Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургические аспекты лечения местнораспространенного и метастатического рака почки

На правах рукописи

Долгих Антон Александрович

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПОЧКИ

14.00.14 - онкология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003 1В1400

Уфа-2007

003161400

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинский наук, профессор Пряничникова Мадина Башировна доктор медицинский наук, профессор Замятин Владимир Валентинович

Официальные оппоненты

доктор медицинский наук, профессор Русаков Игорь Георгиевич доктор медицинский наук Ганцев Камиль Шамилевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « $ » 2007 г в «Л^гчасов на заседа-

нии диссертационного совета К 2ш 006 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» РОСЗДРАВА

Автореферет разослан «3 » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ИР Рахматуллина

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Проблема рака почки является одной из важнейших в онкоурологии Среди онкоурологических заболеваний рак почки занимает третье место после рака мочевого пузыря и предстательной железы, а по смертности находится на первом месте [Матвеев Б П, 2003, Русаков И Г , 2003, Hock L М et al, 2002] Многолетние наблюдения за изменениями частоты заболевания, степени запущенности, а так же продолжительности жизни больных дают основание прогнозировать уровень заболеваемости и выживаемости, больных раком почки Изучение проблемы заболеваемости раком почки в Самарской области проводится в течение более 20 лет [Журкина О В , 2003] В области, как и в ряде других регионов России, отмечается рост онкологической заболеваемости, в частности, раком почки При этом количество больных с местнораспространенным процессом в почке по России составляет, по данным литературы, около 40% [Лопаткин НА, 1998, Давыдов МИ, Аксель ЕМ, 2002, Матвеев БП, 2003, Ганцев КШ, 2005] Представляет интерес динамика и причины запущенности рака почки в Самарской области, а так как количество запущенных форм остается высоким, то актуальным является определение путей профилактики и ранней диагностики для своевременного выявления и выбора оптимального метода лечения

В настоящее время достаточно подробно изучается и дискутируется вопрос об оптимизации подхода к лечению онкоурологических больных, тенденциях к внедрению современных методов лечения Основным методом в лечении рака почки был и остается хирургический, так как является единственным радикальным В последнее время расширенные

операции выполняются даже при поздних стадиях заболевания, сочетая удаление почки, забрюшинную лимфаденэктомию, удаление опухолевого тромба из нижней полой вены и солитарных метастазов [Матвеев Б П , 2003, Фурашов Д В и соавт , 2003, Аляев Ю Г и соавт , 2003] С внедрением в практику ангиографической техники расширились возможности лечения больных почечно-клеточным раком Так окклюзия почечной артерии стала применяться, как с паллиативной целью у неоперабельных больных, так и как этап, предшествующий нефрэктомии Анализу влияния эмболизации почечной артерии на исход хирургического лечения, а так же на пятилетнюю выживаемость посвящен ряд исследований Широко обсуждается вопрос о показаниях к этому методу, эмболизирующих материалах, сроках проведения нефрэктомии после предварительной окклюзии почечной артерии Однако, данные зачастую бывают противоречивыми [Голубев ДВ, 1997, Переверзев АС, 1997, Горелов АВ, 2000, Гафтон Г И и соавт, 2000, Савенков А Г, 2000] В связи с этим дальнейшее изучение вариантов хирургического лечения и его сроков представляет практический интерес Основным критерием хирургического лечения является пятилетняя выживаемость больных Изучение этой проблемы у больных раком почки, при различных методах хирургического лечения является важной

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных местнораспространенным и метастатическим раком почки

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи 1 Изучить динамику запущенности рака почки в Самарской области за 1995-2004 гг

2 Провести анализ причин запущенности опухолевого процесса в почке

3 Провести сравнительный анализ выживаемости больных местно-распространенным и метастатическим раком почки в зависимости от метода проведенного хирургического лечения

4 Разработать математическую модель прогноза рака почки

5 С учетом полученных данных обосновать рекомендации по оптимизации лечения местнораспространенного рака почки

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в Самарской области изучена динамика запущенности рака почки за последнее десятилетие в условиях внедрения и широкого применения высокоинформативных методов диагностики заболевания (УЗИ, КТ)

Изучена эффективность и целесообразность эмболизации почечной артерии, в качестве паллиативного и предшествующего нефрэктомии метода лечения местнораспространенного рака почки

Проанализирована выживаемость больных местнораспространен-ным и метастатическим раком почки в зависимости от вариантов хирургического лечения и его сроков

Разработана таблица прогнозирования течения рака почки в клинической практике для каждого отдельного пациента проспективно, позволяющая оптимизировать подход к выбору метода хирургического лечения, с использованием разработанной ранее компьютерной программы

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты позволили выявить причины запущенности местнораспространенного рака почки, наметить пути улучшения качества диагностики рака почки и разработать алгоритм хирургического

лечения местнораспространенного и метастатического рака почки на основе математического моделирования

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

На основании проведённых исследований подготовлено информационное письмо «Обоснование внедрения метода эмболизации почечной артерии в лечении больных местнорапространенным раком почки», который используется в работе урологического отделения МСЧ №1 и СОКБ им М И Калинина г. Самары

Основные положения диссертации по хирургическому лечению местнораспространенного и метастатического рака почки используются в педагогическом процессе на кафедре урологии, онкологии СамГМУ

На основании проведенных исследований было выдвинуто рационализаторское предложение «рекомендации по оптимизации выявления и лечения местнораспространенного рака почки»

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Хирургический метод лечения местнораспространенного рака почки (нефрэктомия, эмболизация с последующей нефрэктомией и паллиативная эмболизация) позволяет 65,7% пациентов пережить пятилетний рубеж

2 Снижение количества запущенных случаев рака почки может быть достигнуто за счет улучшение санитарно-просветительной работы и более широкого внедрения высокоинформативных методов исследования

3 Разработанная нами математическая модель позволяет прогнозировать течение и исход рака почки, выбрать адекватный метод лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции молодых ученых «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003), на V научной конференции молодых ученых «Региональная медицинская наука тенденции и перспективы развития» (Самара, 2004), на VI научной конференции «Аспирантские чтения - 2005» (Самара, 2005), на заседаниях областного общества урологов (ноябрь 2005), (сентябрь 2006) Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры урологии, кафедры онкологии и кафедры хирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2007)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы и выдвинуто 1 рационализаторское предложение

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 149 страницах печатного текста, из которых 120 - основной текст, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы содержит 226 наименований, из которых 131 отечественных и 95 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследование проводилось методом случай - контроль Критериями включения в группу являлись прооперированные больные

раком почки, мужского и женского пола в возрасте от 29 до 70 лет и старше. Исключались из исследования больные раком почки, которым не выполнялось оперативное вмешательство, находившиеся на симптоматической терапии

Все данные по пациентам сверены с амбулаторными картами СОКОД и данными СОКОД об умерших Кроме того, для оценки заболеваемости и запущенности рака почки в Самарской области изучены 3702 извещения о впервые в жизни установленном диагнозе рака учетной формы 090-у на больных раком почки за 1995-2004 года и 531 протокол о выявлении запущенных злокачественных опухолей учетной формы № 248.

Исходным материалом для нашего исследования взяты 183 истории болезни пациентов получавших лечение в урологических отделениях СОКБ им Калинина и МСЧ №1 г Самары за исследуемый период Анализ эффективности лечения проведен по амбулаторным картам 134 больных раком почки, подвергнутых исследованию

В исследуемой группе преобладали мужчины 107 (58,5%) над женщинами 76 (41,5%) 153 (85%) всех пациентов - люди трудоспособного возраста 105 (52%) пациентов были жителями г Самары и городов области, а 78 (48%) - сельскими Большинство (144 (78%) пациентов) обратились за помощью в первые 6 месяцев У 20 (10,9%) больных опухоль явилась случайной находкой при профилактическом осмотре, а 163 (89,1%) обратились к урологу с характерными симптомами Однако 20,4% мужчин и 22,2% женщин обратились за помощью в поздние сроки (от 1 до 3 лет) после появления первых симптомов

В стадии III (ТУ^Мо, Т3аМоМ0, ТзьЫ,Мо) было 148 (80,8%) пациентов, а в стадии IV (Т3а]Ч0Мь ТЗЬМ!МЬ Т3ьМ2Мь Т4М0МСЬ Т4М,М(Ь Т41Ч1МЬ Т4КгМо) - 35 (19,2%) пациентов Метастазы в регионарные лимфатиче-

ские узлы выявилось у 34 (18,6%) больных, отдаленные метастазы - у 17 (9,3%) пациентов.

Исследуемой группе больных проводились различные варианты лечения Эмболизация почечной артерии была проведена 92 пациентам Из них 42 женщины и 50 мужчин Как самостоятельный паллиативный метод лечения эмболизация почечной артерии проведена 32 больным, а в качестве этапа предшествующего нефрэктомии - 60 пациентам Эмболизация почечной артерии проводилась по стандартной методики Кукушкина А.В (1988) Первым этапом выполнялась аортография, при которой определялись размеры почки, деформация ее контуров, размер и локализация опухоли, состояние контрлатеральной почки (ее кровоснабжение, наличие стенозов, экскреторная функция) Следующим этапом проводилась непосредственно эмболизация.

Общее количество нефрэктомий в исследуемой группе 151 Нефрэктомия как основной единственный метод лечения была осуществлена у 91 пациента, из которых 57 мужчин и 34 женщины Нефрэктомия проводилась люмботомным доступом по Федорову и в единичных случаях чрезбрюшинным абдоминальным методом

Благоприятным мы считали выживаемость пациентов свыше 5 лет от момента лечения В зависимости от исхода местнораспространенного рака почки пациенты условно поделены на опытную группу (летальный исход в течение 5 лет) - 46 человек (34,3%) и контрольную группу (живы свыше 5 лет) - 88 больных (65,7%)

В статистическом анализе полученного материала использованы методы доказательной медицины Статистическая обработка проводилась на ЭВМ Intel Pentium 4, с использованием программного обеспечения корпорации Microsoft Microsoft Access 2000, Microsoft Excel 2000, Statistika for Windows и при помощи специально разработанной прогностической программы в среде Visual basic, позволяющей рассчитывать

коэффициенты корреляции и построить математическую модель прогноза рака почки

Влияния каждого отдельного фактора на исход заболевания оценивалось при помощи расчета коэффициента парной корреляции Для определения влияния всего комплекса изучаемых факторов определен коэффициент множественной корреляции Доверительный интервал для коэффициента корреляции строится с использованием г-преобразования Фишера (Закс Л, 1976, Ферстер Э, 1983)

Значимость коэффициентов корреляции проверена с привлечением процедуры проверки статистических гипотез (Закс Л, 1976, Ферстер Э , 1983) Значение статистики Рнабл сравнивается с табличным значением ,а Если Ена&1 > > то нулевая гипотеза Н0 принимается, а

альтернативная Нх отвергается, при этом вероятность отвергнуть правильную гипотезу Н0 равна уровню значимости, а = 0,01 В противном случае Н} принимается, а Н0 отвергается

Описанные методики позволяют нам определить влияние каждого изучаемого фактора на исход лечения местнораспространенного рака почки при помощи расчета коэффициента корреляции и доверительных его интервалов Процедура проверки статистических гипотез позволяет судить о достоверности полученных данных

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведен анализ динамики и причин запущенности рака почки в Самарской области за отчетный период Была выявлена тенденция к росту количества больных опухолью почки за 10 лет на 1,8% Пик заболеваемости зарегистрирован в 2002 году, который составил 466 (12,6%) пациентов от общего числа больных Прослежена динамика запущенно-

сти рака почки в Самарской области с 1995 по 2004 год. Выявлена тенденция к снижению числа запущенных форм в последнее пятилетие (2000-2004 гг.) с 17,2 до 11,9% по сравнению с периодом 1995-1999 гг. Три десятилетия назад процент запущенных форм рака почки составлял 18,2% (Пряничникова М.Б., 1977). Можно констатировать, что число запущенных форм в последние десятилетия уменьшилось, что связанно с внедрением высоко технологичных методик в амбулаторную практику. Несмотря на улучшение ситуации с диагностикой онкоурологической патологии процент выявления запущенных стадий, в том числе рака почки, остаётся высоким и за последние десятилетие 1995-2004 год составил 14,3% (рис. 1).

—♦— Больные IV клинической группы 1995 1Э96 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Рисунок 1. Динамика запущенных случаев рака почки в Самарской области за 1995-2004 гг. (%)

Причины запущенности рака почки были разделены на две группы: первая группа - скрытое течение и несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью, вторая - результат врачебной ошибки (неполное обследование, длительное обследование, клинико-диагностические ошибки). При анализе структуры причин поздней диагностики 93,2% приходится на скрытое течение болезни и несвоевремен-

РШаШ, ЬАЕН^М шли мййдад

рш ДйВМД - сщ^Шврс- ШШ -Л

1 »»вддрам "1

1 ■ ё як Шк

ное обращение больных за специализированной помощью, а остальные 6,8% приходятся на долю, так называемых, врачебных ошибок (табл 1)

Таблица 1

Структура причин поздней диагностики больных раком почки

Годы Причины

I группа II группа

скрытое течение несвоевр обращен неполн обследов длител обслед клин-диагн-е ошибки

абс % абс % абс % абс % абс %

1995 21 5,4 23 4,6 - - - - - -

1996 34 5,4 28 4,4 - - 1 1,6 2 3,2

1997 24 4,2 22 3,8 2 3,5 5 8,8 3 5,3

1998 38 6,1 20 3,2 1 1,6 - - 2 3,2

1999 32 5,0 29 4,5 - - - - 3 4,7

2000 30 6,1 16 3,3 2 4 - - 1 2

2001 18 4,1 21 4,8 2 4,5 - - 3 6,8

2002 27 5,4 18 3,6 3 6 - - 1 2

2003 23 4,4 25 4,8 - - - - 2 3,8

2004 21 5,2 19 4,7 1 2,5 1 2,5 1 2,5

Итого 274 51,6 221 41,6 11 2,2 7 1,1 18 3,3

Всего 495 (93,2%) 36 (6,8%)

С течением времени причины запущенности остаются прежними прежде всего скрытое течение болезни, протекающей под «масками»

других заболеваний, появление классических симптомов в поздних стадиях, низкий уровень санитарно-просветительной работы среди населения, дороговизна обследования, низкий уровень онконастороженности и недостаточная квалификация врачей первичного звена.

Лечение больных онкоурологическими заболеваниями до настоящего времени представляет собой сложную задачу Лечение рака почки является приоритетным в онкоурологии. Оно направлено, прежде всего, на полное, радикальное удаление первичного очага, регионарных метастазов и последовательное подавление дессиминации процесса путем нехирургических методов В клинической практике применяют последовательно или одновременно сочетания различных методов

Нами оценивались результаты только хирургических методов лечения, используемых в практике работы нашей клиники. Дальнейшее наблюдение и проведение адьювантной терапии, при необходимости осуществлялась в СОКОД

Так эмболизация почечной артерии использовалась в качестве предварительного этапа перед радикальной нефрэктомией у 60 больных, а в качестве паллиативного метода у 32 пациентов Эмболизация проводилась после ангиографии и заключалась во введении эмболизирующего вещества через катетер после селективной катетеризации Проводилась дистальная и проксимальная окклюзия почечной артерии Для дисталь-ной эмболизации использовалась медленнолизирующаяся желатиновая губка, а для проксимальной нелизирующиеся спирали Гиантурко При выборе метода лечения мы основывались на общепринятых показаниях и противопоказаниях к эмболизации Эмболизация проводилась больным в Ш и IV стадиях опухолевого процесса, причем стадия Ш (ТзаИоМо, Тзь^Мо) определена у 55 пациентов (30 мужчин и 25 женщин), а в стадии IV (ТфМоМо) у 5 пациентов Все больные были полностью обследованы, диагноз опухоли был подтвержден У 71,6% больных имелись сис-

темные симптомы (анемия, ускоренное СОЭ, общая слабость). Также критерием отбора для эмболизации почечной артерии предшествующей нефрэктомии служили размеры опухоли, а также учитывалось наличие метастазов в лимфатические узлы и близлежащие органы У 36 (20%) больных размер опухоли превышал 14 см, а максимальный размер доходил до 20,5 см при обследовании у 21 (11,7%) пациента обнаружено прорастание опухоли в область ворот почки, у 18 (10%) человек - капсулы почки, у 30 (16,6%) - паранефральную клетчатку, прорастание почечной ножки и нижней полой вены у 9 (5%) больных, тромб в почечной вене у 3 (1,6%) больных, лимфатическое узлы были вовлечены в процесс у 15 (8,3%) человек, также как и нарушение выделительной функции почек В постэмболизационном периоде больным назначалась дезинтоксикацион-ная, антиагрегантная и противовоспалительная терапия Нефрэктомия проводилась в сроки от 4 до 10 дней у 10 (27,7%) больных. Основная масса - 19 (52,8%) пациентов поступила на оперативное лечение спустя 1-2 месяца после эмболизации, и только у 5 (13,7%) операция была отсрочена на 3-7 месяцев (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по срокам проведения нефрэктомии

после РЭО

Сроки проведения операции Кол-во больных

абс. %

4-10 да. 10 27,7

3 недели 2 5,6

1-2 мес. 19 52,8

3-7 мес. 5 13,9

Всего 36 100

Проанализировав данные пятилетней выживаемости 36 наших пациентов, которым радикальная нефрэктомия проводилась в разные сроки после РЭО мы пришли к выводу, что лучшие показатели получены у пациентов, которым нефрэктомия была произведена через 4-10 дней после эмболизации. Предпочтительными оказались также сроки нефрэктомии через 1-2 месяца после РЭО Пятилетняя выживаемость больных, которым нефрэктомия была произведена после эмболизации, составила 58,4%

Эмболизация почечной артерии использовалась и с паллиативно-терапевтической целью, и была проведена 32 из исследуемых больных В период от 1 до 3 месяцев за помощью обратилось 25 (78%) пациентов Основной жалобой у 20 (62,5%) больных были боли в соответствующей половине поясничной области, 7 (21,9%) человек отмечали гематурию, у 11 (34,4%) отмечались системные симптомы. Тяжелые сопутствующие заболевания были выявлены у 7 (21,9%) человек. Среди больных подвергших паллиативной эмболизации IV стадия (ТзьЭДМь Т4>}оМо, Т4]М1М<ь Т^МО диагностирована у 18 (56,3%), а Ш стадия (ТзаЫоМо, ТзаЭДМо) была у 14 (43,7%) человек. Метастазы в лимфатические узлы определялись у 15 (46,8%), а в органы-мишени - у 10 (31,3%) человек Критерием отбора также служили размеры опухоли У 20 (70%) человек опухоль достигала размеров от 14 до 20 см, у 2 человек заполняла всю почку Пятилетняя выживаемость в этой группе больных составила 27,6%.

Основным методом лечением больных местнораспространенным раком почки является радикальная нефрэктомия. Общее количество неф-рэктомий в исследуемой нами группе 151 У 91 пациента нефрэктомия была единственным методом лечения В этой группе было 57 мужчин и 34 женщины в возрасте от 40 до 69 лет. В стадии 1П (Тг^Мо, ТзаК0Мо, Тз^Мо) - 79 (86,8%) больных и у 12 (13,2%) была диагностирована

IV стадия бластоматозного процесса (Тза1Ч0Мь Тзь^Мь ТзьЫгМь Т4ЫоМо, Т41М!Мо, Т4М1Мь Т4К2Мо) В течение первого года за медицинской помощью обратились 79 (87%) пациентов. Пятилетняя выживаемость после только нефрэктомии составила 85,5%

Критерием эффективности проведенного лечения явилась продолжительность жизни пациентов. По данным наших исследований, пятилетняя выживаемость вне зависимости от вида лечения составила 65,7% (88 человек).

Нами выявлена зависимость пятилетней выживаемости больных местнораспространенным раком почки от варианта, проводимого хирургического лечения и стадии процесса. Проведен анализ выживаемости в течение пяти лет 134 больных местнораспространенным раком почки, в зависимости от характера проведенного лечения Было выделено три группы в первую включены 29 больных, которым провели только эмбо-лизацию (16 мужчин и 13 женщин), во вторую группу - 36 больных, которым проводилась нефрэктомия с предварительной эмболизацией почечной артерии (22 мужчины, 4 женщины), в третьей группе - 69 человек (39 мужчин и 30 женщин), которым была произведена нефрэктомия без предварительной подготовки На основании полученных данных нами установлено, что продолжительность жизни больше пяти лет отмечена у 88 (65,7%) пациентов Следует отметить, что нефрэктомия с предшествующей эмболизацией не выявила существенной разницы между мужчинами и женщинами, хотя эмболизация как паллиативный метод принесла лучшие результаты у мужчин на 4,3%, а только нефрэктомия оказалась эффективнее у женщин на 3,2% Показатели выживаемости у мужчин, перенесших только нефрэктомию по сравнению с теми, кому проводилась нефрэктомия с предшествующей эмболизацией выше в 2,7 раза, а у женщин - в 2,8 раза (табл 3).

Таблица 3

Выживаемость больных раком почки, подвергшихся различным вариантам лечения

Продолжительность жизни Метод

Эмболизация + нефрэктомия Эмболизация Нефрэктомия

абс % абс % абс %

До 1 года 4 11,0 13 44,8 3 4,3

От 1 до 4 лет И 30,5 8 27,6 7 10,1

5 и более лет 21 58,5 8 27,6 59 85,6

Итого 36 100 29 100 69 100

Сравнивая показатели выживаемости после паллиативной эмболи-зации и эмболизации с последующей нефрэктомией выявлено, что эмбо-лизация в сочетании с нефрэктомией эффективнее в 2 раза у мужчин и в 4,5 раза у женщин

Изучалось влияние на пятилетнюю выживаемость возраста больных исследуемой группы и варианта проведенного лечения Отмечено, что продолжительность жизни свыше 5 лет у больных в группе 40-49 лет, после проведенной им нефрэктомии значительно выше по сравнению с теми, кому была сделана эмболизация или эмболизация с последующей нефрэктомией, что соответственно составило 27,5% после нефрэктомии, 16,7% после эмболизации с последующей нефрэктомией, а эмболизация с паллиативной целью позволила лишь 3,4% больных выжить Эмболизация с последующей нефрэктомией и паллиативная эмболизация в возрастной группе 50-59 лет дали одинаково хорошие результаты и составили 13,9 и 17,2%, соответственно. Наименьшая выживаемость отмече-

на в возрастной группе после 60 лет у больных, которым с паллиативной целью проводилась только эмболизация и составила 3,4%, тогда как неф-рэктомия и эмболизация с последующей нефрэктомией были равнозначно эффективны у этих пациентов- 17,4 и 16,7%, соответственно

Выбор метода зависел от стадии и степени распространённости процесса Преобладали больные в III стадии - 148 (80,8%) над больными IV стадии - 35 (19,2%) Проведенный анализ выявил наибольшую пятилетнюю выживаемость у больных в III стадии Пятилетняя выживаемость зависела от стадий и метода лечения Так наиболее результативной оказалась нефрэктомия, пятилетняя выживаемость после которой составила 78,2% в III стадии и 7,2% в IV стадии При эмболизации, как паллиативном методе, эти показатели были ниже 24,1% в III стадии и 3,4% в IV стадии Эффективной была также нефрэктомия с предшествующей эмболизацией, в результате которой продолжительность жизни свыше 5 лет установлена у 55,5% пациентов в III стадии (табл 4)

Таблица 4

Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии и метода лечения

Продолжительность жизни Эмболизация Эмболизация + нефрэктомия Нефрэктомия

ст III ст IV ст III ст IV ст III ст. IV

абс % абс % абс. % абс % абс % абс %

ДО 1 г 3 10,3 10 34,5 2 5,5 2 5,5 2 2,9 1 1,4

1-3 3 10,3 2 6,9 4 11,1 1 2,8 1 1,4 1 1,4

3-5 1 3,4 2 6,9 6 16,7 - - 2 2,9 3 4,3

> 5 лет 7 24,1 1 3,4 20 55,5 1 2,8 54 78,2 5 7,2

Итого 29 (100%) 36 (100%) 69 (100%)

Изучив детально каждый фактор в отдельности, мы попытались оценить влияние комплекса факторов и их взаимовлияний на прогноз рака почки, чтобы определить оптимальный метод лечения индивидуально для каждого больного

Поэтому нами была разработана математическая модель прогноза рака почки, учитывающая совместное влияние наиболее значимых и весомых факторов Для ее создания использована база данных 134 больных. В качестве входящих (независимых) переменных х} взяты пол и

возраст больного, стадия развития заболевания, наличие симптоматики заболевания, сроки обращения за медицинской помощью, размер опухоли и гистологическая ее структура, а также характер оперативного пособия Всего 8 входящих переменных В качестве выходящей (зависимой) переменной у примем продолжительность жизни пациента после проведенного лечения

Каждой из входящих и выходящей переменных было присвоено то или иное дискретное числовое значение натурального ряда в соответствии со степенью проявления переменной для каждого пациента

Для всех информационных признаков Х] и выходящей переменной у вычислены парные коэффициенты корреляции и доверительный интервал. На следующем этапе исследования был рассмотрен вопрос мультиколлинеарности Для определения наличия мультиколлинеарно-сти были вычислены парные коэффициенты корреляции между всеми объясняющими переменными по приведенной формуле

К

- 1Л — 1 ■А где х = ~2^х!, у = ~2^у„ п = 134(1),

П ,=1 п ,=5

в которой выходящая переменная заменена на объясняющую переменную Достоверность корреляции оценена при помощи процедуры проверки статистических гипотез Я0 • Яу ]2 т = 1 (корреляция имеет

место) и альтернативной гипотезы Нх . Яу 12 т =0 (корреляция отсутствует) Рассчитав корреляцию и проверив статистические гипотезы, мы выявили факторы, не влияющие на исход заболевания и факторы, коррелированные между собой Ими оказались пол и возраст пациента, наличие симптомов заболевания, размер опухоли Перечисленные признаки, как практически не оказывающие влияния на зависимую переменную у, и связанные с другими признаками в дальнейшем исследовании были исключены и всего было использовано 4 признака (т = 4)

При исследовании влияния информативных факторов на прогноз рака почки было использовано уравнение множественной линейной регрессии

4

у = а0 + од, + а2х2+ . + атхт =а0 +

М

Для решения уравнения необходимо было найти значения коэффициентов множественной линейной регрессии, что и было сделано при использовании метода наименьших квадратов (табл 5)

Таблица 5

Коэффициенты соотношения различных прогностических факторов

Признаки а

Свободный член (щ) 3,0995

Выполненное оперативное пособие -0,3289

Стадия опухоли -0,0757

Гистологическая структура опухоли -0,1256

Сроки обращения за медицинской помощью 0,2487

Для расчета прогноза рака почки вычислен коэффициент множественной корреляции, характеризующий тесноту связи между зависимой величиной у и несколькими независимыми величинами х,,х2 ,хт Коэффициент множественной корреляции оказался равным Яу12 т- 0,67 Б наблюдаемая = 25,6 превышает Р критическую = 3,47 и

указывает на высокую степень связи между величинами у и х1, х2> , хт

и в связи с этим может служить косвенным оправданием выбора функции в виде уравнения множественной линейной регрессии

При помощи разработанной модели прогноза рака почки, и разработанной ранее компьютерной программы, возможно, прогнозировать результат лечения рака почки отдельного пациента Так, имея величины коэффициентов а0,а1г.,,ат, найденные по методу наименьших квадратов, для нахождения прогноза заболевания достаточно в уравнение линейной регрессии подставить отдельные значения признаков пациента в виде вектора х и вычислить у Компьютерная программа и разработанная прогностическая таблица позволяют рассчитывать величину прогноза рака почки и доверительный интервал

Прогноз считается хорошим (выживаемость 5 и более лет), если число находится в интервале 2,5-3,4, прогноз считается удовлетворительным (выживаемость от 1 до 4 лет), если число находится в интервале 1,5-2,4, прогноз считается неудовлетворительным (летальный исход в течение 1 года), если число в интервале 0-1,4

Использование данной методики позволяет рассчитать индивидуальный прогноз для каждого пациента проспективно до начала лечения, разработать индивидуальную программу хирургического лечения больного, учитывающую индивидуальные особенности

ВЫВОДЫ

Изучение динамики показателей запущенности за последние 10 лет выявило тенденцию к снижению доли запущенных случаев на 3,9%, в сравнении с ранее проводимыми исследованиями в Самарской области три десятилетия назад Ведущей причиной запущенности, на долю которой приходится 93,2%, является несвоевременное обращение больных за квалифицированной медицинской помощью вследствие скрытого течения, а так же низкой санитарной культуры населения, Пятилетняя выживаемость больных местнораспространенным раком почки при нефрэктомии 85,5%, эмболизации с последующей нефрэктомией 58,4%, паллиативной эмболизации 27,6%, а в целом 65,7%

Корреляционно-регрессионный анализ выявил комплекс наиболее весомых прогностических факторов, положенных в основу разработанной математической модели прогноза рака почки (в виде прогностической таблицы) Ими являются характер выполненной операции, коэффициент-0,3289, сроки об-

ращения за медицинской помощью-0,2487, гистологическая структура опухоли-0,1256 и стадия процесса-0,0757 Это позволяет проспективно до начала лечения, разработать индивидуальную программу хирургического лечения больного, учитывающую индивидуальные особенности

5 В лечении местнораспространенного рака почки ведущим является хирургический метод нефрэктомия, эмболизация с последующей нефрэктомией и эмболизация как самостоятельный метод. Оптимальными сроками нефрэктомии после предшествующей эмболизации следует считать первые 4-10 дней или 1—2 месяца

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Лицам от 35 до 60 лет один раз в год проводить профилактическое УЗИ мочеполовой системы в рамках национального проекта «Здоровье» Метод имеет преимущество в связи с тем, что является неинвазивным, имеет высокую, для скрининг метода чувствительность, безопасен в отличие от других методов выявления опухолей, широко распространён и доступен

2 Необходимо проводить целенаправленную санитарно-просветительную работу в этих возрастных группах, указывать на факторы риска развития заболевания, акцентировать внимание на значимости выявления первичных симптомов заболевания

3 Повысить уровень онкоурологической подготовки врачей первичного звена, включив раздел «ранней симптоматики и диагностики злокачественных образований почек» в циклы подготовки врачей общей практики.

4 При диспансерном наблюдении прооперированным больным ежеквартально проводить общеклинические анализы, УЗИ за-брюшинного пространства и органов брюшной полости, а ежегодно рентген грудной клетки и сцинтиграфию скелета для идентификации отдаленного метастазирования

5 В лечении больных с местнораспространённым раком почки (III и IV стадии), при размерах опухоли до 14 см, с инвазией паранефральной клетчатки, надпочечника или без нее, с поражением единичных региональных (паравазальных) лимфатических узлов или без них, без инвазии тромба в почечную и нижнюю полую вену, без отдаленных метастазов показана радикальная нефрэктомия

6 У больных с опухолями, превышающими в размере 14 см, наличием множественных региональных лимфогенных метастазов, с инвазией паранефральной клетчатки и надпочечника, определении, в ряде случаев, тромба в почечной или нижней полой вене целесообразно применять эмболизацию, а в последующем радикальную нефрэктомию, при наличии технических возможностей для осуществления операции

7 При распространенных опухолях почки, «гигантских» опухолях, при наличии множественных конгломератов метастазов в лимфатические узлы, при поражении опухолью обеих или единственной почек, либо при неадекватно функционирующей контрлатеральной почке, при технически неоперабельных случаях, при наличии сопутствующей патологии, увеличивающей риск оперативного вмешательства, и для купирования выраженных клинических проявлений у неоперабельных больных показано применение паллиативной эмболизации

8 При использовании метода эмболизации почечной артерии, как этапа предшествующего нефрэктомии, последнюю предпочтительно выполнять через 4-10 дней после РЭО или через 1-2 месяца после окклюзии почечной артерии

9 Разработанная прогностическая таблица и имеющаяся компьютерная программа может быть использована для оценки течения и прогноза рака почки в клинической практике для каждого отдельного пациента проспективно Эти данные лежат в основе планирования хирургического лечения больных раком почки

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Долгих, А А Некоторые аспекты лечения рака почки // Аспирантские чтения - 2004 Сборник тезисов докладов конференции молодых исследователей - Самара, СамГМУ, 2004 -С 317-318

2 Долгих, А А Роль эндоваскулярной хирургии в лечении злокачественных образований почек II Дни Российского Онкологического Научного центра имении Н Н Блохина в Самарской области материалы конференции - Самара, 26-27 мая, 2005 -С 92-94

3 Долгих, А А Оценка выживаемости больных раком почки в Самарской области в зависимости от проводимого лечения // Кафедре урологии СамГМУ - 30 лет Юбилейный сборник научных работ / Под ред проф М Б Пряничниковой - Самара, 2007 - С 54-55

Долгих, А А Сравнительный анализ влияния вариантов лечения местнораспространенного рака почки на пятилетнюю выживаемость / Пряничникова М Б , Замятин В В , Долгих А А // Сибирский онкологический журнал — 2007 / №3 -С 90-93

Подписано в печать 28 09 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Объем 1,75 уел печ л Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО "ИПК "Содружество" 443056, г Самара, ул Печерская, 53А Тел (846) 262-54-88, 262-11-08, 267-58-73, 267-58-74

Проблема рака почки является одной из важнейших в онкоурологии. Злокачественные опухоли в настоящее время занимают второе место среди причин смертности населения, уступая лишь пока сердечно-сосудистым заболеваниям. Среди онкоурологических заболеваний рак почки занимает третье место после рака мочевого пузыря и предстательной железы, а по смертности находится на первом месте [Матвеев Б.П., 2003; Русаков И.Г., 2003; Молчанов O.E., Карелин М.И., 2003; Hock L.M. et al., 2002].

Одним из ведущих направлений современной клинической онкологии является внедрение новых высокоинформативных методов диагностики и высокотехнологичных методов лечения злокачественных опухолей, обеспечивающих полноценную помощь онкологическим больным, в. том числе больным раком почки. В настоящее время достаточно подробно изучается и дискутируется вопрос об оптимизации подхода к лечению онкоурологических больных и тенденциях к внедрению современных методов лечения.

Многолетние наблюдения за изменениями частоты заболевания, степени запущенности, а так же продолжительности жизни больных дают основание прогнозировать уровень заболеваемости и выживаемости больных раком почки.

Многочисленные эпидемиологические исследования выявили, что рак почки чаще встречается у городских жителей в отличие от сельских. Причем заболеваемость больше в городах с развитым промышленным производством, что обусловлено большим количеством факторов способствующих развитию бластоматозного процесса [Журкина О.В., 1991; Трусов B.C., 1979; Puntoni R. et al, 1979].

Изучение проблемы заболеваемости раком почки в Самарской области проводится в течение более 20 лет [Журкина О.В., 1991]. В области, как и в ряде других регионов России, учитывая развитое промышленное производство, отмечается рост онкологической заболеваемости, в частности, раком почки. При этом количество больных местнораспространённым процессом составляет, по данным литературы, около 40% [Лопаткин H.A. и соавт., 1998; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2002; Матвеев Б.П., 2003; Ганцев К.Ш., 2005; Ebert Е.Т., Ackermann R. et al., 1990].

Представляет интерес динамика и причины запущенности рака почки в Самарской области, так как количество запущенных форм остается высоким, то актуальным является определение путей профилактики и ранней диагностики для своевременного выявления и выбора оптимального метода лечения.

Основным методом в лечении рака почки был и остаётся хирургический, так как является единственным радикальным. В' последнее время расширенные операции выполняются даже при поздних стадиях заболевания, сочетая удаление почки, забрюшинную лимфаденэктомию, удаление опухолевого тромба из нижней полой вены и солитарных метастазов [Переверзев A.C., 1994; Мавричев A.C., 1996; Аляев Ю.Г. и соавт., 2002; Матвеев Б.П., 2003; Фурашов Д.В. и соавт., 2003; Swierzewski D.I. et al., 1984; Wolf I.S et al., 1994].

С внедрением в практику ангиографической техники расширились возможности лечения больных почечно-клеточным раком. Так окклюзия почечной артерии стала применяться, как с паллиативной целью у неоперабельных больных, так и как этап, предшествующий нефрэктомии.

Анализу влияния эмболизации почечной артерии на исход хирургического лечения, а так же на пятилетнюю выживаемость посвящен ряд исследований. Широко обсуждается вопрос о показаниях к этому методу, эмболизирующих материалах, сроках проведения нефрэктомии после предварительной окклюзии почечной артерии. Однако, данные зачастую бывают противоречивыми [Мавричев A.C., 1993; Голубев Д.В., 1997; Переверзев A.C., 1997; Горелов А.И., 2000; Гафтон Г.И. и соавт., 2000; Савенков А.Г.,' 2000]. В связи с этим дальнейшее изучение вариантов хирургического лечения и его сроков представляет практический интерес.

Основным критерием хирургического лечения является пятилетняя выживаемость больных. Изучение этой проблемы у больных раком почки, при различных методах хирургического лечения является важным*.'

Актуальность нашего исследования определяется тем, что опухоли почек чаще выявляются в регионах с развитым уровнем промышленного производства. К таким относится и Самарская область, где большая часть населения занята в машиностроительной, металлургической, химической и нефтеперерабатывающей промышленности. Этим очевидно и определяется неуклонный рост данной патологии и значительный процент запущенных случаев заболевания раком почки, что делает нашу область хорошей моделью для исследования.

Необходимость поиска причин запущенности, путей их устранения и оптимизации подхода к лечению делает тему актуальной, а исследования целесообразным.

Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных местнораспространенным и метастатическим раком почки.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить динамику запущенности рака почки в Самарской области за 1995-2004 года.

2. Провести анализ причин запущенности опухолевого процесса в почке.

3. Провести сравнительный анализ выживаемости больных местнораспространенным и метастатическим раком почки в зависимости от метода проведенного хирургического лечения.

4. Разработать математическую модель прогноза рака почки.

5. С учетом полученных данных обосновать рекомендации по оптимизации лечения местнораспространённого рака почки.

Научная новизна:

1. Впервые в Самарской области изучена динамика запущенности рака почки за последнее десятилетие в условиях внедрения и широкого применения высокоинформативных методов диагностики (УЗИ, КТ).

2. Изучена эффективность и целесообразность эмболизации^ почечной артерии, в качестве паллиативного и предшествующего нефрэктомии метода лечения местнораспространённого рака почки.

3. Проанализирована выживаемость больных местнораспространенным раком почки в зависимости от вариантов хирургического лечения и его сроков.

4. Разработана таблица прогнозирования течения рака почки в клинической практике для каждого отдельного пациента проспективно, позволяющая оптимизировать подход к выбору метода хирургического лечения, с использованием разработанной ранее компьютерной программы. I 7

Практическая.значимость:

Полученные результаты позволили выявить причины запущенности местнораспространенного рака почки, наметить пути улучшения качества диагностики рака почки и разработать алгоритм хирургического лечения местнораспространённого и метастатического рака почки на основе математического моделирования.

Внедрение результатов:

На основании проведённых исследований подготовлено информационное письмо: «Обоснование внедрения метода эмболизации почечной артерии в лечении больных местнорапространённым раком почки», которое используется в работе урологического отделения МСЧ №1 и СОКБ им. Калинина г. Самара.

Основные положения диссертации по хирургическому" лечению местнораспространенного и метастатического рака почки используются в педагогическом процессе на кафедрах урологии и онкологии СамГМУ.

На основании проведенных исследований было выдвинуто рационализаторское предложение: «Рекомендации по оптимизации выявления и лечения местнораспространенного рака почки»

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах печатного текста, из которых 120 - основной текст, иллюстрирована 23 таблицами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 226 наименований, из которых 131 отечественных и 95 иностранных авторов.

Выводы

1. Изучение динамики показателей запущенности за последние 10 лет выявило тенденцию к снижению доли запущенных случаев на 3,9%, в сравнении с ранее проводимыми исследованиями в Самарской области три десятилетия назад.

2. Ведущей причиной запущенности, на долю которой приходится 93,2%, является несвоевременное обращение больных за квалифицированной медицинской помощью вследствие скрытого течения, а так же низкой санитарной культуры населения.

3. Пятилетняя выживаемость больных местнораспространенным раком почки при: нефрэктомии 85,5%; эмболизация с последующей нефрэктомией 58,4%; паллиативной эмболизации 27,6%; а в целом 65,7%.

4. Корреляционно-регрессионный анализ выявил комплекс наиболее весомых прогностических факторов, положенных в основу разработанной математической модели прогноза рака почки (в виде прогностической таблицы). Ими являются: характер выполненной операции, коэффициент-0;3289; сроки обращения за медицинской помощью-0,2487; гистологическая структура опухоли-0,1256 и стадия процесса-0,0757. Это позволяет проспективно до начала лечения, разработать индивидуальную программу хирургического лечения больного, учитывающую индивидуальные особенности.

5. В лечении местнораспространенного рака почки ведущим является хирургический метод: нефрэктомия, эмболизация с последующей нефрэктомией и эмболизация как самостоятельный метод. Оптимальными сроками нефрэктомии после предшествующей эмболизации следует считать первые 4-10 дней или 1-2 месяца.

Практические рекомендации

1. Лицам от 35 до 60 лет один раз в год проводить профилактическое УЗИ мочеполовой системы в рамках национального проекта «Здоровье». Метод имеет преимущество в связи с тем, что является неинвазивным, имеет высокую, для скрининг метода чувствительность, безопасен в отличие от других методов выявления опухолей, широко распространён и доступен.

2. Необходимо проводить целенаправленную санитарно-просветительную работу в этих возрастных группах, указывать на факторы риска развития заболевания, акцентировать внимание на значимости выявления первичных симптомов заболевания.

3. Повысить уровень онкоурологической подготовки врачей первичного звена, включив раздел «ранней симптоматики и диагностики злокачественных образований почек» в циклы подготовки врачей общей практики.

4. При диспансерном наблюдении прооперированным больным ежеквартально проводить общеклинические анализы, УЗИ забрюшинного пространства и органов брюшной полости, а ежегодно рентген грудной клетки: и сцинтиграфию скелета для идентификации отдалённого метастазирования.

5. В лечении больных с местнораспространённым раком почки (III и IV стадии), при размерах опухоли до 14 см, с инвазией паранефральной клетчатки, надпочечника или без неё, с поражением единичных региональных (паравазальных) лимфатических узлов или без них, без инвазии тромба в почечную и нижнюю полую вену, без отдаленных метастазов показана радикальная нефрэктомия.

6. У больных с опухолями, превышающими в размере 14 см, наличием множественных региональных лимфогенных метастазов, с инвазией паранефральной клетчатки и надпочечника, определении, в ряде случаев, тромба в почечной или нижней полой вене целесообразно применять эмболизацию, а в последующем радикальную нефрэктомию, при наличии технических возможностей для осуществления операции.

7. При распространённых опухолях почки, «гигантских» опухолях, при наличии множественных конгломератов метастазов в лимфатические узлы, при поражении опухолью обеих почек или единственной, либо при неадекватно функционирующей контрлатеральной почке, при технически неоперабельных случаях, при наличии сопутствующей патологии, увеличивающей риск оперативного вмешательства, и для купирования выраженных клинических проявлений у неоперабельных больных показано применение паллиативной эмболизации.

8. При использовании метода эмболизации почечной артерии, как этапа предшествующего нефрэктомии, последнюю предпочтительно выполнять через 4-10 дней после РЭО или через 1-2 месяца после окклюзии почечной артерии.

9. Разработанная прогностическая таблица и компьютерная программа может быть использована для оценки течения и прогноза рака почки в клинической практике для каждого отдельного пациента проспективно. Эти данные лежат в основе планирования хирургического лечения больных раком почки.