Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-психофизиологические особенности и дифференцированная терапия синдрома нарушения внимания с гиперактивностью

На правах рукописи

Чутко Леонид Семенович

КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА НАРУШЕНИЯ ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ.

14.00.13.- нервные болезни Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2004

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад. И.П.Павлова» МЗ РФ и в Институте мозга человека РАН Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ Скоромец Александр Анисимович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Скрипченко Наталья Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Макаров Андрей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Исаев Дмитрий Николаевич

Ведущая организация:

ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ

Защита состоится «_»_2004 года на заседании диссертационного совета Д.208.087.03. при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (194100,Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100,Санкт-Петербург, Кантемировская ул., д. 16)

Автореферат разослан« » 2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М.Л.

2004-4

19240 Актуальность проблемы

Синдром нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) является одним из наиболее частых нервно-психических расстройств детского возраста. По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей данное заболевание встречается у 5 - 10% детей в популяции (Бадалян Л.О. и соавт., 1993; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Wolraich M.L.et al., 1998; Zuddas A. et al.,2000). Дети и подростки, страдающие СНВГ, отличаются неусидчивостью, отвлекаемостью, гиперактивностью, импульсивностью, низкой успеваемостью. Ранее данное заболевание было принято называть минимальной мозговой дисфункцией (ММД).

Природа СНВГ гетерогенна: в его этиопатогенезе играют роль органическое повреждение головного мозга в перинатальном периоде, а также генетические и социальные факторы (Барашнев Ю.И., 1994; Заваденко Н.Н. и соавт., 1999; Lou H.C.1996;Kirley A.etaL,2002;MugliaP.etaL, 2002).

Появление основных жалоб при СНВГ относится к младшему школьному возрасту. Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно подвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий. Необходимо отметить то, что подростки страдающие СНВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств: алкоголизма и наркоманий (Gerra G. et al., 1998; Modigh K. et al., 1998).

Исследования, посвященные СНВГ, затрагивали в основном общие вопросы нозоспецифических проявлений заболевания без изучения различных аспектов клинического полиморфизма данного расстройства. Это во многом объясняется тем, что до недавнего времени сам по себе диагноз «синдром нарушения (дефицита) внимания с гиперактивностью» не ставился.

Среди лекарственных форм, при лечении СНВГ чаще всего используются психостимуляторы: амфетамины, метилфенидат и пемолин, использование которых позволяет достичь значительного улучшения в 70-80% случаев. Однако, при их приеме может наблюдаться ряд побочных эффектов: бессоница, раздражительность, ночные кошмары, головные боли (Уэндер П., Шейдер Р., 1998). В нашей стране для лечения расстройств внимания традиционно применяют ноотропные и вазоактивные препараты (ноотропил, инстенон, цереброли-зин), эффективность которых достигает лишь 60% (Заваденко Н.Н. и со-авт.,2002,). Следует отметить, что большинство исследований посвящено лечению СНВГ без учета разновидностей заболевания и сопутствующих расстройств.

Одним из перспективных направлений современной неврологии является применение пептидных биорегуляторов, в частности кортексина, регулирующего процессы метаболизма в головном мозге и обладающего избирательным действием на его клетки (Морозов В.Г.,Хавинсон В.Х.,1996). Кортексин показал высокую эффективность при лечении черепно-мозговых травм, нарушений мозгового кровообращения, нейроинфекций, астенических состояний, эпилепсии и другой неврологической патологии в том числе детского возраста (Рыжак

('ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 3 БИБЛИОТЕКА

СПтр«щ»г л ' 09 I*

ники нс содержат сведений о применении кортексина в лечении разновидностей СНВГ

В последние годы в лечении СНВГ используется метод ЭЭГ - биологической обратной связи (ЭЭГ-БОС) (Штарк М.Б., Скок А.Б.,1998; Грииь-ЯценкоВА, 2001; Lubar J.F. et al.,1991; Othmer S.F.,1992; Nash J.K., 2000;). Следует отметить, что большинство исследований посвящено применению данного метода в лечении СНВГ без учета различных типов заболевания.

В клинической медицине широкое применение находят методы транс-краниального электровоздействия, использование которых позволяет направленно изменять функциональное состояние нервной системы (Вартанян Г.А. и соавт., 1981; Бехтерева Н.П. и соавт., 1990; Лебедев В.П., 1998). В частности, метод транскраниальной микрополяризации (ТКМП), в основе которого находится действие постоянного электрического тока небольшой силы на ткани головного мозга, активно используется в детской неврологии при лечении детского церебрального паралича, задержек психического развития, эпилептических синдромов, и т.д. (Богданов О.В. и соавт., 1985; Пинчук Д.Ю.,1997; Ше-лякин A.M. и соавт., 2000). Необходимо учитывать, что в данных исследованиях не анализировалась эффективность применения ТКМП при лечении СНВГ.

Вариабельность симптоматики заболевания вызывает необходимость разработки эффективных методик дифференцированной терапии различных форм СНВГ

Анализ литературных данных о патогенетических механизмах и клинической картине СНВГ, а также результаты клинических и экспериментальных исследований, посвященных методам ТКМП, биологической обратной связи и пептидной биорегуляции, явились предпосылками применения вышеуказанных методов для лечения детей с СНВГ.

Цель исследования

Целью исследования являлось повышение эффективности лечения детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, на основе учета клинико-психофизиологических особенностей различных форм данного заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить клинические, нейрофизиологические и психологические особенности различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

2. Обосновать возможность применения транскраниальной микрополяризации в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

3. Исследовать эффективность использования электроэнцефалографической биологической обратной связи при различных формах синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

4. Изучить эффективность применения пептидного биорегулятора кор-тексина в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

5. Разработать схемы дифференцированной терапии пациентов, страдающих различными формами синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Научная новизна

Определены клинические, психологические и нейрофизиологические особенности различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Предложена новая классификация синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, включающая не только тип, но и форму, а также вариант течения- заболевания. Использование данной классификации позволяет более полно оценить клиническую картину.

С помощью разработанной системы объективных критериев, включающей ряд клинических, нейрофизиологических и психологических показателей, обосновано клиническое применение транскраниальной микрополяризации в лечении различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Впервые показана эффективность транскраниальной микрополяризации влечении тиков.

Впервые в клинической практике кортексин использован для лечения пациентов, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью.

Проведено сравнительное изучение эффективности применения электроэнцефалографической биологической обратной связи (альфа-тренинга и бета-тренинга) в лечении различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Впервые предложены схемы дифференцированного лечения различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, позволяющие максимально индивидуализировать лечение детей, страдающих данным заболеванием.

Теоретическое и практическое значение работы

Полученные в ходе настоящего исследования результаты позволяют по новому подойти к клинической оценке поведенческих расстройств детского возраста. Комплексное клинико-психофизиологическое обследование детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, применяемое в данной работе, помогает охарактеризовать отдельные формы заболевания.

Дифференцированное использование предлагаемых методик позволяет достигнуть высоких результатов в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью при отсутствии нежелательных побочных эффектов. Применяемые методики могут использоваться в терапии коморбидных расстройств: тиков, головных болей напряжения и т.д.

В целом результаты данного исследования окажут помощь в повышении эффективности лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и могут быть использованы в работе неврологических клиник и отделений, специализированных центров и детских поликлиник. В настоящее время данные методы активно применяются в Институте мозга человека РАН, Городском центре восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями (Санкт-Петербург).

Положения, выносимые на защиту

1. При клинической оценке детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, необходимо учитывать не только ведущие симптомы (невнимательность и гиперактивность), но также и коморбидные расстройства, в первую очередь, тики и головные боли напряжения.

2. Показано существование двух функциональных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью: простой и осложненной, отличающихся как по клиническим, так и по нейрофизиологическим и психологическим признакам.

3. Использование транскраниальной микрополяризации при лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью позволяет достоверно уменьшить проявления невнимательности, гиперактивности и импульсивности. При электроэнцефалографическом обследовании после курса лечения отмечается приближение к возрастной норме соотношения медленных и быстрых волн в лобных отведениях мозга, увеличение мощности альфа-ритма в затылочных отведениях мозга.

.4. Использование .электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) представляется наиболее эффективным при лечении простой формы заболевания, особенно в случаях преобладания невнимательности. Применение электроэнцефалографической биологической обратной связи (альфа-тренинга) приводит к значительному улучшению при неврозоподобном варианте осложненной формы заболевания. Итоги сочетанного использования электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) и транскраниальной микрополяризации выше результатов изолированного применения данных методик при лечении цереброастенического и сочетанного вариантов осложненной формы заболевания.

5. Применение пептидного биорегулятора кортсксина является эффективным методом лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностыо.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на конференции «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000), конференции «Лечебные эффекты центральных и перифири-ческих электровоздействий» (Санкт-Петербург, 2001), заседаниях секции детской неврологии ассоциации неврологов Санкт-Петербурга в 2001 и 2002, VIII

Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2002), конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2001,2002, 2003). Апробация работы проведена на совместном заседании Проблемной комиссии «Неврология и реабилитология» и кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им.акад. И.П.Павлова 26.06.2003 г., заседании кафедры психоневрологии ФПП. и ПК Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. 3.09.2003 г.

Личный вклад автора Автором разработана программа комплексного обследования детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью. Автор лично принимал участие в сборе анамнеза, неврологическом обследовании, проведении лечебных процедур. В ходе диссертационной работы автором проведен анализ данных, полученных при осмотре и динамическом наблюдении детей, с заполнением подробных карт, включающих данные анамнеза неврологического, нейрофизиологического и психологического обследования, проводимого до и после лечения. Автором лично разработана новая типология синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, проведено исследование эффективности применения лечебных методик при различных формах заболевания, а также разработаны схемы дифференцированной терапии данного патологии.

Внедрение в практику Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику Института мозга человека РАН, Городского психоневрологического центра восстановительного лечения детей (Санкт-Петербург), неврологического отделения , Детской городской больницы Св. Ольги,. консультативно -диагностической поликлиники. Института токсикологии МЗ РФ а также используются при подготовке усовершенствовании врачей-неврологов и психологов на кафедрах психоневрологии ФПП и ПК СПбГПМА, общей и клинической психологии СПбГПМА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 10 статей в центральных журналах, 6 методических рекомендаций и пособий..

Структура и объем диссертации Объем работы составляет 315 машинописных страниц. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 396 источников (146 отечественных и 250 иностранных). В работе представлено 108 таблиц и 14 диаграмм.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на базе Центра коррекции нарушений внимания и поведения Института мозга человека РАН и Городского психоневрологического центра восстановительного лечения детей (г. Санкт-Петербург) Под нашим наблюдением находилось 644 пациента, страдающих СНВГ, в возрасте от 5 до 15 лет. Диагностика клинических проявлений СНВГ и сопутствующих расстройств проводилась в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-IV. Оценка степени тяжести заболевания производилась с помощью шкалы SNAP-IY (Swanson J., Nolan E., Palham W.), которая представляет собой опросник для родителей, состоящий из 43 вопросов, позволяющих в баллах оценить степень невнимательности, гиперактивности и импульсивности (Swan-son J.M., 1992).

Средняя частота тиков вычислялась по пятибалльной шкале Tourelte' Syndrome Global Scale (TSGS). Диагностика сопутствующих головных болей осуществлялась в соответствии с классификацией международного общества по изучению головной боли (IHS -1988). Оценка тяжести цсфалгий производилась с помощью Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Скоромец А.А., Скоромеа Т.А., 1996). Кроме этого для неврологического обследования пациентов использовались следующие методики: 1) NESS (Neurological. Examination for Subtle Signs), разработанная М. Dencla (1985), включающая 3 группы проб: 1- ходьба по линии, 2 - удержание равновесия, 3 - чередование движений; 2) тест на. диспраксию-дизгнозию (Лесны И., 1987).

Регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (нейрофизиолог Е.Я.Яковенко) производилась с помощью 24-х канального цифрового электроэнцефалографа 'Телепат-104" (производства ТОО "Потенциал" С.-Петербург). Рутинный (визуальный) анализ кривой состоял в оценке общего функционального состояния мозга, уровня зрелости биоэлектрической активности мозга и соответствия ее характера возрасту пациента, оценке тяжести изменений ЭЭГ и локализации патологических изменений. Производился спектральный анализ ЭЭГ, при этом особое внимание уделялось спектральной мощности альфа-ритма в затылочных отведениях а также вычислялось соотношение тета-ритма и бета-1-ритма в лобных отведениях (в отведении Fz) до и после лечения. В 96 случаях проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Показаниями для МРТ, как правило, служили сильные головные боли и выраженные очаговые изменения, выявляемые при электроэнцефалографическом исследовании.

Психологическое обследование (проведенное совместно с психологом Т.И.Анисимовой) включало в себя нейропсихологическое исследование (тесты Озерецкого и пересчет пальцев, пробы Хеда); определение уровня тревожности (у детей до 12 лет - с помощью опросника тревожности, разработанного С. М. Зелинским и В. Е. Каганом на базе шкал Тейлор и Сарасона, у детей 12 лет и старше - с помощью шкалы самооценки Ch.D.Spilberger, ЮЛ.Ханина); оценку уровня интеллектуального развития (тест Векслера).

Уровни внимания и импульсивности измерялись с помощью психофизиологического теста TOVA (The Test of Variables of Attention) - теста непрерывной деятельности, позволяющего оценить состояние внимания по отношению к нормативным данным, основанного на предъявлении испытуемому значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур (Greenberg L.M., WaldmanI.D.,1993).

Для лечения детей и подростков проводились лечебные курсы ТКМП, ЭЭГ-БОС (альфа-тренинга и бета-тренинга), кортексина. Кроме этого существовала группа сравнения из пациентов, получавших традиционную терапию (пирацетам). Во все группы вошли больные с аналогичными клинико-нейрофизиологическими показателями. Лечение проводилось по принципу монотерапии, то есть каждый пациент одновременно получал лишь один вид терапии. Исключение составила группа больных, у которых был проведен соче-танный курс ЭЭГ-БОС (бета-тренинг) и ТКМП. В некоторых случаях один лечебный курс осуществлялся через 10-12 месяцев после окончания другого.

Сеансы ТКМП осуществлялись при помощи аппаратов для гальванизации-микрополяризации "Элфор" и "Элфор-проф", произведенные научно-производственной фирмой «Нсвотон» (Санкт-Петербург). Использовалась локализация электродов, при которой анод находился в проекции префронтальной коры (на проекции стыка 10 и 11 корковых полей по Бродману), а катод - в области ии-силатерального сосцевидного отростка. Такая локализация позволяла оказывать воздействие на префронтальные отделы лобной области и хвостатое ядро (Пинчук Д.Ю., 1997). В ходе сеанса проводилось попеременное воздействие на оба полушария. Курс лечения состоял в среднем из 10 сеансов. Время экспозиции составляло 30 - 40 минут. Использовалась сила тока 300 - 400 мкА.

Сеансы обратной связи (к.м.н. В.А.Гринь-Яценко, Т.И.Анисимова) проводился с помощью электроэнцефалографа "Телепат-104", включающего аналого-цифровой преобразователь и программное обеспечение для ЭЭГ-БОС. Бета-тренинг состоял в увеличении амплитуды ЭЭГ в частотном диапазоне 1518 Гц. Активные электроды в этом случае размещались в лобной области (в отведении Fz). Курс ЭЭГ - БОС (бета-тренинга) состоял из 15- 22 сеансов (в среднем- 20 сеансов), занятия проводились от 2 до 5 раз в неделю на протяжении 5- 8 недель. Альфа-тренинг состоял в увеличении амплитуды ЭЭГ в частотном диапазоне 8-13 Гц. Активные электроды в этом случае размещались в теменно-затылочной области (в отведении Pz). Курс ЭЭГ - БОС (альфа-тренинга) состоял из 10-15 сеансов (в среднем- 12 сеансов), занятия проводились от 2 до 3 раз в неделю на протяжении 3-6 недель.

Кроме этого, существовала также группа пациентов, для лечения которых практиковалось сочетанное применение ЭЭГ-БОС (бета-тренинга) и ТКМП. Лечебные процедуры проводились по вышеописанным методикам. Сочетан-ный курс состоял из 10 сеансов ТКМП и 15 сеансов ЭЭГ-БОС. Сеансы ТКМП, как правило, предшествовали сеансам БОС.

Для лечения детей использовался кортсксин в виде внутримышечных инъекций в дозе 10 мг. Кортексин выпускают в виде стерильного лиофилизи-

рованного порошка во флаконах по 10 мг. У детей в возрасте 5-8 лет дозировка составляла 5 мг; у детей в возрасте 9 лет и старше - 10 мг. Содержимое флакона перед инъекцией растворяли в 2.0 мл 0.5% раствора новокаина или изотонического раствора хлорида натрия. Лечебный курс состоял из 10 инъекций.

Кроме выше указанных, существовала, также группа сравнения, пациенты из которой получали так называемую традиционную терапию - пирацетам (ноотронил) перорально в капсулах по 0,4 г в течение 30 дней. Данный препарат традиционно применяется для лечения СНВГ (Заваденко Н.Н. и соавт., 1999). Дети до 9 лет получали по одной капсуле 2 раза в день, дети в возрасте 9 лет и старше - по одной капсуле 3 раза в день.

Результаты исследования 1 .Характеристика больных из исследуемой группы

Из наблюдаемой группы на основании классификации DSM-IV (1994) были выделены дети со следующими типами СНВГ:

1. с преобладанием невнимательности (СНВГ-Н)- 107 человек (16,6%);

2. с преобладанием гиперактивности и импульсивности (СНВГ-ГИ) - 141 человек (21,9%);

3. комбинированный тип (СНВГ-К)-396 человек (61,5%).

Таким образом, в исследуемой группе преобладали пациенты с комбинированным типом СНВГ.

Синдром нарушения внимания с гиперактивностью часто сопровождается различными коморбидными. (сопутствующими) расстройствами. Одним=из наиболее частых сопутствующих проявлений являются тикозные расстройства. У пациентов из исследуемой группы в анамнезе и (или) при осмотре тики имели место в 39,8% случаев. Средняя частота тиков по пятибалльной шкале Tourette. Syndrome Global Scale (TSGS) составляла 3,8 ±0,9 баллов (при максимальной частоте 5 баллов).

При анализе встречаемости тиков у детей с различными типами СНВГ получены следующие данные: у пациентов с СНВГ-Н тики отмечались в 7,5% случаев, при СНВГ-ГИ тики встречались в 60,9% случаев; пациенты с комбинированным типом СНВГ страдали тиками в 40,9% случаев. Таким образом, тики значительно чаще встречаются у пациентов с преобладанием гиперактивности и импульсивности, чем у детей с преобладанием невнимательности (р<0,01) и достоверно чаще, чем у детей с комбинированным типом заболевания (р<0,05).

Головные боли у детей из наблюдаемой группы отмечались в 52,1% случаев. У 48,8% пациентов отмечались головные боли напряжения (ГБН). В 3,2% случаев головные боли носили мигренозный характер.

В 18,3% случаев у детей из наблюдаемой группы отмечался энурез. В большинстве случаев отмечался первичный энурез, возникающий на фоне профундосомнии.

Заикание при обследовании у больных из наблюдаемой группы выявлено в 11,2% случаев. У детей старше 7 лет в исследуемой группе дислексия

встречалась в 21,3% случаев, дисграфия встречалась в 30,4% случаев, дискаль-кулия - в 20,2 % случаев.

2. Клинические различия при простой и осложненной формах СНВГ

Учитывая наличие тех или иных коморбидных расстройств нами выделены две функциональные формы СНВГ:

1. Простая форма - характеризовалась «первичными» симптомами нарушения развития, такими, как невнимательность, гиперактивность, дислексия, дисграфия, первичная форма энуреза;

2. Осложненная форма - характеризовалась тем, что к «первичным» симптомам нарушения развития присоединялись «вторичные» симптомы, такие, как тики, головные боли, вторичная форма энуреза, энкопрез, парасо-мнии, заикание и т.д.

При наличии симптомов, характерных как для простой, так и осложненной формы заболевания, состояние пациента трактовалась как осложненная форма.

Простая форма СНВГ отмечалась у 224 пациентов (34,8%), осложненная форма - у 420 пациентов (65,2%). Таким образом, в исследуемой группе преобладали дети с осложненной формой заболевания. Необходимо отметить, что у всех пациентов с СНВГ-ГИ отмечалась осложненная форма заболевания.

Таблица 1.

Средние значения показателей шкалы SNAP-ГV у пациентов с различными формами СНВГ

Показатель Простая форма п=224 Осложненная форма п=420

Невнимательность 2,61± 0,35 2,78 ± 0,49

Гиперактивность 2,23± 0,22 2.72 ±0,42*

Импульсивность 2,1210,16 2,78 ±0,38**

* р<0,05 - достоверность различий по сравнению с простой формой.

* *р<0,01 - достоверность различий по сравнению с простой формой,

Приведенные в Табл.1, данные свидетельствовали, что пациенты с осложненной формой СНВГ отличались более высоким уровнем гиперактивности и импульсивности. У всех пациентов с СНВГ-ГИ отмечалась осложненная форма заболевания.

При анализе клинических проявлений различных типов СНВГ и комор-бидных расстройств, нами условно выделены различные варианты осложненной формы СНВГ: цереброастенический, при котором невнимательность, утомляемость сочетались с ГБН преимущественно хронического характера, сонливостью; неврозоподобный, при котором гиперактивность и импульсив-

ность сочеталась с эпизодическими ГБН, тиками, заиканием, и т.д; сочетанный вариант, при котором отмечались признаки как одного, так и другого вариантов. Таким образом, в исследуемой группе находилось 86 детей с цереброасте-ническим вариантом СНВГ (13,3%), 254 ребенка - с неврозоподобным вариантом СНВГ (39,4%), 80 пациентов - с сочетанным вариантом СНВГ (12,4%).

Обзор литературных данных и результаты проведенных клинических исследований позволили разработать новую классификацию СНВГ.

Типы СНВГ:

1. С преобладанием невнимательности.

2. С преобладанием гиперактивности и импульсивности

3. Комбинированный тип.

Формы СНВГ

1.Простая форма

2. Осложненная форма

2.1. цереброастенический вариант;

2.2. неврозоподобный вариант;

2.3. сочетанный вариант.

При оценке неврологической симптоматики выявлено, что наиболее характерными для пациентов с СНВГ явились нарушения тонкой моторики. Так, наличие диспраксии отмечается у 84,9% пациентов. из наблюдаемой группы. Средний балл диспраксии по шкале Лесны (1987) составил 18,7±1,8 (при норме 26 и более). При простой форме СНВГ данный показатель составил -22,8±2,4; при осложненной форме заболевания - 15,3±1,3, что свидетельствовало о достоверных различиях показателей диспраксии, более выраженных при осложненной форме заболевания (р<0,05).

3. Результаты дополнительных исследований Визуальный анализ ЭЭГ пациентов исследуемых групп выявил значительные отклонения в характере биоэлектрической активности. У большинства пациентов отмечалось наличие большого количества медленных волн, преимущественно тета- диапазона, слабая выраженность или отсутствие регулярного альфа-ритма, изменение формы альфа- колебаний (деформированность, заостренность или раздвоенность вершин). Результаты количественной ЭЭГ свидетельствовали о том, что биоэлектрическая активность головного мозга у детей с СНВГ характеризовалась усилением медленноволновой активности и уменьшением бета-активности в лобных отведениях. Соотношение тета-ритма и бета-1-ритма в лобных отведениях (в отведении Fz) у детей 5-8 лет составляло 7,31+1,84, старше 8 лет - 5,87+1,07. Литературные данные свидетельствуют о том, что соотношение тета-ритма и бета-1-ритма у здоровых детей в возрасте 6-11 лет равняется в среднем 2,67, у здоровых детей в возрасте 12-15

лет - 1,97 (Мопаяй-а V. й а1., 2001). Подобные изменения могут быть вызваны нарушением фронто-стриарных соотношений при данном заболевании. Достоверных различий показателей соотношения тета-ритма и бета-1-ритма у пациентов с различными формами СНВГ не выявлено.

Дети с осложненной формой СНВГ характеризовались меньшими показателями спектральной мощности альфа-ритма в затылочных отведениях (Табл.2).

Таблица 2

Усредненная спектральная мощность альфа-ритма у пациентов с различными

формами СНВГ

Группа Все пациенты Простая форма СНВГ Осложненная форма СНВГ

Возраст отведение 01-Av отведение 02-Av отведение -01-Av отведение 02-Av Отведение 01-Av отведение 02-Av

5-8 лет 30,17±6,16 30,63±б,03 33,83±4,09 33,11 ±4,61 27,84±4,09* 27,56±4,23*

9-15 лет 44,81 ±8,45 44,12±8,87 48,34±7,62 48,7917,74 38,72±8,41* 39,18±8,58*

*-р<0,05 - достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем при простой форме

Результаты психологического исследования в исследуемых группах показывают повышение уровня тревожности в 58% случаев. Пациенты с осложненной формой заболевания характеризуются более высоким уровнем тревожности, особенно, при неврозоподобном варианте заболевания. Результаты нейропсихологических исследований свидетельствуют о нарушении системы двигательного контроля у больных с СНВГ, особенно при осложненном варианте заболевания.

Сравнительный анализ результатов психофизиологического исследования (TOVA) показывает, что дети с осложненной формой заболевания характеризуются более высоким уровнем импульсивности (Табл.3.). Таким образом, существуют две формы СНВГ: простая и осложненная, отличающиеся друг от друга по клиническим, нейрофизиологическим'и психологическим признакам.

Таблица 3.

Сравнительный анализ средних значений показателей TOVA при различных формах СНВГ

Простая форма Осложненная форма

Показатель Первая половина Вторая половина Первая Половина Вторая половина

Ошибки пропуска

значимых стимулов %

5-8 лет 15,9±2,2 18,5±3,8 18,1±3,3 21,2±4,7

9-15 лет 11,2±2,8 12,2±3,б 12,3±3,3 14,8±3,7

Ложные тревоги % 5- 8 лет 14,5±3,0 24,2±4,7 21,5±5,8* 34,8±б,3*

9-15 лет 8,5±2,1 1б,2±3,0 10,6±3,4* 22,3±4,1*

Время ответа мс

5- 8 лет 764±182 689±174 765±173 654+172

9-15 лет 577±121 542±117 571±115 5431101

*-р<0,05 - достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем при простой форме.

4.Применение транскраниальной микрополяризации в лечении СНВГ

Курс транскраниальной микрополяризации (ТКМП) проведен у 186 детей, страдающих СНВГ. После курса ТКМП клиническое улучшение наступило у 144 детей, что составляет 77,4% от всех получавших лечение пациентов. Оценка состояния с помощью шкалы 8КАР-1У после курса ТКМП показала значительное снижение невнимательности (повышение внимания), снижение показателей гиперактивности, менее значительное снижение показателей импульсивности (Таблица 4). Отмечается высокая эффективность при всех типах СНВГ. Необходимо отметить, что результаты применения ТКМП достоверно выше результатов использования традиционной терапии.

При лечении пациентов с простой формой заболевания улучшение получено в 81,3% случаев. При лечении осложненной формы СНВГ улучшение получено в 75,4% случаев, при этом отмечены несколько меньшие результаты использования данного метода при неврозоподобном варианте заболевания.

В динамике отмечено улучшение координации движений, тонкой моторики. Так, показатели тонкой моторики по шкале Лесны после лечения составили в среднем 29,4± 1,5 (при норме 26 и более). Таким образом, регистрировалось увеличение показателей шкалы Лесны в среднем на 11 баллов, что свидетельствовало о достоверном улучшении (р<0,05).

Необходимо обратить внимание на отсутствие нежелательных побочных эффектов после курса ТКМП. Положительная динамика отмечалась с 3-4 сеанса. Примерно в четверти случаев в середине курса отмечалось временное

ухудшение клинического состояния в виде увеличения гиперактивности и импульсивности, прошедшее после следующих сеансов.

После курса ТКМП уменьшение тиков отмечается у 76,3% пациентов, страдающих данным расстройством. Средняя частота тиков по пятибалльной шкале Tourette Syndrome Global Scale (TSGS) после проведения курса ТКМП составила 1,7±0,7 баллов (при максимальной частоте 5 баллов). Таким образом, регистрировалось уменьшение средней частоты тиков на 2,1 балл, что свидетельствовало о достоверном улучшении (р<0,05). Также наблюдалось значительное уменьшение головных болей напряжения у 59,8% пациентов, страдающих данным расстройством. При оценке головной боли с помощью ВАШ определялось снижение средней интенсивности боли на 2,7 баллов до 3,9+1,1 что свидетельствовало о достоверном улучшении (р<0,05).

При повторном электроэнцефалографическом исследовании после курса ТКМП наиболее часто регистрировались следующие положительные изменения: уменьшение количества низкочастотных волн с одновременным увеличением количества бета-1 волн в лобных отведениях (Диаграмма), возрастание представленности альфа-активности в затылочных отведениях). У большинства пациентов с пароксизмальными вспышками тета-альфа-волн, эпилептиформ-ной активностью отмечалось существенное уменьшение или исчезновение данных патологических изменений. Нельзя не отметить появление примерно в 9% случаев гиперсинхронной высокоамплитудной альфа-активности.

Повторные психологические исследования после курса ТКМП показали уменьшение показателей тревожности у 71,4% пациентов с повышенным уровнем данного показателя. Важно отметить существенное улучшение результатов выполнения нейропсихологических проб после курса ТКМП. Повторное психофизиологическое исследование показало снижение невнимательности и более выраженное снижение показателей импульсивности.

Катамнестические исследования показали, что положительные изменения, появившиеся после курса ТКМП, сохранялись на протяжении 12 месяцев в 59% случаев, - на протяжении 24 месяцев в 36% случаев.

5.Применение ЭЭГ-БОС в лечении СНВГ

Курс ЭЭГ-БОС (бета-тренинга) проведен у 87 детей, страдающих СНВГ. После лечения клиническое улучшение отмечалось у 64 пациентов, что составляет 73,6% от всех получавших лечение пациентов. Оценка состояния с помощью шкалы SNAP-IV, после курса ЭЭГ-БОС (бета-тренинга) показывает значительное снижение невнимательности (повышение внимания), снижение показателей гиперактивности, незначительное снижение показателей импульсивности (Табл. 4). Нежелательные побочные эффекты и осложнения не отмечались. При лечении пациентов с простой формой заболевания улучшение получено в 94,1% случаев, особенно, в случаях с преобладанием невнимательности. При лечении осложненной формы СНВГ улучшение получено в 60,4%.

В динамике не отмечалось улучшение координации движений, тонкой моторики. После курса ЭЭГ-БОС (бета-тренинга) уменьшение тиков не от-

мечалось, уменьшение головных болей напряжения отмечалось лишь в небольшом количестве случаев.

Результаты количественной ЭЭГ свидетельствовали о значительном уменьшении соотношения тета-ритма и бета-1-ритма в лобных отведениях после курса ЭЭГ-БОС (бета-тренинга) (Диаграмма). Значительной динамики мощности альфа-ритма не отмечалось. Психологические исследования, проведенные после курса ЭЭГ-БОС (бета-тренинга), не показали значительного уменьшения показателей тревожности у пациентов с повышенным уровнем данного показателя, а также существенного улучшения выполнения нейропси-хологических проб. Результаты психофизиологического исследования подтвердили клинические данные о значительном уменьшении невнимательности и незначительном снижении импульсивности после курса ЭЭГ-БОС (бета-тренинга).

Курс ЭЭГ-БОС (альфа-тренинга) проведен у 88 детей, страдающих СНВГ. После курса клиническое улучшение наступило у 53 детей, что составляет 60,2% от всех получавших лечение пациентов. Оценка состояния с помощью шкалы 8КЛР-1У, после курса ЭЭГ-БОС (альфа-тренинга) показала значительное снижение импульсивности, снижение показателей гиперактивности, незначительное снижение показателей невнимательности (Табл.4.).

При лечении пациентов с простой формой заболевания улучшение получено в 34,4% случаев. У детей с осложненной формой - СНВГ улучшение получено в 75,0% случаев. Достоверных различий при лечении различных вариантов данной формы не отмечалось, при этом несколько лучшие результаты достигнуты в лечении неврозоподобного варианта.

После курса альфа-тренинга уменьшение тиков отмечалось у 63,2% детей, страдающих данным расстройством. Кроме этого, отмечалось уменьшение интенсивности головных болей напряжения у 70% пациентов, страдающих данным расстройством.

Данные количественной ЭЭГ свидетельствовали об отсутствии достоверных изменений соотношения тета-ритма и бета-1-ритма в лобных отведениях (в отведении Fz) после курса альфа-тренинга (Приложение). При этом, регистрировалось достоверное увеличение спектральной мощности альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях.

Психологические исследования показали уменьшение показателей тревожности у 77,1% детей с повышенным уровнем данного показателя. Повторное психофизиологическое исследование выявило статистически достоверное снижение импульсивности. Достоверного снижения невнимательности не отмечалось.

Для повышения эффективности лечения больных с более распространенной - осложненной формой СНВГ, нами использован сочетанный курс ЭЭГ-БОС (бета-тренинга) и ТКМП. Данная группа состояла из 53 детей. После такого курса клиническое улучшение наступило у 48 детей, что составило 90,6% от всех получавших лечение пациентов. Представленные в Табл.4 данные, свидетельствуют о том, что результаты сочетанного применения ЭЭГ-БОС

(бета-тренинг) и ТКМП (уменьшение невнимательности и гиперактивности) выше итогов изолированного использования данных методик. Регистрировалась большая результативность совместного использования этих методик, при сочстанном и цереброастеническом вариантах СНВГ. Кроме этого, отмечалось уменьшение выраженности тиков и головных болей напряжения.

Результаты количественной ЭЭГ свидетельствовали об увеличении мощности бета-волн при одновременном снижении мощности тета-волн в лобных отведениях (Приложение), увеличении мощности альфа-ритма в затылочных отведениях после сочетанного курса ЭЭГ-БОС и ТКМП.

Повторные психологические исследования показали уменьшение тревожности и улучшение результатов выполнения нейропсихологическизх проб. Анализ данных психофизиологического исследования обнаружил широкий спектр лечебного воздействия сочетанного применения ЭЭГ-БОС (бета-тренинга) и ТКМП. При таком лечении отмечалось выраженное снижение, как невнимательности, так и импульсивности, что не регистрировалось при изолированном использовании данных методик.

Катамнестические исследования показали, что положительные изменения, появившиеся после курса ЭЭГ-БОС (бета-тренинга), сохраняются на протяжении 12 месяцев в 78% случаев, - на протяжении 24 месяцев в 58% случаев. Изменения, появившиеся после курса ЭЭГ-БОС (альфа-тренинга), сохранялись на протяжении 12 месяцев в 62,6% случаев, - на протяжении 24 месяцев в 35,7% случаев.

6. Применение кортексина в лечении СНВГ

Курс кортексина проведен у 96 детей, страдающих СНВГ. После курса кортексина клиническое улучшение, наступило у 69 детей, что составляет 71,9% от всех получавших лечение пациентов. Оценка состояния с помощью шкалы 8КЛР-]У после курса кортексина показала значительное снижение невнимательности (повышение внимания), менее значимое снижение показателей гиперактивности (Табл.4.). Снижения показателей импульсивности не отмечалось. Примерно в 3% случаев после окончания курса регистрировалось незначительное повышение импульсивности. Другие нежелательные побочные эффекты и осложнения не отмечались. Кортексин более эффективен при лечении простой формы СНВГ (90,9%), особенно в случаях преобладания невнимательности, чем при лечении осложненной формы заболевания (61,9%). У детей с осложненной формой можно предположить эффективность данного препарата при лечении цереброастенического и сочетанного вариантов.

Показатели тонкой моторики по шкале Лесны после лечения составили в среднем 27,9±3,4. Таким образом, регистрировалось достоверное улучшение (р<0,05).

В ходе лечебного курса отмечается снижение выраженности тиков у 41,6% пациентов, страдающих данной патологией, а также значительное уменьшение головных болей напряжения у 56,5% пациентов из наблюдаемой группы.

При анализе результатов количественных электроэнцефалографических исследований выявлялась следующая картина: достоверное уменьшение соотношения тета-ритма и бета-1-ритма отмечалось только в младших возрастных группах (Диаграмма), при этом регистрировалось достоверное увеличение мощности альфа-ритма в затылочных отведениях.

Достоверного снижения показателей тревожности после курса кортекси-на не регистрировалось. Важно отметить существенное улучшение выполнения нейропсихологических проб после курса кортексина. Повторное психофизиологическое исследование выявило статистически достоверные изменения: снижение невнимательности и снижение времени ответа, незначительное повышение импульсивности.

Катамнестические исследования показали, что положительные изменения, появившиеся после курса кортексина, сохраняются на протяжении 12 месяцев в 49,7% случаев, - на протяжении 24 месяцев в 32,5% случаев.

7. Результаты лечения детей в группе сравнения

Группа сравнения состояла из 190 детей, страдающих СНВГ. После курса традиционной терапии клиническое улучшение наступило у 94 детей (49,5%). Оценка состояния с помощью шкалы. 8КАР-ГУ после курса традиционной терапии показала достоверное снижение невнимательности (повышение внимания), незначительное снижение показателей гиперактивности и незначительное повышение показателей импульсивности (Табл. 4.). В качестве побочного эффекта необходимо отметить появление нарушений сна (трудности при засыпании) у 19 детей (10,0%) при приеме препарата в вечерние часы. При лечении пациентов с простой формой заболевания улучшение получено в 50 случаях (67,6%). При лечении осложненной формы. СНВГ. улучшение получено в 44 случаях (37,9%). В динамике не отмечалось значительного улучшения координации движений, тонкой моторики. Значительного уменьшения тиков и головных болей также не отмечалось. Достоверных изменений электроэнцефалографических изменений не отмечалось. Психологические исследования не показывают значительного уменьшения показателей тревожности после традиционной терапии. Повторное психофизиологическое исследование выявило снижение невнимательности и отсутствие значительных изменений: импульсивности.

Таблица 4

Изменение показателей SNAP-ГV после лечения

Показатель/ (метод лечения) Невнимательность Гиперактивность Импульсивность

До лечения • 2,72 ± 0,54 2,71 ±0,84 2,34 ±0,85

ТКМП N=186 0,68 ± 0,16** 1,17 ± 0,28** 1,21±0,34**

ЭЭГ-БОС (бета-тренинг) N=87 0,42 + 0,07** 1,75 ± 0,31* 2,03±0,59

ЭЭГ-БОС (бета-тренинг)+ТКМП N=53 0.36 ± 0,11** # 1,01 ± 0,18** # 1,62±0,23*

ЭЭГ-БОС (альфа-тренинг) N=88 2,31 ± 0,37 1,70 ± 0,33* 0,82+0,14**

Кортексин N=96 0,64 ± 0,18** 1,73 ± 0,29* 2,36±0,67

Группа сравнения (пирацетам) N=190' 1,79+0,33 2,47 ± 0,46 2,55+0,74

** р<0,01- достоверность различий в основной группе и группе сравнения.

# р<0,05- достоверность различий в основной группе и группе сравнения

# р<0,05- достоверность различий в группе ЭЭГ-БОС (бета-тренинг)+ТКМП по сравнению с группой пациентов, прошедших курс ТКМП

# # р<0,05- достоверность различий в группе ЭЭГ-БОС (бета-тренинг)+ТКМП по сравнению с группой пациентов, прошедших курс ЭЭГ-БОС (бета-тренинг)

Диаграмма

Соотношение тета-ритма и бета-1-ритма до и после различных лечебных курсов

Обсуждение полученных результатов

Актуальность вопроса диагностики и лечения СНВГ определяется, с одной стороны, широким распространением заболевания, а с другой - его ролью в возникновении расстройств социальной адаптации, в том числе алкоголизма и наркомании. По мнению А.Б.Пальчика (2002), данное заболевание является типичным эволюционным, имеющим в своей основе не одну причину, а группу причинных факторов, роль которых индивидуальна в каждом конкретном случае. Этот полиморфизм касается и механизмов, и клинической манифестации заболевания.

Существующая клиническая дифференциация СНВГ (выделение типов заболевания), на наш взгляд, недостаточно полно характеризует состояние больных с данной патологией, так как не учитывает наличия или отсутствия коморбидных расстройств.

Одними из наиболее частых сопутствующих проявлений являются тикозные расстройства. У пациентов из исследуемой группы в анамнезе и (или) при осмотре тики имели место почти в 40% случаев. Если учесть, что тики в популяции встречаются у 10-20% детей, то можно сказать, что полученные нами данные подтверждают результаты исследований E.R.Knell, D.E.Comings (1993); M.M.Robertson (2000) о частом сочетании СНВГ и тиков. При анализе встречаемости тиков при различных типах СНВГ выявлено, что они значительно чаще встречаются у пациентов с преобладанием гиперактивности и импульсивности.

Другим симптомом, который часто встречается при СНВГ, являются головные боли. У пациентов из наблюдаемой группы головные боли отмечались почти в половине случаев. Если учитывать, что количество детей с цефалгия-ми в популяции по литературным данным (Abu Arafeh I., Russell G., 1993) составляет 10-33% детей, то можно сделать вывод о частом сочетании СНВГ и данной патологии. Известно, что в генезе головных болей напряжения играют роль эмоциональные нарушения, хронический стресс (А.М.Вейн и со-авт.,1994). На наш взгляд, высокий уровень тревожности у пациентов с СНВГ является ведущим фактором возникновения у них головных болей напряжения. Можно отметить, что энурез и заикание в исследуемой группе также встречаются чаще, чем в популяции. Таким образом, при диагностике СНВГ необходимо учитывать коморбидные расстройства.

Нами выделены две функциональные формы СНВГ: простая и осложненная; определены их клинические психофизиологические и нейрофизиологические особенности. В исследуемой группе преобладают пациенты с осложненной формой заболевания. С возрастом выявляется тенденция к увеличению количества пациентов с осложненной формой заболевания. Возможно, с возрастом происходит переход из первой во вторую форму. Данный переход часто отмечается в 7- летнем возрасте. Возможно, поступление ребенка в школу является одним из факторов, влияющих на переход из одной функциональной формы в другую.

При анализе клинических проявлений осложненной формы СНВГ нами условно выделены следующие варианты заболевания: цереброастенический, неврозоподобный, сочетанный.

Данные количественной ЭЭГ свидетельствуют о замедлении биоэлектрической активности головного мозга у детей с СНВГ, как при простой, так и при осложненной форме. Подобные изменения могут быть вызваны нарушением фронто-стриарных соотношений при данном заболевании. Дети с осложненной формой СНВГ характеризовались меньшими показателями спектральной мощности альфа-ритма в затылочных отведениях. Можно предположить, что если при простой форме в патологическом процессе ведущую роль играли незрелость структур головного мозга, нарушение корково-подкорковых взаимоотношений, ослабление влияний со стороны мезенцефальной активирующей системы, то при осложненной форме СНВГ изменения отличались более выраженной степенью тяжестью и характеризовались большим вовлечением в патологические процессы стволовых структур.

Результаты нейропсихологических исследований свидетельствуют о нарушении системы двигательного контроля у больных с СНВГ. Необходимо отметить, что данные нарушения выражены значительнее при осложненной форме СНВГ. В соответствии с теорией АР.Лурия (1973) подобные изменения выявляются при поражении лобных долей головного мозга. Важным звеном в обеспечении моторной регуляции и селекции действий является система взаимосвязи между хвостатым ядром и фронтальной корой (Kropotov Yu., 1989). Нарушения системы двигательного контроля у больных с СНВГ необходимо рассматривать как одно из проявлений исполнительской дисфункции (executive dysfunction). Анализ результатов психофизиологического исследования (TOVA) показал, что дети с осложненной формой заболевания отличались более высоким уровнем импульсивности.

Таким образом, существуют две формы СНВГ: простая и осложненная, отличающиеся друг от друга по клиническим, электроэнцефалографическим и психологическим признакам. Наличие клинико-психофизиологических отличий, выявляемых при диагностике различных форм заболевания, диктует необходимость максимальной индивидуализации назначаемой терапии. Анализ литературных данных, посвященных ТКМП, ЭЭГ-БОС, кортексину, позволил прогнозировать хороший эффект использования данных средств в лечении СНВГ. Необходимо подчеркнуть, что в качестве группы сравнения были выбраны пациенты, принимавшие препарат пирацетам, традиционно применяемый для лечения СНВГ и характеризующийся высокой эффективностью (Зава-денкоНЛ., 1999)

Результаты клинических, электрофизиологических и психологических исследований, выполненных после курса ТКМП, свидетельствовали о высокой клинической эффективности данного метода при лечении СНВГ. Необходимо отметить, что результаты применения ТКМП достоверно выше результатов использования традиционной терапии. Применение данного метода характеризовалось одинаково высокой эффективностью при лечении всех форм заболевания. Наблюдалась высокая эффективность применения ТКМП при лечении всех вариантов осложненной формы СНВГ.

Необходимо обратить внимание на отсутствие нежелательных побочных эффектов после курса ТКМП. Руководствуясь теорией Н.П.Бехтеревой, временное ухудшение клинического состояния в ходе курса ТКМП мы считали признаком дестабилизации устойчивого патологического состояния (Бехтерева Н.П., 1990).

В ходе курса ТКМП отмечапось значительное снижение выраженности сопутствующих СНВГ тикозных гиперкинезов и головных болей напряжения, чего не отмечалось при использовании традиционной терапии.

У большинства пациентов после курса ТКМП наблюдались разнонаправленные положительные изменения биоэлектрической активности головного мозга: уменьшение количества низкочастотных волн, увеличение количества бета-1-волн в лобных отведениях, увеличение мощности альфа-ритма. Нельзя не отмстить появление в небольшом количестве случаев после курса

ТКМП гиперсинхронной высокоамплитудной альфа-активности. Подобные изменения, по мнению М.ПЛомарева (1996), являются защитной реакцией мозга на внешнее воздействие. Анализ реорганизации ведущего электроэнцефалографического паттерна в ходе курса ТКМП подтверждает результаты клинических, психофизиологических, нейропсихологических показателей, свидетельствующих о значительном снижении выраженности проявлений функциональной незрелости структур головного мозга пациентов после лечения.

После курса ТКМП отмечалось снижение тревожности, а также существенное улучшение результатов выполнения нейропсихологических проб. Повторное психофизиологическое исследование показало снижение невнимательности и выраженное снижение показателей импульсивности. Таким образом, применение ТКМП характеризовалось значительным снижением выраженности проявлений функциональной незрелости структур головного мозга, а также умеренным транквилизирующим эффектом.

Метод транскраниальной микрополяризации (ТКМП) был разработан в НИИ экспериментальной медицины АМН в 70-80е годы двадцатого века (Гальдинов Г.В., 1979; Вартанян ГА. и соавт., 1981). . Обширными экспериментальными исследованиями было установлено, что локальная активация под электродных участков вызывает сочетанное и выраженное вовлечение в процесс дистантно расположенных мозговых образований, определяемое наличием горизонтальных и вертикальных нервных связей. Используя кортико-фугальные связи отдельных корковых зон с помощью ТКМП можно воздействовать не только на корковые элементы, но и на глубокие подкорковые структуры, так при поляризации переднемедиальных отделов лобной коры вовлекается хвостатое ядро (Шклярук СП., 1982). Именно в этих зонах при электронно-микроскопическом исследовании обнаруживаются при экспериментальной ТКМП максимальные ультраструктурные изменения синаптического аппарата (Вартанян Г.А. и соавт., 1981; Акимова И.М.,1985). Экспериментальные исследования, проведенные японскими авторами АМопуаМ, У.Найоп й а1.(1991), свидетельствовали, что анодная поляризация коры изменяет генерацию и аккумуляцию основного посредника действия катехоламинов -ЦАМФ.

О.В.Богданов (2001) выделяет несколько предположительных механизмов клинических эффектов ТКМП: 1) направленное повышение уровня мембранной возбудимости нейронных систем, что делает их более чувствительными для восприятия восходящих афферентных потоков и направленной перестройки в заданном направлении; 2) активация антисистем (по Г.Н. Крыжа-новскому) с длительным закреплением позитивных эффектов, вероятно, за счет нормализации системного гомеостаза мозга; 3) направленная активация стресслимитирующих систем; 4) разрушение устойчивого патологического состояния (по Н.П.Бехтеревой) и формирование нового, приближенного к норме, состояния систем.

По мнению Д.Ю.Пинчука (1997), в основе лечебного эффекта ТКМП находится направленная активация неспецифических активирующих систем го-

ловного мозга (неспецифические ядра таламуса, мезэнцефалическая ретикулярная формация), приводящая к активации существующего, но не эффективно функционирующего синаптического аппарата нейронов и интенсификации процессов морфофункционального развития незрелых элементов коры вследствие нормализации нейродинамики.

Некоторые регистрируемые нами изменения, не связанные с воздействием на область хвостатого ядра (уменьшение головных болей снижение тревожности, увеличение мощности альфа-ритма), свидетельствуют о влиянии ТКМП на общемозговые регуляторные системы, результатом чего является общая нормализация нейродинамики мозга. Таким образом, метод ТКМП позволяет при практическом отсутствии нежелательных побочных эффектов добиваться положительных результатов при лечении различных форм СНВГ, направленно изменяя функциональное состояние головного мозга и воздействуя на патогенетические звенья данного заболевания.

В работах, посвященных применению ЭЭГ-БОС в лечении СНВГ, обычно анализируется опыт использования бета-тренинга, при этом процедурам, направленным на увеличение мощности альфа-ритма, в терапии данного заболевания внимания не уделяется. Нами проведено сравнительное изучение эффективности использования видов ЭЭГ-БОС (бета-тренинга и альфа-тренинга) и сочетанного применения бета-тренинга с ТКМП.

При использовании ЭЭГ-БОС (бета-тренинга) большая эффективность регистрировалась при лечении простой формы заболевания, чем при лечении осложненной формы СНВГ. Основным результатом такой терапии являлось выраженное снижение невнимательности. Результаты психофизиологического исследования подтвердили клинические данные о значительном уменьшении невнимательности и менее значительном снижении импульсивности. При этом регистрировалось выраженное изменение электроэнцефалографического паттерна - достоверное.уменьшение.соотношения тета-ритма и бета-1-ритма в лобных отведениях, что свидетельствовало об увеличении активации коры головного мозга.

Результатом курса ЭЭГ-БОС (альфа-тренинга) являлось значительное снижение гиперактивности и особенно импульсивности. Данный метод оказался более эффективным при лечении осложненной формы, при этом отмечалось значительное уменьшение тиков, головных болей напряжения, тревожности.

Из субъективных результатов использования обеих методик ЭЭГ-БОС можно отметить уменьшение признаков школьной дезадаптации у большинства школьников с данным патологическим состоянием. При использовании бета-тренинга в равной степени регистрировалось уменьшение проявлений как когнитивного компонента школьной дезадаптации (улучшение успеваемости), так и поведенческого (улучшение поведения в школе) и личностного компонентов (отношение к обучению); при использовании альфа-тренинга в большей степени регистрировалось уменьшение проявлений поведенческого компонента. Подобные изменения достигаются, на наш взгляд, за счет активного

участия ребенка в лечебном процессе. Следует обратить внимание на отсутствие нежелательных побочных эффектов после курса ЭЭГ-БОС (как бета-, так и альфа-тренинга).

Стратегии ЭЭГ-БОС направлены на прогрессивную нормализацию энцефалографического паттерна. Для достижения этих изменений от пациента требовалось постепенно научиться регулировать уровень возбуждения в таламо-кортикальных кругах путем сосредоточения внимания на сигнале обратной связи при занятиях бета-тренингом или стремиться к расслаблению при занятиях альфа-тренингом.

В литературе имеются указания на то, что результатом эффективного ЭЭГ-тренинга являются не только глубокие пластические перестройки ритмических физиологических процессов, но и стойкие эндогенные биохимические сдвиги (РепМоп Е.в, Ки1ко%«ку Р.Ь., 1989). Эти изменения, прежде всего, затрагивают уровень эндогенных пептидов нейротропного ряда, обусловливая устойчивый лечебный эффект метода. Таким образом, в результате ЭЭГ-тренинга, ведущего к нормализации центральных механизмов регуляции, восстановлению гемодинамических, метаболических и нейромедиаторных функций, в мозге формируется новая функциональная система, обладающая собственным эндогенным механизмом устойчивости (Штарк М.С., 1998).

Касаясь полученных в ходе курса альфа-тренинга, неспецифических эффектов (снижение тревоги, уменьшение головных болей и т.д.), необходимо помнить, что состояния покоя (релаксации), связанные с увеличением альфа-ритма, описываются при изучении состояний аутогенной тренировки, а также при выполнении некоторых упражнений йоги и различных форм медитации (Шипош К., 1980). ЯМеЬак и С.КСИартап (1973), изучая теоретические аспекты боли, указали на один из возможных путей ее преодоления - обучение произвольному увеличению альфа-ритма. По мнению данных авторов, состояние головного мозга, формирующееся при этом, препятствует осознанию болевых ощущений.

Для повышения эффективности лечения больных с осложненной формой СНВГ нами использован сочетанный курс ЭЭГ-БОС (бета-тренинг) и ТКМП. Результаты сочетанного применения оказались выше итогов изолированного использования этих методов. Анализ данных психофизиологического исследования позволил заметить широкий спектр лечебного воздействия сочетанного применения ЭЭГ-БОС(бета-тренинга)+ТКМП. При таком лечении отмечалось выраженное снижение как невнимательности, так и импульсивности, что не регистрировалось при изолированном использовании данных методик. Нормализация нейродинамических процессов, происходящая в ходе курса ТКМП, приводила к увеличению клинической эффективности применения ЭЭГ-БОС. Данный факт может объясняться как локальными эффектами применения ТКМП (воздействие на префронтальные области и хвостатое ядро), так и общемозговыми эффектами, возникающими с помощью данного метода, и улучшением на этом фоне восприятия афферентации системами, ответственными за контроль и регуляцию поведения.

Анализ реорганизации электроэнцефалографического паттерна и динамика клинико-психофизиологических показателей позволил нам предположить, что одним из вероятных механизмов, лежащих в основе ТКМП и ЭЭГ-БОС, являлись изменения пластичности нервной системы. Г.Н.Крыжановский (1997) понимает под пластичностью нервной системы изменения структурно-функциональной и метаболической организации мозга, обеспечивающие возможность продолжения эффекта после окончания стимула либо сохранение эффекта в виде следа.

Использование кортексина оказалось достоверно более эффективным при лечении простой формы СНВГ, что не исключает его использования при осложненной форме (при цереброастеническом и сочетанных вариантах). После курса кортексина отмечалось улучшение координации движений, тонкой моторики. Следует отметить, что эффективность кортексина выше результатов применения использования другого ноотропного препарата - пирацетама.

Повторное психофизиологическое исследование выявило статистически достоверные изменения: снижение невнимательности и снижение времени ответа после курса кортексина. Данные изменения выше соответствующих результатов применения пирацетама. Следует отметить, что при помощи кортек-сина достигалось наибольшее снижение времени реакции по сравнению со всеми применяемыми нами лечебными средствами.

При экспериментальном и клиническом исследовании кортексина выявлены следующие основные фармакологические свойства: стимуляция репара-тивных процессов в головном мозге, церебропротекторное действие, ноотроп-ное действие, противосудорожное действие и др. (Рыжак Г.А. и соавт., 2003). В процессе исследований установлено, что в основе фармакологических эффектов кортексина лежит изменение уровня нейромедиаторов в определенных структурах головного мозга, контролирующих важнейшие функции нервной системы. Существует корреляция между положительным действием препарата и изменением в структурах мозга таких ключевых нейромедиаторов, как дофамин, который является возбуждающим медиатором, опосредующим взаимодействие базальных ганглиев. Исследования М.А.Ма1опе й а1. (1997) свидетельствуют о подавлении дофаминергической активности у детей с СНВГ. Можно предположить, что в основе терапевтического эффекта кортексина лежит повышение дофаминергической активности, приводящее к уменьшению невнимательности, но не оказывающее выраженного положительного влияния на гиперактивность и импульсивность.

Одной из задач данного исследования являлась разработка схем дифференцированной терапии различных форм СНВГ. Предложенные нами схемы разработаны с учетом формы, типа и варианта заболевания, а также возраста пациента. Необходимо помнить, что методы ЭЭГ-БОС применялись нами для лечения детей от 9 лет.

Дифференцированная терапия пациентов с простой формой СНВГ строится с учетом типа заболевания (Табл.5.). Как показано выше, при простой форме СНВГ встречались типы заболевания с преобладанием невнимательно-

сти и комбинированный. Высокой эффективностью при лечении простой формы СНВГ отличались кортексин, ТКМП и особенно ЭЭГ-БОС (бета-тренинг).

Таблица 5

Схема дифференцированной терапии пациентов с простой формой СНВГ

(препараты и методы расположены в порядке их предпочтительного использования)

Типы

Возраст снвг-н снвг-с

5-8 лет 1.ТКМП 2.Кортексин 1.ТКМП 2.Кортексин

9-15 лет 1.ЭЭГ-Е0С (бета-тренинг) 2.Кортексин 1.. ЭЭГ-БОС (бега-тренинг 2.ТКМП 3.кортексин

При лечении осложненной формы СНВГ необходимо учитывать не столько типы, сколько варианты заболевания (Табл.6.). Так, при лечении це-реброастенического варианта наиболее эффективным являлось использование ТКМП и сочетанное применение ЭЭГ-БОС (бета-тренинг) и ТКМП. Необходимо отметить высокую эффективность кортексина в лечении данного состояния. При лечении неврозоподобного варианта наиболее эффективным представлялось применение ТКМП и ЭЭГ-БОС (альфа-тренинга). У пациентов с сочетанным вариантом рекомендовалось использование ЭЭГ-БОС (бета-тренинг)+ТКМП, ТКМП, кортексин. Эффективность сочетанного применения бета-тренинга и ТКМП в таких случаях несколько выше изолированного использования ТКМП.

Таблица 6

Схема дифференцированной терапии пациентов с осложненной формой СНВГ

(препараты и методы расположены в порядке их предпочтительного использования)

Варианты

Возраст Цереброастенический Неврозоподобный Сочетанный

5-8 лет 1.Кортексин. 2. ТКМП 1.ТКМП 1.ТКМП

9-15 лет 1.ЭЭГ-БОС(бега-тренинг)+ТКМП 2. Кортексин 1.ЭЭГ-БОС (альфа -тренинг) 2. ТКМП 1.ЭЭГ-БОС (бета-тренинг)+'ГКМП

Заключение

Синдром нарушения внимания с гиперактивностыо является одной из основных причин нарушений социальной адаптации (прежде всего школьной дезадаптации), а также рассматривается как один из факторов риска возникновения алкоголизма и наркоманий. Клинический полиморфизм заболевания приводит к необходимости разработки дифференцированной терапии его разновидностей.

В настоящем исследовании использовался разработанный Н.П.Бехтеревой, комплексный подход к изучению мозга человека. В работе приведены данные комплексного клинико-психофизиологического обследования детей с СНВГ, выделены формы этого заболевания.

Рассмотрена возможность применения методик транскраниальной микрополяризации, а также пептидной биорегуляции в лечении СНВГ. Определена эффективность применения ЭЭГ-БОС в терапии различных форм заболевания. Немаловажно то, что в качестве группы сравнения были приведены результаты использования известного высокоэффективного ноотропного препарата. Предложены схемы дифференцированного лечения различных форм СНВГ, повышающие эффективность лечения.

Положительные результаты использования вышеуказанных лечебных методик коррелируют с позитивными изменениями биоэлектрической активности головного мозга, улучшением выполнения психофизиологических проб, а в ряде случаев и со снижением тревожности.

В целом, полученные в ходе данной работы результаты позволили разработать методики дифференцированной терапии СНВГ, которые могут быть внедрены в практическое здравоохранение.

Выводы

1. Клинические проявления синдрома нарушения внимания с гиперактивностью гетерогенны. Наряду с ведущими симптомами (невнимательностью и гиперактивностью), часто отмечаются тики и головные боли напряжения. В связи с этим необходимо выделение двух функциональных форм: простой, характеризуемой "первичными" симптомами нарушения развития, и осложненной, которая характеризуется тем, что к данным признакам присоединяются "вторичные" патологические симптомы.

2. Анализ результатов психофизиологического исследования показывает, что у детей с осложненной формой отмечается более высокий уровень импульсивности, чем у детей с простой формой заболевания. Биоэлектрическая активность головного мозга при осложненной форме характеризуется меньшей спектральной мощностью альфа-ритма, чем при простой форме заболевания.

3. Транскраниальная микрополяризация является высокоэффективным методом лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, позволяющим при отсутствии нежелательных побочных эффектов добиваться снижения клинических и психофизиологических показателей невнимательно-

сти, гиперактивности и импульсивности. После курса транскраниальной микрополяризации наблюдаются разнонаправленные положительные изменения биоэлектрической активности головного мозга: уменьшение количества низкочастотных волн, увеличение количества бета-1-волн в лобных отведениях, увеличение мощности альфа-ритма, свидетельствующие об уменьшении выраженности нейрофизиологических проявлений функциональной незрелости головного мозга. При использовании данного метода отмечается существенное снижение выраженности тиков и головных болей напряжения.

4. Основным результатом применения электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) является уменьшение невнимательности и гиперактивности; показатели импульсивности при этом не снижаются. Основным результатом применения электроэнцефалографической биологической обратной связи (альфа-тренинга) является выраженное снижение импульсивности и гиперактивности, при этом наблюдается уменьшение тиков и головных болей напряжения. Анализ результатов психофизиологического исследования позволяет заметить, что при сочетанном применения электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) с транскраниальной микрополяризацией отмечается выраженное снижение как невнимательности, так и импульсивности, что не регистрируется при изолированном использовании данных методик.

5. Применение пептидного биорегулятора кортексина при лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью характеризуется значительным снижением невнимательности (повышение внимания), менее значимым снижением гиперактивности. Данные изменения выше соответствующих результатов традиционной терапии.

6. Необходимо проведение дифференцированной терапии различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью. Так, высокой эффективностью при лечении простой формы отличаются электроэнцефалографическая биологическая обратная связь (бета-тренинг), кортексин, транскраниальная микрополяризация. При лечении осложненной формы заболевания отмечается высокая эффективность электроэнцефалографической биологической обратной связи (альфа-тренинг), транскраниальной микрополяризации, а также сочетанного применения бета-тренинга и транскраниальной микрополяризации.

Практ ические рекомендации

1. При клинической оценке больных, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, рекомендуется определять простую или осложненную формы заболевания. У пациентов с осложненной формой возможно выделение неврозоподобного, цереброастенического и сочетанного вариантов.

2. Метод транскраниальной микрополяризации может эффективно использоваться при лечении различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, а также сопутствующих тиков и головных болей напряжения.

3. Рекомендуется использование электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) при лечении простой формы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, особенно в случаях. преобладания невнимательности. При лечении осложненной формы целесообразно использование электроэнцефалографической биологической обратная связи (альфа-тренинга), особенно при неврозоподобном варианте заболевания.

4. Сочетанное применение электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) и транскраниальной микрополяризацией позволяет, повысить эффективность лечения у пациентов с цереброастеническим и сочетанным вариантами осложненной формы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

5. Целесообразно применение кортексина при лечении простой формы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, а также цереброастениче-ского и сочетанного вариантов осложненной формы заболевания.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Чутко Л.С. Adaptive biofeedback control for assesment and modification of human homeostatic reflexes/ Frolova N.L., Suvorov N.B., Chutko L.S.// 9th European Students Conference of the Charite' (for students and young doctors).-Berlin, 1998. -P. 37.

2. Чутко Л.С. Применение функционального биоуправления в лечении цефал-гий у детей/ Чутко Л.С, Катышева М.В., Королева Н.Ю., Сидоренко Г.В., Слуцкер С.А., Юрьева Р.Г.// Избранные вопросы клинической неврологии: Сб. ст.-СПб., 1999.-С. 246-247.

3. Чутко Л.С. Применение ЭЭГ - биоуправления в лечении детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью/ Кропотов Ю.Д., Гринь-Яценко •

B.А., Чутко Л.С, Мовсисянц СА, Пономарев В А, Яковенко ЕА, Ясю-кова JIA.II Итоги Программы "Десятилетие мозга»: Матер, конф.. СПб., 2000.-С.63-64.

4. Чутко Л.С. Проявления вегето-сосудистой дистонии у детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью/ Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д., Гринь-Яценко В.А., Руднева Е.П.// Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Матер.конф. -СПб., 2000.-

C.481.

5. Чутко Л.С. Клинико-нейрофизиологические особенности и лечение детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью/ Кропотов Ю.Д., Гринь-Яценко В.А., Чутко Л.С Пономарев В.А., Яковенко Е.А., Мовсисянц С.А., Ясюкова Л.А.// Современные подходы: к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Матер, конф. -СПб., 2000.-С 93-94.

6. Чутко Л.С Профилактика наркомании у детей и подростков/ Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С. , Лебедев В.П., Гринь-Яценко В.А., Яковенко Е.А., Ивановская И.Д., Юрьева Р.Г // Актуальные вопросы социальной педиатрии: Сб.науч. раб. СПбГПМА- СПб., СПбГПМА, 2000.- С. 45-46.

7. Чутко Л.С. Применение гипербарической оксигенации в лечении минимальных мозговых дисфункций у детей/ Чутко Л.С Павленко Н.В., Катышева М.В., Королева Н.Ю., Сидоренко Г.В., Юрьева Р.Г. // Гипербарическая физиология и медицина.- 2000 -№2- С. 5 -9.

8. Чутко Л.С Эффективность использования электроэнцефалографической биологической обратной связи в коррекции нарушений внимания у детей/ Гринь-Яценко В А, Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С, Пономарев В А, Яковенко ЕЛ.// Биологическая обратная связь. - 2000. № 3. -С. 20-28.

9. Чутко Л.С. Применение пептидных биорегуляторов в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивноетъю у детей и подростков: Мето-дич.рекоменд./ Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С, Рыжак Г.А., Гринь-Яценко В А, Яковенко ЕА - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2001. - 32с.

10.Чутко Л.С Влияние электроэнцефалографической биологической обратной связи по сенсомоторному ритму и бета-1 ритму на параметры внимания /Гринь-Яценко ВА, Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С Пономарев В.А., Яковенко ЕА.// Физиология человека. - 2001.- Т.27, № 3. - С.5-13.

11.Чутко Л.С. Применение транскраниальной микрополяризации влечении тиков у детей и подростков /Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С, Гринь-Яценко В.А., Яковенко ЕА, Анисимова Т.И., Мнацаканян Е.Г // Вопросы курортологии и физиотерапии. - 2001. - № 5.- С. 43-45.

12.Чутко Л.С. Использование транскраниальной микрополяризации и биолога-ческой обратной связи в комплексном лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью /Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С. Гринь-Яценко В.А., Пономарев В.А., Яковенко Е.А. // Лечебные эффекты центральных и пери-фирических электровоздействий: Матер, науч.-практ. конф.- СПб., 2001.-С.20-21.

13.Чутко Л.С. Применение транскраниальной электростимуляции в лечении тиков у детей и подростков. / Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д., Гринь-Яценко В.А., Яковенко Е.А., Анисимова Т.И.//Лечебные эффекты центральных и перифирических электровоздействий: Матер, науч.-практ. конф..- СПб 2001.С23-25

14.Чутко Л.С Опыт использования транскраниальной электростимуляции в лечении тиков/ Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д., Гринь-Яценко В А, Лебедев

B.П.. , Яковенко Е.А.// Новые медицинские технологии: Матер.науч.-практ. конф..- СПб., -2001.- С.233-255.

15.Чутко Л.С Использование транскраниальной микрополяризации в лечении головных болей напряжения/ Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д., Яковенко Е.А., Анисимова Т.И., Никитина В.В.// X Всероссийская конф. «Нейроиммуноло-гия» и научно-практическая конф. неврологов:: Матер, конф. - СПб., 2001.-

C. 290-291.

16.Чутко Л.С Эффективность транскраниальной электростимуляции в лечении тиков у детей/ Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С, Гринь-Яценко В.А., Лебедев В.П., Яковенко ЕА, Анисимова Т.И.// X Всероссийская конф. «Нейроимму-нология» и научно-практическая конф. неврологов:: Матер, конф. - СПб., 2001.-С 155-156.

17.Чутко Л.С Применение нейромультивита в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей/ Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д., Яко-венко ЕА, Королева Н.Ю // Журнал неврологии и психиатрии им. СС. Корсакова. 2002.- №5 - С.56-57.

18.Чутко Л.С Применение транскраниальной микрополяризации в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подрост-ков/Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С, Яковенко ЕА, Гринь-Яценко В.А // Журнал неврологии и психиатрии им. СС. Корсакова.- 2002.- №5 - С.26-28.

19.Чутко Л.С Использование нейромультивита в лечении синдрома нарушения внимания с птерактивностью /Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д., Яковенко ЕА, Королева Н.Ю.// Новые лекарственные препараты.- 2002.- № 1.- С. 1-5.

20.Чутко Л.С Опыт использования транскраниальной микрополяризации в лечении головных болей напряжения /Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д, Яковенко ЕА, Сурушкина СЮ., Анисимова Т.И.// Вопросы курортологии и физиотерапии.- 2002. -№ 4. -С 23-25.

21.Чутко Л.С. Клинико-психофизиологические основы лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков: Мето-дич.пособие /Лазебник Т.Д., Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д. - СПб., 2001 .-36 с.

22.Чутко Л.С. Применение глиатилина в лечении синдрома нарушения внимания с пшерактивностью у детей и подростков /Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д, Яковенко Е.А., Сурушкина СЮ., Анисимова ТИУ/ Диагностика и военно-врачебная экспертиза умственной отсталости. М, 2002. С. 35-41.

23.Чутко Л.С Полиморфизм клинических проявлений при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков/ Чутко Л.С, Лазеб-ник Т.А., Кропотов Ю.Д, Яковенко. Е.А, Сурушкина СЮ // XI Всероссийская конф. «Нейроиммунология» и научно-практическая конф. неврологов: Матер, конф.- СПб.,2002.-С307-308.

24.Чутко Л.С Вызванные потенциалы мозга у школьников с нарушением внимания в возрасте 10-16 лет/ Яковенко. Е.А, Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С, Сурушкина С Ю.// XI Всероссийская конф. «Нейроиммунология» и научно-практическая конф. неврологов: Матер.конф.- СПб.,2002. - С.312-313.

25. Чутко Л.С. Применение пептидных биорегуляторов в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков/ Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С, Гринь-Яценко В А, Яковенко Е.А. Рыжак ГА, Хавин-сон В.Х. // Медицинский академический журнал.2002 № 2. с 58-63.

26.Чутко Л. С Лечение синдрома нарушения внимания с гиперактивностью с помощью биологической обратной связи/ Кропотов Ю.Д., Гринь-Яценко В.А., Чутко Л.С, Яковенко Е.А., Пономарев В.А.. // Российский вестник пе-ринатологии и педиатрии. 2002. № 3. с.37-39.

27.Чутко Л.С. Использование транскраниальной микрополяризации в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков/ Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д., Яковенко Е.А., Сурушкина СЮ. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. № 4. с.35-38.

28.Чутко Л.С Применение кортексина в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков: Метод.пособие / Чутко Л.С, Рыжак Г.А., Юрьева Р.Г., Яковенко. Е.А, Кропотов Ю.Д., Пономарев В.А., Сурушкина СЮ.; Под ред. ААСкоромца.- СПб., 2003г. - 38 с.

29.Чутко Л.С Оценка эффективности применения транскраниальной микрополяризации в в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностыо у детей и подростков / Чутко Л.С, Яковенко Е.А., Кропотов Ю.Д., Суруш-кина С Ю. // Новые методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации: Матер, конф., СПбГПМА, - СПб., 2003.С281-282.

30.Чутко Л.С. Психологические аспекты социализации детей с синдромом нарушения внимания / Анисимова Т.И., Чутко Л.С, Кропотов ЮД.// XII Всероссийская конф. «Нейроиммунология» и научно-практическая конф. неврологов: Матер, конф.- СПб., 2003.-С13-14.

31.Чутко Л.С Электрофизиологические корреляты нарушений внимания у подростков 12-13 лет/ Яковенко ЕА, Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С, Пономарев ВА, Евдокимов С.А. // Физиология человека. - 2003. - Т. 29, № 6. - С 1-6.

33 . РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

32.Чутко Л.С. Опыт использования электроэнцефалографической обратной связи в лечении головных болей напряжения/ Сурушкина С.Ю., Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д., Яковенко ЕА// XII Всероссийская конф. «Нейроиммуноло-гия» и научно-практическая конф. неврологов. - СПб., 2003. - С. 144.

ЗЗ.Чутко Л.С, Опыт использования транскраниальной микрополяризации при лечении тиков /Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д., Сурушкина СЮ, Яковенко ЕА// XII Всероссийская конф. «Нейроиммунология» и научно-практическая конф. неврологов. - СПб., 2003. - С. 160.

34.Чутко Л.С. Вызванная синхронизация ЭЭГ в тега- диапазоне у здоровых детей и детей с нарушением внимания в возрасте 10-15 лет/ Яковенко ЕА, Кропотов Ю.Д., Чутко Л.С, Пономарев В.А., Сурушкина СЮ.// XII Всероссийская конф. «Нейроиммунология» и научно-практическая конф. неврологов, - СПб., 2003. - С 164.

35.Чутко Л.С Применение транскраниальной микрополяризации для лечения детей с нарушениями внимания и гиперактивностью, возникающими при воздействии свинца: Пособие для врачей./ Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д., Колбасов СЕ., Яковенко ЕА; Регистр.номер МЗ РФ №108/234-2003. -Ин-т токсикологии МЗ РФ. - СПб, 2003 .-8с.

36.Чутко Л.С Применение биологической обратной связи для лечения детей с нарушениями внимания и гиперактивностью, возникающими при воздействии свинца: Пособие для врачей / Кропотов Ю.Д., Гринь-Яценко В.А., Чутко Л.С, Колбасов СЕ., Пономарев В.А..; Регистр.номер МЗ РФ №106/231-2003. - Ин-т токсикологии МЗ РФ. - СПб, 2003. - 8 с.

37.Чутко Л.С. Лечение синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков с помощью транскраниальной микрополяризации / Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д., Яковенко Е.А.,Сурушкина СЮ // Вопросы курортологии и физиотерапии.- 2003. -№ 6. -С 23-25.

38.Чутко Л.С Использование транскраниальной электростимуляции в лечении тиков у детей и подростков/ Чутко Л.С, Лебедев В.П., Кропотов Ю.Д., Гринь-Яценко В.А., Яковенко Е.А.// Современные аспекты реабилитации в медицине. Материалы 1-й междунар.конф.-Ереван, 2003.-С397.

39. Чутко Л.С. Результаты применения транскраниальной микрополяризации в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью / Кропотов Ю.Д., Сурушкина С.Ю., Чутко Л.С, Яковенко ЕА //Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы конф. -СПб., 2003.-С 43.

40. Чутко Л.С Психологические особенности семей, имеющих детей с синдромом нарушения внимания с гиперактивностью / Анисимова Т.И., Чутко Л.С, Кропотов Ю.Д., Сурушкина СЮ. //Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы конф. - СПб., 2003.-С 180.

Список сокращений

БОС - биологическая обратная связь ВАШ - визуальная аналоговая шкала ГБН - головные боли напряжения ТКМП- транскраниальная микрополяризация ЭЭГ -электроэнцефалография

ЭЭГ-БОС - электроэнцефалографическая биологическая обратная связь СНВГ - синдром нарушения внимания с гиперактивностью СНВГ-Н - тип СНВГ с преобладанием невнимательности СНВГ-ГИ - тип СНВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности СНВГ-К- комбинированный тип СНВГ

МКБ-10 -международная классификация болезней (10-й пересмотр) TOVA - The Test of Variables of Attention (тест непрерывной деятельности) SNAP-IY- опросник для родителей, составленный Swanson J., Nolan E., Palham W.

DSM-IV - классификация американской психиатрической ассоциации (4-й пересмотр)

:В- - • 5 6

РНБ Русский фонд

2004-4 19240

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 02.12.2003. Формат 60х84'/(6. Бумага офсетная. Объем 2,25 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 55.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА

Синдром нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) является одним из наиболее частых нервно-психических расстройств детского возраста. По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, данное заболевание встречается у 5 - 10% детей в популяции (Бадалян Л.О. и соавт., 1993; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Shaywitz В.А. et al., 1997; Wolraich M.L.et al., 1998;). Дети и подростки, страдающие СНВГ, отличаются неусидчивостью, отвлекаемостью, гиперактивностью, импульсивностью, низкой успеваемостью. Ранее данное заболевание было принято называть минимальной мозговой дисфункцией (ММД).

Природа СНВГ гетерогенна: в его этиопатогенезе играют роль органическое повреждение головного мозга в перинатальном периоде, а также генетические и социальные факторы (Барашнев Ю.И., 1994; Nelson K.V., Levitón А., 1991; Hill A.,Volpe J.J.,1992; Lou H.C.,1996; Comings D.E., 1999; Muglia P.et al., 2002). Данные нейрорадиологических исследований свидетельствуют, что у детей с СНВГ отмечаются морфологические изменения, затрагивающие, главным образом, лобную область коры и базальные ганглии головного мозга (хвостатое ядро, бледный шар) (Castellanos F.X. et al., 1996; Heilman K.M. et al., 1996; Filipek P.A. et al.,1997).

Появление основных жалоб при СНВГ относится к младшему школьному возрасту (Conners С.К., 1970; Hellgren L.et al., 1994). Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно подвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий. Необходимо отметить то, что подростки, страдающие СНВГ, входят в группу риска по развитию ад-диктивных расстройств: алкоголизма и наркоманий (Gerra G. et al., 1998;

ModighK.etal., 1998).

Многочисленные работы, посвященные СНВГ, затрагивали в основном общие вопросы нозоспецифических проявлений заболевания без изучения различных аспектов клинического полиморфизма данного расстройства. Это во многом объясняется тем, что до недавнего времени сам по себе диагноз «синдром нарушения (дефицита) внимания с гиперактивностью» не ставился.

Среди лекарственных форм, при лечении СНВГ чаще всего используются психостимуляторы: амфетамины, метилфенидат и пемолин, использование которых позволяет достичь значительного улучшения в 70-80% случаев. Однако, при их приеме может наблюдаться ряд побочных эффектов: бессоница, раздражительность, ночные кошмары, головные боли (Уэндер П., Шейдер Р., 1998; Pearson D.A. et al.,2003). В нашей стране для лечения расстройств внимания традиционно применяют ноотропные и вазоактивные препараты (ноотро-пил, инстенон, церебролизин), эффективность которых достигает лишь 60% (Заваденко Н.Н. и соавт.,2002,). Следует отметить, что большинство исследований посвящено лечению СНВГ без учета разновидностей заболевания и сопутствующих расстройств.

Одним из перспективных направлений современной неврологии является применение пептидных биорегуляторов, в частности кортексина, регулирующего процессы метаболизма в головном мозге и обладающего избирательным действием на его клетки (Морозов В.Г., Хавинсон В.Х.,1996). Кортексин показал высокую эффективность при лечении черепно-мозговых травм, нарушений мозгового кровообращения, нейроинфекций, астенических состояний, эпилепсии и другой неврологической патологии, в том числе детского возраста (Рыжак Г.А. и соавт., 2003; Шабалов Н.П. и соавт., 2003). Литературные источники не содержат сведений о применении кортексина в лечении СНВГ.

В последние годы в лечении СНВГ используется метод ЭЭГ - биологической обратной связи (ЭЭГ-БОС) (Штарк М.Б., Скок А.Б.,1998; Гринь-Яценко В.А., 2001; Lubar J.F. et al.,I991; Othmer S.F.,1992; Nash J.K., 2000). Следует отметить, что большинство исследований посвящено применению данного метода в лечении СНВГ без учета разновидностей заболевания.

В клинической медицине широкое применение находят методы транскраниального электровоздействия, использование которых позволяет направленно изменять функциональное состояние нервной системы (Вартанян Г.А. и соавт., 1981; Лебедев В.П.,1998, 2001). В частности, метод транскраниальной микрополяризации (ТКМП), в основе которого находится действие постоянного электрического тока небольшой силы на ткани головного мозга, активно используется в детской неврологии при лечении детского церебрального паралича, задержек психического развития, эпилептических синдромов, и т.д. (Богданов О.В. и соавт., 1985; Пинчук Д.Ю.,1997; Шелякин A.M. и соавт., 2000). Необходимо учитывать, что в данных исследованиях не анализировалась эффективность применения ТКМП при различных формах СНВГ.

Вариабельность симптоматики заболевания вызыват необходимость разработки эффективных методик дифференцированной терапии различных форм СНВГ.

Анализ литературных данных о патогенетических механизмах и клинической картине СНВГ, а также результаты клинических и экспериментальных исследований, посвященных методам ТКМП, биологической обратной связи и пептидной биорегуляции, явились предпосылками применения вышеуказанных методов для нормализации функционального состояния головного мозга у детей с СНВГ.

Цель исследования

Целью исследования являлось повышение эффективности лечения детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, на основе учета клинико-психофизиологических особенностей различных форм данного заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить клинические, нейрофизиологические и психологические особенности различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

2. Обосновать возможность применения транскраниальной микрополяризации в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

3. Исследовать эффективность использования электроэнцефалографической биологической обратной связи при различных формах синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

4. Изучить эффективность применения пептидного биорегулятора кор-тексина в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

5. Разработать схемы дифференцированной терапии пациентов, страдающих различными формами синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Научная новизна

Определены клинические, психологические и нейрофизиологические особенности различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Предложена новая классификация синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, включающая не только тип, но и форму, а также вариант течения заболевания. Использование данной классификации позволяет более полно оценить клиническую картину.

С помощью разработанной системы объективных критериев, включающей ряд клинических, нейрофизиологических и психологических показателей, обосновано клиническое применение транскраниальной микрополяризации в лечении различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Впервые показана эффективность транскраниальной микрополяризации в лечении тиков.

Впервые в клинической практике пептидный биорегулятор кортексин использован для лечения пациентов, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностъю.

Проведено сравнительное изучение эффективности применения электроэнцефалографической биологической обратной связи (альфа-тренинга и бета-тренинга) в лечении различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Впервые предложены схемы дифференцированного лечения различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, позволяющие максимально индивидуализировать лечение детей, страдающих данным заболеванием.

Теоретическое и практическое значение работы

Полученные в ходе настоящего исследования результаты позволяют по новому подойти к клинической оценке поведенческих расстройств детского возраста. Комплексное клинико-психофизиологическое обследование детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, применяемое в данной работе, помогает охарактеризовать отдельные формы заболевания.

Дифференцированное использование предлагаемых методик позволяет достигнуть высоких результатов в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью практически при отсутствии нежелательных побочных эффектов. Применяемые нами методики могут использоваться в терапии ко-морбидных расстройств: тиков, головных болей напряжения и т.д.

В целом, результаты данного исследования окажут помощь в повышении эффективности лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и могут быть использованы в работе неврологических клиник и отделений, специализированных центров и детских поликлиник. В настоящее время данные методы активно применяются в Институте мозга человека РАН, Городском центре восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями (Санкт-Петербург).

Положения, выносимые на защиту

1. При клинической оценке детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, необходимо учитывать не только ведущие симптомы (невнимательность и гиперактивность), но также и коморбидные расстройства, в первую очередь, тики и головные боли напряжения.

2. Показано существование двух функциональных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью: простой и осложненной, отличающихся как по клиническим, так и по нейрофизиологическим и психологическим признакам.

3. Использование транскраниальной микрополяризации при лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью позволяет достоверно уменьшить проявления невнимательности, гиперактивности и импульсивности. При электроэнцефалографическом обследовании после курса лечения отмечается приближение к возрастной норме соотношения медленных и быстрых волн в лобных отведениях мозга, увеличение мощности альфа-ритма в затылочных отведениях мозга.

4. Использование электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) представляется наиболее эффективным при лечении простой формы заболевания, особенно в случаях преобладания невнимательности. Применение электроэнцефалографической биологической обратной связи (альфа-тренинга) приводит к значительному улучшению при неврозоподобном варианте осложненной формы заболевания. Итоги сочетанного использования электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) и транскраниальной микрополяризации выше результатов изолированного применения данных методик при лечении цереброастенического и сочетанного вариантов осложненной формы заболевания.

5. Применение пептидного биорегулятора кортексина является эффективным методом лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на конференции «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000), конференции «Лечебные эффекты центральных и перифири-ческих электровоздействий» (Санкт-Петербург, 2001), заседаниях секции детской неврологии ассоциации неврологов Санкт-Петербурга в 2001 и 2002, У1П Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2002), конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2001,2002, 2003). Апробация работы проведена на совместном заседании Проблемной комиссии «Неврология и реабилитология» и кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им.акад. И.П.Павлова 26.06.2003 г., заседании кафедры психоневрологии ФПП и ПК Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии 3.09.2003 г.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику Института мозга человека РАН, Городского психоневрологического центра восстановительного лечения детей (Санкт-Петербург).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 10 статей в центральных журналах, 5 методических рекомендаций и пособий.

1. Клинические проявления синдрома нарушения внимания с гипе рактивностью гетерогенны. Наряду с ведущими симптомами (невнимательно стью и гиперактивностью), часто отмечаются тики и головные боли напряже ния. В связи с этим необходимо выделение двух функциональных форм: про стой, характеризуемой "первичными" симптомами нарушения развития, и осложненной, которая характеризуется тем, что к данным признакам присое диняются "вторичные" патологические симптомы.2. Анализ результатов психофизиологического исследования показы вает, что у детей с осложненной формой отмечается более высокий уровень импульсивности, чем у детей с простой формой заболевания. Биоэлектрическая активность головного мозга при осложненной форме характеризуется меньшей спектральной мощностью альфа-ритма, чем при простой форме заболевания.3. Транскраниальная микрополяризация является высокоэффектив ным методом лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, по зволяющим при отсутствии нежелательных побочных эффектов добиваться снижения клинических и психофизиологических показателей невнимательно сти, гиперактивности и импульсивности. После курса транскраниальной мик рополяризации наблюдаются разнонаправленные положительные изменения биоэлектрической активности головного мозга: уменьшение количества низ кочастотных волн, увеличение количества бета-1-волн в лобных отведениях, увеличение мощности альфа-ритма, свидетельствующие об уменьшении вы раженности нейрофизиологических проявлений функциональной незрелости головного мозга. При использовании данного метода отмечается существенное снижение выраженности тиков и головных болей напряжения.4. Основным результатом применения электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) является уменьшение невнима тельности и гиперактивности; показатели импульсивности при этом не снижа ются. Основным результатом применения электроэнцефалографической биологической обратной связи (альфа-тренинга) является выраженное снижение импульсивности и гиперактивности, при этом наблюдается уменьшение тиков и головных болей напряжения. Анализ результатов психофизиологического ис следования позволяет заметить, что при сочетанном применения электроэнце фалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) с транскрани альной микрополяризацией отмечается выраженное снижение как невнима тельности, так и импульсивности, что не регистрируется при изолированном использовании данных методик.5. Применение пептидного биорегулятора кортексина при лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью характеризуется значи тельным снижением невнимательности (повышение внимания), менее значи мым снижением гиперактивности. Данные изменения выше соответствующих результатов традиционной терапии.6. Необходимо проведение дифференцированной терапии различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью. Так, высокой эф фективностью при лечении простой формы отличаются электроэнцефалогра фическая биологическая обратная связь (бета-тренинг), кортексин, транскра ниальная микрополяризация. При лечении осложненной формы заболевания отмечается высокая эффективность электроэнцефалографической биологиче ской обратной связи (альфа-тренинг), транскраниальной микрополяризации, а также сочетанного применения бета-тренинга и транскраниальной микрополяризации.Практические рекомендации

1. При клинической оценке больных, страдающих синдромом наруше ния внимания с гиперактивностью, рекомендуется определять простую или ос ложненную формы заболевания. У пациентов с осложненной формой возмож но выделение неврозоподобного, цереброастенического и сочетанного вариан тов.2. Метод транскраниальной микрополяризации может эффективно ис пользоваться при лечении различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, а также сопутствующих тиков и головных болей напряже ния.3. Рекомендуется использование электроэнцефалографической биологи ческой обратная связи (бета-тренинга) при лечении простой формы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, особенно в случаях преобладания невнимательности. При лечении осложненной формы целесообразно использо вание электроэнцефалографической биологической обратная связи (альфа тренинга), особенно при неврозоподобном варианте заболевания.4. Сочетанное применение электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) и транскраниальной микрополяризацией позволяет повысить эффективность лечения у пациентов с цереброастеническим и сочетанным вариантами осложненной формы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.5. Целесообразно применение кортексина при лечении простой формы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, а также цереброастени ческого и сочетанного вариантов осложненной формы заболевания.