Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Расширенные, комбинированные и органосохраняющие операции при раке почки

РСФСР

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

к&иягырцО / ^ ^ д

Научно-исследовательский институт урологии /¿¿б

А/

'и '

На правах рукописи

АЛЯЕВ Юрий Геннадьевич

УДК 616.61-006-089

РАСШИРЕННЫЕ, КОМБИНИРОВАННЫЕ И 0РГАН0С0ХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ

(14.00.40 — урология).

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена на кафедре урологии 1 Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И. М. Сеченова.

заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор Ю. А. ПЫТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, профессор Б. П. МАТВЕЕВ Доктор медицинских наук, профессор А. Д. НИКОЛЬСКИЙ Доктор медицинских наук Л. М. ГОРИЛОВСКИЙ

Ведущее учреждение — кафедра урологии Центрального

ордена Ленина института усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится « »_ 19 г.

в « » часов на заседании Специализированного совета Д.084.46.01 при Научно-исследовательском институте урологии МЗ РСФСР по адресу: Москва, 3-я Парковая ул., д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗ РСФСР.

Автореферат разослан « »_г.

Ученый секретарь Специализированного совета Д.084.46.01

Научный консультант

Официальные оппоненты

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Основным методом лечения больных раком почки является оперативный. От того, насколько своевременно, абластич-но и радикально произведена операция, зависят результат лечения и дальнейшая судьба больного. Операция при раке почки нередко трудна даже в неосложненных случаях. Особые трудности в определении тактики лечения и проведения операции возникают у двух групп больных, у которых:

1) распространенность процесса в виде пермиации, прорастания или метастазов заставляют наряду с нефрэктомией осуществлять расширенные или комбинированные операции (тромбэктомию из нижней полой вены, резекцию нижней полой вены, регионарную и юкстарегионарную лимфаденэкто-мию, резекцию печени, поджелудочной железы, толстой кишки, лобэктомию и д.);

2) неполноценность или отсутствие контралатеральной почки, несмотря на онкологический характер заболевания, требуют удаления опухоли с сохранением функционирующей почечной паренхимы (резекция почки, энуклеация опухолевого узла).

С внедрением в практику ультразвукового сканирования, компьютерной томографии, ангионефросцинтиграфии, ядерно-магнитного резонанса и др. значительно возросли возможности не только в установлении рака почки, но и в определении распространенности процесса и оценке непораженной раком почечной паренхимы. Проведенное на современном уровне обследование позволяет оценить местную и общую распространенность процесса, при наличии метастазов установить соли-тарность или множественность их, определить функциональное состояние контралатеральной почки и непораженной раком паренхимы почки на стороне опухоли.

Вместе с тем при использовании современных методов обследования нередко стали выявлять небольшие бессимптом-

ные опухоли почки, в большинстве случаев локализующиеся по периферии органа. Многие авторы (Пытель А. Я- f Гришин М. А., 1973; Трапезникова М. Ф. и соавт., 1975; Джа вад-Заде М. Д. и соавт., 1985 и др.) отмечали большую вероятность возникновения в единственной почке различных патологических процессов, в том числе и рака. С учетом гакой вероятности заболевания единственной почки все более настоятельной становится проблема правомочности и целесообразности органосохраняющей операции при раке одной почки и здоровой другой почке. И хотя эта проблема обсуждалась рядом отечественных (Даренков А. Ф., 1978; Хаимчаев Я. С. и Набиев Ю. Н„ 1981; Пытель Ю. А. и Алиев Ю. Г., 1981; Тропынии С. И., 1988; Калеко В. Г., 1988 и др.) и зарубежных (Marberger, 1986; Smith, 1986), окончательного разрешения она не получила. Существует настоятельная необходимость в решении вопроса — всегда ли при раке почки обязательна экстрафасциальная нефрэктомия с предварительным лигированием сосудов? В каких случаях при раке одной почки и здровой другой почке можно прибегнуть к резекции органа в пределах здоровых тканей?

Таким образом, при определении актуальности настоящей проблемы мы ориентировались на следующие, не получившие достаточного разрешения вопросы:

1. Целесообразность расширенных операций у больных раком почки.

А. Регионарной и юкстарегионарной лимфаденэктомии при наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах.

Б. Тромбэктомии из нижней полой вены или резекция нижней полой вены при венозной опухолевой инвазии.

2. Целесообразность комбинированных операций при раке почки.

А. При прорастании раковой опухоли в соседний орган.

Б. При наличии солитарного отдаленного метастаза.

3. Целесообразность органосохраняющих операций.

A. При двустороннем раке или раке единственной почки.

Б. При раке одной почки и поражении другой неонкологическими заболеваниями.

B. При раке одной почки и здоровой другой почке.

Связь с планами основных научных работ института

Работа выполнена по основному плану научно-исследовательских работ 1 Московского медицинского института по

проблеме «Клиника; хирургическая комплексная терапия злокачественных опухолей» (№ 18.04). К теме: «Разработка способов лечения рака почки и предстательной железы». Номер государственной регистрации 01860048853. Работа выполнена гакже в соответствии с научными работами Проблемной комиссии 40.02 Научного совета по «уронефрологии» АМН СССР.

Цель работы: улучшить результаты лечения больных раком почки. Для достижения дели были поставлены следующие задачи:

1. Выделить наиболее существенные моменты диагностических мероприятий, необходимые при планировании и осуществлении расширенных, комбинированных и органосохра-няющих операций.

2. Детализировать и усовершенствовать тактические и технические моменты наиболее важных этапов расширенных, комбинированных и органосохраняющих операций.

3. Определить показания у больных раком почки:

а) для расширенных и комбинированных операций;

б) для органосохраняющих операций как у пациентов с неполноценной контралатеральной почкой, так и у больных раком одной почки и здоровой другой почкой.

4. Оценить отдаленные результаты расширенных, комбинированных и органосохраняющих операций и с учетом их обосновать или отвергнуть целесообразность этих пособий.

Научная новизна работы делает возможным развитие нового направления в урологии с двух точек зрения:

1. Благодаря более точной осведомленности о распространенности процесса, основанной на данных современных методов обследования, определены показания к расширенным и комбинированным операциям у больных, ранее признававшихся иноперабельными. Определена значимость венозной инвазии при раке почки и влияние ее на прогноз. Установлено, что только венозная инвазия без отдаленных и лимфогенных метастазов не является прогностически неблагоприятным фактором, если опухолевые массы из нижней полой вены удалены полностью. С учетом отдаленных результатов лечения определена целесообразность операции в зависимости от стадии лимфогенной диссеминации. На основании морфологического выявления микрометастазов в неизменных макроскопически лимфатических узлах регионарной и юкстарегионарной зоны установлена необходимость лимфаденэктомии при каждой операции, осуществляемой по поводу рака почки у больных

без диссеминированных отдаленных и лимфогенных метастазов. Установлено, что комбинированные операции оправданы и целесообразны у двух групп больных: а) при раке почки в стадии Т[-3 и удалимом солитарном метастазе; б) при раке почки Т4, отсутствии отдаленных и лимфогенных метастазов при возможности технического осуществления пособия.

2. У ряда больных односторонним почечноклеточным раком при наличии здоровой другой почки на основании установления степени дифференцировки опухоли доказана целесообразность резекции органа вместо общепринятой нефрэк-томии. Определены условия для проведения органосохраняю-щей операции при раке одной почки и здоровой другой почке. Установлена преимущественно высокая степень дифференцировки опухоли при двустороннем синхронном раке почек, что является обоснованием для органосохраняющих операций у этих нередко признаваемых ранее иноперабелышми боль-пых.

Практическая значимость работы

— выделены наиболее существенные моменты предоперационного обследования больных, которым планируются расширенные, комбинированные или органосохраняющие операции;

— определен объем лимфаденэктомии при раке правой и левой почек, детализированы технические особенности операции в зависимости от наличия или отсутствия метастатического поражения лимфатических узлов;

— детализированы особенности выполнения операции при опухолевой венозной инвазии в зависимости от протяженности тромба и наличия или отсутствия врастания опухолевых масс в стенку сосуда;

— отмечены особенности комбинированных операций как при метастатическом поражении того или иного органа, так и при непосредственной инвазии в него раковой опухоли;

— систематизированы виды органосохраняющих операции в зависимости от локализации опухоли и глубины проникновения ее в почечную паренхиму;

— детализированы наиболее важные моменты органосохраняющих операций при раке почки — доступ, методики гемостаза, определение радикальности операции, ушивание зоны резекции или энуклеации и т. д.;

— определены показания к расширенным, комбинированным и органосохраняющим операциям у больных раком почки;

— разработаны конкретные критерии для определения целесообразности резекции почки, пораженной раком, при здоровой другой почке.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Каждая операция, осуществляемая по поводу рака почки у больных без диссеминированных отдаленных и лимфо-генных метастазов, обязательно должна сопровождаться регионарной и юкстарегионарной лимфаденэктомией.

2. Опухолевый тромбоз нижней полой вены при отсутствии неудалимых метастазов и лимфогенной раковой диесеминации не должен являться противопоказанием для радикальной расширенной операции.

3. При раке почки в стадии Т^з и солитарном удалимом метастазе целесообразна комбинированная операция — радикальная нефрэктомия и резекция или удаление органа, пораженного метастазом. Комбинированная операция целесообразна также при раке почки в стадии Т4, если она технически выполнима и нет отдаленных или лимфогенных метастазов.

4. Органосохраняющие операции у больных двусторонним синхронным раком оправданы и целесообразны, так как морфологическая структура опухолей у большинства этих больных представлена кистозным вариантом светлоклеточной вы-сокодифференцированной аденокарциномы. Такая структура опухоли позволяет надеяться на благоприятный отдаленный результат оперативного лечения.

5. При абсолютных показаниях '(двусторонний рак почек, рак единственной почки, рак одной почки и поражение другой неонкологическим заболеванием с выраженной или полной потерей функции ее) в случае невозможности выполнения резекции почки допустима энуклеация опухолевого узла.

6. При относительных показаниях к органосохраняющен операции, а также при раке одной и здоровой другой почке резекция органа целесообразна у больных при I и II стадии болезни, если имеются благоприятные условия для частичного удаления органа в пределах здоровых тканей, а при срочном морфологическом исследовании устанавливается высокая степень дифференцировки опухоли.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 846, 872 и 876 (1982, 1985, 1986 гг.) заседаниях Московского общества урологов, 454 заседании Ленинградского урологического общества (1988 г.), VI конгрессе урологов Венгрии с интернациональным участием (1983 г.), VIII Всероссийском съезде урологов (1988 г.). Работа апробирована на совместной научной конференции кафедры урологии и отдела по изучению пиелонефрита 1 ММИ им. И. М. Сеченова 27 декабря 1988 г, па научной конференции НИИ урологии МЗ РСФСР 13 июля 1989 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в практику урологической клиники 1 ММИ им. И. М. Сеченова, урологических отделений 7-й противотуберкулезной больницы г. Москвы, 7-й городской клинической больницы г. Москвы, Тульской областной больницы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 461 странице машинописного текста, из них 290 страниц авторского, и состоит из введения,

5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы представлен на 35 страницах, содержит 346 источников, из них 83 отечественных и 263 иностранных. В тексте диссертации приводится 41 таблица, 246 фотографий.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Анализированы результаты оперативного лечения 473 больных раком почки, находившихся в последние 15,5 лет в урологической клинике 1 ММИ им. И. М. Сеченова. Расширенные операции при метастатическом поражении лимфатических узлов выполнены 70 больным, при опухолевом тромбозе почечной и нижней полой вены — 67. Комбинированные операции предприняты 28 больным. Органосохраняющие операции осуществлены у 53 больных. Необходимо отметить, что среди указанных больных у 35 было различное сочетание венозной инвазии, лимфогенного и отдаленного метастазирования, а у

6 больных органосохраняющие операции выполнены при здоровой контралатеральной почке. Таким образом, общее коли-

чество больных, которым были показаны расширенные, комбинированные или органосохранягощие операции, составило 177 человек (37,4%). Эти данные близки к полученным Ю. Н. Набиевым (1979), который указывает 33,8% аналогичных больных.

Раздел I. РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ

При оценке лимфогенного метастазирования и определении роли регионарной и юкстарегионарной лим-фаденэктомии были поставлены следующие вопросы:

1. Как часто при раке почки имеются метастазы в регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлах?

2. Могут ли внешне нормальные лимфатические узлы содержать метастазы?

3. Имеется ли разница в лимфогенном метастазировании при раке правой и левой почек?

4. Как влияет на прогноз поражение лимфатических узлов метастазами и целесообразна ли лимфаденэктомия при:

а) внешне неизмененных лимфатических узлах;

б) при явных метастазах в лимфатических узлах.

Наряду с решением этих вопросов проводилась детализация тактических и технических аспектов лимфаденэктомия.

Для решения всех указанных вопросов при каждой операции по поводу опухоли почки проводилось удаление лимфатических узлов регионарной и юкстарегионарной зоны с последующим морфологическим исследованием их. При этом были получены следующие результаты.

1. Метастазы в лимфатические узлы обнаружены у 70 из 473 больных (14,6%). При I и II стадии опухоли метастазы в лимфатических узлах были у 1,7% больных, при третьей у 21% и при четвертой — у 50%.

2. У 7 больных при внешне неизмененных лимфатических узлах при морфологическом исследовании в них выявлены метастазы. Это позволило сделать заключение о целесообразности удаления нормальных по внешнему виду лимфатических узлов при каждой операции, выполняемой по поводу рака почки.

3. Установлено, что при раке правой почки нередко (у 14 из 25 больных) метастазами поражаются лимфатические узлы, расположенные между нижней полой веной и аортой. При

раке левой почки эти узлы поражаются метастазами намного реже (у 3 и 45 больных), зато чаще определяются метасгзлы в прекруральных лимфатических узлах (у 9 из 45), в отличие: от правосторонней локализации опухоли (у 1 из 25). Приблизительно одинакова частота метастазирования в лимфатичес- -ких узлах почечной ножки, паракавальных при раке правой-почки и парааортальных при раке левой. Из полученных данных определен объем лимфаденэктомии при раке правой и-левой почек. При правосторонней опухоли наряду с удалением латеро-, пре- и ретрокавальных лимфатических узлов целесообразна аортокавальная лимфаденэктомия, при левосторонней — удаление лимфатических узлов между аортой и нижней полой веной не столь необходимо, но целесообразна прекруральная лимфаденэктомия. ■'

4. Оценка отдаленных результатов показала, что наличие метастазов в лимфатических узлах является прогностически1 неблагоприятным фактором. Пятилетняя выживаемость у' 70 больных с метастазами в лимфатических узлах составила' всего лишь 19%. После операции умерли 7 (10%)- Определяющим прогностическим фактором при лимфогенном метаста-зировании является стадия N. При одиночных метастазах в лимфатические узлы почечной ножки (N1), по ходу нижней полой вены или аорты (N2) лимфаденэктомия была эффективной — из 24 больных 11 жили более 5 лет (46%). Ни один больной не умер после операции. При метастатических паракавальных и парааортальных конгломератах (N3) или лим-фогенной диссеминации (N4) лимфаденэктомия малоэффективна — из 46 больных 7 умерли после операции и лишь 1 из 39, перенесших пособие, жив более 5 лет (2,6%). Эти данные позволили сделать заключение о целесообразности лимфаденэктомии при N1-2- Малая эффективность лимфаденэктомии' при N3-4 и большая послеоперационная летальность позволяют считать, что при выявлении метастатических паракавальных или парааортальных конгломератов выполнение радикальной операции нецелесообразно.

Опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вен был у 67 больных (14,1%) Тромб занимал только печечную вену у 29 (6%), а у 38 1(8%) распространялся в нижнюю полую вену. Частота опухолевого тромбоза только почечной вены приблизительно одинакова при раке правой и левой почек — соответственно 6,2% и 6,8%. Опухолевый тромбоз нижней полой вены значительно чаще был при раке правой почки (12,4%), чем левой (4,6%). При анализе

венозной инвазии-у-больных раком почки были поставлены следующие вопросы:

1) особенности.диагностики;

2) детализация тактических и технических аспектов оперативного пособия;

3) определение целесообразности операции и влияние венозной инвазии на прогноз.

Для решения первого вопроса нами проведен сравнительный анализ ультразвукового сканирования, комыотерной томографии и вазографических исследований в установлении венозной инвазии и определении распространенности ее. Несмотря па большую информативность ультразвукового исследования и компьютерной томографии, наиболее точные сведения для планирования операции получены при вазографических исследованиях. Хотя венозная фаза брюшной аортографии и селективной почечной артериографии позволяет у части больных установить тромбоз почечной и нижней полой вены, однако четкое представление о локализации и размерах тромба дают только селективная почечная венография и нижняя ве-нокавография. Наибольшее значение для выбора оперативного доступа и составления плана операции имеет установление верхней границы тромба. При «блоке» нижней полой вены с. этой целью мы использовали чреспредсердную нижнюю каво-графию. Комплексное вазографическое исследование с обязательной кавографией позволило установить тромб в почечной вене у 29 человек, тромб в нижней полой вене в области устья почечной вены у 19, поддиафрагмальный тромбоз у 17, наддиафрагмальный — у 2.

Т а б л и ц а 1

Уровень тромбоза и прорастание опухолевых масс в стенку сосуда

Прорастание в стенку вены

Уровни тромбоза Всего больных при раке правой почки при раке левой почки Всего

Тромб в почечной вене 29 1 6 7

Тромб в нижней полой вене в области устьев почечных вен 19 3 3 6

Поддиафрагмальный тромбоз 17 3 2 5

Наддиафрагмальный тромбоз 2 1 1 2

Всего: 67 12 20

Два главных момента определяют тактические и технические особенности операции при венозной инвазии; а) размеры и протяженность тромба; б) наличие или отсутствие прорастания стенки сосуда внутрипросветными опухолевыми массами. Сведения об уровне тромбоза и прорастании опухолевых масс в стенку сосуда представлены в табл. 1.

Как видно из таблицы, прорастание внутривенозных опухолевых масс в стенку сосуда не является редкостью и наблюдалось нами у 20 из 67 больных, что составляет 29,8%.

С учетом этих двух определяющих моментов были использованы различные методики операции, которые представлены в табл. 2.

Таблица 2

Виды операций в зависимости от локализации и распространенности

тромбоза

Вид операции

Распространенность тромба Количество больных резекция боковой поверхности н. п. в. тромбэкто-мия сегментарная резекция нижней полой ве-

ны

Тромб в почечной вене 29 3

Тромб в нижней полой вене в области устьев 19 17 1 1

почечных вен

Поддиафрагмальный тромбоз нижней полой вены 17 2 12 2

Наддиафрагмальпый тромбоз нижней полой 2 1 (неполное

вены удаление опухоли)

* Одна больная умерла после кожного разреза от тромбэмболии легочной артерии опухолевыми массами.

Необходимо подчеркнуть, что для предупреждения интра-операционной тромбэмболии любым манипуляциям на нижней полой вене должно предшествовать проведение стягивающего турникета вокруг сосуда выше тромба. При опухолевом тромбозе в области устья почечной вены показана резекция боковой поверхности нижней полой вены вместе с тромбом. При поддиафрагмалыюм тромбозе нижней полой вены без

прорастания внутрикавальных масс в стенку сосуда показана тромбэктомия. При поддиафрагмальном тромбозе нижней полой вены с прорастанием тромботических масс в стенку ее у больных раком правой почки целесообразна сегментарная резекция нижней полой вены с полным лигированием ее и левой почечной вены. Лигирование почечной артерии при раке правой почки и опухолевом тромбозе нижней полой вены наиболее оптимально осуществлять в аортокавальном промежутке. Прорастание стенки нижней полой вены опухолевыми внутрипросветными массами при над'диафрагмалыюм тромбозе свидетельствует об иноперабельности, при отсутствии прорастания показана тромбэктомия.

Для определения целесообразности операции у больных с опухолевым тромбозом почечной и нижней полон вены мы провели анализ выживаемости больных раком почки в зависимости от стадии опухоли, вовлечения в процесс лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов. Установлено, что «чисто венозная инвазия» без прорастания опухоли фиброзной капсулы почки, при отсутствии лимфогенных и отдаленных метастазов, не оказывает отрицательного влияния на прогноз, так как все 7 больных в стадии болезни Т2М0МоУ+ живы с длительными сроками наблюдения (5 — более 5 лет, 2 — более 3 лет). При прорастании фиброзной капсулы почки из 31 больного без лимфогенных и отдаленных метастазов 14 умерли в сроки до 3 лет от прогрессирования раковой болезни, 6 пережили 5-летний срок. При сочетании венозной инвазии с лимфогенным метастазированием из 22 больных живы только 5 (3 — более 5 лет, 2 — до 3 лет). У 4 из этих больных поражение лимфатических узлов было в стадии N1-2. И, наконец, все 9 больных с отдаленными метастазами умерли в сроки до 3 лет. Среди 67 больных с венозной инвазией после операции умерли 7 (10,4%). Пятилетняя выживаемость составила 38,5%.

Исходя из приведенных данных, можно заключить, что расширенные операции у больных раком почки и опухолевой венозной инвазией целесообразны в стадии Т2М0Мо, ТзМ0М0, Тг-зМо^-г- Сочетание венозной инвазии с отдаленными метастазами или поражением лимфатических узлов в стадии N3-1 предвещает весьма неблагоприятный прогноз, что позволяет считать в подобных ситуациях операцию нецелесообразной.

Комбинированные операции, наряду с радикальной нефрэктомией, включают удаление того или иного органа или части его, вовлеченного в онкологический процесс. Оче-

видно, что эти пособия могут иметь место только при IV стадии заболевания или у больных с отдаленными метастазами, или при местной инвазии рака почки в соседний орган. Подобная распространенность процесса нередко заставляет отказаться от оперативного лечения из-за отсутствия уверенности в возможности технического исполнения пособия, большой вероятности летального исхода в послеоперационном периоде и малых надежд на благоприятный отдаленный результат. Вместе с тем отсутствие какого-либо другого альтернативного лечения, стремление оказать помощь этим безнадежным больным, а также получение исчерпывающей информации о распространенности процесса с помощью современных методов обследования побудили нас выполнить комбинированные операции 28 больным. Характер выполненных операций представлен в табл. 3.

Таблица 3

Характер выполненных наряду с радикальной нефрэктомией операций у 28 больных

Название операции Количество больных

Лобэктомия 5

Энуклеация опухолевых узлов из правого легкого 1

Пульмонэктомия 1

Удаленно одного—двух ребер 3

Удаление метастаза из крыла подвздошной кости 1

Резекция печени 4

Резекция поджелудочной железы и спленэктомия 3

Гемиколонэктомня и резекция толстой кишки 7

Резекция диафрагмы 3

Всего: | 28

При оценке материала мы считали необходимым ответить на главный вопрос — при какой распространенности процесса имеет смысл оперировать этих больных? Полученные результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4

Выживаемость при комбинированных операциях в зависимости от стадии ТЛШУ

Стадия

Живы

Всего

1—3

года

более 5 лет

после операции

Умерли

до 1 года

до 3 лет

4—5

лет

более 5 лег

Т2М^оУо

Т?М,ЫоУо

Т;М,ЫоУ +

Т4М0Ы0У0

Т1М0Ыз-4Уо

Т<М^3Уо

Т4М0МзУ+

Т4М^оУо

1

4 10

3 2 2

5 1 1

Всего:

28

1

2

1

4

2

3

С

9

2

1

Как видно из таблицы, 5 больных умерли после операции (18%).

Для определения 5-летней выживаемости мы исключили из анализа- больных, оперированных в последние 5 лет. С 1973 по 1983 гг. комбинированные операции выполнены 20 больным. 3 живы со сроками наблюдения 5, 10 и 11 лет, 2 — умерли, прожив 5 и 9 лет. После операции умерли 4 человека. Таким образом, из 16, перенесших операцию, 5 больных пережили 5-летний срок, что составляет 31,2%. Этим 5 больным, наряду с нефрэктомией, выполнены следующие операции: резекция хвоста поджелудочной железы — 1, резекция ребра — 1, резекция толстой кишки — 1, гемиколонэктомия — 1, удаление метастаза из крыла подвздошной кишки — 1. Зависимости отдаленных результатов от характера выполненных пособий мы не выявили.

Исходя из приведенных данных, можно заключить, что комбинированные операции целесообразны у больных раком почки при Тг-з и солитарном удалимом метастазе, а также при Т4М0Но при возможности технического исполнения оперативного пособия.

Раздел II. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ

Наш материал включает 57 органосохраняющих операции у 53 больных раком почки в возрасте от 36 до 77 лет. 13 органосохраняющих операций произведены 9 больным двусторонним синхронным раком, 5 — асинхронным, 5 — при раке единственной почки, 28 — при раке одной почки и неполноценной другой, 6 — при раке одной почки и здоровой другой почке.

По стадиям болезни пациенты распределялись: Т^МоМо — 3, Т2М01М0 — 21, ТзМоЫо - 25, ТэМаМ,-,2 — 2, Т3МтЫ0 — 1, Т4Мс^о-1. ' '

Были поставлены следующие вопросы:

1. Особенности предоперационного обследования при планировании органосохраняющей операции.

2. Детализация тактических и технических аспектов оперативного пособия.

3. Оценка результатов лечения с определением целесообразности операции у выделенных групп больных.

Предоперационное обследование прежде всего было направлено на оценку распространенности процесса. При выявлении отдаленных метастазов или лимфогенной диссеминации становились очевидными бесперспективность лечения и ненужность дальнейшего проведения операции. Для оценки распространенности процесса использовались рентгенологические методы, ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, остеосцинтиграфия. Если эти методы не выявляли отдаленные метастазы или лимфогенную диссеминацию, дальнейшее обследование было направлено на определение возможности осуществления органосохраняющей операции и оценку непораженной раком почечной паренхимы. С этой целью у больных без выраженной почечной недостаточности проводилось комплексное вазографическое исследование с обязательным использованием селективной почечной фармако-венографии. Последняя необходима для исключения опухолевого тромбоза интраренальных вен за пределами новообразования. Получаемая информация интерпретировалась с учетом следующих моментов: а) взаимоотношение опухоли с непораженной частью почечной паренхимы и элементами почечной ножки; б) определение артериального питания остающейся части почки; в) оценка путей венозного оттока; г) оценка ча-шечно-лоханочной системы сохраняемой части почки.

Для определения функционального состояния непораженной раком почечной паренхимы мы разработали и использовали фармакоангионефросцинтиграфию, которая позволяла получить информацию о состоянии почечного кровотока и его резервных возможностях. Возможность осуществления органо-сохраняющей операции определяется локализацией образования и размерами его. Мы считали необходимым выделить периферическую локализацию опухоли (верхний, нижний и средпелатеральный сегменты) и центральную (среднемедиаль-ный сегмент). Локализация и размеры опухоли у наших больных представлены в табл. 5.

Таблица 5

Локализация и размеры опухоли почки при органосохраняющих

операциях

Локализация Размеры Верхний сегмент Нижний сегмент Средне-латеральный сегмент Средне-медиальный сегмент Всего

Менее 4 см 1 1 2

4—6 см 15 7 7 1 30

6—8 см 2 9 6 4 21

8—10 см 2 2

Более 10 см 1 1 2

Итого: 18 19 14 6 57

Опухоль была множественной у 1 больного (верхний сегмент 5X5 см, средний 1X1 и нижний 3X3 см) и у 1 больного были два опухолевых узла в среднем сегменте размерами 8X6 и 5X4 см. Периферическая локализация опухоли имела место в 89%. У 56,1% размеры опухоли были менее 6 см в диаметре.

Тактические и технические аспекты операции во многом зависят не только от локализации и размеров опухоли, но и от глубины проникновения ее в почечную паренхиму и преимущественного распространения ее кверху, книзу или кпереди и кзади. Мы выделили 4 наиболее частые ситуации:

При преимущественно интраренальной опухоли, локализующейся в верхнем или нижнем сегменте используют плоскостную (гильотинную) резекцию почки > (рис. 1).

При преимущественно экстраренальной локализации опухоли используют клиновидную резекцию почки (рис. 2).

При преимущественной локализации опухоли по передней или задней поверхности верхнего или нижнего сегментов почки возможна фронтальная или дорзальная резекция почки (рис. 3).

При локализации опухоли в среднем сегменте единственно возможной органосохраняющей операцией является энуклеация опухолевого узла (рис. 4).

Технические особенности операции:

1. Оперативный доступ должен создавать условия для хорошей визуализации нижней полой вены и аорты, тщательной раздельной мобилизации почечных артерий и вены, верхней трети мочеточника и лоханки. По нашему мнению, наиболее оптимальным является торакоабдоминальный подход (экстраплевральный или трансплевральный в зависимости от конкретной ситуации).

2. Почка должна быть выделена единым блоком с пара-нефральной клетчаткой и фасциями и выведена на поверхность раны. Остающаяся часть почки должна быть выделена из паранефральной клетчатки. Часть почки, содержащая опухоль, из паранефральной клетчатки не выделяется и удаляется затем в блоке с ней и фасциями.

3. При выборе способа гемостаза учитывается местонахождение зоны резекции и массивность опухоли. Если интра-ренальный край опухоли расположен в отдалении от магистральных почечных сосудов, используем разработанный в нашей клинике метод сжатия паренхимы почки кишечным фиксированным зажимом или пальцевое сдавление. При близком расположении края опухоли к почечным сосудам гемостаз осуществляем пережатием почечной артерии атравматичным зажимом.

4. Резекцию почки проводим в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли на 1 см, из зоны резекции берем кусочки почечной ткани для срочного морфологического исследования с целью контроля радикальности операции.

5. Вскрытые элементы чашечно-лоханочной системы тщательно ушиваем, при инфильтрации опухоли стенки лоханки производим резекцию последней и нефростомию.

6. Для ушивания зоны резекции во избежание ишемии почечной паренхимы используем двойные кетгутовые нити в одном канале с подведением под петли и узлы кусочков паранефральной клетчатки.

7. Обязательно осуществляем регионарную и юкстарегио-нарную лимфаденэктомию.

8. Остающуюся часть почки фиксируем к месту заднего прикрепления диафрагмы с контролем кровотока после неф-ропексии.

9. При раннем делении почечной артерии или при наличии аберрантного типа кровоснабжения используем пережатие артерии или ветви артерии, питающей опухоль. Если зона ишемии при этом определяется нечетко, вводим индигокармии дистальнее зажима.

Оценка результатов лечения

При двустороннем синхронном раке почек оперировано 9 больных. Одна умерла после операции, 4 больным органосохраняющие операции выполнены на обеих почках, у других 4 осуществлена радикальная нефрэктомия на стороне большего поражения и органосохраняющая операция на контралатеральной почке. 6 раз произведена резекция почки и 6 раз энуклеация опухоли. Живы 7 человек: 1 — б лет, 1 — 5 лет, 1 — 4 года, 1 — 3 года, 3 — 1 год. Один больной, перенесший нефрэктомию и резекцию контралатеральной почки, умер в сроки до года от метастазов.

Анализ операций и морфологической структуры опухоли с учетом выживаемости больных показал, что при двустороннем синхронном раке почек можно ожидать хороших результатов лечения, так как:

1. У половины больных возможно выполнение органосохра-няющих операций с обеих сторон, что снижает вероятность острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде.

2. Ни у одного из больных к моменту операции не было хронической почечной недостаточности.

3. У 4 больных в обеих почках рак был высокодифферен-цированным, по строению кистозным вариантом светлокле-точной аденокарциномы. У 4 других больных на стороне большего поражения была средняя степень дифференцировки, а на стороне меньшего — высокая. Лишь у одной больной была низкая степень дифференцировки опухоли в левой почке и па-рааортальные метастазы в стадии N¡-2- В правой почке у этой пациентки рак был высокодифференцированным.

Таким образом, значительная вероятность сохранения максимально большего количества функционирующей паренхимы,

отсутствие хронической почечной недостаточности и преобладание высокой степени дифференцировки опухоли позволили получить удовлетворительные результаты оперативного лечения больных двусторонним синхронным раком почек.

При двустороннем асинхронном раке мы оперировали 5 больных. Рак в единственно оставшейся ночке был диагностирован спустя 1—14 лет (в среднем 4,5 года) после контралатеральной нефрэктомии, выполненной также по поводу рака. Двум больным произведена резекция почки, трем энуклеация опухоли. Жив 28 месяцев только один больной после энуклеации опухоли из левой почки. Один умер после операции от тромбэмболии легочной артерии, 3 — в сроки до года от метастазов и прогрессирования почечной недостаточности.

Анализ этой группы больных показал, что при асинхронном раке прогноз крайне неблагоприятен, так как:

1. Имеется большая вероятность развития острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде из-за меньшей, чем при двустороннем синхронном раке возможности сохранить почечную паренхиму.

2. У 3 из 5 больных к моменту операции была компенсированная или интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности.

3. Морфологически у 4 больных был умеренно или низко-дифференцированный рак и лишь у одного высокодифферен-цированный.

Все указанные неблагоприятные моменты необходимо учитывать при решении вопроса об операции у больных асинхронным раком. Очевидна настоятельная необходимость обеспечения послеоперационного периода гемодиализом из-за большой вероятности острой почечной недостаточности.

При раке единственной почки органосохра-няющие операции выполнены 5 больным. Противоположная почка у трех была удалена 0,5 года, год и 29 лет назад соответственно по поводу гипоплазии, гидронефроза и калькулез-ного пионефроза. В эту же группу включены два больных раком перекрестнодистопированной почки, так как в обоих случаях гетеролатералыюдистопированная почка была интимно сращена с гомолатералънодистопированной другой почкой. У 3 больных произведена резекция почки, у двух — энуклеация опухоли. Живы 3 больных со сроками наблюдения 5 месяцев, 1 год и 11 лет, 2 — умерли от метастазов через

6 и 10 месяцев после операции. К моменту операции у трех больных почечной недостаточности не было, у одного была компенсированная стадия хронической почечной недостаточности, у одного — пятидневная анурия и острая почечная недостаточность. Угроза острой почечной недостаточности была весьма реальной из-за имеющейся хронической почечной недостаточности у пациента, которому контралатеральная неф-рэктомия ранее производилась в связи с гнойно-воспалительным процессом. Нарастающую азотемию й послеоперационном периоде у этого пациента удалось купировать с большим трудом. Несмотря на неблагоприятные условия и очень грудную операцию у другого больного, которому контралатеральная нефрэктомия ранее производилась по поводу гипоплазии, ухудшения почечной функции у него благодаря длительной компег{саторной гипертрофии не наступило.

Морфологически у одного больного был низкодифференци-рованный рак, у двух — умереннодифференцированнын и у одного — высокодифференцированный.

Анализ этой группы больных показал, что рак единственной почки в прогностическом плане занимает как бы промежуточное положение между двусторонним синхронным и асинхронным раком. Вероятность острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде должна определяться с учетом характера заболевания, приведшего ранее к контралате-ральной нефрэктомии. Она больше у больных, перенесших нефрэктомию по поводу гнойно-воспалительного процесса, гак как нередко он двусторонний и значительно меньше при раке врожденно единственной почки или у больных, перенесших удаление гипоплазированной почки. Прогноз должен определяться с учетом количества и качества остающейся почечной паренхимы и морфологической структуры опухоли.

До анализа органосохраняющих операций у больных р а-ком одной почки и неполноценной контра-латеральной необходимо отметить, что по нашим данным у 58,5% больных опухоль возникла на фоне таких длительно существующих заболеваний, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический пиело- и гломерулонг-фрит, нефролитиаз и т. д. Эти фоновые заболевания обусловливают артериолосклеротические изменения в обеих почках еще до появления рака и являются причиной почечной недостаточности разной степени выраженности как на момент операции, так и в последующем. Оценка контралатеральной почки у всех наших 473 больных показала, что у 98 из иих

(20,7%) в момент установления диагноза она была неполноценна из-за того или иного заболевания. Однако выполнение органосохраняющей операции технически было осуществимо только у 28 ¡(5,9%), табл. 6.

Т а б л и ц а 6

Заболевания контралатеральной почки у 98 больных почечноклеточным раком и возможности выполнения у них органосохраняющей операции

Количество Органосохраняющие операции были возможны (абс.)

Заболевания абс. %

Хронический пиелонефрит 47 9,9 10

Нефролнтназ 25 5,3 8

Солитарные кисты 12 2,5 2

Сужение почечной ар-

терии, артериальная ги-нертензня 7 1.5 2

Гидронефроз 4 0,9 3

Прочие 3 0,6 3

Итого: 98 20,7 28(5,9%)

В группе больных раком одной почки и неполноценной другой следует четко выделять абсолютные и относительные показания к органосохраняющим операциям. Определяющим моментом является функциональное состояние противоположной «неполноценной почки». Среди оперированных нами 28 больных этой группы хроническая почечная недостаточность была у 14: латентная стадия — у 3, компенсированная — у б, интермиттирующая — у 5.

Результаты лечения этих больных представлены в табл. 7.

Как видно из таблицы, из 28 больных, которым произведены органосохраняющие операции, живы 20. 9 больных живы более 5 лет, два умерли, прожив более 5 лет.

У 5 из этих больных противоположная почка претерпела глубокие органические и функциональные изменения и органосохраняющие операции им осуществлялись по абсолютным показаниям. Лишь у одной больной была возможна резекция почки, у 4 — производилась энуклеация опухолевого узла. Два больных после энуклеации опухоли прожили более 5 лет

и умерли от прогрессирования почечной недостаточности при отсутствии местного рецидива и отдаленных метастазов. У одного больного через 0,5 года установлен рецидив в зоне энуклеации, он умер через 14 месяцев от диссеминации раковой болезни. Живы без метастазов и местного рецидива 2 больных — 2 и 4 года.

Таблица 7

Результаты органосохраняющих операций у больных раком одной и неполноценной другой почкой

Живы Умерли

Заболевания другой почки Количе-. сгво больных ДО 3 лет 3—5 лет более 5 лет после операции ДО 3 лет более 5 лет

Хронический пиелонефрит 10 3 1 3 1 1 1

Нефролнтиаз 8 2 1 3 — 1 1

Гидронефроз 3 1 - — — 2 —

Солитарные кисты 2 — 1 1 — — —

Прочие 5 1 1 2 - 1 —

Итого: 28 7 4 9 1 5 2

У 6 больных резекция пораженной раком почки произведена при здоровой другой почке. У этих больных были благоприятные условия для осуществления этого пособия (периферическая локализация опухоли, отдельный питающий сосуд). Все они живы, 3 — более 5 лет, 1—3 года, 2 — до года.

Мы провели оценку результатов лечения у всех 53 больных, которым осуществлены органосохраняющие операции в зависимости от стадии процесса, характера выполненной операции и заболевания контралатеральной почки, а также от степени дифференцировки опухоли. Полученные результаты представлены в табл. 8, 9, 40, 11.

Для определения 5-летней выживаемости у больных раком почки после органосохраняющих операций исключены пациенты, лечившиеся в клинике в последние 5 лет. С 1973 по 1983 гг. органосохраняющие операции произведены 25 больным. После операции умерли 3 (12%), они исключены из ана-

лиза отдаленных результатов. Из перенесших операцию 22 человек живы 14 (63,6%).

Таблица 8

Зависимость отдаленных результатов оргаиосохраняющих операций при раке почки от стадии процесса *

Живы Умерли

Стадия процесса Количество больных дс 3 лет 3—5 лет более 5 лет после операции до 3 лет более 5 лет

Т,М„Ы0 3 1 — 2 — — —

21 6 2 8 1 3 1

ТзМоМо 25 8 5 3 3 5 1

Tr.MoN.-2 2 1 — — — 1 —

Т;М,Г\[о 1 — — — 1 — —

Т4М0Мо 1 — — 1 — — —

Итого; 53 16 7 14 5 9 2

* Стадия процесса у больных двусторонним синхронным раком определялась по стороне большего поражения.

Сравнительный анализ двух групп больных с наиболее распространенными стадиями заболевания ТгМоМо и ТзМоЫо показал, что отдаленный прогноз у этих больных зависит от стадии процесса. Если при Т2МоМо ни один из 21 больного не умер от отдаленных метастазов и ни один не имел рецидива в зоне органосохраняющей операции, то при стадии ТзМоМо из 25 больных 5 умерли от отдаленных метастазов, причем у 3 был рецидив рака в зоне органосохраняющей операции.

Зависимость отдаленных результатов оргаиосохраняющих операций от характера выполненного пособия (резекция почки или энуклеация опухолевого узла) представлена в табл. 9.

Возникновение у 3 из 21 больного местного рецидива после энуклеации опухолевого узЛа свидетельствует о нерадикальности этой операции. Вместе с тем отсутствие местного рецидива у 4 больных, проживших более 3 лет, у одного более 5 лет и у двух умерших через 7 лет, позволяет считать, что в безвыходных ситуациях, когда невозможна резекция почки, несмотря на риск возникновения местного рецидива, энуклеация опухоли может иметь место. '

Таблица §

Зависимость отдаленных результатов органосохраняющих операций от характера выполненного пособия

Коли- Живы Умерли

Название операции чество больных до 3 лет 3-5 лет более 5 лет после операции до 3 лет более 5 лет

Резекция почки 32 7 о 13 2 5 —

Энуклеация опухоли 21 9 2 1 3 4 2

Всего: 53 1С 7 14 5 9 2

При выполнении различных органосохраняющих операций у больных двусторонним синхронным раком они включены в группу энуклеаций опухолевого узла. . ....

Таблица 10

Результаты органосохраняющих операций в зависимости от характера заболевания (состояния) контралатеральной почки

Состояние противоположной почки Коли- Живы Умерли

чество больных до 3 лет 3-5 лет Солее 5 лет после операции до 3 лет более 5 лет

Двусторонний синхронный рак 9 4 2 1 1 1 _

Двусторонний асинхронный рак 5 1 — — 3 1 —

Рак единственной почки 5 2 — 1 — 2 —

Хронический пиелонефрит 10 3 I 3 I 1 I

Нефролитиаз 8 1 1 3 — 1 1

Гидронефроз 3 1 — -- ' — 2 —

Солитарные кисты 2 — 1 1 — — —

Прочие (сужение почечной артерии, туберкулез и т. д.) 5 1 1 2 1

Другая почка здорова 6 2 1 3 - — —

Всего: 53 16 7 14 5 9 2

Анализ отдаленных результатов органосохраняющих операций в зависимости от характера заболевания удаленной или имеющейся контралатералыюй почки показал, что наиболее неблагоприятным является двусторонний асинхронный рак. Вполне удовлетворительные результаты получены при двустороннем синхронном раке. Неблагоприятные отдаленные результаты при контралатеральном гидронефрозе объясняются тем, что у обоих умерших больных рак локализовался в сред-немедиальном сегменте почки и выполненные операции были нерадикальны. Результаты органосохраняющих операций в зависимости от характера заболевания контралатеральной почки представлены в табл. 10.

Большое значение для определения прогноза и определения целесообразности органосохраняющей операции у больных при относительных показаниях имеет степень дифферен-цировки опухоли. По нашим данным, из 30 больных с высокой степенью дифференцировки опухоли лишь 1 умер до 3 лет, в то время как из 16 больных при умеренной степени дифференцировки в сроки до 3 лет умерли 6, а из 7 больных с низко-дифференцированным раком два умерли в сроки до 3 лет. Зависимость отдаленных результатов органосохраняющих операций у больных раком почки от степени дифференцировки опухоли представлены в табл. 11.

Т а б л и ц л 11

Результаты органосохраняющих операций в зависимости от степени дифференцировки опухоли

х. Отдаленные результаты Живы Умерли

Количест-

Степень диф-\. ференциров-ки опухоли во больных до 3 лет 3—5 лет более 5 лет после операции до 3 лет более 5 лет

Высокодифференциро-ванный рак 30 9 6 12 1 .1 1

Рак умеренной степени дифференцировки 16 4 1 2 2 6 1

Низкодифференцирован-ный рак 7 3 _ — 2 2 _

Итого: | 53 16 7 14 5 9 2

Отмечая особенности диагностики и оперативного лечения во всех выделенных группах как первого, так и второго разделов нашей работы, мы сознавали, что наиглавнейшим моментом, определяющим отдаленные результаты, является стадия раковой болезни. В зависимости от нее проведена оценка 5-летней выживаемости у всех 473 больных, лечившихся в клинике в последние 15,5 лет. Результаты представлены в табл. 12.

Таблица 12

5-летняя выживаемость у больных опухолью почки в зависимости от стадии раковой болезни

Стадия заболевания Количество больных 5-летняя выживаемость

I 16 100%

II Н6 60,6%

III 219 48,0%

• IV 62 16,0%

5-летняя выживаемость у всех 473 больных раком ночки составила 56,1% при 6,5% послеоперационной летальности.

Показатели 5-летней выживаемости и послеоперационной летальности в анализированных группах больных после расширенных, комбинированных и органосохраняющих операций составили:

— лимфаденэктомия при метастатическом поражении лимфатических узлов— 19% при 10% послеоперационной летальности;

— операции при венозной инвазии — 38,5% при 10,4% послеоперационной летальности;

— комбинированные операции при солитарных отдаленных метастазах или местной инвазии опухоли в окружающие органы — 31,2% при 18% послеоперационной летальности;

— органосохраняющие операции для всей группы больных в целом — 63,6% при 12% послеоперационной летальности.

ВЫВОДЫ

1. По нашим данным, 37,4% больных раком почки нуждается в расширенных, комбинированных или органосохраняющих операциях.

2. Каждая операция, осуществляемая по поводу рака почки у больных без диссеминированных отдаленных и лимфо-

27

генных метастазов должна сопровождаться регионарной и юкстарегионарной лимфаденэктомией.

3. Расширенная операция при раке почки и лимфогенном метастазировании целесообразна при стадии N1-2 (пятилетняя выживаемость 46%) и малоэффективна при стадии N3-4 (пятилетняя выживаемость 2,6%).

4. Поддиафрагмальный опухолевый тромбоз нижней полой вены не является противопоказанием для радикальной расширенной операции. При наддиафрагмальном тромбозе опе-рабелыюсть определяется наличием или отсутствием прорастания внутрикавальных масс в стенку нижней полой вены.

5. Для планирования операции у больных с опухолевой инвазией нижней полой вены необходима информация о размерах и протяженности тромба. Такую информацию дает нижняя венокавография. При «блоке» нижней полой вены для установления верхней границы тромба показана чреспредсерд-ная нижняя венокавография.

6. Комбинированная операция целесообразна при раке почки Т^—з и солитарном удалимом метастазе, а также при Т4М0Мо при возможности ее технического осуществления.

7. Абсолютными показаниями к органосохраняющим операциям являются двусторонний синхронный и асинхронный рак почек, рак единственной почки, рак одной почки с полной или значительной утратой функции другой. При невозможности выполнения резекции почки допустима энуклеация опухоли.

8. Относительным показанием к оргапосохраняющей операции является неполноценность контралатеральной почки без признаков выраженной почечной недостаточности. Допустима только резекция почки, если она осуществима в пределах здоровых тканей, а при срочном морфологическом исследовании устанавливается высокая степень диффереицировки опухоли.

9. Возможность органосохраняющей операции определяется данными комплексного обследования с использованием всех современных методов. Ведущая роль принадлежит сосудистым методам с применением фармаковенографии, исключающей тромбоз интраренальных вен за пределами опухоли.

10. При планировании органосохраняющей операции необходима оценка артериального кровоснабжения, венозного оттока и чашечно-лоханочной системы остающейся части почки, а также ее функционального состояния.

11. По нашим данным, двусторонний синхронный рак почек прогностически более благоприятен, чем асинхронный или рак единственной почки.

12. Резекция пораженной раком почки при здоровой кон-тралатеральной допустима при I и II стадии заболевания, высокой степени дифференцировки опухоли и возможности выполнения пособия в пределах здоровых тканей.

Практические рекомендации

1. При нефрэктомии по поводу рака регионарную и юкста-регионарную лимфаденэктомию целесообразно осуществлять:

а) при нормальных макроскопически лимфатических узлах;

б) при одиночных, не спаянных друг с другом и стенкой сосудов метастатических лимфатических узлах.

При раке правой почки удалению подлежат латеро-, пре-, ретро- и аортокавальные лимфатические узлы, а также пара-илиакальные.

При раке левой почки необходимо удалить латеро-, пре-, ретро-аортные лимфатические узлы, а также параилиакальные и прекруральные. От удаления аортокавальных лимфатических узлов можно воздержаться с учетом редкости поражения их метастазами. Первоначальная латеро- и преаортная лим-фаденэктомия облегчит доступ к почечным сосудам.

Во избежание массивной лимфорреи при лимфаденэктомии должен осуществляться тщательный лимфостаз коагуляцией или лигированием.

2. При планировании операции у больных с опухолевым тромбозом нижней полой вены абсолютно точно необходимо знать размеры и границы опухолевого тромба. Во избежание эмболии опухолевыми массами при операции первичным должно быть проведение стягивающего турникета выше опухолевого тромба, а также ниже его и вокруг левой почечной вены. В зависимости от размеров, протяженности и врастания тромба в стенку нижней полой вены могут быть использованы: закрытая или открытая резекция боковой поверхности нижней полой вены, сегментарная резекция нижней полой вены или тромбэктомия из нижней полой вены. Для обеспечения безопасности операции и во избежание массивной крово-потери до кавотомии необходимо: а) лигировать и пересечь артерию удаляемой почки. При раке правой почки и короткой почечной ножке наиболее доступным участком лигирования артерии является место отхождения ее от аорты в аортока-

вальном промежутке; б) мобилизовать сегмент нижней полой вены на всем протяжении тромба (передней, боковых и задней стенок); в) пересечь мочеточник и экстрафасциально выделить почку, оставив непересеченной только тромбирован-ную почечную вену. Если почка мешает манипуляциям и не дает возможности отмобилизовать заднюю стенку нижней полой вены, ее следует удалить с пересечением почечной вены через опухолевые массы.

Во избежание воздушной эмболии после тромбоэктомии или резекции боковой стенки нижней полой вены до снятия верхнего стягивающего турникета необходимо нижележащий отдел нижней полой вены заполнить кровью при неполностью ушитой ране ее и незавершенном сосудистом шве.

3. Комбинированные операции должны осуществляться с обязательным участием хирурга соответствующего профиля. При этом необходимо учесть:

а) принятию решения о комбинированном пособии во время операции должно предшествовать детальное исследование брюшной полости для установления распространенности процесса;

б) лобэктомия или билобэктомия всегда предпочительнес прецизионной эксцизии опухолевых узлов из легких;

в) при прорастании рака правой почки в печень для решения вопроса о целесообразности резекции последней необходимо оценить глубину инвазии и отношение инвазируемого участка к воротам ее и печеночным венам;

г) при прорастании рака почки в толстую кишку нарушения кровообращения в стенке последней могут захватывать значительно больший участок, чем место непосредственной инвазии;

д) не каждое пальпируемое образование в поджелудочной железе является метастазом. Решение о резекции поджелудочной железы может быть принято только при морфологическом подтверждении злокачественного процесса.

4. При планировании органосохраняющей операции по поводу рака почки необходимо оценить функциональное состояние непораженной раком почечной паренхимы и возможность технического исполнения ее. Необходимо иметь абсолютно точные данные о взаимоотношении опухоли и непораженной части почечной паренхимы.

Оценивая последнюю, следует определить: а) артериальное кровоснабжение; б) пути венозного оттока; в) обеспеченность мочевыми путями,

При осуществлении органосохраняющей операции всегда предпочтельнее резекция почки, чем энуклеация опухоли. Выполнение последней оправдано только при наличии абсолютных показаний. Этапу непосредственной резекции почки или энуклеации опухоли должно предшествовать: а) раздельная мобилизация на протяжении (при возможности интрасинус-но) почечных артерий, вены, лоханки и верхней трети мочеточника. Мобилизация почечных вены и артерии на протяжении сопровождается удалением лимфатических узлов и лимфатических сосудов почечной ножки; б) выделение непораженной сохраняемой части почки из паранефральной клетчатки и экстрафасциальная мобилизация части почки, содержащей опухоль. При этом вся почка должна быть выведена в рану; в) проведение антиишемической защиты почки; г) определение способа гемостаза, при возможности лигирование и пересечение сосудов, питающих опухоль. Предпочтительно осуществление резекции без перекрытия магистрального кровотока, однако в случае возникновения массивного кровотечения должны быть обеспечены условия для возможности пережатия сосудов атравматичным зажимом; д) сразу же после осуществления резекции или энуклеации проводится ревизия зоны ее, из разных мест берутся кусочки почечной ткани для срочного морфологического исследования с целью определения радикальности пособия, решается вопрос о целесообразности нефростомии, ушиваются вскрытые мочевые пути, проводится дополнительный гемостаз прошиванием кровоточащих сосудов. При ушивании почечной паренхимы используемые швы не должны создать зон ишемии. Регионарная и юкстарегионар-ная лимфаденэктомия также целесообразна, как и при радикальной нефрэктомии. Оставшаяся часть почки должна быть фиксирована к месту заднего прикрепления диафрагмы.

Наиболее частым и грозным осложнением органосохраняю-щих операций является острая почечная недостаточность. Поэтому послеоперационный период на случай необходимости должен быть обеспечен гемодиализом.

При относительных показаниях к органосохраняющей операции или при планировании резекции пораженной раком почки при здоровой другой необходимо срочное морфологическое определение степени злокачественности опухоли. Орга-носохраняющая операция целесообразна при высокодиффе-ренцировапном раке. При умеренно и низкодифферепцирован-ном раке резекция почки рисковала из-за вероятности местного рецидива.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Выбор рационального оперативного доступа при опухолях почек// Краткие тезисы докладов к III пленуму правления Всероссийского общества уролов. — Ленинград, 1972. — С. 23—25.

2. Необходимость комплексного обследования больных опухолями почек для выбора рационального оперативного доступа//1 Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова. Новое в методах исследования, диагностике, лечении и профилактике важнейших заболевании. — Москва, 1972. — С. 58—61.

3. О выборе наиболее рациональных доступов для нефрэктомии у больных с опухолью почки//Урология и нефрология. — 1973. — № 3. — С. 16—23 (в соавт.).

4. Топографоанатомическое обоснование переднебоковых торакофре-нолапаротомий для экстирпации почки при раке // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. —, 1974. — №3. — С. 62—68 (в соавт).

5. Оперативные возможности торакоабдоминальных доступов при опухолях почки//Материалы I конференции урологов Казахстана. — Караганда, 25—27 февраля 1974 г. — С. 122—124 (в соавт.).

6. Нефрэктомия//МЗ РСФСР. — Изд-во «Медучпособие». — 1974, цьетные слайды (24) (в соавт.).

7. Торакоабдоминальные доступы при заболеваниях почек//Хирургил. — 1975. — № 6. — С. 81—861 (в соавт.).

8. Острый пиелонефрит при опухоли почки//У1 Всерос. съезд урологов: тез. докл. Ульяновск, 1976. — С. 117—118 (в соавт.).

9. Клиническая оценка симптоматического варикоцеле//Хирургия. — 1977. — 4. — С. 92—94 (в соавт.).

10. О расширенных операциях при опухоли почки'/Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 1977. — №, 2. — С. 56—61 (в соавт.).

11. Особенности техники расширенных и повторных операций на поч-|<(-,//Научно-практическая конференция, посвященная 60-летию Великого Октября (тез. докладов). — М., 1978. — С. 145—150.

12. О целесообразности расширенных операций у больных с ближайшими и отдаленными метастазами аденокарциномы почки//Материалы II Всесоюзного съезда урологов. — Киев, «Здоров'». — 1978. .— С. 351— 352 (в соавт.).

13. О рациональном оперативном вмешательстве при опухоли почки// Урология и нефрология. — 1978. — № 5. — С. 63—67 (в соавт.).

14. Острый пиелонефрит при опухоли почки//Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию 1 ММИ. — М., 1981. — С. 67—74.

15. Органосохраняющие операции при аденокарципоме почки//Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию 1 ММИ: тез. докл.— М„ 1981. — С. 147—151 (в соавт.).

16. Использование гипербарической оксигенации при оперативном лечении больных опухолью почки//Научно-практическая конференция, посвященная 50-летию I ММИ: тез. докл. — М., 1981, —С. 208—215 (в соавт.).

17. Применение гипербарической оксигенации во время хирургических вмешательств у больных со значительным операционным риском// VII Международн. конгресс по гипербарической оксигенации: тез. докл. — М„ 2—6.IX.81 г.— С. 6—7 (в соавт.).

18. Расширенные и органосохраняющие операции но поводу рака поч-ки//Урология и нефрология.— 1981.— № 3. С. 30—34 (в соавт.).

19. Нефрэктомия. — БМЭ, издание 3. — 1981, — Т. 16.—С. 1449— 1453.

20. Диагностика кист и злокачественных новообразований почки'/ Съезд урологов РСФСР: тез. докл. — Суздаль. 1982. — С. 243—244 (и соавт.).

21. Аутогемотрансфузия у больных опухолью почки/'/Ш конф. урологов Эстонской ССР, Литовской ССР, Латвийской ССР: тез. док. — Таллин, 1982. — С. 75 (в соавт.).

22. Способ обезболивания при эмболизации почечной артерии//Рац:ю-нализатррское предложение № 433. Дата подачи 1.7.1981. — Дата утверждения 28.1.1982 г. (в соавт.).

23. О показаниях и эмболизации почечных артерий у больных опухолью почки//У1 Всес. симпозиум ангиологов по рептгеноэндоваскулярнол хирургии: тез. докл. — М., 1982. — С. 42—44 (в соавт.).

24. Почки. Опухоли, —БМЭ, издание 3. — Т. 20.— 1983.—С. 1400—■ 1418.

25. Резекция почки при опухоли//У1 конгресс урологов Венгрии с интернациональным участием: тез. докл. — Печь, 1983. — С. 87 (в соавт.).

26. Способ доступа при операции на почке: Авторское свидетельство СССР № 1012893. Официальный бюллетень Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий.— 1983.— № 15.— С. 18 (в соавт.).

27. Консервативная хирургия рака почки//Актуалыше вопросы урологии и нефрологии. VII областная научно-практическая конференция: гез. докл.—Тула, 1983.—С. 26—30.

28. Показания к применению гипербарической оксигенации в оперативном лечении больных опухолью почки//Актуальные вопросы урологии и нефрологии. VII областная научно-практическая конференция: тез. докл. Тула, 1983. — С. 34—38 (в соавт.).

29. Двусторонний рак почек //Урология и нефрология. — 1983. Л° 5. -— С 17—20 (в соавт.).

30. Клинико-морфологическая характеристика почечно-клеточного ра-кр//Архив патологии. — 1984. — № II. — С. 66—74 (в соавт.).

31. Фармакоангионефросцинтиграфия: Методические рекомендации. — М„ 1986. — С. 17 (в соавт.).

32. Оперативное лечение урологических больных в условиях гипербарической оксигенации//Материалы научно-практической конференции, посвященной 115-й годовщине со дня рождения В. И. Ленина. — Ульяновск, 1985, с. 110—112 (в соавт.).

33. О целесообразности рентгеноэндоваскулярной окклюзии почечной артерии у больных раком почки//Тез. докл. VII Всесоюзного симпозиума «Рентгеноэндоваскулярная хирургия». — М., 1985. — С. 162—164 (в со-агт.).

34. Использование ГБО в оперативной урологии//1П Симпозиум по гипербарической оксигенации «Гипербарическая оксигенация» (в хирургии и реаниматологии: тез. докл. — М., 1985. — С. 22—23 (в соавт.).

35. Осложнения при рентгеноэндоваскулярной окклюзии почечной ар-терии//УШ областная научно-практическая конференция «Актуальною вопросы урологии»: тез. докл. — Тула, 1985. — С. 69—71 (в соавт.).

36. Диагностические возможности новых методов обследования у больных опухолью почки//УШ областная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии»: тез. докл. — Тула, 1985. — С. 36—38 (в соавт.).

37. Интраоперационная ультразвуковая диагностика некоторых урологических заболсваний//Там же. — С. 56—57 (в соавт.).

38. О целесообразности расширенных и opráHOcoxpáiiHioiiÍHx операций при раке почки/^Там же. — С. 120—130.

39. Критерии прогноза при почечно-клеточном раке//Архив патологии. — 1986. — № 7. — С. 19—23 (в соавт.).

40. Осложнения и их профилактика при расширенных операциях по поводу рака почки//Совещание проблемной комиссии по уронефрологии МЗ РСФСР и пленума Всероссийского научного общества урологов: тез. докл. — Челябинск, 1987. — С. 85—86.

41. Оперативное лечение больных раком почки в условиях гипербарической оксигенации//1Х областная научно-практическая конференция урологов, посвященная 70-летию Великого Октября: тез. докл. — Тула, 1987.— С 39—41 (в соавт.).

42. Особенности ангиографической диагностики рака почки//Там же. — С. 146—149.

43. Пути улучшения диагностики и лечения рака лочки//Там же. — С. 163—167 (в соавт.).

4. Мультилакунарная кистозная нефрома//Архив патологии. — 1987.— ЛЬ 11. — С. 74—78 (в соавт.).

45. О целесообразности операций по поводу рака почки у больно!х с повышенным операционным риском в условиях ГБО/'/VlII Всероссийский съезд урологов: тез. докл. — Свердловск, 1988. — С. 163—165 (в соавт.).

46. Пути улучшения диагностики и лечения рака почки//Там же. — С. 178—179 (в соавт.).

47. Анализ комбинированного лечения больных раком почки: рукопись депонирована в справочно-информационном фонде ВИНИТИ ■М> 9089—В87 от 24.12.87 г. Реферат рукописи опубликован в библиографическом указателе ВИНИТИ «Депонированные рукописи». 1988. — Аз 4. — б/о 573.

Кандидатская диссертация «Топографоанатомическое и клиническое обоснование оперативных доступов при опухоли почки» по специальности 14.00.40 — урология. Защищена в 1973 г.