Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Расстройства мозгового кровотока и их коррекция при острых тяжелых отравлениях веществами с холинолитической активностью

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВА Татьяна Викторовна

РАССТРОЙСТВА МОЗГОВОГО КРОВОТОКА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ОСТРЫХ ТЯЖЕЛЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ВЕЩЕСТВАМИ С ХОЛИНОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ

14.00.20 - токсикология

14.00.51 - восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДЕИ 2000

Санкт-Петербург 2008

003457858

Работа выполнена в ГУЗ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук профессор Шилов Виктор Васильевич доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук профессор Головко Александр Иванович доктор медицинских наук профессор Обрезал Андрей Григорьевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Защита состоится _ У/Г 2008 г. в /3 часов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан « 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

Актуальность. Группу веществ с холинолитической активностью составляют психофармакологические препараты, сочетающие центральное м-холинлитическое действие и действие на другие медиаторные системы. К таким веществам относятся, например, амитриптилин, азалептин (клоза-пин), димедрол, циклодол (Крылов С.С. и др. 1999; Бонитенко Ю.Ю. и др., 2006; Ross D.E., 2004). В общей структуре острых отравлений интоксикации веществами, обладающими холинолитическим действием, составляют почти 10% (Ливанов Г.А. и др., 2007; Головко А.И., 2008; Flanagan R.J., 2008). Острые тяжелые отравления веществами с холинолитической активностью характеризуются глубоким угнетением сознания вплоть до комы, длительными психотическими состояниями, в некоторых случаях -формированием эпилептиформных и судорожных эпизодов (Крылов С.С. и др., 1999; Слюндин Д.Г. и др., 2007; Bertram М. et al., 1998). В результате летальность при тяжелых отравлениях веществами данной группой достигает 7 - 10% (Бонитенко Ю.Ю. и др., 200б), в то время как общая реанимационная летальность в последнее время не превышает 2.5 % (Ливанов Г.А. и др., 2006; Лужников Е.А. и др., 2007). При благоприятном исходе тяжелого отравления веществами с холинолитической активностью характерной особенностью реабилитационного периода выступает выраженная и достаточно длительная астенизация (Крылов С.С. и др., 1999; Ross D.E., 2004).

Минимизация поражений мозговых структур у больных с острыми отравлениями достигается рациональным использованием средств нейро-метаболической терапии (Шилов В.В. и др., 2008). Наряду с нейропротек-торами и ноотропами с этой целью используются вазоактивные препараты (Гусев Е.И. и др., 2003). Однако тактика применения этих препаратов в токсикологии до недавнего времени не была четко определена. Особенно эта проблема актуальна для терапии отравлений веществами с холинолитическим действием, поскольку данные вещества грубо вмешиваются в

холинергические механизмы ауторегуляции мозгового кровотока (Конради Г.П., 1973; Денисенко П.П.. 1980; Тихомирова О.В., 2000; Stephan G.Z., 2002). В этой связи представляется актуальным исследование динамики мозгового кровотока при отравлениях веществами с холинолитическим действием.

Эффективность вазоактивных препаратов при острых тяжелых отравлениях существенно падает в результате изменения чувствительности сосудов, что обусловлено формированием аллобиотических состояний при тяжелых экзогенных воздействиях (Куценко С.А., 2004). Это инициирует поиск других подходов к церебропротекции, в том числе и среди физиотерапевтических методов лечения (Пономаренко Г.Н., 2003; Чутко JI.C. и др., 2007). Известно, что применение постоянного тока низкой интенсивности (транскраниальной микрополяризации) в сочетании с вазоактивными препаратами является высокоэффективным неинвазивным способом коррекции очаговых нарушений, возникших в результате острых травматических и сосудистых поражений головного мозга (Шелякин A.M., Пономаренко Г.Н., 2006; Илюхина В.А. и др., 2006; Nitsche М.А., 2002; Wagner T., 2007). Между тем, в клинической токсикологии крайне редко используются методы реабилитации, основанные на раннем включении физиотерапевтических методов (Лапшин В.П., 2006; Красильников A.M., 2008).

Таким образом, представлялось актуальным выполнить исследование, имевшее своей целью: на основе анализа динамики параметров мозгового кровотока у больных с острыми тяжелыми отравлениями веществами с холинолитической активностью выявить механизмы расстройств ауторегуляции церебральной гемодинамики и обосновать включение транскраниальной микрополяризации в раннюю реабилитацию больных с постинтоксикационной энцефалопатией.

Достижение поставленной цели планировалось путем решения следующих задач исследования:

1. Дать допплерографическую характеристику состояния мозгового кровотока при остром тяжелом отравлении веществами с холинолитиче-ским действием.

2. На основе анализа параметров церебральной гемодинамики, регистрируемых при тяжелых отравлениях веществами с различными механизмами действия, выявить расстройства ауторегуляции мозгового кровотока, специфичные для действия веществ с холинолитической активностью,

3. Оценить влияние транскраниальной микрополяризации на церебральную гемодинамику у больных с постинтоксикационной энцефалопатией в раннем периоде реабилитации.

4. Исследовать действие постоянного тока сверхмалой интенсивности на психофизиологические параметры у больных с постинтоксикационным астеническим синдромом.

Научная новизна

В работе уточнен патогенез тяжелых отравлений психофармакологическими веществами с холинолитическим действием. Установлено, что одним из специфических механизмов формирования токсической энцефалопатии при тяжелых отравлениях данной группой веществ является стойкий спазм интракраниальных сосудов.

Показано, что токи низкой интенсивности эффективно модулируют мозговой кровоток у больных с постинтоксикационной энцефаопатией: транскраниальная микрополяризация оказывает сосудорасширяющее действие при выраженной вазоконстрикции, улучшает ликвородинамику у больных, перенесших экзотоксическую кому, осложненную отеком мозга.

Транскарниальная микрополяризация позволяет существенно сократить длительность и выраженность резидуальных астено-вегетативных расстройств у больных с острыми тяжелыми отравлениями.

Практическая значимость

В работе дана систематизированная характеристика динамики мозгового кровотока при тяжелых отравлениях психофармакологическими веществами, обладающими холинолитической активностью.

Расширены показания для применения транскраниальной микропо-лярюации: метод показан для ранней реабилитации больных с тяжелыми отравлениями веществами с холинолитическим действием.

Дано обоснование сроков и методики использования микрополяризации мозга в лечении больных с постинтоксикационной энцефалопатией.

Положения, выносимые на защиту;

1. Нарушение ауторехуляции мозгового кровотока при острых тяжелых отравлениях веществами с холинолитической активностью характеризуется повышением тонуса резистивных сосудов, что приводит к снижению скорости кровотока в магистральных артериях мозга. Окончание острого периода интоксикации не сопровождается полным восстановлением ауторегуляции, что требует использования методов коррекции церебральной гемодинамики

2. Дополнение терапии в раннем реабилитационном периоде тяжелых отравлений веществами с холинолитическим действием курсом транскраниальной микрополяризации существенно ускоряет восстановление ауторегуляции мозгового кровотока и сокращает длительность астено-вегетативных расстройств.

Апробация и реализация результатов исследования

Результаты исследований доложены на. научно-практической конференции «Актуальные проблемы психофизиологической коррекции функционального состояния военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2001), на научно-практической конференции «Медицина будущего» (Краснодар -

Сочи, 2002), на Российской конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты» (Санкт-Петербург, 2004), на научно-практической конференции «Медицинское обеспечение сил Флота в условиях Заполярья» (Санкт-Петербург, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейроте-рапия» (Санкт-Петербург, 2007), на заседаниях проблемной комиссии по токсикологии и на заседании Ученого совета ГУЗ СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе в 2008 г.

Результаты исследования внедрены в практику работы отдела клинической токсикологии и психореабилитации ГУЗ СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры общей и клинической токсикологии СПбМАПО, кафедр курортологии и физиотерапии, военно-полевой терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Диссертационное исследование согласуется с плановой темой НИР ГУЗ СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе «Нарушение центральной регуляции при острых отравлениях веществами нейротоксиче-ского действия» (020.01), утвержденной МЗиСР РФ.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 17 таблиц и иллюстрирована 8 рисунками. Список использованной литературы включает 253 источника, из них 143 отечественных, 100 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исходя из поставленной в работе цели, исследования проводились в два этапа. На первом этапе оценивалась динамика параметров мозгового кровотока при острых тяжелых отравлениях веществами, обладающими холинолитической активностью. Ведущим методическим приемом исследования была выбрана транскраниальная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга. На втором этапе определяли клиническую эффективность метода транскраниальной микрополяризации (ТКМП) для коррекции расстройств мозгового кровотока у больных с постинтоксикационной энцефалопатией. Всего в работе по разным группам методик обследовано 137 человек.

Основу работы составили результаты исследования динамики параметров мозгового кровотока у 86 больных с тяжелыми отравлениями веществами с различными механизмами нейротоксического действия. В основную группу наблюдения вошли 37 больных (29 мужчин, 8 женщин, в возрасте от 20 до 53 лет) с тяжелыми отравлениями веществами с холинолитической активностью. При химико-токсикологическом анализе биосред организма были обнаружены следующие психофармакологические вещества: азалептин у 29 больных, амитриптилин - у 5, димедрол у 3.

Группы сравнения составили больные с аналогичными по тяжести отравлениями веществами с другими механизмами седативно-гипнотического действия: 1) 11 человек с тяжелыми отравлениями этанолом (10 мужчин, 1 женщина в возрасте от 22 до 39 лет), 2) 9 человек с тяжелыми отравлениями барбитуратами (4 мужчин, 5 женщин в возрасте от 27 до 41 года), а также 3) 29 больных (20 мужчин, 9 женщин в возрасте от 21 до 52 лет) с тяжелыми отравлениями, осложненными отеком-набуханием мозга (12 больных с тяжелыми отравлениями опиатами, 11 больных с отравлениями седативно-гипнотическими веществами, не обла-

дающими значимым холинолитическим действием (нейролептики, бензо-диазепины), 5 больных с отравлениями барбитуратами, 1 больной с алкогольной комой). Наличие отека мозга у больных с тяжелыми отравлениями констатировали при сочетании не менее двух из следующих критериев: 1) состояние гиповентиляции на догоспитальном этапе; 2) развитие судорожного синдрома при отравлении веществами, не обладающими судорожной активностью (гипоксические судорога); 3) неврологическая симптоматика: умеренные менингеальные симптомы, пародоксальные коленные рефлексы, двусторонняя децеребрационная ригидность (Акимов Г.А., 1997; Шулешова Н.В., Вишневская A.A., 2006); 4) длительность комы более 36 ч (Рябов Г.А., 1994); 5) повышение ликворного давления, определяемое при люмбальной пункции; 6) признаки сдавления ствола мозга при кардиоритмографическом исследовании: эксцессивное распределение (Ду-бикайтис Ю.В., Дубикайтис В.В., 2004); 7) ЭЭГ-признаки сдавления ствола мозга: устойчивый ареактивный дельта-ритм, представленный «заостренными» волнами (Александров М.В. и др., 2004).

Сравнение параметров мозгового кровотока, регистрируемых у больных с острыми отравлениями, проводилось с аналогичными показателями, зарегистрированными в контрольной группе здоровых добровольцев (10 мужчин, 8 женщин в возрасте от 26 до 45 лет).

Транскраниальная ультразвуковая допплерография проводилась на аппаратно-приборном комплексе «Ангиодин-К» (ООО «НПФ БИОСС», Россия) с использованием датчиков с рабочей частотой 2, 4, 8 МГц по стандартной методике с определением линейных параметров кровотока и цереброваскулярной реактивности. Первичное допплерографическое исследование выполнялось не позднее 10 ч с момента поступления больного в токсикологическую реанимацию. В дальнейшем нейрофизиологические исследования выполнялись при смене ведущего психопатологического синдрома, но не реже 1 раза в сутки. Исключение составляли случаи с выраженным психомоторным возбуждением в посткоматозном периоде. Вы-

полнены и проанализированы 249 допплерографических исследований, из них 118 УЗДГ-исследований - у больных с отравлениями веществами с хо-линолитическим действием.

Для оценки состояния холинергической системы в эти же сроки проводилось ЭЭГ-исследование и регистрировалась кардиоритмограмма на аппаратно-программном комплексе «Мицар-ЭЭГ-200» (ООО «Мицар», Россия). Анализ амплитудно-частотных параметров биоэлектрической активности головного мозга проводился по стандартной процедуре (Зенков JI.P., Ронкин М.А., 2004). Показатели вариабельности сердечного ритма оценивались по стандартизировнной методике анализа кардиоритмограм-мы (Аксельрод A.C. и др., 2007).

Для оценки влияния острой гипоксической гипоксии (дыхание ги-поксической газовой смесью с содержанием кислорода 12%) на параметры мозгового кровотока выполнена отдельная серия исследований на здоровых добровольцах (14 мужчин в возрасте от 20 до 28 лет). Мозговой кровоток оценивали методом реоэнцефалографии (РЭГ). Параметры РЭГ регистрировали непосредственно перед началом процедуры и через 15 мин после начала процедуры дыхания гипоксической смесью.

На втором этапе работы решалась задача оценки эффективности курса ТКМП для ранней реабилитации больных с постинтоксикационной энцефалопатией. С этой целью были сформированы две группы больных, которым стандартная медикаментозная терапия в периоде ранней реабилитации дополнялась курсом ТКМП: 18 больных (14 мужчин, 4женщины) с тяжелыми отравлениями веществами с холинолитической активностью и 14 больных (8 мужчин, 6 женщин) с тяжелыми отравлениями, осложненными отеком мозга.

Процедуры ТКМП проводили пациентам, находящимся в формально ясном сознании. Использовали аппарат АМГЭ-01 «ПОЛЯРИС» (ООО «ПОЛЯРИС», Россия). Электроды располагали биполярно по двухканаль-ной методике: катод на сосцевидном отростке, один анод на переднелоб-

ной, а другой на затылочной области (Шелякин A.M., Пономаренко Г.Н., 2006). Для проведения процедуры применяли постоянный электрический ток силой от 300 до 500 мкА по субъективным ощущениям, длительность одной процедуры 30 мин; курс - 5-6 процедур ежедневно.

Сравнение динамики параметров мозгового кровотока при стандартной нейрометаболической терапии при дополнении терапии курсом ТКМП осуществляли с результатами, полученными в группах сравнения. В группы сравнения вошли 7 больных (5 мужчин, 2 женщины) с отравлениями веществами с холинолитической активностью и 9 больных (5 мужчин, 4 женщины) с тяжелым отравлением, осложненным отеком мозга. Больным этих групп проводили стандартную реабилитационную программу, и выполняли «плацебо» процедуры ТКМП: электроды накладывали, но ток на них не подавали.

Влияние курса ТКМП на течение постинтоксикационной энцефалопатии оценивали в ходе психофизиологического обследования, которое включало в себя балльную оценку активно предъявляемых жалоб, оценку эмоционального статуса по методике САН (самочувствие-активность-настроение) по В.А. Доскину, (1973), оценку реактивной тревожности по Спилбергеру-Ханину (Ханин Ю.Л., 1978), исследование параметров внимания с помощью корректурной пробы с кольцами Ландольта в пятиминутной реализации (Шостак В.И., Лытаев С.А., 1999). Для психофизиологических исследований из всей когорты больных, которым проводился курс ТКМП, были выделены больные отвечавшие критериям включения. В психофизиологические исследования не включали лиц с социальной дезадаптацией, больных с аддиктивным поведением и с декомпенсированными формами психопатий, пациентов с признаками личностного снижения и с крайне низким общеобразовательным уровнем. В группу наблюдения вошли 16 больных (9 мужчин, 7 женщин). Группа сравнения была сформирована из 19 больных (7 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 20 до 40 лет), перенесших тяжелые отравления седативно-гштнотическими веществами.

Для исключения влияния так называемого «плацебо-эффекта» курса ТКМП было проведено специальное исследование: 9 больным (5 мужчин, 4 женщины) имитировали 4-5 ежедневных процедур ТКМП и оценивали психологичесие и психофизиологичесие параметры.

Для анализа данных был выбран метод вариационной статистики (Афифи А., Эйзен С., 1982; Герасимов А.Н., 2007). Оценке достоверности различий между средними значениями показателей предшествовала проверка выборок на нормальность распределения. Сравнение соответствующих данных между группами проводили по t-критерию Стьюдента для непарных выборок и по F-критерии Фишера для однофакторного дисперсионного анализа. При представлении данных в таблицах, если это не оговорено особо, использовался 95 % доверительный интервал для среднего значения показателей выборки (Хср ± 2шх).

Динамика параметров мозгового кровотока в остром периоде тяжелых отравлений веществами с холинолитическим действием

Ведущим проявлением острого периода тяжелых отравлений веществами с холинолитической активностью являлся синдром угнетения сознания: у 22 больных была диагностирована кома, у 12 - оглушение. Посткоматозный (подострый) период характеризовался формированием выраженных психотических состояний с полиморфной продуктивной симптоматикой на фоне оглушения, что свойственно центральному холиноли-тическому синдрому (Longo V.G., 1966; Крылов С.С. и др., 1999; Бонитен-ко Ю.Ю. и др., 2006).

Первичное УЗДГ-исследование больных было осуществлено не позднее 10 ч с момента поступления в токсикологическую реанимацию. В этот период у всех больных основной группы определялись клинические и электрофизиологические признаки блокады центральных холинергических механизмов. На ЭЭГ регистрировалась «синхронизация» активности в те-та-диапазоне частот (средняя частота 6.7±1.2 Гц), что специфично для цен-

трального холинолитического синдрома (Longo V.G., 1966). Анализ кар-диоритмографических параметров выявил признаки явного доминирования симпатической нервной системы: выраженная тахикардия (105.5±4.5 уд.мин"1 ) при минимальной дисперсии RR-интервалов (SDNN у больных в коме составляет 7.6±2.2 мс, в контрольной группе здоровых лиц - 67.2±5.6 мс). Тахикардия не была обусловлена повышением температуры тела больных. В данную группу целенаправленно не включали больных с признаками отека мозга, что позволяет исключить сдавление ствола как причину низкой вариабельности сердечного ритма (Дубикайтис Ю.В., Дуби-кайтис В.В., 2004).

Принципиальной особенностью состояния мозгового кровотока при тяжелых отравлениях веществами с холинолитическим действием (табл. 1) выступает, во-первых, «симметричность» параметров мозгового кровотока в обоих полушариях (коэффициент асимметрии 5.6±1.6 %), во-вторых, пропорциональность изменений скорости кровотока в экстракраниальных и интракраниальных сосудах. Для больных в коме, вызванной веществами с холинолитической активностью, характерно резкое снижение линейной скорости кровотока. Так, в бассейне средней мозговой артерии (СМА) средняя скорость была почти на 40-45 % ниже, чем в контрольной группе здоровых добровольцев. Анализ допплерограммы показывает, что столь значимое снижение средней скорости сочетается с высоким соотношением систолической и диастояической скоростей: значения систо-ло-диастолического коэффициента Стюарта (Vs/Vd) в бассейне СМА у больных в коме составляет 2.13±0.21 отн.ед., а в контрольной группе -1.92±0.11 отн.ед. Над ОСА Vs/Vd у больных в коме достигает 3.51±0.12 отн.ед., у здоровых - 2.21±0.13отн.ед.

Пульсативный индекс Гарлинга (Pi), отражающий сосудистое сопротивление, был максимально высоким в группе больных с отравлениями веществами с холинолитической активностью (1.08±0.09 отн.ед.). В контрольной группе здоровых лиц значение Pi составило 0.84±0.11.

Таблица 1

Динамика параметров мозгового кровотока у больных с тяжелыми отравлениями

нейротоксикантами с различными механизмами действия

Сосудистый бассейн Параметры кровотока Обследованные группы больных Здоровые добровольцы

Отравление холинолитиками Отравление барбитуратами Экзотоксическая кома, отек мозга Алкогольная кома

кома исход кома исход кома исход

Средняя мозговая артерия Ут, см с 30.6±3.4 * 44.7±4.2 * 98.3±4.8 *# 59.2±4.2 35.2±1.8 * 41.3±3.2 * 55.9±4.2 # 52.7±2.8

Ув/Ус1, отн.ед. 2.13±0.21 * 1.77±0.31 + 1.32±0.21 *# 1.82±0.19 + 2.11±0.13 * 1.62±0.16 1.81±0.22 + # 1.92±0.11

Р1, отн.ед. 1.08±0.09 * 0.91±0.11 0.48±0.31 Ч 0.78±0.19 + 1.52±0.12 *# 0.75±0.21 + 0.79±0.14 # 0.84±0.11

КО, отн.ед. 1.04±0.04 * 1.16±0.12 * 1.09±0.05 * 1.41±0.11 + 1.12±0.0б *# 1.21±0.13 + 1.28±0.17 +# 1.35±0.05

Каэ, % 5.6±1.6 б.7±2.3 + б.6±1.2 6.1±2.4 + 6.3±1.5 7.8±3.3 + 7.6±2.5 + 4.7±1.4

Общая сонная артерия Уш, см с 42.5±2.5 * 45.5±3.9 80.5±5.6 *# 51.8±2.2 43.2±2.2 * 50.1±4.6 51.6±3.3 # 49.1±3.9

Ув/Уё, отн.ед. 3.51±0.12 * 2.01±0.12 2.5±0.15 2.3±0.14 2.72±0.17 2.5±0.22 2.4±0.12 # 2.21±0.13

Кае, % 4.5±1.8 5.7±1.9 5.2±1.4 5.9±0.34 6.1±1.3 5.4±3.4 4.1±2.2 + 5.3±1.2

Примечания. Различия при сравнении с аналогичными параметрами в группе здоровых лиц значимы (р<0.05) по N

критерию Стьюдента (*), по Р-критерию Фишера (+).

# - значимые (р<0.05) различия при сравнении с аналогичными параметрами в группе больных с отравлениями веществами с холинолитическим действием (обозначены в таблице как «холинолитики»).

Столь высокое значение индекса пульсативности свидетельствует о выраженной констрикции резистивных интракраниальных сосудов (Тихомирова О.В., 2000; Visser G.S. et al., 1996). Это подтверждается и результатами каротидно-компрессионного теста. Для больных с тяжелыми отравлениями веществами с холинолитическим действием был характерен столь выраженный спазм сосудов, при выполнении функциональной пробы практически отсутствовал так называемый «овершут» реактивной гиперемии. В целом по группе коэффициент овершута (КО) был равен 1.0410.04 (у здоровых лиц -1.35±0.05),

Восстановление формально ясного сознания при благоприятном исходе комы у больных основной группы не сопровождалось нормализацией параметров мозгового кровотока (табл. 1). У больных регистрировались более низкие значения линейной скорости кровотока в СМА, чем у здоровых лиц (44.7±4.2 см с и 52.7±2.8 см с '' соответственно). О сохраняющемся высоком тонусе интракраниальных резистивных сосудов свидетельствовали результаты выполнения компрессионной пробы: коэффициент овершута 1.16±0.12 отн.ед.

Таким образом, состояние церебрального кровотока у больных с тяжелым отравлением веществами с холинолитической активностью может быть описано как паттерн затрудненной перфузии (Aaslid R., 1986; Белкин A.A., 2006). Параметры мозгового кровотока характеризуются низкой линейной скоростью при высоком соотношении скоростей в систолу и диастолу, высоким сосудистым сопротивлением. Изменения линейной скорости кровотока в экстракраниальных сосудах пропорционально отражают повышение сосудистого сопротивления в интракраниальных отделах.

Исходя из задач исследования, для оценки специфичности расстройств мозгового кровотока при тяжелых отравлениях веществами с холинолитической активностью был выполнен ряд сравнительных исследований. Под специфичностью в работе понимается обусловленность рас-

стройств мозгового кровотока механизмом действия вещества, вызвавшего отравление. Во-первых, на основе подхода изучения синдромосходных состояний (Шпиленя Л.С., 1986), мозговой кровоток оценивался у больных в коме, но вызванной тяжелым отравлением веществами с иными механизмами действия: при алкогольной коме и при тяжелых отравлениях барбитуратами. Во-вторых, УЗДГ-исследование выполнено у больных с тяжелыми отравлениями, осложненными отеком мозга, поскольку фактором, повреждающим мозговой кровоток, выступает отек-набухание мозга (Квитницкий-Рыжов Ю.Н., 1988; Шахнович В.А., 2006). В-третьих, выполнен анализ изменений церебральной гемодинамики при гипоксическом воздействии, так как гипоксия выступает лидирующим механизмом любого тяжелого отравления (Голиков С.Н. и др., 1986; Лужников Е.А. и др., 2007).

Анализ клинических и электрофизиологических параметров показал, что при алкогольной коме и при коме, вызванной барбитуратами, не выявлялись признаки блокады холинергических механизмов. Как следует из приведенных результатов (табл. 1), ни для алкогольной комы, ни для тяжелых форм отравлений барбитуратами не характерно наличие выраженной вазоконстрикции интракраниальных сосудов.

Параметры мозгового кровотока при алкогольной коме практически не отличались от нормальных значений. Особенностью гемодинамики у таких пациентов была выраженная вариабельность параметров, что отражало общий вегетативный дисбаланс, характерный для тяжелых форм отравлений этанолом (Софронов А.Г., 2004). Это отразилось в выраженной дисперсии средних значений: например, в группе больных среднее значение коэффициент оверщута было 1.28±0.17 отн.ед., а в контрольной группе -1.35±0.05 отн.ед.

Принципиальной особенностью мозгового кровотока у больных с тяжелыми отравлениями барбитуратами было увеличение перфузии (табл.1). В данной группе выявлено значительное увеличение скорости ли-

нейного кровотока: так, над СМА было зарегистрировано почти двукратное увеличение скорости по сравнению со здоровыми лицами (98.3±4.8 и 52.7±2.8 см с соответственно). Такое увеличение перфузии было вызвано резким снижением тонуса интракраниальных сосудов: систоло-диастолический коэффициент был снижен на 30-35%, по сравнению со средним значением в контрольной группе. Снижение тонуса сосудов подтверждается низкими значениями коэффициента пульсативности (0.48±0.31 против 0.84±0.11 отн.ед. в контрольной группе) и результатами компрессионного теста (коэффициент овершута 1.09±0.05). Барбитураты вызывали столь выраженное расслабление резистивных сосудов, что это делало невозможным формирование реактивной гиперемии.

Таким образом, состояние мозгового кровотока при тяжелых отравлениях барбитуратами не обусловлено повышением тонуса сосудистого русла, а может быть описано как паттерн гиперперфузии (Тихомирова О.В., 2000; Aaslid R., 1986).

У больных с отеком мозга (табл. 1) определяли резкое снижени линейной скорости кровотока (35.2±1.8 см с ), что одновременно сочеталось с увеличением систоло-диастолического коэффициента (2.11±0.13). Такое соотношение параметров отражает высокую степень компрессии ин-трацеребральных сосудов, вызванную отеком мозга (Лелюк, В.Г. и др., 2006; Белкин В.А. и др., 2008). О компрессии сосудов свидетельствует и высокие значения пульсативного индекса: 1.52±0.12 против 0.84±0.11 в контрольной группе и 1.08±0.09 отн. ед. у больных в основной группе. Однако при отеке мозга оставалась достаточно сохранной реактивность сосудов: коэффициент овершута у данных больных был в пределах 1 Д2±0.0б, в то время как у больных с отравлением веществами с холинолитической активностью практически не отличался от 1.0 (1.04±0.04). Это свидетельствует о том, что у больных с отеком мозга сосуды не находились в повышенном тонусе и сохраняли возможность расслабляться в ответ на нагруз-

ку до тех пор, пока отек мозга не переходил в стадию сдавления (Шахно-вич В .А., 2006; Aaslid R., 1986).

Таким образом, для отека мозга, осложняющего течение экзотокси-ческой комы, характерен паттерн затрудненной перфузии (Белкин A.A. и др., 2008). Снижение мозгового кровотока при отеке мозга вызвано сдавленней сосудов, а не вазоконстрикцией как при тяжелых отравлениях веществами с холинолитической активностью. В терминальную стадию это приводит к неэффективному «реверберирующему потоку», когда кровь в диастолу течет ретроградно в силу большого внутричерепного давления.

Гипоксия - лидирующий механизм любого острого отравления (Голиков С.Н. и др., 1986; Куценко С.А., 2004; Лужников Е.А. и др., 2007). Для выявления направленности изменений церебральной гемодинамики в условиях гипоксии было выполнено специальное исследование. Гипоксия моделировалась на здоровых добровольцах при дыхании гипоксической газовой смесью с содержанием кислорода 12 %. Такая нагрузка приводит к снижению сатурации кислородом гемоглобина крови на 20-30% (Иванов А.О. и др., 2005). Исследования мозгового кровообращения методом РЭГ выявили достаточно сложную картину изменений показателей, характеризующих регуляцию мозгового кровотока в условиях выраженной гипоксии. Полученные в данном разделе результаты позволяют сделать, по крайней мере, следующие выводы. Гипоксическая гипоксия вызывает увеличение перфузии: возрастали пульсовой (1.91±0.19 отн.ед.) и минутный (13.91+1.07 отн.ед.) приток по сравнению с исходным состоянием (1.6510.13 и 10.5010.74 отн.ед. соответственно). Следовательно, гипоксия не вызывает выраженной вазоконстрикции сосудов головного мозга. Полученные результаты отражают компенсаторную централизацию кровообращения в ответ на острое гипоксическое воздействие (Горанчук В.В., и ДР., 2003).

Таким образом, результаты сравнительных исследований состояния мозгового кровотока при алкогольной коме и при тяжелых отравлениях

барбитуратами показывают, что для данных токсикантов не характерно формирование выраженной вазоконстрикции интракраниальных сосудов. Отек мозга, осложняя течение экзогенной интоксикации, вызывает затруднение перфузии, но лишь за счет сдавления интракраниальных сосудов. Острая гипоксия также не приводит к повышению тонуса мозговых сосудов. Все эти факты позволяют достаточно обоснованно утверждать, что специфическим проявлением тяжелого отравления веществами с холино-литическим действием выступает значимое повышение тонуса мозговых сосудов, что при выраженном срыве ауторегуляции мозгового кровотока отражается на допплерограмме как паттерн затрудненной перфузии.

Коррекция расстройств мозгового кровотока методом транскраниальной микрополяризации у больных с постинтоксикационной энцефалопатией

Полное восстановление сознания у больных с тяжелыми отравлениями веществами с холинолитической активностью не сопровождается нормализацией параметров мозгового кровотока (табл. 2). У больных сохранялись низкие значения линейной скости кровотока и высокий тонус интракраниальных резистивных сосудов. Сохраняющиеся расстройства церебральной гемодинамики послужили основанием для поиска средств коррекции, среди которых было выбрано воздействие постоянным электрическим током низкой интенсивности, поскольку данный фактор обладает сосудорасширяющим действием (Шеяякин A.M., Пономаренко Г.Н., 2006; Nitsche М.А., 2002).

В группе больных, которым выполнен курс ТКМП, параметры мозгового кровотока практически не отличались от значений, зарегистрированных в контрольной группе здоровых добровольцев. В группе сравнения наблюдалась выраженная индивидуальная вариабельность параметров мозгового кровотока, что отразилось на дисперсии средних значений. В результате дисперсионный анализ выявил достоверные (р<0.05) различия

двух выборок: так, в группе сравнения коэффициент овершута составляет 1.43±0.14 отн.ед. против 1.35±0.05 отн.ед. в контрольной группе, линейная скорость кровотока - 49.1±5.3 см с и 52.7±2.8 см с *' соответственно. Можно достаточно обоснованно предположить, что высокая вариабельность параметров является отражением сохраняющейся лабильности мозгового кровотока. Это, в свою очередь, выступает проявлением выраженных астено-вегетативных нарушений, свойственных реабилитационному периоду тяжелых отравлений веществами с холинолитической активностью (Софронов А.Г., 2005).

Таблица 2

Влияние курса транскраниальной микрополяризации (ТКМП) на параметры мозгового кровотока у больных в восстановительном

периоде тяжелого отравления веществами с холинолитическим действием

Бассейн Параметры кровотока Постинтоксикационная энцефалопатия Контрольная группа

Курс ТКМП Группа сравнения через 4-5 сут.

Исходное состояние Окончание курса

Средняя мозговая артерия (СМА) Ут, см с 44.7±4.2 * 53.2±3.1 49.1±5.3 + 52.7±2.8

УъГУй, отн.ед. 1.77±0.31 + 1.82+0.12 1.85±0.17 1.92±0.11

Р1, отн.ед. 0.91 ±0.11 0.89±0.17 0.77±0.15 0.84±0.11

КО, отн.ед. 1.1б±0.12 * 1.26±0.09 1.43±0.14 + 1.35±0.05

Кзб, % 6.7±2.3 + 6.4±1.1 5.8±3.3 + 4.7±1.4

Общая сонная ртерия (ОСА) Ут, см с 45.5±3.9 52.2±3.2 53.1±2.2 49.1 ±3.9

Ув/Ус1, отн.ед. 2.01±0.12 2.12±0.2 2.17±0.3 2.21±0.13

Кае, % 5.7±1.9 6.8±1.5 7.2±3.4 + 5.3±1.2

Примечание: различия при сравнении с аналогичными параметрами в группе здоровых лиц значимы (р<0.05) по ^критерию Стьюдента (*) и по Б-критерию Фишера (+).

Таким образом, дополнение стандартной нейрометаболической терапии курсом ТКМП позволяет существенно ускорить восстановление

нормальной ауторегуляции мозгового кровотока у больных, перенесших тяжелое отравление веществами с холинолитическим действием.

Окончание острого периода тяжелой интоксикации, осложненной отеком мозга, не сопровождается полным восстановлением мозгового кровотока: у большинства больных сохранялись признаки затруднения перфузии, вызванного компрессией интракраниальных сосудов (табл. 3).

Таблица 3

Влияние курса транскраниальной микрополяризации (ТКМП) на параметры мозгового кровотока у больных в восстановительном периоде тяжелого отравления, осложненного отеком мозга

Бассейн Параметры кровотока Постинтоксикационная энцефалопатия Контрольная группа

Курс ТКМП Группа сравнения через 4-5 сут.

Исходное состояние Окончание курса

Средняя мозговая артерия (СМА) Vm, см с 41.3±3.2 * 50.2±2.1 49.2±7.1 + 52.7±2.8

Vs/Vd, отн.ед. 1.62±0.16 1.79±0.12 1.82±0.16 1.92±0.11

PI, отн.ед. 0.75±0.21 + 0.85±0.17 0.96±0.27 + 0.84±0.11

КО, отн.ед. 1.2ШШ + 1.29±0.08 1.47±0.14 *+ 1.35±0.05

Kas, % 7.8±3.3 + б.7±1.5 6.9±3.2 + 4.7±1.4

Общая сонная артерия (ОСА) Vm, см с"'. 50.Ш.6 51.5±3.2 53.5±6.3 + 49.1 ±3.9

Vs/Vd, отн.ед. 2.5±0.22 2. №0.14 2.27±0.11 2.21±0.13

Kas, % 5.4±3.4 5.8±1.8 7.6±2.4 + 5.3±1.2

Примечания: различия при сравнении с аналогичными параметрами в группе здоровых лиц значимы (р<0.05) по t-критерию Стьюдента (*) и по F-критерию Фишера (+).

Для коррекции расстройств церебральной гемодинамики был выбран метод ТКМП, поскольку воздействие постоянным током оказывает ликвородренирующий эффект (Шелякин A.M. и др., 2006). Параметры допплерограммы, зарегистрированные по окончании курса ТКМП по выбранной методике, практически не отличаются от аналогичных параметров

контрольной группы здоровых лиц. УЗДГ-исследование, выполненное в аналогичные сроки (4-5 сут. по окончании острого периода) в группе сравнения, выявило достоверные различия с параметрами церебральной гемодинамики в группе здоровых лиц (табл. 3).

Таким образом, полученные результаты допплерографического исследования позволяют сделать вывод, что курс ТКМП в раннем реабилитационном периоде приводит к практически полному восстановлению ау-торегуляции мозгового кровотока у больных, перенесших экзотоксиче-скую кому, осложненную отеком мозга.

Влияние курса транскраниальной микрополяризации

на течение постинтоксикационной энцефалопатии

Астенический синдром составляет основу клинической картины раннего восстановительного периода тяжелых отравлений. Психопатологические расстройства включают в себя астеническую триаду: психическая и физическая истощаемость, вегетативная лабильность и диссомнические нарушения (Александровский Ю.А., 1994; Вейн A.M., 2003). Течение постинтоксикационного астенического синдрома практически не имеет специфических черт, обусловленных механизмом действия нейротоксиканта (Бажин Е.Ф., 1984; Александров М.В., 2002). Это позволило для решения задач данного раздела сформировать единую группу больных.

Курс ТКМП по выбранной методике существенно улучшал субъективное состояние больных с постинтоксикационной астенией (табл. 4). Больные основной группы к моменту выписки из стационара жалоб практически не предъявляли. В качестве обобщенного показателя методики САН определяли «общую самооценку состояния» как среднее арифметическое параметров «самочувствие», «активность» и «настроение». Различия данного показателя между группой сравнения и основной группой (курс ТКМП) были достоверными (р<0.05). Обобщенным параметром силы аффективной напряженности был выбран показатель реактивной тре-

вожности. Больные, которым проводился курс ТКМП, не демонстрировали высокую аффективную напряженность на момент выписки из стационара.

Таблица 4

Влияние транскраниальной микрополяризации (ТКМП) на психофизиологические параметры

у больных с постинтоксикационным астеническим синдромом

Психофизиологические параметры Болыше с постинтоксикационной астенией Здоровые добровольцы

Окончание курса ТКМП Группа сравнения через 4-5 сут «Плацсбо- КОИТрОЛЬ»

Субъективная оценка состояния

Жалобы, абс. 1.5±0.5*# 3.4±0.8 * 2.5+1.2* 0+1

САН, балл 23.4±2.6 # 18.2±3.5 * 21.4+4.1 25.5+2.5

Реактивная тревожность, балл 14.2±2.5 # 22.2±4.2 * 16.1+4.8 * 12.2+2.0

Свойства внимания (проба с кольцами Ландольта)

Скорость переработки информации, бит с 0.62±0.11 0.59±0.21 + 0.58+0.19 + 0.66+0.12

Успешность, отн.ед. 0.77±0.11# 0.68±0.17 + 0.67+0.18 + 0.8110.12

Истощаемость, отн.ед. 0.10±0.04 # 0.21+0.08 + 0.22+0.10 + 0.08+0.03

Показатель напряженности, отн.ед 1.14±0.04 # 1.25+0.08 + 1.22+0.09 + 1.12+0.03

Вариабельность сердечного ритма (параметры КРГ)

ББШ, мс 75.8±12.2 +# 105.9±11.8+ 111.1+15.9+ 88.2+5.6

Амплитуда моды, % 58.8±8.2 # 47±20.1 + 51.8+22.1 + 62.5+5.6

Общая мощность спектра, мс2 3805+760# 2669±821 * 2430+854 * 4205+655

ЬР / Ш:, отн.ед. 1.48±0.11# 2.76+0.15 * 2.28+0.16 * 1.45+0.08

Параметры ЭЭГ

Индекс альфа-ритма,% 62.4+11.9 # 43.7+22.1 * 38.3+15.1 * 64.8+12.3

Уравновешенность нейродинамики, отн.ед. 0.91±0.11 # 0.45+0.18 * 0.41+0.15 * 1.13+0.12

Примечание: различия достоверны (р < 0.05) по Р-критерию Фишера (#) и

^критерию Стьюдента (*) при сравнении с аналогичными параметрами, зарегистрированными в группе здоровых добровольцев; # - различия достоверны (р < 0.05) по ^критерию Стьюдента при сравнении аналогичных параметров между группами наблюдения (курс ТКМП) и сравнения.

В группе больных с «плацебо-контролем» число жалоб было несколько ниже, а субъективная окраска переживаний - легче, чем в группе сравнения (табл. 4). В этом, вероятно, сказалось психотерапевтическое действие процедур ТКМП, связанное с повышением внимания к больным.

Таким образом, дополнение стандартной терапии курсом ТКМП в раннем реабилитационном периоде тяжелых отравлений существенно облегчает субъективное состояние больных, снижает аффективную напряженность.

Дня оценки психической истощаемости было выбрано внимание как самая «ранимая» психическая функция (Данилова H.H., 1998; Шостак В.И, 2006). Свойства внимания оценивались в ходе выполнения пятиминутной реализации корректурной пробы с кольцами Ландольта. В группе больных, которым выполнен курс ТКМП, показатели выполнения методики были достоверно выше, чем в группе сравнения (табл. 4). Тем не менее, скорость переработки информации и успешность выполнения методики не была существенно снижена в группах больных по сравнению со здоровыми испытуемыми: успешность выполнения методики достигала 70-75%, что считается вполне допустимым значением (Сапов И.А., 2002). Обращал на себя внимание другой факт: такой уровень успешности достигался большой физиологической ценой и выраженным психоэмоциональным напряжением (Шостак В.И., 2003; Иванов А.О. и др., 2006). Оценка физиологической стоимости когнитивной деятельности выполнялась по реакции сердечно-сосудистой системы на ментальную нагрузку. Расчетным показателем выступал показатель напряженности (Вейн A.M., 2003).

Сравнение реакции сердечно-сосудистой системы на выполнение когнитивной деятельности демонстрирует существенные различия между группами. У здоровых лиц выполнение пробы не сопровождалось значимым психо-эмоциональным напряжением: прирост частоты сердечных сокращений (ЧСС) составил 12±3% от исходного уровня. У больных, которым выполнялся курс ТКМП, не было выявлено существенной вариации

пульса в ответ на умственную нагрузку. Больные с астеническими расстройствами в группах сравнения демонстрировали существенное увеличение ЧСС в конце выполнения пробы Ландольта. Полученные результаты показывают, что курс ТКМП оказывает существенное влияние на вегетативную лабильность, снижая физиологическую стоимость умственной деятельности.

Влияние курса ТКМП на состояние вегетативной нервной системы оценивалось методом кардиоритмографии (КРГ). У больных основной группы (курс ТКМП) статистические и графические параметры КРГ приближались к значениям, зарегистрированным в группе здоровых добровольцев (табл. 4). Проведенный анализ вариабельности сердечного ритма показал, что курс ТКМП существенно снижает вегетативную лабильность у больных с постинтоксикационным астеническим синдромом. Больные, получающие стандартную реабилитационную терапию, выписываются из токсикологического стационара в установленные сроки с явными признаками вегетативного дисбаланса.

Для исследования влияния курса ТКМП на состояние биоэлектрической активности выполнялось ЭЭГ-исследование по стандартной процедуре (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004). Показатель «уравновешенность нейродинамики», отражающий уравновешенность основных нервных процессов возбуждение и торможение, определяли в соответствии с концепцией А.Н. Бухарина (1968). В группе больных, которым выполнялся курс ТКМП, параметры ЭЭГ были близки к параметрам, зарегистрированным в контрольной группе здоровых добровольцев (табл. 4). В этих группах паттерн фоновой ЭЭГ был представлен достаточно устойчивым альфа-ритмом, активность быстрых и медленных диапазонов частот была сбалансированной (показатель уравновешенности нейродинамики близок к 1.0). Для больных группы сравнения было характерно состояние «дизритмии» на ЭЭГ: фоновая активность представляла собой бессистемное чередование волн различного диапазона частот. Этим обусловлено столь низкое по

сравнению с группой здоровых добровольцев значение параметра «уравновешенность нейродинамики».

Таким образом, параметры нейродинамики у больных с постинтоксикационным астеническим синдромом полностью отражали расстройства невротического регистра (Корвасарский Б.Д, 1990; Вейн А.М, 1998). Дополнение курсом ТЬСМП терапии раннего реабилитационного периода позволяет достаточно быстро нормализовать параметры биоэлектрической активности головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Состояние мозгового кровотока у больных в коме, вызванной тяжелым отравлением психофармакологическими веществами с центральной холинолитической активностью (амитриптилином, азалептином, димедролом) характеризуется диффузным повышением тонуса резистквных сосудов.

2. При тяжелых отравлениях веществами с холинолитическим действием состояние мозгового кровотока может быть описано допплерогра-фическим паттерном затрудненной перфузии: в интракраниальных сосудах снижена средняя линейная скорость кровотока (30.6±3.4 см с ) преимущественно за счет снижения конечной диастолической скорости (систоло-диастолический коэффициент 2.13±0.21), регистрируется высокое сосудистое сопротивление (пульсативный индекс 1.08±0.09), резко снижена реактивность сосудов (коэффициент овершута 1.04±0.04). Межполушарная асимметрия допплерографических параметров практически не выражена (коэффициент асимметрии не превышает 5-10%). Изменения линейной скорости кровотока в экстракраниальных сосудах пропорциональны изменениям в интракраниальных сосудах.

3. Окончание острого периода тяжелых отравлениях веществами с холинолитическим действием (восстановление ясного сознания) не сопро-

вождается полным восстановлением адекватной регуляции мозгового кровотока: сохраняются сниженная линейная скорость кровотока (44.7±4.2 см с'1) и низкое значение сосудистой реактивности (коэффициент овершута 1.16±0.12). Это обусловливает потребность в специальных реабилитационных мероприятиях в раннем восстановительном периоде.

4. Анализ параметров мозгового кровотока при тяжелых отравлениях веществами, не обладающими холинолитической активностью (барбитураты, этанол), не выявил признаков вазоконстрикции. Для отравлений барбитуратами, не осложненных отеком мозга, характерно формирование паттерна гиперперфузии, что обусловлено снижением тонуса мозговых сосудов (линейная скорость кровотока в 1.8 - 1.9 раз выше, чем у здоровых лиц, индекс пульсативности — в 1.8 раз ниже). Алкогольная интоксикация, не осложненная отеком мозга, практически не сопровождается значимым срывом ауторегуляции мозгового кровотока. Осложнение экзотоксической комы отеком мозга характеризуется грубым затруднением перфузии, приводящим к неэффективности кровотока. Окончание острого периода при комах, осложненных отеком мозга, характеризуется остаточными расстройствами церебральной гемодинамики.

5. Включение курса ТКМП (5-6 ежедневных процедур) в алгоритм стандартной реабилитационной терапии больных с постинтоксикационной энцефалопатией позволяет существенно ускорить восстановление нормальной ауторегуляции мозгового кровотока как у больных с тяжелыми отравлениями веществами с холинолитическим действием, так и у больных, перенесших экзотоксическую кому, осложненную отеком мозга.

6. Курс ТКМП сокращает длительность выраженных астено-вегетативных расстройств восстановительного периода тяжелого отравления. Это проявляется существенным облегчением субъективного состояния больных, редукцией аффективной напряженности, снижением вегетативной лабильности. Положительная динамика психофизиологических ха-

рактеристик подтверждается параметрами биоэлектрической активности головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Допплерографическое исследование сосудов головного мозга может быть рекомендовано для обследования больных, находящихся в коме, вызванной острыми тяжелыми отравлениями нейротоксическими веществами. УЗДГ-исследование рекомендуется проводить в первые 10-12 ч с момента поступления в токсикологический стационар и при восстановлении ясного сознания. При длительном коматозном состоянии оценка параметров мозгового кровотока должна проводиться не реже одного раза в сутки.

2. В алгоритме диагностики центрального холинолитического (ан-тихолинергического) синдрома рекомендуется учитывать допплерографи-ческие критерии паттерна затрудненной перфузии: падение линейной скорости кровотока, повышение сосудистого сопротивления, снижение сосудистой реактивности.

3. С целью повышения эффективности ранней реабилитации больных с тяжелыми отравлениями веществами с холинолитическим действием может быть использован метод транскраниальной микрополяризации. Микрополяризацию рекомендуется проводить с момента полного восстановления сознания у больных. При выполнение методики следует использовать субмаксимальные значения силы тока (300-500 мкА) и длительности процедуры (30 мин). Рекомендованная продолжительность курса составляет 5-6 процедур, выполняемых ежедневно.

4. Продолжение научных исследований по изучению мозгового кровотока при острых тяжелых отравлениях целесообразно продолжить в направлении поиска допплерографических критериев эффективности ис-

пользования вазоактивных препаратов для терапии токсической энцефалопатии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Александрова Т.В. Нормобарическая гипокситерапия - эффективный способ восстановления профессиональной работоспособности военнослужащих / Т.В. Александрова, И.В. Бондаренко, В.М. Петрукович, В.Ф. Беляев // Актуальные проблемы психофизиологической коррекции функционального состояния военнослужащих. - СПб., 2001.-С. 153-154.

2. Александрова Т.В. Влияние гипоксической гипоксии на биоэлектрическую активность головного мозга человека / Т.В. Александрова // Матер. Науч.-практ. конф. «Медицина будущего». - Краснодар-Сочи, 2002. -С. 114-115.

3. Пономаренко Г.Н. Механизмы адаптационного эффекта нормо-барической гипокситерапии / Г.Н. Пономаренко, М.В. Александров, А.О. Иванов, Т.В. Александрова // Вопр. курортол. - 2003. - № 3. - С.4 - 9.

4. Иванов А.О. Состояние электрической активности головного мозга человека при адаптации к гипоксии / А.О. Иванов, М.А. Луцык, Т.В. Александрова // Матер.науч.-практ.конф. «Медицинское обеспечение сил Флота в условиях Заполярья». - СПб, 2004. - С. 48 - 52.

5. Александрова Т.В. Нормобарическая гипокситерапия как метод повышения резистентности / Т.В. Александрова // Матер. Российской конф. «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты». - СПб, 2004. - С. 276-277.

6. Ливанов Г.А. Формирование, течение и пути коррекции гигюк-сических поражений головного мозга в ранней фазе острых отравлений нейротропными ядами / Г.А. Ливанов, М.В. Александров, Б.В. Батоцыре-нов, С.А. Васильев, А.Н. Лодягин, И.П. Николаева, М.А. Луцык, Х.В. Ба-

тоцыренова, T.B. Александрова 11 Анестезиология и реаниматология. -2005. - №4. - С. 49 - 52.

7. Александрова Т.В. Обоснование применения метода микрополяризации мозга для ранней реабилитации больных с токсической энцефалопатией / Т.В. Александрова, Г.Н. Пономаренко, В.В. Шилов, A.M. Шеля-кин, М.В. Александров, С.А. Васильев, B.C. Черный, A.A. Иванова // Матер. Всероссийской конф. «Количественная ЭЭГ и нейротерапия». - СПб,

2007. - С. 114.

В. Александрова Т.В. Состояние мозгового кровотока у больных с тяжелыми отравлениями холинолитиками / Т.В. Александрова, В.В. Шилов, С.А. Васильев, М.В. Александров // Скорая медицинская помощь. -

2008.-№2.-С. 61-64.

9. Шилов В.В. Последовательность применения нейрометаболиче-ских средств при лечении токсической энцефалопатии / В.В. Шилов, С.А, Васильев, М.В. Александров, Т.В. Александрова, А.Ю. Андрианов, A.A. Иванова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 1 Прилож.-С. 190- 192.

10. Александрова Т.В. Коррекция расстройств церебральной гемодинамики при тяжелых отравлениях веществами холинолитического действия / Т.В. Александрова, В.В. Шилов, Г.Н. Пономаренко, С.А. Васильев, М.В. Александров, A.M. Шелякин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 1, Прилож. - С. 199 - 200.

11. Пономаренко Г.Н. Постоянные токи сверхнизкой плотности в коррекции расстройств мозгового кровотока у больных с постинтоксикационной энцефалопатией / Г.Н. Пономаренко, В.В. Шилов, Т.В. Александрова, A.M. Шелякин, М.В. Александров, С.А. Васильев // Физиотерапевт. -2008.-№8. -С.45-55.

Подписано в печать 19,11.08

Объем 1 пл._Тираж 100 экз.

Формат 60x84 '/)6. Заказ № 917

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность. Группу веществ с холинолитической активностью составляют психофармакологические препараты, сочетающие центральное м-холинлитическое действие и действие на другие медиаторные системы. К таким веществам относятся, например, амитриптилин, азалептин (клозапин), димедрол, циклодол [17, 60, 179]. В общей структуре острых отравлений до 10% занимают отравления веществами, обладающими холинолитическим действием [28, 80, 137]. Острые тяжелые отравления веществами с холинолитической активностью характеризуются глубоким угнетением сознания вплоть до комы [17, 60], длительными психотическими состояниями [11, 140], в некоторых случаях - формированием эпилептиформных и судорожных эпизодов [3]. В результате летальность при тяжелых отравлениях веществами данной группой достигает 7 - 10% [17], в то время как общая реанимационная летальность в последнее время не превышает 2.5 % [80, 137]. При благоприятном исходе характерной особенностью отравлений веществами с холинолитической активностью выступает выраженная и достаточно длительная астенизация [58, 204].

Минимизация поражений мозговых структур у больных с острыми отравлениями достигается рациональным использованием средств нейроме-таболической терапии [136]. Наряду с нейропротекторами и ноотропами с этой целью используются вазоактивные препараты [33]. Однако тактика применения этих препаратов именно в токсикологии до недавнего времени не была четко определена. Особенно эта проблема актуальна для терапии отравлений веществами с холинолитическим действием, поскольку эти вещества грубо вмешиваются в холинергические механизмы ауторегуляции мозгового кровотока [54, 113, 235]. В этой связи представляется актуальным изучить динамику мозгового кровотока при отравлениях веществами с холинолитическим действием.

Как показывает анализ литературы, использование вазоактивных препаратов больным, находящимся в критических состояниях, наталкивается еще на одну проблему: изменение чувствительности сосудов как отражение общей проблемы фармакорезистентности при тяжелых экзогенных воздействиях [34]. Это заставляет искать другие подходы к церебропротекции, например исполь-зовть физиотерапевтические методы. Так, применение постоянного тока низкой интенсивности в сочетании с вазоактивными препаратами является высокоэффективным неинвазивным способом коррекции очаговых нарушений, возникших в результате острых травматических и сосудистых поражений головного мозга. В клинической токсикологии крайне редко используются подходы к реабилитации, основанные на раннем включении физиотерапевтических методов [67, 135].

Таким образом, представлялось актуальным выполнить исследование, имевшее своей целью: на основе анализа динамики параметров мозгового кровотока в разные периоды тяжелых отравлений веществами холинолитического действия выявить механизмы расстройств ауторегуляции церебральной гемодинамики для обоснования включения транскраниальной микрополяризации в раннюю реабилитацию больных с постинтоксикационной энцефалопатией.

Достижение поставленной цели планировалось путем решения следующих задач исследования:

1. Дать допплерографическую характеристику состояния мозгового кровотока при остром тяжелом отравлении веществами с холинолитическим действием.

2. На основе анализа параметров церебральной гемодинамики, регистрируемых при тяжелых отравлениях веществами с различными механизмами действия, выявить расстройства ауторегуляции мозгового кровотока, специфичные для действия веществ с холинолитической активностью.

3. Оценить влияние транскраниальной микрополяризации на церебральную гемодинамику у больных с постинтоксикационной энцефалопатией в раннем периоде реабилитации.

4. Исследовать действие постоянного тока сверхмалой интенсивности на психофизиологические параметры у больных с постинтоксикационным астеническим синдромом.

Научная новизна

В работе уточнен патогенгез тяжелых отравлений психофармакологии-ческими веществами с холинолитическим действием. Показано, что одним из механизмов формирования токсической энцефалопатии при тяжелых отравлениях данной группой веществ выступает стойкий спазм интракраниальных сосудов.

Расширены представления о структуре центрального холинолитическо-го синдрома. Вазоконстрикция выступает специфическим проявлением действия веществ с холинолитической активностью на интракраниальные сосуды.

В работе получены данные, позволяющие раскрыть возможный механизм действия токов низкой интенсивности на мозговой кровоток. В условиях выраженной вазоконстрикции транскраниальная микрополяризация оказывает сосудорасширяющее действие. Установлено, что микрополяризация мозга улучшает ликвородинамику у больных, перенесших экзотоксическую кому, осложненную отеком мозга.

Показано, что транскарниальная микрополяризация позволяет существенно сократить длительность и выраженность резидуальных астено-вегетативных расстройств у больных с тяжелыми отравлениями веществами с холинолитическим действием.

Практическая значимость

В работе дана систематизированная допплерографическая характеристика динамики мозгового кровотока при тяжелых отравлениях психофармакологическими веществами, обладающими холинолитической активностью.

Расширена область применения транскраниальной микрополяризации: метод показан для ранней реабилитации больных с тяжелыми отравлениями веществами с холинолитическим действием.

Дано обоснование сроков и методики использования микрополяризации мозга в лечении больных с постинтоксикационной энцефалопатией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока при острых тяжелых отравлениях веществами с холинолитической активностью характеризуется повышением тонуса резистивных сосудов, что приводит к снижению скорости кровотока в магистральных артериях мозга. Окончание острого периода интоксикации не сопровождается полным восстановлением ауторегуляции, что требует использования методов коррекции церебральной гемодинамики.

2. Дополнение терапии в раннем реабилитационном периоде тяжелых отравлений веществами с холинолитическим действием курсом транскраниальной микрополяризации существенно ускоряет восстановление ауторегуляции мозгового кровотока и сокращает длительность астено-вегетативных расстройств.

Апробация результатов исследования

Результаты исследований доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы психофизиологической коррекции функционального состояния военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2001), на Российской конференции «Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты» (Санкт-Петербург, 2004), на Научно-практической конференции «Медицинское обеспечение сил Флота в условиях Заполярья» (Санкт-Петербург, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2007), на заседаниях проблемной комиссии по токсикологии и на заседании Ученого совета СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе в 2008 г.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы отдела клинической токсикологии и психореабилитации СПб НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедр общей и клинической токсикологии СПбМАПО, кафедры физиотерапии и курортологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Диссертационное исследование согласуется с темой НИР ГУ СПбНИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе «Нарушение центральной регуляции при острых отравлениях веществами нейротоксического действия» (020.01), утвержденной МЗиСР РФ; темой НИР Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Электроэнцефалографические критерии оценки тяжести и прогноза исхода острых отравлений веществами с нейротоксиче-ским действием».

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 6 статей в журналах, рекомендуемых ВАК для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 17 таблиц и иллюстрирована 8 рисунками. Список использованной литературы включает 253 источника, из них 143 отечественных, 100 - зарубежных.

119 Выводы

1. Состояние мозгового кровотока у больных в коме, вызванной тяжелым отравлением психофармакологическими веществами с центральной холинолити-ческой активностью (амитриптиллином, азалептином, димедролом) характеризуется диффузным повышением тонуса резистивных сосудов.

2. При тяжелых отравлениях веществами с холинолитическим действием состояние мозгового кровотока может быть описано допплерографическим паттерном затрудненной перфузии: в интракраниальных сосудах снижена средняя линейная скорость кровотока (30.6±3.4 см с ) преимущественно за счет снижения конечной диастолической скорости (систоло-диастолический коэффициент 2.13±0.21), регистрируется высокое сосудистое сопротивление (пульсативный индекс 1.08±0.09), резко снижена реактивность сосудов (коэффициент овершута 1.04±0.04). Межполушарная асимметрия допплерографических параметров практически не выражена (коэффициент асимметрии не превышает 5-10%). Изменения линейной скорости кровотока в экстракраниальных сосудах пропорциональны изменениям в интракраниальных сосудах.

3. Окончание острого периода тяжелых отравлений веществами с холинолитическим действием (восстановление ясного сознания) не сопровождается полным восстановлением адекватной регуляции мозгового кровотока: сохраняются сниженная линейная скорость кровотока (44.7±4.2 см с ) и низкое значение сосудистой реактивности (коэффициент овершута 1.16±0.12). Это обусловливает потребность в специальных реабилитационных мероприятиях в раннем восстановительном периоде.

4. Анализ параметров мозгового кровотока при тяжелых отравлениях веществами, не обладающими холинолитической активностью (барбитураты, этанол), не выявил признаков вазоконстрикции. Для отравлений барбитуратами, не осложненных отеком мозга, характерно формирование паттерна гиперперфузии, что обусловлено снижением тонуса мозговых сосудов (линейная скорость кровотока в 1.8 — 1.9 раз выше, чем у здоровых лиц, индекс пульсативности — в 1.8 раз ниже). Алкогольная интоксикация, не осложненная отеком мозга, практически не сопровождается значимым срывом ауторегуляции мозгового кровотока. Осложнение экзотоксической комы отеком мозга характеризуется грубым затруднением перфузии, приводящим к неэффективности кровотока. Окончание острого периода при комах, осложненных отеком мозга, характеризуется остаточными расстройствами церебральной гемодинамики.

5. Включение курса ТКМП (5-6 ежедневных процедур) в алгоритм стандартной реабилитационной терапии больных с постинтоксикационной энцефалопатией позволяет существенно ускорить восстановление нормальной ауторегуляции мозгового кровотока как у больных с тяжелыми отравлениями веществами с холинолитическим действием, так и у больных, перенесших экзотоксиче-скую кому, осложненную отеком мозга.

6. Курс ТКМП сокращает длительность выраженных астено-вегетативных расстройств' восстановительного периода тяжелого отравления. Это проявляется существенным облегчением субъективного состояния больных, редукцией аффективной напряженности, снижением вегетативной лабильности. Положительная динамика психофизиологических характеристик подтверждаете параметрами биоэлектрической активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Допплерографическое исследование сосудов головного мозга может быть рекомендовано для обследования больных, находящихся в коме, вызванной острыми тяжелыми отравлениями нейротоксическими веществами. УЗДГ-исследование рекомендуется проводить в первые 10-12 ч с момента поступления в токсикологический стационар и при восстановлении ясного сознания. При длительном коматозном состоянии оценка параметров мозгового кровотока должна проводиться не реже одного раза в сутки.

2. В алгоритме диагностики центрального холинолитического (антихоли-нергического) синдрома рекомендуется учитывать допплерографические критерии паттерна затрудненной перфузии: падение линейной скорости кровотока, повышение сосудистого сопротивления, снижение сосудистой реактивности.

3. С целью повышения эффективности ранней реабилитации больных с тяжелыми отравлениями веществами с холинолитическим действием может быть использован метод транскраниальной микрополяризации. Микрополяризацию рекомендуется проводить с момента полного восстановления сознания у больных. При выполнение методики следует использовать субмаксимальные значения силы тока (300-500 мкА) и длительности процедуры (30 мин). Рекомендованная продолжительность курса составляет 5-6 процедур, выполняемых ежедневно.

4. Продолжение научных исследований по изучению мозгового кровотока при острых тяжелых отравлениях целесообразно продолжить в направлении поиска допплерографических критериев эффективности использования вазоак-тивных препаратов для терапии токсической энцефалопатии.