Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Мониторинг мозгового кровотока при разных подтипах ишемического инсульта

ДИССЕРТАЦИЯ
Мониторинг мозгового кровотока при разных подтипах ишемического инсульта - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Мониторинг мозгового кровотока при разных подтипах ишемического инсульта - тема автореферата по медицине
Полушин, Алексей Юрьевич Санкт-Петербург 2013 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.11
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Мониторинг мозгового кровотока при разных подтипах ишемического инсульта

На правах рукописи

ПОЛУШИН Алексей Юрьевич

МОНИТОРИНГ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА ПРИ РАЗНЫХ ПОДТИПАХ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.01.11— нервные болезни

21 НОЯ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2013

005538613

инсульта претерпевает изменения, динамика которых влияет на состояние и исход неврологического статуса Поведение параметров кровотока под действием различных факторов имеет свою специфику в зависимости от критериев отнесения пациентов в исследовательские группы

Научная новизна исследования. Выполнен длительный мониторинг изменений д инамики мозгового кровотока в течение острого периода ишемического инсульта с частотой 7 суток от дебюта на основании гетерогенности инсульта. Показано, что у пациентов с разными подтипами ишемического инсульта закономерности восстановления кровотока неодинаковы, что определяет необходимость проведения продленного мониторинга кровообращения с учетом гетерогенности природы ишемического инсульта. Проведена сравнительная оценка диагностической значимости качественных и количественных ультразвуковых параметров при допплерографическом исследовании магистральных артерий в зависимости от возраста, степени тяжести, бассейна и этиологии острого нарушения мозгового кровообращения. Выявлено отсутствие явных значимых изменений в остром периоде ишемического инсульта у пациентов в зависимости от бассейна инсульта и возраста Установлено, что у лиц с различной тяжестью инсульта динамика изменений мозгового кровотока неодинакова, а длительный мониторинг состояния мозгового кровообращения целесообразно проводил, пациентам со средае-тяжелой и тяжелой степенью инсульта. Наиболее чувствительным параметром является средняя скорость кровотока в среднгй мозговой артерии Обнаружено, что параметры кровотока по передней и задней мозговым артериям при любом распределении пациентов не несут значимой информационной нагрузки. Установлено, что наиболее заметные позитивные и негативные изменения скоростных показателей мозгового кровотока, в том числе связанные с проводимой терапией, отмечаются к исходу второй -началу третьей недели от дебюта инсульта

Теоретическая значимость работы. Сформированные модели динамики мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта отражают наиболее значимые этапы, а также параметры кровотока в период его восстановления. Полученная информация с учетом гетерогенности, бассейна инсульта, распределения пациентов по тяжести, возрасту позволяет дифференцировать подход к мониторингу кровотока у таких больных и на этом основании корректировать тактику лечения.

Практическая значимость работы. Предложен протокол исследования мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта с учетом его гетерогеншй природы.

Полученные данные подтвердили необходимость ицдивидуализации подхода к мониторингу кровотока в остром периоде ишемического инсульта.

Установлено, что наиболее важным показателем для монигорирования, имеющим корреляцию с общим исходом церебрального ишемического инсульта, является линейная скорость кровотока в сосудах каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов. Данное обстоятельство позволяет оптимизировать программу ультразвукового допплерографического обследования пациента, сведя до минимума число целевых точек, подлежащих монигорированию, тем самым уменьшив временные затраты на проведение исследования и его трудоемкость.

Составлены таблицы рефереганых значений мозгового кровотока применительно к разным возрастным группам, что облегает и унифицирует оценку данных, получаемых на разных ультразвуковых аппаратах. Определены критерии для выделения групп пациентов с опасными для жизни отклонениями от нормальных значений мозговою кровотока, что позволяет вооружил, практических врачей конкретными показателями, на которые можно ориентироваться при разработке или корректировке такшки лечения пациентов.

Объект исследования: пациенты с ишемическим инсультом в остром периоде.

Предмет исследования: мозговой кровоток в остром периоде ишемического инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возраст и бассейн шлушарного инсульта не являются факторами, определяющими изменение параметров мозгового кровотока у пациентов в острой стадии ишемического инсульта

2. Целесообразность длительного мониторинга состояния мозгового кровотока имеется у пациентов со степенью тяжести неврологического дефицита боже 15 баллов го шкале МШБ, у которых наблюдаются наиболее значимые гемодинамические колебания в ближайшие 30 суток госле дебюта инсульта. Наиболее подходящим для монигорирования параметром при этом является средняя скорость кровотока в средней мозговой артерии.

3. Эшопатогенетический подтип инсульта, как и степень его тяжести, следует относил, к основным факторам, определяющим необходимость продленного мониторинга мозгового кровотока

4. Изменения скоростных показателей мозгового кровотока у пациентов с разной этиэлогией инсульта в динамике неодинаковы. Они могут отмечаться в разные промежутки острого периода и иметь разные проявления, что обусловливает целесообразность использования специального протокола мониторинга.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается использованием комплекса валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, корректным применением современных магематико-статистических методов обработки данных.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения и выводы диссертации используются в практической д еятельности клиники нервных болезней Военно-медицинской академии, а также в учебном процессе со слушателями факультетов гостдипломной подготовки.

Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических и международных конференциях «Нейросонология и церебральная гемодинамика», Москва, 2009 г.; «Нарушения мозгового кровообращс! 1ия: диагностика, профилакпжа, лечение», г. Иркутск, 2011 г.; «Комплексная диагностика в многопрофильном учреждении», СПб, 2011 г.; «АНГИОДОП-2011. Нейросонология и церебральная гемодинамика Аюуальные вопросы ангионевро-логии. Школа ультразвуковой диагностики», г. Зеленогорск, 2011 г.; «Многопрофильная клиника XXI века: передовые медицинские технологии», СПб, 2011 г.; Общество невро-

пациентов с гипергемоцистеинемией (выше 15 мкмолгЛт) огаосили к группе гемореологической окклюзии Сделано это бьшо m оетовании выявления у обследованных больных с атеротромботическим и кардиоэмболическим шпемичеосим повреждением сильной положительной корреляционной связи между уровнем гомоцистеина и объемом ишемического очага (i=€,95; р=0,05 и 1=0,97; рр=0,0048 соответственно). При этом, если бы гипершмоцистеинемию мы не учитывали в качестве фактора, влияющего на определение подтипа, то в выделяемой атеротромботической группе доля больных с уровнем гомоцистеина крови, превышающим референеные значения в два раза (средняя величина 25,97 мкмоль/л), была бы близка к половине (42,9%). Среди пациентов с кар-диоэмболическим подшпом показатель гомоцистеина >20 мкмоль/л имели бы 20% пациентов^ а от 10 до 19 мкмоль/ji (о=15,6 мкмоль/л) - 31,3% Больные с лакушрным подтипом инсульта значимого увеличения уровня гомоцистеина не имели: у 70% больных его уровень колебался от 14 до 15 мкмоль/л, у остальных он был менее 9 мкмоль/л.

Методы, использованные в ходе исследования, и кратность их применения представлены в табл. 2. Оценку состояния больных и степени нарушения неврологических функций осуществляли с помощью шкалы инсульта NIHSS (Brott Т., et al, 1989) и модифицированной шкалы Rankin (Rankin J., 1957). С целью первичной диагностики ишемическош поражения мозга и исключения шутричерепной гематомы, а также поражения головного мозга несосудисгого характера, МРТ с получением стандартных Т1- и Т2-взвешенных изображений и КГ проводили сразу при поступлении пациента В последующа« к ним прибегали в случае грубого нарастания неврологического дефицита (для угочнгния характера изменений сформировавшегося инфаркта мозга и уточнения топического диагноза). Дуплексное сканирование (ДС) магистральных артерий головного мозга в обязательном порядке проводили при поступлении пациента в стационар, а также, в случаях «УЗДГ-находок» (косвенные признаки локального стенозирования, изменение скоростных показателей), с целью уточнения характера патологического процесса и уровня поражения.

Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) выполняли при поступлении, на 7-е, 14-е, 21-е и 28-30-е сутки с расчетом допплерографических параметров мозгового кровотока.

Атеросклеротическое поражение магистральных артерий экстракраниального уровня имело место у 43 (79,6%) паццентоа Из них 14 (25,9%) пацденгов имели окклюзию сосуда в карощцном или вертефально-базилярном бассейне: Среда них, в свою очередь, в 8 случаях выявлена окклюзия на стороне инсульта.

Статистическая обработка результатов исследования предусматривала использование методов оценки непараметрических данных с вычислением медианы и межквартильного интервала (25-Й-75-Й проценпии) три описательной статистике количественных признаков; критерия Уилкокеона при сравнении 2-х связанных признаков; непараметрического дисперсионного анализа по Фридмену при сравнении более 2-х связанных признаков; критерия Манна-Уитни при сравнении 2-х несвязанных признаков; критерия Краскешга-Уошжса при сравнении более 2-х несвязанных признаков. Кроме того, использовали метод ранговой корреляции по Спирмену. Применяли программы

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка корреляции между параметрами кровотока и неврологическим дефицитом (по шкале NIHSS), а также степенью независимости от окружающих по модифицированной шкале Rankin (mRs) на 21-е сутки от дебюта инсульта показала, что чем ниже мозговой кровоток в дебюте, тем более выраженные неврологические нарушения формируются к 21-м суткам. При этом установлено, что в прогностическом плане сосудами, при исследовании которых получаются наиболее информативные данные, могут считаться проксимальные магистрали экстракраниального уровня (ОСА и ПА), в меньшей степени - ВСА и более дистальные отделы (ПМА, СМА). Прогностическая значимость НСА, ЗМА и OA, а также качественных параметров кровотока, минимальна.

Одновременно проанализирована корреляция параметров мозгового кровотока в дебюте заболевания с динамикой неврологического дефицита по шкале NIHSS по окончании острого периода (28-30 сутки). Критерием улучшения или ухудшения было, соответственно, уменьшение или увеличение выраженности неврологического дефицита на 4 балла и более. При данном распределении пациентов статистически достоверная положительная корреляция (при ДИ 0,95% и р<0,05) выявлена преимущественно на экстракраниальном уровне, а также при лоцировании ПМА и ЗМА. Взаимосвязи между исходом церебрального инсульта с начальными скоростными, а также качественньми параметрами кровотока по СМА и OA выявлено не было.

Однако при оценке влияния исходных уровней ЛСК в магистральных сосудах на динамику изменения дельты неврологического дефицита и степени недееспособности (между 1-й и 5-й точками) статистически достоверной корреляции не было; т.е. окончательный неврологический исход инсульта к концу острого периода зависел не только от начальных изменений мозгового кровотока, но и других факторов.

При построении модели динамики мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта в бассейне СМА выявлено, что особенности его изменения отражали физиологический принцип компенсаторного перераспределения кровотока по магистральным артериям (рис. 1). При этом зафиксированные сдвиги не были критическими. В конечном счете, построенная модель сводилась к нестойким изменениям показателей мозгового кровотока с постепенной их нормализацией. Другими словами, у пациентов с нарушением мозгового кровообращения в бассейне СМА

Ишемический инсульт

Подтип определен

Подтверждение диагноза ИИ

Определение подтипа ИИ

т

л

Подтип не определен

т

к

т

г

ГРМО По тяжести

(>15 баллов по МШ8/5 баллов по шЯз) при поступлении

При ОНМК в ВББ (при стенозе ПА/ОА □70%)

Полное обследование на основании общепринятого протокола УЗДГ Поступление

ОСА ^¡в^ УШ- ОА (У^, УШав!, МепУ) 7 сутки

СМА ОСА СМА (ЛСК) ОА (ЛСК) 14 сутки

ОСА (МепУ) СМА (Уэ^ Мепу, Меап) ОА (УивО СМА (МепУ) 21 сутки

ВСА (УйаЯ) ВСА (УШай) ПА (МепУ) ПА (У^, Л/сИазг) ОА (У^, Мепу) ЗМА ^¡вО 28-30 сутки

+ + +

АД коррекция АД

не ниже сердечного 160-170/

140-150/ ритма; 95-105

70-80 мм детекция мм рт.ст.

рт.ст церебральной эмболии

Рис. 9. Протокол продленного мониторинга мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта

Для оценки динамики мозгового кровотока у пациентов с различной выраженностью неврологического дефицита (МН!>8) пациенты были разделены на 4 группы: 1 группа -легкая степень тяжести (04 балла); 2 группа - средняя степень тяжести (5-15 баллов); 3 группа - средне-тяжелая степень тяжести (16-20 баллов); 4 группа -тяжелая степень тяжести (более 21 балла).

Пациенты гемореолотческого годшпа должны подвергаться продленному мониторингу (общая сонная и средняя мозговая артерии) на 2-й неделе от дебюта инсульта

д ля определения необходимости коррекции проводимой терапии.

Паиценгам данной группы необходим мониторинг в случае ухудшения состояния на фоне недостижения целевых цифр артериального давления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Polushin, AYu Feaiures of a blood flow at nonstenosed affections of carotids at patients with vascular encephalopafliy / I.A. Voznjuk, NA. Lupma, S.Yu. Golokhvastov, AYu. Polushin//International Journal ofStroke.-2006.-VoL 1,Suppl. l.-P. 102.

2. Полушин, АЮ. Оценка перфузионных нарушений в области обратимой ишемии при инсульте / ММ. Одинак, ИА Вознюк, С.Ю. Голохвасгов и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2007. Прил., №1 (17) - С. 384. / 8.

3. Полушин, АЮ. Применение метода ультразвуковой допплерографии в ранней диагностике ишемического инсульта / ИА Вознюк, С.Ю. Голохвасгов, В А Фокин и др.// Маг-лы Невск Радиод форума «Новые горизоты», 7-10 апреля 2007. -СПб, 2007.-С. 16-17.

4. Полушин, АЮ. Динамика перфузионных расстройств в острейшем периоде ишемического инсульта / Тезисы докладов итоговой конференции военно-шучного общества слушателей академии. - СПб., 2007. - С. 154—155.

5. Полушин, АЮ. Оценка степени иивалидикицм пациентов с ишемическим инсультом после базисной и тромболитаческой терапии / Тезисы докладов итоговой конференции военно-научного общества слушателей академии - СПб, 2008. - С. 178-179.

6. Полушин, АЮ. Особенности инструментальной диагностики церебрального тромбоза / С.Ю. Голохвасгов, В А Фокин, НА Лупина и др. // Вестник Национальною медико-хирургического центра им. НИ Пирогова - 2008. - Т. 3, №1, прилож. - С. 49.

7. Полушин, АЮ. Оценка эффективности тромболитической терапии при ишелпь ческом инсульте с использованием it-PA / М.М Одинак, ИА Вознюк, CJO. Голохвасгов и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2009. Прил., часть 2, №1(25) - С. 414.

8. Полушин, АЮ. 0[1ыт тромболтической терапии в Салк-г-Петирбургс / ИА. Вознюк, С.Н. Янишевский, С.Ю. Голохвасгов и др. // Труды Над конгр. "Неотложные состояния в неврологии" М: 2009.-С. 116-118.

9. Полушин, AJO. Вегетативное состояние / И.В. Вартанова, СЛ. Янишев-ский, АА Ацдреенко, AJO. Полушин // Вестник анестезиологии и реаниматологии. -2009. -№6. - С. 21-26.

10. Полушин, АЮ. Тромболигаческая терапия в Санкт-Петербурге // И А Вознюк, С.Ю. Голохвасгов, АЮ. Полушин // Жури. «Consffium medicum» №2, T. 12,-2010.-С. 13-17.

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Полушин, Алексей Юрьевич

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М. КИРОВА

На правах рукописи

04201365725

Полушин Алексей Юрьевич

Мониторинг мозгового кровотока при разных подтипах ишемического инсульта

14.01.11 - нервные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ь

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН д.м.н. профессор Одинак М.М.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.....................................................................................4

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................12

1.1. Нарушение мозгового кровотока и варианты перфузионных расстройств при ишемическом инсульте...........................................................................................14

1.2.1. Общая характеристика подтипов ишемического инсульта.............19

1.2.2. Проявления и динамика перфузионных нарушений...........................23

1.3. Система традиционного мониторинга перфузионных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом..................................................................28

1.4. Заключение........................................................................................................37

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................39

2.1. Характеристика обследованных больных.......................................................40

2.2. Методы клинического и инструментального обследования больных.............46

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ................................................................................................57

3.1. Данные первичного неврологического обследования, анализа сопутствующей патологии...................................................................................57

3.2. Результаты ультразвукового исследования.................................................58

3.2.1. Нормативные допплеровские показатели..........................................58

3.2.2. Корреляция между параметрами кровотока и неврологическим дефицитом.......................................................................................................63

3.2.3. Корреляция между параметрами кровотока и окончанием острого периода церебрального инсульта..................................................................67

3.2.4. Динамика мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта...........................................................................................................70

3.2.5. Динамика мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта в бассейне ОНМК и на интактной стороне.................................75

3.2.6. Динамика мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта при распределении пациентов по возрасту.................................81

3.2.7. Динамика мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта при распределении пациентов по выраженности неврологического дефицита на основании шкалы NIHSS.........................86

3.2.8. Динамика мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта при распределении пациентов по степени нарушения дееспособности на основании шкалы Rankin..............................................99

3.2.9. Динамика мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта при распределении пациентов по этиопатогенетическим подтипам........................................................................................................104

3.2.10. Корреляционный анализ выраженности неврологического дефицита и АД в группах, распределенных по этиопатогенетическим подтипам........................................................................................................115

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ......................122

ЗАКЛЮЧЕНИЕ....................................................................................................142

ВЫВОДЫ.............................................................................................................145

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................................145

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ...........................................149

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДсист - систолическое артериальное давление

АДдиаст - дисатолическое артериальное давление

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн

ВИ - взвешенные изображения

ВС А - внутренняя сонная артерия

ДВИ - диффузионно-взвешенное изображение

ДВ-МРТ - диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография

ДС - дуплексное сканирование

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИИ - ишемический инсульт

KT - компьютерная томография

JICK - линейные скорости кровотока

МР - магнитно-резонансный (магнитный резонанс)

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НСА - наружная сонная артерия

ОА - основная артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПВ-МРТ - перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография

ПКТ - перфузионная компьютерная томография

ПМА - передняя мозговая артерия

СМА - средняя мозговая артерия

Т1-ВИ - Т1-взвешенные изображения

Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦБР - цереброваскулярная реактивность

CBF - cerebral blood flow (мозговой кровоток)

CBV - cerebral blood volume (объем мозгового кровотока)

ESO - European Stroke Organization

Me - медианное значение

Mean - исходная средневзвешенная по времени ЛСК MenV - средняя скорость кровотока mRs - модифицированная шкала Rankin

МТТ - mean transit time (среднее время прохождения контрастного вещества) NIHSS - National Institutes of Health Stroke scale (Шкала инсульта Национального института здоровья)

NINDS - National Institute of Neurological Disorders and Stroke (Национальный Институт Неврологических Заболеваний и Инсульта) NSA - National Stroke Association (Национальная Ассоциация Инсульта) PI - индекс пульсативности

RI - индекс циркуляторного сопротивления (индекс Пурсело)

ISD - индекс систоло-диастолического отношения (индекс Стьюарта)

ТТР - time to peak (время до пика)

Vdiast - (максимальная) диастолическая линейная скорость Vsist - (максимальная) систолическая линейная скорость

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Цереброваскулярные заболевания головного мозга относятся к острейшим медико-социальным проблемам, наносящим огромный экономический ущерб обществу. Особое место при этом отводится церебральному инсульту в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов (Иванова Н.Е., 1997; Одинак М.М., 2005; Путилина М.В., 2005; Гусев Е.И., 2006; Скворцова В.И., 2006; Суслина З.А. с соавт., 2009; Кулеш С.Д., 2012; Johnston S.C. et al., 2009). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в прошедшем десятилетии было зарегистрировано около 6 млн. летальных исходов от церебрального инсульта, а из 15 млн. выживших больных более 80% остались инвалидами. Через два десятилетия ВОЗ предсказывает еще большее увеличение смертности от цереброваскулярной патологии и первое место среди причин смертности и инвалидизации (ВОЗ, 2013 г.).

Острое нарушение мозгового кровообращения требует комплексного подхода к диагностике, лечению, коррекции последствий и поиску решений по вторичной профилактике подобных состояний. Правильно построенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет определить основную причину возникновения и механизмы развития острой ишемии мозга и, следовательно, своевременно начать и корректировать патогенетическую терапию. Однако на сегодняшний день в литературе подробно освещены лишь вопросы непосредственной диагностики ишемического инсульта в острейшем периоде, в то время как работ по детальной клинико-инструментальной оценке эволюции перфузионных расстройств в период реставрации кровотока не так много, особенно применительно к различным типам и подтипам нарушений мозгового кровообращения. Соответственно отсутствует и лечебно-диагностический протокол, определяющий содержание продленного мониторинга на протяжении острого периода инсульта. Вместе с тем изучение особенностей динамики церебральной перфузии с разработкой такого протокола позволяет рассчитывать на повышение качества лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения и повыше-

ние эффективности мер по профилактике повторных его нарушений, а также на уменьшение стоимости диагностических мероприятий за счет рационализации применения конкретных методик.

Для диагностики инсульта используется большой спектр инструментальных методов исследования, с помощью которых определяют основную причину ишемии и механизм ее развития. Однако данные по их информативности, особенно в динамике заболевания, у пациентов с разной природой инсультов либо крайне противоречивы, либо отсутствуют (Борисова О.М., 2005; Голохвастов С.Ю., 2007; Шбб 2000).

Необходимость повышения эффективности, программы помощи при ишемических инсультах и определила выбор темы данного исследования.

Цель - изучить особенности изменения мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта (до 30-ти суток) с учетом гетерогенности его природы и на этой основе разработать протокол продленного ультразвукового допплеровского мониторинга.

Задачи.

1. Изучить динамику изменений мозгового кровотока на протяжении 30-ти суток после развития инсульта и определить наиболее значимые изменения, которые могли бы быть целью продленного мониторинга у пациентов в зависимости от этиологии, возраста, бассейна инсульта, выраженности неврологического дефицита и дееспособности.

2. Определить сроки возникновения наиболее типичных изменений мозгового кровотока и показатели, подлежащие мониторированию на протяжении острого периода ишемического инсульта.

3. Оценить особенности динамики ультразвуковых параметров при разных подтипах ишемического инсульта, а также целесообразность учета гетерогенности природы инсульта при разработке протокола продленного мониторинга мозгового кровотока.

4. Разработать протокол применения ультразвуковой допплерографии в остром периоде ишемического инсульта.

Научная новизна.

Выполнен длительный мониторинг изменений динамики мозгового кровотока в течение острого периода ишемического инсульта с частотой 7 суток от дебюта на основании гетерогенности инсульта. Полученные клинико-инструментальные данные показали наличие особенностей в изменениях мозгового кровотока при инсульте различной этиологии. Они проявляются специфическими изменениями линейных скоростей на разных этапах острого периода, а также различной зависимостью показателей, отражающих перфузию мозга, от экстрацеребральных факторов. Показано, что у пациентов с разными подтипами ишемического инсульта закономерности восстановления кровотока неодинаковы, что определяет необходимость проведения продленного мониторинга кровотока с учетом гетерогенности природы ишемического инсульта.

Проведена сравнительная оценка диагностической значимости качественных и количественных ультразвуковых параметров при допплерографическом исследовании магистральных артерий в зависимости от возраста, степени тяжести, бассейна и этиологии острого нарушения мозгового кровообращения. Установлено отсутствие явных значимых изменений в остром периоде ишемического инсульта у пациентов в зависимости от бассейна инсульта и возраста.

Выявлено, что у лиц с различной тяжестью инсульта динамика изменений мозгового кровотока неодинакова, а длительный мониторинг состояния мозгового кровообращения целесообразно проводить пациентам со средне-тяжелой и тяжелой степенью инсульта. Наиболее чувствительным параметром является средняя скорость кровотока в средней мозговой артерии. Обнаружено, что параметры кровотока по передней и задней мозговым артериям при любом распределении пациентов не несут значимой информационной нагрузки.

Установлено, что наиболее заметные позитивные и негативные изменения скоростных показателей мозгового кровообращения, в том числе связанные с проводимой терапией, могут отмечаться к исходу второй - началу третьей недели от дебюта инсульта.

Теоретическая значимость работы. Сформированные модели динамики мозгового кровотока в острой стадии ишемического инсульта отражают наиболее значимые этапы, а также параметры кровотока в период его восстановления. Полученная информация с учетом гетерогенности, бассейна инсульта, распределения пациентов по тяжести, возрасту позволяет дифференцировать подход к мониторингу кровотока у таких больных и на этом основании корректировать тактику лечения.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов предложен протокол исследования мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта с учетом его гетерогенной природы.

Полученные данные подтвердили необходимость индивидуализации подхода к мониторингу кровотока в остром периоде ишемического инсульта.

Установлено, что при оценке степени тяжести инсульта значения рассчитываемых параметров кровотока в передней, задней, основной и позвоночной (сегмент УЗ) артериях, получаемые методом транскраниальной допплерографии, имеют низкую диагностическую ценность. Установлено, что наиболее важным показателем для мониторирования, имеющим корреляцию с общим исходом церебрального ишемического инсульта, является линейная скорость кровотока в сосудах каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов. Данное обстоятельство позволяет оптимизировать программу ультразвукового допплерографиче-ского обследования пациента, сведя до минимума число целевых точек, подлежащих мониторированию, тем самым уменьшив временные затраты на проведение исследования и его трудоемкость.

Составлены таблицы референтных значений мозгового кровотока применительно к разным возрастным группам, что облегчает и унифицирует оценку данных, получаемых на разных ультразвуковых аппаратах. Определены критерии для выделения групп пациентов с опасными для жизни (с субкритическими и критическими) отклонениями от нормальных значений мозгового кровотока, что

позволяет вооружить практических врачей конкретными показателями, на которые можно ориентироваться при разработке или корректировке тактики лечения пациентов.

Объект исследования: пациенты с ишемическим инсультом в остром периоде.

Предмет исследования: мозговой кровоток в остром периоде ишемического инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Возраст и бассейн полушарного инсульта не являются факторами, определяющими изменение параметров мозгового кровотока у пациентов в острой стадии ишемического инсульта.

2. Целесообразность длительного мониторинга состояния мозгового кровотока имеется у пациентов со степенью тяжести неврологического дефицита более 15 баллов по шкале ШИББ, у которых наблюдаются наиболее значимые гемодинамические колебания в ближайшие 30 суток после дебюта инсульта. Наиболее подходящим для мониторирования параметром при этом является средняя скорость кровотока в средней мозговой артерии.

3. Этиопатогенетический подтип инсульта, как и степень его тяжести, следует относить к основным факторам, определяющим необходимость продленного мониторинга мозгового кровотока.

4. Изменения скоростных показателей мозгового кровотока у пациентов с разной этиологией инсульта в динамике неодинаковы. Они могут отмечаться в разные промежутки острого периода и иметь разные проявления, что обусловливает целесообразность использования специального протокола мониторинга.

Данные об апробации работы и ее структуре.

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических и международных конференциях «Нейросонология и церебральная

гемодинамика», г. Москва, госпиталь им. Бурденко 23-25 ноября 2009 г.; «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», г. Иркутск, 18-20 мая 2011 г.; «Комплексная диагностика в многопрофильном учреждении», г. Санкт-Петербург, ВМедА 21 апреля 2011 г.; «АНГИОДОП-2011. Нейросонология и церебральная гемодинамика. Актуальные вопросы ангионев-рологии. Школа ультразвуковой диагностики», г. Зеленогорск, 4-7 сентября 2011 г.; «Многопрофильная клиника XXI века: передовые медицинские технологии», г. Санкт-Петербург, 14-16 сентября 2011 г.; Общество неврологов г. Санкт-Петербурга, 15 ноября 2011 г.; «Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (посвященной 30-летию СПбГБУЗ «Елизаветинская больница»), г. Санкт-Петербург, 23 октября 2012 г.; II Национальный конгресс «Кардионеврология», г. Москва, 4—5 декабря 2012 г.

По теме исследования опубликовано 35 печатных работ (в том числе 6 в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией РФ).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 100 отечественных и 142 иностранных источника. Работа содержит 29 таблиц, 33 рисунка.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В структуре общей смертности доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в экономически развитых странах составляет 11-12%, занимая 3 место после смертности от болезней сердца и опухолей. В США инсульт является третьей по частоте причиной смерти, в странах Европы - второй, в м