Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре

На правах рукописи

Прощалыкина Наталья Юрьевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В КРУПНОМ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

003057597

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Российского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Степанов Владимир Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Садовой Михаил Анатольевич

доктор медицинских наук Канунникова Людмила Владимировна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Российского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится,-/" с с1п/х г ,.<л. 2007 года в /с:.рс часов на заседании диссертационного совета Д'ОО 1.048.02 в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, Новосибирск, 630117, тел./факс 8 (383) 333-64-56

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Автореферат разослан ¿У .-ф^ 2007 г.

Ученый секретарь /1/У

диссертационного совета, к.м.н. Одинцов С.В.

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Одним из основных направлений деятельности здравоохранения ВОЗ признает создание и укрепление системы повышения безопасности пациентов и улучшение качества медицинской помощи.

Наиболее распространенным в РФ в последние годы методом оценки качества и эффективности медицинской помощи стал метод, основанный на сравнении фактически оказанной медицинской помощи с медико-экономическим стандартом (МЭС) (Алексеев Н.А, Батина Н.П., 2003; Гусарова Г.И., Павлов Ю.К., Ларионов Ю.К. и др., 2005).

Анализ качества медицинской помощи предусматривает наличие определенных критериев, эталонов структуры, процесса и результатов деятельности медицинского учреждения, то есть стандартов.

Медикаментозная терапия составляет значительную долю общих расходов на оказание стационарной медицинской помощи. При этом рациональное применение лекарственных средств является наиболее эффективным способом оптимизации использования финансовых средств в стационарах.

Формулярная система, основанная на принципах «доказательной медицины», позволяет успешно решать проблемы лекарственного обеспечения и фармакотерапии, а формуляры лекарственных средств являются базовым элементом стандартизации. Внедрению формулярной системы способствует развитие службы клинической фармакологии, которая обеспечивает контроль над обоснованностью, терапевтической эффективностью и безопасностью лекарственных препаратов, применяемых в ЛПУ.

Служба клинической фармакологии существуют в большинстве экономически развитых стран мира, где уже сложились основные принципы ее деятельности. В РФ клиническая фармакология является достаточно новой специальностью, отношение к ней неоднозначно, вопросы ее функционирования требуют дальнейшего изучения.

При наличии нормативно-правовых актов, регламентирующих клинико-фармакологическое обеспечение лечебно-диагностического процесса в стационаре, не разработаны механизмы их реализации, что обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и обосновать основные направления совершенствования и модель системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

Задачи исследования

1. Разработать методику социально-гигиенического исследования организации клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса.

2. Провести комплексную оценку организации клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

3. Разработать и обосновать основные направления совершенствования клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса.

4. Разработать, обосновать и внедрить модель системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые разработана методика и проведено комплексное социально-гигиеническое исследование организации клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре с использованием статистического, социологического и экспертного методов. Дана комплексная оценка организации клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса. Разработаны и обоснованы основные направления совершенствования клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса. Разработана и обоснована модель системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

Практическая значимость работы

Практическая значимость исследования заключается в том, что внедрение модели системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре позволило повысить качество медицинской помощи за счет сокращения использования малоэффективных и увеличения использования оригинальных лекарственных препаратов с доказанной высокой эффективностью.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования положены в основу следующих документов: "Новосибирский областной госпитальный формуляр лекарственных средств: принципы разработки и перспективы" (Администрация Новосибирской области); "Справочник клинико-статистических групп", ГНОКБ; "Справочник клинико-экономических стандартов", ГНОКБ; приказы ГНОКБ:

"О введении протоколов ведения больных"; "О создании комиссии по согласованию, утверждению стандартов клинико-статистических групп"; "О совершенствовании протоколов (стандартов) объемов диагностики и лечения клинико-диагностических групп"; "О создании формулярной комиссии; "О совершенствовании лекарственного обеспечения"; "О совершенствовании ин-фузионной терапии"; "О совершенствовании антибактериальной терапии"; "Об утверждении формуляра лекарственных средств"; "Об организации лечебно-диагностического процесса по клинико-статистическим группам".

Материалы диссертации используются в практической работе органов управления здравоохранением и ЛПУ Новосибирской области и Алтайского края.

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического профиля Новосибирского и Алтайского государственных медицинских университетов.

Апробация работы

Результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Инфекционные болезни на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы" (Новосибирск, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции "Роль и место областных (краевых) клинических больниц в системе регионального здравоохранения" (Новосибирск, 2004); I Международной научно-практической конференции "Общественное здоровье: Инновации в экономике, управлении, правовые вопросы здравоохранения" (Новосибирск, 2005); VIII Международном конгрессе MAKMAX/ASM по антимикробной терапии (Москва, 2006).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 9 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ к опубликованию результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и 3 приложений. Общий объем диссертации составляет 141 страницу машинописного текста, включает в себя 32 таблицы и 6 рисунков. Список использованной литературы содержит 170 источников.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Новосибирского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации 0193000632).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика социально-гигиенического исследования позволила провести комплексную оценку организации клинико-фармакологиче-ского обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

2. Результаты исследования позволили разработать и обосновать основные направления совершенствования клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре, включающие: оптимизацию критериев оценки лекарственных препаратов, предлагаемых для включения в больничный формуляр; объективную оценку клинических данных по новым лекарственным препаратам, используемым в больнице; своевременное внесение изменений в формуляр лекарственных средств больницы; контроль качества фармакотерапии и анализ случаев возникновения побочных реакций при применении лекарственных препаратов; разработку клинико-экономических стандартов; консультирование врачей с целью оптимизации проводимой фармакотерапии; организацию информационного обеспечения врачей по зарегистрированным в РФ лекарственным препаратам и их рациональному применению.

3. Внедрение разработанной и обоснованной модели системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре (предусматривающей разработанные механизмы взаимодействия врачей лечебных отделений, отдела клинической фармакологии, отдела клинической эпидемиологии, бактериологической лаборатории, службы медицинского обеспечения, формулярной комиссии, комиссии по стандартизации, комитета по качеству медицинской помощи) позволило повысить качество медицинской помощи за счет сокращения использования малоэффективных и увеличения использования оригинальных лекарственных препаратов с доказанной высокой эффективностью.

СОДЕРЖАНИЕ

Во введении представлены актуальность темы, цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1. "КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В АСПЕКТЕ ПРОБЛЕМЫ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

В первой главе представлен обзор литературы по следующим направлениям: эволюции систем управления качеством; методологические аспекты

применения систем управления качеством в здравоохранении; клинико-фармакологические аспекты в управлении качеством медицинской помощи.

Глава 2. "МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ"

В качестве рабочей гипотезы исследования нами было выбрано положение о том, что при наличии нормативно-правовых актов, регламентирующих клинико-фармакологическое обеспечение лечебно-диагностического процесса в стационаре, не разработаны механизмы их реализации.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования являлась организация оказания медицинской помощи в стационаре, предметом исследования была система клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре.

Методы исследования. В соответствии с целью и задачами исследования использованы контент-анализ источников литературы, сравнительное правоведение, статистический, социологический, экспертный методы, организационное моделирование.

Базы исследования. Исследование проводилось в больницах Новосибирской области, основной базой исследования являлась ГНОКБ.

Материал исследования. Материалом исследования являлись данные годовых статистических отчетов больницы, медицинские карты стационарного больного (2877), анкеты для врачей ГНОКБ (157), анкеты для врачей ЦРБ (93), экспертные карты (30).

Исследование охватывало период с 2001 по 2006 годы и включало в себя пять этапов (табл. 1).

На первом этапе были поставлены и обоснованы цель и задачи, разработана методика исследования.

В ходе второго этапа проведен анализ источников литературы, нормативных документов по вопросам организации клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса, изучены отечественные и зарубежные публикации об организации мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи в стационарах различного профиля.

На третьем этапе проведен сбор материала, который включал годовые статистические отчеты больницы, данные аптеки, а также проведены анкетирование врачей различных специальностей в ГНОКБ, ЦРБ и экспертная оценка организации клинико-фармакологического обеспечения лечебного - диагностического процесса в стационарах.

Таблица 1

Материал и методы исследования

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДЫ ИСТОЧНИКИ/ОБЪЕМ

I этап

Постановка и обоснование цели Контент-анализ Источники литературы

и задач исследования источников Нормативно-правовые документы

Разработка методики исследования литературы Сравнительное правоведение

II этап

Анализ источников литературы, Контент-анализ Источники литературы

нормативно-правовых источников Нормативно-правовые документы

документов литературы Сравнительное правоведение

III этап

Сбор материала Статистический Экспертный - Годовые статистические отчеты ЛПУ (170) - Годовые отчеты отдела клинической эпидемиологии - Отчеты отдела экспертизы качества медицинской помощи - База данных аптеки - Медицинские карты стационарного больного(2877) - Анкеты для врачей ГНОКБ (157) - Анкеты для врачей ЦРБ (93) - Экспертные карты (30)

IV этап

Анализ полученного в ходе исследования материала Экспертный Статистический

V этап

Разработка, обоснование Организационное

и внедрение модели системы клинико-фармакологического обеспечения лечебного процесса в многопрофильном стационаре моделирование

На четвертом этапе был проведен статистический анализ полученного в ходе исследования материала.

Пятый этап включал разработку, научное обоснование и внедрение модели системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре, а также оценку ее эффективности.

Социологическое исследование. Для оценки организации клинико-фар-макологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в стационаре были опрошены 157 врачей ГНОКБ и 93 врача ЦРБ. Численность выборочной совокупности была определена по стандартной методике (Мерков А.М., 1979). В настоящем исследовании был взят доверительный коэффициент (t), равный 2, а предельная ошибка (Д) - 0.05, что является приемлемым для медико-социологических исследований.

Экспертная оценка. При проведении экспертной оценки в ходе настоящего исследования использовалась модификация классического варианта метода "Дельфи" (Шиган E.H., 1986). В ходе исследования было опрошено 30 экспертов, в качестве которых выступили заведующие отделениями ГНОКБ, большинство которых является главными внештатными специалистами Новосибирской области, заместители главного врача ГНОКБ по службам, а также главные штатные специалисты Новосибирской области (терапевт, хирург, акушер-гинеколог, педиатр, инфекционист). На первом этапе экспертами выступили заведующие отделениям ГНОКБ. На втором этапе экспертами выступили заместители главного врача ГНОКБ по службам и главные штатные специалисты области.

Экспертная оценка проводилась с использованием градации ответов в процентах и по пятибалльной шкале (5 баллов - очень высокая оценка, 4 балла -высокая оценка, 3 балла - средняя оценка, 2 балла - низкая оценка, 1 балл -очень низкая оценка). Степень согласованности экспертов оценивалась с помощью коэффициента конкордации (W).

Для оценки достоверности результатов использовались стандартные методы (средняя ошибка средней величины, среднее квадратическое/сигмальное отклонение). Статистическая обработка результатов исследования проводилось с использованием пакета программ Statistica 6.0.

Глава 3. "ОЦЕНКА ОРГАНИЗАЦИИ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ"

В главе представлен сравнительный анализ результатов социологического опроса врачей ГНОКБ и ЦРБ. Как показали результаты опроса, большинство опрошенных в ГНОКБ (97,4%) и ЦРБ (96,0%) имеют представление о формуляре лекарственных средств. При этом врачи в ГНОКБ при выборе лекарственных препаратов в большей степени руководствуются формулярами больницы и отделения (43,3 и 49,0 на 100 опрошенных), чем в ЦРБ (29,0 и 26,0, Р<0,05). На наш взгляд, это объясняется тем, что не во всех ЦРБ имеются больничные фор-

муляры и формуляры отделений - так, наличие первых отметили 89% и вторых - 77% врачей.

Влияние информации фирм-производителей и врачебного опыта, собственного или коллег, на выбор препарата в ЦРБ (19,0 на 100 опрошенных) достоверно больше, чем в ГНОКБ (4,5).

Мы связываем это с возможным дефицитом информации о новых лекарственных препаратах и методах лечения у врачей, что подтвердили 82% врачей.

В ЦРБ врачи достоверно чаще учитывают стоимость препарата (20,0 на 100 опрошенных), чем в ГНОКБ (10,2).

Следует отметить достаточно редкое использование врачами федеральных стандартов, как в ЦРБ, так и в ГНОКБ (17,0 и 9,6 на 100 опрошенных соответственно). Вероятно, это объясняется отсутствием полного перечня утвержденных стандартов медицинской помощи.

Мы считаем немаловажным то, что почти две трети опрошенных врачей в ГНОКБ (64,3 на 100 опрошенных) и в ЦРБ (65,0) при выборе лекарственных препаратов предпочитают руководствоваться схемами и протоколами лечения (табл. 2).

Таблица 2

Информация, влияющая на выбор лекарственных препаратов врачами (по данным социологического опроса врачей), на 100 опрошенных

Информация ГНОКБ ЦРБ Достоверность Различий

Федеральные стандарты 9,6 17,0 Р>0,05

Схемы и протоколы лечения 64,3 65,0 Р>0,05

Больничный формуляр 43,3 29,0 Р<0,05

Формуляр отделения 49,0 26,0 Р<0,01

Информация фирм - производителей 4,5 19,0 Р<0,01

Врачебный опыт (собственный или коллег) 44,0 65,0 Р<0,01

Стоимость препарата 10,2 20,0 Р<0,05

Другое 1,3 1,1 -

Затруднились ответить - 2,2 -

Как в ГНОКБ, так и в ЦРБ большинство врачей совпадают во мнении, что отсутствие ограничивающего влияния формуляра больницы на выбор препарата привело бы к повышению эффективности лечения (68,2% и 65,0% соответственно), табл. 3.

Кроме того, мы отметили сходство ответов врачей ГНОКБ и ЦРБ на вопрос о количестве одновременно назначаемых препаратов - более 80% назначают до пяти препаратов.

Таблица 3

Вероятность изменения эффективности лечения в случае, если бы выбор препарата не был ограничен формуляром больницы (по данным социологического опроса врачей), в процентах

Вероятность ГНОКБ ЦРБ Достоверность различий

Повысилась 68,2 65,0 Р>0,05

Не изменилась 21,7 20,0 Р>0,05

Снизилась 1,9 1,0 Р>0,05

Затруднились ответить 8,2 14,0 -

Всего 100 100

Также и на вопрос о наличии затруднений в выборе антибактериальных препаратов 68,6% врачей в ГНОКБ и 69,0% в ЦРБ ответили отрицательно.

При выборе антибактериального препарата большинство врачей в ГНОКБ и в ЦРБ руководствуются в первую очередь активностью препарата в отношении предполагаемого возбудителя инфекции (или спектром действия) - 78,3 и 65,0 на 100 опрошенных и наличием препарата в формуляре больницы - 45,9 и 46,0 на 100 опрошенных соответственно.

При этом на данные об антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекций в стационаре врачи в ГНОКБ ориентируются чаще, чем врачи в ЦРБ (31,9 и 9,7 на 100 опрошенных, Р<0,01).

На наш взгляд, это объясняется тем, что бактериологическими лабораториями оснащены только несколько ЦРБ, а в большинстве остальных микробиологический мониторинг не проводится.

Информация, полученная на конференциях, семинарах по антибактериальной терапии, достоверно более значима для врачей в ЦРБ (41,0 на 100 опрошенных), чем в ГНОКБ (22,3 на 100 опрошенных врачей).

Стоимость препарата учитывается относительно редко, но с преобладанием в ЦРБ - 17,0 на 100 опрошенных врачей, тогда как в ГНОКБ - 9,6 на 100 опрошенных (табл. 4).

В практической деятельности большинство врачей как в ГНОКБ (57,4%), так и в ЦРБ (65,0%) используют 3-5 наиболее часто назначаемых препаратов; практически все препараты назначают 32,3% и 28,0% врачей соответственно.

В структуре используемых антибактериальных препаратов в ГНОКБ и в ЦРБ преобладают цефалоспорины, которые отметили 91,0 и 96,2 на 100 опрошенных врачей. В отношении других классов антибактериальных препаратов мы выявили, что в ЦРБ примерно в два раза чаще по сравнению с ГНОКБ используются аминогликозиды (24,8 и 57,0 на 100 опрошенных врачей) и макролиды (27,4 и 48,0 на 100 опрошенных).

Таблица 4

Информация, используемая при выборе врачами антибактериального препарата (по данным социологического опроса врачей), на 100 опрошенных

Информация ГНОКБ ЦРБ Достоверность различий

Активность препарата в отношении предполагаемого возбудителя инфекции (или спектр действия) 78,3 65,0 Р<0,05

Данные об антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекции в стационаре 31,9 9,7 Р<0,01

Собственный опыт применения препарата 3,8 4,3 Р>0,05

Наличием препарата в больничном формуляре 45,9 46,0 Р>0,05

Стоимость препарата 9,6 17,0 Р>0,05

Информация, полученная на конференциях, семинарах по антибактериальной терапии 22,3 41,0 Р<0,01

Выбор из 3 - 5 наиболее часто используемых в отделении препаратов 7,0 12,0 Р>0,05

Затруднились ответить 1,9 1,0 -

Достаточно часто и в ГНОКБ и в ЦРБ используются пенициллины и фторхинолоны. Назначение карбапенемов преобладает в ГНОКБ, по сравнению с ЦРБ (31,2 и 9,7 на 100 опрошенных врачей (статистически достоверно, Р<0,01). Данное отличие является закономерным следствием высокого уровня антибиотикорезистентности возбудителей инфекций в ГНОКБ) (табл. 5).

Таблица 5

Частота назначения врачами антибактериальных препаратов (по данным социологического опроса врачей), на 100 опрошенных

Группы препаратов ГНОКБ ЦРБ Достоверность различий

Пенициллины 31,9 43,0 Р>0,05

Цефалоспорины 96,2 91,0 Р>0,05

Аминогликозиды 24,8 57,0 Р<0,01

Фторхинолоны 47,8 54,0 Р>0,05

Макролиды 27,4 48,0 Р<0,01

Карбапенемы 31,2 9,7 Р<0,01

Другое 7,6 5,4 -

Затруднились ответить 1,3 1,1 -

Экспертная оценка организации клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса показала, что основными принципами, использованными при формировании больничного формуляра, были оптимальное соотношение "цена-качество" (4,3 балла по пятибалльной шкале) и максимальная терапевтическая эффективность препаратов (3,7 балла).

В меньшей степени учитывались стоимость препаратов (2,8 балла) и результаты промоционной деятельности фармацевтических компаний (1,5 балла), табл. 6.

Таблица 6

Основные принципы, использованные при формировании больничного формуляра (по данным экспертной оценки), в баллах по пятибалльной шкале

Принципы в баллах

Максимальная терапевтическая эффективность препаратов 3,7±0,2

Минимальная стоимость 2,8±0,2

Оптимальное соотношение "цена-качество" 4,3+0,2

Результаты промоционной деятельности фармацевтических компаний 1,5±0,3

Такие же основные принципы, по мнению экспертов, должны использоваться при формировании оптимального больничного формуляра, при этом максимальная терапевтическая эффективность препаратов и оптимальное соотношение "цена-качество" являются практически равнозначными (4,7 и 4,8 баллов по пятибалльной шкале).

Принципу минимальной стоимости отведена второстепенная роль (2,0 баллов), а деятельность фармацевтических компаний не должна влиять на формирование формуляра (0,4 балла), табл. 7.

Таблица 7

Основные принципы, которые должны использоваться при формировании оптимального больничного формуляра (по данным экспертной оценки), в баллах по пятибалльной шкале

Принципы в баллах

Максимальная терапевтическая эффективность препаратов 4,7±0,1

Минимальная стоимость 2,0±0,2

Оптимальное соотношение "цена-качество" 4,8±0,1

Результаты промоционной деятельности фармацевтических компаний 0,4+0,2

Как считают 73,3±8,1% экспертов, врачи не испытывают дефицита информации о новых препаратах и методах лечения, остальные 26,7±8,1% ответили утвердительно. Однако потребность врачей в получении дополнительной информации по вопросам антибактериальной терапии отметили 73,4±8,0%, отрицали такую потребность 26,6±8,0% экспертов.

При оценке уровня информированности врачей о лекарственных препаратах 73,3±8,1% экспертов указали, что врачи хорошо ориентируются в препаратах в рамках своей специальности, 16,7±6,7% - что врачи хорошо знают только те препараты, которые обычно назначают в повседневной практике, и

10,0±5,5% экспертов считают, что врачи недостаточно ориентируются в препаратах.

Более половины экспертов полагают, что эффективность лечения не изменилась бы, если бы выбор препарата не ограничивался формуляром больницы (56,7±9,0%), 36,7±8,8% экспертов считают, что повысилась бы, 6,6±4,5% -снизилась.

В повседневной практике врачи часто назначают пять и более препаратов, считают 23,3±7,7% экспертов, иногда - 50,0±9,1%, редко - 26,7±8,1% экспертов.

Врачи обращаются в отдел клинической фармакологии с целью консультации по вопросам антибактериальной терапии (4,1 ±0,3 балла) и по вопросам, связанным с формуляром больницы (3,9±0,2 балла по пятибалльной шкале). Реже - для получения информации о лекарственных препаратах (2,7±0,2 балла).

По мнению экспертов, врачам следует консультироваться в отделе клинической фармакологии по вопросам антибактериальной терапии (4,3±0,3 балла), вопросам, связанным с больничным формуляром (4,1 ±0,2 балла), а также получать информацию о лекарственных препаратах (4,1±0,2 балла).

Оптимальным по объему и эффективности формуляр больницы считают 50,0±9,1% экспертов, формуляр отделения - 33,3±8,6%, частично оптимальным формуляр больницы считают 60,0±8,9%, формуляр отделения - 33,3±8,6% экспертов. Не считают оптимальным формуляр отделения 6,7±4,7% экспертов.

Основные изменения в больничном формуляре, произошедшие с момента его создания по настоящее время, связаны с исключением препаратов, ранее широко использовавшихся, но не обладающих доказанной эффективностью (3,9), и с заменой препаратов первого поколения на более эффективные и безопасные последующих генераций (3,7 на 100 опрошенных), табл. 8.

Таблица 8

Оценка изменений в больничном формуляре, произошедших с момента его создания в 2001 году по настоящее время (по данным экспертной оценки), в баллах по пятибалльной шкале

Изменения В баллах

Исключены препараты, ранее широко использовавшиеся, но не обладающие доказанной эффективностью 3,9+0,3

Препараты первого поколения заменены (заменяются) более эффективными и безопасными новыми 3,7±0,2

"Дженерики" заменены (заменяются) на оригинальные препараты 2,5+0,2

Напрасно удалены широко применяемые препараты 2,3±0,2

Принципиальных изменений не произошло 1,3+0,2

Большинство опрошенных экспертов полагают, что семинары, проводимые отделом клинической фармакологии, значительно влияют на качество лечения (60,0+4,6%), влияют незначительно - 36,7±8,8%, не влияют- 3,3±3,2%.

Всем экспертам было предложено уточнить задачи, которые, по их мнению, являются наиболее важными для отдела клинической фармакологии. Эксперты указали следующие задачи: информирование врачей о новых препаратах со сравнительной оценкой их эффективности и соотношения "цена-качество", проведение семинаров по вопросам взаимодействия лекарственных препаратов и мероприятий по снижению полипрагмазии, контроль эффективности антибактериальной терапии, поиск и изучение новых лекарственных препаратов. Степень согласованности экспертов была достаточно высокой (XV - 0,89).

Глава 4. МОДЕЛЬ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Основными задачами созданного в 2001 году в ГНОКБ отдела клинической фармакологии являются:

- участие в разработке протоколов и стандартов лечения в ГНОКБ и ЦРБ;

- консультирование врачей с целью оптимизации проводимой фармакотерапии;

- участие в консилиумах и проведение консультаций больных, у которых отмечается неэффективность проводимой терапии или диагностированы побочные действия лекарственных препаратов;

- подготовка заседаний и участие в работе формулярной комиссии по совершенствованию формуляра лекарственных средств, применяемых в ГНОКБ;

- контроль качества проводимой в ГНОКБ и ЦРБ фармакотерапии;

- организация работы по выявлению и учету побочных реакций и осложнений фармакотерапии;

- организация и контроль проведения клинических исследований эффективности и безопасности лекарственных средств в ГНОКБ;

- организация информационного обеспечения врачей ГНОКБ и ЦРБ по лекарственным препаратам и их рациональному применению;

- участие в организации и проведение научно-практических конференций и семинаров по вопросам рациональной фармакотерапии для врачей.

Основными задачами созданной в 2001 году формулярной комиссии являются:

- оптимизация критериев оценки лекарственных препаратов, предложенных для включения в лекарственный формуляр больницы;

- объективная оценка клинических данных по новым лекарственным препаратам, используемым в больнице;

- своевременное внесение изменений в формуляр лекарственных средств, утвержденный для применения в ГНОКБ;

- анализ случаев возникновения побочных реакций при применении лекарственных препаратов.

С 2002 года в ГНОКБ (в полном объеме) и ЦРБ (частично) внедрены модель и организационные технологии клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса, предусматривающие разработанные механизмы взаимодействия врачей лечебных отделений, отдела клинической фармакологии, отдела клинической эпидемиологии, бактериологической лаборатории, службы медицинского обеспечения, формулярной комиссии, комиссии по стандартизации и больничного комитета по качеству медицинской помощи (рис. 1).

Комитет по качеству медицинской помощи

Формулярная комиссия

Консультативная работа

Методические рекомендации, КЭС

Отдел клинической фармакологии

Комиссия по стандартизации

Отдел клинической эпидемиологии

Бактериологическая лаборатория

Служба медицинского обеспечения (аптека)

Рис. 1. Модель клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре

Для каждого клинического отделения ГНОКБ был разработан и утвержден формуляр с учетом наиболее часто используемых в повседневной практике лекарственных препаратов. Медикаменты, не входящие в формуляр отделения, назначаются по согласованию с заведующим отделением или руководителем службы.

При этом в каждом отделении существует возобновляемый запас препаратов для оказания неотложной помощи. Перечень их наименований составляет формуляр лекарственных средств экстренной и неотложной помощи.

Весь спектр лекарственных средств, которыми может воспользоваться врач отделения, делится на четыре группы и назначается в следующем порядке, определенном приказом по ГНОКБ:

1) Препараты, включенные в формуляр лекарственных средств лечебного отделения (за исключением дорогостоящих), назначаются лечащим врачом в обычном порядке.

2) Препараты, не включенные в формуляр лекарственных средств лечебного отделения, но включенные в формуляр лекарственных средств больницы (за исключением дорогостоящих), назначаются лечащим врачом с обязательным обоснованием в медицинской карте стационарного больного (МКСБ). При необходимости проводится консультация соответствующего специалиста или клинического фармаколога (оформление в МКСБ).

3) Дорогостоящие препараты, включенные в больничный формуляр лекарственных средств, назначаются лечащим врачом с предварительным согласованием с руководителем по службе (лечащим врачом в МКСБ оформляется клиническое обоснование данного назначения, в дальнейшем клиническое обоснование заверяется подписью руководителя службы). При необходимости проводится консультация соответствующего специалиста или клинического фармаколога с обоснованием в МКСБ.

4) Препараты, не включенные в больничный формуляр лекарственных средств, назначаются лечащим врачом с предварительным согласованием с клиническим фармакологом (консультация оформляется в МКСБ) с последующим согласованием с руководителем службы (лечащим врачом в МКСБ оформляется клиническое обоснование данного назначения, в дальнейшем клиническое обоснование заверяется подписью руководителя службы).

Созданная в ГНОКБ четырехуровневая система назначения лекарственных препаратов позволила оптимизировать лечебный процесс, контролировать назначения врачей, избегать полипрагмазии.

С целью оптимизации лекарственного обеспечения больницы в 2005 году была введена система "аптека-пост". Она заключается в том, что медикаменты выдаются аптекой на каждого конкретного пациента на один день, кроме выходных и праздников.

Исключение составляют препараты, входящие в формуляр лекарственных средств экстренной и неотложной помощи. Данная система способствует более оперативному взаимодействию отделений с аптекой, что ведет к ограничению запасов лекарственных средств в отделениях и, в целом, к рациональному использованию финансовых ресурсов больницы.

В рамках совершенствования формулярной системы разработана система клинико-экономических стандартов (КЭС), по которым в настоящее время работают ГНОКБ и ЦРБ Новосибирской области.

КЭС представляют собой оптимизированные медико-экономические стандарты (МЭС), объединенные по принципу общности обследования и лечения нозологий. Все необходимые современные методы диагностики заложены в КЭС и назначаются врачом по показаниям. Объем фармакотерапии, заложенный в КЭС, составляет основу формуляров отделений, в соответствии с которыми аптека выдает препараты. Включение лекарственных препаратов в КЭС осуществлялось на основе принципов доказательной медицины и содержит все жизненно важные средства, необходимые для многопрофильного стационара.

Основными принципами составления КЭС в ГНОКБ являлись:

1. Назначение КЭС: упорядочивание оказания медицинских услуг (минимальная достаточность); ограничение использования ресурсов (лимиты технологий и услуг); защита от недобросовестных потребителей (правовая составляющая); основа для расчета стоимости медицинских услуг. В КЭС выделялись три основные составляющие: медицинская (набор медицинских услуг при определенной патологии); юридическая (гарантии медицинской помощи); экономическая.

2. Технология составления стандартов:

- выбор баз данных, содержащих сведения об объемах оказанной стационарной помощи;

- анализ структуры патологии и объемов помощи;

- группировка на основе однотипности диагностических услуг и лечебных мероприятий;

- определение структуры стандарта (что в него входит);

- формализация медицинских технологий, услуг (справочник медицинских услуг);

- формирование медицинской составляющей стандарта (эксперты);

- определение методики расчета затрат на оказание медицинской помощи в соответствии со стандартами (прямая калькуляция услуг, метод усредненных затрат или их комбинации и т.д.);

- расчет стоимости лечения по КЭС;

- проверка расчетов по данным статистики (выход на бюджет учреждения);

- корректировка экономической и возможно медицинской составляющих;

- определение методики взаиморасчетов с заказчиками услуг (ОМС и

т.д.).

Проведенное исследование позволило разработать и обосновать основные направления оптимизации клинико-фармакологического обеспечения в крупном многопрофильном стационаре:

- оптимизация критериев оценки лекарственных препаратов при рассмотрении целесообразности их включения в больничный лекарственный формуляр;

- объективная оценка клинических данных по новым лекарственным препаратам, предложенным для применения в больнице;

- разработка рекомендаций по дополнению или исключению из формуляра лекарственных средств, утвержденных для применения в больнице;

- контроль за качеством проведения фармакотерапии и анализ случаев возникновения побочных реакций при применении лекарственных препаратов;

- разработка КЭС;

- консультирование врачей с целью рационализации проводимой фармакотерапии;

- организация информационного обеспечения по зарегистрированным в РФ лекарственным препаратам и их рациональному применению для врачей.

Внедрение разработанной нами и обоснованной модели в ГНОКБ, способствовало достижению результатов, представленных в таблицах 9,10.

Таблица 9

Основные показатели, характеризующие эффективность лечебно-диагностического процесса в ГНОКБ

Показатели 2001 2005

Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре 16,2 11,4

Летальность 1,04% 0,77%

Регоспитализация 9,2% 2,7%

Таблица 10

Основные показатели, характеризующие эффективность использования лекарственных препаратов в ГНОКБ

Показатели 2001 2005

Удельный вес случаев полипрагмазии 15% 7%

Адекватность лекарственной терапии 74% 88%

Удельный вес расходов на приобретение оригинальных препаратов 35% 50%

Удельный вес расходов на приобретение оригинальных антибактериальных препаратов 28% 37%

За период с 2001 по 2005 годы в динамике отмечается снижение средней длительности пребывания больного в стационаре. При этом показатели летальности и регоспитализации также снизились.

При оценке эффективности использования лекарственных препаратов в ГНОКБ в динамике с 2001 по 2005 годы было выявлено, что доля случаев по-липрагмазии снизилась, а адекватность лекарственной терапии повысилась. Анализ базы данных службы медицинского обеспечения ГНОКБ показал увеличение доли расходов на приобретение оригинальных лекарственных препаратов. В значительной степени это связано с ростом расходов на приобретение антибактериальных препаратов, так как большинство современных эффективных антибактериальных препаратов является оригинальными и дорогостоящими. Подобные изменения в структуре закупаемых препаратов (при практически неизменных расходах) стали возможными вследствие оптимизации формулярного перечня стационара, изменения подходов к назначению и использованию лекарственных препаратов.

В заключении представлено обобщение результатов исследования, отражено содержание основных положений выносимых на защиту.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика социально-гигиенического исследования с использованием статистического, социологического и экспертного методов позволила провести комплексную оценку организации клинико-фармакологиче-ского обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

2. Проведенное исследование показало, что влияние информации фирм-производителей и врачебного опыта, на выбор препарата в ЦРБ достоверно больше, чем в ГНОКБ.

В ЦРБ врачи достоверно чаще учитывают стоимость препарата, чем в ГНОКБ. По оценкам экспертов в практической деятельности большинство врачей используют 3-5 наиболее часто назначаемых препаратов. По мнению экс-

пертов, основными задачами отделов клинической фармакологии (госпитальных фармакологов) являются: информирование врачей о новых препаратах со сравнительной оценкой их эффективности и соотношения "цена-качество", проведение семинаров по вопросам взаимодействия лекарственных препаратов и мероприятий по снижению полипрагмазии, контроль эффективности антибактериальной терапии, поиск и изучение новых лекарственных препаратов.

3. Результаты исследования позволили разработать и обосновать основные направления совершенствования клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре, включающие: оптимизацию критериев оценки лекарственных препаратов, предлагаемых для включения в больничный формуляр; объективную оценку клинических данных по новым лекарственным препаратам, используемым в больнице; своевременное внесение изменений в формуляр лекарственных средств больницы; контроль качества фармакотерапии и анализ случаев возникновения побочных реакций при применении лекарственных препаратов; разработку клинико-экономических стандартов; консультирование врачей с целью оптимизации проводимой фармакотерапии; организацию информационного обеспечения врачей по зарегистрированным в РФ лекарственным препаратам и их рациональному применению.

4. Внедрение разработанной и обоснованной модели системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре (предусматривающей разработанные механизмы взаимодействия врачей лечебных отделений, отдела клинической фармакологии, отдела клинической эпидемиологии, бактериологической лаборатории, службы медицинского обеспечения, формулярной комиссии, комиссии по стандартизации и больничного комитета по качеству медицинской помощи) и реализация основных направлений его совершенствования позволили повысить качество медицинской помощи за счет сокращения использования малоэффективных и увеличения использования оригинальных лекарственных препаратов с доказанной высокой эффективностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам управления здравоохранением субъекта РФ и муниципальных образований, многопрофильным ЛПУ предлагается для использования в практической работе:

1. Методика комплексной оценки организации клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

2. Основные направления совершенствования клинико-фармакологиче-ского обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре, включающие: разработку критериев оценки лекарственных препаратов, предлагаемых для включения в больничный формуляр; объективную оценку клинических данных по новым лекарственным препаратам, используемым в больнице; своевременное внесение изменений в формуляр лекарственных средств больницы; контроль качества фармакотерапии и анализ случаев возникновения побочных реакций при применении лекарственных препаратов; разработку протоколов и стандартов лечения; консультирование врачей с целью оптимизации проводимой фармакотерапии; организацию информационного обеспечения врачей по зарегистрированным в РФ лекарственным препаратам и их рациональному применению.

3. Модель системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре, включающую отдел клинической фармакологии, отдел клинической эпидемиологии, бактериологическую лабораторию, службу медицинского обеспечения, формулярную комиссию, комиссию по стандартизации и больничный комитет по качеству медицинской помощи.

Научным учреждениям и кафедрам социально-гигиенического профиля вузов для использования в научной работе и учебно-педагогическом процессе рекомендуется использовать материалы комплексной оценки организации клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Митрохин В.Е. Оптимизация антибиотикотерапии в ГНОКБ / В.Е. Митрохин, Н.В. Петрова, Н.Ю. Прощалыкина // Науч.-практ. конф. «Инфекционные болезни на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы»: Тез. докл.- Новосибирск, 2004,- С. 153 - 154.

2. Комиссарова Т.В. Роль и место отдела клинической эпидемиологии в системе профилактики внутрибольничных инфекций в многопрофильной клинической больнице / Т.В. Комиссарова, Е.А. Финченко, В В. Степанов, Д.А. Хоптян, О.Б. Левин, Н.Ю. Прощалыкина // Сиб. Консил,- 2006,- № 2 - С. 69 -74.

3. Прощалыкина Н.Ю. Клинико-фармакологические аспекты в системе управления качеством медицинской помощи (обзор литературы) / Н.Ю. Прощалыкина, В.В. Степанов, Е.А. Финченко, М.В. Гусев, В.Е. Митрохин, Д.А.

Хоптян, О.Б. Левин, Т.В. Комиссарова, JI.B. Безродная // Сиб. Консил,- 2006,-№ 2,- С. 75 - 78.

4. Степанов В.В. Практический опыт внедрения формулярной системы в Новосибирской областной клинической больнице и ее перспективы / В.В. Степанов, Н.Ю. Прощалыкина, Е.А. Финченко, М.А. Перекальская, В.Е. Митрохин, М.В. Гусев, О.Б. Левин, Д А. Хоптян, Т.В. Комиссарова // Сиб. Консил.- 2006,-№2,- С. 79-81.

5. Степанов В.В. Вопросы стандартизации и управления качеством медицинской помощи (обзор литературы) / В.В. Степанов, Н.Ю. Прощалыкина, Е.А. Финченко, Л.В. Безродная, М.В. Гусев, В.Е. Митрохин, Д.А. Хоптян, О.Б. Левин, Т.В. Комиссарова // Сиб. Консил,- 2006,- № 3,- С. 115 - 121.

6. Степанов В.В. Некоторые результаты внедрения формуляра лекарственных средств в Новосибирской областной клинической больнице / В.В. Степанов, Е.А. Финченко, Н.Ю. Прощалыкина, В.Е. Митрохин, О.Б. Левин, Д.А. Хоптян, Л.В. Безродная, М.В. Гусев, Т.В. Комиссарова // Сиб. Консил,- 2006,-№3,- С. 129- 131.

7. Степанов В.В. Некоторые подходы к стандартизации стационарной медицинской помощи / В.В. Степанов, О.Б. Левин, Е.А. Финченко, М.В. Гусев, E.H. Бондарева, Д.А. Хоптян, В.Е. Митрохин, Т.В. Комисарова, Н.Ю. Прощалыкина // Сиб. Консил,- 2006,- № 7,- С. 57 - 59.

8. Прощалыкина Н.Ю. Результаты социологического исследования кли-нико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса / Н.Ю. Прощалыкина, В.В. Степанов, Е.А. Финченко, В.Е. Митрохин, М.В. Гусев // Сиб. Консил,- 2006,- № 7,- С. 60 - 65.

9. Прощалыкина Н.Ю. Результаты экспертной оценки организации кли-нико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице / Н.Ю. Прощалыкина, В.В. Степанов, Е.А. Финченко, В.Е. Митрохин, М.В. Гусев // Сиб. Консил - 2006,- № 7,- С. 66 - 68.

10. Прощалыкина Н.Ю. Структура и антибиотикорезистентность возбудителей инфекций в ОРИТ и расход антибактериальных препаратов / Н.Ю. Прощалыкина, В.Е. Митрохин, Л.Е. Крайнова // Клинич. микробиология и антимикроб. химиотерапия. - 2006. - №2. - С. 33.

11. Прощалыкина Н.Ю. Основные направления совершенствования и модель системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в многопрофильной больнице / Н.Ю. Прощалыкина// Сиб. Консил,- 2006,- № 8,- С. 15 - 19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГНОКБ

КЭС

ЛПУ

МКСБ

МЭС

ОМС

ЦРБ

Государственная Новосибирская областная клиническая больница

клинико-экономический стандарт лечебно-профилактическое учреждение медицинская карта стационарного больного медико-экономический стандарт обязательное медицинское страхование центральная районная больница

Соискатель

Прощалыкина Н.Ю.

Подписано в печать 23.03.2007. Формат 60x84/16. Бумага «ЗуейСору». Ризография. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Зак. 114.

Издано ИАЦ Государственной Новосибирской областной клинической больницы. 630087, Новосибирск, ул. Немировича-Данченко,130

Отпечатано в типографии ГНОКБ 630087, Новосибирск, ул. Немировича-Данченко,130

Актуальность исследования

Одним из основных направлений деятельности здравоохранения ВОЗ признает создание и укрепление системы повышения безопасности пациентов и улучшение качества медицинской помощи. Наиболее распространенным в РФ в последние годы методом оценки качества и эффективности медицинской помощи стал метод, основанный на сравнении фактически оказанной медицинской помощи с медико-экономическим стандартом (МЭС).

МЭС — это унифицированные эталоны гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения конкретных нозологических форм (заболеваний) с учетом категории сложности (трудозатрат) и экономических нормативов. Таким образом, МЭС несет на себе двойную смысловую нагрузку: с одной стороны, он является эталоном требований, предъявляемых к качеству профилактики, диагностики и лечения, с другой стороны, он выполняет роль единицы учета оказанной медицинской помощи и единицы для взаиморасчетов [Алексеев Н.А., Батина Н.П., 2003; Гусарова Г.И., Павлов Ю.К., Ларионов Ю.К. и др., 2005].

В основу оценки эффективности деятельности ЛПУ положены следующие показатели качества: качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база, оснащение, кадровый потенциал); качество процесса - соблюдение медицинских технологий (в этом смысле качество отражает полноту и достаточность диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий); качество результата - оценка результатов деятельности учреждения, отделения или службы по показателям результативности [Тюков Ю.А., Чернова Т.В., Ползик Е.В. и др., 2001; Толоконский А.В, Степанов В.В., Финченко Е.А., 2004; Финченко Е.А., Степанов В.В., 2004; Кирбасова Н.П., Погорелова А.Б., 2005; Хабриев Р.У., Юрьев А.С., Верткин A.JI. и др., 2005; Хабриев Р.У., Серегина И.Ф., 2006].

Обеспечение доступной и качественной медицинской помощи населению является неотъемлемым компонентом развития системы здравоохранения. Проблема эффективного использования ресурсов особенно актуальна в условиях недостаточного финансирования [Вялков А.И., 2003].

Обеспечение высокого уровня качества медицинской помощи должно проводиться во всех структурных элементах системы здравоохранения.

Концепция непрерывного повышения качества является наиболее перспективной моделью управления качеством. Анализ качества медицинской помощи предусматривает наличие определенных критериев, эталонов структуры, процесса и результатов деятельности медицинского учреждения, т.е. стандартов. Важнейшими документами системы стандартизации являются протоколы ведения больных [Вялков А.И., 2001; Уйба В.В., 2005].

Медикаментозная терапия составляет значительную долю общих расходов на оказание стационарной медицинской помощи. При этом рациональное применение лекарственных средств является наиболее эффективным способом оптимизации использования финансовых средств в стационарах. Формулярная система, основанная на принципах доказательной медицины, позволяет успешно решать проблемы лекарственного обеспечения и фармакотерапии, а формуляры лекарственных средств являются базовым элементом стандартизации [Белоусов Ю.Б., 1999; Воробьев П.А., 2005].

Внедрению формулярной системы способствует развитие службы клинической фармакологии, которая обеспечивает контроль над обоснованностью, терапевтической эффективностью и безопасностью лекарственных препаратов, применяемых в ЛПУ.

Служба клинической фармакологии существуют в большинстве экономически развитых стран мира, где уже сложились основные принципы ее деятельности. В РФ клиническая фармакология является достаточно новой специальностью, отношение к ней неоднозначно, вопросы ее функционирования требуют дальнейшего изучения [Белоусов Ю.Б., 2002].

При наличии нормативно-правовых актов, регламентирующих клинико-фармакологическое обеспечение лечебно-диагностического процесса в стационаре, не разработаны механизмы их реализации.

Все это обусловило актуальность, научную новизну и практическую значимость настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать и обосновать основные направления совершенствования и модель системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

Задачи исследования

1. Разработать методику социально-гигиенического исследования организации клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса.

2. Провести комплексную оценку организации клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

3. Разработать и обосновать основные направления совершенствования клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса.

4. Разработать, обосновать и внедрить модель системы клинико-фармако-логического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые разработана методика и проведено комплексное социально-гигиеническое исследование организации клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре с использованием статистического, социологического и экспертного методов.

Дана комплексная оценка организации клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса.

Разработаны и обоснованы основные направления совершенствования клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса.

Разработана и обоснована модель системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

Практическая значимость работы

Практическая значимость исследования заключается в том, что внедрение модели системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре позволило повысить качество медицинской помощи за счет сокращения использования малоэффективных и увеличения использования оригинальных лекарственных препаратов с доказанной высокой эффективностью.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования положены в основу следующих документов: "Новосибирский областной госпитальный формуляр лекарственных средств: принципы разработки и церспективы" (Администрация Новосибирской области); "Справочник клинико-статистических групп", ГНОКБ; "Справочник клинико-экономических стандартов", ГНОКБ; приказы ГНОКБ:: "О введении протоколов ведения больных"; "О создании комиссии по согласованию, утверждению стандартов, клинико-статистических групп"; "О совершенствовании протоколов (стандартов) объемов диагностики и лечения клинико-диагностических групп"; "О создании формулярной комиссии; "О совершенствовании лекарственного обеспечения"; "О совершенствовании ин-фузионной терапии"; "О совершенствовании антибактериальной терапии"; "Об утверждении формуляра лекарственных средств"; "Об организации лечебно-диагностического процесса по клинико-статистическим группам".

Материалы диссертации используются в практической работе органов управления здравоохранением и ЛПУ Новосибирской области и Алтайского края.

Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе и научно-исследовательской работе кафедр социально-гигиенического профиля Новосибирского и Алтайского государственных медицинских университетов.

Апробация работы

Результаты исследования были доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Инфекционные болезни на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы" (Новосибирск, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции "Роль и место областных (краевых) клинических больниц в системе регионального здравоохранения" (Новосибирск, 2004); I Международной научно-практической конференции "Общественное здоровье: Инновации в экономике, управлении, правовые вопросы здравоохранения" (Новосибирск, 2005); VIII Международном конгрессе MAKMAX/ASM по антимикробной терапии (Москва, 2006).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 9 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ к опубликованию результатов диссертаций.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Новосибирского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации 0193000632).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика социально-гигиенического исследования позволила провести комплексную оценку организации клинико-фармакологиче-ского обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

2. Результаты исследования позволили разработать и обосновать основные направления совершенствования клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре, включающие: оптимизацию критериев оценки лекарственных препаратов, предлагаемых для включения в больничный формуляр; объективную оценку клинических данных по новым лекарственным препаратам, используемым в больнице; своевременное внесение изменений в формуляр лекарственных средств больницы; контроль качества фармакотерапии и анализ случаев возникновения побочных реакций при применении лекарственных препаратов; разработку клинико-экономических стандартов; консультирование врачей с целью оптимизации проводимой фармакотерапии; организацию информационного обеспечения врачей по зарегистрированным в РФ лекарственным препаратам и их рациональному применению.

3. Внедрение разработанной и обоснованной модели системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре (предусматривающей разработанные механизмы взаимодействия врачей лечебных отделений, отдела клинической фармакологии, отдела клинической эпидемиологии, бактериологической лаборатории, службы медицинского обеспечения, формулярной комиссии, комиссии по стандартизации, комитета по качеству медицинской помощи) позволило повысить качество медицинской помощи за счет сокращения использования малоэффективных и увеличения использования оригинальных лекарственных препаратов с доказанной высокой эффективностью.

3. Результаты исследования позволили разработать и обосновать основные направления совершенствования клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре, включающие: оптимизацию критериев оценки лекарственных препаратов, предлагаемых для включения в больничный формуляр; объективную оценку клинических данных по новым лекарственным препаратам, используемым в больнице; своевременное внесение изменений в формуляр лекарственных средств больницы; контроль качества фармакотерапии и анализ случаев возникновения побочных реакций при применении лекарственных препаратов; разработку клинико-экономических стандартов; консультирование врачей с целью оптимизации проводимой фармакотерапии; организацию информационного обеспечения врачей по зарегистрированным в РФ лекарственным препаратам и их рациональному применению.

4. Внедрение разработанной и обоснованной модели системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре (предусматривающей разработанные механизмы взаимодействия врачей лечебных отделений, отдела клинической фармакологии, отдела клинической эпидемиологии, бактериологической лаборатории, службы медицинского обеспечения, формулярной комиссии, комиссии по стандартизации и больничного комитета по качеству медицинской помощи) и реализация основных направлений его совершенствования позволили повысить качество медицинской помощи за счет сокращения использования малоэффективных и увеличения использования оригинальных лекарственных препаратов с доказанной высокой эффективностью. i:

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам управления здравоохранением субъекта РФ и муниципальных образований, многопрофильным стационарам ЛПУ предлагается для использования в практической работе:

1. Методика комплексной оценки организации клинико-фармакологиче-ского обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.

2. Основные направления совершенствования клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре, включающие: разработку критериев оценки лекарственных препаратов, предлагаемых для включения в больничный формуляр; объективную оценку клинических данных по новым лекарственным препаратам, используемым в больнице; своевременное внесение изменений в формуляр лекарственных средств больницы; контроль качества фармакотерапии и анализ случаев возникновения побочных реакций при применении лекарственных препаратов; разработку протоколов и стандартов лечения; консультирование врачей с целью оптимизации проводимой фармакотерапии; организацию информационного обеспечения врачей по зарегистрированным в РФ лекарственным препаратам и их рациональному применению.

3. Модель системы клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре, включающую отдел клинической фармакологии, отдел клинической эпидемиологии, бактериологическую лабораторию, службу медицинского обеспечения, формулярную комиссию, комиссию по стандартизации и больничный комитет по качеству медицинской помощи.

Научным учреждениям и кафедрам социально-гигиенического профиля вузов для использования в научной работе и учебно-педагогическом процессе рекомендуется использовать материалы комплексной оценки организации клинико-фармакологического обеспечения лечебно-диагностического процесса в крупном многопрофильном стационаре.