Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Расстройства адаптации тревожно-депрессивного спектра у сотрудников отряда милиции особого назначения, участвующих в проведении контртеррористических операций

На правахрукописи

ГЛУМОВА Ирина Владимировна

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА У СОТРУДНИКОВ ОТРЯДА МИЛИЦИИ ОСОБОГО НАЗНАЧЕНИЯ, УЧАСТВУЮЩИХ В ПРОВЕДЕНИИ КОНТРТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.18 - «психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинскихнаук

Томск-2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО Новокузнецкий Государственный Ордена Трудового Красного Знамени институт усовершенствования врачей МЗ РФ, ГУ Научно-исследовательский институт психического здоровья Томского научного центра Российской Академии медицинских наук Сибирского отделения

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Е.Д. Счастный

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук И.Е. Куприянова

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Кокорина

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «С/-^» января 2005 г. в /ож на заседании Диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск-14, п. Сосновый Бор, ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан 20 декабря 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук ___.____О.Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди психотравмирующих ситуаций современного общества особое место занимают военные локальные конфликты. Во всем мире, в Российской Федерации сохраняются очаги напряженности, осложняющиеся ведением боевых действий. Для участия в контртеррористических операциях привлекаются и сотрудники милицейских подразделений.

Исследования последних лет обнаруживают целый ряд противоречивых и дискуссионных вопросов о нозологической принадлежности тех или иных симптомов и синдромов психических реакций и расстройств, появляющихся у участников локальных военных конфликтов. В подавляющем большинстве научные исследования посвящены исследованию посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) среди населения (Семке В.Я., 1999-2002; Александровский Ю.А., 2001; Напреенко А.К., Марчук Т.Е., 2002; Короленко Ц П., Загоруйко E.H., 2000-2002; Аксенов М.М. с соавт., 2003; Franklin C.L. et al., 2002; Ehlers A., 2003; Wagner D., Heinrichs M., Enlert U., 1998), а также в отечественной литературе - при исследовании "афганского" и "чеченского" синдромов (Литвинцев СВ., 1994, 2001; Снедков Е.В., 1997; Сидоров П.И., 1999; Александров Е.О., 2000, 2001). Интенсивное изучение различных аспектов посттравматических стрессовых расстройств отечественными учёными началось после выхода в свет русского перевода «Классификации психических и поведенческих расстройств» МКБ-10 (Россия, СПб, 1994).

Информация, содержащаяся в литературных источниках, посвященных клинике ПТСР, отличается противоречивостью, что связано с неоднородностью объектов исследования, использованием различных методологических подходов. Зарубежные авторы (Silver M., Gound M., 2002; Halli-gan S.L. et al, 2002) описывают посттравматические стрессовые расстройства через призму диагностических указаний современных систематик психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, DSM-III-R, DSM-IV). В отечественных работах для изучения клиники посттравматических стрессовых расстройств используется феноменологический подход. В них (Александров Е.О., Красильников Г.Т., 2000; Андрющенко A.B., 2000; Напреенко А.К., Марчук Т.Е., 2002; Кекелидзе З.И., Портнова А.А, 20002002) подчёркивается многообразие психопатологических проявлений ПТСР, развитие его по стадиям со склонностью к затяжному и хроническому течению, формированию стойких изменений личности при нём. В описаниях клиники посттравматических стрессовых расстройств упомянутых авторов содержатся указания на соматоформные, тревожно-фобические, дистимические нарушения, зависимость от психоактивных веществ, возникающие при хроническом течении патологического процесса. Речь идёт о коморбидных (созависимых) состояниях (Смирнова Л.В., 2003).

Коморбидность посттравматических стрессовых расстройств в основном изучалась зарубежными исследователями (/кЛшск С. й а1., 2002). Работы: последних лет отечественных авторов посвящены коморбидности комбатантного ПТСР с аффективными нарушениями, гетерономными по своей психической структуре и клинической динамике (Друмова М.В., 2003). Здесь биполярный тип коморбидных состояний представлен полиморфными депрессивными и маниакальными состояниями с тенденцией к «классическим» синдромам и дисфории.

Формирование посттравматического стрессового расстройства является существенным, но не единственным феноменологическим проявлением реакции на боевой стресс и возникающие при этом адаптационное (или психодезадаптационное) состояние. Научные работы, посвященные исследованию расстройств адаптации данной категории бойцов, отсутствуют. Результаты исследования психического здоровья сотрудников милицейских подразделений (ОМОН - отрядов милиции особого назначения) после участия в контртеррористических операциях в литературных источниках также не обнаружены. Между тем, расстройства адаптации участников служебных командировок осложняются разнообразными формами аддиктивного поведения, что имеет и медико-социальное значение.

По данным Новокузнецкой городской организации Союза ветеранов Афганистана на март 2004 года в городе Новокузнецке проживает 1497 человек - ветеранов Афганистана, около 5 000 - в Кемеровской области. По гарнизону милиции г. Новокузнецка - участников Чеченской войны -380 бойцов, по Кемеровской области - более 3 500 (количество человек со временем продолжения Чеченской кампании возрастает). В основном в служебные командировки отправляются бойцы ОМОН в возрасте от 20 лет до 40 лет. Количество служебных командировок у некоторых представителей данной категории достигает двенадцати. Количество суток в командировках насчитывает от 30 до 180. Служебные командировки с участием в контртеррористических операциях можно рассматривать как стресс - мобилизационную реакцию для человека, связанную с перемещением его в несвойственные для него условия.

К важным разделам проблемы расстройств адаптации относят изучение причин и факторов, предрасполагающих к этому заболеванию. Выделение по их совокупности группы риска обеспечит более тщательный отбор сотрудников милиции, сотрудников специальных подразделений и военнослужащих, направляемых в зоны локальных конфликтов. В работах последних лет зарубежных исследователей отмечается существенное значение социально-демографических характеристик в развитии ПТСР (Бе Ве1& М.Б. й а1., 2002).

Данные специальной литературы, касающиеся восстановительных мероприятий при ПТСР, свидетельствуют, что до настоящего времени используется крайне ограниченное количество комплексных реабилитационных программ при этом заболевании (Краснов В.Н., Гурович И.Я., 2000; Епанчинцева Е.М, 2001; Черкасов В.Г. 2001, 2002; 8оша8ипдагаш Б.,

1997). Среди отечественных и зарубежных исследователей есть немало авторов, которые уделяют большое внимание психотерапевтическим методам (Смирнов A.B., 1999; Шестопалова А.Ф., 2001; Бекер Д.Л., 2002; Александров Е.О., 2001,2002). В ряде работ (Брязгунов И., 1999; Волошин В.М., 2001, 2002; Ларикова Т.И. с соавт., 2002; Marmar C.R. et al., 2002) предпочтение отдаётся психофармакотерапии.

В МКБ-10 выделены рубрики F43.2 «Расстройства адаптации» (F43.22 «Смешанная тревожная и депрессивная реакция», F43.21 «Пролонгированная депрессивная реакция», F43.24 «С преобладанием нарушения поведения»). В связи с критериями этих видов расстройств и клиническими наблюдениями за состоянием психического здоровья сотрудников милицейских подразделений (ОМОН) после участия в контртеррористических операциях делает актуальным исследование особенностей этих состояний. Представляется очевидным, что многие аспекты этой важной проблемы клинической и социальной психиатрии далеки от своего разрешения. Речь, прежде всего, идёт о причинах и факторах, предрасполагающих к развитию расстройств адаптации, об их клинико-динамических и прогностических особенностях. Также представляется важным начать разработку наиболее эффективных методов медицинской реабилитации бойцов милицейских подразделений. В связи с этим представляется актуальным изучение данной проблемы.

Цель исследования. Основной целью работы являлось изучение распространенности, клинических проявлений и типологии расстройств адаптации у участников контртеррористических операций в регионе Северного Кавказа - сотрудников отряда милиции особого назначения для разработки комплексной дифференцированной терапии и методов медицинской реабилитации бойцов милицейских подразделений.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучение клинической феноменологии и частоты встречаемости основных диагностических критериев расстройств адаптации у участников контртеррористических операций в регионе Северного Кавказа - сотрудников отряда милиции особого назначения в амбулаторной психиатрической практике.

2. Анализ причин, условий и механизма формирования расстройств адаптации у сотрудников ОМОН с учетом влияния психосоциального стрессора, которым является участие в локальных конфликтах.

3. Изучение симптоматического и клинического разнообразия тревожно-депрессивных, депрессивных состояний, с преобладанием нарушения поведения, травматических переживаний для выделения типологических вариантов расстройств адаптации участников контртеррористических операций.

4. Разработка принципов комплексной и дифференцированной фар-мако- и психотерапии с учетом клинической типологии расстройств адаптации.

Положения, выносимые на защиту:

1.Расстройства адаптации у сотрудников ОМОН, участвующих в проведении контртеррористических операций, являются состояниями субъективного дистресса и эмоционального расстройства, препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию, чем является участие в локальных конфликтах на территории Северного Кавказа.

2.Расстройства адаптации определяются в случаях, когда идентифицированный психосоциальный стресс не достигает крупномасштабного, катастрофического размаха, а возникающие при этом невротические, аффективные и личностные реакции легко выражены и кратковременны протяженностью.

3.В структуре расстройств адаптации участников контртеррористических операций в Чеченской Республике клинически четко выделяются четыре основных типологических варианта: смешанная тревожно-депрессивная реакция, депрессивная реакция, с преобладанием нарушения поведения и травматические переживания.

4.Эффективная терапия расстройств адаптации требует сочетания психофармако- и психотерапии (индивидуальных методик).

Научная новизна исследования. В результате исследования клинических проявлений расстройств адаптации, включающего изучение причин и условий формирования, симптоматического разнообразия, впервые описана клиническая типология расстройств адаптации бойцов ОМОН -участников контртеррористических операций в Чеченской Республике в амбулаторной психиатрической практике Западно-Сибирского региона страны. При рассмотрении симптоматического разнообразия расстройств адаптации с учетом клинических проявлений и данных использованных шкал выделено четыре типологических варианта расстройств адаптации указанной категории бойцов: смешанная тревожно-депрессивная реакция, депрессивная реакция, с преобладанием нарушения поведения и травматические переживания. Установлено, что основной причиной возникновения расстройств адаптации бойцов ОМОН является стрессор, которым является участие в контртеррористических операциях на территории Чеченской Республики, и неэффективные стратегии совладания со стрессором.

Впервые описана клиническая феноменология расстройств адаптации сотрудников милиции и представлена частота встречаемости их диагностических критериев по МКБ-10 в репрезентативной выборке больных Западно-Сибирского региона. Разработаны методы комбинированной терапии расстройств адаптации участников локальных конфликтов на основе принципов дополнительности фармако- и психотерапии и их дифференциация в зависимости от клинической типологии.

Практическая значимость. Полученные данные о причинах, условиях и механизме формирования расстройств адаптации у сотрудников ОМОН - участников контртеррористических операций на Северном Кавказе, их симптоматологии и клинической типологии могут быть использованы для научно-обоснованных рекомендаций по их ранней выявляемости и диагностике.

Проведенный анализ различных комбинаций психотерапии и фармакотерапии, сочетающих индивидуальные и групповые методики, показал значительное преимущество сочетанных, дифференцированных методов лечения с учетом клинической типологии расстройств адаптации. Полученные данные могут быть использованы при подготовке и повышении квалификации врачей-психиатров в условиях перехода на диагностические критерии международной квалификации болезней 10-ого пересмотра, а также в работе специалистов охраны психического здоровья, а также представлены в виде методических пособий в учреждения министерства внутренних дел, медицинские и социальные учреждения Кемеровской области.

Разработана комплексная психо- и фармакотерапевтическая программа реабилитации бойцов ОМОН после участия в контртеррористических операций на территории Чеченской Республики с нарушениями адаптации в условиях центра реабилитации, кабинета психотерапевта.

Реализация (внедрение). Разработанные в ходе настоящего исследования диагностические критерии, клиническая типология и терапия расстройств адаптации у сотрудников ОМОН - участников контртеррористических операций на территории Северного Кавказа, внедрены в работу медико-психологической службы Управления внутренних дел г. Новокузнецка, Кемеровской области, в амбулаторную практику врача-психиатра (психотерапевта) отряда милиции особого назначения при УВД г. Новокузнецка, Кемеровской области, и поликлиники ГУИН МЮ РФ (г. Новокузнецк, Кемеровская область).

Апробация работы и внедрение результатов. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на VI Всероссийской открытой научно-практической конференции «Травматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций» (г. Пермь, 2001); региональной конференции психологов ГУВД Кемеровской области (г. Кемерово, 2002); международной конференции «Депрессивные расстройства: страдать или управлять?» (г. Томск, 2003); Российской конференции «Аффективные и шизоаффек-тивные расстройства» (г. Москва, 2003); Совете медико-диагностического факультета ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ (г. Новокузнецк, 2004); XXXIX научно-практической конференции с международным участием «Общественное здоровье. Гигиена труда. Экология» (Новокузнецк, 2004); международной научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока «Научные достижения и опыт клиниче-

ских исследований в психиатрии» (Томск, 2004); научно-практической конференции, посвященной 75-летию поликлиники-медсанчасти КМК «Медицинская помощь трудящимся промышленных предприятий в период перехода к рыночным отношениям и медицинскому страхованию» (Новокузнецк, 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию МЛПУ «ГКБ №1» «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004).

По теме диссертации опубликовано 14 работ, 1 учебно-методическое пособие, получен 1 приоритет по заявке на изобретение, 1 работа принята к печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 23 рисунками. Список литературы включает 146 отечественных и 83 зарубежных источников.

Материал и методы исследования. В соответствии с поставленными задачами обследовано 170 бойцов отряда милиции особого назначения - участников контртеррористических операций на территории Северного Кавказа. Обследование проводилось на базе медицинской части отряда милиции особого назначения при Управлении внутренних дел г. Новокузнецка Кемеровской области (командир - подполковник милиции Скоры-нин ДА) с 2001 года по 2004 год. Отбор больных, составивших основную группу выборки, осуществлен в медицинском кабинете медицинской части отряда милиции особого назначения, согласно нижеизложенным критериям расстройств адаптации по совокупным данным, полученным на основе психодиагностического и клинического исследования.

Из 170 бойцов ОМОН 166 (97,6 %) отвечали критериям расстройств адаптации. Согласно приказу Главного Управления внутренних дел Кемеровской области № 549 от 27 октября 1999 года обследование сотрудников проводилось сразу же, в течение месяца по приезду из служебной командировки из Чеченской Республики в место постоянной дислокации отряда.

Таким образом, имелась возможность судить о распространенности расстройств адаптации среди сотрудников отряда милиции особого назначения после многократного и продолжительного пребывания на территории Северного Кавказа и участия в контртеррористических операциях в Чеченской Республике, которая составила 166 случаев из 170 или 97,6 % согласно критериям МКБ-10. На рисунке 1 показано, что участие в контртеррористических операциях в Чеченской Республике явилось критическим, качественно изменяющим жизнь событием у 97,6 % обследованных. Данная категория бойцов в соответствии с МКБ-10 отвечала критериям Б43.2 «Расстройства адаптации».

98%

Рис. 1. Процентное соотношение здоровых бойцов и с расстройствами

адаптации.

Исследование распространенности расстройств адаптации произведено по данным комплексного медицинского осмотра на основе репрезентативной целенаправленной типологической выборки.

Типологические варианты расстройств адаптации выделялись согласно критериям реакций расстройств адаптации МКБ-10, что можно увидеть на рисунке 2.

У 57,6% /^////////////л //////////////п

У //////////////А //////////////% //////////////А '//////////*/Щ //////////////я 20,6%

У 12,6,5% '/////////////А //////////////& //////////////, /////////////Л //////////////, ___; 2,4 %

1 '////'/////МЛ '/////////////, __А шшшшвь

В Нарушение поведения ЕЗПТСР §Тр.-депр. □ Депр. В Здоров

Рис. 2. Диагноз у сотрудников ОМОН, принимавших участие в контртеррористических операциях.

Основными методами исследования являлись: эпидемиологический, клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катам-нестический,статистический.

Все больные клинически и психодиагностически были обследованы лично.

На момент обследования 89 сотрудников (52,3 %) имели среднее образование, 70 бойцов (41,2 %) - среднее специальное, и лишь 11 обследованных (6,5 %) - высшее.

Среди обследованных преобладали рядовые, милиционеры-бойцы, отряда милиции особого назначения - 145 человек, что составляет 85,3 %, офицеры - 2 5 сотрудников (14,7 %).

По семейному положению 79 человека (46,4 %) имеют семью, 32 обследованных (18,8 %) - разведены, 57 сотрудника (33,6 %) - холостые, 2 бойца (1,2 %) состоят в гражданском браке.

Возраст больных к началу обследования составил от 20 лет до 40 лет. Следует отметить, что среди обследуемых 46% составляют молодые бойцы в возрасте до 25 лет.

Количество служебных командировок у всех обследованных сотрудников отряда составляет от одной до одиннадцати. Количество суток в командировках насчитывает от 30 до 180 суток. В среднем количество командировок у сотрудников составило 2,9±0,1.

■о 01 П2 из

Рис. 3 Количество командировок у сотрудников ОМОН, принимавших участие в контртеррористических операциях, продолжительностью 180 суток.

По одной командировке больше всего имеют молодые бойцы до 25 лет (29 человек; 17,1 %), самое большое количество служебных командировок у них - пять. У обследованных после 25 лет более всего по четыре служебных командировки (25 человек; 14,7 %), самое большое количество командировок у данной возрастной группы - одиннадцать (1 человек; 0,6 %).

Стаж службы в органах внутренних дел, главным образом в ОМОНе, у сотрудников составил 4,8±0,2 года. В период проведения исследования из отряда уволилось 5 (2,9 %) бойцов.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке (ЛакинГ. Ф., 1990). Производились расчеты средней арифметической, квадратичного отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей. Статистическая обработка результатов включала следующие статистические методы.

1. Метод сравнения средних показателей (Т-критерий Стьюдента), с помощью которого анализировалась значимость различий двух групп по среднему значению какого-либо показателя. Для оценки достоверности различий параметров по выборочным данным в отношении количественных показателей принималось во внимание три уровня значимости: 5% (вероят-

ность ошибочной оценки равна р=0,05), 1% (р=0,01) и 0,1% (р=0,001). При этом, так называемую, нулевую гипотезу не отвергали, если в результате исследования оказывалось, что вероятность ошибочной оценки относительно правильности принятой гипотезы превышает 5%, т. е. р>0,05. Если же р<0,05, то принятую гипотезу отвергали на взятом уровне.

2. Взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода сравнения долей (Z-преобразование Фишера) и х2-критерия К. Пирсона. Разница между ожидаемой и фактической частотой встречаемости признака исследовалась с помощью метода х2.

3. Корреляционный анализ, позволяющий определить связи, существующие между переменными случайными величинами, при которых каждому значению одной из них соответствует групповая средняя другой величины. Корреляционный анализ сводится к установлению формы и направления существующих между ними связей, а также к измерению тесноты или степени сопряженности между варьирующими признаками с последующей оценкой достоверности эмпирических показателей связи. Вычисляется коэффициент корреляции, который выражается в долях единицы. За достоверные принимались корреляционные связи при значениях коэффициента корреляции r=0,5-1,0 при достоверности уровня различий р<0,05.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета стандартных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Настоящая работа посвящена исследованию типологии расстройств адаптации у бойцов отряда милиции особого назначения - участников контртеррористических операций на территории Чеченской Республики, и разработке принципов ее комплексной и дифференцированной терапии. Длительность катамнеза- с 2001 года по 2004 год.

Заболеваемость расстройствами адаптации составила 97,6 % от общего числа сотрудников ОМОН после возвращения из служебных командировок на территорию Северного Кавказа при первичном обследовании. Анализ факторов фона, предшествующего развитию расстройств адаптации, выявил, что основной причиной возникновения расстройств адаптации является стрессор, которым является участие в контртеррористической операции, и неэффективные стратегии совладания со стрессором у данной группы обследованных.

При рассмотрении симптоматического разнообразия расстройств адаптации с учетом клинических особенностей и данных использованных шкал, - выделено четыре типологических варианта расстройств адаптации у бойцов отряда милиции особого назначения - участников контртеррористических операций на территории Чеченской Республики: смешанная тревожно-депрессивная реакция, депрессивная реакция, с преобладанием нарушения поведения и травматические переживания. Более половины обследованных пациентов нами отнесены в группу смешанных тревожно-депрессивных реакций - 97 бойцов (58,4%). Следующие типологические

варианты: расстройства адаптации расположились в следующем порядке -депрессивные реакции обнаруживают 35 сотрудников (21,1%), с преобладанием нарушения поведения - 23 пациента (13,9%), с травматическими переживаниями - 11 обследованный (6,6%).

В нашем исследовании вышвлены: пороговые значения для возникновения состояний дистресса у обследованный бойцов с различными типологическими вариантами расстройств адаптации. Симптомы дистресса наиболее вы:ражены у группы обследованнык с тревожно-депрессивными реакциями, затем - с депрессивными реакциями, с нарушением поведения и с травматическими переживаниями. Самые многочисленные группы пороговый значений дистресса для всех типологических вариантов расстройств адаптации - это незначительно (до 11 баллов, 113 человек) и умеренно выраженные (12-23 балла, 41 боец). Указанные уровни дистресса, подтверждают то положение, что при реакциях расстройств адаптации отчетливо выражены симптомы, но их уровень не больше, чем при анало-гичнык расстройствах. И лишь для 12 пациентов характерны значительно выраженные (более 24 баллов) показатели дистресса, также главным образом для тревожно-депрессивнык вариантов - 66,7%.

С незначительно выраженными (до 26 баллов) пороговыми значениями дезадаптации в нашем исследовании не встретился ни один боец. Чуть больше половины обследованных (95 человек) мы включили в группу с умеренно выраженными (27-53 балла) значениями, а 71 человек вошел в группу со значительно вы:раженныши (более 54 баллов). Таким образом, даже незначительно или умеренно выраженный уровень дистресса может привести к дезадаптации умеренно и значительно выраженной (95 и 71 боец соответственно). Корреляция шкал (р<0,05) дезадаптации Котенева и дистресса составила 0,43.

Нами вышвлены: пороговые значения депрессии при расстройстве адаптации у сотрудников ОМОН, принимавших участие в контртеррористических операциях на территории Северного Кавказа. Подавляющее большинство пациентов всех типологических вариантов расстройств адаптации нами были отнесены в группу с незначительно выраженным уровнем депрессии (14-15 баллов, 123 человека). В группу умеренно вы-раженнык (16-20 баллов) значений вошло 28 человек. Также имеется и группа, хотя и малочисленная, со значительно выраженными показателями депрессии - 15 человек (21-34 балла).

В нашем исследовании пороговые значения тревоги мы отнесли только в первую и во вторую группы, т.е. с незначительно (менее 29 баллов) и умеренно выраженными (30-59 баллов) показателями уровня тревоги. При этом подавляющее большинство составила группа с незначительно выра-женныши значениями - 163 пациента, и только 3 бойца вошли в группу с умеренно выраженными тревожными признаками. Выявленные данные пороговые значения (в основном - это незначительно выраженные) уровня тревоги доказывает наличие её симптомов у обследованнык — сотрудников ОМОН, участников служебных командировок на территорию Северного Кавказа, при различнык типологиях расстройств адаптации.

Вариант расстройства адаптации - тревожно-депрессивные реакции, составил самую многочисленную группу - 58,4% бойцов. В данной выборке пациентов отчетливо выражены тревожные и депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве.

Пороговые значения дистресса для данного типологического варианта расстройств адаптации соответственно составили: незначительно выраженные (до 11 баллов) - 64 пациента (более половины всей выборки тревожно-депрессивных реакций), умеренно выраженные (12-23 балла) -25 бойцов и значительно выраженные (более 24 баллов) - 8 человек. Во всех трех группах уровней дистресса подавляющее большинство составили обследованные с тревожно-депрессивной симптоматикой соответственно: 56,6%; 61,0% и 66,7%.

Примерно одинаковое количество пациентов с тревожно-депрессивными реакциями имели значения дезадаптации - умеренно (27-53 баллов, 55 пациентов) и значительно выраженные (более 54 баллов, 42 бойца).

Большинство обследованных с тревожно - депрессивными реакциями мы отнесли по шкале депрессии к незначительно выраженным значениям - 74 бойца (60,2% от всей типологии). Умеренно и значительно выраженные показатели составили соответственно: 17 обследованных (60,7% от всех типологических вариантов) и 6 человек (40,0%). Значительно выраженные показатели депрессивной симптоматики в этой типологической группе равны аналогичным в группе с преобладанием нарушения поведения - по 40,0% соответственно.

92,0% обследованных бойцов данной группы отметили сильную грусть, печаль, тоску или подавленное плохое настроение. У части пациентов нами зарегистрировано нежелание что-либо делать, главным образом, снижение интереса к привычной профессиональной служебной деятельности. Бойцов умеренно интересует исполнение своих служебных обязанностей, мало интересует либо вовсе нет.

Социальная деятельность, профессиональные достижения практически потеряли смысл: часть бойцов в общественную жизнь совсем не вовлечена или научная, техническая или культурная информация практически не интересует обследованных. Некоторым бойцам будущее кажется мрачным. У 21% обследованных обнаружено снижение удовольствия от прежде приятной деятельности.

Установлены анергические проявления: упорный характер ощущений усталости, слабости, разбитости, чувства потери энергии ощущают 57,9% бойцов; отсутствие сил, повышенную истощаемость отметили 36,8%. Часть бойцов отметили, что им нужны дополнительные усилия, чтобы приступить к работе, и устают быстрее, чем обычно или усталость ничего не дает им делать. Среди обследованных наблюдалась неуверенность движений, сидели в сжатой позе, минимум мимики, смотрели вниз, жесты практически отсутствовали, краткие ответы на вопросы. Половина обследованных субъективно переживали чувство невозможности расслабиться. Что подтверждала их неусидчивость, суетливость, активная жестикуляция, частое дотрагивание к различным участкам лица, волосам. Говорили, часто сбиваясь, быстро, речь несодержательная.

Нарушения сна отмечалось у 100% обследованных. Это проявлялось в трудности засыпания, поверхностном сне, с частыми пробуждениями, со сновидениями картин или просто сцен из служебных командировок. Поначалу бойцы объясняют данный факт разными часовыми поясами, но расстройства сна остаются у многих и через год, и через два года.

Ряд пациентов отметили снижение аппетита. Некоторые указывают на похудение на десять килограммов и более, а другая часть наоборот -поправились.

Выявлены когнитивные нарушения (психологические признаки депрессии): чувство вины; в подавляющем большинстве случаев бойцы говорили о чувстве, что у них неудач больше, чем у других, разочарованны в себе, чувстве никчемности.

Низкая самооценка, самоупреки, негативные мысли о себе, окружающем и будущем - ощущение, что большинству людей нельзя доверять, касались познавательных возможностей, трудоспособности, соматической силы и энергии. Больные испытывали деморализацию по поводу затруднений и грядущей невозможности зарабатывать «достойные» деньги, содержать семью, указывали на слабость своих возможностей: бойцы испытывают трудности в принятии решений или стараются оттянуть принятие решений, ссылались на чувство своей бесполезности, избегают пугающих их ситуаций; испытывают состояние зависимости от других людей. Выражены жалобы на рассеянность, плохое сосредоточение и концентрацию внимания у 81,2% обследованных. Чувство одиночества, даже когда находятся среди людей, присутствовало у 47,4% обследованных; на чувство, что их никто не любит, и плохо к ним относятся, указали 21,1% бойцов; их достижения недостаточно ценятся другими людьми - 47,4% бойцов. Мысли о смерти, высказывания о нежелании жить и действия наблюдались у одного сотрудника.

Маскируя депрессивные симптомы соматическими жалобами общего характера, сотрудники милиции опасаются открыто высказывать психологические проблемы и негативные мысли из-за страха, что могут быть уволенными из органов внутренних дел, а также боятся выглядеть слабыми, жалующимися на свое здоровье. Заслуживает внимание тот факт, что все 100% обследованных бойцов данной типологической формы (и трех других) отмечают снижение памяти, вероятно связанное с нарушением концентрации внимания и фиксации на травмирующих переживаниях. Из-за этого у обследованных возникает склонность к сомнениям в обыденных делах и поступках, о которых ранее они не задумывались. Обследованные боятся принять простые решения, жалуются на тяжелую, несвежую голову, собственную тупость.

Следующий не менее важный симптом этой группы расстройств адаптации в виде нарушения концентрации внимания или затруднения в принятии решения также наблюдается достаточно часто - в 95% случаев. Причем жалобы на отсутствие или снижение памяти, затруднение в сосредоточении внимания чаще наблюдаются у бойцов, т. е. у тех людей, которым активное внимание, оперирование знаниями требуется по роду их профессиональной деятельности.

Объективно у бойцов отряда милиции особого назначения практически у всех отмечается снижение показателей в работе на протяжении пяти месяцев после последней шестимесячной командировки. 31,6% обследованный испытывали чувство вины перед близкими родственниками за то, что большое количество времени проводят не дома с женами, маленькими детьми, а в служебный командировках. У некоторый бойцов женам приходится рожать в тот период, когда муж находится далеко от неё. Один из бойцов за два дня перед последней командировкой женился, беременная жена и родила без него. Таким образом, он сразу пропустил несколько важный и ответственных моментов семейной жизни. Также обследованные винят себя за мелкие неудачи и ошибки, которые большинство людей не приняли бы всерьез. 63,1% бойцов не принимают участия в общественной жизни отряда из-за чувства безнадежности будущего, чувства никому ненужности всего этого.

Для бойцов характерна соматизация тревоги, выфажающаяся в общих жалобах: часть обследованный отметили трудности при засыпании; затруднение на вдохе, нехватки воздуха или учащенное дыхание; ощущение удушья или комка в горле, сердце скачет, колотится, боли в сердце или груди; профузная потливость мучила обследованных; слабость, приступы дурноты, головокружения, «вагные» ноги отмечали многие бойцы; тошнота, неприятные ощущения в животе беспокоили третью часть обследованных; ощущение того, что все окружающее становится нереальным и странным, испытывала небольшая часть бойцов.

Практически все бойцы указывали на неспособность расслабиться, напряженность - 94,7% бойцов; присутствие нервозности, беспокойства, тревоги, потрясения, паники отмечали 94,7% обследованный. Говорили о том, что их легко задеть; отмечали нервные вспышки, которые они не могли контролировать. Ряд больнык испытывали приступы повышенной чувствительности к звуку, свету и прикосновению. Повторяли одно и тоже действие как ритуал 15,8% обследованный. Отмечали и перепады настроения и эмоций, которые в основном зависят от того, что происходит вокруг них 73,7% бойцов.

Отметим, что 100% бойцов с тревожно-депрессивными реакциями вошли в группу с незначительно выраженными значениями тревоги по шкале Шихана (до 29 баллов).

Вариант расстройства адаптации - депрессивные реакции, составил вторую по количеству больнык группу - 21,1%. Это легкое кратковременное или пролонгированное депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, которой явилось участие в контртеррористической операции на территории Северного Кавказа. В данной выборке отчетливо выражены депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем при депрессивном расстройстве.

Уровень дистресса в данной группе в большинстве случаев незначительно выражен - 26 пациентов или умеренно выражен - 9 человек.

Пороговые значения дезадаптации: у большинства бойцов - это умеренно выраженные (27-53 балла), 26 человек (27,4% от всей типологии) и значительно выфаженные (более 54 баллов), 9 бойцов (12,7% от всей типологии).

Подавляющее большинство обследованных сотрудников высказывали жалобы на тоскливое настроение, что подтверждалась невербальными признаками. Характерной жалобой для этого типологического варианта было «какое-то снижение или отсутствие всякой энергии», что мешает что-то активно делать, даже просто двигаться. Эти симптомы начинают проявляться примерно через недели две после приезда из служебных командировок и продолжаются у всех по-разному. У кого-то месяц, у других - в течение наблюдения, до двух лет.

90% бойцов жалуются на значительное снижение способности к сосредоточению и концентрации внимания, что, вероятно, объясняет факт снижения у них и памяти.

По приезду домой бойцам необходимо определенное время на реадаптацию в новых условиях жизни: приобретают своё значения деньги, взаимоотношения с другими людьми. В это время пациенты предьявляют жалобы на чувство неуверенности в завтрашнем дне, что они не могут обеспечить «достойное существование» своей семье, что зарабатывают «смешные деньги». На этом основаны их идеи самоуничижения, пессимистического видения будущего. Сотрудники из рядового состава отряда говорят, что руководство ОМОН уже «не то, что было раньше», «в отряде нечего делать», «надо переводиться».

У некоторой части бойцов есть проблемы со сном разной степени выраженности.

Специальное клиническое значение имеют соматические симптомы депрессии при депрессивном типологическом варианте расстройств адаптации. Бойцы говорят о том, что сейчас им бы хотелось отдохнуть ещё, к службе приступить имеют малое желание. «Эмоции на события или людей как-то притупились, маловато «радости в жизни». Когда выходят на службу бойцы, то работают «через силу», объективно видно снижение показателей в работе.

Небольшая часть обследованных отмечает сниженный аппетит и то, что они похудели на 7-17 кг (одежда стала свободной).

Уровень депрессии также определяется как незначительно выраженный (14-15 баллов) - 27 бойцов, или умеренно выражен (16-20 баллов) - 8 бойцов. По шкале депрессии опросника Котенева клинические проявления депрессивной симптоматики появляются при умеренно выраженных значениях (27-53 балла) - 32 бойца, что составило 24,2% от всей типологии; и значительно выраженных (более 54 баллов) - 3 сотрудника и составило 8,8% от всей типологии.

По данным шкалы Шихана можно отметить тот факт, что при депрессивных реакциях расстройств адаптации у пациентов из числа сотрудников ОМОН, принимающих участие в контртеррористических операциях на территории Чеченской Республики, выявляются незначительно выраженные (менее 29 баллов) симптомы тревоги.

Группа расстройств адаптации с преобладанием нарушения поведения в нашем исследовании занимает третье место в типологии расстройств адаптации по количеству обследованных пациентов - 23 бойца (13,9%). Основным расстройством является нарушение поведения, напри-

мер, агрессивное или диссоциальное поведение, злоупотребление алкоголем, приводящее к нарушениям дисциплины и законности в период несения службы, совершению дорожно-транспортных происшествий (как в состоянии алкогольного поведения, так и в трезвом виде), а также конфликтам в семье. Подавляющую часть нарушения поведения составляет злоупотребление алкогольными напитками - 14 (19 - в том числе и при присоединении других форм нарушения поведения) случаев - 60,9% (82,7%).

По возвращению из последней шестимесячной командировки 60 % бойцов указали, что типичным методом своей борьбы со стрессовым состоянием был прием алкоголя в различных дозах или один флакон спиртовой настойки календулы на ночь, который они применяли в командировке.

Следует учитывать, что добровольное признание в чрезмерном употреблении алкоголя встречается в практической деятельности врачей и психологов редко, поскольку сотрудники опасаются не только общественного осуждения, но и медицинских и служебных мер репрессивного характера. Опросы о количестве и частоте потребляемого алкоголя из-за установочного поведения сотрудников не дают объективной картины.

Алкоголь остается основным методом борьбы с психологическими перегрузками и по возвращению из Чечни. Алкоголь постепенно формирует два вида зависимости - психическую и физиологическую. По нашим наблюдениям можно сделать вывод, что характерные для 97,6 % обследованным бойцам ОМОН после последних шестимесячных командировок аффективная напряженность, внутренний дискомфорт, тревога и депрессивные тенденции несут значительную эмоционально отрицательную нагрузку, обуславливая низкую самооценку, проблемы в межличностных контактах, несамостоятельность, зависимость от окружающих, фиксацию на обидах и неприятностях. Постоянное ощущение неуверенности в себе, низкая фрустрационная толерантность, депрессивная реакция на стресс создают длительные трудности адаптации и поддерживают влечение к психотропным эффектам алкоголя.

Управление автотранспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения, совершение дорожно-транспортных происшествий и нахождение на службе в состоянии алкогольного опьянения также распространено среди обследованных участников контртеррористических операций на территории Северного Кавказа - 4 (17,4%).

Два из четырех примеров дорожно-транспортных происшествия сотрудники ОМОН совершили в состоянии алкогольного опьянения. Один из указанных бойцов в ночное время находился на выходном дне, причем эта ночь была последней перед выездом в служебную командировку в Чеченскую Республику (на счету данного бойца эта командировка должна была быть третьей по счету). Было совершено данное ДТП на машине друга. Второй пример совершения ДТП в нетрезвом состоянии произошел с бойцом ОМОН на машине родителей и, не имея водительского удостоверения, в то время, когда боец должен был находиться совершенно в другом городе, за много километров от службы, на другом конце Российской Федерации, на повышении квалификации.

Один из обследованных сотрудников ОМОН (причем это милиционер-водитель), принимавших один раз участие в контртеррористической операции на территории Северного Кавказа, совершил дорожно-транспортные происшествия в течение одного месяца три раза, в одном из которых молодой пешеход остался без обеих ног.

Четвертый случай совершения дорожно-транспортных происшествий на счету милиционера-водителя ОМОН при исполнении служебных обязанностей. Пострадали в этом примере только машины.

Нарушения исполнительской дисциплины среди обследованных бойцов ОМОН, принимающих участие в служебных командировках, занимает третье место - 2 случая (8,7%). Это отказ от исполнения приказов командиров, прогулы, неуважительное отношение к вышестоящему начальству.

Нами зарегистрировано два случая (8,7%) сочетания многократного употребления алкоголя и агрессивных действий по отношению к сослуживцам и особенно членам семьи, вплоть до побоев и нанесения телесных повреждений средней и тяжелой степени своей жене, причем данный сотрудник из числа офицерского состава. Второй - милиционер-боец, находясь на выходном дне перед суточным дежурством, в алкогольном опьянении причинил моральные и физические страдания незнакомым женщинам.

Один пример (4,3%) в нашем наблюдении составляет нарушение законности - убийство незнакомого гражданина при исполнении служебных обязанностей милиционером-бойцом. Применение табельного оружия бойцом было признано правомерным, но сотрудник был осужден, хотя и условно.

Доля правонарушений, совершенных сотрудниками ОМОН - участниками контртеррористических операций, составляет 100 % от всех правонарушений сотрудниками отряда.

Таким образом, можно говорить о том, что фактор участия в контртеррористических операциях накладывает отпечаток на специфику совершения сотрудниками определенных видов дисциплинарных нарушений и нарушений законности, что отрицательно сказывается на выполнении подразделениями свойственных им функций.

Пороговые значения дистресса в данном варианте расстройств адаптации в подавляющем большинстве случаев составили незначительно выраженные (до 11 баллов) - 16 бойцов (14,2% от всей типологии), а умеренно (12-23 балла) и значительно (более 24 баллов) распределились соответственно: 4 бойца (9,8% от всей типологии) и 3 сотрудника (25,0% от всей типологии).

Шкала дезадаптации показывает практически одинаковое распределение числа бойцов в данном типологическом варианте расстройств адаптации между умеренно выраженными (27-53 балла) и значительно выраженными (более 54 баллов) уровнями дезадаптации соответственно: 12 бойцов (12,6% от всей типологии) и 11 пациентов (15,5% от всей типологии).

В данной группе обнаруживаются и депрессивные симптомы: у большинства бойцов - это незначительно выраженные 14-15 баллов (15 человек, что составило 12,2% от всей типологии). По шкале депрессии Ко-тенева - это умеренно выраженные значения депрессии (27-53 балла) -18 бойцов (13,7% от всей типологии).

Также при данном типологическом варианте расстройств адаптации нами обнаружены незначительно выраженные симптомы тревоги (менее 29 баллов) - у 21 бойца, что составило 12,9% от всей описываемой типологии расстройств адаптации. Но 2 сотрудника были отнесены к группе с умеренно выраженным (30-59 баллов) уровнем тревожных проявлений, что в данном случае уже составило 66,7% от всей типологии расстройств адаптации.

Вариант с травматическими переживаниями, не достигающими уровня ПТСР, наблюдался реже всего, у 11 обследованных (6,6%). Травматические переживания были связаны не только с моментами несения службы в период служебных командировок в Чеченской Республике, но и с текущими моментами в повседневной жизни, в том числе семейной или несения службы в местах постоянной дислокации после выполнения служебного долга на территории Северного Кавказа. Начало появления симптоматики описываемой реакции обычно в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев. Клинические симптомы включают в себя: стремление избегать всего, что напоминает об инциденте или травмирующем событии; иногда вторжение в сознание неприятных образов или воспоминаний об инциденте; иногда возникают связанные со стрессором раздражение и плохое настроение; во всех случаях обнаруживаются симптомы депрессии и тревоги.

При различных типологических вариантах расстройств адаптации незначительно выраженные травматические переживания - до 26 баллов, нами не выявлены вообще. Большинство травматических переживаний по данной шкале в группе умеренно выраженных (27-53 балла) встретились в тревожно-депрессивном варианте - 76 бойцов (61,8%), депрессивных реакциях - 30 сотрудников (24,4%) и с нарушением поведения - 15 (12,2%), в общей сумме 123 обследованных. Подавляющее большинство травматических реакций (9 из 11 случаев) набирают значительно выраженные баллы (более 54) травматических переживаний, что составило 20,9% от всей типологии. Также травматические переживания значительно выраженные имеют место при других типологических вариантах расстройств адаптации: в общей сложности 43 случая из 100.

Уровень дистресса в группе с травматическими переживаниями составляет в своем большинстве незначительно выраженный (до 11 баллов) - 7 (6,2% - от общей типологии). Умеренно выраженный дистресс (12-23 балла) у 3 бойцов (7,3% - от общей типологии), значительно выраженный (более 24 баллов) - у 1 пациента (8,3% - от общей типологии).

При травматических реакциях уровень дезадаптации находится в пределах значительно (более 54 баллов) выраженных - 9 бойцов и умеренно выраженных (27-53 балла) - 2 обследованных.

Симптоматика травматических реакций тесно сопровождается симптомами депрессии. По шкале Бека депрессивные симптомы в данной группе реакций от незначительно выраженных (14-15 баллов) - 7 случаев до умеренно (16-20 баллов) - 1 пациент и значительно выраженных (21-34 балла) - 3 человека. Согласно данных шкалы Котенева депрессии подавляющее большинство травматических реакций обнаруживают признаки депрессии значительно выраженные (более 54 баллов) - 7 человек, умеренно выраженные (27-53 балла) - 4 пациента.

Травматические реакции сочетаются с симптомами тревоги. Здесь они представлены от незначительно выраженных (менее 29 баллов) -10 сотрудников до умеренно выраженных (30-59 баллов) - 1 пациент, что составило 33,3% от общей типологии.

Все лечебные мероприятия у пациентов с расстройствами адаптации проводились дифференцированно с учетом типологического варианта

К особенностям фармакотерапии расстройств адаптации следует отнести назначение малый доз антидепрессантов класса СИОЗС в сочетании с психотерапией. При необходимости одновременно после начала психотерапевтической работы присоединялась медикаментозная терапия.

Психотерапевтический подход у пациентов с расстройствами адаптации реализовывался главным образом в использовании индивидуальной работы с больными с применением главным образом техник нейро-лингвис-тического программирования. Психотерапия проводилась 2-3 раза в неделю. Длительность психотерапии была различной в зависимости от типологического варианта расстройства адаптации и индивидуального случая.

Анализ результатов комбинированной терапии расстройств адаптации свидетельствовал о положительном эффекте комплексного лечебного воздействия на психопатологическую симптоматику.

Таким образом, включение в комплекс терапевтических мероприятий при расстройствах адаптации у бойцов ОМОН - участников контртеррористических операций на территории Чеченской Республики наряду с дифференцированной психофармакотерапией и комплексной психотерапии оказывает значительное позитивное влияние на динамику клинических и социально-психологических показателей у данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1.Клинико-динамическое исследование 170 бойцов ОМОН показало самостоятельное клиническое значение расстройств адаптации (97,6%) в аспекте закономерностей их клинических проявлений и исходов, препятствующих социальному функционированию и ухудшающих "качество жизни" пациентов.

2.Расстройства адаптации у сотрудников ОМОН возникают в период воздействия стрессового события - возвращение из служебных командировок. В изучаемой группе сотрудников ОМОН с использованием шкалы дистресса Котенева выделены следующие типы расстройства адаптации по степени выраженности: легкий (68,1%), умеренный (24,7%) и значительно выраженный (7,2%).

3.Клинический полиморфизм адаптационный расстройств определяется наличием чегарех типологических вариантов: смешанных тревожно-депрес-сивнык реакций (58,4%) в ответ на длительную стрессовую ситуацию, депрессивный реакций (21,1%), расстройств с преобладанием нарушения поведения (13,9%) и расстройств с преобладанием переживаний травматического содержания (6,6%). Различия клинических особенностей расстройств адаптации определяются условиями их формирования, ведущая роль в которых принадлежит сочетанному влиянию психосоциальных факторов.

4.Выявлены пороговые значения тяжелых симптомов дистресса (более 24 баллов), дезадаптации (более 21 балла), депрессии (более 60 баллов) и травматических переживаний (более 54 баллов) при расстройствах адаптации для их диагностики у сотрудников ОМОН, принимавших участие в контртеррористических операциях. Корреляционный коэффициент использованных в исследовании шкал составил 0,54-0,75 (р<0,05), что указывает на наличие связи между клиническими особенностями выявленных расстройств у бойцов ОМОН.

5.Структурный анализ тревожно-депрессивных реакций показал следующие клинические особенности: у 92,0% обследованных бойцов выявляется собственно подавленное настроение, у 21% - гипо- или ангедония и у 57,9% бойцов - проявления анергии.

6.Дифференциация психофармакотерапевтических подходов расстройств адаптации зависит от ее клинической типологии.

6.1. При смешанном тревожно-депрессивном варианте расстройств адаптации у бойцов ОМОН проводилась комплексная терапия, включающая мышечную релаксацию, сеансы на аппарате «Мираж», индивидуальную психотерапию в сочетании с фармакотерапией СИОЗС.

6.2. При депрессивном варианте расстройств адаптации в равной степени применялась специфическая психотерапия (межличностная, когнитивная, поведенческая) и/или психофармакотерапия СИОЗС.

6.3. При расстройстве адаптации с травматическими переживаниями первично показана психотерапия, устраняющая травматический эпизод, в частности, методики нейро - лингвистического программирования: реим-принтинг, визуальные техники взмаха, а также метод десенсибилизации и переработки движениями глаз.

6.4. Типологический вариант расстройства адаптации с нарушением поведения, например с алкоголизацией, является наиболее сложным в терапевтическом плане и требует применения всего лечебного комбинированного комплекса.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психологическая подготовка сводных отрядов ОМОН, ГШСМ городов Южного Кузбасса, направляемых в служебную командировку на Северный Кавказ // Психопедагогика в правоохр. органах. - 2002. - №1 (17). - С. 43-47.

2. Психологическая подготовка личного состава органов внутренних дел Кузбасса, командируемых для проведения контртеррористических операций в Чеченской Республике // Психопедагогика в правоохр. органах. - 2002. - № 2(18) - С. 117-118.

3. Реабилитация сотрудников гарнизоны милиции г. Новокузнецка - участников боевых действий на территории Северного Кавказа // Травматический и поствоенный стресс Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций. Мат. VI Всерос. открытой научно-практической конф. 29-31 мая2001.-Пермь, 2001.-С. 17-19

4 К вопросу о расстройствах адаптации участников контртеррористических операций в регионе Северного Кавказа - сотрудников ОМОН // Сибирский вестник психиатрии и наркологии -2003 -№2(28) -С. 146-148(Всоавт.сКорнетовымНА)

5. Расстройства адаптации тревожно-депрессивного спектра у сотрудников ОМОН, участвующих в проведении контртеррористических операций в Чечне // Аффективные и шизоаффективные расстройства: Мат. Рос. конф. 1-3 октября 2003; Под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича. - Москва, 2003. - С. 38-39.

6. Психологическая подготовка сводных отрядов ОМОН, ППСМ городов Юга Кузбасса, направляемых в служебную командировку на Северный Кавказ // Сб. материалов из опыта работы психологов ГУВД Кемеровской области. - Кемерово, 2002.-С. 13-15.

7. Диагностика и профилактика расстройств адаптации сотрудников органов внутренних дел, участвующих в проведении контртеррористических операций в Чечне // Актуальные вопросы психиатрии и наркологи: Мат. XI научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. - Томск, 2003. - С. 118-120 (В соавт. с Корнетовым H.A.).

8. Медико-психологические и социально-психологические условия, факторы и механизмы формирования расстройств адаптации у сотрудников ОМОНа // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - №2(32). - С. 49-53 (В соавт. со Счастным Е.Д., Хвостовой О.И).

9. Проблема алкоголизации сотрудников милиции, участвующих в контртер-рорисгических операциях в Чеченской Республике // Медицина в Кузбассе. - 2004.

- №1. - С. 23-26 (В соавт. с Хвостовой О.И., Корнетовым H.A.).

10. Модели влияния производственных факторов на психическое здоровье работающего населения // Общественное здоровье. Гигиена труда. Экология: Мат. XXXIX науч.-практ. конф. 26-27 мая 2004. - Новокузнецк, 2004. - С 70-74.

11. Моральная и экономическая цена расстройств адаптации у работающего населения // Медицинская помощь трудящимся промышленных предприятий в период перехода к рыночным отношениям и медицинскому страхованию: Мат. на-уч.-практ. конф., посв. 75-летию поликлиники-медсанчасти КМК 18 июня 2004. -Новокузнецк, 2004. - С. 38-42.

12. Расстройства адаптации с алкоголизацией у сотрудников милиции, участвующих в локальных конфликтах на территории Северного Кавказа // Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии: Мат. международной науч.-практ. конф. психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока 26-27 мая 2004. - Томск, 2004. - С. 46-53 (В соавт. со Счастным Е.Д., Хвостовой О.И.).

13. Современные методы медицинской помощи лицам с расстройствами адаптации, перенесшим экстремальные ситуации // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Мат. Всерос. науч.- практ. конф., посв. 75-летию МЛПУ «ГКБ № 1» 28-30 сент. 2004 г. - Новокузнецк, Кемерово: «Кузбасс», 2004. - С. 350-353 (В соавт. со Сча-стным Е.Д., Хвостовой О.И.).

14. Распространенность расстройств адаптации тревожно-депрессивного спектра в спектре психосоматических заболеваний // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Мат. Всерос. науч.- практ. конф., посв. 75-летию МЛПУ «ГКБ № 1» 28-30 сент 2004 г. - Новокузнецк, Кемерово: «Кузбасс», 2004. - С. 348-350.

15. Современные методы диагностики расстройств адаптации у лиц, перенесших экстремальные ситуации: Учебно-методическое пособие //Новокузнецк, 2004.-44 с.

16. Способ коррекции псевдоадаптивных стереотипов переживания и поведения у лиц с расстройствами адаптации тревожно-депрессивного спектра, перенесших экстремальные ситуации: Заявка на изобретение № 2004122263 от 19.07.2004.

- Получен приоритет.

17. Психофармакотерапия при различных типологических вариантах расстройств адаптации у лиц, переживших экстремальные ситуации // «МКБ № 2» -здравоохранению города: Мат. науч.- практ. конф., посв. 75-летию «МКБ № 2» 2829 дек 2004г. - Новокузнецк, 2004. - Принята в печать.

Подписано в печать 12 12 2004г Печать на ризографе ТК-1510 Бумага ксероксная

Гарнитура Тайме Тираж 100экз Отпечатано в типографии Новокузнецкого института усовершенствования врачей 654005, г Новокузнецк лр Строителей, 5

2632

16 ФЕБ 2005

Состояние вопроса и актуальность исследования.

Среди психотравмируюицих ситуаций современного общества особое место занимают военные локальные конфликты. Во всем мире, в Российской Федерации сохраняются очаги напряженности, осложняющиеся ведением боевых действий. Для участия в контртеррористических операциях привлекаются и сотрудники милицейских подразделений.

Исследования последних лет обнаруживают целый ряд противоречивых и дискуссионных вопросов о нозологической принадлежности тех или иных симптомов и синдромов психических реакций и расстройств, появляющихся у участников локальных военных конфликтов. В подавляющем большинстве научные исследования посвящены исследованию посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) среди населения (Семке В.Я., 1999-2002; Александровский Ю.А., 2001; Напреенко А.К., Марчук Т.Е., 2002; Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н., 2000-2002; Аксенов М.М. с соавт., 2003; Franklin C.L. et al., 2002; Ehlers A., 2003; Wagner D., Heinrichs M., Enlert U., 1998), а также в отечественной литературе - при исследовании "афганского" и "чеченского" синдромов (Литвинцев С.В., 1994, 2001; Снедков Е.В., 1997; Сидоров П.И., 1999; Александров Е.О., 2000, 2001). Интенсивное изучение различных аспектов посттравматических стрессовых расстройств отечественными учёными началось после выхода в свет русского перевода «Классификации психических и поведенческих расстройств» МКБ-10 (Россия, СПб, 1994).

Информация, содержащаяся в литературных источниках, посвященных клинике ПТСР, отличается противоречивостью, что связано с неоднородностью объектов исследования, использованием различных методологических подходов. Зарубежные авторы (Silver М., Gound М., 2002; Halligan S.L. et al., 2002) описывают посттравматические стрессовые расстройства через призму диагностических указаний современных систематик психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, DSM-III-R, DSM-IV). В отечественных работах для изучения клиники посттравматических стрессовых расстройств используется феноменологический подход. В них (Александров Е.О., Красильников Г.Т., 2000; Андрющенко А.В., 2000; Напреенко А.К., Марчук Т.Е., 2002; Ке-- келидзе З.И., Портнова А.А, 2000-2002) подчёркивается многообразие психопатологических проявлений ПТСР, развитие его по стадиям со склонностью к затяжному и хроническому течению, формированию стойких изменений личности при нём. В описаниях клиники посттравматических стрессовых расстройств упомянутых авторов содержатся указания на соматоформные, тревожно-фобические, дистимические нарушения, зависимость от психоактивных веществ, возникающие при хроническом течении патологического процесса. Речь идёт о комор-бидных (созависимых) состояниях (Смирнова Л.В., 2003).

Коморбидность посттравматических стрессовых расстройств в осV новном изучалась зарубежными исследователями (Zlotnick С. et al., 2002). Работы последних лет отечественных авторов посвящены ко-морбидности комбатантного ПТСР с аффективными нарушениями, гетерономными по своей психической структуре и клинической динамике (Друмова М.В., 2003). Здесь биполярный тип коморбидных состояний представлен полиморфными депрессивными и маниакальными состояниями с тенденцией к «классическим» синдромам и дисфории.

Формирование посттравматического стрессового расстройства является существенным, но не единственным феноменологическим проявлением реакции на боевой стресс и возникающие при этом адаптационное (или психодезадаптационное) состояние. Научные работы, посвященные исследованию расстройств адаптации данной категории бойцов, отсутствуют. Результаты исследования психического здоровья сотрудников милицейских подразделений (ОМОН - отрядов милиции особого назначения) после участия в контртеррористических операциях в литературных источниках также не обнаружены. Между тем, расстройства адаптации участников служебных командировок осложняются разнообразными формами аддиктивного поведения, что имеет и медико-социальное значение.

По данным Новокузнецкой городской организации Союза ветеранов Афганистана на март 2004 года в городе Новокузнецке проживает 1497 человек - ветеранов Афганистана, около 5 ООО - в Кемеровской области. По гарнизону милиции г. Новокузнецка - участников Чеченской войны - 380 бойцов, по Кемеровской области - более 3 500 (количество человек со временем продолжения Чеченской кампании возрастает). В основном в служебные командировки отправляются бойцы ОМОН в возрасте от 20 лет до 40 лет. Количество служебных командировок у некоторых представителей данной категории достигает двенадцати. Количество суток в командировках насчитывает от 30 до 180. Служебные командировки с участием в контртеррористических операциях можно рассматривать как стресс - мобилизационную реакцию для человека, связанную с перемещением его в несвойственные для него условия.

К важным разделам проблемы расстройств адаптации относят изучение причин и факторов, предрасполагающих к этому заболеванию. Выделение по их совокупности группы риска обеспечит более тщательный отбор сотрудников милиции, сотрудников специальных подразделений и военнослужащих, направляемых в зоны локальных конфликтов. В работах последних лет зарубежных исследователей отмечается существенное значение социально-демографических характеристик в развитии ПТСР (De Bellis M.D. et al., 2002).

Данные специальной литературы, касающиеся восстановительных мероприятий при ПТСР, свидетельствуют, что до настоящего времени используется крайне ограниченное количество комплексных реабилитационных программ при этом заболевании (Краснов В.Н., Гу-рович И .Я., 2000; Епанчинцева Е.М., 2001; Черкасов В.Г. 2001, 2002; Somasundaram D., 1997). Среди отечественных и зарубежных исследователей есть немало авторов, которые уделяют большое внимание психотерапевтическим методам (Смирнов А.В., 1999; Шестопалова А.Ф., 2001; Бекер Д.Л., 2002; Александров Е.О., 2001, 2002). В ряде работ (Брязгунов И., 1999; Волошин В.М., 2001, 2002; Ларикова Т.И. с соавт., 2002; Marmar C.R. et al., 2002) предпочтение отдаётся психофармакотерапии.

В МКБ-10 выделены рубрики F43.2 «Расстройства адаптации» (F43.22 «Смешанная тревожная и депрессивная реакция», F43.21 «Пролонгированная депрессивная реакция», F43.24 «С преобладанием нарушения поведения»). В связи с критериями этих видов расстройств и клиническими наблюдениями за состоянием психического здоровья сотрудников милицейских подразделений (ОМОН) после участия в контртеррористических операциях делает актуальным исследование особенностей этих состояний. Представляется очевидным, что многие аспекты этой важной проблемы клинической и социальной психиатрии далеки от своего разрешения. Речь, прежде всего, идёт о причинах и факторах, предрасполагающих к развитию расстройств адаптации, об их клинико-динамических и прогностических особенностях. Также представляется важным начать разработку наиболее эффективных методов медицинской реабилитации бойцов милицейских подразделений. В связи с этим представляется актуальным изучение данной проблемы.

Цель и задачи исследования.

Основной целью работы являлось изучение распространенности, клинических проявлений и типологии расстройств адаптации у участников контртеррористических операций в регионе Северного Кавказа -сотрудников отряда милиции особого назначения для разработки комплексной дифференцированной терапии и методов медицинской реабилитации бойцов милицейских подразделений. В рамках поставленной цели предметом специального изучения были следующие задачи:

1. Изучение клинической феноменологии и частоты встречаемости основных диагностических критериев расстройств адаптации у участников контртеррористических операций в регионе Северного Кавказа - сотрудников отряда милиции особого назначения в амбулаторной психиатрической практике.

2. Анализ причин, условий и механизма формирования расстройств адаптации у сотрудников ОМОН с учетом влияния психосоциального стрессора, которым является участие в локальных конфликтах.

3. Изучение симптоматологического и клинического разнообразия тревожно-депрессивных, депрессивных состояний, с преобладанием нарушения поведения, травматических переживаний для выделения типологических вариантов расстройств адаптации участников контртеррористических операций.

4. Разработка принципов комплексной и дифференцированной фармако- и психотерапии с учетом клинической типологии расстройств адаптации.

Научная новизна результатов исследования.

В результате исследования клинических проявлений расстройств адаптации, включающего изучение причин и условий формирования, симптоматологического разнообразия, впервые описана клиническая типология расстройств адаптации бойцов ОМОН - участников контртеррористических операций в Чеченской Республике в амбулаторной психиатрической практике Западно-Сибирского региона страны. При рассмотрении симптомологического разнообразия расстройств адаптации с учетом клинических проявлений и данных использованных шкал выделено четыре типологических варианта расстройств адаптации указанной категории бойцов: смешанная тревожно-депрессивная реакция, депрессивная реакция, с преобладанием нарушения поведения и травматические переживания. Установлено, что основной причиной возникновения расстройств адаптации бойцов ОМОН является стрессор, которым является участие в контртеррористических операциях на территории Чеченской Республики, и неэффективные стратегии совладания со стрессором.

Впервые описана клиническая феноменология расстройств адаптации сотрудников милиции и представлена частота встречаемости их диагностических критериев по МКБ-10 в репрезентативной выборке больных Западно-Сибирского региона. Разработаны методы комбинированной терапии расстройств адаптации участников локальных конфликтов на основе принципов дополнительности фармако- и психотерапии и их дифференциация в зависимости от клинической типологии.

Практическая значимость.

Полученные данные о причинах, условиях и механизме формирования расстройств адаптации у сотрудников ОМОН - участников контртеррористических операций на Северном Кавказе, их симптоматологии и клинической типологии могут быть использованы для научно-обоснованных рекомендаций по их ранней выявляемости и диагностике.

Проведенный анализ различных комбинаций психотерапии и фармакотерапии, сочетающих индивидуальные и групповые методики, показал значительное преимущество сочетанных, дифференцированных методов лечения с учетом клинической типологии расстройств адаптации. Полученные данные могут быть использованы при подготовке и повышении квалификации врачей-психиатров в условиях перехода на диагностические критерии международной квалификации болезней 10-ого пересмотра, а также в работе специалистов охраны психического здоровья, а также представлены в виде методических пособий в учреждения министерства внутренних дел, медицинские и социальные учреждения Кемеровской области.

Разработана комплексная психо- и фармакотерапевтическая программа реабилитации бойцов ОМОН после участия в контртеррористических операций на территории Чеченской Республики с нарушениями адаптации в условиях центра реабилитации, кабинета психотерапевта.

Реализация (внедрение).

Разработанные в ходе настоящего исследования диагностические критерии, клиническая типология и терапия расстройств адаптации у сотрудников ОМОН - участников контртеррористических операций на территории Северного Кавказа, внедрены в работу медико-психологической службы Управления внутренних дел г. Новокузнецка, Кемеровской области, в амбулаторную практику врача-психиатра (психотерапевта) отряда милиции особого назначения при УВД г. Новокузнецка, Кемеровской области, и поликлиники ГУИН МЮ РФ (г. Новокузнецк, Кемеровская область).

Основные положения, выносимые на защиту:

Расстройства адаптации у сотрудников ОМОН, участвующих в проведении контртеррористических операций на территории Чеченской Республики, являются состояниями субъективного дистресса и эмоционального расстройства, препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию, чем является участие в локальных конфликтах на территории Северного Кавказа.

Расстройства адаптации определяются в случаях, когда идентифицированный психосоциальный стресс не достигает крупномасштабного, катастрофического размаха, а возникающие при этом невротические, аффективные и личностные реакции легко выражены и кратковременны протяженностью.

В структуре расстройств адаптации участников контртеррористических операций в Чеченской Республики клинически четко выделяются четыре основных типологических варианта: смешанная тревожно-депрессивная реакция, депрессивная реакция, с преобладанием нарушения поведения и травматические переживания.

Эффективная терапия расстройств адаптации требует сочетания психофармако- и психотерапии (индивидуальных методик).

Апробация работы и внедрение результатов.

- Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на VI Всероссийской открытой научно-практической конференции «Травматический и поствоенный стресс. Проблемы реабилитации и социальной адаптации участников чрезвычайных ситуаций» (г.Пермь, 2001); региональной конференции психологов ГУВД Кемеровской области (г. Кемерово, 2002); международной конференции

Депрессивные расстройства: страдать или управлять?» (г. Томск, 2003); Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003); Совете медико-диагностического факультета ГОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ (г. Новокузнецк, 2004).

По теме диссертации опубликовано 11 работ, 4 - приняты к печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 23 рисунками. Список литературы включает 146 отечественных и 83 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-динамическое исследование 170 бойцов ОМОН показало самостоятельное клиническое значение расстройств адаптации (97,6%) в аспекте закономерностей их клинических проявлений и исходов, препятствующих социальному функционированию и ухудшающих "качество жизни" пациентов.

2. Расстройства адаптации у сотрудников ОМОН возникают в период воздействия стрессового события - возвращение из служебных командировок. В изучаемой группе сотрудников ОМОН с использованием шкалы дистресса Котенева выделены следующие типы расстройства адаптации по степени выраженности: легкий (68,1%), умеренный (24,7%) и значительно выраженный (7,2%).

3. Клинический полиморфизм адаптационных расстройств определяется наличием четырех типологических вариантов: смешанных тревожно-депрессивных реакций (58,4%) в ответ на длительную стрессовую ситуацию, депрессивных реакций (21,1%), расстройств с преобладанием нарушения поведения (13,9%) и расстройств с преобладанием переживаний травматического содержания (6,6%). Различия клинических особенностей расстройств адаптации определяются условиями их формирования, ведущая роль в которых принадлежит со-четанному влиянию психосоциальных факторов.

4. Выявлены пороговые значения тяжелых симптомов дистресса (более 24 баллов), дезадаптации (более 21 балла), депрессии (более 60 баллов) и травматических переживаний (более 54 баллов) при расстройствах адаптации для их диагностики у сотрудников ОМОН, принимавших участие в контртеррористических операциях. Корреляционный коэффициент использованных в исследовании шкал составил

0,54-0,75 (р<0,05), что указывает на наличие связи между клиническими особенностями выявленных расстройств у бойцов ОМОН.

5. Структурный анализ тревожно-депрессивных реакций показал следующие клинические особенности: у 92,0% обследованных бойцов выявляется собственно подавленное настроение, у 21% - гипо- или ангедония и у 57,9% бойцов - проявления анергии.

6. Дифференциация психофармакотерапевтических подходов расстройств адаптации зависит от ее клинической типологии.

6.1. При смешанном тревожно-депрессивном варианте расстройств адаптации у бойцов ОМОН проводилась комплексная терапия, включающая мышечную релаксацию, сеансы на аппарате «Мираж», индивидуальную психотерапию в сочетании с фармакотерапией СИОЗС.

6.2. При депрессивном варианте расстройств адаптации в равной степени применялась специфическая психотерапия (межличностная, когнитивная, поведенческая) и/или психофармакотерапия СИОЗС.

6.3. При расстройстве адаптации с травматическими переживаниями первично показана психотерапия, устраняющая травматический эпизод, в частности, методики нейро - лингвистического программирования: реимпринтинг, визуальные техники взмаха, а также метод десенсибилизации и переработки движениями глаз.

6.4. Типологический вариант расстройства адаптации с нарушением поведения, например с алкоголизацией, является наиболее сложным в терапевтическом плане и требует применения всего лечебного комбинированного комплекса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С началом нового тысячелетия проблема негативных последствий для психики участников контртеррористических операций не просто обратила на себя внимание психиатров, но и стала предметом весьма глубоких и интенсивных исследований, которые продолжаются по настоящее время. Различные «горячие точки» земного шара поставляют соответствующие данные для подобных исследований. После возвращения из служебных командировок у бойцов определяется различный уровень дезадаптации в условиях мирного времени, проявляющийся аффективными реакциями дезадаптации. Поэтому данная проблема выдвигается в число наиболее значимых в клинической психиатрии в связи с многообразием проявлений, а также значительной распространенностью аффективных состояний у участников контртеррористических операций по данным различных авторов (Епанчинцева Е.М., 2000; Александров Е.О., 2001; Смирнова Л.В., 2003; Друмова М.В., 2003; Keane Т.М., Wolfe J.,1990).

Введение расстройств адаптации в ранг диагностической категории, объединившей в современной систематике МКБ-10 широкий круг состояний субъективного дистресса и эмоционального расстройства, препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию не устраняет противоречий, связанных с их квалификацией. Кроме того, анализ литературных данных показал (Александровкий Ю.А., 1976; Корнетов Н.А., 1998; Соловьев И.В., 2000; Ена А.И., Маслюк В.В., 2000; Епанчинцева Е.М., 2001; Шипицина Л.Н., 2002; Миронов С.А., 2002; Зуйкова А.А., Погодина Т.Г., 2003; Агарков В.А., Ермаков Т.В., 2003; Lazarus, 1981; Selye, 1986; Freud S„ 1989; Schwarzer, 1993; Holahan, Moos & Schaefer, 1996;

Reichets, 1998; Baumann U., Perrez M., 2002; Ellgring H., 2002; Siegrist J., 2002), что специальные исследования роли психосоциальных факторов в формировании различных по клинической типологии расстройств адаптации отсутствуют. Спорным остается вопрос об использовании в комплексном лечении расстройств адаптации кроме психотерапии и других методов - психофармакотерапии.

Настоящая работа посвящена исследованию типологии расстройств адаптации у бойцов отряда милиции особого назначения -участников контртеррористических операций на территории Чеченской Республики, и разработке принципов ее комплексной и дифференцированной терапии. Длительность катамнеза - с 2001 года по 2004 год.

Заболеваемость расстройствами адаптации составила 97,6 % от общего числа сотрудников ОМОН после возвращения из служебных командировок на территорию Северного Кавказа при первичном обследовании. Анализ факторов фона, предшествующего развитию расстройств адаптации, выявил, что основной причиной возникновения расстройств адаптации является стрессор, которым является участие в контртеррористической операции, и неэффективные стратегии совладания со стрессором у данной группы обследованных.

При рассмотрении симптомологического разнообразия расстройств адаптации с учетом клинических особенностей и данных использованных шкал, выделено четыре типологических варианта расстройств адаптации у бойцов отряда милиции особого назначения -участников контртеррористических операций на территории Чеченской Республики: смешанная тревожно-депрессивная реакция, депрессивная реакция, с преобладанием нарушения поведения и травматические переживания. Более половины обследованных пациентов нами отнесены в группу смешанных тревожно-депрессивных реакций - 97 бойцов (58,4%). Следующие типологические варианты расстройства адаптации расположились в следующем порядке - депрессивные реакции обнаруживают 35 сотрудников (21,1%), с преобладанием нарушения поведения - 23 пациента (13,9%), с травматическими переживаниями - 11 обследованных (6,6%).

В нашем исследовании выявлены пороговые значения для возникновения состояний дистресса у обследованных бойцов с различными типологическими вариантами расстройств адаптации. Симптомы дистресса наиболее выражены у группы обследованных с тревожно-депрессивными реакциями, затем - с депрессивными реакциями, с нарушением поведения и с травматическими переживаниями. Самые многочисленные группы пороговых значений дистресса для всех типологических вариантов расстройств адаптации - это незначительно (до 11 баллов, 113 человек) и умеренно выраженные (12-23 балла, 41 боец). Указанные уровни дистресса, подтверждают то положение, что при реакциях расстройств адаптации отчетливо выражены симптомы, но их уровень не больше, чем при аналогичных расстройствах. И лишь для 12 пациентов характерны значительно выраженные (более 24 баллов) показатели дистресса, также главным образом для тревожно-депрессивных вариантов - 66,7%.

С незначительно выраженными (до 26 баллов) пороговыми значениями дезадаптации в нашем исследовании не встретился ни один боец. Чуть больше половины обследованных (95 человек) мы включили в группу с умеренно выраженными (27-53 балла) значениями, а 71 человек вошел в группу со значительно выраженными (более 54 баллов). Таким образом, даже незначительно или умеренно выраженный уровень дистресса может привести к дезадаптации умеренно и значительно выраженной (95 и 71 боец соответственно согласно таблице 3). Корреляция шкал (р<0,05) дезадаптации Котенева и дистресса составила 0,43.

Нами выявлены пороговые значения депрессии при расстройстве адаптации у сотрудников ОМОН, принимавщих участие в контртеррористических операциях на территории Северного Кавказа. Подавляющее большинство пациентов всех типологических вариантов расстройств адаптации нами были отнесены в группу с незначительно выраженным уровнем депрессии (14-15 баллов, 123 человека). В группу умеренно выраженных (16-20 баллов) значений вошло 28 человек. Также имеется и группа, хотя и малочисленная, со значительно выраженными показателями депрессии - 15 человек (21-34 балла).

В нашем исследовании пороговые значения тревоги мы отнесли только в первую и во вторую группы, т.е. с незначительно (менее 29 баллов) и умеренно выраженными (30-59 баллов) показателями уровня тревоги. При этом подавляющее большинство составила группа с незначительно выраженными значениями - 163 пациента, и только 3 бойца отнесены нами в группу с умеренно выраженными тревожными признаками. Выявленные данные пороговые значения (в основном -это незначительно выраженные) уровня тревоги доказывает наличие её симптомов у обследованных - сотрудников ОМОН, участников служебных командировок на территорию Северного Кавказа, при различных типологиях расстройств адаптации.

Вариант расстройства адаптации - тревожно-депрессивные реакции, составил самую многочисленную группу - 58,4% бойцов. В данной выборке пациентов отчетливо выражены тревожные и депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве.

Пороговые значения дистресса для данного типологического варианта расстройств адаптации соответственно составили: незначительно выраженные (до 11 баллов) - 64 пациента (более половины всей выборки тревожно-депрессивных реакций), умеренно выраженные (12-23 балла) - 25 бойцов и значительно выраженные (более 24 баллов) - 8 человек. Во всех трех группах уровней дистресса подавляющее большинство составили обследованные с тревожно-депрессивной симптоматикой соответственно: 56,6%; 61,0% и 66,7%.

Примерно одинаковое количество пациентов с тревожно-депрессивными реакциями имели значения дезадаптации - умеренно (27-53 баллов, 55 пациентов) и значительно выраженные (более 54 баллов, 42 бойца).

Большинство обследованных с тревожно-депрессивными реакциями мы отнесли по шкале депрессии к незначительно выраженным значениям - 74 бойца (60,2% от всей типологии). Умеренно и значительно выраженные показатели составили соответственно: 17 обследованных (60,7% от всех типологических вариантов) и 6 человек (40,0%). Значительно выраженные показатели депрессивной симптоматики в этой типологической группе равны аналогичным в группе с преобладанием нарушения поведения - по 40,0% соответственно.

92,0%) обследованных бойцов данной группы отметили сильную грусть, печаль, тоску или подавленное плохое настроение. У части пациентов нами зарегистрировано нежелание что-либо делать, главным образом снижение интереса к привычной профессиональной служебной деятельности. Бойцов умеренно интересует исполнение своих служебных обязанностей, мало интересует либо вовсе нет.

Социальная деятельность, профессиональные достижения практически потеряли смысл: часть бойцов в общественную жизнь совсем не вовлечена или научная, техническая или культурная информация практически не интересует обследованных. Некоторым бойцам будущее кажется мрачным. У 21% обследованных обнаружено снижение удовольствия от прежде приятной деятельности.

Установлены энергические проявления: упорный характер ощущений усталости, слабости, разбитости, чувства потери энергии ощущают 57,9% бойцов; отсутствие сил, повышенную истощаемость отметили 36,8%. Часть бойцов отметили, что им нужны дополнительные усилия, чтобы приступить к работе, и устают быстрее, чем обычно или усталость ничего не дает им делать. Среди обследованных наблюдалась неуверенность движений, сидели в сжатой позе, минимум мимики, смотрели вниз, жесты практически отсутствовали, краткие ответы на вопросы. Половина обследованных субъективно переживали чувство невозможности расслабиться. Что подтверждала их неусидчивость, суетливость, активная жестикуляция, частое дотрагивание к различным участкам лица, волосам. Говорили, часто сбиваясь, быстро, речь несодержательная.

Нарушения сна отмечалось у 100% обследованных. Это проявлялось в трудности засыпания, поверхностном сне, с частыми пробуждениями, со сновидениями картин или просто сцен из служебных командировок. Поначалу бойцы объясняют данный факт разными часовыми поясами, но расстройства сна остаются у многих и через год, и через два года.

Ряд пациентов отметили снижение аппетита. Некоторые указывают на похудение на десять килограммов и более, а другая часть наоборот - поправились.

Выявлены когнитивные нарушения (психологические признаки депрессии): чувство вины; в подавляющем большинстве случаев бойцы говорили о чувстве, что у них неудач больше, чем у других, разочарованны в себе, чувстве никчемности.

Низкая самооценка, самоупреки, негативные мысли о себе, окружающем и будущем - ощущение, что большинству людей нельзя доверять, касались познавательных возможностей, трудоспособности, соматической силы и энергии. Больные испытывали деморализацию по поводу затруднений и грядущей невозможности зарабатывать «достойные» деньги, содержать семью, указывали на слабость своих возможностей: бойцы испытывают трудности в принятии решений или стараются оттянуть принятие решений, ссылались на чувство своей бесполезности, избегают пугающих их ситуаций; испытывают состояние зависимости от других людей. Выражены жалобы на рассеянность, плохое сосредоточение и концентрацию внимания у 81,2% обследованных. Чувство одиночества, даже когда находятся среди людей, присутствовало у 47,4% обследованных; на чувство, что их никто не любит, и плохо к ним относятся, указали 21,1% бойцов; их достижения недостаточно ценятся другими людьми - 47,4% бойцов. Мысли о смерти, высказывания о нежелании жить и действия наблюдались у одного сотрудника.

Маскируя депрессивные симптомы соматическими жалобами общего характера, сотрудники милиции опасаются открыто высказывать психологические проблемы и негативные мысли из-за страха, что могут быть уволенными из органов внутренних дел, а также боятся выглядеть слабыми, жалующимися на свое здоровье. Заслуживает внимание тот факт, что все 100% обследованных бойцов данной типологической формы (и трех других) отмечают снижение памяти, вероятно связанное с нарушением концентрации внимания и фиксации на травмирующих переживаниях. Из-за этого у обследованных возникает склонность к сомнениям в обыденных делах и поступках, о которых ранее они не задумывались. Обследованные боятся принять простые решения, жалуются на тяжелую, несвежую голову, собственную тупость.

Следующий не менее важный симптом этой группы расстройств адаптации в виде нарушения концентрации внимания или затруднения в принятии решения также наблюдается достаточно часто - в 95% случаев. Причем жалобы на отсутствие или снижение памяти, затруднение в сосредоточении внимания чаще наблюдаются у бойцов, т. е. у тех людей, которым активное внимание, оперирование знаниями требуется по роду их профессиональной деятельности.

Объективно у бойцов отряда милиции особого назначения практически у всех отмечается снижение показателей в работе на протяжении пяти месяцев после последней шестимесячной командировки. 31,6% обследованных испытывали чувство вины перед близкими родственниками за то, что большое количество времени проводят не дома с женами, маленькими детьми, а в служебных командировках. У некоторых бойцов женам приходится рожать в тот период, когда муж находится далеко от неё. Один из бойцов за два дня перед последней командировкой женился, беременная жена и родила без него. Таким образом, он сразу пропустил несколько важных и ответственных моментов семейной жизни. Также обследованные винят себя за мелкие неудачи и ошибки, которые большинство людей не приняли бы всерьез. 63,1% бойцов не принимают участия в общественной жизни отряда из-за чувства безнадежности будущего, чувства никому ненужности всего этого.

Для бойцов характерна соматизация тревоги, выражающаяся в общих жалобах: часть обследованных отметили трудности при засыпании; затруднение на вдохе, нехватки воздуха или учащенное дыхание; ощущение удушья или комка в горле, сердце скачет, колотится, боли в сердце или груди; профузная потливость мучила обследованных; слабость, приступы дурноты, головокружения, «ватные» ноги отмечали многие бойцы; тошнота, неприятные ощущения в животе беспокоили третью часть обследованных; ощущение того, что все окружающее становится нереальным и странным, испытывала небольшая часть бойцов.

Практически все бойцы указывали на неспособность расслабиться, напряженность - 94,7% бойцов; присутствие нервозности, беспокойства, тревоги, потрясения, паники отмечали 94,7% обследованных. Говорили о том, что их легко задеть; отмечали нервные вспышки, которые они не могли контролировать. Ряд больных испытывали приступы повышенной чувствительности к звуку, свету и прикосновению. Повторяли одно и тоже действие как ритуал 15,8% обследованных. Отмечали и перепады настроения и эмоций, которые в основном зависят от того, что происходит вокруг них 73,7% бойцов.

Отметим, что 100% бойцов с тревожно-депрессивными реакциями вошли в группу с незначительно выраженными значениями тревоги по шкале Шихана (до 29 баллов).

Вариант расстройства адаптации - депрессивные реакции, составил вторую по количеству больных группу - 21,1%. Это легкое кратковременное или пролонгированное депрессивное состояние в ответ на длительную подверженность стрессовой ситуации, которой явилось участие в контртеррористической операции на территории Северного Кавказа. В данной выборке отчетливо выражены депрессивные симптомы, но их уровень не больше, чем при депрессивном расстройстве.

Уровень дистресса в данной группе в большинстве случаев незначительно выражен - 26 пациентов или умеренно выражен - 9 человек.

Пороговые значения дезадаптации: у большинства бойцов - это умеренно выраженные (27-53 балла), 26 человек (27,4% от всей типологии) и значительно выраженные (более 54 баллов), 9 бойцов (12,7% от всей типологии).

Подавляющее большинство обследованных сотрудников высказывали жалобы на тоскливое настроение, что подтверждалась невербальными признаками. Характерной жалобой для этого типологического варианта было «какое-то снижение или отсутствие всякой энергии», что мешает что-то активно делать, даже просто двигаться. Эти симптомы начинают проявляться примерно через недели две после приезда из служебных командировок и продолжаются у всех по-разному. У кого-то месяц, у других - в течение наблюдения, до двух лет.

90% бойцов жалуются на значительное снижение способности к сосредоточению и концентрации внимания, что, вероятно, объясняет факт снижения у них и памяти.

По приезду домой бойцам необходимо определенное время на реадаптацию в новых условиях жизни: приобретают своё значения деньги, взаимоотношения с другими людьми. В это время пациенты предъявляют жалобы на чувство неуверенности в завтрашнем дне, что они не могут обеспечить «достойное существование» своей семье, что зарабатывают «смешные деньги». На это основаны их идеи самоуничижения, пессимистического видения будущего. Сотрудники из рядового состава отряда говорят, что руководство ОМОН уже «не то, что было раньше», «в отряде нечего делать», «надо переводиться».

У некоторой части бойцов есть проблемы со сном разной степени выраженности.

Специальное клиническое значение имеют соматические симптомы депрессии при депрессивном типологическом варианте расстройств адаптации. Бойцы говорят о том, что сейчас им бы хотелось отдохнуть ещё, к службе приступить имеют малое желание. «Эмоции на события или людей как-то притупились, маловато «радости в жизни». Когда выходят на службу бойцы, то работают «через силу», объективно видно снижение показателей в работе.

Небольшая часть обследованных отмечает сниженный аппетит и то, что они похудели на 7-17 кг (одежда стала свободной).

Уровень депрессии также определяется как незначительно выраженный (14-15 баллов) - 27 бойцов, или умеренно выражен (16-20 баллов) - 8 бойцов. По шкале депрессии опросника Котенева клинические проявления депрессивной симптоматики появляются при умеренно выраженных значениях (27-53 балла) - 32 бойца, что составило 24,2% от всей типологии; и значительно выраженных (более 54 баллов) - 3 сотрудника и составило 8,8% от всей типологии.

По данным шкалы Шихана можно отметить тот факт, что при депрессивных реакциях расстройств адаптации у пациентов из числа сотрудников ОМОН, принимающих участие в контртеррористических операциях на территории Чеченской Республики, выявляются незначительно выраженные (менее 29 баллов) симптомы тревоги.

Группа расстройств адаптации с преобладанием нарушения поведения в нашем исследовании занимает третье место в типологии расстройств адаптации по количеству обследованных пациентов - 23 бойца (13,9%). Основным расстройством является нарушение поведения, например, агрессивное или диссоциальное поведение, злоупотребление алкоголем, приводящее к нарушениям дисциплины и законности в период несения службы, совершению дорожно-транспортных происшествий (как в состоянии алкогольного поведения, так и в трезвом виде), а также конфликтам в семье. Подавляющую часть нарушения поведения составляет злоупотребление алкогольными напитками - 14 (19 - в том числе и при присоединении других форм нарушения поведения) случаев - 60,9% (82,7%).

По возвращению из последней шестимесячной командировки 60 % бойцов указали, что типичным методом своей борьбы со стрессовым состоянием был прием алкоголя в различных дозах или один флакон спиртовой настойки календулы на ночь, который они применяли в командировке.

Следует учитывать, что добровольное признание в чрезмерном употреблении алкоголя встречается в практической деятельности врачей и психологов редко, поскольку сотрудники опасаются не только общественного осуждения, но и медицинских и служебных мер репрессивного характера. Опросы о количестве и частоте потребляемого алкоголя из-за установочного поведения сотрудников не дают объективной картины.

Алкоголь остается основным методом борьбы с психологическими перегрузками и по возвращению из Чечни. Алкоголь постепенно формирует два вида зависимости - психическую и физиологическую. По нашим наблюдениям можно сделать вывод, что характерные для 97,6 % обследованным бойцам ОМОН после последних шестимесячных командировок аффективная напряженность, внутренний дискомфорт, тревога и депрессивные тенденции несут значительную эмоционально отрицательную нагрузку, обуславливая низкую самооценку, проблемы в межличностных контактах, несамостоятельность, зависимость от окружающих, фиксацию на обидах и неприятностях. Постоянное ощущение неуверенности в себе, низкая фрустрационная толерантность, депрессивная реакция на стресс создают длительные трудности адаптации и поддерживают влечение к психотропным эффектам алкоголя.

Управление автотранспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения, совершение дорожно-транспортных происшествий и нахождение на службе в состоянии алкогольного опьянения также распространено среди обследованных участников контртеррористических операций на территории Северного Кавказа -4 (17,4%).

Два из четырех примеров дорожно-транспортных происшествия сотрудники ОМОН совершили в состоянии алкогольного опьянения.

Один из указанных бойцов в ночное время находился на выходном дне, причем эта ночь была последней перед выездом в служебную командировку в Чеченскую Республику (на счету данного бойца эта командировка должна была быть третьей по счету). Было совершено данное ДТП на машине друга. Второй пример совершения ДТП в нетрезвом состоянии произошел с бойцом ОМОН на машине родителей и, не имея водительского удостоверения, в то время, когда боец должен был находиться совершенно в другом городе, за много километров от службы, на другом конце Российской Федерации, на повышении квалификации.

Один из обследованных сотрудников ОМОН (причем это милиционер-водитель), принимавших один раз участие в контртеррористической операции на территории Северного Кавказа, совершил дорожно-транспортные происшествия в течение одного месяца три раза, в одном из которых молодой пешеход остался без обеих ног.

Четвертый случай совершения дорожно-транспортных происшествий на счету милиционера-водителя ОМОН при исполнении служебных обязанностей. Пострадали в этом примере только машины.

Нарушения исполнительской дисциплины среди обследованных бойцов ОМОН, принимающих участие в служебных командировках, занимает третье место - 2 случая (8,7%). Это отказ от исполнения приказов командиров, прогулы, неуважительное отношение к вышестоящему начальству.

Нами зарегистрировано два случая (8,7%) сочетания многократного употребления алкоголя и агрессивных действий по отношению к сослуживцам и особенно членам семьи, вплоть до побоев и нанесения телесных повреждений средней и тяжелой степени своей жене, причем данный сотрудник из числа офицерского состава. Второй - милиционер-боец, находясь на выходном дне перед суточным дежурством, в. алкогольном опьянении причинил моральные и физические страдания незнакомым женщинам.

Один пример (4,3%) в нашем наблюдении составляет нарушение законности - убийство незнакомого гражданина при исполнении служебных обязанностей милиционером-бойцом. Применение табельного оружия бойцом было признано правомерным, но сотрудник был осужден, хотя и условно.

Доля правонарушений, совершенных сотрудниками ОМОН - участниками контртеррористических операций, составляет 100 % от всех правонарушений сотрудниками отряда.

Таким образом, можно говорить о том, что фактор участия в контртеррористических операциях накладывает отпечаток на специфику совершения сотрудниками определенных видов дисциплинарных нарушений и нарушений законности, что отрицательно сказывается на выполнении подразделениями свойственных им функций.

Пороговые значения дистресса в данном варианте расстройств адаптации в подавляющем большинстве случаев составили незначительно выраженные (до 11 баллов) - 16 бойцов (14,2% от всей типологии), а умеренно (12-23 балла) и значительно (более 24 баллов) распределились соответственно: 4 бойца (9,8% от всей типологии) и 3 сотрудника (25,0% от всей типологии).

Шкала дезадаптации показывает практически одинаковое распределение числа бойцов в данном типологическом варианте расстройств адаптации между умеренно выраженными (27-53 балла) и значительно выраженными (более 54 баллов) уровнями дезадаптации соответственно: 12 бойцов (12,6% от всей типологии) и 11 пациентов (15,5% от всей типологии).

В данной группе обнаруживаются и депрессивные симптомы: у большинства бойцов - это незначительно выраженные 14-15 баллов

15 человек, что составило 12,2% от всей типологии). По шкале депрессии Котенева - это умеренно выраженные значения депрессии (27-53 балла) - 18 бойцов (13,7% от всей типологии).

Также при данном типологическом варианте расстройств адаптации нами обнаружены незначительно выраженные симптомы тревоги (менее 29 баллов) - у 21 бойца, что составило 12,9% от всей описываемой типологии расстройств адаптации. Но 2 сотрудника были отнесены к группе с умеренно выраженным (30-59 баллов) уровнем тревожных проявлений, что в данном случае уже составило 66,7% от всей типологии расстройств адаптации.

Вариант с травматическими переживаниями, не достигающими уровня ПТСР, наблюдался реже всего, у 11 обследованных (6,6%). Травматические переживания были связаны не только с моментами несения службы в период служебных командировок в Чеченской Республике, но и с текущими моментами в повседневной жизни, в том числе семейной или несения службы в местах постоянной дислокации после выполнения служебного долга на территории Северного Кавказа. Начало появления симптоматики описываемой реакции обычно в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев. Клинические симптомы включают в себя: стремление избегать всего, что напоминает об инциденте или травмирующем событии; иногда вторжение в сознание неприятных образов или воспоминаний об инциденте; иногда возникают связанные со стрессором раздражение и плохое настроение; во всех случаях обнаруживаются симптомы депрессии и тревоги.

При различных типологических вариантах расстройств адаптации незначительно выраженные травматические переживания - до 26 баллов, нами не выявлены вообще. Большинство травматических переживаний по данной шкале в группе умеренно выраженных (27-53 балла) встретились в тревожно-депрессивном варианте - 76 бойцов (61,8%), депрессивных реакциях - 30 сотрудников (24,4%) и с нарушением поведения - 15 (12,2%), в общей сумме 123 обследованных. Подавляющее большинство травматических реакций (9 из 11 случаев) набирают значительно выраженные баллы (более 54) травматических переживаний, что составило 20,9% от всей типологии. Также травматические переживания значительно выраженные имеют место при других типологических вариантах расстройств адаптации: в общей сложности 43 случая из 100.

Уровень дистресса в группе с травматическими переживаниями составляет в своем большинстве незначительно выраженный (до 11 баллов) - 7 (6,2%) - от общей типологии). Умеренно выраженный дистресс (12-23 балла) у 3 бойцов (7,3% - от общей типологии), значительно выраженный (более 24 баллов) - у 1 пациента (8,3% - от общей типологии).

При травматических реакциях уровень дезадаптации находится в пределах значительно (более 54 баллов) выраженных - 9 бойцов и умеренно выраженных (27-53 балла) -2 обследованных.

Симптоматика травматических реакций тесно сопровождается симптомами депрессии. По шкале Бека депрессивные симптомы в данной группе реакций от незначительно выраженных (14-15 баллов) - 7 случаев до умеренно (16-20 баллов) - 1 пациент и значительно выраженных (21-34 балла) - 3 человека. Согласно данных шкалы Котенева депрессии подавляющее большинство травматических реакций обнаруживают признаки депрессии значительно выраженные (более 54 баллов) - 7 человек, умеренно выраженные (27-53 балла) - 4 пациента.

При проведении превентивных мероприятий учитывалась тяжесть расстройства, клиническая типология расстройства адаптации и структура личности. Реабилитационные программы сочетали комплекс психотерапевтических, психофармакологических и психопрофилактических мероприятий с соблюдением принципов этапности, дифференцированности, преемственности и индивидуализации каждого случая расстройства адаптации у сотрудников ОМОН.

Анализ клинико-катамнестического наблюдения показал достаточно высокую эффективность разработанных реабилитационных мероприятий. Наиболее благоприятные результаты были достигнуты у сотрудников ОМОН с расстройствами адаптации тревожно-депрессивного спектра полное выздоровление — у 88%; практическое выздоровление — у 10%. У участников контртеррористических операций с расстройствами адаптации депрессивного варианта полное выздоровление — 83%; практическое выздоровление — 11%; неполное выздоровление и незначительное улучшение — по 3,0%. При варианте расстройств адаптации с травматическими переживаниями: полное выздоровление — 73%; практическое выздоровление — 18%; неполное выздоровление — 9%. Вариант с нарушением поведения обнаруживает следующие результаты эффективности лечения: полное выздоровление - 13%; практическое выздоровление -30%; неполное выздоровление - 35%; незначительное улучшение - 22%.

Катамнестическое обследование пролеченных бойцов ОМОН показало сохранение достигнутых результатов проведённых комплексных лечебно-профилактических мероприятий. Полное и практическое выздоровление выявлено в 89% случаев у сотрудников с расстройствами адаптации тревожно-депрессивного спектра, у пациентов с депрессивными реакциями — в 78%. У участников локальных конфликтов с расстройствами адаптации с травматическими переживаниями качество выздоровления несколько ниже (64%), а с нарушением поведения незначительное (8%).