Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Мониторинг мозгового кровотока при разных подтипах ишемического инсульта

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М. КИРОВА

На правах рукописи

04201365725

Полушин Алексей Юрьевич

Мониторинг мозгового кровотока при разных подтипах ишемического инсульта

14.01.11 - нервные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ь

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН д.м.н. профессор Одинак М.М.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.....................................................................................4

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................12

1.1. Нарушение мозгового кровотока и варианты перфузионных расстройств при ишемическом инсульте...........................................................................................14

1.2.1. Общая характеристика подтипов ишемического инсульта.............19

1.2.2. Проявления и динамика перфузионных нарушений...........................23

1.3. Система традиционного мониторинга перфузионных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом..................................................................28

1.4. Заключение........................................................................................................37

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................39

2.1. Характеристика обследованных больных.......................................................40

2.2. Методы клинического и инструментального обследования больных.............46

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ................................................................................................57

3.1. Данные первичного неврологического обследования, анализа сопутствующей патологии...................................................................................57

3.2. Результаты ультразвукового исследования.................................................58

3.2.1. Нормативные допплеровские показатели..........................................58

3.2.2. Корреляция между параметрами кровотока и неврологическим дефицитом.......................................................................................................63

3.2.3. Корреляция между параметрами кровотока и окончанием острого периода церебрального инсульта..................................................................67

3.2.4. Динамика мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта...........................................................................................................70

3.2.5. Динамика мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта в бассейне ОНМК и на интактной стороне.................................75

3.2.6. Динамика мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта при распределении пациентов по возрасту.................................81

3.2.7. Динамика мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта при распределении пациентов по выраженности неврологического дефицита на основании шкалы NIHSS.........................86

3.2.8. Динамика мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта при распределении пациентов по степени нарушения дееспособности на основании шкалы Rankin..............................................99

3.2.9. Динамика мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта при распределении пациентов по этиопатогенетическим подтипам........................................................................................................104

3.2.10. Корреляционный анализ выраженности неврологического дефицита и АД в группах, распределенных по этиопатогенетическим подтипам........................................................................................................115

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ......................122

ЗАКЛЮЧЕНИЕ....................................................................................................142

ВЫВОДЫ.............................................................................................................145

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................................145

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ...........................................149

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДсист - систолическое артериальное давление

АДдиаст - дисатолическое артериальное давление

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн

ВИ - взвешенные изображения

ВС А - внутренняя сонная артерия

ДВИ - диффузионно-взвешенное изображение

ДВ-МРТ - диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография

ДС - дуплексное сканирование

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИИ - ишемический инсульт

KT - компьютерная томография

JICK - линейные скорости кровотока

МР - магнитно-резонансный (магнитный резонанс)

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСА - наружная сонная артерия

ОА - основная артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПВ-МРТ - перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография

ПКТ - перфузионная компьютерная томография

ПМА - передняя мозговая артерия

СМА - средняя мозговая артерия

Т1-ВИ - Т1-взвешенные изображения

Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦБР - цереброваскулярная реактивность

CBF - cerebral blood flow (мозговой кровоток)

CBV - cerebral blood volume (объем мозгового кровотока)

ESO - European Stroke Organization

Me - медианное значение

Mean - исходная средневзвешенная по времени ЛСК MenV - средняя скорость кровотока mRs - модифицированная шкала Rankin

МТТ - mean transit time (среднее время прохождения контрастного вещества) NIHSS - National Institutes of Health Stroke scale (Шкала инсульта Национального института здоровья)

NINDS - National Institute of Neurological Disorders and Stroke (Национальный Институт Неврологических Заболеваний и Инсульта) NSA - National Stroke Association (Национальная Ассоциация Инсульта) PI - индекс пульсативности

RI - индекс циркуляторного сопротивления (индекс Пурсело)

ISD - индекс систоло-диастолического отношения (индекс Стьюарта)

ТТР - time to peak (время до пика)

Vdiast - (максимальная) диастолическая линейная скорость Vsist - (максимальная) систолическая линейная скорость

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Цереброваскулярные заболевания головного мозга относятся к острейшим медико-социальным проблемам, наносящим огромный экономический ущерб обществу. Особое место при этом отводится церебральному инсульту в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов (Иванова Н.Е., 1997; Одинак М.М., 2005; Путилина М.В., 2005; Гусев Е.И., 2006; Скворцова В.И., 2006; Суслина З.А. с соавт., 2009; Кулеш С.Д., 2012; Johnston S.C. et al., 2009). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в прошедшем десятилетии было зарегистрировано около 6 млн. летальных исходов от церебрального инсульта, а из 15 млн. выживших больных более 80% остались инвалидами. Через два десятилетия ВОЗ предсказывает еще большее увеличение смертности от цереброваскулярной патологии и первое место среди причин смертности и инвалидизации (ВОЗ, 2013 г.).

Острое нарушение мозгового кровообращения требует комплексного подхода к диагностике, лечению, коррекции последствий и поиску решений по вторичной профилактике подобных состояний. Правильно построенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет определить основную причину возникновения и механизмы развития острой ишемии мозга и, следовательно, своевременно начать и корректировать патогенетическую терапию. Однако на сегодняшний день в литературе подробно освещены лишь вопросы непосредственной диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде, в то время как работ по детальной клинико-инструментальной оценке эволюции перфузионных расстройств в период реставрации кровотока не так много, особенно применительно к различным типам и подтипам нарушений мозгового кровообращения. Соответственно отсутствует и лечебно-диагностический протокол, определяющий содержание продленного мониторинга на протяжении острого периода инсульта. Вместе с тем изучение особенностей динамики церебральной перфузии с разработкой такого протокола позволяет рассчитывать на повышение качества лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения и повыше-

ние эффективности мер по профилактике повторных его нарушений, а также на уменьшение стоимости диагностических мероприятий за счет рационализации применения конкретных методик.

Для диагностики инсульта используется большой спектр инструментальных методов исследования, с помощью которых определяют основную причину ишемии и механизм ее развития. Однако данные по их информативности, особенно в динамике заболевания, у пациентов с разной природой инсультов либо крайне противоречивы, либо отсутствуют (Борисова О.М., 2005; Голохвастов С.Ю., 2007; Шбб 2000).

Необходимость повышения эффективности, программы помощи при ишемических инсультах и определила выбор темы данного исследования.

Цель - изучить особенности изменения мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта (до 30-ти суток) с учетом гетерогенности его природы и на этой основе разработать протокол продленного ультразвукового допплеровского мониторинга.

Задачи.

1. Изучить динамику изменений мозгового кровотока на протяжении 30-ти суток после развития инсульта и определить наиболее значимые изменения, которые могли бы быть целью продленного мониторинга у пациентов в зависимости от этиологии, возраста, бассейна инсульта, выраженности неврологического дефицита и дееспособности.

2. Определить сроки возникновения наиболее типичных изменений мозгового кровотока и показатели, подлежащие мониторированию на протяжении острого периода ишемического инсульта.

3. Оценить особенности динамики ультразвуковых параметров при разных подтипах ишемического инсульта, а также целесообразность учета гетерогенности природы инсульта при разработке протокола продленного мониторинга мозгового кровотока.

4. Разработать протокол применения ультразвуковой допплерографии в остром периоде ишемического инсульта.

Научная новизна.

Выполнен длительный мониторинг изменений динамики мозгового кровотока в течение острого периода ишемического инсульта с частотой 7 суток от дебюта на основании гетерогенности инсульта. Полученные клинико-инструментальные данные показали наличие особенностей в изменениях мозгового кровотока при инсульте различной этиологии. Они проявляются специфическими изменениями линейных скоростей на разных этапах острого периода, а также различной зависимостью показателей, отражающих перфузию мозга, от экстрацеребральных факторов. Показано, что у пациентов с разными подтипами ишемического инсульта закономерности восстановления кровотока неодинаковы, что определяет необходимость проведения продленного мониторинга кровотока с учетом гетерогенности природы ишемического инсульта.

Проведена сравнительная оценка диагностической значимости качественных и количественных ультразвуковых параметров при допплерографическом исследовании магистральных артерий в зависимости от возраста, степени тяжести, бассейна и этиологии острого нарушения мозгового кровообращения. Установлено отсутствие явных значимых изменений в остром периоде ишемического инсульта у пациентов в зависимости от бассейна инсульта и возраста.

Выявлено, что у лиц с различной тяжестью инсульта динамика изменений мозгового кровотока неодинакова, а длительный мониторинг состояния мозгового кровообращения целесообразно проводить пациентам со средне-тяжелой и тяжелой степенью инсульта. Наиболее чувствительным параметром является средняя скорость кровотока в средней мозговой артерии. Обнаружено, что параметры кровотока по передней и задней мозговым артериям при любом распределении пациентов не несут значимой информационной нагрузки.

Установлено, что наиболее заметные позитивные и негативные изменения скоростных показателей мозгового кровообращения, в том числе связанные с проводимой терапией, могут отмечаться к исходу второй - началу третьей недели от дебюта инсульта.

Теоретическая значимость работы. Сформированные модели динамики мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта отражают наиболее значимые этапы, а также параметры кровотока в период его восстановления. Полученная информация с учетом гетерогенности, бассейна инсульта, распределения пациентов по тяжести, возрасту позволяет дифференцировать подход к мониторингу кровотока у таких больных и на этом основании корректировать тактику лечения.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов предложен протокол исследования мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта с учетом его гетерогенной природы.

Полученные данные подтвердили необходимость индивидуализации подхода к мониторингу кровотока в остром периоде ишемического инсульта.

Установлено, что при оценке степени тяжести инсульта значения рассчитываемых параметров кровотока в передней, задней, основной и позвоночной (сегмент УЗ) артериях, получаемые методом транскраниальной допплерографии, имеют низкую диагностическую ценность. Установлено, что наиболее важным показателем для мониторирования, имеющим корреляцию с общим исходом церебрального ишемического инсульта, является линейная скорость кровотока в сосудах каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов. Данное обстоятельство позволяет оптимизировать программу ультразвукового допплерографиче-ского обследования пациента, сведя до минимума число целевых точек, подлежащих мониторированию, тем самым уменьшив временные затраты на проведение исследования и его трудоемкость.

Составлены таблицы референтных значений мозгового кровотока применительно к разным возрастным группам, что облегчает и унифицирует оценку данных, получаемых на разных ультразвуковых аппаратах. Определены критерии для выделения групп пациентов с опасными для жизни (с субкритическими и критическими) отклонениями от нормальных значений мозгового кровотока, что

позволяет вооружить практических врачей конкретными показателями, на которые можно ориентироваться при разработке или корректировке тактики лечения пациентов.

Объект исследования: пациенты с ишемическим инсультом в остром периоде.

Предмет исследования: мозговой кровоток в остром периоде ишемического инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возраст и бассейн полушарного инсульта не являются факторами, определяющими изменение параметров мозгового кровотока у пациентов в острой стадии ишемического инсульта.

2. Целесообразность длительного мониторинга состояния мозгового кровотока имеется у пациентов со степенью тяжести неврологического дефицита более 15 баллов по шкале ШИББ, у которых наблюдаются наиболее значимые гемодинамические колебания в ближайшие 30 суток после дебюта инсульта. Наиболее подходящим для мониторирования параметром при этом является средняя скорость кровотока в средней мозговой артерии.

3. Этиопатогенетический подтип инсульта, как и степень его тяжести, следует относить к основным факторам, определяющим необходимость продленного мониторинга мозгового кровотока.

4. Изменения скоростных показателей мозгового кровотока у пациентов с разной этиологией инсульта в динамике неодинаковы. Они могут отмечаться в разные промежутки острого периода и иметь разные проявления, что обусловливает целесообразность использования специального протокола мониторинга.

Данные об апробации работы и ее структуре.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических и международных конференциях «Нейросонология и церебральная

гемодинамика», г. Москва, госпиталь им. Бурденко 23-25 ноября 2009 г.; «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», г. Иркутск, 18-20 мая 2011 г.; «Комплексная диагностика в многопрофильном учреждении», г. Санкт-Петербург, ВМедА 21 апреля 2011 г.; «АНГИОДОП-2011. Нейросонология и церебральная гемодинамика. Актуальные вопросы ангионев-рологии. Школа ультразвуковой диагностики», г. Зеленогорск, 4-7 сентября 2011 г.; «Многопрофильная клиника XXI века: передовые медицинские технологии», г. Санкт-Петербург, 14-16 сентября 2011 г.; Общество неврологов г. Санкт-Петербурга, 15 ноября 2011 г.; «Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (посвященной 30-летию СПбГБУЗ «Елизаветинская больница»), г. Санкт-Петербург, 23 октября 2012 г.; II Национальный конгресс «Кардионеврология», г. Москва, 4—5 декабря 2012 г.

По теме исследования опубликовано 35 печатных работ (в том числе 6 в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией РФ).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 100 отечественных и 142 иностранных источника. Работа содержит 29 таблиц, 33 рисунка.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В структуре общей смертности доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в экономически развитых странах составляет 11-12%, занимая 3 место после смертности от болезней сердца и опухолей. В США инсульт является третьей по частоте причиной смерти, в странах Европы - второй, в м