Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Тревожные состояния в пожилом возрасте

На правах рукописи

Сысоева Вероника Петровна

ТРЕВОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.06 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 2015

Москва - 2015

005563799

005563799

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Иванец Николай Николаевич - член-корр. РАН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Аведисова Алла Сергеевна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения новых средств и методов терапии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Колюцкая Елена Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением обсессивно-фобических и псевдоневротических расстройств в составе Отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ Научный центр психического здоровья.

Ведущая организация:

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита состоится « » 15 г. в -СО часов на заседании

диссертационного совета Д.2^8.040.07/при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8 стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (119034, г.Москва, Зубовский бульвар, д.37/1) и на сайте организации: www.mma.ru

Автореферат разослан « •> 2015г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.040.07 доктор медицинских наук, профессор

Дамулии Игорь Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Тревога является одним из наиболее характерных психопатологических феноменов пожилого возраста. По результатам эпидемиологических исследований, частота диагностики тревожных расстройств в пожилом возрасте снижается до 1-5%. При этом распространенность отдельных симптомов тревоги растет и охватывает свыше 50% пожилой популяции [Михайлова Н.М., 2006; Соловьев А.Г. и соавт., 2013; Trollor JN et al, 2007; Byrne GJ, Pachana NA, 2010; Drost J et al, 2012; Forlani M et al, 2014].

Диагностику и лечение тревожных состояний различного генеза в пожилом возрасте затрудняет отсутствие решений ряда теоретических вопросов. Недостаток информации об особенностях психопатологии тревоги в пожилом возрасте ведет к гиподиагностике тревожных расстройств и невозможности получения больными адекватной медицинской помощи [Семке В.Я. и соавт., 2006; Flint AJ, 2005; Wetherell JL, 2011; Mackenzie CS et al, 2011].

Симптомы тревоги пожилых людей отличаются крайне низкой синдромальной и нозологической специфичностью. Тревога является типичным компонентом структуры различных психопатологических синдромов - от астенического до психоорганического регистра. Нозологическая принадлежность тревожных симптомов в пожилом возрасте рассматривается еще шире - от крайних вариантов «возрастной нормы» до проявлений тяжелой деменции. Тревожная симптоматика входит в типичное психопатологическое «сопровождение» соматических и неврологических заболеваний пожилого возраста, осложняя их диагностику и лечение [Мякотных B.C. и соавт., 1999; Гаврилова С.И., 2011; Vink D et al, 2008; Gallacher J et al, 2009].

Ограничение круга заболеваний только расстройствами, при которых симптомы тревоги определяют тяжесть психического состояния пожилого больного, оставляет значительный простор выбора направлений дальнейших исследований. Даже в качестве ведущего симптома тревога в пожилом возрасте обычно предстает вместе с другой психопатологической симптоматикой. Типичны сочетания тревоги с симптомами астении, депрессии, сенесто-ипохондрии, сомато-вегетативной дисфункции, когнитивной патологии. Исследователи предлагают разные механизмы происхождения тревожных симптомокомплексов пожилого возраста: сложный психопатологический синдром (психоорганический, невротический, аффективный) и коморбидность нескольких заболеваний. Разногласия теории осложняют задачи практической медицины: выбор клиницистами рекомендаций разных авторов приводит к различиям в понимании клинической картины и терапии тревожных состояний пожилого возраста [Максимова Н.Е., 2007; Brenes GA, 2006; Bierman EJ et al, 2008; Cairney J et al, 2008; Thomas P et al, 2008].

Низкая информативность исследований психопатологии тревожных состояний пожилого возраста препятствует разработке и внедрению новых методов психофармакотерапии данной категории больных. Обоснованные

рекомендации по психофармакотерапии тревоги в пожилом возрасте на практике нередко нарушаются, что указывает на необходимость совершенствования существующих методов лечения [Мосолов С.Н., 2007; Краснов В.Н., 2011; Copeland JR et al, 2002; Pollack M et al, 2007; Assem-Hilger E et al, 2009; Lenze EJ et al, 2009; Lasserre A et al, 2010; Baldwin D et al, 2011; Blay SL, Marinho V, 2012].

Перечисленные проблемы определили высокую актуальность исследования тревожных состояний пожилого возраста.

Цель исследования.

Изучить клинико-психопатологические особенности тревожных состояний у больных пожилого возраста и разработать дифференцированные алгоритмы психофармакотерапии данной категории больных.

Задачи исследования.

1. Изучить клинико-психопатологические характеристики тревожных состояний пожилого возраста.

2. Предложить оптимальное синдромальное деление тревожных состояний пожилого возраста на основе анализа их психопатологической структуры.

3. Изучить эффективность и переносимость различных методов психофармакотерапии тревожных состояний в пожилом возрасте.

4. Проанализировать динамику психопатологических симптомов при лечении тревожных состояний пожилого возраста.

5. Разработать дифференцированные алгоритмы психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста.

Научная новизна исследования.

Впервые в соответствии с научными принципами современной доказательной медицины проведено комплексное клинико-психопатологическое и терапевтическое исследование тревожных состояний пожилого возраста. На основе анализа психопатологической симптоматики тревожных состояний пожилых больных разработана оригинальная классификация тревожных синдромов, специфичная для пожилого возраста. Проведено подробное исследование психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста. Изучена эффективность и переносимость применения различных препаратов и комбинаций лекарств, выявлены предикторы эффективности психофармакотерапии. Проанализирована динамика симптомов при проведении психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста. Исследована корреляция тревожных и депрессивных симптомов в первичном статусе и в динамике. Разработаны практические рекомендации по диагностике тревожных состояний пожилого возраста и индивидуальному дифференцированному подбору психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

В исследовании разработана специфичная для пожилого возраста классификация тревожных синдромов, позволяющая систематизировать знания в области психопатологии тревоги у пожилых больных и повысить качество диагностики тревожных расстройств в популяции пожилого возраста.

Проведенный в исследовании анализ психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста выявил наиболее эффективные схемы и типичные ошибки выбора и проведения терапии, определил основные причины снижения переносимости лечения. Разработанные на основе полученных данных рекомендации позволяют оптимизировать индивидуальный подбор психофармакотерапии, сделав лечение тревожных состояний у больных пожилого возраста максимально эффективным и безопасным.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тревожные состояния в пожилом возрасте развиваются в рамках различных психических расстройств: тревожно-фобических, невротических, соматоформных, аффективных и психоорганических.

2. Психопатологическая симптоматика тревожных состояний пожилого возраста определяется сочетанием тревоги с астенической, аффективной и сенесто-ипохондрической симптоматики различной выраженности.

3. Оптимальные признаки синдромальной классификации тревожных состояний пожилого возраста - сложность психопатологической структуры и тяжесть депрессии. Применение данных признаков образует три синдрома: простой тревожный, тревожно-депрессивный и тревожно-ипохондрический.

4. Наиболее эффективна комплексная психофармакотерапия тревожных состояний пожилого возраста антидепрессантом в сочетании с анксиолитиком, антипсихотиком, антиконвульсантом-нормотимиком. Взаимодополняющее действие препаратов обеспечивает быстрый эффект лечения и охват большего числа психопатологических симптомов.

5. В течение первых 8 недель психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста отмечается асинхронная динамика симптоматики. Скорость редукции тревоги превышает скорость купирования депрессии. По мере снижения тяжести тревоги симптомы депрессии выходят в клинической картине на первый план.

6. Предикторами высокой эффективности психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста являются женский пол, возраст старше 60 лет, легкая тяжесть тревоги и депрессии, простой тревожный синдром. Низкий эффект психофармакотерапии отмечается у мужчин младше 60 лет, с тяжелой тревогой и депрессией и тревожно-ипохондрическим синдромом.

7. Тревожные состояния пожилого возраста обнаруживают ряд общих признаков с депрессиями:

- симптомы депрессий (с преобладанием умеренных и тяжелых) выявляются у всех пожилых больных с тревожными состояниями;

- усложнение психопатологической структуры тревожных синдромов пожилого возраста сопровождает рост тяжести депрессии;

- отмечается сильная и достоверная корреляция тяжести тревожных и депрессивных симптомов в течение всех 12 недель наблюдения пожилых больных с тревожными состояниями;

- диагноз по критериям МКБ-10 у половины пожилых больных с тревожными состояниями соответствует депрессии;

- антидепрессанты различных классов эффективны при психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста;

- предикторы эффективности психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста перекрестно совпадают для респондеров по психометрическим шкалам тревоги и депрессии и сходны с предикторами эффективности терапии депрессий.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты используются в учебно-педагогической работе кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Разработанные автором диагностические и терапевтические рекомендации применяются в лечебном процессе в Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова Университетской клинической больницы №3 (УКБ №3) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и ФГБНУ «Научный центр неврологии» г. Москвы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции «Новые подходы к терапии основных психических заболеваний» кафедры психиатрии и наркологии и Научно-образовательного клинического центра «Психическое здоровье» ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 22 апреля 2015 г.).

Диссертация апробирована на конференции кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (протокол № 24 от 06.05.2015 г.).

Личный вклад автора.

Вклад автора является определяющим на всех этапах исследования. Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи, выбраны методы и разработан план исследования. Автор лично проводил первичное клинико-психопатологическое обследование и наблюдал больных в динамике. Психофармакотерапия всем больным назначалась и корректировалась при непосредственном участии автора. Автор самостоятельно обработал клинические данные, провел статистический анализ, обобщил полученные

результаты, сравнил выводы собственной работы с тематической научной литературой и изложил результаты исследования в тексте диссертации.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Представленная диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.06 - психиатрия, занимающейся изучением клинических, социально-психологических и биологических основ психических заболеваний, их клинических проявлений, патогенеза, лечения, профилактики и реабилитации психических больных. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пункту 4 специальности психиатрия.

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы (список приведен в конце автореферата), из них 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК) Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 199 страницах текста (основной текст - 167 страниц), и содержит введение, 4 главы (обзор литературы по теме исследования; характеристика клинического материала и методов исследования; клинико-психопатологическая характеристика тревожных состояний в пожилом возрасте; психофармакотерапия тревожных состояний в пожилом возрасте); заключение; выводы; указатель цитированной литературы из 367 источников (из них 73 отечественных и 294 зарубежных). Диссертация содержит 27 таблиц, 16 рисунков и 3 клинических иллюстрации с анализом. В приложении к диссертации содержится формализованная карта исследования.

Характеристика клинического материала и методов исследования.

Учитывая цель и задачи исследования, в него было включено 100 больных старше 50 лет с различными психическими расстройствами, в клинической картине которых симптомы тревоги доминировали и определяли тяжесть состояния. Отбор больных проводился в период с января 2012 г. по декабрь 2014 г. на базе Клиники психиатрии им. С.С. Корсакова УКБ№3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и ФГБНУ «Научный центр неврологии» г. Москвы. В исследование не включались больные с синдромами психотического регистра (тяжесть состояния определяли галлюцинаторно-бредовые симптомы); больные с органическими деменциями умеренной и тяжелой степени (ММ8Е<20 баллов); больные шизофренией, включая состояния эндогенного психического дефекта; больные с зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ), включая ремиссии; больные с тяжелыми

соматическими и неврологическими заболеваниями, требующими неотложного лечения в условиях профильного стационара.

Для сбора материала и унификации клинических данных была разработана формализованная карта обследования пожилого больного с тревожным состоянием. В карту вносилась необходимая для решения задач исследования информация: нозологический диагноз психического расстройства в соответствии с международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10); социо-демографические данные больных (пол, возраст, трудовой и семейный статус); сведения из анамнеза: наследственность; перенесенные заболевания; преморбидная личность; начало и развитие заболевания, которое в пожилом возрасте проявляется тревожным состоянием; данные лабораторного и инструментального обследования, клиническая и психометрическая оценка состояния больных до начала и в течение 12 недель терапии в динамике; названия и дозы препаратов. Побочные действия и результаты психофармакотерапии фиксировались еженедельно.

Психическое состояние больных пожилого возраста с тревожными состояниями оценивалось клинико-психопатологически и с помощью стандартизированных психометрических шкал. Шкалы объективной оценки тревоги (Шкала Гамильтона - Hamilton Anxiety Rating Scale; HARS) и депрессии (Шкала Монтгомери-Асберга - Montgomery-Asberg Depression Rating Scale; MADRS) применялись еженедельно для точной динамической фиксации тяжести тревоги и депрессии. До начала и после 12 недель терапии больные заполняли шкалы самооценки тревоги и депрессии, разработанные для анкетирования лиц пожилого возраста: опросник тревоги в гериатрии (Geriatrie Anxiety Inventory; GAI-SF) и гериатрический опросник депрессии (Geriatric Depression Scale; GDS-15). Шкала оценки когнитивных функций MMSE (MiniMental State Examination) применялась для исключения больных с деменцией.

Соматическое и неврологическое состояние больных оценивали врачи-консультанты: терапевт, невролог, окулист (+ гинеколог у женщин). Всем больным проводилось лабораторное и инструментальное обследование: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи; электрокардиография (ЭКГ); рентгенография органов грудной полости; электроэнцефалография (ЭЭГ). В течение одного года до включения и за время исследования у 82,0% больных выполнена нейровизуализация: компьютерная томография (KT) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Психолог (нейропсихолог) обследовал 65,0% больных.

Все больные пожилого возраста с тревожными состояниями получали психофармакотерапию длительностью не менее 12 недель. Выбор препаратов, доз и сочетаний лекарств проводился индивидуально в зависимости от симптоматики, переносимости и безопасности применения препаратов в пожилом возрасте. Оценка эффективности психофармакотерапии учитывала клиническое улучшение состояния больных и психометрические показатели, включая число респондеров (больных со снижением исходного суммарного

числа баллов HARS и MADRS более чем на 50%) и число больных в ремиссии (суммарный балл HARS и MADRS - менее 12). Скорость развития эффекта терапии оценивалась по динамике редукции отдельных симптомов. При оценке переносимости психофармакотерапии применялись критерии Шкалы нежелательных явлений лекарственной терапии (Udvald for Kliniske Undersogelser Scale; UKU). Учитывались жалобы больных, данные врачебного наблюдения, результаты лабораторного и инструментального обследования.

Основные клинико-анамнестические характеристики выборки пожилых больных с тревожными состояниями в исследовании представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клшшко-анамнестические характеристики больных пожилого возраста с тревожными состояниями, включенных в исследование_

Признаки Показатели

Число больных; абс. (%)

Мужчины / Женщины 28 (28,0%) / 72 (72,0%)

Наследственная отягощенность по соматической патологии 59 (59,0%)

Наследственная отягощенность по психической патологии 43 (43,0%)

Образование высшее /среднее и среднее специальное 65 (65,0)% / 35 (35,0)%

Состоит в браке 58 (58,0%)

Не замужем (не женат) / разведен(а) / вдова (вдовец) 42 (42,0%)

Хронические соматические заболевания 88 (88,0%)

Среднее значение ± стандартное отклонение (минимум-максимум)

Возраст; лет 61,6±10,8 (50-79)

Возраст женщин; лет 62,4±6,9 (50-79)

Возраст мужчин; лет 59,3±6,3 (50-74)

Возраст начала заболевания; лет 48,2± 14,4 (19-76)

Длительность заболевания; лет 13,5±8,7 (0,1-49)

Тяжесть тревоги - врачебная оценка (суммарный балл IIА К. Я) 36,5±9,2 (19-52)

Субшкала психической / соматической тревоги IГАЯЯ 18,1±6,5 / 17,9±5,7

Тяжесть тревоги - самооценка (суммарный балл ОЛ1-81;) 4,5±0,7

Тяжесть депрессии - врачебная оценка (балл МЛГЖй) 27,1±8,1 (16-38)

Тяжесть депрессии - самооценка (суммарный балл СЮЯ-15) 11,2±3,4

Когнитивные функции (суммарный балл \1MSE) 27,5±2,9 (24-30)

Распределение диагнозов МКБ-10 Число больных; абс. (%)

Фобические расстройства: Р40.0-1 3 (3,0%)

Паническое расстройство: Р41.0 7 (7,0%)

Генерализованное тревожное расстройство: Р41.1 6 (6,0%)

Реакция на стресс и расстройства адаптации: Р43 5 (5,0%)

Соматизированное расстройство: Р45.0 1 (1,0%)

Ипохондрическое расстройство: Р45.2 9 (9,0%)

Соматоформная дисфункция вегетативн. нервной системы: Р45.3 5 (5,0%)

Соматоформное болевое расстройство: Р45.4 2 (2,0%)

Биполярное аффективное расстройство; депрессия: БЗ1.3 3 (3,0%)

Депрессивный эпизод умеренной тяжести: Б32.1 18(18,0%)

Рекуррентное депрессивное расстройство; депрессивный эпизод умеренной тяжести: Р33.1 24 (24,0%)

Рекуррентное депрессивное расстройство; тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов: Р33.2 5 (5,0%)

Органическое тревожное расстройство: Р06.4 8 (8,0%)

Органическое депрессивное расстройство: Р06.36 4 (4,0%)

При анализе выборки больных можно отметить следующие особенности. Средний возраст женщин (62,4±6,9 лет) превышает средний возраст мужчин (59,3±6,3 лет) с отличиями на уровне статистической тенденции. Средняя оценка НАЯБ соответствует тяжелому уровню тревоги и составляет 36,5±9,2 баллов. Средняя оценка МАБЯЗ соответствует депрессиям умеренной тяжести - 27,1±8,1 баллов. Показатели шкалы ММ8Е (в среднем 27,5±2,9 баллов) отражают сохранность когнитивных функций больных. На момент включения в исследование все больные имели диагноз, установленный в соответствии с критериями МКБ-10. Анализ не обнаружил нозологической специфичности тревожных состояний пожилого возраста: у 50,0% больных диагностированы аффективные расстройства, у 38,0% - тревожно-фобические, стрессогенные и соматоформные расстройства, у 12,0% - органические тревожные и депрессивные расстройства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Задачи изучения клинико-психопатологических особенностей тревожных состояний пожилого возраста и разработки синдромальной классификации решались в работе параллельно и включали следующие этапы.

1. Анализ психопатологической симптоматики тревожных состояний у больных пожилого возраста.

2. Выбор оптимальных признаков синдромального деления тревожных состояний пожилого возраста.

3. Выделение типичных симптомокомплексов, удаление артефактов дублирования психопатологической структуры и определение названий для сформированных тревожных синдромов.

4. Обоснование клинической содержательности предложенной синдромальной классификации на основе анализа симптоматики пожилых больных с каждым тревожным синдромом и поиска достоверных межгрупповых отличий при сравнительном анализе клинико-анамнестических данных больных с различными тревожными синдромами.

На первом этапе было установлено, что симптоматика тревожных состояний пожилого возраста отличается значительным полиморфизмом.

Тревога у пожилых больных вариабельно сочеталась с симптомами астении, депрессии, сенесто-ипохондрии, легких когнитивных нарушений и сомато-вегетативной дисфункции в рамках различных психических расстройств: невротических, тревожно-фобических, соматоформных, аффективных и органических. Облигатными компонентами психопатологии тревожных состояний пожилого возраста являлись симптомы тревоги, депрессии и сомато-вегетативной дисфункции, выявленные у всех обследованных больных.

На втором этапе по результатам анализа симптоматики тревожных состояний пожилого возраста были выбраны критерии классификации синдромов. В качестве признака разделения границ синдромов рассматривался симптом, наличие или тяжесть которого принципиально изменяет клиническую картину тревожных состояний. Астенические и сомато-вегетативные симптомы были исключены из-за низкой специфичности, когнитивная патология являлась депрессивным и психоорганическим симптомом. Только появление симптомов ипохондрии принципиально усложняло психопатологию тревожных состояний пожилого возраста, соответствуя критериям признака разделения границ синдромов. Другим признаком синдромальной классификации стала тяжесть депрессии. Выбор определили большая амплитуда тяжести депрессий и возможность психометрической оценки у всех больных в исследовании.

На третьем этапе в результате применения выбранных признаков симптоматика тревожных состояний пожилого возраста разделилась на три группы. Операция «сокращения» ликвидировала артефакты дублирования психопатологической структуры путем сохранения идентичных симптомов только в одном симптомокомплексе. Уникальный состав симптомов образовал названия трех синдромов (удаленные симптомы приведены в скобках).

1. Простой тревожный синдром: симптомы тревоги (+ симптомы легкой депрессии) без дополнительных симптомов.

2. Тревожно-депрессивный синдром: симптомы тревоги + симптомы депрессии (любой тяжести).

3. Тревожно-ипохондрический синдром: симптомы тревоги (+ симптомы тяжелой депрессии) + симптомы ипохондрии.

На следующем этапе определена распространенность тревожных синдромов у пожилых больных и выполнены клинико-психопатологические описания каждого синдрома. Распределение синдромов было следующим: простой тревожный синдром - 12,0% больных; тревожно-депрессивный синдром - 72,0%, тревожно-ипохондрический синдром - 16,0%.

Рисунок 1. Распределение психопатологических синдромов у больных пожилого возраста с тревожными состояниями

й! простой тревожный синдром ЕЗ тревожно-депрессивный синдром 11 тревожно-ипохондрический синдром

У пожилых больных с простым тревожным синдромом выявлялись симптомы психической и соматической тревоги средней тяжести. Больные жаловались на «внутреннее напряжение и дрожь», неуверенность, «ожидание неприятностей». Двигательное возбуждение ограничивалось чувством неусидчивости. Типичные соматические симптомы: неприятные ощущения, дискомфорт в области сердца (сердцебиение, кардиалгии), в голове (тяжесть, головные боли), в животе (абдоминалгии, диспепсия), чувство «нехватки воздуха», повышенное артериальное давление (АД). Симптоматика лабильна: психогенные обострения сменяются быстрым спонтанным купированием тревоги. Депрессия всегда присутствует, но не определяет тяжесть состояния больных с простым тревожным синдромом.

Тревожно-депрессивный синдром проявлялся разнообразием сочетаний тревожных и депрессивных симптомов. В зависимости от тяжести депрессии, симптоматику «простой» тревоги могли дополнять: тоска, ангедония, идеи вины и малоценности, когнитивные нарушения, суицидальные мысли и действия. Суммирование тревожной и депрессивной патологии сна приводило к тяжелой бессоннице. Больные со страхом ожидали наступления ночи, долго и мучительно пытались заснуть, поверхностный сон обрывался ранним пробуждением. У многих больных наблюдалась отчетливая суточная динамика состояния. Утром преобладали проявления депрессии: тоска, психомоторная заторможенность, отсутствие аппетита. В течение дня тревога усиливалась, и вечером больные находились в состоянии непродуктивного двигательного и речевого возбуждения, были плаксивы, раздражительны, предъявляли много жалоб. Обострялись соматовегетативные симптомы усиливались сенесто-алгические ощущения.

При тревожно-ипохондрическом синдроме выявлялись симптомы навязчивой и сверхценной ипохондрии: страхи наличия заболеваний с ограничительным поведением. У всех пожилых больных с тревожно-

ипохондрическим синдромом ипохондрия присоединялась к ранее существующей тревожной депрессии, усложняя ее психопатологическую структуру с образованием положительной обратной связи. Высокий уровень тревоги фиксировал внимание больных на соматических ощущениях, успешный поиск новых симптомов подтверждал ипохондрические идеи, ипохондрия усиливала тревогу и депрессию. В статусе больных доминировали соматические жалобы и уверенность в наличии «тяжелой болезни». «Симптомами» болезни могли являться сенестопатии, признаки вегетативной дисфункции, нормальные ощущения и объективные симптомы соматических заболеваний с неверной интерпретацией. Объективно высокая тяжесть тревоги и депрессии не сопровождались активными жалобами больных на беспредметное беспокойство, тоску и подавленное настроение.

На следующем этапе группы пожилых больных с разными тревожными синдромами сравнивались по различным клинико-анамнестическим показателям. Были выявлены достоверные отличия тяжести тревоги и депрессии у больных с различными тревожными синдромами (Рисунок 2).

Наибольшая тяжесть тревоги наблюдалась при тревожно-ипохондрическом синдроме - средняя суммарная оценка НАКЯ составляла 46,3±8,5 баллов. Наименьшая тяжесть тревоги отмечалась у больных с простым тревожным синдромом - 22,8±9,4 балла НАЯ8. У больных с тревожно-депрессивным синдромом тяжесть тревоги была достаточно высокой - в среднем 35,5±11,9 балла НАК8. Сходное распределение наблюдалось при сравнении тяжести депрессии. Наиболее тяжелая депрессия (средний суммарный балл МАБЯ8 - 30,3±8,5) выявлена в группе больных с тревожно-ипохондрическим синдромом. У больных с простым тревожным синдромом оценка МАЭЯЗ (17,5±6,7) соответствовала депрессиям легкой тяжести. У пожилых пациентов с тревожно-депрессивным синдромом психометрическая оценка соответствовала депрессии умеренной и тяжелой степени (средний суммарный балл МАВЯБ - 28,6±12,1).

Рисунок 2. Тяжесть симптомов тревоги и депрессии у больных пожилого возраста с различными тревожными синдромами

простой тревожно- тревожно-

тревожный депрессивный ипохондрический синдром синдром синдром

ЕЭбалл НАРЭ

® балл МАО 148

* - достоверные отличия (р<0,05) между тяжестью симптомов тревоги ** - достоверные отличия (р<0,05) между тяжестью симптомов депрессии

Отличия между всеми синдромальными группами по тяжести симптомов тревоги и депрессии достигали высокого уровня статистической значимости (р<0,000). Только отличие тяжести депрессии между тревожно-депрессивным и тревожно-ипохондрическим синдромом было статистически недостоверным. Во всех синдромальных группах средний суммарный балл НАЯБ превышал средние суммарные значения МАОЯЙ, что соответствует критерию включения больных в исследование - преобладанию симптомов тревоги.

Отдельно была проанализирована тяжесть симптомов психической и соматической тревоги (по значениям соответствующих субшкал НАЯ8) при различных тревожных синдромах пожилого возраста. Тяжесть психической тревоги у больных с простым тревожным (12,5±6,2 баллов) и тревожно-депрессивным синдромом (18,9±7,7) незначительно превышала тяжесть соматической тревоги (10,1±5,4 и 17,8±7,3 баллов, соответственно). В группе с тревожно-ипохондрическим синдромом соматическая тревога (24,9±6,6 балла) была тяжелее психической (22,3±6,5), что объясняется фиксацией внимания больных с ипохондрией на соматических ощущениях. Отличия не достигали уровня статистической значимости.

Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных пожилых больных с различными тревожными синдромами выявил достоверные отличия по признакам, не задействованным при разработке синдромальной классификации: пол больных и длительность заболевания. Среди больных с простым тревожным и тревожно-депрессивным синдромом преобладали

женщины (65,7% и 79,2%, соответственно). Тревожно-ипохондрический синдром чаще встречался у мужчин - в 68,8% случаев (р=0,003). Наименьшая средняя длительность заболевания (6,1 ±7,2 лет) отмечалась у больных с простым тревожным синдромом. Средняя длительность заболевания в группах с тревожно-депрессивным (14,5±14,3 лет) и тревожно-ипохондрическим синдромом (14,8±11,5 лет) была достоверно выше (р=0,047).

При длительном течении заболевания в анамнезе пожилых больных с тревожными состояниями прослеживалась сходная динамика клинических проявлений. В дебюте заболевания характерно преобладание тревоги над всеми другими психопатологическими симптомами, типична диагностика тревожного расстройства. После нескольких лет развития структура синдромов постепенно усложняется за счет присоединения симптоматики депрессий, число депрессивных симптомов растет, депрессия утяжеляется, формируются сложные тревожно-депрессивные синдромы с включением дополнительных симптомов. Обнаруженные закономерности соответствует тяжести симптомов депрессии и психопатологической структуре тревожных синдромов пожилого возраста. При меньшей длительности заболевания (у больных с простым тревожным синдромом), помимо тревоги, выявляются только депрессии легкой тяжести. У больных с тревожно-депрессивным и тревожно-ипохондрическим синдромами большая длительность заболевания сформировала синдромы сложной структуры, включающие умеренные и тяжелые депрессии.

Типичными нозологическими диагнозами больных с простым тревожным синдромом являлись тревожно-фобические и невротические расстройства, депрессивный эпизод. Диагнозы у больных с тревожно-депрессивным синдромом были наиболее разнообразны и включали тревожно-фобические, невротические, соматоформные, аффективные и органические тревожные и депрессивные расстройства. Тревожно-ипохондрический синдром наиболее часто соответствовал диагнозам рекуррентных депрессий и соматоформных расстройств. Отличия в распределении нозологий между группами больных с разными тревожными синдромами были статистически не значимы.

Выявление достоверных отличий между тревожными синдромами по признакам, не участвовавшим в формировании синдромов, подтверждает клиническую содержательность разработанной синдромальной классификации и возможность ее практического применения при диагностике тревожных состояний у больных пожилого возраста.

Терапия тревожных состояний пожилого возраста.

Изучение психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста включало оценку эффективности (по уровню респондеров и ремиссий HARS и MADRS); наблюдение динамики психопатологических симптомов при проведении психофармакотерапии; анализ переносимости психофармакотерапии и определение предикторов эффективности психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста.

Частота применения отдельных препаратов, минимальные и максимальные суточные дозы представлены в таблице.

Таблица 2. Психофармакотерапия тревожных состояний пожилого возраста: частота

применения отдельных препаратов и суточные дозировки

Препараты: группа и названия Число больных; абс. (%) Дозы: мин.-макс. мг/сут

Антидепрессанты 96 (96,0%)

Амитриптилин 12(12,5%) 12,5-150

Имипрамин 8 (8,3%) 12,5-150

Кломипрамин 9 (9,4%) 25-200

Мапротилин 9 (9,4%) 25-75

Миансерин 11 (11,5%) 15-90

Миртазапин 10(10,4%) 15-60

Пароксетин 10(10,4%) 10-40

Пипофезин 9 (9,4%) 25-200

Сертралин 8 (8,3%) 25-150

Флувоксамин 10(10,4%) 25-200

Антипсихотические препараты 88 (88,0%)

Алимемазин 4 (4,5%) 10-100

Галоперидол 16(18,2%) 0,5-5,0

Кветиапин 14(15,9%) 12,5-200

Клозапин 2 (2,3%) 6,25-12,5

Левомепромазин 1 (1,1%) 6,25-12,5

Перфеназин 9(10,2%) 2,0-16,0

Рисперидон 2 (2,3%) 0,5-2,0

Сульпирид 11 (12,5%) 50-200

Тиаприд 5 (5,7%) 50-300

Тиоридазин 10(11,4%) 10-50

Трифлуоперазин 3 (3,4%) 2,5-5,0

Флупентиксол 6 (6,8%) 1,0-3,0

Хлорпротиксен 5 (5,7%) 25-100

Анксиолитики 41 (41,0%)

Альпразолам 5 (12,2%) 0,5-2,0

Гидроксизин 4 (9,8%) 25-100

Диазепам 11 (26,8%) 0,25-10,0

Клоназепам 3 (7,3%) 0,5-2,0

Тофизопам 4 (9,8%) 50-150

Феназепам 14(34,1%) 0,5-2,0

Стабилизаторы настроения (нормотимики) 29 (29,0%)

Вальпроаты 17(58,7%) 300-900

Габапентин 2 (6,9%) 300-1200

Карбамазепин 7 (24,1%) 100-400

Лития карбонат 3 (10,3%) 600-1200

При психофармакотерапии тревожных состояний больные пожилого возраста в исследовании получали лекарственные препараты различных групп: антидепрессанты (96,0% больных), антипсихотики (88,0%), анксиолитики

(41,0%) и нормотимики (29,0%). Большинство больных (94,0%) получало комплексную психофармакотерапию, схемы которой включали два препарата в 44,7% случаев, три и более препарата - в 55,3%. Наиболее часто применялось сочетание антидепрессанта и антипсихотика, реже - антидепрессанта с анксиолитиком или нормотимиком. Типичной комбинацией трех препаратов было дополнение сочетания антидепрессанта с антипсихотиком назначением анксиолитика или нормотимика.

Среди антидепрессантов при психофармакотерапии тревожных состояний у пожилых больных приблизительно в равных долях применялись СИОЗС (сертралин, пароксетин, флувоксамин) и ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) - 29,2% и 30,2% назначений, соответственно. Остальные 40,6% назначений составили антидепрессанты других групп.

Атипичные антипсихотики использовались при психофармакотерапии тревожных состояний значительно реже типичных. Среди 20,5% больных пожилого возраста, получавших атипичные антипсихотики, 15,9% принимали кветиапин, остальные (по 2,3%) - клозапин и рисперидон. Из типичных антипсихотиков (79,5% назначений) наиболее часто применялся галоперидол (18,2%), несколько реже - сульпирид (12,5%), тиоридазин (11,4%) и перфеназин (10,2%), еще реже - другие типичные антипсихотики. Все антипсихотические препараты применялись в низких дозах.

Анксиолитики в начале лечения тревожных состояний назначались большинству (73,0%) больных, и в 32,0% случаев отменялись в течение первых двух недель терапии. Остальные больные (41,0%) получали анксиолитики непрерывно в течение всех 12 недель психофармакотерапии. Наиболее часто применялись феназепам и диазепам (34,1% и 26,8% назначений анксиолитиков), вероятно, вследствие высокой ценовой доступности. Другие анксиолитики назначались реже: 12,2% больных получали альпразолам, по 9,8% - гидроксизин и тофизопам, 7,3% - клоназепам.

Из нормотимических препаратов 10,3% больных с биполярным аффективным расстройством принимали карбонат лития. Остальные нормотимики были представлены антиконвульсантами: 58,7% назначений составили препараты вальпроевой кислоты, 24,1% больных получали карбамазепин и 6,9% - габапентин.

Клинико-психопатологический анализ показал, что депрессия является облигатной частью симптоматики тревожных состояний пожилого возраста, поэтому инструменты оценки эффективности психофармакотерапии включали показатели шкалы тревоги НАИБ и шкалы депрессии МАБЯЗ. Было выявлено, что после 12 недель психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста число респондеров НАЯ8 составило 77,0%, МАБЯЗ - 78,0%. Уровни достижения ремиссии по шкалам НАЯБ и МАОЯБ также были близки и составили 67,0%) и 65,0%, соответственно.

Рисунок 3. Эффективность психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста по числу респондеров и ремиссий по НАЯв и МЛ 1)11.4

17

НАРБ МАОРЭ

Оценка динамики отдельных симптомов при психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста выявила неравномерность скорости развития терапевтического эффекта. После 2-й недели терапии отмечалось отставание редукции симптомов депрессий (по суммарной оценке МАЭЯЗ) от симптомов тревоги (по значениям НА!^). Отличия нивелировались после 8-й недели терапии (Рисунок 4). При клинической оценке отмечалась аналогичная диссоциация редукции тревоги и депрессии. Депрессия присутствовала в статусе больных изначально, но была субъективно незаметна за тяжестью тревоги. По мере купирования тревоги депрессия выходила в клинической картине на первый план. Отчетливое улучшение настроения отмечалось после 8-й недели терапии или позже.

Наблюдаемая динамика совпадает с этапами развития действия комплексной психофармакотерапии при лечении депрессий. Быстрое купирование тревоги обеспечивает непосредственный седативный эффект анксиолитиков, антипсихотиков, нормотимиков и самих антидепрессантов. Отставание редукции симптомов депрессии отражает постепенное развитие действия антидепрессантов с выравниванием тяжести тревоги и депрессии после нескольких недель терапии. Представленная терапевтическая динамика подтверждает значимость депрессивных симптомов в психопатологии тревожных состояний пожилого возраста и является аргументом в пользу родства феноменов тревожных состояний и депрессий пожилого возраста.

Рисунок 4. Динамика тяжести тревоги и депрессии при психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста

40 35 30 25 20 15 10 5 0

0 1 2 3 4 6 8 10 12 неделя терапии

ЕПЗ Средний суммарный балл НАРЭ а Средний суммарный балл МАЭРЭ

* - достоверные отличия (р<0,05) между тяжестью симптомов тревоги и депрессии

Для уточнения взаимосвязи симптомов тревоги и депрессии у больных пожилого возраста с тревожными состояниями проводился анализ корреляции между значениями НАЯ8 и МАОИБ в каждой временной точке исследования. До начала лечения выявлялась достоверная умеренная корреляция тяжести тревоги и депрессии (г=0,36; р<0,000). На протяжении 12 недель терапии сила корреляция возрастала, оставаясь статистически достоверной, что указывает на параллельную динамику купирования симптомов тревоги и депрессии при проведении психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста. Обнаруженная сильная и достоверная корреляция тяжести тревоги и депрессии позволяет контролировать оценку тяжести и динамику тревожных симптомов у пожилых больных с тревожными состояниями с помощью независимой оценки тяжести депрессии.

При оценке переносимости психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста было установлено, что все выявленные побочные эффекты относились к легкой или (реже) умеренной тяжести и не требовали отмены лекарственных препаратов.

Бензодиазепиновые анксиолитики вызывали у пожилых больных симптомы «поведенческой токсичности» (дневную сонливость, транзиторные когнитивные нарушения). В 12,2% случаев отмечалась умеренная атаксия, у 3-х пациентов однократно развивались эпизоды парадоксального возбуждения. К моменту завершения 12 недель лечения у 56,3% больных, принимавших анксиолитики, отмечались признаки формирования лекарственной зависимости

(рост требуемых доз, просьбы «обязательно продолжить лечение этим препаратом», «выписать еще один рецепт на всякий случай»). Относительно частые побочные эффекты объясняет несоблюдение рекомендаций по применению анксиолитиков в пожилом возрасте. В исследовании превышена рекомендованная длительность терапии (4 недели), отданы предпочтения препаратам с медленной элиминацией и активными метаболитами (феназепам и диазепам) и не исключались назначения высокопотентных бензодиазепинов (альпразолама и клоназепама).

При приеме ТЦА (амитриптилина, имипрамина и кломипрамина) отмечались побочные эффекты, связанные с холинолитической активностью: сухость во рту, запоры, тахикардия, паралич аккомодации. Антихолинергическое действие усиливалось при одновременном назначении ТЦА с типичными антипсихотиками и клозапином. В исследовании не зафиксировано тяжелых осложнений дефицита ацетилхолина в ЦНС у пожилых больных: резкого ухудшения когнитивных функций и нарушений сознания.

Дневная гиперседация и сонливость усиливались при одновременном приеме препаратов разных классов с выраженным седативным действием: седативный антидепрессант (амитриптилин, миртазапин, миансерин) в комбинации с анксиолитиком и/или антипсихотиком. Седативное действие является целью психофармакотерапии тревожных состояний, поэтому в качестве нежелательных эффектов рассматривалась только избыточная седация, осложняющая повседневное функционирование пожилых больных.

Прием ТЦА в сочетании с вальпроатами и/или антипсихотиками у большинства больных приводил к росту аппетита и значимому повышению массы тела после 12 недель психофармакотерапии.

Использование антидепрессантов стимулирующего действия (пароксетина, сертралина) не вызывало усиления тревоги (в исследовании СИОЗС с начала лечения всегда назначались в сочетании с анксиолитиками и/или антипсихотиками). Неврологические и эндокринные побочные эффекты антипсихотических препаратов были незначительными вследствие применения низких доз антипсихотиков.

Анализ взаимосвязей между клинико-терапевтическими факторами и результатами терапии (по респондерам HARS и MADRS) позволил определить положительные и отрицательные предикторы эффективности психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста.

К положительным клиническим предикторам эффективности психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста относились: женский пол, возраст старше 60 лет, низкая тяжесть тревоги и депрессии, простой тревожный синдром. Отрицательными предикторами являлись: мужской пол, возраст моложе 60 лет, тревожно-ипохондрический синдром, тяжелая тревога и депрессия. Перечисленные предикторы совпадали для респондеров HARS и MADRS.

Влияние синдрома на эффективность психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста тесно связано с тяжестью тревоги и депрессии, сложностью психопатологической структуры синдрома и полом больных. Менее очевидным может являться фактор длительности заболевания. Нозологический диагноз МКБ-10 достоверно не влиял на эффективность психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста, но значимость требует проверки в исследованиях с большим числом больных.

Результаты сравнения эффективности психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста при использовании СИОЗС и антидепрессантов других групп выявили практически равные доли респондеров (статистическая значимость отличий р=0,964). Отсутствие собственного седативного действия большинства СИОЗС требовало дополнительного назначения анксиолитиков и антипсихотиков, необходимость приема которых часто сохранялась в течение всех 12 недель терапии, и перечеркивала преимущества безопасности СИОЗС перед другими антидепрессантам у больных пожилого возраста.

Включение в схему лечения препаратов других классов (анксиолитиков, антипсихотиков и нормотимиков) достоверно не влияло на эффективность психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста. После 12 недель лечения для всех сравниваемых вариантов терапии число респондеров НАИ5 и МАОИЕ практически не отличалось. Уровень статистической значимости отличий результатов лечения тревожных состояний приближался к единице у больных, принимавших и не принимавших анксиолитики (р=0,973) и нормотимики (р=0,929).

Оптимальные результаты психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста обеспечивало адресное применение антидепрессантов в сочетании с препаратами других групп. Непосредственное подавление тревоги анксиолитиками, антипсихотиками и нормотимиками быстро облегчает самочувствие больных, но отмена препаратов ведет к возобновлению тревоги. Антидепрессанты позволяют достичь стойкого улучшения и ремиссии, но развитие их действия требует времени. Комплексная психофармакотерапия решает неотложные и отдаленные задачи одновременно.

Подбор эффективной комплексной психофармакотерапии тревожных состояний у пожилых больных требовал индивидуальной оценки отношения пользы и риска для каждого сочетания препаратов, с учетом общих правил безопасной лекарственной терапии в пожилом возрасте (минимальные дозы и ранняя отмена). Комбинации антидепрессантов с препаратами разных классов имели свои положительные и отрицательные стороны.

К преимуществам сочетания анксиолитиков с антидепрессантами относились: высокая субъективная переносимость с чувством «естественного» действия, быстрый подбор доз, безопасность сочетания с другими препаратами. Недостатками были частые побочные эффекты, сложность соблюдения требований обязательной ранней отмены анксиолитика, быстрый рост толерантности и развитие лекарственной зависимости.

Преимуществами комбинаций антипсихотиков с антидепрессантами являлись: отсутствие привыкания и зависимости; сильное противотревожное действие минимальных доз; активность антипсихотиков в отношении большего числа психопатологических симптомов, включая симптомы ипохондрии. К недостаткам относились: плохая переносимость антипсихотиков у больных пожилого возраста (побочные действия низких доз), риск фармакодинамического потенцирования побочных эффектов антидепрессантов (общий антагонизм к рецепторам ацетилхолина, норадреналина, гистамина).

Психофармакотерапия антиконвульсантом-нормотимиком в сочетании с антидепрессантами имела следующие плюсы: субъективная переносимость выше комбинаций антидепрессанта с антипсихотиком; уменьшение спонтанной и реактивной лабильности настроения; профилактика пароксизмальной тревоги; отсутствие привыкания и зависимости. Отрицательные стороны включали: необходимость применения достаточно высоких доз антиконвульсантов для достижения противотревожного эффекта; длительный период подбора дозы; повышение аппетита и массы тела (максимальное в сочетании с ТЦА); риск фармакокинетических взаимодействий лекарств через общие пути печеночного метаболизма.

Схемы комплексной психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста обнаруживали прямую связь с синдромальным диагнозом больных. Психофармакотерапия простого тревожного синдрома чаще ограничивалась двумя препаратами (один из которых - антидепрессант), при тревожно-ипохондрическом синдроме требовалось назначение трех и более препаратов. Отмена анксиолитиков до третьей недели терапии была наиболее вероятной при простом тревожном синдроме, часто выполнялась у больных с тревожно-депрессивным синдромом и была редкой при тревожно-ипохондрическом синдроме. Типичные антипсихотики и ТЦА применялись чаще у больных с тревожно-ипохондрическим синдромом и при тревожно-депрессивном синдроме с тяжелой депрессией. Кветиапин назначался больным с тревожно-депрессивным синдромом при рекуррентном и биполярном аффективном расстройстве. Антиконвульсанты включались в терапию простого тревожного синдрома и тревожно-депрессивного синдрома со средней тяжестью депрессии у больных с паническим, рекуррентным аффективным и органическим тревожным и депрессивным расстройством. Отличия схем комплексной психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста у больных с различными синдромами были статистически недостоверны.

Обобщение результатов исследования показывает взаимосвязь тревожных состояний и депрессий пожилого возраста. Симптомы тревоги определяли тяжесть психического состояния пожилых больных в исследовании, при этом в статусе всех больных присутствовала клинически и психометрически значимая депрессия (преимущественно умеренная и тяжелая). Нозологический диагноз половины больных соответствовал депрессивным расстройствам МКБ-10. Рост тяжести депрессии был тесно связан с

усложнением психопатологической структуры тревожных синдромов. У больных пожилого возраста с тревожными состояниями отмечалась высокая и достоверная корреляция тяжести тревоги и депрессии. При психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста эффективны антидепрессанты различных классов, предикторы эффективности сходны с предикторами для психофармакотерапии депрессий.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина тревожных состояний пожилого возраста представлена полиморфным сочетанием симптомов тревоги с астенической, аффективной и сенесто-ипохондрической симптоматикой.

2. Депрессия является облигатным компонентом психопатологии тревожных состояний пожилого возраста.

3. Разработана синдромальная классификация тревожных состояний пожилого возраста. Простой тревожный, тревожно-депрессивный и тревожно-ипохондрический синдромы разделены по критериям сложности психопатологической структуры и тяжести депрессии.

4. Комплексная психофармакотерапия антидепрессантом в сочетании с анксиолитиком, антипсихотиком, антиконвульсантом-нормотимиком наиболее эффективна при тревожных состояниях пожилого возраста.

5. Динамика психопатологических симптомов при психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста неоднородна. До 8 недели тревога купируется быстрее депрессии, далее отличия темпа редукции нивелируются.

6. Выявлены следующие предикторы эффективной психофармакотерапии тревожных состояний у больных пожилого возраста: женский пол, возраст старше 60 лет, низкая тяжесть тревоги и депрессии, отсутствие ипохондрии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Симптоматика тревожных состояний пожилого возраста соответствует трем синдромам. При сочетании тревоги с депрессией легкой тяжести диагностируется простой тревожный синдром, тревоги с умеренной и тяжелой депрессией - тревожно-депрессивный. Наличие симптомов ипохондрии определяет тревожно-ипохондрический синдром. Астенические, сомато-вегетативные и когнитивные симптомы не влияют на диагноз тревожного синдрома в пожилом возрасте.

2. Лечение тревожных состояний пожилого возраста требует комплексной психофармакотерапии антидепрессантом в сочетании с антипсихотиком или/и анксиолитиком или/и антиконвульсантом-нормотимиком. Дополнительные препараты обеспечивают быстрое купирование тревоги и снимают ограничения выбора антидепрессанта только из группы седативных.

3. Синдромальный диагноз определяет выбор психофармакотерапии тревожных состояний пожилого возраста, включая антидепрессант и препараты

комплексной терапии. Индивидуальный подбор схемы и доз учитывает оценку отношения потенциальной пользы и риска.

4. Психофармакотерапия больных пожилого возраста с простым тревожным синдромом проводится средними дозами любого антидепрессанта в сочетании с анксиолитиком. После 2 недель лечения анксиолитик отменяется, при необходимости заменяется на антиконвульсант или кветиапин в низкой дозе.

5. Психофармакотерапия пожилых больных с тревожно-депрессивным синдромом проводится любым антидепрессантом (доза зависит от тяжести депрессии) в сочетании с низкой дозой антипсихотика или средней дозой антиконвульсанта. В начале лечения возможно дополнительное назначение анксиолитика с безусловной отменой после 2 недель применения. При необходимости антиконвульсант и антипсихотик назначаются одновременно, дозы препаратов повышаются до максимума индивидуальной переносимости. Сочетание с антиконвульсантом предпочтительнее при лечении тревожных состояний в рамках органических и рекуррентных аффективных расстройств (при последних равноценно назначение кветиапина).

6. Психофармакотерапия больных с тревожно-ипохондрическим синдромом проводится ТЦА (при плохой переносимости ТЦА - любым антидепрессантом) в сочетании с типичным антипсихотиком, либо антидепрессантом, антипсихотиком и антиконвульсантом одновременно. Дозы всех препаратов быстро повышаются до терапевтически эффективных или до максимума индивидуальной переносимости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сысоева В.П., Авдеева Т.И. Шкала Монтгомери-Асберга при поздних депрессиях. Материалы конференции «Актуальные проблемы психиатрии», посвященной 125-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова. //М„ 20-21 декабря 2012, С. 112-114.

2. Иванец H.H., Сысоева В.П., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И. Тревожные расстройства у больных пожилого возраста: психопатологическая характеристика, диагностика, сходство и отличия от тревожных депрессий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - т. 114. № 5 -С. 4-11.

3. Иванец H.H., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И., Сысоева В.П. Психофармакотерапия тревожных расстройств у больных пожилого возраста: эффективность, переносимость и современная роль лечения анксиолитиками. Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. - т. 24. - № 2 - С.60-71.

4. Иванец H.H., Кинкулькина М.А., Тихонова Ю.Г., Рагимов A.A., Дашкова Н.Г., Кузнецов O.E., Матвеев A.B., Изюмина Т.А., Максимова Т.Н., Орлов C.B., Лукьянова A.B., Сысоева В.П. Взаимосвязь полиморфизмов генов белков - переносчиков серотонина и дофамина (SLC6A4, SLC6A3) с эффективностью антидепрессантов. Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. - 2015. - № 01 - С.4-11.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

KT (MPT) - рентгеновская компьютерная (магнитно-резонансная) томография МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра ПАВ - психоактивные вещества

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ТЦА - трициклические антидепрессанты ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 14.10.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 46829-15-КЦ Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39