Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности клинического течения полипозного риносинусита в сочетании с хламидийной инфекцией

На правах рукописи

Лиха нова Мария Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА В СОЧЕТАНИИ С ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ои344 744и

Новосибирск - 2008

003447440

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии имени профессора А. Н. Зимина Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Росздрава, в Городской клинической больнице № 1 (г. Новокузнецк).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Мингалев Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Киселев Алексей Борисович

доктор медицинских наук,

профессор Староха Александр Владимирович

Ведущая организация: Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава.

Защита состоится «• 2008 года в -¿^часов на заседании

Диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирском государствешюм медицинском университете Росздрава (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан «

_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Самойлов К.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронический полипозный риносинусит относится к заболеваниям с выраженными нарушениями как местной, так и системной иммунологической реактивности организма (Филатов С. Ф., 1999; Пискунов Г. 3., 2003; Гущин И. С., 2004). Многие авторы указывают на роль инфекционной аллергии в возникновении и формировании хронического полипозного риносинусита (Филатов С. В., 1999; Трофименко С. JL, 2001; Леонов А. К., 2006). В процессе изучения этиологии и патогенеза полипозного риносинусита сформировалось несколько концепций развития эгого заболевания. Оформилась теория аллергического развития полипозного риносинусита, инфекционно-аллергического (бактериального, вирусного, грибкового), аутоиммунного происхождения полипов и полиэтиологическая (Тарасевич Т. Н„ 2006; Лопатин А. С., 2007; Пискунов Г. 3., 2006, 2007; Damm М., 2006). За последние 10 лет совершенно отчетливо отметились изменения в характере микрофлоры: монофлора в этиологии хронического синусита сменяется полифлорой. Причем, в микробном пейзаже начинают доминировать штаммы, характеризуемые как атипичная микрофлора, такие как хламидии, микоплазмы, которые могут служить источником дополнительной сенсибилизации, приводить к изменениям в местном и гуморальном иммунитете (Белова Е. В., 2008). В настоящее время особую медицинскую и социальную значимость в связи с широким распространением, способностью вызывать множество заболеваний человека, склонностью к хро-низации процесса приобрела внутриклеточная хламидийная инфекция (Гранитов В. М., 2000; Колбанова И. Г., 2005).

В России исследований, касающихся хламидийных поражений слизистой оболочки респираторного тракта, проводится мало, и они имеют противоречивый характер. Рост частоты хламидийной инфекции в этиологии заболеваний органов дыхания и многих других функциональных систем организма человека привлекает внимание к изучению роли Chlamydia trachomatis в развитии хронического полипозного риносинусита. Учитывая, что полипозный риносинусит является заболеванием, протекающим с образованием по-липозной ткани, в ряде случаев он может малштшзироваться (Рязанцев С. В., 2002). Влияние внутриклеточных микроорганизмов на пролиферативные процессы и частоту их рецидивирования остаются малоизученными.

Установление причины рецидивирования ПРС и её устранение является в настоящее время актуальным. Все вышеизложенное послужило основой для формирования цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования. Определить этиологические, клинические и иммунологические особенности хронического рецидивирующего полипозного риносинусита с хламидийной инфекцией, разработать алгоритм обследования и схему эффективного лечения данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Исследовать наличие внутриклеточной инфекции (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, определить этиопатогенетическую роль данных возбудителей у больных полипозными риносинуситами.

2. Оценить особенности клинического течения хронического рецидивирующего полипозного риносинусита в сочетании с атипичной флорой.

3. Исследовать показатели общего и местного иммунитета у больных хроническими рецидивирующими полипозными риносинуситами.

4. Выявить особенности патогистологических изменений полипозной ткани при инфицировании слизистой носа и околоносовых пазух внутриклеточными микроорганизмами при данной патологии.

5. Разработать алгоритм обследования и схему эффективного лечения больных полипозным риносинуситом в сочетании с хламидийной инфекцией.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное выявление атипичной микрофлоры у больных полипозным риносинуситом, изучено ее влияние на клиническое течение заболевания и доказана необходимость более расширенного микробиологического обследования данной категории больных на наличие атипичной флоры.

Впервые выявлено наличие внутриклеточной инфекции (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) у больных с часто рецидивирующими (чаще 1 раза в 5 лет) полипозными риносинуситами в слизистой оболочке носа и околоносовых пазухах, а также их сочетание (микст-инфекция).

Впервые разработана схема обследования больных полипозным риносинуситом в сочетании с атипичной флорой, которая позволяет в большинстве случаев достоверно диагностировать внутриклеточных возбудителей слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Впервые разработана схема лечения больных полипозным риносинуситом с хламидийньш поражением слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Научно-практическая значимость. Получена в стандартизированном комплексном исследовании уточненная информация о роли внутриклеточной инфекции в формировании хронического рецидивирующего полипозного риносинусита.

Продемонстрирована необходимость комплексного обследования больных с данной патологией на наличие атипичной флоры.

Анализ особенностей формирования и клинического течения хронического рецидивирующего полипозного риносинусита в сочетании с хламидийной инфекцией позволяет оптимизировать тактику лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости.

Полученные результаты позволяют расширить существующие представления об особенностях взаимодействия инфекционных и иммунологических факторов в формировании полипозного риносинусига.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные хроническим рецидивирующим полипозным риносину-ситом требуют комплексного обследования для достоверного выявления внутриклеточных возбудителей (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urea-lyticum, Mycoplasma hominis) с последующей санацией слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

2. Больные хроническим полипозным риносинуситом в сочетании с вну1риклеточной инфекцией, имеющие изменения в иммунологическом статусе, требуют коррекции и должны быть дополнительно обследованы у аллерголога и иммунолога.

3. У больных хроническим полипозным риносинуситом в сочетании с атипичной флорой необходимо проведение патогистологического исследования, учитывая влияние данных инфекций на пролиферативные изменения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

4. Лечение больных полипозным риносинуситом следует проводить с обязательным учетом микрофлоры и иммунного статуса пациента. При неэффективности консервативной терапии хирургическое вмешательство должно быть щадящим и выполняться после санации слизистой оболочки носа и околоносовых пазух с последующим динамическим наблюдением.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: в материалах V Всероссийской научно-практической конференции (Москва,

2006), на конференции «Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Новокузнецк, 2006), на научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях техногенного характера в крупном промышленном центре» (Новокузнецк,

2007), на Региональном обществе оториноларингологов г. Новокузнецка и Юга Кузбасса (2006, 2007, 2008), в материалах Всероссийской научно-практической конференции (С-Петербург, 2008), на ученом Совете ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (Новокузнецк, 2008).

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в клинической практике оториноларингологических отделений Городской клинической больницы № 1, Городской клинической больницы № 5, Городской клинической больницы № 22 г. Новокузнецка; в учебном процессе на кафедре оториноларингологии им. проф. А. Н. Зимина Государственного

образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 18 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения. Библиография включает ссылки на 235 источника, из них 165 отечественных и 70 иностранных авторов.

Личное участие автора. Набор клинического материала, анализ и интерпретация полученных данных проведена автором самостоятельно. Все статистические результаты, представленные в работе, получены автором лично. Оперативное лечение у 90 % больных выполнено лично автором.

Работа выполнена в рамках комплексной темы «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний, травм носа, околоносовых пазух и гортани» (Г.Р. № 01.9.50005334), проводимой Новокузнецким ГИУВом. Получено одобрение локального этического комитета г. Новокузнецка, находящегося на базе городской клинической больницы № 1.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проведено за период с сентября 2005 г. по май 2008 г.

Объектом исследования явились 100 пациентов с хроническим полипо-зным риносинуситом, которые поступили на плановое оперативное лечение в оториноларингологическое отделение. В качестве «контрольной» группы обследованы 50 практически здоровых доноров, не имеющих данного заболевания и соматической патологии любого генеза.

Для решения поставленных задач в работе применен комплекс клинических и лабораторных методов исследования. Диагноз хронического поли-позного риносинусита выставлен на основании данных передней, задней риноскопии и эндоскопического осмотра полости носа. Шифровка диагноза осуществлялась по статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-10). Применяемые нами методы и объем выполненных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1. Методы и объем выполненных исследований

Метод Количество обследований

Сбор жалоб и анамнестических данных, осмотр JIOP-органов, эндоскопический осмотр жесткими риноскопами (фирма «Карл Шторц») диаметром 4 мм - занесение в индивидуальные карты обследования 282

Оценка транспортной функции мерцательного эпителия тестом перемещения по методике С.З. Пискунова, Ф.Н. Писку-нова, JI.H. Ерофеевой (1996) 260

Общеклиническое исследование крови 250

Риноцитограмма для исследования клеточного состава слизистой оболочки носа 282

Определение специфических АГ (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) методом ИФА 280

Культуральный метод - выделение хламидий из содержимого околоносовых пазух в культуре монослоя фибробластов с использованием клеток McCoy длительностью 48 - 72 часа 280

Серологическое исследование специфических AT методом ИФА в сыворотке крови 280

Трехкомпонентное исследование иммунной системы. Клеточный иммунитет субпопуляции Т- и B-лимфоцитов (СДЗ+, СД4+, СД8+, СД16+, СД20+). Гуморальный - определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG, IgE) методом радиальной иммунодиффузии по Манчини и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Определение секреторного IgA (slgA) с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «IgA секреторный - ИФА - БЕСТ», Россия. 180

Идентификация внутриклеточных возбудителей (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) проводилась прямыми и непрямыми методами. Для прямого выявления хламидий, мико- и уреаплазм применялись два метода: культуральное исследование и выделение АГ методом иммуноферментного анализа (ИФА). ИФА выполнялся с использованием тест-систем «хламидиоз-антиген», «микоплазмоз-антиген», «уреаплазмоз-антиген» (ООО «ИмДи-спектр», Россия) с иммобилизированными монокло-нальными антителами против хламидий, мико- и уреаплазм. Культуральный метод проведен по методике лаборатории НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи с ис-

пользованием циклогексимида в культуре клеток Me Coy, Для определения видоспецифических противохламидийных, мико- и уреаплазменных иммуноглобулинов классов A, M, G применялся иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием иммуноферментной тест-системы «хламидиоз - Ig (A, M, G) - трахоматис», «мико- и уреаплазмоз - Ig (A, M, G) - антитела» (ООО «ИмДи-спектр», Россия). Для контрольного исследования больных использовалось два метода - культуральное исследование и вьмвление АГ методом ИФА

Полученные результаты исследования в виде качественных и количественных признаков регистрировались согласно протоколу и составили компьютерную базу данных.

Статистическую обработку данных провели методами параметрической и непараметрической статистики при помощи пакета программ SPSS 14.0 (SPSS Lab., США); Statistica 6.0. Выборочные параметры, приводимые в работе, имеют следующее обозначение: M - среднее, ш - ошибка средней, п - объём анализируемой выборки, р - достигнутый уровень значимости. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова - Смирнова, проверка гомогенности (однородности) дисперсии - с использованием критерия Левина. Парное межгрупповое сравнение показателей проводилось по критерию Пирсона и X2- Критическое значение уровня значимости принималось равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании общей группы больных ХПРС мы выявили наличие инфекционно-аллергического синдрома

У пациентов с ПРС имеется значимое увеличение процентного содержания эозинофилов периферической крови по сравнению со здоровыми, что свидетельствует о процессировании антигена в антигенпредставляющих клетках и определяет характер последующего ответа организма человека на воздействие аллергена. Повышение скорости оседания эритроцитов у данной группы пациентов характеризует формирование полипозного риноси-нусита как инфекционно-воспалительного процесса. Другие показатели периферической крови статистически значимо не изменены (таблица 2).

Для обоснования лечебно-диагностической тактики больных хроническим рецидивирующим полипозным риносинуситом дополнительно было проведено исследование состояния иммунной системы по трехкомпонент-ному исследованию иммунного статуса (таблица 3).

Таблица 2. Показатели периферической крови больных с хроническим рецидивирующим полипозным риносинуситом в сравнении с контрольной группой

Гемограмма Больные Контроль Р

Гемоглобин (г / л) 141,4 ±20,64 143,2 ±13,47 0,64

Эритроциты 1012/ л 4,4 ± 0,5 4,4 ± 0,48 0,83

Лейкоциты 109/л 8,6 ±11,83 6,1 ± 1,6 0,18

Эозинофилы (%) 4,9 ± 3,5 2,3 ± 1,9 0,02 *

Палочкоядерные (%) 3,5 ± 2,9 3,6 ±2,8 0,95

Сегментоядерные (%) 57,19 ± 11,2 57,12 ±8,9 0,97

Лимфоциты (%) 29,7 ± 9,3 30,7 ± 8 0,62

Моноциты (%) 5,2 ± 2,5 5,4 ± 3,8 0,75

СОЭ мм / ч 11,63 ± 10,67 6,95 ± 4,63 0,014 *

Примечание: * - статистически значимые отличия от показателя в контрольной группе (р < 0,05).

Таблица 3. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с полипозным риносинуситом в сравнении с контрольной группой

Показатели иммунограммы Больные (п = 100) Контроль (п = 50) Р

Лимфоциты (%) 31,11 ±16,23 22,53 ± 14,52 0,19

Лимфоциты (абс.) 1,74 ±0,61 1,64 ±0,92 0,64

ПРИ 1,28 ±0,53 1,68 ±0,72 0,23

ЦИК 53,33 ± 12,21 61,87 ±20,37 0,26

18 А 2,43 ± 1,16 1,3 ±0,94 0,022 *

18 М 3,21 ± 1,82 2,04 ±1,23 0,063

18 в 14,75 ± 3,03 9,92 ± 4,26 0,047 *

СБ 3 61,44 ±11,54 47,67 ±18,61 0,045 *

СБ 4 24,89± 5,13 28,07 ±11,66 0,45

СБ 8 20,89 ±5,8 18,67 ± 10,04 0,55

СБ 16 6,11 ±5,03 12,33 ± 8,81 0,05 *

СБ 20 9,52 ± 5,09 6,64 ±3,71 0,15

Примечание: * - статистически значимые отличия от показателя в контрольной группе (р < 0,05).

Анализ показателей иммунограмм больных с ХПРС показал статистически значимое увеличение содержания СШ и снижение содержания СО 16, что говорит о слабовыраженном иммунодефиците Т-клеточного звена иммунитета и повышенной восприимчивости исследуемой группы больных к различным инфекционным агентам. Статистически значимых изменений абсолютного и процентного содержания лимфоцитов, а также ИРИ, выявлено не было.

При оценке гуморального иммунитета выявлено значимое повышение титра (2,43 ± 1,1) и (14,7 ± 3,03) у пациентов с хроническим поли-позным риносинуситом, что характеризует обострение хронического рецидивирующего воспалительного процесса.

Данные изменения клеточного и гуморального иммунитета по литературным данным обнаруживаются практически у всех пациентов с хроническими заболеваниями ЛОР-органов и не являются специфичными изменениями для патологии, вызываемой внутриклеточными микроорганизмами.

После получения результатов исследования группа больных ПРС была разделена на две: I группа - больные ПРС без атипичной флоры, II группа -пациенты ПРС, у которых было выявлено инфицирование слизистой оболочки носа и околоносовых пазух внутриклеточными возбудителями. Контроль эффективности лечения оценивался через 1 месяц и 2 года.

Лечение больных ХПРС по группам

I группа - эндоскопическая операция; в послеоперационном периоде назначалась традиционная терапия: интраназальные топические кортико-стероиды (ТКС), в частности, флутиконазола пропионат («Фликсоназе») в суточной дозе 200 - 400 мкг и мометазона фуората («Назонекс») в суточной дозе 200 мкг в течение одного месяца с повторным курсом противореци-дивного лечения через полгода также в течение одного месяца.

II группа - эндоскопическая операция, затем, после получения результатов микробиологического исследования (через неделю - результаты ИФА на атипичную микрофлору и антибиотикограммы), на фоне общепринятой патогенетической терапии (ТКС, антигистаминные препараты) проводилась специфическая антибактериальная терапия (джозамицин («Вильпрафен») по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней с повторным курсом лечения через 7 дней) и местное лечение антисептическим препаратом «Мирамистин» 0,01 % спрей 3 раза в сутки 10 дней с повторным курсом через 7 дней.

Всем больным на этапе амбулаторного долечивания дополнительно проведена коррекция измененных иммунологических параметров («Поли-оксидоний», «Иммуномакс»).

В связи с выявлением инфекционно-аллергического синдрома у больных ХПРС большое внимание в работе уделено характеристике микробного пейзажа у исследуемых больных.

Проведенное исследование сыворотки крови на наличие титра специфических AT к внутриклеточным возбудителям показало статистически значимое повышение титра AT класса G к: Chlamydia trachomatis - 32 %; Ureaplasma urealyticum - 52 %; Mycoplasma hominis - 52 % и титр IgA к: Ureaplasma urealyticum - 30 %; Mycoplasma hominis - 17 %, что свидетельствует о присутствии инфекционных агентов в организме и хроническом течении данного инфекционного процесса (таблица 4).

Таблица 4. Исследования сыворотки крови на наличие специфических антител к внугриклеточным возбудителям

Возбудитель Ig Больные (n - 100) Контроль (n = 50) p

IgA абс. % абс. % >0,05

Chlamydia trachomatis 17 17 8 16

IgM 3 3 1 2 >0,05

IgG 32 32 8 16 0,001

Mycoplasma hominis IgA 17 17 5 10 0,027

IgM 3 3 0 0 >0,05

IgG 52 52 18 36 0,01

Ureaplasma IgA 30 30 8 16 0,03

urealyticum IgM 5 5 0 0 >0,05

IgG 52 52 18 36 0,01

В группе больных полипозным риносинуситом в 58 % случаев выявлено наличие специфического антигена Chlamydia trachomatis, в 27 % - антигена Mycoplasma hominis, в 36 % — Ureaplasma urealyticum, что является статистически значимым. Наличие АГ и рост возбудителей при культуральном исследовании говорит о наличии внутриклеточной инфекции в полости носа и околоносовых пазухах (таблица 5).

Таблица 5. Культуральное исследование биоптатов полипозной ткани на наличие специфических возбудителей

Группы Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum

Больные (п = 100) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

58 58 27 27 36 36

Контроль (п = 50) 9 18 7 14 9 18

Р 0,01 0,013 0,009

Следует отметить, что у 12-ти больных (20,6 %) этой группы хламидии -ная инфекция встречалась как моноинфекция, у остальных - в виде ассоциаций. В 29,3 % случаев выявлена микст-инфекция: сочетание трех и более возбудителей: у 17,2 % пациентов - хламидии, мико-, уреаплазмы, у 12 % - совокупность двух инфекций, чаще всего хламидийной и уреаплазменной.

Первичный контроль на наличие инфекции проведен через месяц после лечения, при этом инфекции не были выявлены ни одним из методов у 91 % больных. При втором лабораторном контроле в сроке 20 - 24 месяца после проведенного лечения хламидии были обнаружены у 5 % пациентов, мико-плазмы выявлены у 8 % пациентов, уреаплазмы - у 13 %, но в этих случаях нельзя исключить реинфицирование (рисунок 1).

Ш Ureaplasma urealyticum В Mycoplasma

hominis □ Chlamydia trachomatis

100%

20%

0%

До лечения После лечения После

1 мес. лечения 2 года

Рисунок 1. Данные исследования соскобов со слизистой оболочки среднего носового хода у больных полипозным риносинуситом на наличие специфических антигенов к внутриклеточным возбудителям культуральным методом и ИФА.

Примечание: * - статистически значимые отличия от показателя в контрольной группе (р < 0,05).

Проводилось определение чувствительности С.МсИотайз к антибактериальным препаратам, наиболее чувствителен данный микроорганизм оказался к джозамицину - 46 случаев (79,3 %). В связи с этим, предложенная нами схема лечения включала в себя антибактериальный препарат «Вильп-рафен» с учетом чувствительности микрофлоры и местный антисептик «Мирамистин», который также обладает иммуноадъювантным действием, усиливает местные защитные реакции, регенераторные процессы вследствие модуляции клеточного и местного гуморального иммунного ответа.

Имеется статистически значимая зависимость частоты рецндивирова-ния ХПРС в исследуемых группах Мы провели подсчет длительности последней ремиссии по месяцам. В первой группе она составила 64,17 ± 54,47 (5,34 ± 4,53 года), а во второй - 41,85 ± 30,33 (3,48 ± 2,52 года), т.е во второй группе больных ПРС с хламидийной инфекцией полипоз рецидивировал чаще (таблица 6)

Таблица 6. Длительность последней ремиссии больных ХПРС по группам

Группы Длительность ремиссии, в месяцах Длительность ремиссии, в годах

I группа 64,17 ±54,47 5,34 ±4,53

Д группа 41,85 ±30,33 3,48 ± 2,52

Р 0,042

Анализ результатов гистологических заключений полипозной ткани, удаленной во время операции у больных ХПРС, показал отличия в строении. Согласно классификации у больных первой группы в большинстве случаев определялся 1 тип строения, отечные, эозинофильные полипы, которые характеризовались отеком, гиперплазией бокаловидных клеток, утолщением базальной мембраны и инфильтрацией лейкоцитами. В отличии от второй группы больных с инфицированием слизистой оболочки внутриклеточными микроорганизмами, где в большем проценте случаев выявлена воспалительная инфильтрация, много эозинофилов, фиброз стро-мы, разрыхление поверхности железистого эпителия, слущивание, очаговая пролиферация клеток эпителия с переходноклеточной метаплазией, а также воспалительная полинуклеарная инфильтрация, в ряде случаев некрозы и изъязвления. Неоплазии выявлено не было. Данные статистически значимы против больных первой группы (р = 0,01).

Диагностическими критериями при проведении кошролыюго обследования были выбраны клинические данные: отсутствие жалоб больного, отсутствие полипозной ткани в полости носа при эндоскопическом осмотре. Лабораторный контроль включал определение возбудителей в соскобах слизистой оболочки носа культуральным методом, а также исследование в^А и сывороточного Исследование сыворотки крови на наличие специфических АТ не проводилось в связи с тем, что они одинаково часто встречаются как у больных с хроническим инфекционным процессом, так и у здоровых людей, что может свидетельствовать о ранее перенесенной инфекции.

Анализируя клинические данные больных ХПРС с атипичной флорой и тех, у кого данных возбудителей выявлено не было, отмечена разница в частоте рецидивирования и клинической картине. Рецидив полипоза в группе с хламидийной инфекцией наступает чаще. При осмотре пациентов второй группы имелся выраженный отек слизистой оболочки носа и слизистое отделяемое в полости носа, а также наблюдалось изменение цвета слизистой оболочки, цианотичный, застойный оттенок в большем проценте наблюдений (67 %) против пациентов первой группы, где данные симптомы присутствовали в 41 % случаев.

Динамическое наблюдение больных во второй группе по данным эндоскопического осмотра демонстрирует статистическое снижение объективной симптоматики (р < 0,05). Полипозная ткань определялась у 5 % больных, в основном мелкие полипы в среднем носовом ходе. У остальных пациентов, пришедших на контрольный осмотр, полипозной ткани в полости носа не определялось. В первой группе пациентов наличие рецидива поли-позного процесса через 20 - 24 месяца, требующего вновь хирургического лечения, отмечено у 25 % больных, что свидетельствует о нестойком терапевтическом эффекте проводимой терапии.

Исследования общего и местного иммунитета больных хроническим рецидивирующим полипозным риносинуситом показали в основном ослабление местного иммунитета, что подтверждается статистически значимым изменением sIgA, т.е. нарушением реакций местного иммунитета на слизистых оболочках в ходе воспалительного процесса, что отражается на повышенной восприимчивости к различным инфекционным патогенам.

Анализ исследования sIgA показал значительное его снижение у больных ХПРС (таблица 7). Следует отметить, что во второй группе показатели sIgA значительно ниже (таблица 8). В первой группе больных полипозным риносинуситом без внутриклеточной инфекции, которым было проведено стандартное лечение, наблюдалось статистически значимое увеличение в]£А, уровень которого через месяц после лечения приблизился к норме, но при обследовании пациентов, явившихся на контрольный осмотр через 2 года, вновь определялось снижение уровня sIgA, что говорит о нестойком терапевтическом эффекте при данном виде лечения (таблица 7).

Таблица 7. Динамическое исследование я!«А и сывороточного

в I группе

Сроки лечения I группа slgA (мг / л) I группа (нг / мл)

До лечения 9,91 ± 1,73 * 243,8 ± 19,62 *

После лечения 1 месяц 11,92 ± 1,33 189,3 ±21,14

После лечения 2 года 10,41 ±2,33 * 228,1 ± 13,45 *

Контроль 12,8 ±4,02 164,8 ±19,07

Примечание: * - статистически значимые отличия от показателя в коигрольной группе (р < 0,05)

Во второй группе больных с поражением слизистой оболочки носа внутриклеточными микроорганизмами, которым было проведено комбинированное лечение, в процессе лечения наблюдалось статистически значимое увеличение б^А, уровень которого через месяц после лечения приблизился к норме, и при последующем обследовании через 2 года определялся нормальный уровня sIgA, что говорит о стойком терапевтическом эффекте при использовании данной схемы лечения (таблица 8).

Таблица 8. Динамическое исследование sIgA и сывороточного

во II группе

Сроки наблюдений II группа slgA (мг / л) II группа IgE (нг / мл)

До лечения 4,73 ±1,17** 455,1 ±36,99**

После лечения 1 месяц 12,18 ±2,73 * 178,2 ±28,11*

После лечения 2 года 11,97 ±2,48** 184,8 ±16,22**

Контроль 12,8 ±4,02 164,8 ± 19,07

Р 0,002 0,024

Примечание: * - статистически значимые огличия от показателя в контрольной группе (р < 0,05); ** - сжпистически значимые отличия от показателя в группе I и II (р < 0,05).

Такая же тенденция определяется при динамическом исследовании сывороточного ^Е в исследуемых группах (таблица 7, 8). Выявленный инфек-ционно-аллергический характер заболевания ПРС подтверждается значительным повышением сывороточного ^Е при обострении процесса. Концентрация сывороточного 1§Е в группе пациентов с ПРС с внутриклеточной инфекцией достоверно повышена в 1,43 раза по сравнению с группой больных полипозным риносинуситом, у которых не было выявлено хламидий-ной инфекции. Определение уровня 1{»Е в сыворотке крови больным с полипозным риносинуситом проведено через месяц после лечения. Отмечалась нормализация и сохранение на нормальном уровне на протяжении наблюдения пациентов во II группе в отличие от I группы больных, где показатели вернулись к исходному уровню.

Оценка результатов лечения

Положительный результат - отсутствие жалоб у больного, отсутствие обострения воспалительного и инфекционного процесса в течение 20 -24 месяцев, полипы не определяются при передней риноскопии и при эндоскопическом осмотре. Лечение больного не требуется.

Удовлетворительный результат - отсутствие жалоб у больного, обострение инфекционно-воспалительного процесса, мелкие полипы в области среднего носового хода, определяемые при передней риноскопии, но не затрудняющие существенно носового дыхания.

Неудовлетворительный результат - рецидив полипоза, требующий повторного хирургического лечения, возникший в срок менее 20 - 24 месяцев.

В целом результат лечения больных полипозным риносинуситом (I группа) на фоне общепринятой патогенетической терапии в большинстве случаев (75 %) можно оценить как удовлетворительный (рисунок 2), но с достаточно нестойким терапевтическим эффектом. После отмены терапии наблюдается возвращение показателей к исходному уровню.

Результат лечения больных полипозным риносинуситом с внутриклеточной инфекцией (II группа) на фоне общей и местной антибактериальной терапии можно оценить в большинстве случаев (85 %) как положительный (рисунок 3), приведенные данные убедительно демонстрируют высокую эффективность и стабильный терапевтический эффект при использовании данного алгоритма лечения (увеличивается период ремиссии полипозного риносинусита до 2-х лет).

42% j

□ неудовлетворительный И удовлетворительный ЕЗ положительный

33%

Рисунок 2. Результаты лечения больных полипозным риносинуситом после проведения стандартного лечения по данным эндоскопических и лабораторных исследований (I группа).

Рисунок 3. Результаты лечения больных полипозным риносинуситом после проведения комплексного лечения по данным эндоскопических и лабораторных исследований (П группа).

ВЫВОДЫ

1. Инфицирование слизистой оболочки носа и околоносовых пазух внутриклеточными микроорганизмами у больных хроническим полипозным риносинуситом по данным культурального и иммуноферментного анализа составляет: Chlamydia trachomatis - 58 %; Ureaplasma urealyticum - 36 %; Mycoplasma hominis - 27 %. Выявлены специфические AT к данным возбудителям класса А и G, что свидетельствует о хроническом течении заболевания. Сочетание (микст-инфекция) атипичных возбудителей встречалось в 29,3 % случаях.

2. Доказана этиопатогенетическая роль внутриклеточной инфекции в хронизации синусита. У больных хроническим полипозным риносинуситом с хламидийной инфекцией значимо чаще (р = 0,042) возникают рецидивы (3,48 ± 2,52 года) в сравнении с больными, у которых не было выявлено атипичных микроорганизмов (5,34 ± 4,53 года), что позволяет рекомендовать таким больным проведение системной антимикробной терапии.

3. Имеется статистически значимое снижение я^А (р = 0,002) и значительное повышение сывороточного 1|>Е (р = 0,024) при обострении процесса, а также прослеживается слабовыраженный иммунодефицит Т-клеточ-ного звена иммунитета - повышение С133 (р = 0,045), снижение СБ 16 (р = 0,05) и напряжение гуморального звена - повышение 1§А (р = 0,022) и .^С (р = 0,047), что характеризует заболевание полипозным риносинуситом как обострение хронического рецидивирующего воспалительного процесса.

4. По данным гистологического заключения у больных хроническим полипозным риносинуситом с хламвдийным поражением слизистой оболочки носа и околоносовых пазух выявлено статистически значимое отличие (р = 0,01) в строении полипозной ткани и преобладание полипов с воспалительной инфильтрацией и переходно-клеточной метаплазией.

5. Разработаны алгоритм обследования и схема лечения больных хроническим рецидивирующим полипозным риносинуситом в сочетании с хламидийной инфекцией, включающие в себя системную антибактериальную терапию (джозамицин) и местный антисептик («Мирамистин» 0,01% спрей).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных, страдающих хроническим часто рецидивирующим полипозным риносинуситом, необходимо обследовать комплексно у оториноларинголога, аллерголога и иммунолога; обследование должно включать расширенное микробиологическое исследование отделяемого из носа и околоносовых пазух.

2. При лечении больных ПРС необходимо отдавать предпочтение консервативному способу лечения с учетом характера флоры и изменений в иммунном статусе.

3. Хирургическое вмешательство должно быть щадящим и проводиться на фоне пред- и послеоперационного лечения, включающего санацию слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, коррекцию иммунологических показателей.

4. Динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде предполагает регулярное обследование и проведение поддерживающих курсов комбинированной терапии для эффективности профилактики рецидивов патологического процесса слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лиханова М. А. Опыт лечения хламидийной инфекции у больных хроническим синуситом и хроническим простатитом с учетом чувствительности микрофлоры / М. А. Лиханова, Н. В. Мингалев // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - Нижний Новгород, 2006. -С. 302-303.

2. Лиханова М. А. Опыт лечения хламидийной инфекции у больных с полипозным риносинуситом / М. А. Лиханова, Н. В. Мингалев // Здоровье человека. Образование. Медицина: сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2006. - С. 22 - 27.

3. Лиханова М. А. Хламидийная инфекция при аллергической рино-синусопатии / М. А. Лиханова, Н. В. Мингалев И Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Материалы научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2006. - С. 90 - 91.

4. Лиханова М. А. Роль хламидийной инфекции при аллергической риносинусопатии / М. А. Лиханова, Н. В. Мингалев, Р. Н. Лебедева // Вестник оториноларингологии. - 2006. - № 5. - С. 244 - 245.

5. Лиханова М. А. Влияние внутриклеточных возбудителей на реци-дивирование полипозного риносинусита / М. А. Лиханова, Н. В. Мингалев, Р. Н. Лебедева // Российская оториноларингология. - 2007. - № 4 - 5 (пр). -С.313-316.

6. Лиханова М. А. Клинико-лабораторные особенности течения полипозного риносинусита в сочетании с хламидийной инфекцией / М. А. Лиханова, Н. В. Мингалев, Р. Н. Лебедева // Российская оториноларингология. -2008. -№ 3. - С. 238 - 242.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - антиген

АТ - антитело

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ОНП - околоносовые пазухи

ПРС - полипозный риносинусит

ТКС - топические кортикостероиды

ХПРС - хронический полипозный риносинусит

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

СБ - субпопуляция лимфоцитов

^ - иммуноглобулин

- секреторный иммуноглобулин

Подписано в печать 12 08 2008 г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Гарнитура Times Ризографня Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №785

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 654005, г Новокузнецк, пр Строителей, 5 Тел 53-82-61

Актуальность темы

Заболевания носа и околоносовых пазух (ОНП) многие годы сохраняют лидерство среди патологии верхних дыхательных путей, и уровень заболеваемости неуклонно растет. Отмечается, что около 10 млн. человек в России ежегодно переносят бактериальный синусит (Страчунский JI.C., 2001; Янов Ю.К., 2007; Рязанцев С.В, 2007).

Наиболее распространенной в последние десятилетия патологией верхних дыхательных путей многие авторы считают хронические заболевания околоносовых пазух, поэтому они представляют одну из актуальных проблем оториноларингологии (Рязанцев С.В., 2003; Ю.К. Янов, 2002, 2007).

По данным С.З. Пискунова и соавт., за 2005 год число случаев этих заболеваний выросло с 4,6 до 12,2 на 1000 населения, а ежегодный прирост хронических заболеваний носа и околоносовых пазух среди госпитализированных больных составляет 1-2% (Завалий М.А., 2002; Тарасова Н.В., 2002). Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, значительная часть острых синуситов переходит в хронические формы, резистентные к стандартной консервативной терапии и не дающие стойкой ремиссии после проведенного хирургического вмешательства (Скопина Э.Л., 2000; Пискунов С.З., 2006).

Полипоз носа - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки околоносовых пазух, в результате которого наблюдается рост полипов и распространение их в полость носа.

Хронический полипозный риносинусит относится к заболеваниям с выраженными нарушениями как местной, так и системной иммунологической реактивности организма (Филатов С.Ф., 1999; Пискунов Г.З., 2003; Гущин И.С., 2004). Многие авторы указывают на роль инфекционной аллергии в возникновении и формировании хронических полипозных риносинуситов (Филатов С.В., 1999; Трофименко С.Д., 2001; Леонов А.К., 2006).

Полипозный риносинусит представляет собой очень серьезную и нерешенную проблему современной медицины, значительно снижает качество жизни больных за счет ухудшения или полной блокады носового дыхания, снижения или отсутствия обоняния, головной боли и состояния хронической гипоксии. При длительной носовой дисфункции нарушается функция внешнего дыхания, что приводит к развитию обструктивных заболеваний легких. В связи с этим снижается продуктивность труда, учебы, затрудняются занятия спортом и активным отдыхом, нарушается сон. Рецидивирующий и прогрессирующий характер заболевания зачастую требует проведения неоднократного хирургического вмешательства. Гнойно-полипозный риносинусит может послужить причиной более тяжелых риногенных внутричерепных и глазничных осложнений (Дадмухамедов А.Н, 1985; Воронкин В.Ф., 1998; Пискунов Г.З., 2006; 2007).

В процессе изучения этиологии и патогенеза полипозного риносинусита сформировалось несколько концепций развития этого заболевания. Оформилась теория аллергического развития полипозного риносинусита, инфекционно-аллер-гического, аутоиммунного происхождения полипов. Среди сторонников инфекционного и инфекционно-аллергического происхождения полипов одни авторы уделяли большее внимание бактериальной инфекции, другие — грибковому характеру поражения, третьи особое место отводили вирусам. В формировании ПРС большую роль могут играть и иммунопатологические процессы, и хроническое воспаление. Таким образом, ПРС является ярким примером хронического заболевания, у которого на одной ступени значимости может стоять и аллергия, и инфекция (Тарасевич Т.Н., 2006; Лопатин А.С., 2007; Damm М., 2006).

Инфекционному воспалению полости носа и околоносовых пазух в последнее время некоторыми исследователями придается большое значение в рамках изучения новой суперантигенной гипотезы ПРС, где основная роль принадлежит Staphylococcus aureus (Bernstein J.M., 2004; Douglas R. 2007; Ворож-цов A.A., 2005). Инфекционно-воспалительный процесс, возникший на неблагоприятном аллергическом фоне, приводит к формированию полипозно-гной-ного риносинусита.

Клиницисту в ситуациях явного гнойного процесса достаточно легко поставить диагноз инфекционного воспаления и после результатов микробиологического исследования назначить антибиотик с учетом чувствительности. Другое дело, когда ПРС не дает клинического симптома гнойного воспаления, протекая латентно, он может стать причиной развития осложнений. Полипозно-гнойный риносинусит (явно либо латентно протекающий) еще в большей степени может оказывать свое негативное влияние не только на бронхолегочную систему, но и на весь организм, служить источником дополнительной сенсибилизации, приводить к изменениям в местном и гуморальном иммунитете. Существуют непрямые доказательства того, что инфекционный риносинусит утяжеляет течение бронхиальной астмы, т.к. его лечение антибактериальными препаратами, приводит к уменьшению выраженности и частоты симптомов этого заболевания (Rachelefsky G.S., 1984, Колбанова И.Г, 2005).

В настоящее время особую медицинскую и социальную значимость в связи с широким распространением, способностью вызывать множество заболеваний человека, склонностью к хронизации процесса приобрела внутриклеточная хлами-дийная инфекция (Гранитов В.М., 2000; Колбанова И.Г, 2005; Белова Е.В., 2008).

В России исследований, касающихся хламидийных поражений слизистой оболочки респираторного тракта, проводится мало, и они имеют противоречивый характер.

Учитывая, что полипозный риносинусит является заболеванием, протекающим с образованием полипозной ткани, в ряде случаев он может малигни-зироваться (Рязанцев С.В., 2002). Влияние внутриклеточных микроорганизмов на пролиферативные процессы и частоту их рецидивирования остается малоизученным.

Рост частоты хламидийной инфекции в этиологии заболеваний органов дыхания и многих других функциональных систем организма человека привлекает внимание к изучению роли Chlamydia trachomatis в развитии хронического полипозного риносинусита.

ПРС часто дает рецидивы, не смотря на современные методы лечения. Установление причины рецидивирования ПРС и её устранение является в настоящее время актуальным.

Все вышеизложенное послужило основой для формирования цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования:

Определить этиологические, клинические и иммунологические особенности хронического рецидивирующего полипозного риносинусита с хламидийной инфекцией, разработать алгоритм обследования и схему эффективного лечения данной категории больных.

Для достижения поставленной цели были сформированы следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Исследовать наличие внутриклеточной инфекции (Chlamydia trachomatis; Ureaplasma urealyticum; Mycoplasma hominis) слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, определить этиопатогенетическую роль данных возбудителей у больных полипозными риносинуситами.

2. Оценить особенности клинического течения хронического рецидивирующего полипозного риносинусита в сочетании с атипичной флорой.

3. Исследовать показатели общего и местного иммунитета у больных хроническими рецидивирующими полипозными риносинуситами.

4. Выявить особенности патогистологических изменений полипозной ткани при инфицировании слизистой носа и околоносовых пазух внутриклеточными микроорганизмами при данной патологии.

5. Разработать алгоритм обследования и схему эффективного лечения больных полипозным риносинуситом в сочетании с хламидийной инфекцией.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное выявление атипичной микрофлоры у больных полипозным риносинуситом, изучено ее влияния на клиническое течение заболевания и доказана необходимость более расширенного микробиологического обследования данной категории больных на наличие атипичной флоры.

Впервые выявлено наличие внутриклеточной инфекции (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) у больных с часто рецидивирующими (чаще 1 раза в 5 лет) полипозными риносинуситами в слизистой оболочке носа и околоносовых пазухах, а так же их сочетание (микст-инфекция).

Впервые разработана схема обследования больных полипозным риносинуситом в сочетании с атипичной флорой, которая позволяет в большинстве случаев достоверно диагностировать внутриклеточных возбудителей слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Впервые разработана схема лечения больных полипозным риносинуситом с хламидийным поражением слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Практическая значимость работы

Получена в стандартизированном комплексном исследовании уточненная информация о роли внутриклеточной инфекции в формировании хронического рецидивирующего полипозного риносинусита.

Продемонстрирована необходимость комплексного обследования больных с данной патологией на наличие атипичной флоры.

Анализ особенностей формирования и клинического течения хронического рецидивирующего полипозного риносинусита в сочетании с хламидийной инфекцией позволяет оптимизировать тактику лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости.

Полученные результаты позволяют расширить существующие представления об особенностях взаимодействия инфекционных и иммунологических факторов в формировании полипозного риносинусита. t i

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные хроническим рецидивирующим полипозным риносинуситом требуют комплексного обследования для достоверного выявления внутриклеточных возбудителей (Chlamydia trachomatis; Ureaplasma urealyticum; Mycoplasma hominis) для последующей санации слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

2. Больные хроническим полипозным риносинуситом в сочетании с внутриклеточной инфекцией, имеющие изменения в иммунологическом статусе, требуют коррекции и должны быть дополнительно обследованы у аллерголога и иммунолога.

3. У больных хроническим полипозным риносинуситом в сочетании с атипичной флорой необходимо проведение патогистологического исследования, учитывая влияние данных инфекций на пролиферативные изменения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

4. Лечение больных полипозным риносинуситом следует проводить с обязательным учетом микрофлоры и иммунного статуса пациента. При неэффективности консервативной терапии хирургическое вмешательство должно быть щадящим и выполняться после санации слизистой оболочки носа и околоносовых пазух с последующим динамическим наблюдением.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в научных журналах и изданиях, рекомендованных высшей аттестационной комиссией.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены: в материалах V Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2006 г), на конференции «Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Новокузнецк, 2006 г), на научно-практической конференции «Экстренная медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях техногенного характера в крупном промышленном центре» (Новокузнецк, 2007 г), на Региональном обществе оториноларингологов г. Новокузнецка и Юга Кузбасса (2006, 2007, 2008), в материалах Всероссийской научно-практической конференции (С-Петербург, 2008), на ученом Совете ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (Новокузнецк, 2008 г).

Внедрение результатов исследования

Используется в клинической практике оториноларингологических отделений МЛГТУ «Городская клиническая больница № 1», МЛПУ «Городская клиническая больница № 5», МЛПУ «Городская клиническая больница № 22» г. Новокузнецка.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии им. проф. А. Н. Зимина Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий . государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 18 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения. Библиографический список содержит 235 источников, из них 165 источников отечественных авторов и 70 иностранных.

выводы

1. Инфицирование слизистой оболочки носа и околоносовых пазух внутриклеточными микроорганизмами у больных хроническим полипозным риносинуситом по данным культурального и иммуноферментного анализа составляет: Chlamydia trachomatis — 58%; Ureaplasma urealyticum — 36%; Mycoplasma hominis - 27%. Выявлены специфические AT к данным возбудителям класса А и G, что свидетельствует о хроническом течении заболевания. Сочетание (микст-инфекция) атипичных возбудителей встречалась в 29,3% случаях.

2. Доказана этиопатогенетическая роль внутриклеточной инфекции в хронизации синусита. У больных хроническим полипозным риносинуситом с хламидийной инфекцией значимо чаще (р=0,042) возникают рецидивы (3,48±2,52 года) в сравнении с больными, у которых не было выявлено атипичных микроорганизмов (5,34±4,53 года), что позволяет рекомендовать таким больным проведение системной антимикробной терапии.

3. Имеется статистически значимое снижение slgA (р=0,002) и значительное повышение сывороточного IgE (р=0,024) при обострении процесса, а так же прослеживается слабовыраженный иммунодефицит Т-клеточного звена иммунитета - повышение CD3 (р=0,045) и снижение CD 16 (р=0,05) и напряжение гуморального звена - повышение IgA (р=0,022) и IgG (р=0,047), что характеризует заболевание полипозным риносинуситом как обострение хронического рецидивирующего воспалительного процесса.

4. По данным гистологического заключения у больных хроническим полипозным риносинуситом с хламидийным поражением слизистой оболочки носа и околоносовых пазух выявлено статистически значимое отличие (р=0,01) в строении полипозной ткани и преобладание полипов с воспалительной инфильтрации и переходноклеточной метаплазией.

5. Разработаны алгоритм обследования и схема лечения больных хроническим рецидивирующим полипозным риносинуситом в сочетании с хламидийной инфекцией, включающая в себя системную антибактериальную терапию (джозамицин) и местный антисептик («Мирамистин» 0,01%> спрей).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных, страдающих хроническим часто рецидивирующим полипозным риносинуситом, необходимо обследовать комплексно у оториноларинголога, аллерголога и иммунолога; обследование должно включать расширенное микробиологическое исследование из носа и околоносовых пазух.

2. При лечении больных ПРС необходимо отдавать предпочтение консервативному способу лечения с учетом характера флоры и изменений в иммунном статусе.

3. Хирургическое вмешательство должно быть щадящим и проводиться на фоне пред- и послеоперационного лечения, включающего санацию слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и коррекцию иммунологических показателей.

4. Динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде предполагает регулярное обследование и проведение поддерживающих курсов комбинированной терапии для эффективности профилактики рецидивов патологического процесса слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.