Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Размеры суставных отростков поясничных позвонков и позвоночные боли

На правах рукописи Торчвпов Игорь Ахсарбекович

РАЗМЕРЫ СУСТАВНЫХ ОТРОСТКОВ ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ И ПОЗВОНОЧНЫЕ БОЛИ (к патогенезу и лечению вертеброгенных болен)

14.00.13 - нервные болезнн

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

, С:':- ■ \ ■

Пятигорск 2009

003476952

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант;

доктор медицинских наук, профессор Айвазов Валентин Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лиев Адельгери Амербиевич

доктор медицинских наук, профессор Череващенко Любовь Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Тлапшокова Лариса Беталовна

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» (г. Москва)

10

Защита диссертации состоится " 2009 г. в

^ " часов на заседании Диссертационного совета Д 208.015.01

при ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России», по адресу: 357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» 357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

Автореферат разослан « . Ученый секретарь, к.м.н.

гЛ±

С

2009 г.

Е.Н. Чалая

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

БА - биоэлектрическая активность ИЛ-1 - интерлейкин-1 ИЛ-2 - интерлейкин-2

КППС - коэффициент подвижности позвоночного сегмента

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ФНО-а - фактор некроза опухоли- а

ЭМГ - электромиография

Ьр - передняя высота межпозвонкового диска при разгибании позвоночника

Ье - передняя высота межпозвонкового диска при сгибании позвоночника

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время поясничная боль в развитых странах, по данным экспертов ВОЗ, достигла размеров неинфекционной эпидемии. Экономический ущерб, вызванный нетрудоспособностью пациентов с поясничной болью в 2004 г. в США составил 25-28 млрд. долларов, в Великобритании - 6 млрд. фунтов стерлингов, что позволяет расценивать это заболевание как одно из самых «дорогостоящих» (Шостак H.A., Насонова В.А., Шеметов Д.А. и др., 2000; Филатова Е.Г., Кондраков А. В., Истомина О.И., 2005). В России боль в пояснице также наиболее частая причина обращения больных к врачам различного профиля, в первую очередь, к неврологу, семейному и участковому врачам, к ревматологам, ортопедам и др. (Шостак H.A., 2006), На сегодняшний день общепризнано, что основной причиной позвоночных болей у людей является остеохондроз, который поражает все структурные образования позвоночника и окружающие его ткани. Остеохондроз диагностируется довольно легко, особенно визуализаци-онными методиками (рентгенография, KT, MPT). Определены характерные морфо-рентгенологические признаки остеохондроза. Выявлен механизм воздействия каждого морфологического признака на нервную и мышечную ткань, связочный аппарат и костные образования, вызывающий позвоночные боли различного характера - вегетативные и компрессионные соматические. Однако, при ясности картины генеза различных дегенеративных факторов на развитие поясничных болей, проведенные ранее многочисленные клинико-рентгенологические сопоставления не выявили взаимосвязи между морфологическими изме-

нениями позвоночника и наличием и выраженностью болевого синдрома в поясничной области. Поэтому нет полной ясности в определении лечебной тактики.

Предметом исследования в работе явились суставные отростки межпозвонковых (фасеточных) суставов. Изучалось воздействие размеров этих отростков на ткани позвоночника в различных биомеханических ситуациях для определения взаимосвязи между величинами суставных отростков, а также морфологическими изменениями, сопровождающими их, и наличием и выраженностью болевого синдрома в поясничной области.

Цель работы. Изучение величины суставных отростков поясничных позвонков, определение роли их размеров в возникновении позвоночной боли и развитии остеохондроза позвоночника, разработка комплекса патогенетической терапии поясничной боли, обусловленной длинными или короткими суставными отростками поясничных позвонков.

Задачи исследования.

1. Исследовать невролого-ортопедические особенности клиники, рентгенологическую картину позвоночника и аутоиммунные изменения у больных с пояснично-крестцовыми болями.

2. Изучить анатомические особенности позвоночника у больных с клиническими проявлениями пояснично-крестцового остеохондроза.

3. Определить критерии деления размеров суставных отростков поясничных позвонков и установить зависимость развития остеохондроза и поясничных болей от величины суставных отростков.

4. Разработать способ объективной диагностики функционального

состояния позвоночника и оценки эффективности лечения поясничных болей.

5. Разработать комплекс эффективной терапии боли в поясничной области с учетом патогенетического влияния длинных и коротких суставных отростков позвонков.

Научная новизна. Впервые при изучении анатомо-рентгенологи-ческих особенностей поясничных позвонков обращено внимание на различные но длине суставные отростки, формирующие межпозвонковые суставы. Предложены критерии деления отростков по размерам на 3 варианта: чрезмерно длинные, чрезмерно короткие и средние или оптимальные. Установлена корреляционная взаимосвязь размера суставных отростков поясничных позвонков с выраженностью поясничной боли. Чем длиннее или короче суставные отростки, тем значительней их связь с болевым синдромом. Выявлено, что у пациентов с чрезмерно длинными и чрезмерно короткими суставными отростками признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника отмечаются чаще, чем у людей со средними суставными отростками.

Экспериментальными исследованиями на анатомических препаратах и хирургической верификацией при нейрохирургических операциях впервые показано, что в случае чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отростков в определенных биомеханических ситуациях возникает отростчато-капсулярный конфликт, вызывающий поясничную боль и формирование остеохондроза позвоночника.

Впервые определено, что у пациентов с длинными и короткими суставными отростками концентрация провоспалительных цитокинов фактора некроза опухоли (ФНО-а) и интерлейкина-1 (ИЛ-1) повышает-

ся, а уровень регулятора клеточного ответа интерлейкина-2 (ИЛ-2) понижается по сравнению с показателями больных остеохондрозом или больных со средними суставными отростками. Изменения в иммунной системе являются диагностическими критериями, а терапия таких пациентов должна проводиться с учетом выраженности иммунологических сдвигов.

Впервые установлено, что динамика клинической картины у лиц, страдающих поясничными болями в зависимости от длительности заболевания и возраста больного, носит периодический характер и состоит из 3-х периодов.

Для диагностики функционального состояния позвоночника разработан коэффициент подвижности позвоночного сегмента (КППС), определяющий наличие блока в двигательных сегментах поясничного отдела. Также разработан способ объективной оценки функционального состояния позвоночника, по которому с помощью курвиметрии, вычисления КППС и электромиографии можно определить наличие патологии, локализацию и степень выраженности заболевания в поясничном отделе позвоночника.

Проведенные исследования показывают, что больным позвоночными болями, патогенетически обусловленными длинными и короткими суставными отростками поясничных позвонков, целесообразней назначать комплексное лечение, состоящее из лазертерапии на область поясничных межпозвонковых суставов, ношения корсета, приема аза-тиоприна, дексаметазона и анальгетиков.

Практическая и теоретическая значимость работы. Полученные результаты позволят учитывать при диагностике заболевания роль

чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отростков поясничных позвонков в развитии остеохондроза и в патогенезе поясничной боли. Определены критерии, по которым суставные отростки делятся по величине на чрезмерно длинные и чрезмерно короткие, установлена взаимосвязь этих отростков с выраженностью поясничной боли. Показаны возможности иммунологического исследования для диагностики чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отростков у больных по изменению показателей цитокинов ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2. А также для оценки эффективности проводимого лечения. Разработанные коэффициент подвижности позвоночного сегмента (КППС) и способ объективной оценки функционального состояния поясничного отдела позвоночника позволяют выявить патологию, определить ее локализацию и степень выраженности вертеброгенного заболевания, а также осуществлять мониторинг пациентов с поясничной болью. Исходя из представления о значении размера суставных отростков в происхождении поясничной боли, разработан комплекс патогенетической терапии. Результаты свидетельствуют о повышении эффективности лечения. Исследования создают предпосылки для разработки новых подходов к диагностике, лечению и профилактике поясничных болей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В происхождении поясничной боли и в развитии остеохондроза позвоночника большое значение имеют чрезмерно длинные и чрезмерно короткие суставные отростки поясничных позвонков. Выявлено, что поясничная боль при длинных суставных отростках отмечалась в 86,75% случаев, при коротких - 85,36% случаев, а при средних размерах - в 44,86% случаев. Рентгенологические признаки остеохондроза

пояснично-крестцового отдела позвоночника при длинных суставных отростках отмечаются в 92,71% случаев, с короткими - в 96,34% случаев, а при средних отростках - в 48,1% случаев.

2. Экскурсия оконечностей чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отростков во время движений туловища, травмируя суставную капсулу, вызывает отростчато-капсулярный конфликт, являющийся этиопатогенетическим фактором морфологических изменений в позвоночнике, вызывающих поясничную боль и формирование остеохондроза.

3. Хроническая травматизация суставной капсулы приводит к иммунологическим сдвигам в сыворотке крови больных. Повышение содержания провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-1, а также понижение содержания уровня регулятора клеточного ответа ИЛ-2 являются диагностическими признаками патогенетического влияния длинных и коротких суставных отростков на возникновение поясничной боли и требуют включения в комплекс терапии иммунодепрессивных средств.

4. Использование комплекса терапии, направленного на отростчато-капсулярный этиопатогенетический фактор и сопровождающие его морфологические изменения, включающего в себя лазертерапию области поясничных межпозвонковых суставов, иммобилизацию пояс-нично-крестцового отдела эластичным корсетом, прием иммуноде-прессивного азатиоприна, дексаметазона и анальгетиков, можно считать эффективным, способствующим значительному улучшению результатов лечения.

Внедрение результатов работы. Оценка размеров суставных отростков поясничных позвонков при анализе рентгенограмм учитывает-

ся в работе рентгенологических кабинетов КБ СОГМА, РКБ и Первой городской поликлиники г. Владикавказа при проведении клинико-рентгенологической дифференциальной диагностики позвоночных болей. А разработанный комплекс патогенетической терапии и способ диагностики подвижности позвоночного сегмента широко применяется в Клинической больнице Северо-Осетинской госмедакадемии, в неврологическом отделении Республиканской клинической больницы г. Владикавказа. Материалы исследования используются в лекциях на кафедре неврологии и нейрохирургии СОГМА.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и рекомендованы к защите на совместном заседании кафедр психиатрии с неврологией и нейрохирургией, хирургии с лучевой диагностикой, травматологии и ортопедии ГОУ ВПО СОГМА МЗ РФ с участием заведующих неврологических, рентгенологических и физиотерапевтических отделений ЛПУ г. Владикавказа, 2009 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 10-й Северо-Кавказской научно-практической конференции с Всесоюзным участием «Здоровье населения - окружающая среда» (Ростов-на-Дону, 1991), на IV научной сессии сотрудников (СОГМА, Владикавказ, 1993), на Юбилейной научной конференции Российской академии естествознания (Москва, 2005), на 8-м Международном СлавяноБалтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006», на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2006), на Всероссийской научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (Сочи, 2007), на VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва,

2007), на заседаниях научного общества неврологов и психиатров РСО-Алания (Владикавказ, 2000,2002,2005,2006). :

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 25 работ, из них 7 - в рецензируемых журналах.

Объем в структура диссертации. Работа изложена на 234 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материал и методики исследования, результаты исследования, комплекс терапии и его эффективность, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 257 источников (186 отечественных, 71 иностранных) и иллюстрирована 57 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методики исследования. Основу исследования составили материалы 418 больных (214 мужчин и 204 женщин), находившихся на обследовании и лечении в неврологических отделениях Республиканской клинической больницы и Клинической больницы Се-веро-Осетинской госмедакадемии г. Владикавказа с различными болевыми синдромами в нижних квадрантах тела, у которых диагноз остеохондроз поясничного отдела позвоночника не вызывал сомнения. Все они были разбиты на 5 возрастных интервалов: до 21 года - 89 (21,3%) человек, 21-30 лет- 144(34,4%), 31-40 лет- 100 (23,9%), 41-50лет - 53 (12,7%), 51-60 лет - 32 (7,7%) человека. Больные основной группы лечились по разработанному комплексу в течение 21 дня и проходили обследование в начале и в конце терапии.

153 здоровых человека составили 1 контрольную группу для определения оптимальных показателей курвиметрии.

133 человека без признаков заболевания позвоночника составили 2 контрольную группу для определения оптимальных величин биоэлектрической активности (БА) мышц-разгибателей туловища.

103 человека, не страдающих поясничными болями, составили 3 контрольную группу для определения средних размеров суставных отростков и оптимальных величин коэффициентов подвижности позвоночных сегментов (КППС).

238 больных 4 контрольной группы с диагнозом остеохондроз поясничного отдела позвоночника в течение 21 дня лечились по современному медицинскому стандарту. Количество больных в возрастных интервалах и клинические проявления заболевания в этой группе были идентичны основной группе больных. Больные 4 контрольной группы также обследовались в начале и в конце терапии.

По 20 больных с длинными, короткими и средними суставными отростками основной группы обследовались иммунологически.

При обследовании больных основной и 4 контрольной групп применялись общепринятые неврологические и невролого-ортопедические методики. Оценку болевых ощущений проводили путем тестирования болевой чувствительности и ранжированием болевых ощущений согласно 10 МКБ на 4 градации: боль отсутствует, боль слабо выраженная, боль выраженная, боль резко выраженная. Ортопедические нарушения в поясничном отделе оценивали по напряжению длинных мышц спины, деформациям позвоночника и болезненностью движений в позвоночнике. Для объективизации ограничения подвижности или функционального блока в поясничном отделе применяли курвиметрию по Ф.Ф. Огиенко.

Больным основной и 4 контрольной групп проводилась рентгенография поясничного отдела позвоночника в четырех проекциях: прямой и боковой в ортостатике и боковой с функциональными нагрузками. По рентгенограммам в прямой проекции определяли размеры суставных отростков поясничных позвонков. Рештендиагностика поясничного остеохондроза основывалась на совокупности типичных признаков. Коэффициенты подвижности позвоночных сегментов (КППС) рассчитывались по боковым спондилограммам с функциональными нагрузками, которые применялись для определения локализации функциональных блоков в двигательных сегментах. Исследования проводили на рентгенаппарате КРТ «Электрон» с СВЦ. Эффективная доза ионизирующего излучения за одну процедуру составила 0,7 мЗв.

Магнитно-резонансная томография произведена 17 больным с хирургической верификацией перед операцией для определения грыж дисков. Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе GE Signa Profil.

Электромиографией оценивали степень выраженности функционального блока в поясничном отделе. При ииследовании применялась интерференциональная поверхностная электромиография (ЭМГ) выпрямителей туловища. Исследования проводились на электронейро-миографе Нейро НВП-4 «Нейрософт».

Иммунологические исследования проводили у больных с длинными, короткими и средними суставными отростками поясничных позвонков. В сыворотке крови определялись показатели провоспалитель-ных цитокинов фактора некроза опухоли (ФНО-а) и интерлейкина-1 (ИЛ-1), а также регулятора клеточного ответа интерлейкина-2 (ИЛ-2).

Повышение ФНО-а и ИЛ-1 способствует поддержанию воспаления и прогрессирования заболевания. Снижение уровня ИЛ-2 указьшает на интенсивность иммунного ответа на длительно текущий воспалительный процесс (Насонов E.JI., 200). Дня исследования применялся метод иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментного анализатора, люминесцентного микроскопа и стандартных наборов реактивов фирм Elisa Biosource, Metra, Алкор-Био, Биохим-2 МАК (США, Бельгия, Санкт-Петербург, Москва).

Исследование экскурсий суставных отростков в мировой науке не проводили. Поэтому для этой цели мы использовали экспериментальный метод на анатомических препаратах поясничных двигательных сегментов с чрезмерно длинными и чрезмерно короткими суставными отростками. Каждый двигательный сегмент состоял из двух соседних позвонков с межпозвонковым диском и всеми связками. Верхние и нижние суставные отростки препаратов для визуализации были окантованы металлической проволокой. Затем двигательным сегментам придавали положение максимального сгибания и разгибания и производили рентгенографии в боковой проекции.

Хирургической верификацией явились 19 нейрохирургических операций по поводу упорных поясничных болей. Операции подтвердили результаты клинических, рентгенологических, лабораторных и экспериментальных исследований.

Для статистической обработки полученных данных использована программа Microsoft Excel, 2000. С помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля рассчитывали следующие величины и критерии: среднюю арифметическую (М),

ошибку средней арифметической (т). Для оценки статистической значимости различий в случаях двух выборок использован 1-критерий (критерий Стьюдента). Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05. Для оценки статистической значимости двух рядов наблюдений использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (г). При оценке величины коэффициента корреляции (г) использовались общепринятые критерии при г<0,4 - связь слабая, при 0,4<г<0,8 - средняя степень связи и при 0,8<г<0,95 - сильная степень связи.

Результаты исследования. В начале неврологического обследования было выяснено, что 94,0% больных основной группы жаловались на различные боли в нижнем квадранте тела. Остальную небольшую часть из них беспокоило чувство онемения в ногах, Причем 67,9% (284 человека) всех обследованных жаловались на боли в области поясницы. В возрасте до 21 года боли в пояснице беспокоили 41,57% больных. В возрастном интервале 21-30 лет их количество значительно увеличивалось до 75,0%. В возрастном интервале 31-40 лет число больных с поясничной болью снижалось до 63,0% по сравнению с больными в возрастном интервале 21-30 лет. А затем после 40 лет количество больных с поясничной болью вновь увеличивалось от 84,9% в возрастном интервале 41-50 лет до 100% в возрасте 60 лет.

210 (50,2%) из 418 обследованных лиц основной группы ранее перенесли люмбаго или люмбоишиальгию. Уже в возрасте до 21 года 12,4% людей в прошлом испытывали поясничные боли. Число людей, страдающих поясничными болями в прошлом в возрасте 21-30 лет (53,5%), значительно увеличивалось по сравнению с лицами в возрасте

до 21 года. В возрастной группе 31-40 лет - несколько снижалось (49,0%), затем вновь увеличивалось в группах 41-50 лет (77,4%) и 51-60 лет (100%).

У всех 418 лиц основной группы в день обследования были обнаружены вертеброгенные нарушения функций периферической нервной системы. Болезненность остистых отростков и паравертебральных точек отмечались у 297 (71,0%) человек, чаще других симптомов и во всех возрастных группах. Болезненность остистых отростков и паравертебральных точек появлялась уже в возрасте до 21 года (41,6%). В возрастной группе 21-30 лет количество больных с этими проявлениями значительно возрастало (82,6%). Затем в возрасте 31-40 лет - снижалось (64,0%). А после 40 лет нарастало (84,9%). В возрасте 51-60 лет все 100% обследованных имели вертеброгенные нарушения нервной системы.

Ортопедическими исследованиями определяли наличие пояснич-но-крестцового вертебрального синдрома. Он проявлялся функциональной блокадой или мышечной ригидностью поясничного корсета и сопровождался статико-динамическими нарушениями поясничного отдела позвоночника, которые в различных сочетаниях были обнаружены у всех больных основной группы.

Нарушения статики оценивались визуальным и мануальным методами. У 262 (62,68%) лиц основной группы отмечалось напряжение мышц-разгибателей туловища, которое обусловливало деформации позвоночника. Обнаружено, что мышечные напряжения в поясничном отделе в возрастной груше 21-30 лет увеличивались (63,1%) по сравнению с группой до 21 года (51,7%). В группе 31-40 лет их количество

уменьшалось (62,0%). Затем к 60 годам - вновь нарастало (75,0%). Исследования .выявили, что 275 (65,79%) больных основной группы испытывали боль в поясничной области при сгибании или разгибании туловища. Причем в возрастной группе 21-30 лет она учащалась (36,0%) по сравнению с группой до 21 года (22.4%). В группе 31-40 лет ее количество уменьшалось (33.0%) по сравнению с группой 21-30 лет. А затем после 40 лет вновь постепенно нарастало к 60 годам (43,7%).

Анализ динамики неврологических и статико-кинетических вер-тебральных изменений у лиц основной группы выявил, что она по времени носит периодический характер.

Первый период характеризуется возникновением и нарастанием симптомов. По времени он наступает в возрастном периоде до 21 года и длится до 30 лет включительно. В этом периоде впервые возникают, а затем нарастают жалобы на поясничную боль (от 41,57% до 75,0% случаев), поясничная боль в анамнезе (от 12,4% до 53,5%), вертебро-генные нарушения периферической нервной системы (от 41,6% до 82,6%), нарушения статики позвоночника (от 51,7% до 63,1%) и болезненность в пояснице при движениях (от 22,47% до 36,0% случаев).

Второй период временной адаптации характеризуется снижением или стабилизацией патологических проявлений (жалобы на поясничную боль - 63,0% случаев; поясничная боль в анамнезе - 49,0%; вертеб-рогенные нарушения нервной системы - 64,0%; нарушения статики -62,0%; болезненность в пояснице при движениях - 33,0% случаев). Этот период соответствует возрасту от 31 года до 40 лет.

Третий период - период дезадаптации, во время которого отмечается новый подъем частоты жалоб на поясничную боль (от 84,9% до

100%), поясничной боли в анамнезе (от 77,4% до 100%), симптомов выпадения (от 84,9% до 100%), нарушений статики позвоночника (от 73,5% до 75,0%) и болезненности в пояснице при движениях (от 35,8% до 43,7% случаев). Наступает он в возрасте 41 года и старше. В этом периоде нарушаются, по-видимому, адаптационные возможности нервно-мышечного и суставно-связочного аппаратов пояснично-крестцового отдела, а поэтому он является наиболее опасным для возникновения патологических изменений в позвоночнике и вертеброген-ных проявлений. Тогда может впервые возникнуть поясничная боль или участятся повторные обострения.

Статико-динамические расстройства или функциональные блоки поясничной области определяли не только визуальным и мануальным методами, но и курвиметрией, вычислением КППС и ЭМГ. Курвимет-рию проводили курвиметром Ф.Ф. Огиенко. По данным курвиметрии у лиц основной группы отмечалось ограничение подвижности в возрасте до 21 года 11,88±0,9 мм по сравнению с 16,16±0,2 мм в контрольной группе, в возрастном интервале 21-30 лет 10,5±0,8 мм по сравнению с 15,0±0,9 мм в контрольной группе, в 31-40 лет 10,36±1,2 мм по сравнению с 14,0±0,8 мм в контрольной, в 41-50 лет 8,13±1,7 мм по сравнению с 13,12±1,3 мм в контрольной, в 51-60 лет 6,9±0,3 мм по сравнению с 10,1±0,3 мм в контрольной (Р<0,01 во всех возрастных интервалах). Таким образом, исследования выявили функциональные блоки пояснично-крестцового отдела позвоночника во всех возрастных интервалах основной группы.

Локализацию функциональных блоков определяли с помощью разработанного коэффициента подвижности позвоночного сегмента

(КППС), который вычислялся по боковым рентгенограммам отношением передней высоты межпозвонкового диска в положении максимального разгибания (Ьр) к той же высоте в положении максимального сгибания (Ьс) позвоночника. Показатели КППС основной группы сравнивали с оптимальными показателями.

Средняя арифметическая КППС поясничных сегментов в основной группе для лиц первого и второго тридцатилетия вычислялись раздельно. КППС Ь]-Ь2 у лиц первого тридцатилетия равнялся 2,40±0,8, во втором -1,66±0,7; Ьг-Ьз в первом - 2,42±0,1б, во втором -1,69±0,8; Ь3-Ь4 в первом - 2,47±0, во втором -1,69±0,8; Ь4-Ь5 в первом тридцатилетии -2,48±0,15, во втором тридцатилетии - 1,73±0,2. Сравнение КППС поясничной области основной группы в возрастных интервалах до 30 лет и 31-60 лет с КППС здоровых людей в возрасте первого тридцатилетия (3,28) и второго (2,29) выявило локализацию блокад в каждом двигательном сегменте поясничного отдела позвоночника (при Р<0,01). Чем ближе КППС к единице, тем значительней функциональные блокады. Увеличение КППС свидетельствует о положительной динамике в течении болезни и об эффективности лечения.

Степень выраженности функциональных блокад у лиц основной группы была определена биоэлектрической активностью мышц-разгибателей туловища на уровне поясницы. Рассчитывались средние величины в каждой из возрастных групп. Биоэлектрические показатели были в возрастной группе до 21 года 14,0±0,31 мкВ справа и 14,0±0,22 мкВ слева; в 21-30 лет справа 15,89±0,42 мкВ, слева 15,33±0,47 мкВ; в 31-40 лет справа 16,9±0,46 мкВ, слева 17,5±0,44 мкВ; в 41-50 лет справа 23,5±0,39 мкВ, слева 23,3±0,47 мкВ; в 51-60 лет справа 26,35±0,47 мкВ,

слева 24,94±0,47 мкВ. Средние (оптимальные) показатели биоэлектрической активности мышц-разгибателей туловища, полученные при обследовании здоровых людей 2 контрольной группы, были в возрастном интервале до 21 года справа 8,38±0,39 мкВ, слева 8,55±0,39 мкВ; в 2130 лет справа 9,13±0,47 мкВ, слева 9,2±0,13 мкВ; в 31-40 лет справа 8,25±0,63 мкВ, слева 8,14±0,41 мкВ; в 41-50 лет справа 10,0±0,14 мкВ, слева 9,8±0,4 мкВ; в 51-60 лет справа 9,9±0,31 мкВ, слева 9,83±0,37 мкВ. Сравнивая биоэлектрическую активность мышц-разгибателей туловища у лиц основной группы с показателями у лиц контрольной группы (при сравнениях в каждом возрастном интервале Р<0,001), выявили значительный подъем амплитуды у лиц основной группы, что свидетельствует о перегрузке мышечных групп, участвующих в формировании функциональных блоков у болеющих людей.

Анализ показателей невролого-ортопедических исследований с применением курвиметрии, а также КППС и ЭМГ показал, что они значительно отличаются от показателей здоровых людей в контрольных группах и указывает на наличие блока в поясничном отделе позвоночника, локализацию во всех двигательных сегментах и значительную его выраженность.

Рентгенологическое обследование в ортостатических и с функциональными нагрузками позициях выявило, что 73,68% (308 человек) больных основной группы имели признаки остеохондроза в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. У остальных 26,32% (110 человек) явных признаков остеохондроза не выявлено.

При изучении люмбальных спондилограмм было обращено внимание на большую вариабельность размеров суставных отростков по-

ясничных позвонков, формирующих межпозвонковые суставы. В одних случаях их верхушки выходят за границы между нижней и средней трети и даже достигают середины тела вышележащего позвонка. А в других - их верхушки проецируются в пределах межпозвонкового пространства. Для того чтобы выяснить оптимальные (средние) размеры отростков, мы проанализировали спондилограммы у 103 клинически здоровых людей без признаков остеохондроза (3 контрольная группа). Суставные отростки поясничных позвонков у них оказались в пределах от замыкающих кошуров до границы между нижней и средней трети смежных позвонков. На основании этого все суставные отростки разделены на 3 варианта: длинные, короткие и средние. Длинные отростки обнаружены у 151 (36,0%) больного основной группы, короткие - у 82 (19,7%), средние - у 185 (44,3%). Поясничная боль при длинных суставных отростках отмечалась у 131 (86,78%) человека, при коротких - у 70 (85,36%), при средних - у 83 (44,86%) человек.

Зависимость выраженности поясничной боли от величины суставных отростков у больных основной группы мы измерили методом корреляционной связи. Для чего степень выраженности поясничной боли оценивалась в баллах с помощью болевых ощущений (10 МКБ). Размеры чрезмерно длинных и коротких суставных отростков по отношению к средним величинам отражались в процентах. Вычисленные коэффициенты корреляции (г) показали, что отклонение размеров чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отростков от средних величин на 10% обусловливает слабую связь со степенью выраженности поясничной боли (г =0,1). Отклонение размеров отростков более чем на 30% обеспечивает сильную (г =0,9 при длинных отростках и 0,98 при

коротких отростках) связь величины изменения отростков со степенью выраженности поясничной боли. Следовательно, чем длиннее или короче суставные отростки, тем значительней их связь с поясничной болью.

Рентгенологические признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночшпса при длинных суставных отростках отмечалось у 140 из 151 человека (92,71%), при коротких отростках у 79 из 82 человек (96,34%), а при средних отростках у 89 из 185 человек (48,1%).

С целью определения влияния размера суставных отростков на патогенез позвоночных болей было решено изучить экскурсию оконечностей чрезмерно длинных и чрезмерно коротких суставных отростков при сгибании и разгибании позвоночника. Для этого мы приготовили анатомические препараты поясничных двигательных сегментов с чрезмерно длинными и чрезмерно короткими суставными отростками. Каждый поясничный двигательный сегмент состоял из двух соседних позвонков с межпозвонковым диском и всеми связками. Верхние и нижние суставные отростки препаратов для визуализации на спондило-граммах были окантованы металлической проволокой. Затем двигательным сегментам придавали положения максимального сгибания и разгибания и производили их рентегенографию в боковой проекции. По рентгенограммам изучили экскурсию длинных и коротких суставных отростков. При этом выявлено, что в случае увеличенных размеров суставных отростков относительное смещение их оконечностей достигает значительной амплитуды и, тем самым, вызывает травматизацию желтой связки, выполняющую роль суставной капсулы. К тому же во

время разгибания заметно уменьшается вертикальный и поперечный размеры межпозвонкового отверстия, что может пряводить.,к компрессии корешка и сосудов.

Экскурсия укороченных суставных отростков при максимальном сгибании туловища может благоприятствовать вывиху или подвывиху, так как они могут выйти за пределы сочленовных поверхностей. С другой стороны, при возвращении туловища в исходное положение возникает ситуация ущемления складок гипертрофированной желтой связки.

А Б

Схема спондилограмм поясничных позвонков с увеличенными суставными отростками: А - в положении сгибания позвоночника; Б - в положении разгибания позвоночника

С©

03

А Б

Схема спондилограмм поясничных позвонков с укороченными суставными отростками: А - в положении сгибания позвоночника; Б - в положении разгибания позвоночника

Таким неблагоприятным топографическим соотношениям между элементами межпозвонковых суставов, возникающих в динамике, кроме того, способствуют их анатомические особенности: малая площадь суставных фасеток - всего 1/3 площади суставных отростков, наличие запасного пространства между обхватывающей (верхней) и обхватываемой (нижней) поверхностями артикулирующих пар, наличие отрицательного давления в суставной полости. Таким образом, биомеханическая ситуация, возникающая при длинных и коротких суставных отростках, сопровождается хронической травматизацией суставных капсул. Хроническая травматазация приводит к раздражению болевых окончаний нерва Люшка, следствием чего является поясничная боль.

Исходя из такого представления о происхождении боли в области поясницы можно объяснить лечебный эффект от разового применения мануальной терапии. Нужно полагать, что при этом происходит восстановление нормальных топографических соотношений в межпозвонковых суставах и боль проходит.

Влияние размера суставных отростков поясничных позвонков на возникновение болей в области поясницы было подтверждено 19-ю случаями хирургической верификации во время нейрохирургических операций по поводу удаления грыж межпозвонковых дисков у больных со стойким болевым синдромом в поясничной области. При тщательном осмотре операционного поля в случаях с длинными суставными отростками обнаружено, что желтая связка, выполняющая роль суставной капсулы, отечна и гиперемирована, межпозвоночные отверстия на этом же уровне уменьшены в поперечном размере. Сосуды вокруг капсул полнокровны. Иногда в суставных капсулах межпозвонковых сус-

тавов находили разрыв, из которого виднелась оконечность чрезмерно длинного суставного отростка.

В случаях с короткими суставными отростками выявлена гипертрофия суставных капсул межпозвонковых суставов, их ткань отечна и рыхлая на ощупь, вокруг - гиперемированные сосуды. Оконечности укороченных суставных отростков едва соприкасались.

Хирургическое лечение по удалению грыж не приносило ожидаемого результата. Боли в поясничной области во всех случаях с длинными и короткими суставными отростками возобновлялись и больные вынуждены были вновь обращаться к врачам.

Иммунологические исследования больных с короткими, длинными и средними отростками выявили различные изменения показателей ци-токинов в сыворотке крови. У больных с короткими суставными отростками ФНО-а повышается (7,ОьО,4 пг/мл) по сравнению с контрольной группой (3,6±0,6 пг/мл), ИЛ-1 также повышается (139,86±14,5 пкг/мл) по сравнению с контрольной группой (53,2±8,2 пкг/мл), а ИЛ-2 снижается (162,4±34,5 пкг/мл) по сравнению с контрольной группой (319,2±41,03 пкг/мл). Разница между показателями достоверна (Р<0,05). У больных с длинными отростками иммунологические показатели напоминали показатели больных с короткими суставными отростками. ФНО-а повышается (5,9±0,4 пг/мл). ИЛ-1 также повышается (128,46±10,12 пкг/мл), а ИЛ-2 снижается (192,21±1б,26 пкг/мл) по сравнению с контрольной группой с достоверной разницей показателей. Повышение концентрации провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-1 свидетельствует об активизации иммунопатологического процесса. Понижение ИЛ-2 является показателем выраженности иммунного ответа.

Показатели цитокинов у больных со средними размерами суставных отростков изменились менее значительно. Все они несколько повысились, включая показатель ИЛ-2. ФНО-а оказался 5,3±0,2 пг/мл, ИЛ-1 - 113,2±20,4 пкг/мл, ИЛ-2 - 350,6±18,5 пкг/мл (при Р<0,05). Эти исследования свидетельствуют об умеренной активизации иммунопатологического процесса у больных со средними размерами суставных отростков.

Содержание цитокинов ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-2 в сыворотке крови у больных с короткими, длинными в средними суставными отростками

Размеры отростков ФНО-а (пг/мл) ИЛ-1 (пкг/мл) ИЛ-2 (пкг/мл)

Короткие 7,0±0,4 139,86±14,5 162,4±34,5

Длинные 5,9±0,4 128,46*10,12 192,21±16,26

Средние 5,3±0,2 113,2±20,4 350,6±18,5

Контрольная группа 3,6±0,6 53,2±8,2 319,2±41,03

Таким образом, более повышенная концентрация цигокинов ФНО-а и ИЛ-1 в сыворотке крови у больных с короткими или длинными суставными отростками поясничных позвонков может свидетельствовать о выраженном иммунном ответе, способствующем поддержанию воспаления и прогрессированию заболевания, в отличие от больных со средними суставными отростками. А снижение цитокина ИЛ-2, по-видимому, можно расценивать как показатель интенсивности иммунного ответа на длительно текущий воспалительный процесс. В свою очередь, более выраженные иммунные сдвиги у больных с короткими и длинными суставными отростками поясничных позвонков могут свидетельствовать о значении размера суставных отростков в про-

исхождении поясничных болей. Сочетание повышения концентрации цитокинов ФНО-а, ИЛ-1 и понижения ИЛ-2 может является диагностическим признаком поясничных болей патогенетически обусловленных чрезмерно короткими или чрезмерно длинными суставными отростками поясничных позвонков, а также использоваться для контроля за динамикой заболевания и для оценки эффективности лечения.

Из проведенных исследований вытекает, что у людей с короткими и с длинными суставными отростками поясничных позвонков гораздо чаще отмечается поясничная боль, развиваются дегенеративно-дистрофические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и возникают характерные иммунологические сдвиги. Клиническими, рентгенологическими, лабораторными, экспериментальными и электрофизиологическими методами, а также хирургической верификацией было выявлено следующее. Первое - чрезмерно длинные и чрезмерно короткие суставные отростки межпозвонковых суставов во время экскурсий могут травмировать суставную капсулу и, раздражая болевые окончания нерва Люшка, вызывать поясничную боль. Второе - указанный механизм травматизации приводит к дисгемическим явлениям в виде сосудистого спазма, гипоксии, венозного стаза, нарушения микроциркуляции и отека. Одновременно могут включаться иммунопатологические процессы в позвоночном двигательном сегменте. Третье -вызванный указанными процессами болевой синдром при раздражении нерва Люшка влияет на функциональное состояние мышечного корсета и периферической нервной системы. Последние два фактора являются основными звеньями патогенеза остеохондроза и его клинических проявлений.

Таким образом, биомеханическая ситуация, возникающая в поясничных двигательных сегментах при различных по величине суставных отростках межпозвонковых суставов, сопровождается двумя факторами - отростчатым и капсулярным. Исследования, проведенные в нашей работе, выяснили, что эти факторы этиопатогенетически участвуют в формировании болей в области поясницы. А также показали, что поясничный болевой синдром может возникнуть параллельно с развитием дегенеративно-дистрофического изменения в позвоночнике и вне связи с ним. И в то же время биомеханическая ситуация при длинных или коротких суставных отростках является причиной развития остеохондроза.

Представление о патогенетических факторах, описанных в исследованиях, требует введения в комплекс терапии поясничных болей средств, воздействующих на травмированные ткани суставных капсул, ограничивающих экскурсию суставных отростков и стабилизирующих иммунные процессы.

Оптимальными средствами в этом случае являются:

1. Магнитно-лазерная терапия (аппаратом «Рикга-02/1»). Методика контактная, стабильная на область проекционных зон поясничных межпозвонковых суставов. Длина волны 0,8-0,91 мкм. Импульсная мощность - 5-8 Вт. Частота следования импульсов 1500 Гц. Время воздействия на одно поле - 2 мин. Количество процедур - 12.

2. Иммобилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника эластичным корсетом, усиленным пластинами, в течение 21 дня. Одновременно введение анальгина 50% - 2,0-4,0 внутримышечно.

3. Азатиоприн по 50 мг три раза в день после еды в течение 21

дня.

4. Дексаметазон по 4 мг два раза в день внутримышечно в течение 10 дней.

По разработанному комплексу лечились больные основной группы. В результате через 21 день терапии у этих больных поясничные боли сократились с 67,9% (284 чел.) до 14,1% (59 чел.), болезненность остистых отростков и паравертебральных точек в поясничной области - с 71,0% (297 чел.) до 15,07% (63 чел.), напряжение мышц-разгибателей туловища - с 62,68% (262 чел.) до 8,61% (36 чел.), боль в пояснично-крестцовой области во время сгибания и разгибания туловища - с 65,79% (275 чел.) до 12,92% (56 чел.).

Оценка результатов лечения проводилась так же, как и в начале лечения по показателям курвиметрии, КППС и ЭМГ. Показатели кур-виметрии увеличились в возрастной группе до 21 года с 11,88±0,9 мм до 15,92±0,9 мм. В 21-30 лет наросли с 10,5±0,8 до 13,9±1,1 мм, в 31-40 лет - с 10,36±1,2 до 13,95±0,3 мм, в 41-50 лет- с 8,13±1,7 до 12,1*0,7 мм, в возрастном интервале 51-60 лет - с 6,9±0,3 до 8,0±0,4 мм. Разница показателей статистически значима во всех возрастных интервалах (Р<0,001). Показатели КППС в конце лечения также увеличились в возрастном интервале до 30 лет в двигательных сегментах ЬГЬ2 с 2,4±0,8 до 3,2±1,2, Ь2-Ь3 с 2,42±0,16 до 3,25±0,9, Ь3-Ь4 с 2,47±0 до 3,28±0,9, Ъ4-Ь5 с 2,48±0,15 до 3,3±0,7, В возрастном интервале 31-60 лет подвижность изменилась в двигательных сегментах с 1,66±0,7 до 2,2±0,5, Ь-Ьз с 1,69±0,8 до 2,2±1,1, Ь3-Ь4 с 1,69±0,8 до 2,24±1,2, Ь4-Ь5 с 1,73±0,2 до 2,3±0,9. Р<0,01 при каждом сравнении. А БА в конце

лечения снизилась в возрастной группе до 21 года - справа с 14,0±0,31 до 8,9±1,2 мкВ, слева с 14,0±0,22 до 8,85±1,2 мкВ; в группе от 21 года до 30 лет - справа с 15,89±0,42 до 9,73±0,5 мкВ, слева с 15,33±0,47 до 9,73±0,91 мкВ; в группе от 31 года до 40 лет - справа с 16,9±0,46 до 9,84 мкВ, слева с 17,5±0,44 до 9,85±0,45 мкВ; от 41 до 50 лет - справа с 23,5±0,39 до 11,1±1,1 мкВ, слева с 23,3±0,47 до 11,12±1,4 мкВ; в возрастной группе от 51 года до 60 лет - справа с 26,35±0,47 до 11,09±1,3 мкВ, слева с 24,94±0,47 до 11,12±1,2 мкВ (при Р<0,01).

Исследования показали, что после лечения по разработанному комплексу у больных значительно регрессировали неврологическая симптоматика и функциональные блоки.

Через 21 день лечения по разработанному комплексу больные основной группы вновь обследовались иммунологически. У лиц с короткими суставными отростками ФНО-а понизился с 7,0±0,4 до 6,1 ±0,5 пг/мл, ИЛ-1 также понизился с 139,86±14,5 до 101,7±7,14 пкг/мл, а ИЛ-2 повысился с 162,4±34,5 до 207,41±14,45 пкг/мл (Р<0,05). У больных с длинными суставными отростками ФНО-а понизился с 5,9±0,4 до 5,5±0,17 пг/мл, ИЛ-1 также понизился со 128,46±10,12 до 99,76±13,14 пкг/мл, а ИЛ-2 повысился со 192,21±16,26 до 218,72±13,12 пкг/мл (Р<0,05). Показатели цитокинов в конце лечения у больных со средними отростками равномерно понизились. ФНО-а - с 5,3±0,2 до 5Д4±0,31 пг/мл, ИЛ-1 -со 113,2±20,4 до 98,44±11,44 пкг/мл, а ИЛ-2 - с 350,6±18,5 до 335,37±31,7 пкг/мл (Р<0,05).

Исходя из полученных результатов иммунологического обследования больных основной группы, можно предположить, что понижение содержания ФНО-а и ИЛ-1 в сыворотке крови у больных с чрезмерно

короткими и чрезмерно длинными суставными отростками поясничных позвонков после лечения по нашей методике может являться показателем угасания воспаления и прогрессирования заболевания. А повышение содержания ИЛ-2 у этих же больных после лечения, по-видимому, свидетельствует о снижении интенсивности иммунного ответа. Выравнивание содержания цитокинов ФНО-сц ИЛ-1 и ИЛ-2 в сыворотке крови у лиц с коротким и длинными суставными отростками по отношению к контрольной группе, после терапии по нашей методике, является показателем эффективности лечения. Незначительное равномерное понижение содежания цитокинов в сыворотке крови у лиц со средними размерами суставных отростков в результате лечения может указывать на отсутствие выраженного иммунного ответа у больных со средними размерами суставных отростков еще до начала лечения. Следовательно, можно предположить, что аутоиммунные процессы играют определенную роль в патогенезе поясничной боли у больных с длинными и короткими суставными отростками поясничных позвонков.

Для оценки эффективности проведенной терапии ее результаты сравнили с результатами больных 4 контрольной группы, пролеченных по современному медицинскому стандарту. Количество больных в возрастных интервалах, а также показатели невролого-ортопедических, рентгенологических и электрофизиологических исследований этой группы в начале лечения были идентичны основной группе.

Медицинский стандарт включает 5 групп препаратов и физиолечение.

1. Анальгетики

2. Противовоспалительные средства

3. Витамины группы В

4. Спазмолитики

5. Биостимуляторы

6. Массаж, физиотерапия

Для обезболивания в 4 контрольной группе применялись анальгин в различных формах, чаще в 50% растворе по 2 мл 2-3 раза в день в/м, в сочетании с димедролом 1% -1,0 и новокаином 0,5% - 5,0, баралгин по 5,0 в/м, трамал в таблетках. Периодически выполнялись гидрокорти-зон-новокаиновые блокады. Одновременно назначались нестероидные противовоспалительные средства: реопирин 5,0 в/м, метиндол или ин-дометацин в таблетках, диклофенак или вольтарен по 3,0 в/м, кеторол 1,0 в/м, целебрекс в таблетках, флексен по 100 мг в/м или в таблетках, ксефокам в таблетках. Широко назначались витамины В12 по 500-1000 у в/м, Вб по 1,0 в/м, амбене в/м. Из спазмолитических средств применялись Но-Шпа 2% -2,0 в/м, курантил 0,5% - 2,0 в/м, сирдалуд в таблетках, нитразепам или эуноктин в таблетках. Почти всем больным в/м вводились биогенные стимуляторы: гумизоль 2,0, ФИБС 1,0, алоэ 1,0, стекловидное тело 2,0. При острых болях всем больным назначались СМТ или ДДТ на область поясницы и болевые точки на ногах, затем УВЧ, магнитотерапия, фонофорез анальгина или гидрокортизона, электрофорез прозерина. После притупления боли назначался массаж поясницы и ног. Лечение продолжалось 21 день, так же, как и основной группы.

Сопоставление результатов лечения по разработанному комплексу (основная группа) и медицинскому стандарту (4 контрольная группа) показало, что частота поясничной боли в основной группе сократи-

лась до 14,1% (59 чел.), в 4 контрольной группе - до 29,3% (69 чел.), болезненность остистых отростков и паравебральных точек - соответственно до 15,07% (63 чел.) и 17,46% (73 чел.), напряжение мышц-разгибателей туловища - до 8,61% (36 чел.) и 22,69% (54 чел.), боль в пояснично-крестцовой области во время сгибания и разгибания туловища - до 12,92% (56 чел.) и 14,7% (35 чел.). Подвижность поясничного отдела по данным курвиметрии увеличилась в основной и 4 контрольной группах в возрастном интервале 21-30 лет до 13,9±1,1 мм и 13,13±0,6 мм соответственно, в 31-40 лет - до 13,95±0,3 мм и 13,5±1,3 мм, в 41-50 лет - до 12,1±0,7 мм и 10,93±0,9 мм, в 51- 60 лет - до 8,0±0,4 мм и 7,93±0,3 мм (при Р<0,01 в каждом интервале). В результате лечения у больных в возрасте до 30 лет основной и контрольной групп также повысился КППС до 3,2±1,2, и 3,05±0,3 соответственно, 12-и ДО 3,25±0,9 и 3,1±0,5, до 3,28±0,9 и 3,05±0,7, Ь4-Ь5 до 3,3±0,7 и 3,14±0,6. В возрасте 31-60 лет соответственно в группах повысился КППС и-Ь2 до 2,2±0,5 и 2,0±0,9,1г-Ц до 2,2±1,1 и 2,0±0,7,1Г и до 2,24±1,2 и 1,99±1,2, Ь4-Ь5 до 2,3±0,9 и 2,14±0,3 (Р<0,001). Показатели БА понизились в возрастном интервале 21-30 лет в основной группе до 9,73±0,5 мкВ справа, 9,73±0,91 мкВ слева и в контрольной группе до 10,93±0,4 мкВ справа, 11,1±0,7 мкВ слева; в 31-40 лет - до 9,84 мкВ справа, 9,85±0,45 мкВ слева и 11,25±1,9 мкВ справа, 11,23±0,9 мкВ слева соответственно, в 41-50 лет до 11,1±1,0 мкВ справа, 11,12±1,4 мкВ слева и 12,45±0,5 мкВ справа, 13,0±0,6 мкВ слева; в 5160 лет - до 11,09±1,3 мкВ справа, 11,12±1,2 мкВ слева и 13,67±0,9 мкВ справа, 13,94±0,8 мкВ слева (при Р<0,05).

Анализ результатов лечения выявил, что применение комплекса

терапии, разработанного с учетом отростчато-капсулярного фактора у больных с вертеброгенным заболеванием, значительней устраняет поясничную боль, объективную неврологическую симптоматику и невро-лого-ортопедические расстройства в позвоночнике по сравнению с применением медицинского стандарта. Это отражается и в динамике объективных показателей курвиметрии, КППС и ЭМГ.

Таким образом, полученные результаты исследования свидетельствуют о преимуществе разработанного комплекса перед стандартной терапией.

В процессе проведения исследований разработан новый способ оценки функционального состояния поясничного отдела при вертебро-генных заболеваниях с помощью курвиметрии, вычисления КППС и ЭМГ мышц-разгибателей спины на уровне поясницы. Для сопоставлений определены оптимальные показатели у здоровых людей.

Средние (оптимальные) показатели курвиметрии, КППС и ЭМГ у здоровых людей

Возраст Курвиметрия в мм КППС ЭМГ в мкВ

до 30 лет 15,58 3,28 справа - 8,76 слева - 8,88

31-60 лет 12,80 2,29 справа - 9,38 слева - 9,26

Использование курвиметрии, КППС и электромиографии для исследования в поясничном отделе позволяет выявить ограничение подвижности, локализацию патологии в двигательном сегменте и степень выраженности функционального блока. Уменьшение показателя курвиметрии, снижение КППС и повышение амплитуды биоэлектрической активности, по сравнению с нормативными величинами свидетельствует о патологии в поясничном отделе позвоночника, как это было отме-

чено у больных в наших исследованиях. Следовательно, применение сочетания курвиметрии, вычисления КППС и электромиографии может являться объективным способом диагностики функционального состояния поясничного отдела позвоночника.

Таким образом, проведенная работа с применением современных клинических, визуализационных, электрофизиологических, иммунологических, экспериментальных методов, а также хирургической верификации позволила определить влияние длинных и коротких суставных отростков поясничных позвонков на возникновение позвоночной боли и развитие остеохондроза позвоночника. Разработанный комплекс патогенетической терапии поясничной боли, обусловленной размерами суставных отростков, является эффективным и приводит к высоким результатам.

выводы

1. Впервые обращено внимание на различные по длине суставные отростки поясничных позвонков, которые разделены на три варианта: длинные, короткие и средние. Верхушки длинных отростков выходят за границы между нижней и средней трети и даже достигают середины тела вышележащего позвонка. Верхушки коротких проецируются в пределах межпозвонкового пространства. Верхушки средних - располагаются в пределах от замыкающих контуров до границы между нижней и средней трети смежных позвонков. Длинные отростки выявлены у 36,0%, короткие - у 19,7%, средние - у 44,3% обследованных.

2. Поясничная боль у пациентов с длинными или короткими суставными отростками поясничных позвонков возникает чаще, чем у больных со средними отростками. Боль в пояснице сопровождает 86,75% лиц с длинными, 85,36% лиц с короткими и 44,86% лиц со средними отростками поясничных позвонков. Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике также чаще возникают у больных с длинными или короткими отростками, чем у пациентов со средними отростками. Остеохондроз поясничного отдела выявлен у 92,71% с длинными, у 96,34% с короткими и у 48,1% больных со средними суставными отростками поясничных позвонков.

3. Чрезмерно длинные суставные отростки поясничных позвонков во время максимального сгибания и разгибания туловища, достигая значительной амплитуды своими оконечностями, травмируют суставную капсулу межпозвонковых суставов, чем вызывают поясничную боль. При чрезмерно коротких суставных отростках поясничных позвонков во время движений туловища возможны вывих или подвывих

таких отростков и травматизация суставной капсулы, что также сопровождается поясничной болью.

4. Методом корреляционной связи выявлена зависимость степени выраженности поясничной боли от размера суставных отростков поясничных позвонков. Чем длиннее или короче суставные отростки, тем значительней их связь с поясничной болью.

5. Биомеханическая ситуация при длинных и коротких суставных отростках поясничных позвонков приводит к отростчато-капсулярному конфликту, который сопровождается функциональной блокадой и нарушением микроциркуляции, отеком и венозным стазом в двигательном сегменте, что является этиопатогенетическим фактором остеохондроза позвоночника.

6. В динамике вертеброгенных неврологических и статико-динамических нарушений у больных, страдающих поясничной болью, выделяются три периода. Первый период характеризуется возникновением и нарастанием симптомов. Наступает он у людей моложе 21 года и длится до 30 лет. Второй период временной адаптации характеризуется снижением или стабилизацией патологических проявлений. Этот период соответствует возрасту от 31 года до 40 лет. Третий период дезадаптации, во время которого отмечается новый крутой подъем частоты клинических проявлений спондилогенных заболеваний. Наступает он после 41 года. Этот период является наиболее опасным для проявления спондилогенных заболеваний.

7. Повышение концентрации цигокинов ФНО-а и НЛ-1 в сыворотке крови у больных с поясничными болями при длинных и коротких суставных отростках поясничных позвонков, по сравнению с цитоки-

нами у здоровых людей, свидетельствует о выраженном иммунном ответе, способствующем поддержанию воспаления и прогрессированию заболевания. А снижения цитокина ИЛ-2 у этих больных является показателем интенсивности иммунного ответа на длительно текущий воспалительный процесс. Равномерное повышение цитокинов ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-2 свидетельствует об активизации иммунопатологического процесса у больных со средними суставными отростками поясничных позвонков или у больных с остеохондрозом позвоночника.

8. Сочетание повышения концентрации цитокинов ФНО-а, ИЛ-1 и понижение ИЛ-2 в сыворотке крови является диагностическим признаком поясничных болей патогенетически обусловленных чрезмерно длинными или чрезмерно короткими суставными отростками поясничных позвонков. Понижение концентрации цитокинов ФНО-а, ИЛ-1 и повышение ИЛ-2 в результате лечения у больных с длинными и с короткими суставными отростками поясничных позвонков является признаком эффективности терапии, а также может использоваться для контроля за динамикой в течение заболевания.

9. Использование курвиметрии, коэффициента подвижности позвоночного сегмента (КППС) и электромиографии для исследования впояс-ничном отделе позволяет выявить ограничение подвижности, локализацию патологии в двигательном сегменте и степень выраженности функционального блока. Уменьшение показателя курвиметрии, снижение КППС и повышение амплитуды биоэлектрической активности по сравнению с оптимальными величинами свидетельствует о патологии в поясничном отделе позвоночника, как это было отмечено у больных в наших исследованиях. Таким образом, применение сочетания курвиметрии,

вычисления КППС и электромиографии является объективным способом диагностики функционального состояния поясничного отдела позвоночника.

10. Комплексная терапия спондилогенных заболеваний, включающая в себя использование лазертерапии и иммобилизации поясничного отдела позвоночника с помощью корсета и прием анальгетиков, азатиоприна и дексаметазона, способствует скорейшему регрессированию вертебральных и вертеброгенных проявлений, а также иммунопатологических процессов в позвоночнике и является наиболее эффективной по сравнению с терапией по стандартной методике. Через 21 день лечения жалобы на боли в области поясницы среди пролеченных разработанным комплексом имеют место у 14,1%, а среди пролеченных современным медицинским стандартом - у 29,3%; вертеброгенные нарушения нервной системы среди пролеченных разработанным комплексом отмечаются у 15,07%, а среди пролеченных современным стандартом - у 30,67%; нарушения статики позвоночника среди пролеченных разработанным комплексом остаются у 8,61%, а среди пролеченных современным стандартом - у 22,69%; динамические расстройства среди пролеченных разработанным комплексом имеют место у 12,92%, а среди пролеченных современным стандартом - у 14,7%. Через 21 день лечения по разработанному комплексу концентрация про-воспалительных цитокинов в сыворотке крови восстанавливается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При рентгенологической диагностике заболеваний поясничного отдела позвоночника следует обращать внимание на размеры суставных отростков позвонков - чрезмерно длинные и чрезмерно короткие.

2. Для определения ограничения подвижности поясничного отдела, локализации патологии в двигательном сегменте и степени выраженности функциональной блокады при спондилогенных заболеваниях разработан способ объективной диагностики функционального состояния поясничного отдела позвоночника с помощью курвиметрии, КППС и ЭМГ. Его можно использовать для наблюдения за динамикой заболевания и для определения эффективности лечения.

3. Для диагностики поясничных болей, обусловленных размерами суставных отростков поясничных позвонков, а также для назначения адекватной терапии и определения эффективности лечения следует исследовать цитокины ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-2 в сыворотке крови больных. Повышение показателей ФНО-а, ИЛ-1 и понижение ИЛ-2 является диагностическим признаком болей, обусловленных длинными или короткими суставными отростками поясничных позвонков. Понижение показателей цитокинов ФНО-а, ИЛ-1 и повышение ИЛ-2 у этих больных в результате лечения является признаком эффективности лечения.

4. При отборе больных для хирургического лечения и для выработки тактики хирургического лечения поясничных болей следует об-

ращать внимание на размеры суставных отростков поясничных позвонков.

5. Для лечения больных с поясничными болями при чрезмерно длинных или коротких суставных отростков поясничных позвонков наиболее эффективной является комплексная терапия, включающая применение лазертерапии и иммобилизации поясничного отдела позвоночника с помощью корсета, анальгетиков, иммунодепрессивного препарата азатиоприна и дексаметазона.

6. Учитывая наличие трех периодов в динамике развития сноцди-логенных заболеваний, следует вовремя проводить профилактические меры по предупреждению поясничных болей, особенно у людей в возрасте старше 41 года.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Огиенко, Ф.Ф. Клинические проявления поясничного остеохондроза у лиц сидячих профессий на швейной фабрике /Ф.Ф. Огиенко, И.А. Торчинов, Л.Н.Шуваева// Сб. тр. Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы. - Казань, 1983. - С. 78-81.

2. Огиенко, Ф.Ф. К методике определения функционального состояния позвоночника /Ф.Ф. Огиенко, И.А. Торчинов// Деп. во ВНИИ-МИ. - 1986. -№ 11317-86. - 6 с.

3. Огиенко, Ф.Ф. О значении суставных отростков позвонков в патогенезе пояснично-крестцовой боли / Ф.Ф. Огиенко, И.А. Торчинов// Деп. во ВНИИМИ. - 1986. - № 11316-86. - 3 с.

4. Торчинов, И.А. Функциональное состояние мышц-разгибателей туловища у швейниц-мотористок по данным электромиографии /И.А. Торчинов// Актуальные вопросы неврологии и психиатрии: Сб. трудов научно-практической конференции. - Казань, 1987. - Т.Н. - С. 65-67.

5. Огиенко, Ф.Ф. К патогенезу поясничной боли по данным рентгенологического исследования /Ф.Ф. Огиенко, И.А Торчинов// Актуальные вопросы невропатологии и психиатрии: Сб. трудов научно-практической конференции. - Казань, 1987. - Т.Н. - С. 6-7.

6. Огиенко, Ф.Ф. Производственная гимнастика по предупреждению пояснично-крестцовой боли у лиц сидячих профессий / Ф.Ф. Огиенко, И.А. Торчинов// Оценка состояния здоровья рабочих и профилактика заболеваемости на промышленных предприятиях: Сб. науч. трудов. - Краснодар, 1988. - С. 102-107.

7. Торчинов, И.А. Причины и профилактика вертеброгенных болей у лиц сидячих профессий /И.А. Торчинов, С.А. Каражаева// Здоро-

вье населения - окружающая среда: Сб. науч. трудов. - Ростов-на-Дону, 1991.-4.1.-С. 144-145.

8. Торчинов, И.А. Вертеброгенные заболевания нервной системы и их профилактика на промышленных предприятиях г. Владикавказа /И.А. Торчинов// Информационное письмо. - Владикавказ, 1991. - 7 с.

9. Торчинов, И.А. Динамика вертебральных и неврологических нарушений в зависимости от стажа работы у лиц сидячих профессий /И.А. Торчинов// Ученые СОГМА - медицинской науке и практическому здравоохранению: Сб. науч. трудов. - Владикавказ, 1999. - 4.1. - С. 68-71.

10. Торчинов, И. А. Анокопчиковый синдром пояснично-крестцового остеохондроза /И.А. Торчинов// Ученые СОГМА - медицинской науке и практическому здравоохранению: Сб. науч. трудов. -Владикавказ, 1999. - 4.1. - С. 71-73.

11. Торчинов, И.А. Патогенез остеохондроза позвоночника /И.А. Торчинов, З.А. Торчинова// Психоневрология: наука и практика: Сб. науч. трудов. - Владикавказ, 2001. - С.60-62.

12. Басиев, З.Г. Лазерная терапия - наука и предмет обучения врачей /З.Г. Басиев, 0.3. Басиева, И.А. Торчинов // Успех современного естествознания. - 2007. - № 12. - С. 44-46.

13. Торчинов, И.А. Клинико-иммунологические нарушения и их коррекция при сочетании бронхиальной астмы и вегетативно-сосудистой дистонии /И.А. Торчинов, О.З. Басиева// Российский аллер-гологический журнал. - 2007. - № 3. - С. 116-117.

14. Торчинов, И.А. Длинные суставные отростки позвонков и поясничные боли /И.А. Торчинов// Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - T.XV, № 1. - С. 98-99.

15. Торчинов, И.А. Динамика неврологических и статико-динамических проявлений дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника /И. А. Торчинов// Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - T.XV, № 1. - С.99-100.

16. Торчинов, И.А. Роль коротких суставных отростков позвонков в происхождении поясничной боли /И.А. Торчинов// Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - T.XV, № 2. - С. 116-117.

17. Торчинов, И.А. Влияние размера суставных отростков поясничных позвонков на показатели цитокинов у больных с поясничной болью /И.А. Торчинов// Вестник новых медицинских технологий. -2008. - T.XV, № 2. - С. 117-118.

18. Каражаева, С.А. Уровни цитокинов ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-2 у больных с поясничной болью при коротких и длинных суставных отростках поясничных позвонков /С.А. Каражаева, И.А. Торчинов// Клиническая неврология. - 2008. - № 3. - С. 8-10.

19. Торчинов, И.А. Анатомические особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника и их клиническое значение /И.А. Торчинов// Клиническая неврология.-2008. - № 3. - С. 42-45.

20. Торчинов, И.А. Динамика клинических проявлений у больных с поясничным остеохондрозом /И.А. Торчинов// Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - № 4. - С. 61-62.

21. Торчинов, И.А. Метод диагностики функционального СОСТОЯ-

ния позвоночника /И.А. Торчинов// Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2008. - № 4. - С. 62-64.

22. Торчинов, И.А. О значении размера суставных отростков позвонков в этиопатогенезе пояснично-крестцовой боли /И.А.Торчинов, З.А. Торчинова// Актуальны проблемы медицины: Материалы 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА. - Владикавказ, 2009. - С.364-365.

23. Торчинов, И.А. Размеры суставных отростков поясничных позвонков и позвоночные боли (к патогенезу и лечению вертеброгенных болей). /И.А. Торчинов// Методические рекомендации для врачей. -Владикавказ, 2009. - 10 с.

24. Торчинов, И.А. Способ диагностики функционального состояния позвоночника /И.А. Торчинов// Рационализаторское предложение № 115 от 25.11.86.

25. Торчинов, И.А. Способ оценки функционального состояния поясничного отдела позвоночника у больных спондилогенными заболеваниями /И.А. Торчинов// Заявка на изобретение № 2008 127 693 от 07.07.2008.

Отпечатано в полном соответствии с предоставленными диапозитивами. Формат 60х84'/|б. Бум. тип № 1. Гарн. шрифта «Times New Roman». Печать офсетная. Усл. п. л. 2,32. Учетно-изд. л. 2,12. Тираж 100. Заказ № 115. Отпечатано в ОАО «Издательско-полиграфическое предприятие им. В. А. Гассиева». 362021, г. Владикавказ, ул. Тельмана, 16. тел.: 76-99-11,76-92-94.