Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Маленькая опухоль почки

ргв од

1 7 ИЮЛ 2003

На правах рукописи

АЛЬ АГБАР НАЗИХ ИЗЗАТ

МАЛЕНЬКАЯ ОПУХОЛЬ ПОЧКИ

14. 00. 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ -

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ -

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ -

Член-корр.РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.Г.Аля ев Академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор М.А.Пальцев

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.Б.Мазо

Доктор медицинских наук, профессор Д.Ю.Пушкарь

Доктор медицинских наук В.Б.Матвеев

Российская медицинская академия последипломного образования

Зашита состоится » 2003 г. в /часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119992 г.Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (117998 Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан «_»_2003г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.И.Тельпухов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы Внедрение в повседневную практику современных методов обследования и в первую очередь ультразвукового сканирования как метода скрининга новообразований почки, позволило лучше выявлять опухоль данного органа, которая зачастую имеет небольшие размеры и определенные особенности клинического течения, диагностики и лечения. Все это делает целесообразным выделение таких новообразований в отдельную группу - «маленькая» опухоль почки. Выделение «маленькой» опухоли почки во многом обусловлено улучшением диагностики новообразований этого органа (Pantuck и соавт., 2001). При этом важно определить максимальные размеры опухоли, при которых пациенты могут быть в данную группу отнесены, то есть ответить на вопрос: «Маленькая опухоль, - это какая - до 2 см, а может быть и до 5?».

Речь идет об опухоли почечной паренхимы, следовательно, логично было бы предположить, что «маленькая» - это опухоль, меньшая или сопоставимая с толщиной почечной паренхимы, которая, как известно, составляет в среднем около 2 см. Более того, в TNM классификации 1987 года именно размеры новообразования 2,5 см являлись гранью между Т1 и Т2 стадией рака почки и лишь изменения классификации от 1997 года подняли планку до 7 см. Однако, ряд факторов заставляет увеличить размеры новообразования более 2 см. Во-первых, диагностические возможности наиболее чувствительных по выявлению новообразований почки методов, включая УЗИ, КТ и МРТ, не столь высоки, чтобы выявлять опухоли до 2 см в диаметре у большого числа пациентов. За период с 1992 по 2002 год в урологической

клинике ММА им. И.М. Сеченова наблюдалось 436 больных опухолью почки. Новообразование до 2 см в диаметре выявлено лишь у 21(4,8%) больного. Во-вторых, важность выделения т.н. «маленькой» опухоли почки обусловлена во многом характерными чертами клинического течения, особенностями диагностики, что позволило пересмотреть тактику лечения этих небольших новообразований - тенденция к расширению органосохраняющих операций. Таким образом, важно определить максимальные размеры опухоли, когда возможна органосохраняюгцая операция. Около 4% маленьких опухолей, по нашим данным, являются мультикистозной нефромой, а 11% являются доброкачественными. Подавляющее большинство (85%) представлено иочечно-клеточным раком. Основным фактором, лимитирующим выполнение органосохраняющей операции при раке, является мультифокальность опухолевого роста. Lapini и соавт. (1998) подчеркивают, что размеры опухоли влияют на частоту мультифокальности опухолевого роста. В.Н. Степанов и соавт. (1999), обсуждая целесообразность органосохраняющей операции при маленькой опухоли почки, также указывают размеры новообразования до 4 см.

Мы согласны с мнением A, Vieillenfond и соавт. (1998), отмечающих целесообразность разбиения Т1 стадии рака почки по TNM классификации 1997 года на Т1а и Tib. При этом к Т1а стадии относим размеры опухоли до 4 см, а к Tib - от 4 до 7 см. Маленькая опухоль по нашему мнению - это опухоль Т1а стадии, т.е. до 4 см в диаметре. Под маленькой опухолью мы понимаем монофокальное одностороннее новообразование, представленное одним опухолевым узлом, при отсутствии отдаленных метастазов. В своей работе мы постарались показать, что размеры опухоли 4,0 см являются

своеобразной пограничной линией, разбивающей все новообразования до 7,0 см на две большие группы - менее 4,0 см и 4,1-7,0 см.

Широкое внедрение в повседневную практику ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии привело к увеличению числа случайно выявляемых асимптоматических опухолей при обследовании по поводу различных заболеваний (Ueda и соавт., 1987; Smith и соавт., 1989; Homma и соавт., 1995; Ю.Г. Аляев, 1995). Более того, прослеживается тенденция к увеличению количества случайно выявленных асимлтомных опухолей до 40-70% (Yamaguchi и соавт., 1995; Buck и соавт., 1997; Skowron и соавт., 1999; Ebert и соавт., 1999; Tsui и соавт., 2000). Большинство авторов считает, что случайно обнаруженные опухоли имеют меньшие размеры и относятся к более ранним стадиям, чем новообразования, сопровождающиеся клинической симптоматикой, что обуславливает лучшую выживаемость при асимптоматпческой опухоли (Konnak и соавт.,1985; Licht и соавт., 1993; Klein и соавт., 1996; Thompson и соавт., 1998; Siemern соавт., 2000).

Рядом авторов доказано влияние размеров опухоли на выживаемость больных раком почки (Medeiros и соавт,,1987; Grignon и соавт., 1989; Green и соавт., 1989; Gelb и соавт., 1993; Targonski и соавт., 1994). Размеры новообразования также определяют частоту мультифокалыюсти опухолевого роста (Lapini и соавт., 1998) и микроскопической венозной инвазии (Van Poppel и соавт., 1997). В литературе имеются сообщения о влиянии размеров опухоли на частоту отдаленного (Bell, 1950; Hajdu и Thomas, 1967; Thalamo и Shonnard, 1980; Wunderlich и соавт., 1999) и лимфогенного (Hullen и

соавт., 1969; Бго^', 1996) метастазирования. По-видимому, размеры опухоли влияют также на морфологическую структуру опухоли (Т.Н.Ганзен, 1993), хотя этот аспект в литературе недостаточно освещен.

Таким образом, в связи с улучшением диагностики опухоли почки (внедрение УЗИ, КТ) произошло увеличение количества случайно выявленных асимптоматических больных с небольшим новообразованием, которое может быть удалено в ходе органосохраняющей операции. При этом размеры новообразования существенно влияют на выживаемость больных раком почки как после органоуносящей, так и после органосохраняющей операции. Следовательно целесообразно более детальное изучение «маленькой» опухоли почки для уточнения особенностей её клинического течения, наиболее оптимальных диагностических мероприятий, а также с целью определения предпочтительной тактики лечения. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель работы - улучшить результаты диагностики и лечения больных маленькой опухолью почки Задачи работы:

1. Определить размеры понятия «маленькая» опухоль.почки, а также выяснить частоту выявления данного новообразования.

2. Уточнить характеристики опухолевого процесса (возраст больных, морфологическая структура опухоли, степень дифференцировки новообразования и стадия опухоли), отличающие больных маленькой опухолью почки от пациентов с новообразованием больших размеров.

3. Выяснить характерные особенности клинического течения маленькой опухоли почки.

4. Уточнить оптимальную диагностику маленькой опухоли почки.

5. Определить наиболее целесообразную лечебную тактику при маленькой опухоли почки.

Научная новизна

На основании особенностей характеристик опухолевого процесса при размерах новообразования до 4 см впервые обосновано выделение этих пациентов в отдельную группу -больные «маленькой» опухолью почки.

Показано, что при размерах новообразования до 4 см, когда опухоль выявлена при ультразвуковом исследовании почек, целесообразно выполнение не ангиографии, а компьютерной томографии (при возможности спиральной или мультиспиральной), которая позволяет выявить особенности органной ангиоархнтектоники и уточнить состояние мочевых путей.

В связи с тем, что большинство больных маленькой опухолью почки не имеет проявлений новообразования данного органа, показана целесообразность активного профилактического скрининга маленькой опухоли почки.

В работе показана возможность осуществления нефротомии и знуклеорезекции маленькой опухоли почки, расположенной целиком интраренально. Разработана методика определения места локализации опухоли на основании данных компьютерной томографии.

Результатами 5-летней выживаемости подтверждена целесообразность выполнения по поводу маленькой опухоли почки

не нефрэктомии, а резекции органа в пределах здоровых тканей, В случае осуществления органосохраняющей операции отдаленные результаты не хуже, а даже лучше, чем после органоуносяшей.

Практическая значимость

В работе показаны используемые в клинике способы органосохраняющей операции, которые позволяют наиболее полно учесть анатомо-функциональные особенности органа, его резервные возможности, тип кровообращения, а также абластично удалить маленькое новообразование. Использование в каждом конкретном наблюдении индивидуальной техники, определение вида гемостаза позволяет добиться положительных результатов у больных маленькой опухолью почки, максимально сохранив при этом функцию остающейся части органа.

Исходя из того, что большая часть новообразований до 7,0 см представлена почечно-клеточным раком и необходимо разбиение данной группы на маленькую опухоль почки и опухоль более 4 см, по-видимому целесообразно разделение Т1 стадии рака почки на Т1а(<4 см) и Т1Ь (4,1-7,0 см).

При выявлении маленькой опухоли почки операцией выбора является резекция пораженного органа при технической выполнимости её без ущерба радикальности пособия, а для морфологической верификации диагноза при маленькой опухоли почки целесообразно проведение предоперационной пункшюнной биопсии новообразования под ультразвуковым наведением.

Показано значение предоперационной биопсии маленького новообразования у больных с тяжелым интеркуррентным фоном.

Основные положения, выносимые на защиту

Весьма важно после установления показаний к органосохраняющей операции по поводу маленькой опухоли почки определить возможность её технического осуществления. В связи с этим возможны следующие ситуации:

1. Когда органосохраняющая операция показана (абсолютные или относительные показания) и её техническое исполнение возможно предпочтительна резекция почки, в пределах здоровых тканей.

2. Когда органосохраняющая операция не показана (здоровая противоположная почка) и она технически не возможна (например, при центральном расположении интрасинусной опухоли) целесообразна нефрэктомия, что обусловлено онкологическими требованиями к радикальности проводимой операции по поводу новообразования почки.

3. Если резекция почки показана, но она технически не возможна, то дальнейшая тактика зависит во многом от настоятельности выполнения органосохраняющей операции. При установлении абсолютных показаний к органосохраняющей операции в случае невозможности осуществления резекции почки, могут быть предприняты энуклеорезекция или энуклеация опухоли. У этой группы больных выполнение органосохраняющей операции продиктовано стремлением сохранить хоть часть почки, являющейся важным органом гомеостаза. Не смотря на то, что энуклеация опухоли является менее радикальной операцией, чем резекция почки, в данном случае она является единственным способом продления жизни больного. Если определены относительные показания к органосохраняющей операции, но резекция почки не возможна, то

предполагаемая органосохраняющая операция заменяется органоуносящей.

4. Органосохраняющая операция по элективным показаниям (здоровая противоположная почка), правомочна при Т1а, если технически возможна резекция почки в пределах здоровых тканей, отступя от интраренального края опухоли не менее чем на 1,0 см.

Связь диссертации с научно - исследовательскими направлениями

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии и кафедры патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова; номер государственной регистрации 01.200.110504.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на совместной конференции кафедры урологии и курса урологии при кафедре нефрологии и гемодиализа Ф11ПО ММА им. И.М. Сеченова 10 октября 2002 г.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы урологической клиники ММА им. И. М. Сеченова, используются при обучении студентов, субординаторов, клинических ординаторов и на занятиях с врачами факультета послевузовского профессионального образования (ФППО) на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, пять глав, заключение,

выводы и практические рекомендации. Текст иллюстрирован 20 таблицами и 65 рисунками. Библиографический указатель содержит 68 отечественных и 181 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов лечения 436 больных опухолью почки, которые наблюдались в урологической клинике ММ А им. И.М. Сеченова за период с 1992 г. по 2002 г. Распределение больных в зависимости от размеров опухоли представлено в табл. 1.

Таблица Ж 1. Размеры опухоли почки у 436 больных

Размеры опухоли (см) Число больных

абс. %

<2 21 4,8

2,1-3,0 63 14,4

3,1-4,0 59 13,5

4,1-7,0 184 42,2

>7 92 21,1

Мультифокальиость опухолевого роста 17 4

Всего 436 100

Таким образом, маленькая опухоль почки выявлена у 143 (32,8%) пациентов. Для выяснения особенностей опухолевого процесса при маленьком новообразовании почки, сравним больных опухолью почки до 4,0 см с пациентами при размерах новообразования 4,1-7,0 си. Данное сопоставление достоверно в связи с примерно одинаковым числом наблюдений в обеих группах-143 и 184 соответственно.

Если распределение больных по полу было примерно одинаковым, - мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины вне зависимости от размеров новообразования, то в возрасте пациентов отмечена разница (табл. 2). Средний возраст при м&пенькой опухоли почки был 48,9 года, а при размерах новообразования 4,1-7,0 см на 5 лет больше - 54,1 года. Наибольшее число больных при маленькой опухоли почки было в возрасте 40-49 лет, а при размерах новообразования 4,1-7,0 см - 50-59 лет.

Таблица 2. Возраст больных в зависимости от размеров новообразования

Возраст Число больных

Размеры опулоли до 4,0 см Размеры новообразования 4,1-7,0 см

Абс % Абс %

20-29 5 3,5 6 3,3

10-39 15 10,5 17 9,2

40-49 43 30,1 47 25,5

50-59 39 27,3 58 31,5

60-69 30 20,9 41 22,3

70-79 11 7,7 15 8,2

Всего 143 100 184 100

Морфологическая структура опухоли в зависимости от размеров новообразования представлена в табл. 3.

Таким образом, при маленькой опухоли в два раза чаше в результате морфологического исследования новообразования выявляют его доброкачественную природу - 11,2% и 4,9%

соответственно. Тем не менее, большая часть (85,3%) маленьких опухолей представлена почечно-клеточным раком. Наиболее частым клинико-морфологическим вариантом рака почки, как при маленькой опухоли (65,6%), так и при размерах новообразования 4,1-7,0 см (66,3%), является светлоклеточный (табл. 4).

ТаблицаМ.З. Морфологическая структура опухоли в зависимости от её размеров

Размеры опухоли (см) <2 | 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-7,0

1. Доброкачественная опухоль 4 (19%) 6 (9,5%) 6(10,2%) 11,2% 9 (4,9%)

1.1. Ангиомиолнпома 2 2 4 2

1.2. Ксантогранулематозный пиелонефрит 2 2 2

1.3. Липома - 2 - -

1.4. Онкоцитома - - - 4

1.5. Фиброма - - - 3

2. Злокачественная опухоль 17 57 53 175

2.1. Почечно-клеточный рак 17 54 51 169

2.2. Онкоцитарный рак - - - б

2.3. Мультикистозная нефрома 3 2

Степень дифференцировки раковых клеток при маленькой опухоли и новообразовании до 7 см отражены в табл. 5.

Таблица №.4. Клинико-морфологический вариант опухоли почки в

зависимости от размеров новообразования

Размеры опухоли (см) <2 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-7,0 !

Светлоклеточный 2(70,6%) 35 (64,8%) 33 (64,7%) 112 ! (66.3%) ! 1

65,6%

Зернисто-кл сточный 2 (11,8%) 5 (9,3%) 5 (9,8%) 14 1 (8.3%) 1

Смешанно-клеточный 2 (11,8%) 8 (14,8%) 7 (13,7%) 27 1 1 (16%) ;

Аденокарцинома 1 (5,8%) б (11,1%) 6 (11,8%) 16 ; (9.4%) |

Всего 17 (100%) 54 (100%) 51 (100%) 169 ! 1 (100%) I

Таблица№.5. Степень дифференцировки раковых клеток в

зависимости от размеров опухоли

Размеры опухоли (см) <2 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-7,0 I | !

1. Высокая (С1) 3 (76,5%) 50 (92,6%) 39 (76,5%) 95 | (56,2%) | 1 1

83,3%

2. Умеренная (02) 4(23,5%) 4 (7,4%) 12(23,5%) 61 (36,1%) | (

3. Низкая (СЗ) 13(7.7%) 1

Необходимо отметить, что маленькая опухоль характеризуется преобладанием (83,3%) высокой степени дифференцировкн раковых клеток, при этом у большинства больных (86,9%) новообразование в фиброзную капсулу почки не прорастает (рТ1а стадия почечно-клеточного рака), что делает правомочной органосохранягощую операцию (табл.6). При размерах опухоли от 4,1 до 7,0 см рТ1Ь стадия рака ночки установлена у 110 (65,1%) больных, а у остальных пациентов опухоль прорастала фиброзную капсулу или распространялась в нижнюю полую вену.

Таблица ЛЬ 6. Стадия рака почки в зависимости от размеров

новообразования

Стадия рака почки Опухоль Опухоль

до 4 см 4,1-7,0 см

рТ1а 86,9% -

' рТ1б - 65,1%

рТЗа 13,1% 34,9%

Для того чтобы определить особенности клинического течения маленькой опухоли почки, проанализируем зависимость клинических проявлений опухоли от её размеров при этом целесообразно провести сравнение с пограничной группой 4,1-7,0 см (табл. 7).

Можно сделать вывод, что классическая триада опухоли почки вне зависимости от размеров новообразования встречается довольно редко. При размерах новообразования до 4,0 см ни в одном наблюдении не пальпировалась опухоль.

Таблица № 7. Клинические проявления заболевания в зависимости от размеров опухоли

Клинические признаки Опухоль до 4,0 си Опухоль 4,1-7,0 | см |

Ренальные !

Боль в поясничной области 15(10,5%) 33(17.9%) :

Макрогематурия 7(4,9%) 17(9,2%)

Пальпируемая опухоль - 4(2,2%)

Экстраренальные

Микрогематурия 12(8,4%) 21(11,4%)

Повышение артериального давления 18(12,6%) 29(15,8%)

Потеря веса 3(2,1%) 9(4,9%)

Слабость и повышенная утомляемость 4(2,8%) 8(4,3%) ! |

Ускорение СОЭ 7(4,9%) 13(7,1%) 1

Гиперурикемия 10(7%) 18(9,8%) |

Диспепсические явления 5(3,5%) 9(4,9%)

Гипертермия 7(4,9%) 13(7,1%)

Анемия 5(3,5%) 12(6,5%)

Кашель 1(0,7%) 3(1,6%)

Гиперкальцпемия 4(2,8%) 6(3,3%)

Гипергликемия 5(3,5%) 8(4,3%)

Бессимптомное течение (опухоль явилась случайной находкой при УЗИ) 101(70,6%) 100(54,3%)

Из данных таблицы следует, что при размерах опухоли до 4,0 см реиальные и экстраренальные симптомы встречались реже, чем при размерах новообразования 4,1-7,0 см. Число «асимптоматических» больных и пациентов с клиническими проявлениями заболевания в зависимости от размеров опухоли представлено в табл. 8.

Таблица Лг 8, Клинические проявления заболевания в зависимости от размеров опухоли

Размеры опухоли (см) Число «асимптоматических» больных Число больных с клиническими проявлениями

Абс % Абс %

<2 15 71,4 \ 44 9,8 }>70,б% 42 1,2 \ 100 54,3 6 28,6

2,1-3,0 19 30,2

3,1-4,0 17 28,8

4,1-7,0 84 45,7

Таким образом, для подавляющего большинства (70,6%) маленьких опухолей характерно бессимптомное клиническое течение.

Для выявления новообразования почки и уточнения характеристик опухолевого процесса использован комплекс методов. Зависимость частоты использования того или иного метода исследования от размеров новообразования представлена в табл. 9.

Таблица № 9,Использованные методы исследования у больных опухолью почки в зависимости от размеров новообразования

Вид исследования Опухоль до 4,0 см Опухоль 4,1-7,0 см

Ультразвуковой 143(100%) 184(100%)

Фармакоультразвуковой 139(97,2%) 178(96,7%)

Допплерографня почек 44(30,8%) 50(27,2%) |

Пункиионная биопсия опухоли почки под УЗИ-контролем 41(28,7%) 49(26,6%) 1 :

Интраоперационный ультразвуковой. 104(72,7%) 127(69%)

Компьютерная томография 140(97,9%) 165(89,7%)

Магнитно-резонансная томография 53(37,1%) 60(32,6%)

Комплексный сосудистый 69(48,2%) 136(74.0%)

Нефросцинтиграфия 132(92,3%) 166(90,2%)

Проанализировав таблицу 9, можно сделать вывод, что маленькая опухоль почки характеризуется также особенностями диагностических мероприятий. Комплексное сосудистое исследование стало использоваться существенно реже. Если при размерах новообразования 4,1-7,0 см его применили в 74% наблюдений, то при маленькой опухоли почки существенно реже -48% наблюдений. Для выяснения особенностей ангиоархитектоники пораженного органа производим спиральную компьютерную томографию с 3-мерной реконструкцией взаимоотношения опухоли, чашечно-лоханочной системы и сосудов, а также МР - ангио- и урографию. Следовательно, обнаружив «маленькую» опухоль почки

при ультразвуковом исследовании, как правило, рекомендуют компьютерную томографию, по данным которой эта опухоль подтверждается.

В своей работе мы проанализировали группу больных опухолью почки с размерами новообразования до 7,0 см. Мы хотели определить размеры опухоли, являющиеся своеобразной границей, за которой существенно меняются все параметры, характеризующие опухолевый процесс, т.е. мы стремились ответить на вопрос: «Какие же размеры включать в понятие маленькой опухоли почки?». Изучили зависимость характеристик опухолевого процесса (возраст больных, клинические проявления, степень дифференцировки раковых клеток, морфологическую структуру опухоли и т.д.) в следующих 3 группах - до 2,0 см; 2,1-4,0 см; 4,1-7,0 см. Было установлено, что все параметры в 1 и 2 группах схожи между собой, а существенное различие отмечено с 3-ей группой. Полученные данные заставили нас объединить первые две группы и сравнивать размеры опухоли до 4,0 см и 4,1-7,0 см. Клинико-морфологические параллели опухоли почки до 4 см и новообразования 4,1-7,0 см приведены в табл. 10.

На основании существенной разницы всех показателей в этих двух группах был сделан вывод, что для размеров опухоли менее 4,0 см присущи свои особенности клинического течения и характеристик бластоматозного процесса, поэтому эту группу мы назвали «маленькая» опухоль почки.

В группу 143 больных маленькой опухолью почки не вошли пациенты с двусторонним синхронным раком обеих почек. В то же время у 3 больных была маленькая опухоль единственной почки, при этом противоположная почка ранее (более Уг года) была удалена

также по поводу рака - двусторонний асинхронный рак почек. У этих больных определены абсолютные показания к органосохраняющей операции.

Таблица № 10. Сравнительная характеристика маленькой опухоли почки и новообразования размерами от 4,1 до 7,0 с.и

Маленькая опухоль почки Опухоль 4,1-7,0 см

Число «асимптоматических» больных (%) 70,6 54,3

Средний возраст больных (лет) 48,9 54,1

Доброкачественная структура опухоли (%) 11,2 4,9

а при почечно-клеточном раке (%) 83,3 56,2

РТ1 при почечно-клеточном раке (%) 86,9 65,1

РТЗа при почечно-клепгочномраке (%) 13,1 34,9

У 49 (34,3%) больных имелись заболевания, которые привели у 7 (4,9%) к снижению функции противоположной почки или могли привести к ней в будущем. Мы учитывали не только урологические (нефролитиаз, нефроптоз, кисты почек и т.д.), но и системные заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет), вызывающие диффузный нефросклероз. У 3 больных имелась выраженная почечная недостаточность, что определило абсолютные

показания к органосохраняющей операции. У остальных 46

пациентов были определены относительные показания к

органосохраняющей операции. Избирательные показания к органосохраняющей операции были у 91 пациента.

Таким образом, большинство больных раком почки при размерах опухоли до 7 см. в стадии Т1 и ТЗа (по классификации ТИМ) могут рассматриваться как возможные кандидаты на проведение органосохраняющей операции. Однако, с сожалением приходится констатировать, что не у всех больных органосохраняющая операция технически возможна.

Возможность органосохраняющей операции при опухоли почки определяют не только и не столько размеры опухоли, сколько локализация новообразования. Зависимость локализации опухоли от размеров новообразования представлена в таблице 11.

Таблица 11. Локализация опухоли в зависимости от размеров

новообразования

Размеры опухоли (см) Опухоль до 4,0 см Опухоль 4,1-7,0 см

1. Периферическая 108 (75,5%) 137 (74,5%)

1.1. Верхний сегмент 32 (22,4%) 41 (22,3%)

1.2. Нижний сегмент 27(18,9%) 32(17,4%)

1,3. Передне-верхний 16(11,2%) 22(11,9%)

сегмент

1.4. Передне-нижний 18(12,6%) 24(13,1%)

сегмент

1.5. Задний сегмент 15 (10,5%) 18(9,8%)

2. Центральная (нптра-реиальпая опухоль) 35 (24,5%) 47 (25,5%)

2.1. Ближе к фиброзной капсуле почки 17(11,9%) 21 (11,4%)

2.2. Иитрасннусная 13(12,6%) 26(14,1%)

При маленькой опухоли почки у 35 (24,5%) больных была центральная локализация новообразования, которая в большинстве наблюдений (31 пациент) не позволила осуществить органосохраняющуго операцию. В то же время у остальных 75,5% больных была периферическая локализация опухоли преимущественно в верхнем или нижнем сегменте почки, что позволяло осуществить резекцию почки в пределах здоровых тканей. При размерах опухоли 4,1-7,0 см получены схожие данные - 25,5% и 74,5% соответственно.

При маленькой опухоли почки, помимо особенностей клинического течения и диагностических мероприятий, мы хотели определить наиболее целесообразную тактику лечения. Как влияют размеры опухоли почки на вид оперативного пособия представлено в табл. 12. Для сравнения выбрана пограничная группа новообразований 4,1-7,0 см.

Таблица №12. Характер оперативного пособия в зависимости от размеров опухоли

Органосохраняющая операции Нефрэктомня

Резекция почки Энуклеация опухоли Энуклео-резекция

абс. % абс. % абс. % абс. %

<4,0 93 65 б 4,2 2 1,4 42 29.4

70,6 %

4,1-7,0 33 17,9 9 4,9 5 2,7 137 74.5

Из данных таблицы 12 можно сделать вывод, что при новообразовании 4,1-7,0 см у 137 (74,5%) больных выполнена радикальная нефрэктомия, а органосохраняющая операция осуществлена 47 (25,5%) пациентам. При опухоли до 4,0 см напротив чаще (70,6%) осуществлена органосохраняющая операция. Насколько правомочна такая тактика лечения - должен ответить анализ отдаленных результатов.

Таким образом, у подавляющего числа больных маленькой опухолью почки показано и возможно проведение органосохраняющей операции. Абсолютные показания установлены у 6 пациентов, всем выполнены органосохраняющие операции -энуклеация и экуклеорезекция опухолевого узла. Относительные показания у 46 больных, а органосохраняющая операция технически была возможна у 41 (89,1%) пациента. Остальным 5 (10,9%) больным произведена радикальная нефрэктомия. Избирательные показания установлены у 91 больного, а органосохраняющая операция произведена 54 (59,3%) пациентам. Остальным 40,7% больных выполнена радикальная нефрэктомия.

Основным оперативным пособием при маленькой опухоли почки является органосохраняющая операция. Поэтому оценили особенности резекции почки, энуклеации опухолевого узла и энуклеорезекцни в зависимости от размеров новообразования. При этом установлено, что при опухоли до 4,0 см органосохраняющая операция выполнена 101 больному, а при новообразовании 4,1-7,0 см - 47 пациентам. В связи с этим в таблице 13 отражены усредненные показатели, выраженные в процентах.

Таблица М 13. Технические особенности органосохраняющей операции в зависимости от размеров опухоли

Опухоль до 4,0 см Опухоль 4,1-7,0 см

Вид резекции почки: A) плоскостная Б) клиновидная B) фронтальная 40,7% операций 55,4% операций 3,9% операций 38.3% операций 48,9% операций 12,8% операций

Метод временного гемостаза А) пальцевое прижатие паренхимы Б) перекрытие почечного кровотока 24,8% операций 75,2% операций 14,9% операций 85.1% операций

Время тепловой ишемии 7 минут 12 минут

Частота повреждения чашечно-лоханочной системы 26,7% операций 34% операций

Необходимость дополнительного гемостаза при контроле зоны резекции 8,9% операций 17% операций

Объем кровопотери 750 мл 870 мл

Таким образом, в обеих группах больных наиболее часто осуществлена клиновидная резекция почки. Процентное соотношение плоскостной и клиновидной резекции в обеих группах примерно одинаковое. При размерах новообразования 4,1-7,0 см в 3 раза чаще произведена фронтальная резекция почки. Это связано с тем, что при размерах новообразования 4,1-7,0 см чаше встреч&чись пациенты с абсолютными показаниями к органосохраняющей операции, когда необходимо сохранить каждый миллиметр функционирующей почечной паренхимы.

гз

Осложнения операции (органосохраняющей или органоуносящей) у больных маленькой опухолью почки не были фатальными и ликвидированы в большинстве наблюдений консервативными мероприятиями. Зависимость частоты осложнений от размеров опухоли представлена в табл. 14.

Таблица Л1> 14. Частота осложнений в зависимости от размеров

опухоли

Опухоль до 4,0 см Опухоль 4,1-7,0 см

Мочевой свищ 2 3

Геморрагия из зоны резекции 3 2

Острая почечиа; недостаточность 2

Нагноение рапы 4 5

Эвентрация 2 2

Кровотечение - 1

Связанные с обострением интеркуррентных заболеваний

Тромбоэмболия легочной артерии 1

ДВС-синдром 1 1

Острая недостаточност! мозгового кровообращения 1

Инфаркт миокарда - 2

Желудочное кровотечение - 1

Пневмония - 1

Изучены показатели 5-летней выживаемости при маленькой опухоли почки и новообразовании 4,1-7,0 см. За период с 1992 по 2002 годы в нашей клинике прооперировано 143 больных опухолью почки, размерами до 4,0 см. За это же время оперировано 184 пациента с размерами новообразования 4,1-7,0 см. Показатели 5-летней выживаемости могут быть оценены у больных, прооперированных 5 и более лет назад, т.е. с 1992 по 1997 годы. В урологической клинике за эти годы оперировано 72 больных маленькой опухолью почки и 93 больных с новообразованием 4,1-7,0 см. Нам удалось узнать судьбу 57 больных маленькой опухолью почки и 69 с размерами опухоли 4,1-7,0 см.

Оценивали не только показатель общей 5-летней выживаемости, но и скорректированной, который учитывает больных, умерших от прогрессирования основного заболевания, т.е. опухоли почки.

Показатель 5-летней выживаемости в зависимости от размеров опухоли представлен в таблице 15.

Таблица №15 5-лепшяя выживаемость в зависимости от размеров опухоли

Опухоль менее 4,0 см Опухоль 4,1-7,0 см

Общая 5-летняя выживаемость 89,5% 84 Л %

Скорректированная 5-летняя выживаемость 94,7% 91,3%

Таким образом, в группе больных маленькой опухолью почки получены лучшие результаты 5-летней выживаемости, чем у больных с новообразованием 4,1-7,0 см. Это является аргументом за проведение активного поиска больных опухолью почки, что позволит выявлять новообразования меньших размеров. В качестве скрининг-метода наиболее предпочтительно профилактическое ультразвуковое исследование.

Необходимо также отметить, что наличие интеркуррентных заболеваний и возраст пациентов оказывают влияние только на общую 5-летнюю выживаемость, не влияя при этом на скорректированную. Исходя из этого, пожилой возраст не должен являться противопоказанием для операции по поводу маленькой опухоли почки.

Для того, чтобы определить оптимальную тактику лечения больных маленькой опухолью почки, мы сравнили отдаленные результаты органосохраняющей и органоуносящей операции у этих пациентов. Из 57 больных маленькой опухолью почки, 31 пациенту выполнена органосохраняющая операция, а 26 больным -радикальная нефрэктомия. Результаты 5-летней выживаемости в зависимости от вида операции представлены в таблице 16.

Таблица Ля 16 5-летняя выживаемость больных маленькой

опухолью почки в зависимости от вида операции

Оргапосохраняющая операция Органоуиосящая операция

Общая 5-летняя Выживаемость 93,5% 84,6%

Скорректированная 5-летияя выживаемость 96,8% 92,3%

Как следует из таблицы 16 результаты органосохраняющей операции не хуже, а даже лучше, чем органоуносящей. Это позволяет, на наш взгляд, говорить о том, что операцией выбора у больных маленькой опухолью почки является резекция органа. Разумеется, речь идет о ситуации, когда возможно выполнение резекции почки в пределах здоровых тканей, без ущерба для радикальности операции.

Мы не можем сравнить результаты резекции почки и энуклеации опухолевого узла, так как из 31 органосохраняющей операции в 30 наблюдениях выполнена резекция почки и лишь в одном -энуклеация опухоли. Ни у одного из этих 31 больных маленькой опухолью почки после органосохраняющей операции не развилось местного рецидива. Однако, исходя из опыта нашей клиники и анализа группы больных опухолью почки 4,1-7,0 см, все наблюдения местного рецидива после органосохраняющей операции (3 пациента) связаны с мультифокальностью опухолевого роста. Поэтому, при избирательных и относительных показаниях к органосохраняющей операции по поводу маленькой опухоли почки единственной радикальной операцией считаем резекцию почки.

Резюмируя, отметим, что увеличить выживаемость пациентов и снизить количество осложнений удалось благодаря тщательному отбору больных, четкому определению показаний к различным видам операции, а также совершенствованию техники последней.

гг

Выводы

1. Маленькая опухоль почки - это новообразование размерами до 4 см, характеризующееся особенностями клинического течения, а также диагностических и лечебных мероприятий. Каждое 1/3 новообразование почки (32,8%) представлено маленькой опухолью.

2. По сравнению с новообразованием 4,1-7,0 см, маленькую опухоль почки выявляют у пациентов более молодого возраста (средний возраст - 48,9 лет). Маленькая опухоль почки чаще бывает доброкачественной - 11,2%, а при размерах 4-7 см. - 4,9%. Если маленькая опухоль почки представлена почечно-клеточным раком, то чаще (83,3%) имеет место высокая степень дифференцировки раковых клеток и рТ1 стадия (86,9%) новообразовательного процесса.

3. Для маленькой опухоли почки в 70,6% наблюдений характерно бессимптомное клиническое течение, в связи с чем в большинстве случаев её обнаруживают при проведении профилактического ультразвукового исследования.

4. При выявлении маленькой опухоли почки по данным ультразвукового исследования целесообразно выполнение спиральной компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией опухоли, чашечно-лоханочной системы и почечных сосудов. Для морфологической верификации диагноза при маленькой опухоли почки целесообразно проведение предоперационной пункционной биопсии новообразования под ультразвуковым наведением. Знание характера опухоли помогает определить лечебную тактику, особенно у больных с тяжелыми интеркурентным фоном или у лиц старческого возраста.

5. Скорректированная 5-летняя выживаемость . больных маленькой опухолью почки после органосохраняющей операции составляет 96,8%. Она лучше, чем после радикальной нефрэктомии (92,3%). Операцией выбора при маленькой опухоли почки является резекция пораженного опухолью органа, выполненная в пределах здоровых тканей.

Практические рекомендации

[.Оперативное вмешательство по поводу маленькой опухоли почки сопровождается меньшим количеством осложнений и более низкой послеоперационной летальностью, чем при новообразовании 4,1-7,0 см. В связи с этим необходимо проведение профилактического ультразвукового исследования почек (особенно при наличии фоновых заболеваний - артериальная гипертензня, сахарный диабет, хронический пиело- и гломеруло нефрит) с целью раннего выявления маленькой опухоли данного органа, когда оперативное вмешательство может быть выполнено более безопасно.

2. При выявлении у пациента паранеопластических симптомов необходимо в круг возможных диагнозов включать маленькую опухоль почки, для которой в настоящее время не характерна «классическая» триада, а имеющиеся паранеопластпческие реакции могут оказаться экстраренальными признаками маленького новообразования данного органа.

3. В случае выявления мультифокальности опухолевого роста при относительных и избирательных показаниях к органосохраняющей операции, её целесообразно заменить радикальной нефрэктомией. При абсолютных показаниях к органосохраняющей операции и мультифокальности опухолевого роста может быть выполнено несколько органосохраняющих операций на одной почке.

4. У лии с тяжелым интеркуррентным фоном, при маленькой опухоли почки, для того, чтобы ответить на вопрос о целесообразности оперативного вмешательства, наряду с морфологической верификацией процесса, необходимо тщательно оценить резервные возможности организма, включая проведение нагрузочных проб на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Для этого определяют жизненную емкость легких, снимают ЭКГ до и после физической нагрузки.

5. При планировании органосохраняющей операции у больных с интраренальной опухолью для определения места нефротомии необходима предоперационная информация о расстоянии опухоли от фиброзной капсулы, почечной вены, верхнего и нижнего полюсов почки. Такую информацию можно получить при целенаправлено выполненной спиральной компьютерной томографии.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Н. И. Аль Агбар. Пункционная биопсия опухоли почки под ультразвуковым наведением//Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Материалы 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ (Москва 22 - 23 апреля, 1999 г.), М., 1999, С. 139.

2. Ю. Г. Аляев, Н. А. Григорьев, В. Б. Воскобойников, Л. Л. Вольпян, Н.И. Аль Агбар, А. В. Чабан, М. Е. Чалый, А. А. Лохмотко, А. А. Крапивин, Б. А. Злотников. Рак почки. Наиглавнейшие проблемы //Материалы 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ (Москва 22-23 апреля, 1999 г.), М., 1999, стр 176-178.

3. Ю. Г. Аляев, А. В. Амосов, Н. И. Аль Агбар. Пункционная чрескожная игольная биопсия опухоли почки// Материалы

so

Международного Медицинского Конгресса - Медицина высоких технологий XXI веке г. Челябинск, 17-18 июня 1998 г., стр. 3.

4. N. 1. Alaghbar, U. G. Alaev, А. V. Amosov, V. S. Saenko, E. A. Sultanova. Needle of kidney tumor under ultrasonic controi. 6 th Congress of the Mediterranean Urological Association. Cairo - Egypt September 6 -9, 1999. P.22.

5. Ю. Г. Аляев, H, И. Аль Агбар Гемостаз при чрескожной пункционной биопсии опухоли почки под ультразвуковым наведением// Материалы региональной научно-практической юбилейной конференции урологов Республики Башкортостан, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Леонида Петровича Крайзельбурда, Уфа. 1999. С.25.

6. Ю. Г. Аляев, X. М. Али, 3. Г. Григорян, Н. И. Аль Агбар Лимфорея как осложнение лимфаденэктомии при операциях по поводу рака почки. Материалы юбилейной конференции, научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А. В. Вишневского, Казань. 2000. С. 29.

7. В. В. Борисов, А. В. Амосов, Н. И. Аль Агбар Опухоль почки и мочевого пузыря//Учебно-методическая разработка для курсантов (ММА им. И. М, Сеченова, кафедра нефрологии и гемодиализа ФППО), М.,2001, 30 с.

8. Ю. Г. Аляев, Н. И. Аль Агбар, А. А. Крапивин. Маленькая опухоль почки// Урология.-2002.-№2.- С. 3-7.