Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Состояние биоэлектрической активности головного мозга и психические расстройства при тяжелых отравлениях веществами депримирующего действия

11а правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВ Михаил Всеволодович 3

СОСТОЯНИЕ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОМ АКТИВНОСТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ ВЕЩЕСТВАМИ ДЕПРИМИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

14.00.20 - токсикология 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии иМени С.М. Кирова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук профессор С.А. Куценко доктор медицинских наук профессор С'.В. Литвинцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А.И. Головко доктор медицинских наук профессор А.Н. Петров доктор медицинских наук профессор Е.В. Снедков

Ведущая организация:

1-й Центральный научно-исследовательский институт МО РФ

Защита диссертации состоится июня 2002 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан

мая 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Б.И. Ищенко

ГЦ, О

Актуальность. Ведущим механизмом токсичности большинства веществ является действие на нервную систему, приводящее к срыву регуляции гомеостаза (Лазарев Н.В., 1938; Голиков С.Н. и др., 1986; Лужников Е.А. и др., 1999). В общей структуре острых отравлений одно из ведущих мест занимают интоксикации веществами с депримирующим действием: «неэлектролитами», веществами с наркогенным потенциалом, психотропными лекарственными средствами и др. Так, в Российской Федерации больные с острыми отравлениями веществами с депримирующим действием составляют 65-75 % от числа пациентов, поступающих в токсикологические центры (Петров А.Н., 2001; Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., 2001). Постоянное увеличение количества отравлений нейротоксикамтами, значительное утяжеление клинических проявлений поражения мозга, сохраняющаяся высокая летальность (около 15%) в этой группе больных диктует необходимость разработки новых путей диагностики и прогнозирования исходов интоксикаций (Ливанов Г.А. и др., 2001).

Депримирующие вещества являются одним из факторов «химической опасности» как мирного, так и военного времени (Мурин iM.B., Куценко С.А., 1998). Решение проблемы оценки тяжести и прогноза исхода тяжелых поражений веществами депримирующего действия имеет большое военно-практическое значение (Лобзин Ю.В., 2001; Литвинцев C.B. и др., 2002)., поскольку степень утраты умственной работоспособности военных специалистов в результате отравления во многом будет ограничивать их возвращаемость в строй («Указания по военной токсикологии», 2000).

Проблема резидуальных психических расстройств в периоде восстановления после острых отравлениях веществами с депримирующим действием не решена. В литературе представлены лишь описания клинических вариантов астенического синдрома (Афанасьев В.В., 1994; Крылов С.С., 1999) или синдромов органического поражения мозга (Чуркин Е.А., 1983; Акимов Г.А., 1997). Однако феноменологическая оценка состояния и базирующаяся на ней нозологическая диагностика недостаточно характеризуют степень сохранности психических функций (Рустанович A.B., 1997).

Методическим подходом, позволяющим количественно характеризовать тяжесть расстройств психических процессов, может выступать психофизиологический метод, основанный на анализе физиологических параметров, отражающих состояние психических функций (Шостак В.И., 1991). С помощью данного метода становится возможной оценка последствий перенесенного острого отравления (Данилова H.H., 1998; Gray G.A., 1993). Нейрофизиологическое исследование является методом выбора в оценке функционального состояния мозга и степени исчерпания его резервов (Жирмунская Е.А., 1993; За-болотных В.А. и др., 1998; Zschocke St., 1995). Систематизированное описание изменений электрической активности мозга при острых тяжелых отравлениях

веществами с депримирующим действием практически отсутствует. Вместе с тем, отсутствие систематизированных знаний затрудняет возможность использования этого метода, который широко применяется в других областях медицины. Электроэнцефалографические исследования, выполненные при тяжелых отравлениях веществами с депримирующим действием, носят, как правило, характер описания эпизодической феноменологии, зарегистрированной в единичных наблюдениях (Okura M.et al., 1990; Pozzessere G. et al., 1999). Результаты исследований не сопоставляются с динамикой психических расстройств как в остром периоде, так и в периоде восстановления. В интерпретации накопленных данных доминирует одновекторный подход, согласно которому изменения электрической активности при острых отравлениях отражают только дозозави-симое угнетение центральной нервной системы депримирующими веществами (Зенков Л .Р., 2000; Fernandez М. et al., 1999). При выделении прогностических критериев экзотоксическая кома рассматривается как состояние, аналогичное коматозным состояниям при тяжелой черепно-мозговой травме или асфиксии, а специфические особенности нейродинамики при токсическом процессе не учитываются (Ganes Т., Lundar Т., 1988). В результате имеющиеся данные о характере и длительности изменений электрической активности мозга при острых отравлениях неоднозначны и противоречивы (Рябов М.А., 1994; Dean B.S. et al, 1993).

Анализ состояния проблемы показывает, что необходимо проведение комплексного исследования, позволяющее выявить сопряжение динамики электрической активности с психическими расстройствами и с состоянием психических функций после перенесенного отравления.

Таким образом, представлялось актуальным проведение исследования, имевшего своей целью; на основе анализа развернутой характеристики психопатологических расстройств и состояния биоэлектрической активности мозга при тяжелых отравлениях веществами с различными механизмами деприми-рующего действия на центральную нервную систему обосновать критерии оценки тяжести и прогноза исхода острого периода отравления.

Достижение поставленной цели планировалось решением следующих задач исследования:

1. Выделить клинические варианты течения психических расстройств в манифестном, посткоматозном и восстановительном периодах острых отравлений веществами с различными механизмами депримирующего действия.

2. Оценить состояние спонтанной и вызванной электрической активности головного мозга при различных вариантах течения манифестного и посткоматозного периодов тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием; провести анализ электрофизиологической характеристики острого периода тяжелых отравлений.

3. Установить нейрофизиологические критерии, позволяющие прогнозировать исход острого периода тяжелого отравления веществами депрмирую-щего действия.

4. Дать психофизиологическую характеристику астенических и психоорганических расстройств периода восстановления после тяжелого отравления веществами с депримирующим действием.

5. Обосновать психофизиологические критерии, позволяющие оценивать выраженность и прогнозировать длительность астенических расстройств в периоде восстановления после тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием.

Решение поставленных задач позволило сформулировать следующие основные положения, выносимые на защиту:

1. Вариантами течения психических расстройств при тяжелых отравлениях веществами депримирующего действия являются: неосложненный, характеризующийся развитием синдрома выключения сознания (сопор, кома), сменяющегося транзиторным состоянием с интеллектуально-мнестическим снижением, переходящего в астенический синдром; и осложненный, при котором формируется кома, сменяющаяся состояниями помраченного сознания, переходящими в астенический синдром (простая форма), а при длительном течении острого периода - в психоорганический синдром на фоне астенических расстройств (органическая форма).

2. В течении острого периода тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием в состоянии электрической активности головного мозга могут быть выделены три последовательных этапа: специфическое состояние активности, характеризующееся зависимостью параметров ЭЭГ от механизма токсического действия вещества; состояние, обусловленное утратой специфичности ЭЭГ-расстройств и отражающее максимальную глубину угнетения мозга; и состояние, отражающее исход манифестного периода (пробуждение или необратимое повреждение мозга).

3. Критерием обратимости угнетения мозга при остром тяжелом отравлении веществами с депримирующим действием является сохранение ЭЭГ-реактивности при внешней стимуляции и при введении центральнодействую-щих синаптотропных веществ.

4. В периоде восстановления после тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием основным вариантом течения выступает астенический синдром, характеризующийся обратимостью психических расстройств, отсутствием качественных нарушений когнитивных функций, но низкой надежностью умственной деятельности. Длительность астенических расстройств определяется тяжестью (глубиной и продолжительностью) синдромов нарушения сознания в остром периоде отравления. Динамика ЭЭГ-реактивности позволяет прогнозировать характер и выраженность психических расстройств.

1*

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые показана качественная смена состояний биоэлектрогенеза в остром периоде тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием: специфичность и дозовая зависимость формируемых паттернов замещается состоянием, отражающим неспецифическую депривацию механизмов электрогенеза. Выделены фазы восстановления лабильности центральной нервной системы при благоприятном течении отравления веществами с депримирующим действием. Уточнены нейрофизиологические механизмы расстройств электрической активности в терминальном периоде острого отравления веществами с нейроток-сическим действием. В результате проведенных исследований систематизирована ЭЭГ-семиотика острых тяжелых отравлений веществами с преимущественно депримирующим действием на ЦНС.

Вскрыты нейрофизиологические механизмы формирования экзотокси-ческого шока, возникающего в результате одномоментного поступления массивных доз веществ с депримирующим действием: показана смена фазовых состояний десинхроннзации электрической активности головного мозга.

Предложен подход, позволяющий классифицировать вещества с нейро-токсическим действием в зависимости от их влияния на механизмы генерации электрической активности головного мозга человека.

На основании анализа синдромологической характеристики острого и восстановительного периодов интоксикации выделены варианты и формы течения тяжелых отравлений, сопровождающихся развитием комы в манифестном периоде. Показаны причины, обусловливающие формирование органического поражения мозга при тяжелых отравлениях веществами депримирующего действия. Описана характеристика динамики электрической активности мозга при различных вариантах течения острого тяжелого отравления

Установлено, что представленность в спектральном составе волн частотой менее 1.0 Гц является одним из нейрофизиологических коррелятов рефракторной фазы угнетения лабильности ЦНС.

Практическая значимость работы. Полученные результаты показывают, что при острых тяжелых и сверхтяжелых отравлениях веществами с депримирующим действием ЭЭГ-исследование обладает достаточной информативностью для оценки тяжести и прогноза исхода острого периода отравления. Регистрация спонтанной и вызванной активности головного мозга должна быть включена в обязательный перечень диагностических мероприятий при остром отравлении веществами с нейротоксическим действием.

Предложены электрофизиологические критерии прогнозирования исхода острого периода тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием. Показано, что характер спонтанной ЭЭГ в манифестном периоде острых тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием не является инвариантным прогностическим признаком. Глубину угнетения мозга и обрати-

мость расстройств электрической активности отражает уровень ЭЭГ-реактивности. Обосновано выделение уровней угнетения ЦНС в зависимости от модальности стимула, вызывающего реакцию активации. Наибольшую валид-ность для диагностики необратимых расстройств электрогенеза имеет ареак-тивность ЭЭГ при введении центральных синаптотропных веществ. Предложено рассматривать введение ГОМК как функциональную пробу при ЭЭГ-исследованиях у больных в коматозных состояниях для оценки уровня лабильности мозга.

Выделены электрофизиологические признаки, уточняющие характеристику центрального антихолинергического синдрома и позволяющие диагностировать острые отравления веществами с холинолитмческой активностью в токсикогенную фазу.

Показаны ЭЭГ-критерии для прогноза развития апаллического синдрома при коматозных формах острых отравлений веществами с депримирующим действием, осложненных отеком-набуханием мозга.

Дана развернутая психофизиологическая характеристика состояния мышления, памяти, внимания и эмоций у больных с постинтоксикационным астеническим синдромом в периоде восстановления при тяжелых отравлениях. Показаны качественные различия психофизиологических и электрофизиологических параметров при астеническом синдроме и при синдроме органического поражения головного мозга.

Реализация результатов исследования. Предложенные способы ЭЭГ-диагностики при острых отравлениях нейротоксикантами и при терминшшшх состояниях применяются в Межтерригориальном Центре по лечению острых отравлений, в Центре анестезиологии и реаниматологии, в Центре трансплантологии и пересадки органов ГНИИ СП им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург), в Главном клиническом госпитале Северо-Кавказского военного округа (Ростов-на-Дону), в Главном клиническом госпитале Балтийского Флота (Калининград), в Центре анестезиологии и реаниматологии 1-го Военно-Морского клинического госпиталя Ленинградской Военно-морской базы (Санкт-Петербург), в Ожоговом Центре Ленинградской области.

Результаты исследований внедрены в учебную и методическую работу кафедр военной токсикологии и медицинской защиты, психиатрии, военной психофизиологии, организации и тактики медицинской службы ВМФ (с курсом ТБСФ) ВМедА, кафедры общей и клинической токсикологии МАПО (Санкт-Петербург).

Написаны самостоятельно автором и изданы учебно-методические пособия: «Общие механизмы нейротоксического действия» (ВМедА, 1999), «Электроэнцефалография в психофизиологических исследованиях» (ВМедА, 2000), «Медико-тактическая характеристика очагов поражения отравляющими и высокотоксичными веществами» (ВМедА, 2000).

г

Оформлено рационализаторское предложение «Способ оценки активности головного мозга» (Удостоверение №7783/7 от 26.11.2001).

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции «Медицинское обеспечение личного состава ВМФ» (1996); на Юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию ВМедА (1998); на Научно-практическом семинаре «Молодые ученые и специалисты - здравоохранению Санкт-Петербурга» (1998); на Сессии Международной академии наук по экологии и безопасности жизнедеятельности (МАНЭБ) «Устойчивое развитие конверсируемых регионов Сибири» в г.Барнауле (1999); на семинаре «Тяжелые формы острых отравлений» в ГНИИ СП им. И.И. Джанелидзе в рамках Международного форума «Экстрим-2000» (2000); на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (2000); на Конференции «Актуальные проблемы психофизиологического обеспечения боевой подготовки ВС РФ» (2000); на 6-й Международной конференции «Экология и развитие Северо-Запада России» (2001); на Всеармейской конференции «Актуальные проблемы психофизиологической коррекции функционального состояния военнослужащих» (2001); на Российской научной конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности» (2001); на 3-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы обитаемости, радиационной и химической безопасности кораблей и судов ВМФ» (2001).

Результаты работы докладывались на межкафедральных совещаниях ВМедА (1999, 2000, 2001, 2002).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликована 21 работа.

Структура и объем работы. Работа состоит из восьми глав, описывающих обзор литературы, организацию и методы исследования, собственные результаты и их обсуждение. Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 4 рисунка, 12 клинических наблюдений. Список литературы включает 206 источников на русском языке и 151 источник на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с выдвинутыми задачами, ведущими методическими приемами в исследовании были регистрация спонтанной и вызванной электрической активности головного мозга, клинико-психолатологическое исследование течения психических расстройств, оценка психофизиологических парамет-

ров, характеризующих состояние психических функций и вегетативной реактивности.

Работа выполнена в ходе обследования и лечения больных, находившихся на лечении в ЦЛОО ГНИИ СП им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург) по поводу острых бытовых отравлений. Всего обследовано 273 больных (186 мужчин, 87 женщин) в возрасте от 18-52 лет (табл.1). В группу наблюдения не были включены лица с грубыми формами социальной дезадаптации, с личностным распадом при хроническом алкоголизме, с эндогенными психическими заболеваниями. Летальность в группе наблюдения составила 31.1%.

В зависимости от структуры психических расстройств периода восстановления случаи отравлений, закончившиеся условно выздоровлением, были разделены на две группы: больные с астеническим синдромом (48.7 % наблюдений) и с отчетливыми психоорганическими нарушениями, прежде всего в форме интеллектуально-мнестического снижения, которые объединены в группу больных с психоорганическим синдромом (20.2% случаев).

Таблица 1.

Распределение больных в группе наблюдения: представленность групп веществ, вызвавших отравление, и исходов острого периода отравления (число наблюдений)

Группы Общее Исходы острого периода отравлений

веществ число Астенический Психооргнич. Летальные

наблюд. синдром Синдром исходы

«Неэлектролиты» 54 34 7 13

Опиаты 65 8 16 41

Холинолитики 58 39 8 11

Нейролептики 12 8 4

Бензодиазепины 43 25 16 о

Барбитураты 18 8 2 8

Оксид углерода 19 11 4 4

ФОС 4 1 2

Всего 273 133 55 85

Уровень, % 100 48.7 20.2 31.1

Для каждого случая острого отравления, включенного в исследование, по разработанным критериям оценивались психопатологические нарушения в манифестном, посткоматозном и востановительном периодах интоксикации. Дополнительно использована шкала Глазго («GLASGOW СОМА») для оценки глубины угнетения сознания в остром периоде. Оценка «глубины астеническо-

го состояния» в периоде восстановления осуществлена по стандартизированному опроснику (Афанасьев В.В., 1994).

Регистрация спонтанной и вызванной биоэлектрической активности (табл.2) осуществлялась на электроэнцефалографе "Вювспр! ВБТ 2000" (Германия), выполняющего в реальном масштабе времени автоматическую суперпозицию и усреднение отрезков ЭЭГ, и на полиграфе "Вюрас 1пс." (США, 2001). Спонтанная ЭЭГ регистрировалась при постоянной времени 0.3 с и верхней полосе пропускания 50 Гц. Анализ амплитудно-частотных параметров спонтанной электрической активности проводился по стандартной процедуре быстрого Фурье-преобразования за эпоху анализа 5с. Выделялись следующие диапазоны частот: дельта (0.5-4 Гц), тета (4-8 Гц), альфа (8-12 Гц), бета (13-25 Гц). Для оценки реактивности мозга применялись стандартные функциональные ЭЭГ-пробы: открывание глаз, вспышка света, ритмическая фотостимуляция с частотой от 1 до 30 Гц.

При регистрации акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) размещение электродов для биполярного отведения осуществлялось по схеме: мочка уха (ипсилатерально) - вертекс (Рыжков В.П., 2001). Количество реализаций - 1000, частота стимуляции - 15 Гц, эпоха анализа - 10 мс. Волна звукового давления соответствовала интенсивности в 80 дБ. Эффект кросс-стимуляции устранялся путем подачи на контралатеральное ухо маскирующего белого шума, интенсивностью 40 дБ.

Регистрация ЭЭГ у больных с тяжелыми отравлениями депримирую-щими веществами осуществлялась при смене ведущего психопатологического синдрома, но не реже одного раза в сутки. В результате было выполнено 615 записей клинической ЭЭГ в манифестном периоде. Регистрация вызванных потенциалов мозгового ствола выполнена в аналогичной динамике у 43 пациентов, находившихся в коме, число исследований составило 81. Общее количество исследований спонтанной и вызванной биоэлектрической активности, выполненных у больных в острый период отравления, составило 733 (табл.2).

Исследование механизмов действия депримирующих веществ на биоэлектрическую активность проводилось путем сравнения состояний при остром отравлении с изменениями, возникающими при других повреждающих воздействиях на мозг. С этой целью были сформированы соответствующие группы сравнения. Оценивалась динамика электрической активности головного мозга при различных вариантах гипоксического воздействия (странгуляциоиная асфиксия, геморрагический шок, дыхание гипоксической газовой смесью с содержанием кислорода 10%), а также при механической травме мозга.

Состояние электрической активности мозга в периоде восстановления после острых отравлений сравнивалось с вариантами электрической активности, зарегистрированных у здоровых лиц контрольной группы (108 человек). Когорта.состояла из мужчин молодого возраста (18-26 лет), признанных по со-

стоянию здоровья годными к военной службе и имеющими высокий уровень нервно-психической устойчивости.

При выполнении работы самостоятельно проведено около 1400 исследований ЭЭГ, выполненных почти у 500 человек. Анализ динамики биоэлектрической активности как при остром отравлении веществами с депримирую-щим действием, так и при других воздействиях на мозг, составил основу работы (табл.2).

Таблица 2.

Общая количественная характеристика исследований биоэлектрической активности головного мозга (количество исследований)

Условия регистрации Спонтанная ЭЭГ Вызванные потенциалы

Острый период отравления депримирующими веществами (п=273) 652 81

Период восстановления острого отравления (п=188) 265 16

Терминальный период острого отравления (п=56) 166 16

Дыхание 10%-ной кислородной смесыо, здоровые добровольцы (п= 16) 96 96

Странгуляционная асфиксия (п=8) 18 6

Геморрагический шок (п=9) 32

Сотрясение мозга (п=12) 39

Терминальная кома при ЧМТ и асфиксии (п=14) п 17

Здоровые добровольцы с высоким уровнем нервно-психической устойчивости (п=108) 108

Всего 1398 232

Для формирования психофизиологической характеристики состояния ЦНС при различных клинических вариантах восстановительного периода отравления были выбраны соответствующие стандартные методики (Марищук B.JI. и др., 1984; Загрядский В.П., Сулнмо-Самуйлло З.К., 1991; Новиков B.C. и др., 1993). В группу для проведения психофизиологических исследований не включали больные, которые имели один из следующих признаков: 1) возраст старше 45 лет; 2) опиатная интоксикация; 3) психопатия с явными признаками дезадаптации; 4) стойкие суицидальные высказывания; 5) образование ниже полного курса средней школы. В результате такого подбора в группу вошли 92 больных с астеническим синдромом и 16 - с психоорганнческим синдромом. Исследования выполняли в срок от 1 до 14 сут. с момента восстановления сознания. Ь

Свойства основных нервных процессов (возбуждение и лабильность) оценивали в ходе выполнения методов исследования психомоторных качеств: реакция на движущийся объект (РДО), сложная сенсомоторная реакция с диф-ференцировкой (ССМР), теппинг-тест. Для оценки свойств памяти, внимания, мышления использовали методики «память на числа», проба Мюнстерберга, корректурная проба с кольцами Ландольта, «закономерности числовых рядов», тест возрастающей трудности с матрицами Равена и «выделение существенных признаков». Эмоциональный статус оценивали по результатам выполнения методик для определения уровня реактивной тревожности по Спилбергеру-Ханину (Ханин Ю.Л., 1978; Spielberger Ch.D., 1972), личностной тревожности по Тейлору (Teylor J., 1953), уровня депрессии (Балашова Т.Н., 1979) и по суммарному отклонению от аутогенной нормы при выполнении восьмицветового теста Люшера. По результатам выполнения проб с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) для характеристики вегетативной реактивности использовали расчетные показатели: коэффициент вариации пульса (V), показатель сердечной деятельности (ПСД), индекс напряжения (ИН) (Загрядский В.П., Сулимо-Самуйлло З.К., 1991). Состояние вегетативной регуляции также косвенно оценивали по результатам выполнения пробы Вальсапьвы и вопроснику A.M. Вей-на (1998).

Для анализа данных был выбран метод вариационной статистики (Афи-фи А., Эйзен С., 1982; Лакин Г.Ф., 1990). Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента для парных связанных и непарных выборок, F-критерию Фишера для однофакторного дисперсионного анализа. Для выявления взаимосвязи между исследуемыми показателями данные обрабатывали с использованием линейного корреляционного анализа. Факторный анализ проведен методом главных компонент с последующей ротацией полученных факторов по критерию варимакс (Kaiser H.F., 1958). При представлении экспериментальных данных на графиках и в таблицах, если это не оговорено особо, использовался 95 %-ный доверительный интервал для среднего значения показателей выборки (Xtp ± 2тх).

Организационная и методическая помощь при проведении некоторых этапов исследования оказывалась доктором медицинских наук профессором В.И. Шостаком, доктором медицинских наук профессором Г.А. Ливановым, доктором медицинских наук А.О. Ивановым, кандидатом медицинских наук П.А. Пановым, кандидатом медицинских наук Б.В. Батоцереновым, кандидатом медицинских наук В.А. Жуковым, кандидатом медицинских наук В.Н. Гребенщиковым, М.П. Самородовой и В.И. Хмелевским.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Снндромологнческая характеристика острого периода тяжелых отравлений веществами депрнмирующего действия

Течение манифестного периода острого отравления в группе наблюдения в основном характеризовалось синдромами выключения сознания: сомно-ленция (18% случаев), сопор (23 % наблюдений), кома (59% больных). Выраженность синдрома находилась в прямой зависимости от количества вещества, вызвавшей острое отравление. Признаком тяжелого угнетения ЦНС выступила «нейрогенная гипоксия» (Лужников Е.А., 1988), которая была обусловлена синдромами острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Доля таких больных составила 62%.

Таблица 3.

Характеристика вариантов течения посткоматозного периода острых отравлений веществами с депримирующим действием

Варианты течения Представленность, число наблюдений Длительность, ч

Абс. %

Неосложненное 23 29.2 2.5±1.5

Осложненное Патологическое просоночное состояние 29 38.6 5.5+3.5

Делириозно- аментивное состояние 18 24.1 38.5+18.5

Кататоноподобное состояние 5 8.1 72.5±18.5

На фоне лечения у большинства больных (69.9% наблюдений) с коматозными формами интоксикации намечалась обратная динамика синдромов. В зависимости от характера, выраженности и длительности психических расстройств течение посткоматозного периода было условно разделено на неос-ложненное и осложненное (Чуркин Е.А., 1983). При неосложненном течении (табл.3) выход из состояния комы сопровождался формированием сопорозного состояния, сменявшегося сомноленцией, переходившей в астенический синдром. После длительного коматозного состояния (по крайней мере, более 24 ч) 3*

на фоне легкой сомноленцин иногда отмечались расстройство сознания гю типу «астенической спутанности» в виде дезориентировки в месте и времени, преходящих мнестических расстройств, неправильного осмысления ситуации, растерянности. Такое состояние при неосложненном течении интоксикации, как правило, продолжалось не более 1 сут.

Выход из экзотоксическои комы в 70.8 % случаев был продолжительным и сопровождался разнообразными психическими расстройствами. Такой вариант течения посткоматозного периода рассматривался как осложненный состояниями помраченного сознания: патологическим просоночным состоянием, делириозно-аментивным состоянием и кататоноподобными состояниями. Развивавшаяся психотическая симптоматика характеризовалась незавершенностью, смешанной психопатологической структурой наблюдавшегося синдрома (делириозно-аментивные, аментивно-онирические картины, кататонические включения), ундулирующим характером течения.

Длительность патологического просоночного состояния была от одного часа до 2-6 ч. Как правило, оно завершалось в течение первых суток глубоким сном (как правило — медикаментозным) при пробуждении от которого переживания психотического периода пациентами амнезировались. Делириозные состояния развивалось не только на выходе из комы, вызванной тяжелым отравлением холинолитиками, как веществами с галлюцинагенной активностью (Longo V.G., 1966), но и в посткоматозном периоде острых отравлений барбитуратами, опиатами. Картина кататоноподобных расстройств складывалась из спонтанной, хаотичной двигательной активности, приобретавшей порой характер автоматических двигательных актов, при полном отсутствии контакта с больным. Кататоноподобные состояния длились до нескольких суток (1-3 сут), и не только не завершалось при медикаментозном сне, но и не утрачивали своей интенсивности.

Таким образом, течение посткоматозного периода при тяжелых отравлениях веществами депримирующего действия может быть разделено на неос-ложненный и осложненный варианты. Психопатологический синдромокинез при осложненном течении посткоматозного периода острых отравлений веществами с депримирующим действием в обследованной группе в основном был представлен в виде сочетания следующих состояний: 1) кома - патологическое просоночное состояние - астенический или (и) психоорганический синдром (наблюдалось в 38.6 % наблюдений), 2) кома - сопор - делириозно-аментивное состояние - психоорганический синдром или астеническая спутанность (наблюдалось в 24.1 % случаев), 3) кома - сопор - аменция - психоорганический синдром на фоне астенических расстройств (около 8% наблюдений). Описание трансформации психопатологических синдромов имеет несколько схематический характер, так как существовали переходные состояния, во время которых происходило смешение превалирующих симптомов, характерных для преды-

душего и последующего этапов. Кроме того, па фоне проводимого лечения мог наступать критический обрыв психотических нарушений или значительная редукция их выраженности.

Состояние спонтанной электрической активности мозга в манифестном периоде тяжелых отравлений

Исходя из задач исследования, у больных с острыми отравлениями проводилась регистрация спонтанной и вызванной активности головного мозга с момента поступления больного на этап специализированного лечения и до полного восстановления сознания.

Особенности состояния спонтанной электрической активности головного мозга в манифестном периоде острых отравлений заключались в следующем: 1) дозозависимое замедление доминирующей частоты и увеличение ее амплитуды (частота доминирующей активности имела устойчивую корреляционную связь с величиной показателя шкалы Глазго г = 0.61, р<0.01); 2) транзи-торность паттернов ЭЭГ, обусловленная динамичностью глубины угнетения ЦНС; 3) отсутствие очаговых нарушений электрической активности при острых отравлениях, не осложненных сочетанными расстройствами мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмой; 4) отсутствие значимой амплитудной и частотной межполушарной асимметрии биоэлектрической активности.

Исходя из анализа частоты встречаемости различных вариантов ЭЭГ, зарегистрированных при острых отравлениях различными веществами, были выделены типичные варианты активности. Они характеризовались устойчивым соотношением амплитудно-временных параметров и пространственным распределением биоэлектрической активности. Это позволило описывать состояния активности как целостные паттерны ЭЭГ. Условно выделенные паттерны могут быть представлены как непрерывный континуум от доминирующей бы-строволновой активности до полного электрического «молчания» на ЭЭГ.

Анализ распределения исходов острых отравлений у больных с различными типами ЭЭГ показал, что одни паттерны регистрируются только в случаях, закончивающихся полным восстановлением сознания, а другие - когда восстановление сознания так и не наблюдалось. Большинство паттернов занимают промежуточное положение в этом ряду, тем не менее, тяготея к определенному полюсу. Для поверхностного угнетения сознания характерен тип «кома с веретенами». Нередко уже на момент регистрации этого паттерна происходило восстановление сознания: больной открывал глаза. И наоборот, при регистрации дельта-волн частотой менее 1 Гц длительность комы была максимальной.

В раннем манифестном периоде особое состояние биоэлектрической активности регистрировалось при некоторых формах острых отравлений опиатами. Паттерн ЭЭГ на момент поступления в стационар представлял собой че-

редование дельта-волн средней частоты с эпизодами молчания (амплитуда сигнала не превышала 5 мкВ). Их длительность была различной: от 0.5 с до 15 с. Ретроспективный анализ клинической картины у лиц с таким паттерном ЭЭГ показал, что отравление было вызвано парентеральным одномоментным поступлением больших доз опиатов. Описанное особое состояние электрической активности характеризовалось сохранной лабильностью мозга: при введении ок-сибутирата натрия происходило восстановление непрерывной активности, а при фотостимуляции формировались комплексы «первичных ответов» (Шагас Ч., 1975; Regan D., 1988), замещавшие эпизоды молчания. Во всех случаях дальнейшее течение сопровождалось восстановлением непрерывной биоэлектрической активности без эпизодов молчания. Для больных со странгуляцион-ной асфиксией при регистрации на ЭЭГ в аналогичные сроки паттерна с эпизодами молчания сохранение реактивности не было характерно.

Полученные результаты позволяют предполагать, что глубокое нарушение электрогенеза в раннем периоде при сверхтяжелых отравлениях опиат-содержащими веществами не отражает необратимость повреждения мозга. Формирование ЭЭГ-молчания выступает одной из стадий угнетения механизмов биоэлектрогенеза нейротоксикантами. Это позволяет предполагать, что регистрация эпизодов молчания в токсикогенную фазу может быть вызвано не полным исчерпанием механизмов электрогенеза, а отражает его «функциональную деструкцию», выступая электрофизиологическим проявлением экзотокси-ческого шока. Наиболее вероятным нейрофизиологическим механизмом такого состояния может быть «дискоординация» и «десинхронизация» активности различных нейронных констелляций (Steriade М. et al., 1990).

Таким образом, в раннем манифестном периоде тяжесть расстройств ЭЭГ обусловлена особенностями механизма депримирующего действия вещества, вызвавшего тяжелое отравление. Для большинства исследуемых веществ варианты регистрируемой активности на ЭЭГ могли быть полностью описаны исходя из динамики дозозависимого угнетения головного мозга в результате острой интоксикации. К таким веществам могут быть отнесены, по крайней мере, все «неэлектролиты» (этиловый спирт и его «суррогаты»), опиаты, седатив-ные и снотворные лекарственные средства, производные бензодиазепинов, оксид углерода. Для острых отравлений препаратами с холинолитической и холи-номиметической активностью, а так же барбитуратами формировавшееся состояние биоэлектрогенеза носило свои «специфические» черты, присущие только определенной группе с конкретной медиаторной активностью. Оно характеризовалось особым сочетанием амплитудно-частотных параметров активности.

При длительном течении коматозного периода характер распределения регистрируемых состояний активности мозга изменился. Практически для всех групп веществ регистрировалось состояние глубокого угнетения мозга,

что на ЭЭГ отражалось полиморфными медленными волнами различного диапазона частот. Для веществ из групп холинолитиков, барбитуратов, бензодиа-зепинов происходила утрата «специфичности» расстройств. Регистрируемые паттерны активности не могли быть полностью объяснены только исходя из до-зозависмого угнетения ЦНС. Наблюдалась «диссоциация» между уровнем активности на ЭЭГ и глубиной угнетения головного мозга при остром тяжелом отравлении. Угнетению нейронных констелляций способствовала гипоксия мозга. В пользу высказанного предположения могут быть привлечены результаты выполненных специальных исследований динамики спонтанной и вызванной электрической активности при гипоксии мозга. Как циркуляторная гипоксия (геморрагический шок), так и гипоксическая (дыхание гипоксической газовой смесью), оказывали однонаправленное действие на спонтанную электрическую активность головного мозга. Состояние гипоксии мозга сопровождалось обратимым доминированием на ЭЭГ медленно-волновой активности преимущественно дельта-диапазона частот.

Таким образом, при длительном (2-3 и более суток) течении коматозного периода зависимость ЭЭГ от механизма действия вещества, вызвавшей тяжелое отравление, утрачивалась.

Для выявления степени сопряжения расстройств ЭЭГ от особенностей токсического действия вещества, вызвавшей тяжелое отравление, был проведен факторный анализ с ротацией варимакс. Были сформированы две матрицы: параметры, зарегистрированные при поступлении на этап специализированного лечения, и параметры, зарегистрированные на 2-3 сутки коматозного периода при длительном угнетении сознания. В первую матрицу не включались результаты исследований, выполненных у больных, которые поступали на этап специализированного лечения с явными признаками гипоксии и (или) отека мозга, а также в тех случаях, когда с момента отравления прошло более 12 ч.

Как представлено в таблице 4, между клиническими и электрофизиологическими параметрами, зарегистрированными при поступлении больных на этап специализированного лечения, имеется высокое сопряжение. В первый фактор, объясняющий дисперсию на 46%, вошли параметры ЭЭГ, глубина угнетения сознания и длительность коматозного периода. Первый фактор условно назван как «специфичность расстройств ЭЭГ». Во второй фактор вошли клинические параметры, характеризующие тяжесть манифестного периода. В третий фактор - параметры ЭЭГ.

При факторном анализе аналогичных параметров, зарегистрированных у больных при длительном течении коматозного периода, характер и сила сопряжения изменились (табл.5). Во-первых, первые три фактора объясняли дисперсию результатов лишь на 67%. Во-вторых, параметры ЭЭГ и показатели тяжести манифестного периода отравления распались на два независимых факто-

ч*

ра, что отражает низкое сопряжение клинических и электрофизиологических параметров в этот период.

Таблица 4.

Сопряжение параметров ЭЭГ и показателей тяжести отравления при поступлении больных на этап специализированного лечения

(результаты факторного анализа)

Параметры Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3

Частота ЭЭГ -0.7 *** 0.6

Амплитуда ЭЭГ 0.5 *** 0.5

Доля волн с частотой менее 1 Гц 0.5 *** -0.4

ЭЭГ-реактивность -0.6 *** 0.4

Срок восстановления сознания 0.5 0.7 ***

Глубина комы 0.6 0.6 ***

Время с момента отравления 0.7 -0.6 ***

Срок летального исхода *** *** ***

Собственное значение фактора 4.2 2.1 1.9

Накопленный вклад, % 46 68 79

Примечание: *** - значения весовых коэффициентов незначимы.

Таблица 5.

Сопряжение параметров ЭЭГ и показателей тяжести отравления на 2-3 сутки коматозного периода тяжелых отравлений (результаты факторного анализа)

Параметры Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3

Частота ЭЭГ -0.7 *** ***

Амплитуда ЭЭГ 0.5 *** ***

Доля волн с частотой менее 1 Гц -0.4 *** 0.4

ЭЭГ-реактивность 0.6 *** -0.5

Срок восстановления сознания *** 0.7 -0.5

Глубина комы ** * -0.7 0.5

Время с момента отравления *** -0.7 ** *

Срок летального исхода *** *** ** *

Собственное значение фактора 2.2 2.1 1.9

Накопленный вклад, % 36 53 67

Примечание: *** - значения весовых коэффициентов незначимы.

Таким образом, в раннем манифестном периоде параметры ЭЭГ отражают зависимость их от механизма токсического действия вещества, вызвавшего тяжелое отравление. При длительном течении коматозного периода связь амплитудно-временных параметров электрической активности головного мозга и дозой депримирующего вещества утрачивается. Состояние ЭЭГ отражает максимальную глубину угнетения мозга.

ЭЭГ-реактнвиость в манифестном периоде тяжелых отравлений

Характер спонтанной активности в манифестном периоде не позволял в полной мере судить об обратимости расстройств электрогенеза, а, следовательно, об обратимости угнетения мозга при отравлении. В связи с этим, описание ЭЭГ-семиотики острых отравлений веществами с депрмирующим действием должно строиться по двум «осям»: состояние спонтанной активности и уровень ЭЭГ-реактивности, которая отражает лабильность ЦНС.

Для оценки реактивности использовали фото-, аудио- и болевую стимуляцию и ритмическую фотостимуляцию с частотой от ! до 30 Гц. Кроме перечисленных общепринятых стимулов дополнительно проводили оценку изменяемости ЭЭГ при внутривенном введении гамма-оксимасляной кислоты (ГОМК). Как показали результаты предварительного исследования, введение ГОМК вызывало у больных бурную отчетливую перестройку ЭЭГ: увеличение частоты доминирующей активности, формирование состояния «полиритмии». Латентный период реакции составлял от нескольких секунд до минуты, длительность перестройки не превышала 5-10 мин. После активации амплитудно-временные параметры ЭЭГ возвращались к «исходным» значениям. Проба считалась положительной, если в течение ближайших 10 мин на ЭЭГ регистрировалась реакция активации.

Таблица 6.

Корреляционные связи между параметрами ЭЭГ-реактивности и длительностью коматозного периода при благоприятном исходе тяжелых отравлений веществами с депримирующнм действием

Стимул, вызывающий ЭЭГ-активацию Срок пробуждения (п=452)

Ритмическая фотостимуляция: реакция усвоения в затылочных отделах реакция усвоения в лобных отделах 0.85 0.75

Вспышка 0.65

Боль 0.59

Введение ГОМК 0.43

В таблице 6 представлены результаты корреляционного анализа параметров ЭЭГ-реактивности и срока восстановления сознания у больных с благо*

приятными исходами острых отравлений. Наиболее сильную связь со скоростью пробуждения имела реакция усвоения ритма. При формировании реакции усвоения ритма над затылочными отведениями коэффициент корреляции составил 0.85.

Исследования показали, что глубина угнетения лабильности ЦНС при коматозных состояниях может быть оценена по модальности стимула, способного вызвать ЭЭГ-активацию (табл.4 и 5). В ряду «введение ГОМК - боль -вспышка света (щелчок) - ритмическая фотостимуляция» способность формировать перестройку ЭЭГ убывает. Использованные виды стимуляции позволяют ранжировать глубину угнетения мозга при коматозных состояниях.

Течение терминального периода тяжелых отравлений

В зависимости от структуры психопатологических расстройств течение терминального периода летальных отравлений было разделено на два варианта. Почти в 93% случаев, состояние прогредиентно утяжелялось, формировалась запредельная терминальная кома. В других случаях коматозных форм отравлений через 24-48 ч на фоне лечебных мероприятий происходило повышение активности мозга: формировались апаллический синдром или поверхностная кома. Длительность терминальной фазы достигала 5 сут. Диагноз апаллического синдрома (3.5% наблюдений) выставлялся на основании критериев, предложенных S.L. Wilson et al., (1996). Как известно, различие между терминальной (запредельной) комой и апаллическим синдромом заключается в сохранности функциональной активности ствола, обеспечивающей вегетативные функции, в частности, спонтанное дыхание. При наличии на этом фоне речевой продукции и произвольной двигательной активности, состояние оценивали как поверхностную кому (3.5% случаев).

Варианты динамики спонтанной ЭЭГ, характерные для терминального периода, разделены на две группы: 1) «угасание» электрической активности до полного электрического молчания на ЭЭГ и 2) устойчивое сохранение электрической активности. В терминальную фазу (за 0.5-3 ч до констатации смерти) в 28+12% случаев острых отравлений на ЭЭГ регистрировалось непрерывное электрическое молчание (уровень сигнала не превышал 3 мкВ над всеми отделами мозга как при униполярном, так и при биполярном отведении сигнала). В 78±6% наблюдениях в период от 0.5 ч до 3 ч до констатации смерти на ЭЭГ регистрировалась биоэлектрическая активность, в некоторых случаях довольно высокой амплитуды (50-250 мкВ). В 1 % случаев терминальной комы на ЭЭГ регистрировалась генерализованная активность в виде доминирующего тета-ритма средней амплитуды, устойчивого к любым видам ститмуляции. Пошаговый спектральный анализ ЭЭГ был выполнен с частотой дискретизации 1 Гц («Biopac Inc.» США, 2001). До 80% спектрального состава занимали волны с

частотой 5-7 Гц, т.е. тета-диапазона частот. Аналогичный характер активности был зарегистрирован у больного с апаллическим синдромом после состояния утопления. Паттерн с тета-ритмом, вероятно, является аналогом феномена описываемого как «альфа-кома» (Зенков J1.P., Ронкин М.А., 1991; Andersen Р., Andersson S.A., 1998).

Таким образом, соотношение клинических вариантов течения терминального периода и ЭЭГ показывает, что необратимое повреждение мозга в результате острого отравления далеко не всегда сопровождается полным отсутствием электрической активности. Отличием апаллического синдрома от терминальной комы являлось не только сохранение вегетативных функций ствола, но и наличие электрической активности.

Анализ реактивности ЭЭГ у больных в терминальном периоде показал, что при острых отравлениях полная «ареактивность» ЭЭГ (Зенков J1.P., 2000) может констатироваться только в случае непрерывного ЭЭГ-молчания: изолиния сохранялась как при ноцецептивной стимуляции, так и при введении ГОМК. Для других паттернов сохраняется крайне низкая вероятность формирования ЭЭГ-активации на введение ГОМК, а так же при болевой стимуляции. Как следует из данных таблицы 7, наибольшую величину коэффициент корреляции имеет для ЭЭГ-реактивности при введении ГОМК. Срок летального исхода не имел устойчивой связи с параметрами ЭЭГ ни в терминальном, ни в манифестном периоде, как показали результаты факторного анализа (табл.4 и 5). Это не является артефактом, поскольку констатация смерти осуществляется не только по результатам ЭЭГ-исследования.

Таблица 7.

Корреляционные связи параметров ЭЭГ-реактивности и исхода коматозного

периода при отравлениях веществами с депримирующим действием

Стимул, вызывающий ЭЭГ-активацию Вероятность летального исхода (п=382) Срок летального исхода (п=165)

Ритмическая фотостимуляция * * * * * *

Вспышка -0.24 ***

Боль - 0.39 - 0.2]

Введение ГОМК - 0.82 -0.33

Примечание: *** - коэффициенты корреляции не достоверны.

Таким образом, учитывая полиморфизм ЭЭГ-изменений, наблюдающийся при коматозных формах острых отравлений, большое значение для определения прогноза следует придавать оценке реактивности ЭЭГ. Отсутствие

5-*

ЭЭГ-реакции на введение ГОМК - наиболее валидный' признак необратимого повреждения мозга.

Анализ динамики акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) в терминальном периоде экзотоксической комы показал, что электрическая активность стволовых структур сохраняется значимо дольше (4.5+0.5 сут), чем спонтанная ЭЭГ (4.0±0.5 сут, р<0.05). Это отражало общую тенденцию, свойственную терминальному периоду энцефалопатии другой этиологии: гипоксической (регистрация АСВП 3.5+1.5 сут, ЭЭГ 2.5±1.5 сут, р<0.05) и травматической (регистрация АСВП 3.5+1.5 сут, ЭЭГ 3.0+1.5 сут, р<0.05). Неожиданными оказались результаты регистрации АСВП при формировании тяжелого отека мозга, осложняющего течение отравления. При сдавлен им ствола вызванный ответ представлял собой практически изолинию с небольшим колебанием активности с латентностью около 5 мс, что соответствовало редуцированному комплексу IV/V (Рожков В.П., 2001; Chiappa К.Н., 1997).

Таким образом, в некоторых тяжелых случаях отравлений летальному исходу предшествовало некоторое восстановление активности мозга. Проведенный анализ не выявил какой-либо зависимости вариантов ЭЭГ, регистрируемых в терминальном периоде, от специфических механизмов токсичности. Метод регистрации АСВП у больных с тяжелыми отравлениями имеет ограничения в оценке обратимости поражения мозга, поскольку при развитии синдрома сдавления ствола мозга вызванный потенциал редуцируется практически до изолинии, а спонтанная биоэлектрическая активность при этом может сохраняться. Наиболее валидный признак необратимого повреждения мозга при тяжелом отравлении - отсутствие ЭЭГ-реакции на внутривенное введение ГОМК.

Отражение в параметрах ЭЭГ тяжесгн течения носткоматозного периода

Исследования, проведенные в посткомагозном периоде отравлений, показали наличие значительных расхождений в динамике спонтанной и вызванной электрической активности, регистрируемой при неосложненном и осложненном вариантах течения этого периода (табл.8). Неосложненное течение в 68% случаев сопровождалось формированием на ЭЭГ гиперсинхронного альфа-ритма. Альфа-ритм, регистрировавшийся в период пробуждения, имел индекс близкий к 100% и практически не имел зональности распределения, форма альфа-волн имела характерную асимметричность восходящей и нисходящей фаз. В дальнейшем у 61% больных на вторые-третьи сутки периода восстановления альфа-ритм на ЭЭГ е регистрировался, активность формировала состояние «дизритмии» (Пеймер И.А., 1958). Динамика спонтанной активности озво-ляет считать, что формирование гиперсинхронного альфа-ритма - специфическое проявление неосложненного восстановления активности ЦНС.

Для осложненного течения посткоматозного периода острых отравлений наличие альфа-ритма не было характерным (табл.8). Ритмическая фотостимуляция и другие виды стимуляции не приводили к формированию альфа-ритма, как это было свойственно для неосложненного течения посткоматозного периода. Из всего многообразия вариантов обращал на себя внимание паттерн, особенностью которого была выраженная частотная межполушарная асимметрия. Описанный паттерн регистрировался в 40-50% случаев у пациентов, которые в манифестном периоде имели явные признаки отека мозга.

Таким образом, исходя из изложенного, отсутствие на ЭЭГ альфа-ритма при пробуждении может рассматриваться как признак осложненного и длительного течения посткоматозного периода.

Таблица 8.

Динамика спонтанной ЭЭГ при пробуждении больных

с тяжелыми отравлениями веществами с депримирующим действием

Варианты течения посткоматозного периода и группы веществ Всего наблюд. Формирование гиперсинхронного альфа-ритма при пробуждении Регистрация альфа-ритма в периоде восстановления (число наблюд.)

Число наблюд. Длительность регистрации,ч

Неосложненное течение

«Неэлектролиты» 12 10 22.5+4.5 8

Оксид углерода 6 5 26.5+4.5 3

Опиаты 8 6 10.5±2.5 ->

Холинолитики 8 5 5.5±3.5 4

Бензодиазепины 10 6 16.5+5.5 5

Барбитураты 7 3 ! 4.5+4.5 о

Осложненное течение

По всем группам 28 4 8.5±3.5 л

Восстановление активности мозга при неосложненном течении посткоматозного периода сопровождалось регистрацией на ЭЭГ отчетливой реакции усвоения ритма с характерной фазностью. Первоначальным признаком восстановления активности ЦНС было формирование реакции ЭЭГ-активации при изменении частоты непрерывной фотостимуляции в диапазоне 1-3 Гц (коэффициент корреляции с вероятностью благоприятного исхода 0.67). Восстановление спонтанного дыхания сопровождалось в 73% случаев формированием на ЭЭГ усвоения ритмической фотостимуляции на низких частотах (2-8-10 Гц). В эту фазу реакция усвоения регистрировалась лишь в ответ на одну частоту и, как правило, резонансную частоте доминирующей активности (коэффициент корреляции Пирсона 0.61). Реакция усвоения формировалась первоначально

над передними отделами мозга, и лишь при восстановлении активности до уровня сопор - поверхностная кома реакция усвоения регистрировалась в затылочных отведениях.

При осложненном течении посткоматозного периода одной из особенностей реакции мозга было замедление активности в ответ на ритмическую стимуляцию. В 34% таких случаев при стимуляции с частотой 4-6 Гц доминирующая активность снижала свою частоту в лобных отделах до 1-1.5 Гц.

Таким образом, пробуждение при неосложненном течении посткоматозного периода сопровождалось формированием реакции усвоения в ответ на ритмическую фотостимуляцию низкой частоты (2-8 Гц). Локализация реакции усвоения менялась параллельно восстановлению уровня активности мозга: при восстановлении спонтанного дыхания реакция регистрировалась над передними отделами мозга (в лобных и центральных отведениях), а при дальнейшем восстановлении уровня сознания - над затылочными отделами. Осложненное течение посткоматозного периода сопровождалось состоянием реактивности мозга, которое оценивалось как «извращенное» (Данилова H.H., 1998). Такое состояние в некоторых случаях сохранялось достаточно долго (3-5 сут) и могло определять паттерн ЭЭГ даже на фоне ясного сознания в периоде восстановления.

Психичсскис расстройства периода восстановления

В зависимости от структуры психических расстройств, доминирующих в периоде восстановления острого отравления веществами с депримирующим действием, больные были условно разделены на две группы: с типичным астеническим симптомокомплексом и с явными признаками психоорганических расстройств, прежде всего в виде интеллектуально-мнестического снижения. Такое деление отражало принципиально разный характер последствий перенесенного острого отравления для психических функций.

В периоде восстановления постинтоксикационный астенический синдром диагностирован у 70.7% больных, перенесших тяжелое отравление веществами с депримирующим действием (табл.1). В структуре астенических расстройств периода восстановления можно выделить три ряда признаков: «обли-гатные» проявления астенического синдрома (повышенная психическая и физическая истощаемость, диссомнические расстройства, висцеро-вегетативные нарушения); особенности течения астенических расстройств, типичные для постинтоксикационных астений; индивидуальные особенности течения психических расстройств.

У всех обследованных больных выявлялись различные сочетания таких расстройств, которые позволили охарактеризовать особенности течения астенического синдрома в периоде восстановления при тяжелых отравлениях: 1)

относительное однообразие выявляющихся нарушений и предъявляемых жалоб (наблюдалось у 71.6% больных); 2) динамичность и обратимость психических расстройств, что отразилось в довольно быстром течении периода восстановления (от 1-2 суток при легких отравлениях до 2-3 недель при тяжелых, коэффициент корреляции Пирсона между сроком восстановления и длительностью комы составил 0.71, р<0.05); 4) зависимость выраженности астенических расстройств от тяжести острого периода отравления и от соматического состояния больных; 5) «мерцающий» характер симптоматики (суточные колебания состояния); 6) выраженность эмоциональных расстройств, смена форм астенических состояний, полярных по ряду клинических признаков (начальная гипосте-ния сменялась гиперстенической формой в 51.9 % наблюдений).

Оценка выраженности, особенностей и значения эмоциональных расстройств в обшей структуре психических нарушений позволила выделить следующие варианты астенических состояний: астено-апатический (17.3%), асте-но-депрессивный (30.9%), тревожно-астенический (19.5%), астено-ипохондрический (16.5%), сензитивно-астенический (15.8%), астено-эйфорический (15.8%). У 78% больных выявляемый эмоциональный статус к 712 суткам после восстановления сознания достоверно не отличался от группы сравнения. Длительность выявляемых эмоциональных расстройств была максимальной в группе с астено-депрессивным вариантом и достигала 14-21 суток.

Таким образом, «облигатные» проявления астении и своеобразие их динамики составляют в единстве целостную клиническую структуру, а так же определяют «многослойность» астенических состояний в периоде восстановления после тяжелых отравлений веществами депримирующего действия.

Психопатологические варианты течения периода восстановления, при которых определялись явные признаки органического поражения мозга, были объединены в одну группу. По структуре расстройств такие варианты рассматривались как состояния, принципиально отличающиеся от постинтоксикационного астенического синдрома. В то же время, задачу всестороннего изучения структуры и клинических вариантов постинтоксикационных расстройств, свидетельствующих об органическом поражении головного мозга в результате острого отравления, перед собой не ставили. В исследовании лишь констатируется наличие достаточно большой группы больных, которые, во-первых, перенесли острое отравление нейротоксикантом, и, во-вторых, в периоде восстановления у которых определяли явные признаки интеллектуально-мнестического снижения. Эти нарушения по своей тяжести выходили за рамки постинтоксикационного синдрома.

С одной стороны, в группе больных с психоорганическим синдромом более чем у 80% пациентов были объективные признаки травматических, инфекционных или токсических воздействий на мозг, перенесенных до инцидента острого отравления. Доля лиц, в анамнезе у которых были явные указания на

тяжелые экзогенно-органические воздействия, в группе с психоорганическим синдромом была 82±9%, а в группе с астеническим синдромом 21 ±9% (р<0.05). Но, с другой стороны, осложненное длительное течение манифестного и посткоматозного периодов при остром отравлении полностью не может быть объяснено только наличием «органической почвы». Результатом проведенного анализа течения манифестного и посткоматозного периодов является заключение, что отравления с психоорганическими нарушениями в периоде восстановления были безусловно «тяжелее», чем интоксикации, не сопровождавшиеся отчетливым интеллектуальным снижением (табл.9). Об этом косвенно свидетельствует доля коматозных форм, составившая 2/3 всех случаев в группе, большая длительность периода угнетения сознания и количество осложнений острых отравлений (отек мозга, судорожный синдром). Для отравлений, закончившихся формированием психоорганических нарушений, неосложненный вариант течения посткоматозного периода наблюдался лишь в 27 % случаев. Для сравнения у больных с постинтоксикационной астенией неосложненное течение наблюдалось в 66%. Однако выявить вещества, «облигатно» формирующие органическое поражение мозга в результате однократного тяжелого или крайне тяжелого отравления среди изучаемых веществ не удалось.

Таблица 9.

Особенности течения манифестного периода при различных вариантах

исхода острого периода тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием (Хср + 2тх)

Показатели тяжести состояния Астенический синдром (п=133) Психоорганич. синдром <п=55)

Коматозные формы, % 18.2+3.1 76.4±8.2 *

Длительность угнетения сознания, ч 18.5±6.5 28.5+9.5 *

Судорожный синдром, % 4.5±2.2 16.4+4.1 *

Отек мозга, % 10.1+2.9 47.3+7.7 *

Неосложненный посткоматозный период, % 69.2+7.1 26.8±4.2 *

Всего наблюдений, % 100 100

Примечание: * - различия достоверны (р<0.05) при сравнении аналогичных показателей между группами с астеническим и психоорганическим синдромами.

Таким образом, у достаточно большой группы больных (около 30% случаев), которые перенесли острые отравления веществами денримирующего действия, в периоде восстановления определялись явные признаки интеллекту-ально-мнестического снижения в рамках психоорганического синдрома. По

структуре психических расстройств такой вариант исхода острого периода отравления является состоянием, принципиально отличающимся от постинтоксикационного астенического синдрома. Глубокое и длительное угнетение ЦНС в манифестном периоде, осложненное и длительное течение посткоматозного периода выступают факторами, обусловливающими формирование органического поражения мозга при тяжелом отравлении веществами с депрмируюшим действием.

Психофизиологическая характеристика периода восстановления тяжелых отравлений

Провести строгую грань между астеническими расстройствами и проявлениями органического поражения мозга на основании лишь клинической симптоматики не всегда представляется возможным (Рустанович A.B., 1997). Для качественной и количественной оценки глубины расстройств, а также формирования развернутой характеристики состояния психических функций проведено психофизиологическое исследование у больных с тяжелыми отравлениями веществами депримирующего действия. Исходя из методологических принципов психофизиологических исследований для характеристики каждой функции использовано 2-3 методических приема.

Результаты выполнения методик, направленных на оценку основных свойств ЦНС (возбуждение, лабильность), выявили наиболее низкие их значения в группе больных с психоорганическим синдромом. Для характеристики динамики нервных процессов был выбран метод интегральной оценки. По результатам выполнения нескольких методик с общим п-количеством оцениваемых параметров рассчитывался интегральный показатель (N). Динамика интегрального показателя состояния основных нервных процессов представлена на рис.1.

График контрольной группы отражает «насыщающийся» процесс: асимптотически приближается к максимально возможному значению - 1. Для больных с астенией динамика была однотипна и характеризовалась резким «скачкообразным» улучшением показателей по всем методикам через 5-7-8 сут с момента восстановления сознания. Как правило, это совпадало с субъективно отмечаемым заметным улучшением состояния. В группе больных с психоорганическим синдромом обращал на себя внимание низкий и крайне медленный рост интегрального показателя, что косвенно отражало сниженные возможности этих больных к обучению (Хэссет Дж., 1981; Шостак В.И., 1991). При выполнении методик, направленных на оценку свойств памяти, внимания и мышления, различия между математическими «облаками» психофизиологических параметров, зарегистрированных в группах больных и в контрольной группе, были достоверны (уровень критерия , являющегося многомерным аналогом t-

критерия Стыодента, был выше критического значения). Максимальное математическое расстояние определялось между «облаками» параметров группы больных с психоорганическим синдромом и лиц контрольной группы.

N, отн.ед.

0,8 -0,60,4 -0,2

>----ь —

ЗГ

-I-

У

А

13 5 7

-здоровые —• "астения - - - психоорганический синдром

9 11

Время, сут

Рис.1. Динамика интегрального показателя состояния основных нервных процессов (Ы) у больных с различными вариантами течения периода восстановления после тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием.

Тем не менее, сравнение результатов психофизиологических исследований показало, что не по всем параметрам различия между группами больных и контрольной группой достигали уровня достоверности (табл.10). Так, например, объем оперативной памяти у больных не был достоверно ниже. Результаты выполнения методик, оценивающих когнитивные функции, выявили между больными с астеническим синдромом и с психоорганическим синдромом не столько количественные, сколько качественные различия.

Так, например, проба с кольцами Ландольта, которая применялась в непрерывной шестиминутной реализации, в группах больных с астенией и с психоорганическим синдромом выявляла различный «профиль» выполнения методики (рис.2). Для здоровых лиц был характерен профиль, отражающий нормальную динамику работоспособности с типичными фазами «врабатываемо-сти», устойчивого уровня работоспособности, утомления и «конечного порыва» (Сапов И.А., Солодков A.C., 1980). Для больных с астеническим синдромом

выполнение пробы демонстрировало выраженную стремительную истошае-мость внимания: успешность выполнения методики за первую минуту на много меньше, чем за шестую. Для большинства больных с психоорганическим синдромом был характерен принципиально иной темп выполнения пробы: при относительно низкой производительности ее уровень демонстрировал неуклонный рост.

S.oht/c 0.6 ->

0 -I-,-,--1-1--Г-,

0 12 3 4 5 6

Время, мин

-здоровые ~~— астения - - - психоорганический синдром

Рис.2. Объем и устойчивость внимания у больных с разными вариантами течения периода восстановления после тяжелого отравления веществами с депри-мирующим действием: скорость переработки информации (5, бит с"1) при выполнении шестиминутной корректурной пробы с кольцами Ландольта.

Выполнение методик, оценивающих параметры мышления, показало, что качественные характеристики когнитивных функций у больных с астеническим синдромом не были нарушены (табл. 10). Больные правильно и в полном объеме выполняли тестовые задания, но для их выполнения, как правило, требовалось гораздо больше времени, чем для здоровых лиц контрольной группы. Это позволяет считать, что была снижена только скорость переработки информации при инвариантном выделении полезного сигнала (Данилова H.H., 1998).

Для больных с психоорганическим синдромом при выполнении методик, направленных на оценку свойств мышления, выявлялись нарушения, свидетельствовавшие, в первую очередь, о качественных расстройствах когнитив-

Таблица 10.

Состояние когнитивных функций у больных в периоде восстановления после тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием (Хср ± 2тх)__

Методика Параметры Астенический синдром (п=92) Психоорганич. Синдром (п=16) Здоровые испытуемые (п=34)

Оперативная память Объем оперативной памяти, отн.ед. 5.4+1.2 5.1±1.9 6.1+0.9

Корректурная проба Ландольта Скорость переработки информации, бит с'1 0.41 ±0.21 * 0.40+0.28 * 0.56+0.11

Истощаемость внимания, отн.ед. 0.22±0.08 * 0.12±0.08 * + 0.08±0.04

Успешность выполнения пробы, отн.ед. 0.32+0.11 * 0.28+0.13 * 0.82+0.11

Проба Мюнстерберга Время выполнения, мин 5.5+1.5 * 7.5±2.5 * + 3.3+1.2

Количество ошибок, % 14+9 31 + 15 * + 11+4

Успешность выполнения пробы, отн.ед. 0.83±0.09 0.49+0.19 * + 0.88±0.06

«Выделение существенных признаков» Время выполнения, мин 2.5+1.5 * 5.5+2.5 * + 1.5+1.0

Количество ошибок, % 9±3 38+12 * + 5+2

Успешность выполнения методики, отн.ед. 0.88+0.9 0.61+0.21 * + 0.92+0.04

Тест с матрицами Равена Время выполнения, мин 11.5±3.0 * ]6.5±3.5 * + 6.5±2.5

Уровень невербального интеллекта, стен 7.8+1.2 4.8±1.3 * + 8.1+0.9

«Арифметический счет в уме» Количество ошибок, % 18±9 * 39±19* + 9±3

Успешность выполнения методики, отн.ед. 0.71±0.14 * 0.35±0.12 * + 0.92±0.06

Примечание: * - различия достоверны (р<0.05) при сравнении с аналогичными параметрами в контрольной группе; + - различия достоверны (р<0.05) при сравнении аналогичных параметров между группами больных.

ной деятельности. Мышление характеризовалось конкретностью, слабой ассоциативностью, ригидностью, что приводило к недоосмыслению информационной нагрузки. Неожиданной находкой стали результаты «пробы Мюнстербер-га», применяемой обычно для исследования параметров внимания (Perret Е., 1973). Формат пробы представляет собой буквенный текст, выступающий «шумом», маскирующим содержащиеся в тексте общеупотребимые слова. Около трети пациентов с психоорганическим синдромом выделяли из стимульного материала несуществующие слова, давали им подробное объяснение и обосновывали свой выбор. В группе с астеническим синдромом проба выявила лишь сокращение ресурса внимания, снижение ее концентрации и помехоустойчивости.

Для оценки физиологической стоимости когнитивной деятельности было проведено специальное исследование. При выполнении пробы Ландольта непрерывно регистрировали ЭКГ для оценки реакции сердечно-сосудистой системы. Сравнение реакции сердечно-сосудистой системы на выполнение когнитивной деятельности демонстрировало существенные различия между группами. У здоровых лиц выполнение пробы не сопровождалось значимым психоэмоциональным напряжением: ЧСС на 6-й минуте выполнения пробы Ландольта по сравнению с исходным состоянием увеличилась в 1.10±0.03 раза по сравнению с исходным уровнем. Для больных с астеническими расстройствами было характерно существенное увеличение ЧСС в конце выполнения пробы: показатель напряжения (отношение ЧСС на 6-й минуте и в исходном состоянии) составил 1:3±0.1. Больные с психоорганическим синдромом не демонстрировали выраженных изменений пульса (индекс напряжения составил 1.1210.08). Полученные результаты свидетельствуют о достаточно высокой физиологической стоимости, благодаря которой достигается успешная когнитивная деятельность у больных с астеническим синдромом.

Для острых отравлений лекарственными веществами в целом было характерно быстрое (5+2 сут) достижение уровня вегетативных реакций, близкого к значениям здоровых лиц без признаков вегетативных дисфункций. Исключение составляли больные с острыми отравлениями веществами с холинолитиче-ской активностью, у которых относительно долго (8±4 сут) наблюдаются паро-ксизмальные проявления вегетативной лабильности. У больных с поражениями продуктами горения и (или) оксидом углерода наиболее длительно (14±6 сут) регистрировались стойкие проявления вегетативных расстройств. Клинические проявления вегетативных расстройств в данной группе были торпидны, демонстрировали устойчивость к проводимому лечению. У больных с острым отравлением оксидом углерода обращало на себя внимание чрезмерно короткое время задержки дыхания при выполнении пробы Штанге (32±18 с, у здоровых -98±18 с, р<0.05). Поражение продуктами горения сопровождается, как правило,

ирритацией слизистой верхних дыхательных путей. Задержка дыхания провоцировала приступообразный кашель, который и затруднял выполнение пробы. Увеличение ЧСС для больных с поражениями продуктами горения было наибольшим. Коэффициент вариации пульса в группе отравлений оксидом углерода составил 0.21 ±0.009, а при острых отравлениях лекарственными веществами -0.11+0.04 (р<0.05).

Таким образом, состояние когнитивных функций (памяти, внимания мышления) у больных с астеническим синдромом не носило черт качественных нарушений. Характерным для астении является снижение темповых характеристик мышления, что обусловлено снижением внимания (коэффициент корреляции 0.55) и выраженностью эмоциональных расстройств (коэффициент корреляции 0.51). Успешная умственная деятельность при астенических расстройствах имеет более высокую физиологическую стоимость (показатель напряжения 1.31+0.11).

Оценка тяжести психических расстройств в периоде восстановления но состоянию электрической активности мозга

В группе больных с астеническим синдромом в 67.5% случаев реакция усвоения в периоде восстановления претерпевала отчетливые фазные изменения, отражая последовательную смену состояний сниженной реактивности, гиперреактивности и формирования состояние реактивности, близкого к нормальному уровню (рис.3). Первоначально реакция усвоения формировалась только при ритмической стимуляции на низких частотах 6-8-10 Гц. Затем наблюдалось усвоение только на высоких частотах - 12-16-24 Гц. И лишь после периода повышенной реактивности полоса усваиваемых частот приближалась к альфа-диапазону частот, что расценивается как состояние нормальной лабильности (Заболотных В.А. и др., 1998; Данилова H.H., 1998). Временные интервалы для каждой фазы были достаточно вариабельны и отражали, очевидно, в большей степени индивидуальные особенности нервной системы и ее способность к восстановлению. В целом по всей группе наблюдения больных с астеническим синдромом временные интервалы наблюдаемых фаз имели лишь слабую корреляционную связь с длительностью коматозного периода (г = 0.32). Тем не менее, была достаточно прочная индивидуальная связь между сменой фазы реакции усвоения и выраженностью астенических расстройств по «шкале астении» (г = 0.56).

Аналогичная динамика частотных параметров реакции усвоения ритмической фотостимуляции зарегистрирована в группе у больных с сострясени-ем мозга в периоде восстановления. Отличия в динамике реакции усвоения касались только времени регистрации выделяемых фаз: для больных с сотрясением мозга весь период занял около 28 сут.

Таким образом, у больных с глубоким угнетением сознания в манифестном периоде отравления последующее восстановление нормального уровня лабильности достигалось не поступательно, а сопровождалось сменой уровня сниженной реактивности транзиторным состоянием повышенной реактивности ЭЭГ. Длительность фазовых состояний лабильности, демонстрируя индивиду-

Рис.З. Динамика средней частоты усвоения ритмической фотостимуляции у больных с астеническим синдромом (п=18) в периоде восстановления острого отравления веществами с депримирующим действием.

По оси абсцисс - время с момента восстановления сознания. По оси ординат-средняя частота усвоения ритмической фотостимуляции.

альную вариабельность, очевидно, отражала особенности организации ЦНС. Для больных с отчетливыми психоорганическими нарушениями в периоде восстановления уровень лабильности оставался относительно сниженным. Описанная динамика изменений лабильности нейронных констелляций, вероятно, отражает те нейрофизиологические механизмы, которые лежат в основе расстройств периода восстановления после острого отравления.

Для электрофизиологической оценки тяжести нарушения функциональной активности мозга ЭЭГ регистрировали при выписке больных из 1ДЛОО (214 сут с момента восстановления сознания). В зависимости от степени организации биоэлектрической активности все индивидуальные варианты ЭЭГ были разделены на типы в соответствии с классификацией, предложенной Е.А.Жирмунской и В.С.Лосевым (1984). В группе больных с астеническим сип-

дромом в 62.4 % случаев были представлены варианты ЭЭГ с доминирующей альфа-активностью, отличавшиеся лишь по степени организации и регулярности альфа-ритма. У больных с явными признаками психоорганических расстройств в периоде восстановления альфа-активность регистрировалась в 27.7 % случаев, но не определяла паттерн ЭЭГ.

Таблица 11.

Представленность расстройств электрической активности у больных в периоде восстановления тяжелых отравлений веществами с депримирующим

действием (Хс„ 1 2тч, %)

Степень нарушения Варианты периода восстановления Здоровые

ЭЭГ Астенический Психоорганич. испытуемые

синдром (п=133) синдром (п=55) (п=108)

«Вариант нормы» 3.8+2.2 * 1.811.8 * 15.212.2

Легкие 36.119.1 5.513.5 + * 46.413.9

Умеренные 45.2111. * 50.1111.6* 35.114.3

Значительные 12.113.8 * 29.1110.1 +* 3.313.1

Грубые 1.511.5 * 12.714.1 +* 0+1

Всего 100 100 100

Примечание: достоверные (р<0.05) различия по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (*) и между группами больных (+).

В таблице 11 приведены результаты анализа регистрации на ЭЭГ расстройств электрической активности различной степени тяжести у больных, перенесших тяжелое отравление. Нарушения электрической активности мозга при психоорганическом синдроме оценивались как умеренные (51%), значительные (29%) и грубые (12%). Состояние электрической активности мозга при постинтоксикационных астениях характеризовалось преобладанием легких (36%) и умеренных (45%) расстройств на ЭЭГ.

Группа сравнения была целенаправленно сформирована из курсантов ВВУЗа. Когорта состояла из мужчин молодого возраста (18-26 лет), имеющих по состоянию здоровья высокую степень годности к военной службе и высокий уровень нервно-психической устойчивости. Результатом исследования выступает тот факт, что даже в такой группе здоровых лиц лишь в 18.2±2.2 % паттерн ЭЭГ мог быть описан по выбранной классификации как «вариант нормы», в 43.4±3.9% состояние электрической активности оценено как легко нарушенное.

Тем не менее, у больных с астеническим синдромом и у больных с психоорганическими нарушениями распределение вариантов ЭЭГ значимо отлича-

лось от результатов, полученных в группе здоровых лиц. Однако только наличием «органической почвы» объяснить полученное распределение нарушений ЭЭГ у больных как с астенически синдромом, так и с признаками психоорганических расстройств, не представляется возможным. Во-первых, регистрировались явные ЭЭГ-признаки органических нарушений у больных, не имевших до отравления тяжелых экзогенно-органические воздействий. Во-вторых, параметр «степень нарушения ЭЭГ в периоде восстановления» имеет положительную умеренную корреляционную связь с параметрами «глубина угнетения сознания» (г = 0.61) и «длительность коматозного периода» (г = 0.55) в остром периоде. В-третьих, эпилептиформные элементы на ЭЭГ наблюдались не только у тех больных, которые имели явные признаки перенесенных до отравления экзо-генно-органических воздействий. Однако эпилептиформный ЭЭГ-синдром не достигал уровня «развернутых проявлений» (Doose Н., 1997; Vogel F., 2000).

Таким образом, нельзя полностью исключить возможность формирования в картине электрической активности признаков, отражающих последствия перенесенной тяжелой интоксикации. В большей степени они, вероятно, обусловлены глубиной гипоксического поражения мозга (Ливанов Г.А. и др., 2001; Калмансон М.Л., 2001). Тем не менее, следует признать, что даже те расстройства электрической активности, которые неизбежно возникают в результате перенесенного воздействия, демонстрируют устойчивую тенденцию к компенсации, вероятно, за счет нейрофизиологических механизмов викарирования (Ба-туев A.C., 1991; Шостак В.И. и др., 2001).

ВЫВОДЫ

1. Сопоставление динамики психических расстройств с результатами исследования биоэлектрической активности головного мозга при тяжелом отравлении веществами с депримируюшим действием на ЦНС показывает, что нейрофизиологический метод обладает достаточной информативностью для прогнозирования исхода острого периода отравления, характера течения посткоматозного периода и длительности выраженных астенических расстройств в периоде восстановления.

2. Манифестный период острых отравлений веществами с деприми-рующим действием характеризуется синдромами угнетения сознания (примерно в 60% случаев отравлений формировалась кома). В зависимости от выраженности и длительности психических расстройств течение посткоматозного периода протекало как неосложненное (29%) и осложненное длительными (более 1-2 сут) состояниями помраченного сознания (71%).

3. Состояние электрической активности головного мозга в начальной фазе манифестного периода тяжелых отравлений веществами с депримируюшим действием отражает особенности механизма токсического действия веще-

ства. Специфичность изменений электрической активности проявляется характерным сочетанием амплитудно-временных параметров (уменьшение частоты доминирующей активности: коэффициент корреляции 0.61) и особым состоянием ЭЭГ-реактивности (коэффициент корреляции 0.57).

4. В коматозном периоде тяжелых отравлений веществами с деприми-рующим действием амплитудно-временные параметры ЭЭГ утрачивают специфичность, что обусловлено однонаправленным влиянием на электрическую активность вещества с депримирующим действием, гипоксии и отека мозга. Глубина комы может быть оценена по состоянию ЭЭГ-реактивности и по представленности в спектре волн с частотой менее 1.0 Гц.

5. Состояние спонтанной и вызванной электрической активности мозга при пробуждении характеризует скорость восстановления сознания и тяжесть течения посткоматозного периода тяжелого отравления веществами с депрми-рующим действием. Пробуждение отражается ЭЭГ-реакцией активации на изменение частоты ритмической фотостимуляции (коэффициент корреляции 0.67). Скорость пробуждения может быть оценена по локализации реакции усвоения ритма (регистрация реакции усвоения над лобными отделами имеет коэффициент корреляции 0.75, над затылочными отделами - коэффициент корреляции 0.85). Формирование при пробуждении гиперсинхронного альфа-ритма с равномерным распределением над конвекситальной поверхностью характерно для короткого (1-12 ч) и неосложненного течения посткоматозного периода (69 % наблюдений).

6. Электрофизиологическим критерием, позволяющим прогнозировать исход манифестного периода отравления веществами с депримирующим действием, является состояние ЭЭГ-реактивности. О необратимом угнетении электрической активности свидетельствует ареактивность ЭЭГ в ответ на введение гамма-оксимасляной кислоты (коэффициент корреляции 0.82). В терминальном периоде интоксикации на ЭЭГ может регистрироваться не только непрерывное электрическое «молчание» (наблюдалось в 28%), но и медленноволновая активность (72%).

7. Особенностями течения астенического синдрома в периоде восстановления после острых отравлений веществами с депримирующим действием выступают динамичность и обратимость психических расстройств. Период восстановления характеризуется астеническими расстройствами почти у 70% больных, перенесших тяжелое отравление. Характерным для астении является снижение темповых характеристик мышления, что обусловлено снижением внимания (коэффициент корреляции 0.55) и выраженностью эмоциональных расстройств (коэффициент корреляции 0.51). Успешная умственная деятельность при астенических расстройствах имеет более высокую физиологическую стоимость (показатель напряжения 1.31±0.11), чем у здоровых испытуемых (показатель напряжения 1.10+0.03). Состояние электрической активности мозга

при постинтоксикацномных астениях характеризуется преобладанием легких (36%) и умеренных (45%) расстройств ЭЭГ.

8. Глубокое и длительное угнетение ЦНС в манифестном периоде, осложненное и длительное течение посткоматозного периода выступают факторами, обусловливающими формирование органического поражения мозга при тяжелом отравлении веществами с депрмируюшим действием. Психофизиологическая характеристика когнитивной деятельности у больных с психоорганическим синдромом включает качественные расстройства мышления, выраженное снижение объема и устойчивости внимания, грубые эмоциональные расстройства, что обусловливает низкий уровень умственной деятельности. Нарушения электрической активности мозга при психоорганическом синдроме оценивается как умеренные (51%), значительные (29%) и грубые (12%).

9. Продолжительность периода восстановления определяется глубиной и длительностью нарушения сознания в остром периоде тяжелого отравления веществами с депримирующим действием. Динамика ЭЭГ-реакции усвоения ритма в 1-3 сутки периода восстановления позволяет прогнозировать длительность выраженных астенических расстройств. У больных с астеническим синдромом (в 67.5%) восстановление нормальной лабильности ЦНС совпадает с отчетливой редукцией астенических расстройств (коэффициент корреляции 0.56). Восстановление лабильности ЦНС сопровождается последовательной сменой фазных состояний пониженной (усвоение ритмической фотостимуляции на частотах 2-8 Гц) и повышенной (усвоение на частотах 12-24 Гц) ЭЭГ-реактивности. Выраженность постинтоксикационных астенических расстройств может быть комплексно оценена по параметрам основных свойств ЦНС, по состоянию внимания, по эмоциональному статусу и по уровню вегетативной реактивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Регистрация спонтанной и вызванной активности головного мозга может быть рекомендована как дополнительное диагностическое исследование при острых отравлениях веществами с депримирующим действием для оценки прогноза исхода острого периода отравления.

2. Состояние ЭЭГ-реактивности при внешней стимуляции может быть рекомендовано как критерий оценки глубины комы при тяжелых отравлениях веществами с депримирующим действием.

3. Введение ГОМК больным в коме при тяжелых отравлениях веществами с депримирующим действием может использоваться как функциональная проба для оценки обратимости поражения мозга. Положительным критерием пробы следует считать реакцию активации на ЭЭГ, формирующуюся через 1-5 мин после внутривенного введения ГОМК.

4. Признаками центрального антихолинергического синдрома при острых отравлениях веществами с холинолитическим действием выступает сочетание синхронизации электрической активности в тета-диапазоне частот и снижения ЭЭГ-реактивности на внешнюю стимуляцию.

5. Ритмическая фотостимуляция может быть использована для прогнозирования исхода комы при острых отравлениях веществами с депримирую-щим действием. Критерием пробуждения выступает формирование реакции ЭЭГ-активации при смене частоты ритмической фотостимуляции.

6. Регистрация ЭЭГ при пробуждении может быть рекомендована для прогнозирования тяжести и длительности посткоматозного периода острых отравлений веществами с депримирующим действием. Формирование гиперсинхронного альфа-ритма при пробуждении является признаком неосложненного течения посткоматозного периода.

7. Комплексное исследование состояния внимания, эмоционального статуса, уровня вегетативной реактивности и регистрация спонтанной ЭЭГ может быть рекомендовано для оценки выраженности астенических расстройств в периоде восстановления острых отравлений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль центральных холинергических механизмов в процессах зрительного восприятия // Физиология человека. - 1994. - № 1. - С.22-26. (соавт.: Шос-так В.И., Софронов Г.А.)

2. Электрофизиологическая характеристика зрительного восприятия при воздействии фторацизином // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1995. - № 3. - С.236-238. (соавт.: Софронов Г.А., Шостак В.И., Панов П.А.).

3. Реактивность афферентных систем зрительного анализатора // Морской мед. журн. - 1996. -№ 1.-С.11. (соавт.: Черный B.C.).

4. Методологические подходы к изучению последствий отравлений нейротоксикантами // Материалы Юбилейной науч. конф. молодых ученых и специалистов академии, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии. - СПб, 1998. - С.8-9. (соавт.: Самородова М.П., Луцык М.А.).

5. Состояние спонтанной ЭЭГ у лиц, перенесших острые интоксикации синаптическими ядами // Актуальные вопросы военно-полевой терапии: Материалы Всеармейской науч.-практ. конф. - СПб, 1999. - С. 146. (соавт.: Самородова М.П., Ливанов Г.А.).

6. Диагностические возможности реакции усвоения ритма в оценке тяжести поражения нейротоксикантами // Актуальные вопросы психофизиологического обеспечения боевой подготовки специалистов Вооруженных Сил РФ:

Материалы Всеармейской науч.конф. - СПб. 2000. - С. 13-15. (Соавт.: Луцык М.А., Иванов А.О.).

7. Направленность фрустрационных реакций при незавершенной суицидальной попытке // Там же. - С.132. (соавт.: Петрукович В.М., Ефименко М.П., Самородова М.П.).

8. Изменение реактивности центральной нервной системы в исходе острых отравлений нейротоксикантами // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: Юбилейная науч.-практ. конф., посвящ. 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии. - СПб., 2000. - С.208. (соавт.: Куценко С.А.).

9. Лечебно-эвакуационные характеристики санитарных потерь при поражениях нейротоксикантами И Воен.-мед. журн. - 2001. -№11, - С.4-9 (Соавт.: Быков И.Ю., Литвинцев С.В., Ливанов Г.А., Иванов А.О., Бондаренко И.В., Гребенщиков В.Н.).

10. Использование нормобарической гипоксической тренировки для повышения физической работоспособности здоровых лиц // Физиология человека. - 2001. - Т. 27, № 3. - С.95-99 (Соавт.: Иванов А.О., Сапова Н.И., Косенков Н.И.).

11. Влияние гипоксической гипоксии на спонтанную электрическую активность головного мозга человека // Физиология человека, 2001. - Т.27, № 5. -С.101-106. (Соавт.: Иванов А.О., Косенков Н.И., Луцык М.А.).

12. О психофизиологическом состоянии раненых // Воен.-мед. журн. -2001. - № 6. - С.54-58 (Соавт.: Быков И.Ю., Иванов А.О., Петрукович В.М., Корзунин В.А.).

13. Медико-экологические основы безопасности сил Флота // Морской мед.журн. - 2001. - № 4. - С.3-6. (Соавт.: Александров В.Н.).

14. Влияние реамберина на течение острых тяжелых отравлений нейро-тропными ядами // Реамберин в терапии критических состояний. СПб: СП Ми-нимакс, 2001. - С. 87-127. (Соавт.: Ливанов Г.А., Куценко С.А., Батоцеренов Б.В.)

15. Прогнозирование неблагоприятных исходов острых тяжелых отравлений по параметрам ЭЭГ // Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности: Материалы Российской конф. - СПб, 2001. - С.352 - 353.

16. Влияние метадоксила на спонтанную активность мозга при тяжелых отравлениях этанолом // Там же, С.371 - 373. (Соавт.: Ливанов Г.А., Иванов А.О., Луцык М.А. Васильев С.А.).

17. Влияние терапии с использованием аминостигмина на состояние мозгового кровообращения при остром отравлении этанолом // Там же, С. 373 -374. (Соавт.: Иванов А.О., Луцык М.А., Ливанов Г.А. Батоцеренов Б.В., Васильев С.А.).

18. Нормобарическая гипокситерапня - эффективный способ восстановления профессиональной работоспособности военнослужащих // Актуальные проблемы психофизиологической коррекции функционального состояния военнослужащих. - СПб., 2001.- с. 153-154. (соавт.: Бондаренко И.В., Петрукович В.М., Беляев В.Ф.).

19. Прогностические критерии стволовых вызванных потенциалов при отравлениях опиатами // Актуальные проблемы обитаемости, радиационной и химической безопасности кораблей и судов ВМФ: Материалы 3-й науч.-практ. конф. - СПб., 2001. - С.16-18. (соавт.: Луцык М.А., Иванов А.О., Гребенщиков В.Н.).

20. Механизмы формирования эпизодов электричсекого молчания при острых отравлениях нейротоксикантами // Там же. - С. 18. (соавт.: Шостак В.И., Иванов А.О., Луцык М.А., Гребенщиков В.Н.).

21. Влияние метаболической терапии препаратами янтарной кислоты на ЭЭГ при тяжелой токсической энцефалопатии // Там же. - С. 19. (соавт.: Луцык М.А., Гребенщиков В.Н., Батоцеренов Б.В.)