Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Рационализация лекарственной помощи в больнице на основе совершенствования подходов к ее клинико-фармакологической оценке

На правах рукописи

Шайдуллина Ландыш Ядкаровна

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ В

БОЛЬНИЦЕ

НА ОСНОВЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПОДХОДОВ К ЕЕ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

005543615

Казань-2013

005543615

Работа выполнена в федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

Научный руководитель:

Зиганшина Лилия Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Низамов Ильдус Галирзинович доктор медицинских наук, профессор

Сычев Дмитрий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Бевз Алина Юрьевна - кандидат медицинских наук, ведущий медицинский консультант отдела анализа медицинской информации по безрецептурным препаратам ОАО "Фармстан-дарт"

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ■ М ■ ЗМ.Ъ ¿Г //^заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г.Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

Автореферат разослан Лё/3 7.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

^¿Н^1 Г.Р. Хасанова

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лекарственная терапия является одной из самых эффективных медицинских мер. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), государства используют на приобретение лекарств для населения своих стран до 40% бюджета здравоохранения (Доклад секретариата ВОЗ, 2007). Однако их нерациональное использование остается нерешенной проблемой как мирового (Информационный бюллетень №338 ВОЗ, 2010), так и отечественного здравоохранения. Основу стратегии ВОЗ в области рационального использования лекарств составляют 12 ключевых мероприятий. Практическое осуществление большинства этих мероприятий: перечней основных лекарств (лекарственных формуляров), клинических руководств, действие формулярных комиссий в больницах - зависит от медицинской дисциплины «клиническая фармакология». В настоящее время роль «клинической фармакологии» в совершенствовании медицинской помощи актуализирована совместным документом ВОЗ, IUPHAR, и CIOMS, - Clinical Pharmacology in healthcare, teaching and research, 2012. В Российской Федерации в практическое здравоохранение специальность врача - клинического фармаколога введена в 1997 году (приказ МЗ РФ №131 от 5.05.1997). Разработаны учебники, учебные программы, нормативные документы, представляющие основные положения о «клинической фармакологии» как врачебной специальности (Ю.Б.Белоусов, 2002; В.Г.Кукес, 2006; В.И.Петров, 2011; Д.А.Сычев и др., 2011), а также справочные руководства по независимой доказательной информации о лекарственных средствах для использовании в преподавании «клинической фармакологии» (Зиганшина JI.E. и соавторы 2003 - 2011 гг.).

За последние 15 лет появилось много исследований, посвященных различным аспектам использования лекарств в учреждениях здравоохранения и роли «клинической фармакологии» в рационализации фармакотерапии (Боева О .А., 2001г.; Магсумова Д.Р., 2003 г.; Кораблева А.А., 2004 г.; Сычев И.Н., 2008 г.; Юдина Е.В., 2009 г.; Гришина Л.С., 2012 г. и др.).

Несмотря на то, что вопросам использования лекарств уделяется серьезное внимание со стороны исследователей и организаторов здравоохранения, остается малоизученной реальная практика использования лекарств в многопрофильных стационарах. Также недостаточно изучена и недооценена

роль «клинической фармакологии» в оптимизации использования лекарств, в улучшении не только качественных, но экономических показателей медицинской помощи.

Требование комплексного научного анализа потребления лекарств в учреждениях здравоохранения и совершенствования службы клинической фармакологии по оптимизации использования лекарств обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель.

Цель исследования

Провести углубленный клинико-фармакологический анализ рациональности использования лекарств в терапевтических отделениях городских больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии для оптимизации использования лекарств.

Задачи исследования

1. Изучить использование лекарств в терапевтических отделениях до внедрения и функционирования службы клинической фармакологии.

2. Провести фармакоэкономический анализ потребления лекарств в терапевтических отделениях городских больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии в условиях действующей формулярной системы в проспективном контролируемом исследовании за шестилетний период.

3. Изучить использование лекарств у пациентов со стабильной стенокардией в двух терапевтических отделениях городских больниц в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии.

4. Оценить результаты внедрения адаптированных клинических рекомендаций и их влияние на отбор и использование лекарств в условиях республиканского стационара (на примере разработки и внедрения адаптированных клинических рекомендаций).

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации проведено комплексное контролируемое исследование затрат на лекарственные средства и потребления лекарств в учреждениях здравоохранения в зависимости от функционирования

службы клинической фармакологии в соответствии с рекомендациями ВОЗ за шестилетний период.

На основе количественной оценки потребления лекарственных средств с использованием методологии ATC/DDD (Anatomical Therapeutic Chemical classification/Defined Daily Dose) или (АТХ/УСД) (Анатомическая -Терапевтическая - Химическая классификация / Установленная Суточная Доза) проведено сравнение структуры использованных лекарств при стабильной стенокардии с действующими региональными рекомендациями («Протоколы ведения больных заболеваниями кровообращения (взрослое население)» г. Казань, 2005 г.).

Впервые в Российской Федерации изучена эффективность внедрения адаптированных клинических рекомендаций на основе модели клинических рекомендаций больницы «Св. Георга» г. Лондон, подтверждена результативность их внедрения.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в том, что оно углубляет, конкретизирует и расширяет научные представления о роли клинической фармакологии в практическом здравоохранении. Фармакоэкономический анализ затрат на лекарственные средства на примере терапевтических отделений раскрывает проблемы нерационального использования финансовых средств на приобретение лекарств. Результаты фармакоэкономического анализа являются основой планирования лекарственного бюджета и позволяют оценить эффективность мер, направленных на улучшение использования лекарств. Результаты мониторинга использования лекарств показывают необходимость функционирования службы клинической фармакологии в учреждениях здравоохранения для обеспечения эффективной и безопасной фармакотерапии, и могут быть использованы при составлении адаптированных клинических рекомендаций и лекарственного формуляра учреждения здравоохранения, как документов, на основании которых приобретаются лекарства и осуществляется аудит.

Информация, полученная при оценке использования лекарств у пациентов со стабильной стенокардией, является важным элементом для разработки мер, направленных на улучшение практики назначения лекарств.

Адаптированные клинические рекомендации и мониторинг их применения в многопрофильных стационарах способствуют безопасному и эффективному применению лекарств.

Результаты исследования стимулируют внедрение

фармакоэпидемиологических методов с целью изучения потребления лекарств на различных уровнях (отдельный специалист, группа врачей, учреждение здравоохранения).

Результаты исследования могут служить основой для дальнейшего развития службы клинической фармакологии в системе практического здравоохранения.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Служба клинической фармакологии городской больницы способствует эффективному внедрению формулярной системы и сокращению использования «второстепенных» лекарств (симптоматических средств, средств с недоказанной эффективностью и с неблагоприятным профилем безопасности).

2. Функционирование службы клинической фармакологии позволяет достичь улучшения качества фармакотерапии пациентов со стабильной стенокардией, повышает приверженность к утвержденным клиническим рекомендациям, уменьшает лекарственную нагрузку на пациента.

3. Разработка и внедрение адаптированных клинических рекомендаций с регулярным мониторированием их выполнения способствует повышению безопасности использования лекарств (на примере антикоагулянтов, средств для антибиотикопрофилактики и лечения гипертонического криза).

Достоверность результатов

Результаты диссертационной работы основаны на достаточном объеме исследований и адекватной статистической обработке материала. При проведении фармакоэконмического анализа затрат на лекарства вычисляли доли денежных средств. Использование долей объясняется тем, что проведено изучение всей совокупности затрат на лекарства в терапевтических отделениях за шестилетний период в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии, в связи с чем методы выборочной описательной статистики не приемлемы.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ для персонального компьютера Excel и Access, программы RevMan 5.2 (Cochrane collaboration).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования были использованы при составлении ежегодной отраслевой статистической отчетности городской больницы и республиканского многопрофильного стационара в разделе «Сведения о фармакоэкономической оценке финансовых затрат по статье «Медикаменты»; при формировании лекарственного формуляра городской больницы и республиканского многопрофильного стационара.

Опубликован сборник адаптированных клинических рекомендаций «Руководство по организации мероприятий неотложной медицинской помощи и использованию антимикробных средств» для применения в республиканском многопрофильном стационаре (2007, г. Казань).

Полученные результаты внедрены в практику работы учреждений здравоохранения РТ (ГАУЗ «Городская больница №16», ГАУЗ «МКДЦ»),

Личный вклад автора.

Все представленные в работе результаты получены лично автором, проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Обсуждение полученных результатов проводилось совместно с руководителем и научным консультантом. Подготовка клинических рекомендаций выполнена при непосредственном участии автора. Автор совместно с руководителем и научным консультантом сформулировала выводы, практические рекомендации и положения, выносимые на защиту. Публикации по теме диссертации написаны лично автором при консультировании руководителя.

Апробация результатов диссертационной работы

Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на заседаниях общества клинических фармакологов РТ (Казань, 2005, 2007, 2009, 2011, 2012, 2013 гг.), научно-практической конференции с международным участием «Достижения клинической фармакологии в России» (Москва, 2009 г.), второй Международной конференции «Информация о

лекарственных средствах — качественному использованию лекарств» (Казань, 2010 г.), на занятиях курсантов кафедры управления экономики, здравоохранения и медицинского страхования ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова (2010 г.).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических предложений, списка литературы, включающего 183 источников, в том числе 64 - иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 128 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 19 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования1

Базами исследования служили государственные многопрофильные учреждения здравоохранения: две городские многопрофильные больницы и республиканский многопрофильный стационар в г. Казани. Терапевтическое отделение с функционированием службы клинической фармакологии (СКФ) назвали основным отделением, в контрольном отделении за период исследования служба клинической фармакологии отсутствовала. Для проведения настоящей работы проанализированы: 6644 требований-накладных терапевтических отделений на лекарственные препараты за шесть лет, 144 медицинские карты стационарного больного (№-003/у), 74 медицинские карты амбулаторного больного (форма № 025/у-04), 1680 товарно-транспортных накладных (№1-Т), данные статистических отчетных форм терапевтических

1 Автор выражает благодарность всем сотрудникам кафедры фундаментальной и клинической фармакологии Казанского федерального университета за консультации при проведении исследования, особо благодарит ассистентов кафедры Е.В. Юдину и Э.Г. Александрову за помощь при оформлении диссертационной работы

отделений, проведен телефонный опрос пациентов (15 случаев). Этапы, методы и объем исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Этапы, методы и объем исследований

Этапы Методы исследований Объем исследований

Исследование рациональности использования лекарств в терапевтических отделениях до функционирования СКФ (2001 г.) АВС/УЕ1\1-анализ по международным непатентованным наименованиям 2514 требований-накладных терапевтических отделений

Исследование рациональности использования лекарств в терапевтических отделениях в зависимости от функционирования СКФ (2002 -2006 гг.) АВС/УЕМ-анализ по международным непатентованным наименованиям 4130 требований-накладных терапевтических отделений

Оценка использования лекарств у пациентов со стабильной стенокардией АТСЛЮЭ (АТХ/УСД)-анализ, ОШО%-анализ, частотный анализ 144 медицинские карты стационарного больного (форма № 003/у)

Изучение исходов заболеваний у пациентов со стабильной стенокардией в течение года после выписки из стационара Аналитический, статистический 74 медицинские карты амбулаторного больного (форма № 025/у-04) и телефонный опрос (15)

Оценка использования лекарств в республиканском многопрофильном стационаре как показатель эффективности внедрения клинических рекомендаций АВС/УЕМ-анализ, АТС/ЕЮЭ (АТХ/УСД) -анализ Отчет аптеки по 1680 товарно-транспортным накладным (учётная форма N1-Т)

Всего: Единиц наблюдения Единиц анализа 8468 8559

За время проведения исследования (2001 г. - 1-й год; 2006 г. - 6-й год) оба изучаемых отделения были сравнимы между собой по основным характеристикам, применяемым к терапевтическим отделениям.

Использование JIC в терапевтических отделениях анализировали методом ABC/VEN-анализа. Оценку соответствия лекарственному формуляру провели в сравнении с Республиканским формулярным списком (2000 г., 2002 г., 2004 г., 2006 г.) Отнесение лекарств к категориям V (англ. vital, жизненно важные), Е (англ. essential, необходимые), N (англ. non-essential, второстепенные) проводили экспертным методом в соответствии с согласованным мнением членов Формулярно - Терапевтического Комитета МЗ РТ (указано в республиканском формулярном справочнике).

Оценку потребления лекарств у пациентов со стабильной стенокардией провели на основе УСД, определенных АТХ - классификацией (2006 г.). Для анализа соответствия структуры применения лекарств при лечении стабильной стенокардии с действующими в изучаемом периоде в РТ «Протоколами ведения больных заболеваниями органов кровообращения (взрослое население)" (2005 г.) применили метод DU90% (Drug Utilization 90%), рекомендованный ВОЗ.

Потребление ЛС на этапе республиканского многопрофильного стационара анализировали на основе УСД, определенных АТХ -классификацией (2007 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Фармакоэкономический анализ использования лекарственных с в терапевтических отделениях многопрофильных больниц г. Казани до функционирования службы клинической фармакологии

В 2001 году в обоих учреждениях здравоохранения служба клинической фармакологии отсутствовала (1 этап). На первом этапе анализ потребления лекарств в терапевтических отделениях провели по числу всех использованных лекарств, по числу «второстепенных» и «неформулярных» лекарств, по доле денежных затрат в лекарственном бюджете на эти группы препаратов. Анализ показал, что в терапевтических отделениях абсолютное число «второстепенных» ЛС достигает половины всех используемых лекарств: 66/183 (36%) в ОО, 152/294 (52%) в КО. Затраты на их приобретение составляли существенную долю лекарственного бюджета: в ОО - 24% (205 997 рублей), в КО - 32% (396 900 рублей). Анализ числа лекарств по принадлежности к лекарственному

формуляру выявил, что в 00 число «неформулярных» лекарств достигает четверти используемых лекарств 43/183 (23%), в КО - трети используемых лекарств 105/294 (36%); доля затрат на «неформулярные» составляли 13% (113 298 руб.) в 00 и 10% (121 550 руб.) в КО от лекарственного бюджета отделения (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели использования лекарств в основном и контрольном отделениях до функционирования службы клинической фармакологии (абс. число (п), %, руб.), (2001 г.)___

Показатели | 00 | КО

1. Число лекарств (п):

а) по торговому наименованию 204 398

б) по международному непатентованному наименованию (МНН) 183 294

в) по YEN категории (%, n/N):

V 37/183 (20%) 48/294 (16%)

Е 80/183 (44%) 94/294 (32%)

N 66/183 (36%)* 152/294 (52%)*

г) второстепенные лекарства класса А (n/N): 9/36 11/38

д) по принадлежности к лекарственному формуляру:

входящие 140/183 (77%) 189/294 (64%)

не входящие 43/183 (23%)* 105/294 (36%)*

2. Денежные расходы (лекарственный бюджет в руб.):

всего 858 322 руб. 1 240 312 руб.

а) по VEN категории (доля в лекарственном бюджете) на:

V 29% (248 913 руб.) 36% (440 311 руб.)

Е 47% (403 411 руб.) 33% (403 101 руб.)

N 24% (205 997 руб.) 32% (396 900 руб.)

б) по принадлежности к лекарственному формуляру на:

входящие 87% 90%

не входящие 13% (ИЗ 298 руб.) 10% (121 550 руб.)

*р<0.05 при сравнении основного и контрольного отделения по числу "второстепенных" и «неформулярных» лекарств

Проведенный фармакоэкономический анализ выявил проблемы в использовании лекарств в терапевтических отделениях: большое число используемых «второстепенных» и «неформулярных» препаратов; высокая доля затрат на «второстепенные» лекарства; наличие в классе А лекарств, охарактеризованных как «второстепенные». Для улучшения показателей использования лекарств в отделениях требовались меры, направленные на совершенствование процессов назначения и отбора лекарственных препаратов.

2. Фармакоэкономический анализ использования лекарств в терапевтических отделениях многопрофильных больниц г. Казани в зависимости от функционирования службы клинической фармакологии

По результатам ABC/VEN - анализов за 2001-2006 гг. в терапевтических отделениях выявлена тенденция к сокращению числа используемых лекарств в обоих отделениях; в основном отделении в 1,6 раза (с 183 до 112), в контрольном - в 1,7 раза (с 294 до 162) (рисунок 1). Это, очевидно, связано с внедрением и функционированием формулярной системы в системе здравоохранения РТ с 2000 года.

294

302

-щ

щ

ЦЦ

'f;

Щ

.193

236

Ж 117

170

Основное отд. -ОО

Контрольное отд. - КО

Ш ¡9 щ

00 ко ОО КО ОО КО ОО КО ОО КО ОО КО

2001 г 2002 г 2003 г 2004 г 2005 г 2006г

Рисунок 1 - Число лекарств в абсолютном выражении, использованных в основном и контрольном отделениях, 2001-2006 гг., (анализ проведен по МНН).

Анализ числа лекарств по категориям жизненной важности (V, Е, N) выявил тенденцию к увеличению доли жизненно-важных лекарств в основном отделении с 20% (37/183) до 30% (33/112), в контрольном - с 16% (48/294) до 20% (32/162), хотя в абсолютных цифрах отмечается сокращение их числа, что было обусловлено сокращением использования антибиотиков резерва и пероральных гипогликемизирующих средств (таблица 3).

Для исследования использования «второстепенных» лекарств был проведен ABC/VEN - анализ за период с 2001 - 2006 гг. по числу лекарств в абсолютном выражении (и процентах) и по доле затрат на их приобретение. Исходный показатель (2001 г.) числа «второстепенных» лекарств в ОО был в 1,4 раза меньше (66/183 - 36%), чем в КО (152/294 - 52%). К 2006 году число

«второстепенных» лекарств в основном отделении сократилась с 36% до 23% (в 1,55 раз, р<0.05), в контрольном отделении с 52% до 40% (в 1,29 раз, р<0.05) (таблица 3).

Таблица 3 - Число лекарств по V, Е, N категориям (п), используемых в терапевтических отделениях и их доля в общем числе лекарств, 2001 - 2006 гг.,

(анализ п

эоведен по МНН)

Годы Основное отделение Контрольное отделение

V (п/общее число ЛС) Е (п/общее число ЛС) N (п/общее число ЛС) V (п/общее число ЛС) Е (п/общее число ЛС) N (п/общее число ЛС)

2001 г. 37/183 (20%) 80/183 (44%) 66/183 (36%)* 48/294 (16%) 94/294 (32%) 152/294 (52%)*

2002 г. 42/196 (21%) 87/196 (45%) 66/196 (34%)* 52/302 (17%) 100/302 (33%) 150/302 (50%)*

2003 г. 43/193 (22%) 80/193 (42%) 70/193 (36%)* 44/268 (16%) 83/268 (31%) 141/268 (53%)*

2004 г. 36/135 (27%) 64/135 (47%) 35/135 (26%)* 51/236 (21%) 75/236 (32%) 110/236 (47%)*

2005 г. 38/117 (32%) 49/117 (42%) 30/117 (26%)* 38/170 (22%) 68/170 (40%) 64/170 (38%)*

2006 г. 33/112 (30%) 53/112 (47%) 26/112 (23%)* 32/162 (20%) 65/162 (40%) 65/162 (40%)*

лекарств. V - жизненно важные лекарства; Е - необходимые лекарства; N - второстепенные лекарства.

Таким образом, на фоне внедрения службы клинической фармакологии, в основном отделении произошло более значительное сокращение числа «второстепенных» лекарств, достигнув минимального показателя 23% (26/112) в 2006 году, что стало в 1,7 раз меньше, чем в КО 40% (65/162). Максимальные показатели числа «второстепенных» лекарств выявлены в 2002-2003 гг.: в контрольном отделении - 50% (150/302) и 53% (141/268), в основном - 34% (66/196) и 36% (70/193) (рисунок 2), что совпадает с максимальным годовым лекарственным бюджетом отделений за 2002 - 2003 гг. (рисунок 5). Данный факт позволяет предположить, что, с одной стороны, чрезмерное использование «второстепенных» лекарств может повысить затраты денежных средств на приобретение лекарств, с другой стороны, увеличение выделяемых денежных средств может привести к увеличению использования «второстепенных» лекарств, и, как следствие, нерациональному использованию лекарств.

АВСЛ/ЕЫ-анализ использования лекарственных средств в основном и контрольном отделении в 2001 и 2006 гг. показал уменьшение числа «второстепенных» лекарств в классе А (наиболее затратной группе лекарственных препаратов) в основном отделении в 2,8 раз (р>0.05) и, наоборот, увеличение доли «второстепенных» лекарств в классе А в контрольном отделении в 1,2 раза (р>0.05). Наименьший (нулевой) показатель был достигнут в основном отделении в 2005 году. В контрольном отделении в 2005 году в класс А вошли 6 «второстепенных» препаратов. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, мы можем сделать заключение о тенденции к снижению числа используемых наиболее затратных «второстепенных» лекарств в терапевтическом отделении с функционированием службы клинической фармакологии и отсутствии положительных изменений в контрольном отделении, в котором число используемых наиболее затратных «второстепенных» лекарств сохранилось на том же уровне с тенденцией к увеличению.

294

302

268

236

И 135

00 ко

2001 г

оо ко

2002 г

00 ко

2003 г

00 ко

2004 г

00 ко

2005 г

00 КО 2006 г

Число лекарств, [| Число лекарств, [] Число второстепенных

используемых в основном используемых в контрольном лекарств, используемых в 00 и отделении (00) отделении (КО) КО

Рисунок 2 - Число «второстепенных» лекарств по международным непатентованным наименованиям в абсолютном выражении, используемых в основном и контрольном отделениях (2001-2006 гг.).

Анализ затрат на «второстепенные» лекарства. К 2006 году в основном отделении затраты на «второстепенные» лекарства сократились в 4 раза (с 24,4% до 5,6%), в контрольном отделении в 2 раза (с 32% до 17,6%). Таким образом,

затраты на «второстепенные» лекарства в 2006 г. в основном отделении были в 3 раза меньше меньше, чем в контрольном отделении (в 2001г. в 1,3 раза).

Установлено, что наименьшая доля денежных затрат на приобретение «второстепенных» лекарств была в 2005 году: в ОО 4%, в КО - 13%. С 2006 года отмечается рост доли затрат как в основном (6%), так и в контрольном отделениях (1 8%), что может быть связано как с увеличением денежных средств, выделяемых на лекарственное обеспечение, так и ещё более агрессивной рекламой лекарств (рисунок 3).

контрольном отделениях, 2001 - 2006 гг., (доля в годовом лекарственном бюджете отделения).

Анализ числа «неформулярных» лекарств за период 2001 - 2006 гг. показал сокращение их числа в ОО в 5 раз (с 43 до 5, р<0.05), в КО - в 2 раза (с 105 до 28, р<0.05).

Исходный показатель числа «неформулярных» лекарств в 2001 году в основном отделении был в 1,5 раза меньше (43/183 - 23%), чем в КО (105/294 -36%) (р<0.05). К 2006 году в ОО был достигнут минимальный показатель их использования (5/112 - 4%), что стало в 4 раза меньше по сравнению с контрольной группой (28/162 - 17%) (р<0.05). Сравнение доли денежных средств, затраченных на приобретение «неформулярных» лекарств показало, что наименьшие расходы на их приобретение были в ОО в 2005 году - 0,5% от лекарственного бюджета (рисунок 4). К 2006 году в основном отделении доля затрат на «неформулярные» лекарства сократились в 8 раза (с 13,2% до 1,5%), в контрольном отделении в 2 раза (с 9,8% до 5,3%).

■ Основное отделение Контрольное отделение

13,2%

2001 г. (I этап) 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г.

Рисунок 4 - Затраты на приобретение «неформулярных» лекарств, 2001 - 2006 гг., (доля в годовом лекарственном бюджете отделения).

Финансирование государственных учреждений здравоохранения осуществляется через систему ОМС в соответствии с утвержденными тарифами за оказанную медицинскую помощь. Перераспределение денег по статьям расходов, в том числе на лекарства, происходит в учреждении здравоохранения. На этом этапе важен механизм отбора лекарств в учреждение, ключевыми элементами которого должны быть лекарственный формуляр и служба клинической фармакологии. На рисунке 5 показан объем денежных средств (руб.) на приобретение лекарств в терапевтических отделениях за период с 2001 по 2006 гг.

в Основное отд. Контрольное отд.

Рисунок 5 - Денежные средства основного и контрольного отделений на приобретение лекарств (руб.), 2001 - 2006 гг.

2 000 000р. 1 800 000р. 1 600 000р. 1 400 000р. 1 200 000р. 1000 000р. 800 000р. 600 000р. 400 000р. 200 000р. 0р.

2001г. (I этап)

2002 г.

2005 г. 2006 г.

2003 г. 2004 г.

3. Оценка использования лекарств у пациентов со стабильной стенокардией

Проанализировано 144 случая лечения пациентов с основным диагнозом «стабильная стенокардия» в терапевтических отделениях в 2006 году. Пациенты ОО составили основную группу (п=74), пациенты КО - контрольную группу (п=70). Структура пациентов основной и контрольной групп была сопоставимой по возрасту, у всех пациентов основной и контрольной групп были сопутствующие заболевания.

Общее число лекарств по МНН, назначаемых пациентам со стабильной стенокардией, в обеих группах было сходным: в основной группе - 68, в контрольной группе - 67. Среднее число лекарств, назначенных одному пациенту, в основной группе было меньше (7,8) по сравнению с контрольной группой (8,3). Доля «второстепенных» лекарств (Ы) среди врачебных назначений была выше в контрольной группе (37%; 25/67) по сравнению с основной группой (17%; 12/68) (р<0.05). «Неформулярные» лекарства также чаще назначали в контрольной группе- 9% (6/67), чем в основной группе- 1% (1/68), р>0.05.

Изучение частоты применения лекарств показало, что самым частым назначением пациентам стенокардией был инфузионный раствор, включающий 5% раствор глюкозы и 4% раствор калия хлорида, как в основной группе (86%; 64/74), так и в контрольной (97%; 68/70).

Пациентам со стабильной стенокардией показано назначение бета-адреноблокаторов как лекарств, обладающих доказанной эффективностью при ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).

Выявлено, что 69% (51/74) пациентов основной группы и 54% (38/70) контрольной группы получали бета-адреноблокаторы (метопролол, атенолол, бисопролол, карведилол).

Изучение частоты назначения комбинаций лекарств с возможным клинически значимым взаимодействием показало, что и в основной группе, и в контрольной группе частота назначений была идентичной: такие комбинации лекарств назначали 6-7 больным из 10.

Сравнение структуры применения лекарств при лечении стабильной стенокардии с действующими региональными «Протоколами ведения больных заболеваниями органов кровообращения (взрослое население)" (2005 г.) методом Эи90% показало полное соответствие в основной группе и частичное соответствие в контрольной группе. В основной группе в указанном сегменте

оказались 9 препаратов (ацетилсалициловая кислота, изосорбида динитрат, изосорбида 5-мононитрат, бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол), дилтиазем, верапамил, симвастатин, триметазидин), в контрольной группе - 5 препаратов, которые определены рекомендациями республиканского уровня (рисунок 6). В контрольной группе в сегмент 90% не вошли атенолол, симвастатин и верапамил (рисунок 7).

ГТН; 4,4%

Рисунок 6 -. Потребление лекарств у пациентов со стабильной стенокардией в ООБ/ЮО койко-дней в основной группе (БУ 90%, 2006 г.)

Рисунок 7 - Потребление лекарств у пациентов со стабильной

стенокардией в ОБО/ЮО койко-дней в контрольной группе фи 90%, 2006 г.)

Примечание: АСК - ацетилсалициловая кислота, ИДН - изосорбида динитрат, ТМ -триметазидин, ГТН - глицерил тринитрат, И 5МН - изосорбида 5 мононитрат, МП -метопролол, АТ - атенолол, ВП - верапамил, СТ - симвастатин, О - остальные лекарства

Таким образом, функционирование службы клинической фармакологии способствовало более рациональной фармакотерапии пациентов со стабильной стенокардией, что выражалось в большей приверженности утвержденным протоколам ведения пациентов со стабильной стенокардией, в более частом назначении бета-адреноблокаторов, в меньшей частоте назначения «второстепенных» и «неформулярных» лекарств.

4. Внедрение модели «клинические рекомендации - оценка использования лекарственных средств» в республиканском многопрофильном стационаре

С целью рационального использования лекарств в 2007 году в республиканском многопрофильном стационаре были разработаны и внедрены в практику учреждения адаптированные клинические рекомендации (протоколы)

«Руководство по организации мероприятий неотложной медицинской помощи и использованию антимикробных средств».

С целью оценки выполнения рекомендаций провели оценку потребления лекарств в стационаре в 2006-2007 гг. по показателю 000/100 койко-дней.

При оценке потребления лекарств, включенных в раздел «Гипертонический криз», выявлено увеличение использования каптоприла в 2 раза и уменьшение использования нифедипина (ретардная форма) в 2,7 раза. Оценка потребления лекарств, включенных в раздел «Профилактическое использование антибиотиков», выявила уменьшение потребления ванкомицина в 3 раза и цефазолина в 1,5 раза. Результаты анализа показали широкое потребление антикоагулянтов вне зависимости от внедрения клинических рекомендаций с тенденцией к увеличению - 1,7 раза. Суммарная 000/100 койко-дней антикоагулянтов (гепарин, эноксапарин, надропарин, варфарин) в 2006 году составил 31 000/100 койко-дней, в 2007 году - 53 000/100 койко-дней.

При оценке использования лекарств в стационаре за 2006г. и 2007 г. не проводился анализ числа одновременно принимаемых пациентом препаратов. Однако, с учетом высоких показателей потребления в стационаре антикоагулянтов, антиагрегантов и результатов исследований, показавших, что назначение нескольких препаратов значительно повышает возможность развития лекарственных взаимодействий, рекомендации раздела «Протекция от кровотечений пациентов, получающих антикоагулянты» и следование им являются существенным вкладом в обеспечение безопасного использования антикоагулянтов в стационаре.

Разработка учреждением здравоохранения адаптированных клинических рекомендаций на основе модели является одной из стратегий ВОЗ в области улучшения использования лекарств.

ВЫВОДЫ

1. Основными проблемами использования лекарств в терапевтических отделениях многопрофильных больниц являются:

- избыточное использование «второстепенных» лекарств - симптоматических средств, лекарств с недоказанной эффективностью, лекарств с неблагоприятным профилем безопасности, лекарств для лечения легких сопутствующих

заболеваний, необоснованно дорогих лекарств с симптоматическими показаниями (доля используемых «второстепенных» лекарств достигает 36%-52% в общем числе используемых лекарств, затраты на их приобретение составляют 24%-32% в лекарственном бюджете отделений);

- частое применение комбинаций лекарств с клинически значимыми неблагоприятными взаимодействиями у пациентов стабильной стенокардией (у 6 -7 пациентов из 10).

2. Совместное функционирование службы клинической фармакологии и системы лекарственных формуляров (формулярной системы лекарственных средств Республики Татарстан) в терапевтическом отделении многопрофильной городской больницы способствует:

- сокращению числа используемых «второстепенных» лекарств в 1,5 раза;

- сокращению числа используемых «неформулярных» лекарств в 5 раз;

- снижению затрат на приобретение «второстепенных» лекарств в 4 раза (с 24% до 5,6%);

- снижению затрат на «неформулярные» лекарства в 8 раз (с 13,2% до 1,5%).

3. Частота назначения бета-блокаторов (лекарств, обладающих доказанной эффективностью по влиянию на значимые исходы при ишемической болезни сердца) пациентам со стабильной стенокардией и приверженность к утвержденным протоколам ведения больных с заболеваниями органов кровообращения выше в терапевтическом отделении с функционированием службы клинической фармакологии.

4. Разработка и внедрение адаптированных клинических рекомендаций с учетом специфики многопрофильного республиканского стационара способствуют отбору лекарств для использования в учреждении здравоохранения на основе принципов доказательной медицины и безопасному применению лекарств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Руководителям государственных многопрофильных учреждений здравоохранения рекомендуется:

1) проводить регулярный фармакоэкономический анализ для принятия управленческих и административных решений при планировании поставок лекарств;

2) проводить анализ потребления лекарств по наиболее значимым лекарствам (бета-адреноблокаторы, антикоагулянты, антибиотики резерва и т.д.) на уровне каждого врача с целью эффективного и безопасного применения лекарств у пациента;

3) адаптировать официально утвержденные клинические рекомендации к специфике учреждения и проводить мониторинг соблюдения рекомендаций;

4) создать подкомиссию врачебной комиссии по использованию лекарств в стационаре и изыскивать возможности наделения клинического фармаколога административными полномочиями на уровне заместителя главного врача по лекарственному обеспечению и использованию лекарств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шайдуллина Л.Я. Опыт внедрения ABC/VEN - анализа в терапевтическом отделении многопрофильной больницы // Клиническая фармакология и терапия 2005. 4 приложение. Тезисы I конференции Качественное использование лекарств и фармаконадзор. - Казань, 2005. - С. 142-143.

2. Шайдуллина, Л.Я. Эффект внедрения ABC/VEN - анализа в лечебно-профилактических учреждениях на примере терапевтических отделений / Шайдуллина Л.Я., Зиганшина Л.Е. // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2006. - № 4. - С. 18-19.

3. Шайдуллина Л.Я. Оптимизация использования антибиотиков в терапевтическом отделении многопрофильной больницы как результат внедрения ABCWEN анализа/Рациональная фармакотерапия: теория и практика применения лекарств. Сборник тезисов к конф.:- Хабаровск, 2007,- С. 35-36.

4. Шайдуллина Л .Я. Служба клинической фармакологии в оптимизации использования антибиотиков в терапевтическом отделении многопрофильной больницы / Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Тезисы IX Международного конгресса МАКМАХ/ВSАС по антимикробной терапии. - 2007 г. - С. 44.

5. Шайдуллина ЛЯ. Использование препаратов калия в терапевтическом отделении /Лекарственные средства и биологически активные соединения. Материалы международной научной конф.: - Гомель, 2006. - С. 89.

6. Шайдуллина Л.Я. Изучение эффективности использования бета-адреноблокаторов в терапевтических отделениях / Науч.-практ. конф. молодых ученых КГМА: Тезисы докладов. - Казань, 2009. - С.95-96.

7. Шайдуллина Л.Я. Изучение использования бета-адреноблокаторов в терапевтических отделениях многопрофильных больниц с применением ATC/DDD методологии / Л.Я. Шайдуллина, Л.Е. Зиганшина // Клиническая фармакология и терапия. Материалы научно-практической конференции с международным участием "Достижения клинической фармакологии в России" М., 2009.-С. 120-121.

8. Шайдуллина, Л.Я. Оценка использования лекарственных средств в терапевтических отделениях на основании фармакоэпидемиологических исследований / Шайдуллина Л .Я., Зиганшина Л. Е„ Низамов И.Г. // Заместитель главного врача. - 2010. - № 6 (49). - С. 56-67.

9. Руководство по организации мероприятий неотложной медицинской помощи и использованию антимикробных средств / Д. Коллиер, Л.Е.Зиганшина, И. М. Михайлов, Л .Я. Шайдуллина. - Казань. - ГУ «МКДЦ». - 2007. - С.100.

http://www.evidenceupdate-tatarstan.ru/media/pdf/grey book p.pdf

10. Шайдуллина Л.Я. Роль службы клинической фармакологии в лечении больных в терапевтических отделениях городских больниц / Л.Я. Шайдуллина, Л.Е. Зиганшина, И.Г. Низамов // Клиническая фармакология и терапия. - 2010.- Том 19. - № 6. - С. 50-53.

11. Шайдуллина Л.Я. Рациональное использование лекарств: вклад в развитие систем здравоохранения / Л.Я. Шайдуллина, Л.Е. Зиганшина // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Том 93. - №5. С. 803-806.

12. Шайдуллина Л.Я. Клиническая фармакология - одна из стратегий Всемирной Организации Здравоохранения в области рационального использования лекарственных средств / Л.Я. Шайдуллина, Л.Е. Зиганшина // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Том 93. - №6. - С. 916-920.

13. Шайдуллина Л.Я. Использование методологии ATC/DDD для оценки потребления лекарственных средств и эффективности внедрения клинических рекомендаций в стационаре / Л.Я. Шайдуллина, Л.Е. Зиганшина // Здравоохранение. - 2013 -№11. С. 68-77.

Список использованных сокращений

100 кд- 100 койко-дней

DDD - defined daily dose - установленная суточная доза (УСД)

DU - drug utilization - использование лекарств

Е (Essential) - необходимые лекарства

N (Non-essential) - второстепенные лекарства

V (Vital) - жизненно важные лекарства

АТС - Anatomical Therapeutic Chemical

ATX - Анатомическая - Терапевтическая - Химическая

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

КО - контрольное отделение

ЛС - лекарственное средство

МЗ РТ - Министерство здравоохранения Республики Татарстан

МНН - международное непатентованное наименование

ОО — основное отделение

РТ - Республика Татарстан

СКФ - служба клинической фармакологии

УСД - установленная суточная доза

Подписано в печать 20.11.2013. Форм. бум. 60x44 1/16. Печ. л. 1,5. Тираж 110 Отпечатано с готового оригинала - макета В Фотостудия (ИП Миронов Е.В.) 420111, г. Казань, ул. Лево-Булачная, 42/2. Тел.: (843) 292-62-61 e-mail: fotobulak@mail.ru