Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Расстройства адаптации у военнослужащих

На правах рукописи

СВЕЧНИКОВ Дмитрий Владимирович

РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ (клиника, диагностика)

14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук 2 7 ГАЯ 2015

Санкт-Петербург 2015 005569483

005569483

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

Курасов Евгений Сергеевич, доктор медицинских наук Официальные оппоненты:

Филиппов Вадим Леонидович, доктор медицинских наук профессор, ФГУП «НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека» Федерального медико-биологического агентства России, заведующий лабораторией комплексной оценки состояния здоровья и профилактики

Костюк Георгий Петрович, доктор медицинских наук профессор, ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №3 имени В.А. Гиляровского Департамента здравоохранения г. Москвы», главный врач

Ведущая организация:

ФГБОУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «15» июня 2015 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России и на сайте www.vmeda.org

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссе доктор медицинских профессор

'овета

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Результаты современных клинико-эпидемиологических исследований, проводимых в психиатрии, свидетельствуют, что основной тенденцией в настоящее время является значительный рост показателей заболеваемости пограничными психическими (в первую очередь, невротическими) расстройствами (Родыгина Ю.К., 2010; Александровский Ю.А., 2012; Lucini D., Pagani M., 2012). При этом, представления по основным проблемам этой патологии от эпидемиологии до терапевтической тактики характеризуются различными, а порой и диаметрально противоположными взглядами (Бараненко Р. В., 2007; Красников В. Н., 2008; Pierre J.M., 2010).

Структура психических расстройств у военнослужащих также изменилась в сторону преобладания пограничной патологии, что повлекло за собой необходимость внесения изменений в характер оказания психиатрической помощи (Шамрей В.К., Рустанович A.B., 2003; Малышева JI.E., 2006; Костюк Г.П., 2008; Duma S.J. et al., 2010). Многими исследователями указывается, что наиболее частым проявлением невротических расстройств в условиях военной службы являются «реакции психической дезадаптации» (Астапов Ю.Н., 2001, Дудник Д.В., 2007; Марченко A.A., 2009). В значительной степени это объясняется специфическими условиями прохождения военной службы, способствующими развитию длительного психического напряжения (Курпатов В.И., 1994, 1997; Нечипоренко В.В., Королев С.А., 2008; Larson G. Е„ 2008).

По мнению ряда авторов (Попова Ю.В., Вида В.Д., 2006; Александровского Ю.А., 2012) расстройства адаптации (РА) являются одной из наиболее актуальных проблем современной психиатрии. Согласно данным отечественных и зарубежных исследований, частота выявления РА в различных возрастных группах варьирует от 1% до 24% (Краснов В.Н., 2011; Антипова О.С., 2012; Филиппов В.Л., Нечаева E.H., 2014; Jäger M. Et al., 2008; Fernández A. et al., 2012).

Степень разработанности темы исследования. В современной психиатрической литературе отмечается, что РА относится к числу наиболее противоречивых нозологических форм в структуре невротической патологии (Strain J.J., Diefenbacher А., 2008). Несмотря на исследования, подтверждающие надежность этого диагноза (DesplandJ. N. et al., 1995; Jones R. et al., 2002), в современных публикациях встречается достаточно много критических замечаний (Jäger M. et al., 2008; Laugharne J. et al., 2009). Это обусловлено, в первую очередь, недостаточной разработанностью в современной психопатологии концепции тревожных и депрессивных нарушений (Casey Р., 2008). В связи с этим, разработка новых подходов к диагностике РА считается одной из актуальных задач психиатрии (Антипова О.С., 2012; Bley S. et al., 2008; Tredoux С., 2014).

Следует отметить, что большинство современных научных исследований, посвященных изучению невротической патологии у военнослужащих, выполнено среди проходящих военную службу по призыву (Чубаровский В.В., Катенко C.B., 2002; Гончаренко А. Ю., 2005; Красников В. Н„ 2008; Lung F.M., Lee F.E., Shu B.C., 2006). Те же вопросы в отношении военнослужащих по контракту в литературе последних лет практически не освещались. При этом практически отсутствуют современные исследования клинических особенностей и диагностики расстройств адаптации в Вооруженных Силах.

Цель исследования: на основании изучения клинико-психопатологических и патогенетических особенностей расстройств адаптации у военнослужащих разработать алгоритм их дифференцированной диагностики.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-эпидемиологические характеристики и структуру расстройств адаптации у военнослужащих Вооруженных Сил РФ.

2. Проанализировать клинико-психопатологические особенности и факторы риска формирования расстройств адаптации у военнослужащих.

3. Изучить эффективность различных подходов к диагностике адаптационных расстройств.

4. Разработать практические рекомендации по диагностике расстройств адаптации у военнослужащих.

Научная новизна. Впервые проведено изучение распространенности и структуры расстройств адаптации у военнослужащих по призыву и по контракту, выявлены клинические особенности психопатологических нарушений при отдельных формах этой психической патологии. Проанализированы факторы, способствующие формированию расстройств адаптации, показана их прогностическая значимость в динамике заболевания. Оценена информативность различных диагностических подходов и обоснована необходимость дополнительного (к клинико-психопатологическому методу) использования психометрических методик и психофизиологического пиктополиграфического исследования на ранних этапах диагностики расстройств адаптации у военнослужащих.

Теоретическая и практическая значимость. Проведенные исследования позволили: определить структуру расстройств адаптации у военнослужащих по призыву и по контракту; изучить клинико-психопатологические особенности этих расстройств; выявить наиболее значимые факторы риска развития адаптационных расстройств у военнослужащих по призыву и по контракту; изучить эффективность различных диагностических подходов при диагностике расстройств адаптации, а также необходимость дополнительного использования

психофизиологического пиктополиграфического исследования; разработать практические рекомендации по диагностике расстройств адаптации у военнослужащих.

Использование полученных данных способствует более эффективному проведению лечебно-диагностических мероприятий среди пациентов военно-лечебных учреждений с расстройствами адаптации.

Результаты исследований используются в лечебной и учебной работе на кафедре и в клинике психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в повседневной деятельности психиатрических отделений Главного военного клинического госпиталя им. H.H. Бурденко, 442 Окружного военного клинического госпиталя Западного военного округа им. З.П. Соловьева.

Методология и методы исследования. Использованная в работе методология базировалась на подходах отечественной и зарубежной психиатрии, а также современных принципах диагностики психической патологии. Теоретической основной являлся биопсихосоциальный подход. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с применением клинико-эпидемиологического, клинико-психопатологического, психометрического, психофизиологического и математически-статистического методов. Объект исследования - больные с расстройствами адаптации. Предмет исследования -особенности клинико-психопатологических нарушений и диагностики расстройств адаптации у военнослужащих.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ клинико-эпидемиологических характеристик невротической патологии в Вооруженных Силах РФ в 2009-2013 гг. свидетельствует, что расстройство адаптации является ведущей нозологической формой среди военнослужащих психиатрического профиля, проходящих стационарное лечение в военно-лечебных учреждениях МО РФ, особенно - окружного уровня. При этом отмечается стабильное увеличение количества таких пациентов среди военнослужащих по призыву.

2. В структуре клинико-психопатологических особенностей адаптационных расстройств у военнослужащих выявляются тревожные, депрессивные и поведенческие нарушения, которые в той или иной степени встречаются при всех клинических формах этой патологии. Формирование расстройств адаптации у военнослужащих происходит в результате взаимодействия конституционально-биологических, индивидуально-личностных и психотравмирующих (военно-профессиональных, материально-бытовых) факторов. При этом влияние социально-психологических особенностей на клиническую картину расстройств адаптации у этих лиц является минимальным.

3. Использование в первичной диагностике расстройств адаптации у военнослужащих только клинико-психопатологического метода и психометрических самооценочных шкал способствует недостаточной точности диагностических заключений и, как следствие, необоснованным госпитализациям в психиатрический стационар. Дополнительное применение пиктополиграфического исследования в скрининговой оценке психического состояния военнослужащих с расстройствами адаптации способствует повышению точности диагностических заключений.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности определяется репрезентативным количеством клинического материала, «сплошным» подходом к формированию выборок, использованием групп контроля, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки данных.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Наследие Н.И. Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), Научно-практической конференции «Медицинское обеспечение сил флота в условиях Кольского Заполярья» (Мурманск, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2013).

Материалы работы и ее результаты реализованы при выполнении плановых научно-исследовательских работ: VMA 03.11.01.1314/0034 (шифр «Фигура») и VMA 02.12.08.1315/0013 (шифр «Стресс»),

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных изданиях.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Тема, план диссертации, её основные идеи и содержание разрабатывались самостоятельно на основании многолетних (2007-2014 гг.) исследований, проведенных диссертантом в клинике психиатрии ВМедА им. С.М. Кирова, ГВКГ им. H.H. Бурденко, 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева. Планирование исследований, их непосредственное выполнение, обработка и анализ полученных результатов, написание статей, тезисов и самой диссертации и автореферата выполнялось автором лично. Доля исследователя в сборе материала - 85%, в обработке и анализе результатов исследования -100%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 странице, из них 145 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов,

практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 277 источников (174 отечественных, 103 иностранных автора). Работа содержит 18 таблиц, 15 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с задачами, в исследовании приняли участие 136 пациентов мужского пола с расстройствами адаптации. Средний возраст обследованных лиц составил 31,3±12,9 года. Основная выборка пациентов была разделена на опытную группу (военнослужащие - 105 человек) и контрольную группу 1 (гражданские лица - 31 человек). Кроме того, были обследованы 20 больных с депрессивным эпизодом (ДЭ), составивших контрольную группу 2. Результаты обследования контрольных групп (по возрастному и тендерному составу сопоставимых с опытной) использовались в качестве сравнения при клинико-психопатологическом и психофизиологическом исследованиях. Кроме этого, были изучены архивные истории болезни и амбулаторные карты пациентов, проходивших обследование и лечение в 2007-2014 гг. в психиатрических стационарах по поводу РА (163 истории болезни).

Для решения поставленных задач и достижения цели исследование было проведено в три этапа. На первом (подготовительном) анализировалась текущая отечественная и зарубежная литература, медицинская документация и проводился отбор больных для второго этапа. В эпидемиологической части исследования (2010-2014 гг.) на основании изучения отчетов главного психиатра МО РФ, отчетов ф. 3/МЕД, 4/МЕД по V классу заболеваний видов войск ВС РФ (за период с 2009 по 2013 гг.), устанавливались многолетние тенденции основных статистических показателей динамики невротических и адаптационных расстройств у военнослужащих.

На втором этапе осуществлялось обследование больных с РА. Оценка психического состояния военнослужащих проводилась по стандартным методикам. Диагностические заключения выносились и формулировались в соответствии с МКБ-10. На заключительном этапе выполнялся окончательный анализ полученных результатов, формулировались выводы и практические рекомендации.

Все обследования проводились после подписания пациентами информированного согласия на участие в исследовании. Выбор методов сбора экспериментальных данных и их анализа исходил из теоретического обзора литературы, цели и задач исследования (табл. 1).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistika 6.0 for Windows» и «Microsoft

Excel 2003». Среднегрупповые значения, дисперсию результатов исследования, стандартное отклонение, минимальные и максимальные значения показателей вычисляли модулем «Описательная статистика».

Таблица 1

Основные методы исследования

Количество обследованных (в %)

Методы исследования Опытная группа (п=105) Контрольная группа 1 (п=31) Контрольная группа 2 (п=20)

Клинико- психопатологический 100,0 100,0 100,0

Психометрическое обследование

Шкала HRDS 50,5 80,6 100,0

Шкала HARS 50,5 80,6 100,0

Шкала HADS 98,1 96,7 100,0

Экспериментально-психологическое обследование

Опросник MMPI 90,5 83,9 -

Опросник ДАП 98,1 96,7 -

Психофизиологическое обследование

Пиктополиграфия 50,5 64,5 100,0

Примечания: опытная группа - военнослужащие с РА, контрольная группа 1 - гражданские лица с РА, контрольная группа 2 - пациенты с ДЭ.

Достоверность различий определяли с помощью непараметрических критериев: и-критерия Манна-Уитни и Н-критерия Крускала-Уоллиса. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Исследование степени влияния отдельных факторов на изучаемые параметры проводилось с использованием дисперсионного анализа (модуль А>ЮУА/МА1\ЮУА).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование уровней первичной заболеваемости военнослужащих по контракту ВС РФ невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами на протяжении 2009-2013 гг. показало устойчивую тенденцию ее к росту с 0,74 %о (в 2009 г.) до 1,66 %а (в 2013 г.). У военнослужащих по призыву заболеваемость невротическими расстройствами за исследуемый период находилась на стабильно высоком уровне в диапазоне 4,8-7,0 %о с незначительным снижением в 2011 и 2013 гг.

Изучение динамики количества пациентов, проходивших лечение в психиатрических отделениях разных ВЛУ по поводу РА выявило, что удельный вес военнослужащих по контракту среди пациентов психиатрического профиля на протяжении 2009-2011 гг. находился примерно на одном уровне в диапазоне 33,835,6 % в ВМедА и 3,0-4,6 % в ГВКГ с постепенным снижением в 2012-2013 гг. до

16,3-16,6 % в ВМедА и 0-4,2% в ГВКГ. В 442 ОВКГ ЗВО военнослужащие по контракту лечение по поводу РА в исследуемый период не проходили.

Среди военнослужащих по призыву отмечалось увеличение частоты исследуемого показателя с 5,3 % (в 2009 г.) до 17,6 % (в 2013 г.) в ВМедА и с 25,0 % до 53,5 % в ГВКГ. В 442 ОВКГ наблюдалось некоторое снижение удельного веса РА с 75,4 % в 2009 г. до 49,7 % в 2012 г. с резким повышением показателя в 2013 г. до 78,1 % (рис. 1). Таким образом, отмечается увеличение количества военнослужащих, проходящих стационарное лечение по поводу РА.

Рис. 1. Количество военнослужащих по призыву с РА среди всех пациентов психиатрического профиля в различных военно-лечебных учреждениях (%).

Сплошное клинико-архивное изучение 121 истории болезни и амбулаторных карт военнослужащих с РА показало, что их структура была различной в группах лиц, проходивших службу по призыву и по контракту (табл.2). Так, в первой группе преобладали РА со смешанным расстройством эмоций и поведения (43,3 %) и смешанные тревожные и депрессивные реакции (35,0 %). Во второй группе преобладающим типом расстройств адаптации были кратковременные депрессивные (37,7 %), а также смешанные тревожные и депрессивные реакции (27,9 %).

Клинико-психопатологическое (в т. ч., психометрическое) исследование 105 военнослужащих основной группы, проходивших обследование и, при необходимости, лечение в клинике психиатрии ВМедА по поводу адаптационных расстройств показало, что их структура отличалась от результатов клинико-архивного исследования (табл. 3). Установлено, что среди военнослужащих по призыву частота РА по типу «смешанной тревожной и депрессивной реакции» была достоверно ниже - 35,0 % и 27,4 %, соответственно (р<0,05). Аналогичные

соотношения наблюдались при РА со смешанным расстройством эмоций и поведения - 43,3 % и 30,6 % (р<0,05). Наряду с этим, при клинико-архивном исследовании не было выявлено военнослужащих с преневротическими состояниями.

Таблица 2

Структура расстройств адаптации у военнослужащих по призыву и по контракту (по результатам клинико-архивного исследования)

Тип расстройств адаптации Военнослужащие по призыву (п=60) Военнослужащие по контракту (п=61)

абс. % абс. %

Кратковременная депрессивная реакция 4 6,7 23 37,7

Пролонгированная депрессивная реакция 7 11,7 8 13,1

Смешанная тревожная и депрессивная реакция 21 35,0 17 27,9

С преобладанием нарушения других эмоций 2 3,3 5 8,2

Смешанное расстройство эмоций и поведения 26 43,3 8 13,1

Среди военнослужащих по контракту в ходе клинико-психопатологического исследования были выявлены достоверно меньшая частота расстройства адаптации по типу «преобладания нарушения других эмоций» (8,2 % и 2,3 %, р<0,05). Показатели РА со смешанным нарушением эмоций и поведения были несколько выше, чем по результатам клинико-архивного исследования (16,3 % и 13,1 %, соответственно), но значимых различий не имели (р>0,05). Остальные показатели были примерно одинаковыми.

Таблица 3

Структура адаптационных расстройств у военнослужащих по призыву и по контракту (по результатам клинико-психопатологического (в т.ч. психометрического) исследования)

Тип расстройств адаптации Военнослужащие по призыву (п=62) Военнослужащие по контракту (п=43)

абс. % абс. %

Кратковременная депрессивная реакция 4 6,5 15 34,9

Пролонгированная депрессивная реакция 5 8,1 5 11,7

Смешанная тревожная и депрессивная реакция 17 27,4 12 27,9

С преобладанием нарушения других эмоций 2 3,2 1 2,3

Смешанное расстройство эмоций и поведения 19 30,6 7 16,3

Преневротические состояния 15 24,2 3 6,9

Отсутствие военнослужащих с нарушениями донозологического уровня было обусловлено использованием только клинико-психопатологического подхода, а также отсутствием нефеноменологических и психофизиологических методов оценки психического состояния. Также установлено, что частота таких

нарушений у военнослужащих по призыву была достоверно выше, чем у проходивших службу по контракту - 24,2 % и 6,9 %, соответственно (р<0,05).

Исследование структуры РА у пациентов из числа гражданских лиц (контрольная группа 1) показало, что результаты клинико-архивного и клинико-психопатологического исследований при большинстве типов РА значимых различий не имели.

Таким образом, наибольшие различия в диагностических заключениях при РА были выявлены среди военнослужащих по призыву. В группах военнослужащих по контракту и в контрольной группе гражданских лиц различия были минимальны. Полученные результаты потребовали углубленного изучения феноменологических особенностей расстройств адаптации у военнослужащих.

Расстройство адаптации в виде «кратковременной депрессивной реакции» было выявлено в 34,9 % случаев у военнослужащих по контракту и только в 6,5 % - по призыву (р<0,01). В эмоциональной сфере эти РА определялись преимущественно, сниженным настроением (не достигавшим выраженности тоски) (89,5 %) и незначительной тревогой (57,9 %). Следует отметить, что на фоне симптомов пониженного настроения у 26,3 % обследованных военнослужащих выявлялись поведенческие девиации в виде нарушения уставных взаимоотношений.

Патология когнитивных функций была представлена рассеянностью внимания (47,4 %) и трудностью его сосредоточения (31,6 %). В структуре общеневротических нарушений 84,2 % пациентов отмечали повышенную утомляемость, а 21,1 % - раздражительность. Соматовегетативные нарушения проявлялись, в основном, в виде сенестопатических ощущений (42,1 %), колебаний АД (31,6 %) и пароксизмов тахикардии (26,3 %). Инсомнические проявления выявлялись в 79,8 % случаев.

Расстройство адаптации в виде «пролонгированной депрессивной реакции» было выявлено в 8,1 % случаев у военнослужащих по призыву и 11,7 % - по контракту. Эмоциональные нарушения у этих пациентов отличались большей представленностью гипотимии (90,0 %) и появлением тоскливого аффекта (20,0%), который не встречался при кратковременных депрессивных реакциях.

Нарушения в когнитивной сфере были представлены, в основном, рассеянностью внимания (60,0 %) и замедленностью ассоциативных процессов (30,0 %). В структуре общеневротической симптоматики доминировали повышенная утомляемость (80,0 %) и нарушения сна (70,0 %). Следует отметить, что при этом типе РА инсомнии характеризовались появлением постсомнических нарушений (наряду с пре- и интрасомническими) (30,0 %).

Соматовегетативный компонент был представлен большей выраженностью сенестопатических ощущений, лабильностью АД и пароксизмами тахикардий (по

20,0 %). Поведенческие нарушения у этих военнослужащих выявлялись в виде повышенной конфликтности и неуставных взаимоотношений (40,0 %).

Расстройство адаптации по типу «смешанной тревожной и депрессивной реакции» было наиболее распространенной нозологической формой. Как и при двух предыдущих типах РА, эмоциональные нарушения у этих военнослужащих были представлены сниженным настроением (89,6 %), а также тоскливым аффектом (20,9 %). Характерной особенностью являлось наличие умеренно выраженной тревоги у всех обследованных (100,0 %), а также «страха и неопределенности своего будущего» (75,9 %).

Соматовегетативные нарушения проявлялись, в основном, в виде парестезий и незначительных сенестопатических ощущений (31,0 %). Также отмечались склонность к тахикардии (27,6 %) и лабильности АД (20,7 %). Патология когнитивных функций у этих военнослужащих определялась, в первую очередь, снижением концентрации внимания (55,2 %). Инсомнические проявления были представлены, пре- и, особенно, интрасомническими нарушениями - 89,6 %.

Расстройство адаптации «с преобладанием нарушения других эмоций» было выявлено в 3,2 % случаев у военнослужащих по призыву и 2,3 % - по контракту. При этом типе РА также выявлялись симптомы сниженного настроения (66,7 %) и тревожные переживания по поводу «неопределенности будущего» (33,3 %). Однако, ведущими эмоциональными нарушениями были повышенная раздражительность (100,0 %), гневливость и более выраженная (по сравнению с другими типами РА) неустойчивость эмоциональной сферы — 66,7 %. В когнитивной сфере преобладала рассеянность внимания (66,7 %). В 33,3 % случаев отмечались сверхценнные идеи отношения и «социальной несправедливости».

Соматовегетативные нарушения в этой группе проявлялись, в основном, в виде колебаний АД (66,7 %) и склонности к тахикардии (33,3 %). Поведенческие девиации проявлялись повышенной конфликтностью, нарушениями уставных взаимоотношений и эпизодическим употреблением ПАВ (66,7 %).

Расстройство адаптации «с нарушением эмоций и поведения» было выявлено в 30,6 % случаев у военнослужащих по призыву и 16,3 % - по контракту. Этот тип характеризовался представленностью как эмоциональных, так и поведенческих расстройств.

Нарушения в поведенческой сфере отличались наибольшим разнообразием и проявлялись в виде нанесения самоповреждений (57,7 %), повышенной агрессивности и нарушении уставных взаимоотношений (30,8 %), эпизодическом употреблении ПАВ (15,4 %), оставлении части (15,4 %). Нарушения в эмоциональной сфере у этих военнослужащих проявлялись в виде сниженного

настроения (92,3 %), тревоги (80,8 %) и, в меньшей степени, тоскливого аффекта -34,6 %. Патология когнитивных функций была представлена, в основном, рассеянностью внимания - 42,3 %.

Преневротические состояния (психогенно обусловленные предболезненные расстройства) были выявлены у 6,9 % военнослужащих по контракту и, достоверно чаще (р<0,05), у проходивших службу по призыву - 24,2 %. Феноменологическая картина преневротических состояний характеризовалась преобладанием жалоб эмоционального и соматовегетативного характера: депримированное настроение (88,9 %), внутреннее напряжение (55,6%), тревожность (50,0 %), головные боли (38,9 %). Характерно, что такие военнослужащие значительно реже самостоятельно предъявляли жалобы когнитивного характера. Инсомнические нарушения встречались только в 22,2 % случаев, при этом сами обследуемые не могли отчетливо выявить их ведущий компонент (пре-, интра- или постсомнический).

Таким образом, в ходе проведенного исследования феноменологических особенностей военнослужащих как с РА, так и с преневротическими состояниями были выявлены жалобы аффективного, когнитивного, общеневротического и поведенческого характера. Характерно, что при всех типах РА в той или иной степени встречались жалобы разных групп (поведенческие - при кратковременных и пролонгированных . депрессивных реакциях, а общеневротические - при всех типах РА). При этом поведенческие нарушения в группе гражданских лиц встречались, в основном, при РА «с нарушением эмоций и поведения» (22,6%) и только в 6,5 % наблюдений - при других типах. В целом, частота поведенческих нарушений в этой контрольной группе была достоверно меньше (р<0,05), чем у военнослужащих.

Отдельного внимания заслуживает факт того, что среди субъективно предъявляемых военнослужащими при первичном осмотре жалоб доминировали эмоциональные нарушения, а из объективно выявляемых окружающими (командирами, сослуживцами и психологами) - различные поведенческие отклонения.

Исследование показало, что в большинстве случаев при диагностике РА врачами-психиатрами в ходе первичного обследования не проводился структурный анализ психопатологических нарушений и оценка степени выраженности вышеописанных феноменологических проявлений, а также их субъективной значимости для военнослужащего. В результате этого в 50,1 % случаев на основании декларативно предъявляемых военнослужащими жалоб выносились недостаточно точные диагностические заключения, что приводило к необоснованным госпитализациям в психиатрические отделения ВЛУ.

В ходе дальнейшего исследования были изучены клинико-анамнестические, социально-психологические особенности, а также психотравмирующие факторы, способствовавшие формированию РА. Проведенное исследование показало, что среди военнослужащих по призыву наиболее значимый вклад в развитие депрессивных нарушений оказывали следующие предиспонирующие факторы: отягощенная наследственность психическими расстройствами (Р=5,3, р<0,05), наличие суицидов среди ближайших родственников (Р=10,1, р<0,01) и перенесенные ЗЧМТ (Р=4,8, р<0,05).

В свою очередь, среди военнослужащих по контракту наиболее значимое влияние на выраженность депрессии оказывали: отставание в раннем развитии (Р=17,4, р<0,01), невротическая патология детского возраста (Р=14,7, р<0,01) и перенесенные нейроинфекции (Р=7,5, р<0,01). В контрольной группе гражданских лиц наибольшее значение в развитии депрессивных нарушений имели: перенесенные нейроинфекции (Р=14,7, р<0,01), злоупотребление ПАВ (Р=11,3, р<0,01) и наличие невротической патологии в детском возрасте (Р=9,4, р<0,01).

На формирование тревожных нарушений у военнослужащих по призыву наибольшее значение оказывали: отягощенность наследственности психическими расстройствами (Р=9,8, р<0,01), невротическая патология детского возраста (Р=9,1, р<0,01) и перенесенные ЗЧМТ (Р=5,3, р<0,05). У военнослужащих по контракту значимое влияние оказывали только признаки «биологической неполноценности» центральной нервной системы (так называемой, невропатической конституции) (Р=7,5, р<0,01). В контрольной группе гражданских лиц на формирование тревожной симптоматики значимое влияние оказывало только злоупотребление ПАВ (Р=2,9, р<0,01).

. Исследование предикторов девиантного поведения показало, что у военнослужащих по призыву наибольший вклад в интегральный показатель методики «ДАП» вносили следующие конституционально-биологические факторы: отставание в развитии (Р=20,2, р<0,01), наличие ЗЧМТ в анамнезе (Р=15,4, р<0,01) и невротическая патология детского возраста (Р=14,1, р<0,01).

У военнослужащих по контракту наибольшее влияние на выраженность девиантного поведения оказывали: отягощенность наследственности психическими расстройствами (Р=99,1, р<0,01), невротическая патология детского возраста (Р=51,9, р<0,01) и наличие ЗЧМТ в анамнезе (Р=42,6, р<0,01). В контрольной группе гражданских лиц наибольший вклад в интегральный показатель «ДАП» вносили: невротическая патология детского возраста (Р=11,8, р<0,01), отставание в раннем развитии (Р=8,6, р<0,01) и отягощенность наследственности психическими расстройствами (Р=5,6, р<0,01).

В ходе дисперсионного анализа социально-психологических факторов было установлено, что значимый вклад в развитие депрессивной симптоматики у

военнослужащих по призыву оказывало только наличие частых конфликтов в родительских семьях (Р=8,9, р<0,01). Влияние социально-психологических факторов на дисперсию уровня тревоги этих пациентов было представлено в большей степени: частыми конфликтами в родительских семьях (Р=6,4, р<0,01), наличием девиантных типов воспитания в (гипо-, гиперопеки и т.п.) (Р=5,6, р<0,05) и происхождением из многодетных семей (Р=4,1, р<0,05).

В свою очередь, у военнослужащих по контракту значимое влияние на дисперсию уровня депрессии было представлено особенностями семейного воспитания: происхождением из семей с единственным ребенком (Р=5,6, р<0,05) и наличием девиантных типов воспитания (Р=4,6, р<0,05). На формирование тревожных нарушений у этих военнослужащих значимо влияло только наличие частых конфликтов в родительских семьях (Р=8,4, р<0,01).

В контрольной группе гражданских лиц значимое влияние на выраженность депрессивной симптоматики оказывали следующие особенности семейного воспитания (отсутствие родителя (ей) (Р=20,5, р<0,01), воспитание единственным ребенком (Р=16,2, р<0,01) и девиантные типы воспитания (Р=8,8, р<0,01). На выраженность тревожной симптоматики у пациентов контрольной группы значимое влияние оказывали: происхождение из семей военнослужащих (Р=6,7, р<0,01) и рабочих (Р=7,8, р<0,01).

В формировании девиантного поведения у военнослужащих по призыву значимое участие принимали следующие социально-психологические факторы: семейные конфликты между родителями (Р=4,3, р<0,05) и девиантные типы воспитания (Р=4,1, р<0,05). В группе военнослужащих по контракту значимое влияние на выраженность девиантного поведения оказывали: происхождение из семей рабочих (Р=5,9, р<0,05) и воспитание единственным ребенком в семье (Р=4,8, р<0,05). В контрольной группе наибольший вклад в дисперсию выраженности девиантного поведения вносили: особенности социального происхождения (из семей рабочих (Р=38,6, р<0,01), военнослужащих (Р=3,9, р<0,05), а также дефекты семейного воспитания (Р=4,9, р<0,05).

Дисперсионный анализ влияния психотравмирующих факторов на выраженность депрессивной симптоматики показал, что у военнослужащих по призыву наибольший вклад в ее выраженность вносили: угроза собственной жизни (Р=8,9, р<0,01) и наличие конфликтов с сослуживцами (Р=4,4, р<0,05). Отдельную группу составляла неудовлетворенность жилищно-бытовыми условиями (Р=б,3, р<0,01) (необходимость проживания в казарме (69,4 %), распорядок дня (61,3 %), недостаток бытовых удобств (50,0 %).

В свою очередь, на формирование тревожных нарушений у этих военнослужащих значимое влияние оказывали такие психотравмирующие факторы, как: угроза собственной жизни (Р=15,1, р<0,01), смерть близкого

человека (Р=10,1, р<0,01) и наличие конфликта с сослуживцами (Р=6,2, р<0,01). Следует отметить, что последний фактор достоверно влиял на формирование как тревожной, так и депрессивной симптоматики, что свидетельствует о его особой значимости для военнослужащих по призыву.

У военнослужащих по контракту наибольший вклад в дисперсию уровня депрессии вносили следующие психотравмирующие факторы: неудовлетворенность жилищно-бытовыми условиями (Р=32,6, р<0,01), материальные (финансовые) затруднения (Р=23,9, р<0,01) и измена супруга (супруги) (Р=7,9, р<0,01). На формирование тревожных нарушений у этих пациентов наибольшее значение оказывали: материальные затруднения (Р=9,1, р<0,01) и наличие конфликта с сослуживцами (Р=4,7, р<0,05).

В контрольной группе на выраженность депрессивной симптоматики наиболее значимое влияние оказывали: физическое насилие (Р=30,1, р<0,01), утрата близкого человека (Р=25,6, р<0,01) и измена супруга (Р=9,5, р<0,01). На дисперсию выраженности тревоги у этих лиц влияло только наличие конфликтных семейных взаимоотношений (Р=7,4, р<0,05).

Проведенное исследование показало, что психотравмирующие предикторы формирования девиантного поведения у военнослужащих по призыву и по контракту также отличались. Так, в первой группе значимое влияние оказывали только конфликты с сослуживцами (Р=6,5, р<0,05). Во второй группе значимыми факторами являлись супружеская неверность (Р=29,5, р<0,01), неудовлетворенность жилищно-бытовыми условиями (Р=12,6, р<0,01) и материальные затруднения (Р=7,5, р<0,01). В контрольной группе значимым предиктором выраженности девиантного поведения являлась утрата близкого человека (Р=5,б, р<0,05).

В ходе дальнейшего исследования для объективизации и уточнения степени субъективной значимости предъявляемых жалоб, а также повышения точности диагностических заключений было обследовано 53 пациента, которые были разделены на 2 группы: в первую (П1=35) вошли военнослужащие с РА, во вторую (п2=18) - с преневротическими состояниями (ПС). Группу сравнения (п3=20) составили пациенты с депрессивным эпизодом (ДЭ).

Установлено, что наиболее высокие показатели самооценки тревоги и депрессии (шкала НАОБ) были получены у больных с ДЭ. У этих пациентов были достоверно (р<0,05) выше уровни тревоги и депрессии (15,7±2,5 и 18,8±1,8 балла), чем у лиц с ПС (10,5±1,0 и 11,4±1,4 балла), а показатель депрессивных нарушений значимо выше (18,8±1,8), чем у при РА (9,8±2,4) (р<0,05). Достоверных отличий между показателями тревоги и депрессии пациентов с РА и ПС не выявлено.

В свою очередь, исследование по шкалам объективной оценки НАЯБ и Н1Ш8 выявило иные соотношения. Так, наибольшая выраженность показателей

тревоги и депрессии отмечалась у пациентов с ДЭ - 21,5±0,8 балла и 17,4±0,7 балла. При этом отмечались значимые различия (р<0,05) с аналогичными показателями лиц с РА и ПС. Выраженность тревоги и депрессии в группе РА (14,1±1,1 и 12,8±0,6 балла), в свою очередь, была достоверно выше (р<0,05), чем при ПС (6,4±0,8 и 7,5±0,9 балла), что свидетельствовало о наименьшей выраженности аффективных нарушений в последней группе (табл. 4).

Проведенное исследование выявило несоответствие результатов субъективной и объективной психометрической оценок состояния пациентов с преневротическими состояниями. Во многом это определялось недостаточной диагностической точностью инструментов субъективной оценки психического состояния (шкала НАББ), а также утрированным предъявлением жалоб военнослужащими вследствие механизмов «вторичной выгоды».

Таблица 4

Результаты обследования пациентов по психометрическим шкалам (баллы)

Группы пациентов НАИБ Н1Ю5 НАРЭ

Тревога Депрессия

Расстройство адаптации 14,1±1,1" 12,8±0,б" 12,3±3,1 9,8±2,4

Преневротические состояния 6,4±0,8 7,5±0,9 10,5±1,0 11,4± 1,4

Депрессивный эпизод 21,5±0,8' 17,4±0,7* 15,7±2,5* 18,8±1,8'

Примечания: *■ ** - достоверность различий между группами, р<0,05

В связи с этим было предложено дополнение субъективной оценки психического состояния (с использованием шкалы НАЭБ) психофизиологическим компонентом - пиктополиграфическим методом. Он позволяет выявлять индивидуальную значимость для обследуемого предлагаемого стимульного материала путем измерения физиологических реакций на него (ЭЭГ, ЧСС и др.), а также пиктографических (моторных) характеристик от сенсорного планшета. Результатом такого обследования являлось вычисление индекса смысло-эмоциональной значимости (СЭЗ), как каждого предъявляемого вопроса, так и отдельных подшкал самооценки НАОБ (тревоги, депрессии).

В ходе исследования у пациентов с ДЭ не было выявлено достоверных отличий между оценкой тяжести депрессивного расстройства врачом-психиатром (шкала Н1Ш5), самооценкой пациента (НАОБ) и выраженностью объективного показателя СЭЗ. Все три оценки свидетельствовали о выраженном уровне депрессии. Также были получены сильные положительные корреляционные взаимосвязи между данными показателями (11=0,81, р<0,05; 11=0,72, р<0,05).

При оценке тревожных нарушений в данной группе была выявлена положительная взаимосвязь (11=0,87, р<0,05) между оценкой врачом-психиатром выраженности тревоги (НАЯБ) и значением показателя СЭЗ. Корреляционный

анализ выявил умеренную корреляцию (R=0,41, р<0,05) между самооценкой пациента выраженности тревожной симптоматики с оценкой специалиста, а также объективным показателем СЭЗ утверждений шкалы HADS (R=0,38, р<0,05). Значимых отличий между психометрической оценкой врачом и самооценкой выраженности тревожных нарушений выявлено не было (р>0,05). Все три оценки свидетельствовали о выраженном уровне тревоги.

В группе военнослужащих с РА достоверных отличий между самооценкой пациентами тяжести депрессивных и тревожных расстройств и объективным показателем СЭЗ вопросов HADS, а также между оценкой врача-психиатра и объективным показателем СЭЗ вопросов выявлено не было (р>0,05). Следует отметить, что результаты врачебной (шкалы HARS, HRDS) и субъективной оценок (HADS) отличались, но значимых различий не имели (р>0,05). Также были установлены положительные корреляционные взаимосвязи между оценкой врача-психиатра и самооценкой пациентов выраженности депрессивной симптоматики (R=0,72, р<0,05). Все три оценки соответствовали умеренному уровню депрессии и тревоги.

Среди лиц с ПС не было выявлено достоверных отличий между оценкой тяжести депрессивных и тревожных нарушений врачом-психиатром и выраженностью объективного показателя СЭЗ. Наряду с этим вьивлялись наиболее значимые различия самооценки пациента и показателя СЭЗ предъявляемых вопросов (р<0,001). Также получена отрицательная корреляционная связь самооценки выраженности депрессивных и тревожных расстройств самими пациентами с объективным показателем СЭЗ утверждений HADS (R=-0,42, р<0,05; R=-0,54, р<0,05). Оценка врача-психиатра и показатель СЭЗ вопросов шкалы HADS указывали на наличие у этих лиц субклинических признаков тревоги и депрессии.

Таким образом, результаты объективной (психометрической врачебной, пиктополиграфической) и субъективной оценок выраженности аффективных нарушений в наибольшей степени совпадали у пациентов с РА и ДЭ. Это подтверждалось показателями СЭЗ и свидетельствовало о достоверной оценке больными своего психического состояния. В группе лиц с ПС напротив -результаты объективных шкал HARS и HRDS значимо отличались от показателей HADS, а также отмечалось отсутствие достоверных значений СЭЗ вопросов этой шкалы (р>0,05).

На основании проведенного исследования был разработан алгоритм дифференцированных диагностических мероприятий у военнослужащих с РА, который включал комплексное клинико-психопатологическое, психометрическое и пикгополиграфическое обследования (рис. 2).

Военнослужащие с признаками расстройства адаптации

Клинико-психопатологическое, психометрическое, пиктополнграфическое исследования

изь -и-

Мероприятия медико-психологической коррекции

Мероприятия медико-психологической коррекции и психолого-педагогической работы

Рис. 2. Алгоритм дифференцированных диагностических мероприятий у военнослужащих с РА.

В ходе изучения эффективности предложенного алгоритма было установлено, что его использование позволило повысить точность диагностических заключений (по сравнению с клинико-психопатологическим методом). Это способствовало назначению более дифференцированного лечения, а также на 33,9 % уменьшило количество необоснованных госпитализаций военнослужащих в психиатрический стационар.

ВЫВОДЫ

1. Анализ многолетней (2009-2013 гг.) первичной заболеваемости невротическими расстройствами в ВС РФ свидетельствует, что ее уровень остается стабильно высоким (4,8 %о-7,0 %о среди военнослужащих по призыву и 0,74 %о-1,66 %о - по контракту). При этом отмечается увеличение количества военнослужащих, проходящих стационарное лечение по поводу расстройств

адаптации в разных военно-лечебных учреждениях (ВМедА, ГВКГ, 442 ОВКГ), которое достигает 78,1 % всех пациентов психиатрического профиля.

2. Основными клиническими формами расстройств адаптации у военнослужащих по призыву являются смешанное расстройство эмоций и поведения (32,3 %) и смешанная тревожная и депрессивная реакция (27,4 %), а по контракту - кратковременная депрессивная (34,9 %) и смешанная тревожная и депрессивная реакции (27,9 %). Наименее часто в обеих группах выявляются расстройства адаптации с преобладанием других эмоций (3,2 % и 2,3 %).

3. В структуре клинико-психопатологических особенностей всех типов расстройств адаптации у военнослужащих отмечается преобладание депрессивной и тревожной симптоматики. Также выявляются различные поведенческие нарушения, частота которых достоверно выше, по сравнению с пациентами из числа гражданских лиц (р<0,05). Это значительно затрудняет диагностику расстройств адаптации у военнослужащих, особенно среди проходящих службу по призыву.

4. Формирование расстройств адаптации у военнослужащих происходит в результате взаимодействия конституционально-биологических, личностно-типологических, психотравмирующих (в т.ч. военно-профессиональных) и социально-психологических факторов. Влияние конституционально-биологических особенностей на выраженность тревожной симптоматики и девиантного поведения в наибольшей степени выражено у военнослужащих по призыву. Среди психотравмирующих факторов у военнослужащих по контракту наиболее значимыми являются ситуации семейного и материально-бытового характера, а по призыву - начального этапа прохождения военной службы. Влияние социально-психологических особенностей военнослужащих на клиническую картину расстройств адаптации выражено минимально.

5. Использование клинико-психопатологического метода и экспресс-диагностических психометрических самооценочных шкал в первичной диагностике расстройств адаптации у военнослужащих способствует недостаточно эффективной диагностике и, как следствие, необоснованным госпитализациям в психиатрический стационар. Дополнительное использование психофизиологического пиктополиграфического исследования в скрининговой оценке психического состояния таких военнослужащих в 50,1 % случаев способствует повышению точности диагностических заключений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врачам-психиатрам военно-лечебных учреждений, стационарной и амбулаторной психиатрической службы, осуществляющим диагностику и лечение расстройств адаптации у военнослужащих рекомендуется:

1. При проведении первичного обследования военнослужащих с признаками расстройств адаптации учитывать высокую вероятность наличия в клинической картине не только аффективной (в первую очередь, тревожной и депрессивной) симптоматики, но и поведенческих нарушений, для объективизации которых следует использовать опросник «ДАП».

2. Для объективизации выраженности тревожной и депрессивной симптоматики у военнослужащих с расстройством адаптации следует использовать шкалы экспертной оценки аффективных нарушений (HARS и HRDS), либо шкалу самооценки тревоги и депрессии HADS, дополненную пиктополиграфическим исследованием.

3. Повышение эффективности диагностических и психопрофилактических мероприятий у военнослужащих с расстройствами адаптации достигается применением специального алгоритма, который включает в себя комплексную экспресс-оценку психического состояния с использованием психометрических шкал и пиктополиграфического исследования.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективы данных исследований заключаются в разработке математических моделей, основанных на методах многомерного статистического анализа, которые позволят не только своевременно выявлять, но и прогнозировать вероятность развития расстройств адаптации у военнослужащих.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК

1. Свечников, Д.В. Невротические адаптационные расстройства в современной психиатрической практике (анализ состояния проблемы) / Д.В. Свечников, Е.С. Курасов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова-2013. - Т. 8,№4.-С. 136-140.

2. Баурова, H.H. Объективная диагностика аффективных нарушений у пациентов с пограничными психическими расстройствами / H.H. Баурова, Т.М. Ушакова, Д.В. Свечников, Е.С. Курасов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2013. — Т. 9, № 2. — С. 68-71.

3. Свечников Д.В. Объективная диагностика расстройств адаптации у военнослужащих / Д.В. Свечников, Т.М. Ушакова, H.H. Баурова, Е.С. Курасов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2012. - № 4, С. 40-44.

Статьи, тезисы докладов в материалах конференций и симпозиумов

1. Свечников, Д.В. Алгоритм реабилитации комбатантов с постгравматическими стрессовыми расстройствами и коморбидной аддиктивной патологией / Д.В. Свечников, A.A. Марченко, Б.В. Дрига // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. - СПб., 2009. - С. 142-143.

2. Свечников, Д.В. Организация реабилитации комбатантов с посттравматическими стрессовыми расстройствами, коморбидными с аддиктивной патологией / Д.В. Свечников, A.C. Слюсарев // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». - СПб., 2010. - С. 363.

3. Слюсарев, A.C. Невротические расстройства у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, принимавших участие в контртеррористической операции на Северном Кавказе / A.C. Слюсарев, Д.В. Свечников // Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее. - 2010. - С 366.

4. Слюсарев, A.C. Скрининговая оценка психического здоровья лиц с сопутствующей соматической патологией / A.C. Слюсарев, В.А. Кобзов, Д.В. Свечников // Медицинское обеспечение сил флота в условиях Кольского Заполярья. - Мурманск, 2011. - С. 192-193.

5. Свечников, Д.В. К вопросу современных представлений о расстройствах адаптации / Д.В. Свечников, Е.С. Курасов // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. - СПб., 2013. - С. 283-286.

6. Ушакова, Т.М., Способ дифференциальной экспресс-диагностики невротических адаптационных расстройств у военнослужащих / Т.М. Ушакова, Д.В. Свечников, H.H. Баурова, Е.С. Курасов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. — СПб., 2014. - С. 164-165.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

- Вооруженные Силы Российской Федерации

- Военно-лечебное учреждение

- опросник «Девиантное поведение»

- закрытая черепно-мозговая травма

- Международная классификация болезней 10-го пересмотра

- психоактивное вещество

- расстройство адаптации

- смысло-эмоциональная значимость

- шкала Гамильтона для оценки тревоги

- шкалой Гамильтона для оценки депрессии

- госпитальная шкала тревоги и депрессии

В Мед А ВС РФ ВЛУ ДАП

зчмт

МКБ-10

ПАВ

РА

СЭЗ

HARS

HRDS

HADS

Подписано в печать 17.04.15 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 251

Типография ВМедА, ■ 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.