Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-патогенетическая и неврологическая характеристика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

НОГОВИЦИНА ОЛЬГА РИМОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ

14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ТЮМЕНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ МЗ РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук

ЛЕВИТИНА

Елена Владиславовна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ГЛУХОВ

Борис Михайлович НАРОДОВА Валерия Вячеславовна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Уральская государственная медицинская академия МЗ РФ

на заседании диссертационного совета К 208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан «__»_2004 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ

диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Грибачева И.А.

Защита состоится «_».

2004 года в

часов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет собой наиболее распространенную форму нервно-психических нарушений детского возраста [Заваденко Н.Н. и соавт., 2001], а в пубертатном периоде дает достаточно высокий процент антисоциальных расстройств [Cantwell D.P., 1986; Mannuzza S. et al., 1988]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность СДВГ в мировой детской популяции колеблется от 2 до 20% [Hensen C.R., Cohen D.J., 1984; Shaywitz S.E., 1984; Wolraich M.L., 1997], в России - от 7 до 28% [Кучма В.Р., 1994; Платонова А.Г., 1996; Заваденко Н.Н., 1998; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002]. Дети с СДВГ имеют значительные трудности в школьной адаптации и обучении, хотя по общему интеллектуальному развитию они находятся на уровне нормы или субнормы [Тржесоглава 3., 1986; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 1998; Clements S.D., 1966; Hynd G.W., 1991]. В подростковом возрасте у детей с СДВГ нередко возникают проблемы в семейных взаимоотношениях, нарастают нарушения поведения, агрессивность, что приводит к различным антисоциальным расстройствам [Дробинская А.О., 1996; Заваденко Н.Н., 1999; Hechman et al., 1986; Satterfield J.H., 1987]. Данные аспекты определяют необходимость дальнейшего углубленного изучения проблем СДВГ у детей.

Известно, что в основе патогенеза синдрома лежат повреждения развивающегося мозга в пре- и перинатальном периоде [Журба Л.Т. и соавт., 1995; Гузева В.И., 1998; Барашнев Ю.И. и соавт., 1998; Sprich-Buckminster S. et al., 1993; Milberger S. et al., 1997], а также наследственная предрасположенность [Григоренко Е.Л., 1996; Равич-Щербо И.В. и соавт., 1999; Macher B.S., 1999], реализующиеся на фоне психосоциальных и других внешних факторов [Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1975; Бадалян Л.О. и соавт., 1993; Weinberg W.A., Brumbeck R.A.,

этих повреждающих воздействий является дисбаланс в созревании отдельных структур мозга, диффузная церебральная дизрегуляция [Радаева Т.М, 1995; Трошин В.М., 1994; 1995; Халецкая О.В., 1995; Заваденко Н.Н., 2001]. Результаты компьютерно-томографических и нейрофизиологических исследований у детей с данной патологией позволяют предполагать, что изменения в ЦНС ребенка происходят не на макроструктурном уровне, а затрагивают- более тонкие механизмы повреждающего воздействия [Белоусова Е.Д., 1994; Линьков В.В. с соавт., 1995; Горбачевская Н.Л. и соавт., 1996; Григорьева Н.В., 1999; Сорокин А.Б. и соавт., 2003; Castellanos F.X. et al., 1994; Gied J.N. et al., 1994; Suffin S.C. et al., 1995]. В связи с этим, представляется важным изучение клинико-нейропсихологических, электрофизиологических и биохимических особенностей.течения СДВГ у детей, а также уровня вне- и внутриклеточного магния и кальция, активности ферментов трансмембранного транспорта электролитов: Mg2+- АТФазы, Na+-К+-АТФазы, Са2+-АТФазы. Сопоставление характера электролитных нарушений с клиническими проявлениями патологии может способствовать оптимизации лечения данной категории больных детей.

Воздействие социальных и природных факторов северных регионов, к числу которых относится и север Тюменской области - Среднее Приобье, создает предпосылки к ухудшению психического здоровья детей. Климат Среднего Приобья отличается преобладанием низких температур и высокой влажности воздуха длительные периоды года, высокой межсуточной изменчивостью основных метеофакторов, дефицитом содержания кислорода в атмосфере [Богданов А.Н., 1997]. Все это вызывает определенное напряжение деятельности организма и различные адаптационные нарушения, как у взрослых, так и у детей. У детей с СДВГ изменения адаптации усугубляются нарушениями процессов ауторегуляции, присущими заболеванию [Устюшин Б.В. и соавт., 1997].

Современная тенденция диагностики и лечения СДВГ носит междисциплинарный характер. Разработка системы комплексной клинико-

нейропсихологической, нейрофизиологической и биохимической диагностики, а также медико-социальной реабилитации определяют актуальность настоящей работы, ее цель и задачи.

Цель исследования: Выявить распространенность и изучить клинико-нейропсихологические, нейрофизиологические и биохимические проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей с разработкой эффективной системы динамического наблюдения и лечения. Задачи:

1. Изучить распространенность, особенности течения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей г. Нефтеюганска.

2. Выявить факторы риска формирования синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей.

3. Разработать систему комплексной клинико-нейропсихологической и нейрофизиологической диагностики синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

4. Исследовать у детей с СДВГ уровень Mg, Ca в плазме и эритроцитах, а также активность ферментов трансмембранного транспорта (Mg2+- АТФазы, №+- ^ - АТФазы, Са2+ -АТФазы).

5. Обосновать- терапевтическую эффективность и показания для применения препарата МАГНЕ-Вб в составе комплексной терапии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.

6. Разработать систему комплексной медико-социальной реабилитации синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей.

Научная новизна исследования:

В настоящей работе впервые получены эпидемиологические данные о частоте встречаемости СДВГ у детей Среднего Приобья, изучены особенности его течения. Выявлен ряд причинно-значимых факторов риска формирования СДВГ: перинатальное повреждение ЦНС, наследственная предрасположенность, неблагоприятные социально-психологические воздействия, в том числе психо-эмоциональные стрессы во время

беременности, страх родов, нарушения режима дня, авторитарный тип воспитания матери и другие.

Обоснована целесообразность комплексного клинико-нейропсихологического и нейрофизиологического подхода к диагностике СДВГ. Впервые проведено исследование психо-эмоционального статуса данной категории детей с помощью проективных методик (второй субтест Люшера) в сопоставление с данными анкетирования.

Установлена взаимосвязь клинических проявлений патологии, а именно, повышенной истощаемости психических процессов, с умеренным снижением уровня магния в эритроцитах и плазме, а также снижением активности М^2+-АТФазы. Существенных изменений кальциевого и натриевого гомеостаза не выявлено. Определены показания к применению в составе комплексной терапии СДВГ препарата МАГНЕ-В6. Разработаны критерии эффективности лечения СДВГ с учетом клинико-нейропсихологических и нейрофизиологических показателей и социальной адаптации пациентов.

Доказана целесообразность и социальная значимость разработанной и внедренной в практику системы совместного выявления, наблюдения и лечения детей с СДВГ неврологами, школьными психологами и педагогами.

Практическая значимость:

Исследование популяционного среза, проведенное в условиях северного региона, определило распространенность СДВГ среди школьников города Нефтеюганска. На основании ретроспективного изучения факторов риска развития СДВГ определены критерии ранней диагностики синдрома в различные возрастные периоды. С целью повышения диагностики синдрома разработаны и внедрены в практику адаптированные опросники для родителей, учителей и воспитателей. Внедрено тестирование детей на выявление СДВГ при поступлении в 1 класс. Подтверждена обоснованность комплексного клинико-нейропсихологического и нейрофизиологического подхода к диагностике СДВГ.

На основе проведенных исследований на клиническом и биохимическом уровне обоснованы показания для дифференцированного применения при лечении СДВГ препарата МАГНЕ-В6. Разработана система ранней комплексной реабилитации СДВГ.

На основании полученных данных изданы методические рекомендации для врачей-неврологов, психиатров, педиатров, медицинских психологов, психотерапевтов: «Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Клиника, диагностика, лечение, профилактика».

Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения магния в эритроцитах» (соавт. Журавлева Т.Д., Киянюк Н.С., Левитина Е.В., выдано БРИЗ ГОУ ВПО ТГМА МЗ России, 2003).

Внедрение в практику.

Материалы диссертации внедрены, в клинико-диагностическую практику детской поликлиники МУЗ НТВ, реабилитационного центра для несовершеннолетних и подростков, в повседневную практическую деятельность психологов школ и детских дошкольных учреждений г. Нефтеюганска, используются в- учебно-педагогической- работе кафедры нервных болезней Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на: Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья». Тюмень, 2000,2002,2003 гг.; IX Съезде педиатров России «Современные проблемы педиатрии». Москва, 2001; Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина, психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии». Иваново, 2001 г.; Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии». Томск, 2003 г.; X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Москва, 2003.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Высокая распространенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью определяет необходимость изучения факторов риска его формирования и проведение ранней диагностики у детей младшего школьного возраста.

2. Комплексная диагностика детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью должна включать неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование, электроэнцефалографию и биохимическое обследование.

3. Применение при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью препарата МАГНЕ-В6 является эффективным и патогенетически обоснованным.

4. Организация системы наблюдения и многоуровневой коррекции позволит улучшить адаптацию к учебным нагрузкам, сформировать адекватные поведенческие установки.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 1 главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 169 отечественных и 178 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 3 рисунками, 59 таблицами и 1 схемой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе для решения поставленных задач с 2001 по 2003 г. проведено динамическое клиническое наблюдение и комплексное обследование 122 детей с СДВГ в возрасте от 6 до 11 лет (104 мальчика и 18 девочек). Отбору больных предшествовало выявление распространенности СДВГ в г. Нефтеюганске Ханты-Мансийского автономного округа. Исследование проводилось на основании безвыборочного анкетирования 4532 учащихся 1 -4 классов (2323 мальчика и 2209 девочки) всех школ города за исключением

вспомогательных. Выявленные дети (374), после предварительного согласия родителей проходили психометрическое обследование школьного психолога и невролога детской поликлиники.

Диагноз СДВГ устанавливался на основании диагностических критериев заболевания по МКБ-10, изучения анамнестических данных о состоянии здоровья ребенка с рождения, неврологического осмотра и выборочного углубленного клинико-нейропсихологического,

биохимического и нейрофизиологического обследования детей на базе Нефтеюганской городской больницы, в клинике кафедры нервных болезней Тюменской государственной медицинской академии (ректор - профессор Э.А. Кошуба); в проблемной лаборатории клинической биохимии ЦНИЛ ТГМА (руководитель к.м.н. Т.Д. Журавлева).

Комплексное обследование 122 детей с СДВГ включало:

1. Ретроспективный анализ анамнестических данных возрастных особенностей формирования нервно-психических функций детей с СДВГ, выявление факторов риска развития синдрома с помощью специально разработанных анкет и опроса родителей, анализа амбулаторных карт.

2. Общий и неврологический осмотр. Дополнительно к стандартной методике неврологического осмотра, были использованы основные задания из методики М. Denckla [1985] для исследования координаторной сферы и «мягкой» неврологической симптоматики и теста на диспраксию-дисгнозию И.Лесны[1987].

3. Адаптированнное нейропсихологическое исследование для детских неврологов по методике Симерницкой Э.Г., Скворцова И.А. и др., [1988].

4. Психологическое обследование:

• Анкетирование родителей с помощью структурированного опросника Ахенбаха для родителей и учителей.

• Исследование эмоциональной сферы при помощи проективных методов (второй субтест Люшера).

• Исследование сферы внимания с использованием корректурных проб: «Найди и вычеркни» [Немов Р.С., 2002], таблицы Анфимова (буквенный вариант), таблицы Шульте.

5. Нейрофизиологическое обследование включало:

• Электроэнцефалографию (ЭЭГ) с визуальным анализом и компьютерной обработкой данных биоэлектрической активности и анализом спектральной плотности мощности ритмов головного мозга с использованием 16-канального электроэнцефалографа «Нейрон-Спектр-3».

• Кардиоинтервалографию (КИГ) с оценкой исходного вегетативного тонуса с временным анализом вариабельности ритма сердца по Р. Баевскому и вегетативной реактивности на фоне клиноортостатической пробы с использованием компьютерной программы «Рео-Спектр-2».

6. Материалом биохимических исследований служила периферическая кровь (эритроциты, плазма). Контрольную группу составили 15 здоровых детей аналогичного возраста. Специальные биохимические методы включали:

• Исследование состояния трансмембранного транспорта электролитов в эритроцитах по определению активности Mg+, Na+, K+, Са2+- АТФаз [Казенное A.M. с соавт., 1984, Reinila M. et al., 1982];

• Определение общего интрацеллюлярного кальция в эритроцитах [Mayer e.a., 1966; 1971; в модифик. Журавлевой Т.Д. с соавт. (рац. Предложение № 117, БРИЗ ТГМИ, 15/06,1989];

• Определение общего интрацеллюлярного магния в эритроцитах [Mayer e.a., 1966; 1971; в модифик. Журавлевой Т.Д., Киянюк Н.С., Левитиной Е.В., Ноговициной О.Р. (рац. Предложение № 3, БРИЗ ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ России, 2003 г.).

• Определение плазматического магния [фотометрический колориметрический тест Mann С, 1957; Weiss G., 1976], плазматического кальция [Giteiman H., 1967; Barnett R.N., 1973].

Математическую обработку результатов проводили на ПВЭМ. Для оценки достоверности различий использовали ^критерий Стьюдента-Фишера для парных и непарных величин. Достоверность различий средних показателей оценивали при 95% доверительном интервале. Достоверными считали различия при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Проведенное в настоящей работе исследование популяционного среза детей в возрасте от 7 до 10 лет, выявило распространенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью 8% (374 из 4532 детей). При этом заболевание в 4,3 раза чаще встречалось у мальчиков.

В соответствии с преобладанием клинических симптомов дети были распределены по трем группам: сочетанная форма (СДВ17ВГ) - 39%, с преобладанием дефицита внимания (СДВГ/В) - 38%, с преобладанием гиперактивности (СДВГ/Г) - 23%. Такое деление кажется нам наиболее целесообразным, поскольку каждая клиническая форма имеет ряд ЭхМоционально-поведенческих, возрастных и терапевтических особенностей. Анализ распределения диагнозов по половому признаку выявил, что среди девочек наиболее распространенной была форма с преобладанием дефицита внимания (57%). Исследование возрастной динамики клинических форм выявило увеличение процентного состава детей с преобладанием дефицита внимания к 4 классу (50%) по сравнению с 1 классом (31%) и, соответственно, снижение количества детей с преобладанием гиперактивности к 4 классу (15%) по сравнению с 1 классом (25%).

Анализируемые факторы риска формирования СДВГ были разделены на три группы: медико-биологические, генетические и психосоциальные.

Среди медико-биологических факторов у 91% детей с СДВГ был отмечен отягощенный акушерский анамнез. Аборт, предшествующий беременности отмечен у 20% матерей. Гестоз второй половины выявлен у 34%, ХФПН на фоне гестоза у 15%, угрозу прерывания беременности у 29%, экстрагенитальные заболевания в период беременности у 55%. Из

неблагоприятных факторов интранатального периода была выявлена высокая частота патологии родов (71%). Наиболее частыми причинами патологии родов были: нарушения длительности родов (24%), слабость родовой деятельности и использование родостимуляции (28%). Как следствие неблагоприятного течения антенатального и интранального периодов развитие перинатального поражения ЦНС отмечалось у 66% детей. Наиболее постоянным синдромом во все периоды течения энцефалопатии был синдром повышенной возбудимости.

Во все возрастные периоды развития у детей с СДВГ отмечались невротические расстройства: невропатия - у 9%, неврозоподобный синдром -у 16%, астено-невротический синдром - у 7%, невротическое заикание - у 7%, ночной энурез - у 15%. Распространенными нарушениями речи у детей с СДВГ были задержка речевого развития (30%) и ОНР 3 уровня (10%).

Влияние наследственной предрасположенности в исследовании было отмечено у 53% детей с СДВГ. Сочетание генетических механизмов и перинатального повреждения ЦНС выявлено у 48%.

Воздействие психо-социальных факторов было обнаружено у 63% детей. Все факторы были распределены по нескольким группам: социально-бытовые; психо-эмоциональные и социальные особенности матерей; психологическая обстановка в семье и методы воспитания.

Среди социально-бытовых наиболее значимыми были: неудовлетворительные условия проживания - у 38% семей, недостаточное обеспечение детей собственным рабочим местом (детским уголком - 52%, письменным столом — 69%) и особенно, спортивными тренажерами (21%).

Анализ анкет матерей детей с СДВГ выявил высокий уровень психоэмоциональных стрессов, перенесенных в отдельные периоды беременности (82%) и на протяжении всей беременности (31%), депрессивное состояние в течение всего периода беременности (21%), «страх родов» (31%), а также авторитарность стиля воспитания матерей (56%) на фоне большой занятости собственной профессиональной карьерой (77%).

Неблагоприятными семейными психологическими факторами являлись: конфликты между родителями по вопросам воспитания (27%), неспокойная обстановка в семье (21%), частые ссоры между родителями в присутствии ребенка (17%), алкоголизм отца (17%), воспитание в неполной семье (13%). Установлены дефекты воспитания: физические методы наказания (46%), крик (77%). Нарушение режима дня выявлено в 52%.

При неврологическом осмотре 122 детей отмечалась, в основном, негрубая диффузная органическая симптоматика. У 32% детей выявлены дисфункции черепно-мозговых нервов. Зафиксированы негрубые расстройства в двигательной и координаторной сферах: изменения мышечного тонуса - 68%, элементы статической атаксии - 72%, элементы динамической атаксии - 69%, дисдиадохокинез - 71%.

Учитывая высокий процент статико-локомоторных дисфункций, в обследуемой группе была использована методика исследования «мягкой неврологической симптоматики» М.В. Denckla [1985]. Согласно полученным данным мальчики и девочки с СДВГ (71 ребенок) в 100% случаев значительно хуже, чем их здоровые сверстники (80 детей), выполняли задания на крупные локомоции и мелкую моторику. Оценки за две группы заданий и общая сумма баллов у детей с СДВГ были выше (хуже) почти в два, а в некоторых возрастных группах в три раза (р< 0,001). Причем разрыв показателей с возрастом, становился более заметным, как у мальчиков, так и у девочек (рис. 1). Выполнение проб на чередование движений у всех детей с СДВГ сопровождалось гиперметрией, дизритмией, множеством зеркальных движений и синкинезий.

Сравнительный анализ результатов выполнения проб данной методики мальчиками и девочками с СДВГ в возрастных группах 5-6 и 7-8 лет показал, что девочки обеих групп достоверно лучше справлялись с заданиями. Особенно это видно при изучении балльных оценок заданий на чередование движений (р< 0,001). При лучшем качестве выполнения проб, девочки с

СДВГ в возрасте 5-6 лет выполняли задания одинаково или чуть быстрее мальчиков, а в возрасте 7-8 лет - медленнее мальчиков (р< 0,01, р< 0,001).

При изучении у 80 детей с СДВГ двигательных нарушений, связанных с расстройством высших корковых функций - праксиса и гнозиса с помощью теста И. Лесны признаки диспраксии-дисгнозии выявлены у 45%, значения в пределах нормы - 39%, очень хорошие показатели - у 16%. При этом у 70% обследованных детей, признаки моторной диспраксии отмечались хотя бы в одном задании, а признаков дисгнозии (в чистом виде) выявлено не было.

Нарушение моторного контроля и программирования двигательных актов, лежащее в основе нарушений, выявленных с помощью методик М. Дэнкла и И. Лесны, подтвердилось и при более углубленном исследовании высших психических функций - нейропсихологическом тестировании 75 детей по методике Э. Симерницкой, И. Скворцова [1988]. В соответствии с классификацией А. Р. Лурии [1978], у детей с СДВГ были выявлены дисфункции трех блоков. В блоке программирования и контроля -динамическая диспраксия (88%), нарушения при выполнении графической пробы (88%), расстройство реципрокной координации (48%). В блоке приема и хранения информации: нарушение обработки слуховой информации (56%), низкие слухо-речевая (81%) и зрительная память (57%). В блоке регуляции тонуса: повышенная утомляемость и истощение нервно-психических процессов (100%). Наиболее характерными для детей с СДВГ являлись дисфункции теменно-височно-затылочных областей и лобных долей. Наиболее часто отмечена дисфункция левой лобной доли в виде инертности движений при выполнении заданий.

Исследование функций внимания по методике Шульте 42 детей с СДВГ выявило снижение эффективности работоспособности, более продолжительное время работы с каждой таблицей, по сравнению со здоровыми сверстниками. Несмотря, казалось бы, на хорошую включенность в работу, в сравнении с группой контроля (р< 0,001), психическая устойчивость детей с СДВГ была низкой. Это приводило к снижению темпов работы, а фактически к увеличению времени выполнения задания к третьей и четвертой пробам (рис. 2). При исследовании функций внимания у дошкольников по методике «Найди и вычеркни» у 82% мальчиков и 25% девочек с СДВГ выявлен очень низкий уровень продуктивности и устойчивости внимания. В то время как у мальчиков в группе контроля выявленной методом случайной выборки очень низкого уровня данных показателей не было зафиксировано.

Обследование 80 детей с СДВГ по методике таблицы Анфимова и сравнение с группой здоровых сверстников показало отставание по всем параметрам у 100% (коэффициент концентрации внимания, коэффициент точности, производительность работы), при этом показатель темпа выполнения работы был неустойчивым, увеличение темпа сопровождалось нарастанием количества ошибок и снижением коэффициента точности. В группе здоровых детей такой зависимости не наблюдалось, изменения показателей были равномерными.

Для разносторонней оценки эмоционально-характерологических особенностей детей в исследовании были применены структурированные опросники Ахенбаха для родителей и учителей. Анализ специфических и обобщающих шкал опросника для родителей (100 детей) выявил помимо нарушения внимания и гиперактивности у 100%, нарушения включенности в общение у 65%, преобладание тревожности и депрессивности у 59%, повышение агрессивности у 30%, риск развития делинквентного поведения у 28% и социальную дезадаптацию у 22% детей. Эти показатели несколько отличались от данных, полученных при анализе тех же шкал опросника Ахенбаха учителя. Например, повышение уровня тревожности отмечалось

только у 15% детей, зато чаще выделялось повышение агрессивности - 39%, риск делинквентного поведения - 37% и социальная дезадаптация - 29%.

В изучении психо-эмоционального статуса детей с СДВГ применялся проективный метод - тест Люшера (второй субтест). Проводилось изучение гаммы цветовых предпочтений в соответствии с порядком расположения цвета с 1 по 8 позиции и уровня тревожности. Основные (первые четыре позиции) занимали соответственно красный, желтый, желтый или зеленый, зеленый или фиолетовый цвета. Цветовой ряд детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, по значению цвета и его аффективным аспектам, соответствовал проявлениям заболевания: активность, агрессивность, возбудимость, спонтанность, настойчивость,

самоутверждение. Анализ показателей психофизиологического неблагополучия по данной методике выявил повышение уровня тревожности у-63% детей. При этом у мальчиков на фоне повышенной тревожности отмечались более низкие компенсаторные возможности.

По данным визуального анализа электроэнцефалограмм биоэлектрическая активность, организованная по возрасту была выявлена всего у 14% детей у детей с СДВГ. Ирритация стволовых структур наблюдалась у 44%. Признаки пароксизмальной активности стволового генеза при гипервентиляции отмечались у 38% детей. Анализ зонального распределения и спектральной плотности мощностей выявил усиление доли тета-дельта колебаний - у 50%, недостаточная выраженность бета-ритма и доминирование его над теменными отведениями у 23%, - затылочными отведениями - у 21%. У детей в возрасте 6-10 лет было зафиксировано повышение амплитуды бета-активности. При анализе частотных характеристик альфа-ритма выявлено замедление частоты по сравнению с возрастными нормами на 0,2-0,6 Гц. Доминирующая частота альфа-ритма у мальчиков с СДВГ во все возрастные периоды отличалась от нормативных показателей на 0,4-0,6 Гц. Иная картина наблюдалась у девочек с СДВГ: в возрасте от 5 до 8 лет — доминирующая частота альфа-ритма была ниже, чем

у мальчиков с СДВГ на 0,2-0,5 Гц и ниже, чем у здоровых сверстников на 0,6-0,9 Гц. Анализ модальности альфа-ритма показал отсутствие мономодального и преобладание полимодального альфа-ритма у 72% детей.

Биохимические исследования 51 ребенка с СДВГ и контрольной группы (15 здоровых сверстников в возрасте от 6 до 12 лет), включавшие определение уровня Ca в плазме и эритроцитах, а также - активности ферментов трансмембранного транспорта (Mg2+- АТФазы, №+- К* - АТФазы, Са2+ -АТФазы) выявили снижение уровня магния в эритроцитах (р<0,001) и плазме (р<0,05). Активность М§2+-АТФазы также была снижена (р<0,05). Активность Са2+ - и №+-К+-АТФазы существенно не изменялись (таблица 1). Показатели внутриклеточного и плазматического кальция были близки к норме (таблица 1).

Таблица 1

Результаты исследования уровней магния, кальция и активности ферментов трансмембранного транспорта эритроцитов у детей с СДВГ и

у здоровых сверстников (М±т),

Анализируемый показатель дети с СДВГ здоровые дети

Магний в эритроцитах (ммоль/л) 1,55±0,06 2,17±0,()4***

Магний в плазме крови (ммоль/л) 0,55±0,04 0,82±0,08*

Кальций в эритроцитах (ммоль/л) 0,044±0,003 0,038±0,006

Кальций в плазме крови (ммоль/л) 1,68±0,09 1,76±0,09

Mg2+-ATФaзa (мкмоль Р„ в час/мл) 8,73±0,38 12,4+1,25*

Ыа+-К+-АТФаза (мкмоль Р„ в час/мл) 3,56±0,33 3,25+0,34

Са^-АТФаза (мкмоль Р„ в час/мл) 17,06±0,97 16,58±1,5

Результаты изучения электролитного гомеостаза и активности мембранотранспортных ферментов свидетельствуют о необходимости избирательного подхода к лечению детей с СДВГ и определению показаний к дифференцированному применению препаратов. С этой целью нами было проведено изучение клинико-нейрофизиологической и биохимической

эффективности препарата МАГНЕ-В6 при СДВГ у детей. Эффективность препарата анализировалась у 31 ребенка с СДВГ в возрасте от 6 до 12 лет (основная группа). Препарат назначался в течение 30 дней, перорально, по 1 таблетке 2-3 раза в день. Группу сравнения составили 20 детей с аналогичными проявлениями патологии, получавших в течение месяца поливитамины «Сана-Сол» в низких дозах по 1 чайной ложке (5 мл) сиропа в день. Каждый пациент проходил двукратное обследование: накануне начала лечения (день 0) и в день окончания терапии (день 30).

Согласно результатам анализа опросников Ахенбаха для родителей, у детей на фоне приема МАГНЕ-Вб в 30 день, отмечалось улучшение в виде уменьшения общей суммы баллов за все шкалы (р<0,001; р<0,01) и достоверного (р<0,05; р<0,001) уменьшения балльных оценок по шкалам «тревожность» и «нарушение внимания и гиперактивность». В контрольной группе к 30-му дню не было выявлено достоверного снижения общей суммы баллов (рис. 3). Снижение уровня тревожности у детей основной группы подтверждено и при повторном тестировании по Люшеру, зафиксирован так же более благоприятный выбор цветовой гаммы.

При исследовании у детей с СДВГ «мягкой неврологической симптоматики» по методике М.В. БепсЫа [1985] положительный эффект заключался в достоверном уменьшении общей суммы баллов, (что свидетельствовало о клиническом улучшении). В основной группе на 30-й день отмечалось снижение количества ошибок в заданиях на крупные локомоции (рис. 4). Кроме того, в заданиях на ходьбу и удерживании.поз наблюдалось уменьшение избыточных и непроизвольных движений, влияния на динамику гиперметрии и дизритмии не зафиксировано. Отчетливое улучшение в основной группе (р< 0,001) на 30-й день было установлено при оценке выполнения заданий на чередование движений конечностей, также уменьшилось время выполнения проб (р<0,01, р<0,001). Установлено, что препарат МАГНЕ-Вб способствует уменьшению содружественных и зеркальных движений, наиболее эффективен в устранении сикинезий

мимической мускулатуры (65% детей). В контрольной группе подобных изменений не было зафиксировано, незначительное улучшение отмечалось только при выполнении заданий на чередование движений (р< 0,05).

Рис.3

Оценка состояния детей с СДВГ по результатам анкетирования родителей с помощью опросника Т.Ахенбаха (общая сумма баллов) на фоне лечения.

В контрольная ЕЭ основная

Достоверность между детьми основной и контрольной группы: *р<0.05, **р<0.01, "*р<0.001

Исследование функций внимания у детей дошкольного возраста выявило улучшение его характеристик не менее, чем на один порядок, на 30 день приема препарата МАГНЕ-В6 в 100% случаев. В контрольной группе у 50% детей функции внимания остались на том же уровне, в 50% случаев произошел переход от очень низкого уровня к низкому. У детей школьного возраста на фоне приема препарата возрос коэффициент концентрации внимания, показатель производительности работы (р<0,05; р<0,01; р< 0,001), улучшилась точность выполняемого задания, уменьшился процент ошибок, увеличилась скорость работы (таблицы Анфимова). При работе с таблицами Шульте на фоне приема препарата МАГНЕ-Вб, на 30 день лечения отмечалось улучшение работоспособности, уменьшение времени работы с таблицами. Благоприятное влияние на функции внимания обусловлено повышением психической устойчивости к нагрузке и возрастанием

целенаправленной деятельности за счет уменьшения непроизвольных движений.

Нейропсихологическое тестирование выявило исчезновение персевераций и стереотипии на 30-й день лечения, но положительного влияния препарата на слухоречевую и зрительную память не зафиксировано.

При ЭЭГ- исследовании на фоне приема МАГНЕ-В6 выявлены положительные изменения в виде снижения и исчезновения неспецифической пароксизмальной активности в 88% случаев, уменьшения медленноволновой активности (билатерально-синхронной и фокальной) у 86%. По данным СПМ отмечался переход альфа-активности в более высокие частоты в 35%, изменение модальности альфа-активности, диапазонов и распространенности.

Положительное клинико-нейрофизиологическое действие МАГНЕ-В6 подтверждено его нормачизующим влиянием (таблица 2) на уровень магния в эритроцитах (р<0,001) и плазме (р<0,01), увеличение активности Mg2+-

АТФазы (р<0,05). В меньшей степени препарат влиял на показатели активности других ферментов трансмембранного транспорта.

Таблица 2

Результаты исследования уровней магния и кальция в эритроцитах и плазме крови у детей с СДВГ на фоне лечения (М±т).

Анализируемый показатель (ммоль/л) Дети с СДВГ

Основная группа Контрольная группа

Одень 30 день 0 день 30 день

Магний в эритроцитах 1,40±0,09 2,18±0,08*** 1,70±0,06 1,82±0,1

Магний в плазме крови 0,58±0,04 0,83±0,052** 0,58±0,06 0,58±0,04

Кальций в эритроцитов 0,051±0,005 0,038±0,003 0,037±0,002 0,037±0,002

Кальций в плазме крови 1,71±0,09 1,93±0,09* 1,71 ±0,06 1,77±0,09

Комплексный подход к лечению СДВГ предусматривает использование немедикаментозной коррекции. В связи с высокой социальной значимостью и эффективностью своевременного лечения синдрома, была разработана и апробирована в городе Нефтеюганске система раннего выявления и медико-социальной реабилитации детей с СДВГ.

Выявление детей с СДВГ осуществлялось в несколько этапов.

1 этап - на базе школы или ДДУ. Осуществлялся школьным психологом и учителем. Начинался с заполнения адаптированных опросников, при положительном результате проводилось собеседование с родителями, заполнение соответствующего скрининг-опросника и опросника Ахенбаха. При согласии родителей продолжалось психометрическое обследование ребенка и направление на 2 этап.

2 этап - на базе детской поликлиники. Включал осмотр детского невролога, тестирование по МКБ-10, углубленное обследование, рекомендации, лечение. Данные ребенка заносились в регистр детей с СДВГ. Ребенок направлялся на консультацию к психологу в городской центр

22

психологической помощи. Осуществлялась обратная связь со школьным психологом, разрабатывался совместный план ведения ребенка.

Анализ эффективности предложенной системы комплексной реабилитации был проведен у 100 детей, наблюдавшихся в течение 2-4 лет по данной системе. Контрольную группу составили 50 детей с аналогичной патологией, отказавшихся от наблюдения. Анализ учебной, когнитивной, игровой деятельности, эмоционально-поведенческих реакций детей (с помощью специально разработанных анкет) показал, что комплексная реабилитация детей с СДВГ оказывает наибольшее влияние на формирование правильных поведенческих установок и развитие когнитивной сферы. Она способствует усилению творческого, конструктивного потенциала и улучшению повседневной учебной деятельности без выраженного влияния на показатели академической успеваемости.

Таким образом, проведенные нами исследования распространенности, а также клинико-нейропсихологических, - биохимических и

нейрофизиологических проявлений СДВГ у детей Среднего Приобья позволили расширить и углубить представления о характере изменений при данной патологии. Обоснована целесообразность дифференцированного применения препарата МАГНЕ-В6, разработана эффективная система комплексной медико-социальной реабилитации детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

выводы

1. Распространенность СДВГ у детей Среднего Приобья составляет 8%. При этом заболевание в 4,3 раза чаще встречается у мальчиков. Равнозначное распределение дефицита внимания и гиперактивности в возрасте 7-8 лет сменяется к 10 годам приоритетом дефицита внимания.

2. Факторами риска формирования СДВГ являются перинатальное повреждение 1ЩС (66%), наследственная предрасположенность (53%), неблагоприятные социально-психологические воздействия (63%).

3. Наиболее значимые нарушения выявлены при исследовании крупной и мелкой моторики по методике М. Дэнкла [1985], праксиса и гнозиса - по методу И. Лесны [1987], высших корковых функций - при нейропсихологическом тестировании, нарушений внимания и психической устойчивости с помощью корректурных проб и таблиц Шульте, отклонений в психо-эмоциональном статусе ребенка - с помощью проективных методик (второй субтест Люшера) и структурированных опросников Ахенбаха для родителей и учителей, изменений корковой ритмики с помощью электроэнцефалографического обследования с анализом спектральной плотности мощности, что делает эти методики наиболее информативными в диагностике синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей и подтверждает необходимость комплексного обследования.

4. У детей с СДВГ выявлено умеренное снижение уровня магния в плазме и эритроцитах на фоне снижения активности Mg2+-ATФазы. Существенных изменений кальциевого и натриевого гомеостаза в клетке не выявлено.

5. Применение в составе комплексной терапии СДВГ у детей препарата МАГНЕ-Вб способствует улучшению крупной и мелкой моторики, функций внимания и психической устойчивости, снижению уровня тревожности, улучшению электроэнцефалографических характеристик, нормализации магниевого гомеостаза.

6. Комплексная реабилитация детей с СДВГ, оказывает наибольшее влияние на формирование правильных поведенческих установок и развитие когнитивной сферы; способствует усилению творческой и конструктивной деятельности; улучшает повседневную учебную деятельность без выраженного влияния на показатели академической успеваемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления детей с СДВГ, целесообразно при поступлении детей в 1 класс проводить специальное тестирование с помощью адаптированных опросников.

2. В группе риска по развитию СДВГ необходимо проводить комплексную психолого-неврологическую диагностику, включающую исследование функций внимания, «мягкой неврологической симптоматики», функций праксиса и гнозиса, оценку психо-эмоционального статуса с помощью проективных методик.

3. Для контроля процессов формирования корковой ритмики необходимо проводить динамическое электроэнцефалографическое исследование с анализом спектральной мощности.

4. Исследование уровня магния в плазме и эритроцитах способствует оптимизации выбора терапевтически эффективного препарата.

5. Применение препарата МАГНЕ-В6 целесообразно у детей с СДВГ при повышенной тревожности, агрессивности, невротических расстройствах, в сочетании с дефицитом магния в плазме и эритроцитах.

6. Рекомендовать применение системы раннего выявления и комплексной медико-социальной реабилитации детей с СДВГ в детских дошкольно-школьных учреждениях к применению в других регионах, как эффективный метод профилактики нарушений учебной деятельности и формирования девиантных форм поведения.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ноговицина О.Р., Дурыгин А.Н., Белоконь Т.П. Опыт организации раннего выявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью среди школьников города Нефтеюганска, // Научный вестник Тюменской медицинской академии, 2000, №4, с.52.

2. Ноговицина О.Р., Белоконь Т.П., Дурыгин А.Н. Выявление, наблюдение и лечение детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в школах и ДДУ города Нефтеюганска // Научный вестник Тюменской медицинской академии 2000, № 4, с. 48.

3. Ноговицина О.Р., Дурыгин А.Н., Белоконь Т.П. Организация раннего выявления детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью среди школьников г. Нефтеюганска*4/ Материалы ГХ съезда педиатров России, Москва, 19-22 февраля 2001 г., с. 423-424.

4. Ноговицина О.Р., Дурыгин А.Н. Выявление, наблюдение и лечение детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью в школах города Нефтеюганска // Перинатальная психология и медицина, психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии. Материалы Всероссийской конференции с международным участием, Иваново, 6-8 июня 2001, с. 311-313.

5. Ноговицина О.Р., Дурыгин А.Н. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью среди школьников города Нефтеюганска // Научный вестник Тюменской медицинской академии 2001, № 6 (14), с. 50-51.

6. Ноговицина О.Р., Левитина Е.В., Рейхерт Л.И. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Методические рекомендации - Тюмень: Издательский центр «Академия», 2002. - 36 с.

7. Ноговицина О.Р. Распространенность синдрома дефицита внимания с гиперактивностью среди учеников начальных классов города Нефтеюганска // Научный вестник Тюменской медицинской академии, 2002, № 7-8, с.68.

8. Ноговицина О.Р., Левитина Е.В.Опыт применения магне Вб в лечении минимальных мозговых дисфункций // Научный вестник Тюменской медицинской академии, 2002, № 7-8, с 67.

9. Ноговицина О.Р., Левитина Е.В. Система реабилитации младших школьников с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью // Формирование здорового образа жизни населения города Тюмени: Сборник материалов 1-й городской научно-практической конференции 25 сентября 2002 г. Тюмень: Издательство Тюменского государственного университета, 2003, с. 143-146.

10. Ноговицина О.Р., Левитина Е.В. Комплексное клинико-нейрофизиологическое изучение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью // Материалы Всероссийской конференции с международным участием, Томск, 12 — 13 марта 2003, с. 141-142.

11. Ноговицина О.Р. Определение показаний для дифференцированного применения магне-Вб у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов, Москва, 7-11 апреля 2003, с. 294.

12. Ноговицина О.Р., Левитина Е.В. Исследование факторов риска для развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей // Научный вестник Тюменской медицинской академии,2003, № 5-6, с. 39-40.

13. Ноговицина О.Р. Принципы медико-педагогической реабилитации младших школьников с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. // Научный вестник Тюменской медицинской академии, 2003, № 8, с. 104-106.

14. Ноговицина О.Р., Левитина Е.В. Состояние двигательных функций у детей младшего школьного возраста с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью // Школа здоровья, 2003, № 4, с. 26-32.

Подписано в печать 29.01.04 г. Усл.п.л. 1,0. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ 145. Отпечатано в ОАО НИИПлесдрев. Лицензия № 17-0007.

* - 2425

РНБ Русский фонд

2004-4 20324