Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Расширенные и комбинированные резекции легкого при низкодифференцированном раке

гТ6 ОД

] д Ш^На993!ЕДИШгеСКАЯ А КАЛЕНИЯ ИИ. С. Н. КИРОВА

Ш пра&ах'рукописи

шитко

СВЕТОСЛАВ НИКОЛАЕВИЧ

РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКОГО ПРИ НИЗК0ДИФФЕРЕНЦИР0ВАНН0М РАКЕ

14. 00. 27 - ХИРУРГИЯ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -993

Работа выполнена в Военно-Недишшской Академии ин. С. И. Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор с. а. Шалаев доктор медицинских наук.профессор н. Д. Клочков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ф. X. Кутушев доктор медицинских наук, профессор т. Б. Журавлева

Ведущее учреждение -Всероссийский научно-исследовательский институт пульмонологии, Санкт-Петербург

Защипа диссертации со&юиМсл. на аасьйашш спсидп~ш2.ироЫ1ш&га ы&ст 3) 1DB.03.04 Ъоен-ш>-£е£шщнскои МдАьлш ия.С.М.Ящю&а ( 194175 г.Сажа-Петербург, ул. Ае&едя&а д-.З )

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Военно-Медицинской Академии ин. с. н. Кирова

ЖЯарефьрат разослан -1— . -193 О года

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор Л Н. БЙСЕНКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблеск. Про б;; ома диагностики п лечения рака логкого сохраняет своя актуальность ввиду заметного роста заболеваемости и с-мэртностл при всо Gu;a неудовлетворительных результатах лечения (Напалков Н.П. и соавт., 1988; ДвоЗрзн В.В. и соавт., IS89; Морабппшлп В.М., 1990; [Дашков В.П., 1992; Пот J.W. et al. , 1986; Matthey H.A. ot al. , I987;Bans К.Ц. et ax. , 1988). За последние 20 лет определяется возрастание заболеваемости раком логкого (РЛ) более чем в два раза (Трах-топберг А.Х., 1987). Так, если в 1987 г. в папай страна зарегистрировано 107 тыс. новых заболеваний населэняя злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов и легких (Морабшшкли В.М., 1990), то в 1988-1989 гг. - более 222 тнс. (Двойрин В.В. н соавт., 19Э1). Анализ изменений в структуре онкологической заболеваемости в России показывает, что эти показатели при раке легкого переместились со второго на первое место и эапгаапт у ыуячнн в настоящее время 31,среди всах злокачественных новообразований, оущоствэпно оперокая рак желудка - 18,155 (Зарид-зо Д.Г., 1992).

Одноврзмэнно о ростом заболеваемости неуклонно сохраняются на високом уровяа показатели смертности от рака легкого. По дапним ВОЗ, от злокачественных опухолей легкого ежегодно в шрэ умирают более I млн.больных ( Jo* wton P.E. , 1985).

В послед1Ш9 годы специальное внимание удолякт низкодпф|о--ротированным формам рака легкого, отличающимся своеобразной н.лнико-гюрфологичоской картиной п относящимся к категории пал-, болое злокачественных новообразований. Свэдвняя о частота возникновения низкодпфферешшровагшого рака j.jnmro (ВДРЛ), прзво-дгтмыо различными авторами, весьма разнорэчпвн: от до 65* среди других гистологических типов (Блинов H.H., 1984; Бачков U.E., 1985; Денисов Л.Е. я соазт., 1985; Поддубгай Б.К., 1985; Irianon М.et al. , 1980; drsco P.A. et al. , I98I;t?eiaenthal L.U., 1981; Няпяеп H.H.et al., 1983). По-зпдкмстлу, такой иирокнЯ диапазон сгелений о частоте нпз ксдгЗД-ор о!щпров ягпш * фору рака логкого отчасти может быть обусловлен трудностями ентерпратацпй морфологических изменении п нзторпала по дппти гастологачеопо-го ипелолопяния, пр.теапитально к различим опубликорянта!

глстологачасккл классификациям. Между тем, точная верификация клаточного строения о сухом сегодня определяет важные вопросы лочебной тактпкп, вклотяя выбор консервативного или ошратявно-го лечения.

Ы&тода лачэппя больных раг.оп легкого, включая объаы и способ оперативного касательства, во шогом определяются строением, интенсивностью роста опухоли в легочной ткани. Эти свойства раковой опухоли отрагаэт еа биологические особенности и нгразт вначятельнуя роль в клинике, лэ чалая и прогноз о заболевания. "¡ззостио, что каддый гистологический ran РЛ характеризуется своеобразными чартшл роста пзрвячной опухоли, ое иотаста-зирования по лпифагичзскки и кровоносныа коллзкторам. Прз зтси отличительной чертой ш1зкодис$ференцйрованншс опухолой легких являются особенно быстрый рост и относительно раннее, обшярноа г.зтастазировашш (Переводчикова H.H. П соавт., I9B4; Livingston R.В. et al., I9ßl; Seeber S. , I9S5). Эти причшщ для ряда авторов считается основанием воздержаться от опзративного лаче-лия больных НДРЛ, рекемзвдуя провэдеппе ззило- шш лучевой терапии (Поторсон Б.е., 1976;Mountain C.F.et al., I980;Schulz Т., 1$81).'Монду тем, современные возможности лучевого и хишотора-сзьгдчоского лэчапая больннх указанной группа пока ещз ограничены: болзо Б лот япвут лишь от 3% до % пациентов (Бычков U.E., 1985).

Результат морфологических исследований, выполненных на oiupaujo:i!ic:i и сэкцлоянои материалах, убогдают в том, что зна-чдтольное число болышх ИДРЛ как ко вракапа операции, так и в белзе огдасаинь-о ерки; по икэот гематогенных метастазов, а раз-вегсо опухоли в логком л грудной полостп остазтся только {.'.ост— по-рассространонни:-', то ость с поражение:.! сзтостазамл лелфатд-чоекдх узлов (ЛУ) корпя ловкого к средостения, пароходом опухо-дд па ограниченней цратяяокян па сосадние анатомические структуру грудн к органов срадостошги, вполпо достугша резекции. В STEX случая* гишшгапко расшярэпннх и коыбшшровашшх розекцай логкого ксгот быть лрсскаио целесообразным п обоснованным по онкологическим coodpar-orauri.

Доль всрл-чБОпанр,'?. Ifoyiv.b поамегность и цэлосообразность хирургического .дечркбя больше гпчкодгрф^-орзшщровашши рокси легкого.

Задачи исследования.

I.. Уточнить гистологические варианти пизкодифференцироваи-ного paita легкого при проведении морфологических исследований.

2. Изучить особенности роста п развития ниэкодиффереициро-вашно: форм рака лзгкого, иэтастазпровашге ого по регионарным лимфатическим коллекторам.

3. С учетом биологических особонностой роста и развития низкодифферзнцпрованного paita легкого обосновать онкологически целесообразный объем оперативных вмешательств, показания к проведении расширенных п комбинированных резекций лагкого.

4. Определить онкологически обосвованнуп границу резекции по бронху при центральном нлзкоднфферащяроваотсп раке легкого.

5. Уточнить прогностически значимые факторы, влияющие на цродоляитэльность яазна больных низкодафференцированншя формами рака легкого поело расширенных и комбинированных резекций с учетом гистологических критериев степени диффэренцировки опухоли .

6. Оценить возможности послеоперационной лучевой терапии

в комбинированном лечении болышх пизкоднфферепцированнш раксг.! легкого.

Научная постзна.

1. Впервые на большом числе больных, оперированных по поводу пизкодифференцкрованных форм рака легкого проведет сопоставления гистологического строения ипухоли, различных проявлений

еэ роста и развития с особенностями клинического течения и пс-хоцамн заболевания.

2. Изучо1ш особенности местного роста и ыетастазнроваяая опухолей легкого пизкодшрфэренцнрованного строения и о учетом этих данных обоснован онкологически целесообразный обьеи оперативных вжзсатольств при них.

3. Показано, что протятаниссть опухолэЕой инвазии при центральном раке легкого подчиняется экспоненциальному закону распределения и определяется расстоянием от видимого макроскопически края опухоли.

4. Доказана целесообразность выполнения больным пизкодкф-фгронцированным раком легкого расширенных и комбинированны* резекций, обеспечивающих З-летшзэ выхяваоность у 28,9Í больных, а 5-детнгга - у 17,4$.

б. Установлено, что лучевая терапия, щэоведэнная поело

растпроншпс и ксыбщщропашш: резекций легкого у больных ннзко-ДЕфферешдерованншя формами paita, нэ улучшат отдаленных результатов лэчошя.

Прасткчэокоп: ппачгмоотт. работа. Продставлешшо в работе данные расшаряах а углубляет знания об особенностях ¡лестного роста и ыетастазлровапая опухолей шзкодо^ршщиропанпого строения, сБсэойрозншс гленичаекпх проявлений отих новообразований, что способствует более полюму представлению о совокупности дпагаоекгаоекш: признаков рака легкого. Выполнение расширенных г коибпппрсванцшс резекций при шюкодЕффорешиярованнон рако легкого сбсслачлиаог пошегзнне розонтабзльЕоств stoíí категории больных п улучшает отдаленные результат лечения.

Бяояроикп в практику. Разработанная саотсма хпрургическо-го лечения больта: хшзкодпйеренццроваппш ракой легкого внедрена в практику в глинако торакальной хирургии БНодА ел.С.Ы.Ки-рова, в отдалениях торакальной хпрурпш 442 Округлого военного госпиталя к Главного военного клинического госпиталя МО Республик! Беларусь, попользуется в учебном процессе на ка$одрах торакальной харуркш л штологпчзскоИ анатомии El!едА лм.С.НЛ1к-роэа.

РР.ЧОПР'тП ЛП"Г"гит:-ГГ. унгоелг^п Н'-Ч РГ-Г'".';/.

I. Гкстолоктеосхая форма paita легкого охсзаваог влияние па впбор и соХ2р.::з:аи дслопля большие, поэтому зчделешю нязко-xzffiopoiwponsmx его юшоп требует цроподония цолзнаправлешш: зюрголйгл-'-Ссглх асояоксгашШ. '

8. Особетхссх» костного рсста я развития, лгкфогенного ме-тссхазпросглая д^::о^И5рошщрогсС!пого рака легкого определяет i;9atí;í0;::,:.:00ti. у stoíí катогорая болышх раезпрон-шд и ::c:.;.í;rn:ipor..?:':íiv; пзгегд^сй легкого,в касболывзй степенз обэевочиезхци: о«код!ж;>.осп:й родшидаи прздпрппятш: операций.

3, а рззокща дзгкого по поводу н.-аксдк'ИоГ'Огш.^в^-'ЬЕУ^с psya о&ажчзгаэт продление яизна па О .loi.- к болоо у 17 »4$ бОЛЬПЛХ,

4. Кс1й*яаг|.оаанаса ко'.иа&з -(океращш с лучевой тораплой в шедзошрзцногшеа гэдаед;?) кг ул^пиедг етяалзгашх рссультагоз у больных ргкогл легкого, перепоошлх pacsrpstffiK) с сяаЗяхржтч'Лй ргзшязи.

Ооаоаша кмкезже дпссертацшх долакеш п обсуздвна па ктогоесИ шугао'Л хопфдрешцга слуштелой

I факультета ВЫедА ил.С.М.Кирова (Ленинград, 1991), на Всесоюзной юбилейной научной конференции', посвящзнной 90-летип со дня рождения академика И. С.Колосникова (Санкт-Петербург, 1991), на научно-практической конференции врачой округа (Клев, 1991), на 1-ой Республиканской конференция по торакально!! онкологи: "Современные вопроси хирургического лечения рака легкого, ездзеодп и кардии" (Тбилиси, 1991)„ на итоговой копЗгзрошсш ЕКОС ВМодА сл.С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 1992), па научней г.оифорзццпя молодых ученых Возшго-модкцинской академии (Санкт-Петербург, 1992), на итоговой научной конференции, слушателей 1-го факультета ЬМодА пгл.С.М.Кпрова (Сгнкт-Поторбург, 1992), па Ш-гл Национальном Конгресса по болезням органов дихапля (Санкт-Потор-бург, 1992), на заседапяи научного сбцествз хирургов Минска (Илпск, 1993).

По материалам диссертации опубликовано л принято п опубликованию 10 научных работ, которые отражают основные полскя-нпя разрабатываемой темы. Получено 2 удостоверения па рациопа-. лизаторские предложения.

Объем п структура, диссертация. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, из локона на ¿76 страницах г.а-синошюи, иллюстрирована ¿Z расушсамл и 31 таблицзй. Список литературы включает ¿6S источников, в том числа J67 иностранцах.

СОДЕРЯАНЖ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических нзблвдонлй л г.отодов исследования

В период с i960 по 1987 гг. в клшгста торакальной хирургия ГМздА пл.С.М.Кирова проведено хирургическое лечение 1792 болыпгп раком легкого. Гистологическое нсследочзнио опорпцяон-ного материала показало, что у 298 (16,6$) из них плелись низ-кодх'ффэрэпцировашше формы опухоли.

262 больным ВЫП0ЛН01М расширенные я комбинированные резекции легкого по методика, разработанной в клинике академиком Aîffl профессором И.С.Колесниковым. Распяренннз операция, проведенные 153 больным, включали резекции пораженного опухольв легкого влп. его доли о широтам удалением регионарных ЛУ и клотчпткя средостения. Комбинированные операции выполнят) 109 больным. Прп

атом резекция легкого о шдиастинальной лимфаденэктомией включала удаление единим блоком в пределах здоровых тканей вовлеченных в опухолевой процесс анатомических образований грудной полости и средостения: перикарда, мышечной стенки пищевода, г.зрх-ной полой вони, участка предсердия, диафрагмы, бифуркации трахеи.

Структура опухоли, ое распространение в пределах грудной полости и по лимфатичосюш путям детально изучены при гистологическом исследовании операционного материала в патогистологи-ческой лаборатория кафедры торакальной хирургии и на кафедра патологической анатомии ЬУодА им.С.М.Кирова. йоршрование группу больных, вошадшх в наблюдения, осуществляли с учетом данных, полученных при двойном н ыпогократнш изуче!ши несколькими спе-цаалисташьыорфологаля гистологического материала. Это обеспечило шсокур достовзриость трактовки характера морфологических изменений в тканях при рака легкого. При проведении анализа результатов хирургичосх;ого. и комбинированного лечения в сроки 5 и более лет поолэ операции дополнительно осуществляли повторный двойной контроль глотологических препаратов этой группы болышх. Определяя клеточную структуру опухоли, руководствовались гистологической классификацией рака легкого, разработанной группой сотрудников под руководством' академика MI H.A. КраоЕского (1976). Распределение низкодкф^еренцированных форы рака легкого у оперировашш болышх по гистологически.* типам било слздуацса: идоепшоточный шяодаффарешщрованный рак -у 120 (45,2/1), млада^фзрокцировашшя адолокарцинома' - у 14 (6,3g); кэлконвсгоча^З "овсяаоглоточшй" рак - у 55 (21,4£), кэлкоалеточнаЛ ".г^од^уоподобинй" - у S3 (14,9%) и крушкшле-точный рак iïjszz:.:; у СЗ (12,6,1) пациентов.'

Срода 262 ciKprnosaiaaix болышх .о ЩРЛ преобладали муачп-иы - 246 золовок (S3,C^), глшш било 16 (6,Ii), что сосгавало сооткссзипэ 25:1 ix било кйлз, пет у других авторов (Ватаар Р.И. ц соасг., I9S7; Afcajica З.Н. к соавт., 1930). Возраст болышх составлял от 24 до 70 (ерэдиип - Б2,7д6,8 лет). Больных полола 45 яоу било 02, что' сод-гсарщаэ® склонность рака легкого Еизкод^й-рзЕцзрохг^лого слрспипя развития у лиц более молодого возраста. При Ksy-KiUizi yzvuocm эаболэващея условно рассчи-' уывалв время ст ого вэрвих 1кл2лчосках црояшюшШ или диспансер-

ного рентгенологического выявления до начало лэченпя (Барчук .' A.C. и соавт., 1980). Выяснено, что для шзкодЕффэрзнцнровая-ных форм рака легкого характерным является сокрздэшга времопц от первых клинических цроявлонпй заболовашя до обращения па иоднцЕнской по?.'.ощью. Так, до 6 нес с исмэнта возникновения заболевания за моднцянской помочь» обратилось 203 пациента, т.е. 77,51. Преобладала больше центральной формой рака легкого -I8S (71,0/1). Из ни:: опдоброяхлальннй тип роста отмочен у 9 болышх (4,8,1), пзрнбронхпсльный - у 56 (20,1%) и смзпззный рост выявлен у 121 (65,Ц) больного. Значительной число наблюдений с подобпым характером роста ощссоли, сопроЕС^-дспчпмся распространением по нтм^атичеекпл вдалям сзразаскулярпой и пзрп-бронхпальной клетчатки, в большой стапзпз сопутствует опухолла низкодкйерегцлровашюго строения и обусл.тзлпгаот рапиао их врастание в блязлзгащяз ла.йатическио и кровопоенкэ сосуды о последущи:.! г.зтастазироватшем. Периферическая опухоль диагностирована у 76 пациентов, что составило Г;9,0,1. Размер пэрвячной опухоли признается одним из ваглшх факторов протеза в судьба больных раке:.! логкого (Перельм:::! М.И. н соавт., I9C0; Пулугко Н.Л. il соавт., 1983; Друкпн Э.Я. л соавт., 1985). У обслздогац-ннх болышх этот показатель определяли по сродним дапнгм нескольких измерений поперечного размера опухоли в удздзнном лзг-ком (доле), при необходимости уточняя границы роста опухоли гистологическим исследованием. Распраделонза опухолей по величине среди оперированных больных составляло: до 2,0 см - 7(2,7,3), ? 1-3,0 см - 29(11,1$), 3,1-4,0 см - 39(14,92). 4,1-5,0 см -59(22,5$), 5,1-6,0 см - 53(20,2$, 6,1 см и более - 75(28,6$. Срэдиай размер первичной опухоли составил 5,97^0,25 см'.

Для выяснения деталзй п особопностпй распространения блао-тсмагозгшх измэноний в стоим бронха проксимальное елднмой границы опухоли, a тагсго для уточнения оптимальных пределов резоя-ции бронха при различных гистологических типах рака легкого» выполнили гистологическсэ псоледозанао 54 препаратов удаленных легких (долей) больных, опзрированных по поводу центрального раза. Свежий, но фиксированный препарат посла удаления тцатель-но измеряли в проксимальном п дистальнсм направлениях, определяла характер роста опухоли (эндо- или экзскЗронхиальный). Разнообразие топографической локализации опухолевого процесса требовало в каддем конкретном наблюдении прпыопония строго

индивидуального взятия объекта для микроскопического исследования. Объекты представляли собой участки стенки бронха от I до 5 cu. Их фиксировали в 10% нейтральном формалина, дегидратировали в аппарате АТ-4 и заливали в парафин. Резку парафиновых блоков проводили в продольном (вдоль бронха) и поперечном направлениях. Окраску препаратов осуществляли гематоксилин-эозином. Из кандого препарата резецированного легкого (доли) приготавливали не менее 20 гистологических срезов. При исследовании препаратов обращали внимание как на наличие в них опухолевых комплек ов, так и единичных атипичных клеток.

■Для исследования местного распространения опухоли удаленное легкое (доля) помещали на препаровочную доску, рассекали в нескольких нужных направлениях, ориентируясь на особенности роста опухоли, выделяли и направляли для гистологического изучения вовлеченные в патологнчеокий процесс внелегочные анатомические образования. При морфологическом исследовании установлено, что у 116 больных (44,3$) первичная онухоль вышла за пределы пораженного легкого. У сени (2,7^) пацаентов она прорастала в рудную клатку, а в 103 (41,6$) наблюдениях в опухолевое поранение были вовлечены органа средостения. Оплачено, что характер в частота лорахода опухоли на соседние анатоаяческио структуры ц органы овкдательствуег об особонно высокой биологической arpe сосвпости рапа легкого шзкодаффоронцированного строения.

Зякоаоиорноою рзхионараого лаыфогонного мэтастазирования Ц£?Л изучали как при исследовании препаратов резецированных яотппх (долой) ц иодиаиЕпалыпсс лимфатических коллекторов,так п на оскохзглик дассй, иолучошмзс при пробшхх торакотааиях и пагологоакатс:ц;чзсг^: пссяододашях, в случаях летального исхода большее. D создал удаляемые группа ЛУ маркировали у операционного с^ола относительно их 1ыстополозешш в хрудной полости, а посла заворсакся опэраишпого вмзиатшаотаа остальные грушш Л7 выделяли :;з шкронроларатов, точно локализовали а проводили их гастологачосшз исслодозаню. Лг^фогошшэ метастазы рака определзпы у £24 uz 282 опзрлроваыши болышх (85,5$). У 172 (65,7$) больсих i;affficraaa (1ЛС) шбладоаясь в жфтачэахх коллекторах ерздоогогшя. Тки;:.;' образад, подтверждена высокая склонность рака легкого лавподайорошщрованиого строзния к раннему в oScspnctay лауфоголисау г.;отаетазарозашзз. Это обстоятельство оиродаляог необходимость внподкишя у болышх данной

категории при хирургических операциях на легком строкой лзл$а-донэктомяя. Распределение больных 5газ1сокгфраракцироваЕпга рапсм легкого в группа с установленным прорастанием опухоли во вполо-гочные анатс?.шчоскио образования грудной полости п средостения а поражением регионарных ЛУ приведено в таблица I.

Таблица I

Распределение больше: хизкодеффэрепцироваякш раком легкого с учетом прорастания опухоли во внелегочные анатомические образования грудне" полости и средостения и поражения регионарных лимфатических коллекторов

Анатомические образования, вовлеченные в опухолзг;-'! процесс

Пораязние региснарши лгмфоузлез метастазами (НТО) рака легкого

Нет МТС

МТС корня легкого

МТС корпя легкого и средостения

Перикард (а= 75) I 9 65

Пищевод ( а = 17) - Я 15

Верхняя полая вена

( П.в 13) I 3 9

Предсердие ( п = 2) - - 2

Бифуркация трахеи

(п = 2) - - 2

Всего ( а = 109) 2 14 53

Таким образеч, при прорастании опухоли зшзкодпф£орепцзро-вапного строения в соседние органа закснсмарпо одноврекепноэ поражение и лимфатических коллекторов корня легкого л средостения (липь у двух из 109 больных данной гругпл гаотологзчасгя но обнаружены МТС в ЛУ, что составило 1,В%).

Гематогенное К'зтастазированяо у больных ВДРД изучено при проведении патологоакатемпчеекпх исследований СО пациентов,пэ-рэнессих хирургические рмеиательства в клинике п скончавшиеся в различные сроки после операция. При этоа у 24 из них (40,О?) установлены отдаленные МТС, но выявленные в процосса продопорп-

цяонного обследования. МТС рам легкого обнаруконы: в печени -у 14 болышх, в почках - у 8, в надпочечниках - у 6, в подкэлу-дочной железо - у I, в селезенке - у I больного и в головном мозге - у 3 пациентов. Отмечено, что МТС одновременно в нескольких органах характерны для мелкоклоточного "лилфоцитоподобного" рака легкого (в II из 24 наблюдений, то есть в 45,8?$).

Детальное гистологическое изучение операционного материала у 262 больных позволяло с большей достоверностью установить распространенность опухолевого процесса и классифицировать все на-блззде! 1 по стадиям заболования. При атом попользовали Междуна-.родную классификация по системе ТЕМ» разработанную Международные Противораковым Союзом в 1989 г. (табл.2).

Таблица 2

Распределение болышх шзкодга^ференцировашаш раком легкого по стадиям заболевания

Классификация большее по стадиям заболевания

Клшшчоская Международная Число боль- сГ /0

ных (абс)

I Т^уЛо 7 2,7

Т2°А 23 8,8

П ТГ1¥10 6 <3*3

т2¥'о 20 7,6

ш Л 'Г1Н2Мо 9 3,4

49 18»?

Т3МоМо 8 ЗД'

тЗИ1ио 20 7,6

тз¥!о 66 25,2

г.1 -п * & то

И Б т т; я 6 2,3

т я я 4 2""о 30 т~ к

13 '4,9

Всего 262 100,0

При решении вопросов лечебной тактики, показаний к оперативному вмешательству наряду со стадией заболевания, гистологическим строением опухоли всегда учитывали общее состояние больных. Так, у 216 аз 262 (82,4£) больных НДРЛ установлены различные сопутствующие заболевания (у 104 - сердечно-сосудистой системы, у 46 - органов дыхания, у 32 - желудочно-кишечного тракта, у 27 - желез внутренней секреция иу 7 пациентов - нервной системы). Всем игл в предоперационном периоде проводился комплекс исследований, направленный на определение "функциональной" операбельностя, допустимости выполнения расширенных я комбинированных резекций легкого. Состояние пациентов оценивали с учетом данных ЭКГ, пневмографии, раздельной бронхосхшрог/.етрии, функции внешнего дыхания, интегральной рзографаи тела, заключений терапевта и анестезиолога-реаниматолога.

В расчете на повышение эффективности лечения 53 больным шзкодифферекцярованнш раком легкого проведен курс послеоперационной лучевой терапии в Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологаческом институте МЗ России. Послеоперационное облучение начинали черог 1-2 мое после завершения хирургического этапа лочения. Использовали дистанционное облучение на мегавольтных источниках (линейный ускоритель ЛУ-4.3МЭВ и телегакмааппаратах "Рокус" и "Луч"). Как правило, применяли методику двухпольного облучения иод углом 140°-170° по отношению к центральной оси. Размеры полей облучения составили 8х 10 см5*, 8x13 см2 и 10x13 ем2. Расстояние источник-поверхность (рИП) равнялось 50-70 см. Мощность дозы составляла до I Гр/ыин. Большинству больных (48) облучение проводили в условиях обычного фракционирования дозы (от 1,5 Гр до 2,0 Гр) прл ежедневном облучении. Недельная доза' при этом составила около 10 Гр. Суммарно на очаг больные получали дозу в 40-60 Гр при об~ай продолжительности лечения от четырех до сеш нед.

Основным критерием оценки эффективности хирургического и комбинированного лочения больных роком легкого является продод-еитольность жизни. Результаты лечения оценивали используя показатель 5-летней выживаемости, который по общему признании наиболее обоснован (Березкнн Д.П., 1582,1985). Из 262 больных -после расширенных и комбинированных операций выписаны нз клина-ки 202. Ко времени проведения последнего контрольндго обедвдова-

ння и получения информации о судьбе больных (1,01.92 г,),врамя, прошедшее поело оперативного вмешательства каждого из них составило от 5 до 30 лат и более. Б отдаленные сроки после выписки из клиники прослежена судьба всех 202 больных.

Статистическая обработка полученных данных проведена на ЭШ 1ЕЫ и программзрусм-микрокалькуляторо МК-54 с помощью критерия "Т" Вилкохсона, критерия " V " 1.Ыг:а-Уитнп, критерия "О." Розенбаума к шгода качественной оцошш показателей по таблицам Физара-Гокеса. Различия в средних показателях считали достоверными при р<0,05, при котором вероятность ошибки но провисала 5%. При статистической обработке материала исследования по распространенна опухолевой знаток по стенке бронха определяли: закон распределения изучаемой величины, функцию распределения (Хастикгс Н. и соавт., 1230) при помоги шкота прикладных программ " statGгapilica " для 1В1! совместимых ЭЕУ.

Основные результаты исследования

Из 238 оперированных йояыш. по поводу ВДРЛ раеззрешшэ и комбинированные резекции бшкмшопу у 262, пробной торакотомиой (ПТ) операция ьавер^опа в 36 наблюдениях. Резектабельность составила 07,9,2, Высокая рооактабольность наблюдалась при калодаф-феронцпровашюЛ адспо1сарцинс».э (93,3;'). Реско снижалась возможность ьыколнзнля роззндеЛ легкого при кедпффорзицпровагашх типах опухоли: молг.оглзточном "овоянокл&точно.м" - 81,2% и мзлко-^хочне:'. "л^'.мТоц^юподдбнсм" раке - 8-1,8%. Процент вшюлнопця ПТ в то ги врегл гсарсо/гел с уиоиьезшю:.: стопоые дифференциации клоточнцх структур окухолк и составил при шсокодЕфферешщрозаы-нои плоспоклзточз:сп т?':.-; 7,8%, а при мелкоглоточном "овсяноклз-точпо:.:" - 18,£,"', р < 0Я05. Еольпым о нпзкоди|форзпцировапыими

рока лэгг.ого иаддЕг:л слсдугзлз спзратквнга вмзпатель-ства: расслрошая шзвмопсктсипя (РЕЭ) - 109 (36,6$), растиранная комбинированная гп^вмонэкгомня (КРПЭ) - 109 (36,расг=-рзнная бллсбог.тсмпя (РбИЭ) - 12 (4,0/1), расшрсппая лобзктемпя (РЛЭ) - 32 (10,7^) к'пробная торЬкотапя (ПТ) - 36 (12,1%).

Установлено, что дйя 1Езг.оди.1феро1щпрованщис бор:: река возможность выполнения частичных рззекциД легкого резко сингл-, лась п составляла для мелг-ог-лзт очного рака всего 13,С^ (в орзвяэнго! с внпокод;;1фере1щяро;>шшк; гаоскоклэточкет - 37,7%,

р< 0,001). Соответственно возрастало количество гсшвмоизето-!шй при шзкодпЗФзренцярованных типах рака лопссго, распирепная пноглопэктсудя в этих случаях стала операций выбора. Ксмбянлро-ганные оперативные вг.глптолъстгя на первом этапэ работы (19601975) заранее на планировались, а целесообразность пх выполнения репалась после торпкотсли. В последующем (1976-1987), ксч-бширсгашко рэгогцп прл ЩРЛ с учетом длаптостэтосглх пзходсз стзлп аясшгрогягь. В цпстс.сзо -лее псп'лл ::с:'б:п'7ро

газ опэрацлз с р-эгокгтоЯ yracrrr.-? сс?:тпг:х сргс-лсз л ?гг::зЛ п::г гопссрздстголнсг! рзсгростргп^:-:"' •*•; 'глл окухолл, ксдт-'.рх'сглос.'!

"ггтзлсглчос"'"! лэут'нг-ч гт-тзртя-п (01т"г::1гл 3

с peo»rtrcîl пзрпкзгда вллолн-зин у 75 (63,8;«), гмгзч-

стенки п.лгзгсда - у 17 (15,73), уластга грз.цсердпл - у 2 (Т,С.З), горзотЛ полол г?:ш - у 13 (11,9,1) а бг^урглдлл траггоз -у 2 (1,С,1) болыпх). Оссбзгглсстьз кс"бш:ттро?п:г:-!:; рзгоглпЛ :;р~ Т'ДР.Т'.тзлгетсл значительна срэдолн рззет т*з згггс.гггзсгапс структур ГруДПСЙ ПОЛОСТИ 1 срздсстекпя 1319 грзллц роста опу-лолл,

Для огрлтол^гля СЛТ'ОЛСГЛЛ'ЗСГ" Сб0СЛСт-Л-"ЛГМ ГрЛ!ЛЛТЦ гзззг-г;лл по брстсу лрп рллтлгалгл гястологггчоргдх тяггх рзкп лтлтогз, гзеояшкя г.лстолеглчзсксз ,тзутаило 54 гг зппглтов удллелгах ллг-:'"х (додоЯ) бсдьгпк, оперхрогожж го погоду центрального f :•/!. Пел соспг.9 ст"чт?1гт птпгглд опухелл гтп ра?"гтпх тлегологг"'1'л-ллх О-лГ'лх устл"сгллпо, лто спа годчнгяотся окспслсшкады.'с:.:1/ зоголу .элопял (р < I-IO"3), a платность гэротгностл

~\?с? г";: -<~) - '' <зт?(- А) , глз я - т.лсло пгб.тггдегпЗ, з -

гарг?:зтр гт.сг:(Хгсхллгс Н. я соавт., ISG0). На грг.флкэ (рлс.1) показало ■>'■—• с-- ~-;слэ случаев (а) па дзпнеч расстелила ( Ъ ) прл рг.згллллг ;лслологл^зсгдх плох рака легкого в сгзллз брспха пзблгдаллсь спухслзг.-з длзтгл. "з графика (см. рлс.1) долучалл частоту сбларуглиля опухолзвчх ¿лоток в столгл бпепха (табл.3).

Tai::r.i образец пел г-ш»якопкп росокция легкого по поведу центрального рака, бреге: следует отсекать ст глдгаой на глаз Гранада опухоли на глзлео 15 га. Прз згея обзепэчявзотел 95,1 вероятность отсутствия опухолевых клзток в культе бронха. С уютом биолоппосхот: особенностей развития шзкодк^рояцяровзн-гтнх йорм раня легкого это расстояние доггото быть увеличено

П. Ш1Н0С1Ь ввроа1нос~1И

93

- (ьшаиФФергичямштй ишмшадый ■ швдтеренцмс&шщий пшкшектш

- кагшщююод -мдю^еицишшмй

-Г—1-1-1-1 I 1 I-1111-г—1-1-Г-11-

4 1 ] « И т 1 1 10 « II <! » <1 «

I, тюоантния *

Рио.1. Плотность вероятности обпарухзяая опухолевых клеток в стойко бронха црз разлячппх хестолоютаспзх тагах центрального рака логкого. Примечание: о - плотность вероятности,

I - длина распространения (о).

до 20 12.1, Учитывая вероятностный характер обпарушзтгая опухолевых клеток в стенке резецированного бронха во всех случаях весьма целесообразно проведенио срочного ннтраоперацяонного гистологического ллл цитологического исследования границы резекции бронха, что подтвзрддапт и другие последователи (Кярдап Г.В., 1.983; Харчонко Б.Б. л соавт., 1908).

Таблица 3

Частота обнаружения опухолевих моток в стенка бронха на разном расстоянии от видимого -фая овухоял цря различных гистологически типах рака легкого

Частота обнаружения (%)

Расстоя- Внсояодпффереи- Малодоффо- Мадода-$Фе- Недпфференцн-цирозанпнй пло- рэнц!!рован- ренцзровая-рованный рак сдэклаточннй ннй плоско- к я адоло- (г'элко- я f'"1' рак клеточный вдчрпдоа крупноядоточ-

рагс injîi)

I 48,6 66,7 >20,0 07,5

3 31,-1 55,0 66,0 60,3

5 20,0 33,3 58,0 50,0

10 5,7 25,0 ■10,0 25,0

15 4.3 16,7 _ 13,0

20 - - - 2,9

1Трг?:?'Г

'Г; ЮС,s ЯЕИНЯТО 2СОЖГЧ2стзо врэнзратоэ О ДЯНПОЧ лтго логической формой опухоли".

И" 2S2 больных, jropciMcr.'îx расглгрзнилз л ксмблшроягютгл опзгзцни лог:'::-: ко дсг.сду ила:;сд:*ф5орзяцлроза:пгого рака, ВС8Л50ЛС'Р2Са01ГЙ:3 СОЛОГ.КОГГЛЯ OIÎÎ94CBH у 57 (Б3,2$) пациентов, юет-с:« з 293C-IS75 гг. - у 53 (26,51), а с I973-I9B7 гг'.' - у £3 '.22.2"), р> 0SC5. Это спязспо с тсм, что в .вссдзднкз гогч ^лкспэ сг'.зча-зтся тенденция к рзсглрзплд грод?::св от'^р^тлл-г.:о'Л"!тв;1ьстз. стр"":лштгг.з рззец'?рсг,пть ггшлого*«''"» сбрлг.с~') '"."'л, зовхзчсгшнэ в <Зластк.'атозпкЗ процооо, сояр-даппл пробоях торакотсгаЗ. Нзссгвенио, па исходах таглх •oirp?u"î'î суязяизегся узо-тшипо ксктзягснта бодьпгх стэргз г0 ят, о

также больных, отягащенных сопутствующими заболеваниями п сниженными компенсаторными функциями систем дыхания и кровообращения. Б последний период изменился характер послеоперационных осложнений. Так, если с i960 по 1975 гг. осяовшв'ч осложнениями являлись бронхиальный свещ (9,22) и свернувшийся гематоракс (5,52), то в период с 1976 по 1987 годы - острая сердечно-сосудистая недостаточность (7,52). Следует отметить, что послеоперационные осложнения у больных Ш-ей ст. заболевания развивались почти в пять раз чаце, чем поело опораций у больных I-П ст. (соответственно 82,82 в 17,22, р< 0,001). Достоверного увеличения послеоперационных ослояненай у больных после шешонэкто-мий (34,92) по сравнении о больными, перенесшими лоб- и бллоб-эктомии (25,02), р>0,05 на было. Это еще раз обосновывает необходимость расширенных пнзшоиэктемцй у больных ВДРЛ.

В первый варяод хирургического лечения ЩРЛ (1960-1975) послеоперационная летальность составила 25,22, но'в последующем (1876-1987/ снизалась до 19,42. В псслодования отмэчено, что к >отся лишь тенденция аопииютш. показатолзй летальности поело комбинированных расширенных пнавыонэктомяй (30,32) по сравнению с расширенными шовмонэктомияма (19,32) , р > 0,05. Статистически значимых различай в лослоопорацыонаой детальности у больных нязкодЕйюрэнцированнш раком, пвроиесиах шев-монэктешя (24,82) л частичные розогэдш легких (13,6,2). Р > 0,05 также не выявлено. Зто обстоятельство подтверждает обосно-вапность и допустимость расширения объема оперативного вмешательства у больных ВДРД. Изучение причин тоолзопорационной лэ- ' талыюсти у больше позволяег ааклшкть, что наиболее часто емзрть наступает от езрдочяо-лзгочной недостаточности, затем от бронхиальных свшцой, приводящих к емпизмо плевры, Зтп основные причины откачены в 48,32 наблюдений везх летальных исходов после оперативных вмэшательотв. Вероятно, выпэуказашую законспор-ность iîosho 'объяснить, вшукдошым расширением грашщ ошратив-пого вмешательства - розскита внелогочных анатомических образований у больных шзкодпЗферанцировашшми формами рака легкого оо сниженными функционально-ропаративиымя процессами.

Отдаленные результаты хирургического и комбинированного

лечения

Для определения отдаленных результатов лечения, оценки эффективности расширенных и комбинированных резекций при ВДРЛ. все болыше распределены в три группы наблюдения. Первая (149) человек - перенесших расшретше и комбинированные резекции, вторая (53 человека) - дополнительно получившие лучевую терапия п третья группа (3G человек), nepenecmix пробные торакотсмни. Сопоставлена зависимость продолжительности .тазни больных ВДРЛ от нескольких ведунах прогностических факторов: гистологической структуры опухоли (в том числе дифферэнцаровки ее клеточных элементов), стадии развития заболевания (в там числе размера первичной опухоли), объема оперативного вмешательства, В первой группе больных 5-летняя выживаемость при малодифференциро-ванном плоысоклеточпом раке была 24,7$, при крупноклеточном -12,5$, при мэлкоклеточнсм "лимфоцитотодоопом" - 9,5$, при мелкоплеточном "овояпоклеточкиГ раке - 7,15?. Выживаемость при палодиффоренцнрованной аденокарцинсмэ рассматривать не следует из-за малого (7) числа наблюдений. Лосле расширенных и комбинированных резекций болышм в 1-ой ст. ВДРЛ 5-летняя выживаемость достигала 40,9$, з то время как после операций больным в Ш-ей Б ст. - более чем в 6 раз шике (6,3$), р< 0,01. 5-летняя выживаемость посла РБЗ составила 17,6$ п была вниз чем после КРПЭ (13,5;?) л ?;:э (16,7%).

Для лзу.-'злпя целесообразности выполнения расширенных и кембинировекпшх рэз-экппй при ЩРЛ проведено сопоставление от-долошшх результатов л-зчвлия о группой больных' зшзкодигК&еренцл-ровашшмп формул рака легкого (36 человек), которым были выполнены пробные торакотомид (ИТ). Причинами неопзрабэльностл этой категории больных явились: переход опухоли л ее L1TC в.регионарных дшдТ.атлчзских кодлзкторах средостения па значительном прстягешш, псклэчавзсм, по гявзшш опэрирукетх хирургов, технл-^зскуз воз.\:олюсть резекции, из соседние анатомические образо-но'?ля: перикард - у 28 болышх, верхние полую взну - у.трзх и грудпуэ кяотку - у пятя пациентов. Изученные группы больных были пдзптичш по полу, возрасту, стадии заболевания я сопутствующей патологии. В группа больных, перенеезлх ПТ,четыре пациента

умерли в раннем послеоперационном периоде от осложнений и про-грессирования опухолевого процесса. Из клиники выписаны 32 больных, дальнейшая судьба прооленена у 30 из ¡их (93,8$). В течение 1-го года после ИТ умерло от прогрессирования опухоли 25 больных, I год пережили пять пациентов, 2 года - трое больных. Ни один из больных на црожнл более 3 лет. Средняя продолжительность кизни больных шзяодкффоренцированним раком легкого после ПТ составила 7 мое.

В исследовании проведено сравнительное изучение отдаленных результатов леченая 2-х групп больных низкодийеронцирован-ным раком легкого: пэрвая (149 человек) - подвергшихся только оперативному лечению, вторая '(53 человека) - получивших комбинированную терапии (опорац.:я+облученио). Сопоставление возможностей каздого из катодов: хирургического или комбинированного, определялось как однозначной характеристикой развития бластома-тозного процесса, так и соблюдением единых принципов проводимого лечения. Отда^нные результаты хирургического й комбинированного лечсч-ля представлены в таблице 4.

Таблица 4

Продолгжтельность еизнк больных нчзкодиффоронцированнкм раком легкого в зависимости от вида лечения

..............' ..........—'---Г I

Метод лэ- Продолжительность гглзш

чения них более более более более более 5 лот

1-го 2-х 3-х 4-х -—--

годе лет лат лет абс. М + п

Хирургическое лечение 149 87 60 43 83 26 17,4+2,3

Комбинированное лечение (операция*

облучение) 53 26 21 15 13 10 18,9+2,6

Как следует из приведенных данных, комбинированное лечение с проведением послеоперационного облучения при ВДРЛ но дало статистически достоверного улучшения результатов лечения: и^г« хирургическом - 5-летняя выживаемость составила 17,4+2,3, а ;г.>я

комбинированном (о пэр ация+о б луч о ниэ) - 18,9+2,6$, р>0,05.

Из общего числа 262 больных были отобраны гистологические препараты от 99 человек, которые отличались наиболее высоким качеством. При этом представилось возможным выделить среди них следувдио гистологические типы опухолей, различающиеся по характеру дифференцлровкп: ыалодюйарвнцировашшй плоскоклеточный - 66 наблюдений, мэлкоклеточпый (включая "овсяноклоточный" я "лимфоцитоподобный") - 16, тлупноклеточнцй рак - 17 наблюдений. В этой выборке было изучено влияние па продоллитольность жзни больных поело распитрдшгах и кембянировашшх резекций легкого таких факторов пропюза, как размер первичной опухоли степень диффэренцяровки, клиническая длительность заболевания до момента операг.'ш, Исследуемыо показатели были соответствующим образом рашафеваны. Статистический анализ проводился при помощи пакета прикладных программ " Зtatg:raphlcя На основании факторного анализа пострсвиа следу пая модель продолжительности :шзни больных посла операции:

Т = 0,13 х - 0,17 Х1?2 + 0,85 х Рг , где

Т - продолжительность жизни после операции (мае),

У1Л9НЫЕ91Ш0 диаметра опухоли, 1,2- увеличение клшшчэокой длительности заболевания, угллнтзние степени дпффоронцировки опухоли.

Установлено, хгго перечисленные три фактора на 822 объясняет статистичоскттэ п^влсимостз меледу показателя;«!. Как следует яз факторной модели врсдолглтпдьность зязия болышх после операции увеличивается при уволичепт степени дифференцировашюсти опухоли ( Рд), при уменыпэкил зарегистрированной клинической длительности заболевания я умэиьсонж! диаметра опухоли ( Р^).

На основании мноззетвопного регроссяонпого анализа была востроона слодуэдая прогностическая модель продолгятэльностя глгялл после опзрации:

Т = 0,79 х Хх - 0,11 х х, + 0,65 X з^ , г-а

Т - продолжительность ллзнл после опэрациз (мэс), 1Т - клиническая длительность заболевания (мёс), ~ диаметр опухоли (мм), .

Xj - степень дсфференцаровки опухоли.

Информационная способность модели на 99 наблюдениях составила 11%. Модель статистически значима, так как критерий Фишера = 78,6 (уровень значимости ~ р< 0,001). Из регрессионной модели следует, что продолкительность аизни болышх после операции выше при увеличении клинической длительности заболевания (Xj), при уменьшении диаметра опухоли (Xg) и увеличении степени диф-ференцчроЕки ее (Хд):

Таким образом, регрессионный анализ несмотря на высокую информативность в целом, в части, касающейся статистического влияния клинической дооперационной длительности заболевания, оказался менее информативным. Однако оба вида анализа с очевидностью показали влияние степени дифференцированности опухоли на продолжительность казни больных низкодифференцированным раком легкого после оперативного вмешательства. При этом в регрессионном анализе степень влияния дкфференцировки опухоли па продол;лгтельнос^ь жизни больных составила 96$. Следовательно, клши-.и-гястологический анализ подтвердил положение о том, что группа оцухолой> относимых к ВДРЛ, на является однородной по отепэни дагфференцировкп, что накладывает отпечаток на зффоктив-ность оперативного лечения данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Расширенные и комбинированные резекции легкого являются оправданными и обеспечивают 3-летшсэ выживаемость 28,9$ больных, а 5-лотш^о - 17,4$ больных НДРЛ.

2. 0ообо2шости роста и развития рака легкого низкодиффо-ренцированного отроозшя, частое вовлечение в процесс впелегоч-ных-анатомичоских образований грудной полости и средостения, широкое и раннее иетастаапрованпз по регионарным лклфатичоским коллекторам определяют необходимость выполнения расширенных и комбинированных резекций, что согласуется с требованиями онкологического радикализма.

3. Бпологичоскио особенности роста и мэтастазпровашя низ-кодиф^еренцированного рака легкого характеризуются частым развитием ппраканкрозных воспалителышх изменений и параноопластн-ческих синдромов, которые составляют своеобразие лэчэк^ srofi категории больных.

4. Степень дифференцировал гистологических типов низкодкф-ферепцированного рака легкого имеет ваяное прогностическое значение. Расширенш:е л комбинированные резекции легкого при мало дифференцированном пяоекоялеточном ракз обеспечивает 5-лэтнга вшшвсемость в 24,7,1 каблпдошЛ.прл мелкоклеточном - 8,3%. Хирургическое лзчензо болыгем долкоклоточнт раком легкого показано в 1-П ст. заболевания.

5. Д^стологитзская структурп опухоля :ю долгая являться одинствеиш»» критерием в ресонст вопросов лтобпей тактика при ра:Ь легкого, трк хая евздоппя о морфологическом тчпэ рака по дэзшзм бкоясяй часто суггстзогаго изменяется грл окончателъ ном ''¡щроскопяческсм изучении ошрацнонного моториала.

6. Послеоперащюнноз облучение больных низкодчффоренцяро-гпнлс1 ряксм легкого нэ обеспечивает достоверного улучшения результатов их лечения.

ШШ1ЧЕСККЕ РЕКО'ИВДМЩЧ

Основным методом лечения рака легкого является егоогрсел-ко выполненное оперативное гмогаатог^ство. Посла торакотемни п«-обхоци?<о прояовветя срочное чнтраопзрацпошюэ глстологлчзскоч

нлп цитологическое исследование основпогс опухолевого учла. В случае обяаруглния одноЯ но форя 1ЩРЛ, всегда оя-здуэт гродата-'" дат рас>г>'ро:шуп ловгяспэггсто, которяя гргдус?:атрявае« па-ряду с 'JXP пораженного легкого, кяроку» дпеощяя лимфатического пл.;;'лта .ч ютотчаткя средостения. При вовлечении в опухолевый грет:-»«?* сосзд'гях о легким органов л тканей грудной долости и средосчсг-ч. ^гбходтео расшяреннуг) рвзеэдпп вппол-шть в кокбипецгт о aoco^ocwi участков этих онатсгачосхяг образований.

Заполняя рооогцип легкого по поводу шгегод^зрокцировпл--лого рака бронх следует отсекать от вядг'ой ка глаз гр-анпцч опухолевой ткшгх т:а говея 20 ум. Однако, учтивая дороягпсстзнП характер обяарукошш опухолазих влетах з стппке резецированного брозхз, во всех случаях язо<5хода.*о проведение яптрзопйрзгЗтогго-гс гистологического лап цитологического исследования куяьтл фегка. При обнаружения з культе резецированного бронха онухсло-в:гх клеток, следует расштрить грапвдо реоокцпя о гоптпртлл контролем.

Принимая во внимание сложность послеоперационного лечения больных НДРЛ после расширенных и комбинированных резекций, выполнение подобных операций следует рекомендовать в хорошо оснащенных специализированных торакальных хирургических и онкологических учрадценпях.

Список работ, опубликованных по тема диссертации

1. Результаты хирургического лечения рака легкого // Тез. итоговой научной конференции слушателей 1-го Оакультета. -1.:"ВМедА им.С.М.Кирова, 1991. - С.76 (соавт. В.А.Стариков).

2. Распространение опухолевых клеток по стенке бронха при центральном раке легкого // Проблемы торакальной хирургии:Тез. Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня роэдения академика АМН СССР И.С.Колесникова. - Санкт-Петербург, 1391. - С.14-15. (соавт. С.В.Гришаков, А.В.Лято-шпнсши И.А.Чалисов, Э.В.Осипов).

-'¡, .Хирургическое лечение низкодифферепцированного рака легкого // Тез.итоговой научной конференции слушателей 1-го Факультета. - 3! : БМедА им.С.М.Кирова, 1991. - 0.95 (соавт.

B.А.Стариков).

4. Расширенные и комбинированные резекции при далеко за-ьодаш стадиях яизкодифференцированного рака легкого // Тез. научно-практической конференции врачей округа. - Киев,1991. -

C.II (соавт. С.В.Гришаков, А.А.Аль^зян, В.А.СтарикоБ).

5. Отдаленные результаты хирургического лечения низкоднф-ферепцированного рака легкого // Современные вопросы хирургического лечения рака легкого, пищевода и кардии: Материалы 1-ой Республиканской конференции по торакальной онкологии. -Тб'ушси, 1991. - С.69-71 (соавт. С.А.Шалаев, С.В.Гришаков).

6. Комбинированные операции в хирургии рака легкого //Тез. научпо-практической конференции врачей округа. - Киев, 1991. -С.10 (соавт. С.В.Гришаков, В.А.Стариков, А.А.Алхозян).

. 7. Методика оценки анатомо-топографических изменений послз резекций легких по поводу рака лагкого в далеко зашедших стадиях // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследование ;; клинической практике: Сборник изобретений и рационализатор =..л;х предложений. - Санкт-Петербург, 1992. - Вып.23. - C.I6 (с;«.д:'.

С.В.Гршлаксв, Б.К.Савченко, В.А.Стариков).

8. Особзпностя инвазии опухолевых клеток по бронху при различных гистологических формах центрального рака логких и метастазах в регионаршз ят'фагпческяо узлц // Тез.итоговой конференции ВНОС ВУедА пгз.С.М.Кпрова. - Санкт-Петербург: Е"едА пм. С.М.Кирова, 1992. - С.129 (соавт. А.В.Лятетзнский).

9. "зтод г.'.зрклровхй илэтчатгл сродсстешя танталовой спи-ральэ у больннх раксм лзгкого для иослэопорацисшга:'! дучсвоЗ горзппа // Усогзрпэнствозаппэ :-<этодсв i аппаратура, пр:г:онлз-г'лс: в зг-зблсм процзеез, ! :здпг.о-сдолопгтескгх исследованиях и глглшчзехей грагстикз: Сборни;: таобрзгзний и рационализаторских цродлояонкЗ. - Сапкт-Пэторбург, IS22. - Впп.23. - С.60-61 (соавт. С.А.Ичлоев, С.В.Грилаков).

10. Всз:.:отостл послзопорационного облучения ври нязкодпф-§эрошироЕашюу раг.о лэгеого // 1оз.итоговой научной конференции олукэдэлзй 1-го Закультота. - Сапкт-"зтзрбург: ЕМодА дм. С.М.Кирова, 1322..- C.IC5 (соавт. В.А.Сторгтг.сз).

11. Послсопзрацдонпно ослсзпзппя при гфург:поспом лочекзз п2зг.0дг|'5зрз:2пр02?п!па: ферм рака -огхого // !!г.тзрзпла 12-ой дзучисИ дед-.^ездцял голоднх учэких п стгацлалистов Академии. -Са:1хт-Пзтербург: Б"здА им.С.М.Кирова, IS32. - С.35 (соагг.

B.А.Стариков, Н.И.Халпк).

12. Расггсзгагст и г.«б:трованнкэ розекцдя ври яязкодгс^фз-рэидировзипег". paito легкого // Взстп.хпр. - ICS2. - '5 4. -

C.43-'*? <4: —л. С.А.Шаллоз, С.В.Гргтпзков, ТТ.АЛаллсоз, В.А. Стариков).

13. Хаг.з-.гър-.птят тспогра^о-анатсмдчзсгспс. ззавтиай органов груда посла з отдаленнпз сроки // Тзз.кто-гсзоЗ паучпоО. кол-Торс-пядл сяупатолей 1-го Факультета. - Санкт-Пзтербург: ГМздА игл. С. М. ¡toposa, IS92. - С.89 (соавт. В.А.Стариков, С.Б.Сянгаозсклй, М.Н.Замятин).

14. Эушсцлолалытая оцопка отдаленных результатов хлрургп-чоского лечения рака легкого // Бостн.хяр. - 1292. - -'3 5. -С. 151-160 (ссавт. С.Б.Сдлгазвскай, С.В.Грлтз'.оз, Л.Д.Цезтаоза, о.А.Стариков, В.И.Буравцов).

15. Тодографоанато^нчэскиэ л функцнонзлытзэ изменения после рас±ирзшшх я комбинированных резекций легких в о'тдаленпко сроки // Пульмонология. - 1992. - Я 4 (прялогянля). - С.612

(соавт. С.В.Грииаков, С.А.Шалаев, С.Б.Сингаевокий, В.В.Внтри-щак, В.А.Стариков, Э.В.Осипов).

16. Распространенность опухоли в стенка бронха при центральном раке легкого // Грудн.и серд.-сосуд.хир. - IS92..-

ij 11-12. - С.51-52 (соавт. С.В.Грииаков, А.В.Лятоаинский, И.А.Чалисов, С.Григорьев).

17. Ультразвуковая диагностика метастазов рака легкого в печень // Вестн.хир. - 1992. - & 7-8. - С.95-97 (соавт. C.B. Гришков, Э.В.Осипов, Н.Г.Троицкая, В.А.Старшсов).

18. РасЕлронные комбинированные резекции при раке легкого // Еастн.хир. - Пришло в печать & 1412 от 2.07.91 (соавт. С.А.Шалаев, С.В.Гришаков, В.А.Стариков).

Подписано в печать 08.10.93. Фориат 60x84,1/16.

Бумага типографская № I. Печать о$сетнап.

Усл.печ.л.1,5 Учет.изл.я.1,39

Тираж 100 акз• Зак.136 Бесплатно.

Отпечатано на ротапринте ЦИБ АН РБ. 220601, Кинск, ул.Сургаиовд, 15.