Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Рационализация диагностики и тактики ведения больных с болью внизу спины на примере работников ОАО "Новолипецкий металлургический комбинат"

□□3474312

На правах рукописи

Провоторов Александр Сергеевич

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С БОЛЬЮ ВНИЗУ СПИНЫ НА ПРИМЕРЕ РАБОТНИКОВ ОАО «НОВОЛИПЕЦКИЙ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКИЙ КОМБИНАТ»

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5ИЮН 2009

Воронеж - 2009 Л//

003474312

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Черных Татьяна Михайловна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Зуйкова Анна Александровна доктор медицинских наук Бисюк Юрий Виулович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 29 июня 2009 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан ff» мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Синдром боли в нижней части спины (БНС) - актуальная проблема национальной и мировой медицинской практики, изучение которой является приоритетным направлением в реализации «Декады костей и суставов» (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000—2010), инициированной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Результаты Российских и зарубежных исследований свидетельствуют о высокой распространенности БНС (Насонова В.А., Эрдес Ш., 2000; Шостак H.A. и соавт, 2000; Эрдес Ш. и соавт.,2006, 2008; Kelsey J.L. et al., 1980; Frymoyer J.W. et al., 1980; Hart L.G. et al, 1995), в том числе, среди работников промышленных предприятий (Торопцева Н.В., Беневоленская Л.И. и соавт, 1994; Багирова Г.Г. с соавт., 2001). С данной проблемой в течение жизни сталкивается 65-80% населения (Borenstein D. G., 2003). Несмотря на то, что улучшение состояния в 50% случаев наблюдается через 1 неделю, а полное выздоровление в 90% наступает через 8 недель, у 7-10% пациентов болевой синдром сохраняется в течение 6 месяцев (Dixon A. St. J, 1973), приводит к снижению качества жизни (Хабиров, 2006) и в 25-30% рецидивирует в течение года (Harwood M.I., Smith B.J.,2005).

На БНС приходится не менее 4% случаев длительной утраты трудоспособности (Подчуфарова Е.В., 2006). Количество дней нетрудоспособности по данной патологии в общей структуре нетрудоспособности составляет ежегодно до 15%, при этом 75% пациентов -лица трудоспособного возраста от 30 до 59 лет (Borenstein D. G., 2003), что определяет высокую социально-экономическую значимость проблемы.

Введение дополнительной диспансеризации работающих граждан в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Приказ №80н от 20.02.2008 Минздравсоцразвития России) предусматривает раннюю диагностику и профилактику хронических соматических заболеваний, в том числе болезней костно- мышечной системы и соединительной ткани (М00-

М99), включая БНС. Мультидисциплинарный характер проблемы (Насонова В.А. и соавт.,2006) и участие в ведении больных БНС врачей широкого круга специальностей, требует разработки унифицированных подходов в диагностике и терапии с целью совершенствования диспансеризации и эффективной охраны здоровья населения. Смешанный характер болевого синдрома, частое (в 37-54%) преобладание нейропатического компонента (Kaki A.M. et al, 2005, Freynhagen R. et al., 2006), определяет необходимость оптимизации и индивидуализации терапевтической тактики (Bolay Н, Moscowitz А, 2002) с учетом демографических, тендерных, социальных особенностей.

Данная работа направлена на изучение региональных особенностей структуры и течения заболеваний, является фрагментом комплексного научного исследования ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Росздрава «Разработка методов ранней диагностики, лечения, профилактики ревматических заболеваний и рекомендаций ведения больных для врачей первичного звена с учетом региональной специфики».

Цель исследования

Совершенствовать диагностику и тактику ведения БНС у лиц трудоспособного возраста на основе анализа региональных особенностей структуры и течения заболевания у работников крупного промышленного предприятия г. Липецка.

Задачи исследования:

1. Определить частоту БНС в структуре заболеваемости работников металлургического комбината и медико-социальные особенности патологии у лиц трудоспособного возраста.

2. Представить комплексную характеристику нейропатического и ноцицептивного компонентов болевого синдрома, изучить возможности мониторинга динамики патологического процесса и эффективности проводимой терапии.

3. Оценить качество жизни больных с БНС трудоспособного возраста в динамике заболевания.

4. Рационализировать схему терапии БНС на основе комплексной характеристики болевого синдрома с учетом демографических, тендерных, социальных особенностей пациента.

Научная новизна работы

Впервые среди работников крупного промышленного предприятия г. Липецка определена частота, нозологическая структура БНС с учетом социально-демографических и тендерных особенностей. Выявленные региональные особенности структуры и течения патологии позволили обосновать использование первичного скрининга для ранней диагностики БНС среди работающих граждан. Комплексная клинико-инструментальная оценка уточнила характеристики БНС у лиц трудоспособного возраста. Диагностированное преобладание нейропатического компонента боли позволило повысить качество лечения БНС путем включения в схему антиконвульсанта прегабалина и оптимизировать контроль эффективности проводимой терапии использованием ВАШ, опросников Спилбергера, БЕ-36 при динамическом наблюдении.

Практическая значимость

На основе полученных данных о социально-демографических особенностях и высокой частоте БНС обосновано совершенствование профилактики и ранней диагностики данной патологии в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Липецка.

Обосновано проведение первичного скрининга среди мужчин старше 30 и женщин старше 40 лет с целью ранней диагностики БНС.

Показана необходимость клинико-инструментального обследования для исключения вторичного БНС и проведения, при первичном БНС, комплексной оценки болевого синдрома для выявления нейропатического компонента.

Доказана эффективность и безопасность антиконвульсанта прегабалина в комплексной терапии больных трудоспособного возраста с первичным БНС при наличии нейропатического компонента боли.

Показано, что использование ВАШ, опросников Спилбергера, DN-4 для контроля эффективности проводимой терапии и опросника SF-36 для оценки качества жизни обеспечивает унифицированный подход и оптимизирует тактику ведения больных с БНС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Синдром БНС в структуре общей заболеваемости работников ОАО «HJIMK» характеризуется высокой распространенностью и достоверным преобладанием у мужчин в возрасте 41-60 лет.

2. Использование скринирующей анкеты позволяет улучшить раннюю диагностику первичного и вторичного БНС.

3.Для повышения качества диагностики и лечения БНС необходим скрининг, использование методик по утонению характера болевого синдрома.

4.Ведущее место в структуре БНС занимает пояснично-крестцовая радикулопатия, составляющая 38% от всей патологии.

5.Включение антиконвульсанта преглабалина в схему лечения позволяет эффективно и безопасно воздействовать на боль внизу спины, повышая качество жизни пациентов.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко» Росздрава, а также в лечебную работу неврологического отделения МУЗ «Центральная городская клиническая больница» и неврологического отделения НП «Новолипецкий медицинский центр».

Апробация работы:

Работа прошла апробацию на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии с ревматологией ИПМО, общей врачебной практики (семейной медицины), общей врачебной практики (семейной медицины)

ИПМО Воронежской государственной медицинской академии. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 2-й Всероссийской НПК «Социальные аспекты ревматологических заболеваний» (Воронеж,2007); научно-практических конференциях Воронежского областного общества ревматологов 2007, 2008 г.г.; межрегиональных научно-практических конференциях (Липецк,2007,2008); на научно-практических конференциях молодых хирургов Липецкой области (Липецк, 2007,2008); научно-практической конференции терапевтов, неврологов, ревматологов (Липецк, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе две в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, клиническую характеристику больных с БНС, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстриро -вана 54 таблицами и 75 рисунками. Список литературы содержит 210 источников, в том числе 84 отечественных и 126 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Объектом исследования явились работники ОАО «Новолипецкий металлургический комбинат» г. Липецка в возрасте от 21 до 60 лет.

Методика исследования включала пять этапов: 1. скринирующий; 2. диагностический; 3, 4 клинико-динамические; 5. оценки эффективности проводимой терапии и анализа полученных результатов.

На первом, скринирующем этапе проводился опрос с заполнением анкеты, разработанной ГУ Институтом ревматологии РАМН. Проанкетировано (с последующим анализом амбулаторных карт) 2270 больных, работников ОАО

«НЛМК», которые обратились за медицинской помощью к специалистам различного профиля. Анкета заполнялась на всех пациентов вне зависимости от жалоб, с которыми они обратились на прием. Анкета включала в себя паспортные данные, вопросы о социальном статусе, причине обращения к врачу, а также вопросы, касающиеся характера и длительности БНС, трудоспособности, методов обследования, препаратов, которым пациенты отдавали предпочтение при купировании болевого синдрома и др. Интенсивность боли определялась самим пациентом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в мм. Среди опрошенных было 1360 чел. (59,91%) мужского пола (средний возраст 42,8±14,7лет) и 910 чел. (40,09%) женского пола (средний возраст 47,3±12,4лет). По результатам скрининга была сформирована группа лиц в составе 225 человек (9,9% от общего числа анкетированных), предъявивших жалобы на боль внизу спины, в том числе 142 (63,1%) мужчины (средний возраст 46,3±13,4 лет) и 83 ( 36,9% ) женщин (средний возраст 46,4±11,5лет). В данной группе изучены социально-демографические и тендерные особенности, интенсивность (по ВАШ, мм) и длительность болевого синдрома, срок временной утраты трудоспособности, а также нозологическая характеристика БНС по результатам анализа амбулаторных карт и дополнительно проведенного (по показаниям) инструментального обследования. Из них 107 (47,5%) пациентов (52 мужчин и 55 женщин) с БНС дали положительный ответ на наличие нарушения чувствительности на нижних конечностях и были отобраны для верификации диагноза на втором, диагностическом этапе.

На втором, диагностическом этапе исследования всем 107 пациентам, предъявившим жалобы на нарушение чувствительности на нижних конечностях, проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, которое включало: лабораторные анализы (по показаниям), рентгенографическое исследование и магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также опросник Спилбергера для оценки уровня тревожности, диагностический опросник 014-

4 для выявления нейропатического компонента болевого синдрома, ВАШ для оценки выраженности болевого синдрома, консультацию невролога. Особое внимание уделено выявлению «red flags» (Borenstein D. G., 2003) или - «знаков угрозы» (Эрдес Ш., 2006), как показателей особо опасных состояний в рамках первичного БНС. По результатам исследования была сформирована группа динамического наблюдения из 100 человек с верифицированным нейропати-ческим компонентом болевого синдрома: 50 (50%) мужчин (средний возраст 42,5±13,7лет) и 50 (50%) женщин (средний возраст 43,2±14,4 лет).

Третий этап, клинико-динамического наблюдения проводился в стационаре МУЗ «Центральная городская клиническая больница». Начиная с этого этапа, мониторинг состояния пациентов, наряду со шкалой ВАШ, опросниками Спилбергера, DN-4, включал опросник SF-36 для оценки качества жизни, который заполнялся больными самостоятельно. Случайной выборкой пациенты были разделены на 2 группы. Все - получали терапию синдрома БНС в соответствии с клиническими рекомендациями (Насонова В.А., Шостак H.A. с соавт.,2006).

Учитывая верифицированный нейропатический компонент боли, дополнительно в схему лечения пациентов 1-й группы был включен антикон -вульсант - прегабалин «Лирика» (Пфайзер, разрешен к примененению МЗ РФ, регистрационный номер ЛС-001752) по схеме - 75мг*2 раза в день - Здня, 150 мг*2 раза в течении 10 дней (на этапе стационарного лечения) и в последующем на амбулаторном этапе до 2-х месяцев.

Четвертый этап, клинико-динамического наблюдения предусматривал количественную и качественную оценку выраженности нейропатического и ноцицептивного компонентов болевого синдрома (опросник DN4, ВАШ), уровня тревожности с помощью опросника Спилбергера через 2, 6 и 12 месяцев, а также исследование качества жизни по опроснику SF-36 через 6 месяцев после стационарного лечения (третьего этапа).

Пятый этап исследования включал оценку эффективности проводимой терапии и анализ полученных результатов с помощью пакета программ

«Statistika 6.0 for Windows», Microsoft Exel. Использовались параметрические и непараметрические критерии, используемые в биомедицинских системах (Жукова А.И.,2000; Платонов А.Е.,2000; Реброва 0.ю.,2002). Для всех критериев определялось значение уровня статистической значимости (р). За достоверные принимались отличия на уровне 95% значимости (р<0,05).

В оценке качества жизни по опроснику SF-36 использован метод частотного анализа. За достоверные принимались отличия на уровне 95% значимости (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе исследования, при проведении анкетирования (с последующим анализом амбулаторных карт) 2270 пациентов в возрасте от 21 до 60 лет установлено, что в структуре заболеваемости трудоспособного контингента (по обращаемости) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС) занимают третье ранговое место и составляют более 17% . При этом БНС в структуре БКМС составляет 9,91% (таб. 1).

Таблица 1

Структура заболеваемости (по обращаемости) по результатам

анкетирования и анализа амбулаторных карт (п=2270)

Ранговое Патология %

место внутренних органов

1 Патология сердечно-сосудистой системы 25,11

2 Патология органов дыхания 14,27

3 БКМС 17,88

в т.ч. Синдром БНС 9,91

4 Патология почек 8,41

5 Патология желудочно-кишечного тракта 8,24

6 Патология эндокринной системы 6,34

7 Хирургическая патология 26,08

Пациенты с БНС обращались преимущественно к терапевту, неврологу, ревматологу, нейрохирургу. Максимальная обращаемость пациентов (р=0,001)

и

отмечена к неврологу (42,24%) и к ревматологу (24,64%). При этом наибольшее число: мужчин (р<0,03) обратилось к неврологу - (32,56%) и ревматологу (15,4%); женщин (р=0,036) - к неврологу (9,8%) и нейрохирургу (11,94%) (таб. 2).

Таблица 2

Обращаемость пациентов к специалистам (п=225)

терапевт невролог ревматолог нейрохирург

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Всего 32 14,58% 96 42,24% 56 24,64% 41 18,54%

Мужчины 18 7,92% 74 32,56% 35 15,4% 15 6,6%

Женщины 14 6,66% 22 9,8% 21 9,24% 26 11,94%

Средний возраст больных составил (47,2±12,8 ) и был достоверно выше (р=0,024) у мужчин (49,6±10,4), чем у женщин (45,9±10,1). Во всех исследуемых возрастных группах преобладали мужчины. Возрастной пик обращаемости составил 41-50 лет как среди мужчин (25,08%), так и среди женщин (11,44%) (табл. 3).

Таблица 3

Возрастно-половая структура пациентов(п=225)

21-30 31-40 41-50 51-60

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

36 15,84% 49 22,06% 83 36,52% 57 25,58%

Мужчины 25 11,0% 31 14,14% 57 25,08% 29 12,76%

Женщины 11 4,84% 18 7,92% 26 11,44% 28 12,82%

Наибольшее число пациентов имели высшее и средне-специальное образование: среди мужчин - 28,86% и 45,12%; среди женщин - 24,56% и 42,37% соответственно.

В соответствии с МКБ X пересмотра у больных с БНС зарегистрированы следующие нозологические формы: М 54.1 - пояснично-крестцовая радикулопатия, М 54.4 - люмбаго с ишиасом, М 54.5 - пояснично-

крестцовый мышечно-тонический синдром, М 54.8 - другая дорсалгия, М 51.1 - миелорадикулопатия пояснично-крестцового отдела. Среди них первое ранговое место (38,28%) в структуре синдрома БНС занимает пояснично-крестцовая радикулопатия, второе (30,36%) - пояснично-крестцовый мышечно-тонический синдром; третье (19,36%) - другая дорсалгия, четвертое (5,72%) - люмбаго с ишиасом; пятое (5,28%) - миелорадикулопатия пояснично-крестцового отдела (таб. 4).

Таблица 4

Структура БНС (п=225)

М54.1 М 54.4 М54.5 М 54.8 М 51.1

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

87 38,28 13 5,72 69 30,36 44 19,36 12 5,28

Мужчины 58 25,52 6 2,64 45 19,8 26 11,44 7 3,08

Женщины 29 12,76 7 3,08 24 10,56 18 7,92 5 2,2

В структуре временной утраты трудоспособности, наибольшее (р=0,016) число дней нетрудоспособности, в связи с БНС, было отмечено при миелорадикулопатии пояснично-крестцового отдела позвоночника (М 51.1), которая как у мужчин, так и у женщин заняла 1-е ранговое место: 20,3 и 18,9 дней нетрудоспособности соответственно (таб. 5).

Таблица 5

Структур временной утраты трудоспособности

М54.1 М54.4 М54.5 М54.8 М51.1

Мужчины 16,5 15,6 18,4 17,7 20,3

Женщины 15,2 13,8 14,7 18,5 18,9

Изучение качественной характеристики болевого синдрома по шкале

ВАШ показало, что 55% мужчин и 30,8% женщин имели выраженную (70-100 мм) и умеренную (40-69 мм) интенсивность болевого синдрома. Во всех возрастных группах выраженный болевой синдром встречался практически в 2 раза чаще у мужчин (24,64%), чем у женщин (13,62%) с достоверно значимым (р<0,0031) преобладанием в возрастной категории 31-40 лет. Максимальная

частота умеренного болевого синдрома также преобладала у мужчин (14,08%), по сравнению с женщинами (4,84%), в возрастной группе 41-50 лет.

Достоверно большее число пациентов (р<0,03) обоего пола (40%) имело подострый болевой синдром с длительностью 3-12 недель. При этом статистически значимых тендерных различий выявлено не было (р=0,23). У 20% пациентов наблюдался хронический болевой синдром с длительностью более 12 недель.

Несмотря на преобладание выраженной и умеренной интенсивности болевого синдромов, пациенты, для его купирования, достоверно значимое (р=0,037) предпочтение отдавали мазям (29,92%) и аналгетикам (25,08%). Только 19,36% пациентов использовали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Различные физиотерапевтические и «нетрадиционные» методы лечения применяли 9,68% и 7,04% пациентов соответственно.

Важно отметить, что в группе пациентов с БНС физические упражнения выполняли: регулярно - 30,36%, нерегулярно - 25,52%. 43,12% пациентов вообще не занимались физическими упражнениями. При этом среди па -циен тов, регулярно выполняющих физические упражнения, преобладали женщины (18,04%). Среди пациентов, которые нерегулярно выполняли физические упражнения или не делали их вообще, преобладали мужчины.

Таким образом, отмечена недостаточная информированность пациентов трудоспособного возраста о современных подходах к лечению БНС, несмотря на преобладание у них подострого и хронического течения процесса с преимущественно выраженной и умеренно выраженной интенсивностью болевого синдрома.

Большую тревогу вызвал тот факт, что 107 пациентов (47,56%) предъявляли жалобы на нарушение чувствительности на нижних конечностях (Таб. 6), что косвенно свидетельствовало о наличии нейропатического компонента болевого синдрома и явилось основанием для выделения данной категории пациентов в диагностическую группу с целью углубленного обследования на втором, диагностическом этапе.

Возрастно-половая структура пациентов с жалобами на нарушение чувствительности на нижних конечностях (п=107)

21-30 31-40 41-50 51-60

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

3 1,32 18 7,92 49 21,56 37 16,28

Мужчины 2 0,88 13 5,72 оо 16,72 22 9,68

Женщины 1 0,44 5 2,2 11 4,84 15** 6,6

В результате проведения на втором, диагностическом этапе комплексного обследования в соответствии с протоколом, у 6 (2,6%) из 107 пациентов были выявлены «red flags» - «знаки угрозы» и верифицирована патология: у 5 пациентов, характерная для вторичного БНС (объемное образование спинного мозга - 1 жен., эпидуральный абсцесс - 1 муж., туберкулезный миелит - 1 жен., тяжелый стероидный остеопороз с компрессионными переломами тел позвонков -2 жен.); у 1 муж -множественные, больших размеров экструзии дисков, подлежащие нейрохирургическому лечению.

У 100 пациентов с верифицированным нейропатическим компонентом боли выявлены экструзии дисков: 1-й у 43%, 2-х у 50%; 3-х у 7%. Данная категория больных подлежала клинико-динамическому наблюдению.

Третий этап, клинико-динамического наблюдения проводился в стационаре МУЗ «Центральная городская клиническая больница». Начиная с этого этапа, мониторинг состояния пациентов включал оценку качества жизни с использованием опросника SF-36. Пациенты были разделены на 2 группы, репрезентативные по результатам клинико-инструментального обследования, включая опросники Спилбергера (для оценки уровня тревожности, в т.ч. как черты личности либо, как преходящего клинического состояния) и DN-4 (для выявления нейропатического компонента боли). При изучении тревожности, как черты личности, среди пациентов 1-й и 2-й групп достоверно реже (р=0,025 и р =0,027, соответственно) встречался низкий уровень тревожности.

Выраженная и умеренная тревожность у пациентов 1-й группы наблюдалась в 38% и 44% случаев соответственно, среди пациентов 2-й группы - в 34% и 46% случаев соответственно. Экструзии 2-х дисков диагностированы у 50% пациентов 1-й и 2-й групп. Экструзии 3-х дисков - у 6% пациентов 1-й и 8% пациентов 2-й групп.

Все пациенты получали терапию БНС в соответствии с клиническими рекомендациями ( нестероидные противовоспалительные препараты (нимесу-лид), миорелаксанты центрального действия (мидокалм) в средне-терапевтических дозах ). В схему лечения больных 1-й группы дополнительно включен антиконвульсант прегабалин «Лирика» по схеме, представленной выше.

Изучение эффективности терапии проводилось с учетом пола, возраста, социального статуса пациентов, стажа работы по специальности, длительности заболевания.

Данный этап клинико-динамического наблюдения предусматривал исследование нейропатического (с помощью опросника 014-4) и ноцицеп-тивного (с помощью ВАШ) компонентов болевого синдрома, уровня тревожности (с помощью опросника Спилбергера) через 2, 6 и 12 месяцев после стационарного лечения, а также оценку качества жизни по БР-36 повторно через 6 месяцев (табл.7).

Исходные показатели тревожности и болевого синдрома у пациентов обеих групп достоверно не различалась (р>0,05). По окончании курса стационарного лечения снижение выраженности болевого синдрома и уровня тревожности, отмеченное в обеих группах, оказалось статистически не достоверным (р=0,35).

После 2-х месячного курса лечения препаратом «Лирика», у пациентов 1-й группы отмечалось достоверно значимое снижение выраженности ноцицептивного (р=0,024), нейропатического (р=0,031) компонентов боли, а также уровня тревожности (р<0,03 7).

Комплексная оценка клинической эффективности терапии

Шкала опросника Группы До лечения После лечения Через 2 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

Динамика ноцицептивно-го компонента (по ВАШ, мм) 1-я группа 74,4±15,6 58,16± 10,3 49,33± 12,3* 52,29± 14,2 67,41± 18,1

2-я группа 79,3±11,7 67,32± 9,52 56,54± 8,74 63,14± 7,45 72,74± 12,5

Динамика невропатического компонента (по 0144 - в баллах) 1-я группа 7,04±2,45 5,46±1,65 4,18± 2,04 ** 4,85± 1,59 6,8±2,56

2-я группа 6,98± 2,18 6,0±2,04 5,57±1,56 5,9±2,42 6,5±1,68

Динамика уровня тревожности (по Спилбергеру- в баллах) 1-я группа 68,43± 10,6 54,63± 8,54 45,02± И2*** 50,61± 13,5 63,8± 9,7

2-я группа 64,05± 9,13 58,95± 10,3 56,88± 8,44 59,65± 14,6 63,1± 15,2

*р=0,024 достоверность изменений по сравнению с предыдущим этапом **р=0,037 достоверность изменений по сравнению с предыдущим этапом ***р=0,031 достоверность изменений по сравнению с предыдущим этапом

При этом более значительное снижение уровня тревожности и выраженности болевого синдрома наблюдалось у мужчин в возрасте 21-40 лет (р=0,015).

У лиц с высшим образованием динамика снижения уровня тревожности была более значима, чем динамика снижения выраженности боли (р<0,03).

Отмечено, что стаж работы оказывает существенное влияние как на исходные показатели болевого синдрома и уровня тревожности (которые были достоверно выше при стаже 16 и более лет), так и на их динамику на фоне проводимой терапии (р=0,032). Через 2 недели курса стационарного лечения в 1-й группе достоверная (р< 0,05) динамика показателей отмечена только у пациентов со стажем 6-15 лет. Вместе с тем, независимо от стажа работы, через 2 месяца терапии «Лирикой» эффект наблюдался у всех пациентов, но при длительном стаже (16 и более лет) был достоверно (р< 0,04) ниже.

Дополнительно, после 2-х месячного курса лечения исследована зависимость уровня тревожности, ноцицептивного и нейропатического компонентов болевого синдрома от числа и локализации грыж (р=0,01 гкр=0,354). Оказалось, что у пациентов с двумя и большим количеством грыж регистрировались достоверно более высокие уровни тревожности, нейропатического и ноцицептивного компонента и, соответственно, менее значимый ответ на лечение.

Терапевтический эффект, достигнутый в 1-й группе после 2-месячного применения «Лирики», сохранялся на протяжении следующих 4-х месяцев: статистически значимого повышения выраженности болевого синдрома и уровня тревожности не наблюдалось (р=0,32).

Однако, через 12 месяцев наблюдения, показатели выраженности болевого синдрома и уровня тревожности у пациентов обеих групп статистически не отличались от исходных значений, что свидетельствует о необходимости проведения повторных курсов терапии при БНС. Использование ВАШ, опросников БЖ, Спилбергера, БРЗб позволяет эффективно мониторировать динамику БНС .

Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности комплексной терапии синдрома боли внизу спины с целью снижения болевого синдрома и , как следствие, улучшению состояния здоровья больных.

Кроме того, отмечен высокий уровень коррелятивных связей между ВАШ, опросником DN-4 по определению нейропатического компонента болевого синдрома и опросником уровня тревожности Спилбергера у пациентов 1-й группы (р=0,01 гкр=0,354). У пациентов 2-й группы (р=0,01 , гкр=0,354) множественные коррелятивные связи определялись только между опросником по оценке нейропатического компонента болевого синдрома (DN-4) и ВАШ, и полностью отсутствовали между ними и опросником по определению уровня тревожности (Спилбергера). Это позволяет сделать вывод, что антиконвульсант прегабалин изменяет цент- ральное восприятие боли.

Частота побочных эффектов: головокружение - 26%; сонливость -12%, отмеченных в 1-й группе, не отличалась от данных зарубежных исследований (D'Urso De Cruz Е. et al, 2005). Слабая выраженность данных симптомов не требовала отмены препарата.

Исследование качества жизни проводилось с помощью опросника SF-36 (Таб. 8). По исходным критериям (до лечения ) достоверных различий (р=0,48) качества жизни между пациентами обеих групп выявлено не было. Вместе с тем, в отличии от КЖ здоровых лиц (Амирджанова В.Н., 2008), у больных БНС зарегистрировано достоверное снижение показателей по следующим шкалам : (GH) - общее состояние здоровья (р=0,004), (VT) - жизненная активность(р<0,03), (RP) - ролевое функ- ционирование (р=0,028). Это свидетельствует о том, что БНС оказывает влияние не только на физические параметры, но и на эмоциональное функционирование пациента (таб.8).

При повторной оценке качества жизни через 6 месяцев, отмечено повышение критериев качества жизни у пациентов 1-й группы (получавших антиконвульсант прегабалин в комплексной терапии) по следующим шкалам: (ВР) - интенсивность боли (р=0,02), (PF) - физическое функционирование (р<0,04), (МН) - психическое здоровье (р<0,05), что подтверждает эффективность терапии и позволяет рекомендовать использование опросника SF-36, наряду с ВАШ, опросниками Спилбергера и DN-4.

Оценка качества жизни

Критерии КЖ по опроснику БР-Зб 1-я группа (п=50) 2-я группа (п=50)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ФА 40,6±0,74 63,4±0,65* 38,5±0,76 51,9±0,7

РФ 34±0,74 49±0,21 33,0±0,13 43,8±0,2

Б 37,3 ±0,56 58,0 ±0,5* 34,2 ± 0,4 44,2 ±0,4

03 40,3 ± 0,32 61,3 ±0,7 36,3+\-0,3 44,6 ± 0,5

РЭ 41,3 ±0,92 41,3 ±0,61 42,0 ± 0,6 46,6 ± 0,4

же 39,1 ±0,3 51,2 ±0,9 6* 36,6 ±0,3 43,8 ± 0,5

ПЗ 37,8 ±0,1 54,6 ± 0,7* 38,7 ±0,4 45,9 ±0,31

СА 36,2 ± 0,4 52,9 ± 0,54 34,6 ± 0,7 43,4±0,97

*р<0,05

ФА - Физическая активность, Б - Боль, РФ - Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, Ж С - Жизнеспособность, РЭ - Роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ - Психическое здоровье, СА - Социальная активность, 03 - Общее здоровье.

Полученные данные свидетельствуют о высокой распространённости и медико-социальной значимости БНС среди лиц трудоспособного, что определяет мультидисциплинарный характер и актуальность патологии для врачей широкого круга специальностей: терапевтов, врачей общей практики, ревматологов, неврологов. Учет особенностей симптомокомплекса БНС позволяет улучшить раннюю диагностику и повысить эффективность лечения. Длительность БНС, высокий удельный вес пациентов с хроническим течением и временной нетрудоспособностью свидетельствуют об актуальности

информированности пациентов и оптимизации терапии данной патологии на уровне первичного звена здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Синдром БНС является актуальной мультидисциплинарной проблемой и составляет 9% в структуре БКМС, занимающих по

обращаемости 3-е ранговое место после сердечно-сосудистой патологии и патологии легких среди работников металлургического комбината .

2. В структуре синдрома БНС у работников промышленного предприятия трудоспособного возраста преобладает первичный БНС (97,4%) и регистрируются следующие нозологические формы: М 54.1 - пояснично-крестцовая радикулопатия- 38%; М 54.4 - люмбаго с ишиасом -5%;М 54.5 -пояснично- крестцовый мышечно- тонический синдром- 30%;М 54.8 - другая дорсалгия-19%; М 51.1 - миелорадикулопатия пояснично-крестцового отдела-5%.

3. Боль внизу спины встречается во всех возрастных группах с пиком распространенности в 41-50 лет как у мужчин(25,08%), так и у женщин (11,44%). Среди пациентов с синдромом БНС преобладают лица с высшим (28,6%) и средне-специальным (44,62%) образованием; 30% мужчин и 20% женщин находятся в состоянии развода.

4. БНС у работников промышленного предприятия характеризуется выраженной и умеренной интенсивностью болевого синдрома (85,86%), подострым (37,92%) и хроническим (40,54%) течением, наличием нейропатического компонента болевого синдрома в 47% случаев, и экструзиями дисков: одного диска - в 66%, двух дисков - в 26% и 3-х дисков в 8% случаев.

5. Включение антиконвульсанта прегабалина в схему лечения при наличии нейропатического компонента приводит к достоверному эффекту : снижению болевого синдрома и уровня тревожности,- сохраняющемуся от 6 до 12 месяцев. Повышение показателей качества жизни по опроснику ББ-Зб подтверждает эффективность терапии.

б.Использование опросников (ВАШ, DN-4, Спилбергера) повышает эффективность мониторинга течения и терапии БНС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики БНС, дифференциальной диагностики первичного и вторичного синдрома в условиях первичного звена рекомендовано использовать скршшрующую анкету.

2. С целью эффективной диагностики нейропатического и ноцицептивного компонентов болевого синдрома, и мониторинга проводимой терапии целесообразно использования ВАШ, опросника Спилбергера, опросника DN4

3. Включение антиконвульсанта Прегабалина в схему лечения позволяет эффективно и безопасно воздействовать на невропатический компонент синдрома БНС

4. Опросник SF-36 позволяет проводить динамический контроль качества жизни больных с БНС.

5.С целью повышению информированности пациентов трудоспособного возраста о современных подходах в лечении БНС и рациональном образе жизни целесообразна организация школ больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Немедикаментозные методы лечения у пациентов с синдромом боли в нижней части спины / O.A. Ляшенко, A.C. Провоторов // Материалы 20-й Межрегиональной научно-практической конференции,- Липецк, 2007. - С.134-136.

2. Вариабельность нозологических форм при синдроме БНС по материалам работы неврологического и нейрохирургического отделений КМСЧ ОАО «НЛМК» в 2006 году / A.C. Провоторов, П.П. Росихин // Материалы 4-й научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области.-Липецк, 2007. - С.94-96.

3.Исследование клинической эффективности препарата «Лирика» у больных, перенесших ламинэктомию /A.C. Провоторов // Материалы 5-й научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области.- Липецк, 2008.-СЛ 2-14.

4. К вопросу реабилитации больных с хроническим болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника /A.C. Провоторов // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2008. - №4. - С.65-66.

5. Влияние магнитного поля на качество жизни больных с синдромом боли в нижней части спины / A.C. Провоторов, И.Ю. Аксененко // Материалы 21-й Межрегиональной научно-практической конференции. - Липецк, 2008. - С.191-193.

6. Черных Т.М. Исследование синдрома БНС среди работников ОАО «НЛМК» / Т.М. Черных, A.C. Провоторов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Том 8, №2. - С. 306-309.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БКМС - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

БНС - синдром боли внизу спины

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

НЛМК - Новолипецкий металлургический комбинат

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

Сдано в печать 25.05.09 г. Формат 60x84 1/16. Объём 1,0 п.л. Бумага офсетная. Заказ № 328. Тираж 100 экз. Рекламное агентство «Открытый мир».