Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Расстройства развития речи у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

На правах рукописи

Ливинская Анна Михайловна

ООЗОВЭ152

Расстройства развития речи у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо.

14.00 13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003069152

Работа выполнена в Институте мозга человека Российской Академии Наук

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Чутко Леонид Семенович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гузева Валентина Ивановна Доктор медицинских наук, профессор Помпиков Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «14» мая 2007 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 087 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул Литовская, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава» по адресу 194100, Санкт-Петербург, ул Кантемировская, д 16

Автореферат разослан «13» апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность темы.

Актуальность изучения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) определяется значительной распространенностью данного заболевания (от 4% до 9% в детской популяции) и высокой степенью социальной дезадаптации, возникающей на его фоне (Faraón SV et al, 2003, Brown R T et al, 2004) Ведущими клиническими проявлениями данной патологии являются гиперактивность, невнимательность и импульсивность Причинами возникновения СДВГ являются как генетические, так и экзогенные факторы, способные приводить к органическому повреждению головного мозга в перинатальном периоде (Nelson KV , Levitón А , 1991, Hill А , Volpe J J , 1992, Barkley RA ,1998, Biederman J Faraonc S ,2005, Заваденко H H ,2005) В основе нарушений внимания и поведения детей с СДВГ лежит снижение тормозного контроля двигательной активности, обеспечиваемого лобной корой и хвостатым ядром (Heilman КМ et al, 1991, Filipek Р A et al ,1997, Castellanos FX et al, 2002)

Нарушения речевого развития являются одним из наиболее частых сопутствующих расстройств при СДВГ, однако работы, посвященные данной проблеме немногочисленны и их данные разноречивы (Cantwell D P., Baker L , 1991; Tannock R , Schachar R , 1996) Наличие расстройства речевого развития у детей с СДВГ в значительной степени способно усугублять их дезадаптацию, ограничивая коммуникации и развитие

В соответствии с международной классификацией болезней (МКБ 10) специфические расстройства развития речи (СРРР) - это расстройства, при которых речевые навыки ребенка ниже возрастной нормы, несмотря на соответствующий возрасту интеллект, нормальный слух и нормальные условия для овладения речью Речевое развитие нарушевю на ранпих этапах без предшествующего периода нормального развития и не является следствием черепно-мозговой травмы или пейроинфекции Данное расстройство характеризуется постоянным течением без ремиссий или рецидивов

В понятие СРРР не входят дизартрия, ринолалия, афазия, речевые нарушения, обусловленные нарушением слуха, умственной отсталостью, аутизмом, эпилепсией

В англоязычной литературе для обозначения данного расстройства наиболее часто применяется термин specific language impairment (SLI), который широко используется для описания детей с первичными нарушениями речи (Leonard, 1998)

По мнению А Н Корнева (2006) группа детей с СРРР является этио-патогенетически неоднородной Данные, подтверждающие наличие у

большинства детей с СДВГ, как наследственной предрасположенности, так и ряда неблагополучий в раннем анамнезе, приводит в своих работах Н Н Заваденко (2005)

При исследовании головного мозга у детей с СРРР, получено свидетельство того, что помимо аномальной морфологии речевых зон (Gauger LM et al, 1997), и ряде случаев имеется патологическая морфология верхних лобных борозд, увеличение толщины мозолистого тела (Clark V.C et al, 1998), снижение объема хвостатого ядра, редукция объема фронтальной коры (Preis S et al, 1998)

Разработка эффективных методик комплексного лечения сочетанной патологии СДВГ и СРРР остается высоко актуальной проблемой В настоящее время для лечения как СДВГ, так и СРРР традиционно применяются ноотропные средства (Заваденко Н Н , 1999, Петрухин А С. и соавт, 1999, Корнев А Н , 200б>) Однако, их применение в ряде случаев имеет ограничения из-за возможных аллергических реакций, нежелательных побочных эффектов Вариантом выбора в этой ситуации являются немедикаментозные методы лечения

Перспективным направлением представияется методика трднскрани-альной микрополяризации (ТКМП). Многочисленными исследованиями показан хороший клинический эфф ект пр и применении ТКМП в лечении психоневрологической патологии (Богданов О.В и соавт, 1993, Пинчук Д Ю, 1997, Шелякин А М, Пономаренко Г Н, 2006, Чутко Л С , 2007) Однако, использованию данного метода при лечении речевой патологии посвящены лишь единичные работы (Илюхина В А и соавт, 2006)

Таким образом, актуальными направлениями являются исследование клинико-физиологических особенностей детей с сочетанной патологией СДВГ и СРРР, а также анализ эффективности метода ТКМП при лечении детей с данной сочетанной патологией

Цель исследования

Изучение проблемы коморбидносга синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и специфических расстройств развития речи, поиск эффективных методов лечения данного патологаческого состояния

Задачи исследования

1 Изучить частоту встречаемости специфических рас стройств развития речи у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

2 Исследовать структуру речевом патологии у детей с сочетанием синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и специфических расстройств развития речи

3 Описать клинические и логопедические особенности детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в сочетании со специфическими расстройствами развития речи

4 Изучить нейрофизиологические особенности детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в сочетании со специфическими расстройствами развития речи

5 Оценить эффективность применения транскраниальной микрополяризации при лечении детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивпостыо в сочетании со специфическими расстройствами развития речи

Положения, выносимые на защиту

1 Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и специфические расстройства развития речи являются высоко коморбидны-ми расстройствами

2 Дети, с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в сочетании со специфическим расстройством развития речи имеют более выраженные неврологические и нейрофизиологические нарушения

3 Метод транскраниалыгой микрополяризации является эффективным при лечении детей с синдромом дефицита внимания с ги-псрактивностыо в сочетании со специфическими расстройствами речевого развития

4 Большая эффективность методики транскраниалыгой микрополяризации отмечается при расстройствах развития экспрессивной и экспрессивпо-рецептивпой речи

Научная новизна

Результаты комплексного обследования детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивпостыо в сочетании со специфическими расстройствами речевого развития, включающего неврологическое, нейрофизиологическое, логопедическое исследования, позволили определить структуру речевой патологии у данной категории детей

Впервые в клинической практике для лечения специфических расстройств развития речи у детей применялся метод транскраниалыюй микрополяризации С помощью системы объективных критериев, включающей ряд клинических, нейрофизиологических и логопедических показателей, обосновано клиническое применение данного метода при лечении специфических расстройств развития экспрессивной и экспрессивно-рецептивной речи в сочетании с синдромом дефицит а внимания с гиперактивпостыо

Практическая значимость работы

Комплексное клиннко-психофизиологическое обследование, применяемое в данной работе, позволяет более точно охарактеризовать состояние детей со специфическими расстройствами развития речи в сочетании с синдромом дефицита внимания с гиперактив ностью для оптимизации лечебной тактики и осуществления контроля над эффективностью проводимого лечения

Анализ результатов исследования динамики состояния детей со специфическими расстройствами развития речи в сочетании с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью после курса транскраниальной микрополяризации позволяет обоснованно рер омендовать этот метод лечения для использования в работе неврологические клиник и дет ских поликлиник

Представленные в работе материалы внедрены в клиническую практику в Институте мозга человека РАН

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК, 1 методические рекомендации, 5 тезисов к научно-практическим конференциям

Результаты проведенного исследования были доложены на заседании Ассоциации детских неврологов i Санкт-Петербурга в 2006 году

Личный вклад автора

Автором лично проведены сбор анамнеза, неврологическое обследование, анализ данных, полученных при логопедическом и нейрофизиологическом обследовании, разработка и заполнение формализованных карт, динамическое наблюдение больных, анализ, интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, заключения и списка литературы Работа содержит 2 диаграммы и 15 таблиц Список литературы включает 214 источников 71 отечественный и 143 иностранны1«;

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

С 2004 по 2006гг в Институте мозга человека РАН (Санкт-Петербург) в амбулаторных условиях было обследовано 202 ребенка (146 мальчиков и 56 девочек) с жалобами на нарушение поведения, внимания и/или задержку речевого развития В соответствии с возрастом, дети были разделены на 2 подгруппы 1-я подгруппа - возраст от 3 до 4 лет включительно -107 человек, и 2-я подгруппа от 5 до 6 лет включительно - 95 человек

Основной исследуемой группой явилась группа детей с СДВГ и СРРР (п=88)

Группой сравнения №1 - ipynna детей с СДВГ (п=51) Группой сравнения №2 - группа детей с СРРР (п=63) Группа контроля - дети без СДВГ и СРРР (п=47)

Критериями включения в исследование явились возраст пациентов от 3 до 6 лет, соответствие клинических ¡проявлений заболевания диагностическим критериям СРРР - F 80 (специфические расстройства развития речи и языка) и СДВГ -F 90 0 (гиперкинетическое расстройство) согласно МКБ-10, согласие родителей на участиг в исследовании Критериями исключения из исследования явились возраст пациентов младше 3 и старше 6 лет, наличие выраженной очаговой неврологической симптоматики, за исключением патологии речевой сферы, наличие снижения зрения и/или слуха, возникновение клинических проявлений заболевания после черепно-мозговой травмы или нейроинфекции, наличие в анамнезе повторных эпилептических прмлупов наличие симптомов хронических соматических заболеваний, умственная отсталость, а'/тизм

Контрольную группу составили 47 детей в возрасте от 3 до 6 лет с нормальным речевым развитием без поведенческих нарушений

Диагностическое обследоьанпе включало в себя сбор анамнеза, оценку неврологического статуса и диспраксии, ьлиническую оценку проявлений СДВГ, психофизиологический тест TOVA и логопедическое обследование, электроэнцефалограмму

Постановка диагнозов осуществлялась на основании критериев DSM-IV (СДВГ) и МКБ-10 гиперкинетическос расстройство (нарушение активности и внимания) — рубрика F 90 и специфические расстройства развития речи и языка - рубрика F80

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Скоромец А А, Скоромец ТА, 1996) Оценка тонкой моторики ребенка производилась с использованием тестов из батареи А Р Лурии (1973), вы-

бранных путем апробации на данных возрастных группах с разработкой критериев балльных оценок Ж M Глозман и соавт (2006) Оценка степени гиперактивности, импульсивности и нарушения внимания обследуемых детей производилась с помощью шкалы SNAP-IY, (Swanson J, 1992) Уровень внимания и импульсивности детей 5-6 лет оценивался с помощью психофизиологического теста ТО VA (The Test of Variables of Attention), основанного на предъявлении зрительных стимулов Это тест непрерывной деятельности, позволяющий оценить показатели внимания по отношению к нормативным данным, основан на предъявлении испытуемому зпачимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур Данные TOVA включают оценку степени невнимательности (ошибки пропусков зпачимых стимулов), импульсивности (ошибки ложных нажатий на кнопку), скорости переработки информации (время реакции) и устойчивости внимания (дисперсия времени реакции) Тест состоит только из двух невербальных стимулов, продолжительность теста 22,5 минуты (Greenberg L M , Waldman I D , 1993)

Для оценки и объективизации степени выраженности речевых нарушений и их динамики в процессе лечения использовались следующие показатели уровень звукопроизношения, уровень понимания обращенной речи, а также такие показатели экспрессивной речи, как степень развернутости фразы, объем активного словаря, лексико-грамматический строй речи Данные показатели оценивались по 10 бальным шкалам, составленным па основании шкал H H Заваденко (2003) с использованием лш опедической литературы (Волкова JIС 1989, Жукова H С. 1990, Балобапова В П и соавт ,2000, Фили-чева Т Б и соавт, 2005)

Диагностическое электроэнцефалографическое исследование проводилось всем обследуемым детям Контрольное исследование проводилось после курса лечения в основной группе и группе сравнения (нейрофизиологи к б н И С Никишена, к б н Е А Яковенко) Регистрация ЭЭГ производилась на 21-канальном цифровом энцефалографе Мицар201 с мостиковых хлорсереб-ряных электродов, расположенных на поверхности головы в соответствии с международной системой «10-20» Клиническая электроэнцефалограмма включала в себя регистрацию фоновой ЭЭГ при закрытых и открытых глазах, стандартные функциональные пробы одиночную фотовспышку, ритмическую фотостимуляцию, гипервентиляцию в течение 3-х минут

Рутинный (визуальный) анализ кривой состоял в оценке общего функционального состояния мозга, оценке тяжести изменений ЭЭГ, выявлении эпилептиформной активности, локализации патоло1 ических изменений Также производился количественный анализ ЭЭГ, который включал анализ спектров мощности ЭЭГ и когерентности ЭЭГ Нормированная мощность

ЭЭГ рассчитывалась как отношение мощности рассматриваемого диапазона частот к мощности во всем спектре от 0 Гц до 32 Гц Когерентность рассчитывалась для каждой записи для казкдой пары электродов за исключением электродов FP1 и FP2, так как запись с данных электродов содержит большое количество артефактов Спектры и когерентность рассчитывались для следующих диапазонов тета, альфа, бета-1, бета-2

Для оценки эффективности лечения дети с сочетанной патологией СДВГ и СРРР в зависимости от лечебного метода бьиш распределены на две группы В обе группы вошли больные с аналогичными клшшко-нейрофизиологическими показателями

Пациенты первой группы (48 детей) прошли курс транскраниальной микрополяризации (ТКМП) Сеансы осуществлялись при помощи сертифицированных аппаратов для гальванизации-микрополяризации "Элфор-проф" Использовалась локализация электродов, при которой анод находился в проекции области префронталыюй коры (на проекции стыка 10 и 11 корковых полей по Бродману), а катод - в области ипсилатерального сосцевидного отростка Такая локализация позьоляла оказывать воздействие на префронталь-ные отделы лобной области Курс лечения состоял из 10 сеансов Процедуры с 6 по 10 проводились с локализацией анодного электрода над зоной проекции центра речи Брока Для определения мест аппликации электродов использовались схемы Кронлерна (СеребровВ Т , 1961)

Время экспозиции составляло 25 - 30 минут воздействия на каждое полушарие Использовалась сила тока от 300 - 400 мкА. В ходе проведения процедуры пациенты не испытывали никаких субъективных ощущений, связанных с действием поляризующего тока

Пациенты второй группы (40 детей) получали фармакологическую терапию Использовался пероральыо препарат энцефабол в форме суспензии (с содержанием в 1 мл 20 мг активного вещества) в дозировке 12-15 мг/кг в сутки в 2 приема (утром и днем) в течение 30 дней Данный препарат применяется для лечения нарушения формирования устной и письменной речи у детей, а также при СДВГ (Завадевко Н Н, 2003)

После завершения курса лечения всем детям было проведено контрольное комплексное исследование для анализа эффективности проведенной терапии

Для статистического анали ia применяли программный пакет Statistica 6 0 for Windows

Результаты исследования

Результаты неврологически о обследования показывают, что во всех группах выявленные очаговые нарушения не были грубыми и характеризовались

умеренной или легкой степенью выраженности, за исключением проявлений диспраксии Однако, пациенты основной исследуемой группы (дета с сочетан-ной патологией СДВГ и СРРР) характеризовались большей выраженностью очаговой неврологической симптоматики Кроме того, в основной группе нарушения всех показателей встречаются в большем проценте случаев Наиболее характерными для детей с сочеташюй патологией СДВГ и СРРР явились нарушения тонкой моторики (диспраксия) и статико-моторпая недостаточность

Отмечается более грубое нарушение тонкой моторики у детей основной группы в обеих возрастных категориях (Табл №1)

Табл № 1

Результаты обследования тонкой моторики в исследуемых группах.

Суммарный бал развития тонкой моторики Основная исследуемая группа (СДВГ и СРРР) (п=88) Первая группа сравнения (СДВГ) (п=51) Вторая группа сравнения (СРРР) (п-63) Гр Контроля (п=47)

Дети 3-4г 2,73 ± 0,11*# 2,14 ±0,19 2,15 ±0,12 1,22 ± 0,09

Дети 5-6 л 2,54 ±0,15* 1,72 i 0,17 1,92 ±0,11 0,74 ± 0,04

* р<0,05 - достоверность различий по сравнению с группой детей с СДВГ

# р<0,01 - достоверность различий по сравнению с группой детей с СРРР

По результатам исследования с помощью теста SNAP-IV (Табл №2) дети с сочетапной патологией СДВГ и СРРР отличаются более высокой невнимательностью и импульсивностью по сравнению с детьми с СДВГ без речевых нарушений Достоверного различия показателей гиперактивности у детей этих групп получено не было

Табл № 2

Средние значения показателей SNAP-IV в исследуемых группах.

Показатель Группа детей с СДВГ и СРРР (п=88) Группа детей с СДВГ (п=51) Норма (Swanson J, 1992)

Невнимательность 2,74 ±0,21* 2,12 + 0,19 0,40-1,82

Гиперактивность 2,72± 0,26 2,58 ± 0,22 0,27-1,59

Импульсивность 2,61+ 0,25* 2,06 + 0,17 0,26-1,52

* р<0,05 - достоверность различий по сравнению с группой детей с СДВГ

По результатам исследования с помощью теста TOVA, у детей с соче-танной патологией отмечалось значительное нарастание пропусков значимых стимулов (показатель невнимательности) во второй половине теста, чго свидетельствует о повышенной истощаемости психических процессов В свою очередь, у детей с СДВГ без речевых нарушений во второй половине теста не отмечалось значимого нарастания количества ошибок, что говорит о стабильности нарушений процессов внимания

Необходимо также отметить, что дети с СРРР без поведенческих нарушений отличаются достоверно большим количеством пропусков значимых стимулов по сравнению с детьми контрольной группы, а также тенденцией к увеличению времени реакции, что свидетельствует о наличии сниженного уровня внимания у детей с речевой патологией При этом показатели импульсивности в данных группах достоверных отличий не имеют

По результатам логопедического обследования, достоверных отличий показателей речевого развития у детей с сочетанной патологией СДВГ и СРРР и детей с СРРР без поведенческих нарушений получено не было

Для оценки структуры речевой патологии при СДВГ в сочетании с СРРР дети из данной группы были разделены на ряд подгрупп По типам СДВГ - в соответствии с классификацией DSM-IV 1) СДВГ с преобладанием невнимательности, 2) СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности, 3) комбинированный тип В зависимости от вида преобладания речевой патологии - в соответствии с классификацией МКБ - 10 1) дети со специфическим расстройством речевой артикуляции, 2) дети с расстройством экспрессивной речи; 3) дети с расстройством рецептивной речи

При анализе структуры речевых нарушений в группе детей с сочетанной патологией СДВГ и СРРР, были получены следующие результаты Для всех типов СДВГ характерно преобладание расстройств развития экспрессивной речи, данное расстройство наиболее часто сочетается с СДВГ комбинированного типа Для детей с СДВГ с преобладанием невнимательности в большей степени, чем для других типов СДВГ, характерны расстройства рецептивной речи Для детей с СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности наиболее характерны нарушения артикуляции и умеренные нарушения экспрессивной речи

По результатам электроэнцефалографического исследования статистически достоверных различий по значениям нормированных спектров мощности между основной исследуемой группой (дети с СДВГ и СРРР) и группами сравнения получено не было Также не было получено различий при сравнении отношений диапазонов (тета/бета, альфа/бета)

При расчете изменений когерентности ЭЭГ обнаружены статистически достоверные различия когерентности ЭЭГ между парами электродов в лобных, центральных и теменных отделах во всех исследуемых ритмах -для тета-ритма (р<0 05), альфа-ритма (р<0 05), бетагритма (р<0 05), бе-таг-ритма (р<0 05) Результаты представлены на рис 1

Рис 1 Большие значения когерентности ЭЭГ у детей основной исследуемой группы (дети с СДВГ и СРРР) по сравнению с когерентностью ЭЭГ у детей второй группы сравнения (дети с СРРР)

-0.05 - 0,10

Результаты применения ТКМП в лечении детей с сочетанной патологией СДВГ и СРРР.

Оценка состояния с помощью шкалы 8ЫАР-1У после курса ТКМП показала значительное повышение внимания, снижение двигательной активное ти и, в меньшей степени, импульсивности у большинства пациентов (Табл №3) Положительная динамика отмечалась у 37 детей (77,1%)

Табл № 3

Динамика показателей SNAP-ГV после лечения.

Показатель до курса лечения дети с СДВГ и СРРР (п=88) Основная группа (ТКМП) (п=48) Группа сравнения (энцефабол) (п=40) Контрольная группа (п=47) Норма (8\улп-воп-Г, 199>)

Невнимательность 2,54 ± 0,21 1,25 + 0,18 **# 2,12 + 22* 1,12 + 0,12 0,40-1,82

Гиперактивность 2,72± 0,26 1,54 +0,21**# 2,36 + 0,20* 1,04 + 0,15 0,27-1,59

Импульсивность 2,41+ 0,48 1,72 ±0,Г'*# 2,28 ±0,18 0,82 + 0,16 0,26-1,5?

* р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателем до лечения ** р<0,01 - достоверность различий по сравнению с показателем до лечения

# р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателем в группе сравнения

По результатам тестирования TOVA, положительная динамика отмечается у 14 детей (70 %) Приведенные в таблице №4 результаты свидетельствуют о достоверно значимом улучшении внимания и снижении импульсивности после курса ТКМП, а также тенденции к уменьшению времени реакции

Табл № 4

Средние значения показателей теста TOVA до и после курса ТЕМП.

Основная исследуемая труппа до курса лечения (п=23) Основная группа после курса лечения (ТКМП) (п=17) Группа сравнения после курса лечения (энцефабол) (п=13) Контрольная группа (п=26)

Пропуски значимых стимулов, % Первая половина теста 18,2 ±3,4 7,8 + 3,5 **# 12,5 ±3,8* 5,4 ± 2,4

Вторая половина теста 27,8 ± 4,5 9,3 ± 2,3 ** # 13,8 ±2,9* 4,2 ±2,1

Ложные тревоги, % Первая половина теста 12,5 ± 2,8 7,9 ± 2,0 * 10,6 ±3,1 3,2 ±1,8

Вторая половина теста 31,9 + 3,9 22,8 ± 3,5 * 26,7 ±3,9 10,1 ±3,8

Время реакции, мс Первая половина теста 783 ± 165 711+89 725 ±103 574 ± 91

Вторая половина теста 738 ± 160 605 + 98 680 + 90 606 + 95

* р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателем до лечения ** р<0,01 — достоверность различий по сравнению с показателем до лечения

# р<0,05 - достоверноегь различий по сравнению с показателем в группе сравнения

Таким образом, результаты психофизиологического исследования подтверждают клинические данные об уменьшении невнимательности и импульсивности после курса ТКМП

Достоверное улучшение топкой ручной моторики после курса ТКМП отмечалось у 36 детей (75% основной группы)

Табл № б

Динамика показателей тонкой моторики после лечения методом ТКМП.

Суммарный бал развития тонкой моторики До курса лечения (п=88) После курса лечения (ТКМП) (п-48) Группа сравнения (энцефабол) (п=40) Контрольная группа (п=47)

Дети 3-4 лет 2,73 ±0,11 1,61 ±0,19** # 2,17 ± ОД 1 * 1,22 ±0,09

Дети 5-6 лет 2,54 ±0,15 1,48 ±0,17 * 1,69± 0,23 * 0,74 ± 0,04

* р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателем до лечения ** р<0,01 - достоверность различии по сравнению с показателем до лечения

# р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателем в группе сравнения

Положительная динамика речевого развития после проЕ еденного курса ТКМП отмечалась у 52 человек (66,7 % детей основной группы) Наиболее выраженная положительная динамика отмечалась у детей с преимущественным расстройством экспрессивной речи и с расстройством импрессивно-рецептивной речи

Отмечались расширение активного словаря, увеличение количества слогов в повторяемых фразах, снижение количества грамматических ошибок, улучшение понимания обращенной речи Достоверного угглппения звуко-произношения выявлено не было (Табл №5)

Табл Л<? 5

Динамика речевого развития после курса ТКМП.

Группа детей сСДВГ иСРРР цо курса лечения (п=88) Основная группа после курса лечения (ТКМП) (п=48) Группа сравнениI после курс а лечения (энцефабо I) (п=40) Группа контроля (п=47)

Звукопроизношение 5,7 ± 0,3 6,1 ± 0,2 6,1 ± 0,4 8,4 ± 0,3

Понимание обращенной речи 6,8 ± 0,5 7,8 ± 0,4* 7,2 ± 0,6 8,9 ± 0,?

Длина повторяемой фразы 5,3 ± 0,6 6,9 ± 0,8*# 5,6 ± 0,7 9,2 ± 0,7

Активный словарь 5,1 ±0,7 6,3 ± 0,5* 5,5 ± 0,8 7,8 ± 0,9

Лексико-грамматический строй речи 4,9 ± 0,6 6,1 ±0,4* 5,3 ± 0,6 8,5 ± 0,5

* р<0,05 - достоверность различий по сравнению с показателем до печения

# р<0,05 — достоверность различий по сравнению с показателем в группе сравнения

При сравнительном анализе результатов визуальной оценки электроэнцефалограммы после юфса ТКМП положительная динамика отмечалась у 37 детей (77,1 %) Регистрировались следующие положительные изменения увеличение количества групп альфа-волн и снижение количества полифазных потенциалов в затылочных отведениях Данные количественной ЭЭГ свидетельствуют об увеличении мощности волн альфа-диапазона в теменных и затылочных отведениях

Таким образом, можно сделать заключение о положительной динамике показателей ЭЭГ после курса лечения

Обсуждение полученных результатов.

Актуальность вопроса СДВГ у детей опреде ляется, с одной стороны, широкой распространенностью этого заболевания, с другой стороны склонностью к возникновению социальной и школьной дезадаптации, риском возникновения оппозиционных расстройств Наличие нарушения речевого развития у детей с СДВГ в свою очередь способствует значительному усугублению этих процессов, снижению уровня развития ребенка, затруднению усвоения школьных навыков По мнению ННЗавзденко (2005), показатели частоты встречаемости нарушений речевого развития среди детей с СДВГ превышают ереднепопуляциоиные для детей дошюльного возраста По данным нашего исследования 63 % детей страдающих СДВГ имеют также СРРР Несмотря на высокую коморбидность, ранее эти два патолотические состояния в большинстве случаев рассматривались вне зависимости друг от друга Данное исследование было призвано изучить клинико-физиологические особенности детей с СДВГ в сочетании со СРРР, оценить эффективность лечения данной сочетанной патологии

Полученные результаты, свидетельствующие о том, что при сочетанной патологии СДВГ и СРРР нарушения мелкой моторики являются более грубыми и частота встречаемости данного нарушения несколько выше, чем в группах детей с гиперактивностью без речевых нарушений и расстройством речевого развития без гиперактивности Неврологическое обследование показало, что статико-моторная недостаточность является также характерным нарушением при сочетанной патологии СДВГ и СРРР Кроме того, по данным тестирования SNAP и нейрофизиологического теста TOVA, дети с СДВГ в сочетании с СРРР отличаются более высокой невнимательностью и импульсивностью

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что клинически степень тяжести патологии у детей с С'ДВГ выше, если имеются сопутствующие' нарушения речи При этом степень тяжести речевой патологии не усугубляется, оставаясь сопоставимой с группой сравнения (дети с СРРР без гиперактивности)

При расчете изменений когерентности ЭЭГ получены достоверно большие величины когерентности у детей с сочетанной патологией, по сравнению с детьми с нарушением речи без гиперактивности во всех исследуемых диапазонах На основании результатов проведенных нами исследований, а также данных литературы (Barry R J et al, 2002), можно предположить, что боль-шаг когерентность в группе детей с сочетанной патологией по сравнению с группой детей с речевыми нарушениями без гиперактивности свидетельствует о более синхронной работе коры головного мозга, что отражает меньшую

дифференциацию самой коры или же подкорковых структур Таким образом, дети с СДВГ в сочетании с СРРР отличаются большей выраженностью функциональной незрелости головного мозга

Для лечения детей с сочетанной патологией СДВГ и СРРР нами был применен метод трапскраниальпой микрополяризации (ТКМП) В основе клинических эффектов ТКМП лежат фундаментальные исследования о влиянии постоянного тока на нервную ткань (Вартанян Г А, и соавт , 1981, Бехтерева НП, 1988, Крыжановский ГН, 1997) По мнению АМШелякина и Г Н Попомаренко (2006) в основе лечебной микрополяризации лежат физиологические механизмы, обеспечивающие изменение уровня поляризации клеточной и синаптической мембраны под воздействием постоянного тока малой интенсивности, что создает новый уровень активности нейронов непосредственно в подэлектродном пространстве и в дистантно расположенных образованиях мозга При этом клинический эффект поляризации определяется направленным влиянием на состояние морфо-функциональных связей различных корковых проекций с другими отделами мозга

По данным результатов клинического, логопедического и нейрофизиологического исследований, выполненных после курса ТКМП, данный метод является высокоэффективным при лечении детей с СДВГ в сочетании с СРРР Оценка клинических проявлений СДВГ с помощью шкалы SNAP-IV и теста TOVA показала значительное снижение невнимательности, снижение показателей гиперактивности, в меньшей степени снижение показателей импульсивности Данные результаты достоверно выше результатов использования традиционной терапии в группе сравпения

Особенности полученных нами клинических и нейрофизиологических эффектов микрополяризации позволяют предполагать формирование нового функционального состояпия центральной нервной системы Наиболее вероятно, что полученный эффект является проявлением пластичности нервной системы, как одного из важнейших ее свойств Оно заключается в различных изменениях структурно-функциональной и метаболической организации нервной системы, обеспечивающих возможность продолжения эффекта после прекращения стимула либо сохранения эффекта в виде следа, а также модуляции эффекта при повторных воздействиях (Крыжановский Г Н, 1997)

На основании полученных нами результатов, а также данных других авторов (Пинчук Д Ю , 1997, Шелякин А М , Пономарснко Г Н 2006, Илюхина В А и соавт, 2006), можно заключить, что метод ТКМП является высокоэффективным лечебным методом, позволяющим направленно изменять функциональное состояние различных звеньев ЦНС у детей с СРРР и СДВГ

выводы.

1 Частота коморбидности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и специфических расстройств развития речи составляет около 60%

2 Среди детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в сочетании со специфическим расстройством развития речи преобладают дети с преимущественным нарушением развитая экспрессивной речи

3 Дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в сочетании со специфическими расстройствами развития речи отличаются более выраженными невнимательностью и гиперактив достью по сравнению с детьми с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью без речевых нарушений

4 Дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в сочетании со специфическим расстройством развития речи отличаются более низким уровнем функционального созревания мозга, что подтверждено результатами ЭЭГ исследования

5. Применение метода транскраниальной микрополяризации характеризуется высокой эффективностью при лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивк остью в сочетании со специфическим расстройством развития речи, что подтверждено клинически и данными электроэнцефалограммы. Более высокая эффективность мегода транкраниальной микрополяризации отмечается при лечении специфических расстройств развития преимущественно экспрессивной и/или имсрессивной речи Данный метод является малоэффективным при лечении специфических расстройств развития артикуляции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При клинической оценке больных с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью необходимо проводить диагностику их речевого развития с целью своевременного выявления сочетанной патологии.

2 Метод транс,краниальной микрополяризации может эффективно использоваться при лечении специфических расстройств развития преимущественно экспрессивной и/или импрессивной речи

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Ливинская А М Применение транскраниалышй микрополяризации в лечении специфических расстройств развития речи / Чутко Л С , Ливинская А М, Никишена И С, Яковенко Е А ,Сурушкина, С Ю, Сергеев А В // Вопросы курортологии и физиотерапии - 2006 - № 6 - С. 42-44

2. Ливинская А М Специфические расстройства речевого развития у детей Учебно-метод пособие / Чутко Л С, Ливинская А М - СПб, 2006 - 48 с

3 Ливинская А М Опыт использования транскраниалыгой микрополяризации в лечении расстройств экспрессивной речи у детей / Ливинская А М , Сурунпшна С Ю., Яковенко Е А , Никишена И С // Санкт-Петербургские научные чтения Междунар молодежный мед конгресс Материалы конф - СПб,2005 -С 61

4 Ливинская АМ Использование транскрагшальпой микрополяризации в лечении специфических расстройств речи у детей / Ливинская А М , Никишена И.С , Яковенко Е А , Сурушкина С Ю , Сергеев А В // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сб тез к на-уч-практ. конф молодых ученых — СПб, 2006 -С 299-300

5 Ливинская А М Специфические расстройства речевого развития при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью / Ливинская А М, Чутко Л С., Сурушкина С Ю // Синдром дефицита внимания с гиперактивпостью и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих расстройств Мнухинские чтения Матсриа-лы конф , посвящ памяти проф С С Мнухина - СПб, 2005. - С 30

6 Ливинская А М. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и тикозные гиперкинезы (коморбидность и лечение) / Чутко Л С, Сурушкина С Ю, Ливинская А М, Лапшина О В , Никишена И С, Яковенко Е.А, Анисимова ТИ, Юрьева РГ // Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих расстройств Мнухинские чтения Материалы конф, посвящ памяти проф С С.Мнухина - СПб, 2005 -С 57

7 Ливинская А М. Тревожные расстройства у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивпостью / Лапшина О В , Чутко Л С , Анисимова Т И , Ливинская А М , Сурушкина СЮ// Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и родственные формы когнитивных нарушений, эмоциональных дисфункций и поведенческих расстройств Мнухинские чтения Материалы конф , посвящ памяти проф С С Мнухина - СПб , 2005 - С 28

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

SNAP-IY- опросник для родителей, составленный Swanson J , Nolan Е , Pal-ham W

TOV A - The Test of Variables of Attention - тест непрерывной деятельности

СДВГ - синдром нарушения внимания с i иперактивностью

СДВГ-ГИ - тип СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности

СДВГ-Н - тип СДВГ с преобладанием невнимательности

СДВГ-К- комбинированный тип СДВГ

СРРР — специфическое расстройство развития речи

ТКМП - транскраниальная микрополяризация

ЭЭГ - электроэнцефалография

МКБ - 10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра DSM-IV - классификация Американской психиатрической ассоциации (1994)

Отпечатано с готового оригинал-макета в ЦНИТ «АСТЕРИОН» Заказ 91 Подписано в печать 09 04 2007 Бумага офсетная Формат 60х841/1б Объем 1 п л Тираж 100 экз Санкт-Петербург, 191015, а/я 83, тел /факс (812) 275-73-00, 970-35-70 E-mail astenon@astenon ru

Актуальность проблемы

Актуальность изучения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) определяется значительной распространенностью данного заболевания и высокой степенью социальной дезадаптации, возникающей на его фоне. Средняя распространенность СДВГ у детей составляет от 4% до 9 % (Faraon S.V. et al., 2003; Brown R.T. et al., 2004).

По данным различных авторов, от 8 % до 90% детей с СДВГ имеют также речевые нарушения (Cantwell D.P., Baker L., 1991; Cohen М., 1996; Tannock R., Schachar R.,1996.), столь широкий диапазон коморбидности этих патологических состояний обусловлен немногочисленностью, исследований в данной области. Около 30% детей с СРРР страдают также СДВГ (Beitchman J.H. et al., 1989).

По- мнению ряда исследователей нарушения речевого развития являются одним из частых сопутствующих расстройств при СДВГ, однако работы, посвященные данной проблеме немногочисленны и их данные разноречивы (Cantwell D., Baker L., 1991; Tannock R., Schachar R., 1996).

В соответствии^с международной классификацией болезней; (МКБ 10): специфические расстройства, развития речи (СРРР) - это расстройства, при. которых речевые навыки ребенка ниже возрастной нормы, несмотря на соответствующий возрасту интеллект, нормальный слух и нормальные условия для. овладения речью. Речевое развитие нарушено на ранних этапах без предшествующего периода нормального развития и не является следствием черепно-мозговой травмы или нейроинфекции. Данное расстройство характеризуется постоянным течением без ремиссий или рецидивов.

В понятие СРРР не входят: дизартрия, ринолалия, афазия, речевые нарушения, обусловленные нарушением слуха, умственной отсталостью, аутизмом, эпилепсией.

В англоязычной литературе для обозначения данного расстройства наиболее часто применяется термин; specific language impairment (SLI), I

1 который широко> используется для, описания детей: с первичными:

I нарушениями речи (Leonard L., 1998):

I Необходимо • отметить, что наличие расстройства речевого развития у детей? с СДВГ" способно в значительной; степени усложнить социальную и школьную адаптацию ребенка, ограничить его возможности;

Причинами возникновения СДВГ и СРРР по- мнению большинства. исследователей являются как генетические, так и экзогенные факторы ^ (органическое повреждение головного мозга в перинатальном ^ периоде): i (Заваденко Н.Н. и соавт., 1999; Biederman J. et al., 1990; Nelson K.V.,

LevitonA., 1991; Noble E. et al.,1991;.Hill' A., Volpe JJ:, 1992; Rice M. et al., 1998).

Разработка эффективных методик комплексного: лечения сочетанной 1 5 патологии СДВГ и СРРР остается высоко- актуальной проблемой; В г настоящее, время для лечения; СДВГ и СРРР традиционно применяются: ноотропные средства (Заваденко Н.Н. и соавт., 1999; Корней А.Н., 2006). f Однако применение медикаментозных препаратов- в: педиатрической

I практике в ряде случаев имеет ограничения из-за возможных аллергических

I реакций: Нередки также случаи, когда родители умышленно отказываются. проводить медикаментозную терапию, опасаясь побочных эффектов. Вариантом выбора В: этой ситуации служат немедикаментозные методы \ лечения.

Многочисленными исследованиями показан хороший, клинический г эффект при применении; метода ТКМП в лечении детей с ДЦП У

Богданов О.В. и соавт., . 1993; Пинчук Д.Ю., 1997; Шелякин A.M. и соавт., 1997; Шелякин A.M., 2003), больных с неврозами (Шклярук С.П. и соавт., I 1985), а также СДВГ (Кропотов Ю.Д., и соавт., 2001,2002; Чутко JI.С. и соавт., 2002; Чутко Л.С., 2007). Однако использованию данного метода при лечении речевой патологии посвящены лишь единичные работы (Илюхина

В.А. и соавт., 2006).

Данная работа посвящена анализу клиникофизиологических особенностей детей с сочетанной патологией СДВГ и СРРР, а также анализу эффективности метода ТКМП при лечении сочетанной патологией СДВГ и СРРР.

Цель исследования

Изучение проблемы коморбидности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и специфических расстройств развития речи, поиск эффективных методов лечения данных патологических состояний.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости специфических расстройств развития речи у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

2. Исследовать структуру речевой патологии у детей с сочетанием синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и специфических расстройств развития речи.

3. Описать клинические и логопедические особенности детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в сочетании со специфическими расстройствами развития речи.

4. Изучить нейрофизиологические особенности детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо в сочетании со специфическими расстройствами развития речи.

5. Оценить эффективность применения транскраниальной микрополяризации при лечении детей со специфическими расстройствами развития речи.

Положения, выносимые на защиту

1. Синдром дефицита внимания х гиперактивностью и специфические расстройства развития речи являются высоко коморбидными расстройствами.

2. Дети; с синдромом дефицита внимания- с гиперактивностью в сочетании со специфическим расстройством развития речи имеют более выраженные неврологические и нейрофизиологические нарушения.

3. Метод транскраниальной: микрополяризации является эффективным при; лечении детей со специфическими расстройствами речевого развития.

4. Большая эффективность методики транскраниальной микрополяризации отмечается при расстройствах развития экспрессивной и экспрессивно-рецептивной речи.

Научная новизна

Результаты комплексного обследования детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в сочетании со специфическими расстройствами речевого развития, включающего неврологическое, нейрофизиологическое, логопедическое исследования; позволили определить структуру речевой патологии у данной категории детей.

Впервые в клинической практике для лечения специфических расстройств развития речи у детей применялся метод транскраниальной микрополяризации. С помощью системы объективных критериев, включающей ряд клинических, нейрофизиологических и логопедических показателей, обосновано клиническое применение данного метода при лечении специфических расстройств развития экспрессивной и экспрессивно-рецептивной речи в сочетании с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе данного исследования результаты показали, что синдром* дефицита внимания с гиперактивностью и специфические расстройства развития речи являются высоко коморбидными расстройствами. Дети с данной сочетанной патологией отличаются более выраженными клинико-нейрофизиологическими нарушениями; что приводит к необходимости раннего выявления таких детей с целью' оказания своевременной квалифицированной помощи.

Комплексное клинико-психофизиологическое обследование, применяемое в данной работе, позволяет более точно охарактеризовать состояние детей со специфическими расстройствами развития речи в сочетании с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью для оптимизации лечебной тактики и осуществления контроля над эффективностью проводимого лечения.

Анализ результатов исследования Динамики, состояния^ детей . с специфическими расстройствами развития речи в сочетании с синдромом: дефицита внимания и гиперактивностБю после курса транскраниальной: микрополяризации позволяет обоснованно рекомендовать этот метод-:' лечения для использования в работе неврологических клиник и детских поликлиник.

Внедрение в практику

Представленные в работе материалы внедрены в. клиническую практику в Институте мозга человека РАН.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных, работ, в. том числе 1 статья в- журнале, рекомендованном ВАК, 1 методические рекомендации, 5 тезисов к научно-практическим конференциям.

Результаты проведенного исследования были доложены на заседании секции детской неврологии Ассоциации-, неврологов г. Санкт-Петербурга в 2006 году.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, заключения и списка литературы. Работа содержит 2 диаграммы и 17 таблиц. Список литературы включает 221 источник: 65 отечественных и 156 иностранных.

Выводы.

Г. Частота коморбйдности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и специфических расстройств развития речи составляет около 60%;

2. Среди детей с: синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо в сочетании со специфическим расстройством развития речи преобладают дети с преимущественным нарушением развития, экспрессивной речи.

3:. Дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в, сочетании со специфическими расстройствами развития, речи отличаются, более выраженными^ невнимательностью и гиперактивностью; по. сравнению с детьми с синдромом дефицита внимания; и; гиперактивностью - без речевых нарушений;

4. Дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в сочетании со специфическим расстройством развития речи отличаются более, низким уровнем функционального созревания мозга,, что подтверждено результатами ЭЭГ исследования.

5; Применение метода- транскраниальной микрополяризации характеризуется высокой эффективностью- при лечении: синдрома; дефицита внимания с гиперактивностыо • в сочетании- со специфическим расстройством развития речи, что подтверждено клинически и данными электроэнцефалограммы. Более высокая; эффективность метода транкраниальной микрополяризации отмечается? при; лечении; специфических расстройств развития преимущественно экспрессивной и/или импрессивной речи. Данный метод является малоэффективным при лечении специфических расстройств развития артикуляции.

Практические рекомендации

1. При клинической оценке больных с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью необходимо проводить диагностику их речевого развития с целью своевременного выявления сочетанной патологии.

2. Метод транскраниальной микрополяризации может эффективно использоваться при лечении специфических расстройств развития преимущественно экспрессивной и/или импрессивной речи.