Клиническая дифференциация полипозного риносинусита и его лечение

Миракян, Рубен Гарегинович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клиническая дифференциация полипозного риносинусита и его лечение

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Миракян, Рубен Гарегинович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая дифференциация полипозного риносинусита и его лечение

На правах рукописи

003460161

Миракян Рубен Гарегинович

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ

14.00.04. — Болезни уха, горла и носа.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003460161

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ на курсе оториноларингологии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Пискунов Геннадий Захарович

Карпова Елена Петровна

Шелудченко Татьяна Петровна

ГОУ В ПО «Московский государственный медико - стоматологический университет»

Защита состоится « /У» № 2009 г. в гИ^ Часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан

2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Полипозный риносинусит - хроническое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивированием полипов. В настоящее время, несмотря на множество проведенных исследований, и предложенных методов лечений, полипозный риносинусит, остается одной из наиболее проблемной и нерешенной патологией в современной оториноларингологии. При полипозном риносинусите значительно снижается качество жизни больных. В первую очередь это дискомфорт из-за затруднения, а нередко и отсутствия носового дыхания; снижение, отсутствие или извращенное обоняние, патологическое отделяемое из полости носа, чувство тяжести и боли в области околоносовых пазух, состояния хронической гипоксии и головные боли, слабость, быстрая утомляемость и т.д..

Пациенты с полипозным риносинуситом составляют 5% среди обращающихся в JIOP-кабинеты поликлиник и 4% среди обращающихся к аллергологу (Maran G.D., Lund V.l. 1990).

Хотя полипозный риносинусит (ПРС) всегда представлял большой интерес для ринологов, но за последние десять лет особенно интенсивны исследования патогенеза ПРС во всем мире. Причины возникновения полипоза разнообразны. В настоящее время является общепризнанным, что образование полипов связанно с воспалением слизистой оболочки. В этом воспалительном процессе принимают участие факторы внешней среды как запыленность воздуха, вирусы, бактерии, грибы, а так же разнообразные клеточные и гуморальные факторы, нарушение проницаемости мембран тканей и клеток.

радикальной методике и эндоскопический метод с последующим консервативным лечением.

До настоящего времени нет стандарта для лечения полипозного риносинусита, который может полностью обеспечить выздоровление и предотвратить рецидивирование полипоза носа.

Поиск новых подходов к лечению полипозного риносинусита является актуальным не только из-за частого рецидива, но и из-за большой распространенности этого заболевания. Новые достижения науки и медицины облегчают лечение и позволяют добиться больших результатов. Современные знания о патогенезе воспаления слизистой оболочки достаточно убедительно доказывают разнообразие форм воспаления, которое может протекать с образованием полипов, но в сути своей отличаться по иммуноморфологической картине, клиническому течению и по характеру ответа местных тканей и всего организма на хирургическое и медикаментозное воздействие.

Цель исследования

Совершенствование методов сочетанного медикаментозного и хирургического лечения хронического полипозного риносинусита с учетом дифференциации по этиологическим факторам.

Задачи исследования

1. Провести дифференциацию полипозного риносинусита на основании этиопатогенетических факторов.

2. Разработать алгоритм хирургического вмешательства основываясь на принципах современной эндоскопической функциональной риносинусохирургии.

3. Разработать алгоритм медикаментозной терапии в до- и послеоперационном периодах.

4. Провести анализ отдаленных результатов лечения хронического полипозного риносинусита в зависимости от дифференциации на основании этиопатогенетических факторов.

-55. Определить сроки диспансерного наблюдения для различных групп больных полипозным риносинуситом.

Научная новизна

Впервые произведена дифференциация полипозного риносинусита на группы в зависимости от ведущего предполагаемого этиологического фактора. Подобная дифференциация дала возможность планировать лечение, используя хирургические методы и медикаментозную терапию. Появилась возможность дифференцировать и обоснованно планировать предоперационную подготовку, объем хирургического вмешательства и послеоперационное лечение. В частности, при ПРС в случае нарушения аэрации, вмешательство на околоносовых пазухах следует выполнять по малоинвазивному принципу. При ПРС в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью НПП операция должна быть выполнена по расширенному принципу. Обоснованно дифференциация послеоперационного ведения пациента и сроки динамического наблюдения. Обоснованно необходимость длительной топической кортикостероидной терапии у больных ПРС в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью НПП.

Практическая значимость Подразделение больных ПРС на группы в зависимости от предполагаемой ведущей причины возникновения заболевания дает возможность правильно подготовить больного к операции, определить необходимый объем и характер хирургического вмешательства. Во всех случаях необходимо во время операции выполнить коррекцию внутриносовых структур, руководствуясь алгоритмом: каждое предшествующее вмешательство облегчает выполнение последующего. Эндоскопическое хирургическое вмешательство сокращает время пребывания больного в стационаре, менее травматично в сравнении с радикальными методами хирургического лечения. Подразделение больных на группы дает возможность правильно планировать динамическое наблюдение за больным. Больные ПРС с ведущей причиной возникновения процесса в связи с нарушением аэродинамики могут быть сняты с наблюдения при отсутствии

рецидива в течение года. Больные ПРС с бактериальным или грибковым характером воспаления состоят на динамическом наблюдении не менее трех лет при отсутствии рецидива. При сочетании ПРС с бронхиальной астмой и непереносимостью НПП остаются на постоянном динамическом наблюдении.

Предложенный дифференциальный подход и методы лечения дают возможность получить высокий клинический результат.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы используются в JIOP-отделении Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации. Дифференциальный подход и стандарты лечения внедрены в практику работы курса оториноларингологии Федерального Государственного Учреждения «Учебно-научного медицинского центра» Управления Делами Президента РФ, в процессе преподавания на кафедре оториноларингологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; иллюстрирована таблицами, диаграммами и рисунками. Список литературы состоит из 167 источников, в том числе 81 отечественных и 86 иностранный.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI конгрессе Российского общества ринологов в г. Санкт-Петербург 16-18 мая 2005 г., на XVIII конгрессе Международной федерации оториноларингологических обществ (IFOS) в г. Рим, 26 июня 2005 г., на 24-ом Международном симпозиуме инфекций и аллергии носа (ISIAN) в г. Сан-Пауло 20-23 апреля 2005 г., на IV международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу в г. Москва 5-7 мая 2006 г., на VII конгрессе Российского общества ринологов г. Таганрог 30 мая - 1 июня 2007 г., на ежегодной конференции Российского общества ринологов г. Калуга 29-31 мая 2008г., на

заседаниях Московского общества оториноларингологов на кафедре РМАПО, на республиканских конференциях оториноларингологов (2005,2006,2007 гг.).

Диссертация апробирована 23.11.2007г. на расширенном заседании курса оториноларингологии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ и кафедры оториноларингологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ (в центральной отечественной и зарубежной печати).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дифференциальный подход в планировании лечения больных полипозным риносинуситом и прогнозирование результатов лечения.

2. Алгоритм выполнения и объем хирургического вмешательства при полипозном риносинусите.

3. Сроки динамического наблюдения за больными полипозным риносинуситом.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая клиническая характеристика обследованных больных

Были изучены истории болезни 1312 больных полипозным риносинуситом (Архивная группа), которым была выполнена эндоскопическая операция в ЛОР отделениях ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Клинической Больницы №1 в период с 1992 по 2002 гг..

При изучении медицинских документов (операционные журналы, истории болезни, амбулаторные карты) были учтены следующие показатели: жалобы; длительность заболевания; предшествующие операции, их число; состояние внутриносовых структур при эндоскопическом осмотре; наличие аллергии; непереносимость неспецифических противовоспалительных средств; особенности при выполнении операции (объем вмешательства, операционные находки); течение послеоперационного периода; отдаленный результат динамического наблюдения. В архивную группу вошли 722

мужчин и 590 женщин в возрасте от 19 до 70 лет. На основании изучения медицинских документов пациенты были разделены на пять подгрупп в зависимости от предполагаемой ведущей причины развития полипозного риносинусита.

В первую подгруппу включали больных с аномальными изменениями внутриносовых структур (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин) и наличием полипозного риносинусита. Во вторую группу - больные гнойно-полипозным риносинуситом бактериальной причины. В третью группу - больные с подтвержденным грибковым поражением околоносовых пазух. В четвертую группу - больные, у которых была непереносимость неспецифических противовоспалительных средств и бронхиальная астма. В пятой группе больные у которых полипозный риносинусит являлся проявлением системных патологий - муковисцвдоз. Всем больным в вышеуказанные сроки было выполнено хирургическое эндоскопическое лечение с последующим наблюдением в амбулаторных условиях.

Проведено лечение 417 пациентам с полипозным риносинуситом (Исследуемая группа), в период с 2001 по 2006гг., на базе ЛОР-отделении Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации. Проведен подробный анализ результатов комплексного обследования, лечения и последующего динамического наблюдения.

Исследуемой группе из 417 больных было выполнено детальное обследование в соответствии с требованиями, предъявляемыми при подготовке к хирургическому лечению полипозного риносинусита. Была составлена анкета на каждого больного, по данным которой проводился анализ результатов обследования и лечения. В группу вошли 229 мужчин и 188 женщин в возрасте от 19 до 70 лет. Все пациенты исследуемой группы разделены на подгруппы как и в архивной группе.

-9В исследуемой группе из 417 пациентов пятая подгруппа не рассматривается в связи с отсутствием больных муковисцидозом за период проведения работы.

Клинические и инструментальные методы обследования больных

Пациенты проходили стандартное обследование, которое необходимо провести всем пациентам, поступающим в стационар для хирургического лечения. Общее обследование больных перед госпитализацией включало в себя: общий анализ крови, коагулограмму, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус фактора, исследование на сифилис, Hbs-Ag, HCV антител, антител к ВИЧ, общий анализ мочи, флюрография и ЭКГ. Для каждого пациента нами была разработана тематическая карта с анкетными данными и схема дальнейшего динамического наблюдения для оценки результатов лечения.

Эндоскопичексое исследование производилось с помощью жестких эндоскопов фирмы Karl Storz 0° и 30° и гибкого фиброэндоскопа фирмы Karl Storz. Исследование записывалось с помощью эндоскопической цифровой видео камеры фирмы Storz.

KT околоносовых пазух носа проводилось на спиральном компьютерном томографе «мультислайс» (2-х спиральный) High speed NX/I За. Исследования проводились в коронарной и аксиальной проекциях. Исследование околоносовых пазух на компьютерном томографе являлось обязательным условием для хирургического вмешательства.

С целью изучения геометрии полости носа мы использовали акустический ринометр SRE 2000.

Переднюю активную риноманометрию проводили на риноманометре фирмы ATMOS "PC 300".

Для изучения мукоцилиарного транспорта (МЦТ) проводили сахариновый тест.

'Больным так же проводилось бактериологическое исследование с целью выявить характерную микрофлору, чувствительность к антибиотикам. Микробный пейзаж определяли методом посева на питательные среды.

Данные, полученные в ходе исследования обрабатывались с помощью программного обеспечивания Microsoft Excel 7.0; Statistica 6.0. с применением критерия Стьюдента. Группы были статистически значимо различны при Р < 0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании данных изученных 1312 историй болезней, а так же тщательного разбора анамнестических данных и результатов клинико-функциональных методов исследования 417 больных полипозным риносинуситом нами было выделено следующие 5 групп полипоза носа:

1. Полипоз в результате нарушения аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух. ,

2. Полипоз в результате хронического гнойного воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

3. Полипоз в результате грибкового поражения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

4. Полипозный риносинусит в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств.

5. Полипоз при муковисцидозе.

В работе вышеперечисленные группы представлены как подгруппы архивной и исследуемой групп.

В группе пациентов полипозным риносинуситом в 1312 человек при распределении по подгруппам было выделено: первая подгруппа - 336 пациентов с нарушением аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух, вторая подгруппа - 405 пациентов с хроническим гнойным воспалением слизистой оболочки, третья подгруппа - 260 пациентов с грибковым поражением слизистой оболочки, четвертая подгруппа - 309 пациентов,

сочетание полипозного риносинусита с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных препаратов, пятая подгруппа — 2 пациента, сочетание полипозного риносинусита и муковисцидоза.

В группе больных 1312 человек больше внимания было уделено на отдаленный результат лечения.

При полипозе в результате нарушения аэродинамики больным выполнялась эндоскопическая операция на всех пораженных пазухах, септопластика, коррекция раковин. Тампоны из носа удаляли на второй день. На четвертый день промывали пазухи через восстановленные соустья, на пятые сутки больные выписывались на амбулаторное наблюдение. Этим больным не назначали ни общую, ни местную кортикостероидную терапию. Они были на динамическом наблюдении и в отдаленные сроки наблюдения до 8 лет рецидива полипоза не отмечено у 322 больных (96%). Из них повторные операции были выполнены по поводу синехий в среднем носовом ходе у 4% больных.

Второй подгруппе больных выполняли хирургическое лечение в полном объеме направленное на восстановление носового дыхания и дренирование околоносовых пазух. В послеоперационном периоде назначали эмпирическую антибиотикотерапию. При промывании пазух на четвертый день, как правило, гнойного отделяемого в околоносовых пазухах не было. Вымывали кровяной сгусток, иногда с примесью слизи. Больные выписывались на пятый день на амбулаторное наблюдение. В поликлинике больные находились на динамическом наблюдении и положительный результат получен у 344 больных (85%). Рецидива полипоза в сроки наблюдения до 8 лет у них не было. У 19% больных были выполнены операции по восстановлению соустья и иссечения синехий.

Больным третьей подгруппы также выполнялась эндоскопическая операция. В полости пазухи обнаруживали грибковое тело, которое полностью удаляли. Слизистую верхнечелюстной пазухи не удаляли. В послеоперационном периоде

гтухи промывали раствором октенисепта в разведении 1:8. Промывание пазухи продолжали в поликлинике до получения полной чистоты. Положительный результат лечения получен у 228 больных (88%). Рецидива полипоза у больных не было. Были рецидивы воспалительного процесса, которые купировались курсом промывания пазух через соустье раствором октенисепта.

Четвертая подгруппа больных - больные полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой. Это наиболее сложная группа больных. Анализ этой группы больных мы провели по отдельным годам. Из оперированных в 1992 году через 3 года не было рецидива только у 9% больных. У оперированных через три года результат несколько лучше. Рецидива не было у 12,5% больных. Больные поступали на повторные операции. В последующие годы процент положительных результатов растет, число повторных операций уменьшается. Формируется вывод, что число рецидивов зависит от длительности наблюдения за пациентом, что вполне логично. Но более глубокий анализ показал, что у оперированных больных в 1992-1994 годах рецидив полипоза наступал вскоре, после операции, и у 18,2% больных в эти годы реоперация была выполнена трижды, а у 27,3% больных дважды. В период с 1992 по 1994 годы количество . рецидивов в первый и второй год наблюдения достаточно высокий, а в период с 1995 по 1997 годы в первые два года не возникло ни одного рецидива. На третий год наблюдения регистрируются рецидивы, в последующие годы по годам на третий год от проведенной операции количество рецидивов приблизительно одинаковое (22,7%, 26,3% и 28,5%), что в среднем составило 25,8%. Основная причина успеха было присоединение кортикостероидной терапии.

В пятой подгруппе было только двое больных. Это были дети 10 и 12 лет. Удаление полипов давало им кратковременное улучшение носового дыхания, вскоре наступал рецидив. Они были переведены в центр по лечению муковисцидоза.

-13В группе пациентов из 417 человек в зависимости от вероятной ведущей причины полипозного риносинусита были выделены следующие подгруппы:

1-ая подгруппа - 141 пациентов с нарушением аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух.

2-ая подгруппа - 122 пациента с хроническим гнойным воспалением слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

3-яя подгруппа - 58 пациентов с грибковым поражением слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

4-ая подгруппа - 96 пациентов в сочетании с бронхиальной астмой (39-пациентов) и в сочетании с аспириновой триадой (57-пациентов).

Из-за отсутствия пациентов с муковисцидозом и синдромом Картагенера в период проведения работы 5-ой подгруппы не было.

Группа из 417 пациента была распределена на 2 части: первично обнаруженный ПРС и повторно обратившиеся, по поводу данного заболевания. Почти половина больных (44,6%) ранее проходили лечение по поводу ПРС.

Изучены в количественном и процентном отношении характерные жалобы больных ПРС для каждой подгруппы отдельно. Основная жалоба во всех группах это затруднение или отсутствие носового дыхания (100%), что и является основной причиной обращения к оториноларингологу. По распространенности жалоб следующей является гипосмия или аносмия и отделяемое патологического характера из полости носа. Следует отметить, что патологическое отделяемое в разных группах отличается по своему характеру. Так, в 1-ой подгруппе чаще всего встречается слизистое отделяемое - без цвета и запаха. Во 2-ой подгруппе больше встречается гнойное отделяемое белого, желтого или зеленного цвета, с характерным слабым или зловонным запахом. В 3-ей подгруппе весьма характерным является отделяемое желто-зеленного или бурого цвета очень вязкой, резиноподобной консистенции. В 4-ой подгруппе чаще всего встречается слизисто-гнойное отделяемое. 128 пациентов жаловались на стекание отделяемого в носоглотку, которое помимо дискомфорта, у некоторых больных вызывал рефлекторный кашель.

Большинство больных жаловались как на головную боль, так и на чувство тяжести в проекции ОНП. Периодическое чувство заложенности в ушах наблюдалось у 38 больных. У двух больных был зафиксирован экзофтальм. Многие пациенты отмечали постоянное чувство усталости и быструю утомляемость, понижение качества жизни. У пациентов с длительным и рецидивирующим полипозом происходило привыкание и адаптация к первоначальным жалобам, поэтому многими пониженное качество жизни расценивалось как нормальное состояние.

На основании данных анализа результатов эндоскопического исследования перед оперативным лечением и согласно предложенной классификации (Г.З. Пискунов и С.З. Пискунов 2002г.), все больные 4-х подгрупп в зависимости от степени выраженности поражения полипозом слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух были распределены на 4 стадии. Эти данные представлены в таблице №1.

Таблица № 1.

Распределение больных с ПРС по распространенности полипозного процесса в

полости носа

Стадии: 1-ая подгруппа 2-ая подгруппа 3-ея подгруппа 4-ая подгруппа

1 стадия - пристеночное утолщение стенки ОНП 0 0 0 0

2 стадия - одиночные полипы в ПН 58-41% 32 - 26,3% 19-33,3% 32-33,3%

3 стадия - поражение ОНП и НП полипозом на 2/3 объема 77 - 54,5% 71 - 57,9% 32 - 55,6% 51 - 53,3%

4 стадия - тотальное заполнение полипами ОНП и НП 6-4,5% 19-15,8% 6-11,1% 13-13,4%

Приведенные данные свидетельствуют о том, что пациенты 2-ой и 3-ей стадии составляют 89.2% от общего числа больных, у которых уже имеются выраженные нарушения носового дыхания и которым требуется хирургическое лечения и комплексное консервативное в послеоперационном периоде. В этой связи в первую очередь обращает внимание тот факт, что полученные нами данные практически полностью совпадают с результатами анализа архивного материала. При диагностическом и интраоперационном эндоскопическом исследовании полости носа обращали внимание на состояние остиомеатального комплекса и наличие патологии внутриносовых структур. Результаты представлены в таблице №2.

Таблица №2.

Эндоскопические находки

Патология Количество больных

Полипы 417

Искривление ПН 195

Дополнительное отверстие задней фонтанеллы 59

Гипертрофия крючковидного отростка 34

Гипертрофия заднего конца нижней носовой раковины 293

Отсутствие нижней носовой раковины 73

Перфорация ПН 21

Гипертрофия решетчатой буллы 115

Патологическое отделяемое 301

Гиперемия и отечность слизистой оболочки полости носа 274

Отсутствие средней носовой раковины 19

Синехии 57

Отсутствие медиальной стенки верхнечелюстных пазух 37

Как видно из таблицы у большинства больных имеются сопутствующие заболевания полости носа и осложнения от предыдущих оперативных вмешательств.

Анализ снимков компьютерной томографии околоносовых пазух носа дал возможность выявить степень поражения околоносовых пазух в каждой группе отдельно.

Как видно из полученных данных, в большей степени полипозный процесс встречается в верхнечелюстных и решетчатых пазухах носа. У больных с аспириновой триадой в большинстве случаев были вовлечены все ОНП. Во время проведенного КТ исследования у больных, ранее оперированных, выявляли послеоперационные изменения в полости носа и ОНП, а так же патологии внутриносовых структур, искривление перегородки носа которые могли быть причиной рецидивирования полипозного процесса. Все это в комплексе свидетельствует о неэффективности проведенного ранее хирургического лечения, без учета состояния аэродинамики в полости носа.

Используя методы акустической ринометрии и передней активной риноманометрии мы изучили геометрию полости носа и респираторную функцию у пациентов с ХПС в предоперационном и послеоперационном периоде. Анализ результатов АР и ПАРМ в предоперационном периоде показал достоверное снижение показателей минимальной площади поперечного сечения и объема полости носа на протяжении от 22 до 54 мм, а также снижение суммарного объемного потока и повышение суммарного сопротивления. При сравнении этих показателей с данными контрольной группы, все значения были достоверно ниже (р<0.05). В качестве контроля взяты показатели 50 здоровых добровольцев, исследуемых в нашей функциональной лаборатории. Анализ результатов АР у пациентов позволил установить достоверное увеличение общего объема полости носа, минимальной площади поперечного сечения на протяжении от 22 до 54 мм в послеоперационном периоде. При этом показатели ООПН И МППС 2 изменились в сторону улучшения более существенно. Результаты ПАРМ свидетельствуют об улучшении показателей суммарного объемного потока и суммарного сопротивления, следовательно, о восстановлении респираторной функции носа. Необходимо отметить, что значения у данной группы пациентов

не достигали показателей контрольной группы. Это свидетельствует о длительном восстановлении функций слизистой оболочки полости носа у пациентов с полипозным риносинуситом.

Исследование МЦТ проводилось до операции, после операции через 2 недели и 6 месяцев (табл. №3). Для сравнения результатов теста была создана контрольная группа здоровых добровольцев, где показатели были равны 18,2±1,3 минут. Цель исследования заключается в выявлении изменений в системе МЦТ во время ПРС и на фоне проводимой терапии.

Таблица №3.

Динамика изменений МЦТ при ПРС

Сроки исследования 1-ая 2-ая 3-ая 4-ая

подгруппа (п=141) подгруппа (п=122) подгруппа (п=58) подгруппа (п=96)

До операции 20,1±1,2 21,2±1,1 21,4±0,9** 22±1,4**

Через 2 нед. после 30±0,9* ** 31,1±1,9* ** 20±1,6 33±1,2* **

операции

Через 6 мес. после 18±1,1*** 19±1,2 *** 20±1,3 21±1,2***

операции

*- различие достоверно (р<0.05) с исходными данными **- различие достоверно (р<0.05) с показателями контрольной группы ***- различие достоверно (р<0.05) между группами

Из таблицы видно, что до операции МЦТ система угнетена у всех пациентов по сравнению с контрольной группой. После оперативного вмешательства на 2-ой неделе показатели ухудшаются, в связи с отеком и только через 6 месяцев происходит восстановление МЦТ.

При бактериологическом исследовании слизистой оболочки полости носа высеивалась как патогенная так и условнопатогенная флора. Выявленный видовой состав микрофлоры у исследуемых пациентов с ПРС следующий:

Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus simulans, Streptococcus viridans, Streptococcus hemoliticus, Klebsiella pneumonas, Enterobacter cloacae, Proteus vulgaris, Enterobacter colii, A.fumigatus, Candida Albicans, Pseudomonas aeruginosa, Hemophilus influenzae.

В 72 случаях обнаруживались ассоциации различных микроорганизмов. Определяли так же чувствительность выделенной микрофлоры к различным антибиотикам, которыми в дальнейшем при необходимости проводили общую или местную медикаментозную терапию в послеоперационном периоде. Почти во всех случаях монокультуры и микробные ассоциации были высокочувствительны к препаратам фторхинолонового и цефалоспоринового рядов.

На основании выше изложенного распределения больным проводилась дифференцированная терапия. Всем исследуемым пациентам была произведена эндоскопическая полисинусотомия на пораженных пазухах в зависимости от распространенности процесса, с одной или двух сторон, с одномоментной коррекцией внутриносовых структур и восстановлением нормальной аэрации и дренажной функции ОНП. Последовательность выполнения вмешательства определялась принципом: каждое предшествующее вмешательство должно облегчать последующее.

При полипозе в результате нарушения аэродинамики проводили хирургическое лечение с одновременной коррекцией внутриносовых структур, изменяющей направление воздушной струи (операция на перегородке, носовых раковинах). В послеоперационном периоде медикаментозного противорецидивного лечения не требовалось. Положительный результат получен у 94.33% пациентов.

Полипоз в результате хронического гнойного воспаления пазух. В основе этого полипоза лежат риногенные синуситы после острой респираторной инфекции. В этом случае ведущей причиной является бактериальная микрофлора. Больному полипозно-гнойным синуситом проводили хирургическое вмешательство на пораженных пазухах с устранением

анатомических нарушений в строении полости носа и структурах остиомеатального комплекса. Восстанавливали соустья с полостью носа, создавали условия адекватной аэрации пазух, удаляли полипы, гной, но не трогали слизистую оболочку пазух, даже отечную. Этим больным проводили медикаментозную терапию как местную, так и нередко общую. Перед операцией выясняли чувствительность флоры СО носа и ОНП. Проводили общую антибиотикотерапию, которую начинали за день до проведения операции и продолжали в течение 5 дней. Местную терапию проводили до выздоровления. Положительный результат получен у 90.16% пациентов.

Полипоз, возникший в результате грибкового поражения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух более агрессивен, чем полипоз при бактериальном поражении. Основной причиной было лечение зубов и наличие пломбировочного материала в пазухе. Процесс развивался медленно, иногда годами. Поскольку чаще всего мы имели дело с неинвазивной формой поражения пазух, после эндоскопической полипотомии, больным проводили местное противогрибковое лечение. Иногда приходилось назначать и общую противогрибковую терапию. Хорошо себя зарекомендовал дифлюкан в дозе 100 мг. Положительный результат получен у 86.21% пациентов.

Наиболее сложное лечение полипозного риносинусита в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств. Только хирургическое лечение не дает положительного результата. Быстро наступает рецидив полипоза. Выполнение операции у таких больных требовало особенного подхода. В этих ситуациях мы всегда выполняли эндоскопическую полисинусотомию на фоне короткого курса системных ГКС, назначали преднизолон по 30-40 мг/сут (20-30 мг в 8 ч утра +- 10 мг в обед) в течение 3 дней до операции и 3 дней после нее. Такая схема лечения позволила избежать обострения бронхиальной астмы в послеоперационном периоде. Лечение ГКС перед операцией уменьшает размер полипов, снижает отек и кровоточивость тканей и позволяет выполнить вмешательство с минимальной травмой, сохраняя анатомические структуры и

здоровую слизистую оболочку (Лопатин A.C. 1999). Сообщение околоносовых пазух с полостью носа создавались более широким. В пред- и послеоперационном периоде применяли топические кортикостероиды (Назонекс) на длительный срок. Положительный результат зависит от качества ведения послеоперационного периода и применения топических кортикостероидов. Положительные результаты получены у пациентов с бронхиальной астмой 84,62%, у пациентов с аспириновой триадой 77,19%.

Послеоперационное наблюдение мы разделили на три периода: стационарный, амбулаторный и период динамического наблюдения. В период стационарного наблюдения, который равнялся 6-7 дням, всем пациентам ежедневно проводился тщательный туалет полости носа, удалялись корочки, налеты фибрина, особенно из среднего и верхнего носовых ходов, а так же из вскрытых полостей решетчатого лабиринта. При наличии отделяемого в пазухах промывали их теплым физиологическим раствором с последующим введением в пазухи раствора октенисепта в разведении 1:8 до полного их очищения. Курс промываний околоносовых пазух так же продолжался в ранний амбулаторный период. В течение двух недель после выписки пациенты находились под амбулаторным наблюдением, каждые два дня приходили на осмотр и промывание.

О положительной динамике судили по оценке результатов исследований проводимых до, и после лечения. Оценка симптомов и эндоскопических находок проводилась с использованием модифицированной балльной системы V.J.Lund и D.W.Kennedy (1995). Она включала в себя количественную оценку пяти основных симптомов заболевания: заложенности носа, головной боли, чувство тяжести в проекциях пазух носа, нарушения обоняния и выделений из носа. Каждый из перечисленных симптомов оценивался по двухбалльной шкале, суммарная цифра оценки выраженности симптомов при этом могла варьировать от 0 до 10. При количественном подсчете жалоб по данной системе средний показатель составил 7,2 до операции (стандартное отклонение 1,7). Спустя 6 месяцев после эндоскопической операции и применения местных

кортикостероидных препаратов он снизился до 1,9 (стандартное отклонение 1,3). Статистический анализ показал, что положительная динамика выраженности симптомов была статистически достоверной, при подсчете парного критерия Стьюдента р=0,001.

При оценке результатов эндоскопического исследования в соответствии с рекомендациями У.1Хипё и БЛУ.КеппеЛу (1995) учитывались распространенность полипозного процесса в полости носа, а также отек носовых раковин и характер выделений. Суммарная цифра в этом случае варьировала от 0 до 12. Средний балл до эндоскопического вмешательства составил 9,2 (стандартное отклонение 3,5), после проведенной эндоскопической полисинусотомии этот показатель снизился до 3,2 (стандартное отклонение 2.1). Статистический анализ показал, что различия предоперационных находок и послеоперационных показателей выраженности симптомов эндоскопических находок была статистически достоверной (при вычислении парного критерия Стьюдента р=0,004).

Суммируя результаты исследования МЦТ, проводимого с помощью сахаринового теста, описанного выше, мы отметили угнетение скорости МЦТ у больных ПРС во всех группах до операции. На 2-ой неделе после оперативного вмешательства показатели ухудшились, в связи с отеком и только через 6 месяцев происходило восстановление МЦТ. У 27-и больных до операции сахариновый тест был отрицательным, то есть, не было выявлено поступления сахарина в ротоглотку в течение часа. Спустя 2 недели после операции число таких больных увеличилось до 41, а через 6 месяцев только у 13-и был отрицательный результат.

Так как работа проводилась на базе данных больных проходивших лечение по поводу полипозного риносинусита в период с 2001 по 2006 гг., то минимальный срок динамического наблюдения за больными составил I год.

Если сравнивать результаты лечения больных первой группы 1312 пациентов с результатами лечения больных второй группы 417 пациентов, то можно отметить следующее. В-первых трех подгруппах получен примерно

одинаковый результат в отдаленные сроки наблюдения. У больных ПР в сочетании с бронхиальной астмой результат несколько лучше у больных второй группы. Мы считаем, что это было достигнуто благодаря более активному подключению медикаментозной терапии и организации постоянного динамического наблюдения.

Проведенная нами работа еще раз убедила, что до настоящего момента в России оториноларингологи не учитывают риногенную причину риносинусита как ведущую. Изменение анатомических структур полости носа как врожденные, так и приобретенные являются предрасполагающим фактором для возникновения риносинусита, который в последующем может перейти в полипозную форму. Следует первостепенно восстанавливать основную функцию полости носа - дыхательную. В этом случае операцию по устранению деформаций перегородки носа даже при одностороннем достаточном носовом дыхании следует рассматривать как профилактическую. Следует беречь и сохранять слизистую оболочку носа и околоносовых пазух, как основной барьер защиты верхних дыхательных путей и всего организма от воздействий внешней среды. Эндоскопические и микроскопические способы современного хирургического лечения вполне оправдали себя теоретически и практически и они нуждаются в повсеместном внедрении. Радикальные способы хирургического лечения как калечащие методы должны уступить место функциональным. Функциональные эндоскопические и микроскопические методы дают возможность за одну операцию выполнить весь необходимый объем вмешательства, что уменьшает страдания больного, экономит средства пациента и государства. Больной, оперированный с использованием методов функциональной хирургии может надеяться на положительный результат лечения даже после возникновения рецидива, поскольку у него сохранена слизистая оболочка и ее последующее лечение может остановить воспалительный процесс при соответствующем медикаментозном лечении и строгом динамическом наблюдении за пациентом. Оперированный по радикальной методике во многих случаях становится пациентом на весь срок

жизни, особенно при сочетании ПР с бронхиальной астмой и особенно если ему

производят конхотомию и создают «пустой нос».

ВЫВОДЫ

1. Анализ историй болезней пациентов полипозным риносинуситом и результаты отдаленного наблюдения показал практическую ценность выделения больных по ведущему этиологическому и патогенетическому признаку.

2. В группе больных, где ведущей причиной ПР является нарушение аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух положительный результат был получен от 96% до 94,33% в каждой из наблюдаемых групп только в результате хирургического лечения.

3. У больных, где ведущей причиной была бактериальная или грибковая флора положительный результат был получен при сочетании хирургического лечения с антибактериальной или противогрибковой терапией. У больных с ведущей бактериальной флорой положительный результат был от 85% до 90,16% случаев, при грибковом процессе от 88% до 86,21% случаев.

4. Сочетание ПР с бронхиальной астмой требует предоперационной подготовки и постоянного динамического наблюдения. Хирургическое лечение должно сочетаться с топической кортикостероидной терапией сроки и длительность, которой определяется индивидуально. В этом случае можно получить положительный результат до 84,62% случаев у больных астмой и у 77,19% у больных аспириновой триадой.

5. Практически обосновано применение одномоментного эндоскопического хирургического вмешательства на всех пораженных околоносовых пазухах и внутриносовых структурах, направленного на восстановление дыхательной функции, аэрации пазух и ликвидацию полипозного процесса. Последовательность выполнения вмешательства определялась алгоритмом: каждое предшествующее вмешательство должно облегчать последующее.

-246. Срок динамического наблюдения за больными полипозным риносинуситом этиологически связанным с нарушением аэродинамики в полости носа и околоносовых пазухах, воспалением, вызванным бактериальной и грибковой микрофлорой при положительном результате лечения (практически здоров) должно быть не менее года.

7. Больные полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой должны находится на постоянном динамическом наблюдении.

8. После проведенного лечения больные полипозным риносинуситом должны ежемесячно проходить осмотры оториноларингологом в течение первых трех месяцев, в последующем - каждые шесть месяцев. Осмотр при каждом случае острой респираторной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении консультативных и плановых осмотрах пациентов следует обращать внимание на строение внутриносовых структур и при возможности проводить функциональные исследования - переднюю активную риноманометрию и акустическую ринометрию.

2. При выявлении функциональных нарушений и наличии нарушения анатомических структур полости носа рекомендовать пациенту плановую коррекцию внутриносовых структур с использованием методов функциональной риносинусохирургии, рассматривая это как профилактику полипозного риносинусита.

3. При осмотре больных полипозным риносинуситом необходимо определить ведущую этиологическую и патогенетическую причину хронизации процесса. Исходя из этого проводить лечение с использованием функциональных методов риносинусохирургии и дополнять их медикаментозным лечением в зависимости от этиологии процесса. Это дает возможность правильно выбрать способ лечения, медикаментозные средства, прогнозировать результат лечения.

-254. Больные полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой требуют постоянной топической кортикостероидной терапии. Они должны быть на постоянном динамическом наблюдении. В лечении этих больных должны участвовать оториноларингологии и пульмонологи. Данная патология требует дальнейшего изучения с использованием фундаментальных методов исследования в медицине. 5. При муковисцидозе и синдроме Картагенера удаление полипов можно отнести к симптоматическому лечению, так как рецидив полипоза наступает в короткий срок после операции. Операционное вмешательство помогает восстановить носовое дыхание, а систематический уход за полостью носа облегчает состояние пациента.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАНННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По результатам работы по теме диссертации написано и опубликовано ряд научных статей:

1. Р.Г Миракян, Г.З. Пискунов Наш опыт применения схемы дифференциального подхода в лечении полипозного риносинусита // Российская ринология. - 2005. - № 2. - С. 94-95.

2. Piskunov G.Z., Mirakyan R.G. The different approaches in treatment of the polypoid sinusitis // XVIII IFOS world congress proceeding book, Italy, 2005.

3. Piskunov G.Z., Mirakyan R.G. The polypoid sinusitis treatment from a position of the clinical physician // 24th ISIAN Rhinology abstracts book, Brazil, 2005, A0-002. - P. 39.

4. Миракян Р.Г. Дифференциация полипозных риносинуситов и их лечения // Российская ринология. - 2006. - № 2. - С. 12-13.

5. Значение аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух для формирования воспаления их слизистой // Российская ринология. -

2007. - № 2. - С. 9.

6. Г.З. Пискунов, Р.Г Миракян Дифференциальный подход в лечении хронического полипозного риносинусита // Российская ринология. -

2008,-№2.-С. 4- 18.

7. Р.Г Миракян, Г.З. Пискунов Клиническая дифференциация и лечение полипозного риносинусита // Сборник трудов международной научной конференции посвященной 15-летию АМТН. - 2008. - С. 171-172.

Подписано в печать 25.12.2008. Формат 60x84/32. Гарнитура «Тайме». Печать цифровая. Усл. печ. л 2,3. Тираж 100 экз. Заказ 176. Отпечатано в ООО «Реглет» 514-77-47; 790- 47-77

Оглавление диссертации Миракян, Рубен Гарегинович :: 2009 :: Москва

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология полипозного риносинусита.

1.2. Классификация полипозного риносинусита.

1.3. Этиопатогенез полипозного риносинусита.

1.4. Клинико-иммунологическая характеристика полипозного риносинусита.

1.5. Лечение полипозного риносинусита.

Глава 2. Общая характеристика обследованных больных и методы исследования.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Клинические и инструментальные методы обследования больных с полипозным риносину ситом.

Глава 3. Полученные результаты, исследований больных с полипозным риносину ситом.

3.1. Клиническая характеристика.'.

3.2. Данные эндоскопического исследования полости носа и ОНП.

3.3. Результаты компьютерной томографии ОНП.

3.4. Анализ результатов передней активной риноманометрии и акустической ринометрии.

3.5. Данные исследования мукоциллиарного транспорта.

3.6. Бактериологическое исследование при полипозном риносинусите.

Глава 4. Основополагающий подход в лечении полипозного риносинусита.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Миракян, Рубен Гарегинович, автореферат

Полипозный риносинусит — хроническое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивированием полипов. В настоящее время, несмотря на множество проведенных исследований и предложенных методов лечений, полипозный риносинусит, остается одной из наиболее проблемной и нерешенной патологией в современной оториноларинголоии. При полипозном риносинусите значительно снижается качество жизни больных. В первую очередь это дискомфорт из-за затруднения, а нередко и отсутствия носового дыхания; снижение, отсутствие или извращенное обоняние, патологическое отделяемое из полости носа; чувство тяжести и боли в области околоносовых пазух; состояния хронической гипоксии и головные боли; слабость, быстрая утомляемость и т.д.

Пациенты с полипозным риносинуситом составляют 5% среди обращающихся в JIOP-кабинеты поликлиник и 4% среди обращающихся к аллергологу (Maran G.D., Lund V.l. 1990). Еще в 1892 г. E.Zuckerkandl ' (Zuckerkandl Е. 1892; Лопатин A.C. 2003) сообщал, что он обнаруживал полипы в околоносовых пазухах при каждом 8-м вскрытии (12,5%). P.L.Larsen и M.Tos (P.L.Larsen, M.Tos 1995) исследовали аутопсийные назоэтмоидальные блоки, удаленные у 19 людей, умерших от сердечнососудистых и неврологических заболеваний, и обнаружили полипы в решетчатом лабиринте у 5, т.е. более чем в четверти всех. случаев. Полипозный риносинусит нередко является одним из проявлений общей патологии дыхательных путей, и его патогенез тесно связан с патогенезом бронхиальной астмы, муковисцидоза и непереносимости препаратов пиразолонового ряда (А.С.Лопатин 2003).

Хотя полипозный риносинусит (ПРС) всегда представлял большой интерес для ринологов, но за последние десять лет во всем мире исследования патогенеза ПРС особенно интенсивны. Причина возникновения полипоза разнообразна. На настоящий момент является общепризнанным, что образование полипов связанно с воспалением слизистой оболочки. В этом воспалительном процессе принимают участие факторы внешней среды как запыленность воздуха, вирусы, бактерии, грибы, а так же разнообразные клеточные и гуморальные факторы, нарушение проницаемости мембран тканей и клеток. Доказано возникновение полипоза при нарушении аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух, из-за изменения направления основной струи воздуха. К полипозу приводит хроническое гнойное воспаление в полости носа и околоносовых пазух. В последние годы особая роль в возникновении полипоза отведена грибковой флоре. Она расценивается как первопричина воспалительного, в том числе и полипозного процесса. Аспириновая триада, возникающая при нарушении метабализма арахидоновой кислоты, особый вид полипоза. В данном случае очевидна общая патология организма. В случае синдрома Картагенера и при муковисцидозе мы имеем дело с тяжелыми наследственными патологиями организма. Для воспалительного процесса слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, приводящего к появлению полипозного риносинусита, довольно характерным является участие всех вышеперечисленных причин, что затрудняет получение стойких результатов при лечении полипозного риносинусита.

С позиций оториноларинголога в большинстве случаев полипозный риносинусит подлежит хирургическому лечению. Как известно для лечения полипозного риносинусита используются хирургические методы по радикальной методике и эндоскопический метод с последующим консервативным лечением. Сторонники радикального метода считают правильным удалить всю слизистую оболочку из околоносовых пазух, надеясь этим остановить рецидив полипоза, однако такой подход не уменьшает количество рецидивов. Концептуальными основами эндоскопической функциональной риносинусохирургии, данными Мессерклингером В., около 30 лет активно пользуются ринохирурги во всем мире ^аттЬе^ег Н. 1991). Она дает возможность оперировать 1 намного атравматично и щадяще, восстанавливать физиологическую функциональность полости носа и околоносовых пазух. Сторонники эндоскопической и микроскопической риносинусохирургии считают необходимым восстановить носовое дыхание и аэрацию околоносовых пазух и продолжить лечение медикаментозными средствами. В ряде случаев и при таком методе хирургического лечения возникает, рецидив полипоза.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Провести дифференциацию полипозного риносинусита на основании этиопатогенетических факторов.

3. Разработать алгоритм медикаментозной терапии в , до- и послеоперационном периодах.

4. Провести анализ отдаленных результатов лечения хронического полипозного риносинусита в зависимости от дифференциации на ' основании этиопатогенетических факторов.

5. Определить сроки диспансерного наблюдения для различных групп больных полипозным риносинуситом.

Научная новизна

Впервые произведена дифференциация полипозного риносинусита на группы в зависимости от ведущего предполагаемого этиологического фактора. Подобная дифференциация дала возможность планировать лечение используя хирургические методы и медикаментозную терапию. Появилась возможность обоснованно планировать предоперационную подготовку. 1 Требует дифференцированного подхода и проведение хирургического вмешательства. В частности, при ПРС в случае нарушения аэрации вмешательство на околоносовых пазухах следует выполнять по малоинвазивному принципу. При ПРС в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью НПП операция должна быть выполнена по расширенному принципу. Обоснованно дифференциация послеоперационного, ведения пациента и сроки динамического наблюдения. Обоснованно необходимость длительной топической кортикостероидной терапии у больных ПРС в сочетании с бронхиальной астмой и непереносимостью НПП.

Практическая значимость

Подразделение больных ПРС на группы в зависимости от предполагаемой ведущей причины возникновения заболевания дает возможность правильно подготовить больного к операции, определить необходимый объем и характер хирургического вмешательства. Во всех случаях необходимо во время операции выполнить коррекцию внутриносовых структур, руководствуясь алгоритмом: каждое предшествующее вмешательство облегчает выполнение последующего. Эндоскопическое хирургическое вмешательство сокращает время пребывания больного в стационаре, менее > травматично в сравнении с радикальными методами хирургического лечения. Подразделение больных на группы дает возможность правильно планировать динамическое наблюдение за больным. Больные ПРС с ведущей причиной возникновения процесса в связи с нарушением аэродинамики могут быть сняты с наблюдения при отсутствии рецидива в течение года. Больные ПРС с бактериальным или грибковым характером воспаления состоят на динамическом наблюдении не менее трех лет при отсутствии рецидива. При сочетании ПРС с бронхиальной астмой и непереносимостью НПП остаются на постоянном динамическом наблюдении.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы используются в ЛОР-отделении Центральной Клинической Больницы Гражданской Авиации. Дифференциальный подход и стандарты лечения внедрены в практику работы курса оториноларингологии Федерального Государственного Учреждения «Учебно-научного медицинского центра» Управления Делами Президента РФ, в процессе преподавания на кафедре оториноларингологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Алгоритм выполнения и объем хирургического вмешательства.

3. Сроки динамического наблюдения за больными ПРС.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая дифференциация полипозного риносинусита и его лечение"

120 Выводы.

Анализ историй болезней пациентов полипозным риносинуситом и результаты отдаленного наблюдения показал практическую ценность выделения больных по ведущему этиологическому и патогенетическому признаку.

В подгруппе больных, где ведущей причиной ПРС является нарушение аэродинамики в полости носа и околоносовых пазух положительный результат был получен от 96% до 94,33% ,в каждой из наблюдаемых групп только в результате хирургического лечения.

У больных, где ведущей причиной была бактериальная или грибковая флора положительный результат был получен при сочетании хирургического лечения с антибактериальной или противогрибковой терапией. У больных с ведущей бактериальной флорой положительный результат был от 85% до 90,16% случаев, при грибковом процессе от 88% до 86,21% случаев. Сочетание ПРС с бронхиальной астмой требует предоперационной подготовки и постоянного динамического наблюдения. Хирургическое лечение должно сочетаться с топической кортикостероидной терапией сроки и длительность которой определяется индивидуально. В этом случае можно получить положительный результат до 84,62% случаев у больных астмой и у 77,19% у больных аспириновой триадой.

Практически обосновано применение одномоментного эндоскопического хирургического вмешательства на всех пораженных околоносовых пазухах и внутриносовых структурах, направленного на восстановление дыхательной функции, аэрации пазух и ликвидацию полипозного процесса. Последовательность вмешательства определялась алгоритмом: каждое предшествующее вмешательство должно облегчать последующее.

Срок динамического наблюдения за больными полипозным риносинуситом этиологически связанным с нарушением аэродинамики в полости носа и околоносовых пазухах, воспалением, вызванным бактериальной и грибковой микрофлорой при положительном результате лечения (практически здоров) должно быть не менее года.

Больные полипозным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой должны находится на постоянном динамическом наблюдении.

После проведенного лечения больным полипозным риносинуситом проходить периодические осмотры оториноларингологом ежемесячно в течение первых трех месяцев после операции, в последующем каждые шесть месяцев. Осмотр при каждом случае острой респираторной инфекции.

Практические рекомендации.

1. При проведении консультативных и плановых осмотрах пациентов следует обращать внимание на строение внутриносовых структур и при возможности проводить функциональные исследования — переднюю активную риноманометрию и акустическую ринометрию.

4. Больные полипозным ринитом и бронхиальной астмой требуют постоянной топической кортикостероидной терапии. Они должны быть на постоянном динамическом наблюдении. В лечении этих больных должны участвовать оториноларингологии и пульмонологи. Данная патология требует дальнейшего изучения с использованием фундаментальных методов исследования в медицине.

5. При муковисцидозе и синдроме Картагенера удаление полипов можно отнести к симптоматическому лечению, так как рецидив полипоза наступает в короткий срок после операции. Операционное вмешательство помогает восстановить носовое дыхание, а систематический уход за полостью носа облегчает состояние пациента.

123

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Миракян, Рубен Гарегинович

1. Арефьева Н.А., Бикбаева А.И., Прозоровская К.Н. Патогенез и лечение больных рецидивирующим полипозным этмоидитом //Журн. уши., нос. и горл.бол.—1991.-N1.-C.14-19.

2. Арефьева Н.А., Медведев Ю.А.,Фазлыева P.M. и др.// Иммунология, иммунопатология и проблемы иммунотерапии в ринологии. Уфа 1997.

3. Балабанцев А. Г. Состояние антиэндотоксического иммунитета у больных полипозным риносинуситом / А. Г. Балабанцев, Поберский Д. А. и др. // Росс. ринолог.-2005 .-№2.-С.8.

4. Беклемишев Н. Д. Аллергия к микробам в клинике и эксперименте / Н. Д. Беклемишев, Г. С. Суходоева.- М. «Медицина», 1979.- С.262.

5. Бондарева Г. П. Полипозный ринит // Consilium medicum.- 2000.- Т.2.-№8.-С. 344-345.

6. Бондарева Г. П., Полякова Т. С., Романова О. Н. Клинико-иммунологическая классификация полипозного риносинусита.- 2004

7. Быкова В.П. Слизистая оболочка носа и околоносовых пазух как иммунный барьер верхних дыхательных путей // Рос.ринология. 1993. -№1.-С. 40-46.

8. Быкова В.П. Как и почему растут полипы носа. Мнение патолога. Рос.ринология. 2001, №2, с. 57.

9. Вельтищев Ю.Е. Генетические аспекты бронхолегочных заболеваний у детей.-М: Медицина, 1986.-22-59с.

10. Ю.Волкова В.В. Значение генетических факторов в возникновенииполипозного риносинусита: Дисс. . канд. мед. наук. — СПб, 1996.- 152с

11. Гембицкая Т.Е., Баранов B.C. Информация о работе IV

12. Североамериканской конференции по муковисцидозу. // Жур. Пульмонология. 1991, V.l, No 2.

13. Дайняк Л.Б., Загорянская Л.Е. Цирюльников М.Д. Возможностьстатистического прогнозирования эффективности криотерапии некоторых хронических воспалительных заболеваний полотей носа // Вест. Отоларингологии.- 1988.- №1 .- С 27-29.

14. З.Державина Л.Л. Риноманометрия и акустическая риноманометрия. // Рос.ринология.—1996.—N92.—С.48.

15. Дидковский H.A., Дворецкий Л.И. Наследственные факторы и местная защита при неспецифических заболеваниях лёгких.- М.: Медицина, 1990.-с. 224.

16. Завьялов Ф. Н. Морфогенез , диагностика и хирургическое лечение антрохоанальных полипов. // Дисс. . канд. мед. наук. Курск. 1998.

17. Загорянская М.Е. Криопрофилактика рецидива полипозного риносинусита // Тез. Докл. IX съезда отоларингологов СССР.- Кишинев, 1988.- С. 129130.

18. Иванов Б.С., Джантаев С.Ж. Сравнительная оценка эффективности лазерного и криовоздействия при полипозе носа // Физиология и патология органов дыхания.- Новосибирск, 1988.- С. 95-97

19. Ильина Н.И., Бондарева Г.П., Симонова A.B. Классификация полипозных риносинуситов. Иммунологические аспекты ринологии. Материалы II Межрегиональной научной конференции, г. Самара 14-16 декабря 1999 г.; 67-79.

20. Ищенко Г.К. Клеточная система иммунитета и качественное сосотояние эритроцитов у больных хроническим ринитом и полипозным риносинуситом до и после криохирургического лечения. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1984.- №3.- С. 24-29.

21. Константинов А. Е. Использование интерферонов и их индукторов в комплексном лечении полипозных синуситов. Дис. . канд.мед. наук. М. 2000. с. 130.

22. Красножен В. Н. Метод комбинированного лечения аллергического грибкового синусита / В.Н. Красножен, О. В. Морзова // материалы XVII съезда оторинолар. Россия.= 2006.- 296-297.

23. Ланцов A.A., Рязанцев C.B., Цецарский Б.М., Кошель В.И. Эпидемиология полипозных риносинуситов. СПБ.: 1999; 6-17.

24. Левашов Ю. Н., Плужников М.С., Яблонский П. К. и др. Состояние верхних дыхательных путей у больных с синдромом Картагенера Вестн. оторинолар. 1988.-№ 1.- с.53-57.

25. Леонтьева Т.Н. Динамика содержания сывороточных иммуноглобулинов в крови больных хроническим полипозным риносинуситом // ЖУНГБ. -1981.-№6. -С. 18-21.

26. Леонтьева Т. Н. Специфические и неспецифические методы лечения и профилактики при хроническом полипозном риносинусите // Журн. ушн.,нос. и горл. бол. — 1981. N3. — С. 9-12.

27. Лихачев А. Г., Гольдман И. И. Хронические аллергические риносинуситы. М., «Медицина», 1967.

28. Лопатин A.C. Эндоскопическая функциональная ринохирургия околоносовых пазух // Рос.ринология. 1993. - № 1. - С. 71 - 84.

29. Лопатин A.C. Принципы общей и местнойтстероидной терапии в лечении полипозного риносинусита. Рос. ринол. 1999; №2-3: с. 31.

30. Лопатин A.C. Грибковые заболевания полости носа и околоносовых пазух. Современное состояние проблемы. Материалы конференции, посвященной пятилетию Российского общества ринол.- М. Пресса, 1997.-с.39-48.

31. Лопатин A.C. Грибковые заболевания околоносовых пазух / Аю Сю Лопатин // Рос. Ринол.- 1999.-№1.-С46-48

32. Лопатин A.C. Роль топической кортикостероидной терапии в лечении хронического полипозного риносинусита. Вестн. оторинолар. 1999; 2: 54— 8.

33. Лопатин A.C., Сидоренко И.В., Захаржевская Т.В., Кралина И.П., Косякова Э.И. Эффективность Назонекса в лечении аллергического ринита и хронического полипозного риносинусита. Вестн. оторинолар. 2000; 4: 60-3.

34. Лопатин A.C. Современные теории патогенеза полипозного риносинусита // Журн. Пульмонология. 2003. - №5. - Стр. 110-116.

35. Маркова О.В., Нешкова Е.А. Определение уровня альфа-1-протеиназного ингибитора и эластазоподобной активности в сыворотке крови больных хроническими полипозно-гнойными синуситами // Новости оторинолар. и логопатологии.- 1995.-№3/4.- С. 139.

36. Мельников М.Н. Распространенный полипоз околоносовых пазух: дифференциальный подход к лечению // Рос. Ринология. — 2000. № 4. -С.11 - 15.

37. Мигинд Н. Медикаментозное лечение аллергических ринитов и полипоза носа // Рос. ринол. 1996. - N2-3. - С.33-34.

38. Митрохина Н.М., Бурева В.Б. Полипоз носа и некоторые аспекты иммуноспецифического лечения // Журн. ушн., нос. и горл. бол. -. 1975. -№2. С.42-45.

39. Московченко H.A., Куликова Е.А. Генетические аспекты частоты возникновения гнойных гайморитов // Вест. Оторинолар.- 1990.- №2.- С. 42-45.

40. Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев C.B. Патология носа и околоносовых пазух при заболеваниях легких. — М., 1987. 118с.

41. Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев C.B. Полипозные риносинуситы. Ташкент, 1990.-152с.

42. Павлов Г. Б., Крутман Б.Ф., Николина Е. В. Клинико-диагностические и терапевтические аспекты поражения JIOP-органов у больных муковисцидозом//Вестн. оторинолар.- 1992.-№ 4.-С.21-22.

43. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П. Методика исследования функционального состояния слизистой оболочки полости носа // Методич. рекомен. М. - 1983. - 21 с.

44. Пискунов С.З. Бактериологическое и вирусологическое исследование слизистой оболочки полости носа при хроническом рините // Вестн. оторинолар. 1986. - №2. - С.49-52.

45. Пискунов Г.З., Лопатин A.C. Щадящее лечение полипозного синусита // Вестн. Оторинолар. 1987, №3, с. 49-53.

46. Пискунов Г.З., Лопатин A.C. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух (пособие для врачей). -М.,1992.

47. Пискунов С.З., Завьялов Ф. Н., Ерофеев Л. Н. Исследование мукоциллиарной транспортной системы слизистой оболочки носа у здоровых людей. // Рос. ринол. — 1995. №4. - С.60—62.

48. Пискунов С. 3., Барсуков В. С., Завьялов Ф. Н. и др. К вопросу о патогенезе и морфогенезе антрохоанальных полипов. Рос. Ринол. 1997; 3: 22-27

49. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М. "Миклош", 2002. - 390 с.

50. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А. С. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. Москва, 2003. с. 188193.

51. Пискунов Г.З. Полипоз носа, околоносовых пазух и его лечение. // Рос. Ринол. 2003. - №2. - С. 10-13.

52. Плужников М. С., Рязанцев С. В., Головач Г. Г. и др. Полипозные изменения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при астматической триаде // Журн. ушн.,нос. и горл. бол.-1984.-№3.-С. 1-5.

53. Портенко Г.М. Совершенствование диагностики, клиники, профилактики и лечения полипозного риносинусита: дисс. . докт. мед. наук. — Калинин., 1989. — С. 261.

54. Портенко Г.М. Комплексная оценка факторов риска возникновения полипозного риносинусита и ее использование в практике при диспансеризации населения // Матер. 15 Всерос. Съезда оторинолар. -СПб., 1995. Т.2.- С. 27-32.

55. Портенко Г.М. Полипозные риносинуситы, М., 2002, с. 158.

56. Преображенский Б.С., Дайняк Л.Б., Тарасов Д.И. и др. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей.- М.: Медицина, 1969.- 259.

57. Протасов П. Г. и соавт. Роль пресневелых грибов Aspergillus в патогенезе хронического рецидивирующего полипозного риносинусита / П. Г. Протасов, Ф. М. Ханова, М. А. Мокроносова // Материалы XVII съезда оторинолар. России.- 2006.- С 330-3331.

58. Пухлик С. М. Особенности вегетативных нарушений у больных аллергическим ринитом. Рос. ринол., 1999, № 1, с. 91.

59. Рязанцев C.B., Яковлев Н.В., Кривицкая В.Э. Вирусологическое обследование больных хроническим полипозным риносинуитом ' //Журн.ушн. нос. и горл. бол. — 1989. №4 — С. 66-67.

60. Рязанцев C.B. Полипозные риносинуситы у больных сбронхообструктивным синдромом. Автореф. Дисс. Докт. Мед. Наук. Л., 1991.

61. Рязанцев C.B., Климанцев С.А., Русских H.A. Вариационная пульсометрия при пересечении видиева нерва // Вест. Оторинолар. — 1991.- №3.- С. 1315.

62. Рязанцев C.B. Многофакторная теория этиологии и патогенеза полипоза носа и околоносовых пазух // Журн. Ушн., нос. и горл.болезней.- 1990.-№6.- С. 19-22ю

63. Рязанцев C.B., Марьяновский A.A. Полипозные риносинуситы: этиология, патогенез, клиника и современные методы лечения. СПб.: 2006-32с.

64. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии // Спб. Медицина. -2000.

65. Солдатов И.Б., Храппо Н.С., Щербаков В.А. Вариант классификации полипозного синусита. // Рос.ринол.- 1997.- №2.- С.16.

66. Счастливова Г.П. Рецидивирующие параназальные синуситы у больных с аллергическим состоянием организма // Тр. Моск. НИИ Уха, горла и носа.- М., 1967.- Вып. 15.- С. 215-221.

67. Тарасов Д. И. К этиологии, патогенезу, клинике и лечению при полипозных риносинуситах Дисс. докт. мед. наук. —Москва, 1965.- С. 614

68. Тарасевич. Т. Н, Абдулкеримов X. Т., Тузанкина И. А., Черешнев В. А. Общие закономерности иммунного профиля больных с полипозом носа.// Росс. Ринолог. 2006. № 2.С. 15.

69. Трофименко C.JI. К патогенезу хронической полипозно-аллергической риносинусопатии / Трофименко C.JI. // Труды научно-практич. Конф. Оторинолар. И сессии МНИИ уха, горла и носа. Москва - 1987.- С.52-53

70. Трофименко C.JI. К лечению рецидивирующих полипов носа топическим кортикостероидом фликсоназе / Трофименко C.JI., Кириченко ЮТ.// Росс. Ринологоия .- 1997г.- №2.- С. 50

71. Трофименко C.JI. К патогенезу полипов носа / Трофименко C.JI. .// Росс. Ринологоия 2001г.- №2.- С. 168

72. Трофименко C.JI., Волков А.Г. Аллергические заболевания носа и околоносовых пазух. Ростов-на-Дону: Книга, 2001.

73. Федорич В.Н., Минин Ю.В. Сывороточные иммуноглобулины у больных полипозным этмоидитом // Журн. ушн., нос.и горл.бол. 1985.- №1.- С. 33-36.

74. Филатов В.Ф., Филатов C.B. // Вестн. оторинолар. 1999; 2: 11-4.

75. Фокина Т.В., Дайняк Л.Б., Загорянская Л.Е., Цирюльникова Л.Г. Показатели сывороточных иммуноглобулинов у больных рецидивирующим полипозным риносинуситом при лечении локальным замораживанием // Вестн. Оториноларингологии.- 1983- №3.- С.38-42.

76. Хаитов Р. М., Лесков В. П. Иммунитет и стресс // Рос.Физиол. Ж.-2001 .-Т. 87, № 8.-С. 1060-1072.

77. Цецарский В. М., Шамиелошвили А. Р. Вопросы аутоаллергии при полипозных риносинуситах // Журн. ушн.,нос. и горл. бол.-1977.-№4.-С. 16-20.

78. Ширшова А. А., Пискунов Г.З. Хирургическое и экстракорпоральное лечение больных полипозным риносинуситом в сочетании с легочной патологией. // Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. М., 2001. с. 52-54.

79. Ярлыкова С. А., Никонов Н. А., Шатова В. С. Криотерапия в лечении хронического полипозного синусита // Тез. докл. IX съезда оториноларингологов СССР.- Кишинев, 1988.- С. 499-500.

80. Amabile G., Giunta A., Costantini, Barocci R., Antanneli A. Reperti ORL nella mucoviscidosi // Otorinilaringologia.- 1985.- V. 35, N3.- P. 211-218.

81. Aust R., Drettner B. Oxygen tension in the human maxillary sinus in normal and pathological conditions // Asta. Otolaryng. (Stockh). 1974.-Vol. 78,№3-4.- P. 264-269.

82. Aust R. Oxygen exchange through the maxillary ostium in man. Rhinilogy. 1974, v. 78, p. 25-29.

83. Bachert C, Gevaert P, Van Cauwenberge P. ACI International 1999; 11 (4): 130-5.

84. Bachert C. Nasal polyposis. XVI World congress of otorhinolaryngology, head&neck surgery. Abstract book. 2-7 march 1997, Sydney, p.22.

85. Bachert C, Wagenmann M, Rudack C, et al. The role of cytokines in infectious sinusitis and nasal polyposis. Allergy. 1998;53:2-13.

86. Bachert C, Gevaert P, Van Cauwenberge P. Poc. phhoji. 2001; 2: 57-58.

87. Bachert C. Staphylococcus aureus superantigen and airway desease / C. Bachert. P. Gevaert, P. Cauwenberge // Curr. Allergy Asthma ReP.-2002.-№2.-P.252-258.

88. Badia L., Lund V. Topical corticosteroids in nasal polyposis. Drugs. 2001; 61(5):573-8.

89. Baumgarten C., Kunkel G., Rudolph R. et all. Histopatological examination of nasal polyps different etiology // Arch. Otorhinolaryngol.- 1980.- Bd. 226.- S. 187-189.

90. Bernstein J. M, Gorfien J., Noble B., Yankaskas J. R. Nasal polyposis: immunohistochemistry and bioelectrical findings (a hypothesis for the development of nasal polyps). J Allergy Clin Immunol. 1997;99:165-175.

91. Bloom M, Staudinger H. Effect of mo-, metasone furoate nasal spray on nasal, polyposis. Poster. Amsterdam, The. Netherlands: EAACI, 2004

92. Bolt R. J., de Vries N., Middelweerd R. J. Endoscopic sinus surgery for nasal polyps in children: Results // Rhinology. 1995. — v. 33. - № 3. - p. 148 -151.

93. Bykova V. P. How and why nasal polyps grow: Opinion of pathologists. Am. J. Rhinol. 2000; (Special Issue: Abstracts of IX Congress of international rhinologic society, Washington DC, USA, Sept. 20-23, 2000):A 105.

94. Caplin I, Haynes JT, Spahn J. Are nasal polyps an allergic phenomenon? Arm Allergy 1971 ;29(12):631-4.

95. Cervin A: The anti-inflammatory effect of erythromycin and. its derivatives, with special reference to nasal polyposis. Laryngol 2001, 110:457—463. 30.

96. Chandra R.K., Abrol B.M.- J. Laryng., 1974.- vol. 88.- P. 1019-1024.

97. Chung S.K., Chang B. C., Dhong H. J. Surgical, radiologic and histologic findings of the antro choanal polyp. Am. J.Rhinol. 2002; 16: 71-76.

98. Connell J.T. Nasal disease: Mechanism and classification // Ann. Allergy.-1983.- Vol. 50.- P. 227-235.

99. Coste A., Lefaucheur J.P., Wang Q.P. et al. Expressions of the transforming growth factor beta isoforms in inflammatory cells of nasal polyps. Arch. Otolaryngol. Head&Neck Surg. 1998.- Vol. 124.- P. 1361-1366.

100. Crampette L., Serrano E., Klossek J. M., Rugina M., Rouvier P., Bebear J. p., Stoll D. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2001; 122(4): 231-6.

101. Cuyier J.P., Monaghan A.J. Cystic fibrosis and sinusitis 1/ J. Otolaryngol. -1989. Vol. 18.№4.-P. 173-175.

102. Davison F.W. Hyperplastic rhinosinusitis/ Davison F.W.// Ann. Otol. — 1973.- Vol. 82. № 5.- P. 703 - 781.

103. Drake-Lee A.B., Lowe D., Swanston A., Grace A. Clinical profile and recurrence of nasal polyps // J. Laryng. Otol. 1984. - №8 - P.783-784.

104. Drake-Lee A.B. Nasal polyps. In : Mackay I., ed. Rhinitis: mechanisms and management. London., New- York: Royal Society of Medicine., 1989. P. 141152.

105. Drake-Lee A.B. Medical treatment of nasal polyps // Rhinology. 1994. - v. 32.-№ l.-p. 1-4.

106. Duszuk M., French A.S., Mann S.F.P. Cystic fibrosis affects chloride and sodium channels in human airway epithelia // Can. J. Fisiol. Pharmakol.- 1989.-Vol 67, N10.-P. 1362-1365.

107. Enberg R.N. Perennial nonallergic rhinitis: A retrospective review // Ann. AUregy.- 1989.- Vol.63, N6/1.- P 513-516.

108. Ferguson BJ. Laryngoscope 2000; 110 (5) Part 1: 799-813.

109. Gevaert P. Defferenciacio between chronic sinusitis with and without nasal polips based on citokyne profiles/ Gevaert P. // Pocc. PmiojioroHii.- 2006r.-№2.- C. 32

110. Golding -Wood P. H. Observations of petrosal and vidian neurectomy in chronic vasomotor rhinitis // J. Laryngol.- 1961.- Vol. 75, N 3.- P.232-247.

111. Gosepath J, Hoffinann F, Schaefer D. et al. ORL 1999; 61:146-50.

112. Gosepath J, Schaefer D, Amedee RG. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127:316-321.

113. Gotfried M: Macrolides for the treatment of chronic sinusitis, asthma, and COPD. Chest 2004; 125:52-60.

114. Hellquist H. B. Nasal polyps update. Histopathology. Allergy astma Proc. 1996. v. 17.p. 237-42.

115. Holmgren K, Karlsson G. Eur Resp Rev 1994; 4 (20): 260-5.

116. Holmberg K, Karlsson G. Nasal polyps: medical or surgi-. cal management. Clin. Exp. Allergy 1996; (Suppl. 3): 23-. 30.

117. Holopainen E., Makinen J., Paavolainen M. Nasal polyposis: relationships to allergy and acetylsalicylic acid intolerance // Acta Otolaryngol. 1979. -Vol.87, №i — P.330-334.

118. Imbrie J. D. Kartagener" s syndrome: A genetic defect affecting the function of cilia // Am. J. Otol.- 1981.- Vol.2.- P. 215-222.

119. Iwens P., Clement P. A. R.Sinusitis in allergic patients. Rhinology. 1994: 32(2);65-7.

120. Jakobs R.L., Freda E.J., Culver W.G. Primary nasal polyps // Ann. Allergy.-1983.-Vol. 51.- P. 500-505.

121. Jamal A., Maran A. G. D. Atopy and nasal polyposis // J. Laryng. Otol.-1987.-Vol.l4,N4.-P.355-358.

122. Jankowsky R., Bene N.C., Monteret-Vautrin A.D., Haas F., Faure G., Simon C., Wayoff M. Immunohistological characteristics of nasal polyps. A comparison with healthy mucosal and chronic sinusitis // Rhinology. 1989. -suppl. 8.-P. 51 -58.

123. Jeffery J. W. Basic aspects of cystic fibrosis: Clinical Reviews in Allergy // Cystic fibrosis / Ed. R. Gershwin.- Philadelphia: The human Press Inc., 1991.-Vol. 9. 184p.

124. Keith P.K., Conway M., Evans S. et all. Nasal polyps: Effects of seasonal Allergen exposure. J. Allergy Clin. Immunol. 1994: 93(3): P.567-574.

125. Kern E. B. Topical antifungal therapy / E. B. Kern, J. U. Ponikau // Poccio pHHOJiorHHK)- 2006.- №2.- C 40.

126. Krajina Z., Zirdum A. Histochemical analysis of nasal polyps // Acta

127. Otolaryngol. (Stockh.).-1987.-Vol. 103.-P.435-440.

128. Larsen PL, Tos M. Rhinology 1995; 33: 185-8.

129. Lederer L. The problem of nasal polyps // J. Allergy Clin. Immunol.- 1959.-Vol. 30.- P. 420-432.

130. Lopatin AS, Bykova VP, Piskunov GZ. Rhinology 1997; 35 (2): 79-83.

131. Mackay I. S. Topical medical management of allergic conditions of the nose. Part 2: Intranasal steroids. Rhinitis. Mechanisms and management. Ed. I.S.Mackay. London New York, 1989; P. 183-98.

132. Maran A. G. D., Lund V. J. Clinical Rhinology. -N.Y., 1988.- 189 p.

133. Machino M., Yamada C., Tachibana M. Et al. Ciliated mucous cells found in the nasal mucosa of a patient with Kartagener's syndrome // Arch. Otorhinolaryngol.- 1988.- Bd. 244, № 6.- S. 360-362.

134. Manning S. C. Surgical manangement of sinus disease in children // Ann. Otol.(St. Louis).- 1992.- Vol. 101, N 1.- P. 42-45.

135. Messerklinger W. Die Endoscopic der Nase. //Machr.Ohrenheilk. -1970/ Bd. 104, 10. -s.451-455.'

136. Mould A.W., Matthaei K.I., Young I.G., Foster P.S. Relation-ship between interleukin-5 and eotaxin in regulating blood and tissue eosinophilia in mice. Clin. Invest. 1997; 99: 1064-1071.

137. Mygind N, Petersen C, Prytz S, Sorensen H. Clin Allergy 1975; 5: 159-64.

138. Ohashi Y., Nakata J., Nakai Y., Kihara Sh., Ikeoka H. Nasal allergy and nasal polyp with special reference to the mucosal Ig E antibodies // ORL. 1986.- V. 48, N 4.- P.1089-1094.

139. Ohyama M. Laser polipectomy // Rhinology.- 1989.-Suppl.8.-P.35-43.

140. Paludetti G., Maurizi M., Tassoni A. et all. Nasal polyps: A comparative study of morphologic and etiopatogenic aspects // Rhinology.- 1983.-Suppl.21.-P. 347-360.

141. Pawankar R. Nasal polyposis: An update. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003;3:1-6.

142. Perkins J.A., Blakeslee D.B., Andrade P. Nasal polyps: A manifestation of allergy // Otolaryng. Head & Neck Surg. 1989.- Vol.101, N6.- P. 641-645.

143. Perloff J.R., Gannon F.H., Bolger W.E. Laryngoscope.- 2000; 110 (12): 2095-9.

144. Petruson B. History of the treatment of nasal polyp. Booklet. Sahlgrenskka Hospital, Gothenburg, Sweden. 1998.

145. Ponikau J.U. Chronic rhinosinusitis: The war of the immune system against the fungi // Nasal polyposis / Ed. R. Miadina. — Zagreb, 2000. — P.74-76.

146. Ponikau J.U. Eosinophilic reaction as neglected etiology of chronic sinusitis and nasal polyposis. Рос. Ринол. 2001. №2, с. 38.

147. Ponikau J.U. Chronic rinosinusitis: The war of the immune system against the fungi. In: Miadina R., ed. Nasal polyposis. Zagreb; 2002. 74-76

148. Ponikau J. U. Chronik rhinosinusitis: an eosinophilic disease targeting extramucosal fungi / J. U. Ponikau, D. A. Sherris, E. B. Kern et al. // Рос. Ринология.- 2006.- №2.-C. 35-36.

149. Proetz A.W. Essays of the applied physiology of the nose.- St. Louis, 1941.

150. Richelman H. Bacterial infection: does it play a role in eosinofilic inflammation and nasal polyposis?/ Richelman H. // Росс. Ринологоия .2006г.- №2.- С. 34.

151. Settipane G. A., Chafee F. A. Nasal polyps in asthma and rhinitis.// J. Allergy Clin. Immunol.- 1977.- Vol. 59.- N1. P. 17-21.

152. Shin S. H., Ye M. K. Effects of topical amphotericin В on expression of cytokines in nasal polyps^ Acta Otolaryngol. 2004 Dec.; 124(10): 1174-7.

153. Shramm V.L., Effron M.Z. Nasal polyps in children // Laryngoscope.-1980.- Vol. 90, N9.- P. 1488-1495.

154. Small P., Frenkiel.S., Black MTMultifactorial etiology of nasal polyps // Ann. Allergy.- 1981.- Vol. 36, N6.-P. 317-320.

155. Sorensen H, Mygind N, Pedersen CB, Prytz S. Long-term treatment of nasal polyps with beclomethasone dipropionate aerosol. Acta Otolaryngol 1976;82:260-262

156. Stammberger H. Surgical treatment of nasal polyps: past, present, and future. Allergy. 1999, suppl. 53, v. 54.p. 7-11.

157. Stammberger H. Endoscopic surgery for mycotic chronic recurring sinusitis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.- 1985.- Vol.94.- P.L.

158. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery — new concepts in treatment recurring sinusitis. Part II. Surgical technique // Otolaryngol. Head&Neck Surg.- 1985.- Vol.94.-N2.-P. 147-156.

159. Sturgess J. M., Turner J. A. P. Disorders of the respiratory tract in children.-Philadelphia, 1990.- P.675-682.

160. Stolbova D. Cs otolaryngol 1982; 15 (3/4): 211-7.

161. Thurau A. M., Streckert H. J., Rieger C. H., Schauer U. Increased number of T cells committed to IL-5 production after respiratory syncytial virus (RSV) infection of human mononuclear cells in vitro. Clin. Exp. Immunol. 1998, v. 113, p. 450-455.

162. Tos M, Morgensen C. Rhinology 1977; 15: 87-95.

163. Vancil ME. A historical survey of treatments for nasal polyposis. Laryngoscope. 1969 Mar;79(3):43 5-445.

164. Virolainen E, Puhakka H: The effect of intranasal beclomethasone dipropionate on the ethmoidectomy. Rhinology 1980;18:9-18

165. Ziborti F., Negri A., Baiocco F., Cerri A. La polyposi nasoetmoidale // Otorinolaringologia.- 1985.- V. 35, N3.- P223-228.