Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Воспалительная боль в спине и диагностика спондилоартритов в клинической практике

о

ДУБИНИНА Татьяна Васильевна

ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЬ В СПИНЕ И ДИАГНОСТИКА СПОНДИЛОАРТРИТОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.22-Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Москва 2011г.

4847084

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно - исследовательском институте ревматологии РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Шандор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Лукина Галина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Алексеев Валерий Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится "10" июня 2011 года

ы>

в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 001.018.01 при НИИР РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34-а)

С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке НИИР РАМН (г. Москва, Каширское шоссе, дом 34-а)

Автореферат разослан

2011 года

Ученый секретарь Диссертационног кандидат медицинских наук

Актуальность темы

Боль в нижней части спины (БНС) считается одной из самых частых причин обращения к врачу (Bratton R.L., 1999г.). Она одинаково часто поражает мужчин и женщин, преимущественно трудоспособного возраста (van Tulder M.W. и соавт., 2002г.). Постоянный рост числа больных, страдающих болью в спине, становится не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Временная утрата трудоспособности при этом заболевании сравнима с показателями при заболеваниях органов дыхания и кровообращения. Ежегодно около 1,0% лиц трудоспособного возраста становятся инвалидами вследствие ее хронизации (Эрдес III., 2006г.).

Согласно современным зарубежным рекомендациям, основанным на принципах доказательной медицины, при первичном обращении пациента с БНС внимание врача должно быть сфокусировано на исключении серьезных патологических состояний, выявляемых на основании обнаружения «знаков угрозы», а также радикулярной боли, возникающей при патологии корешка спинного мозга. При отсутствии «знаков угрозы» и признаков радикулопатии боль считается неспецифической, носящей доброкачественный характер и не требующей проведения специальных лабораторно-инструментальных обследований, для уточнения ее причины (van Tulder M.W. и соавт., 2006г.; Negrini S. и соавт., 2006г.; Chou R. и соавт., 2007г.).

К настоящему времени в России отсутствуют единые подходы к организации помощи больным, страдающим БНС, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения. Введение дополнительной диспансеризации работающих граждан в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Приказ №55н от 4.02.2010 Минздравсоцразвития России) предусматривает раннюю диагностику и профилактику хронических соматических заболеваний, в том числе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, включая БНС. Мультидисциплинарный характер проблемы и участие в лечении больных БНС врачей широкого круга

специальностей, требует разработки унифицированных подходов к диагностике и терапии с целью совершенствования помощи, оказываемой данной категории больных.

Воспалительная боль в спине (ВБС) - является одной из серьезных причин БНС, требующих срочного направления пациента к ревматологу. Эта боль - лидирующий симптом в клинической картине больных, страдающих спондилоартритами (CA) и, в первую очередь, анкилозирующим спондилитом (АС) (Braun J. И соавт., 1998г.; Khan M.А., 2002г.; Sieper J. и соавт., 2005г.). Однако, ее значение в качестве инструмента, используемого для диагностики этих заболеваний в общемедицинской практике, до конца не определено. Несмотря на то, что она давно является центральным признаком имеющихся на сегодняшний момент диагностических и классификационных критериев АС и CA, ее дефиниции в этих критериях - различаются (Moll J.M. и соавт., 1973г.; Dougados M. И соавт., 1991г.; Amor В. и соавт., 1990г.). В настоящее время существует 3 варианта классификационных критериев ВБС: предложенные A. Câlin и соавт. (1977 г.), Берлинские критерии (2006 г.) и критерии экспертов ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) (2009 г.). Такое количество критериев ВБС создает определенные проблемы в понимании клинического значения ее признаков и как следствие создает различия в подходах к диагностике АС и CA среди врачей общей практики, что недавно и было продемонстрировано в одном из исследований (Jois R.N. и соавт., 2008г.).

В нашей стране работ, направленных на изучение ВБС и ее роли в диагностике CA не проводилось.

Ранняя диагностика любой болезни имеет большое клиническое значение - она помогает избежать ненужных обследований и снижает риск назначения необоснованной терапии. В тоже время, своевременное лечение способствует изменению естественного течения болезни.

Несмотря на то, что в настоящее время активно разрабатываются новые подходы к раннему выявлению АС (Rudwaleit M. и соавт., 2009г.), диагноз до

сих пор устанавливается через 7-10 лет от появления первых симптомов (Feldtkeller Е. и соавт., 2003г.; Khan М.А., 2006г.). Авторы зарубежных публикаций в большинстве случаев считают, что это происходит по двум причинам. Первая причина - медленное развитие определенных рентгенографических изменений, характерных для сакроилиита, которые появляются сравнительно поздно, через несколько лет непрерывного или рецидивирующего воспаления в илио-сакральной области. Вторая - низкий уровень осведомленности врачей общей практики об особенностях клинических проявлений и подходах к диагностике этого заболевания (Воуег G.S. и соавт., 1997г.; Jois R.N. и соавт., 2008г.).

В нашей стране, авторы научных статей обсуждают причины поздней диагностики АС в первую очередь на основании собственного врачебного опыта. Результаты единичных исследований, встретившихся в доступной отечественной литературе, противоречивы, т.к. их выполнение проведено на недостаточном методологическом уровне. Естественно, что работы направленные на изучение причин поздней диагностики АС в реальной клинической практике, могут способствовать разработке эффективных мер по их устранению.

Учитывая нерешенность вышеуказанных вопросов, перед нами были поставлены следующие цели и задачи.

Цель работы

Определить клиническое значение воспалительной боли в спине и разработать алгоритм дифференциальной диагностики БНС для раннего выявления анкилозирующего спондилита в клинической практике.

Задачи исследования

1. Определить частоту хронической БНС среди первичных пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения г. Москвы и изучить основные

подходы клинико-инструментальной диагностики БНС в клинической практике.

2. Установить частоту СА среди пациентов с воспалительным характером боли в спине, направленных к ревматологу специализированного медицинского учреждения ревматологического профиля.

3. Определить чувствительность и специфичность критериев ВЕС.

4. Выявить причины позднего установления диагноза АС в клинической практике.

5. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики БНС для раннего выявления АС в клинической практике.

Научная новизна

Впервые в России определена клиническая значимость воспалительной боли в спине для диагностики спондилоартритов. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики БНС для раннего . выявления анкилозирующего спондилита. Определены причины позднего установления диагноза анкилозирующего спондилита в клинической практике.

Практическая значимость

С целью оптимизации врачебной помощи, оказываемой пациентам с БНС, разработаны клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики по диагностике, лечению, предупреждению неспецифической боли в нижней части спины, а также алгоритм дифференциальной диагностики БНС для раннего выявления анкилозирующего спондилита в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту 1. Воспалительная боль в спине является скринирующим признаком, позволяющим выявлять больных, страдающих СА среди пациентов с хронической БНС.

2. Среди пациентов с воспалительной болью в спине, направленных к ревматологу специализированного медицинского учреждения ревматологического профиля, частота спондилоартритов составляет 94,4%.

б

3. Из известных критериев ВБС Берлинские критерии лучше подходят для проведения дифференциального диагноза с радикулопатией, а критерии экспертов ASAS для скрининга и выявления больных спондилоартритами среди лиц, страдающих хронической БНС.

4. Причины поздней диагностики АС в клинической практике связаны с несвоевременным получением консультации ревматолога, с трудностями в интерпретации рентгено- и томограмм врачами амбулаторно-поликлинического учреждения, а также клиническим многообразием дебюта заболевания.

5. Раннее направление на консультацию к ревматологу пациентов с воспалительной болью в спине способствует своевременному установлению диагноза АС.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствие с целью работы определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения исследования. Были разработаны вопросники (анкета по боли в нижней части спины; анкета для пациентов, страдающих АС; клиническая карта). Автор осуществлял набор и клиническое обследование пациентов в соответствии с планом научной работы, сбор и проверку правильности заполнения анкет. Были созданы специальные электронные базы для ввода данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и даны практические рекомендации для улучшения помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях пациентам, страдающим БНС, направленные на своевременную диагностику анкилозирующего спондилита.

Внедрение в практику

Основные результаты работы используются в Учреждении РАМН Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 статей, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК Министерством образования РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 4 тезисов в России, 2 тезисов в зарубежном издании (EULAR).

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы» (Новосибирск, 2007 г.), V Съезде ревматологов России (Москва, 2009 г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.), на ежегодных научно-практических конференциях НИИР РАМН (2007, 2010 гг.)

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета Учреждения РАМН Научно-исследовательского института ревматологии РАМН 25 января 2011 года (директор - академик РАМН E.JI. Насонов).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, материал и методы, собственные результаты, обсуждение полученных результатов), а также выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из отечественных и иностранных источников и приложений.

Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 15 рисунками, 3 клиническими примерами, 1 приложением.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование состояло из трех частей:

1. Определение частоты хронической БНС среди первичных пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения и изучение основных подходов клинико-инструментальной диагностики БНС в клинической практике.

2. Установление частоты СА среди пациентов с воспалительным характером боли в спине, направленных к ревматологу специализированного медицинского учреждения ревматологического профиля; чувствительности и специфичности критериев ВБС.

3. Выявление причин поздней диагностики АС.

Первая часть работы проводилась в Государственном учреждении здравоохранения г. Москвы городской поликлинике №17 Управления здравоохранения Южного административного округа г. Москвы (главный врач Гугуцидзе А.С.) в 2007 г. В основу было положено анкетирование активно обратившихся за медицинской помощью взрослых жителей района, обслуживаемых данной поликлиникой, в возрасте от 18 до 50 лет. Опрос больных проводили 6 терапевтов, 2 невролога, 1 ревматолог и 2 хирурга. Анкетирование велось в течение месяца, в неэпидемический по гриппу период с помощью специально разработанной в НИИР РАМН анкеты. Анкета заполнялась однократно, на всех последовательно пришедших на прием к врачу первичных пациентов вне зависимости от жалоб, с которыми они обратились, кроме выписки рецептов на лекарственные препараты, справок и т.п. Всего было опрошено 1300 больных. Из них 42,2% мужского пола (средний возраст 33,4±11,4 лет) и 57,8% - женского пола (средний возраст - 39,5±9,7 лет).

Во второй части исследования было набрано 2 группы больных.

Для определения частоты СА среди лиц с ВБС набор пациентов (I группа) осуществлялся в поликлиническом отделении НИИР РАМН с ноября 2008 по декабрь 2009 гг. Врачи-координаторы, сотрудники

поликлинического отделения, среди пациентов в возрасте от 18 до 45 лет, обратившихся за амбулаторной помощью в НИИР РАМН, отбирали лиц, удовлетворявших критериям включения в исследование. Для создания критериев включения были использованы клинические признаки воспалительной боли в спине, которые входили в существовавшие на момент начала исследования критерии ВБС A. Câlin и соавт. (1976 г) и Берлинские (2006 г). Возраст пациентов, включавшихся в исследование, был ограничен 18-45 годами, поэтому как параметр критериев включения он не использовался. Чтобы увеличить чувствительность критериев ВБС, с целью выявления спондилоартритов на максимально ранних стадиях болезни, специально были уменьшены длительность БНС до 1 месяца и утренней скованности до 10 минут, по сравнению с оригинальными вариантами критериев, в которых длительность БНС составляет более 3 месяцев, а утренней скованности (Берлинские критерии) - более 30 минут. Дополнительно был введен критерий эффективности приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Таким образом, пациенты включались в исследование, если у них имелись

три обязательных критерия: любой из 4-х дополнительных

• БНС длительностью не менее 1 И критериев:

месяца • постепенное начало боли в нижней

• утренняя скованность в нижней части части спины

спины длительностью не менее 10 «перемежающаяся боль в ягодицах минут «ночная боль в спине во второй

• уменьшение интенсивности боли половине ночи или в ранние утренние после физической нагрузки, но не часы

после отдыха «хороший ответ на прием НПВП*

Примечание: * - ответ считался хорошим, если через 24-48 часов после приема полной дозы препарата со слов больного боль полностью прекращалась или значительно уменьшалась.

Критериями исключения считали:

• наличие достоверного диагноза заболевания из группы СА

• отказ пациента от участия в исследовании

Отобранные пациенты направлялись на осмотр к врачу-исследователю. Все пациенты еще раз проверялись на соответствие критериям включения в исследование, затем проводился клинический осмотр, рентгенографическое и лабораторное обследование. Всего в I группу было включено 89 человек. Средний возраст больных составил 30,0±7,0 лет (мин. - 18 лет, макс. - 45 лет). Из них 54 (60,7%) были лица мужского пола (ср.возраст 29,3±7,0 лет) и 35 (39,3%) - женского (средний возраст - 31,2±7,0 лет). Средняя продолжительность болезни на момент включения в исследование составила 7,2±5,5 лет (мин. - 4 мес., макс. - 26 лет).

Для определения чувствительности и специфичности критериев ВБС из пациентов I группы были отобраны больные, которым по данным проведенного обследования были установлены диагнозы заболеваний, входящих в группу СА (всего 72 человека). Группу контроля (II группа) составили больные с достоверным диагнозом грыжи межпозвонкового диска (на уровне Ы-81) с компрессионной радикулопатией соответствующего нервного корешка. Набор пациентов второй группы осуществлялся с марта по июнь 2009 г. в отделение боли и заболеваний периферической нервной системы (заведующий к.м.н. Черненко О.А.), мужском (заведующий к.м.н. Левченко А.Г.) и женском (заведующая к.м.н. Шварева И.С.) неврологических отделениях клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ГОУВПО Первого Московского Государственного Университета им. И.М. Сеченова (Заведующий клиникой - академик РАМН, профессор, д.м.н. Яхно Н.Н.). В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 18 до 45 лет, находящиеся на стационарном лечении в вышеуказанных отделениях. Всего во II группу было набрано 50 человек. Средний возраст больных составил 38,0±5,2 лет (мин. - 24 лет, макс. - 45 лет). Из них 29 (58,0%) были лица мужского пола (ср.возраст 38,1±5,7 лет) и 21 (42,0%) - женского (средний возраст - 38,0±4,5 лет). Средняя продолжительность болезни на момент включения в исследование составила 4,6±4,0 лет (мин. - 1 год, макс. - 18 лет).

В январе 2009 г. были опубликованы критерии воспалительной боли экспертов AS AS. В связи с этим все пациенты были дополнительно опрошены на соответствие новым критериям, что позволило оценить критерии экспертов ASAS при проведении окончательного анализа.

Для регистрации и учета результатов исследования использовалась клиническая карта, единая для пациентов первой и второй групп. В карте фиксировались паспортные данные, результаты клинического, лабораторного и инструментального методов обследования, а также данные о характере и длительности боли в спине; возрасте пациента на момент появления первых симптомов заболевания и его длительности; наличии клинических признаков ВБС; наследственной отягощенности по заболеваниям из группы CA.

Обследование пациентов, включенных в первую и вторую группу, было одинаковым и состояло из клинического осмотра с использованием рекомендованного ASAS набора клинических тестов: оценка подвижности позвоночника (дыхательная экскурсия грудной клетки, индекс BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index); оценка болезненности энтезисов по 13 областям, входящим в индекс энтезисов MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score); оценка периферических суставов, определявшаяся наличием боли и припухлости в 44 суставах, рекомендованных для оценки ASAS; симптомы Кушелевского; симптом Ласега; индексы BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) и BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index); оценка ночной боли в позвоночнике, боли в позвоночнике в покое и при движении, оценка общего самочувствия больным (ВАШ, в см. (0 - 10 см.)). Лабораторно-инструментальное обследование состояло из обзорной рентгенографии костей таза, определения СОЭ (по методу Панченкова) и HLA-B27 антигена (только у пациентов первой группы). По показаниям выполнялось рентгенологическое исследование суставов и всех пораженных отделов позвоночника, магнитно-резонансная томография (МРТ) крестцово-подвздошных суставов (КПС), компьютерная томография (KT) КПС,

ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов и органов малого таза, а также другие дополнительные исследования необходимые для уточнения причин БНС.

В третьей части работы был организован опрос больных АС, последовательно поступавших на стационарное лечение в НИИР РАМН с января по декабрь 2009 г. В исследование включались пациенты, добровольно согласившиеся на участие в анкетировании вне зависимости от пола, возраста и длительности заболевания. Больным раздавалась специально разработанная для этих целей анкета, включавшая вопросы о первых симптомах заболевания, в том числе наличия критериев воспалительной боли и времени их появления; возрасте пациента на момент начала болезни; длительности заболевания; частоте обострений; семейного анамнеза; о количестве обращений к врачам и проведенных ранее методах обследования и лечения; о формулировке ранее установленных диагнозов; времени постановки окончательного диагноза от начала заболевания. В окончательный анализ вошли данные 140 анкет. Средний возраст пациентов АС составил 31,3+7,3 лет (мин. - 18 лет, макс. - 46 лет). Из них 66,4% были лица мужского пола (ср.возраст 31,1±7,6 лет) и 33,7% - женского (средний возраст - 31,7±6,8 лет). Средняя продолжительность болезни на момент включения в исследование составила 9,6±6,1 лет (мин. - 6 мес., макс. - 26 лет).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ БГа^^са 6.0. Для анализа применялись методы описательной статистики с вычислением среднего значения и среднего квадратичного отклонения, максимального и минимального значений, медианы, интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). При нормальном распределении количественных признаков использовали критерий Стьюдента (I:). Качественные показатели в 2-х несвязанных группах сравнивались в таблице сопряженности 2x2 с помощью теста порядковые - критерием Манна-Уитни. Достоверными считались

различия при р<0,05. Для оценки взаимосвязи количественных и/или порядковых признаков применялся метод ранговой корреляции по Спирмену. Отношение шансов (OR - Odds Ratio) возникновения заболевания при наличии соответствующих признаков определялось методом пошагового логистического регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты I части работы показали, что из 1300 жителей микрорайона г. Москвы, активно обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, 324 (24,9%) предъявляли жалобы на БНС, а остальные 976 (75,1%) обратились по другим причинам.

Из 324 человек (средний возраст 39,3±10,3 лет) почти половина 160 больных (49,4%) страдала острой болью в спине, т.е. длительностью менее 6 недель (рис. 1). В день обращения 88 пациентов (27,2%) БНС не испытывали, но пришли на прием к врачу для выяснения причины боли, беспокоившей их в течение последнего месяца до участия в исследовании. На долю лиц, страдающих хронической болью, пришлось всего 18 человек (5,5%) (см. рис.1).

Из 324 пациентов, участвовавших в анкетировании, 34 (10,5%) обратились к врачу по поводу впервые возникшего эпизода БНС. Остальные 290 (89,5%) указали на то, что в течение последнего года имели и другие эпизоды БНС.

Рис. 1. Распределение пациентов с БНС (п=324 чел.) на момент обращения в поликлинику в зависимости от длительности болевого синдрома в спине

Из 1300 пациентов 976 человек (75,1%, средний возраст 36,2± 11,0 лет) обратились в поликлинику не по поводу БНС. Из них у 37 (3,8%), помимо основной причины обращения, представленной в табл.2, в момент осмотра имелись и разной длительности боли в нижней части спины: у 27 человек (73%) - острая БНС, у 6 (16,2%) - подострая и у 4 (10,8%) - на хроническая БНС. На эпизоды БНС в течение последнего года указали 398 больных (40,8%).

Таблица 2

Причины обращения пациентов, пришедших на прием к врачам не по поводу боли в нижней части спины (п=976 чел.)

Причина обращения Количество человек

Абс. %

Кашель, температура, боль в горле 280 28,7

Повышение АД, боль в сердце 178 18,2

Боли в суставах 136 13,9

Головная боль 128 13,1

Боли в животе 98 10,0

Повышенная утомляемость, усталость 58 5,9

Другое 98 10,0

Анализ частоты принятых разными специалистами пациентов с БНС среди всех первично обратившихся к ним на прием, выявил, что наибольшая

доля этих больных была у неврологов - 41,9%, на одиннадцать процентов меньше у ревматолога (30,7%), еще меньше у участковых терапевтов (22,5%). Среди пациентов, обратившихся к хирургам, 18,7% предъявляли жалобы на БНС.

В табл. 3 представлены методы обследования, которые были проведены пациентам ранее и которые врачи хотели бы назначить пациентам с БНС. Как видно, из инструментальных методов обследования предпочтение отдавалось рентгенографии и МРТ позвоночника. Более 40,0% больным назначался анализ крови, и 1/3 направлялась на консультации к другим специалистам. В 92,0% случаев дополнительное обследование предполагалось назначить с целью уточнения диагноза, а в 8,0% с целью коррекции терапии.

Таблица 3

Применявшиеся ранее методы обследования и предполагаемые

назначения пациентам с болью в нижней части спины (п=324 чел.)

Метод обследования Число пациентов, которым обследование было проведено ранее Число пациентов, которым обследование предполагалось назначить Всего

Рентгенография позвоночника 197 88(3)* 285 (88,0%)

МРТ позвоночника 23 111(2)* 134(41,3%)

КТ позвоночника 7 31 38(11,7%)

УЗИ внутренних органов 10 26(1)* 36(11,1%)

Анализ крови 98 36(5)* 134(41,3%)

Консультация другого специалиста 61 53(9)* 114(35,2%)

Примечание: * - в скобках указано количество пациентов, которым данный вид обследования предполагалось назначить повторно.

Каждому второму пациенту, пришедшему в поликлинику по поводу БНС, выставлялся диагноз остеохондроза позвоночника. В 1,5% случаев при первичном осмотре диагноз установлен не был. У 2,8% пациентов причиной

БНС были ревматические заболевания: АС (1,0%), ПсА (1,5%) и РА (0,3%). В 9,3% случаев боль в спине объясняли мышечно-тоническим синдромом. Нарушение осанки, по мнению врачей, было причиной БНС у 1,2% пациентов. Интересным представляется факт, что у 7,1% больных врачи диагностировали радикулопатию, тогда как основную причину вызывающую эту патологию - грыжу межпозвонкового диска - только у 1,5% пациентов.

Во второй части исследования для установления частоты СА среди пациентов с ВБС, нами были обследованы 89 пациентов. Из них у 84 (94,4%) были выявлены заболевания из группы спондилоартритов. У оставшихся 5 человек (5,6%) наличие ВБС было связано с другими причинами: болезнь Шейерманна-Мау, бруцеллез, конкресценция нижних грудных и поясничных позвонков, асимметрия костей таза, конденсирующий илиит.

Соответствие пациентов, страдающих СА (п=84 человек) критериям ESSG (European Spondyloarthropathy Study Group) представлено в табл. 4.

Таблица 4

Частота выявления критериев ESSG у пациентов, страдающих СА (п=84 человек)

Критерий ESSG Число пациентов, у которых выявлен критерий (абс.) % от общего числа

Боль в позвоночнике воспалительного характера 84 100

Синовит в анамнезе 36 42,9

при осмотре 27 32,1

Семейный анамнез по СА 13 15,5

Псориаз 3 3,6

Воспалительные заболевания кишечника 3 3,6

Перемежающаяся боль в ягодичных областях в анамнезе 69 82,1

при осмотре 59 70,2

Эитезопатии в анамнезе 22 26,2

при осмотре 40 47,6

Острая диарея 1 1,2

Уретрит 0 0

Сакроилиит односторонний 6 7,1

двусторонний 72 85,7

Как видно, все они соответствовали критериям ВБС, предложенным А. Câlin и соавт. Кроме боли в позвоночнике воспалительного характера, у 27 больных (32,1%) при осмотре был выявлен синовит (см. табл.4) преимущественно суставов нижних конечностей, который имелся у 23-х (85,2%) пациентов (изолированное поражение коленных или голеностопных суставов у 7 (30,4%) и 10-ти (43,5%) соответственно и их одновременное воспаление - у 6 больных (26,1%)). У остальных 4-х пациентов (14,8%) было выявлено поражение мелких суставов кистей. Еще у 36 (42,9%) - синовит имелся в анамнезе (см. табл. 4).

На перемежающийся характер боли в ягодицах в анамнезе указали 69 пациентов (82,1%), а при осмотре - 70,2% (см. табл. 4). У больных, которые имели этот признак при осмотре в 53-х (89,8%) случаях был выявлен сакроилиит: односторонний II стадии у 4-х (7,5%) и двусторонний - у 49 (92,5%), при этом у 31 пациента - III стадии. У 2-х человек имелось подозрение на наличие сакроилиита.

Из 84-х больных у 40 (47,6%) на момент осмотра было обнаружено поражение энтезисов (см. табл. 4). Из них у 19 (47,5%) выявлялось энтезиты в области таза (гребни, передние и задние ости подвздошных костей), у 13 (32,5%) - мест прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости и ахиллова сухожилия и у 8 (20%) энтезиты в области 1-х и VII-x грудино-реберных сочленений. На наличие в анамнезе болей в области пяток и припухания ахиллова сухожилия указали 22 пациента (26,2%).

У большинства больных поражение КПС соответствовало II и III рентгенологическим стадиям: 21 (25%) и 39 (46,4%) соответственно. У 4-х человек (4,8%) подозревались изменения в области КПС, т.е. имелся сакроилиит I стадии, все они были лицами мужского пола. У 14 больных (16,7%) был обнаружен полный анкилоз КПС. Только у 6 пациентов (7,1%) по результатам рентгенографического обследования сакроилиит не был выявлен.

На наличие у близких родственников заболевания из группы СА указали 13 больных (15,5%) из 84-х (см. табл. 4). Из них положительный

семейный анамнез по АС имелся у 9 пациентов (69,2%), по псориазу - у 3-х (23,1%) и по РеА - у 1 больного (7,7%).

О перенесенном остром переднем увейте сообщили 12 пациентов (14,3%), на момент осмотра клинических признаков поражения глаз ни у одного больного выявлено не было. HLA-B27 позитивными были 73 (86,9%) из 84-х.

У большинства пациентов активность заболевания соответствовала низкой степени: индекс активности BASDAI у 51 человека (60,7%) был ниже 4 (в среднем 3,8±1,7 (мин. - 0,7, макс. - 8,8)). Также преобладали лица с низкой степенью функциональных нарушений: у 63 пациентов (75%) индекс BASFI был ниже 4 (среднее значение - 2,7±2,0 (мин. - 0, макс. - 7,8)). Индекс BASMI, оценивающий нарушения в подвижности позвоночника, в среднем составил 2,3±1,3 (мин. - 0,4, макс. - 6).

Средняя величина СОЭ на момент осмотра была 22,6±14,1 мм/ч (мин. -2 мм/ч, макс. - 65 мм/ч). У 50 человек (59,5%) уровень СОЭ был выше 15 мм/ч, из них у половины - больше 30 мм/ч.

После завершения клинического обследования 84 пациентам были установлены следующие диагнозы: 65 (77,4%) - АС (на основании Модифицированных Ныо-Йорских критериев (1984 г.)), 3 (3,6%) - ПсА (на основании международных классификационных критериев CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic Arthritis), 1 (1,1%) постэнтероколитический РеА (на основании отечественных

предварительных критериев РеА), 3 (3,6%) - поражение суставов и позвоночника при ВЗК (у 1 пациента при неспецифическом язвенном колите, у 2-х пациентов при болезни Крона - по данным эндоскопического исследования кишечника и результатам биопсии его слизистой), 12 (14,3%) -недифференцированный CA (на основании критериев ESSG).

Для определения чувствительности и специфичности клинических признаков ВБС, включенных в различные критерии и самих критериев ВЕС из 89 пациентов I группы в дальнейший анализ мы включили только 72

больных, которым были установлены диагнозы заболеваний из группы СА. Во вторую группу, как было указано выше, 50 человек с компрессионной радикулопатией.

Общая характеристика больных I и II группы представлена в табл. 5. Как видно, пациенты II группы были достоверно старше (р=0,001) и имели меньшую продолжительность болезни (р=0,001), чем больные I группы. Мужчин среди пациентов I группы было достоверно больше, чем женщин (р=0,001).

Таблица 5

Общая характеристика больных I и II группы

Группа больных Общее число больных Средний возраст, лет М±а Продолжительность болезни, лет Miff,(Min; Max) Пол

Муж. Жен.

абс. % абс. %

I 72 30,9±6,9 7,8±5,7 (0,5, 26) 46** 63,9 26 36,1

II 50 38,0±5,2* 4,6±4,0(1,18)* 29 58,0 21 42,0

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении показателей: * - между пациентами 1 и II группы; ** - между мужчинами и женщинами I группы.

Чувствительность и специфичность клинических признаков ВБС, включенных в различные критерии и самих критериев ВБС представлена в табл.6. Как видно, большинство клинических признаков ВБС обладают высокой чувствительностью и специфичностью. При сравнении результатов оценки разных критериев ВБС было установлено, что чувствительность Берлинских критериев была достоверно ниже (76,4%), чем чувствительность критериев A. Câlin и соавт. (100%; р=0,001) и критериев экспертов ASAS (95,8%; р=0,007), в то время как специфичность этих критериев оказалась достоверно выше (100%; р=0,001), чем специфичность двух других (см. табл. 6).

Таблица 6

Чувствительность и специфичность клинических признаков и

критериев ВЕС

Критерии и клинические признаки ВБС Чувствительность (%) Специфичность (%)

Критерии Câlin А. и соавт. 100,0 10,0

Берлинские критерии 76,4 100,0

Критерии экспертов ASAS 95,8 58,0

Длительность боли в спине > 3 месяцев 100,0 64,0

Возраст появления боли в спине <40 лет 100,0 2,0

Постепенное начало боли в спине 95,8 96,0

Утренняя скованность в позвоночнике 100,0 10,0

Утренняя скованность >30 мин. 56,9 94,0

Ночная боль 77,8 58,0

Ночная боль в спине во второй половине ночи 76,4 100,0

Уменьшение боли в спине на фоне физических упражнений 100,0 100,0

Отсутствие улучшения на фоне отдыха 100,0 100,0

Перемежающийся характер болей в ягодицах 68,1 100,0

Результаты III части работы, основанные на анализе анкет больных АС, показали, что из 140 проанкетированных человек у 106 (75,7%) заболевание началось с БНС, у 29 (20,7%) - с артрита суставов нижних конечностей и у 5 (3,6 %) - с переднего увеита. Средний возраст пациентов на момент появления первых симптомов болезни составил 21,4±6,1 лет (мин. - 5 лет, макс. - 39 лет). У пациентов, дебютировавших с артрита, БНС в среднем появилась через 5,0 лет (мин. - 1 год, макс. - 18 лет; Q25Q75 - [2, 12]) от первого эпизода артрита, а у пациентов с началом болезни с поражения глаз -через 3,0 года (мин. - 6 месяцев, макс. - 11 лет; Q25Q75 - П> 5]).

Анализ клинических особенностей болей в спине в дебюте болезни, показал, что 52 человека (37,1%) имели ВЕС по критериям A. Câlin и соавт., 114 (81,4%) - Берлинским и 129 (92,1%) - критериям экспертов ASAS.

Из 140 больных 28 (20%) указали на наличие бессимптомных периодов, иногда длительных, в течение заболевания, т.е. отсутствие болевых ощущений в спине, рецидивов артрита и т.д. Продолжительность этих периодов составила 3 года (мин. - 1 год, макс. - 18 лет; СЫСЫ - [2,7]), при средней длительности болезни 13,7±5,4 лет. Корреляционный анализ выявил отрицательную связь между возрастом начала заболевания и длительностью бессимптомных периодов (г=-0,4, р=0,04), а также вариантом дебюта заболевания и длительностью бессимптомных периодов (г=-0,6, р=0,001). Что позволило предположить, что дебют заболевания с артрита и ранний возраст пациента на момент появления первых симптомов, определяют более продолжительную длительность бессимптомных периодов.

В среднем первое обращение к врачу по поводу БИС происходило через 2 месяца (мин. - 7 дней, макс, через 144 месяца; СЬгСЫ - [0,5, 12]) от появления первых симптомов. При этом в первый год заболевания к врачу обратилось большинство опрошенных пациентов - 108 (77,2%), из них 66 больных (61,2%) в первые два месяца болезни и в одинаковом проценте случаев (21 человек - 19,4%) через 3-6 и 7-12 месяцев.

Время, через которое пациенты попадали на прием к ревматологу по поводу БИС, в среднем составило 60 месяцев (мин. - 1 месяц, макс. - 312 месяцев; СЬбСЫ - [18, 96]). Проведенный корреляционный анализ, выявил выраженную связь между временем установления диагноза и получением консультации ревматолога по поводу БНС (г=0,9, р=0,001).

У 60 человек (57,1%) нам удалось оценить рентгено- и томограммы костей таза, полученных при проведенных ранее обследованиях, на которых у 30 пациентов (50%) выявлялся одно- или двусторонний сакроилиит. Важно отметить, что достоверные признаки сакроилиита у этих больных могли быть определены за 3 года до постановки окончательного диагноза, но не были распознаны.

Как показало проведенное исследование, диагноз АС в среднем был установлен через 7,3±5,3 лет (мин. - 6 месяцев, макс. - 26 лет) от появления первых симптомов. Следует подчеркнуть, что только 38 больным из 140 (27,1%) диагноз АС был установлен в первые три года заболевания. Единственное, что могло объяснить установление диагноза в ранние сроки -это своевременное получение консультации ревматолога.

На основании результатов, полученных в ходе выполнения работы, был разработан алгоритм дифференциальной диагностики БНС для раннего выявления АС в клинической практике.

Для исключения тяжелого специфического заболевания врач должен исключить наличие у пациента с БНС «знаков угрозы» - клинических признаков возможных серьезных заболеваний. При их обнаружении пациент должен быть направлен на дальнейшее обследование к соответствующему специалисту с учетом подозреваемой патологии. К «знакам угрозы» также относится и выявление ВБС. При её определении врач должен срочно (в течение 2-х месяцев) направить больного на консультацию к ревматологу.

Для исключения клиники радикулопатии нужно обращать внимание на характер боли в спине, наличие иррадиации боли и симптомов выпадения функции корешка. При выявлении симптомов радикулопатии пациент должен быть направлен к неврологу.

При отсутствии у больного «знаков угроз» или клинических признаков радикулопатии он наблюдается и лечится у участкового терапевта как пациент с неспецифической БНС. Повторный осмотр пациента проводится через неделю для оценки динамики болевого симптома (для смены, при необходимости, терапии). При отсутствии улучшения (уменьшения выраженности боли) в течение одного месяца или ухудшения состояния больного врач должен вернуться к повторному проведению дифференциальной диагностики.

Рисунок 2. Алгоритм дифференциальной диагностики БНС

выводы

1. Воспалительная боль в спине является скринирующим признаком, позволяющим выявлять больных, страдающих спондилоартритами среди пациентов с хронической БНС.

2. Частота хронической БНС среди первичных больных амбулаторно-поликлинического учреждения г. Москвы составляет 5,5%.

3. Среди пациентов с воспалительным характером боли в спине, направленных к ревматологу специализированного медицинского учреждения ревматологического профиля, частота спондилоартритов составляет 94,4%. Большинство из них страдает АС (77,4%).

4. Из известных критериев ВБС Берлинские критерии лучше подходят для проведения дифференциального диагноза с радикулопатией, а критерии экспертов ASAS для скрининга и выявления больных спондилоартритами среди лиц, страдающих хронической БНС.

5. У больных АС в 75,7% случаев первым симптомом болезни является БНС, в 20,7% - артрит, в 3,6% - увеит. Для дебюта заболевания характерно постепенное начало, редкая частота и относительная непродолжительность периодов обострений, слабая интенсивность болевых ощущений в области позвоночника, а также позднее появление отдельных симптомов ВБС.

6. Диагноз АС в реальной практике устанавливается в среднем через 7,3±5,3 лет от появления первых симптомов.

7. Больные АС впервые консультируются ревматологом по поводу БНС в среднем через 60 месяцев от начала заболевания. Чем раньше больного с БНС консультирует ревматолог, тем раньше устанавливается правильный диагноз (г=0,9, р=0,001).

8. В клинической практике оценка врачами состояния крестцово-подвздошных суставов по данным рентгено- и томограмм вызывает сложности, в связи с чем наличие достоверных признаков сакроилиита во время не распознается.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью оптимизации амбулаторной помощи пациентам, страдающим БНС и ранней диагностики АС в клинической практике, рекомендуется использовать разработанный алгоритм дифференциальной диагностики. Для выявления спондилоартритов, среди пациентов с хронической болью в спине, рекомендуется использовать критерии ВБС, предложенные экспертами ASAS, а для проведения дифференциального диагноза с радикулопатией -Берлинские критерии ВБС.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Частота и характер болей в нижней части спины среди амбулаторных больных в г. Москве. Сообщение I / Ш.Ф. Эрдес, Т.В. Дубинина, Е.А. Галушко // Научно - практич. ревматол. - 2007. - № 2. - С. 14-18.

2. Боль в нижней части спины среди амбулаторных больных г. Москвы / Ш.Ф. Эрдес, Т.В. Дубинина, Е.А. Галушко // Тезисы III Всероссийской Конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний: боль -междисциплинарная проблема». - Смоленск, 2007. - С. 16.

3. Частота и характер боли в нижней части спины среди амбулаторных больных г. Москвы / Ш.Ф. Эрдес, Т.В. Дубинина, Е.А. Галушко // Сборник тезисов Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы». -Новосибирск, 2007. - С. 14.

4. Low back pain among adults outpatient in Moscow / S. Erdez, T. Dubinina, E. Galushko // Ann. Rheum. Dis. - 2007. - Vol. 66 (Suppl. 11). - P. 625.

5. Частота и характер болей в нижней части спины среди амбулаторных больных в г. Москве. Сообщение II / Т.В. Дубинина, Ш.Ф. Эрдес, Е.А. Галушко // Научно - практич. ревматол. - 2008. - № 2. - С. 6-13.

6. Боли в нижней части спины в общеклинической практике / Ш.Ф. Эрдес, Т.В. Дубинина, Е.А. Галушко // Терархив. - 2008. - №5. - С. 59-61.

7. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов / Т.В. Дубинина, Ш.Ф. Эрдес // Научно - практич. ревматол. - 2009. - №4. - С. 55-63.

8. Причины поздней диагностики анкилозирующего спондилита в общеклинической практике / Т.В. Дубинина, Ш.Ф. Эрдес // Научно -практич. ревматол. - 2010. - №2. - С. 43-50.

9. Воспалительная боль в спине и диагностика спондилоартритов в амбулаторной практике / Т.В. Дубинина, Ш.Ф. Эрдес // V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 40.

10. Причины поздней диагностики анкилозирующего спондилита в общеклинической практике / Т.В. Дубинина, Ш.Ф. Эрдес И Ежегодная научно-практическая конференция «Системные ревматические болезни и спондилиты»: Тезисы. - Москва, 2010. - С. 17.

11. The presence of criteria for inflammatory back pain in patients with ankylosing spondylitis at disease onset / T. Dubinina, S. Erdes // Arm. Rheum. Dis. - 2010. - Vol. 69 (Suppl. 13). - P. 695.

ДУБИНИНА Татьяна Васильевна

ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЬ В СПИНЕ И ДИАГНОСТИКА СПОНДИЛОАРТРИТОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.04.2011. Бумага «БуеШСору». Тираж 100 экз. Заказ № 429.

Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, г. Москва, Кашире кое ш., 24

Боль в нижней части спины (БНС) считается одной из самых частых причин обращения к врачу [58, 99]. Она одинаково часто поражает мужчин и женщин, преимущественно трудоспособного возраста [201]. Постоянный рост числа больных, страдающих болью в спине, становится не только медицинской, но и социально-экономической проблемой. Временная утрата трудоспособности при этом заболевании сравнима с показателями при заболеваниях органов дыхания и кровообращения. Установлено, что 25% взрослого населения в разных странах мира хотя бы раз в жизни отсутствовали на работе из-за этой боли. Ежегодно около 1% лиц трудоспособного возраста становятся инвалидами вследствие ее хронизации [34].

Согласно современным зарубежным рекомендациям, основанным на принципах доказательной медицины, при первичном обращении пациента с БНС внимание врача должно быть сфокусировано на исключении серьезных патологических состояний, выявляемых на основании обнаружения «знаков угрозы», а также радикулярной боли, возникающей при патологии корешка спинного мозга. При отсутствии «знаков угрозы» и признаков радикулопатии боль считается неспецифической, носящей доброкачественный характер и не требующей проведения специальных лабораторно-инструментальных обследований, для уточнения ее причины [74, 151, 202].

К настоящему времени в России отсутствуют единые подходы к организации помощи больным, страдающим БНС, в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения. Введение дополнительной диспансеризации работающих граждан в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Приказ №55н от 4.02.2010 Минздравсоцразвития России) предусматривает раннюю диагностику и профилактику хронических соматических заболеваний, в том числе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, включая БНС [22]. Мультидисциплинарный характер проблемы и участие в лечении больных БНС врачей широкого круга специальностей, требует разработки унифицированных подходов к диагностике и терапии с целью совершенствования помощи, оказываемой данной категории больных.

Воспалительная боль в спине (ВБС) — является одной из серьезных причин БНС, при выявлении которой требуется срочная консультация ревматолога. Эта боль - лидирующий симптом в клинической картине больных, страдающих спондилоартритами (СА) и, в первую очередь, анкилозирующим спондилитом (АС) [59, 124, 183, 184]. Однако, ее значение в качестве инструмента, используемого для диагностики этих заболеваний в общемедицинской практике, до конца не определено. Несмотря на то, что она давно является центральным признаком имеющихся на сегодняшний момент диагностических и классификационных критериев АС и СА [38, 83, 147], ее дефиниции в этих критериях - различаются. В настоящее время существует 3 варианта классификационных критериев ВБС: предложенные A. Câlin и соавт. (1977 г.) [183], Берлинские критерии (2006 г.) [173] и критерии экспертов ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) (2009 r.) [185]. Такое количество критериев ВБС создает определенные проблемы в понимании клинического значения ее признаков и как следствие создает различия в подходах к диагностике АС и СА среди врачей общей практики, что недавно и было продемонстрировано в одном из исследований [115].

В нашей стране работ, направленных на изучение ВБС и ее роли в диагностике СА не проводилось.

Ранняя диагностика любой болезни имеет большое клиническое значение - она помогает избежать ненужных обследований и снижает риск назначения необоснованной терапии. В тоже время, своевременное лечение способствует изменению естественного течения болезни.

Появление ингибиторов факторов некроза опухоли альфа (ФНО-а) привело к резкому повышению интереса к ранней диагностике АС. С назначением этих лекарственных препаратов на ранних стадиях этого заболевания связывают надежды на возможность замедления его прогрессирования [62, 64, 181, 195-197, 214].

Несмотря на то, что в настоящее время активно разрабатываются новые подходы к раннему выявлению АС [172, 174], диагноз до сих пор устанавливается через 7-10 лет от появления первых симптомов [86, 125]. Авторы зарубежных публикаций в большинстве случаев считают, что это происходит по двум причинам. Первая причина - медленное развитие определенных рентгенографических изменений, характерных для сакроилиита, которые появляются сравнительно поздно, через несколько лет непрерывного или рецидивирующего воспаления в илио-сакральной области. Вторая - низкий уровень осведомленности врачей общей практики об особенностях клинических проявлений и подходах к диагностике этого заболевания [55, 115, 139].

В нашей стране, авторы научных статей обсуждают причины поздней диагностики АС в первую очередь на основании собственного врачебного опыта. Результаты единичных исследований, встретившихся в доступной отечественной литературе, противоречивы, т.к. их выполнение проведено на недостаточном методологическом уровне [12]. Естественно, что работы направленные на изучение причин поздней диагностики АС в реальной клинической практике, могут способствовать разработке эффективных мер по их устранению.

Учитывая нерешенность вышеуказанных вопросов, перед нами были поставлены следующие цели и задачи.

Цель работы

Определить клиническое значение воспалительной боли в спине и разработать алгоритм дифференциальной диагностики БНС для раннего выявления анкилозирующего спондилита в клинической практике.

Задачи исследования

1. Определить частоту хронической БНС среди первичных пациентов амбулаторно-поликлинического учреждения г. Москвы и изучить основные подходы клинико-инструментальной диагностики БНС в клинической практике.

2. Установить частоту СА среди пациентов с воспалительным характером боли в спине, направленных к ревматологу специализированного медицинского учреждения ревматологического профиля.

3. Определить чувствительность и специфичность критериев ВБС.

4. Выявить причины позднего установления диагноза АС в клинической практике.

5. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики БНС для раннего выявления АС в клинической практике.

Научная новизна

Впервые в России определена клиническая значимость воспалительной боли в спине для диагностики спондилоартритов. Определены причины позднего установления диагноза анкилозирующего спондилита в клинической практике. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики БНС для раннего выявления анкилозирующего спондилита.

Практическая значимость

С целью оптимизации врачебной помощи, оказываемой пациентам с БНС, разработаны клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики по диагностике, лечению, предупреждению неспецифической боли в нижней части спины, а также алгоритм дифференциальной диагностики БНС для раннего выявления анкилозирующего спондилита в клинической практике. и

Положения, выносимые на защиту

1. Воспалительная боль в спине является скринирующим признаком, позволяющим выявлять больных, страдающих СА среди пациентов с хронической БНС.

2. Среди пациентов с воспалительной болью в спине, направленных к ревматологу специализированного медицинского учреждения ревматологического профиля, частота спондилоартритов составляет 94,4%.

3. Из известных критериев ВБС Берлинские критерии лучше подходят для проведения дифференциального диагноза с радикулопатией, а критерии экспертов ASAS для скрининга и выявления больных спондилоартритами среди лиц, страдающих хронической БНС.

4. Причины поздней диагностики АС в клинической практике связаны с несвоевременным получением консультации ревматолога, с трудностями в интерпретации рентгено- и томограмм врачами амбулаторно-поликлинического учреждения, а также клиническим многообразием дебюта заболевания.

5. Раннее направление на консультацию к ревматологу пациентов с воспалительной болью в спине способствует своевременному установлению диагноза АС.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствие с целью работы определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения исследования. Были разработаны вопросники (анкета по боли в нижней части спины; анкета для пациентов, страдающих АС; клиническая карта). Автор осуществлял набор и клиническое обследование пациентов в соответствии с планом научной работы, сбор и проверку правильности заполнения анкет. Были созданы специальные электронные базы для ввода данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и даны практические рекомендации для улучшения помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях пациентам, страдающим БНС, направленные на своевременную диагностику АС.

Внедрение в практику

Основные результаты работы используются в Учреждении РАМН Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 статей, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК Министерством образования РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 4 тезисов в России, 2 тезисов в зарубежном издании (ЕЦЬАК.).

Апробация работы

Основные положения диссертации докладывались на Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы» (Новосибирск, 2007 г.), V Съезде ревматологов России (Москва, 2009 г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.), на ежегодных научно-практических конференциях НИИР РАМН (2007, 2010 гг.).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета Учреждения РАМН Научно-исследовательского института ревматологии РАМН 25 января 2011 года (директор - академик РАМН Е.Л. Насонов).

Объем и структура диссертации

Результаты исследования свидетельствуют о том, что остеохондроз продолжает оставаться «универсальной» причиной любых болевых ощущений в области спины у амбулаторных больных и однажды «получив» этот диагноз пациент рискует остаться с ним на всю жизнь. К сожалению, это приводит к недопустимому умалению роли клинического обследования и неполноценному его проведению. Это подтверждают данные нашей работы. В большинстве случаев врачами не было придано значения ассоциации между наличием БНС pi поражением суставов, глаз, энтезисов, семейному анамнезу, как проявлениям одного заболевания, а также анализу болевых ощущений, характерных для ВБС, что косвенно может свидетельствовать о недостаточной информированности врачей первичного звена о ранних клинических проявлениях АС. Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях [115].

Полученные данные, показали частое назначение в амбулаторной практике инструментальных методов диагностики, таких как рентгенография и МРТ позвоночника (100% и 40% соответственно). Однако в половине случаев интерпретация полученных результатов, особенно оценка состояния крестцово-подвздошных сочленений, вызывала серьезные сложности, в результате чего рентгенологические признаки сакроилиита во время не распознавались. Эти данные совпадают с результатами ранее упоминавшегося исследования, проведенного в Голландии [203].

Обобщая вышесказанное, необходимо обратить внимание на тот факт, что установление диагноза АС на ранних стадиях является очень трудной задачей, даже для ревматологов. Так по нашим данным, в среднем пациенты получали консультацию ревматолога через 5 лет, а окончательный диагноз им устанавливался более чем через 7 лет. Таким образом, в течение нескольких лет ревматологи таюке не могли прийти к окончательному диагнозу. Несмотря на то, что по нашим данным, получение консультации ревматолога значительно сокращало сроки установления диагноза, это не всегда гарантировало, что он будет поставлен при первом посещении данного специалиста.

Таким образом, разработка новых подходов, приемлемых для распознавания раннего АС имеет большое значение. Созданные и недавно опубликованные ASAS классификационные критерии аксиального спондилоартрита в этой связи открывают новые возможности ранней дорентгенологической диагностики этого заболевания [9]. Хотя, с нашей точки зрения, здесь также могут быть определенные сложности. В первую очередь это касается варианта, базирующегося на ранней диагностике сакроилиита с помощью МРТ. Во-первых, применение данного метода будет ограничивать его высокая стоимость, с чем нам тоже пришлось столкнуться в ходе выполнения работы. Во-вторых, это определенные технические условия, позволяющие правильно провести обследование больного (определенная напряженность магнитного поля, режимы, срезы и проекции), что не всегда бывает доступно. В-третьих, наличие обученного медицинского персонала. В-четвёртых, правильность интерпретации полученных результатов. Особенно если учесть данные одного из исследований, показавшего, что многие пациенты, но не все были больны спондилоартритом, несмотря на то, что имели ВБС и артрит нижних конечностей, а также МРТ подтвержденный сакроилиит [57]. На снижение чувствительности второго варианта критериев ASAS будет оказывать влияние наличие пациентов, у которых отсутствует HLA-B27. Учитывая вышеперечисленные проблемы, некоторые авторы предлагают в случаях, когда пациент не соответствует одному варианту критериев, проверять наличие другого, т.е. у больных, имеющих воспалительную боль в спине и другие клинические признаки СА при отсутствии HLA-B27, целесообразно для уточнения диагноза выполнять МРТ КПС [9].

В 2002 г., в одной из опубликованных работ, известный клиницист и исследователь спондилоартритов М.А. Khan писал, что в наши дни диагностика

АС и близких к нему заболеваний на ранних стадиях в большей мере зависит от анализа чисто клинических, а не структурных изменений в осевом скелете, и от персонального опыта и интуиции клинициста [123]. В этой связи роль ревматолога как эксперта, который может окончательно определить есть ли у пациента воспалительное ревматическое заболевание, поражающее позвоночник или нет - возрастает. Поэтому налаживание тесного взаимодействия между врачами первичного звена и ревматологами будет способствовать своевременному установлению этого диагноза особенно пациентам, у которых заболевание дебютировало с БНС, что было доказано в одной из недавно опубликованных работ [56]. Предложив ортопедам и врачам общей практики направлять к ревматологу пациентов в возрасте младше 45 лет, страдающих хронической БНС и имеющих хотя бы один из следующих параметров: ВБС, HLA-B27 или сакроилиит, подтвержденный визуализирующими методами обследования, было показано, что при наличии одного положительного параметра диагноз аксиального СА может быть установлен в 34,2% случаев, если положительными будут несколько параметров — в 62,6%. В итоге, из 350 человек, включенных в исследование, 45,4% был установлен диагноз аксиального СА, из них 50,3% имели АС.

Обобщив результаты собственного исследования, мы разработали алгоритм дифференциальной диагностики БНС, который позволяет врачам, работающим в амбулаторно-поликлиническом учреждение, оптимизировать оказание помощи пациентам, страдающим данной болью и своевременно направлять их к ревматологу при выявлении клинических признаков ВБС, с целью ранней диагностики АС. Полученные данные о высокой чувствительности клинических признаков ВБС, входящих в критерии экспертов ASAS, на ранних стадиях заболевания (92,1%), позволили нам рекомендовать их использование в предложенном алгоритме.

Из всего вышесказанного можно заключить, что БНС является одной из частых причин обращения к врачу. В настоящее время имеются веские основания утверждать, что организация медицинской помощи больным, страдающим БНС, в амбулаторно-поликлиническом учреждении не соответствует современным требованиям и необходима разработка и внедрение единых методов подхода к диагностике и лечению данного синдрома. ВБС является надежным клиническим признаком, позволяющим выявлять среди пациентов с БНС, больных, страдающих СА. Диагноз АС устанавливается в среднем через 7,3±5,3 лет от появления первых симптомов. В первую очередь, это связано с особенностями клинической картины в дебюте заболевания. Во-вторых, с ошибками диагностики.

1. Воспалительная боль в спине является скриниругощим признаком, позволяющим выявлять больных, страдающих спондилоартритами среди пациентов с хронической БНС.

2. Частота хронической БНС среди первичных больных амбулаторно-поликлинического учреждения г. Москвы составляет 5,5%.

3. Среди пациентов с воспалительным характером боли в спине, направленных к ревматологу специализированного медицинского учреждения ревматологического профиля, частота спондилоартритов составляет 94,4%. Большинство из них страдает АС (77,4%).

4. Из известных критериев ВБС Берлинские критерии лучше подходят для проведения дифференциального диагноза с радикулопатией, а критерии экспертов ASAS для скрининга и выявления больных спондилоартритами среди лиц, страдающих хронической БНС.

5. У больных АС в 75,7% случаев первым симптомом болезни является БНС, в 20,7% - артрит, в 3,6% - увеит. Для дебюта заболевания характерно постепенное начало, редкая частота и относительная непродолжительность периодов обострений, слабая интенсивность болевых ощущений в области позвоночника, а также позднее появление отдельных симптомов ВБС.

6. Диагноз АС в реальной практике устанавливается в среднем через 7,3±5,3 лет от появления первых симптомов.

7. Больные АС впервые консультируются ревматологом по поводу БНС в среднем через 60 месяцев от начала заболевания. Чем раньше больного с БНС консультирует ревматолог, тем раньше устанавливается правильный диагноз (г=0,9, р=0,001).

8. В клинической практике оценка врачами состояния крестцово-подвздошных суставов по данным рентгено- и томограмм вызывает сложности, в связи с чем наличие достоверных признаков сакроилиита во время не распознается.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью оптимизации амбулаторной помощи пациентам, страдающим БНС и ранней диагностики АС в клинической практике, рекомендуется использовать разработанный алгоритм дифференциальной диагностики.

Для выявления спондилоартритов, среди пациентов с хронической болью в спине, рекомендуется использовать критерии ВБС, предложенные экспертами ASAS, а для проведения дифференциального диагноза с радикулопатией -Берлинские критерии ВБС.