Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетические механизмы эндотоксикоза и иммунных нарушений при полипозном риносинусите и возможности их коррекции

МОХСЕН ЯСАР С АИФ САЛЕХ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЭНДОТОКСИКОЗА И

ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ПОЛИПОЗНОМ РИНОСИНУСИТЕ И возможности

ИХ КОРРЕКЦИИ

14.03.03 — патологическая физиология

1 7 НОЯ 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск-2011

005002238

Работа выполнена на кафедре общей хирургии и анестезиологии с курсом ЛОР-болезней имени профессора Н.И. Атясова ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РМ

доктор медицинских наук, профессор Беляев Александр Назарович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Бякин Сергей Петрович, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»

заслуженный деятель науки РТ доктор медицинских наук, профессор Белопухов Валерий Матвеевич, ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « »_2011 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.117.08 в ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» (430005, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68), автореферат размещен на сайте Рособрнадзора.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Пристальный интерес оториноларингологов к по-липозному риносинуситу объясняется широкой распространенностью этой патологии и склонностью полипов к рецидивированию. Частота полипозных ри-носинуситов имеет четкую тенденцию к росту, удельный вес данной патологии в структуре ЛОР-заболеваний составляет 5 - 20% (Лопатин А. С., 2002; Козлов В. С. и соавт., 2003), а в общей популяции - 1 - 4 % (Ким И. А., Носуля Е. В., 2007; Пискунов Г. 3., Алексеевская О. А., 2008; Рязанцев С. В., 2008; Johansson L. et al., 2004). Несмотря на совершенствование хирургической техники и широкий арсенал применяемых лекарственных средств, частота рецидивирования полипов составляет от 5 до 60% (Волков А. Г., Рябцева О. А., 2004; Никулин М. И., 2005; Добрынин К. Б, Портенко Г. М., 2008; Пальчун В.Т. и соавт., 2008).

Трудности в решении данной проблемы обусловлены как с отсутствием этиопатогенетической терапии, так и с выбором хирургической операции. По-липозный риносинусит - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами (Пискунов Г. 3., Пискунов С. 3., 2002). Полипозный риносинусит является серьезной проблемой современной медицины, т.к. снижает качество жизни больных за счет ухудшения или полной блокады носового дыхания, нарушения обоняния, головной боли и состояния хронической гипоксии (Лиханова М. А. и соавт.; 2008; Староха А. В. и соавт., 2008; Larsen Р., Tos М, 2004; Hauptman G., Ryan М. W., 2007).

Однако многие этиологические факторы, их взаимосвязь и роль в патогенезе носовых полипов пока не ясны (Пискунов B.C., 2006), нет однозначно принятой теории возникновения и развития полипоза (Палажук O.A. и соавт., 2007). Считают, что в основе патогенеза полипозного риносинусита лежит воспалительная реакция, которая сопровождается дегрануляцией тучных клеток с последующим выделением медиаторов воспаления и эозинофильная инфильтрация, приводящая к экссудации и отеку слизистой оболочки. Персистенция воспалительного процесса и пролиферация фибробластов приводят к образованию полипов (Задаева Л. Ф. и соавт., 2009). По мнению Н. Н. Науменко и соавт. (2005), при полипозном риносинусите нарушается адаптационно-трофическая функция вегетативной нервной системы, что способствует возникновению ней-родистрофических изменений в слизистой оболочке, приводящих к образованию полипов. Накопленный материал свидетельствует об иммунологических нарушениях при полипозном риносинусите, хотя эти данные носят противоречивый характер (Арефьева Н. А. и соавт., 2005; Дергачев В. С. и соавт., 2006; Быкова В. П., Калинин Д. В., 2009; Weber R. L., Jacono V. J., 1997; Yu X. et al., 2009). Имеются единичные сообщения по патогенетической значимости процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в развитии воспаления при риносинусите (Линьков В. И. и соавт., 2005; Вавин В. В. и соавт., 2008).

Существующая информация по этиопатогенезу и методам лечения полипозного риносинусита отличается противоречивостью, что затрудняет интер-

претацию полученных данных. Кроме того, большинство исследователей в комплексе лечебных мероприятий полипозиого риносинусита не изучали изменения гуморального и клеточного, иммунитета, а также эндотоксикоза на фоне применения внутривенной озонотерапии и антиоксиданта мексидола.

Цель работы: изучить влияние мексидола и озонированного изотонического раствора натрия хлорида на показатели эндогенной интоксикации и иммунитета при полипозном риносинусите.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели эндогенной интоксикации и иммунные реакции на фоне традиционной терапии полипозного риносинусита.

2. Исследовать влияние озонированного изотонического раствора натрия хлорида на показатели эндотоксикоза и иммунитета при полипозном риносинусите.

3. Оценить корригирующее воздействие мексидола на показатели эндогенной интоксикации и иммунитета при полипозном риносинусите.

4. По степени коррекции показателей эндотоксикоза и иммунитета дать сравнительную оценку эффективности озонированного изотонического раствора натрия хлорида и мексидола при полипозном риносинусите.

Научная новизна. Установлено что при полипозном риносинусите развивающийся синдром эндогенной интоксикации носит многофакторный характер — на фоне активизации свободнорадикального окисления происходит накопление в плазме гидрофильных маркеров эндотоксикоза - среднемолекулярных пептидов, циркулирующих иммунных комплексов и снижается коэффициент устойчивости белка. Одновременно развивается дисбаланс фагоцитарного, клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Базисная терапия не способствует нормализации маркеров эндотоксикоза и не корригирует иммунологический дисбаланс.

Показано, что озонотерапия в комплексном лечении полипозного риносинусите обладает дезинтоксикационным эффектом, обусловленным ингиби-рующим влиянием озона на реакции переокисления, снижением в плазме крови гидрофильных компонентов эндотоксикоза и циркулирующих иммунных комплексов. Инфузионная озонотерапия оказывает корригирующее влияние на клеточные и гуморальные звенья иммунитета, повышая активность фагоцитоза, уменьшая кислородзависимую цитотоксичность и нивелируя явления дисим-муноглобулинемии.

Установлено, что дезинтоксикационное действие мексидола при лечении полипозного риносинусита в большей степени обусловлено ингибированием реакций свободнорадикального окисления, чем снижением в плазме крови гидрофильных компонентов эндотоксикоза. Мексидол оказывает при полипозном риносинусите иммунокорригирующий эффект, уменьшая явления гранулоци-топатии, улучшая Т-систему иммунитета и позитивно влияя на гуморальное звено иммунитета.

Доказано, что озонотерапия, относительно базисного лечения и применения мексидола, оказывает более выраженное дезинтоксикационное и иммунно-корригирующее действие при полипозном риносинусите.

Практическая ценность работы. Установлена патогенетическая значимость эндогенной интоксикации и иммунных нарушений в развитии полипо-зного риносинусита. На основании полученных результатов обоснована целесообразность применения при данной патологии препаратов, обладающих де-зинтоксикационным и антиоксидантным действием. Показано что при внутривенной инфузии озонированного изотонического раствора натрия хлорида и ан-тиоксиданта мексидола происходит коррекция иммунных нарушений и уменьшается уровень эндогенной интоксикации. Результаты исследований параметров эндогенной интоксикации и иммунитета могут быть использованы для оценки эффективности проводимой терапии при построении схем лечения в раннем послеоперационном периоде больных полипозном риносинуситом.

Положения, выносимые на защиту:

1. При полипозном риносинусите развиваются явления эндогенной интоксикации и иммунологический дисбаланс, которые не купируются традиционной терапией.

2. Озонированный изотонический раствор натрия хлорида и мексидол при полипозном риносинусите оказывают однонаправленное, но в разной степени выраженности, корригирующее влияние на маркеры эндогенной интоксикации и иммунитета.

3. Озонотерапия при полипозном риносинусите оказывает более выраженное, чем традиционное лечение и мексидол, дезинтоксикационное и им-мунокорригирующее действие.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных Огаревских чтениях Мордовского государственного университета (Саранск, 2007-2009); конференциях молодых ученых Мордовского государственного университета (Саранск, 2007-2010); межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009); VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон, активные формы кислорода и методы интенсивной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2010), IV Азиатско-Европейской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Одесса, 2010), Мордовском республиканском обществе оториноларингологов (Саранск, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Мордовская республиканская клиническая больница», используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии и анестезиологии с курсом ЛОР-болезней им. профессора Н.И. Атясова ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» и в работе ЦНИЛ Медицинского института ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Структура н объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав

собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 194 отечественных и 69 иностранных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристика групп больных. Было обследовано 106 человек, разделенных на четыре группы. В первую группу вошли 18 практически здоровых человек 18-35 лет, которые составили группу сравнения. Во вторую группу включены 30 пациентов полипозным риносинуситом, которым проводилась традиционная терапия. Третью группу составили 30 больных полипозным риносинуситом, которым на фоне традиционной терапии выполнялась инфузион-ная озонотерапия. В четвертую группу вошли 28 пациентов полипозным риносинуситом, которым вместе с традиционной терапией применялось лечение мексидолом.

Возраст больных составил от 25 до 67 лет (средний возраст 43,4±4,3 года) с продолжительностью заболевания от 3 до 18 лет, женщин было 40 (45, 45 %), мужчин — 48 человек (54,54 %). Всем больным проводилось клиническое обследование: осмотр с оценкой состояния жизненно важных функций, общий анализ крови и мочи, коагулограмма, определение общего белка, и его фракций, билирубина, трансаминаз, сахара, мочевины и креатинина, записывалась ЭКГ, по показаниям пациенты консультировались смежными специалистами.

Специальное исследование включало: переднюю и заднюю риноскопию, цитологическое исследование отделяемого из носовых ходов, посев отделяемого на микрофлору, обзорную рентгенографию околоносовых пазух носа, эндоскопию полости носа, ольфактометрию, акуметрию, исследование дыхательной функции, некоторым пациентам выполнялась компьютерная томография околоносовых пазух носа.

Включение больных в исследование осуществлялось при их информированном согласии. Протокол клинического обследования утвержден локальным этическим комитетом ГОУВПО «МГУ им. Н. П. Огарева». Критерием для включения в исследование являлось наличие у пациентов полипозного риноси-нусита без тяжелых сопутствующих заболеваний органов дыхания и другой соматической патологии.

Критерием для исключения из исследования являлись больные полипозным риносинуситом моложе 18 лет; пациенты с тяжелой сопутствующей патологией; беременные; больные аспириновой триадой (сочетание бронхиальной астмы, полипозного риносинусита и непереносимости аспирина); пациенты, длительное время применяющие системные и топические кортикостероиды.

Группы больных полипозным риносинуситом были сопоставимы по полу, возрасту, давности заболевания, количеству рецидивов после операции и методам стандартной терапии, что позволило объективизировать исследования.

В составе стандартной терапии пациенты до операции получали диазолин по 0,1 х 2 раза в день, нафтизин 0,1% раствор по 4 - 5 капель в каждую полови-

ну носа, спрей ринофлуимуцил 2 раза в день, электрофорез с 1% раствором хлористого кальция № 5 эндоназально, аскорутин по 1 табл. х 3 раза в день, глюконат кальция по 0,5 х 3 раза в день, хлористый кальций 10,0% - 10,0 внутривенно, викасол по 0,015 х 2 раза в день, цефтриаксон 1,0 внутримышечно при развитии воспалительного процесса 2 раза в день, назальный «душ» - диокси-дин 0,5% раствор - 3 - 5 мл + изотонический раствор ЫаС1 - 500 мл.

Все больные оперированы - им под местной анестезией 10% раствором лидокаина 4,0 проводилась полипотомия носа проволочной петлей или шейве-ром. В послеоперационном периоде больным назначались антибиотики (цефтриаксон или амоксиклав), назальный душ физиологическим раствором, лево-миколевая мазь в нос. Пациентом третьей группы проводилась инфузионная озонотерапия, а четвертой - вводился мексидол.

Озонированный физиологический раствор получали путем барботирова-ния 0,9% раствора NaC[ озонкислородной смесью с помощью озонатора АОН-01-Арз. Концентрация озона в озонкислородной смеси на выходе озонатора составляла 2500 мкг/л (2,5 мг/л), время барботирования - 10 мин. Больные получали 6-7 сеансов внутривенной озонотерапии. Пациентам четвертой группы на фоне стандартной терапии внутривенно вводили 5% раствор мексидола по 200 мг в 200 мл физиологического раствора, курс лечения составлял 6-7 инфузий.

Забор венозной крови для исследования осуществлялся при поступлении больного в отделение и после окончания лечения.

Методы исследования

Методы определения иммунологических показателей. Иммунологические методы исследования применялись в соответствии с рекомендациями Государственного научного центра «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства (Лебедев К. А., Понякина И. Д., 1990; Лебедев К .А., 1996; Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., 1999; Новиков Д. К., 2002; Сепиашви-ли Р. И., 2003; Михайленко А. А., 2004; Хаитов Р. М., 2007).

Фагоцитарное звено иммунитета оценивали по следующим параметрам: количеству лейкоцитов в периферической крови - подсчёт клеток в камере Го-ряева; абсолютному и относительному числу циркулирующих нейтрофильных гранулоцитов (НГ) как «профессиональных» фагоцитов в периферической крови в мазках, окрашенных по методу Романовского-Гимза; состоянию рецептор-ного аппарата - по экспрессии Е-рецепторов НГ к эритроцитам барана в тесте Е - розеткообразования (Е-РОН); поглотительной способности в отношении частиц меламиноформальдегидного латекса размером 1,5-2 мкм; абсолютному числу активных фагоцитов в 1 мкл крови; состоянию цитотоксической кисло-родзависимой активности НГ в тесте восстановления нитросинего тетразолия -НСТ (Афонина Г. Б., 1998): а) проценту формазанположительных клеток (ФПК, %), б) среднему цитохимическому коэффициенту (СЦК/ НСТ). Определяли интегральный показатель - индекс нагрузки (ИН) - соотношение показателей числа лимфоцитов и нейтрофилов в тестах Е-розеткообразования по формуле: ИН=Е-РОЛ/Е-РОН.

Оценивали состояние клеточного эффекгорного звена иммунитета по следующим параметрам: абсолютному и относительному числу лимфоцитов в периферической крови; абсолютному и относительному количеству зрелых Т-лимфоцитов (Е-РОЛ) в реакции Е — розеткообразования; активности экспрессии Е-рецепторов Т-лимфоцитами (высокие, средние, низкие Е-РОЛ) — по числу фиксированных на поверхности лимфоцитов эритроцитов барана; количеству теофиллинрезистентных (ТФР-лимфоциты) и теофиллинчувствительных (ТФЧ-лимфоциты) Т-лимфоцитов в нагрузочных тестах с теофиллином; соотношению ТФР/ТФЧ-лимфоцитов; числу нулевых лимфоцитов, вычисляемых по формуле: 100% - (Е-РОЛ+М-РОЛ), интегральному показателю лейко-Т-индексу, который вычисляли по формуле: число лейкоцитов/абсолютное количество Т - лимфоцитов.

Для исследования В - системы иммунитета определяли: абсолютное и относительное количество B-лимфоцитов (М - РОЛ) в периферической крови в реакции M - розеткообразования; иммуноглобулины классов M, G, А, Е в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini (1970) с использованием моноспецифических сывороток (НИИ эпидемиологии и микробиологии, Нижний Новгород); содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) крупных, средних и мелких размеров по методике D. Bout et al., основанной на осаждении ЦИК в растворе полиэтиленгликоля (ПЭГ) с молекулярной массой 6000. Активность комплемента сыворотки крови определяли микрометодом по Л.В. Вавиловой — по 50% гемолизу (СН50 в усл. ед.).

Методы исследования показателей эндогенной интоксикации

Методика определения содержания малонового диальдегида в плазме крови. Оценку интенсивности перекисного окисления липидов проводили по накоплению в плазме крови и эритроцитах больных вторичного продукта липо-пероксидации - малонового диальдегида (МДА) при спонтанной липоперокси-дации по методике С. Г. Конюховой (1989). В основе метода лежит реакция между МДА и 2 тиобарбитуровой кислотой (ТБК), вызывающей образование хромогена, определяемого по максимальному поглощению при длине волн 532 нм. Для определения МДА инкубационную смесь, содержащую 0,2 мл исследуемого материала, 0,2 мл дистиллированной воды и 1 мл 0,6% ТБК в ледяной уксусной кислоте кипятили в течение 30 минут, а после охлаждения добавляли 1 мл 5н КОН и 2 мл изопропилового спирта. Центрифугировали при 6000 об/мин. в течение 20 мин. В центрифугате определяли оптическое поглощение при 580 и 535 нм против контроля, содержащего вместо исследуемого материала воду. Разница оптической плотности служила мерой содержания МДА.

Методика определения активности катал азы. Метод определения активности каталазы основан на способности перекисей образовывать с солями молибдена аммония стойкий окрашенный комплекс.

К 2 мл 0,03%-ной перекиси водорода, используемой в качестве субстрата, прибавляют 0,04 мл плазмы крови. В стандартную пробу вместо плазмы вносят 0,1 мл дистиллированной воды. Реакцию останавливают через 10 минут добавлением 1 мл 4% раствора молибдата аммония. Интенсивность окраски измеря-

ют на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 410 нм против контроля. Контролем служат 2 мл воды вместо перекиси водорода. Активность фермента рассчитывают с учетом разности оптических плотностей стандартной и опытной проб (Королюк М. А. и соавт., 1988).

Рассчитывали коффициент МДАЛСА, который свидетельствует о сдвиге процессов ПОЛ в прооксидантную или антиоксидантную сторону.

Методика определения молекул средней массы (MCMj«, МСМгм). Определение молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови проводили по методу Н. И. Габриэлян (1985). Сыворотку крови смешивали с 10 % раствором три-хлоруксусной кислоты в соотношении 1:2, центрифугировали 30 мин. при скорости 3000 об/мин. Затем 0,5 мл супернатанта смешивали с 4,5 мл дистиллированной воды и измеряли оптическую плотность на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 254 и 280 нм. Тем самым определяли выраженность эндогенной интоксикации. Результат выражали в условных единицах (Камышников B.C., 2004; Гребнева О. Л., Ткачук Е. А., 2005; Кузьмичева Л. В., Борченко Р. В., 2006).

Рассчитывали коэффициент устойчивости белка (КУБ) как соотношение МСМ28(/МСМ254 , снижение которого свидетельствует о превращении белка в более деградированную форму.

Методы статистической обработки

Статистическую обработку результатов исследования проводили по методике Е. В. Манцевичуте-Эрингене с использованием программы для машинной обработки данных на персональном компьютере IBM PC/Pentium. Вычисляли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней арифметической (т), критерий Стьюдента (t), достоверность отличий (Р). Значения средних величин считали статистически достоверными при Р<0,05.

Степень достоверности различий рассчитывали по отношению к нормальным показателям (Р); к значению показателей до лечения (Р(); относительно традиционной терапии (Р2); показателей после лечения мексидолом относительно озонотерапии (Р3).

Графические и текстовые материалы составляли с использованием программ Microsoft Word и Microsoft Power Point пакета Office XP на персональном компьютере IBM PC/Pentium.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При полипозном риносинусите 62% пациентов жаловались на затруднение носового дыхания, 38% - на полное его отсутствие, тяжесть в голове.

При передней риноскопии у больных в полости носа выявлялись подвижные округлые образования серого цвета на тонкой ножке, исходящие из среднего носового хода, у 58% больных преобладали мелкие полипы, в 12% случаев полипы определялись при задней риноскопии (хоанальные полипы).

При бактериологическом исследовании промывной жидкости из пазух носа преобладали пневмококки и гемофильная палочка. В 32,15% случаев выявлялись миксоматозные полипы с преобладанием в воспалительном инфильтрате эозинофилов. Следует отметить, что простые аллергические полипы носа с преобладанием в инфильтрате плазматических клеток встречались лишь в 3,57% наблюдений.

Эндогенная интоксикация и иммунные нарушения при полипозном риносинусите на фоне традиционной терапии. Исследования показали, что при полипозном риносинусите происходит активация свободнорадикального окисления - содержание МДА возрастало на 88,18 % на фоне снижения активности антиоксидантного фермента катал азы на 70,45%. Выявленные изменения свидетельствовали о сдвиге процессов ПОЛ в прооксидантную сторону, подтверждая роль оксидативного стресса в развитии эндотоксикоза при данном заболевании.

Одновременно с этим в плазме больных накапливались маркеры гидрофильного компонента эндотоксикоза - средние молекулы, преимущественно при 254 нм, что снижало коэффициент устойчивости белка до 75,2% от нормального показателя и свидетельствовало о превращении белка в более деградированную форму (табл. 1).

Таблица 1

Показатели эндогенной интоксикации при полипозном риносинусите на фоне различных методов лечения (М±т)

Показатели До лечения п=88 Традиционная терапия п=30 Озонотерапия п=30 Мексидол п=28

МДА, мкмоль/л 6,70±0,21 4,69±0,49* 3,85±0,16** 3,90±0,40*"

Кахалаза, мккат/сек л 0,26±0,13 0,28±0,02 0,34±0,03* 0,39±0,04**

МСМ254, у.е. 0,48±0,05 0,43±0,041 0,32±0,05** 0,36±0,06

МСМ280, у.е. 0,43±0,04 0,41±0,039 0,34±0,04*" 0,35±0,06*

КУБ, у.е. 0,90±0,08 0,95±0,08 1,06±0,09в 0,97±0,08*"

МДА/КА, у.е. 25,77±1,02 16,75±0,94* 11,32±0,83** 10,0±0,91*^

Примечание: * - достоверность отличий относительно показателя до лечения;

достоверность отличий относительно традиционной терапии; £- - достоверность отличий показателей после лечения мексидолом относительно озонотерапии

Таким образом, эндогенная интоксикация при полипозном риносинусите носит многофакторный характер — на фоне активизации свободнорадикального окисления происходит накопление в плазме гидрофильных маркеров эндотоксикоза — среднемолекулярных пептидов.

До лечения у пациентов регистрировались нарушения фагоцитарного, клеточного и гуморального иммунитета. Заболевание приводило к относительному и абсолютному нейтрофилезу. Известно, что нейтрофилы являются одним из источников деструктивных факторов, в том числе активных форм кислорода.

При контакте нейтрофилов с различными стимуляторами их активности наступает «дыхательный взрыв», сопровождающийся увеличением поглощения ней-трофилами кислорода и генерацией АФК. Тест восстановления нитросинего тетразолия характеризует степень активности кислородзависимого метаболизма в нейтрофилах и связанного с ним образования свободных радикалов кислорода.

На фоне роста рецепторной и поглотительной способности гранулоцитов возрастала кислородзависимая цитотоксичность: НСТ-тест и средний цитохимический коэффициент увеличивались в 3,74 и 6 раз относительно нормы (рис. 1). Избыточная выработка активных форм кислорода циркулирующими нейтрофилами может усиливать процессы ПОЛ.

%

Норма До лечения Традиционная Озонотерапия Мексидол

терапия

И НСТ-тест, % _ПСЦЮНСТ, %

Р и с. 1. Киллинговая функция нейтрофильных гранулоцитов при различных методах лечения полипозного рнносинусита

Примечание: * - достоверность отличий относительно нормы

У пациентов развивался дисбаланс в показателях Т-клеточного звена иммунитета, рост иммунорегуляторного индекса на 55,25% указывал на напряженность иммунитета. Снижение относительного содержания Т-лимфоцитов с тенденцией к некоторому увеличению их абсолютного значения может свидетельствовать об активации их метаболической активности. Т-лимфоцитопения обусловлена, видимо, перераспределением циркулирующих Т-клеток между лим-фоидными органами (тимусом, селезенкой и периферическими лимфоузлами).

Нарушения клеточного иммунитета сочетались с изменениями гуморального звена. На фоне снижения относительного и абсолютного значений В-лимфоцитов определялся рост иммуноглобулинов всех классов, особенно 1% М на 67,71% и С на 23,59% (Р<0,05), содержание комплемента возрастало на

25,94%. Дисиммуноглобулинемия может свидетельствовать о сбое в работе гуморального звена иммунитета при полипозном риносинусите.

Образование ЦИК первоначально является защитной реакцией организма и направлено на нейтрализацию антигенов. Но при прогрессировании патологического процесса возможно нарушение выведения ЦИК и они могут оказывать повреждающее действие на мембраны клеток, приводя к развитию эндо-токсикоза. В настоящее время ЦИК рассматривают как самостоятельный компонент эндогенной интоксикации, а не только как звено иммунных реакций, способное вызывать мембранодеструктивные явления. При рассматриваемой патологии уровни ЦИК крупных, средних и мелких размеров повышались на 91,70; 90,66 и 183,07% (рис. 2). Увеличение в плазме крови особенно мелких и средних ЦИК указывает на несостоятельность элиминирующих факторов и может привести к множественным патологическим процессам, одним из которых является некомпенсированное повышение свободнорадикального окисления липидов. Подобные факторы указывают на тесную связь между иммунитетом, процессами ПОЛ и эндогенной интоксикацией.

%

300250-' 200-' 150-' 100-' 50-' Л 1 * 1 * - \ * 1 ________

* 1 1 * 1 *

1 £ " 1 1 « * I !

I { £ А Й А г

1 1 N

1 1 1 -1 !

1 - - —г Т-г Г -Г 1 —Г" «т-.-<

Норма До лечения Традиционная Озонотерапия Мексидол

терапия

[~ЙЦИК крупные РЦИК средние ВЦИКмелкйёН

Р и с. 2. Динамика циркулирующих иммунных комплексов при различных методах лечения полипозного риносинусита

Примечание: * - достоверность отличий относительно нормы

Таким образом, при полипозном риносинусите развивается дисбаланс клеточного и гуморального звеньев иммунитета. На фоне Т-лимфоцитопении наблюдается активация гуморального звена. Выявленные иммунные сдвиги согласуются с современными представлениями о принципе полярности, когда один из механизмов адаптивного иммунитета активирован, а другой - затормо-

жен в силу существования между ними взаимоингибирующих влияний (Фрейд -лин И. С., 2000).

Традиционная терапия полипозного риносинусита способствует определенной коррекции изучаемых показателей - снижается интенсивность процессов ПОЛ и уменьшается уровень средних молекул. Однако базисное лечение не приводит к нормализации маркеров эндотоксикоза. Фагоцитарная активность нейтрофилов практически не изменялась относительно этапа до лечения, кил-линговая функция нейтрофильных гранулоцитов снижалась не достоверно. Подобная динамика этих показателей указывала на незначительный иммунокор-ригирующий эффект традиционной терапии и не свидетельствовала о стабилизации кислородзависимых процессов в нейтрофилах.

После базисной терапии содержание Т-лимфоцитов изменялось недостоверно, относительное число В-лимфоцитов составляло всего 54,83% от нормы, сохранялась дисиммуноглобулинемия, уровни ЦИК снижались незначительно. Сохраняющиеся нарушения гомеостаза свидетельствуют о необходимости включения в терапию заболевания препаратов, обладающих дезинтоксикаци-онным и иммунокорригирующим действием.

Влияние озонированного физиологического раствора на показатели эндогенной интоксикации и иммунитета при полипозном риносинусите. Инфузия озонированного физиологического раствора способствовала ослаблению реакций ПОЛ - содержание МДА снижалось на 42,36% относительно этапа до лечения (Р]<0,05), хотя и превышало нормальную величину на 10,95%. Одновременно с этим активность каталазы возрастала на 30,77% (Р<0,05), а соотношение МДА/КА уменьшалось на 55,94% (Р<0,001). Видимо, антиокси-дантный эффект озонотерапии обусловлен напряжением антиоксидантных механизмов и расходованием каталазы на ингибирование реакций ПОЛ. Озоноте-рапия существенно снижала в плазме концентрацию гидрофильных компонентов эндотоксикоза, а рост коэффициента устойчивости белка косвенно свидетельствовал о мембранопротекторном эффекте данного метода лечения (рис. 3).

Сравнительный анализ базисной и озонотерапии показал преимущество последней. Снижение соотношения МДА/КА под действием озона на 55,90% против 33,32% при базисном лечении (Р2<0,05) убедительно свидетельствовало о значительном антиоксидантном эффекте озона. Дезинтоксикационное действие озонотерапии при полипозном риносинусите значительно превосходило эффект традиционного лечения, что обусловлено патогенетическим влиянием озона на механизмы эндотоксикоза при данной патологии.

Антиоксидантное действие озона во многом обусловлено его антирадикальным эффектом, поскольку при полипозном риносинусите уровень МДА снижался в значительно большей степени, чем происходил рост активности каталазы в плазме крови. Возможно, подобный факт обусловлен напряжением антиоксидантных механизмов и расходованием антиоксидантных ферментов на ингибирование реакций ПОЛ.

Инфузионная озонотерапия оказывала позитивное влияние на показатели иммунитета у больных. На фоне повышенной до 115,3% от нормы фагоцитарной активности нейтрофилов снижалась коллинговая функция нейтрофильных

%

Норма До лечения Традиционная Озонотерапия Мексндол

терапия

■ МСМ254 РМСЙЛ280 В КУБ

Р и с. 3. Динамика молекул средней массы при различных методах лечения полипозного риносинусита

Примечание: * - достоверность отличий относительно нормы

гранулоцитов: НСТ-тест уменьшался на 23,85%, а средний цитохимический коэффициент - на 14,29 % (Р<0,05). Уровень Т-лимфоцитов достоверно повышался

Таблица 2

Показатели клеточного звена иммунитета при полипозном риносинусите на фоне различных методов лечения (М±т)

Показатели До лечения Традиционная Озоно- Мексидол

п=88 терапия терапия п=28

п=30 п=30

Лейкоциты, в 1 л 6,30±0,28 5,92±0,38 6,24±0,5 5,82±0,65^

Лимфоциты, % 30,65±1,17 40,33±1,62* 38,12±1,42* 40Д5±2,81*

Т-лимфоциты, % 65,24±2,01 64,33±2,15 69,93±4,64** 64,80±3,96^

ТФР-лимфоциты, % 49,67±2,42 57,33±2,17* 59,12±4,08* 49,20±3,91*'i"

ТФЧ-лимфоциты, % 10,99±0,82 9,33±0,85 7,35±0,62** 8,80±1,34"

ТФР/ТФЧ, у .е. 5,61±0,61 8,73±0,39* 8,32±0,61* 7,84±0,83*

Нейтрофилы, % 57,92±2,63 56,33±2,61 54,31 ±2,31 47,80±2,46*#^

Е-РОН,% 52,94=Ь2,27 58,67±2,52* 56,51±4,61* 54,40±2,18#

Активность фагоцитоза, % 66,50±2,14 65,33±2,42 71,62±4,72# 70,21±2,17**

НСТ-тест, % 59,60±2,73 54,96±2,18 46,33±3,17*# 51,20±1,84*"

СЦК/НСТ, у. е. 0,73±0,05 0,68±0,09 0,61±0,04** 0,66±0,05*

Примечание: * - достоверность отличий относительно показателей до лечения;

#- достоверность отличий относительно традиционной терапии;

- достоверность отличий показателей после лечения мексидолом относительно озонотерапии

относительно этапа до лечения с одновременным ростом Т-клеток, обладающих хелперной активностью, на 16,80% и снижением Т-лимфоцитов, обладающих супрессорной активностью, на 43,82% (табл. 2).

Иммунокорригующий эффект озонотерапии проявлялся и при изучении гуморального звена иммунитета. После лечения относительное число В-лимфоцитов возросло, недостоверно отличаясь от нормы; содержание ^ М и ^ в снизилось на 35,29 и 29,28% и приближалось к нормальным показателям (Р>0,05). Озоноте-рапия в большей степени, чем стандартное лечение, увеличивало концентрацию ^ А и ^ Е, уровни ЦИК всех размеров значительно снижались, при этом содержание крупных и средних ЦИК приближалось к норме.

Таким образом, инфузионная озонотерапия при полипозном риносинуси-те обладает дезинтоксикационным и иммунокорригирующим действием, которое обусловлено антиоксидантным эффектом, снижением уровня средних молекул, повышением активности фагоцитоза, уменьшением кислородзависимой цитотоксичности и концентрацией ЦИК, а также нивелированием явлений ди-симмуноглобулинемии.

Влияние мексидола на показатели эндогенной интоксикации и иммунитета при полипозном риносинусите. Инфузии мексидола снижали в плазме концентрацию гидрофильных компонентов эндотоксикоза: уровни МСМ254 и МСМ28о уменьшались на 23,40 и 16,67% ^>0,05), при этом КУБ недостоверно отличался от нормы. Антиоксидантный эффект препарата способствовал снижению содержания МДА плазмы крови на 43,40% (Р1<0,001) с одновременным ростом активности каталазы на 50 % относительно этапа до лечения (рис. 4). Об ослаблении свободнорадикального окисления свидетельствовало и уменьшение индекса МДА/КА, хотя он и оставался выше нормы в 2,54 раза (Р<0,001). Следует заметить, что дезинтоксикационный и антиоксидантный эффекты мексидола при полипозном риносинусите значительно превосходили влияние традиционной терапии. Установлено, что эффект препарата в большей степени обусловлен ингибированием реакций свободнорадикального окисления, чем снижением в плазме крови гидрофильных компонентов эндотоксикоза.

Мексидол в комплексе с традиционной терапией оказывал определенное позитивное влияние на показатели иммунитета при полипозном риносинусите. Препарат снижал относительный и абсолютный нейтрофилез, фагоцитарная активность нейтрофилов оставалась выше нормы на 12,97% (Р<0,05). На этом фоне уменьшалась киллинговая функция нейтрофильных гранулоцитов: НСТ-тест снижался на 12,58%, а средний цитохимический коэффициент равнялся 89,19% от показателя до лечения, хотя и значительно превышал норму (Р<0,001). Уменьшение киллинговой функции нейтрофильных гранулоцитов под влиянием мексидола свидетельствует о стабилизации кислородзависимых процессов в нейтрофилах и является благоприятным признаком.

Инфузия антиоксиданта корригировало Т-клеточное звено иммунитета: возрастало относительное и абсолютное значение Т-лимфоцитов и если число Т-клеток, обладающих хелперной активностью, практически не изменялось, то количество Т-клеток, обладающих супрессерной активностью, понижалось поч-

ти на 19% (Р!>0,05). Одновременно с этим иммунорегуляторный индекс возрастал на 36,11% (Р,<0,05). %

175 150 1251007550250-

I_ИМ ДА_ □ Катал аза |

Р и с. 4. Динамика малонового диальдегида и активность каталазы при различных методах лечения полипозного риносинусита

Примечание: * - достоверность отличий относительно нормы

Курсовое введение мексидола изменяло показатели гуморального иммунитета у больных полипозным риносинуситом. После лечения концентрация иммуноглобулинов М, в и Е уменьшалась, а уровень иммуноглобулина А повысился на 37,68% (Р1<0,05); содержание комплемента превышало нормальное значение на 30,38%. Инфузии мексидола хотя и снижали концентрацию ЦИК, 1 однако их уровни существенно превышали контрольные величины, что является неблагоприятным признаком и свидетельствует о сохраняющейся эндоток-семии (табл. 3).

Таким образом, мексидол при полипозном риносинусите уменьшал явле- 1 ния гранулоцитопатии, улучшал Т-систему иммунитета и позитивно влиял на I гуморальное звено иммунитета.

Сравнительное исследование влияния различных методов лечения на изучаемые параметры показали их неодинаковую эффективность. Базисная терапия полипозного риносинусита незначительно корригировала показатели го-меостаза, большинство из которых не достигали нормативных значений. Озо-нотерапия, проведенная на фоне традиционного лечения, способствовала им-мунокоррекции, причем, улучшалось как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета. Под ее влиянием происходила стабилизация кислородзависимых процессов в нейтрофилах.

Мексидол, также как и озонотерапия, обладал иммунокорригирующим действием, однако его эффект уступал влиянию инфузий озонированного физиологического раствора. Киллинговая функция нейтрофильных гранулоцитов

Норма До лечения Традиционная Озонотерапия Мексидол

терапия

Таблица 3

Показатели гуморального звена иммунитета при полипозном риносинусите на фоне различных методов лечения (М±га)

Показатели До лечения п=88 Традиционная терапия п=30 Озонотерапия п=30 Мексидол п=28

В-лимфоциты, % 10,43±0,35 8,12±0,93* 12,92±1,12*" 8,80±0,97*fc

B-лимфоциты, абс. 215,39±8,65 465,188±21ДЗ* 287,22±39,64*# 227,80±20,18#^

IgM, г/л 1,61 ±0,04 1,41±0,08* 1,П±0,21** 1,26±0,08*

IgG, г/л 13,29±0,79 12,35±0,91 9,76±0,85*я 9,81 ±0,48**

IgA, г/л 2,09±0,18 2,92±0,48* 3,16±0,60* 2,85±0,15*^

IgE, МЕ/мл 83,60±2,15 86,48± 2,45 87,35±3,16 79,05±2,44#^

Комплемент, общ., у.е. 5,67±0,17 5,91±0,11 5,01±0,15*# 5,88±0,21i'

ЦИК, у.е. крупные 4,91±0,28 4,75±0,45 2,08±0,80** 3,06±0,19**^

средние 14,68±1,12 14,86±1,08 10,02±1,26*# И,34±0,85*^

мелкие 100,79±2,34 98,85±2,17 64,26±3,96*в 82,19±2,0 6**^

Примечание: * - достоверность отличий относительно показателей до лечения;

# - достоверность отличий относительно традиционной терапии;

- достоверность отличий показателей после лечения мексидолом относительно озонотерапии

также снижалась, хотя и НСТ-тест, и средний цитохимический коэффициент были выше, чем после озонотерапии. Мексидол и озонотерапия нивелировали явления дисиммуноглобулинемии, однако концентрация иммуноглобулина А после инфузий мексидола составляла 90,20% от его значений после озонотерапии (рис. 5). Мексидол в меньшей степени, чем озонотерапия, снижал в плазме концентрацию ЦИК всех размеров (Р!<0,05; Р3<0,05), что свидетельствовало о более выраженном дезинтоксикационном действии озонотерапии при полипозном риносинусите.

Сравнение трех методов лечения полипозного риносинусита по их влиянию на показатели эндогенной интоксикации выявило преимущество озонотерапии при данной патологии. Эффективность инфузий озонированного физиологического раствора проявлялась в снижении содержания вторичных продуктов ПОЛ, среднемолекулярных пептидов в плазме и уменьшением деструкции белка. Терапевтическое действие мексидола в большей степени обусловлено ростом антиоксидантной защиты, определяемой в наших исследованиях по уровню каталазы, а концентрация средних молекул при его применении снижалась в меньшей степени, чем после озонотерапии.

Таким образом, развитие полипозного риносинусита происходит на фоне иммунопатологических процессов и эндотоксикоза. У пациентов выявлен дисбаланс в системе Т-клеточного иммунитета. Парциальная недостаточность су-прессорных клеток сопровождается повышением пула хелперных клеток и индекса иммунорегуляции, что повышает риск развития аутоиммунных процессов и их участие в патогенезе полипозного риносинусита. Рост уровня иммуноглобулинов, а также иммунных комплексов всех размеров на фоне нарушения иммунорегуляции свидетельствует о развитии гиперактивного гуморального им-

мунного ответа и формировании «иммунокомплексного синдрома», утяжеляющего течение основного заболевания.

%

200-/

*

*

150

100

50

0

Норма

До лечения Традиционная Озонотерапия

терапия

Мексидол

■ |дМ

СИдв

Н!дА

Р и с. 5. Динамика иммуноглобулинов при различных методах лечения полипозяого риносинуснта

Примечание: * - достоверность отличий относительно нормы

Иммунокорригирующее действие озона и мексидола, возможно, обусловлено их антиоксидантным и ингибирующим образованием эйкозаноидов (про-стагландинов и лейкотриенов) из арахидоновой кислоты действием. Видимо, озон и мексидол индуцируют образование липокортина - белка, тормозящего активацию фосфолипазы А2, ответственной за метаболизм арахидоновой кислоты. Происходит ингибирование ее метаболизма по циклооксигеназному и липооксигеназному пути с ограничением образования простагландинов и лейкотриенов, являющихся важными факторами в развитии аллергической реакции, особенно при формировании полипов.

При сравнительном изучении трех методов лечения полипозного риносинуснта большей эффективностью обладают инфузии озонированного физиологического раствора, что необходимо учитывать в клинической практике.

1. Полипозный риносинусит сопровождается эндогенной интоксикацией, обусловленной накоплением в плазме крови среднемолекулярных пептидов, повышением содержания малонового диальдегида на 88,18% и снижением активности антиоксидантного фермента каталазы на 70,45%.

ВЫВОДЫ

2. При полипозном риносииусите развивается дисбаланс клеточного и гуморального звеньев иммунитета. На фоне Т-лимфоцитопении, нейтрофилеза и роста экспрессии рецепторного аппарата нейтрофилов происходит гиперактивация их кислородзависимой системы цитотоксичности, свидетельствующая о значительном повышении активных форм кислорода. Одновременно происходит активация гуморального звена иммунитета в виде роста иммуноглобулинов М, G, А, Е и накопления в плазме циркулирующих иммунных комплексов.

3. Традиционная терапия при полипозном риносинусите не способствует нормализации показателей эндогенной интоксикации и иммунитета.

4. Озонотерапия и мексидол в комплексе со стандартной терапией при полипозном риносинусите обладают дезинтоксикационным действием, обусловленном снижением в плазме крови среднемолекулярных пептидов, малонового диальдегида, ростом активности каталазы и коэффициента устойчивости белка.

5. Озонотерапия и мексидол при полипозном риносинусите оказывают позитивное влияние на иммунитет, повышая активность фагоцитоза, уменьшая кислородзависимую цитотоксичность и уровни циркулирующих иммунных комплексов, нивелируя явления дисиммуноглобулиемии. Дезинтокси-кационный и иммунокорригирующий эффекты более выражены при озонотера-пии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования больных полипозным риносинуситом целесообразно включать методы оценки эндогенной интоксикации и иммунного статуса, которые желательно проводить до и после курса лечения.

2. В комплексном лечении полипозного риносинусита целесообразно использовать инфузии озонированного физиологического раствора с концентрацией озона в озонкислородной смеси на выходе озонатора 2,5 мг/л, курс лечения -6-7 инфузий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мохсен Я.С. Методы лечения хронического полипозного риносинусита / Я.С. Мохсен, В.В. Байтяков // Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте: межвуз. сборник научн. тр. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2008. - С. 129 - 130.

2. Мохсен Я.С. Влияние озона на показатели иммунитета при хроническом полипозном риносинусите / Я.С. Мохсен, А.Н. Беляев, В.В. Байтяков // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: сборник трудов II межрегиональной научн. конф. - Пенза: ИИЦ ПГУ, 2009. - С 179 - 180.

3. Мохсен Я.С. Особенности иммунных сдвигов у больных с полипозным риносинуситом / Я.С. Мохсен // Актуальные проблемы медицинской науки и

образования: сборник трудов II межрегиональной научн. конф. - Пенза: ИИЦ ПГУ, 2009. — С 180 - 181.

4. Мохсен Я.С. Антиоксидантный и иммунномодулирующий эффекты озона при хроническом полипозном риносинусите / Я.С. Мохсен, А.Н. Беляев,

B.В.Байтяков//Огопо1егар1а. — 2009.-№1,Уо1.3 8ирр1.-Р. 147-148.

5. Мохсен Я.С. Влияние мексидола и озонотерапии на показатели иммунитета и регионарное кровообращение при полипозном риносинусите / Я.С. Мохсен, А.Н. Беляев, С.А.Козлов, В.В. Байтяков // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2009. - Т.8т№4. — С. 41 - 46.

6. Мохсен Я.С. Применение озона в комплексном лечении хронического полипозного риносинусита / Я.С. Мохсен // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных: Сб. труд. XIV межрег. науч.-практ. конф. ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». - Пенза, 2009. - С. 204-205.

7. Мохсен Я.С. Патогенетическая коррекция эндотоксикоза при полипозном риносинусите / Я.С. Мохсен, А.Н. Беляев, С.А. Козлов, В.В. Байтяков // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2010.-№1.-С. 11-16.

8. Мохсен Я.С. Влияние озонотерапии на эндогенную интоксикацию при полипозном риносинусите / Я.С. Мохсен // Вестник РГМУ. - 2010. — №2.-С. 97.

9. Мохсен Я.С. Иммунологический дисбаланс и эндогенная интоксикация при полипозном риносинусите / Я.С. Мохсен, А.Н. Беляев, СА.Козлов, В.В. Байтяков // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Саранск. - 2010. - С. 157 - 159.

10. Мохсен Я.С. Влияние базисной терапии на показатели иммунитета и эндотоксикоза при полипозном риносинусите / Я.С. Мохсен, А.Н. Беляев,

C.А.Козлов, В.В. Байтяков // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Саранск. - 2010. -С. 160-163.

11. Мохсен Я.С. Сравнительная эффективность различных методов лечения полипозного риносинусита / Я.С. Мохсен, А.Н. Беляев, С.А.Козлов, ВВ. Байтяков И Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: Материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Саранск. - 2010. - С. 163 — 167.

12. Мохсен Я.С. Иммунокорригирующий и дезинтоксикационный эффекты озонотерапии при полипозном риносинусите / Я.С. Мохсен, А.Н. Беляев, С.А. Козлов, В.В. Байтяков // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2010. -№ 5. - С. 143-146.

13. Мохсен Я.С. Природа эндогенной интоксикации и ее коррекция при полипозном риносинусите / Я.С. Мохсен, А.Н. Беляев, С.А. Козлов, В.В. Байтяков // Актуальные вопросы урологии и нефрологии: Материалы 2-ой респ. на-учн.-практ. конф. урологов и нефрологов Мордовии. - Саранск. - 2010. - С. 169-172.

14. Мохсен Я.С. Современные взгляды на этиопатогенез полипозных ри-носинуснтов (Обзор литературы) / Я.С. Мохсен, С.А. Козлов / Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию со дня рожд. проф. Н.И. Атясова. - Саранск: Типография «Прогресс». - 2011. - С. 309-318.

15. Мохсен Я.С. Иммунологический дисбаланс при полипозном риноси-нусите на фоне базисной терапии / Я.С. Мохсен, А.Н. Беляев, С.А. Козлов, В.В. Байтяков // Материалы 18 съезда оториноларингологов России. - СПб.: Изд-во Российского общества оториноларингологов. - 2011. - Т. 3. - С. 230-233.

Для заметок

Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Тайме. Печать способом ризографии. Усл. печ. л. 1,61. Уч.- изд. л. 1,15. Тираж 100 экз. Заказ №91 от 01.11.2011 г.

Отпечатано с оригинала-макета заказчика в ООО «Референт». 430000, г. Саранск, пр. Ленина, 21. Тел. (8342) 48-25-33.

Актуальность темы. Пристальный интерес оториноларингологов к полипозному риносинуситу объясняется широкой распространенностью этой патологии и склонностью полипов к рецидивированию. Частота полипозных риносинуситов имеет четкую тенденцию к росту, удельный вес данной патологии в структуре ЛОР-заболеваний составляет 5 - 20 % (Лопатин А. С., 2002; Козлов В. С. и соавт., 2003), а в общей популяции -1-4% (Ким И. А., Носуля Е. В., 2007; Пискунов Г. 3., Алексеевская О. А., 2008; Рязанцев С. В., 2008; 1оЬап-боп Ь. е1 а1., 2004). Несмотря на совершенствование хирургической техники и широкий арсенал применяемых лекарственных средств, частота рецидивиро-вания полипов составляет от 5 до 60 % (Волков А. Г., Рябцева О. А., 2004; Никулин М. И., 2005; Добрынин К. Б, Портенко Г. М., 2008; Пальчун В.Т. и соавт., 2008).

Трудности в решении данной проблемы обусловлены как с отсутствием этиопатогенетической терапии, так и с выбором хирургической операции. н

Полипозный риносинусит - хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами (Пискунов Г. 3., Пискунов С. 3., 2002). Выделяют следующие формы полипозного риносину-сита: полипоз в результате нарушения аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух; полипоз в результате хронического гнойного воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух; полипоз в результате грибкового поражения слизистой оболочки; полипоз вследствие нарушения метаболизма арахидоновой кислоты; полипоз при врожденных синдромах — муковисцидозе, синдроме Картагенера (Пискунов Г. 3., 2003; 2004).

Полипозный риносинусит является серьезной проблемой современной медицины, т.к. снижает качество жизни больных за счет ухудшения или полной блокады носового дыхания, нарушения обоняния, головной боли и состояния хронической гипоксии (Лиханова М. А. и соавт.; 2008; Староха А. В. и соавт., 2008; Larsen Р., Tos М., 2004; Hauptman G., Ryan М. W., 2007).

Однако многие этиологические факторы, их взаимосвязь и роль в патогенезе носовых полипов пока не ясна (Пискунов B.C., 2006), нет. однозначно принятой теории возникновения и развития полипоза (Палажук O.A. и соавт., 2007). Считают, что в основе патогенеза полипозного риносинусита лежит воспалительная реакция, которая сопровождается дегрануляцией тучных клеток с последующим выделением медиаторов воспаления и эозинофильная инфильтрация, приводящая к экссудации и отеку слизистой оболочки. Пер-систенция воспалительного процесса и пролиферация фибробластов приводят к образованию полипов (Задаева Л. Ф. и соавт., 2009). По мнению Н. Н. Науменко и соавт. (2005), при полипозном риносинусите нарушается адаптационно-трофическая функция вегетативной нервной системы, что способствует возникновению нейродистрофических изменений в слизистой оболочке, приводящих к образованию полипов. Накопленный материал свидетельствует об иммунологических нарушениях при полипозном риносинусите, хотя е эти данные носят противоречивый характер (Арефьева Н. А. и соавт., 2005; Дергачев В. С. и соавт., 2006; Быкова В. П., Калинин Д. В., 2009; Weber R. L., Jacono V. J., 1997; Yu X. et al., 2009). Имеются единичные сообщения по патогенетической значимости процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в развитии воспаления при риносинусите (Линьков В. И и соавт., 2005; Вавин В. В. и соавт., 2008). .

Существующая информация по этиопатогенезу и методам лечения полипозного риносинусита отличается .противоречивостью, что затрудняет интерпретацию полученных данных. Кроме того, большинство исследователей в комплексе лечебных мероприятий полипозного риносинусита не изучали изменения гуморального и клеточного иммунитета, а также эндотоксикоза на фоне применения внутривенной озонотерапии и антиоксиданта мексидола.

Цель работы: изучить влияние мексидола и озонированного изотонического раствора натрия хлорида на показатели эндогенной интоксикации и иммунитета при полипозном риносинусите.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели эндогенной интоксикации и иммунные реакции на фоне традиционной терапии полипозного риносинусита.

2. Исследовать влияние озонированного изотонического раствора натрия хлорида на показатели эндотоксикоза и иммунитета при полипозном риносинусите.

3. Оценить корригирующее воздействие мексидола на показатели эндогенной интоксикации и иммунитета при полипозном риносинусите.

4. По степени коррекции показателей эндотоксикоза и иммунитета дать сравнительную оценку эффективности озонированного изотонического раствора натрия хлорида и мексидола при полипозном риносинусите.

Научная новизна. Установлено что при полипозном риносинусите развивающийся синдром эндогенной интоксикации носит многофакторный характер - на фоне активизации свободнорадикального окисления происходит накопление в плазме гидрофильных маркеров эндотоксикоза - среднемо-лекулярных пептидов, циркулирующих иммунных комплексов и снижается коэффициент устойчивости белка. Одновременно развивается дисбаланс фагоцитарного, клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Базисная терапия не способствует нормализации маркеров эндотоксикоза и не корригирует иммунологический дисбаланс.

Показано, что озонотерапия в комплексном лечении полипозного риносинусите обладает дезинтоксикационным эффектом, обусловленным инги-бирующим влиянием озона на реакции переокисления, снижением в плазме крови гидрофильных компонентов эндотоксикоза и циркулирующих иммунных комплексов. Инфузионная озонотерапия оказывает корригирующее влияние на клеточные и гуморальные звенья иммунитета, повышая активность фагоцитоза, уменьшая кислородзависимую цитотоксичность и нивелируя явления дисиммуноглобулинемии.

Установлено, что дезинтоксикационное действие мексидола при лечении полипозного риносинусита в большей степени обусловлено ингибирова-нием реакций свободнорадикального окисления, чем снижением в плазме крови гидрофильных компонентов энтоксикоза. Мексидол оказывает при по-липозном риносинусите иммунокорригирующий эффект, уменьшая явления гранулоцитопатии, улучшая Т-систему иммунитета и позитивно влияя на гуморальное звено иммунитета.

Доказано, что озонотерапия, относительно базисного лечения и применения мексидола, оказывает более выраженное дезинтоксикационное и им-муннокорригирующее действие при полипозном риносинусите.

Практическая ценность работы. Установлена патогенетическая значимость эндогенной интоксикации и иммунных нарушений в развитии полипозного риносинусита. На основании полученных результатов обоснована целесообразность применения при данной патологии препаратов, обладающих дезинтоксикационным и антиоксидантным действием. Показано что при;« внутривенной инфузии озонированного изотонического раствора натрия хлорида и антиоксиданта мексидола происходит коррекция иммунных нарушений и уменьшается уровень эндогенной интоксикации. Результаты исследований параметров эндогенной интоксикации и иммунитета могут быть использованы для оценки эффективности проводимой терапии при построении схем лечения в раннем послеоперационном периоде больных полипозном риносинуситом.

Положения, выносимые на защиту: 1. При полипозном риносинусите развиваются явления эндогенной интоксикации и иммунологический дисбаланс, которые не купируются традиционной терапией.

2. Озонированный изотонический раствор натрия хлорида и мекси-дол при полипозном риносинусите оказывают однонаправленное, но в разной степени выраженности, корригирующее влияние на маркеры эндогенной интоксикации и иммунитета.

3. Озонотерапия при полипозном риносинусите оказывает более выраженное, чем традиционное лечение и мексидол, дезинтоксикационное и иммунокорригирующее действие.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных Огаревских чтениях Мордовского государственного университета (Саранск, 2007-2009); конференциях молодых ученых Мордовского государственного университета (Саранск, 2007-2009); межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2009); VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Озон, активные формы кислорода и методы интенсивной терапии в медицине» (Нижний Новгород, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в i том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. »^ ^

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Мордовская республиканская клиническая больница», используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии и анестезиологии с курсом JIOP-болезней им. профессора Н.И. Атясова ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» и в работе ЦНИЛ Медицинского института ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 194 отечественных и 69 иностранных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 31 рисунком.

выводы

1. Полипозный риносинусит сопровождается эндогенной интоксикацией, обусловленной накоплением в плазме крови среднемолекулярных пептидов, повышением содержания малонового диальдегида' на 88,18% и снижением активности антиоксидантного фермента каталазы на 70,45%. 2. При полипозном риносинусите развивается дисбаланс клеточного и гуморального звеньев иммунитета. На фоне Т-лимфоцитопении, нейтрофи-леза и роста экспрессии рецепторного аппарата нейтрофилов происходит гиперактивация их кислородзависимой системы цитотоксичности, свидетельствующая о значительном повышении активных форм кислорода. Одновременно происходит активация гуморального звена иммунитета в виде роста иммуноглобулинов М, в, А, Е и накопления в плазме циркулирующих иммунных комплексов.

3. Традиционная терапия при полипозном риносинусите не способ- • ствует полной нормализации многих показателей эндогенной интоксикации и иммунитета.

4. Озонотерапия и мексидол в комплексе со стандартной терапией при полипозном риносинусите обладают дезинтоксикационным действием, обусловленном снижением в плазме крови среднемолекулярных пептидов, малонового диальдегида, ростом активности каталазы и коэффициента устойчивости белка.

5. Озонотерапия и мексидол при полипозном риносинусите оказывают позитивное влияние на иммунитет, повышая активность фагоцитоза, уменьшая кислородзависимую цитотоксичность и уровни циркулирующих иммунных комплексов, нивелируя .явления дисиммуноглобулиемии. Дезин-токсикационный и иммунокорригирующий эффекты более выражены при озонотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования больных полипозным риносинуситом целесообразно включать методы оценки эндогенной интоксикации и иммунного статуса, которые желательно проводить до и после курса лечения.

2. В комплексном лечении полипозного риносинусита целесообразно использовать инфузии озонированного физиологического раствора с концентрацией озона в озонкислородной смеси на выходе озонатора 2,5 мг/л, курс лечения - 6 - 7 инфузий.