Оптимизация ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией

Златорунская, Мария Алексеевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Златорунская, Мария Алексеевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией

УДК618.2:616.853

Златорунская Мария Алексеевна Оптимизация ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией

14.01.01- «Акушерство и гинекология» 14.01.11- «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕК 2010

МОСКВА -2010

004614739

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Брагинская Светлана Генриховна Жидкова Ирина Александровна

Ляшко Елена Сергеевна Авакян Гагик Норайрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский

университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития»

Защита состоится«/}^"» /¿{Ъ^кМ^^О 10 года в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу:127473,г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.ЮА).

Автореферат разослан <( /-Ь » 2010

Ученый секретарь диссертационного совета,

профессор М.М. Умаханова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы беременности у женщин с эпилепсий не вызывает сомнений из-за широкой распространенности заболевания, тяжелой социальной и экономической стигматизации не только для больного и его родственников, но и для общества в целом.

Известно, что частота встречаемости эпилепсии в популяции составляет 1%, из них 25-40% женщины детородного возраста (Delgado Escueta A, Janz D, 1992, Yerby M,1991). Около 1% беременных женщин страдают эпилепсией; среди них у 13% дебют заболевания приходится на период беременности, а в 14% случаев припадки наблюдаются исключительно во время беременности («гестационная эпилепсия»), В настоящее время установлено, что 0,3 - 0,4% всех детей в мире, родились от женщин с 3iniJiencneíí(Tomson, 1997).

Высок риск развития во время беременности такого угрожающего жизни состояния, как эпилептический статус, частота которого может достигать 1-2%(The EURAP Study Group,2006).

На практике спектр вопросов, которые приходится решать акушером-гинекологом во время беременности у больных эпилепсией, чрезвычайно широк: каким будет взаимное влияние эпилепсии и беременности: особенности ведения беременности и родов; тератогеный эффект антиэпилептических препаратов; прогноз рождения здорового ребенка, возможность грудного вскармливания на фоне приема антиэпилептических препаратов и другие (Карлов В.А.,2010).

Однако в России публикации по данной теме единичны (Доброхотова Ю.Э.,2005, Власов П.Н..2006).

Перечисленные проблемы подтверждают высокую значимость вопросов для практической медицины и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования: разработка принципов ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией, обеспечивающих благоприятный исход для матери и ребенка.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией.

2. Провести сравнительный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией с планируемой и незапланированной беременностью.

3.Исследовать систему гемостаза по триместрам у беременных женщин, страдающих эпилепсией.

4. Определить факторы риска неблагоприятного течения беременности и родов у женщин, страдающих эпилепсией.

5.Дать оценку состояния новорожденных, проанализировать катамнез детей, рожденных женщинами с эпилепсией.

Научная новизна работы. Впервые на репрезентативном материале дана комплексная оценка влияния эпилепсии и антиэпилептических препаратов на течение беременности, родов, послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией.

Впервые исследована система гемостаза в период беременности по триместрам, у женщин с эпилепсией на фоне приема различных АЭП, а также у женщин с эпилепсией, не получающих АЭП.

Проведено одновременное исследование концентраций АЭП в сыворотке крови матери и новорожденного во время родов.

Представлены научно обоснованные принципы ведения беременных женщин с эпилепсией.

Обоснованы рекомендации по выбору оптимального метода родоразрешения.

Практическая значимость работы. На основании полученных результатов оптимизировано ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией, представляющих группу высокого риска.

Разработаны практические рекомендации по ведению беременности у женщин с эпилепсией, позволяющие снизить неблагоприятное влияние эпилепсии и

антиэпилептической терапии на течение беременности, родов, обеспечить снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Даны рекомендации в отношении родоразрешения беременных женщин, страдающих эпилепсией.

Предложены методы коррекции системы гемостаза у беременных, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Течение беременности, родов, послеродового периода у женщин с эпилепсией, длительно принимающих АЭП, зависит от тяжести течения основного заболевания, от адекватности назначенной антиэпилептической терапии, предгравидарной подготовки эпилептологом.

2.Беременность у женщин с эпилепсией, при правильно подобранной антиэпилептической терапии, протекает с усилением коагуляционного гемостаза и не вызывает патологической активации свертывания крови. Риск геморрагических осложнений в родах у женщин с эпилепсией, принимающих АЭП, не выше, чем у соматически неотягощенных женщин.

3. Ведение беременности у женщин с эпилепсией, совместно акушером-гинекологом и неврологом-эпилептологом, позволяет добиться более благоприятных исходов беременности и родов, улучшения прогноза для ребенка, контроля приступов при использовании минимальных доз АЭП.

Личный вклад. Автором было проведено обследование и динамическое наблюдение 117 беременных женщин с эпилепсией. На каждую пациентку заведена амбулаторная карта, составлен план обследования, лечения и план родоразрешения. 47 пациенток были родоразрешены при непосредственном участии автора. Выбор методов исследования, анализ результатов, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, их сравнение с данными литературы, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования. Результаты настоящего исследования используются в лечебно-практической работе и в учебно-педагогическом процессе родильного дома №6 им. A.A. Абрикосовой (кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ), в родильном доме при ГКБ №68 (кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ)..

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I и III Международных Конгрессах по репродуктивной медицине (Москва -2006,2009); IX Восточно-Европейской конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Украина, Крым-2007), на медико-фармацевтическом форуме «Аптека-2009» (Москва, 2009).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, нервных болезней лечебного факультета МГМСУ (заседание №4 от 15.04.2010).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и включает введение, четыре главы, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Библиографический указатель включает 42 отечественных и 109 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 18 рисунками. 6 клиническими примерами.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Под нашим наблюдением в динамике, в течении гестационного процесса находилось 117 беременных. Все беременные женщины наблюдались совместно неврологом и акушером- гинекологом с частотой 1 раз в 2 месяца. Все обследованные были с верифицированным диагнозом эпилепсии и состояли под наблюдением в женских консультациях по поводу беременности различных сроков. Диагноз эпилепсии основывался на критериях определения заболевания

Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE). Все случаи эпилепсии были квалифицированы по типу приступов (Международная классификация эпилептических приступов, Киото, 1981) и по форме заболевания (Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов, Нью-Дели,1989). В исследование были включены беременные женщины, больные эпилепсией, как принимающие антиэпилептические препараты (АЭП) так и не получающие антиэпилептические препараты (АЭП).

Обследование всех больных включало в себя: сбор анамнеза, заполнение индивидуальной карты, индивидуальное планирование обследования, лечения. У всех обследованных пациенток собирали анамнез по специально разработанной схеме. При сборе анамнеза изучалась менструальная функция, гинекологические заболевания, генеративная функция, исходы предыдущих беременностей, состояние здоровья имеющихся детей. Данные сравнивались с данными контрольной группы. Совместно с эпилептологом детально собирался неврологический анамнез, данные о медикаментозной терапии эпилепсии в настоящий момент: АЭП, дозировка. Изучалась медицинская документация, предоставленная беременной.

Проводилось наружное акушерское исследование, осмотр на гинекологическом кресле по показаниям, неврологический осмотр совместно с эпилептологом.

Обследование проводилось на клинических базах кафедр репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

Беременным женщинам, получающим АЭП (карбамазепин, вальпроаты, барбитураты), проводилось исследование концентрации АЭП в крови 1 раз в триместр и во время родов у матери и ребенка (из пуповинной крови). АЭП определяли в сыворотке крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Применялись дополнительные методы исследования: ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторирование, МРТ и/или КТ головного мозга), по назначению эпилептолога.

В комплекс пренатальной диагностики состояния плода входило ультразвуковое исследование, доплерометрия, кардиотокография. Кратность исследования определялась клинической ситуацией. Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Siemens Sonline G40, Aloka Prosound SSD-3500, Esaote Picus. Исследование в I триместре проводили с помощью трансвагинального и трансабдоминального датчиков. Оценивали состояние плодного яйца, развитие эмбриона, тонус миометрия, особенности расположения хориона. Во II и III триместрах беременности УЗИ включало фетометрию, плацентографию, оценку качества и количества околоплодных вод. Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивали по данным доплерометрии, проводимой 18-24, 28-32 и в 37-38 недель, а также дополнительно по показаниям. Степень тяжести нарушений плацентарного кровотока оценивали по классификации М.В. Медведева (1996). Состояние реактивности ССС плода оценивали по данным кардиотокографии, проводимой после 33 недель беременности на фетальном мониторе Dixion Ovetone 6200.

Для оценки состояния системы гемостаза применялись методы и тесты, характеризующие основные звенья системы гемостаза. Исследование системы гемостаза проводилось в I, II, III триместрах беременности и по показаниям. Взятие крови производили из вены предплечья сухой стерильной иглой в пластиковую вакуумную пробирку 4,5 или 9,0 мл, содержащую раствор трехзамещенного цитрата натрия (соотношение с кровью 1:10), в процедурном кабинете консультативно-диагностического отделения родильного дома №6 им. A.A. Абрикосовой.

Статистическая обработка данных. Данные, полученные в ходе обследования женщин и результаты последующего обследования и наблюдений, вносились в специально разработанную карту и в электронную базу данных. Результаты всех проведенных исследований подвергали статистической обработке с использованием общепринятых методов медицинской статистики с помощью программной системы Statistica 6.0 («StatSoft», США).

Для сравнения с литературными данными в работе приведены М (б) - среднее и ошибка среднего. При описании показателей в долях (процентах) в скобках указывали абсолютное значение.

Для определения достоверности различий показателей и средних величин производили расчет критерия достоверности - I («критерий Стьюдента») по формуле: при вероятности р < 0,05 или 0,01 наблюдаемые различия достоверны.

Для анализа связи между количественными и качественными переменными использовался дисперсионный анализ. Для сравнения групп по качественным показателям применяли тест у2 , точный тест Фишера и таблицы сопряженности. Для сравнения полученных данных в независимых группах были применены непараметрические методы сравнения - ТЛ- критерий Манна-Уитни, ранговый анализ Краскела-Уоллиса и двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Результаты собственных исследований.

Беременность, роды и послеродовый период у женщин с эпилепсией.

Для решения задач, поставленных в настоящей работе, были выделены следующие группы: I группу составили 55 женщин, которые были подготовлены эпилептологом к беременности и регулярно наблюдались совместно эпилептологом и акушером-гинекологом в процессе беременности. II группу составили 62 (52) женщины с незапланированной беременностью, взятые под наблюдение эпилептологом и акушером-гинекологом на различных сроках беременности и не прошедших предгравидарную подготовку. В процессе наблюдения, в этой группе, 10 женщин выбыли из исследования. У 2 женщин произошел самопроизвольный выкидыш на сроках до 9 недель; у 8 пациенток беременность была прервана по медицинским показаниям: в 1 случае - на сроке 19-20 недель в связи с выявленными множественными пороками развития плода; в 7 случаях - в связи с учащением эпилептических приступов. В контрольную группу вошли 208 беременных женщин, не страдающих эпилепсией и другой тяжелой соматической патологией.

Подавляющее большинство женщин, включенных в исследование, были в возрасте до 30 лет - 82,3%. В исследуемой группе I, средний возраст составил

27,33±2,3 лет; в группе II -25,76±3,1; средний возраст в контрольной группе 27,42±3,4.

Длительность заболевания эпилепсией в исследуемой группе, составила в среднем 12,4 ± 0,63 лет. Возраст дебюта - 14,4 ±0,55 лет.

Из исследуемых 107 женщин, 76 (71%) вынашивали беременность на монотерапии (карбамазепин, ламотриджин, вальпроаты, топирамат, леветирацетам, барбитураты), 7 (6,5%) - на политерапии (более 1 препарата); 24 (22,5 %) женщины - без АЭП в 1 триместре. 65 (60,7%) женщин находились в медикаментозной ремиссии.

В нашем исследовании мы проводили сравнительный анализ течение эпилепсии у женщин, подготовленных к беременности эпилептологом (группа I), и у женщин с незапланированной беременностью (группа Н)(Рис. 1).

Частота приступов не менялась

Учащение приступов

Ремиссия (отсутствие приступов >1 года)

■ Женщины с незапланированной беременностью

ОЖенщииы, прошедшие предгравидарную подготовку у невролога

78%

0% 20% 40% 60% 80%

Рисунок 1. Течение эпилепсии во время беременности у женщин, прошедших предгравидарную подготовку, и у женщин с незапланированной беременностью.

Средняя длительность ремиссии до наступления беременности в группах не отличалась: в группе I составила от 1 года до 10 лет (в среднем 3,4 года), а в группе II- от 3 мес. до 12 лет (в среднем 3,2 года). Течение беременности было неблагоприятным в связи с учащением приступов у 52% женщин из группы II, тогда как в группе с запланированной беременностью учащение приступов

отмечено только у 11 % женщин. После коррекции противосудорожной терапии (повышение доз АЭП) приступы не повторялись.

Пациентки, из группы I, т.е. подготовленные эпилептологом к беременности, вынашивали беременность на монотерапии или без препаратов, тогда как в группе 2 с незапланированной беременностью 7 женщин (13,5%) получали политерапию.

Соответственно, средние дозы АЭП в I триместре были значительно ниже в группе I по сравнению с группой II (за исключением доз ламотриджина и леветирацетама). И (20%) женщин из группы I вынашивали беременность без АЭП и находились в ремиссии в течение всей беременности. Тогда как из 13 (25%) женщин группы II, не принимавших во время беременности АЭП, у 8 развились эпилептические приступы в II или III триместрах, что потребовало обязательного назначения АЭП.

При сравнении двух групп беременных женщин очевидно значительно более благоприятное течение эпилепсии во время беременности у женщин, прошедших предгравидарную подготовку: ремиссия на протяжении всей беременности в 2 раза чаще, а риск развития ГСП в 5 раз ниже, чем у женщин с незапланированной беременностью.

В нашем исследовании анализ течения беременности по триместрам в двух группах беременных с эпилепсией проводился в сравнении с контрольной группой.

Наиболее частыми осложнениями I триместра у женщин с эпилепсией были угроза прерывания беременности и анемия, которые наблюдались в 1,5 - 2 раза чаще, чем в контрольной группе.

II триместр протекал без осложнений приблизительно у половины женщин во всех группах(47%,52%,52%). У 25% беременных, страдающих эпилепсией, отмечалась угроза прерывания. Наиболее частыми клиническими проявлениями указанного состояния были ноющие, схваткообразные боли внизу живота, пояснице, повышение маточного тонуса, выявленного при ультразвуковом исследовании. В группе II в 1,6 раз чаще диагносцировалась на УЗИ плацентарная недостаточность. У 13,5% - 14,5% беременных с эпилепсией встречалась анемия,

что незначительно превышало данные показатели контрольной групп. В группе II (прогностически менее благополучной) в 2 раза превышала частота многоводия. В контрольной группе во II триместре такого осложнения не встретилось.

В III триместре неосложненное течение беременности было у 62% пациенток в группе I, и у 57% в группе II. 68% в контрольной группе. Наиболее часто встречающимся осложнением был гестоз. В группе II в 1,3 раза чаще и с более тяжелым течением. В группе I преобладал гестоз легкой степени тяжести. Тщательное наблюдение за состоянием больных и своевременное начатое лечение предупредили у большинства переход гестоза в более тяжелые формы. Лечение гестоза у беременных с эпилепсией проводилось общепринятыми методами.

Плацентарная недостаточность (ПН) и СЗРП наблюдалась у беременных с эпилепсией в 1,2 - 1,6 раз чаще, чем в контрольной группе. Лечение проводилось комплексное, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока. В зависимости от степени нарушений лечение проводилось как амбулаторно, так и в стационаре.

По результатам нашего исследования, в обеих исследуемых группах и в контрольной группе соотношение своевременных, преждевременных и запоздалых родов одинаково.

Из 107 родивших женщин, 58 (54%) родили через естественные родовые пути. 62% в группе I и 46% в группе II. Процент оперативных родов составил - 47%. 40% в группе I, 54% в группе II и 22,5% в контрольной группе.

Наибольший процент кесаревых сечений (54%) был в группе женщин с незапланированной беременностью: в 1,4 раза превышал процент кесаревых сечений в группе с плановой беременностью (38%) и более чем в 2 раза - в контрольной группе (22,5%). Частота оперативного вмешательства у родивших на базе кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПО МГМСУ родильном доме № 6 им. А.А. Абрикосовой была меньше. Только в одном случае были неврологические показания к кесареву сечению; в 2 случаях -нейрохирургические показания (удаление пухоли в анамнезе), в 1 случае -

показания офтальмолога (миопия высокой степени), во всех остальных случаях -акушерские показания.

Методы родоразрешения в других родильных домах распределились приблизительно в равных процентных отношениях: самопроизвольные роды -53%, оперативное родоразрешение 47% , из них - в 19 случаях плановое, в 9 случаях - экстренное. При этом только в 2 случаях были неврологические показания в связи с учащением приступов (неврологом-эпилептологом рекомендовано кесарево сечение). В 3 случаях - нейрохирургические показания; в 5 случаях только наличие диагноза «эпилепсия» послужило поводом для принятия решения в пользу оперативного родоразрешения, не смотря на то, что неврологом были даны рекомендации по ведению родов через естественные родовые пути.

Рисунок 2. Методы родоразрешения у женщин с эпилепсией в сравниваемых группах.

Частота оперативного родоразрешения (кесарево сечение) в исследуемых группах в совокупности, превышает в 2 раза частоту кесарева сечения в контрольной группе, что соответствует данным литературы. Совершенно очевидно, что такой высокий процент операций не связан с эпилепсией или с акушерскими осложнениями, возникшими на фоне основного заболевания.

Таблица 1. Структура показаний к кесареву сечению.

Показания группа I (п-21) группа II (п-28) Контр.группа (п-47)

Неврологические 1(5%) 9(32%) -

Нейрохирургические 2(10%) 3(11%) -

Рубец на матке - 2(7%) 9(19%)

Слабость родовой деятельности 3(14%) 2(7%) 6(13%)

Прежд. излитие вод и отсутств. эффекта от родовозбуждения 3(14%) 2(7%) 2(4%)

Гипоксия плода, ФПН,СЗРП, единственная артерия пуповины 3(14%) 3(11%) 7(15%)

Клинически узкий таз 1(5%) - 5(11%)

Гестоз 1(5%) 1(3%) 1(2%)

ПОНРП 1(5%) - 1(2%)

*Сумма относительных показаний 5(23%) 4(15%) 14(30%)

*Другое 1(5%) 2(7%) 2(4%)

*Сумма относительных показаний к кесареву сечению - возраст, отягощенный акушерский анамнез, крупные размеры плода, анатомическое сужение таза, тазовое предлежание, биологически незрелая шейка матки к сроку родов, тенденция к перенашиванию. Сочетание двух или более факторов являлось показанием к родоразрешению путем операции кесарево сечения в плановом порядке.* «Другое» - Различные состояния не связанные с акушерской патологией и эпилепсией и потребовавшие оперативного родоразрешения (миопия высокой степени, компрессия корешка грыжей поясничного отдела межпозвонкового диска при доношенной беременности, аппендэктомия в сроке 36-37 недель)

Анализ акушерских показаний к оперативному родоразрешению показал соответствие частоты встречаемости показаний в I исследуемой и контрольной группах, что подтверждает вышесказанное. Во второй исследуемой группе акушерских показаний было меньше, так как большинство пациенток было прооперировано по неврологическим и нейрохирургическим показаниям (43%). Наиболее частым акушерским показанием к кесареву сечению во всех трех группах являлось: сочетание двух или более факторов относительных показаний. Мы, по результатам нашего исследования считаем, что такой высокий процент кесарева сечения можно объяснить следующими факторами: особенностями анамнеза женщин в исследуемых группах (бесплодие в анамнезе встречалось в 2 раза чаще, чем в контрольной группе: 5% и 2,5%), число первородящих женщин было на 9% больше, чем в контрольной группе. Но, основным фактором, влияющим на чаще необоснованное решение об оперативном родоразрешении является страх докторов из-за возможного риска развития приступа во время родов. При отклонении в течение родов от физиологического и сопутствующем диагнозе эпилепсия, показания к кесареву сечению расширялись. Мы согласны с рядом авторов, что, по-видимому, такая тенденция акушеров по отношению к женщинам с эпилепсией объясняется повышенной тревогой за данный контингент рожениц.

Особенно эта тенденция прослеживалась в группе II, где беременные не прошли предгравидарную подготовку, и течение беременности было менее благоприятным. Структура плановых и экстренных операций в группе I практически не отличается от контрольной, в отличие от группы II, где преобладали плановые операции по неврологическим и нейрохирургическим показаниям.

У подавляющего большинства пациенток операция проводилась под региональными методами обезболивания: эпидуральной или спинальной анестезией. У тех пациенток, которые родоразрешались на базе кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПО МГМСУ - родильном доме № 6 им А.А.Абрикосовой не было ни одного случая эндотрахеального наркоза. Для

больных эпилепсией крайне важно психопрофилактическая подготовка и хорошее обезболивание, а не выключение сознания. В контрольной группе в 100% случаев проводились региональные методы обезболивания. Осложнений связанных с обезболиванием зафиксировано не было.

Нами было проанализировано течение самопроизвольных родов у 34 женщин в группе I, у 24 в группе II и 161 в контрольной группе.

Таблица 2. Осложнения при родах через естественные родовые пути.

группа I (п-34) группа II (п-24) Контр, группа (п-161)

Неосложненное течение родов 21(61%) 10(42%) 100(62%)

Несвоевременное излитие околоплодных вод 4(13%) 3(12,5%) 16(10%)

Стремительные и быстрые роды 3(9,6%) 16(10%)

Гестоз - 2(8,3%) 8(5%)

Слабость родовой деятельности 2(6,4%) 4(16,6%) 10(6%)

Родовозбуждение 2(6,4%) 2(8,3%) 5(3%)

Патология последового периоды 1(3,2%) 1(4%) 10(6%)

Хронич.гипоксия плода 1(3,2%) 3(12,5%) 23(14%)

Травмы мягких родовых путей 2(6,4%) 1(4%) 11(7%)

Неосложненное течение родов встречалось в одинаковом проценте случаев в

группе I, с плановой беременностью (61%), и контрольной группе - (62%). В

группе II, женщин с незапланированной беременностью, неосложненное течение

родов наблюдалось в 1,5 раз реже (42%). Слабость родовой деятельности

преобладала в 3 раза в группе II по сравнению с группой I и контрольной группой.

Родовозбуждение применялось в 2-2,5 раза чаще у женщин с эпилепсией, по

сравнению с контрольной группой. Родовозбуждение применялось по

акушерским показаниям. Хроническая гипоксия плода у женщин с эпилепсией,

родивших самопроизвольно была отмечена в группе I в 4,4 раза реже, чем в контрольной группе. В группе II эта цифра соответствовала контрольной Гестоз во время родов встречался в 2 наблюдениях из группы II, что несколько превышало показатели контрольной группы( 8,3% и 5%).

В нашем исследовании случаев материнской смертности не было, так же, не было зарегистрировано генерализованных судорожных приступов во время родов и эпилептического статуса. Ни в одном случае не было вакуум-экстракции плода и операции наложения акушерских щипцов.

Патология последового периода и травмы мягких родовых путей встречались в единичных наблюдениях во всех группах сравнения.

Роды у женщин, страдающих эпилепсией, велись на фоне адекватного обезболивания. Применялось обезболивание промедолом, эпидуральная анестезия, закись азота. Из всех методов обезболивания, в современном акушерстве предпочтение отдается, как наиболее оптимальному для матери и плода, эпидуральной анестезии.

107 беременных женщин с эпилепсией были родоразрешены. Родилось 108 детей. Из них 106 живых ребенка. В одном случае была двойня. Два ребенка погибли антенатально. Исходы для всех живорожденных детей были благоприятными. Нами проведена сравнительная оценка состояния новорожденных в сравниваемых группах беременных с эпилепсией и контрольной группе.

Случаи мертворождения встречались только в группе II (женщин с эпилепсией и незапланированной беременностью). Анализ данных случаев, связи с основным заболеванием, не выявил (обе женщины находились в длительной медикаментозной ремиссии), что обусловливает выход на первый план акушерских проблем. Недоношенные дети в 2 раза чаще встречались у женщин с эпилепсией, чем в контрольной группе, но в целом показатели не превышали 56%, причем в 1 случае это была двойня из группы с плановой беременностью. Синдром задержки развития плода выявлен в 7 случаях (13,5%) в группе II, что в 2 раза выше, чем в группе I и в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе, что

может быть связано, как с повторными ГСП во время беременности, так и с приёмом АЭП.

Таблица 3. Состояние новорожденных в группах сравнения.

Новорожденые группа I (п-56)* группа II (п-52) Контр.группа (п-208)

Доношенные дети 53 (94,5%) 48(92%) 196(94%)

Недоношенные дети 3(5,3%) 3(6%) 5(2,4%)

Переношенные дети - 1(2%) 7(3,6%)

Мертворожденные - 2(3,8%) -

Крупные дети 5(9%) 4(7,7%) 26(12,5%)

Дети с СЗРП 4(7%) 7(13,4%) 18(9%)

Оценка по Апгар на 1- 7,8±0,29 7,6±0,34 7,9*0,31

й минуте

Оценка по Апгар на 5- 8,2±0,33 8,0±0,26 8,3±0,28

ой минуте

Сред, вес доношенных 3450,2±153,2 3377,4±320,3 3382,4±115,7

детей

Сред.Вес 1973,3±224,6 2233,3±218,3 2312,6±158,3

недоношенных детей

*в одном случае была двойня

Средний вес доношенных детей достоверно не отличался в группах сравнения и контрольной группе и незначительно преобладал в группе новорожденных, рожденных женщинами с эпилепсией и плановой беременность(р > 0,05). Средняя оценка по шкале Апгар новорожденных от женщин с плановой беременностью составила 7,8 (±0,29) балла на первой и 8,2 (± 0,33) балла на пятой минутах, что на 0,2 балла выше, чем у новорожденных в подгруппе женщин с незапланированной беременностью.

Исходы для всех 106 живорожденных детей были благоприятными.

В 2 случаях пренатально были выявлены пороки развития: в 1 случае -множественные, в связи, с чем беременность была прервана на сроке 19-20 недель по медицинским показаниям. Во втором случае при УЗИ была выявлена единственная артерия пуповины, расцененная как вариант развития и не требующая оперативного вмешательства. Беременность (плановая) завершилась благополучно.

Микроаномалии в виде лицевого дизморфизма обнаружены у 4 новорожденных; в единичных случаях выявлены: дополнительная хорда в предсердии, незаращение межжелудочковой перегородки, папилома ушной раковины; у 1 новорожденного - сочетание лицевого дизморфизма и гемангиомы (на фоне приема матерью во время беременности вальпроатов 1500 мг/с). Частота микроаномалий у новорожденных составила 7,3% от всех родивших женщин с эпилепсией. Они выявлены у новорожденных, матери которых принимали карбамазепин, вальпроаты, барбитураты.

Частота врожденных мальформаций у исследуемых в нашей работе, составила 1,8% и не превышала общепопуляционную: 2-3%.

Вопрос грудного вскармливания решался индивидуально. При оценке поступления препаратов к новорожденному через грудное молоко необходимо учитывать, что впервые 3-5 дней после родов ребенок получает не молоко, а молозиво, объем которого не превышает 30-100 мл в день.

В нашем исследовании на грудном вскармливании в группе I были 55 ребенка (98%). В группе II- 46 детей (88%).

По нашим исследованиям, у ребенка при рождении концентрация препарата в пуповинной крови достоверно не отличается от концентрации у матери.

Катамнестическое обследование 30 детей в возрасте от полугода до 3,5 лет, рожденных женщинами с эпилепсией, включающее оценку психомоторного и речевого развития по методике Bayley - III (2006), выявило гармоничное развитие подавляющего большинства детей.

Таким образом, можно заключить, что внедрение в клиническую практику подготовку женщин с эпилепсией к беременности эпилептологом, и дальнейшее

совместное ведение беременности акушером-гинекологом и неврологом-эпилептологом, позволяет снизить процент осложнений при беременности и в родах, улучшить исходы для детей.

Исследование системы гемостаза у женщин с эпилепсией во время беременности.

Беременные с эпилепсией, которым исследовалась система гемостаза, в каждом триместре беременности, в зависимости от получаемой противосудорожной терапии были распределены на 4 группы: I группа составили 15 беременных с эпилепсией, принимающие АЭП, индуцирующие микросомальные ферменты печени (карбамазепин, барбитураты). II группа - 24 беременных с эпилепсией, принимающие АЭП, не являющиеся индукторами микросомальных ферментов печени (вальпроаты, ламотриджин, топирамат, кеппра). III группа 7 беременных с эпилепсией, принимающие политерапию АЭП. IV группа - беременные, с эпилепсией без лечения АЭП. В контрольную группу II вошли 30 женщин, наблюдались во время беременности в диагностическом центре при родильном доме №6.

Общие тенденции по триместрам указывали на наличие гиперактивности системы гемостаза у беременных с эпилепсией: отмеченная активация свертывания крови - увеличение РКМФ произошла у 25% и Д-Димера - у 50% беременных в I триместре; во II триместре соответственно - у 15% и 46%; в III триместре - у 33% и 53% обследованных беременных женщин.

Общие тенденции увеличения положительных тестов РКМФ свидетельствуют об увеличении частоты тромбинемии в III триместре; наличие признаков фибринообразования по данным определения Д - Димера в целом по группе с эпилепсией свидетельствуют о присутствии стабильных признаков хронической активации свертывания крови по типу ДВС-синдрома у половины беременных. При этом ни в одном наблюдении не было отмечено тенденций коагулопатии потребления (увеличение АЧТВ, г + к, снижения количества тромбоцитов).

Таким образом, при анализе индивидуальных параметров гестационная адаптация системы гемостаза в целом по группе была адекватной в I и II триместрах беременности у большинства женщин с эпилепсией.

По данным определения суммарной активности факторов свертывания крови в динамике I - III триместров беременности отмечены следующие закономерности: общий коагуляционный потенциал крови на тромбоэластограмме (ТЭГ) находился на достаточном гемостатическом уровне; к III триместру беременности у большинства женщин отмечалась сохранность гемостатического потенциала и незначительная тенденция к умеренному укорочению на 10-12% активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (р > 0,05), очевидно за счет увеличения суммарной активности факторов свертывания крови (рис.3).

Рис. 3 Гестационная адаптация в плазменном звене гемостаза у беременных с эпилепсией I - IV групп (средние значения АЧТВ).

Анализ гестационной адаптации общей свертываемости крови на ТЭГ в

динамике трех триместров показал, что во всех группах обследованных отмечена

стойкая тенденция к усилению хронометрической коагуляции (г+к) и

структурных свойств фибринового сгустка (ИТП) к III триместру. Этому

способствовали мероприятия, направленные на профилактику развития и

прогрессирования гестоза, плацентарной недостаточности и срыва адаптивных

изменений в системе гемостаза, которые применялись на протяжении

беременности. Общая свертываемость крови была наиболее выражена к концу III триместра в I группе беременных, принимающих АЭП - индукторы микросомальных ферментов печени и в III группе беременных с эпилепсией, принимающих политерапию АЭП. В I и II триместрах беременности были отмечены незначительное усиление структурных и хронометрических показателей, вполне соответствующих гестационному сроку.

Агрегационная (АДФ, ристомицин) и функциональная активность (адреналин) тромбоцитов в III триместре и накануне родоразрешения в большинстве наблюдений также были в пределах гемостатической нормы.

Особенности гестационной адаптации тромбоцитарного звена системы гемостаза в целом по группе проявились усилением интенсивности АДФ - и адреналин - агрегации в III триместре. Во II триместре у большинства беременных имелся выраженный спад активности тромбоцитов в ответ на воздействие таких стимуляторов как АДФ, адреналин и ристомицин, что может быть объяснимо проводимой антиэпилептической терапией.

В целом агрегатограммы свидетельствовали о сохранности гемостатического потенциала крови (за исключением отдельных отклонений) на протяжении беременности и значительному увеличению гемостатических свойств тромбоцитов к моменту родов. Коррекция системы гемостаза была проведена 10 женщинам. Использовались следующие препараты: антикоагулянты -фраксипарин у 3-х женщин; антиагреганты: аспирин, курантил - у 4-х женщин; пиявит был назначен 3 женщинам.

Исследование системы гемостаза в динамике наблюдения за беременными, страдающими эпилепсией, в I, II и III триместрах позволило оценить характер гестационной адаптации плазменного и тромбоцитарного звеньев. Нарушений по типу острых форм ДВС и коагулопатии потребления обнаружено не было.

Таким образом, адекватная гестационная адаптация при правильно подобранной антиэпилептической терапии протекает с усилением коагуляционного гемостаза и не вызывает развития патологической активации свертывания крови. Что касается сравнительного исследования системы гемостаза

у беременных с эпилепсией по триместрам в зависимости от получаемых АЭП, то также не было получено достоверных различий в показателях системы гемостаза. Это указывает на сохранность гемостатического потенциала, его адаптационных возможностей. Риск геморрагических осложнений в родах у беременных женщин, страдающих эпилепсией на фоне приема АЭП, не выше, чем у соматически неотягощенных беременных женщин.

Кровопотеря в исследуемых группах была сопоставима с кровопотерей в контрольной группе. Кровопотеря после самопроизвольных родов в исследуемых группах составила 181,4 ±15,1 ш1. В контрольной группе 172,3±12,2 т1. После оперативный родов 668,7±68,5 гп1 и 650,0 ±50,0 ш1 в контрольной группе.

По данным нашего исследования, ни в одном случае не было обнаружено существенных нарушений свертывания крови, протекающих по типу ятрогенных осложнений вследствие применения лекарственных препаратов, в частности АЭП. Выводы.

1. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией зависит от тяжести течения основного заболевания. Предгравидарная подготовка неврологом-эпилептологом позволяет добиться ремиссии основного заболевания у 78 % женщин на протяжении всей беременности, предупредить развитие смертельных акушерских осложнений, а так же эпилептического статуса во время беременности и родов.

2. Гестационный процесс у женщин с эпилепсией осложняется: угрозой прерывания в 24%, гестозом в 17%, анемией в 11 %, плацентарной недостаточностью в 10%, несвоевременным излитием околоплодных вод в 7%, слабостью родовой деятельности в 6%, родовозбуждением в 4%, многоводием в 2% ,гипоксией плода в 2%, нарастанием тяжести гестоза в родах в 2%. Частота оперативного родоразрешения (кесарево сечение), составила 46%.

раза, многоводие - в 2 раза, плацентарную недостаточность в 1,6 раз, гестозов в 1,3 раза, процент оперативного родоразрешения в 1,4 раза.

4. Исследование влияния антиэпилептических препаратов на различные звенья системы гемостаза у беременных, рожениц и родильниц, страдающих эпилепсией, не выявило существенных нарушений системы гемостаза. Коррекция гемостаза проводится по показаниям, при возникновении акушерской патологии. Риск геморрагических осложнений в родах у женщин, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП, не превышает общепопуляционного.

5. Факторами риска неблагоприятного течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией являются тяжесть основного заболевания, отсутствие предгравидарной подготовки, совместного ведения акушером-гинекологом и эпилептологом.

6. Проведение пренатальной диагностики у беременных с эпилепсией позволило в 98,2% случаев избежать рождения детей с врожденными мальформациями. Частота мальформаций составила 1,8%. Микроаномалии зафиксированы у детей в 7,6%, что не превышает общепопуляционную частоту.

7. Состояние новорожденных и течение раннего неонатального периода более благоприятное у детей, рожденных женщинами с эпилепсией, прошедших предгравидарную подготовку и наблюдающихся во время беременности у акушера-гинеколога и невролога-эпилептолога. Потерь плода и прерываний беременности по медицинским показаниям в этой группе не было. Анализ катамнеза 30 детей, рожденных матерями с эпилепсией показал, что достоверно значимых различий с контрольной группой не выявлено.

Практические рекомендации.

1. Беременность у женщин с эпилепсией должна планироваться совместно с эпилептологом на стадии стойкой медикаментозной ремиссии, на монотерапии, минимально эффективных дозах АЭП.

2. Решение о возможности планирования и ведения беременности без противосудорожных препаратов, принимается эпилептологом.

3. Рекомендуется прием фолиевой кислоты 4-5 мг/с до зачатия и в 1 триместре беременности с целью профилактики пороков развития плода.

4. Обязательно медико-генетическое консультирование для определения вероятного риска заболевания ребенка эпилепсией.

5. Необходима психипрофилактика на этапе планирования и в течение всей беременности. Крайне важно формирование доверительных отношений с пациенткой и её родственниками, выполнение всех рекомендаций по режиму, своевременному обследованию и коррекции лечения.

6. Наблюдение беременной женщины, страдающей эпилепсией, должно осуществляться в тесном сотрудничестве с эпилептологом, в связи, с чем целесообразно открыть кабинеты в межокружных отделениях пароксизмальных состояний для совместного наблюдения беременных с эпилепсией акушером-гинекологом и эпилептологом.

7. Беременным с эпилепсией показана дородовая госпитализация за 7-10 дней до предполагаемого срока родов. В стационаре, учитывая акушерскую ситуацию, и течение основного заболевания, рекомендации эпилептолога, окончательно принимается решение о способе родоразрешения.

8. При стойкой ремиссии заболевания на протяжении беременности или редких, безсудорожных приступах следует рекомендовать родоразрешение через естественные родовые пути. Диагноз «эпилепсия» не является показанием к кесареву сечению.

9. В родах показано обезболивание. Оптимально применение региональных методов.анестезии.

10. Больным с эпилепсией в стадии в стойкой ремиссии, не противопоказаны роды в родильном доме общего профиля.

11. Вопрос о грудном вскармливании решается индивидуально. Список научных работ по теме диссертации

1.Л.В. Адамян, В.А. Карлов, С.Г. Брагинская, И.А. Жидкова, М.А. Златорунская, Кунькина Ю.Б., Абдулаева З.А., Иванов А.Е. Репродуктивное здоровье женщин,

страдающих эпилепсией.// Материалы I Международного Конгресса по репродуктивной медицине - М. - 2006. - с. 191.

2.С.Г. Брагинская, В.А. Карлов, И.А. Жидкова, М.А. Златорунская, С.Ж. Данелян, К.Е. Тетерюков, А.Е. Иванов Особенности течения родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией. // Сб.н.тр.- Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний (под редакцией Л.В. Адамян). М. - 2007,- С. 498-500.

3.И.А. Жидкова, В.А. Карлов, Л.В. Адамян, С.Г. Брагинская, М.А. Златорунская. Фармакотерапия эпилепсии у женщин во время беременности./ / Материалы IX Восточно-Европейская конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Крым, 2007- С. 48-49.

4.И.А. Жидкова, В.А. Карлов, С.Г. Брагинская, М.А. Златорунская, З.А. Абдулаева, Ю.Б. Кунькина, Г.А. Коваленко Исходы беременностей и родов у женщин, страдающих эпилепсией.// Преемственность поколений - основа развития неврологии. Юбилейный сборник научных работ (под редакцией проф. И.Д.Стулина). - М,- 2008. - С.7-11.

5.Л.В.Адамян, В.А. Карлов, И.А. Жидкова, С.Г. Брагинская, М.А. Златорунская, Ю.Б. Кунькина, А.Е. Иванов Особенности ведения беременности и родов у женщин, страдающих эпилепсией // Проблемы репродукции. Спец. выпуск. Материалы III Международного Конгресса по репродуктивной медицине. -2009. -С.54.

6.В.А. Карлов, Л.В. Адамян, И.А. Жидкова, С.Г. Брагинская, Ю.Б. Кунькина, Т.В. Казначеева, М.А. Златорунская. Эпилепсия и материнство // Ж. «Новая аптека» №3.-2009-С.89-93

7.Жидкова И.А., Карлов В.А., Кунькина Ю.Б., М.А. Златорунская, Брагинская С.Г., Казначеева Т.В., Кожокару А.Б. Репродуктивный потенциал женщин, страдающих эпилепсией // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова.-2009.-том 109.-№11.-С.31-36

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 925. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Златорунская, Мария Алексеевна :: 2010 :: Москва

СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Эпилепсия и беременность.

1.2 Осложнения во время беременности и родов.

1.3 Тератогенность

1.4 Особенности течения родов и послеродового периода.

1.5 Грудное вскармливание и

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2 Л Клиническая характеристика больных.

2.2 Клинико-лабораторные методы исследования.

2.3 Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ и ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД У ЖЕНЩИН С ЭПИЛЕПСИЕЙ

Результаты собственных исследований.

ЗЛ Течение беременности.

3.2 Течение родов, исходы.

3.3 Исследование системы гемостаза у женщин с эпилепсией во время беременности.

ГЛАВА 4.0БСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ.

Катамнез детей, рожденных матерями с эпилепсией.

ВЫВОДЫ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ. список

ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АЭП - антиэпилептические препараты

ИГЭ - идиопатическая генерализованная эпилепсия

КПЭ - криптогенная парциальная эпилепсия

СП - симптоматическая парциальная эпилепсия

ГСП - генерализованный судорожный приступ

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

КТ -компьютерная томография головного мозга

МРТ -магнитно-резонансная томография головного мозга

ПМК -пролапс митрального клапана

КТГ -кардиотокограмма

УЗИ -Ультразвуковое исследование

ПОНРП -преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

СЗРП -синдром задержки развития плода

ПН -плацентарная недостаточность

ИППП -инфекции, передающиеся половым путем

ВПК -вальпроевая кислота

КБЗ -карбамазепин

ФБ -фенобарбитал

АЧТВ-активированное частичное тромбопластиновое время

АВР-активированное время рекальцификации

АДФ-аденозиндифосфат

АФА -антифосфолипидные антитела

АФС -антифосфолипидный синдром

ВА-волчаночный антикоагулянт

ГФТ-гирудофармакотерапия

ДВС-диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИТП -индекс тромбодинамического потенциала НГ-нефракционированный гепарин НМГ-низкомолекулярный гепарин ПДФ-продукты деградации фибрина-фибриногена ТЭГ-тромбоэластограмма ша-максимальная амплитуда тромбоэластограммы r+k -показатель хронометрической коагуляции тромбоэластограммы

ПИ-протромбиновый индекс

МНО-международное нормализованное отношение ГА -гестационная адаптация

ВАСПМ-вакуум-аспирация содержимого полости матки СЗП-свежезамороженная плазма ЭТН-эндотрахеальный наркоз

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Златорунская, Мария Алексеевна, автореферат

Актуальность проблемы беременности у женщин с эпилепсий не вызывает сомнений из-за широкой распространенности заболевания, тяжелой социальной и экономической стигматизации не только для больного и его родственников, но и для общества в целом.

Известно, что частота встречаемости эпилепсии в популяции составляет 1%, из них 25-40% женщины детородного возраста (Delgado Escueta A, Janz D, 1992, Yerby МД991). Около 1% беременных женщин страдают эпилепсией; среди них у 13% дебют заболевания приходится на период беременности, а в 14% случаев припадки наблюдаются исключительно во время беременности («гестационная эпилепсия»). В настоящее время установлено, что 0,3 — 0,4% всех детей в мире, родились от женщин с эпилепсией(Тотзоп, 1997).

Однако в России публикации по данной теме единичны (Доброхотова Ю.Э.,2005, Власов П.Н., 2006).

Цель исследования.

Исходя из вышеизложенного, целью исследования явилась разработка принципов ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией, обеспечивающих благоприятный исход для матери и ребенка.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией.

3.Исследовать систему гемостаза по триместрам у беременных женщин, страдающих эпилепсией.

4. Определить факторы риска неблагоприятного течения беременности и родов у женщин, страдающих эпилепсией.

5.Дать оценку состояния новорожденных, проанализировать катамнез детей, рожденных женщинами с эпилепсией.

Научная новизна работы.

Впервые на репрезентативном материале дана комплексная оценка влияния эпилепсии и антиэпилептических препаратов на течение беременности, родов, послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией.

Представлены научно обоснованные принципы ведения беременных женщин с эпилепсией.

Обоснованы рекомендации по выбору оптимального метода родоразрешения.

Практическая значимость работы.

На основании полученных результатов оптимизировано ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией,' представляющих группу высокого риска.

Разработаны практические рекомендации по ведению беременности у женщин с эпилепсией, позволяющие снизить неблагоприятное влияние эпилепсии и антиэпилептической терапии на течение беременности, родов, обеспечить снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Даны рекомендации в отношении родоразрешения беременных женщин, страдающих эпилепсией.

Предложены методы коррекции системы гемостаза у беременных, страдающих эпилепсией и принимающих АЭП.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Течение беременности, родов, послеродового периода у женщин с эпилепсией, длительно принимающих АЭП, зависит от тяжести течения основного заболевания, от адекватности назначенной антиэпилептической терапии, предгравидарнсгй подготовки эпилептологом.

Личный вклад.

Автором было проведено обследование и динамическое наблюдение 117 беременных женщин с эпилепсией. На каждую пациентку заведена амбулаторная карта, составлен план обследования, лечения и план родоразрешения. 47 пациенток были родоразрешены при непосредственном участии автора. Выбор методов исследования, анализ результатов, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, их сравнение с данными литературы, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты настоящего исследования используются в лечебно-практической работе и в учебно-педагогическом процессе родильного дома №6 им. A.A. Абрикосовой (кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ), в родильном доме при ГКБ №68 (кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ).

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией"

Выводы.

3. Планирование и ведение беременности, совместно с неврологом-эпилептологом, у женщин, страдающих эпилепсией, снижает частоту припадков во время беременности в 5-7 раз; акушерских осложнений: угрозу прерывания в 3 раза, многоводие - в 2 раза, плацентарную недостаточность в 1,6 раз, гестозов в 1,3 раза, процент оперативного родоразрешения в 1,4 раза.

Практические рекомендации.

9. В родах показано обезболивание. Оптимально применение региональных методов.анестезии.

10. Больным с эпилепсией в стадии в стойкой ремиссии, не противопоказаны роды в родильном доме общего профиля.

11. Вопрос о грудном вскармливании решается индивидуально.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Златорунская, Мария Алексеевна

1. АдамяшЛ.В., Кунькина Ю.Б., Жидкова И.А., Казначеева Т.В. Моллекулярные механизмы влияния эпилепсии и антиэпилептической терапии на репродуктивную; систему женщины; (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2009. - Том 15. - № 2. - С. 13 - 17.

2. Александров Б.Д., // Исследование системы гемостаза и обоснование; противотромботической терапии низкомолекулярным гепарином (фраксипарином) у беременных с гестозом. // Автореф. дисс.к.м.н., М., 2000. 22с.

3. Аляутдина О.С. Клиническое значение оценки адаптивных изменений системы гемостаза при беременности, родах и послеродовом периоде // Автореф. дисс. .к.м.н.,М., 1998.-20с.

4. Алеев С.Н., Макацария А.Д.Роль исходных нарушений системы гемостаза в патогенезе акушерских кровотечений. Акуш. и гин.-1988:-№4-с.35-36

5. Балуда В.П., Балуда М.В. Эпидемиология тромбозов, их профилактика // Материалы III Всеросс. Конференции «Тромбозы и геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения». Москва. - 1997. - с. 21-22.

6. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов Н.И.,Трепщуков И.К. « Физиология системы гемостаза».-М.: Медицина, 1995г.-243с.

7. Бершинов А.О., Вйлневицкая Т.Л., Гусев В.А. Материалы Пленума правления Рос. Общества неврологов. Иркутск 1992; с.41-44

8. Вильневийкая Т.Л., Бушинов А.О., ГусевВ.А. и др. Болезни и дисфункции, при? беременности и в поелеродовом периоде.- Рязань, 1994.с:21-26. .

9. Власов П.Н. Эпилепсия у женщин: клинические, электрофизиологические, гормональные и терапевтические аспекты //Автореф^, дис. д.м.н., М., 2001. -48 с.

10. Ю.Власов П.Н. Фармакогормональные взаимоотношения при эпилепсии у женщин: обзор литературы'// Эпилепсия: приложение к Журналу неврологии и психиатрии им. C.G. Корсакова. — 2006. №1. с. 47-52.

11. П.Власов П.Н. Алгоритмы диагностики и терапии эпилепсии у взрослых в поликлинических условиях // Фарматека. 2006. - № 7.с. 1-9.

12. Власов П.Н., Карлов В.А., Петрухин A.B. Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности // Российский медицинский журнал. 2003. -№ 4. - С.15 - 19.

13. Власов П.Н. Планирование и ведение беременности у женщин, страдающих эпилепсией // Лечащий врач. 2004. - № 6. - С.66 - 68.

14. Ш.Гилязутдинова и савт. Экстрагенитальная патология и беременность. М. МЕДпресс 1998. 386-416 с.

15. Доброхотова Ю.Э., Гехт А.Б., Локшина О.Б. и др. Некоторые аспекты течения беременности и родов у женщин, страдающих эпилепсией // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005. Том 5. - № 6. — С. 13-17

16. Доброхотова Ю.Э., Гехт А.Б., Локшина О.Б. и др. Особенности течения беременности у женщин, страдающих эпилепсией (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2005. — Том 11. - № 4. - С.51 - 56.

17. Дьячков С.К. Экспериментальное и клиническое обоснование применения, препарата Пиявит в комплексном лечении гестозов. // Автореф., дисс. . .к.м.н., М., 1994.-23с.

18. Ельцова- Стрелкова Л.И., Мищенко А.Л., Шенгелия М.Т. Состояние системы гемостаза при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода( Акуш. и гинек. 1987.-№ 12.с 3-5.

19. Казаковцев Б.А. Психические расстройства при эпилепсии. — М., 1999. 416 с.

20. А.А. Карапетова, М.Х. Содиковой Акуш. и гинек.-1981.-№3.-с.57

21. Карлов В.А., Власов П.Н., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности: Метод, указания № 2001/130. Москва, 2001. - 15с.

22. Карлов В.А. Эпилепсия у женщин. // Эпилепсия: приложение к Журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. - № 1. - С. 41-46.

23. Карлов В.А.Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин// Руководство для врачей.-М.:ОАО « Издательство Медицина», 2010.-720 с.

24. Макацария А.Д., Раскуражев А.Б., Мищенко А.Л., Табакова Е.В. Вопросы патогенеза, диагностики и терапии осложнений беременности, связанных с циркуляцией волчаночного антикоагулянта. // Акуш. и гинек. 1987. - № 12. -С. 62-67.

25. Макацария А.Д., Клиническая и лабораторная диагностика синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике ( Акуш. и гин. -1983.- №8.с 68-71).

26. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г., Долгушина Н.В. Роль антифосфолипидного синдрома в акушерской практике // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». 1999.

27. Мищенко А.Л., Макацария А.Д.// Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. 2000.№3.с.101-107

28. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Прием антиэпилептических препаратов и грудное вскармливание младенцев. В кн.: Эпилептология детского возраста. Под ред. А.С.Петрухина. М: Медицина 2000; 588-595.

29. Насонов E.JI. Антифосфолипидный синдром. — М.: Литтерра, 2000.- 440с.

30. Петрухин А.С.,Мухин К.Ю., Глухова Л.Ю. Прием антиконвульсантов матерью и грудное вскармливание // Педиатрия. 1998. - №1. - С. 82-87

31. Пискунова Ю.А. Принципы проведения гирудофармакотерапии для профилактики и лечения синдрома потери плода и гестоза у беременных с тромбофилией//Дисс. .к.м.н., М., 2005. С. 115.

32. Прудникова Л.З., Сайкова Т.В. Волчаночный антикоагулянт, методические подходы к определению. // Лаб. Дело. 1988.-№8.-С.38-40.

33. Ридер Ф.К., Авакян Г.Н., Бадалян О.Л. и др. Особенности эпилепсии у беременных // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. 2006. - Том. 38. -№ 3/4. -С. 91-95.

34. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность.- М.: «Триада -X», 2004.-208 с.

35. СидироваИ.С. Поздний гестоз.//М., 1996.-201с.

36. Серов В.Н., Критические состояния в акушерстве М. 1997, 2003. С.704.

37. Сухих Г.Т., Адамян.Л.В. //Репродуктивное здоровье семьи. Материалы второго международного конгресса по репродуктивной медицине.2008 С 5

38. Тетерюков К.Е. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с идиопатическим многоводием: Автореф.дис. .канд.мед.наук.М.,2005-22с.

39. Чернуха Е.А. « Родовой блок» М. 2005.707 с.

40. Adab N, Kini U, Vinten J, et al. The longer term outcome of children born to mothers with epilepsy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2004; 75: 1575-1583.

41. Austen D.E.G., Rhymes I.Z.A laboratory manual of blood coagulation. Oxford, 1975.-P.65

42. Andermann E., Dansky L., Kinch R.A.// Complications of pregnancy, labour and delivary in epileptic women. In: Epilepsy, Pregnancy, and the Child. 1982. - Raven Press, New York. P. 61 - 74.

43. Annegers J.F., Baumgartner K.B., Hauser W.A., Kurland L.T.// Epilepsy, antiepileptic drugs, and the risk of spontaneous abortion. — Epilepsia. 1988. - 29. -P.451-458.

44. Akhtar N. and Millac P. Epilepsy and pregnancy: a study of 188 pregnancies in 92 patients // Br J Clin Pract. 1987. - № 41. - P. 862 - 864.

45. Astedt B. Antenatal drugs affecting vitamin K status of the fetus and the newborn // Semin.Thromb. Hemost. 1995. - 21. - P.364 - 370.

46. Atkinson DE, Boyd RD, Sibley CP 2006 Placental transfer. In: Neill JD (ed) Knobil and Neill's Physiology of Reproduction. Elsevier, pp. 2787-2846

47. Bardy A.H. Incidence of seizures during pregnancy, labor and puerperium in epileptic women: a prospective study. Acta Neurol Scand 1987; 75: 356-360.

48. Bittigau P, Sifringer M, Genz K, et al. Antiepileptic drugs and apoptotic neurodegeneration in the developing brain. Proc Natl Acad Sci USA 2002;99(23): 15089-94

49. Battino D. Major congenital malformations and AEDs: what have we learned from the pregnancy registries? Abstracts from the 8th European Congress on Epileptology 2008, p.23.

50. Bennet P.N. and the WHO Working Group. // Drugs and Human Lactation. 1988. -Elsevier, Amsterdam.

51. Bonnar J. The coagulation and fibrinolytic systems during pregnancy //ClinObsten.Gynec.-1975. Vol.2, № 2-P.321-344.

52. Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe S J. // Drugs in Pregnancy and Lactation. 1994. - 4th edn. - Williams & Wilkins, Baltimore, MD.

53. Browne T R, Gregory L, Holmes G L, Montouris G D. Special considerations inWomen. In: Browne T R, Holmis G L (eds), Handbook of Epilepsy, 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2004 pp. 216.

54. BulauP., Paar W.D. and von Untruh G.E. // Pharmacokinetics of oxcarbazepine and' 10-hydroxy-carbazepine inthe newborn child of an oxcarbazepine-treated mother.// Eur J Clin «Pharmacol. 1988: - 34. - P. 311 - 313.

55. Bjerkedal T. and Bahna S.L. The course and outcome of pregnancy in women with epilepsy // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1973. - № 52. - P. 245-248.

56. Commission on Genetics, Pregnancy and the Child, International League against Epilepsy. Guidelines for the care of women of child-bearing age with epilepsy. Epilepsia 1993; 34: 588-589.

57. Crawford P, Lee P. Gender difference in management of epilepsy—what women are hearing. Seizure 1999; 8:135-9.

58. Crawford P. CPD-education and self-assessment: epilepsy and nancy. Seizure 2001;10:212-9

59. Cramer J.A., Mattson R.H. Hormones and epilepsy // The treatment of epilepsy: principles and practice / Ed. by E. Willie. Lea and Febiger: Philadelphia/London, 1993.-P. 686-691.,

60. Dalessio D.G. N Engl- J Med 1985; 312: 559—563., Knight A.H., Rhind E.G. Epilepsia (Amst.) 1975; 16: 99—110

61. Delgado-Escueta A. and Janz D. Pregnancy and teratogenesis in epilepsy. Neurology 1992, 42, Suppl.5, 7.

62. Dravet C, Julian C, Legras C, et al. Epilepsy, anti-epileptic drug, and malformations in children of women with epilepsy: a French prospective cohort study. Neurology 1992;42(suppl. 5):75-82

63. Eeg Olofsson O., Chen M. F., Andermann E. et al. Evaluation of placental morphology and growth' factor receptors in women receiving antiepileptic drugs: a pilot study. // Epilepsia. - 1990. - 31. - P. 446 - 452.

64. EURAP. An International Antiepileptic Drugs and Pregnancy Registry. Interim Report. - May 2008. -P.l - 15.

65. Fairgrieve S., Jackson M., Jonas P. et al. Population based, prospective study of the care of women with epilepsy in pregnancy. Br Med J 2000; 321: P. 674-5.

66. Finnell RH, Dansky LV. 1991. Parental epilepsy, anticonvulsant drugs, and reproductive outcome: epidemiologic and experimental fi ndings spanning three decades

67. Freid S. et al.: Drug Safety 2004; 27: 197-202.

68. Fonager K, Larsen H, Pedersen L, Sorensen HT. Birth outcomes in women exposed to anticonvulsant drugs. Acta Neurol Scand 2000;101:289-94

69. Gaily E, Granstrom ML 1992 Minor anomalies in children of mothers with epilepsy .Neurology 42:128-131

70. Gjerde IO, Strandjord RE, Ulstein M. The course of epilepsy during pregnancy: a study of 78 cases. Acta Neurol Scand 1988; 78:198-205.74.Gjerde 1. et al., 1989

71. Gjerde I., Strandjord R., Ulstein M., 1987

72. Goldman AS, Van Dyke DC, Gupta C, Katsumata M. 1987. Elevated glucocorticoid receptor levels in lymphocytes of children with the fetal hydantoin syndrome (FHS). Am J Med Genet 28:607-618

73. Guberman A.H., Bruni J. Essentials of clinical epilepsy (second edition). -Butterworth Heinemann, 1999. 207 p.

74. Gender R, Battino D, Canevini M. et al. Malformations in offspring of women with epilepsy: a prospective study. Epilepsia 1999; 40: 1231-1236.

75. Hansen DK, Billings RE. 1985. Phenytoin teratogenicity and effects on embryonic and maternal folate metabolism published errtum appears in Teratology 1986 Dec;34(3):487. Teratology 31:363-371 cgbcjryj 1997

76. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia. 1993; 34: P.453-468.

77. Holmes L, Wyszynski D, Baldwin E. et al. Update from the North American Pregnancy Registry. Epilepsia 2005, Vol. 46, Suppl.6, p.40.

78. Hiilesmaa V.K., Bardy A. and Teramo K. Obstetric outcome in women with epilepsy // Am J Obstet Gynecol. 1985. - 152. - P.499- 504.

79. Hollingsworth D.R., Resnik R. Medical counselling before pregnancy. NewYork, Churchill Livingstone, 1988, p. 415.

80. Hunt S, Irwin B, Waddell R. et al. Levetiracetam therapy in Human pregnancy. Updated experience from the UK epilepsy andpregnancy register.// Abstracts from the 8th European Congress on Epileptology 2008, p.49.

81. Hunt S., Russell A., Smithson W.H., et al. Topiramat in Pregnancy: Preliminary experience from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. Neurology. - 2008. - 71 (4).-P. 272-276.

82. Hunter R.W. and Allen E.M. The course and outcome of pregnancy in women with epilepsy a 6-year prospective study. J. Obstet. Gynecol. - 1990. - 10. - P. 483 -491.

83. Isojarvi J., Rattya J., Myllyla V, et al. Valproate, lamotrigine and insulin-mediated risks in women with epilepsy // Ann Neurol. 1998. - 43. - P. 446 - 451.

84. Isojarvi J., Cunnington M., Messenheimer J. Twelve Years of Monitoring Through an International Observational Study of Pregnancy Outcomes Following Exposure to Lamotrigine // Epilepsia.

85. Karceski S, Morrel M, Carpenter D. Treatment of epilepsy in adults: expert opinion, 2005. Epilepsy & Behavior 7 (2005), Sl-S 64.

86. Kalviainen R. and Tomson T. Optimizing treatment of epilepsy during pregnancy. Neurology 2006, 67 (Suppl.4), pp.59-63.

87. Katz JM, Devinsky O. Primary generalized epilepsy: a risk factor for seizures in labor and delivery. Seizure 2003;12:217-9

88. Kini U, Adab N, Vinten J, Fryer A, Clayton-Smith J 2006 Dysmorphic features: an important clue to the diagnosis and'severity of fetal anticonvulsant syndromes. Arch« Dis Child Fetal Neonatal Ed 91 :F90-F95

89. Kolder H.J. Haemostasis. Physiology. Pathology. Diagnostics. Pentapharm LTD. -Basel. Switzerland. 2001. - 135 p.

90. Koppe J.K. The At- Risk infant- End S.Harel. New- York. 1985

91. Leung LLK. Overview of Haemostasis. Up To Date. .-2004. -P; 113. список

92. Levitt A., Yerby M., Robinspn N., Sells G.,. Ericson D. Epilepsy in pregnancy: developmental outcome of offspring at 12 months. // Neurology. 19921- 42: P. 141-143.список

93. Lindhout D, Omtzigt J, Cornel M. Spektrum of neural-tube defects in 34 infants prenatally exposed to antiepileptic drags. Neurology 1992; 42 (suppl.5): 111-118;

94. Mastroiacovo P., Bertollini R. and Licata D. Fetal growth in the offspring of epileptic women: results of an Italian multicentric cohort study // Acta Neurol Scand. 1988.-№88.-P. 110-114.

95. Martz F, Failinger C3d, Blake DA. 1977. Phenytoin teratogenesis: correlation between embryopathic effect and covalent binding of putative arene oxide metabolite in gestational tissue. J Pharmacol Exp Ther 203:231-239

96. Martin P.J. and Millac P.A. Pregnansy, epilepsy, management and outcome: a 10 year prospective study // Seizure. - 1993. - № 2. - P. 227 - 280.

97. McGarrigle HH, Lachelin GG. Increasing saliva (free) oestriol to progesterone ratio in late pregnancy: a role for oestriol in initiating spontaneous labour in man? Br Med J 1984;289:457-9

98. Meador K. Anatomical and Behavioral Effects of in Utero Exposure to Antiepileptic Drugs. Epilepsy Currents, 2005, vol 5, issue 6, pp. 212-216.

99. Meador KJ, Baker GA, Finnell RH, Kalayjian LA, Liporace JD, Loring DW, Mawer G, Pennell PB, Smith JC, Wolff MC 2006 In utero antiepileptic drug exposure: fetal death and malformations. Neurology 67:407-412

100. Morrow J, Russell A, Gutherie E et al. Malformation risks of anti-epileptic drugs in pregnancy: A prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J. Neurology, Neurosurgery, Psychiatry 2006; 77:193-198.

101. Merlob P., Мог N., Litwin A. // Transient hepatic dysfunction in an infant of an epileptic mother treated with carbamazepine during pregnancy and breast-feeding. Ann Pharmacother . 1992. - 26: P. 1563 - 1565.106. Neriinger, 1889 .

102. Nelson.KB, Ellenberg JH : Maternal seizure disorders, outcome of pregnancy and neurologic abnormalities in children. Neurology 1982; 32 : 1247

103. Nieuwiand R., van Egmond S.A.G., Sturk A. Endothelial cell-derived microparticles are procoagulant. //Thromb. Haemost.,1999-9-p.95-96

104. Nikabadze I,' Kasradze S, Toidze O. Perinatal Death Among Women with Epilepsy. Epilepsia 2005, Vol.46; Suppl.6, p607.

105. Ogawa Y., Nomura Y., Kaneko S. et al. Insidious effect of antiepileptic drugs in the perinatal period. // Epilepsy, Pregnancy and the Child. 1982. — Raven Press. — P. 197-202.

106. Ornoy A, Cohen E. Outcome of children born to epileptic mothers treated with carbamazepine during pregnancy. Arch Dis Child 1996;75:517-20

107. Ornoy A 2006 Neuroteratogens in man: an overview with special emphasis on the teratogenicity of antiepileptic drugs in pregnancy. Reprod Toxicol 22:214-226

108. Ohman I., Vitols S., Luef G., et al. // Topiramate kinetic during delivery, lactation and in the neonate: preliminary observations.- Epilepsia. 2002. - 43.- P. 1157- 1160.

109. Ohman I, Vitols S, Tomson T. Pharmacokinetics of gabapentin during delivery, in the neonatal period, and lactation: does a fetal accumulation occur during pregnancy? Epilepsia 2005;46:1621-4

110. Pritchard P.B. Hyposexuality: a complication of complex partial epilepsy. Trans Am Neurol Asset. 1980. - 105. - P. 193-195. список 1971r

111. Pennel PB. Antiepileptic drug pharmacokinetics during pregnancy and lactation. Neurology 2003; 61: S35-42cgbcjr

112. PennelliPB 2002 Pregnancy in the woman with epilepsy: maternal'and fetal outcomes. Semin Neurol 22:299-308список

113. Pennell P.B. Pregnancy in women who have epilepsy. Neurol, clin. 2004. — 22 (4).-P. 799- 820.cgbcjr

114. Pennell PB, Ritchie JC, Newport DJ, et аГ. Pharmacokinetics of lamotrigine excretion into human breast milk. Neurology 2006;66(Suppl. 2):A72-3

115. Pennell P., Thompson P. Gender-specific psychosocial impact of living with epilepsy. Epilepsy & Behavior. 2009. - 15: P. 20-25.121. Reynolds 1974122. Rosenberg and Selhub 1986

116. Ropper Allan H, Brown Robert H. Epilepsy and other seizures disorders. Adam's and Victor's Principles of Neurology, 8th edition. McGraw Hill, 2005, pp 296

117. Ramsay RE, Slater JD. 1991. Effects of antiepileptic drugs on hormones. Epilepsia 32 Suppl 6:S60-S67

118. Ried S., Beck-Mannagetta G. Epilepsy, Pregnancy and the child // Blackwell Science. 1996.-82 p.

119. Sabers A, Ohman I, Tomson T. Lamotrigine plasma levels reduced by oral contraceptives. Epilepsia 2002; 43:47.

120. Sabers A., Ohman I., Christensens J., Tomson T. Oral contraceptives reduce lamotrigine plasma levels // Neurology. — 2003. — 61. — P.570 — 571.

121. Seale GG, Morrell MJ; Nelson L, et al. Analysis of prenatal and gestational care given to women with epilepsy. Neurology 1998; 51:1039-^15.

122. Schmidt D. The effect of pregnancy on the natural history of epilepsy: a review of the literature. Epilepsy, Pregnancy, and the Child. New York: Raven Press, 1982. -P. 3-14.

123. Schmidt D, Canger R, Avanzini G, Battino D, Cusi C, Beck, Mannagetta G, et al. Change of seizure frequency in pregnant epileptic women. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983; 46: 751—5.

124. Seizure control and treatment in- pregnancy: observations from the EURAPepilepsy pregnancy registry. The EURAP study group. Neurology 2006;66:354-60

125. Steegers-Theunissen R. P., Reiner O.W., Borm G.F. et al. Factors influencing the risk of abnormal pregnancy outcome in epileptic" women: a multicenter prospective study // Epilepsy Res. 1994. - 18. - P. 261 - 269.

126. Swartjes J.M., van Geijn H.P., Meinardi H. et al. Fetal motility and chronic exposure to antiepileptic drugs. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1992. — 45. — P.37-45.

127. Tomson T, Perucca E, Battino D. Navigating toward fetal and maternal health: the challenge of treating epilepsy in pregnancy. Epilepsia 2004; 45:1171-1175.

128. Tomson T, Lindbom U, Ekqvist B, Sundqvist A. Epilepsy and pregnancy: a prospective study of seizure control in relation to free and total plasma concentrations of carbamazepine and phenytoin. Epilepsia 1994; 35: 122-130.

129. Tomson T. Epilepsy and pregnancy. Wrightson Biomedical Publishing LTD.1997.215p.

130. The EURAP Study Group. Seizure control and treatment in pregnancy. Observations from the EURAP Epilepsy Pregnancy Registry. Neurology 2006; 66: 353-360.

131. Tanganelli P. and Regesta G. Epilepsy, pregnancy, and major birth anomalies: an Italian prospective, controlled study // Neurology. 1992. - 42 (suppl.5). — P. 89 — 93.

132. Vaida F.J, O'Brien TJ, Hitchcock A, et al. Critical Relationship between Sodium Valproate Dose and human Teratogenicity: Results of the Australian Register of Anti-Epileptic Drugs in Pregnancy. J.Clin Neurosci. 2004; 11: 854-858.

133. Vinten J, Adab N, Kini U, et al.; Liverpool and Manchester Neurodevelopment Study Group. Neuropsychological Effects of Exposure to anticonvulsant Medication in Utero. Neurology 2005; 64: 949-954.

134. Waters CH, Belai Y, Gott PS, et al. Outcomes of pregnancy associated with antiepileptic drugs. Arch Neurol 1994;51:250-3

135. Webster WS, Brown Woodman PD, Snow MD, Danielsson BR. 1996.Teratogenic potential of almokalant, dofetilide, and d-sotalol: drugs with potassium channel blocking activity. Teratology 53:168-175

136. Wyszynski DF, Nambisan M, Surve T, et al, Antiepileptic Drug Pregnancy Registry. Increased Rate of Major Malformations in Offspring Exposed to Valproate during Pregnancy. Neurology 2005; 64: 961-965.

137. Yerby M. Quality of life, epilepsy advances, and the evolving role of anticonvulsants in women with epilepsy. Nuerology 2000; 55(suppl 1): P. 21-31.

138. Yerby M.S. Clinical Care of Pregnant Women with Epilepsy: Neural Tube Defects and Folic Acid Supplementation. Epilepsia, 2003, 44 (Suppl.3): 33-40.

139. Yerby M.S. Pregnancy and the Mother with Epilepsy. North Pacific Epilepsy Research. 2006./ www.seizures.net

140. Yerby M. S. Management of Pregnancy in Women with Epilepsy. Noth Pacific Epilepsy Research. 2006./ www.seizures.net

141. Yerby M., Koepsell T. and Daling J. Pregnancy complications and outcomes in a cohort of women with epilepsy // Epilepsia. 1985. - 26, P.631 - 635.

142. Yerby MS. 1987. Problems and management of the pregnant woman with epilepsy. Epilepsia 28 Suppl 3:S29-S36

143. Zahn C. Neurologic Care of Pregnant Women with Epilepsy. Epilepsia, 1998, 39 (Suppl.8):26-31.