Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Особенности нервно-психического развития, церебральной гемодинамики и микроциркуляции у детей 5 - 9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

На правах рукописи

Батуева Юлия Викторовна

ОСОБЕННОСТИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ 5-9 ЛЕТ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ

Иваново 2008

003173005

Работа выполнена на кафедре неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики им профессора Е М Бурцева факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лобанова Лариса Васильевна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Белова Анна Наумовна

доктор медицинских наук,

профессор Новиков Александр Евгеньевич

Ведущая организация - ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится «_»_2008 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 027 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (адрес 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, д 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

В последние годы особую тревогу вызывает состояние нервно-психического здоровья детей и подростков Данные статистики демонстрируют негативные тенденции в виде значительной распространенности и роста заболеваемости неврологическими нарушениями и психическими расстройствами у детей и подростков (Кучма В Р , 1997, Шевченко Ю С , 1998, Чиненова Н С , 2001, Чутко Л.С , 2004, Пальчик А Б , 2004, Заваденко Н Н , 2005, Barkley R А, 2000, Furman L 2005) Особое место в структуре неврологических расстройств у детей занимает синдром дефицита внимания с гаперактивностью (СДВГ) Актуальность изучения СДВГ определяется значительной распространенностью данного заболевания и высокой степенью социальной дезадаптации, возникающей на его фоне

Частота СДВГ, по данным разных авторов (Осипенко ТН, 1996, Халец-кая О В , 1998, Чутко JIС , 2004, Заваденко Н Н, 2005, Alexander G Е , 1986, Barkley R.A, 2000, Barr С L , 2001, DuPaul G J , 2003]) варьирует от 2,2 до 40% у детей школьного возраста Поэтому в России даже при наиболее оптимистичном прогнозе число детей с СДВГ в возрасте до 14 лет составляет (по ориентировочным подсчетам) не менее 400 тысяч человек Следует помнить о том, что в 30-50% случаев симптомы СДВГ в той или иной степени переходят и во взрослый возраст (Чутко JIС , 2007)

СДВГ существенным образом влияет на качество жизни страдающих им детей, вызывает выраженную социальную дезадаптацию, увеличивает риск травм, случайных отравлений и самоповреждений (Заваденко Н Н , 2005, Чутко JIС , 2007, Seidman L J , 2001) С СДВГ сопряжены риски употребления наркотиков, ранней алкоголизации и курения, а также развития коморбидных психических расстройств

В связи с высокой актуальностью данная проблема широко изучается С 90-х годов XX века в Институте мозга человека РАН группа исследователей изучает психофизиологические механизмы поведенческих нарушений у детей В 2001г. создан первый в России специализированный центр по лечению СДВГ - Центр нейротерапии Института мозга человека РАН

Проведено много исследований по изучению поведения, высших мозговых функций и вегетативной регуляции у этих детей В последние годы стали появляться работы, описывающие церебральную гемодинамику с использованием метода ультразвуковой допплерографии (Лобанова Л В , 2000, Артифек-сов И В , 2001) Несмотря на это, отмечается'дефицит работ, рассматривающих микроциркуляторные нарушения и прогнозирующих значение имеющихся це-ребрально-гемодинамических расстройств

Все это обуславливает необходимость комплексного изучения СДВГ, его этиологии и патогенеза, особенностей состояния центральной нервной системы

и ее функционирования, церебрально-гемодинамичееких и микроциркулятор-ных нарушений для прогнозирования ангионеврологических расстройств у детей и оптимизации лечебных мероприятий

Цель научного исследования - выявить особенности клинико-функционального состояния центральной нервной системы, мозгового кровотока и микроциркуляции у детей 5-6 и 7-9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперакгивностью и предложить критерии прогноза развития церебрально-! емодинамических нарушений

Задачи научного исследования

1 Установить характер неврологических расстройств и нейропсихологи-ческие особенности у детей 5-6 и 7-9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо

2 Выделить особенности вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у детей 5-6 и 7-9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо

3 Выявить состояние микроциркуляции у детей 5-6 и 7-9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

4 Определить характер и возрастные особенности церебральной гемодинамики у детей 5-6 и 7-9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

5 Установить взаимосвязь показателей мозговой гемодинамики, вегетативной регуляции и микроциркуляции у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью 5-9 лет и предложить функциональные критерии прогнозирования расстройств мозгового кровотока

Научная новизна исследования

1 Доказано, что у всех детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью имеется легкая очаговая микросимптоматика, установлена ее структура и выделены нарушения, учащающиеся в младшем школьном возрасте по сравнению с дошкольниками

2 Выявлено, что у большинства детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью имеется средний и повышенный уровень интеллектуального развития в 5-9 лет Однако наблюдается замедление созревания отдельных высших мозговых функций в дошкольном возрасте, компенсирующееся при поступлении в школу

3 Уточнен характер нарушений вегетативной регуляции у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в дошкольном и младшем школьном возрасте, показана их возрастная динамика

4 Дана характеристика нарушений микроцнркуляции у детей 5-9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо, свидетельствующая о склонности микрососудов к ангиоспазму, усугубляющейся с возрастом

5 Установлена возрастная динамика нарушений мозгового кровотока при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, свидетельствующая о компенсации церебрально-гемодинамических изменений в каротидном бассейне и их стабильности в вертебро-базилярном бассейне у детей младшего школьного возраста но сравнению с дошкольниками

6 Доказана сопряженность венозной дисгемии с нарушениями микроциркуляции и вегетативной регуляции Обоснованы наиболее значим ые критерии ее пр01 позирования

Праюическая значимость научною исследования

1 Обоснована необходимость регулярного осмотра неврологом детей с синдромом дефицита внимания с г иперактивностью в связи с наличием у всех детей 5-9 лет леткой очаговой микросимптоматики

2 Рекомендовано с учетом разно! о уровня интеллектуального развития, выявляемого у детей, проводить его оценку в образовательных учреждениях для адекватною выбора учебной нагрузки Всем детям с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью при подготовке и поступлении в школу даже при нормальном и высоком интеллектуальном развитии необходимо осуществлять углубленное нейро-психологическое обследование для выявления отставания отдельных высших мозговых функций с целью их дифференцированной коррекции

3 Доказана необходимость выявления нарушений церебральной гемодинамики, микроциркуляции и вегетативной регуляции у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо, наблюдение за ними в динамике в связи с усугублением с возрастом

4 Предложены информативные показатели, отражающие сопряженность гемодинамических нарушений, вегетативной диерегуляции и нарушений микроциркуляции

Положения, выносимые на защиту

1 Дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью имеют очаговую неврологическую симптоматику и неврозоподобные расстройства, ряд из которых учащается в младшем школьном возрасте по сравнению с дошкольниками Интеллектуальное развитие большинства из этих детей сохранено и даже повышено Характерно замедление созревания отдельных высших мозговых функций, частично компенсирующееся в младшем школьном возрасте

2 Сопряженность изменений церебральной гемодинамики, вегеташвной регуляции и микроциркуляции позволяет обосновать критерии прогнозирования венозной дисгемии

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в клинике ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2006, 2007), на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики (2006, 2007), научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки 2006, 2007»; II Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 19-20 апреля, 2006 г ), Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» в рамках 15 Мирового конгресса Мировой ассоциации динамической психиатрии «Что нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в современном лечении» (Санкт-Петербург, 14-18 мая 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 15-16 октября 2007)

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации Оформлено изобретение «Способ прогнозирования возникновения венозной дисгемии у детей с синдромом дефицита внимания с гиперакгивно-стью» с приоритетной справкой № 2007139360/14 от 23.10 2007 г Нейро-психологическое тестирование и способ прогнозирования венозной дисгемии внедрены в клиническую практику отделения медико-социальной помощи клиники ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и детского неврологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница»

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» для клинических интернов, ординаторов и врачей

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 5 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический список включает 199 отечественных и 81 иностранный источник Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 22 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

В исследование были включены 197 детей 5-9 лет, которые составили основную группу, группу сравнения и контроля В зависимости от возраста каждая группа была поделена на две подгруппы дети 5-6 лет и 7-9 лет Возраст 5-6 лет был взят потому, что это дошкольный период, в который происходит подготовка ребенка к школьному обучению, предполагающая стимуляцию развития ряда высших мозговых функций, относящихся к «школьно-необходимым» Возраст 7-9 лет - «критический» период в жизни ребенка, когда происходит структурная и функциональная перестройка в организме с созреванием качественно новых функций формирование третичных зон коры больших полушарий и трансколлозальных связей, начало созревания лобных отделов коры, становление межполушарных взаимодействий и нервного аппарата сосудов с нарастанием плотности холинергических волокон в каротидном бассейне, формирование «эластического» типа церебральных сосудов Кроме того, этот период совпадает с адаптацией к обучению в школе, когда возрастает психо-эмоциональная и умственная нагрузка

В основную группу были включены 111 детей в возрасте 5-6 (I подгруппа) и 7-9 лет (II подгруппа), имеющих в анамнезе легкое перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза и страдающих СДВГ Критерием исключения из исследования явились дети с последствиями средне-тяжелого и тяжелого перинатального поражения ЦНС, с последствиями перинатального поражения ЦНС геморрагического, травматического, дисметаболического, ток-сико-метаболического и инфекционного характера, с наличием органических заболеваний внутренних органов, дети, перенесшие черепно-мозговую травму или нейроинфекцию

Группу контроля составили 46 практически здоровых детей из спортивных секций, длительно занимающихся и хорошо адаптированных к физическим нагрузкам (III подгруппа - 24 ребенка 5-6 лет, IV подгруппа - 22 ребенка 7-9 лет)

Для выявления клинико-функциональных характеристик ЦНС у детей с негрубым диффузным поражением головного мозга (СДВГ) была сформирована группа сравнения, в которую вошли 40 детей с очаговым органическим поражением головного мозга в виде детского церебрального паралича в форме легкого центрального гемипареза (V и VI подгруппы - соответственно по 20 детей) Возрастной и половой состав детей основной, контрольной и группы сравнения был идентичным

Диагностика последствий ППЦНС осуществлялась клинически, с учетом данных аппаратных методов обследования, а также по результатам опроса и анкетирования родителей с помощью специальных опросников с учетом диагностических критериев, разработанных Американской психиатрической ассоциацией (DSM-IV, 1994) Последнее заключалось в оценке каждым родителем

своего ребенка по серии стандартных вопросов, которые характеризуют нарушения внимания, импульсивности и гиперактивности Данные о перенесенной перинатальной патологии ЦНС получены из медицинской документации (карта новорожденного, история развития ребенка)

Всем детям исследовался неврологический статус, проводилось тестирование по методикам Д Векслера и А Р Лурия, адаптированным к детскому возрасту, для оценки интеллектуальных способностей ребенка и развития высших мозговых функций

У всех детей, включенных в исследование, анализировалась вариабельность ритма сердца (ВРС) исходно в положении лежа и в условиях активной ортостатической пробы

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) проводилась на приборе «Соно-мед-325» фирмы «Спектромед» (Москва, Россия) с датчиками 2, 4 и 8 МГц с использованием допплеровских систем «Labodop» (Франция) по стандартной методике Ю.М Никитина (1995) Оценивались линейная скорость кровотока (ЛСК, см/с) экстра- и интракраниальных сосудов Изучались функциональные возможности мозгового кровообращения и состояние цереброваскулярного резерва (ЦВР)

Для исследования функционального состояния и особенностей микроциркуляции осуществлялась лазерная допплеровская флуометрия (ЛДФ) с применением лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПО «Лазма», Россия) по стандартной методике. Оценивались показатели фоновой гемодинамики и при функциональных пробах (дыхательная, окклюзионная).

Результаты исследования оценивались с помощью программы «Statistica 6,0» (StatSoft, USA, 2001). Анализ вида распределения для всех исследуемых показателей производился при помощи критерия Лиллиефорса (Реброва О Ю., 2002) В зависимости от того, являлось распределение признака нормальным или нет, применялись различные методы статистического анализа При нормальном распределении признаков использовался t-критерий Стьюдента, а результаты представлялись в виде М+ш, где М - среднее значение, ш - стандартная ошибка В остальных случаях применялись непараметрические статистические методы для оценки достоверности различий рассчитывался критерий Вилкоксона, результаты при этом представлялись в виде медианы и интер-квартильных интервалов - Me (25-й, 75-й процентиль), для расчета корреляционных связей между признаками использовался критерий Спирмана

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе комплекса анамнестических признаков выяснено, что наибольший вклад в развитие у детей ППЦНС вносили курение и алкоголизм матери Курящие матери в группе сравнения встречались в 9,5 раза чаще, чем в основной группе (р<0,001), хроническим алкоголизмом страдали 35% женщин из группы сравнения. В группе контроля подобных наблюдений не было Зна-

чимый вклад в развитие ППЦНС вносила патология плаценты (выявляемая по УЗИ), которая регистрировалась у 27% детей основной группы, что в 12,3 раза чаще, чем в группе контроля, и в 2,8 раза реже, чем у детей из группы сравнения (р<0,001) Аборть" в анамнезе выявлены у 20,7% матерей основной группы, что в 9,4 раза чаще, чем в группе контроля (р<0,001) и в 2 раза реже, чем в группе сравнения (р<0,05)

При этом наиболее характерным фактором риска у детей с СДВГ явилась угроза прерывания беременности у матери, поскольку это патологическое состояние встречалось в 14,7 раза чаще, чем у матерей контрольной группы (р<0,001) и в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,05)

В неонатальном периоде дети, перенесшие ППЦНС среднетяжелой и тяжелой степени, характеризовались более низкой оценкой по шкале Апгар через 5 минут после рождения (5,6 баллов) В восстановительном лечении на втором этапе выхаживания новорожденных нуждались 4,5% детей основной группы, что в 12 раз меньше, чем в группе сравнения У детей с ППЦНС выявлялись признаки гипертензивно-гидроцефального синдрома в основной группе и группе сравнения без достоверных межгрупповых различий, синдром двигательных нарушений регистрировался у 26,1% детей основной группы, что в 3 раза реже, чем у детей из группы сравнения (р<0,001)

В течение первых четырех лет жизни у детей с СДВГ наблюдалась изолированная задержка моторного (22,5%) или речевого развития (10%) У детей с ДЦП в 85% случаев выявлялось отставание нервно-психического развития по основным линиям, что не наблюдалось у детей с СДВГ К 4 годам у пациентов с последствиями легкого перинатального поражения ЦНС сформировались признаки СДВГ с преобладанием гиперактивности — у 25,2%, дефицита внимания у 14,4%, остальные дети имели смешанную форму. Кроме того, у 1/3 этих детей диагностированы головные боли напряжения, у некоторых из них отмечались энурез, снохождение, сноговорение

При сравнении клинико-неврологических характеристик в возрастном аспекте у детей с СДВГ 7-9 лет по сравнению с дошкольниками отмечается увеличение частоты анизорефлексии в 6,9 раза (р<0,05), в 3,6 раза чаще наблюдается статическая атаксия в виде неустойчивости в позе Ромберга (р<0,05), а также в 3,5 раза чаще регистрируются симптомы вегетативной дисфункции (р<0,05)

У детей из группы ДЦП с возрастом наряду с увеличением в 3,5 раза частоты глазодвигательных нарушений (р<0,05) и динамической атаксии (р<0,05), отмечалось уменьшение в 2 раза частоты нарушений иннервации мимической мускулатуры (р<0,05 ) и степени выраженности пирамидного гипертонуса, что объясняется резидуальностью процесса и компенсацией ряда нарушенных функций.

Важно отметить, что по результатам тестирования по методике Д Векслера среди обследуемых с СДВГ 5-6 и 7-9 лет были выявлены дети с

повышенным интеллектуальным развитием (18,75 и 46,2% соответственно, р<0,05). Это не согласуется с мнением ряда авторов (Чиненова Н С , 2001, Ар-тифексов И В., 2001), которые считают, что уровень интеллекта у этих детей не превышает нормальные значения Снижение интеллекта диагностировалось у 12,5% детей 5-6 лет, и его уровень повышался с возрастом. У детей с СДВГ преобладал невербальный компонент интеллекта, что необходимо использовать при обучении в школе для создания «ситуации успеха» у этих детей и развивать более слабый вербальный компонент интеллекта

У детей 5-6 лет с СДВГ на фоне общего снижения балльных оценок за выполнение субтестов не выявлено достоверных отличий по результатам субтестов 7 и 10, что свидетельствует о сохранности оптико-пространственного гнозиса Отмечены лучшие результаты при выполнении 8 и 11 субтестов. У детей с СДВГ 5-6 лет лучше развита кратковременная память и способность к синтезу невербального материала по сравнению со здоровыми сверстниками

Дети 7-9 лет с СДВГ по сравнению со здоровыми сверстниками хуже выполняли 1, 2, 4, 5, 7 и 12 субтесты, успешно справлялись с субтестами 6 и 11, что свидетельствует о сохранности кратковременной памяти и внимания у этих детей Отмечались лучшие результаты в субтестах 8 и 10 за счет более развитых способностей к синтезу невербального материала и оптико-пространственного гнозиса

Анализ теста Д Векслера в возрастном аспекте у детей с СДВГ показал повышение балльных оценок при выполнении 8 и 10 субтестов Таким образом, у детей с СДВГ с возрастом улучшается способность к синтезу невербального материала и оптико-пространственный гнозис

Исследование высших мозговых функций по методике А Р. Лурия осуществлялось только у детей с СДВГ в сравнении с группой контроля

У детей с СДВГ в 5-6 летнем возрасте наиболее часто, по сравнению со здоровыми сверстниками, страдали слухо-моторные координации (68,9%) Нарушения зрительного гнозиса регистрировались в 57,8% случаев, тактильного гнозиса - в 15,6%. Речь, слухо-речевая и зрительная память, навыки рисования страдали в 3-5 раз чаще, чем у здоровых детей Нарушения кинестетического праксиса встречались в 1,9 раза чаще, чем у здоровых сверстников

У детей 7—9 лет наиболее часто, по сравнению со здоровыми сверстниками, страдали слухо-моторные координации (60,7%), зрительный (42,8%) гнозис Снижение слухо-речевой памяти у детей с СДВГ наблюдалось в 18 раз чаще, чем у здоровых сверстников Речевые нарушения регистрировались в 9,5 раза чаще, чем в контрольной группе, пространственный праксис страдал в 8,7 раза чаще Расстройства зрительной памяти, навыков рисования, счета отмечались в 4-5 раз чаще, чем у здоровых детей Дефекты мышления встречались в 4,3 раза чаще, чем у здоровых сверстников, нарушения письма - в 2,9 раза чаще

Все вышеописанные нарушения были в большей степени выражены у детей 5-6 лет, чем в 7-9 летнем возрасте, что свидетельствует о незначительной

степени поражения корковых структур головного мозга при СДВГ и достаточной возможности компенсации высших мозговых функций Исключением явились нарушения в виде кинестетической афазии (встречались в 7-9 лет в 2 раза чаще, чем в 5-6 лет) и торпидности следов при слуховом восприятии (регистрировались в 1,5 раза чаще в 7-9 лет, чем в 5-6), которые, по-видимому, являются наиболее динамичными и подверженными влиянию возрастающих психоэмоциональных и умственных нагрузок Данные особенности регистрировались на фоне задержки речевого развития и снижения памяти по методике Д Векслера

При исследовании церебральной гемодинамики у детей основной группы по сравнению со здоровыми сверстниками отмечалось достоверное увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) как в каротидном бассейне (р<0,001), так и в ВББ (р<0,001). У детей 5-6 лет с СДВГ регистрировалась ЛСК по СМА достоверно выше, чем в 7-9 летнем возрасте (р<0,05)

У обследуемых основной группы и группы сравнения значения ЛСК по СМА, ПМА и в системе ВББ превышали верхнюю границу нормативных параметров для данного возраста, что у детей, перенесших ППЦНС на фоне формирования нервного аппарата регуляции мозгового кровотока, свидетельствует о нестабильной ауторегуляции церебрального кровотока и склонности внутричерепных артерий к ангиоспазму Выраженной зависимости степени нарушения церебрального артериального кровотока от характера последствий перинатального поражения головного мозга (СДВГ или ДЦП) выявить не удалось

У 3,1% детей 5-6 лет: и у 4,5% детей 7-9 лет основной группы при проведении компрессионных проб выявлены анатомические особенности- не функционирует задняя соединительная артерия

Венозная дисциркуляция оказалась более характерной для детей с ДЦП, чем с СДВГ она диагностирована у 90-95% детей с СДВГ и у всех детей с ДЦП; причем в последнем случае венозная дисгемия оказалась более выраженной (р<0,05), что свидетельствует о нарушениях тонуса веномоторного центра со снижением компенсаторных возможностей венозных коллатералей Венозная дисгемия с возрастом не компенсировалась (у детей 7-9 лет основной группы), что сопровождалось снижением ЦБР (Кр02=0,19±0,01) Незначительное снижение ЦВР за счет вазодилятаторного компонента достоверно чаще отмечалось у детей группы сравнения (КрС02=1,14±0,03) (р<0,05)

При анализе состояния вегетативного тонуса у детей с последствиями легких перинатальных поражений ЦНС в виде СДВГ выявлено, наряду с преобладанием детей с ваготонией, наличие примерно в 1/4 случаев симпатикото-нии и в 1/4 сбалансированного типа модуляции сердечного ритма у детей 5-6 лет, сбалансированного типа регуляции вегетативных функций у - 1/3 и симпа-тикотонии - у 10% детей 7-9 лет, что не наблюдалось у их здоровых сверстников (в 83 - 87% вегетативный тонус у них имел парасимпатическую направленность и лишь у 1/6 части детей 5-6 лет наблюдался сбалансированный тип ре-

гуляции вегетативных функций, у 1/8 детей 7-9 лет отмечалась исходная сим-патикотония)

У детей с ДЦП 5-6 лет ваготония регистрировалась в 3 раза реже, чем у сверстников из основной группы, симпатикотония встречалась примерно с одинаковой частотой, сбалансированный тип модуляции сердечного ритма регистрировался в 2,5 раза чаще В возрасте 7-9 лет дисбаланс в регуляции вегетативных функций у детей с ДЦП уменьшился только в 1,5 раза реже, чем в основной группе, диагностирована ваготония, ив 1,5 раза чаще - сбалансированный тип регуляции

В 5-6-летнем возрасте у детей с СДВГ, по сравнению со здоровыми сверстниками, выявлена низкая общая мощность спектра (р<0,05) за счет 1Л7 и НР модуляций Это свидетельствует о сниженном текущем функциональном состоянии этих детей и дисбалансе вегетативной регуляции У детей 7-9 лет с СДВГ по сравнению со здоровыми сверстниками отмечено только повышение Уи составляющей спектра по абсолютным значениям Кроме того, у детей 7-9 лет по сравнению с 5-6-летним возрастом отмечается тенденция к уменьшению показателя и/Ш1, что свидетельствует о снижении активности симпатической и росте парасимпатической составляющей спектра Все это отражает тенденцию к стабилизации вегетативного тонуса с возрастом у детей с СДВГ

При спектральном анализе у детей 5-6 лет группы сравнения меньшее влияние на модуляцию сердечного ритма оказывала симпатическая составляющая спектра, чем у детей основной группы, (р<0,001) В 7-9 лет эти дети характеризовались более высокой общей мощностью спектра за счет ГЛ7 и ОТ колебаний при сохранности УЬБ компонента, (р<0,01)

При проведении функциональной ортостатической пробы у детей с СДВГ 5-6 и 7-9 лет регистрировалось пониженное состояние вегетативной реактивности по сравнению со здоровыми сверстниками за счет сниженной активации симпатического компонента регуляции Об этом свидетельствовали значения показателя ЬГ/НР, который в 5-6-летнем возрасте у детей с СДВГ равнялся 1, что в 1,5 раза ниже, чем у их здоровых сверстников, а в 7-9 лет составил 0,944, что в 3,7 раза ниже, чем у детей контрольной группы Наши данные согласуются с результатами ряда исследований вегетативной реактивности у детей с СДВГ, отражающих ее сниженное состояние у этих детей (Артифексов И В, 2001, Дьяконова Е Н, 2002)

Состояние реактивности вегетативной нервной системы в результате ортостатической пробы у детей основной группы и группы сравнения достоверно не различалось, кроме более сильной активации парасимпатического компонента регуляции в ответ на функциональную пробу у детей 7-9 лет, страдающих ДЦП как по абсолютным (р<0,05), так и по относительным значениям (р<0,05) Все вышеописанные закономерности свидетельствуют о том, что изменения вегетативной нервной системы у детей, страдающих ДЦП, менее лабильны, чем у детей с СДВГ, и регистрируются на резидуально-органическом

фоне Обращает на себя внимание и тот факт, что разброс показателя ЪБ/НБ и УоШ7 у здоровых детей, детей основной группы и группы сравнения был достаточно велик, что указывает на разное функциональное состояние у здоровых детей и у детей с одним и тем же вариантом течения болезни

Анализ состояния микрогемоциркуляции у детей с СДВГ 5-6 и 7-9 лет выявил более низкий уровень базальной микроциркуляции по сравнению со здоровыми сверстниками (р<0,01) Отмечено, что с возрастом эти нарушения усугублялись, (р<0,05) У детей с СДВГ активные вазомоторные механизмы регуляции тканевого кровотока так же, как и у здоровых сверстников, преобладали над пассивными, но они находились в состоянии функционального напряжения Эти дети составляют группу риска по развитию сосудистых заболеваний.

При исследовании микроциркуляции у детей, страдающих ДЦП, уровень базального периферического кровотока и показатели частотно-амплитудного анализа не имели достоверных отличий от таковых у детей основной группы Анализ структуры общей мощности спектра у детей 7-9 лет группы сравнения выявил, что процентный вклад ритмических составляющих в структуру спектра был более приближен к процентному вкладу у здоровых детей (р<0,01) Это свидетельствует о стабилизации регуляторных вегетативных механизмов на качественно новом уровне функционирования и компенсации базальной микрогемоциркуляции у этих детей

В ответ на функциональные пробы исходный спазм приносящих микрососудов и венозный застой остаются стабильными у детей с СДВГ по сравнению со здоровыми сверстниками как в возрасте 5-6 лет (р<0,01), так и в 7-9 лет (р<0,001) Однако резерв капиллярного кровотока у детей в 7-9 лет по сравнению с младшими детьми и здоровыми сверстниками несколько истощается (р<0,01) Это отражает снижение адаптационных возможностей сосудистого тонуса у детей с СДВГ с возрастом и требует адекватной коррекции

У детей из группы сравнения выраженных нарушений микрогемоциркуляции при проведении функциональных проб не отмечено, что также свидетельствует в пользу резидуального, непрогредиентного характера процесса

При анализе корреляционных взаимоотношений между показателями микроциркуляции и вегетативного обеспечения у детей с СДВГ отмечено, что в 5—6-летнем возрасте усиление церебрально-эрготропных и симпатических влияний приводит к снижению активных механизмов регуляции кровотока и усилению пассивных, что проявляется в снижении ИФМ и %УЬР-колебаний и усилении Ы7 и СБ составляющих в структуре спектра по абсолютным и относительным значениям, кроме того, с ростом симпатических влияний отмечается усиление внутрисосудистого сопротивления Увеличение парасимпатической составляющей в структуре спектра положительно влияет на рост ИФМ и %УЬР-колебаний и является фактором стабилизации тканевой перфузии.

У детей 7-9 лет усиление церебрально-эрготропных и симпатических влияний также приводит к снижению активных механизмов регуляции кровотока и усилению пассивных, что проявляется в снижении ИФМ, ПМ и усилении %НР составляющей в структуре спектра, вместе с тем усиление церебраль-но-эрготропных влияний в ортопробе приводит к удлинению Т1/2, что свидетельствует о снижении реактивности капилляров Положительное влияние на кровоток оказывают парасимпатические влияния и усиление общей мощности спектра, о чем свидетельствует рост ИФМ, ПМ и снижение %СР в спектре вазомоторных колебаний.

Таким образом, у всех детей с СДВГ в результате повышения церебрально-эрготропных и симпатических влияний отмечается напряжение механизмов регуляции тканевого кровотока, выявляется склонность к ангиоспастическим реакциям в возрасте 5-6 лет и снижение реактивности в возрасте 7-9 лет Эти дети составляют группу риска по срыву ауторегуляции периферического кровотока и развитию микроангиопатий

Полученные результаты свидетельствуют о динамичном, прогредиентном характере процесса у детей с СДВГ в отличие от детей с ДЦП, у которых процесс носит стабильный, резидуальный характер В связи с этим отмечается актуальность выявления взаимосвязи функциональных показателей, характеризующих состояние системы микроциркуляции и вегетативную реактивность с церебрально-гемодинамическими нарушениями у детей с СДВГ

Для этого были подвергнуты анализу показатели, коррелирующие с нарушениями церебральной гемодинамики - ИФМ и % УЬБ (церебрально-эрготропные влияния) - у детей, имеющих и не имеющих нарушения мозгового кровотока Для каждого показателя рассчитывался прогностический коэффициент с дальнейшим составлением прогностической таблицы

Было выявлено, что при сочетании ИФМ ниже 2,27 и доли церебрально-эрготропных влияний в структуре спектра (%УЬР) выше 20,4 отмечается высокая вероятность неблагоприятного прогноза по развитию венозной дисгемии у детей с СДВГ

Диагностический комплекс у детей с СДВГ должен включать не только исследование клинико-нейропсихологических особенностей, но и микроцир-куляторных нарушений и состояния их регуляции, что позволит составить прогноз характера церебрально-гемодинамических изменений у этих детей Применение данного комплекса будет способствовать выделению групп повышенного риска по развитию ангионеврологических заболеваний детского возраста и позволит своевременно проводить лечебные либо профилактические мероприятия

Таким образом, дети с СДВГ характеризуются своеобразными изменениями церебральной гемодинамики, микрогемоциркуляции и особенностей их регулирования Это влечет за собой повышенный риск раннего формирования у

них как хронической цереброваскулярной паюлогии, так и острых нарушении мозгового кровотока в дальнейшем

Анализируя выявленные закономерности состояния нейропсихоло! иче-ского статуса, микрощ.ркуляции, церебральной гемодинамики и их регуляции у детей с синдромом дефицита внимания с гинерактивностыо в сравнительно-возрастном acneKie (5-6 и 7-9 лет) можно предположить, что данное патологическое состояние является своеобразным последствием легкого перинатального поражения головного мозга, при котором с возрастом (в 7-9 лет) большинство нарушений указанных функций нормализуется, но некоторые, по-видимому, наиболее динамичные (ЦВР, кинестетическая афазия, торпидность следов слухового восприятия) могут ycyi убляться, что может быть обусловлено повышенной психо-эмоциональной нагрузкой и связанным с ним стрессом, а также особенностями нейроонтогенеза в этот возрастной период Все это диктует необходимость длительного медико-педагогического сопровождения детей с СДВГ

ВЫВОДЫ

1 У всех детей 5-9 лет с синдромом дефицита внимания с гинерактивностыо определена легкая очаговая микросимптоматика (чаще недостаточность функции 111, VI и VII пар черепно-мозговых нервов, сухожильная анизорефлек-сия, статическая и, реже, динамическая атаксия, а также синдром вегетативной дистонии с перманентным течением), у половины из них верифицируется головная боль напряжения, энурез, снохождение, сноговорение У пациентов 7-9 лет чаще, чем в возрасте 5-6 лет, встречакмся анизорефлексия, статическая атаксия и углубляется вегетативная дисфункция

2 Для детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо характерна гетерохрония интеллектуального развитая с преобладанием невербальной составляющей У большинства из них в дошкольном возрасте выявляется средний уровень интеллекта, лишь у каждого десятого он снижен, а у 18% повышен, хотя при нейропсихологическом обследовании нередко выявляется задержка созревания отдельных высших мозговых функций, чаще зрительного гнозиса, слухо-моторных координаций, в 7-9 лет частота этих отклонении уменьшается, и число детей с повышенным интеллектуальным развитием увеличивается в 2,5 раза

3 У детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью выявляется вегетативная дисфункция, которая в Va части случаев проявляется наличием симпатикотонии, повышением мощности гуморально-метаболических влияний на модуляцию сердечного ритма за счет снижения парасимпатического и симпатического компонентов, понижением состояния вегетативной реактивно-ст и, усугубляющимся с возрастом

4 Состояние микроциркуляции у детей 5-6 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо по сравнению со здоровыми детьми характери-

зуется сниженным уровнем базалыюго кровотока, большей активацией вазомоторных механизмов его регуляции, выраженным исходным спазмом приносящих артериол В 7-9 лет уровень базального кровотока снижается еще в большей степени, сохраняется спазм приносящих артериол, что сочетается со снижением функционального резерва микроциркуляции

5 У детей, страдающих синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, отмечается увеличение линейной скорости кровотока как в каротидном, так и в вертебро-базилярном бассейне, отражающее склонность сосудов к анги-оспазму С возрастом показатели 1емодинамики в системе сонных артерий улучшаются, а в вертебро-базилярном бассейне не изменяются, сохраняются явления венозной дисгемии Цереброваскулярная реактивность у детей в возрасте 5-6 лет соответствует норме, но уже в 7-9 лет происходит ее снижение за счет вазоконстрикторного резерва

6 У детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо в дошкольном и младшем школьном возрасте отмечена взаимосвязь ускорения ли-нейнои скорости кровотока в прямом синусе, отражающей наличие венозной дисгсмии, усиления мощности церебралыю-эрготропных и симпатических влияний %1,Р), снижения интетративного показателя микроциркуляции (ИФМ) и повышения внутрисосудистого сопротивления, что свидетельствует о сопряженности гемодинамических нарушений, вегетативной диерегуляции и нарушений микроциркуляции

Значимыми критериями прогнозирования венозной дисгемии, как наиболее частого сосудистого расстройства у детей с СДВГ 5-9 лет, явилось сочетание ИФМ ниже 2,27 и доли церебрально-эрготропных влияний в структуре спектра (%У1.Р) выше 20,4

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем детям с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью рекомендовано регулярное наблюдение невролога, не реже 1 раз в год

2 При выборе учебной нагрузки в школе для детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью необходимо учитывать разный уровень их интеллектуального развития Для создания ситуации «успеха» при обучении необходимо опираться на более развитый невербальный компонент интеллекта Эгим детям требуется своевременное выявление и дифференцированная коррекция нарушений отдельных высших мозговых функции

3 Обследование детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью рекомендуется дополнить методами исследования микроциркуляции в сочетании с исследованием вариабельности ритма сердца и церебральной гемодинамики с целью выявления характера и выраженности нарушении и прогнозирования развития венозной дисгемии Сочетание ИФМ ниже 2,27 и доли церебрально-эрготропных влияний в структуре спектра выше 20,4% позволяет

предполагать высокую вероятнос1ь развшия венозной диаемии у дегей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности церебральной гемодинамики у детей с доброкачественной внутричерепной гипергензиеи в сочетании с синдромом дефицита внимания с 1иперактивностыо / Л В Лобанова, ЕН Дьяконова, Ю.В. Батуева, О А Лари-па, ЕА Бочкова, ЕМ Емельянова // Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении - 2005 - № 2 - С 76

2 Особенности церебральной гемодинамики и микроциркуляции у детей 5-9 лет с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС различной степени тяжести / Ю.В. Батуева, Е Н Дьяконова, О И Ку-тырева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сб тез науч-практ. конф - СПб, 2006 - С 310

3 Особенности церебральной гемодинамики и микроциркуляции у детей 5-9 лет с последствиями перинатальных i ипоксически-ишемических поражений ЦНС / Ю.В. Батуева, Е И Емельянова, Е А Терехина // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области» Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя нау-ки-2006» - Иваново, 2006 - С 137

4 Особенности церебральной гемодинамики у детей 5-9 лет с последствиями легких перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС / Ю.В. Багуева, Е Н Дьяконова, О И Кутырева, Е А Терехина И V Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине Сб материалов - Тула, 2006 - С 22-23

5 Особенности микроциркуляции у детей 5-9 лет с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС / Ю В. Батуева, J1 В Лобанова, Е Н Дьяконова // Всероссийская научная конференция с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» // Ангиология и сосудистая хирургия - 2006 - Приложение - С 11

6 Микроциркуляция и Bei етативная реактивность у детей с ММД 5-9 лет / Ю.В. Батуева // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области» Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки-2007» - Иваново, 2007 - С 110

7 Клинико-нейропсихологические и церебрально-гемодинамические нарушения у детей с СДВГ 5-9 лег, имеющих в анамнезе перинатальное гипоксиче-ски-ишемическое поражение ЦНС / Е Н Дьяконова, Ю.В. Батуева // Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире» Материалы -СПб,-2007 - С 209

8 Vegetative status in 6-8 years old children with attention deficit hyperactivity disorder and îts correction through respiratory gymnastics and vocahzation / E H Дьяконова, JIВ Лобанова, Ю.В. Батуева, И Ю Блинова // Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире» Материалы - СПб, -2007 -С 16-17

9 Биоэлектрическая активность головного мозга у детей 5-9 лет с мини-мальнои мозговой дисфункцией / E H Дьяконова, Л В Лобанова, Ю.В. Батуева // Всероссийская научно-практическая конференция «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» Материалы конференции - СПб, 2007 -С 31-32

10 Нейропсихологическое развитие детей 5-6 лет с минимальной мозговой дисфункцией, имеющих в анамнезе легкую и тяжелую гипоксически-ишемическую энцефалопатию / E H Дьяконова, Л В Лобанова, Ю.В. Батуева // Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» Материалы -М,2007 -С 110

11 Возрастные и индивидуально-типологические особенности микроциркуляции и состояние ее регуляции у дет ей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы 5-9 лет, в сравнении со здоровыми сверстниками / Ю.В. Батуева, E H Дьяконова, Л В. Лобанова // Вестн новых медицинских технологий -Тула, 2008 -№3 -С 15-17

Список сокращений

ВББ - вертебробазилярный бассейн ВРС - вариабельность ритма сердца ДЦГ1 - детский церебральный паралич ЗМА - задняя мозговая артерия ИФМ - индекс флаксмоций ЛДФ - лазерная допплеровская флуометрия ЛСК - линейная скорость кровотока ПМ - показагель микроциркуляции ПМА - передняя мозговая артерия

ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы

СДВГ - синдром дефицита внимания с гиперактивностью

СМА - средняя мозговая артерия

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦВР - цереброваскулярная реактивность

ЦНС - центральная нервная система

Батуева Юлия Викторовна

ОСОБЕННОСТИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ 5-9 ЛЕТ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25 06 2008 Формат 60x84 1/16 Печ л 1,25 Уел печ л 1,1 Тираж 75 экз

ГО У ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» 153012, г Иваново, просп Ф Энгельса, 8

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы особую тревогу вызывает состояние нервно-психического здоровья детей и подростков. Данные статистики демонстрируют негативные тенденции в виде значительной распространенности и роста заболеваемости неврологическими нарушениями и психическими расстройствами у детей и подростков (13, 33, 48, 58, 79, 95, 121, 157, 178, 181). Особое место в структуре неврологических расстройств у детей занимает синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Актуальность изучения СДВГ определяется значительной распространенностью данного заболевания и высокой степенью социальной дезадаптации, возникающей на его фоне.

Частота СДВГ, по данным разных авторов (17, 33, 39, 40, 59, 92, 102, 103, 122, 134, 166, 211), варьирует от 2,2% до 40% у детей школьного возраста. Поэтому в России даже при наиболее оптимистичном прогнозе число детей с СДВГ в возрасте до 14 лет составляет (по ориентировочным подсчетам) не менее 400 тысяч человек. Кроме того, в сферу влияния детей с СДВГ вовлекаются до 1 миллиона взрослых членов их семей. Следует помнить о том, что в 30-50% случаев симптомы СДВГ в той или иной степени переходят и во взрослый возраст (187).

СДВГ существенным образом влияет на качество жизни страдающих им детей, вызывает выраженную социальную дезадаптацию, увеличивает риск травм, случайных отравлений и самоповреждений (147,186). С СДВГ сопряжены риски употребления наркотиков, ранней алкоголизации и курения, а также риск развития коморбидных психических расстройств.

В связи с высокой актуальностью данная проблема широко изучается. С 90-хх годов XX века в Институте мозга человека РАН группа исследователей изучает психофизиологические механизмы поведенческих нарушений у детей. В 2001г. создан первый в России специализированный центр по лечению СДВГ - Центр нейротерапии Института мозга человека РАН.

Проведено много исследований, изучающих поведение, высшие мозговые функции и вегетативную регуляцию у этих детей. В последние годы стали появляться работы, описывающие церебральную гемодинамику с использованием метода ультразвуковой допплерографии. Несмотря на это, отмечается дефицит работ рассматривающих микроциркуляторные нарушения и прогнозирующих значение имеющихся церебрально-гемодинамических расстройств.

Все это обуславливает необходимость комплексного изучения СДВГ, его этиологии и патогенеза, особенностей состояния центральной нервной системы и ее функционирования, церебрально-гемодинамических и микро-циркуляторных нарушений для прогнозирования ангионеврологических расстройств у этих детей и оптимизации лечебных мероприятий.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить особенности клинико-функционального состояния центральной нервной системы, мозгового кровотока и микроциркуляции у детей 5-6 и 7-9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью и предложить критерии прогноза развития церебрально-гемодинамических нарушений.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить характер неврологических расстройств и нейропсихоло-гические особенности у детей 5-6 и 7-9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

2. Выделить особенности вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у детей 5-6 и 7-9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

3. Выявить состояние микроциркуляции у детей 5-6 и 7-9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

4. Определить характер и возрастные особенности церебральной гемодинамики у детей 5-6 и 7-9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

5. Установить взаимосвязь показателей мозговой гемодинамики, вегетативной регуляции и микроциркуляции у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью 5-9 лет и предложить функциональные критерии прогнозирования расстройств мозгового кровотока.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Доказано, что у всех детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью имеется легкая очаговая микросимптоматика, установлена ее структура и выделены нарушения, учащающиеся в младшем школьном возрасте по сравнению с дошкольниками.

2. Выявлено, что у большинства детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью имеется средний и повышенный уровень интеллектуального развития в 5-9 лет. Однако наблюдается замедление созревания отдельных высших мозговых функций в дошкольном возрасте, компенсирующееся при поступлении в школу.

3. Уточнен характер нарушений вегетативной регуляции у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в дошкольном и младшем школьном возрасте, показана их возрастная динамика.

4. Дана характеристика нарушений микроциркуляции у детей 5-9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, свидетельствующая о склонности микрососудов к ангиоспазму, усугубляющейся с возрастом.

5. Установлена возрастная динамика нарушений мозгового кровотока при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, свидетельствующая о компенсации церебрально-гемодинамических изменений в каротидном бассейне и их стабильности в вертебро-базиллярном бассейне у детей младшего школьного возраста по сравнению с дошкольниками.

6. Доказана сопряженность венозной дисгемии с нарушениями микроциркуляции и вегетативной регуляции. Обоснованы наиболее значимые критерии ее прогнозирования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Дети с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью имеют очаговую неврологическую симптоматику и неврозоподобные расстройства, ряд из которых учащается в младшем школьном возрасте по сравнению с дошкольниками. Интеллектуальное развитие большинства из этих детей сохранено и даже повышено. Характерно замедление созревания отдельных высших мозговых функций, частично компенсирующееся в младшем школьном возрасте.

2. Сопряженность изменений церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции и микроциркуляции позволяет обосновать критерии прогнозирования венозной дисгемии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Обоснована необходимость регулярного осмотра неврологом детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в связи с наличием у всех детей 5-9 лет легкой очаговой микросимптоматики.

2. Рекомендовано с учетом разного уровня интеллектуального развития, выявляемого у детей, проводить его оценку в образовательных учреждениях для адекватного выбора учебной нагрузки. Всем детям с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью при подготовке и поступлении в школу даже при нормальном и высоком интеллектуальном развитии необходимо осуществлять углубленное нейро-психологическое обследование для выявления отставания отдельных высших мозговых функций с целью их дифференцированной коррекции.

3. Доказана необходимость выявления нарушений церебральной гемодинамики, микроциркуляции и вегетативной регуляции у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, наблюдение за ними в динамике, в связи с усугублением с возрастом.

4. Предложены информативные показатели, отражающие сопряженность гемодинамических нарушений, вегетативной дисрегуляции и нарушений микроциркуляции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в клинике ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2006-2007), на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики (2006, 2007), научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА « Неделя науки 2006-07 »; II Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике». Москва, 19-20 апреля, 2006г.; Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» в рамках 15 мирового конгресса Мировой Ассоциации Динамической Психиатрии «Что нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в современном лечении». СПб, 14-18 мая 2007; Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия». СПб, 15-16 октября 2007.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1, в журнале, рекомендованном ВАК. Оформлено изобретение «Способ прогнозирования возникновения венозной дисгемии у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности» с приоритетной справкой № 2007139360/14 от 23.10.2007г. Нейро-психологическое тестирование и способ прогнозирования венозной дисгемии внедрены в клиническую практику отделения медико-социальной помощи клиники ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и детского неврологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» для клинических интернов, ординаторов и врачей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 5 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы включает 199 отечественных и 81 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 22 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У всех детей 5-9 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью определена легкая очаговая микросимптоматика (чаще недостаточность функции III, VI и VII пар черепно-мозговых нервов, сухожильная ани-зорефлексия, статическая и, реже, динамическая атаксия, а также синдром вегетативной дистонии с перманентным течением), у половины из них верифицируется головная боль напряжения, энурез, снохождение, сноговорение. У пациентов 7-9 лет чаще, чем в возрасте 5-6 лет, встречается анизорефлек-сия, статическая атаксия и углубляется вегетативная дисфункция.

2. Для детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью характерна гетерохрония интеллектуального развития с преобладанием невербальной составляющей. У большинства из них в дошкольном возрасте выявляется средний уровень интеллекта, лишь у каждого десятого он снижен, а у 18% повышен, хотя при нейропсихологическом обследовании нередко выявляется задержка созревания отдельных высших мозговых функций, чаще зрительного гнозиса, слухо-моторных координаций, в 7-9 лет частота этих отклонений уменьшается и число детей с повышенным интеллектуальным развитием увеличивается в 2,5 раза.

3. У детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью выявляется вегетативная дисфункция, которая в 1А части случаев проявляется наличием симпатикотонии, повышением мощности гуморально-метаболических влияний на модуляцию сердечного ритма за счет снижения парасимпатического и симпатического компонентов, понижением состояния вегетативной реактивности, усугубляющимся с возрастом.

4. Состояние микроциркуляции у детей 5-6 лет с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью по сравнению со здоровыми детьми характеризуется сниженным уровнем базального кровотока, большей активацией вазомоторных механизмов его регуляции, выраженным исходным спазмом приносящих артериол. В 7-9 лет уровень базального кровотока снижается еще в большей степени, сохраняется спазм приносящих артериол, что сочетается со снижением функционального резерва микроциркуляции.

5. У детей, страдающих синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, отмечается увеличение линейной скорости кровотока как в каротид-ном, так и в вертебро-базиллярном бассейне, отражающее склонность сосудов к ангиоспазму. С возрастом показатели гемодинамики в системе сонных артерий улучшаются, а в вертебро-базиллярном бассейне не изменяются, сохраняются явления венозной дисгемии. Цереброваскулярная реактивность у детей в возрасте 5-6 лет соответствует норме, но уже в 7-9 лет происходит ее снижение за счет вазоконстрикторного резерва.

6. У детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в дошкольном и младшем школьном возрасте отмечена взаимосвязь ускорения линейной скорости кровотока в прямом синусе, отражающей наличие венозной дисгемии, усиления мощности церебрально-эрготропных и симпатических влияний (%УЬР, %ЬР), снижения интегративного показателя микроциркуляции (ИФМ) и повышения внутрисосудистого сопротивления, что свидетельствует о сопряженности гемодинамических нарушений, вегетативной дисрегуляции и нарушений микроциркуляции.

Значимыми критериями прогнозирования венозной дисгемии, как наиболее частого сосудистого расстройства у детей с СДВГ 5-9 лет, явилось сочетание ИФМ ниже 2,27 и доли церебрально-эрготропных влияний в структуре спектра (%УЬР) выше 20,4.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью рекомендовано регулярное наблюдение невролога, не реже 1 раз в год.

2. При выборе учебной нагрузки в школе для детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью необходимо учитывать разный уровень их интеллектуального развития. Для создания ситуации «успеха» при обучении необходимо опираться на лучше развитый невербальный компонент интеллекта. Этим детям требуется своевременное выявление и дифференцированная коррекция нарушений отдельных высших мозговых функций.

3. Обследование детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью рекомендуется дополнить методами исследования микроциркуляции в сочетании с исследованием вариабельности ритма сердца и церебральной гемодинамики с целью выявления характера и выраженности нарушений и прогнозирования развития венозной дисгемии. Сочетание ИФМ ниже 2,27 и доли церебрально-эрготропных влияний в структуре спектра выше 20,4% позволяет предполагать высокую вероятность развития венозной дисгемии у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.