Органосохраняющее оперативное лечение почечно-клеточного рака

Гришин, Михаил Алексеевич

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Органосохраняющее оперативное лечение почечно-клеточного рака

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гришин, Михаил Алексеевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Органосохраняющее оперативное лечение почечно-клеточного рака

Направахрукописи

Гришин Михаил Алексеевич

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Главного Медицинского Управления УД Президента РФ.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук

С.В.

С.М.

Одинцов Алферов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

В.Б. Матвеев АВ.Юдин

Ведущая организация:

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится «_£?__» & 2005 года в °

часов на заседании диссертационного совета (К.001.017.01) ГУ Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе,24)

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ГУ Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н.Блохина РАМН

Автореферат разослан « » 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Ю.А.Барсуков

Актуальность темы:

Среди всех злокачественных новообразований в России, опухоли почек составляют около 3,5% у мужчин и 2,6% у женщин (Аксель Е.М., Давыдов М.И.-2002).

Однако, в структуре онкоурологических заболеваний рак почки составляет уже более 20% и занимает 3 место, уступая по частоте лишь раку простаты и мочевого пузыря (Аксель Е.М., Давыдов М.И. - 2002), по данным других авторов - 2-е место (Блакитная М.А., Одинцов СВ., Сивков А.В. - 2003, Денисов Л.Е., Николаев А.П., Виноградова Н.Н., Подрегульский К.Э. -1995).

Рак почки впервые был подробно описан Grawitz в 1883 году. Dirch-Hirshfeld ввел термин «гипернефроидный рак» или «гипернефрома», а в настоящее время используется термин «почечно-клеточный рак» (ПКР).

По темпам прироста заболеваемости ПКР занимает 2-е место (прирост +62%). По абсолютному приросту впервые выявленных онкоурологических заболеваний в России с 1991 по 2001 год он составил 77,9% (Матвеев Б.П. -2003).

Возраст впервые выявленных больных колеблется от 15 до 70 лет, в среднем составляя 59,3 года у мужчин и 61,8 - у женщин (Lineham WM, Shipley W, Parcinson D, et al. - 1993). Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Несмотря на общее «омоложение» рака, пик заболеваемости по-прежнему приходится на 40-60 лет, то есть на возраст наиболее трудоспособного населения (Чиссов В.И., Старинский В.В. - 2002, Mickish G, Carballido J, Hellsten S, et al. - 2001).

Заболеваемость ПКР в мире колеблется от 2,0 до 12,0 на 100 000 населения. По статистическим данным институтов исследования эпидемиологии рака в Великобритании и США заболеваемость ПКР стремительно растет; за последние 20 лет число зарегистрированных случаев выросло на 68%, а число заболевших в мире ежегодно

увеличивается на 2% (Boring CC, Squires TS, Tong T, Montgomery S - 1994, Mathew A, Devesa SS, et al. - 2002, Motzer RJ, Bander NH, Nanus DM - 1996).

ПКР в России по темпам роста заболеваемости стоит на одном из первых мест. Ежегодно регистрируются около 12 000 новых случаев (Давыдов М.И., Матвеев Б.П. с соавторами - 2000). В течение последнего десятилетия отмечается постепенный рост заболеваемости раком почки, при этом ПКР имеет наибольшую среди всех форм рака тенденцию к росту -36% у мужчин и 27% у женщин.

В целом заболеваемость ПКР в России сравнима с показателями в европейских странах. Прирост заболеваемости ПКР в России за период с 1990 по 1995 г.г. был самым высоким среди всех злокачественных опухолей и составил 35% у мужчин и 28% у женщин (Копыльцов Е.И., Широкорад В.И. с соавторами - 2003, Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. - 2002).

Неуклонный рост заболеваемости злокачественными

новообразованиями в России и во всех индустриально развитых странах мира заставляет разрабатывать и проводить эффективные мероприятия для выявления ранних форм опухолей.

Исследования, проведенные в Главном Медицинском Управлении УДП РФ, показали, что чаще всего ранние формы ПКР выявляются при профилактических обследованиях с применением ультрасонографических методик, а также при мониторинге пациентов из групп повышенного онкологического риска (Денисов Л.Е., Николаев А.П., Виноградова Н.Н., Подрегульский К.Э. - 1995,1999).

Filipas D и Spix С (2003) и другие авторы отмечают сложность дифференциальной диагностики ПКР небольших размеров (<2-3 см), мультифокальность опухолей, кистозно-солидных образований с участками некроза и внутриопухолевого тромбоза. Учитывая широкую вариабельность васкуляризации опухоли, а также гемодинамические параметры при спектральном анализе, имеются определенные диагностические трудности,

требующие применения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной компьютерной томографии (МРТ).

Ряд авторов настаивает на необходимости проведения наряду с ультрасонографией компьютерную и магнитно-резонансную томографию для уточнения стадии процесса. На этой основе в Главном Медицинском Управлении УДП РФ разработана программа раннего выявления ПКР (Денисов Л.Е., Николаев А.П., Виноградова Н.Н., Подрегульский К.Э. -1995, 1999). Несмотря на внедрение новых технологий в диагностику ПКР вопрос выбора адекватного оперативного лечения до сих пор остается спорным.

Значительный рост доли органосохраняющих операций, наряду с истинным увеличением заболеваемости ПКР, обусловлен внедрением в практику современных высокотехнологичных ультрасонографических методов диагностики, позволяющих диагностировать опухоли, не выявлявшиеся другими методами на ранних стадиях развития заболевания (Лопаткин Н.А. - 1998, Siemer S, Uder M, et al - 2000).

Спорным остается вопрос об абсолютных и относительных показаниях к применению органосохраняющих операций (ОСО) при ПКР. ОСО являются более сложными в выполнении и имеют больше осложнений (геморрагия, ишемизация почечной паренхимы в месте операции, прогрессирование системных заболеваний, иногда - острая почечная недостаточность, мочевой затек с формированием свища). Только тщательный отбор пациентов по определенному алгоритму, вероятнее всего, является ключом к успеху (Filipas D, Fichtner J, et al. - 2000, Ghavamian R, Cheville JC, et al. - 2002, van Poppel H, Bamelis B, et al. - 1998).

До сих пор в литературе не утихают споры о размерах опухоли, являющихся целесообразными для проведения органосохраняющих операций.

Проблема ранней диагностики и лечения ПКР является актуальным направлением клинической онкоурологии. Отсутствие четкого алгоритма раннего доклинического выявления ПКР создает трудности для своевременного выявления опухолей и, как следствие этого, выявление заболевания в более поздних стадиях.

Увеличение заболеваемости и смертности от ПКР приводит к необходимости глубокого изучения проблемы ранней диагностики ПКР и внедрения современных методик органосохраняющего хирургического лечения.

Практика последних 20 лет доказывает, что соблюдение определенных принципов позволяет считать органосохраняющие операции при ПКР в ЬП стадиях заболевания таким же радикальным методом лечения, как и нефрэктомия. Однако показания к органосохраняющим методикам хирургического лечения при интактной контралатеральной почке остаются не до конца разработанными. В полной мере не определены объем инструментальных методов исследований и сроки их выполнения для выявления ПКР, послеоперационный мониторинг; в том числе и сроки послеоперационного наблюдения пациентов с ПКР по «принципу необходимого и достаточного».

Цель работы:

Улучшение результатов органосохраняющего хирургического лечения рака почки и определение оптимальных клинико-диагностических критериев последующего мониторинга в условиях диспансеризации.

Задачи:

1. Разработать алгоритмы диагностики почечно-клеточного рака на 1-11 стадии в условиях амбулаторной и стационарной диспансеризации.

2. Разработать оригинальную модификацию клиновидной резекции почки при раке почки.

3. Разработать алгоритм ближайшего послеоперационного мониторинга после выполнения клиновидной резекции почки.

4. Определить оптимальный объем продолжительного послеоперационного мониторинга больных почечно-клеточным раком, перенесших органосохраняющие операции.

5. Изучить 5-10-летнюю выживаемость больных раком почки после органосохраняющего хирургического лечения на основе послеоперационного мониторинга больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Активная амбулаторная и стационарная диспансеризация позволяет выявить рак почки на 1-11 стадии и провести органосохраняющие операции у 24,4% больных.

2. Оригинальная модификация клиновидной резекции почки с применением с применением гемостатического материала «Тахокомб» может активно применяться у больных почечно-клеточным раком.

3. Ультразвуковая ангиография в ближайшем послеоперационном периоде является наиболее информативным методом наблюдения за эволюцией зон ишемии почечной паренхимы и позволяет прогнозировать степень восстановления функциональных способностей оперированной почки.

4. Оптимальным объемом продолжительного послеоперационного мониторинга больных почечно-клеточным раком является

ультразвуковая ангиография в сочетании с компьютерной томографией и остеосцинтиграфией.

Научная новизна

В работе впервые оценена роль комплекса диагностических методик в активном раннем выявлении ПКР.

На основе современных методов диагностики предложен и внедрен алгоритм отбора больных ПКР для проведения резекции почки при длительной диспансеризации с использованием современных скрининговых программ.

Предложена и применена оригинальная модификация операции резекции почки по поводу ПКР с использованием пластин и

СЕРДЖИСЕЛ.

Впервые изучены и использованы возможности ближайшего послеоперационного мониторинга формирования послеоперационного рубца и эволюции зон ишемии для прогнозирования дальнейшего функционирования оперированной почки.

Определен оптимальный объем исследований при долговременном послеоперационном мониторинге больных ПКР, перенесших

органосохраняющее лечение.

Научно-практическая значимость

Изучение возможностей улучшения ранней диагностики позволило разработать варианты диагностических алгоритмов с целью выявления ранних форм ПКР при уменьшении времени стационарного обследования.

Применение в модифицированной нами клиновидной

резекции почки при ПКР уменьшило объем интраоперационной кровопотери и дало возможность избежать развития послеоперационных гематом.

Данные наблюдений за формированием послеоперационного рубца и процессом эволюции зон ишемии в раннем послеоперационном периоде позволяют прогнозировать дальнейшее течение репаративных процессов в оперированной почке.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность стационаров и поликлиник Главного Медицинского Управления, Научно-исследовательского института урологии МЗ РФ, включены в методику преподавания врачам последипломного обучения Учебно-Научного Центра ГМУ УД Президента РФ; студентам факультета фундаментальной медицины МГУ.

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместной научной конференции врачей Центральной клинической больницы Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ, Учебно-Научного Центра МЦ и Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина 16 июля 2004 г.

Основные положения диссертации опубликованы в статььях: «Рак почки: нефрэктомия или резекция?» в журнале «Урология и нефрология» № 4-6 в 1992 году, «Современные возможности гемостаза при клиновидной резекции почки по поводу почечно-клеточного рака» в сборнике «Избранные вопросы клинической медицины том II», МЦ УД Президента РФ, ОБП, Москва в 2004 году и представлены в Тезисах докладов VII Российского онкологического конгресса, Москва, 2003 год (Лучевые технологии в ранней диагностике рака

почки), научно-практической конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки», Москва, 2003 год (Экономная резекция рака почки: ранняя диагностика и послеоперационный мониторинг), III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 2004 год (Ранняя диагностика при экономных резекциях рака почки: 23-летний опыт наблюдений), УШ Российского онкологического конгресса, Москва, 2004 год (Мониторинг ближайшего послеоперационного периода пациентов, перенесших резекцию почки по поводу почечно-клеточного рака).

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 21 научная работа, в том числе 1 статья - в иностранном журнале.

Исследование выполнялось в соответствии с планом научно-исследовательских работ Главного Медицинского Управления (Протокол № 1 заседания Ученого Медицинского совета от 25.02.03).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 171 источник: отечественных - 58, зарубежных - 113.

Работа изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 14 таблиц, 28 рисунков и 8 схем.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ методов диагностики и результатов органосохраняющего оперативного лечения больных ПКР среди пациентов Главного Медицинского Управления (ГМУ) за период с 1981 по 2003 годы включительно. Группу наблюдаемых составили 133 пациента в возрасте от 30 до 84 лет, перенесших 135 резекций почки. За этот же период времени в

ЦКБ наблюдалось 757 пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом ПКР. Оперировано 544 пациента.

Таким образом, резекции почки составили 24,4% от всех оперированных больных ПКР в ЦКБ.

Мужчины - 83 пациента (62,4%) и женщины - 50 пациентов (37,6%). Средний возраст больных составил 59+11 лет. Из них: мужчины - в возрасте от 38 до 84 лет (в среднем - 60+10 лет), женщины - в возрасте от 32 до 74 лет (в среднем - 56+10 лет).

Рисунок 1. Распределение пациентов, перенесших клиновидную резекцию почки, по возрасту (п=133)

30-34 35-39 40-44 45-49 60 54 55 59 60-М 65-«8 70 74 75-79 80-84

Возрастные «пики» оперированных больных приходятся на 50-54 года и на 60-64 года (рис.1).

Только у 6 пациентов резекция по поводу ПКР была выполнена по абсолютным показаниям, т.к. опухоль находилась в единственной почке: у 3 мужчин - была единственная почка; у 1 мужчины - единственно функционирующая почка;

у 1 женщины - в анамнезе нефрэктомия по поводу МКБ, гнойного пиелонефрита.

у 1 женщины - в анамнезе резекция по поводу ПКР контралатеральной почки.

Резекция почки проводилось пациентам при опухолях, соответствующих Т1-Т2. Распределение больных по стадиям опухолевого процесса с использованием Международной TNM классификации почечно-клеточного рака (UICC, 2002) приведено на рисунке 2. Т^оМо- 120 пациентов (90,4%); Т^оМо- 11 пациентов (8,1%); ТгИоМо- 2 пациента (1,5%).

Таким образом, у 98,5% больных стадия заболевания определена как а опухоль соответствовала символу

Рисунок 2. Распределение больных по стадиям заболевания (п=133)

Т1а№Мо Т1Ь№>Мо Т2№Мо

Локализация ПКР рассматривалась, условно разделяя почку на 3 сегмента (рис.3):

верхний сегмент почки - 32 пациента (23,7%); средний сегмент - 40 пациентов (29,6%); нижний сегмент - 63 пациента (46,7%).

Следует отметить, что все опухоли, независимо от сегментарной локализации, располагались вне области ворот почки

У 37 (37,76%) пациентов с ПКР в Щ стадии диагноз был установлен впервые при обследовании по поводу заболевания других органов

Рисунок 4. Соотношение количества ПКР, выявленных при диспансеризации и как "случайная находка" (п=135)

Размеры опухолевого узла варьировали от 1,0 до 5 см (в одном случае, у пациента с единственной почкой, опухоль достигала 15 см. Операция была произведена по абсолютным показаниям).

Таким образом, средний размер опухоли составил 2,17+1,0 см.

Наибольшее количество опухолей исследуемой группы имело размер до Зсм (76,2%), причем у 53 (39,3%) больных опухолевый узел был размером до 2 см, у 45 (33,3%) - 2-3 см, у 24 (17,8%) - 3-4 см и в 13 случаях (9,6%) - более 4 см. (рисунок 4).

98 (72,6%) случаев ПКР было выявлено при диспансерном обследовании. Как "случайная находка", при обследовании по поводу интеркуррентного заболевания, опухоль обнаружена у 37 (27,4%) пациентов.

Таким образом, все случаи ПКР были выявлены у больных активно, без каких-либо серьезных жалоб и клинических проявлений.

Размеры опухоли перед операцией определялись комплексно на основании данных, полученных при УЗИ, КТ, МРТ и прямой рентгеновской ангиографии, а также данных морфогистологического исследования послеоперационного материала. Значимых различий между результатами измерений, повлиявших на ход операции, нами отмечено не было.

У всех 133 пациентов со 135 опухолями морфологически выявлен почечно-клеточный рак. У 3 из них выявлено сочетание аденокарциномы с другими формами рака почки.

Из 133 оперированных пациентов умерло 9 человек (6,8%). При изучении причин смерти выявлено, что 4 больных (3%) умерли от кахексии вследствие раковой интоксикации на фоне массивного метастазирования в сроки от 2 лет до 11 лет и 2 месяцев, а 5 больных (2,8%) умерли от интеркуррентных заболеваний в сроки от 1 года 2 месяцев до 17 лет и 7 месяцев.

Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных исследуемой группы не было.

Послеоперационная летальность составила 0%.

С целью ранней диагностики ПКР нами применялся широкий спектр различных методик обследования больных: от рутинных до высокотехнологичных. Проведено сравнительное изучение

чувствительности методов обследования и различных комбинации их применения (таблица 1).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек в режиме серой шкалы проводилось всем пациентам и расценивалась нами как скрининг-диагностика.

Таблица 1

Методы обследования, применявшиеся у пациентов исследуемой группы

перед оперативном лечении

Метод обследования Число обследованных пациентов

Абс. число %

УЗИ (режим серой шкалы) 133 100

УЗ-ангиография 64 48,1

Компьютерная томография 130 97,7

МРТ 22 16,5

Рентгеновская ангиография 104 78,2

Экскреторная урография 113 85,0

Остеосцинтиграфия 133 100

Динамическая нефросцинтиграфия 35 26,3

Биопсия почек 2 15

По данной программе обследования было выявлено 135 опухолей у 133 пациентов.

При выявлении патологических изменений паренхимы почек мы чаще переходили к уточняющим неинвазивным исследованиям: а УЗ-ангиография

Компьютерная томография (КТ)

Магнитно-резонансная компьютерная томография (МРТ) Прямая рентгеновская ангиография (общая и селективная) Динамическая нефросцинтиграфия а Остеосцинтиграфия

УЗ-ангиография внедрена в практику обследования в последние 5 лет и сразу стала ведущей неинвазивной методикой в диагностике ПКР. Это исследование проведено 64 (48,1%) пациентам из 133-х с подозрением на ПКР. Диагноз опухоли был установлен впервые у 62 из 64 пациентов. Это составило 96,9%, от числа обследованных по этой методике пациентов.

Панорамное сканирование, УЗ-ангиография, цветовое допплеровское и энергетическое картирование, трехмерная реконструкция сосудов, делает возможным проведение дифференциальной диагностики небольших и множественных злокачественных опухолей почек с атипичными кистами, очагами псевдорегенераций и другими структурами паренхимы почки.

В процессе совершенствования исследования изменяли очередность применения различных методик, устранялись дублирующие схемы обследования. Постепенно снижалась инвазивность обследования: на определенном этапе мы практически отказались от пункционной биопсии опухолей почек.

Из 135 ПКР - 98 (72,6%) было выявлено при диспансеризации. КТ и МРТ после УЗ-ангиографии мы рассматривали как уточняющие исследования диагностического комплекса, позволяющие судить о состоянии регионарных лимфоузлов. Эти методики стали определяющими в предоперационном обследовании при невозможности проведения рентгеновской ангиографии.

У 37 (27,4%) больных рак почки был выявлен при уточняющем обследовании по поводу других заболеваний. У этих пациентов была применена поисковая методика: УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Причем, в 35 случаях размер опухоли не превышал 3 см.

Применение КТ повысило достоверность информации практически до 100%, а также оказало неоценимую помощь в выявлении метастазов в лимфатические узлы. КТ произведена 130 (97,7%) пациентам, у 126 (96,9%) из них диагноз ПКР был подтвержден.

Прямая рентгеновская ангиография (ПРА) с селективной почечной ангиографией была проведена подавляющему большинству наших пациентов: 104 (78,2%) из 133.

У 29 (21,8%) пациентов ПРА не проводилась по техническим причинам или из-за индивидуальной непереносимости контрастного вещества. В этих случаях пациентам производилась УЗ-ангиография, КТ без контрастного усиления или МРТ.

Остеосцинтиграфия применялась нами не только для выявления костного метастазирования перед операцией, но и для послеоперационного мониторинга. При этом учитывалось, что очаги патологического накопления радиофармпрепарата в костях скелета опережают рентгенологические проявления метастазов на 6 месяцев.

Нами рассмотрен общий алгоритм обследования пациентов с целью раннего выявления ПКР. Он применялся, если у пациента выявлялась опухоль почки как "случайная находка" во время лечения в стационаре по поводу другого заболевания. Этот вариант обследования занимает достаточно много времени и весьма дорог.

С внедрением в практику обследования больных методик УЗ-ангиографии и МРТ алгоритм диагностического поиска значительно изменился:

Комплекс УЗ-ангиография + МРТ позволил в ряде случаев отказаться от применения сложного инвазивного исследования - рентгеновской ангиографии.

Выполнение прямой рентгеновской ангиографии с экскреторной фазой + динамическая нефросцинтиграфия дает полное представление о

локализации опухоли и функциональной значимости паренхимы обеих почек.

Амбулаторно проводились УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография грудной клетки, экскреторная урография и остеосцинтиграфия.

Мы предложили и применили следующие варианты алгоритма дообследования, учитывающие различные ситуации (схема 1).

Схема 1

Алгоритм обследования пациентов с подозрением на ПКР (поликлиника + стационар)

Дообследование по этому алгоритму предполагает, что клинические анализы мочи и крови, КТ и/или УЗИ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки проведены амбулаторно. В этом случае мы проводили экскреторную урографию во время прямой рентгеновской ангиографиии. Необходимость проведения МРТ решалась в каждом случае

индивидуально, учитывая дополнительную информационную составляющую исследования.

Схема 2

Алгоритм обследования пациентов с подозрением на ПКР с отягощенным алергоанамнезом.

Практически у пятой части пациентов (21,8%) прямая рентгеновская ангиография не проводилась по различным причинам, в том числе, у 15 (1,1%) из 133 пациентов - из-за непереносимости контрастного препарата.

В этих случаях проводилось обследование с применением комплекса УЗ-ангиография + МРТ (Схема 2). Этот, преложенный нами, вариант алгоритма позволил провести амбулаторно весь цикл предоперационного обследования.

Гибкое изменение алгоритма обследования позволило значительно уменьшить срок пребывания пациента в стационаре: до 12-14 суток (ранее средний койко-день составлял 16-18 суток).

В работе мы приводим данные только тех пациентов, у которых ПКР был подтвержден гистологически после резекции почки.

Важным преимуществом лечения в ГМУ является проведение ежегодной диспансеризации и непрерывность наблюдения за дальнейшей

судьбой пациентов. Мы имели возможность не ограничиваться общепринятой методикой наблюдения пациентов в течение 5-ти лет.

Наши данные основаны на анализе 5, 10, 15, 20-летних наблюдений больных. В последующем проведен анализ отдаленных результатов операций за период до 22-х лет наблюдения.

Клиновидная резекция почки при почечно-клеточном раке; особенности оперативной техники

Резекция почки, наравне с нефрэктомией, может рассматриваться как метод радикального лечения больных с ПКР при стадии Т^МоМо. Органосохраняющие операции мы применяли не только при поражении раковым процессом единственной или единственно функционирующей почки, но и при интактной контралатеральной почке.

Операции выполнялись классическим экстраперитонеальным косо-поясничным доступом (Федоров СП.), а также доступом с использованием экстраплеврального подхода в 10 и 11 межреберьях. В некоторых случаях выполняли парциальную резекцию 11-12 ребра.

Резекция начиналась с окаймляющего разреза отступя от края опухоли приблизительно на 0,5-1 см. Независимо от расположения опухоли (средний или полярные сегменты), мы выполняли клиновидную резекцию почки, как более экономичную. Эта методика также позволяет плотно состыковать поверхности разреза, изменяя угол "клина" в зависимости от конфигурации опухоли.

Ранее мы использовали в своей практике размещение в ране участков паранефральной клетчатки "на сосуде". Однако несовершенство этого метода стало для нас очевидным:

неизбежный некроз клетчатки ведет к формированию грубого рубца и образованию зон ишемии с последующим склерозом паренхимы почки;

^ малые адгезивные и амортизирующие свойства клетчатки не обеспечивают "мягкую" компрессию паренхимы при ушивании раны почки и не обеспечивают защиту от «прорезывания» шва. Мы разработали оригинальную методику интраоперационого гемостаза: для предотвращения «прорезывания» шва паренхимы почки нами применяется система «прошивания через пластины». Вначале традиционно лигируются крупные кровоточащие сосуды паренхимы почки и коагулируются мелкие. В местах вкола и выкола иглы на плоскости разреза паренхимы размещаются пластины адсорбирующего раневого покрытия примерно О,5хО,5см. Таким образом, лигатура проходит за сосудом в толще паренхимы и затягивается на пластинах. Это создает адекватный гемостаз и исключает дальнейшее повреждение более мелких сосудов в глубине паренхимы, обеспечивая деликатную компрессию.

У 22 (16,5%) пациентов мы применили абсорбирующее раневое покрытие ТАХОКОМБ® (ТАСНОСОМВ®). Пластины покрытия «склеиваются» с раневой поверхностью за счет полимеризации. Практика применения нами этого гемостатического материала показывает, что для достижения эффекта «склеивания» достаточно 1 минуты.

У 5 больных вместо пластин ТАХОКОМБ® на фиброзной капсуле почки был применен СЕРДЖИСЕЛ НЬЮ-НИТ. Это рассасывающийся гемостатический бактерицидный материал на основе окисленой целлюлозы.

Квадраты пластин ТАХОКОМБ® размещаются на фиброзной капсуле почки, отступя примерно на 0,5 см от края раны. На поверхности иссеченной паренхимы почки также накладываются пластины раневого покрытия и фиксируются марлевым тампоном в течение 30-60 секунд. После слипания пластин с поверхностью паренхимы рана ушивается узловыми хромкетгутовыми швами так, чтобы шов проходил через квадраты

Нами разработаны и применялись 2 варианта ушивания раны почки в зависимости от глубины и площади разреза.

И в том, и в другом вариантах, после гемостаза кровоточащих сосудов паренхимы, производилось ушивание раны почки через гемостатические пластины. Затем, в 1-м варианте, накладывались 2-рядные швы через фиброзную капсулу и пластины в ране. В этом случае, при

прохождении иглы через пластины в глубине раны возможно смещение пластин с формированием в последующем интрапаренхиматозной гематомы. Для предотвращения отслоения пластин раневого покрытия от паренхимы мы фиксировали пластину браншами пинцета при выколе иглы в глубине раны. Затем ушивание продолжалось дальнейшим проведением иглы через контралатеральную пластину изнутри кнаружи с выколом через фиброзную капсулу и квадрат

В тех случаях, когда глубина и площадь раны почки были невелики, мы производили ушивание однорядными швами через дно раны, без промежуточного выкола (вариант 2). При деликатном сближении тупферами края раны должны сопоставляется легко, без натяжения и грубой деформации.

Вопрос о применении того или другого варианта ушивании раны решался индивидуально.

Таким образом, края раны защищались пластинами от

прорезывания, что значительно улучшало гемостатические свойства шва и препятствовало образованию гематомы.

Мы сравнили эффективность применения различных методов гемостаза, применявшихся нами на различных этапах работы. Чаще всего мы применяли первичную коагуляцию сосудов стенки раны с последующим гемостазом участком жировой клетчатки. Однако, наиболее эффективным оказалось применение раневого материала (таблица 2).

По данным УЗ-ангиографии и МРТ применение ТАХОКОМБ® ускоряет процесс формирования послеоперационного рубца и обычной эволюции зон ишемии. На 7-10 сутки раневые гемостатические пластины в зоне операции не визуализируются

Таблица 2

Зависимость кровопотери от применения различных видов гемостаза

(п=133)

Вид гемостаза Количество пациентов Средний объем кровопотери, мл

Коагуляция сосудов и ушивание раны почки 49 (36,8%) 500+50

Коагуляция сосудов и ушивание раны почки с участком жировой клетчатки 62 (46,7%) 250+50

Коагуляция сосудов и ушивание раны почки с применением 22(16,5%) 150+50

В настоящее время мы продолжаем накопление материала с целью проведения сравнительного анализа применения для гемостаза различных видов абсорбирующего покрытия.

Случаев инфакта почки или послеоперационной анурии нами не отмечено.

Ни у одного больного опухоль не «вылущивалась» по «псевдокапсуле». Следует отметить, что у 131 из 135 пациентов (97%) при гистологическом исследовании удаленных нами опухолей в той или иной степени отмечалась инвазия последней в «псевдокапсулу».

Наш опыт показал, что возраст не является определяющим в выборе тактики оперативного лечения ПКР. Прогностически более значимым является суммарная азотовыделительная функция почек, т.е. биологический возраст больного.

Количество опухолей также не является абсолютным противопоказанием к выполнению резекции почки при соблюдении вышеуказанных условий.

Применяемая нами оригинальная модификация клиновидной резекции почки значительно уменьшает интраоперационную кровопотерю и ускоряет формирование адекватного сегментарного кровотока.

Программа мониторинга пациентов, перенесших резекцию почки по поводу почечно-клеточного рака

Нами разработан и впервые применен мониторинг состояния пациента в ближайшем послеоперационном периоде после резекции почки по поводу ПКР. Мы использовали неинвазивные методики исследования: в обязательном порядке УЗ-ангиография с цветовым дуплексным сканированием аорты и сосудов почек, измерение индекса резистентности (Ш, резистивный индекс) и, по показаниям, КТ, МРТ.

Не менее важным является контроль за раннИхМ выявлением местного рецидива или проявлением мультифокального роста опухоли.

Послеоперационный мониторинг в стационаре мы проводили в следующем объеме:

• контроль физикальных параметров (АД, Ps и т.д);

• динамика изменений лабораторных показателей (общий и биохимический анализы мочи и крови, КЩС, гемостаз);

• контроль состояния оперированной и контралатеральной почек контролировались ежедневно путем применения УЗ-ангиографии (цветового дуплексного сканирования аорты и артерий оперированной почки);

• проведение КТ или МРТ при наличии данных УЗ-ангиографии, свидетельствующих о развивающейся гематоме.

Исследования выполнялись в сроки от 5 до 30 суток после резекции почки.

За период 2002-2003 гг. мы наблюдали 22 пациента, перенесших клиновидную резекцию почки по поводу ПКР. Опухоли были различной локализации, размерами от 1,0 см до 5,2 см (в среднем 2,2+0,9 см). Время

интраоперационной ишемии составляло от 0 до 30 минут (в среднем 18,8+7,9 минуты). Возраст оперированных пациентов варьировал от 46 лет до 81 года (в среднем 60,6+11,8 года). Мужчин было 14, женщин - 8.

Только УЗ-ангиография, уже в ближайшем послеоперационном периоде, позволила наглядно определить степень функциональной сохранности остающейся части почечной паренхимы и достоверно прогнозировать развитие репаративных процессов. Современная аппаратура позволяет определять уровень сосудистого сопротивления (Ш) не только в почечной артерии, но и в сегментарных и интролобулярных артериях, выявляя гемодинамически значимые нарушения. Также определялась проходимость почечных вен.

На основе ежедневных наблюдений за процессом формирования послеоперационного рубца нами установлено, что наиболее информативными являются 5-6 сутки после резекции почки. В этот период выявляются границы краевого некроза и четко определяются зоны ишемии. Формирование коллатерального кровотока заканчивается на 10-11 сутки после операции. При дальнейшем наблюдении в течение 1 месяца после операции УЗ-картина практически не изменяется. Данные КТ и МРТ на этот период менее достоверны.

В течение первого года после операции применяли ультрасонографию каждые 3 месяца, КТ - каждые 6 месяцев, остеосцинтиграфию - 1 раз в 6 месяцев.

Через 12 месяцев после операции проводилось комплексное онкоурологическое обследование оперированных больных ПКР. Исследование включало УЗИ и КТ (МРТ) почек, забрюшинного пространства и органов брюшной полости, регионарных лимфатических коллекторов, остеосцинтиграфию, экскреторную урографию, рентгенографию органов грудной клетки.

В последующем мониторинг включал в себя проведение УЗИ брюшной полости 2 раза в год. КТ (МРТ) в сочетании с остеосцинтиграфией и рентгенографией грудной клетки - ежегодно.

При анализе данных наблюдений от 5 до 20 и более лет нами установлено, что отсутствие рецидива опухоли, регионарных и отдаленных метастазов у пациентов, перенесших резекцию почки в 1-11 стадии, через 5 лет после лечения указывает на благоприятный прогноз.

В нашей работе мы привели только показатели наблюдаемой выживаемости. В связи с тем, что от прогрессирования заболевания после проведенной операции умерли лишь четыре пациента данные скорректированной 5-10 летней выживаемости приближаются к 99%.

В целом 5-летняя наблюдаемая выживаемость всей группы пациентов, оперированных по поводу ПКР в стадии Т^гМоМо,составила 94%, 10-летняя - 88%. Проведенный статистический анализ показал, что у мужчин и женщин показатели 5-летней и 10-летней выживаемости статистически не различимы (р>0,05) и составляют, соответственно, 93% и 94% 5-летние и 85% и 88%-10-летние.

Практика последних 20 лет доказывает, что соблюдение определенных условий позволяет считать резекцию почки при ПКР в 1-11 стадиии заболевания таким же радикальным методом лечения, как и нефрэктомия.

В настоящей работе мы изучили 5-, 10-, 20-ти летнюю выживаемость больных раком почки после клиновидной резекции, сравнили различные алгоритмы диагностики почечно-клеточного рака на стадии в

условиях амбулаторной и стационарной диспансеризации.

На основе ближайшего послеоперационного мониторинга формирования послеоперационного рубца и эволюции зон ишемии мы оценили результаты применения новых гемостатических материалов, предложили и внедрили в практику ГМУ оригинальную модификацию клиновидной резекции почки.

Наши исследования показали, что чаще всего (72,6%) ранние формы рака почки выявляются при профилактических ультразвуковых

исследованиях. Тем не менее, около четверти (27,4%) случаев рака почки выявлено при уточняющем обследовании по поводу других заболеваний.

Несмотря на то, что прямая рентгеновская ангиография с селективной почечной ангиографией была проведена подавляющему большинству наших пациентов - 104 (78,2%), комплекс УЗ-ангиография + МРТ позволил в ряде случаев (21,8%) заменить это сложное инвазивное исследование. Активное применение высокотехнологичных методов обследования позволило нам практически полностью отказаться от пункционной биопсии опухолей почек.

Нами были разработаны и применены различные алгоритмы не только предоперационного обследования, но и послеоперационного мониторинга у больных ПКР, включающие проведение значительной части обследования до направления пациента в стационар.

Это позволило значительно уменьшить сроки пребывания пациента в стационаре, в том числе и предоперационный койко-день.

Проанализировав результаты лечения, мы разработали и с 2002 года применили оригинальную методику клиновидной резекции почки. Ее особенностью является система «прошивания раны через пластины» для предотвращения «прорезывания» шва паренхимы почки. Это создает адекватный гемостаз и исключает дальнейшее повреждение более мелких сосудов в глубине паренхимы обеспечивая деликатную компрессию.

Мы пришли к выводу, что резекция почки должна выполняться при технической возможности, функционально достаточной остающейся части почечной паренхимы и эффективной чашечно-лоханочной системой. Наличие нескольких опухолей не является абсолютным противопоказанием к выполнению резекции почки при соблюдении вышеуказанных условий.

Расширение показаний к резекции почки имеют далеко идущие перспективы. Это, в первую очередь, сочетанные операции по поводу рака почки и других органов, а, также, резекция почки после перенесенных ранее иных онкологических операций.

Наш опыт свидетельствует, что немаловажную роль в прогнозе онкологических больных играет не только тщательное планирование и выполнение операции, но и течение послеоперационного периода.

На основе анализа наблюдений за состоянием пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, можно прогнозировать степень восстановления функциональных способностей почечной паренхимы Дальнейшее изучение возможностей интраоперационого гемостаза с применением новых гемостатических материалов имеет практическое значение для уменьшения общей кровопотери. Это особенно актуально для больных преклонного возраста.

Расширение показаний к резекции почки в стадии представляется нам весьма перспективным, о чем говорят полученные нами данные.

Выводы

1. Разработанные алгоритмы активной диагностики злокачественных опухолей на ¡-И стадии в условиях амбулаторной и стационарной диспансеризации позволяют провести органосохраняющие операции у 24,4 % больных раком почки.

2. Оригинальная модификация клиновидной резекции почки с применением гемостатического материала «Тахокомб» может успешно применяться у больных почечно-клеточным раком.

3. Разработанный алгоритм ближайшего послеоперационного мониторинга формирования послеоперационного рубца и эволюции зон ишемии позволяет прогнозировать степень восстановления функциональных способностей почечной паренхимы в течение 10-12 дней после органосохраняющей операции.

4. При долговременном мониторинге больных почечно-клеточным раком, перенесших органосохраняющие операции, оптимальным

объемом обследования является ультразвуковая ангиография в сочетании с компьютерной томографией и остеосцинтиграфией.

5. Пятилетний срок наблюдения является определяющим в прогнозе дальнейшего течения заболевания (у мужчин и женщин показатели 5-летней и 10-летней выживаемости статистически не различимы (р>0,05) и составляют, соответственно, 93% и 94% 5-летние и 85% и 88% - 10-летние. Данные скорректированной 5-10-летней выживаемости приближаются к 99%.

Практические рекомендации

1. Применение алгоритмов активной диагностики в условиях амбулаторной и стационарной диспансеризации дает возможность выявить рак почки на ранних стадиях.

2. Диагностирование почечно-клеточного рака на ьП стадии позволяет успешно выполнить органосохраняющие операции почти у четверти (24,4%) больных.

3. Увеличение доли амбулаторного обследования и уменьшение количества инвазивных методик может сократить время предоперационного нахождения пациента в стационаре до 1-2 суток.

4. Оригинальная модификация клиновидной резекции почки с применением гемостатического материала «Тахокомб» дает возможность значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю и избежать образования гематом в месте операции.

5. Процессы формирования послеоперационного рубца и эволюция зон ишемии определяют степень восстановления внутрипочечного кровотока.

6. Ультразвуковая ангиография на 5-6 сутки после резекции почки является наиболее информативной для мониторинга ближайшего послеоперационного периода.

7. Достоверно прогнозировать восстановление функциональных способностей почечной паренхимы возможно в течение 10-12 дней после органосохраняющей операции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Применение ультрасонографии при транскутанной пункции объемных образований почек // Сборник «Научно-технической прогресс в медицине», Москва. 1987, с. 112-114 (Соавторы: Козлов В.П., Мамонов И.Н., Милехин А.П.)

2. Консервативное лечение больных раком почки в пожилом и старческом возрасте Урология и нефрология. 1991, № 1, с. 29-34 (Соавторы: Игельник A.M., Мазанов ГЛ., Шурандина Н.В.)

3. Рак почки: нефрэктомия или резекция? // Урология и нефрология. 1992, № 4-6, с. 3-6 (Соавторы: Лопаткин Н.А., Козлов В.П.)

4. Злокачественные опухоли паренхимы почки // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1999, №1, с. 44-46 (Соавторы: Лопаткин Н.А., Козлов В.П., Суриков В.Н.)

5. Новые допплеровские методики в диагностике объемных образований почек // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1999, №2, с. 6265 (Соавторы: Зубарев А.В., Козлов В.П., Насникова И.Ю., Сальников Д.В.)

6. Современная ультразвуковая диагностика объемных образований почек // Тезисы докладов III съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва. 1999, с. 117 (Соавторы: Зубарев А.В., Насникова И.Ю., Козлов В.П., Сальников Д.В.)

7. Новые диагностические возможности ультразвука в уронефрологии // Визуализация в клинике. 1999, №4, с. 60-68 (Соавторы: Зубарев А.В., Козлов В.П., Гажонова В.Е., Насникова И.Ю.)

8. Ультразвуковая ангиография в диагностике объемных образований почек // Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины. Москва 2000, с. 127-130 (Соавторы: Насникова И.Ю., Зубарев А.В., Козлов В.П., Одинцов СВ.)

9. Новые ультразвуковые технологии в диагностике опухолей почек // Тезисы Радиология 2000 «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия», Москва 2000, с. 421-423 (Соавторы: Насникова И.Ю., Зубарев А.В., Козлов В.П., Мамонов И.Н.)

10. Возможности ультразвуковой ангиографии в пред- и послеоперационном мониторинге больных с опухолями почек // Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии). Москва 2000, с. 378-379 (Соавторы: Насникова И.Ю., Зубарев А.В., Козлов В.П., Сальников Д.В.)

11. Сравнительный анализ новых УЗ-технологий в диагностике объемных образований почек // Вестник Российского онкологического центра им. Н.Н. Блохина РАМН, 2000, №3, с. 35-43 (Соавторы: Зубарев А.В., Денисов Л.Е., Насникова И.Ю., Козлов В.П., Одинцов С.В., Виноградова Н.Н.)

12. Органосохраняющие операции при раке почки // Урология, 2000, №4, с. 19-22 (Соавторы: Козлов В.П., Зубарев А.В., Насникова И.Ю.)

13. Сравнительный анализ рентгеновской и ультразвуковой ангиографии в диагностике опухолей почек // «Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики» под редакцией В.А. Сандрикова и В.В. Митькова, Москва. Аир-Арт. 2000, с. 322-326 (Соавторы: Насникова И.Ю., Зубарев А.В., Козлов В.П., Сальников Д.В.)

14. Ультразвуковая ангиография с трехмерной реконструкцией сосудов в диагностике злокачественных опухолей почек // Тезисы докладов VIII

Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине АНГИДОП-2001», Сочи, с. 220221 (Соавторы: Насникова И.Ю., Козлов В.П., Сальников Д.В., Зубарев А.В.)

15. Ультразвуковая ангиография: новые возможности диагностики объемных образований почек // Терапевтический архив. 2001, том 73, с. 45-60 (Соавторы: Зубарев А.В., Насникова И.Ю., Козлов В.П., Сальников Д.В.)

16. US-angiography in the follow-up study of renal tumor // European Radiology 2001 (suppl.l), vol. 11, p. 380 (Co-authors: I.Ju. Nasnikova, A.V. Zubarev, V.P. Kozlov)

17. Экономная резекция рака почки: ранняя диагностика и послеоперационный мониторинг // Тезисы докладов научно-практической конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки», Москва 2003, с. 44 (Соавторы: Насникова И.Ю., Алферов С.М., Виноградова Н.Н., Савин Д.В.)

18. Лучевые технологии в ранней диагностике рака почки // Тезисы докладов VII Российского онкологического конгресса, Москва 2003, с. 205 (Соавторы: Насникова И.Ю., Алферов С.М.)

19. Ранняя диагностика при экономных резекциях рака почки: 23-летний опыт наблюдений // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ (часть II), Минск, 2004, с. 231-232 (Соавторы: Одинцов С.В., Алферов С.М.)

20. Мониторинг ближайшего послеоперационного периода пациентов, перенесших резекцию почки по поводу почечно-клеточного рака // Тезисы докладов VIII Российского онкологического конгресса, Москва 2004, с. 238 (Соавторы: Алферов С.М., Зубарев А.В.)

21. Современные возможности гемостаза при клиновидной резекции почки по поводу почечно-клеточного рака // Избранные вопросы клинической медицины, том П. МЦ УД Президента РФ. ОБП. Москва 2004, с.193-195.

(Соавторы: Алферов С.М., Ларионов И.Н.)

Отпечатано в типографии "АРБАТ"

Адрес: г. Москва, ул. Поварская, д. 8/1, стр. 2

Подписано в печать 28.02.2005 г.,

Тираж 100 экз. Заказ № 297

Тел.: 291-71-42/62

2085

Оглавление диссертации Гришин, Михаил Алексеевич :: 2005 :: Москва

Условные сокращения.

Введение.

Глава I Обзор литературы.

Глава II Характеристика собственного материала и методы исследования.

Глава III Клиновидная резекция почки при почечно-клеточном раке: особенности оперативной техники. ^

Глава IV Программа мониторинга пациентов, перенесших резекцию почки по поводу почечно-клеточного рака (ПКР).

Введение диссертации по теме "Онкология", Гришин, Михаил Алексеевич, автореферат

Актуальность темы:

Однако, в структуре онкоурологических заболеваний рак почки составляет уже более 20% и занимает 3 место, уступая по частоте лишь раку простаты и мочевого пузыря [2], по данным других авторов - 2-е место [5, 12].

Различают 3 формы злокачественных опухолей почек: саркома почки (опухоль Вильмса), гипернефрома или почечно-клеточный рак паренхимы почки и рак лоханки (аденокарцинома исходит из эпителия почечных лоханок).

Рак почки (ПКР) впервые был подробно описан Grawitz в 1883 году. Dirch-Hirshfeld ввел термин «гипернефроидный рак» или «гипернефрома», а в настоящее время используется термин «почечно-клеточный рак» (ПКР). В 85% случаев злокачественное новообразование развивается из эпителия проксимальных канальцев почки и имеет строение почечно-клеточного рака [54, 103].

В последние годы много работ посвящено билатеральному ГЖР: синхронному и метахронному [128]. Билатеральный рак почки составляет от 1,6% до 6,0% от общего числа злокачественных новообразований почки [52,154].

Возраст впервые выявленных больных колеблется от 15 до 70 лет, в среднем составляя 59,3 года у мужчин и 61,8 - у женщин [114]. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Несмотря на общее «омоложение» рака, пик заболеваемости по-прежнему приходится на 40-60 лет, то есть на возраст наиболее трудоспособного населения [56, 124].

ПКР в России по темпам роста заболеваемости стоит на одном из первых мест. Ежегодно регистрируются около 12 000 новых случаев [10]. В течение последнего десятилетия отмечается постепенный рост заболеваемости раком почки, при этом ПКР имеет наибольшую среди всех форм рака тенденцию к росту - 36% у мужчин и 27% у женщин.

В целом заболеваемость ПКР в России сравнима с показателями в европейских странах. Самая высокая заболеваемость выявлена у мужчин в Самарской (13,3), Курганской (12,7), Омской (12,4) областях и на Камчатке (12,3); у женщин - в республике Коми и Сахалинской области (по 6,9), на Алтае (6,5), Санкт-Петербурге (6,4), Оренбургской области и Якутии (по 5,8). Прирост заболеваемости ПКР в России за период с 1990 по 1995 г.г. был самым высоким среди всех злокачественных опухолей и составил 35% у мужчин и 28% у женщин [23, 31].

Неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями в России и во всех индустриально развитых странах мира заставляет разрабатывать и проводить эффективные мероприятия для выявления ранних форм опухолей.

По нашим наблюдениям только активная диспансеризация дает возможность выявлять пациентов ПКР на ранней стадии заболевания и формировать группы риска [30].

Filipas D и Spix С (2003) и другие авторы отмечают сложность дифференциальной диагностики ПКР небольших размеров (<2-3 см), мультифокальность опухолей, кистозно-солидных образований с участками некроза и внутриопухолевого тромбоза. Учитывая широкую вариабельность васкуляризации опухоли, а также гемодинамических параметров при спектральном анализе, аваскулярность опухолей, имеются определенные диагностические трудности, требующие применения КТ или МРТ [81].

Все авторы рассматривают необходимость применения наряду с ультрасонографией компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии для уточнения стадии процесса. На этой основе разработана программа раннего выявления ПКР в Главном Медицинском Управлении УДП РФ [12,13]. Несмотря на внедрение новых технологий в диагностику ПКР вопрос выбора адекватного оперативного лечения остается до сих пор спорным.

Оперативное лечение считается основным методом, дающим возможность рассчитывать на излечение и продление жизни больных ПКР. В процессе развития диагностики и оперативной техники появилось множество вопросов о тактике лечения. При билатеральном ПКР общепризнанной практикой является сочетанное оперативное лечение: нефрэктомия + органосохраняющая операция (ОСО), билатеральные ОСО, билатерательная нефрэктомия с переводом пациента в ренопривное состояние с последующим системным гемодиализом. Отказ от ОСО при поражении единственной почки обрекает пациента на системный гемодиализ и значительно снижает уровень "качества жизни" и продолжительность жизни.

Значительный рост доли органосохраняющих операций, наряду с истинным увеличением заболеваемости ПКР, обусловлен внедрением в практику современных высокотехнологичных ультрасонографических методов диагностики, позволяющих диагностировать, не выявлявшиеся другими методами опухоли, на ранних стадиях развития заболевания [27, 155].

Спорным остается вопрос об абсолютных и относительных показаниях к применению ОСО при ПКР. Органосохраняющие операции являются более сложными в выполнении и имеют больше осложнений (геморрагия, ишемизация почечной паренхимы в месте операции, прогрессирование системных заболеваний, иногда - острая почечная недостаточность, мочевой затек с формированием свища). Только тщательный отбор пациентов по определенному алгоритму, возможно, является ключом к успеху [80, 87, 162].

Среди урологов до сих пор не утихают споры о размерах опухоли, являющихся целесообразными для ОСО. Не имея возможности достоверно диагностировать мультифокальность опухолевого процесса, дальнейшее прогрессирование заболевания часто принимают за метахронный ПКР.

Практика последних 20 лет доказывает, что соблюдение определенных условий позволяет считать органосохраняющие операции при ПКР в стадиях заболевания Ti2 таким же радикальным методом лечения, как и нефрэктомия. Однако показания к органосохраняющим методикам хирургического лечения при интактной контралатеральной почке остаются не до конца разработанными. В полной мере не определены объем инструментальных методов исследований и сроки их выполнения для выявления ПКР, послеоперационный мониторинг; в том числе и сроки послеоперационного наблюдения пациентов с ПКР по «принципу необходимого и достаточного».

Цель работы:

Задачи:

1. Разработать алгоритмы диагностики почечно-клеточного рака на I-II стадии в условиях амбулаторной и стационарной диспансеризации.

2. Разработать оригинальную модификацию клиновидной резекции почки при раке почки.

5. Изучить 5 - 10-летнюю выживаемость больных раком почки после органосохраняющего хирургического лечения на основе послеоперационного мониторинга больных.

Научная новизна

В работе впервые оценена роль комплекса диагностических методик в активном раннем выявлении ПКР.

Предложена и применена оригинальная модификация операции резекции почки по поводу ПКР с использованием пластин ТАХОКОМБ® и СЕРДЖИСЕЛ.

Определен оптимальный объем исследований при долговременном послеоперационном мониторинге больных ПКР, перенесших органосохраняющее лечение.

Научно-практическая значимость

Применение ТАХОКОМБ® в модифицированной нами клиновидной резекции почки при ПКР уменьшило объем интраоперационной кровопотери и дало возможность избежать развития послеоперационных гематом.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность стационаров и поликлиник Главного Медицинского Управления, Научно-иследовательского института урологии МЗ РФ, включены в методику преподавания врачам последипломного обучения Учебно-Научного Центра ГМУ УД Президента РФ, студентам факультета фундаментальной медицины МГУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации опубликованы в статьях: "Рак почки: нефрэктомия или резекция?" в журнале "Урология и нефрология" № 4-6 в 1992 году, «Современные возможности гемостаза при клиновидной резекции почки по поводу почечно-клеточного рака» в сборнике «Избранные вопросы клинической медицины, том II», МЦ УД Президента РФ, ОБП, Москва в 2004 году и представлены в Тезисах докладов VII Российского онкологического конгресса, Москва, 2003 год (Лучевые технологии в ранней диагностике рака почки), научно-практической конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки», Москва, 2003 год (Экономная резекция рака почки: ранняя диагностика и послеоперационный мониторинг), III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск, 2004 год (Ранняя диагностика при экономных резекциях рака почки: 23-летний опыт наблюдений), VIII Российского онкологического конгресса, Москва, 2004 год (Мониторинг ближайшего послеоперационного периода пациентов, перенесших резекцию почки по поводу почечно-клеточного рака).

Всего по теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 1 работа - в иностранном журнале.

Исследование выполнялось в соответствии с планом научно-исследовательских работ Главного Медицинского Управления УДП РФ. (Протокол № 1 заседания Ученого Медицинского совета от 25.02.03).

Заключение диссертационного исследования на тему "Органосохраняющее оперативное лечение почечно-клеточного рака"

ВЫВОДЫ

1. Разработанные алгоритмы активной диагностики злокачественных опухолей на I-II стадии в условиях амбулаторной и стационарной диспансеризации позволяют провести органосохраняющие операции у 24,4% больных раком почки.

4. При долговременном мониторинге больных почечно-клеточным раком, перенесших органосохраняющие операции, оптимальным объемом обследования является ультразвуковая ангиография в сочетании с компьютерной томографией и остеосцинтиграфией.

5. Пятилетний срок наблюдения является определяющим в прогнозе дальнейшего течения заболевания (у мужчин и женщин показатели 5-летней и 10-летней выживаемости статистически не различимы (р>0,05) и составляют, соответственно, 93% и 94% 5-летние и 85% и 88% - 10-летние. Данные скорректированной 5 - 10-летней выживаемости приближаются к 99%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Диагностирование почечно-клеточного рака на I-II стадии позволяет успешно выполнить органосохраняющие операции почти у четверти (24,4%) больных.

5. Процессы формирование послеоперационного рубца и эволюция зон ишемии определяют степень восстановления внутрипочечного кровотока.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Гришин, Михаил Алексеевич

1. Акинфиев В.В., Дударев B.C., Жолнерович Ж.М., Вашкевич Л.Б. -Последовательность использования методик цифровой ангиографии в диагностике рака почки - Материалы научно-практической конференции - Актуальные вопросы лучевой диагностики. - Ноябрь. 2001г.

2. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году -сборник Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М. 2002: 85-106

3. Аляев Ю.Г, Крапивин А.А. Резекция почки при раке - М.: Медицина 2001

4. Буйлов В.М. Трудности и ошибки ультразвуковой и рентгеновской диагностики псевдоопухолей почек — Лучевая диагностика. 2001(3): 3-9

5. Гаттаулин И.Г., Альбекова Р.Г., Насыров И.Р., Капренко Л.Г. -Влияние загрязнения окружающей среды тяжелыми металлами на заболеваемость населения злокачественными новообразованиями мочеполовой системы Семинар общества натуральной медицины- 2000 год

6. Гришин М.А., Козлов В.П., Мамонов И.Н., Милехин А.П. -Применение ультрасонографии при транскутанной пункции объемных образований почек. Научно-технический прогресс в практической медицине. Москва. 1987: 112-114.

7. Давыдов М.И., Матвеев Б.П. с соавт. Расширенные и комбинированные операции в лечении местно-распространенного и метастатического рака почки - Материалы IV Российской онкологической конференции. Москва. 2000: 181-182

8. Денисов JI.E. Основные принципы диагностики распространенности опухолевого процесса перед началом лечения- Научно-технический прогресс в практической медицине. Москва. 1987: 117-121

9. Денисов JI.E., Николаев А.П., Виноградова Н.Н., Подрегульский К.Э. — Результаты диагностики и лечения рака почки в условиях диспансеризации населения. — Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1995 (5)

10. Денисов J1.E., Николаев А.П., Виноградова Н.Н., Подрегульский К.Э. Раннее выявление рака предстательной железы и рака почки в условиях диспансеризации - Русский медицинский журнал -Клиническая онкология, т. 1. № 1. 1999

11. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук - М. 1999: 74

12. Иванова И.И., Абдрахманов Э.Ф. Диагностика распространенности рака почки для выбора рационального подхода к оперативному лечению. - Материалы конференции «Онкологическая урология» - Барнаул 2002г.

13. Казимиров В.Г., Бутрин С.В. Анатомо-функциональное обоснование резекции почки — Волгоград, 2001

14. Каприн А.Д., Гармаш С.В. Иммунотерапия при раке почки. -Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» - Обнинск. 2003: 175-176

15. Козлов В.П., Зубарев А.В., Гришин М.А., Насникова И.Ю. -Органосохраняющие операции при раке почки Урология. 2000; 4: 19-22

16. Кондратьев В.Б. Интерфероны в лечении диссеминировааных опухолей почки - Материалы III ежегодной Российскойонкологической конференции. С.-Петербург 29 ноября-1 декабря 1999 г.

17. Левшин В.Д., Заридзе Д.Г. — К вопросу о выделении "групп риска" при ранней диагностике злокачественных опухолей. -Вопросы онкологии № 3 1990, стр.286-89

18. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии - Москва, Медицина; 1998: 199-233

19. Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Хирургия рака единственной и обеих почек - Урология и нефрология - 1983. - № 5. - с. 7-16

20. Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. Ошибки в диагностике рака почки и их предупреждение. - Урология и нефрология - 1985г № 1 с. 11-15

21. Лопаткин Н.А., Козлов В.П., Гришин М.А. Рак почки -нефрэктомия или резекция? - Урология и нефрология. 1992; 4-6:36

22. Лопаткин Н.А., Козлов В.П., Гришин М.А. Суриков В.Н. -Злокачественные опухоли паренхимы почки — Кремлевская медицина. Клинический вестник 1999; 1: 44-46

23. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Состояние и перспективы развития урологической помощи в российской Федерации - Материалы X Российского съезда урологов, Москва, 2002

24. Мазо Е.Б., Артемова Л.Г. Современные вопросы лечебной и профилактическоой медицины; тез.докл. вып. 3 М.1986, с. 227-9.

25. Мазо Е.Б., Артемова Л.Г. Герливанов Б.А. Тарасов В.Н. Ившин В.В. — Резекция почки при раке Урология и нефрология. 1992; 46: 6-9

26. Маркина Е.А. Диагностика рака почки при диспансеризации и роль рецепторного статуса опухоли на прогноз заболевания -диссертация на соискание степени кандидата медицинских наук. М. 2001, 163 стр.

27. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология - М., 2003

28. Матвеев Б.П. Статистика онкоурологических заболеваний -Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» - Обнинск. 2003: 98

29. Матвеев В.Б. Лечение диссеминированного рака почки. -Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» - Обнинск. 2003: 99-103.

30. Мерабишвили В.М. (ред.) Деятельность онкологической службы Санкт-Петербурга в 2000г. - СПб 2001.

31. Микич Г. Роль хирургических методов в лечении дессиминированного рака почки - Материалы V Российской онкологической конференции Москва 27-29 ноября 2001 г.

32. Насникова И.Ю., Зубарев А.В., Козлов В.П., Гришин М.А.,

33. Сальников Д.В. Возможности ультразвуковой ангиографии в пред- и послеоперационном мониторинге больных с опухолями почек - Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии) Москва. 2000: 378379

34. Носов Д. Особенности клинического течения и возможности терапии дессеминированного рака почки. - Российский Онкологический Сервер. Библиотека. 2000; 001: 1-23

35. Переверзев А.С. Хирургия опухоли почки и верхних мочевых путей. - Харьков, 1997, с. 245-305

36. Переверзев А.С., Щукин Д.В. и соавт. Роль МРТ в диагностике забрюшинной лимфаденопатии при ангиомиолипоме и раке почки - 0нкология.2000г; 2(4): 253-5

37. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Илюхин Ю.А. Отдаленные результаты органосохраняющих операций почечно-клеточного рака почки - Урология. 2002; 1: 28-31

38. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Мегера В.В., Илюхин Ю.А. -Диагностика локального рецидива рака почки после органосохраняющей хирургии. Материалы III ежегодной Российской онкологической конференции. С.-Петербург 29 ноября -1 декабря 1999 г.

39. Пытель А .Я. Руководство по клинической урологии - Москва, Медицина 1969: том 2 «Заболевания почек и мочевых путей»: 579

40. Серегин А.В. Сравнительная оценка качества жизни больныхраком почки после органосохраняющих операций и радикальной нефрэктомии. Урология. 2002 № 3

41. Степанов В.Н., Колпаков И.С. Консервативная хирургия при опухолях паренхимы почек - Урология и нефрология. 1995; 6:1618

42. Трапезникова М.Ф. Опухоли почек - Москва, Медицина, 1972

43. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В. Оперативное лечение двухсторннего рака почек. — Материалы конференции "Перспективные направления диагностики и лечения рака почки" - Москва. 2003: 160

44. Федоров С.П. Хирургия почек и мочеточников. 1923

45. Фигурин К.М., Подрегульский К.Э. Рак почки - Русский медицинский журнал. 1998 №10 том 6

46. Харченко В.П., Каприн А.Д., Исайчев А.К. Статистические показатели рака почки. - Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» -Обнинск. 2003: 163-164

47. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2000 году - М. 2002

48. Adelman RD Obesity and renal disease - Curr Opin Nephrol Hypertens. 2002 May; 11(3): 331-5

49. Aslam Sohaib SA,The J et al. Assesment of tomor invasion of the vena caval in renal cell carcinoma cases by magnetic resonance imaging - J Urol. 2002 Mar; 167(3): 1271-5

50. Beisland C, Medby PC, et al. Renal cell carcinoma: gender difference in incidental detection and cancer-specific survival - Scand J Urol Nephrol. 2002; 36(6): 414-8

51. Benge BN Nephron-sparing surgery - Del Med J. 2000 Apr; 72(4): 169-72

52. Black P, Filipas D, Fichtner J, et al. Nephron sparing surgery for central renal tumors: experience with 33 cases - J Urol. 2000 Mar; 163(3): 737-43

53. Blute ML, Amling CL, et al. Management and extended outcome of patients with synchronous bilateral solid renal neoplasms in the absence of von Hippel-Landau diseases - Mayo Clin Proc. 2000 Oct; 75(10): 1020-6

54. Boring CC, Squires TS, Tong T, Montgomery S. Cancer statistics: 1994. CA Cancer J Clin. 1994; 44: 7-26

55. Bos SD, Mellema CT, et al. Increase in incidental renal cell carcinoma in the northern part of the Netherlands- Eur urol. 2000 Mar; 37(3): 267-70

56. Bromwich E, Hendry D, Aitchison M Cytoreductive nephectomy: is it a realistic option in patients with renal cancer? - BJU Int. 2002 Apr; 89(6): 523-5

57. Butler BP, Novick AC, et al. Management of small unilateral renal cell carcinoma: radical versus nephron-sparing surgery - Urology 1995 Jan; 45(1): 34-40

58. Choyke PL, Glenn GM, et al. -Heriditaiy renal cancers Radiology.2003 Jan; 226(1): 33-46

59. Choyke PL, Pavlovich CP, Daryanaini KD, et al. Intraoperative ultrasound during renal parenchymal sparing surgery for hereditary renal cancers: 10 year experience - J Urol. 2001 Feb; 165(2): 397-400

60. Cohan RH Detection and characterization of renal masses and staging renal cancers: new considerations in the era of helical computed tomography - Semin Urol Oncol. 2002 Aug; 20(3): 166-73

61. Congregado Ruiz B, Medina Lopez RA, et al. Incidental diagnosis of renal carcinoma. Does it imply a better prognosis? - Actas Urol Esp. 2001 Apr; 25(4): 278-82

62. Cortellini P, Salsi P, et al. The conservative surgery of renal carcinoma - Acta Biomed Ateneo Parmense. 1997; 68(3-4): 67-71.

63. Csata S, Repassy D Organ-preserving surgery of renal cell carcinoma - Int J Urol. 1998 Sep; 5(5): 418-422

64. Delakas D, Karyotis I, et al. Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: a European three-center experience - Urology. 2002 Dec; 60(6): 998-1002

65. Doherty JG, Rufer A, et al. the presentation treatment and outcome of renal cell carcinoma in old age - Age Ageing. 1999 Jul; 28(4): 359-62

66. Donald CD, Laddu A, et al. Expression of proglanuli and the epithelin/granulin precursor acrogranin correlates with neoplastic state in renal epithelium - Anticancer Res. 2001 Nov-Dec; 21(6A): 3739-42

67. Fekak H, Bennani S, et al. Kidney cancer. Report of 170 cases - Ann Urol (Paris). 2001 Sep; 35(5): 249-56

68. Fergany AF, Hafez KS, Novick AC Long-term results of nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10-year follow-up -J Urol. 2000 Feb; 163(2): 442-5

69. Filipas D, Fichtner J, et al. Nephron-sparing surgery of renal cell carcinoma with a normal opposite kidney: long-term outcome in 180 patients-Urology. 2000 Sep 1; 56(3): 387-92

70. Filipas D, Spix C, et al. Screening for renal cell carcinoma using ultrasonography: a feasibility study. BJU Int. 2003 May; 91 (7): 595-9

71. Flanigan, et al Cytoreductive tumor-nephrectomy in metastatic renal cancer: the results of Southwest Oncology Group trial 8949 - J Urol. 163(supp): 154

72. Fontaine E, Chretien Y Systematic conservative surgery for kidney cancer smaller than 4 cm: multicenter study - Prog Urol. 2001 Sep; 11(4): 621-4

73. Furrer A, Riedmiller H, Scharfe T, et al. Organ preserving surgery in kidney tumors - Helv Chir Acta. 1990 Nov; 57(3): 403-6

74. Gago-Dominguez M, Gastelao JE Lipid peroxidation: a novel and unifying concept of the etiology of renal cell carcinoma (United states) - Cancer Causes Control. 2002 Apr; 13(3): 287-93

75. Gerard C, Ballereau С et al. Long-term oncological results after conservative surgery for unifocal renal cancer - Prog Urol. 2003 Feb; 13(1): 14-22

76. Ghavamian R, Cheville JC, et al. Renal cell carcinoma in the solitary kidney: an analysis of complications and outcome after nephron sparing surgery - J Urol. 2002 Aug; 168(2): 454-9

77. Gofrit ON, Shapiro A, et al. Renal cell carcinoma: recommendations for follow-up after surgery - Eur Urol. 2001 Jun; 39(6): 669-74

78. Goldberg BB Diagnostic ultrasound - Philadelphia: Lippincott Raven. 1998: 787-862

79. Goldstein AE, Abeshouse BS Ibid. 1937; 38(1): 15-42

80. Gonzalez Martin M, et al. Conservative surgery for renal carcinoma -Actas Urol Esp. 1999 May; 23(5): 424-31

81. Grabowski M, Huzarski T, et al. Survival in patients with rare subtypes of renal cell carcinoma - BJU Int. 2002 Apr; 89(6): 599-600

82. Grasso M, Salonia A, et al. Conservstive surgery in small renal tumors: our experience - Arch Esp Urol. 1999 Dec; 52(10): 1102-7

83. Griffiths DF, Verghese A, et al. Contribution of grade vascular invasion and age to outcome in clinically localized renal cell carcinoma- BJU Int. 2002 Jul; 90(1): 26-31

84. Hafez KS, Novick AC, et al. Patterns of tumor recurrence and guidance for follow-up after nephron sparing surgery for sporadic renal cell carcinoma-J Urol. 1997 Jun; 157(6):2067-70

85. Halachmi S, Kastin A, et al. Nephron-sparing surgery - initial experience with 50 patients - Harefuah. 1999 Jun 15; 136(12): 919-23 1004

86. Hallscheidt P, Hansmann J, et al. Organ-sparing surgery of renal cell carcinoma - operative technique and findings in radiological follow-up- Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 2002 Apr; 174(4) 409-15

87. Herr HW Partial nephectomy for renal cell carcinoma with a normal opposite kidney - Cancer 1994 Jan 1; 73(1): 160-2

88. Herring JC, Enquist EG, et al. Parenchymal sparing surgery in patients with hereditary renal cell carcinoma: 10-year experience - J Urol. 2001 Mar; 165(3): 777-81

89. Hornak M, Skablova D, et al. Incidental renal carcinoma - Bratisl Lek Listy. 1998 Jun; 99(6): 322-6

90. Hotakainen K, Ljungberg B, et al. The free beta-subunit of human chorionic ganadotropin as a prognostic factor in renal cell carcinima -Br J Cancer. 2002 Jan 21; 82(2): 185-9

91. Irani J, Humbert M, et al. Renal tumor size: comparison between computed tomography and surgical measurements - Eur Urol. 2001 mar; 39(3): 300-3

92. Karumanchi SA, Merchan J, Sukhatme VP Renal cancer: molecular mechanism and newer therapeutic options. - Curr Opin Nephrol Hypertens. 2002 Jan; 11910:37-42

93. Kirkali Z, van Poppel H Developments in organ preservingtreatments for renal cell cancer: Open Surgery Eur Urol. 2004 45: 490-494

94. Kobayashi M, Hashimoto S, Tokue A Nephron-sparing surgery is still controversial for patients with renal cell carcinoma and normal contralateral kidney: risk predictable by AgNOR counts in satellite lesions - Mol Urol. 2000 Spring; 4(1): 21-9

95. Kshirsagar AV, Choyke PL, et al. Pseudotumors after renal parenchymal sparing surgery - J Urol. 1998 Apr; 159(4): 1148-51

96. Lasopanara F, Catti M, et al. Nephron-sparing treatment of kidney neoplasms in transplantated kidney. Our experience - Minerva Urol Nefron. 2000 Dec; 52(4): 179-81

97. Lau WK, Blute ML, Weaver AL, et al. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and normal contralateral kidney - Mayo Clin Proc. 2000 Dec; 75(12): 1236-42

98. Lau WK, Cheville JC, et al. Prognostic features of pathologic stage TI renal cell carcinoma after radical nephectomy - Urology. 2002 Apr; 59(4): 532-7

99. Lee CT, Katz J, et al. Mode of presentation of renal cell carcinoma provides prognostic information - Urol Oncol. 2002 Jul-Aug; 7(4): 135-40

100. Lerner SE, Hawkins CA, et al. Disease outcome in patients with low stage carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery - J Urol. 1996 Jun; 155(6): 1868-73

101. Li MK, Choy DK, Yip SK Renal cell carcinoma in patients with chronic renal failure - Ann Acad Med Singapore. 1999 Jul; 28(4): 5125

102. Licht MR, Novick AC, Goormastic M Nephron sparing surgery in incidental versus suspected renal cell carcinoma - J Urol. 1994 Jul; 152(1): 43-4

103. Lineham WM, Shipley W, Parcinson D, et al Cancer of kidney and ureter. Principles and practice of Oncology. 1993: 1023-1051

104. Ljungberg B, Alamdari FI, et al. Radical nephrectomy is still preferable in the treatment of localized renal cell carcinoma. A long-term follow-up study-Eur Urol. 1998; 33(1): 79-85

105. Lopez-Costea MA ,Gonzalez-Satue C, et al. Partial nephectomy in renal cell carcinoma - Actas Urol Esp. 2001 Jul-Aug; 25(7): 482-8

106. Luciani LG, Cestari R, et al. Incidental renal carcinoma-age and stage charakterization and clinical implicacions: study of 1092 patients ( 1982-1997) - Urology. 2001 Jan;57(l): 206-7

107. Martinez-Pineiro JA, Lopez-Tello J, et al. Conservative parenchimal surgery in kidney neoplasmz - Actas Urol Esp. 2000 Feb; 24(2): 94119

108. Masatoshi M, Maratsugi I, et al. -An optimal follow-up protocol for renal cell carcinoma based on the occurrence of recurrences after nephrectomy Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2000 Dec; 91(12):700-7

109. Masood J, Lane T, et al. Renal cell carcinoma: incidental detection during routine ultrasonography in men presenting with lower urinary tract symptoms - BJU Int. 2001 Nov; 88(7): 671-4

110. Mathew A, Devesa SS, et al. Global increase in kidney cancer incidence - Eur J Cancer Prev. 2002 Apr; 11 (2): 171 -8

111. Matlaga BR, Zagoria RJ, et al. Phase II trial of radio frequency ablation of renal cancer evaluation of the kill zone - J Urol. 2002 Dec; 168(6):2401-5

112. Meyer G, Mullerad M, et al. The role of nephron sparing surgery for renal cancer - Harefiiah. 2003 Mar; 142(3): 208-11 237

113. Mickisch G, Carballido J, Hellsten S, et al. Guidelines on renal cancer - Eur Urol. 2001 Sep; 40(3): 252-5

114. Mickisch GN, Garin A, et al. Tumornephrectomy plus interferonalpha is superior to interferon-alpha alone in metastatic renal cell carcimoma J Urol. 2000; 163 (supp): 176

115. Miller J, Fisher C, et al Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma - is tumor size a suitable parameter for indication? -Urology. 1999 Dec; 54(6): 988-93

116. Minervini A, Lilas L, et al. Prognostic value of nuclea grading in patients with intracapsular (pTl-pT2) renal cell carcinoma. Long-term analysis in 213 patients - Cancer. 2002 May 15; 94(10: 2590-5

117. Minowada S, Homma Y, et al. Surgical outcomes of nephron-sparing surgery for renal tumors - Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2002 May; 93(4):555-61

118. Minrvini A, Lilas L, et al. Prognostic value of nuclear grading in patients with intracapsular (pTl-pT2) renal cell carcinoma. Long-term analysis in 213 patients - Cancer. 2002 May; 94(10): 2590-5

119. Moravek P, Navratil P, Base J Conservative surgery in the treatment of tumors of the renal parenchyma. 10 years' experience and results -CasLekCesk. 1996 Sep 11; 135(17): 555-7

120. Motzer RJ, Bander NH, Nanus DM Renal cell carcinoma review article. N Engl J Med. 1996; 12: 865-75

121. Moundouni S, En-nia I, et al. Renal cell carcinoma before the age of 40: prognostic factors - Prog Urol. 2002 Sep; 12(4): 575-8

122. Napal LS, Paskual I, Ipiens A.A. Abdomen agudo como causa diagnostica de adenocarcinoma renal - Arch. Es. Urol. 1993 №3: 231-3

123. Nasnikova IJ, Zubarev AV, Kozlov, VP Grishin MA US-angiography in the follow-up study of renal tumor - European Radiology. 2001 (1) 11:380

124. Novak J, Stolz j et al. Kidney sparing surgery - Rozhl Chir 1998 Nov; 77(11): 500-3

125. Novick AC. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. -Annu Rev Med. 2002;53: 393-407

126. Oda T, Miyao N, Takahashi A et al. Growth rates of primary and metastatic lesions of renal cell carcinoma - Int J Urol. 2001 Sep; 8(9): 473-7

127. Onischi T, Oischi Y et al. Gender as prognostic factor in patients with renal cell carcinoma BJU Int. 2002 Jul; 90(1): 32-6

128. Palazzo S, Martino P et al Incidental kidnty neoplasm: anatomopathologic characteristics and clinical behavior - Arch Ital Urol Androl. 2000 Dec: 216-20.

129. Patard J J, Rodriguez A, et al. Prognostic significance of the mode of detection in renal tumours - BJU Int. 2002 Sep; 90(4): 358-63

130. Patard J-J, Tazi H, Bensalah K, et al. The changing evolution of renal tumours: a single center experience over a two-decade period - Eur Urol. 2004 45: 490-494

131. Paul R, Mordhorst, et al. Adrenal sparing surgery during radical nephrectomy in patients with renal cell cancer: a new algoritm - J Urol. 2001 Jul; 166(1): 59-62

132. Paul R, Mordhorst, et al. Incidence and outcome of patients with adrenal metastases of renal cell cancer - J Urol. 2001 May; 57(5): 87882

133. Pavlovich CP, Walther MM, et al Percutaneous radio frequency ablation of small renal tumor: initial results - J Urol. 2002 Jan; 167(1): 660-1

134. Porena M, Vespasiani G, et al. Incidentally detected renal cell carcinoma: role of ultrasonography - J Clin Ultrasound 1992 Jul-Aug; 20(6): 395-400

135. Reichelt O, Wunderlich H, et al. Computerized contrast angiosonography: a new diagnostic tool for the urologist? BJU Int. 2001 Jul; 88(1): 9-14

136. Ringdal GL, Ringdal К Qual. Life Res. - 1993. - Vol. - p. 129 - 140.

137. Rodriguez-Rubio FI, Diez-Caballero F, et al. Incidentally detectedrenal cell carcinoma Br J Urol 1996 Jul; 78(1): 29-32

138. Roson A, Bauer JJ, Costilbe RA Surgical implications of multicentricity in renal cell carcinoma - Mil Med. 2000 Sep; 165(9):670-1

139. Russo P, Goetzl M, et al. Partial nephectomy: the rationale for expanding the indications - Ann Surg Oncol. 2002 Aug; 9(7): 680-7

140. Schlichter A, Wunderlich H, et al. Where are the limits of elective nephron-sparing surgery in renal cell carcinoma? - Eur Urol. 2000 May; 37(5): 517-20

141. Schmitz-Drager BJ, Beiche В et al. Nephron sparing surgery in renal cancer - individual decision or standard procedure? - Actas Urol Esp. 2003 Jan; 27(1): 10-7

142. Sheltema JMW, Mickisch GH Management of metastatic renal cell carcinoma: Role of nephrectomy immonotherapy failure of chemotherapy and drug resistance - Eur Urol Update series. 1997; 6: 27-33

143. Siemer S, Uder m et al. Bilateral kidney tumor. Therapy management and histopathological results with long-term follow-up off 66 patients -Urology A. 2001 Mar; 40(2): 114-20

144. Siemer S, Uder M et al. Value of ultrasound in early diagnostic of renal cell carcinoma - Urologe A. 2000 Mar; 39(2): 149-153

145. Sinha R An epidemiologic approach to studying heterocyclic amines - Mutat Res. 2002 Sep 30; 506-507: 197-204

146. Siow WY, Yip SK et al. Renal cell carcinoma: incidental detection and pathological staging - J R Coll Surg Edinb. 2000 Oct; 45(5): 291-5

147. Symbas NP, Townsend MF, et al. Poor prognosis associated with thrombocytosis in patients with renal cell carcinoma - BJU Int. 2000 Aug; 86(3): 203-7

148. Takashi M, Takagi Y, et al. Clinicopathological characteristics of small renal cell carcinomas - Int Urol Nephrol. 1994; 26(6):621-9

149. Tsui КН, Shvarts О Smith RB et al. Renal cell carcinoma: prognostic / significance if incidentally detected tumors - J Urol. 2000 Feb; 163(3): 426-30

150. Van Poppel H, Claes H, Willemen P Oyen R Baert L Is there is a place for conservative surgery in the treatment of renal carcinoma - Br J Urol. 1991 Feb; 67(2): 129-33

151. Van Poppel H, Dilen K, Baert L Incidental renal cell carcinoma and nephron sparing surgery - Curr Opin Urol. 2001 may; 11(3): 281-6

152. Velkova K, Dimitracov D, et al. Digital subtraction angiography in renal tumours - Folia med . 1992 №3-4: 39-45

153. Vermooten V Ibid. 1950; 64(2): 200-208

154. Von Knobloch, et al. Adrenalektomy in renal-cell-carcinoma (RCC) -overtreatment on necessary standard? - J Urol 1997; 157(4): 72.

155. Walther MM, Choyke PL, et al. Renal cancer in families with hereditary renal cancer: prospective analysis of a tumor size threshold for renal perenchymal sparing surgery - J Urol. 1999 May; 161(5): 1837

156. Webb JA WA Upper urinary tract. Abstr. 10th European Congress of Radiology - ECR'97 Amsterdam 1997: 562.

157. Wunderlich H, Reichelt O, et al. Nephron sparing surgery foe renal cell carcinoma 4 cm. Or less in diameter: indicated or under treated? - J Urol. 1998 May; 159(5): 1465-9

158. Zbar B, Klausener R, Linehan WM Studying cancer families to identify kidney cancer genes - Annu Rev Med. 2003; 54: 217-33