Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Расстройства кровообращения, вызванные хроническим полипозным риносинуситом

На правах рукописи

АРТЮШКИН Сергей Анатольевич

РАССТРОЙСТВА КРОВООБРАЩЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ХРОНИЧЕСКИМ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.03 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 1Щ

Санкт-Петербург 2010

004618524

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства Обороны РФ

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор БЕЛЕВИТИН Александр Борисович доктор медицинских наук профессор ЯНОВ Юрий Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Накатис Яков Александрович доктор медицинских наук профессор Васильев Андрей Глебович доктор медицинских наук доцент Один Виталий Иванович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт- Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «28» декабря 2010г. В ¡0 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044) Санкт- Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства Обороны РФ. .

Автореферат разослан ноября 2010 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

ДЕРГУНОВ А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) составляет одну из угроз национальной безопасности в Российской Федерации, так как находится в ряду наиболее частых причин потери трудоспособности и стойкой инвалидизации у граждан среднего возраста, то есть у части населения, обладающей наибольшими креативным и репродуктивным потенциалами (Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2004). Социальная значимость гипертонической болезни обуславливается высоким риском осложнений (нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и сердечная недостаточность, почечная недостаточность), а также обратной зависимостью между величинами показателей артериального давления и длительностью жизни (Барсуков A.B., Шустов С.Б., 2004).

В настоящее время установлены факторы риска гипертонической болезни и других болезней сердца и сосудов. К ним относятся возраст, гиперлипидемия, рост артериального давления в диапазоне нормальных значений показателей артериального давления, сахарный диабет, курение, избыточное потребление спиртного. Данные факторы относят к традиционным (Chan N.N., Colhoun Н.М., Vallance P., 2001). В последние десятилетия стало ясно, что рост частоты гипертонической болезни и ее преждевременное развитие по ходу онтогенеза не представляется возможным связать с действием только традиционных факторов. В этой связи была признана актуальность исследований с целью идентификации ранее неизвестных факторов риска первичной артериальной гипертен-зии. В этом качестве были идентифицированы резистентность к инсулину, ги-пергомоцистеинемия, низкая масса тела новорожденного, а также острое и хроническое воспаление (Caballero А.Е., 2003; Stuhlinger М.С., Oka R.K., Graf Е.Е. et al., 2003; Norman M., Martin H., 2003; Szmitko P.E., Wang C.H., Weisel R.D. et al., 2003). Хронический полипозный риносинусит (ХПР) - это воспалительное заболевание, характеризуемое устойчивым патологическим ростом в плазме крови провоспалительных цитокинов и белков острой фазы. Острое и хроническое воспаление считают фактором риска заболеваний сердца и сосудов, и гипертонической болезни в том числе. В этой связи следует признать актуальным исследование хронического полипозного риносинусита как возможного кандидата на роль нетрадиционного фактора риска гипертонической болезни и других заболеваний сердца и сосудов.

Хронический полипозный риносинусит - заболевание опасное длительной потерей работоспособности и значительным снижением качества жизни. В развитых странах болезнью страдает каждый восьмой взрослый, и заболеваемость неуклонно растет (Зарубин М.М., 2007). При хроническом полипозном риносинусите в различные периоды заболевания в повышенной концентрации циркулируют с кровью как провоспалительные цитокины хелперов Thl, так и противовоспалительные цитокины хелперов Th2. Вирусная и бактериальная ннфекция индуцируют хроническое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (Bhattacharyya N., 2002), которое при условии соответст-

вующей иммунореактивности из защитной реакции превращается в персисти-рующую аллергическую воспалительную реакцию с характерной эозинофиль-ной инфильтрацией (Ramanathan M.Jr., Lane А.Р., 2007). При этом полипы становятся локусом стойкой активации клеточных и молекулярных эффекторов систем иммунитета как причины хронического усиления сигнала по сети имму-но-нейроэндокринных взаимодействий (Fokkens W., Lund V., Bachert С. et al., 2005). Иммунореактивность у значительной части больных хроническим поли-позным риносинуситом характеризуется гипореактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что ослабляет действие механизмов разрешения воспаления, придавая воспалительной реакции хронический патологический характер.

Можно считать, что патогенез ХПР как иммунопатологического заболевания (Fokkens W., Lund V., Bachert С. et al., 2005) составляется рядом звеньев, действия которых могут вызывать патологические сдвиги регуляции и функционального состояния эффекторов функции кровообращения:

1. Гипореактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, обуславливающая компенсаторную активацию симпатического отдела автономной нервной системы (АНС).

2. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатического отдела АНС усиленным действием иммунных цитокинов на уровне всего организма (Tracey K.J., 2002).

3. Хроническая гиперактивация вегетативных афферент, иннервирующих слизистую оболочку носа, глотки и околоносовых пазух (Baraniuk J.N., 2001), как причина изменений внутрицентральных отношений на уровне высших вегетативных центров регуляции внешнего дыхания и кровообращения.

4. Эндотелиальная дисфункция в результате явного и субклинического хронического воспаления.

5. Обструктивные расстройства альвеолярной вентиляции (Rimmer J., Ruhno J.W., 2006).

При этом до сих пор не идентифицированными остаются особенности патологических изменений частичного фенотипа регуляции, состояния и реактивности кровообращения в условиях покоя, обусловленных хроническим по-липозным риносинуситом. В этой связи мы позволили себе соответствующим образом сформулировать цель и задачи нашего исследования.

Исследование хронического полипозного риносинусита как причины расстройств регуляции кровообращения и патологических изменений его эффекторов послужит решению проблемы идентификации хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов в качестве нетрадиционных факторов риска гипертонической болезни и других заболеваний сердца и сосудов, а также прольет свет на особенности патогенеза расстройств кровообращения, вызванных хроническим воспалением.

Цель исследования.

Определить особенности состояния и реактивности, а также патогенеза расстройств кровообращения, обусловленные развитием хронического полино-

зного риносииусита у практически здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью.

Задачи исследования:

1. Выявить специфику отношений между величинами показателей кровообращения в условиях покоя у больных хроническим полипозными риносину-ситом без гипертонической болезни.

2. Определить особенности отношений между величинами показателей кровообращения в условиях покоя у больных хроническим полипозными рино-синуситом и гипертонической болезнью.

3. Выявить специфику реакции кровообращения на задержку дыхания в течение 20 секунд после глубокого нефорсированного вдоха у больных хроническими полипозными риносинуситами без гипертонической болезни.

4. Определить особенности реакции кровообращения на задержку дыхания в течение 20 секунд после глубокого нефорсированного вдоха у больных хроническими полипозными риносинуситами и с первичной артериальной ги-пертензией (АГ)/

5. Идентифицировать характер влияний хронического полипозного рино-синусита на величины показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью (ГБ).

Научная новизна.

Установлено, что хронический полипозный риносинусит вызывает гипертоническую болезнь на донозологической стадии развитии заболевания. Развитие ХПР вызывает патологическую детерминацию состояния кровообращения ' действием звеньев патогенеза гипертонической болезни, повышающих сопротивление сосудов на периферии: в связи с ростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и снижением величин ударного (УИ) и сердечного индексов (СИ) в условиях относительного покоя. При этом ХПР вызывает предпатологический рост величин всех показателей артериального давления и снижает вариабельность сердечного ритма (ВСР). Развитие ХПР у практически здоровых лиц связано с возникновением патологической устойчивости высокого уровня удельного общего сопротивления сосудов (ОПС) и величин частоты сердечных сокращений, а также низкого уровня значений ударного и сердечного индексов по отношению к действию стимулов пробы с задержкой дыхания.

Выявлено, что хронический полипозный риносинусит усиливает тяжесть расстройств кровообращения у больных гипертонической болезнью. Развитие ХПР у больных ГБ вызывает снижение величин УИ, СИ и отношения СИ/ОПС в условиях покоя, повышая в данных условиях значения ОПС и ЧСС. При этом ХПР снижает вариабельность сердечного ритма у больных ГБ и вызывает патологическую устойчивость аномально высокого уровня сопротивления сосудов на периферии и величин ЧСС, а также аномально низкого уровня значений УИ и СИ по отношению к действию стимулов пробы с задержкой дыхания. Гипертоническая болезнь без хронического полипозного риносииусита не устраняет из общего фенотипа кровообращения физиологическую реакцию роста СИ и

УИ со снижением ОПС в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

Выявлено, что патологическое состояние кровообращения у больных ХПР без ГБ и у пациентов с ГБ без ХПР детерминируется идентичными звеньями патогенеза, повышающими в условиях покоя ОПС в связи со снижением УИ и СИ и вызывающими патологическую устойчивость величин показателей кровообращения по отношению к стимулам пробы с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

Научно-практическая значимость.

Определены особенности патогенеза расстройств кровообращения при гипертонической болезни, обусловленной хроническим воспалительным заболеванием (ХПР) на доклиническом и клиническом этапах развития заболевания. Хронический полипозный риносинусит идентифицирован в качестве фактора риска гипертонической болезни и причины усиления тяжести расстройств кровообращения при первичной артериальной гипертензии. Идентификация хронического полипозного риносинусита в качестве фактора риска гипертонической болезни позволит более целенаправленно осуществлять активную профилактику явной первичной артериальной гипертензии, а также ее осложнений на догоспитальном этапе развития заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хронический полипозный риносинусит без АГ связан с особенностями состояния и реактивности кровообращения в условиях покоя, которые свидетельствуют о гипертонической болезни на доклинической стадии заболевания.

2. Состояние, реактивность и регуляцию кровообращения у больных хроническими полипозными риносинуситами характеризуют: а) снижение величин ударного, сердечного индексов, рост значений частоты сердечных сокращений и удельного общего периферического сосудистого сопротивления в условиях покоя; б) большие, чем у практически здоровых лиц, величины в условиях покоя среднего, систолического, пульсового и диастолического артериального давления; в) снижение вариабельности сердечного ритма; г) извращение физиологических отношений между величинами УИ, СИ и ОПС; д) детерминация состояния кровообращения в условиях покоя действием причин предпатологи-ческого возрастания сопротивления сосудов на периферии, связанного со снижением ударного и сердечного индексов; е) элиминация из частичного фенотипа реактивности кровообращения физиологической реакции роста УИ, СИ и снижения ОПС в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

3. Хронический полипозный риносинусит усиливает расстройства кровообращения, связанные с гипертонической болезнью, и повышает риск осложнений первичной артериальной гипертензии.

4. О большей тяжести расстройств кровообращения при гипертонической болезни в ассоциации с хроническими полипозными риносинуситами свидетельствуют: а) более низкие, чем у больных гипертонической болезнью без хронических полипозных риносинуситов, значения в условиях покоя УИ, СИ и отношения СИ/ОГТС; б) более высокие значения ОПС и ЧСС; в) более низкая вариабельность сердечного ритма; г) патологическая устойчивость по отношению к действию стимулов пробы с задержкой дыхания повышенного уровня значений ОПС и пониженного уровня величин УИ и СИ (у больных ГБ без ХПР сохраняется физиологическая реакция роста величин УИ и СИ при снижении значений ОПС в ответ на задержку дыхания).

5. Больные ХПР без артериальной гипертензии и больные ГБ и ХПР составляют единую совокупность, объединенную особенностями патогенеза расстройств кровообращения.

6. Об отсутствии различий патогенеза расстройств кровообращения между больными ХПР и ГБ и пациентами с ХПР без артериальной гипертензии свидетельствуют идентичность главного фактора детерминации состояния кровообращения в условиях покоя в двух группах больных (патологический рост сопротивления сосудов на периферии, связанный со снижением СИ), а также специфическое для ХПР извращение реакции кровообращения на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха у пациентов с ХПР без ГБ и у больных с ГБ и ХПР.

Апробация работы.

Результаты исследования апробированы на Н-м национальном конгрессе терапевтов 7-9 ноября 2007 года (Москва), Российской научно- практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» в октябре 2008 года (Санкт- Петербург), Всероссийской научно- практической конференции «Современные проблемы коммунальной гигиены» в ноябре 2008 года (Санкт-Петербург) VII-й Всероссийской JlOP-конференции «Наука и практика в оториноларингологии» в декабре 2008 года (Москва), Х-м Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии «Кардиостим» в феврале 2010 года, Российской научно- практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно- сосудистых заболеваний» в апреле 2010 года (Санкт- Петербург).

Внедрение результатов работы. По материалам диссертации опубликовано 22 научных работы, в том числе 10 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, остальные - в научно-практических журналах, материалах конгрессов, съездов, конференций и одна монография. Результаты исследования внедрены в диагностическую, лечебную и научно-исследователь-скую практику Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, научно-исследовательской лаборатории клинической патофизиологии, а также используются в преподавании курса патологической физиологии Военно-медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Текст диссертации иллюстрирован 15 рисунками и 66 таблицами. Библиографический указатель содержит 40 отечественных и 167 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Первая глава посвящена анализу литературных данных по исследуемой проблеме.

Во второй главе приводятся критерии отбора больных для исследования, характеристики обследовавшихся групп больных и практически здоровых лиц и методов исследований.

Третья глава содержит сравнительный анализ параметров кровообращения и взаимоотношений между ними в условиях покоя у больных хроническими полипозными риносинуситами, гипертонической болезнью и у практически здоровых лиц.

Четвертая глава посвящена сравнительному анализу реакции системного кровообращения на задержку дыхания на вдохе в обследованных группах больных и практически здоровых лиц.

В пятой главе приводятся результаты сравнительного анализа вегетативной регуляции кровообращения в обследованных группах больных и лиц без признаков явной патологии по данным оценки вариабельности ритма сердца.

В шестой главе анализируются состояние и регуляция системного кровообращения в связи с ускоренным старением эффекторов кровообращения.

Седьмая глава посвящена разработке критериев оценки функционального состояния системы кровообращения больных хроническими полипозными риносинуситами и определения степени риска развития гипертонической болезни у больных ХПР без патологии кровообращения и риска осложнений со стороны системы кровообращения у больных ХПР в сочетании с гипертонической болезнью.

В восьмой главе приводится патогенетический анализ основных результатов, полученных при исследовании нарушений кровообращения у больных хроническими полипозными риносинуситами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в НИЛ клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 2006 по 2008 гг. Первичный прием, диагностику и лечение больных хроническими полипозными риносинуситами проводили в ЛОР-отделении Городской Покровской, больницы гор. Санкт-Петербурга.

Были обследованы практически здоровые лица (п=108), больные ХПР без первичной артериальной гипертензин (п=49), больные ХПР в ассоциации с пер-

винной артериальной гипертензией (п=48), а также пациенты, страдающие первичной артериальной гипертензией без ХПР (п=93). Критериями отбора больных были: а) мягкая-умеренная артериальная пшертензия, о которой свидетельствовали систолическое артериальное давление от 140 до 179 мм рт.ст., и диастолическое артериальное давление от 90 до 110 мм рт. ст. (Abrams, Roldan, 2002; Adair O.V., 2001; Alpert J.S., Ewy A.E. 2002); б) если гипертоническая болезнь вызывала ретинопатию, протеинурию (признаки поражений органов-мишеней гипертонической болезни), была ассоциирована со стенокардией второго и больших по тяжести функциональных классов, то таких больных из исследования исключали.

Основанием для диагноза хронического полипозного риносинусита служили жалобы больного, анамнестические данные, а также данные JTOP-обследования глотки и носовой полости; диагноз верифицировался данными рентгенологического исследования (Пальчун В.Т., Крюков А.И., 2001; Гапанович В.Я., Тимошенко Г1.А., 2002; Зарубин М.М., 2007). Во время обследования больные не страдали от обострения хронического полипозного риносинусита, то есть у них не определяли обострения ринореи, обструктивных расстройств вентиляции легких, назального зуда, болей соответствующей локализации, лихорадки, нейтрофилии и др. (Зарубин М. М., 2007).

При дисперсионном анализе не выявлено достоверных различий между практически здоровыми лицами, больными гипертонической болезнью и хроническими полипозными рино синуситами по средней величине показателя возраста (р>0,05). В то же время обнаружены достоверные различия между группами больных и лиц без явной патологии по средней величине массы тела (р=0,00000...), что является проявлением связи между массой тела и заболеваемостью при болезнях разной этиологии, а также действия избыточной массы тела как фактора риска ГБ.

Для определения величин показателей кровообращения использовали цифровую интегральную реографию тела (ИРГТ), применяя реограф «Мицар» (регистрационное удостоверение Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 29/2040-699/0765-00, сертификат соответствия РОСС RU.ME03.B05507#4129406, сертификат утверждения типа средств измерения RU.C.39.003.А#7793). Применение прибора «Мицар» позволяло определять величины параметров кровообращения в течение промежутков времени, составляющих 5-10 секунд.

Электроды для интегральной реографии тела фиксировали на нижние трети предплечий и голеней в условиях относительного покоя в положении обследуемого лежа на спине. Исследование осуществляли через 1-2 часа после привычного для пациента (обследуемого) завтрака и после 15-минутной адаптации к условиям обследования, то есть в условиях относительного покоя. Цифровой интегральной реографией тела определяли величины сердечного и ударного индексов. Одновременно осуществляли тонометрию. Затем обследуемому предлагали задержать дыхания в течение двадцати секунд после глубокого нефорсированного вдоха. Произвольный вдох осуществляется с преобла-

дающим регуляторным участием нейронов коры головного мозга, а значит всегда глубже непроизвольного вдоха (Лютов В.В., 2005).

При задержке дыхания после глубокого нефорсированного вдоха действуют физиологические стимулы барорефлекса, ведущие к снижению парасимпатической афферентации в супрасегментарные структуры АНС и относительной активации симпатического отдела АНС. Данную барорефлекторную реакцию можно рассматривать как реакцию аварийной компенсации (Лютов В.В., 2005), моделирующую реакцию организма на снижение артериального давления.

В результате задержки дыхания на высоте глубокого вдоха внутригруд-ное интраторакальное давление выходит на уровень выше атмосферного и удерживается на высоком уровне в течение всего времени произвольного апноэ. Персистирование положительного внутригрудного давления прекращает действие торакальной помпы. В результате уменьшаются величины общего венозного возврата и ударного объема левого желудочка. Падение ударного объема ослабляет разряд барорецепторов транспортно-демпферного отдела кровообращения. В результате ослабляется активация вагусных эфферент продолговатого мозга, и активируются симпатические эфференты, иннервирующие сердце, а также стенки вен и артериол. Констрикция емкостных сосудов повышает общий венозный возврат, а усиление адренергической стимуляции сердца увеличивает сократимость и частоту сердечных сокращений. В результате растет сердечный индекс, что предотвращает снижение среднего артериального давления (САД) вследствие падения общего венозного возврата (Piha S.J., 1993). Характер реакции кровообращения определяется соотношением влияния на основные эффекторы кровообращения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. В этой связи проба с задержкой дыхания была избрана нами для исследования расстройств вегетативной регуляции кровообращения, связанных с хроническими полипозными риносинуситами.

Среднее артериальное давление (мм рт.ст.) рассчитывали в соответствии с формулой:

(1) САД = (Сист.АД + 2хДиаст.АД)/3, где: Сист. АД - систолическое давление, мм рт. ст.; Диаст. АД - диастолическое давление, мм рт.ст.

Величины удельного общего периферического сосудистого сопротивления рассчитывали, на основании значений САД и минутного объема кровообращения (www. frca. со. uk):

(2) ОПС (дин/с"'/см5/м2) = 80х(САД - величина давления в правом предсердии) / МОК (л/мин/м2), где МОК - минутный объем кровообращения.

Из исследования исключали больных первичной АГ с признаками сердечной недостаточности второго и третьего функциональных классов, а также больных, страдающих легочной артериальной гипертензией (акцент второго тона на легочной артерии, электрокардиографический эквивалент гипертрофии стенки правого желудочка). Таким образом, мы исключали из исследований пациентов со значениями давления в правом предсердии выше верхнего преде-

ла нормального диапазона (6-12 мм рт.ст.), то есть 12 мм рт.ст. За величину давления в правом предсердии нами принималось среднее значение показателя у практически здоровых лиц в условиях относительного покоя - 8 мм рт.ст. (Rhoades, 1995).

Значение показателя ОПС при анализе реакции системного кровообращения на задержку дыхания, а также при разработке критериев оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы обследуемых больных и практически здоровых лиц рассчитывали на основании значений САД, СИ и площади поверхности тела по формуле (Rhoades, 1995):

(3) ОПС, мм рт. ст. /л/мин/м'2 = САД /СИ*ПТ2

где: ПТ - площадь тела (м2)

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) исследовали с использованием прибора фирмы «Мицар» и программы той же фирмы. При этом регистрировали и анализировали показатели, рекомендованные Европейским обществом кардиологов (Task Force of the European Society of cardiology, 1996):

SDNN - стандартное отклонение величин нормальных интервалов R-R;

RMSSD - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN;

pNN50% - количество пар соседних интервалов NN, разность которых превышает 50 мс;

Total (Total power) - общая мощность спектра частот КРГ, характеризует диапазон частот КРГ 0,003-0,4 Гц.;

LF (Low frequency) - мощность спектра КРГ в низковолновом диапазоне 0,003-0,04 Гц;

HF (High frequency) - мощность спектра КРГ в низковолновом диапазоне 0,04-0,15 Гц;

LF/HF - отношение значений LF и HF.

Показатели SDNN и Total power рассматривали как интегральные, отражающие баланс симпатических и парасимпатических влияний АНС на сердечный ритм. При этом уменьшение их величины трактовали как свидетельство абсолютного или относительного преобладания активности симпатического отдела АНС. Рост величин показателей RMSSD, pNN 50% и HF интерпретировали в качестве признака доминирования активности парасимпатических центров продолговатого мозга. Показатель LF отражает активность симпатического отдела АНС и его увеличение рассматривали как преобладание симпатических влияний в регуляции сердечного ритма. Величина отношения LF/HF большая 1,5 условных единиц рассматривалась как сдвиг равновесия вегетативных влияний в сторону усиления симпатических влияний, от 0,5 до 1,5 усл. ед. - как эйтония (нормотония), то есть сбалансированность тонуса обоих отделов АНС, а менее 1,5 усл. ед. - как преобладание активности парасимпатического отдела.

Для определения характера баланса влияний на основные эффекторы кровообращения симпатического и парасимпатического отделов автономной

нервной системы определяли также значения вегетативного индекса Кердо (ВИК):

ВИК=100х(1 - Диаст. АД/ЧСС)

Значение ВИК большее нуля свидетельствует о преобладании возбуждающих влияний в деятельности вегетативной нервной системы, меньшее нуля - о преобладании тормозных, если ВИК равен нулю, то это говорит о функциональном равновесии (Вейн A.M. и соавт., 2003).

Статистическую обработку полученных данных осуществляли посредством программы «Statistica-Microsoft» (критерии Стьюденга для связанных и не связанных совокупностей, критерий знаков, критерий Вилкоксона для связанных совокупностей, критерий Колмогорова-Смирнова, дисперсионный анализ, множественный регрессионный анализ, факторный анализ, расчет величины и определение достоверности коэффициента корреляции).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения ведущих звеньев патогенеза расстройств кровообращения, обусловленных развитием хронического полипозного риносинусита, проведено исследование состояния, реактивности и регуляции системного кровообращения больных ХПР, пациентов, страдающих гипертонической болезнью без ХПР и практически здоровых лиц.

Развитие хронического полипозного риносинусита повышало величины частоты сердечных сокращений от уровня значений показателя у практически здоровых лиц (табл. 1, критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей, р<0,05). В большей степени ЧСС возрастала при ассоциации ХПР с ГБ. При этом уровень ЧСС во всей совокупности больных ХПР был выше, чем у практически здоровых лиц и у больных ГБ без ХПР.

Значения ударного индекса в совокупности больных ХПР (как с гипертонической болезнью, так и без нее) достоверно не различались (критерий Стьюдента для несвязанных совокупностей, р>0,05) и были достоверно ниже значений показателя у практически здоровых лиц и у больных ГБ без ХПР (табл. 1).

Развитие ХПР сопровождалось снижением значений сердечного индекса от уровня показателя у лиц без явной патологии. При этом у больных ХПР и ГБ величины показателя были выше, чем у больных ХПР без ГБ. У больных ХПР без ГБ и пациентов с первичной АГ без ХПР находились на одном уровне (табл. 1).

Таблица 1

Величины показателей кровообращения в группах обследованных лиц .___(Х±а)_______1

Показатель Группы обследованных лиц

Практически здоровые Больные ХПР без ГБ Больные ХПР и ГБ Больные ГБ без ХПР

ЧСС, мин"' 68,90±11,64 70,75± 11,62 77,04±8,26 67,94±9,13

УИ, мл/м2 53,67±13,65 43,46±8,19 43,26±8,10 46,80±12,47

СИ, л/мин/м2 3,63±0,92 3,15±0,55 3,33±0,68 3,13±0,73

ОПС, Дин/с"1/ см5/м2 657,39±253,98 699,34±240,69 875,52±210,52 840,05±350,69

СИ/ОПС, усл. ед. 0,67±0,30 0,50±0,11 0,40±0,13 0,45±0,19

САД, мм рт. ст. 92,36±8,33 96,15±7,30 113,59^15,30 116,33±11,84

Сист. АД, мм рт. ст. 123,38±11,48 123,37±10,30 148,80±16,83 154,73±16,39

Диаст. АД, мм рт. ст. 76,85±8,98 82,55±7,64 95,98±17,00 9б,3б±15,16

Наиболее высокий уровень ОПС в условиях относительного покоя определялся у больны^ ХПР и первичной АГ. Значения ОПС у пациентов с ХПР без ГБ были выше, чем у практически здоровых лиц и ниже, чем сопротивление сосудов на периферии у больных с ГБ без ХПР (табл. 1).

Хронический полипозный риносинусит приводил к снижению величин отношения СИ/ОПС от уровня значений показателя у практически здоровых лиц. При этом ассоциация ХПР и первичной АГ служила причиной снижения СИ/ОПС большего, чем у больных ГБ без хронического синусита. У больных ГБ величины показателя находил ись на уровне достоверно более низком относительно значений СИ/ОПС у практически здоровых лиц (табл. 1).

Хронический полипозный риносинусит явился фактором роста величин среднего артериального давления от уровня значений показателя у практически здоровых лиц. Средние величины САД у больных ХПР в ассоциации с первичной АГ достоверно не отличались от значений показателя у больных первичной АГ без ХПР (табл.1, критерий Стьюдента для независимых совокупностей; р>0,05).

Средние величины Сист. АД у лиц без явной патологии и больных ХПР без ГБ находились в пределах диапазона нормальных значений показателя и достоверно не отличались (критерий Стьюдента для независимых совокупностей; р>0,05). Сочетание ХПР с гипертонической болезнью приводило к росту Сист. АД до уровня значений, достоверно не отличавшихся от величин показателя в группе больных с ГБ без ХПР (табл. 1, критерий Стьюдента для независимых совокупностей; р>0,05). При этом систолическое АД в совокупности больных ГБ (как с ХПР, так и без риносинуситов) было достоверно более высоким по сравнению с лицами, не страдающими ГБ.

Развитие ХПР сопровождалось достоверным ростом значений Диаст. АД от уровня показателя у лиц без явной патологии (табл. 1, критерий Стьюдента для связанных совокупностей; р- 0,000...). В общей совокупности больных ГБ средние величины Диаст. АД не зависели ог ассоциации с ХПР, находились на примерно одинаковом уровне и были достоверно выше значений показателя

как у больных ХПР, так и у практически здоровых лиц (табл. 1, критерий Стьюдента для связанных совокупностей; р=0,000...).

При исследовании взаимоотношений показателей гемодинамики (метод ранговой корреляции Пирсона) у практически здоровых лиц выявлены физиологические отношения между их значениями, то есть положительная связь между величинами СИ и значениями УИ и ЧСС, а также отрицательная связь величин СИ со значениями ОПС (табл. 2). Рост величин удельного общего периферического сосудистого сопротивления снижал значения сердечного индекса у практически здоровых субъектов посредством отрицательных влияний на значения ударного индекса. Величины ударного индекса у лиц без явной патологии снижались ростом частоты сердечных сокращений. Уровень САД у практически здоровых лиц рос вслед за возрастанием уровня ОПС (табл. 2).

Таблица 2

Коэффициенты корреляции Пирсона при исследовании связи между величинами показателей кровообращения у практически здоровых лиц

Показатель СИ ЧСС УИ ОПС САД

СИ 1,00 0,30* 0,76* -0,71* -0,02

ЧСС 0,30* 1,00 -0,34* -0,02 Г 0,18

УИ 0,76* -0,34* 1,00 -0,62* -0,13

ОПС -0,71* -0,02 -0,62* 1,00 0,23*

САД -0,02 0,18 -0,13 0,23* 1,00

Примечание: * - р<0,05.

Таблица 3

Коэффициенты корреляции Пирсона при исследовании связи между величинами показателей кровообращения у больных хроническими _полипозными риносинуситами без гипертонической болезни

Показатель СИ ЧСС УИ ОПС САД

СИ 1,00 0,61* 0,49* -0,59* -0,06

ЧСС 0,61* 1,00 -0,37 -0,49* 0,31

УИ 0,49* -0,37 1,00 -0,16 -0,36

ОПС -0,59* -0,49* -0,16 1,00 -0,05

САД -0,06 0,31 -0,36 -0,05 1,00

Примечание: * -р<0,05.

У больных ХПР без ГБ определялась отрицательная связь между величинами ЧСС и ОПС, которая не наблюдалась у лиц без явной патологии (табл. 2, 3). Кроме того, больных ХПР без ГБ от практически здоровых лиц отличало отсутствие у пациентов с ХПР отрицательной связи между величинами УИ и ОПС. При этом у пациентов с хроническими полипозными риносинуситами без ГБ в отличие от практически здоровых лиц уровень САД не был связан с уровнем ОПС (табл. 2, 3).

Таблица 4

Коэффициенты корреляции Пирсона при исследовании связи между величинами показателей кровообращения у больных первичной артериальной гипертензией и хроническими полипозными риносинуситами

Показатель СИ ЧСС УИ ОПС САД

СИ 1,00 0,32 0,88* -0,24 0,26

ЧСС 0,32 1,00 -0,17 -0,12 0,09

УИ 0,88* -0,17 1,00 -0,22 0,20

ОПС -0,24 -0,12 -0,22 1,00 0,30

САД 0,26 0,09 0,20 0,30 1,00

Примечание: * - р<0,05.

Совокупность больных первичной артериальной гипертензией в ассоциации с хроническими полипозными риносинуситами характеризовалась отсутствием достоверной связи СИ и УИ с величинами ОПС (табл. 4), которая определялась у больных гипертонической болезнью без хронических полипозных ри-носинуситов (табл. 5).

Таблица 5

Значения коэффициента корреляции Пирсона при исследовании связи .между величинами показателей кровообращения у больных первичной артериальной гипертензией без хронических полипозных риносинуситов

Показатель СИ ЧСС УИ ОПС САД

СИ 1,00 0,02 0,88* -0,61* -0,05

ЧСС 0,02 1,00 -0,42* -0,16 0,23*

УИ 0,88* -0,42* 1,00 -0,50* -0,10

ОПС -0,61* -0,16 -0,50* 1,00 0,14

САД -0,05 0,23* -0,10 0,14 1,00

Примечание: * - р<0,05.

При анализе взаимосвязей параметров кровообращения (метод ранговой корреляции Пирсона) было выявлено, что группы обследованных больных и практически здоровых лиц характеризовали специфические частичные фенотипы кровообращения. В этой связи посредством множественного регрессионного и факторного методов анализа было решено определить причины данных различий частичных фенотипов кровообращения в условиях относительного покоя.

Результаты множественного регрессионного анализа (табл. 6) позволяют считать, что в условиях относительного покоя у больных хроническими полипозными риносинуситами без первичной артериальной гипертензии величины сердечного индекса определяются величинами ударного индекса и частоты сердечных сокращений при преимущественной детерминации величин СИ значениями УИ. Данная особенность фенотипа кровообращения отличает больных хроническими полипозными риносинуситами от практически здоровых лиц. У

субъектов без явной патологии величины СИ детерминируются не только значениями УИ и ЧСС, но и уровнем ОПС (табл. 6).

По характеру детерминации величин сердечного индекса значениями показателей кровообращения больные хроническими риносинуситами с первичной артериальной гипертензией, пациенты с хроническими риносинуситами без гипертонической болезни, а также группа больных ГБ без ХПР не отличаются друг от друга. Во всех трех группах величины СИ достоверно детерминируются значениями ЧСС, УИ и не зависят от уровня ОПС. Иными словами, в патогенетическом отношении данные группы больных являются однородными (табл. 6).

Таблица 6

Значения стандартизированных коэффициентов регрессии (Р) при исследовании детерминации величин сердечного индекса значениями частоты сердечных сокращений, ударного индекса и удельного общего

Группы Показатели, определяющие значения сердечного индекса

ЧСС УИ ОПС

Практически здоровые лица 0,60* 0,87* -0,15*

Больные ХПР без первичной АГ 0,90* 0,81* -0,30

Больные ХПР и первичной АГ 0,49* 0,97* 0,03

Больные первичной АГ без ХПР 0,495* 1,11* 0,02

Примечание: * - р<0,05.

В условиях относительного покоя у больных хроническими полипозными риносинуситами и первичной артериальной гипертензией величины ударного индекса не определялись величинами удельного общего периферического сосудистого сопротивления и частоты сердечных сокращений. Данная особенность фенотипа кровообращения отличает больных хроническими полипозными риносинуситами с гипертонической болезнью от практически здоровых лиц, а также от больных хроническими риносинуситами без гипертонической болезни и от пациентов с ГБ без ХПР (табл. 7).

Таблица 7

Коэффициенты регрессии (р) при исследовании детерминации величин ударного индекса значениями частоты сердечных сокращений и удельного _ общего периферического сосудистого сопротивления _

Группы Показатели, определяющие значения ударного индекса

ЧСС ОПС

Практически здоровые лица -0,36" -0,63* '

Больные ХПР без первичной АГ -0,58* -0,44*

Больные ХПР и первичной АГ -0,20 -0,25

Больные первичной АГ без ХПР -0,52* -0,58*

Таким образом, первичная артериальная гипертензия элиминировала из частичного фенотипа кровообращения больных ХПР детерминацию величин ударного индекса частотой сердечных сокращений и уровнем сопротивления сосудов на периферии. Следует подчеркнуть, что по детерминации значений УИ величинами ЧСС и ОПС гипертоническая болезнь в связи с хроническими полипозными риносинуситами отличалась от первичной артериальной гипер-тензии, не связанной с данной патологией (табл. 7). При первичной артериальной гипертензии, не связанной с хроническими полипозными риносинутами, величины УИ детерминировались значениями ЧСС и уровнем ОПС (табл. 7).

У больных хроническими полипозными риносинуситами без первичной артериальной гипертензии величины удельного общего периферического сосудистого сопротивления не детерминируются достоверно величинами сердечного и ударного индекса, а также значениями частоты сердечных сокращений. Данная особенность фенотипа кровообращения отличает больных хроническими полипозными риносинуситами от практически здоровых лиц. У субъектов без явной патологии величины ОПС определяются значениями СИ, ЧСС и УИ при преимущественной детерминации отрицательными влияниями величин сердечного индекса (табл. 8). По детерминации значений ОПС величинами СИ, ЧСС и УИ больные хроническими полипозными риносинуситами без ГБ не отличаются от больных с ХПР н ГБ. Можно считать, что по детерминации величин ОПС значениями показателей кровообращения больные с риносинуситами и гипертонической болезнью и пациенты с данной ЛОР-патологией без первичной артериальной гипертензии не отличаются друг от друга и составляют в функциональном и патогенетическом отношениях однородную совокупность. Больных ГБ и ХПР от пациентов с ГБ без ХПР отличало отсутствие отрицательных влияний на уровень ОПС величин УИ, которые определялись у больных ГБ без'ХПР (табл. 8).

Таблица 8

Коэффициенты регрессии ф) при исследовании детерминации величин удельного общего периферического сосудистого сопротивления значениями сердеч-

Группы Показатели, определяющие значения ОПС

СИ УИ ЧСС

Практически здоровые лица -1,31* 0,5 6* 0,5 6*

Больные ХПР без первичной АГ -0,40 -0,27 -0,07

Больные ХПР и первичной АГ 4,39 -2,27 -4,46

Больные первичной АГ без ХПР 0,528 -0,71* -1,3*

Примечание: * - р<0,05.

В условиях относительного покоя у больных хроническими полипозными риносинуситами без первичной артериальной гипертензии величины среднего артериального давления не определялись величинами сердечного индекса, а

также удельного общего периферического сосудистого сопротивления. Данная особенность фенотипа кровообращения отличает больных хроническими поли-позными риносинуситами без первичной артериальной гипертензии от практически здоровых лиц. У субъектов без явной патологии величины САД определяются значениями СИ и ОПС при преимущественной детерминации положительными влияниями величин ОПС (табл. 9). По характеру детерминации величин САД значениями СИ и ОПС все группы больных ХПР и ГБ не отличались друг от друга и составляли единую в патогенетическом отношении совокупность.

Таблица 9

Коэффициенты регрессии (р) при исследовании детерминации величин среднего артериального давления значениями сердечного индекса и общего пе-___риферического сосудистого сопротивления_

Группы Показатели, определяющие значения среднего артериального давления

СИ ОПС

Практически здоровые лица 0,28* 0,41*

Больные ХПР без первичной АГ -0,15 -0,14

Больные ХПР и первичной АГ 0,35 0,38

Больные первичной АГ без ХПР 0,06 0,17

Примечание: * - р<0,05.

Результаты множественного регрессионного анализа позволяют считать, что у больных ХПР без первичной АГ величины СИ определялись величинами УИ и ЧСС при преимущественной детерминации величин СИ значениями УИ. Данная особенность фенотипа кровообращения отличала больных ХПР от лиц без явной патология. У практически здоровых лиц величины СИ детерминировались не только значениями УИ и ЧСС, но и уровнем ОПС.

По характеру детерминации величин СИ значениями других параметров кровообращения совокупность больных ХПР (с первичной АГ и без нее) и группа больных ГБ без ХПР не отличались друг от друга. Как в совокупности больных ХПР, так и в группе больных ГБ без ХПР величины СИ достоверно детерминировались значениями ЧСС, УИ и не зависели от уровня ОПС. Таким образом, в патогенетическом отношении данные группы больных являются однородными.

В условиях относительного покоя у больных ХПР и первичной АГ величины УИ не были детерминированы значениями ОПС и ЧСС. Данная особенность фенотипа кровообращения отличала больных ХПР с ГБ от практически здоровых лиц, а также от больных ХПР без ГБ и от пациентов с ГБ без ХПР.

Первичная АГ элиминировала из частичного фенотипа кровообращения больных ХПР детерминацию величин УИ частотой сердечных сокращений и уровнем сопротивления сосудов на периферии. По детерминации значений УИ величинами ЧСС и ОПС первичная АГ в ассоциации с ХПР отличалась от пер-

вичной АГ, не связанной с данной патологией. При ГБ, не связанной с риноси-нуситами, величины УИ детерминировались значениями ЧСС и уровнем ОПС.

У больных ХПР без ГБ величины ОПС не детерминировались достоверно значениями СИ, УИ и ЧСС. Эта особенность фенотипа кровообращения отличала больных ХПР от практически здоровых лиц. У субъектов без явной патологии величины ОПС определялись значениями СИ, ЧСС и УИ при преимущественной детерминации отрицательными влияниями величии СИ. По детерминации значений ОПС величинами СИ, ЧСС и УИ больные ХПР без ГБ не отличались от больных с ХПР в ассоциации с ГБ. Таким образом, по детерминации величин ОПС значениями других параметров кровообращения группы больных с ХПР составляли в функциональном и патогенетическом отношениях однородную совокупность обследованных нами субъектов. Больных ГБ и ХПР от пациентов с ГБ без ХПР отличало отсутствие отрицательных влияний на уровень ОПС величин УИ, которые определялись у больных ГБ без ХПР.

В условиях относительного покоя у больных ХПР без первичной АГ величины САД достоверно не зависели от величин СИ и ОПС. По этой особенности фенотипа кровообращения больные ХПР без первичной АГ отличались от практически здоровых лиц. У субъектов без явной патологии величины САД определялись значениями СИ и ОПС при преимущественной детерминации положительными влияниями ОПС. По характеру детерминации величин САД значениями СИ и ОПС все группы больных ХПР и ГБ не отличались друг от друга и составляли единую в патогенетическом отношении совокупность.

У практически здоровых лиц состояние кровообращения в условиях покоя детерминируется величиной ударного объема левого желудочка, рост которой повышает значения минутного объема кровообращения (табл. 10). Увеличение минутного объема кровообращения у практически здоровых лиц, вторичное относительно роста ударного объема левого желудочка, снижает уровень сопротивления сосудов на периферии посредством действия физиологической отрицательной связи между величинами минутного объема кровообращения и общего периферического сосудистого сопротивления.

Таблица 10

Факторный анализ детерминации величин показателей кровообращения _у практически здоровых лиц_ ___________

Фактор 1 2

Величина нагрузки фактора при детерминации величин СИ 0,90* 0,37

Величина нагрузки фактора при детерминации величин УИ 0,90* -0,24

Величина нагрузки фактора при детерминации величин ЧСС -0,04 0,91*

Величина нагрузки фактора при детерминации величин ОПС -0,23 0,55

Величина нагрузки фактора при детерминации величин САД -0,87*. -0,05

Примечание: * -р<0,05.

ХПР элиминировал из общего фенотипа лиц без явной патологии физиологическую детерминацию в условиях относительного покоя состояния кровообращения конститутивными особенностями сердца, то есть величиной ударно-

го объема левого желудочка (табл. 10). Кровообращение у больных ХПР (табл. 11) определялось действием причин роста сопротивления сосудов на периферии, которые, повышая уровень ОПС, снижали значения СИ. В результате у больных ХПР отношение СИ/ОПС снижалось относительно уровня величин данного показателя кровообращения у лиц без явной патологии.

Таблица 11

Факторный анализ детерминации величин показателей кровообращения у больных хроническими риносинуситами __без первичной артериальной гипертензии_

Величина нагрузки фактора 1 2

При детерминации величин СИ -0,93* -0,00

При детерминации величин УИ -0,48 -0,76*

При детерминации величин ЧСС -0,61 0,66

При детерминации величин ОПС 0,12 0,72*

При детерминации величин САД 0,71* -0,09

Примечание: * - р<0,05.

У больных хроническими полипозными риносинуситами и гипертонической болезнью (табл. 12) состояние кровообращения в условиях относительного покоя в основном детерминировалось величинами ударного объема левого желудочка, увеличение которых в аномально низком диапазоне повышало минутный объем кровообращения без физиологической реакции снижения сопротивления сосудов на периферии (табл. 11). Можно считать, что хронический полипозный риносинусит элиминировал из общего фенотипа больных гипертонической болезнью детерминацию ударного объема левого желудочка и минутного объема кровообращения уровнем сопротивления сосудов на периферии. Общее периферическое сосудистое сопротивление как бы постоянно находилось на патологически высоком уровне, а состояние кровообращения менялось вслед за ростом ударного объема левого желудочка в патологически низких пределах.

Таблица 12

Факторный анализ детерминации величин показателей кровообращения у пациентов с хроническими риносинуситами и первичной __артериальной гипертензией_ __

Величина нагрузки фактора 1 2

При детерминации величин СИ 0,98* -0,01

При детерминации величин УИ 0,91* -0,02

При детерминации величин ЧСС 0,21 0,08

При детерминации величин ОПС 0,33 -0,80*

При детерминации величин САД -0,35 -0,80*

У больных гипертонической болезнью без ХПР (табл. 13) состояние кровообращения в условиях покоя, как и у пациентов с хроническими полипозны-ми риносинуситами без ГБ, определялось в основном звеньями патогенеза, которые повышали сопротивление сосудов на периферии, снижая величины минутного объема кровообращения. В этой связи ХПР следует считать причиной действия у больных без артериальной гипертензии звеньев патогенеза гипертонической болезни, вызывавших состояние первичной артериальной гипертензии на доклиническом этапе развития заболевания.

Факторный анализ показал, что у практически здоровых лиц состояние кровообращения детерминировалось величиной ударного объема левого желудочка, рост которой повышал значения минутного объема кровообращения. Увеличение МОК у практически здоровых лиц, вторичное относительно роста УО, снижало уровень сопротивления сосудов на периферии посредством действия физиологической отрицательной связи между величинами данных параметров кровообращения.

Таблица 13

Факторный анализ детерминации величин показателей кровообращения непосредственно не изученными в ходе исследования причинами у лиц с первичной артериальной гипертензией без хронических по-

липозных риносинуситов

Величина нагрузки фактора 1 2

При детерминации величин СИ -0,93* -0,21

При детерминации величин УИ -0,94* 0,18

При детерминации величин ЧСС 0,22 -0,89

При детерминации величин ОПС 0,20 -0,54

При детерминации величин САД 0,74 0,37

Примечание: * - р<0,05.

ХПР элиминировал из общего фенотипа лиц без явной патологии физиологическую детерминацию состояния кровообращения величиной ударного объема левого желудочка. Кровообращение у больных ХПР определялось действием причин роста сопротивления сосудов на периферии, которые сниж:али значения СИ. В результате у больных ХПР величина СИУОПС снижалась относительно уровня значения показателя у лиц без явной патологии.

У больных гипертонической болезнью без ХПР состояние кровообращения в условиях покоя, как и у пациентов с ХПР без ГБ, определялось в основном звеньями патогенеза, которые повышали сопротивление сосудов на периферии, снижая величины МОК. В этой связи ХПР следует считать причиной действия у больных без артериальной гипертензии звеньев патогенеза гипертонической болезни, вызывавших состояние первичной АГ на доклиническом этапе развития заболевания.

У больных ХПР в ассоциации с ГБ состояние кровообращения детерминировалось величинами ударного объема левого желудочка, увеличение которых в аномально низком диапазоне повышало МОК без физиологической реакции снижения сопротивления сосудов на периферии. Можно считать, что ХПР

элиминировал из общего фенотипа больных первичной АГ детерминацию УО и МОК уровнем ОПС. Периферическое сосудистое сопротивление как бы постоянно находилось на патологически высоком уровне, а состояние кровообращения менялось вслед за ростом ударного объема левого желудочка в патологически низких пределах.

Результаты статистического анализа величин показателей кровообращения в условиях относительного покоя и отношений между ними свидетельствуют, что хронический полипозный риносинусит повышает предрасположенность к гипертонической болезни, вызывая фенотип доклинической гипертонической болезни и увеличивает риск и тяжесть расстройств кровообращения, связанных с гипертонической болезнью.

Физиологическая реакция изменения частоты сердечных сокращений на действие функциональной пробы с задержкой дыхания у практически здоровых лиц проявлялась (табл. 14) достоверным снижением средней величины ЧСС к моменту последних 5 с (критерий Стьюдента для связанных совокупностей, 1=2,77; р=0,01) и возвращением значения показателя после прекращения апноэ к уровню, достоверно не отличавшемуся от исходного (1=0,75; р=0,46).

В группах больных ХПР (как в сочетании с первичной АГ, так и без нее) и пациентов, страдающих ГБ, выявлено отсутствие достоверных изменений средней величины ЧСС в течение проводившейся функциональной пробы (р>0,05).

Результаты статистического анализа (табл. 14) свидетельствуют, что хронический полипозный риносинусит и гипертоническая болезнь элиминировали из частичного фенотипа кровообращения физиологическую реакцию роста ЧСС к последним 5 с функциональной пробы с произвольным апноэ и возвращения уровня показателя к исходному после ее прекращения.

Таблица 14

Динамика значений частоты сердечных сокращений в обследованных

группах больных и практически здоровых лиц при проведении _ функциональной пробы (Х±с)_

Группа Момент измерения

До задержки дыхания Последние 5 с пробы с апноэ Через 10-20 с после апноэ

Практически здоровые лица 68,90±11,64 66,5±11,54* 68,3 8±11,64

Больные ХПР без первичной АГ 70,75±11,62 70,32*12,86 69,96±10,73

Больные ХПР и первичной АГ 77,04±8,2б 75,54±10,43 76,08±7,52

Больные первичной АГ без ХПР 67,51±8,67 66,86±10,50 68,38±9,53

Физиологическую реакцию лиц без явной патологии на проведение функциональной пробы характеризовали рост средней величины ударного индекса от исходного уровня до последних 5 с (табл. 15, критерий Стьюдента для связанных совокупностей; 1=5,14; р=0,000...) и персистирование реакции роста показателя после прекращения апноэ (1=3,31; р=0,000...).

При анализе динамики величин УИ у больных ХПР без первичной АГ во время пробы с произвольным апноэ обнаружено отсутствие достоверных изменений показателя к последним 5 с (1=1,55; р=0,13) и статистически значимый рост значения УИ после окончания апноэ (1=2,39; р=0,02).

В группе больных ХПР и первичной АГ средняя величина УИ за время проведения функциональной пробы достоверно не изменялась (р>0,55).

У больных первичной АГ без ХПР выявлен достоверный рост средней величины УИ к последним 5 с пробы с задержкой дыхания (1=7,09; р=0,03) и его персистирование к 10-20 с после прекращения апноэ (1-3,67; р=0,000...).

Таблица 15

Динамика значений ударного индекса в обследованных группах больных

и практически здоровых лиц при проведении функциональной пробы (Х±о)

Группа Момент измерения

До задержки дыхания Последние 5 с пробы с апноэ Через 10-20 с после апноэ

Практически здоровые лица 53,67±13,65 58,61±14,48* 55,58±13,45*

Больные ХПР без первичной АГ 45,46±8,19 47,79±11,81 47,11±8,24*

Больные ХПР и первичной АГ 43,25±8,10 45,79±10,48 43,70±7,77

Больные первичной АГ без ХПР 47,14±12,30 54,24±30,82* 54,24±30,82*

Примечание: * - р<0,05.

Таким образом, хронический полипозный риносинусит элиминировал из физиологического фенотипа кровообращения лиц без явной патологии реакцию роста УИ на действие стимулов функциональной пробы. Сочетание ХПР с первичной АГ приводило к появлению поздней (после прекращения апноэ) реакции роста величины УИ. Группы практически здоровых лиц и больных первичной АГ по характеру реакции значений УИ на задержку дыхания были однородны и отличались от групп больных ХПР (табл. 15).

Установлено, что реакцию практически здоровых лиц на действие пробы с произвольным апноэ характеризовали достоверный рост средней величины сердечного индекса от момента перед задержкой дыхания до ее последних 5 с (1=3,86; р=0,000...) и продолжение роста значения СИ после прекращения функциональной пробы (табл. 16,1=3,07; р=0,000...).

Таблица 16

Динамика значений сердечного индекса в обследованных группах больных и практически здоровых лиц при проведении функциональной пробы (Х±о)

Группа Момент измерения

До задержки дыхания Последние 5 с пробы с апноэ Через 10-20 с после апноэ

Практически здоровые лица 3,62±0,92 3,85±1,01* 3,74±0,97*

Больные ХПР без первичной АГ 3,15±0,55 3,27±0,64 3,23±0,56

Больные ХПР и первичной АГ 3,33±0,68 3,46±0,88 3,34±0,71

Больные первичной АГ без ХПР 3,14±0,73 3,51±1,42* 3,36±0,87*

Примечание: * - р<0,05.

Во всей совокупности больных ХПР (как в сочетании с первичной АГ, так и без нее) реакция изменений средней величины СИ на действие стимулов пробы с произвольным апноэ отсутствовала (р>0,78).

В группе больных первичной АГ без ХПР выявлен достоверный рост средней величины СИ к моменту последних 5 с и персистирование реакции роста показателя после прекращения апноэ (р>0,009).

Приведенные данные (табл. 16) свидетельствуют, что хронический поли-позный риносинусит элиминировал из частичных фенотипов кровообращения лиц без явной патологии, а также больных ГБ реакцию роста значений сердечного индекса на действие стимулов с произвольным апноэ.

В группе практически здоровых лиц физиологическая реакция на пробу с задержкой дыхания проявлялась достоверным снижением средней величины удельного общего периферического сопротивления сосудов (табл. 17, критерий Стьюдента для связанных совокупностей, 1=4,57; р=0,000...).

В общей совокупности больных ХПР реакция значений ОПС при проведении функциональной пробы была одинакова и характеризовалась отсутствием изменений показателя ^=1,18; р>0,05).

В группе пациентов, страдающих первичной АГ без ассоциации с ХПР, выявлено достоверное снижение средней величины ОПС в течение пробы с произвольным апноэ (1=3,87; р=0,000...).

Результаты статистического анализа (табл. 17) свидетельствуют, что по характеру реакции величин ОПС на задержку дыхания больные хроническими полипозными риносинуситами в ассоциации с ГБ и без такой связи составляли единую в функциональном и патогенетическом отношении совокупность, отличную от общей совокупности лиц без явной патологии и пациентов с первич- . ной артериальной гипертензией.

Таблица 17

Динамика значений удельного общего периферического сопротивления сосудов в обследованных группах больных и практически здоровых лиц _при проведении функциональной пробы (Х±о)___

Группа Момент измерения

До задержки дыхания Через 10-20 с после апноэ

Практически здоровые лица 8,59±3,30 7,97±3,00*

Больные ХПР без первичной АГ 9,12±3,14 8,81±2,51

Больные ХПР и первичной АГ 11,35±2,71 11,23±2,65

Больные первичной АГ без ХПР Ю,77±4,49 9,95±4,41*

Примечание: * - р<0,05.

Физиологическая реакция средних величин САД на действие стимулов пробы с задержкой дыхания в группе практически здоровых лиц проявлялась (табл. 18) достоверным снижением значения показателя (1=3,58; р=0,000...).

В совокупности больных ХПР не было выявлено достоверных изменений средней величины САД в течение функциональной пробы (1=0,53; р=0,60).

Динамика значений САД в группе пациентов, страдающих первичной АГ, на действие функциональной пробы с произвольным апноэ была аналогична таковой у практически здоровых лиц: величина показателя достоверно снижалась от исходного уровня к моменту прекращения апноэ (1=3,64; р=0,000...).

Таким образом, по характеру реакции величин САД на задержку дыхания больные хроническими полипозными риносинуситами в ассоциации с ГБ и без такой связи составляли единую в функциональном и патогенетическом отношении совокупность, отличную от общей совокупности лиц без явной патологии (табл. 18).

Таблица 18

Динамика значений среднего артериального давления в обследованных

группах больных и практически здоровых лиц при проведении _функциональной пробы (Х±о)__

Группа Момент измерения

До задержки Дыхания Через 10-20 с после апноэ

Практически здоровые лица 92,36±8,32 90,68±8,30*

Больные ХПР без первичной АГ 96,13±7,30 96,79±8,59

Больные ХПР и первичной АГ 113,61±15,30 112,78±13,78

Больные первичной АГ без ХПР 116,33±11,84 113,87±10,14*

Примечание: * - р<0,05.

Гипертоническая болезнь при артериальной гипертензии первой-второй степени тяжести без хронических полипозных риносинуситов не расстраивает физиологической реакции кровообращения практически здоровых лиц на действие стимулов пробы с произвольным апноэ. Хронический полипозный рино-синусит в ассоциации с первичной артериальной гипертензией или без гипертонической болезни устраняет данную физиологическую реакцию из всего фе-

нотипа кровообращения здорового организма. В этой связи представляется возможным считать, что все больные ХПР (с первичной АГ и без нее) составляют единую совокупность, объединенную патологическим частичным фенотипом кровообращения.

При сравнительном анализе величин показателей вариабельности сердечного ритма, зарегистрированных в условиях относительного покоя, выявлено достоверное снижение значений SDNN, pNN 50%, Total power, LF и HF в совокупности больных ХПР как с первичной АГ, так и без нее (табл. 19, дисперсионный анализ; р<0,03). При этом уменьшение перечисленных показателей ВСР было достоверно более выраженным у больных ХПР в сочетании с ГБ по сравнению с больными риносинуситами, не страдающими ГБ (критерий Стьюдента для независимых совокупностей; р=0,001). В группе пациентов с первичной АГ без ХПР показатели ВРС также были достоверно снижены по сравнению с практически здоровыми лицами (критерий Стьюдента для независимых совокупностей; р=0,001), но это снижение носило менее выраженный характер, чем у больных ХПР.

Обнаруженная тенденция к снижению показателя RMSSD в группах больных ХПР и пациентов с первичной АГ по сравнению с лицами без явной патологии не являлась достоверной (критерий Стьюдента для независимых совокупностей; р>0,05).

При дисперсионном анализе не выявлено достоверных различий по средним величинам отношения LF/HF между группами лиц без явной патологии, больных ХПР и пациентов, страдающих гипертонической болезнью (F=2,24; р=0,08).

Таблица 19

Величины вариабельности сердечного ритма у обследованных больных

и практически здоровых лиц (Х±а)

Показатель Группы обследованных лиц

Практически здоровые Больные ХПР без ГБ Больные ХПР в ассоциации с ГБ Больные ГБ без ХПР

SDNN, мс* 77,76±88,88 48,07^34,19 32,47±20,41 57,82±66,38

RMSSD, мс 89,26±151,15 42,03^50,90 27,20±19,11 58,09±100,36

pNN 50%, *% 12,58±13,59 3,98±6,27 1,49±3,47 6,66±11,69

Total power, мс2* 2956,09±975,37 1292,54±438,09 463,61±584,53 1549,03±459,48

LF, мс2* 954,81±224,93 434,96±334,345 115,65±99,29~~1 325,92±180,72

HF, мс2* 1171,02±339,76 389,43±106,565 99,74±69,99 464,765±147,29

LF/HF, усл. ед. 1,9 6±1,41 3,60± 2,93 1,74±1,06 2,57±1,85

Примечание: *- р<0,05

Таким образом, можно считать, что хронический полипозный риносину-сит был причиной снижения значений ВСР у больных гипертонической болезнью и у лиц, не страдающих первичной АГ', и фактором различий по величинам показателей сердечного ритма между практически здоровыми лицами, совокупностью больных ХПР и группой пациентов, страдающих ГБ. Хронический полипозный риносинусит приводит к преобладанию симпатических влияний в регуляции сердечного ритма и вегетативных функций организма в целом. Активация симпатических центров АНС составляет начальное звено патогенеза гипертонической болезни и, в связи с этим, хронический полипозный риносинусит может быть рассмотрен в качестве фактора повышенного риска развития первичной артериальной гипертензии у лиц, не страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Преобладание симпатического тонуса у больных ХПР в сочетании с первичной АГ является причиной высокого риска осложнений со стороны системы кровообращения в этой группе.

К аналогичному заключению привели и результаты анализа уровней вегетативного индекса Кердо в обследованных группах больных и практически здоровых лиц. При дисперсионном анализе выявлен рост средней величины ВИК относительно среднего значения показателя у практически здоровых лиц в группах больных ХПР как без первичной АГ, так и в сочетании с ГБ, (табл. 20, Г=48,91; р=0,000...). Наибольшие величины ВИК отмечены у больных первичной АГ без ХПР. В этой связи представилось возможным считать, что развитие ХПР у практически здоровых лиц повышает риск болезней сердца и сосудов посредством усиления возбуждающих симпатических влияний на эффекторы кровообращения.

Таблица 20

Вегетативный индекс Кердо (усл. ед.) в обследованных группах больных __и практически здоровых лиц__

Группа Число случаев Х±а

Практически здоровые 108 -14,51±22,27

ХПР без ГБ 49 -12,55±17,45

ХПР и ГБ 48 -24,65±19,12

ГБ без ХПР 93 -45,36±23,85

Для выявления ускоренного биологического старения эффекторов кровообращения у больных гипертонической болезнью М.И. Сазонов, В.Н. Цыган и В.Ю. Шанин (2006) разработали способ выявления ускоренного старения эффекторов кровообращения у больных гипертонической болезнью. Для качественной оценки скорости биологического старения на основе измерения величин Сист. АД, ударного и сердечного индексов рассчитывают значения показателей классификации (ПК 1 и ПК 2).

При ПК1>ПК2 констатируют ускоренное биологическое старение, а при ПККПК2 - более медленное старение эффекторов кровообращения у больных

первичной АГ. Данный способ был применен для сравнительного исследования частичных фенотипов кровообращения у больных ХПР и ГБ и у пациентов с ГБ без ХПР.

Из 48 пациентов с ХПР и ГБ ускоренное старение эффекторов кровообращения определялось у 16 человек, а из 49 больных с ХПР без ГБ у 35 человек. Критерий хи-квадрат не выявил достоверных различий между группами больных ХПР по частоте пациентов с ускоренным старением эффекторов кровообращения.

Изучавшаяся совокупность больных ХПР не была однородной по степени нарушения функций системы кровообращения. В ее состав входили как больные гипертонической болезнью, так и больные с доклинической стадией первичной артериальной гипертензии, а также пациенты без предпатологических и патологических изменений системы кровообращения. В этой связи возникла необходимость разработки критериев оценки функционального состояния системы кровообращения для выявления принадлежности отдельного больного ХПР к определенной группе повышенного риска развития ГБ или риска про-грессирования расстройств кровообращения, связанных с уже имеющейся первичной АГ. Поиск закономерностей группирования пациентов в отдельные локальные подмножества осуществлялся с помощью кластерного анализа.

Совокупность больных ХПР (п=97) с помощью кластерного анализа на основании величин показателей системного кровообращения (ЧСС, СИ, УИ, САД и ОПС) была разделена на два кластера: первый кластер составили 58 больных ХПР, второй - 39 больных ХПР.

Таблица 21

Показатели системного кровообращения

Показатель Первый кластер (п=58) Второй кластер (п=39)

ЧСС, мин1 77,86±8,98 73,14±11,72

УИ*, мл/м2 47,09±8,29 39,71±7,21

СИ,* л/мин/м2 3,59±0,47 2,89*0,66

ОПС*, мм рт. ст. /л/мин*м2 8,72*1,39 12,92±2,71

СИ/ОПС* (усл. ед.) 0,42*0,10 0,23±0,07

САД, мм рт. ст. 101,59±12,50 110,87*13,90

Сист. АД, мм рт. ст. 131,43±17,69 • 143,09*19,90

Диаст. АД, мм рт. ст. 86,67±11,11 92,38*10,32

Примечание: * - статистически значимое различие (р<0,05).

В изучавшихся кластерах не обнаружено достоверных различий (критерий Стьюдента для связанных совокупностей, р>0,07) между средними значениями показателей ЧСС, Сист. АД, Диаст. АД и САД (табл. 21).

Во втором кластере больных ХПР выявлено достоверное снижение уровней ударного и сердечного индексов и отношения СИ/ОПС (р<0,0009), а также

статистически значимый рост ОПС (1 =3,226; р=0,000008) по сравнению с первым кластером.

Обнаружено, что второй кластер больных ХПР отличался достоверно большим значением возраста (1=2,25; р=0,036).

При анализе состава кластеров больных ХПР по величинам артериального давления выявлено (рис. 1):

- в первом кластере больных ХПР у 30 пациентов (51,72%) величины АД соответствовали диапазону оптимальных значений (менее 130 мм рт. ст. Сист. АД и менее 85 мм рт. ст. Диаст. АД). Пятнадцать больных (25,86%) имели значения АД в диапазоне высоких нормальных величин (выше 129 и 85 мм рт. ст.), то есть находились на доклинической стадии развития первичной АГ. У 13 больных (22,42%) значения АД соответствовали клинической форме первичной АГ (140 и 90 мм рт. ст. и выше).

- в составе второго кластера у 31 пациента (79,5%) величины АД находились в диапазоне от 140 мм рт. ст. и 90 мм рт. ст. и выше, что свидетельствовало о наличии у них клинической формы первичной АГ. Среди 8 пациентов с нормальными значениями АД (ниже 140 и 90 мм рт. ст.) четверо больных (10,25%) имели значения показателей АД в диапазоне высоких нормальных величин, то есть относились к лицам, находящимся на доклинической стадии первичной АГ.

Первый кластер

Второй кластер

й 1 Ш2 03

1 К 2 О 3

25,86%

10,25% 10,25%

51,72%

22,42%

79,50%

Рисунок 1. Состав кластеров больных хроническими полипозными

риносинуситами:

1 - больные ХПР без признаков первичной АГ;

2 - больные ХПР с первичной АГ;

3 - больные ХПР с доклинической стадией первичной АГ.

Приведенные в таблице 21 и на рисунке 1 данные свидетельствуют о различиях показателей системного кровообращения и возраста в изучавшихся кластерах больных хроническими полипозными риносинуситами.

Первый кластер преимущественно составлен больными ХПР молодого-среднего возраста без признаков патологического и предпатологического состояния системного кровообращения. Кроме того, в его состав вошли больные ХПР в сочетании с первичной АГ', не склонные к прогрессирОЕанию расстройств системного кровообращения (об этом свидетельствовали достоверно более высокие, чем во втором кластере, значения отношения СИ/ОПС), а также пациенты с доклинической стадией развития ГБ.

Второй кластер больных ХПР представлен преимущественно лицами пожилого возраста с клинической формой первичной АГ, склонных к прогресси-рованию расстройств системного кровообращения, о чем свидетельствуют наиболее низкие показатели отношения СИ/ОПС. В этот кластер вошли также пациенты с высокими нормальными величинами АД и (или) высокими значениями ОПС (то есть с донозологической формой ГБ).

Для разработки критериев оценки функционального состояния сердечнососудистой системы больных ХПР был использован пошаговый дискриминант-ный анализ, что позволило выделить в изучавшейся совокупности основные классификационные показатели (ЧСС, УИ, САД и ОПС) и разработать математические модели классификации степени расстройств системного кровообращения:

КФС1 = -88,2889+1,0367хЧСС+1,3281хУИ+0,1649хСАД+2,3(Ю8хОПС

КФС2 = -93,6326+0,956хЧСС+1,0811хУИн-0,2611*САД+3,3783хОПС

где:

КФС 1 - критерий оценки функционального состояния сердечнососудистой системы больных ХПР с менее выраженными расстройствами системного кровообращения и без них;

КФС 2 - критерий оценки функционального состояния сердечнососудистой системы больных ХПР с более выраженными расстройствами системного кровообращения.

Пациент считается принадлежащим той группе, для которой получено наивысшее значение критерия оценки функционального состояния сердечнососудистой системы.

Проверка работоспособности полученных математических моделей показала высокую (96,91%) эффективность распознавания выраженности расстройств системного кровообращения.

Применение при обследовании больных ХПР интегральной реографии тела и определение на основе полученных данных по предложенным формулам степени расстройств кровообращения позволит индивидуализировать общие и медикаментозные профилактические мероприятия. При этом следует учитывать также такой важный прогностический критерий оценки риска развития первичной АГ или осложнений уже имеющейся гипертонической болезни как пожилой возраст больных.

ВЫВОДЫ

1. Больных хроническими полипозными риносинуситами от практически здоровых лиц отличает состояние кровообращения в условиях покоя, которое соответствует большей выраженности предрасположенности к гипертонической болезни и другим болезням сердца и сосудов. О большей предрасположенности к первичной артериальной гипертензии и другим сердечнососудистым заболеваниям свидетельствуют большие, чем у лиц без явной патологии, значения среднего артериального, диастолического артериального давления и частоты сердечных сокращений. При этом хронический полипозный риносинусит устраняет из частичного фенотипа кровообращения положительную связь между величинами среднего артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления. Среднее артериальное давление при хроническом полипозном риносинусите определяется действием причин, связанных с предпатологическими изменениями стенок крупных артериальных сосудов. О предпатологическом ре моделировании стенок крупных артериальных сосудов у больных хроническими полипозными риносинуситами свидетельствовали большие, чем у лиц без явной патологии, величины систолического и пульсового артериального давления.

2. Хронический полипозный риносинусит характеризуется аномальными отношениями между величинами ударного индекса и значениями частоты сердечных сокращений, а также общего периферического сосудистого сопротивления в условиях относительного покоя. Хронический полипозный риносинусит элиминирует из общего фенотипа практически здоровых лиц физиологическую отрицательную связь между величинами ударного индекса, и значениями частоты сердечных сокращений, а также величинами удельного общего периферического сосудистого сопротивления. При этом патогенез расстройств кровообращения, связанных с развитием хронического полипозного риносинусита, характеризуется устранением звеньями патогенеза заболевания физиологической реакции снижения сопротивления сосудов на периферии ростом минутного объема кровообращения и ударного объема левого желудочка в условиях относительного покоя.

3. Предпатологические отношения между величинами показателей кровообращения у больных хроническим полипозным риносинуситом составляются отсутствием физиологической детерминации величин среднего артериального давления значениями сердечного индекса и удельного общего периферического сосудистого сопротивления, что связано в общем фенотипе с признаками развивающегося ремоделирования стенок сосудов транспортно-демпферного отдела.

4. Предпатологические отношения между величинами показателей кровообращения у больных хроническим полипозным риносинуситом характеризуются ростом сопротивления сосудов на периферии и снижением минутного объема кровообращения в условиях относительного покоя как причинами предпатологического понижения СИ/ОПС. При хроническом полипозном риносинусите без артериальной гипертензии начинают действовать звенья патогенеза гипертонической болезни, вызывающие снижение отношения значений

минутного объема кровообращения и общего периферического сосудистого сопротивления на донозологическом этапе развития заболевания.

5. Развитие хронического полипозного риносинусита устраняет в условиях относительного покоя детерминацию состояния кровообращения величиной ударного объема левого желудочка, которая характеризует кровообращение у практически здоровых лиц. Кровообращение у больных хроническими полипо-зными риносинуситами без артериальной гипертензии определяется звеньями патогенеза, вызывающими возрастание сопротивления сосудов на периферии на предпатологический уровень и снижающими величины минутного объема кровообращения.

6. И у больных гипертонической болезнью без хронических полипозных риносинуситов, и у пациентов с хроническими полипозными риносинуситами без артериальной гипертензии состояние кровообращения детерминируется патогенными причинами, повышающими сопротивление сосудов на периферии в связи со снижением минутного объема кровообращения. Можно считать, что хронический полипозный риносинусит без гипертонической болезни по характеру главного фактора детерминации состояния кровообращения в условиях покоя не отличается от гипертонической болезни.

7. Хронические полипозные риносинуситы снижают вариабельность ритма сердца у практически здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью, усиливая симпатические и ослабляя парасимпатические влияния на сердце. Снижая вариабельность сердечного ритма, хронический полипозный риносинусит выступает фактором роста предрасположенности к гипертонической болезни у здоровых лиц и усиления риска осложнений гипертонической болезни у пациентов с первичной артериальной гипертензией.

8. Физиологическую реакцию кровообращения на задержку дыхания характеризует рост УИ и СИ, связанный со снижением ЧСС. Гипертоническая болезнь при артериальной гипертензии первой-второй степени тяжести без хронических полипозных риносинуситов не расстраивает данной реакции. Хронический полипозный риносшгусит в ассоциации с первичной артериальной гипертензией или без гипертонической болезни устраняет данную физиологическую реакцию из всего фенотипа реактивности кровообращения у практически здоровых лиц. Можно считать, что в данном отношении все больные хроническими полипозными риносинуситами (с первичной артериальной гипертензией и без гипертонической болезни) составляют единую совокупность.

9. Причина элиминации физиологической реакции кровообращения на задержку дыхания из частичного фенотипа реактивности кровообращении состоит в более устойчивых, чем при гипертонической болезни без хронических полипозных риносинуситов, патологическом снижении СИ, а также аномальном росте ОПС. Связанные с ХПР патологические изменения величин показателей кровообращения в условиях покоя оставались неизменными, несмотря на действия стимулов пробы с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

10. О большей выраженности расстройств кровообращения у больных ХГ1Р и ГБ, чем у пациентов с ГБ без ХПР, а также о большем риске гипертони-

ческой болезни свидетельствуют более высокий уровень ОПС, меньшие значения СИ, УИ и СИ/ОПС в условиях покоя, а также в большей мере ослабленная вариабельность сердечного ритма и извращение физиологической реакции кровообращения в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

11. Больные ХПР и ГБ и пациенты ХПР без ГБ объединяются в единую совокупность одним и тем же характером патологических отношений между показателями величин кровообращения, а также идентичностью главного фактора детерминации состояния кровообращения в условиях покоя и специфическим для ХПР извращением реакции кровообращения на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

12. Хронический полипозный риносинусит вызывает доклиническую первичную артериальную гипертензию у практически здоровых лиц, а также усиливает выраженность расстройств кровообращения, связанных с гипертонической болезнью, повышая риск осложнений ГБ у больных с ХПР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных хроническими полипозными риносинуси-тами следует осуществлять углубленное функциональное исследование кровообращения (интегральная реография тела, эхокардиография, электрокардиография и др.) с целью определения его предпатологических и патологических расстройств для планирования более целенаправленных активной профилактики и фармакотерапии по показаниям.

2. К первичному обследованию больных с хроническими полипозными риносинуситами привлекать терапевтов и кардиологов.

3. Для определения повышенного риска развития первичной артериальной гипертензии у больных хроническими полипозными риносинуситами и риска прогрессирования расстройств системного кровообращения при уже имеющейся гипертонической болезни следует пользоваться следующими формулами:

КФС 1 =-88,2889+1,0367*ЧСС+1,3281хУИ+0,1649хСАД+2,3008хОПС

КФС2 = -93,6326+0,956хЧСС+1,0811хУИ+0,2611хСАД+3,3783:<ОПС

где:

КФС 1 - критерий оценки функционального состояния сердечнососудистой системы больных ХПР с менее выраженными расстройствами системного кровообращения и без них;

КФС 2 - критерий оценки функционального состояния сердечнососудистой системы больных ХПР с более выраженными расстройствами системного кровообращения.

Пациент считается принадлежащим той группе, для которой получено наивысшее значение критерия оценки функционального состояния сердечнососудистой системы.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, рекомендованных ВАК

1. Артюшкин, С.А. Хронический полипозный риносинусит как фактор снижения вариабельности сердечного ритма у лиц без явной патологии и больных гипертонической болезнью / С.А. Артюшкин, Д.И. Святов, В.Ю. Шанин // Российская оториноларингология. - 2007. -№ 5. - С. 28-32.

2. Артюшкин, С.А. Хронический полипозный риносинусит как причина предпатологических изменений отношений между величинами показателей кровообращения в условиях покоя / С.А. Артюшкин // Российская оториноларингология. - 2008. - № 2. - С. 3-5.

3. Белевитин, А.Б. Хронический полипозный риносинусит как фактор про-грессирования расстройств кровообращения у больных первичной артериальной гипертензией / А.Б. Белевитин, С.А. Артюшкин, Ю.К. Янов, Д.И. Святов // Вестник Российской Е!оенно-медицинской академии -2009.-№ 1.-С. 19-21.

4. Артюшкин, С.А. Критерии оценки функционального состояния системы кровообращения у больных хроническими полипозными риносинуситами / С.А. Артюшкин, Д.И. Святов // Российская оториноларингология. -2009.-№2. - С. 35-39.

5. Артюшкин, С.А. Хронический полипозный риносинусит как фактор предпатологических изменений частичного фенотипа насосной функции сердца у практически здоровых лиц / С.А. Артюшкин, Д.И. Святов // Российская оториноларингология. - 2009. - № 2. - С. 3-8.

6. Белевитин, А.Б. Вегетативная: регуляция, состояние и реактивность системного кровообращения при хроническом полипозном риносинусите и онкологических заболеваниях третьей-четвертой стадии / А.Б. Белевитин, С.А. Артюшкин, Д.И. Святов, В.А. Тарасов, В.К. Артюшкина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 4. - С. 7-11.

7. Артюшкин, С.А. Сравнительная оценка влияния хронического полипо-зного риносинусита и злокачественных новообразований на реактивность системного кровообращения / С.А. Артюшкин // Российская оториноларингология. - 2010. -№ 3. - С. 205-210.

8. Морозов, C.J1. Приверженность лечению- резерв для повышения эффективности терапии больных гипертонической болезнью / C.JI. Морозов, C.B. Смирнов, А.Н. Куликов, С.Н. Шуленин, A.A. Черняховская, Е.А. Потапов, С.А. Артюшкин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2010. - № 2(30). - С. 47-50.

9. Цыган, В.Н. Генетический полиморфизм цитокинов /В.Н. Цыган, A.M. Иванов, Т.А. Камилова, В.Ю. Никитин, О.В. Протасов, С.А. Артюшкин, // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2010. - № 2(30). -С. 211-219.

10. Артюшкин, С.А. Фенотипы регуляции и состояния системного кровообращения при хроническом полипозном риносинусите и злокачественном клеточном росте / С.А. Артюшкин, Д.И. Святов // Российская оториноларингология. - 2010.-№ 4(47). - С. 7-12.

Другие публикации

11. Артюшкии, С.А. Особенности реактивности кровообращения у больных хроническими полипозными риносинуситами / С.А. Артюшкин, В.Ю. Шанин // Новый курс: консолидация усилий по укреплению здоровья нации: Сб. материалов II Национального конгресса терапевтов. - М.: Изд-во «Бионика», 2007. - С. 14.

12. Артюшкин, С.А. Сравнительный анализ периферического сосудистого сопротивления у больных хроническими: полипозными риносинуситами, первичной артериальной гипертензией и у практически здоровых людей / С.А. Артюшкин, В.Ю. Шанин // Новый курс: консолидация усилий по укреплению здоровья нации: Сб. материалов II Национального конгресса терапевтов. - М.: Изд-во «Бионика», 2007. - С. 14-15.

13. Артюшкин, С.А. Экологические и патогенетические аспекты вегетативной дизрегуляции системы кровообращения при хроническом полипо-зном риносинусите и злокачественном клеточном росте / С.А. Артюшкин, Д.И. Святов, В.Ю. Шанин, Н.И. Леонтьев, H.H. Лавинская, Н.С. Каруше-ва // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы коммунальной гигиены», 27-28 ноября 2008 г. (гор. Санкт-Петербург). - СПб.: ВМгдА, 2008. - С. 28-29.

14. Артюшкин, С.А. Патогенетическая оценка нарушений системного кровообращения у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом и у онкологических больных в связи с неблагоприятными воздействиями окружающей среды / С.А. Артюшкин, Д.И. Святов, В.Ю. Шанин, Н.И. Леонтьев, H.H. Лавинская, Н.С. Карушева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы коммунальной гигиены», 27-28 ноября 2008 г. (гор. Санкт-Петербург). - СПб.: ВМедА, 2008.-С. 192-194.

15. Артюшкин, С.А. Хронический полипозный риносинусит как фактор роста удельного общего периферического сосудистого сопротивления у лиц без явной патологии и больных гипертонической болезнью / С.А. Артюшкин // Артериальная гипертензия. - 2008. - Том 14, № 2. - С. 172— 173.

16. Артюшкин, С.А. Расстройства кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста - больных хроническим полипозным риносинуситом в сочетании с гипертонической болезнью / С.А. Артюшкин, Д.И. Святов, В.Ю. Шанин, В.К. Артюшкина // Вестник СПб Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. -№3/1. - С. 7-10.

17. Артюшкин, С.А. Состояние системного кровообращения у пациентов с хроническими полипозными риносинуситами и у онкологических больных в предоперационном периоде / С.А. Артюшкин, Д.И. Святов, В.Ю. Шанин, Ю.К. Янов, С.Н. Бардаков // Вестник оториноларингологии. Материалы 7-й Всероссийской ЛОР-конференции. - 2008. - № 5, приложение. - С. 297-298.

18. Артюшкин, С.А. Механизмы патогенеза нарушений вегетативной регуляции кровообращения в предоперационном периоде у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом и у онкологических больных / С.А. Артюшкин, Д.И. Святов, В.Ю. Шанин, Ю.К. Янов, С.Н. Бардаков И Вестник оториноларингологии. Материалы 7-й Всероссийской JIOP-конференции. - 2008. - № 5, приложение. - С. 38-39.

19. Артюшкин, С.А. Хронический полипозный риносинусит и гипертоническая болезнь / С.А. Артюшкин // СПб: Наука, 2009. - 107 с.

20.Артюшкин, С.А. Особенности патологических реакций системы кровообращения при хроническом полипозном риносинусите и злокачественном клеточном росте / С.А. Артюшкин, Д.И. Святов // Российская оториноларингология. - 2008. -№ 3. - С. 125-128.

21.Артюшкин, С.А. Вариабельность ритма сердца у больных хроническими полипозными риносинуситами и пациентов с гипертонической болезнью / С.А. Артюшкин, Д.И. Святов, С.А. Ковалев, A.B. Попов, С.Н. Бардаков, A.A. Жилин // Вестник аритмологии. Материалы IX Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (18-20 февраля 2010 г., Санкт-Петербург). - 2010. -№ 1, приложение. - С. 126.

22. Артюшкин, С.А. Расстройства кровообращения, вызванные хроническим полипозным риносинуситом / С.А. Артюшкин, Д.И. Святов, С.Н. Бардаков, A.A. Жилин, С.А. Ковалев, A.B. Попов // Материалы Российской на-уч.-практ. конф. «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний», 25-27 апреля 2010 г. (гор. Санкт-Петербург). - Вестник Российской Военно-медицинской академии. -2010. -№ 2 (приложение). - С. 211.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертезния АНС - автономная нервная система ВИК - вегетативный индекс Кердо ВСР - вариабельность сердечного ритма ГБ — гипертоническая болезнь

ГБ без ХПР - гипертоническая болезнь без хронического полипозного риносинусита

Диаст.АД - диастолическое артериальное давление (мм рт.ст.) ИРГТ - интегральная реография тела

И - изменение величин показателей кровообращения за временные интервалы пробы с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

КФС - критерий оценки функционального состояния сердечнососудистой системы

ОПС - удельное общее периферическое сосудистое сопротивление ПТ - площадь тела

Пульс. АД - пульсовое артериальное давление САД - среднее артериальное давление СИ - сердечный индекс

Сист.АД - систолическое артериальное давление УИ - ударный индекс УО - ударный объем левого желудочка ХПР - хронический полип озный риносинусит (риносинусит) ХПР без ГБ - хронический полипозный риносинусит без гипертонической болезни

ХПР и ГБ - больные хроническими полипозными риносинуситами и гипертонической болезнью

ЧСС - частота сердечных сокращений X - среднее значение о - среднее отклонение

Подписано в печати2.ц. 10 Формат 60x84/16

Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №8 26

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы.

Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) составляет одну из угроз национальной безопасности в Российской Федерации, так как находится в ряду наиболее частых причин потери трудоспособности и стойкой инвалидизации у граждан среднего возраста, то есть у части населения, обладающей наибольшими креативным и репродуктивным потенциалами (Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2004). Социальная значимость гипертонической болезни обуславливается высоким риском осложнений (нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и сердечная недостаточность, почечная недостаточность), а также обратной зависимостью между величинами показателей артериального давления и длительностью жизни (Барсуков A.B., Шустов С.Б., 2004).

Известны факторы риска гипертонической болезни и других болезней сердца и сосудов. К ним относятся возраст, гиперлипидемия, рост артериального давления в диапазоне нормальных значений показателей артериального давления, сахарный диабет, курение, избыточное потребление спиртного (Оганов М.Н., Мамедов Р.Г., 2009). Данные факторы относят к традиционным (Chan N. N., Colhoun Н. М., Vallance Р., 2001). В последние десятилетия стало ясно, что рост частоты гипертонической болезни и ее преждевременное развитие по ходу онтогенеза не представляется возможным связать с действием только традиционных факторов. В этой связи была признана актуальность исследований с целью идентификации ранее неизвестных факторов риска первичной артериальной гипертензии. В качестве ранее неизвестных факторов были определены резистентность к инсулину, гипергомоцистеинемия, низкая масса тела новорожденного, а также острое и хроническое воспаление (Caballero А. Е., 2003; Stuhlinger М.

С., Ока R. К., Graf Е. Е. et al., 2003; Norman M., Martin H., 2003; Szmitko P. E., Wang C. H., Weisel R. D. et al., 2003). Хронический полипозный рино-синусит — это воспалительное заболевание, характеризуемое устойчивым патологическим ростом в плазме крови провоспалительных цитокинов и белков острой фазы. Острое и хроническое воспаление считают фактором риска заболеваний сердца и сосудов, и гипертонической болезни в том числе. В этой связи следует признать актуальным исследование хронического полипозного риносинусита как возможного кандидата на роль нетрадиционного фактора риска гипертонической болезни и других заболеваний сердца и сосудов.

Хронический полипозный риносинусит — заболевание опасное длительной потерей работоспособности и значительным снижением качества жизни. В развитых странах болезнью страдает каждый восьмой взрослый, и заболеваемость неуклонно растет (Зарубин M. М., 2007). При хроническом полипозном риносинусите в различные периоды заболевания в повышенной концентрации циркулируют с кровью как провоспалительные цитокины хелперов Thl, так и противовоспалительные цитокины хелперов ТЫ. Вирусная и бактериальная инфекция индуцируют хроническое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (Bhattacharyya N., 2002), которое при условии соответствующей иммунореактивности из защитной реакции превращается в персистирующую аллергическую воспалительную реакцию с характерной эозинофильной инфильтрацией (Ramanathan M. Jr., Lane A.P., 2007). При этом полипы становятся локусом стойкой активации клеточных и молекулярных эффекторов систем иммунитета как причины хронического усиления сигнала по сети иммуно-нейроэндокринных взаимодействий (Fokkens W., Lund V., Bachert С. et al., 2005). В частности, иммунореактивность у значительной части больных хроническим полипозным риносинуситом характеризуется гипореактивно-стыо гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что ослабляет действие механизмов разрешения воспаления, придавая воспалительной реакции хронический патологический характер.

Можно считать, что патогенез ХПР как иммунопатологического заболевания (Fokkens W., Lund V., Bachert С. et al., 2005) составляется рядом звеньев, действия которых могут вызывать патологические сдвиги регуляции и функционального состояния эффекторов функции кровообращения:

1. Гипореактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, обуславливающая компенсаторную активацию симпатического отдела автономной нервной системы.

2. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатического отдела автономной нервной системы усиленным действием иммунных цитокинов на уровне всего организма (Tracey K.J., 2002).

3. Хроническая гиперактивация вегетативных афферент, иннерви-рующих слизистую оболочку носа, глотки и околоносовых пазух (Baraniuk J.N., 2001), как причина, изменений внутрицентральных отношений на уровне высших вегетативных центров регуляции внешнего дыхания и кровообращения.

4. Эндотелиальная дисфункция в результате явного и субклинического хронического воспаления.

5. Обструктивные расстройства альвеолярной вентиляции (Rimmer J., Ruhno J.W., 2006).

При этом до сих пор не идентифицированными остаются особенности патологических изменений частичного фенотипа регуляции, состояния и реактивности кровообращения в условиях покоя, обусловленных хроническим полипозным риносинуситом. В этой связи мы позволили себе соответствующим образом сформулировать цель и задачи нашего исследования.

Исследование хронического полипозного риносинусита как причины расстройств регуляции кровообращения и патологических изменений его эффекторов послужит решению проблемы идентификации хронических воспалительных заболеваний ЛОР- органов в качестве нетрадиционных факторов риска гипертонической болезни и других заболеваний сердца и сосудов, а также прольет свет на особенности патогенеза расстройств кровообращения, вызванных хроническим воспалением.

Цель исследования.

Определить особенности состояния и реактивности, а также патогенеза расстройств кровообращения, обусловленные развитием хронического полипозного риносинусита у практически здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью.

Задачи исследования:

1. Выявить специфику отношений между величинами показателей кровообращения в условиях покоя у больных хроническим полипозными риносинуситом без гипертонической болезни.

2. Определить особенности отношений между величинами показателей кровообращения в условиях покоя у больных хроническим полипозными риносинуситом и гипертонической болезнью.

3. Выявить специфику реакции кровообращения на задержку дыхания в течение 20 секунд после глубокого нефорсировапного вдоха у больных хроническими полипозными риносинуситами без гипертонической болезни.

4. Определить особенности реакции кровообращения на задержку дыхания в течение 20 секунд после глубокого нефорсированного вдоха у больных хроническими полипозными риносинуситами и с первичной артериальной гипертензией.

5. Идентифицировать характер влияний хронического полипозного риносинусита на величины показателей вариабельности сердечного ритма у практически здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью.

Научная.новизна исследования.

Установлено, что хронический полипозный риносинусит вызывает гипертоническую болезнь на донозологической стадии, развитии: заболевания; Развитие ХПР вызывает патологическую; детерминацию состояния кровообращения действием звеньев патогенеза гипертонической болезни, повышающих сопротивление сосудов на периферии в связи с ростом, частоты сердечных сокращений и снижением величин ударного и сердечного индексов в условиях относительного покоя. При этом ХПР вызывает пред-патологический рост величин всех показателей артериального давления и снижает вариабельность сердечного ритма. Развитие ХПР у практически здоровых;лиц связано с возникновением патологической устойчивости высокого-уровня сопротивления сосудов- на периферии и величин частоты сердечных сокращений, а также низкого уровня значений ударного и сердечного индексов по отношению, к действию стимулов пробы с задержкой дыхания. . • : . ' : '

Установлено, что хронический полипозный риносинусит усиливает тяжесть расстройств кровообращения у больных гипертонической болезнью. Развитие ХПР у больных ГБ вызывает снижение величин У И, СИ и . отношения.СИ/ОПС в условиях покоя, повышая в данных условиях значения ОПС и ЧСС. При этом: ХПР снижает вариабельность сердечного ритма, у больных ГБ и вызывает патологическую устойчивость аномально- высокого уровня сопротивления сосудов на периферии и величин частоты сердечных сокращений, атакжеаномальношизкого уровня значений ударного й сердечного индексов; по отношению' к действию стимулов пробы с задержкой дыхания. Гипертоническая болезнь без хронического полипозно-го риносинусита не устраняет из общего фенотипа кровообращения физиологической реакции роста СИ и УИ со снижением ОПС в ответ на.за-держку дыханияшосле глубокого нефорсированного вдоха.

Выявлено, что патологическое состояние кровообращения у больных ХПР без ГБ,и у пациентов с ГБ без ХПР детерминируется идентичными звеньями патогенеза, повышающими в условиях покоя ОПС в связи со снижением УИ и СИ и вызывающими патологическую устойчивость величин показателей кровообращения по отношению к стимулам пробы с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

Научно-практическая значимость.

Определены особенности патогенеза расстройств кровообращения при гипертонической болезни, обусловленной хроническим воспалительным заболеванием (хроническим полипозным риносинуситом) на доклиническом и клиническом этапах развития заболевания. Хронический поли-позный риносинусит идентифицирован в качестве фактора риска гипертонической болезни и причины усиления тяжести расстройств кровообращения при первичной артериальной гипертензии. Идентификация хронического полипозного риносинусита в* качестве фактора, риска гипертонической болезни позволит более целенаправленно осуществлять активную профилактику явной первичной артериальной гипертензии, а также ее осложнений на догоспитальном этапе развития заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронический полипозный риносинусит без АГ связан с особенностями состояния и реактивности кровообращения в условиях покоя, которые у больных без артериальной гипертензии и ХПР свидетельствуют о гипертонической болезни на доклинической стадии заболевания.

2. Состояние, реактивность и регуляцию кровообращения у больных хроническими полипозными риносинуситами-характеризуют: а) снижение величин ударного, сердечного индексов, рост значений частоты сердечных сокращений и удельного общего периферического сосудистого сопротивления в условиях покоя; б) большие, чем у практически здоровых лиц, величины в условиях покоя среднего, систолического, пульсового и диастолического артериального давления; в) снижение вариабельности сердечного ритма; г) извращение физиологических отношений. между величинами У И, СИ и ОПС; д) детерминация состояния кровообращения в условиях: покоя действием причин предпатологического возрастания сопротивления-» сосудов на периферии, связанного со снижением ударного и сердечного индексов; е) элиминация из частичного фенотипа реактивности кровообращения физиологической реакции роста УИ, СИ и снижения ОПС в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированногр вдоха.

3. Хронический, полипозный риносинусит усиливает расстройства кровообращения, связанные с гипертонической болезнью, и повышает риск осложнений первичной артериальной; гипертензии

4. О большей тяжести расстройств кровообращения при гипертониг ческой' болезни в ассоциации с хроническими полипозными риносинуси-тами свидетельствуют: а) более низкие; чем у. больных гипертонической болезнью без хронических полипозных риносинуситов; значения в условиях покоя У И, СИ и отношения СИ/ОПС; б) более высокие значения ОПС и ЧСС; в) более низкая:вариабельность сердечного ритма;1 г) патологическая устойчивость, по отношению, к действию, стимулов пробы с задержкой дыхания повышенного уровня значений'ОПС и пониженного уровня величин УИ: и СИ (у больных. ГБ без ХПР сохраняется физиологическая реакция роста величин УИ и СИ при снижении значений ОПС в ответ на задержку дыхания).

5. Больные ХПР без артериальной гипертензии и больные ГБ и ХПР составляют единую совокупность, объединенную особенностями патогенеза расстройств.кровообращения.

6. Об отсутствии различий патогенеза расстройств, кровообращения между больными ХПР и ГБ и пациентами с ХПР без артериальной гипертензии свидетельствуют идентичность главного фактора детерминации состояния кровообращения в условиях покоя в двух группах больных (патологический рост сопротивления сосудов на периферии, связанный со снижением-: СИ), а также специфическое для ХПР извращение реакции кровообращения на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха, у пациентов с ХПР без ГБ'и у больных с ГБ и ХПР.

Апробация результатов исследования.

Результаты исследования апробированы на Н-м национальном конгрессе терапевтов 7-9 ноября 2007 года (Москва), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» в октябре 2008 года (Санкт- Петербург), Всероссийской научно- практической конференции «Современные проблемы коммунальной, гигиены» в- ноябре 2008 года- (Санкт- Петербург) УП-й Всероссийской ЛОР-конференции «Наука и практика в оториноларингологии» в декабре 2008 года (Москва), Х-м Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии «Кардиостим» в феврале 2010 года, Российской научно- практической конференции: «Современные под-ходы^к; диагностике;и лечению сердечно- сосудистых заболеваний» в апреле 2010 года (Санкт-Петербург);

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в диагностическую^' лечебную и.? научно-исследовательскую практику Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа ифечи и научногисследовательской лаборатории/ клинической патофизиологии Военно-медицинской академии. Структура шобъем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации» изложен на 207 страницах машинописного текста, иллюстрирован 15 рисунками и 66 таблица

ВЫВОДЫ

1. Больных хроническими полипозными риносинуситами от практически здоровых лиц отличает состояние кровообращения в условиях покоя, которое соответствует большей выраженности предрасположенности к гипертонической болезни и другим болезням сердца и сосудов. О большей предрасположенности к первичной артериальной гипертепзии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям свидетельствуют большие, чем у лиц без явной патологии, значения среднего артериального, диастоличе-ского артериального давления и частоты сердечных сокращений. При этом хронический полипозный риносинусит устраняет из частичного фенотипа кровообращения положительную связь между величинами среднего артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления. Среднее артериальное давление при хроническом полипозном рино-синусите определяется действием причин, связанных с предпатологиче-скими изменениями стенок крупных артериальных сосудов. О предпатоло-гическом ремоделировании стенок крупных артериальных сосудов свидетельствовали большие, чем у лиц без явной патологии, величины систолического и пульсового артериального давления у больных хроническими полипозными риносинуситами.

2. Хронический полипозный риносинусит характеризуется аномальными отношениями между величинами ударного индекса и значениями частоты сердечных сокращений, а также общего периферическог о сосудистого сопротивления в условиях относительного покоя. Хронический полипозный риносинусит элиминирует из общего фенотипа практически здоровых лиц физиологическую отрицательную связь между величинами ударного индекса, и значениями частоты сердечных сокращений, а также величинами удельного общего периферического сосудистого сопротивления. При этом патогенез расстройств кровообращения, связанных с развитием хронического полипозного риносинусита, характеризуется устранением звеньями патогенеза заболевания физиологической реакции снижения сопротивления сосудов на периферии ростом минутного объема кровообращения и ударного объема левого желудочка в условиях относительного покоя.

3. Предпатологические отношения между величинами показателей кровообращения у больных хроническим полипозным риносинуситом составляются отсутствием физиологической детерминации величин среднего артериального давления значениями сердечного индекса и удельного общего периферического сосудистого сопротивления, что связано в общем фенотипе с признаками развивающегося ремоделирования стенок сосудов транспортно-демпферного отдела.

4. Предпатологические отношения между величинами показателей кровообращения у больных хроническим полипозным риносинуситом характеризуются ростом сопротивления сосудов на периферии и снижением минутного объема кровообращения в условиях относительного покоя как причинами предпатологического понижения СИ/ОПС. При хроническом полипозном риносинусите без артериальной гипертензии начинают действовать звенья патогенеза гипертонической болезни, вызывающие снижение отношения значений минутного объема кровообращения и общего периферического сосудистого сопротивления на донозологическом этапе развития заболевания.

5. Развитие хронического полипозного риносинусита устраняет в условиях относительного покоя детерминацию состояния кровообращения величиной ударного объема левого желудочка, которая характеризует кровообращение у практически здоровых лиц. Кровообращение у больных хроническими полипозными риносинуситами без артериальной гипертензии определяется звеньями патогенеза, вызывающими возрастание сопротивления сосудов на периферии на предпатологический уровень и снижающими величины минутного объема кровообращения.

6. И у больных гипертонической болезнью без хронических полипо-зных риносинуситов, и у пациентов с хроническими полипозными риноси-нуситами без артериальной гипертензии состояние кровообращения детерминируется патогенными причинами, повышающими сопротивление сосудов на периферии в связи со снижением минутного объема кровообращения Можно считать, что хронический полипозный риносинусит без гипертонической болезни по характеру главного фактора детерминации состояния кровообращения в условиях покоя не отличается от гипертонической болезни.

7. Хронические полипозные риносинуситы снижают вариабельность ритма сердца у практически здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью, усиливая симпатические и ослабляя парасимпатические влияния на сердце. Снижая вариабельность сердечного ритма, хронический полипозный риносинусит выступает фактором роста предрасположенности к гипертонической болезни у здоровых лиц и усиления риска осложнений гипертонической болезни у пациентов с первичной артериальной гипер-тензией.

8. Физиологическую реакцию кровообращения на задержку дыхания характеризует рост УИ и СИ, связанный со снижением ЧСС. Гипертоническая болезнь при артериальной гипертензии первой-второй степени тяжести без хронических полипозных риносинуситов не расстраивает данной реакции. Хронический полипозный риносинусит в ассоциации с первичной артериальной гипертензией или без гипертонической болезни устраняет данную физиологическую реакцию из всего фенотипа реактивности кровообращения у практически здоровых лиц. Можно считать, что в данном отношении все больные хроническими полипозными риносинуситами (с первичной артериальной гипертензией и без гипертонической болезни) составляют единую совокупность.

9. Причина элиминации физиологической реакции кровообращения на задержку дыхания из частичного фенотипа реактивности кровообращении состоит в более устойчивых, чем при гипертонической болезни без хронических полипозных риносинуситов, патологическом снижении СИ, а также аномальном росте ОПС. Связанные с ХПР патологические изменения величин показателей кровообращения в условиях покоя оставались неизменными, несмотря на действия стимулов пробы с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

10. О большей выраженности расстройств кровообращения у больных ХПР и ГБ, чем у пациентов с ГБ без ХПР, а также о большем риске гипертонической болезни свидетельствуют более высокий уровень ОПС, меньшие значения СИ, УИ и СИ/ОПС в условиях покоя, а также в большей мере ослабленная вариабельность сердечного ритма и извращение физиологической реакции кровообращения в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

11. Больные ХПР и ГБ и пациенты ХПР без ГБ объединяются в единую совокупность одним и тем же характером патологических отношений между показателями величин кровообращения, а также идентичностью главного фактора детерминации состояния кровообращения в условиях покоя и специфическим для ХПР извращением реакции кровообращения на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха

12. Хронический полипозный риносинусит вызывает доклиническую первичную артериальную гипертензию у практически здоровых лиц, а также усиливает выраженность расстройств кровообращения, связанных с гипертонической болезнью, повышая риск осложнений ГБ у больных с ХПР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных хроническими полипозными риноси-нуситами следует осуществлять углубленное функциональное исследование кровообращения (интегральная реография тела, эхокардиография, электрокардиография и др.) с целью определения его предпатологических и патологических расстройств для планирования более целенаправленных активной профилактики и фармакотерапии по показаниям.

2. К первичному обследованию больных с хроническми полипозными риносинуситами привлекать терапевтов и кардиологов.

3. Для определения повышенного риска развития первичной артериальной гипертензии у больных хроническими полипозными риносинуситами и риска прогрессирования расстройств системного кровообращения при уже имеющейся гипертонической болезни следует пользоваться следующими формулами:

КФС1 = -88,2889+1,0367*ЧСС+1,3281*уи+0,1649хСАД+2,3008 хОПС КФС2 = -93,6326+0,956хЧСС+1,0811хУИ+0,2611хСАД+3,3783хОПС где:

КФС 1 - критерий оценки функционального состояния сердечнососудистой системы больных ХПР с менее выраженными расстройствами системного кровообращения и без них;

КФС 2 - критерий оценки функционального состояния сердечнососудистой системы больных ХПР с более выраженными расстройствами системного кровообращения.

Пациент считается принадлежащим той группе, для которой получено наивысшее значение критерия оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы.