Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Паническое расстройство, ассоциированное с депрессивными нарушениями(клинико-динамический, клинико-прогностический и реабилитационные аспекты)

На правах рукописи

РАКИТСКАЯ Нина Юрьевна

ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО, АССОЦИИРОВАННОЕ

С ДЕПРЕССИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

(клинико-динамический, клинико-прогностический и реабилитационный аспекты) .

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2009

003488787

Работа выполнена на кафедре психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Овчинников Анатолий Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Аксенов Михаил Михайлович

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

Макарова Елена Николаевна

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава.

Защита состоится декабря 2009 года в 10 часов на заседа-

нии совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, г. Томск, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан . ноября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите ---/' у

докторских и кандидатских (Г ...-^/"-у^—О. Э. Перчаткина

диссертаций Д 001.030.01 --^

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современные эпидемиологические исследования неизменно показывают наиболее высокие показатели по распространенности панических и депрессивных расстройств среди прочих нервно-психических нарушений (Смулевич А. Б., 2000; Краснов В. Н„ 2002; Семке В. Я., 2003, 2005; Lobo A., Campos R., 1997). В частности, паническое расстройство в сочетании с большой депрессией регистрируется более чем в 3,5 % случаев среди всех тревожных расстройств (Kessler R. С. et al., 1994). Проблема корректной диагностики и адекватной терапии состояний с доминирующим тревожным и депрессивным аффектом приобретает особое значение в связи с широкой распространенностью этих расстройств в общей популяции -10—20 % (Семке В. Я., 1998, 2003; Мосолов С. Н., 2007).

Переход на операциональные критерии диагностики психических и поведенческих расстройств (ICD-10 и DSM-4) существенно затруднил клиническую дифференциацию данных состояний, поскольку синдромологическая ориентированность данных классификаторов предопределяет значительный уровень перекрытия диагнозов. Концепция коморбидности, частично реализованная в данных классификаторах, предполагает тот факт, что тревога и депрессия рассматриваются не только как синдромы, но и как отдельные диагностические категории (Wheatley D., 1997). Ни унитарный, ни дихотомический, ни дименсиональный подходы не в состоянии объяснить столь высокой коморбидности тревожных и депрессивных расстройств (Goisman R., 1999; Stein D., Hollander E., 2002). Наметившаяся в последнее время практика использования антидепрессантов СИОЗС при данной коморбидности обнаруживает, с одной стороны, значительные терапевтические успехи, но, с другой стороны - нивелирует психотерапевтические аспекты ведения пациентов с коморбидной тревогой и депрессией, проявляя выраженный редукционизм относительно социальных и психологических аспектов данных расстройств. Подобный редукционизм, при относительно успешной реализации в плане психофармакотерапии, подчеркивает единство таких клинических феноменов, как тревога и депрессия. Доказанный факт положительных результатов использования комбинированных форматов терапии при тревожных расстройствах, ассоциированных с депрессивными нарушениями, тем не менее оставляет несколько принципиальных вопросов, до настоящего

3

г 'v ч?

времени недостаточно изученных. Нет достаточных доказательств для приоритетного использования антидепрессантов, в том смысле, что они более эффективны при спонтанных панических приступах, в противоположность ситуационно спровоцированным паническим расстройствам, при паническом расстройстве с агорафобией. Нет убедительных данных, что лечению антидепрессантами больше поддаются соматические симптомы панического расстройства. Неизвестна роль психотерапевтических интервенций в профилактике рецидивов, а также роль психотерапии в профилактическом лечении тревожно-фобических расстройств и вторичной депрессии (Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., 1996).

Остаются малоизученными вопросы комплексной терапии панического расстройства и его многочисленных клинических трансформаций, а также коррекция ятрогенных влияний на клинику первоначально диагностируемого тревожно-депрессивного расстройства (Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Рапопорт С. И., 2000). Особую проблему при паническом расстройстве представляют различные клинические трансформации этого нарушения, которые наблюдаются на относительно длительной временной экспозиции, как за счет некорректного использования психофармакологических препаратов, так и в результате многочисленных ятрогенных влияний со стороны медицинского персонала. Пациенты данной категории представляют наиболее тяжелый контингент в социальном и клиническом отношениях (Дмитриева Т. Б., 2001; Краснов В. Н., Вельтищев Д. Ю., Немцов А. В., Ивушкин А. А., 2007). У них отмечается более высокий уровень суицидальной опасности, снижение трудоспособности и инвалидизация, низкое качество жизни и большие финансовые затраты на лечение (Куприянова И. Е., 2006; Simon N. М., 2004). Таким образом, представляются актуальными исследования вопросов, связанных с коморбидными взаимоотношениями панического расстройства и депрессивных нарушений, в контексте их долгосрочной ассоциированности, прогноза и выбора адекватных и эффективных терапевтических стратегий.

Цель исследования - изучение клинико-динамических особенностей панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями, и прогностической оценки значимости их неблагоприятного варианта течения с последующей разработкой комплексной дифференцированной терапевтической программы.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-динамические особенности панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями.

2. Исследовать факторы и механизмы формирования неблагоприятных клинических трансформаций панического расстройства.

3. Выявить особенности панического расстройства, сочетающегося с депрессивными нарушениями, в контексте их прогностической значимости и выделения предикторов неблагоприятного течения данных расстройств.

4. Разработать и внедрить комбинированную (психотерапевтическая и психофармакологическая) терапевтическую программу при паническом расстройстве, ассоциированном с депрессивными нарушениями.

5. Оценить эффективность комбинированного формата терапии при паническом расстройстве, ассоциированном с депрессивными нарушениями.

Положения, выносимые на защиту:

1. Паническое расстройство, ассоциированное с депрессивными нарушениями, претерпевает различные трансформации в рамках клинико-терапевтического патоморфоза, диагностируемые с течением времени как расстройства соматизированного и тревожно-депрессивного спектра.

2. Основная роль в клинико-терапевтическом патоморфозе панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями, отводится социально-психологическим, клиническим и терапевтическим, включая ятрогенные, факторам. Данные факторы тесно связаны с механизмами формирования панического расстройства и являются предикторами неблагоприятного течения и прогноза для панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями.

3. Разработанная комбинированная терапевтическая программа (психофармакотерапия и психотерапевтические интервенции), учитывающая факторы и механизмы формирования неблагоприятного клинико-терапевтического патоморфоза панического расстройства, позволяет повысить эффективность терапии и реабилитации для пациентов с паническими расстройствами, ассоциированными с депрессивными нарушениями.

Научная новизна исследования. Впервые в настоящей работе решена научно-исследовательская задача по оценке прогноза течения панического расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием, в контексте клинических трансформаций тревоги и ее влияния на клиническую динамику депрессии. Получены новые данные (предикторы) о негативных долгосрочных клинических эффектах в результате первоначально некорректной диагностики и неадекватной терапии панических расстройств. Выделены варианты данных типов расстройств, показана их патогенетическая общность с первоначально диагностируемым паническим расстройством и личностными (алек-ситимия) особенностями пациентов. Созданы эффективные лечебно-профилактические и реабилитационные программы для лиц с сочетанной невротической (тревожной) и аффективной (депрессивной)патологией.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования разработаны новые и оптимизированы уже имеющиеся практические рекомендации по созданию эффективных дифференцированных психопрофилактических и реабилитационных программ для лиц с тревожными (паническими) расстройствами, коморбидными депрессивным нарушениям. Практическое значение для разработки реабилитационных программ для лиц с отсроченными клиническими трансформациями тревожно-депрессивных расстройств имеют выделенные типологические варианты (аддиктивный, соматоформный, тревожно-депрессивный), а также практические рекомендации и обучающие семинары для врачей общей практики, учитывая наибольшую обращаемость пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами в общемедицинскую сеть.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации использованы в учебных занятиях, проводимых на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава. Теоретические и клинические положения исследования, посвященные изучению клинико-динамических особенностей панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями, прогностической значимости данных ассоциированных нарушений в контексте их неблагоприятного клинико-терапевтического пато-морфоза, разработке эффективной терапевтической (психотерапевтической и фармакотерапевтической) программы, применяются в практике здравоохранения: ГБУЗ Новосибирской области Госу-

дарственной Новосибирской областной психиатрической больнице Na 5; ГБУЗ Новосибирской области Государственной Новосибирской областной клинической больнице; НУЗ Дорожной клинической больнице на станции «Новосибирск-Главный» открытого акционерного общества «Российские железные дороги»; ГБУЗ Новосибирской области Новосибирском областном онкологическом диспансере.

Апробация. Основные положения диссертационного исследования были представлены и обсуждены на Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск,

2008); ежегодной областной научно-практической конференции «Викторовские чтения» (Новосибирск, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО НГМУ Росздрава «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке» (Новосибирск, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения - межведомственный подход» (Новокузнецк, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул,

2009); научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН 9 октября 2009 г. (Томск).

Публикации. По материалам выполненного исследования опубликовано 8 научных работах, включая 2 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего_

наименований (из них_отечественных и_зарубежных)

и приложения. Работа иллюстрирована_таблицами и_

рисунками, а также_клиническими наблюдениями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования предполагал создание и сравнительное изучение двух групп пациентов - основной и контрольной. Основная группа - группа ретроспективной оценки (ГРО), в которой были проанализированы 450 архивных историй болезни у пациентов из общесоматической сети с первично установленным диагнозом вегетососудистой дистонии (ВСД) в период с 1996 г. по 2006 г.; 144 пациента данной группы дали согласие на участие в исследовательском проекте после консультации психиатра и постановки ретроспективного первичного диагноза «паническое расстройство». Вторая группа - контрольная (терапевтическая, п=96) - пациенты, обратившиеся в профильную психиатрическую службу с первичным диагнозом «паническое расстройство» в период 2006—2009 гг. Данные группы формировались по клиническим и операциональным критериям включения классификатора МКБ-10, а также методом сплошного анкетирования с помощью шкалы депрессий Бека, шкалы тревоги Тейлора (Teylor J., 1953), шкалы диссоциативного опыта - DES и Торонтской шкалы алекситимии - TAS (Taylor G. J., 1984, 2000). Формирование и исследование двух групп были связаны с необходимостью доказать, что диагностическая категория «паническое расстройство» является базовой для группы тревожно-фобических расстройств и в рамках континуальной модели ко-морбидности претерпевает с течением времени различные клинические трансформации, которые в операциональных классификаторах фиксированы в качестве самостоятельных диагностических категорий. При этом у пациентов с первично установленным диагнозом «паническое расстройство» в связи с некорректной диагностикой и неадекватной терапией наблюдаются прогностически неблагоприятные клинико-терапевтические трансформации первоначального диагностируемого расстройства (клинический и лекарственный патоморфоз).

Таким образом, в исследовательской программе в период 2006—2009 гг. участвовало 240 пациентов из двух основных групп (табл. 1).

Общими формальными критериями исключения из всех выборок по исследованию являлись: наличие по анамнезу органических поражений головного мозга различного генеза, шизофрения, биполярное аффективное расстройство, рекуррентная де-

прессия тяжелой степени (с соматическим синдромом), а также наличие тяжелой соматической и неврологической патологии.

Таблица 1 Клиническая характеристика материала исследования

Группа Шифры Обследованные

абс. %

Группа 1. Группа ретроспективной оценки обратившихся в общемедицинскую сеть (1996—2006 гг.) с первоначальным диагнозом «паническое расстройство» по МКБ-10

Соматоформное расстройство Я45 36 25

Дистимическое расстройство Я34.1 16 11,1

Тревожно-депрессивный синдром Я41.0, РЗЗ 28 19,4

Агорафобия Р40.0 16 11,1

Синдром зависимости от психоактивных веществ (бензодиазепиновые производные, алкоголь) Р10.2 Я13 48 33,4

Всего 144 100 %

Группа 2. Группа первично обратившихся к профильному специалисту (психиатру) пациентов с диагнозом «паническое расстройство) в 2006—2009 гг. Р41.0 96

Итого (группы 1 и 2) 240

В группе ретроспективной оценки на основе клинических критериев МКБ-10 были диагностированы: соматоформное расстройство- у 36 пациентов (25 %); дистимическое расстройство - у 16 (11,1 %); тревожно-депрессивный синдром - у 28 (19,4 %); агорафобия - у 16 (11,1 %); паническое расстройство, ассоциированное с синдромом зависимости от психоактивных веществ (бензодиазепиновые производные, алкоголь) - 48 (33,4 %). Эти лица составили основную группу обследованных - группу ретроспективной оценки. Все обследованные в ГРО были лица мужского и женского пола в возрасте 20—59 лет, средний возраст обследованных составил 37,69±7,54 года. Для пациентов ГРО из выборки «паническое расстройство, ассоциированное с синдромом зависимости (бензодиазепины, алкоголь)» критерием исключения из исследования являлись данные о злоупотреблении или зависимости от психоактивных веществ (алкоголь, бензодиазепины) до манифестации панического расстройства.

Контрольная (терапевтическая) группа (п=96) являлась однородной по диагностическим признакам (паническое расстройство, различной степени тяжести) и соответствовала по тендерным и возрастным характеристикам (35,03±8,8 года) группе ретроспективной оценки. Основная цель изучения данной группы

(терапевтической) - это апробация и оценка терапевтической эффективности комбинированного формата терапии, где в качестве психотерапевтических интервенций использовалась краткосрочная психодинамически ориентированная психотерапия. Пациенты в терапевтической группе должны были соответствовать ряду клинических и клинико-психологических характеристик, а также показателям батареи психодиагностических тестов, в которых бы исключались предикторы неблагоприятных клинических трансформаций, выявленные в группе ретроспективной оценки. Моделью тревожных расстройств, также как и в ГРО, являлось паническое расстройство (F41.00 - 52 пациента и F41.01 -44 пациента). У всех пациентов показатели депрессии по BDI (адаптация Н. В. Тарабриной [2007]) должны были соответствовать не менее чем 20 баллам (депрессивное состояние). В нашем исследовании при формировании группы ретроспективной оценки мы ориентировались на тот реестр симптомов, описанных врачами-интернистами, который соответствовал диагностическим критериям «паническое расстройство (эпизодическая па-роксизмальная тревога)» - F41.0. Консультации профильного специалиста (психиатра) и соответствующие записи в амбулаторных картах за 1996—2000 гг. нами игнорировались для исключения диагностического несоответствия с предшествующим классификатором (МКБ-9).

Методы исследования: клинико-психопатологический, ка-тамнестический, психометрический с использованием шкал клинической оценки. Психометрическое исследование проводилось с использованием шкалы депрессии Бека (BDI, Beck А., 1961) -адаптация Н. В. Тарабриной (1992, 1997, 2007), шкалы тревоги Тейлора (Teylor J., 1953), шкалы диссоциативного опыта - DES (Bernstein Е. M., 1986) и Торонтской шкалы алекситимии - TAS (Taylor G. J„ 1984, 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании участвовало 240 пациентов. Основная цель исследования пациентов из основной группы - группы ретроспективной оценки - заключалась в изучении и анализе прогностически неблагоприятных факторов (клинических, терапевтических, включая ятрогенные, а также социально-психологических, личностных), влияющих на формирование клинических трансформаций панического расстройства, ассоциированного с де-

прессией. При анализе прогностически неблагоприятных факторов, трансформирующих первоначально диагностируемое паническое расстройство, было выделено несколько факторов (обли-гатных и факультативных), которые по воздействию на клинику тревожного расстройства подразделялись на клинические и терапевтические. Кроме того, по характеру участия в трансформации выделялись врачебные (ятрогенные) влияния. Особая роль в патоморфозе отводилась депрессивным нарушениям и уровню тревоги, а также механизмам «соматизации» (Bridges К., Goldberg D., Evans G. В., 1991), что позволило выделить клинические трансформации с соматизированным радикалом (сома-тоформное расстройство, соматизированный вариант дистимии) и тревожно-депрессивным радикалом (агорафобия; тревожно-депрессивное расстройство; паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ).

Облигатным фактором последующей неблагоприятной трансформации панического расстройства в расстройства сома-тизированного спектра (соматизированный радикал) являлась алекситимия. И хотя при первичной консультации профильного специалиста пациенты из выборки «соматоформное расстройство» с трудом описывали характер переживаемых в прошлом панических атак и затруднялись в дифференциации чувств, связанных с пароксизмами, в амбулаторных картах описывались интенсивные переживания страха смерти. Именно контекст переживания смерти во время панической атаки, на наш взгляд, позволяет объяснить тесную взаимосвязь между высоким уровнем алекситимии и показателями диссоциативного опыта.

Таким образом, в качестве облигатного неблагоприятного предиктора для данной выборки можно также выделить частоту панических атак и содержание переживаний на момент панической атаки - витальный ужас смерти. Данный предиктор - частота панических атак (ПА) и степень эмоционального дистресса -доминирует практически во всех выделенных выборках. Средний уровень депрессии по шале BDI (13,8±3,4) и нормативный уровень тревоги (14,3±2,3) указывают на эффективность механизмов «соматизации» в контексте патологической адаптации посредством алекситимии к сверхсильным эмоционально дезорганизующим переживаниям. При сходной результирующей клинической картине соматоформного расстройства и соматизирован-ного варианта дистимии механизмы формирования последней и инициальная клиническая картина иные. Факт, что в нашем ис-

следовании показатели DES (7,5±1,3) были практически нормативными, также как и показатели тревоги (16,2±3,6) и алексити-мии (TAS - 56,2±4,8), указывает на иной механизм формирования данного расстройства соматизированного регистра. Учитывая быструю редукцию тревоги на инициальном этапе, когда состояние соответствует двум диагностическим категориям (F41.0 и F34.1), а также отсутствие взаимосвязи с тяжестью панических приступов (их частотой и эмоциональным дистрессом) и, кроме того, опосредованием (интерпретацией) своего состояния пациентами как физического страдания, можно предполагать в качестве основного механизма формирования данного расстройства механизм «отрицания» психического заболевания. При этом тревожный компонент подвергается соматизации без формирования алекситимии, на что указывают нормативные показатели по шкалам TAS и DES. Эти данные подтверждаются доминированием соматизированной симптоматики на этапе исхода дисти-мии при низких (нормативных) показателях по шкале тревоги Тейлора (16,2+3,6).

Облигатными предикторами неблагоприятного прогноза для расстройств тревожно-депрессивного регистра являлись высокие показатели по шкале тревоги Тейлора и по шкале депрессии (BDI). Это обстоятельство связано, на наш взгляд, с менее эффективными механизмами редукции тревоги и депрессии при данных расстройствах, по сравнению с механизмами соматизации за счет «отрицания» и приобретения алекситимических паттернов эмоционального и поведенческого реагирования при расстройствах соматизированного регистра. Если в качестве клинического предиктора выступает качество (содержание) панических пароксизмов (страх смерти, сумасшествия, потери контроля над собой), то в качестве терапевтических предикторов выступает назначение трициклических антидепрессантов (ТЦА) в низких дозах (менее 25 мг/сутки), короткие курсы психофармакотерапии антидепрессантами - селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и длительная терапия производными бензо-диазепинов. При анализе стереотипа течения данного расстройства обращают на себя внимание дискретность и независимость тревожного компонента и компонента депрессии. Мы предполагаем относительную самостоятельность (дискретность) депрессии и тревоги при данном типе расстройства, т. е. квалифицируем данное расстройство как вариант истинной коморбидности (Калинин В. В., 1996).

Достаточно высокое диагностическое соответствие первоначального диагноза и ретроспективной диагностики профильного специалиста (83,8 %) позволяет выдвинуть предположение о терапевтических ятрогенных предикторах неблагоприятного течения в данной выборке. Речь идет в первую очередь о назначении ТЦА в субпороговых дозировках. Использование СИОЗС короткими курсами - не более чем терапевтический нонсенс, поскольку для достижения тимоаналептического эффекта требуются достаточно длительные сроки использования антидепрессантов. Стратегия назначения бензодиазепинов на длительные сроки не оправдана - это связано не только с возможностью формирования зависимости от анксиолитиков-бензодиазепинов, но и с тем обстоятельством, что бензодиазепиновые производные интактны относительно депрессивной симптоматики. Фактически в данном случае речь идет об игнорировании терапии депрессивного компонента.

В выборке «агорафобия» (п=16) наиболее ярко проявляется механизм «изоляции» как паллиативной копинг-стратегии, позволяющей избегать эмоционально дезорганизующие переживания за счет обособления от тех ситуаций, действий и активностей, которые, по мнению пациента, могут спровоцировать панический пароксизм.

В качестве облигатных предикторов неблагоприятного прогноза при развитии данного расстройства выступают качество, содержание переживаний панической атаки и ее интенсивность. Факультативный предиктор связан с некорректной терапией и, таким образом, является ятрогенным по своему происхождению. Действительно, назначение бета-блокаторов при интенсивных панических атаках с переживанием собственной смерти, страхом сумасшествия, утраты контроля с выраженными деперсонализа-ционно-дереализационными расстройствами, - неоправданно в том смысле, что данная группа препаратов более эффективна при большей выраженности соматовегетативного компонента паники. Высокие показатели по шкале тревоги (28,2±2,4) и депрессии (23,4±1,2) сигнализируют о том, что в актуальном состоянии пациенты данной выборки испытывают выраженную тревогу ожидания и проявляют признаки депрессии, как естественную реакцию на ограничение социального функционирования. Факультативный фактор при агорафобии является ятрогенным по своему происхождению - фактор некорректной терапии -назначение бета-блокаторов. Пациенты с агорафобией - это

единственная выборка, в которой отсутствуют отказы на участие в исследовательской программе. На наш взгляд, это связано с осознанием того факта, что в основе заболевания лежат психологические причины.

В выборке «паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ» наблюдалось наибольшее совпадение первоначального диагноза «паническое расстройство» по критериям МКБ-10 (92,9 %), однако диагноз менялся в среднем 4,1±1,6 раза за период в 4,8±1,8 года. Базовый механизм, лежащий в основе неблагоприятного течения панического расстройства и его последующей трансформации по типу «двойного» диагноза, связан с паллиативной копинг-стратегией, в основе которой лежит мотивация «самолечения». Алкоголь и бензодиазепиновые производные эффективно редуцируют и купируют тревожно-фобическую и тревожно-депрессивную симптоматику, это особенно ярко проявляется, если происхождение данной симптоматики связано с психогениями. Но если оценивать место психотропных эффектов алкоголя, в частности его релаксационной (анксиолитической) активности, то, по нашим данным, он наиболее часто используется в тех случаях, когда тревожное расстройство претерпело клиническую трансформацию в агорафобию. На этапе данной трансформации (по отчетам пациентов) психотропные эффекты алкоголя используются исключительно в целях преодоления ограничений, связанных с социальным функционированием и вторичной депрессией. Непереносимые аффекты витального ужаса, лиссофобия на высоте панической атаки и страх потерять контроль над собой вынуждают пациента постоянно принимать с профилактической целью бензодиазепиновые производные, что при отсутствии психотерапевтического контекста предполагает явную ятрогению, ошибочную врачебную стратегию ведения пациента с тревожным расстройством.

Если бензодиазепины прицельно используются для совладения с непереносимыми аффектами в структуре панической атаки, то психотропные эффекты алкоголя более опосредованы в плане использования, прежде всего, это легитимное использования алкоголя как средства преодоления ограничений в социальном функционировании за счет редуцирования симптомов агорафобии, тревоги ожидания и ситуационной тревоги. Уменьшение или прекращение употребления алкоголя и бензодиазе-пиновых производных при тревожных расстройствах, ассоциированных с депрессивными состояниями у пациентов со сформи-

рованной зависимостью, инициирует циклы непрерывного реци-дивирования симптоматики основного заболевания и состояний отмены. Это связано с тем обстоятельством, что симптомы со-матовегетативной гиперактивации при тревожном расстройстве и симптомы отмены в структуре зависимости во многом тождественны. Первоначально алкоголь или бензодиазепиновые производные используется для снижения и купирования симптомов тревоги, депрессии, расстройств сна и соматовегетативной гиперактивации при тревожно депрессивном расстройстве, однако при сформированной зависимости абстинентные явления провоцируют появление и усиление симптомов тревоги и гиперактивации.

Результирующий эффект проявляет себя в том, что чрезмерная соматовегетативная гиперактивация является фактором, запускающим целый комплекс субъективных переживаний аффекта тревоги и страха, связанных с панической атакой, агорафобией и первоначальной психотравматизацией. Алкоголизация и использование производных бензодиазепинов в данном случае могут рассматриваться как одна из паллиативных копинг-стратегий, как патологическая адаптация к интенсивному эмоциональному дистрессу (van der Kolk В., Greenberg М., Boyd Н., Krystal J., 1985; Spotts J. V., Shontz F. С., 1987; Saxe G. N., Chin-man G., Berkowtiz R., Hall K., Lieberg G., Schwartz J., van der Kolk В. A., 1994).

В нашем исследовании мы сделали акцент на тех механизмах формирования неблагоприятных исходов панического расстройства, которые тесно связаны с терапевтическим процессом, его психологическим содержанием. Практически у всех пациентов рассматриваемых выборок основной причиной отказа от участия в исследовании и последующей терапии у профильного специалиста являлись опасения стигматизации. Категорический отказ от роли психически больного наблюдался лишь в тех изучаемых выборках, где в качестве основного механизма неблагоприятных трансформаций тревожных расстройств являлся механизм «отрицания» и «соматизации».

В смысловом отношении отрицание у себя психического расстройства резко контрастирует в данных выборках. В выборке «соматоформное расстройство» пациенты не сомневались в физической природе своего заболевания, что при игнорировании врачами-интернистами психологического контекста заболевания и некорректной диагностике (65,2 %) приводило к отрицанию да-

же возможности каких-либо психологических причин в происхождении данного расстройства. Это подтверждается низкими показателями ЕЮ1 и уровнем тревоги в выборке «соматоформное расстройство». При этом алекситимия как отражение результата соматизации аффекта являлась ответом на непереносимые эмоционально дезорганизующие переживания ранее перенесенных панических атак с доминирующим витальным ужасом смерти. Это подтверждается высокими показателями по шкале диссоциативного опыта. V пациентов с соматизированным вариантом дистимического расстройства при сходной мотивации отказа от участия в исследовании и лечения у профильного специалиста мотивация стигматизации и отрицания психического расстройства - основной механизм формирования неблагоприятной клинической трансформации панического расстройства: это со-матизация тревоги при относительной первоначальной интакт-ности симптоматики депрессивного спектра. При этом «удовлетворенность» ролью соматического пациента является вторичной относительно мотивации стигматизации. Пациенты из выборки «тревожно-депрессивное расстройство» демонстрировали наибольшее количество отказов на участие в исследовательском проекте, что связано, на наш взгляд, с высоким уровнем депрессивных переживаний (ЕЮ1 - 26,2±3,8), деморализацией, связанной с неэффективностью терапии. Большой вклад в высокий процент отказов в данной выборке дает фактор признания у себя психического расстройства. Признание факта наличия психического расстройства в субъективном отношении - наиболее тяжелый фактор, конкурирующий с опасениями стигматизации.

Таким образом, мотивации избегания специализированной помощи и факторы стигматизации, а также отрицания психического расстройства являются облигатными предикторами последующего неблагоприятного течения (трансформации) первоначально диагностируемого панического расстройства. Депрессия является факультативным фактором, отягощающим течение основного тревожного расстройства. Избегание социальных контактов и активности при депрессии семантически нетождественно избегающему поведению при агорафобии, поскольку при последней действуют механизмы «изоляции» эмоционального дистресса, а не социального дистанцирования. Факультативность фактора депрессии определяется также ее вторичностью относительно тревожных расстройств.

При анализе ятрогенных (диагностических и терапевтических) предикторов неблагоприятных клинических трансформаций панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями, мы выяснили, что первый и наиболее часто выявляемый предиктор неблагоприятного течения тревожного расстройства связан с некорректной диагностикой тревожных и депрессивных расстройств. Из полученных данных по диагностическому несоответствию первично диагностируемого панического расстройства (врач-интернист) и ретроспективной диагностической оценки (врач-психиатр) следует, что данный фактор наиболее существен в плане неблагоприятного патоморфоза тревожного расстройства для трех диагностических категорий: «со-матоформное расстройство» - 65,2 %; «соматизированный вариант дистимического расстройства» - 42,9 %; «агорафобия» -38,5 %. Если учитывать эти данные, то можно констатировать высокую ятрогенную составляющую в терапевтическом процессе относительно данной группы пациентов. При этом мы можем выделить общие (облигатные) компоненты ятрогении - игнорирование психологического контекста заболевания и некорректную медикаментозную терапию. Первая составляющая ятрогении - игнорирование психологического контекста заболевания -является наиболее важной в том смысле, что пациент не получает адекватную психологически ориентированную терапию, в первую очередь показанную при невротических тревожных расстройствах. Недостаток психотерапевтических интервенций, как показано в большинстве исследований, способствует частому рецидивированию заболевания и присоединению или усилению депрессивных переживаний пациента. Многочисленные параклинические исследования, консультации смежных специалистов, сложные инвазивные вмешательства при соматизирован-ных вариантах тревожной патологии, а также неэффективность терапии и диагностическая неуверенность являются факультативными предикторами неблагоприятных клинических трансформаций и исходов тревожных расстройств. Вторая составляющая ятрогении - медикаментозная - тесно связана либо с ориентацией врачей на соматотропное лечение пациентов с тревожными расстройствами, либо на чрезмерное и ригидное назначение производных бензодиазепинов. В первом случае выявляется высокая корреляция клинических трансформаций с расстройствами соматизированного регистра, во-втором - тесная взаимосвязь с аддиктологическими проблемами. Психологи-

ческий контекст данной трансформации связан с ятрогенной паллиативной копинг-стратегией и доминирующей мотивацией «самолечения».

Терапевтическая группа (п=96) являлась однородной по диагностическим признакам (паническое расстройство, различной степени тяжести) и соответствовала по тендерным и возрастным характеристикам (35,03±8,8 года) группе ретроспективной оценки. Основная цель изучения данной группы (терапевтической) -это апробация и оценка терапевтической эффективности комбинированного формата терапии, где в качестве психотерапевтических интервенций использовалась краткосрочная психодина-мически ориентированная психотерапия. Моделью тревожных расстройств, также как и в ГРО, являлось паническое расстройство (F41.00 - 52 пациента и F41.01 - 44 пациента). У всех пациентов показатели депрессии по BDI должны были соответствовать чем не менее 20 баллам (депрессивное состояние, соответствующее «критическому уровню депрессии», по адаптации Н. В. Тарабриной (1992, 2007). Пациенты исключались из терапевтической группы, если у них обнаруживались характеристики, выявленные в качестве неблагоприятных предикторов клинических трансформаций панического расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием (ГРО), согласно целям исследования.

Психотерапевтическая программа на фоне приема антидепрессантов (СИОЗС) включала в себя три этапа. На первом этапе основной целью являлось исследование содержания паники и редукции ее эмоционального компонента. Анализировались пусковые факторы (стрессоры) и чувства, сопровождающие начало панического эпизода. Психодинамическая «проработка» фокусировалась на актуальных конфликтах, а также на распознавании негативных чувств и вопросах их контроля. На втором этапе применение конфронтации не вызывало привычных способов реагирования пациента. Временная актуализация тревоги не приводила к усилению защитно-избегающего поведения, что, вероятно, связано с психофармакологическими эффектами СИОЗС. Это позволяло использовать конфронтационные техники, направленные на проработку проблем пациента, связанных с отвергаемыми негативными чувствами, а в отношении «избегающего» поведения использовать бихевиоральные подходы. Устойчивость состояния пациентов значительно облегчала разрешение задач, приуроченных к третьему этапу. Типичное

обострение и рецидивирование симптоматики на предполагаемое окончание лечения (через 6 месяцев) наблюдалось лишь у 8 (8,3 %) пациентов из 96 (женщины), что в большей степени объясняется трансферными феноменами (вероятно, малопрорабо-танными), чем неэффективностью медикаментозной превенции панических приступов.

В нашем исследовании препаратом выбора среди антидепрессантов СИОЗС являлся пароксетин (паксил). Выбор препарата был связан с достаточными и корректными широкомасштабными исследованиями по терапевтической эффективности данного препарата при тревожно-фобических расстройствах. Первое, что нас интересовало при его использовании в качестве препарата, «контролирующего симптомы», это устойчивость данного феномена, возможность использования в долгосрочной перспективе и эффективность в комбинировании с психотерапевтическими интервенциями в заявленных терапевтических дозировках (10—50 мг/сутки). Тот факт, что выбывание из исследования наблюдалось в основном в течение 6 недель, указывает на правомерность первоначальной гипотезы, касающейся нонкомплайентности пациентов вследствие непереносимости побочных эффектов антидепрессантов.

Таким образом, можно констатировать, что выбывание из исследования не связано с неэффективностью комбинированной терапии. Полное медикаментозное «контролирование симптомов» наблюдалось у 72 (85,7 %) пациентов через 6 месяцев от начала включения в группу исследования (рис. 1).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

87,5

.8,3

I I ,-:-,

комплайентностъ !

1 года

течение нонкомплаиентностъ в связи интолерантностью к АД

несоблюдение терапевтических предписаний

Рис. 1, Оценка результатов терапии по комплайентности пациентов в течение 1 года (количество выбывших и причины)

Контроль симптоматики к 12-му месяцу отмечался у 76 (90,5 %) пациентов, включая выбывших из терапии (п=4) в связи с несоблюдением предписанной терапии. У 8 пациентов рециди-вирование симптомов паники наблюдалось с 8-го по 12-й месяц, что было расценено нами как естественная реакция на предстоящее «расставание» — сепарацию, а не как ухудшение состояния в рамках рецидива. Именно у этих пациентов отмечались наиболее устойчивые «трансферентные отношения» с лечащим врачом.

В катамнестической группе пациентов (катамнез 2 года), принимающих антидепрессанты (п=61), отмечалось 14,8 % рецидивов панического расстройства и 3,3 % случаев, расцененных в диагностическом отношении как агорафобия с паническим расстройством. В группе пациентов, не принимающих антидепрессанты, обнаруживаются достоверные данные, иллюстрирующие высокую степень рецидивирования (45,5 %) и 18,2 случаев развития избегающего поведения. Интерпретация катамнестических данных указывает на важную роль психотерапевтических интервенций в профилактике рецидивов и развития защитно-избегающего поведения в обеих группах. В то время как отсутствие медикаментозного «контроля симптомов» посредством профилактического назначения антидепрессантов ярко иллюстрируется высокой частотой рецидивов (45,5 %).

45,0 40,0 35,0 30,0 25.0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

45,5

18,2

14,8 ^штшш

(_

I 3,3 НЦ^Н

Ун

□ рецидив ■ агорафобия

продолжающийся прием антидепрессанта

без антиделрессантов

Рис. 2. Оценка эффективности результатов терапии (катамнез - 2 года)

Данные, полученные в ходе проведенного исследования, позволяют говорить о высокой эффективности предложенного комбинированного формата терапии. При этом психотерапия играет существенную роль не только в плане проработки внутриличност-

ных проблем пациента и его ограничений в сфере социального функционирования, но и в профилактике рецидивов. Психофармакотерапия антидепрессантами СИОЗС выполняет основную функцию «контроля симптомов». Комплайентность комбинированного формата терапии в течение 1 года составила 87,5 % (12 выбывших из 96 пациентов), что указывает на высокую эффективность проведенной в рамках исследования терапии.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного комплексного клинико-психопатологического и клинико-динамического исследования, основанного на анализе 450 историй болезни пациентов (144 пациента) из общесоматической сети и 96 пациентов, обратившихся в профильную психиатрическую службу с первичным диагнозом «паническое расстройство, ассоциированное с депрессией», выявлено, что паническое расстройство в рамках континуальной диагностики претерпевает с течением времени клини-ко-терапевтический патоморфоз, который в диагностическом отношении соответствует, согласно операциональным критериям международных классификаторов, нескольким диагностическим рубрикам, а именно: соматоформное расстройство - 25 %; сома-тизированный вариант дистимического расстройства - 11,1 %; агорафобия - 11,1 %; тревожно-депрессивное расстройство -19,4 %; паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от психоактивных веществ - 33,4 % (алкоголь, производные бензодиазепинов). При этом подразумевается, что категория «паническое расстройство» является базовой и первичной в плане симптомообразования для данных тревожных расстройств.

2. В группе ретроспективной оценки (144 пациента) выделенные диагностические категории являются вторичными относительно категории «панического расстройства» и формируются в разные временные промежутки времени, за счет механизмов соматизации аффекта (алекситимический паттерн и паттерн со-матизации тревоги), а также механизмов «отрицания», «изоляции» и паллиативных копинг-стратегий, в два кластера расстройств - расстройства соматизированного спектра и расстройства тревожно-депрессивного спектра. Время формирования клинических трансформаций составляет: соматоформное рас-

стройство - 8,2±1,4 года; соматизированный вариант дистимии -6,4±1,6 года; тревожно-депрессивное расстройство - 4,2±1,6 года; агорафобия - 2,2±0,4 года; паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от психоактивных веществ (алкоголь, производные бензодиазепинов) - 4,8±1,8 года.

3. Время формирования неблагоприятных клинических трансформаций тревожного расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием, зависит от ряда факторов социально-психологического, клинического, терапевтического (ятроген-ного) характера, которые на разных этапах кпинико-терапевтического патоморфоза могут проявлять себя как обли-гатные факторы.

3.1. Облигатные факторы неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в сома-тоформное расстройство - опасение стигматизации со стороны пациента, уверенность в «физической» природе своего заболевания;

3.2. Выявлены в качестве облигатных факторов неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в соматизированный вариант дистимического расстройства - опасения стигматизации, «удовлетворенность ролью соматического пациента».

3.3. Выявлены в качестве облигатных факторов неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в тревожно-депрессивное расстройство - опасения стигматизации при одновременном осознании (признании) психического расстройства, при этом депрессия является фактором дистанцирования от социального окружения, отказа от лечения и результатом деморализации.

3.4. Выявлены в качестве облигатных факторов неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в агорафобию - при признании психологических факторов имеется страх стигматизации и депрессия на ограничения в социальном функционировании.

3.5. Выявлены в качестве облигатных факторов неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ - опасения психиатрической и наркологической стигматизации при осознании психологической природы заболевания.

4. Выявлены основные механизмы формирования клинически неблагоприятных трансформаций тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивным состоянием.

4.1. Для расстройств соматизированного спектра - отрицание психического расстройства и соматизация аффекта (соматиза-ция тревоги и алекситимия), при этом соматизация аффекта является реакцией на непереносимые эмоционально дезорганизующие переживания панической атаки, характеризующейся витальным ужасом смерти, страха сумасшествия, страха утраты контроля, о чем свидетельствуют высокие показатели по шкале диссоциативного опыта при расстройствах соматизированного спектра (DES от 7,5±1,3 до 19,2±2,4 балла) и шкале алекситимии (от 56,2±4,8 до 74,2±1,6 балла).

4.2. Для расстройств тревожно-депрессивного спектра -«изоляция» непереносимых аффектов и паллиативные копинг-стратегии, демонстрирующие патологическую адаптацию к витальным аффектам ужаса.

5. Выявлены неблагоприятные ятрогенные предикторы диагностического, терапевтического и психологического характера для неблагоприятного патоморфоза панического расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием: игнорирование психологических факторов заболевания со стороны врачей-интернистов, диагностическая некомпетентность в области психиатрии и наркологии, неадекватная терапия:

5.1. При трансформациях в соматоформное расстройство -некорректная диагностика (65,2 %) и ориентация на соматотроп-ную терапию и терапию бета-блокаторами.

5.2. При трансформациях в соматизированный вариант дис-тимического расстройства - некорректная диагностика (42,9 %) и ориентация на соматотропную терапию и использование субпороговых доз трицикпических антидепрессантов.

5.3. При трансформациях в тревожно-депрессивное расстройство - некорректная диагностика (16,2 %) и ригидное назначение бензодиазепиновых производных, использование субпороговых доз трициклических антидепрессантов и коротких курсов антидепрессантов (СИОЗС).

5.4. При трансформациях в агорафобию - некорректная диагностика (48,5 %) и ригидное назначение бензодиазепиновых производных и бета-блокаторов.

5.5. При трансформациях в паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ - некорректная диагностика (7,1 %) и ригидное назначение бензодиазепиновых производных.

6. Для построения эффективных психореабилитационных программ необходимо учитывать факторы и предикторы неблагоприятного патоморфоза панических расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями, где депрессия рассматривается в качестве факультативного отягощающего течение заболевания фактора. Предложенная и апробированная терапия комбинированного формата тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями, где психофармакотерапия антидепрессантами СИОЗС выполняет функцию «контроля симптомов» и коррекцию депрессивного состояния, а психотерапевтические интервенции (краткосрочная психодинамическая терапия) выполняют функцию превенции рецидивов панического расстройства. Доказана высокая комплайентность данного формата терапии - в течение 1 года комплайентность составила 87,5 % (12 выбывших из 96 пациентов терапевтической группы), что указывает на высокую эффективность проведенной в рамках исследования терапии.

7. Оценка эффективности проводимой терапии оценена не только в краткосрочной, но и в долгосрочной перспективах. В катамнестической группе пациентов (катамнез 2+1,3 года), принимающих антидепрессанты (п=61), отмечалось лишь 14,8 % рецидивов панического расстройства и 3,3 % случаев, расцененных в диагностическом отношении как агорафобия с паническим расстройством. В группе пациентов, не принимающих антидепрессанты, обнаруживаются достоверные данные, иллюстрирующие высокую степень рецидивов (45,5 %) и 18,2 % случаев развития избегающего поведения. Интерпретация катамнести-ческих данных указывает на важную роль психотерапевтических интервенций в профилактике рецидивов и развития защитно-избегающего поведения в обеих группах. В то время как отсутствие медикаментозного «контроля симптомов» посредством профилактического назначения антидепрессантов ярко иллюстрируется высокой частотой рецидивов (45,5 %).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ракитская, Н. Ю. Антидепрессанты и летальность / А. А. Овчинников, Н. Ю. Ракитская, Д. А. Старичков, К. В. Ли // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке : тез. докл. Межрегиональной научно-практ. конф., посвящ. 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО НГМУ Росздрава. - Новосибирск, 2008. - С. 84—85.

2. Ракитская, Н. Ю. Клинический патоморфоз панического расстройства в аспекте некорректной терапии / А. А. Овчинников, Н. Ю. Ракитская, Д. А. Старичков // Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты : материалы межрегиональной научно-практ. конф. с международным участием. - Барнаул, 2009. - С. 176—178.

3. Ракитская, Н. Ю. Алекситимия как предиктор неблагоприятного клинического патоморфоза тревожно-фобических расстройств / А. А. Овчинников, Н. Ю. Ракитская, Д. А. Старичков // Психические расстройства в общеврачебной практике : тез. докл. научно-практ. конф. с международным участием. - Томск, 2009.-С. 150—153.

4. Ракитская, Н. Ю. Тревожные (панические) расстройства в общемедицинской практике (диагностика и терапия) / А. А. Овчинников, Н. Ю. Ракитская II Медицина и образование в Сибири (электронное периодическое издание). - 2009. -№ 1. - http://ngmu.ru/cozo/mos/article/ 1ехМи!1. р1тр?к1=341

5. Ракитская, Н. Ю. Комбинированный формат ведения пациентов с паническим расстройством, ассоциированным с депрессивными состояниями / А. А. Овчинников, Н. Ю. Ракитская, Д. А. Старичков II Актуальные проблемы возрастной наркологии : материалы Региональной научно-практ. конф. (Челябинск 19—20 ноября, 2009 г.) / под ред. Е. Н. Кривулина, Н. Е. Буториной. - Челябинск : Изд-во ПИРС, 2009. - С. 96—99.

6. Ракитская, Н. Ю. Зависимость от производных бензодиазепинов и алкоголя как копинг-стратегия при паническом расстройстве I А. А. Овчинников, Н. Ю. Ракитская // Актуальные проблемы возрастной наркологии : материалы Региональной научно-практ. конф. (Челябинск 19—20 ноября, 2009 г. / под ред. Е. Н. Кривулина, Н. Е. Буториной. - Челябинск : Изд-во ПИРС, 2009. - С. 99—105.

Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК РФ (2)

1. Ракитская, Н. Ю. Место тианептина (коаксила) в комбинированной терапии тревожных расстройств / А. А. Овчинников, Н. Ю. Ракитская, В. Л. Дресвянников, Д. А. Старичков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 1. -С. 130—132.

2. Ракитская, Н. Ю. Эволюция диагностических и терапевтических подходов к тревожным и депрессивным расстройствам / Н. Ю. Ракитская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 3. - С. 88—91.

Подписано к печати 16.11.2009 г. Формат 60x84-1)1$. Печать ризография. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 зкз. Заказ № 897 .

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Актуальность исследования. Современные эпидемиологические исследования неизменно показывают наиболее высокие показатели по распространенности панических и депрессивных расстройств среди прочих нервно-психических нарушений (Смулевич А. Б., 2000; Краснов В. Н., 2002; Семке В. Я., 2003, 2005; Lobo A., Campos R., 1997). В частности, паническое расстройство в сочетании с большой депрессией регистрируется более чем в 3,5 % случаев среди всех тревожных расстройств (Kessler R. С. et al., 1994). Проблема корректной диагностики и адекватной терапии состояний с доминирующим тревожным и депрессивным аффектом приобретает особое значение в связи с широкой распространенностью этих расстройств в общей популяции - 10—20 % (Семке В. Я., 1998, 2003; Мосолов С. Н., 2007).

Переход на операциональные критерии диагностики психических и поведенческих расстройств (ICD-10 и DSM-4) существенно затруднил клиническую дифференциацию данных состояний, поскольку синдромологическая ориентированность данных классификаторов предопределяет значительный уровень перекрытия диагнозов. Концепция коморбидности, частично реализованная в данных классификаторах, предполагает тот факт, что тревога и депрессия рассматриваются не только как синдромы, но и как отдельные диагностические категории (Wheatley D., 1997). Ни унитарный, ни дихотомический, ни дименсиональный подходы не в состоянии объяснить столь высокой коморбидности тревожных и депрессивных расстройств (Goisman R., 1999; Stein D., Hollander E., 2002). Наметившаяся в последнее время практика использования антидепрессантов СИОЗС при данной коморбидности обнаруживает, с одной стороны, значительные терапевтические успехи, но, с другой стороны - нивелирует психотерапевтические аспекты ведения пациентов с коморбидной тревогой и депрессией, проявляя выраженный редукционизм относительно социальных и психологических аспектов данных расстройств. Подобный редукционизм, при относительно успешной реализации в плане психофармакотерапии, подчеркивает единство таких клинических феноменов, как тревога и депрессия. Доказанный факт положительных результатов использования комбинированных форматов терапии при тревожных расстройствах, ассоциированных с депрессивными нарушениями, тем не менее оставляет несколько принципиальных вопросов, до настоящего времени недостаточно изученных. Нет достаточных доказательств для приоритетного использования антидепрессантов, в том смысле, что они более эффективны при спонтанных панических приступах, в противоположность ситуационно спровоцированным паническим расстройствам, при паническом расстройстве с агорафобией. Нет убедительных данных, что лечению антидепрессантами больше поддаются соматические симптомы панического расстройства. Неизвестна роль психотерапевтических интервенций в профилактике рецидивов, а также роль психотерапии в профилактическом лечении тревожно-фобических расстройств и вторичной депрессии (Холмогорова А. Б., Гара-нян Н. Г., 1996).

Остаются малоизученными вопросы комплексной терапии панического расстройства и его многочисленных клинических трансформаций, а также коррекция ятрогенных влияний на клинику первоначально диагностируемого тревожно-депрессивного расстройства (Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Рапопорт С. И., 2000). Особую проблему при паническом расстройстве представляют различные клинические трансформации этого нарушения, которые наблюдаются на относительно длительной временной экспозиции, как за счет некорректного использования психофармакологических препаратов, так и в результате многочисленных ятрогенных влияний со стороны медицинского персонала. Пациенты данной категории представляют наиболее тяжелый контингент в социальном и клиническом отношениях (Дмитриева Т. Б., 2001; Краснов В. Н., Вельтищев Д. Ю., Немцов А. В., Ивушкин А. А., 2007). У них отмечается более высокий уровень суицидальной опасности, снижение трудоспособности и инвалидизация, низкое качество жизни и большие финансовые затраты на лечение (Куприянова И. Е., 2006; Simon N. М., 2004). Таким образом, представляются актуальными исследования вопросов, связанных с коморбидными взаимоотношениями панического расстройства и депрессивных нарушений, в контексте их долгосрочной ассоциированности, прогноза и выбора адекватных и эффективных терапевтических стратегий.

Цель исследования — изучение клинико-динамических особенностей панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями, и прогностической оценки значимости их неблагоприятного варианта течения с последующей разработкой комплексной дифференцированной терапевтической программы.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-динамические особенности панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями.

2. Исследовать факторы и механизмы формирования неблагоприятных клинических трансформаций панического расстройства.

3. Выявить особенности панического расстройства, сочетающегося с депрессивными нарушениями, в контексте их прогностической значимости и выделения предикторов неблагоприятного течения данных расстройств.

4. Разработать и внедрить комбинированную (психотерапевтическая и психофармакологическая) терапевтическую программу при паническом расстройстве, ассоциированном с депрессивными нарушениями.

5. Оценить эффективность комбинированного формата терапии при паническом расстройстве, ассоциированном с депрессивными нарушениями.

Положения, выносимые на защиту:

1. Паническое расстройство, ассоциированное с депрессивными нарушениями, претерпевает различные трансформации в рамках клинико-терапевтического патоморфоза, диагностируемые с течением времени как расстройства соматизированного и тревожно-депрессивного спектра.

2. Основная роль в клинико-терапевтическом патоморфозе панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями, отводится социально-психологическим, клиническим и терапевтическим, включая ятро-генные, факторам. Данные факторы тесно связаны с механизмами формирования панического расстройства и являются предикторами неблагоприятного течения и прогноза для панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями.

3. Разработанная комбинированная терапевтическая программа (психофармакотерапия и психотерапевтические интервенции), учитывающая факторы и механизмы формирования неблагоприятного клинико-терапевтического па-томорфоза панического расстройства, позволяет повысить эффективность терапии и реабилитации для пациентов с паническими расстройствами, ассоциированными с депрессивными нарушениями.

Научная новизна исследования. Впервые в настоящей работе решена научно-исследовательская задача по оценке прогноза течения панического расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием, в контексте клинических трансформаций тревоги и ее влияния на клиническую динамику депрессии. Получены новые данные (предикторы) о негативных долгосрочных клинических эффектах в результате первоначально некорректной диагностики и неадекватной терапии панических расстройств. Выделены варианты данных типов расстройств, показана их патогенетическая общность с первоначально диагностируемым паническим расстройством и личностными (алекситимия) особенностями пациентов. Созданы эффективные лечебно-профилактические и реабилитационные программы для лиц с сочетанной невротической (тревожной) и аффективной (депрессивной) патологией.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования разработаны новые и оптимизированы уже имеющиеся практические рекомендации по созданию эффективных дифференцированных психопрофилактических и реабилитационных программ для лиц с тревожными (паническими) расстройствами, коморбидными депрессивным нарушениям. Практическое значение для разработки реабилитационных программ для лиц с отсроченными клиническими трансформациями тревожно-депрессивных расстройств имеют выделенные типологические варианты (аддиктивный, сома-тоформный, тревожно-депрессивный), а также практические рекомендации и обучающие семинары для врачей общей практики, учитывая наибольшую обращаемость пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами в общемедицинскую сеть.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации использованы в учебных занятиях, проводимых на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава. Теоретические и клинические положения исследования, посвященные изучению клинико-динамических особенностей панического расстройства, ассоциированного с депрессивными нарушениями, прогностической значимости данных ассоциированных нарушений в контексте их неблагоприятного клинико-терапевтического патоморфоза, разработке эффективной терапевтической (психотерапевтической и фармакотерапевтической) программы, применяются в практике здравоохранения: ГБУЗ Новосибирской области Государственной Новосибирской областной психиатрической больнице № 5; ГБУЗ Новосибирской области Государственной Новосибирской областной клинической больнице; НУЗ Дорожной клинической больнице на станции «Новосибирск-Главный» открытого акционерного общества «Российские железные дороги»; ГБУЗ Новосибирской области Новосибирском областном онкологическом диспансере.

Апробация. Основные положения диссертационного исследования были представлены и обсуждены на Второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008); ежегодной областной научно-практической конференции «Викторовские чтения» (Новосибирск, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ ГОУ ВПО НГМУ Росздрава «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии в XXI веке» (Новосибирск, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье населения - межведомственный подход» (Новокузнецк, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье молодого поколения: региональный, социально-демографический, превентивный аспекты» (Барнаул, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009). Апробация диссертации состоялась на заседании Апробационного Совета при Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН 9 октября 2009 г. (Томск).

Публикации. По материалам выполненного исследования опубликовано 8 научных работах, включая 2 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 194 страницах, из них 188 страниц основного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 277 наименований (из них 120 отечественных и 157 зарубежных) и приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 20 рисунками, а также 3 клиническими наблюдениями.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного комплексного клинико-психопатологи-ческого и клиннко-динамического исследования, основанного на анализе 450 историй болезни пациентов (144 пациента) из общесоматической сети и 96 пациентов, обратившихся в профильную психиатрическую службу с первичным диагнозом «паническое расстройство, ассоциированное с депрессией», выявлено, что паническое расстройство в рамках континуальной диагностики претерпевает с течением времени клинико-терапевтический патоморфоз, который в диагностическом отношении соответствует, согласно операциональным критериям международных классификаторов, нескольким диагностическим рубрикам, а именно: соматоформное расстройство - 25 %; соматизиро-ванный вариант дистимического расстройства - 11,1 %; агорафобия - 11,1 %; тревожно-депрессивное расстройство - 19,4 %; паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от психоактивных веществ - 33,4 % (алкоголь, производные бензодиазепинов). При этом подразумевается, что категория «паническое расстройство» является базовой и первичной в плане сим-птомообразования для данных тревожных расстройств.

2. В группе ретроспективной оценки (144 пациента) выделенные диагностические категории являются вторичными относительно категории «панического расстройства» и формируются в разные временные промежутки времени, за счет механизмов соматизации аффекта (алекситимический паттерн и паттерн соматизации тревоги), а также механизмов «отрицания», «изоляции» и паллиативных копинг-стратегий, в два кластера расстройств — расстройства соматизированного спектра и расстройства тревожно-депрессивного спектра. Время формирования клинических трансформаций составляет: соматоформное расстройство — 8,2±1,4 года; соматизированный вариант дистимии - 6,4±1,6 года; тревожно-депрессивное расстройство — 4,2±1,6 года; агорафобия — 2,2±0,4 года; паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от психоактивных веществ (алкоголь, производные бензодиазепинов) - 4,8±1,8 года.

3. Время формирования неблагоприятных клинических трансформаций тревожного расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием, зависит от ряда факторов социально-психологического, клинического, терапевтического (ятрогенного) характера, которые на разных этапах клинико-терапевтического патоморфоза могут проявлять себя как облигатные факторы.

3.1. Облигатные факторы неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в соматофорлшое расстройство — опасение стигматизации со стороны пациента, уверенность в «физической» природе своего заболевания;

3.2. Выявлены в качестве облигатных факторов неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в со-матизированный вариант дистимического расстройства — опасения стигматизации, «удовлетворенность ролью соматического пациента».

3.3. Выявлены в качестве облигатных факторов неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в тревожно-депрессивное расстройство — опасения стигматизации при одновременном осознании (признании) психического расстройства, при этом депрессия является фактором дистанцирования от социального окружения, отказа от лечения и результатом деморализации.

3.4. Выявлены в качестве облигатных факторов неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в агорафобию - при признании психологических факторов имеется страх стигматизации и депрессия на ограничения в социальном функционировании.

3.5. Выявлены в качестве облигатных факторов неблагоприятных трансформаций первично диагностируемого панического расстройства в паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ — опасения психиатрической и наркологической стигматизации при осознании психологической природы заболевания.

4. Выявлены основные механизмы формирования клинически неблагоприятных трансформаций тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивным состоянием.

4.1. Для расстройств соматизированного спектра — отрицание психического расстройства и соматизация аффекта (соматизация тревоги и алексити-мия), при этом соматизация аффекта является реакцией на непереносимые эмоционально дезорганизующие переживания панической атаки, характеризующейся витальным ужасом смерти, страха сумасшествия, страха утраты контроля, о чем свидетельствуют высокие показатели по шкале диссоциативного опыта при расстройствах соматизированного спектра (DES от 7,5±1,3 до 19,2±2,4 балла) и шкале алекситимии (от 56,2±4,8 до 74,2±1,6 балла).

4.2. Для расстройств тревожно-депрессивного спектра - «изоляция» непереносимых аффектов и паллиативные копинг-стратегии, демонстрирующие патологическую адаптацию к витальным аффектам ужаса.

5. Выявлены неблагоприятные ятрогенные предикторы диагностического, терапевтического и психологического характера для неблагоприятного патоморфоза панического расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием: игнорирование психологических факторов заболевания со стороны врачей-интернистов, диагностическая некомпетентность в области психиатрии и наркологии, неадекватная терапия:

5.1. При трансформациях в соматоформное расстройство — некорректная диагностика (65,2 %) и ориентация на соматотропную терапию и терапию бета-блокаторами.

5.2. При трансформациях в соматизированный вариант дистимического расстройства — некорректная диагностика (42,9 %) и ориентация на соматотропную терапию и использование субпороговых доз трициклических антидепрессантов.

5.3. При трансформациях в тревожно-депрессивное расстройство — некорректная диагностика (16,2 %) и ригидное назначение бензодиазепиновых производных, использование субпороговых доз трициклических антидепрессантов и коротких курсов антидепрессантов (СИОЗС).

5.4. При трансформациях в агорафобию - некорректная диагностика (48,5 %) и ригидное назначение бензодиазепиновых производных и бета-блокаторов.

5.5. При трансформациях в паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ - некорректная диагностика (7,1 %) и ригидное назначение бензодиазепиновых производных.

6. Для построения эффективных психореабилитационных программ необходимо учитывать факторы и предикторы неблагоприятного патоморфо-за панических расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями, где депрессия рассматривается в качестве факультативного отягощающего течение заболевания фактора. Предложенная и апробированная терапия комбинированного формата тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями, где психофармакотерапия антидепрессантами СИОЗС выполняет функцию «контроля симптомов» и коррекцию депрессивного состояния, а психотерапевтические интервенции (краткосрочная психодинамическая терапия) выполняют функцию превенции рецидивов панического расстройства. Доказана высокая комплайентность данного формата терапии - в течение 1 года комплайентность составила 87,5 % (12 выбывших из 96 пациентов терапевтической группы), что указывает на высокую эффективность проведенной в рамках исследования терапии.

7. Оценка эффективности проводимой терапии оценена не только в краткосрочной, но и в долгосрочной перспективах. В катамнестической группе пациентов (катамнез 2±1,3 года), принимающих антидепрессанты (п=61), отмечалось лишь 14,8 % рецидивов панического расстройства и 3,3 % случаев, расцененных в диагностическом отношении как агорафобия с паническим расстройством. В группе пациентов, не принимающих антидепрессанты, обнаруживаются достоверные данные, иллюстрирующие высокую степень рецидивов (45,5 %) и 18,2 % случаев развития избегающего поведения. Интерпретация катамнестических данных указывает на важную роль психотерапевтических интервенций в профилактике рецидивов и развития защитно-избегающего поведения в обеих группах. В то время как отсутствие медикаментозного «контроля симптомов» посредством профилактического назначения антидепрессантов ярко иллюстрируется высокой частотой рецидивов (45,5 %).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническое исследование проводилось в период с 2006 по 2009 г. на базе профильных лечебно-профилактических учреждений Новосибирска: ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская клиническая психиатрическая больница № 3» и ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная психиатрическая больница № 5», лечебно-профилактических учреждений общемедицинской сети и на базе специализированных лечебных учреждений: НУЗ Дорожная клиническая больница на станции «Новосибирск-Главный», ОАО «РЖД», ОГУЗ «Новосибирский областной онкологический диспансер».

Дизайн исследования предполагал создание и сравнительное изучение двух групп пациентов - основной и контрольной. Основная группа — группа ретроспективной оценки (ГРО), в которой были проанализированы 450 архивных историй болезни у пациентов из общесоматической сети с первично установленным диагнозом вегетососудистой дистонии (ВСД) в период с 1996 по 2006 г.; 144 пациента данной группы дали согласие на участие в исследовательском проекте после консультации психиатра и постановки ретроспективного первичного диагноза «паническое расстройство». Вторая группа контрольная (терапевтическая, п=96) - пациенты, обратившиеся в профильную психиатрическую службу с первичным диагнозом «паническое расстройство» в период 2006—2009 гг.

Данные группы формировались по клиническим и операциональным критериям классификатора ICD-10, а также методом сплошного анкетирования с помощью шкалы депрессий Бека, шкалы тревоги Тейлора (Teylor J., 1953), шкалы диссоциативного опыта — DES и Торонтской шкалы алекситимии - TAS (Taylor G. J., 1984, 2000). Необходимость создания и изучения двух групп была продиктована целью и задачами исследования, в ходе которого предполагалось обосновать и подтвердить несколько рабочих гипотез.

Первая гипотеза была сформулирована следующим образом: диагностическая категория «паническое расстройство» является базовой для группы тревожно-фобических расстройств в операциональных классификаторах ICD-10 и DSM-4-TR. Вторая гипотеза отражает принципы континуальной диагностики и лежит в основе одной из многочисленных концепций о комор-бидности.

Вторая гипотеза связана с прогностическим аспектом исследования и постулирует идею о том, что паническое расстройство претерпевает с течением времени различные клинические трансформации, которые в операциональных классификаторах фиксированы в качестве самостоятельных диагностических категорий. Предполагалось, что с течением времени у пациентов с первично установленным диагнозом «паническое расстройство» в связи с некорректной диагностикой и неадекватной терапией (клинический и лекарственный патоморфоз) наблюдаются прогностически неблагоприятные клини-ко-терапевтические трансформации первоначального диагностируемого расстройства, укладывающиеся в пять основных выделенных диагностических рубрик: «соматоформное расстройство» (F45), «дистимическое расстройство» (F34.1), «тревожно-депрессивное состояние» (F41 и F3), «агорафобия» (F40.00), «синдром зависимости (бензодиазепины, алкоголь)» (F41 и F10.2, F13.2). Выбор панического расстройства в качестве «эталонной» модели всей группы тревожных расстройств связан с первой рабочей гипотезой, а также с тем обстоятельством, что данное расстройство, особенно среди непрофильных специалистов, вызывает наибольшие затруднения, как в плане диагностики, так и в плане терапии.

Третья рабочая гипотеза предполагала, что ассоциированная депрессия различной степени тяжести ухудшает прогноз основного заболевания в контексте его клинико-терапевтического патоморфоза. При этом пациенты с ко-морбидной «большой депрессией» из исследования исключались.

Таким образом, в исследовательской программе в период 2006—2009 гг. участвовало 240 пациентов из двух основных групп.

Общими формальными критериями исключения из всех выборок по исследованию являлись: наличие по анамнезу органических поражений головного мозга различного генеза, шизофрения, биполярное аффективное расстройство, рекуррентная депрессия тяжелой степени (с соматическим синдромом), а также наличие тяжелой соматической и неврологической патологии. Последнее обстоятельство объясняет относительно небольшой процент пациентов в возрастной группе 50—60 лет.

Учитывая отсутствие в классификаторе МКБ-10 аспекта прогредиент-ности для рубрик «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (F4) и «Аффективные расстройства» (F3), мы использовали континуальную модель диагностики, в рамках которой возможно корректное объяснение смены диагностических категорий с течением времени в силу различных биомедицинских и социально-психологических факторов. В группе ретроспективной оценки на основе клинических критериев МКБ-10 были диагностированы: соматоформное расстройство - у 36 пациентов (25 %); дистимическое расстройство - у 16 (11,1 %); тревожно-депрессивный синдром - у 28 (19,4 %); агорафобия - у 16 (11,1 %); паническое расстройство, ассоциированное с синдромом зависимости от психоактивных веществ (бен-зодиазепиновые производные, алкоголь) - у 48 (33,4 %). Эти лица составили основную группу обследованных — группу ретроспективной оценки. Все обследованные в ГРО были лица мужского и женского пола в возрасте 20—59 лет, средний возраст обследованных составил 37,69±7,54 года. Для пациентов ГРО из выборки «паническое расстройство, ассоциированное с синдромом зависимости (бензодиазепины, алкоголь)» критерием исключения из исследования являлись данные о злоупотреблении или зависимости от психоактивных веществ (алкоголь, бензодиазепины) до манифестации панического расстройства.

Терапевтическая (контрольная) группа (п=96) являлась однородной по диагностическим признакам (паническое расстройство, различной степени тяжести) и соответствовала по тендерным и возрастным характеристикам (35,03±8,8 года) группе ретроспективной оценки. Основная цель изучения данной группы (терапевтической) — это апробация и оценка терапевтической эффективности комбинированного формата терапии, где в качестве психотерапевтических интервенций использовалась краткосрочная психодинамиче-ски ориентированная психотерапия. Пациенты в терапевтической группе должны были соответствовать ряду клинических и клинико-психологических характеристик, а также показателям батареи психодиагностических тестов, в которых бы исключались предикторы неблагоприятных клинических трансформаций, выявленные в группе ретроспективной оценки. Моделью тревожных расстройств, также как и в ГРО, являлось паническое расстройство (F41.00 - 52 пациента и F41.01 - 44 пациента). У всех пациентов показатели депрессии по BDI должны были соответствовать значению не менее 20 баллов (депрессивное состояние). Пациенты исключались из терапевтической группы, если у них обнаруживались характеристики, выявленные в качестве неблагоприятных предикторов клинических трансформаций панического расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием (ГРО), согласно целям исследования.

В нашем исследовании при формировании группы ретроспективной оценки, которое было основано на анализе 450 амбулаторных карт из общесоматической сети (амбулаторная поликлиническая служба) с диагнозом «ве-гетососудистая дистония» за период 1996—2006 гг., мы ориентировались на тот реестр симптомов, описанных врачами-интернистами, который бы соответствовал диагностическим критериям «паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога)» - F41. 0. При этом консультации профильного специалиста (психиатра) и соответствующие записи в амбулаторных картах за 1996—2000 гг. нами игнорировались, для исключения диагностического несоответствия с предшествующим классификатором (МКБ-9). Тщательное ретроспективное изучение соматического статуса пациентов было необходимо в связи с тем, что в выделенных нами выборках пациентов с клиническими трансформациями первоначально диагностируемого панического расстройства были идентифицированы симптомы соматического регистра, которые не объективизировались параклиническими методами.

Клинико-динамические характеристики первоначально диагностируемого панического расстройства, полученные в ходе исследования, указывают на значительные расхождения в диагностических интерпретациях состояния пациента врачами-интернистами и профильными специалистами-психиатрами, с чем связаны многочисленные ятрогенные влияния терапевтического и психологического характера на неблагоприятное течение и прогноз панического расстройства.

В наиболее многочисленной выборке - «соматоформное расстройство» трансформация в данный тип соматизированных нарушений из первоначально диагностируемого панического расстройства наблюдалась в среднем через 8,2±1,4 года. Уровень алекситимии (по Торонтской шкале алекситимии) был наиболее высоким относительно других выборок ГРО (TAS - 74,2±1,6). Учитывая тот факт, что алекситимия по своему происхождению тесно связана с ранней психотравматизацией и является по механизму формирования результатом «блокировки аффекта», мы предположили, что лица из данной выборки могли подвергаться психотравматизации в более позднем возрасте. Однако эта гипотеза не подтвердилась, поскольку прямых указаний на перенесенную психотравму в более позднем возрасте не было получено ни от одного пациента. Это обстоятельство позволило предположить, что пациенты данной выборки переживали такие негативные эмоциональные состояния, которые не были напрямую связаны с конкретными ситуациями, обстоятельствами, действиями, активностями, которые бы воспринимались ими в терминах психологической травмы, что не расходится с представлениями D. Kristal (2006) об алекситимии, как о феномене, тесно связанном с «соматизацией аффекта, в ответ на переживаемый негативный эмоционально дезорганизующий опыт» (Kristal D., 2006).

Происхождение алекситимии имеет разнородные нетождественные источники. В первом случае мы имеем в виду ранее приобретенные алексити-мические паттерны поведения в дисфункциональной семье; а во-втором случае — проявление алекситимии как результат психологической травматизации за счет переживания витального страха смерти, т. е. эмоционально дезорганизующего опыта, не совместимого с обыденными повседневными переживаниями. Этот факт подтверждается высокими показателями по шкале диссоциативного опыта (DES), регистрируемого у лиц в данной выборке (DES -19,2±2,4). В данной выборке была обнаружена высокая положительная корреляционная связь между показателями TAS и DES, что указывает на взаимосвязь показателей алекситимии и диссоциации с характером психологической травматизации. В качестве психологической травматизации выступают сами панические пароксизмы, а не ситуации, обстоятельства, действия, активности, которые бы обладали психотравмирующим потенциалом. Высокие показатели по шкалам DES (19,2±2,4) и TAS (74,2±1,6) тесно коррелировали с психотравмирующим опытом детства (дисфункциональная семья) и периодом ретроспективной оценки (психотравматизация за счет переживания ужаса смерти при панической атаке). В жалобах пациентов доминировали соматические проблемы. Это обстоятельство связано, на наш взгляд, с соматиза-цией аффекта, его диссоциацией от целого комплекса переживаний психологической травмы и дистанцированием от других психических компонентов в норме интегрированного опыта, что убедительно доказано в ряде исследований (Kristal D., Kristal Н., 2006).

Таким образом, наиболее существенным фактором клинической трансформации первоначально диагностируемого панического расстройства в соматоформное является фактор алекситимии. Эти данные позволили предположить, что трансформация первоначальной клинической картины панического расстройства в соматоформное расстройство не является клиническим артефактом; во-вторых, что соматоформное расстройство при исключении случаев некорректной диагностики может рассматриваться как категория вторичная по отношению к паническому расстройству, т. е. являться клинической трансформацией панического расстройства на относительно длительном временном промежутке (8,2±1,4 года) относительно дебюта панического расстройства (Bach М., Bach D., 1996).

Выборка трансформации в «дистимическое расстройство» (п=36) в среднем идентифицировалась через 6,4±1,6 года от дебюта панического расстройства, что превышает временные нормативы для постановки диагноза более чем в 3 раза. В отличие от выборки «соматоформное расстройство», показатели алекситимии (TAS - 56,2±4,8) не превышали нормативные цифры. Пациенты четко дифференцировали различные аспекты своих эмоциональных переживаний и давали адекватную ретроспективную оценку тревоги и гипотимии, как в инициальный период, так и на момент первичной профильной консультации. Показатели депрессии по шкале Бека (BDI — 14,2±4,6) соответствовали среднему уровню тяжести, при этом показатели по шкале тревоги Тейлора не превышали нормативных цифр (16,2±3,6), что позволило предположить в качестве основного фактора клинической трансформации при дистимическом расстройстве фактор «соматизации» тревоги.

В отличие от описанных двух предыдущих выборок, в жалобах пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой (выборка «тревожно-депрессивное расстройство») практически отсутствовала симптоматика соматизи-рованного регистра во временной экспозиции 4,2±1,6 года. Манифестация расстройства соответствовала по описаниям в архивной документации и самоотчетам пациентов (п=28) критериям панического расстройства. Однако пациенты при первичной консультации профильного специалиста делали акцент в своих жалобах на субъективных переживаниях страха смерти, сумасшествия и потери контроля над своим поведением, что было нетипично для пациентов с жалобами соматизированного характера в выборках «соматоформное расстройство» и «соматизированная дистимия».

К. Bridges et al. (1991) выдвинули гипотезу, согласно которой наличие соматических симптомов может выполнять функцию отрицания у пациентов психического расстройства. По их мнению, у пациентов, признающих у себя наличие психического расстройства, проявляется более тяжелая психопатологическая симптоматика с более вероятным наличием отягощенной психопатологической наследственности. В то же время у пациентов, которые отрицают у себя наличие проявлений психического расстройства, выявляется больше соматических жалоб. Эти пациенты чаще обращаются к специалистам по поводу соматических симптомов (Bridges К., Goldberg D., Evans G. В., 1991).

В выборке «тревожно-депрессивное расстройство» - паническое расстройство, ассоциированное с депрессией, пациенты активно признавали психологическое происхождение их симптоматики, тревоги и депрессии, а также четко дифференцировали эти состояния, возникающие поочередно и автономно, проявляя при этом явную дискретность. Акцент в жалобах на субъективные переживания тревоги (паники) и депрессии был доминирующим и практически неизменяемым с течением времени.

Депрессивный компонент переживаний в данной группе пациентов не был связан с панической симптоматикой, поскольку существовал автономно и проявлялся вне учащения симптомов паники, что позволило нам предполагать отсутствие причинной и патогенетической взаимосвязи между тревожной и депрессивной симптоматикой.

Выборка ГРО «агорафобия» (п=16) составила 11,1 % из 144 человек. Это единственная выборка, в которой все пациенты дали согласие на участие в исследовательской программе. Вероятно, данное обстоятельство объясняется тем фактом, что у пациентов данной выборки клиническая картина и соответствующие жалобы были ограничены агорафобией без панических атак. Ограничительное поведение и сохраняющаяся тревога ожидания панических атак являлись основным препятствием для полноценного социального функционирования.

Временная экспозиция трансформации панического расстройства в агорафобию в среднем составила 2,2±0,4 года. На момент обследования пациентов данной выборки все пациенты наблюдались по поводу вегетососу-дистой дистонии — панического расстройства без переквалификации диагноза в агорафобию. Диагностическое соответствие врачей-интернистов и профильного специалиста составило 61,5 %, что было связано с диагностическими затруднениями относительно трактовки симптомов паники и тревоги ожидания с ситуационной тревогой. На момент консультации профильного специалиста (психиатра) у пациентов наблюдался высокий уровень тревоги по шкале Тейлора (28,2±2,4) и «критический» уровень депрессии по шкале BDI (23,4±1,2). Последнее обстоятельство указывает на возможную связь депрессивных переживаний со значительными ограничениями в социальном функционировании, обусловленными агорафобией. Ожидаемые невысокие показатели по шкале диссоциативного опыта (DES - 8,6±1,4) положительно коррелируют с нормативными показателями по шкале алекситимии. Эти данные не расходятся с представлениями ряда авторов относительно роли агорафобии в изоляции эмоционально дезорганизующего опыта, связанного с паническими атаками.

Выборка трансформации в «паническое расстройство, ассоциированное с синдромом зависимости от психоактивных веществ», была наиболее многочисленной 48 (33,3 %) человек из 144. В этой же рубрике наблюдалось наибольшее диагностическое соответствие (92,9 %) в общемедицинской сети и заключение профильного специалиста во временной экспозиции 4,8±1,8 года. 23 (47,9 %) пациента с зависимостью от бензодиазепиновых производных и 25 (52,1 %) пациентов с зависимостью от алкоголя из 48 пациентов. Формирование зависимости от психоактивных веществ по ретроспективной оценке составило 4,8±1,8 года. При этом темп формирования зависимости от бензодиазепиновых производных (2,8±0,4 года) превышал формирование алкогольной зависимости (6,7±2,1 года) почти в два с лишним раза, что косвенно указывает на ятрогенный компонент происхождения этого типа коморбидности, поскольку лица с явлениями зависимости от психоактивных веществ, сформированной до манифестации панического расстройства из ГРО, исключались. Обрыв фармакотерапии или попытки минимизирования использования бензодиазепинов приводили к актуализации первоначальной симптоматики, что побуждало пациентов самостоятельно принимать анксио-литики-транквилизаторы. Несколько иная ситуация отмечается в выборке ассоциированной зависимости от алкоголя. Только 14,3 % пациентов использовали алкоголь для редукции симптомов паники. Релаксационные эффекты алкоголя использовались в основном для купирования тревоги ожидания и ситуационной тревоги, т. е. симптомов агорафобии.

Таким образом, использование ПАВ пациентами из данной выборки соответствовало паллиативной копинг-стратегии по механизму, имеющему сходство с формированием высокопрогредиентного алкоголизма при посттравматическом стрессовом расстройстве и расстройствах невротического и аффективного регистров (Бохан Н. А., Овчинников А. А., 2008, 2009). При первичном обследовании у профильного специалиста у пациентов данной выборки отмечались высокие показатели по шкале тревоги Тейлора (28,4±3,2), высокие показатели по шкале депрессии Бека (BDI - 23,02±1,8) и средние показатели по шкале алекситимии (TAS — 68,3±2,7). По отчетам пациентов депрессивные переживания были связаны как с общей деморализацией в связи с неэффективностью терапии, так и чувством вины, относящейся к осознанию себя аддиктивным пациентом. В данной выборке отмечалась наибольшая наркологическая отягощенность по анамнезу (64,3 %).

Таким образом, если в отношении состояний зависимости от психоактивных веществ, ассоциированных с тревожными расстройствами, можно предполагать относительно самостоятельный механизм их формирования по типу паллиативных копинг-стратегий, то в отношении других идентифицируемых диагностических категорий выявляется общая закономерность трансформации первоначально диагностируемого панического расстройства в сложный комплекс защитно-охранительного поведения (агорафобия) и выявление расстройств аффективного спектра (тревожно-депрессивное и дистимическое расстройства). Соматоформное расстройство, связанное с манифестацией и последующей трансформацией панического расстройства, в большей степени взаимосвязано с явлениями соматизации и алекситимии, приобретаемой за счет эмоционально дезорганизующего опыта переживания панических атак. Однако прогностически неблагоприятные трансформации панического расстройства имеют не только клинический, но и социально-психологический, индивидуально-психологический контекст. Особая роль в плане прогностической оценки неблагоприятного течения тревожно-депрессивных расстройств должна быть соотнесена с некорректными терапевтическими вмешательствами, игнорированием психологического контекста заболевания и многочисленными ятрогенными влияниями, составляющими отдельную проблему патоморфоза тревожных и тревожно-депрессивных расстройств.

Основная цель исследования пациентов из группы ретроспективной оценки заключалась в изучении и анализе прогностически неблагоприятных факторов (клинических, терапевтических, включая ятрогенные, а также социально-психологических, личностных), влияющих на формирование клинически неблагоприятных трансформаций тревожных расстройств, ассоциированных с депрессией. При анализе прогностически неблагоприятных факторов, трансформирующих первоначально диагностируемое паническое расстройство, было выделено несколько факторов (облигатных и факультативных), которые по воздействию на клинику тревожного расстройства подразделялись на клинические и терапевтические. Кроме того, по характеру участия в трансформации выделялись врачебные (ятрогенные) влияния. Особая роль в патоморфозе отводилась депрессивным состояниям и уровню тревоги, а также механизмам «соматизации» (Bridges К., Goldberg D., Evans G. В.,

1991), что позволило выделить клинические трансформации с соматизиро-ванньш радикалом (соматоформное расстройство, соматизированный вариант дистимии) и тревожно-депрессивным радикалом (агорафобия; тревожно-депрессивное расстройство; паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ).

Облигатным фактором последующей неблагоприятной трансформации панического расстройства в расстройства соматизированного спектра (соматизированный радикал) являлась алекситимия. И хотя при первичной консультации профильного специалиста пациенты из выборки «соматоформное расстройство» с трудом описывали характер переживаемых в прошлом панических атак и затруднялись в дифференциации чувств, связанных с пароксизмами, в амбулаторных картах описывались интенсивные переживания страха смерти. Контекст переживания смерти во время панической атаки, на наш взгляд, позволяет объяснить тесную взаимосвязь между высоким уровнем алекситимии и показателями диссоциативного опыта. Таким образом, в качестве облигатного неблагоприятного предиктора для данной выборки можно также выделить частоту панических атак и содержание переживаний на момент панической атаки — витальный ужас смерти. Данный предиктор — частота панических атак (ПА) и степень эмоционального дистресса — доминирует практически во всех выделенных выборках. Средний уровень депрессии по шале BDI (13,8±3,4) и нормативный уровень тревоги (14,3±2,3) указывают на эффективность механизмов «соматизации» в контексте патологической адаптации посредством алекситимии к сверхсильным эмоционально дезорганизующим переживаниям.

При сходной результирующей клинической картине соматоформного расстройства и соматизированного варианта дистимии механизмы формирования последней и инициальная клиническая картина иные. Факт, что в нашем исследовании показатели DES (7,5±1,3) были практически нормативными, также как и показатели тревоги (16,2±3,6) и алекситимии (TAS —

56,2±4,8), указывает на иной механизм формирования данного расстройства соматизированного регистра. Учитывая быструю редукцию тревоги на инициальном этапе, когда состояние соответствует двум диагностическим категориям (F41.0 и F34.1), а также отсутствие взаимосвязи с тяжестью панических приступов (их частотой и эмоциональным дистрессом) и, кроме того, опосредованием (интерпретацией) своего состояния пациентами как физического страдания, можно предполагать в качестве основного механизма формирования данного расстройства механизм «отрицания» психического заболевания. При этом тревожный компонент подвергается соматизации без формирования алекситимии, на что указывают нормативные показатели по шкалам TAS и DES. Эти данные подтверждаются доминированием сомати-зированной симптоматики на этапе исхода дистимии при низких (нормативных) показателях по шкале тревоги Тейлора (16,2±3,6).

Облигатными предикторами неблагоприятного прогноза для расстройств тревожно-депрессивного регистра являлись высокие показатели по шкале тревоги Тейлора и по шкале депрессии (BDT). Это обстоятельство связано, на наш взгляд, с менее эффективными механизмами редукции тревоги и депрессии при данных расстройствах, по сравнению с механизмами соматизации за счет «отрицания» и приобретения алекситимических паттернов эмоционального и поведенческого реагирования при расстройствах соматизированного регистра. Если в качестве клинического предиктора выступает качество (содержание) панических пароксизмов (страх смерти, сумасшествия, страх потерять контроль над собой), то в качестве терапевтических предикторов выступает назначение трициклических антидепрессантов (ТЦА) в субпороговых дозах, короткие курсы психофармакотерапии антидепрессантами - селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и длительная терапия производными бензодиазепинов. При анализе стереотипа течения данного расстройства обращают на себя внимание дискретность и независимость тревожного компонента и компонента депрессии.

Дискретность и психологически оторванная от депрессии тревога составляют наибольшие диагностические затруднения. В связи с этим обстоятельством мы предполагаем относительную самостоятельность (дискретность) депрессии и тревоги при данном типе расстройства, т. е. квалифицируем данное расстройство как вариант истинной коморбидности (Калинин В. В., 1996). В качестве факультативного предиктора неблагоприятного прогноза для данного типа трансформации, первоначально диагностируемого панического расстройства, на наш взгляд, следует считать некорректную терапию, которая фактически может быть отнесена к ятрогенным факторам патоморфоза данного расстройства. При данном стереотипе течения мы не наблюдаем патологической адаптации к расстройству ни в виде паллиативных копинг-стратегий, ни в виде использования механизмов «изоляции», дающих возможность минимизации эмоционального дистресса. Достаточно высокое диагностическое соответствие первоначального диагноза и ретроспективной диагностики профильного специалиста (83,8 %) позволяет выдвинуть предположение о терапевтических ятрогенных предикторах неблагоприятного течения в данной выборке.

Речь идет в первую очередь о назначении ТЦА в субпороговых дозировках. В ряде исследований факт использования ТЦА в субпороговых дозировках считается доказанным относительно провоцирования хронического течения тревожно-депрессивных расстройств. Использование СИОЗС короткими курсами — не более чем терапевтический нонсенс, поскольку для достижения тимоаналептического эффекта требуются достаточно длительные сроки использования антидепрессантов. Стратегия назначения бензодиазепинов на длительные сроки не оправдана ни с теоретических, ни с практических позиций. Это связано те только с возможностью формирования зависимости от анксиолитиков-бензодиазепинов, но и с тем обстоятельством, что бензодиазепиновые производные интактны относительно депрессивной симптоматики. Фактически в данном случае речь идет об игнорировании терапии депрессивного компонента. Данное обстоятельство подтверждается высокой суицидальной направленностью переживаний пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой в данной выборке (76,3 %).

В выборке «агорафобия» (п=16) наиболее ярко проявляется механизм «изоляции» как паллиативной копинг-стратегии, позволяющей избегать эмоционально дезорганизующих переживаний за счет обособления от тех ситуаций, действий и активностей, которые, по мнению пациента, могут спровоцировать панический пароксизм.

В качестве облигатных предикторов неблагоприятного прогноза при развитии данного расстройства выступают качество и содержание переживаний панической атаки, ее интенсивность. Факультативный предиктор связан с некорректной терапией; таким образом, он является ятрогенным по своему происхождению. Действительно, назначение бета-блокаторов при интенсивных панических атаках с переживанием собственной смерти, сумасшествия, утраты контроля с выраженными деперсонализационно-дереализационными расстройствами неоправданно в том смысле, что данная группа препаратов более эффективна при большей выраженности соматовегетативного компонента паники. Высокие показатели по шкале тревоги (28,2±2,4) и депрессии (23,4±1,2) сигнализируют о том, что в актуальном состоянии пациенты данной выборки испытывают выраженную тревогу ожидания и проявляют признаки депрессии как естественную реакцию на ограничение социального функционирования. Факультативный фактор при агорафобии является ятрогенным по своему происхождению, фактор некорректной терапии - назначение бета-блокаторов. Пациенты с агорафобией — это единственная выборка, в которой отсутствуют отказы на участие в исследовательской программе. На наш взгляд, это связано с осознанием того факта, что в основе заболевания лежат психологические причины.

В выборке «паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ» наблюдалось наибольшее совпадение первоначального диагноза «паническое расстройство» по критериям МКБ-10 (92,9 %), однако диагноз менялся в среднем 4,1±1,6 раза за период в 4,8±1,8 года. Базовый механизм, лежащий в основе неблагоприятного течения панического расстройства и его последующей трансформации по типу «двойного» диагноза, связан с паллиативной копинг-стратегией, в основе которой лежит мотивация «самолечения». Алкоголь и бензодиазепиновые производные эффективно редуцируют и купируют тревожно-фобическую и тревожно-депрессивную симптоматику, это особенно ярко проявляется, если происхождение данной симптоматики связано с психогениями. Если оценивать место психотропных эффектов алкоголя, в частности его релаксационной (анксиолитической) активности, то, по нашим данным, он наиболее часто используется в тех случаях, когда тревожное расстройство претерпело клиническую трансформацию в агорафобию.

На этапе данной трансформации (по отчетам пациентов) психотропные эффекты алкоголя используются исключительно в целях преодоления ограничений, связанных с социальным функционированием и вторичной депрессией. Непереносимые аффекты витального ужаса, лиссофобия на высоте панической атаки и страх потерять контроль над собой вынуждают пациента постоянно принимать с профилактической целью бензодиазепиновые производные, наращивая дозировки вплоть до проявления «оглушения» и «поведенческой интолерантности», что при отсутствии соответствующего психотерапевтического контекста предполагает явную ятрогению, ошибочную врачебную стратегию ведения пациента с тревожным расстройством. Употребление алкоголя демонстрирует иную направленность и цели «самолечения». Если бензодиазепины прицельно используются для совладания с непереносимыми аффектами в структуре панической атаки, то психотропные эффекты алкоголя более опосредованы в плане использования - это, прежде всего, легитимное использования алкоголя как средства преодоления ограничений в социальном функционировании за счет редуцирования симптомов агорафобии, тревоги ожидания и ситуационной тревоги. Уменьшение или прекращение употребления алкоголя и бензодиазепиновых производных при тревожных расстройствах, ассоциированных с депрессивными состояниями у пациентов со сформированной зависимостью, инициирует циклы непрерывного рецидивирования симптоматики основного заболевания и состояний отмены.

Это связано с тем обстоятельством, что симптомы соматовегетативной гиперактивации при тревожном расстройстве и симптомы отмены в структуре зависимости во многом тождественны. Первоначально алкоголь или бен-зодиазепиновые производные используется для снижения и купирования симптомов тревоги, депрессии, расстройств сна и соматовегетативной гиперактивации при тревожно депрессивном расстройстве, однако при сформированной зависимости абстинентные явления провоцируют появление и усиление симптомов тревоги и гиперактивации. Результирующий эффект проявляет себя в том, что чрезмерная соматовегетативная гиперактивация является фактором, запускающим целый комплекс субъективных переживаний аффекта тревоги и страха, связанных 'с панической атакой, агорафобией и первоначальной психотравматизацией. В этой ситуации пациент принимает алкоголь или бензодиазепиновые производные с целью совладания с непереносимыми аффективными переживаниями. Таким образом, алкоголизация и использование производных бензодиазепинов для лиц с тревожным, ассоциированным с депрессией расстройством может рассматриваться, как одна из паллиативных копинг-стратегий, как патологическая адаптация к интенсивному эмоциональному дистрессу (van der Kolk В., Greenberg М., Boyd Н., Krystal J., 1985; Spotts J. V., Shontz F. C., 1987; Saxe G. N., Chinman G., Berkowtiz R., Hall K., Lieberg G., Schwartz J., van der Kolk B. A., 1994).

В нашем исследовании сделан акцент на тех механизмах формирования неблагоприятных исходов панического расстройства, которые тесно связаны с терапевтическим процессом, его психологическим содержанием. Для решения этих задач мы первоначально проанализировали мотивацию отказа пациентов от участия в исследовании и лечения у профильного специалиста. Практически у всех пациентов рассматриваемых выборок основной причиной отказа от участия в исследовании и последующей терапии у профильного специалиста являлись опасения стигматизации. Реальность возможной дискриминации является серьезным стимулом, для того чтобы скрывать расстройства психического здоровья. Категорический отказ от роли психического больного наблюдался лишь в тех изучаемых выборках, где в качестве основного механизма неблагоприятных трансформаций тревожных расстройств являлся механизм «отрицания» и «соматизации». Однако в смысловом отношении отрицание у себя психического расстройство резко контрастирует в данных выборках. Например, в выборке «соматоформное расстройство» пациенты не сомневались в физической природе своего заболевания, что при игнорировании врачами-интернистами психологического контекста заболевания и некорректной диагностике (65,2 %) приводило к непротиворечивому отрицанию даже возможности каких-либо психологических причин в происхождении данного расстройства.

Эти данные подтверждаются низкими показателями BDI и уровнем тревоги в выборке «соматоформное расстройство». При этом алекситимия как отражение результата соматизации аффекта являлась ответом на непереносимые эмоционально дезорганизующие переживания ранее перенесенных панических атак с доминирующим витальным ужасом смерти. Это подтверждается высокими показателями по шкале диссоциативного опыта. У пациентов с соматизированным вариантом дистимического расстройства при сходной мотивации отказа от участия в исследовании и лечения у профильного специалиста - мотивация стигматизации и отрицания психического расстройства - основным механизмом формирования неблагоприятной клинической трансформации ПР является соматизация тревоги при относительной первоначальной интактности симптоматики депрессивного спектра.

Дисгармоничная депрессивная симптоматика на этапе собственно дистимии постепенно дезактуализируется, уступая место выраженной астении с многочисленными ипохондрическими фиксациями на этапе исхода. При этом «удовлетворенность» ролью соматического пациента является вторичной относительно мотивации стигматизации. Пациенты из выборки «тревожно-депрессивное расстройство» демонстрировали наибольшее количество отказов на участие в исследовательском проекте, что связано, на наш взгляд, с высоким уровнем депрессивных переживаний (BDI - 26,2±3,8), деморализацией, вызванной с неэффективностью терапии. Большой вклад в высокий процент отказов в данной выборке дает фактор признания у себя психического расстройства. Это обстоятельство прослеживается и в других выборках. Признание факта наличия психического расстройства в субъективном отношении - наиболее тяжелый фактор, конкурирующий с опасениями стигматизации. Однако он не связан напрямую с причинами отказа от профильной помощи, как, например, в выборке «агорафобия», в которой практически отсутствовали пациенты, которые бы отказались от квалифицированной профильной помощи. В этой выборке и в выборке «паническое расстройство, ассоциированное с зависимостью от ПАВ» пациенты стремились и искали помощи у приватных психотерапевтов, тщательно скрывая проблемы избегающего поведения и зависимости от ПАВ.

Таким образом, мотивации избегания специализированной помощи и факторы стигматизации, а также отрицания психического расстройства являются облигатными предикторами последующего неблагоприятного течения (трансформации) первоначально диагностируемого панического расстройства. Депрессия является факультативным фактором, отягощающим течение основного тревожного расстройства. Избегание социальных контактов и активностей при депрессии семантически нетождественно избегающему поведению при агорафобии, поскольку при последней действуют механизмы «изоляции» эмоционального дистресса, имеющие селективный (избирательный) характер, а не социального дистанцирования. Факультативность фактора депрессии определяется также ее вторичностью относительно тревожных расстройств.

При анализе ятрогенных (диагностических и терапевтических) предикторов неблагоприятных клинических трансформаций тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями, было выяснено, что первый и наиболее часто выявляемый предиктор неблагоприятного течения тревожного расстройства связан с некорректной диагностикой тревожных и депрессивных расстройств. Из полученных данных по диагностическому несоответствию первично диагностируемого панического расстройства (врач-интернист) и ретроспективной диагностической оценки (врач-психиатр) следует, что данный фактор наиболее существен в плане неблагоприятного патоморфоза тревожного расстройства для трех диагностических категорий: «соматоформное расстройство» — 65,2 %; «соматизированный вариант дистимического расстройства» - 42,9 %; «агорафобия» - 38,5 %.

Если учитывать эти данные, то можно констатировать высокую ятро-генную составляющую в терапевтическом процессе относительно данной группы пациентов. При этом мы можем выделить общие (облигатные) компоненты ятрогении - игнорирование психологического контекста заболевания и некорректную медикаментозную терапию. Первая составляющая ятрогении - игнорирование психологического контекста заболевания - является наиболее важной в том смысле, что пациент не получает адекватную психологически ориентированную терапию, в первую очередь показанную при невротических тревожных расстройствах. Недостаток психотерапевтических интервенций, как показано в большинстве исследований, способствует частому рецидивированию заболевания и присоединению или усилению депрессивных переживаний пациента. Многочисленные параклинические исследования, консультации смежных специалистов, сложные инвазивные вмешательства при соматизированных вариантах тревожной патологии, а также неэффективность терапии и диагностическая неуверенность являются факультативными предикторами неблагоприятных клинических трансформаций и исходов тревожных расстройств. Вторая составляющая ятрогении — медикаментозная — тесно связана либо с ориентацией врачей на соматотропное лечение пациентов с тревожными расстройствами, либо на чрезмерное и ригидное назначение производных бензодиазепинов. В первом случае выявляется высокая корреляция клинических трансформаций с расстройствами со-матизированного регистра, во-втором - тесная взаимосвязь с аддиктологиче-скими проблемами. В данном случае мы можем говорить о ятрогенном «двойном» диагнозе, когда в качестве сопутствующего или основного компонента выступает зависимость от психоактивных веществ. Психологический контекст данной трансформации связан с ятрогенной паллиативной ко-пинг-стратегией и доминирующей мотивацией «самолечения».

Таким образом, на различных этапах формирования неблагоприятных трансформаций тревожных расстройств, ассоциированных с депрессивными состояниями, можно выделить облигатные и факультативные, диагностические и терапевтические, психологические (включая, ятрогенные) и социальные предикторы, учет которых предполагает создание непротиворечивых, согласованных и корректных терапевтических и реабилитационных программ для пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. Предполагая многокомпонентный этиопатогенез тревожных расстройств, ассоциированных с депрессией, мы считаем корректным использовать при создании терапевтических и реабилитационных программ комбинированного формата лечебных интервенций, как психотерапевтических, так и медикаментозных (психофармакологических), в которых учитывается социально-психологический контекст терапии и реабилитации.

Терапевтическая группа (п=96) являлась однородной по диагностическим признакам (паническое расстройство, различной степени тяжести) и соответствовала по тендерным и возрастным характеристикам (35,03±8,8 года) группе ретроспективной оценки. Основная цель изучения данной группы (терапевтической) — это апробация и оценка терапевтической эффективности комбинированного формата терапии, где в качестве психотерапевтических интервенций использовалась краткосрочная психодинамически ориентированная психотерапия. Выбор психодинамической терапии был связан с тем обстоятельством, что при данном виде терапии, в краткосрочном режиме, наиболее полно выражена ориентация не на внешние поведенческие признаки, а на личностный, индивидуально-психологический контекст. Этот факт наиболее важен в том смысле, что практически все пациенты с паническим расстройством не отрицали психологической природы своего заболевания, а само расстройство манифестировало как классическая психогения.

Моделью тревожных расстройств, также как и в ГРО, являлось паническое расстройство (F41.00 - 52 пациента и F41.01 - 44 пациента). У всех пациентов показатели депрессии по BDI должны были соответствовать значению не менее 20 баллов (депрессивное состояние). Пациенты исключались из терапевтической группы, если у них обнаруживались характеристики, выявленные в качестве неблагоприятных предикторов клинических трансформаций панического расстройства, ассоциированного с депрессивным состоянием (ГРО), согласно целям исследования. При высоких (критических) показателях тревоги и депрессии, только в группе тяжелого ПР отмечались намечающиеся тенденции агорафобического поведения, что совпадает с мнением ряда автором, согласно которому для актуализации механизмов «изоляции», в частности проявлению агорафобии, достаточно одного тяжелого приступа панической атаки с витальным ощущением ужаса смерти. Учитывая результаты долгосрочного ведения (терапии) в ГРО у врачей-интернистов, т. е. те неблагоприятные клиноко-терапевтические трансформации и исходы первоначально диагностируемого панического расстройства, мы использовали для формирования терапевтической (контрольной) группы выделенные нами в ходе исследования те неблагоприятные предикторы, которые использовались в качестве исключающих критериев для формирования терапевтических выборок. Так, например, предиктор «игнорирование психологического контекста заболевания» изначально предполагал, что терапия в контрольной группе должна быть комбинированной, с обязательным участием психотерапевтических интервенций.

Фактор «стигматизации» предполагал реализацию психопрофилактических мероприятий, направленных на редукцию как самостигматизации, так и социальной изоляции и отвержения. Фактор «некорректной терапии», вступающий в качестве одного из основных ятрогенных предикторов, предполагал минимизацию использования производных бензодиазепинов и долгосрочное ведение пациентов не только в психотерапевтическом формате, но и с использованием антидепрессантов с минимизированным профилем побочных эффектов.

Указания на тот факт, что современные антидепрессанты редуцируют панические проявления, не вызывая при этом зависимости, интересны в том отношении, что превенция самих приступов не устраняет вторичных фобий, в частности в структуре агорафобии, т. е. тревожного ожидания возможного панического эпизода. Это обстоятельство было использовано в качестве одного из основных тезисов в нашей исследовательской программе по терапии панического расстройства, ассоциированного с депрессивными состояниями.

Применение транквилизаторов-анксиолитиков, помимо риска развития зависимости, существенно редуцирует и агорафобический компонент панического расстройства, что практически не оставляет «мишеней» для психологических интервенций. И хотя в нашем исследовании мы обнаруживали лишь тенденции к проявлению агорафобии, а также тревогу ожидания (ожидания приступов), необходимость психофармакотерапии антидепрессантами была продиктована наличием в клинической картине панического расстройства депрессивного компонента. Это обстоятельство - депрессивный компонент и профилактика агорафобии - было основным показанием для назначения антидепрессайтов в комбинированной терапии панического расстройства, ассоциированного с депрессивными состояниями.

Психотерапевтическая программа на фоне приема антидепрессантов (СИОЗС) включала в себя три этапа.

На первом этапе основной целью являлось исследование содержания паники и редукция ее эмоционального компонента (редукция эмоционального дистресса). Анализировались пусковые факторы (стрессоры) и чувства, сопровождающие начало панического эпизода, а также сознательные и бессознательные значения признаков паники. Психодинамическая «проработка» фокусировалась на актуальных конфликтах, регрессивном опыте, основанном на проблемах сепарации и независимости, а также на распознавании негативных чувств и вопросах их контроля.

На втором этапе применение конфронтации не вызывало привычных способов реагирования пациента. Временная актуализация тревоги (подтверждаемая психодиагностическими исследованиями) не приводила к усилению защитно-избегающего поведения (агорафобия), что, вероятно, связано с психофармакологическими эффектами СИОИЗ. Подобные обстоятельства позволяли более часто и эффективно использовать конфронтационные техники, направленные на проработку проблем пациента, связанных с отвергаемыми негативными чувствами, а в отношении «избегающего» поведения использовать бихевиоральные подходы.

Устойчивость состояния пациентов значительно облегчала разрешение задач, приуроченных к третьему этапу. Типичное обострение и рецидивиро-вание симптоматики на предполагаемое окончание лечения (через 6 месяцев) наблюдалось лишь у 8 (8,3 %) пациентов из 96 (женщины), что в большей степени объясняется трансферными феноменами (вероятно, малопрорабо-танными), чем неэффективностью медикаментозной превенции панических приступов. Адекватность психотерапевтических интервенций подтверждается постоянством показателей по шкале диссоциативного опыта, что иллюстрирует способность пациента удерживать эмоциональный дистресс под контролем. Необходимость назначения анксиолитиков-бензодиазепинов в течение двух недель необходима для удерживания пациентов в терапии. Тот факт, что комплайентность комбинированного формата терапии в течение 1 года составила 87,5 % (12 выбывших из 96 пациентов), указывает на высокую эффективность проведенной в рамках исследования терапии.

В нашем исследовании препаратом выбора среди антидепрессантов СИОЗС являлся пароксетин (паксил). Выбор препарата был связан с достаточными и корректными широкомасштабными исследованиями по терапевтической эффективности данного препарата при тревожно-фобических расстройствах. Первое, что нас интересовало при его использовании в качестве препарата «контролирующего симптомы», это устойчивость данного феномена, возможность использования в долгосрочной перспективе и эффективность в комбинировании с психотерапевтическими интервенциями в заявленных терапевтических дозировках (10—50 мг/сутки).

Тот факт, что выбывание из исследования наблюдалось в основном в течение 6 недель, указывает на правомерность первоначальной гипотезы, касающейся нонкомплайентности пациентов вследствие непереносимости побочных эффектов антидепрессантов. Таким образом, можно констатировать, что выбывание из исследования не связано с неэффективностью комбинированной терапии. Однако оценка эффективности терапии должна ассоциироваться не только с фактом выбывания из терапевтического процесса, но и с количеством рецидивов в течение периода активной терапии (1 год).

Полное медикаментозное «контролирование симптомов» наблюдалось у 72 (85,7 %) пациентов через 6 месяцев от начала включения в группу исследования. Контроль симптоматики к 12-му месяцу отмечался у 76 (90,5 %) пациентов, включая выбывших из терапии (п=4) в связи с несоблюдением предписанной терапии. У 8 пациентов рецидивирование симптомов паники наблюдалось с 8-го по 12-й месяц, что было расценено нами как естественная реакция на предстоящее «расставание» - сепарацию, а не как ухудшение состояния в рамках рецидива. Именно у этих пациентов отмечались наиболее устойчивые «трансферентные отношения» с лечащим врачом.

В катамнестической группе пациентов (катамнез 2 года), принимающих антидепрессанты (п=61), отмечалось 14,8 % рецидивов панического расстройства и 3,3 % случаев, расцененных в диагностическом отношении как агорафобия с паническим расстройством.

В группе пациентов, не принимающих антидепрессанты, обнаруживаются достоверные данные, иллюстрирующие высокую степень рецидивиро-вания (45,5 %) и 18,2 % случаев развития избегающего поведения. Интерпретация катамнестических данных указывает на важную роль психотерапевтических интервенций в профилактике рецидивов и развития защитно-избегающего поведения в обеих группах. В то время как отсутствие медикаментозного «контроля симптомов» посредством профилактического назначения антидепрессантов ярко иллюстрируется высокой частотой рецидивов (45,5 %).

Данные, полученные в ходе проведенного исследования, позволяют говорить о высокой эффективности предложенного комбинированного формата терапии. При этом психотерапия играет существенную роль не только в плане проработки внутриличностных проблем пациента и его ограничений в сфере социального функционирования, но и в профилактике рецидивов.

Психофармакотерапия антидепрессантами СИОЗС выполняет основную функцию «контроля симптомов». Комплайентность комбинированного формата терапии в течение 1 года составила 87,5 % (12 выбывших из 96 пациентов), что указывает на высокую эффективность проведенной в рамках исследования терапии.

162