Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:МЕСТО ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ В РАДИКАЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО

На правах рукописи

МИРОНЧЕНКО Марина Николаевна

МЕСТО ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ В РАДИКАЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМНЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ

РАКОМ ЛЕГКОГО

14.01.17 - хирургия 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск, 2011

2 9 СЕН 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии. Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Привалов Алексей Валериевич

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Важенин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Селиверстов Олег Васильевич

Доктор медицинских наук,

профессор, Пухов Александр Григорьевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится <(/3» Oéi/dlffijf*011 г. в_ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.117.01 при ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (454092, г. Челябинск ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук,

профессор Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рак легкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости (20,4%) и смертности (17,9%) мужского населения Российской Федерации (Чиссов В.И. 2008г.). При этом только у 20% пациентов из числа впервые выявленных диагностируется I и II стадии заболевания, которые подлежат хирургическому лечению. Еще около 15% больных имеют местнораспространенные формы рака легкого, хирургическое лечение которых в настоящее время однозначно не определено. (Тюляндин С.А., Моисеенко В.М., 2004г.). При выявлении местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого в настоящее время первую очередь решается вопрос о показаниях к пневмонэктомии. Увеличение количества таких операций в последние годы связано с совершенствованием оперативной техники, анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии (Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. 2000г.). Но существует большая группа больных местнораспространенным раком легкого, которая имеет функциональные ограничения для выполнения пневмонэктомии, таким больным выполняется комбинированная лобэктомия с последующим лучевым лечением. Хотя многие ретроспективные исследования показали, что послеоперационная лучевая терапия улучшает локальный ответ, особенно для больных III стадии болезни, остается недоказанным увеличение общей выживаемости. Кроме того, положительный эффект послеоперационной лучевой терапии может нивелироваться отрицательным воздействием на нормальные ткани, которое возникает благодаря радиационной методики, потере функции легкого после операции и сопутствующей патологии (Горбунова В.А., 2005г.). Имеются обобщенные материалы многих отечественных и зарубежных авторов, посвященные изучению эффективности лобэктомии по сравнению с пневмонэктомией, в которых сообщаются следующие данные: после пневмонэктомии (9856 человек) более 5 лет прожили 26,1%, после лобэктомии (8208 человек) - 34,2% больных. (Бисенков Л.Н. и др. 2006г). Но результаты комбинированной лобэктомии и комбинированной лобэктомии с адъювантной лучевой терапией остаются неизученными. В настоящее время существует острая необходимость

изучить отдаленные результаты комбинированного и комплексного лечения больных Пб, III стадией рака легкого, которым была выполнена комбинированная лобэктомия по сравнению с пневмонэктомией. Данная работа направлена на решение этой проблемы.

Цель исследования

Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения

местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого.

Задачи исследования:

1. Оценить послеоперационные осложнения и летальность после органоуносящих операций у больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого.

2. Оценить послеоперационные осложнения и летальность после комбинированных органосохраняющих операций у больных немелкоклеточным раком легкого IIb, III стадии.

3. Оценить отдаленные результаты лечения больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого после лечения с применением хирургического (органосохраняющего, органоуносящего) и комбинированного методов.

Научная новизна исследования

Впервые на большом клиническом материале проведен детальный анализ эффективности выполнения комбинированной лобэктомии различных типов в сравнении с эффективностью выполнения комбинированной пневмонэктомии и в сравнении с комбинированным лечением. Обоснован новый способ аппаратной резекции левого предсердия, на который получена приоритетная справка № 2011116358(024297) от 25 апреля 2011г. Обоснована тактика комбинированного лечения рака типа Панкост.

Практическая значимость

Результаты исследования позволили расширить представления об органосохраняющем хирургическом лечении

местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого, о комбинированном органосохраняющем лечении. Полученные данные

позволили выявить снижение послеоперационных осложнений и летальности при применении комбинированных лоб- и билобэктомий без снижения общей пятилетней выживаемости. Обоснован новый способ аппаратной резекции левого предсердия, тактика комбинированного лечения рака легкого типа Панкост.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение органоуносящего метода хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого Ilb-III стадии ограничено соматическими противопоказаниями, вызывает высокий процент послеоперационных осложнений и летальности.

2. Применение органосохраняющего метода хирургического лечения имеет широкие показания и не вызывает увеличение послеоперационной летальности и осложнений.

3. Применение комбинированных органосохраняющих операций у больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого как этап комбинированного лечения не вызывает снижения общей 5-и летней выживаемости.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедряются в практику торакального отделения ГЛГГУ «Челябинский областной кинический онкологический диспансер», Областного онкологического диспансера №2, г. Магнитогорска и Областного онкологического диспансера №3, г. Копейска.

Апробация работы

Результаты работы доложены на конференции молодых ученых УрФО «Лечение рака в XI веке» г. Челябинск и на VI ежегодной межрегиональной конференции «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний», 2006г. На Российско-Чешском форуме в рамках онкологической секции в 2006г. Стендовый доклад «Комбинированные операции - этап лечения немелкоклеточного рака легкого II, III стадии» г. Томск, 2007 год. Каждый этап работы и все новые полученные данные докладывались на конференциях Ассоциации онкологов Челябинской области в 2006, 2008, 2009, 2010 и 2011 годах. Стендовый доклад «Place of Combined Lung Resection in the Combined Treatment of Resectable

Stage II b and III Non-Small-Cell Lung Cancer» на 14th World Conference on Lung Cancer, Амстердам, Нидерланды, 3-7 июля 2011г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена в традиционном стиле, на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрирована 11 таблицами 39 рисунками. Список литературы включает 132 источника, из которых 62 отечественных и 70 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа является ретроспективным исследованием результатов хирургического и комбинированного лечения больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого. В выборку попали истории болезни и амбулаторные карты 135 больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого. Критериями включения в исследование были:

1. немелкоклеточный рак легкого;

2. местнораспространенный рак, IIb, Illa Illb стадии;

3. хирургическое вмешательство в объеме пневмонэктимии, комбинированной лобэктомии и комбинированной билобэктомии.

По объему специальной противоопухолевой терапии больные распределены на 4 группы:

- группа А получила только хирургическое лечение в объеме пневмонэктомии в одном из вариантов (п=60);

- группа В получила комбинированное лечение: первый этап -пневмонэктомия в одном из вариантов, второй этап - адъювантная дистанционная гамма-терапия (п=32);

- группа С получила только хирургическое лечение в объеме комбинированной лоб- или билобэктомии(п=24);

- группа Б получила комбинированное органосохраняюхцее лечение: первым этапом - комбинированная лоб-или билобэктомия, вторым - адъювантная дистанционная гамма-терапия (п=19).

Таблица 1

Распределение больных по полу и среднему возрасту в

^-^щт средний ^^вшраст группа мужчины % женщины % средний возраст больных

А 93,3 6,7 56,3+7,9

В 90,3 9,4 55,1+ 6,7

С 91,7 8,3 56,8±6,7

В 91,7 8,3 56,4+11

Таблица 2

Распределение больных по стадии заболевания и по критериям клинико-анатомической классификации в группах (%)

^^^стадия Ш> Ша ШЬ центральный периферичес

рак кий рак

А 45,0 41,7 13,3 78,3 21.7

В 43,8 34,3 21,9 90,6 9,4

С 45,8 45,8 8,3 62,6 37,5

V 68,4 26,3 5,3 57,9 42,1

Таблица 3

Распределение больных по гистологическому типу опухоли в __группах____

ч\ тип плоско адено- крупно- бронхиоло диморфны

опухоли клето- карцином клеточны альвео-

чный а и лярный й рак(%)

группа\ рак (%) (%) рак (%) рак (%)

А 80,0 16,7 0 0 3,3

В 87,5 12,5 0 0 0

С 50,0 20,8 12,5 4,2 12,5

Б 73,7 0 10,5 5,3 10,5

Таблица 4

Распределение больных по степени дифференцировки опухоли в

о, (%) с2 Оз (%) о4 Сх (%)

группа^\ (%) (%)

А 8,3 55,0 28,4 0 8,3

В 9,4 59,4 28,1 0 3,1

С 0 62,5 25,0 8,3 4,2

в 5,3 63,2 10,5 5,3 15,8

Мы исследовали распределение пациентов по полу и возрасту (таблица 1), по стадии заболевания и по клинико-анатомическим характеристикам опухолей (таблица 2), по гистологическому строению и степени дифференцировки (таблица 3 и 4).

Кроме того, мы проследили структуру распределения пациентов по объему и варианту хирургического вмешательства, по типам комбинированной резекции легкого (рис. 1, 2, 3).

Мы использовали вариант систематизации оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легких, предложенный А.Х. Трахтенбергом и В.И. Чиссовым.

Хирургическое лечение больных нашей выборки мы классифицировали по объему, вариантам, типам и по критериям множественности и сочетанности.

Чаще встречаются пневмонэктомии, в 68,1%, что согласуется с современными представлениями о хирургическом лечении местнораспространенного рака легкого. Билобэктомии выполнены всего 3% больных, что связано, прежде всего, с локализацией опухоли.

,,, то по 4; .■>,0% ЭПневмонэктомии

- $ 88 Лобэктошш

92.68.1% □Билобэктомии

Рис. 1. Распределение больных (п= 135) по объему хирургического вмешательства

Кроме распределения по объему, хирургические вмешательства могут различаться по вариантам и типам. Рис. 4 и 5 демонстрируют распределение больных по вариантам хирургического вмешательства и по типам комбинированных операций соответственно. В группе типичных операций присутствуют только пневмонэктомии, которые чаще всего выполнялись больным раком легкого со стадией T3N0M0 и определялись только локализацией опухоли.

Следует отметить, что мы предпочитаем вариант систематизации оперативных вмешательств, предложенный А.Х. Трахтенбергом и В.И. Чиссовым.. Таким образом, к расширенным операциям мы относим резекции легких в одном блоке с лимфатическими узлами средостения, а под комбинированными операциями понимаем резекцию легкого в одном блоке с частями органов и сосудов средостения (перикарда, пищевод, правое предсердие, аорта, верхняя полая вена) и стенок грудной клетки (диафрагма,ребра).

□ Расширенные

■ Комбинированные

ЕЗ Расширенные комбинированные

0 Тнтиные

Рис. 2. Распределение больных по вариантам хирургического вмешательства

Показаниями к типичной пневмонэктомии являются поражение долевых (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в процесс главного бронха при центральном раке, периферический рак со значительным поражением соседней доли, метастазы в лимфатических узлах нескольких регионарных зон, а также опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого независимо от локализации и характера роста первичной опухоли - TI - 2М1М0, T3N1MQ (II и lila стадии).

Комбинированная операция включает множество различных по характеру и технике выполнения оперативных приемов. Предложены различные систематизации этих оперативных вмешательств с выделением грех-четырех типов резекций внелегочных органов и анатомических структур грудной полости [54]. В соответствии с вариантом А.Х. Трахтенберга и В.И. Чиссова, мы выделили 3 типа комбинированных операций. Принципиальным различием 3-х типовых и 4-х типовых классификаций состоит в том, в какую группу отнести резекции пищевода: трахеобронхопищеводную или медиастинально-пищеводную. Мы считаем 3-х типовую классификацию более обоснованной т.к. в практике резекции пищевода чаще сочетаются с трахеобронхиальными пластиками, а не с резекциями медиастинальной плевры и нервных стволов.

В трахеобронхотпцеводный тип

п IV',, 37:36%

É□ сооудпстопредсерднып тип

.............. ,-,Г|Г-— ® шриетальнодиафрашаиьныи

53.51% ..............тип

Рис. 3. Распределение больных по типам комбинированных операций

Чаще выполнялись расширенно-комбинированные операции, 46 (34,1%), что коррелируют с данными рис. 1, который показывает, что преобладающее число операций были органоуносящими и являлись, таким образом, расширенными комбинированными пневмонэктомиями. На втором месте стоит группа комбинированных операций, объединяющая как пневмон-, так и лобэктомии - 38; (28,1%). Наименее малочисленная группа состоит из типичных пневмонэктомий - 17; (12,6%), что также объясняется современными стандартами хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого.

В нашей выборке среди комбинированных операций на легких преобладает сосудисторедсердный тип - 51% (53 резекции), реже всего выполнялись париетальнодиафрагмальные резекции - 13% (13 резекций). Всего было выполнено 103 резекции органов грудной клетки.

Было выполнено 72% одиночных комбинированных резекций и 28% множественных, 81% простых и 19% сочетанных резекций.

При математической оценке и обработке материала мы использовали методы непараметрической статистики, так как наши данные не имеют нормального распределения. Мы вычислили среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (ст), использовали ранговый критерий Манна-Уитни и критерий Хи-квадрат Пирсона.

Критерием значимости мы выбрали р<0,05.

Для оценки эффективности проведенного лечения мы сравнили больных, входящих в состав групп по послеоперационным осложнениям и общей выживаемости. Построили кривую выживаемости с помощью метода Каплана-Майера, сравнили кривые с помощью лог-рангового критерия.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В наше исследование вошли все возможные на современном этапе развития медицины варианты комбинированных резекций легких. В ходе работы разработали способ аппаратного ушивания культи левого предсердия с использованием ауто- или аллотрансплантантов, обосновали возможность комбинированного лечения рака типа Панкост.

Из общего числа больных, включенных в исследование 5 (3,7%) пациентов перенесли комбинированную пневмонэктомию с резекцией левого предсердия. Все они относятся к группе хирургического органоуносящего лечения (группа А). У всех были противопоказания к адъювантной лучевой терапии, связанные с перенесенной операцией. На Рис. 5 представлен один из этапов комбинированной расширенной правосторонней пневмонэктомии с резекцией перикарда, левого предсердия и диафрагмы по поводу периферического рака нижней доли правого легкого Т4Ы2М0 ШЬ стадии. Опухоль нижней доли врастала в диафрагму, а конгломерат лимфатических узлов корня легкого врастал в перикард. При интраперикардиальной обработке сосудов корня легкого выявлено поражение нижней легочной вены почти до предсердия. Резекция выполнена аппаратом У0-40, линия скрепочных швов укреплена фрагментами перикарда. Кроме того, в 2-х случаях из пяти мы

и

применяли в качестве укрепляющих прокладок фрагменты викрилово-проленовой сетки. Дефект перикарда пластирован викрилово-проленовой сеткой.

Данный способ аппаратного ушивания культи левого предсердия с использованием ауто- или аллотрансплантантов защищен патентом Российской Федерации. Получена приоритетная справка № 2011116358(024297) от 25 апреля 2011г.

Рис. 5. Комбинированная правосторонняя пневмонэктомия с резекцией левого предсердия, диафрагмы и перикарда:

1- культя правого главного бронха; 2 - дефект перикарда; 3-кутья левого предсердия

Способ ушивания культи левого предсердия осуществляется следующим образом. Положение пациента во время процедуры: на здоровом боку. Производится стандартная боковая торакотомия в IV-межреберье, вскрывается перикард, выделяются легочная артерия и вены. Производится интраперикардиальная обработка и лигирование свободной от опухоли вены, затем производится выделение вены, пораженной опухолью. Оценивается размер резекции предсердия. Величина резецированного участка предсердия зависит не только от степени его поражения опухолью, но и от анатомических особенностей впадения легочных вен - единым стволом или по отдельности, Краевую резекцию, которая по существу является окончатой, мы осуществляли с помощью сшивающего аппарата (рис. 6). Предварительно выкраивается 2 фрагмента из викрилово-проленовой сетки или из фрагментов перикарда по размеру подходящие к браншам аппарата (рис. 6), фиксируются к браншам

аппарата с помощью физического эффекта адгезии. Аппарат со сформированными прокладками подводится к предсердию, опускается ограничитель, закручивается винт, сжимающий бранши, и опускается толкатель, сжимающий скрепки. Происходит аппаратное формирование двух рядов скрепочного шва. Проксимальный участок вены лигируется, предсердие пересекается. Контроль за результатом осуществляют непосредственно после манипуляции (рис. 5). Контроль включает в себя типичные мероприятия, осуществляемые в целях контроля гемостаза.

Рис. 6. Набор инструментов и материалов, необходимых для осуществления метода.

Изучение метода и результатов лечения больных, перенесших комбинированную лоб- или билобэктомию с резекцией грудной стенки имеет большое значение для улучшения качества лечения больных раком Панкоста.

Это форма опухоли легкого отличается в первую очередь особенностями клинической картины, гистологический вариант опухоли может быть различным. Киническая картина обусловлена множеством важных анатомических образований, которые поражает опухоль верхней борозды. В связи с этим, и хирургическое лечение таких больных вызывает определенные трудности. Часто необходима резекция грудной стенки, включая первое ребро. Главная техническая трудность операции заключается в выделении общей сонной и подключичной артерий.

В наше исследование включено 8 пациентов, перенесших комбинированное органосохраняющее лечение рака верхней грудной борозды. Все пациенты получали послеоперационную лучевую терапию,

В качестве показателей эффективности комбинированного органосохраняющего лечения больных местнораспространенньш немелкоклеточным раком легкого мы оценивали послеоперационную

летальность, послеоперационные осложнения и общую выживаемость. Мы считаем эти показатели наиболее значимыми при выборе метода лечения в практической медицине.

Послеоперационная летальность при выполнении нневмонэктомии н комбинированной лобэктомии

Послеоперационная летальность составила 4,4%. Всего встретилось 6 случаев, все они возникли после выполнения пневмонэктомии. При изучении распределения послеоперационной летальности по группам, мы выявили, что все 6 случаев возникли в группе А (пневмонэктомия как единственный метод противоопухолевого лечения), что составило 10% в группе. В группах В иБ послеоперационной летальности не было в связи с критериями отбора в группу. Такой высокий процент летальных осложнений в группе больных, перенесших пневмонэктомию, объясняется тем, что 88% хирургических операций были комбинированными, часто с расширенным компонентом. Все пациенты к моменту установления диагноза рака легкого имеют сопутствующую патологию, 98% из них - курильщики.

Мы считаем, что такая высокая послеоперационная летальность обусловлена не только сложностью хирургического пособия, но еще и декомпенсацией хронической сопутствующей патологии в послеоперационном периоде. Выполнение комбинированных лоб- и билобэктомий технически сложнее, но послеоперационной летальности в группе С не встретилось. При математической обработке материала с помощью теста хи-квадрат Пирсона получена статистическая достоверность, р=0,049.

Чаще всего, в 50% случаев причиной послеоперационной летальности становилась острая сердечно-сосудистая недостаточность и тромбоэмболия легочной артерии. При этом, все пациенты в предоперационном периоде были осмотрены кардиологом, всем проведены необходимые мероприятия направленные на профилактику тромбоэмболии, компенсацию хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

Гнойные осложнения, приведшие к летальному исходу, такие как несостоятельность культи главного бронха, развились у 2-х больных. В структуре летальных послеоперационных осложнений они занимают второе место и составляют 33,3%.

В одном случае, летальный исход развился в результате декомпенсации дыхательной недостаточность, возникшей из-за пневмонии единственного легкого. В структуре летальности этот случай составляет 16,7%.

По вариантам пневмонэктомий, послеоперационная летальность распределилась следующим образом: 50% - комбинированные пневмонэктомии, 16,6% - расширенно-комбинированная пневмонэктомия, 16,7% - расширенная пневмонэктомия и 16,7% -типичная пневмонэктомия. Послеоперационная летальность встретилась в каждом из возможных вариантах органоуносящей операции.

Таким образом, не смотря на высокую хирургическую технику, позволяющую выполнять множественные сочетанные комбинированные резекции легкого, современные методы анестезиологического пособия, широкие возможности терапевтического пособия для компенсации хронических состояний, в настоящее время не удается избежать послеоперационной летальности при выполнении органосохраняющих операций. В то время как, при выполнении комбинированных органосохраняющих операций удается избежать послеоперационной летальности.

Возможно, этот факт объясняется тем, что, у больных, перенесших сложные реконструктивно-пластические

органосохраняющие операции, в раннем послеоперационном периоде производятся практически весь комплекс мероприятий, который получают больные, перенесшие пневмонэктомию. Исключая плевроцентез. А репаративные возможности организма этих больных выше, чем у больных с одним легким и за счет большего объема дыхательной паренхимы и лучших условий для газообмена.

Послеоперационные осложнения

Среди больных нашей выборки (п=135) послеоперационные осложнения составили 18,5%, (25 случаев). Такая разница и высокий показатель обусловлены стадией заболевания, сложностью хирургических вмешательств, тяжестью сопутствующей патологии больных, большая часть которых находилась в пожилом возрасте.

Все осложнения по признаку встречаемости разделены на 6 групп, распределение представлено на диаграмме в рис. 6. Чаще всего в послеоперационном периоде у больных развивались гнойные

осложнения и сердечно-сосудистая недостаточность, острая или декомпенсация хронической. Следует отметить, что все больные в предоперационном периоде были санированы от инфекций дыхательных путей, все были осмотрены терапевтом и кардиологом, по показаниям получали кардиотропную и сосудистую терапию. Пациенты с патологией сосудов нижних конечностей осматривались сосудистым хирургом.

Среди гнойных осложнений встретились эмпиема плевры и несостоятельность культи бронха. Структура гнойных осложнений выглядит следующим образом: 4 раза встретилась несостоятельность культи бронха или анастомоза и 2 раза - эмпиема плевры.

Следует отметить, что группа «прочие» оказалась наименее малочисленной, в нее вошли: перикардит и экссудативный плеврит, которые встречались по 1 разу, поэтому, не выделены в отдельные группы.

Чаще всего у больных возникала сердечно-сосудистая недостаточность. В нашем исследовании осложнения со стороны сердечнососудистой системы встретились в 7-и случаях, что составило 28% всех осложнений. Из них 3 летальных исхода, от острой сердечно-сосудистой недостаточности и от тромбоэмболии легочной артерии.

Второе место по частоте встречаемости занимают гнойные осложнения. Среди них наиболее частые - несостоятельность культи бронха. Было 4 случая несостоятельности, 2 из которых закончились летальным исходом.

Третье место по частоте встречаемости поделили пневмонии единственного легкого и кровотечения. В нашем исследовании встретились 4 случая послеоперационной пневмонии в группе больных получивших только органоуносящее хирургическое лечение,

И Гнойные 13 Кровотечения

□ Нарушения аэростаза

□ Пневмонии ШССН

И Прочие

Рис. 6. Осложнения хирургического лечения

что составило 16%. Один случай закончился летальный исходом, в другом случае удалось купировать пневмонию. Внутриплевральные кровотечения встретились 4 раза. Все случаи не летальные.

Мы распределили осложнения в зависимости от объема хирургического вмешательства, данные представлены в диаграмме на рис, 7.

Рис. 7. Распределение больных по осложнениям в зависимости от объема хирургического вмешательства (аЬз)

Чаще осложнения встречались в группе пневмонэктомий и составили 14,8% (20 осложнений), на долю лоб и билобэктомий приходится 5 осложнений, что составляет 3,7%.

Среди органосохраняющих операций не встретились такие осложнения, как декомпенсация хронической сердечно-сосудистой патологии и несостоятельность бронхиального анастомоза, что в группе больных, перенесших органоуносящую операцию, является самыми частыми осложнениями. В свою очередь, среди больных, перенесших пневмонэктомию не встретилось ни одного случая негерметичности паренхимы легкого, что является следствием объема операции.

При статистической обработке данных методами Манна-Уитни и хи-кавдрат Пирсона оказалось, что такая разница в группах не случайна, р=0,03. Таким образом, статистически достоверно, что

осложнений в группе пневмонэктомий в 4 раза больше, чем в группе органосохраняющих операций,

Выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого IIb, IUa, ШЬ стадии при органосохраняющем лечении

Продолжительность жизни больных является вторым основным критерием оценки эффективности хирургического лечения с опухолями легких. Пятилетняя выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого составляет в среднем 30% и не имеет заметной тенденции к повышению.

По нашим данным пятилетняя выживаемость больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого после хирургического лечения составила 23,8%. Кривая выживаемости представлена на рис, 8. Это сводная диаграмма, отражающая выживаемость всех больных IIb, III, стадиями НМРЛ, получивших и хирургическое и комбинированное лечение.

U00

1,000

0,800

1

2 о.боо

0,400

0.200

0,000

о ю го 30 40 50 60 70

время, (Аесяцев

Рис. 8. Пятилетняя выживаемость больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого,

получивших хирургическое лечение (п=135) Мы установили, что однолетняя выживаемость больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого при хирургическом и комбинированном лечении составила 63,9%, трехлетняя - 32,8%, медиана 5-летней выживаемости составляет 18 месяцев.

.....Доли •"•* Нижняя граница .........Верхняя граница

переживших

.....

.... ------ ...

1--------------- ...... .........— --

'

. _ .......... -—

Далее, мы более детально изучили выживаемость больных местнораспространенным НМРЛ в связи с применяемыми методами лечения.

Мы установили, что однолетняя выживаемость больных получивших только пневмонэктомию в качестве специального лечения составляет 57,2%, 3-х летняя выживаемость - 24%, 5-и летняя - 21,2%. Медиана 5-летней выживаемости составила 18 месяцев.

При анализе выживаемости больных, получивших комбинированное органоуносящее лечение, мы выявили, что 1, 3-х и 5-летняя выживаемость составляют 62,5%, 34,4% и 25% соответственно. Медиана 5-летней выживаемости составила 14 месяцев.

I

I Рис 9. кривые Каплана-Майера всех 4-х групп

Анализируя выживаемость больных группы С, получивших только комбинированную лоб- или билобзктомию в качестве специального противоопухолевого лечения мы выявили, что 1 -летняя выживаемость составила 69,1%, 3-х летняя - 39,2%, а 5-летняя - 26,1%. Медиана 5-летней выживаемости составила 16 I месяцев.

Результаты лечения больных группы В несколько лучше, чем в предыдущих группах. При комбинированном лечении, включающем комбинированную лобэктомию и адъювантную лучевую терапию, мы выявили, что 1-летняя выживаемость составляет 76%, 3-х летняя выживаемость - 40%, а 5-летняя - 26,3%. Медиана 5-и летней выживаемости 20 месяцев.

На рис 9. представлены кривые Каплана-Майера всех 4х групп. При сравнении данных лог-ранговым критерием, мы не получили статистической достоверности различий, р>0,05.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что применение комбинированных органосохраняющих резекция легкого в сочетании лучевой терапией не ухудшают общую выживаемость больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого. При этом достоверно снижаются послеоперационные осложнения и летальность, что улучшает качество жизни больных.

Выводы

1. У больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого после выполнения пневмонэктомии послеоперационные осложнения и летальность составили 14,8% (р=0,03) и 4,4% (р=0,049) соответственно.

2. При выполнении комбинированных лоб- и билобэктомий у пациентов с местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого послеоперационные осложнения составили 3,7% (р=0,03). Послеоперационной летальности не выявлено (р=0,049).

3. При сравнении хирургического лечения в органоуносящем и органосохраняющем объемах и комбинированного лечения не выявлено снижения общей 5-и летней выживаемости (р>0,05) больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого, получивших органосохраняющую операцию и адъювантную лучевую терапию.

Практические рекомендации

1. При прорастании опухоли легкого в соседгше структуры грудной клетки предпочтительнее выполнение органосохраняющей операции с обязательным соблюдением принципов радикальности и абластики.

2. Комбинированная лоб - или билобэктомия должна рассматриваться как хирургический этап в программе комбинированного лечения больного немелкоклеточным раком легкого. После операции больной должен быть консультирован

радиологом и химиотерапевтом для решения вопроса о применении адъювантных методов лечения.

3. При резекции предсердия при выполнении комбинированной резекции легкого необходимо применять способ аппаратного ушивания культи левого предсердия с использованием ауто- или аллотрансплантантов.

4. При лечении немелкоклеточного рака легкого типа Панкост лечение должно быть комбинированным: неоадъювантная лучевая терапия, комбинированная резекция легкого, адъювантная терапия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фокин A.A. Место одномоментных операций в хирургии опухолей и аорто-артериальных атеросклеротических поражений ! A.A. Фокин, A.A. Лукин, О.С. Терешин, Г.А. Кожевников, A.B. Важенин, В.Н. Королев, A.B. Краснов, Д.Г, Сощенко, М.Н. Миронченко // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии (Сборник научных работ, выпуск третий). -Челябинск, «Иероглиф», 2006. - С.173.

2. Фокин A.A. Методы консервативной и хирургической коррекции атеросклеротической аорто-артериальной патологии в период лечения злокачественных новообразований / A.A. Фокин, A.B. Важенин, A.A. Лукин, О.С. Терешин, В.Н. Королев, М.Н. Миронченко // Ангиология и сосудистая хирургия. - Том 12. - №3,2006. - С.98-103.

3. Миронченко М.Н. Место комбинированных лобэктомий в лечении немелкоклеточного рака легкого IIB, III стадий / М.Н. Миронченко, A.B. Важенин, A.A. Фокин, A.A. Лукин, Е.Ю. Кандакова, O.A. Гладков // XI Российский онкологический конгресс: материалы конгресса. - М.: Издательская группа РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, 20-22 ноября, 2007. - С. 193.

4. Важенин A.B. Лечение опухоли типа Панкоста / A.B. Важенин, A.A. Фокин, A.A. Лукин, В.Н. Королев, Е.Ю. Кандакова, O.A. Гладков, М.Н. Миронченко // Рак щитовидной железы и эндемический зоб: материалы межрегиональной конференции с международным участием 05-07 апреля 2007г., г. Екатеринбург. - С. 118; с.207.

5. Лукин A.A. Хирургическое лечение больных с опухолями панкоста - этап комбинированной терапии. Профилактика и лечение

злокачественных новообразований в современных условиях / A.A. Лукин, A.B. Важенин, A.A. Фокин, В.Н. Королев, М.Н. Миронченко // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 3-4 июля 2007г. под редакц. д.м.н., профессора А.Ф. Лазарева. - Барнаул, 3-4 июля, 2007г. - С.52.

6. Миронченко М.Н. Место комбинированных операций при лечении местнораспространенных форм немелкоклеточного рака легкого / М.Н. Миронченко, A.B. Важенин, A.A. Лукин, Е.Ю. Лукина, О.А.Гладков, Е.О. Манцырев, A.C. Пащенко // Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах: материалы Российской научно-практической конференции. -Челябинск, Иероглиф, 2009 С. 99-100.

7. Лукин A.A. Комбинированное лечение опухоли Панкоста -задача кооперированных действий врачей различных специальностей/ A.A. Лукин, A.B. Важенин, A.A. Фокин, М.Н. Миронченко, Е.Ю. Лукина // III Конгресс с международным участием «Опухоли головы и шеи». - Онкохирургия, №2, 2009. - С.26.

8. Миронченко М.Н. Комбинированные операции - этап радикального лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого / М.Н. Миронченко, A.B. Важенин, A.A. Лукин, Е.Ю.Лукина, Е.О. Манцырев, A.C. Пащенко, Я.А. Гнатюк // Материалы I международной (VIII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010. - С. 152.

9. Миронченко М.Н. Способ радикального лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого / М.Н. Миронченко, A.B. Важенин, A.A. Лукин, Е.Ю. Лукина, Е.О. Манцырев, A.C. Пащенко, Я.А. Гнатюк // Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах Российской Федерации: материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Челябинск: Издательство «Челябинская государственная медицинская академия», под ред. член-корр. РАМН В.А. Солодкого, член -корр. РАМН A.B. Важенина, 2010. - С.76.

10. Миронченко М.Н. Комбинированные лоб- и билобэктомии в радикальном лечении больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого / М.Н. Миронченко, A.B. Важенин, A.A. Лукин, Е.Ю. Лукина, Е.О. Манцырев, A.C. Пащенко, Я.А.

Гнатюк // Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах Российской Федерации: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Челябинск: Издательство «Челябинская государственная медицинская академия», под ред. Чл.-корр. РАМН

B.А. Солодкого, член -корр. РАМН A.B. Важенина, 2010. - С.78.

И. Миронченко М.Н. Результаты комбинированного органосохраняющего лечения больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого / М.Н. Миронченко, A.B. Важенин, A.A. Лукин, Е.Ю. Лукина, Е.О. Манцырев, A.C. Пащенко, Я.А. Гнатюк // Вестник Российской Ассоциации Радиологов. - №1. 2011. -

C.32.

На правах рукописи

МИРОНЧЕНКО Марина Николаевна

Место органосохраняющих операций в радикальном лечении больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого

14.01.17-хирургия 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.09.2011 г., Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 120 экз. Заказ № 0784. Отпечатано в типографии ООО «Фотохудожник» 454091, г. Челябинск, ул. Свободы, 155/1, тел. (351) 237-17-43

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак легкого - наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), в мире ежегодно диагностируют около 1 млн. новых случаев рака легкого, что составляет более 12% от числа всех выявляемых злокачественных новообразований. Свыше 60% случаев1 этого' заболевания регистрируют в индустриально развитых странах, в большинстве из них рак легкого является основной причиной смерти больных со злокачественными новообразованиями [54]. В России рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости мужского населения злокачественными новообразованиями (20,4%) и смертности от них (17,9%). Каждая четвертая злокачественная опухоль, выявляемая у мужчин, и каждая двадцатая - у женщин являются новообразованиями трахеи, бронхов, легкого. Ежегодно в России рак легкого диагностируют более чем у 66 тыс. пациентов. Более 85% заболевших составляют мужчины. По данным 1997г. рак легкого послужил причиной смерти 32% мужчин и 7,2% женщин из числа больным со злокачественными новообразованиями [55]. Несмотря на совершенствование организационных форм диагностики рака легкого, у значительного числа больных, поступающих в торакальные клиники, выявляют распространенный опухолевый процесс. Что обусловливает необходимость увеличить объем оперативного вмешательства до расширенной и комбинированной пневмонэктомии. Увеличение количества таких операций в последние годы связано с совершенствованием оперативной техники, анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии [54]. Но существует большая группа больных местнораспространенным раком легкого, которая имеет функциональные ограничения для выполнения комбинированной пневмонэктомии, таким больным выполняется комбинированная лобэктомия с последующим лучевым лечением. На конференции ASTRO, состоявшейся в ноябре-декабре 2004г., представлены результаты международного исследования по комбинированному лечению 1867 больных немелкоклеточным раком легкого I-IED стадии. В данной-работе не выявлено зависимости общей и безрецидивной выживаемости, частоты> местных рецидивов от проведенной пред- и. послеоперационной лучевой терапии. Достоверное увеличение 5-летней, общей и-безрецидивной-выживаемости (на -5%) получено только в группе с химиотерапией. Хотя! многие ретроспективные исследования показали, что послеоперационная> лучевая терапия улучшает локальный ответ, особенно для больных III" стадии болезни, остается недоказанным увеличение общей выживаемости. Текущий подход резервирует послеоперационную лучевую терапию в- случае незавершенной резекции или при наличии узлов в средостении, при нарушении капсулы узла. Но положительный эффект послеоперационной лучевой терапии может нивелироваться отрицательным' воздействием на нормальные ткани, которое возникает благодаря' радиационной методики, потере функции легкого после операции и сопутствующей патологии» [21]. Имеются обобщенные материалы» многих отечественных и зарубежных авторов, посвященные изучению эффективности лобэктомии по сравнению с пневмонэктомией, в которых сообщаются следующие данные: после пневмонэктомии (9856 человек) более 5 лет прожили 26,1%, после лобэктомии (8208 человек) - 34,2% больных [10]. В' настоящее время существует острая необходимость изучить отдаленные результаты комбинированного и комплексного лечения больных 116, III стадией рака легкого, которым была выполнена комбинированная лобэктомия по сравнению с пневмонэктомией. Данная работа направлена на решение этой проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить послеоперационные осложнения и летальность после органоуносящих операций у больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого.

2. Оценить послеоперационные осложнения и летальность после комбинированных органосохраняющих операций у больных немелкоклеточным раком легкого IIb, III стадии.

3. Оценить отдаленные результаты лечения больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого после лечения с применением хирургического (органосохраняющего, органоуносящего) и комбинированного методов.

НОВИЗНА ТЕМЫ

Впервые на большом клиническом материале проведен детальный анализ эффективности выполнения комбинированной лобэктомии различных типов в сравнении с эффективностью выполнения комбинированной пневмонэктомии и в сравнении с комбинированным лечением. Обоснован новый способ аппаратной резекции левого предсердия, на который получена приоритетная справка № 2011116358(024297) от 25 апреля 2011г. Обоснована тактика комбинированного лечения рака типа «Панкост».

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования позволили расширить представления об органосохраняющем хирургическом- лечении местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого, о комбинированном органосохраняющем лечении. Полученные данные позволили выявить снижение послеоперационных- осложнений и летальности при применении комбинированных лоб- и? билобэктомий без снижения общей пятилетней выживаемости: Обоснован новый; способ аппаратной резекции левого предсердия, тактика комбинированного лечения рака легкого; типа «Панкост».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение органоуносящего метода хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого 11Ь-Ш стадии ограничено соматическими противопоказаниями, вызывает высокий процент послеоперационных осложнений и летальности.

2. Применение органосохраняющего метода хирургического лечения имеет широкие;: показания и не вызывает увеличение послеоперационной летальности и осложнений.

3. Применение комбинированных органосохраняющих операций у больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого как этап комбинированного лечения не вызывает снижения общей 5-и летней выживаемости.

ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ

Результаты работы внедряются в практику Челябинского областного онкологического центра, Областного онкологического диспансера №2, г. Магнитогорска и Областного онкологического диспансера №3, г. Копейска.

Результаты работы доложены на конференции молодых ученых УрФО «Лечение рака в XI веке» г. Челябинск и на VI ежегодной межрегиональной конференции «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний», 2006г. На Российско-Чешском форуме в рамках онкологической секции в 2006г. Стендовый доклад «Комбинированные операции - этап лечения немелкоклеточного рака легкого II, III стадии» г. Томск, 2007 год. Каждый этап работы и все новые полученные данные докладывались на конференциях Ассоциации онкологов Челябинской области в 2006, 2008, 2009, 2010 и 2011 годах. Стендовый доклад «Place of Combined Lung Resection in the Combined Treatment of Resectable Stage II b and III Non-Small-Cell Lung Cancer» на 14th World Conference on Lung Cancer, Амстердам, Нидерланды, 3-7 июля 2011г.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

ВЫВОДЫ

1. У больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого после выполнения пневмонэктомии послеоперационные осложнения и летальность составили 14,8% (р=0,03) и 4,4% (р=0,049) соответственно.

2. При выполнении комбинированных лоб- и билобэктомий у пациентов с местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого послеоперационные осложнения составили 3,7% (р=0,03). Послеоперационной летальности не выявлено (р=0,049).

3. При сравнении хирургического лечения в органоуносящем и органосохраняющем объемах и комбинированного лечения не выявлено снижения общей 5-и летней выживаемости (р>0,05) больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого, получивших органосохраняющую операцию и адъювантную лучевую терапию.