Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение рака легкого III стадии заболевания

РГ6 од " 8 ORT 1996

На правах рукописи УДК 616.24 - 006 - 08

Горшков Вячеслав Юрьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЛЕГКОГО III СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Нижний Новгород - 1996

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медицинских наук, профессор И.Д.КАРЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик Евро - Азиатской академии наук В.И. КУКОШ доктор медицинских наук, профессор Ю.Н.ЛЕВАШОВ доктор медицинских наук, профессор Д. В. КОМОВ

Ведущая организация : научный центр хирургии РАМН

Защита диссертации состоится "_" _1996 г.

на заседании специализированного совета Д. 084.39.02 Нижегородской государственной медицинской академии (пл. Минина, д. 10/1). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор Ю.М. ЗИГМАНТОВНЧ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повсеместно отмечается значительное увеличение частоты злокачественных новообразований легких в общей структуре онкологических заболеваний. В более чем двадцати развитых странах рак легкого является одной из главных причин смерти от злокачественных образований у мужчин среднего возраста. Несмотря на определенные успехи, достигнутые современной медициной в диагностике и лечении опухолей легких, проблема рака продолжает оставаться актуальной. Это обусловлено не только ростом заболеваемости и смертности, но и трудностями своевременной диагностики и недостаточной эффективностью лечения. Более 70% пациентов поступают в лечебные учреждения с III и IV стадией заболевания. Многие аспекты лечения этого большого контингента больных не решены.Об этом свидетельствуют фундаментальные работы ряда авторов (А.С.Павлов с соавт., 1979; А. X. Трахтенберг. 1987; В. П. Харченко и И.В.Кузьмин, 1994; М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий. 1994; С.А.Шалаев q соавт., 1994; 0. N. М. Gurbelo etal., 1988; К. Dal ton, S. Keller, 1994; G.F. Mountain, 1994; S. Sabanathan et al, 1994).

Хирургическое лечение рака легкого является наиболее радикальным методом при резектабельных его формах. Однако до настоящего времени остаются дискуссионными вопросы целесообразности выполнения расширенных и комбинированных резекций при распространенном раке, органосохранных реконструктивно-пластических вмешательств, о хирургической тактике при первично-множественном раке органов дыхания, о показаниях к комбинированному лечению.

Особенно много разногласий вызывает вопрос о хирургическом

лечении больных раком легкого с III стадией заболевания. Большинство авторов высказывается за активную хирургическую тактику. Однако до сих пор не разработано четких показаний и противопоказаний к расширенным и комбинированным операциям. Свидетельством этому является высокий удельный вес пробных торакотомий, достигающий 42% (А.С.Павлов с соавт., 1979). Недостаточно полно разработаны способы профилактики наиболее частых осложнений комбинированных оперативных вмешательств.

В настоящее время при раке легкого с наличием специфического плеврита основным методом считается химиолучевое лечение, результаты которого нельзя признать удовлетворительными. Средняя продолжительность жизни - 8,4 мес. (A.C. Павлов с соавт., 1979).

В литературе мы не нашли исследований, посвященных причинам образования, особенностям клинической картины и тактике лечения рака легкого, осложненного эмпиемой плевры.

Таким образом, хирургическое лечение рака легкого в далеко зашедших стадиях превратилось в одну из жизненно важных проблем онкологии, требующей дальнейшей разработки. Все это определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования: повысить резектабельность больных распространенным раком легкого. ■

В соответствии с целью исследования в работе были определены следующие задачи:

1. Разработать показания и противопоказания к расширенным и комбинированным операциям.

2. Усовершенствовать технику оперативного вмешательства при распространенных опухолях.

3. Изучить правомерность выполнения реконструктивно-пласти-ческих операций при поздних стадиях заболевания.

4. Изучить возможность оперативного чмешательства у больных раком легкого при наличии специфического плеврита.

5. Описать причины возникновения, особенности клинического течения и тактику лечения рака легкого, осложненного гнойным плевритом.

6. Изучить результаты и доказать преимущество комплексной методики лечения больных распространенным раком легкого, исходя из концепции: рак легкого - раковая болезнь.

7. Изучить возможность выполнения операций при рецидиве рака.

8. Определить тактику лечения больных первично-множественным раком органов дыхания и при обоснованном подозрении на рак легкого.

Научная новизна. Уточнены показания к хирургическому лечению и выбору тактики при оперативном вмешательстве у больных раком легкого с III стадией заболевания.

Разработан хирургический сшивающий аппарат для бескультевой обработки бронха. Применена оригинальная методика ранней облитерации остаточной плевральной полости после комбинированной пнев-монэктомии с обширной резекцией перикарда, способствующая образованию раннего фиброторакса и позволяющая проводить послеоперационную лучевую терапию в более ранние сроки.

Впервые рассмотрены причины образования, особенности клинической картины, а также определена тактика лечения рака легкого, осложненного эмпиемой плевры.

Доказана целесообразность выполнения плевропневмонэктомии при комплексном лечении рака легкого с наличием специфического плеврита.

Практическая значимость работы определяется тем, что на большом количестве клинических наблюдений показана возможность

повышения резектабельности больных раком легкого III стадии заболевания. Разработаны технические приемы при комбинированных операциях (резекции ребер, перикарда, других внелегочных образований) , способствующие повышению резектабельности. Создан хирургический сшивающий аппарат, позволяющий на высоком техническом уровне производить бескультевую обработку бронха. Разработана методика образования искусственного свернувшегося гемоторакса после комбинированной пневмонэктомии с обширной резекцией перикарда, способствующая формированию раннего фиброторакса и, как следствие этого, более раннему началу послеоперационной лучевой терапии. Показано, что выполнение оперативного вмешательства при раке легкого с наличием специфического плеврита позволяет улучшить отдаленные результаты лечения. Описаны причины образования, клиническая картина и разработана тактика лечения больных раком легкого, осложненного эмпиемой плевры. Доказана возможность выполнения повторных операций при местном рецидиве и целесообразность выполнения реконструктивно-пластических вмешательств у больных с III стадией заболевания, имеющих низкие функциональные легочные резервы.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования внедрены в практику лечения больных в торакальных отделениях Нижегородских областного и городского онкологических диспансеров, 7-ой городской клинической больницы г. Н. Новгорода, городской хирургической больницы г. Арзамаса. Основные положения диссертации включены в программу обучения студентов на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации докладывались на заседаниях Нижегородских областных обществах

хирургов, онкологов, рентгенологов (1989-1994); XII Всесоюзной съезде рентгенологов и радиологов (г. Ленинград, 1990 г.); на научно-практической конференции, посвященной памяти А.П. Широковой (1993). Обсуждение работы проводилось на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии НГМД и сотрудников Нижегородского городского онкологического диспансера.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в центральной печати. Получено положительное решение на выдачу патента РФ "Хирургический сшивающий аппарат".

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы - 332 источника (199 отечественных и 133 иностранных).

Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уточнение показаний к хирургическому лечению рака легкого и решение вопросов оперативной тактики позволяют повысить резек-табельность больных в III стадии болезни, снизить число послеоперационных осложнений и летальность.

2. Операциями выбора при III стадгог рака легкого должны являться расширенные и комбинированные резекции, однако при наличии противопоказаний и низком функциональном легочном резерве допустимо выполнение реконструктивно-пластических вмешательств.

3. Плеврэктомия с комбинированной резекцией при раке легкого, осложненном эмпиемой плевры, и плевропневмонэктомия при наличии специфического плеврита позволяют улучшить отдаленные результаты лечения.

4. Химиолучевое лечение, проводимое после радикальных опера-

ций при III стадии рака легкого, повышает 5-летнюю выживаемость больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование основано на опыте лечения 266 больных с III стадией рака легкого, признанных операбельными и находившихся на лечении в 2 лечебных учреждениях: Арзамасской городской больнице им. М.Ф. Владимирского (с 01.01.71 по 31.12.94 гг.) и Нижегородском городском онкологическом диспансере (с 01.09.88 по 31.12.94 гг.)

Ранняя диагностика рака легкого является нерешенной проблемой. Об этом свидетельствует тот факт, что с III и IV стадиями заболевания поступает 74,8% больных.

Основным в выявлении новообразований легких остается рентгенологический метод. Ретроспективный анализ причин неточности рентгенологического диагноза проведен нами у 74 из 188 больных, оперированных по поводу первичного рака легких. Точный рентгенологический диагноз с учетом степени распространенности процесса был поставлен у 114 (60,6%) пациентов при использовании в качестве заключительного - патоморфологический. Изучение причин ошибок рентгенологического диагноза выявило следующее: несовпадение по клинической принадлежности процесса наблюдалось у 14 (7.5%) пациентов. Наиболее часто за рак принимались хронический воспалительный процесс (.'j), доброкачественная опухоль (3). туберкулез (2). В связи с этим нами разработана активная хирургическая тактика б отношении больных, у которых при диагностической торакотомии нет убедительных данных на наличие онкологического процесса в легком. При подозрении на рак в случаях, когда невозможно срочное гисто-

логическое исследование (глубокое расположение патологического очага) следует выполнять резекцию легкого - от лобэктомии до пневмонэктомии. Радикально оперировано 12 больных, у которых углубленное обследование и диагностическая торакотомия не дали указаний на рак. У 9 из них диагноз подтвердился. У 2 оказался хронический неспецифический процесс, у 1 - посттравматическая гематома.

Ошибки в оценке степени распространенности процесса отмечены в 57 (30,3%) случаях и были связаны в основном с гиподиагностикой символов ТЗ-Т4 (15,4%) и N2(12,2%), что диктует необходимость расширенных и комбинированных операций. В последние годы даже при I стадии рака легкого мы выполняем расширенные лоб- и пневмонэктомии.

В результате исследования выявлены основные причины ошибок рентгенологического диагноза по степени распространенности процесса: тень опухоли сливается с тенью средостения, пристеночное расположение опухоли с вовлечением в процесс париетальной плевры, неудовлетворительные условия контрастности паратрахеальных и тра-хеобронхиальных лимфатических узлов слева, увеличение лимфатических узлов за счет неспецифического процесса, массивные сращения между париетальной и висцеральной плеврой в области корня.

Таким образом, диагностическую торакотомию нельзя считать заключительным этапом диагностики. Нередко стадия рака легкого и даже клинический диагноз устанавливаются при плановом морфологическом исследовании удаленного препарата.

В соответствии с целью и задачами исследования нами были оперированы 266 больных с III стадиен заболевания. С ША стадией было 232 пациента, у остальных обнаружена 1ПБ стадия.

Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 1.

Оперативные вмешательства у больных с III стадией рака

легкого. Таблица 1.

Число

Характер оперативного вмешательства операций

1 пневмонэктомии 125

|в том числе: с резекцией трахеи 23

1 при канкрозном плеврите 5

Комбини- 1 при гнойном плеврите 8

рованные 1 повторные при рецидиве 5

1 при первично-множест-

1 венном раке 2

1 лоб - и билобэктомии 43

|в том числе: реконструктивно-пласти-

1 ческие 3

1 при гнойном плеврите 2

1 пневмонэктомии 62

|в том числе: повторные при рецидиве 1

1 при первично-множест-

1 венном раке 3

Расширенные! лоб - и билобэктомии 8

1в том числе: реконструктивно-пласти-

1 ческие 6

Пробная торакотомия 28

в том числе: при рецидиве 4

Всего 266

Как видно из таблицы, расширенные и комбинированные операции были выполнены у 238 больных. В том числе: реконструктивно-плас-тические у 32. плевропневмонэктомия при раке легкого с наличием канкрозного плеврита у 5. плевропневмонэктомия и плевролобэктомия при осложнении рака гнойным плевритом у 10. повторные резекции по поводу местного рецидива у 6. расширенные операции при первично-множественном раке у 5. Резектабельность составила 89,5%.

Во время операции специфическими противопоказаниями к комбинированным резекциям были: прорастание опухоли или ее метастазов в регионарные лимфатические узлы в аорту (И), предсердие (5), верхнюю полую вену (4). пищевод (1), диафрагму (1). У 6 больных с вовлечением в процесс органов средостения установлены неспецифические противопоказания: постинфарктный кардиосклероз с недостаточностью кровообращения II ст. (5), гипертоническая болезнь II ст.(1). Всего выполнено 28 пробных торакотомий (10,5%).

Под расширенным оперативным вмешательством подразумевалось удаление доли или всего легкого с широким иссечением клетчатки средостения вместе с корневыми, трахеобронхиальными. паратрахе-альными, параэзофагеальными, передними медиастинальными лимфатическими узлами.

Комбинированная операция предполагала удаление части или всего легкого с резекцией окружающего последнее органов и структур.

Расширенных операций выполнено 70: пневмонэктомий - 62, лоб-и билобэктомий - 8 с летальностью - 1,4%.

Комбинированных операций было 168: пневмонэктомий 125, лоб-и билобэктомий - 43. Летальность составила 5,4%.

По нашим данным за последнее время отмечается рост не только запущенных, но и осложненных форм рака легкого. Так, из осложне-

ний рака у радикально оперированных больных в 42 (17,6%) случаях отмечен ателектаз сегмента, доли или легкого; в 29 (12,2%) - кровотечение разной степени выраженности от кровохарканья до профуз-ного. в 10 (4.2%) - эмпиема плевры.

Морфологическая структура опухоли исследовалась у всех больных, перенесших радикальное оперативное вмешательство; у значительного большинства перенесших пробные торакотомии; а также у умерших. Превалировал плоскоклеточный рак (75.2%), аденокарцинома встретилась у 8.1%. низкодифференцированный у 16,7% пациентов.

Абсолютное большинство больных (73,6%) оперировано в трудоспособном возрасте (31 - 60 лет). 77,7% пациентов были старше 51 года. Возрастной состав колебался от 25 до 71 года. Наиболее часто опухоль локализовалась в верхней доле правого легкого (36,1%).

Характерно, что у каждого третьего больного (30,3%) отмечался отягощенный легочный анамнез - неспецифическая пневмония, хронический бронхит, туберкулез, то есть заболеваний, клинические проявления которых сходны с таковыми при раке легкого. Это, на наш взгляд, одна из причин поздней диагностики.

В соответствии с целью исследования разработана двухэтапная оценка возможности оперативного вмешательства (дооперационная и операционная). На каждом этапе противопоказания разделялись на специфические и неспецифические. В поликлинике или стационаре хирургом, терапевтом и анестезиологом выделялись специфические и неспецифические противопоказания к торакотомии. К специфическим относили: 1) наличие отдаленных метастазов. 2) множественное метастатическое поражение шейных лимфатических узлов /и з/. К неспецифическим: 1). дыхательная недостаточность IV - V степени /по Агапову/; 2) выраженные изменения в сердечной мышце, выявляемые на ЭКГ и сопровождающиеся недостаточностью кровообращения ПБ -

III стадии; 3) тяжелые последствия острого нарушения мозгового кровообращения; 4) тяжелые формы печеночно-почечной недостаточности и сахарного диабета, не поддающиеся терапевтической коррекции; 5) кахексия, старческий маразм.

Вопрос о возможности радикальной операции при местнорасп-ространенном раке на втором (операционном) этапе решался совместно с анестезиологом после торакотомии и выяснения объема предстоящей резекции. Противопоказания также разделялись на специфические и неспецифические. К специфическим относили обширное прорастание опухоли и ее метастазов в жизненно важные органы (аорту, верхнюю полую вену, пищевод, сердце). К неспецифическим - 1) недостаточность кровообращения II степени; 2) гипертоническая болезнь II-III стадии; 3) выраженные печеночно-почечная недостаточность и сахарный диабет.

Операции выполнялись из передне-бокового, бокового и заднего доступа. Чаще всего использовался передне-боковой доступ при котором сразу после торакотомии выяснялась операбельность и объем вмешательства. Применялся также боковой доступ, который позволяет осуществить тщательную ревизию и манипулировать на любом структурном образовании легкого. Недостатком его является затекание мокроты в другое легкое. Задне-боковым доступом мы пользовались, когда планировали операции на бифуркации трахеи.

Общеизвестно, что наибольшее число осложнений связано с проведением манипуляций на образованиях корня легкого или доли. В последние годы ушивание культи бронха производилось с использованием разработанного нами многоразового сшивающего хирургического аппарата (положительное решение на выдачу патента РФ N Э4026118 от 14.07.S4), позволяющего осуществлять бескультевую обработку.

Особенностью аппарата является то. что участок держателя

упорного блока с рабочей частью общей протяженностью 7 см, считая от ее внешнего края, отогнут по отношению к остальному прямолинейному участку на 40-80° в плоскости перпендикулярной линии наложения скобок. Держатели скобочного блока и толкателя гибкие, выполнены в виде роликово-сцепной беззазорной передачи. Это дает возможность их перемещения вдоль криволинейной плоскости. Такое устройство позволяет прошивать главный бронх в переднезаднем направлении, а бронхи любого порядка во внутреннебоковом, что создает дубликатуру мембранозной части и повышает надежность механического шва. Особенно ценно то, что предлагаемая конфигурация обеспечивает беспрепятственное наложение швов в области основания левого главного бронха, технические сложности ушивания которого общеизвестны.

У 25 больных, оперированных в клинике по поводу рака легкого с использованием нового сшивающего аппарата, несостоятельности культи бронха не отмечено.

Оптимальным, на наш взгляд, вариантом обработки сосудов корня легкого при пневмонэктомии является перевязка с дистальным аппаратным швом. Последний, распластывая сосуд, предупреждает соскальзывание лигатуры.

При комбинированных операциях наиболее часто резекции подвергались следующие внелегочные образования и структуры: париетальная плевра (83), перикард (25), бифуркация трахеи (23), ребра (15).

Большое значение в профилактике послеоперационных осложнений, а в конечном итоге снижении летальности имеет техника выполнения операций на легких, особенно таких травматичных , как расширенные и комбинированные резекции. В связи с этим нами разработан ряд технических приемов, облегчающих выполнение оперативных

- 13 -

вмешательств при раке легкого III стадии.

При инвазии опухоли в париетальную плевру, а также при париетальной фиксации воспалительного генеза выполнялись резекции, сопровождающиеся экстраплевральным пневмолизом (83). Мотивировалось это не только тем. что выделение легкого из сращений осуществить легче, но и тем, что во время операции трудно определить когда имеется истинное прорастание. Только плановое гистологическое исследование дает указания на вовлечение в онкологический процесс париетальной плевры.

С резекцией грудной клетки оперировано 15 больных. Объем резекции составлял от 1 до 5 ребер.

Для предотвращения кровотечения при инвазии опухоли на заднюю или боковую стенку вначале выполнялась обработка элементов корня легкого или доли, затем перевязывались межреберные артерии у места отхождения от аорты. Щипцами Листона пересекались в двух сторон ребра и ножницами иссекался участок грудной клетки в едином блоке с резецированным легким. При прорастании передней стенки производилась резеция ребер, а затем обрабатывался корень легкого. Как показали наблюдения, нет необходимости закрывать дефект реберного каркаса синтетическими материалами, а пластику можно осуществить окружающими местными тканями (широчайшая мышца спины, большая грудная мышца). При частичных резекциях легкого важное значение имеет адекватное дренирование плевральной полости.

Центрально расположенный рак, плотные увеличенные лимфоузлы в корне легкого довольно часто вынуждают к внутриперикардиальной перевязке сосудов(32). Выполняется это не только для упрощения выделения элементов корня легкого, но и для повышения радикализма операции. С целью предупреждения соскальзывания лигатуры обязательным элементом этой манипуляции считалось иссечение перикарда-

ального листка, частично покрывающего магистральные сосуды. Дефекты перикарда обычно легко ушиваются редкими узловыми швами.

Операции с резекцией перикарда выполнены у 25 больных. Как показали наши наблюдения, обширные дефекты перикарда справа обычно не требуют пластического закрытия. Слева такая операция часто приводит к выпадению сердца в плевральную полость, перегибу крупных сосудов и резкому нарушению сердечной деятельности. Поэтому в данной ситуации требуется пластика. Закрытие дефекта лоскутом из париетальной плевры произведено у 7 больных, свободным лоскутом из широкой фасции бедра у 2.

Однако, пластика обширного дефекта перикарда любым способом вызывает изменение параметров сердечной сорочки. Вследствие этого может быть смещение сердца и возникнуть кризисная ситуация в. раннем послеоперационном периоде при активизации больного. Так, у всех пациентов с пластикой перикарда отмечалась острая сердечно-сосудистая недостаточность разной степени выраженности. При правосторонней комбинированной пневмонэктомии наш разработана методика образования свернувшегося гемоторакса, вызываемого такой манипуляцией как удаление костальной плевры, введением в остаточную плевральную полость Е-аминокапроновой кислоты, фибриногена. Кровяные свертки образуют как бы "капсулу" перикарда и тем самым препятствуют возникновению сердечно-сосудистой недостаточности. Мнение о возможности инфицирования преувеличено. Ни в одном случае (10) свернувшегося гемоторакса не было отмечено перикардита и послеоперационной эмпиемы. Применение данной методики способствовало раннему образованию фиброторакса.

Пневмонэктомия с резекцией левого предсердия выполнена V 2 больных при раковом процессе, распространяющемся по легсчкнч пенам на стенку предсердия. Объем резецируемой стенки достигал 3 см

в длину и 2 см в ширину. Использовался аппарат У0-60. Механический шов укреплять не пришлось.

Не считалось противопоказанием к операции наличие одиночных метастазов в лимфатические узлы шеи. Так, у 1 больного выполнена верхняя плевролобэктомия по поводу плоскоклеточного рака и удаление метастаза в лимфоузел шеи. Длительность ремиссии составила 2, 5 года.

Мы не считаем противопоказанием канкрозный плеврит при раке легкого, даже при наличии метастатического поражения плевры. У 5 больных с морфологически подтвержденной спецификой плеврита выполнены плевропневмонэктомии. Особенностью таких вмешательств является то, что, по-возможности. единым блоком удаляются легкое вместе с медиастинальным и костальным листками париетальной плевры. Учитывая технические сложности иссечения диафрагмального. листка, плевропневмонэктомии у всех больных выполнялись с локализацией единичных метастатических бляшек на костальной плевре. Все больные перенесли оперативное вмешательство. Со второго дня в плевральную полость ежедневно до выписки из стационара вводили циклофосфан по 200 мг. В послеоперационном периоде проводилось химиолучевое лечение. Отдаленные результаты прослежены у 4 больных. Один больной живет более 3 лет. двое - 2 года и один скончался через 1 год и 2 месяца. Хотя число наблюдений мало, однако, на наш взгляд, метод перспективный и требует дальнейшего изучения.

Гнойный плеврит, как осложнение рака легкого возникает либо в результате прорыва в плевру полостной формы, либо после абсце-дирования обтурационного пневмонита при центральных опухолях. Под нашим наблюдением находилось 14 больных раком легкого, осложненным эмпиемой плевры. Развитие гнойного плеврита в значительной

степени утяжеляет состояние больных. Симптомы интоксикации доминируют в клинической картине и маскируют рак. В результате отмечается несвоевременная диагностика основного заболевания и позднее начало этиопатогенетического лечения.

Радикально оперировано 10 пациентов. Оперативное вмешательство заключалось в удалении легкого (8) или доли (2) единым блоком с эмпиемным мешком. Проведение консервативных мероприятий (ежедневные плевральные пункции, дренирование) для устранения явлений гнойной интоксикации оказалось неэффективным. Из-за прог-рессирования воспалительного процесса в легком 4 больных оперированы в срочном порядке. Из 8 плевропневмонэктомий в 2 случаях вмешательство сопровождалось внутриперикардиальной перевязкой сосудов. в том числе в 1 - с резекцией предсердия. Несмотря на загрязнение плевральной полости и перикарда гноем, не было отмечено ни плеврита, ни перикардита. Одновременное удаление гнойного и ракового очагов интоксикации способствовало улучшению состояния больных уже в раннем послеоперационном периоде - на 2-3 день (снижалась температура до нормы, понижался лейкоцитоз). Летальных исходов не было.

У 4 больных были противопоказания к радикальному оперативному вмешательству: у 2 - диссеминация процесса и у 2 - сердечно-легочная недостаточность III стадии. Симптоматическая терапия и дренирование не оказали должного эффекта. Летальный исход наступил в стационаре в течение 1,5 месяцев.

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 9 лет прослежены у 9 оперированных больных. Один умер через год. Трое прожили 3 года. Два пациента живут более года без признаков рецидива и трое свыше 5 лет.

Приведенные данные показывают, что при гнойном плеврите на

почве рака легкого радикальная резекция с плеврэктомией обеспечивает одновременное удаление гнойного и ракового очагов интоксикации. При отсутствии противопоказаний вопрос об операции встает очень остро, а выполнение ее значительно улучшает состояние больных.

Показанием для выполнения реконструктивно-пластических вмешательств при раке легкого считалось наличие высокодифференцирован-ной формы опухоли и низкого функционального легочного резерва. Всего было 32 операции (23 - пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи и 9 - лоб- и билобэктомий с различными вариантами реконструкции) . Однако отдаленные результаты при органосохранных резекциях легкого нельзя считать удовлетворительными. Все 9 больных умерли в течение 3 лет, в основном (6) от местного рецидива заболевания. Главной причиной местного рецидива мы считаем ретроградный путь лимфогенного метастазирования, в результате которого в остающуюся часть легкого попадают раковые комплексы. Кроме того, у всех 9 больных имелось метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Тем не менее, реконструктивно-пласти-ческие операции оправданы, поскольку продолжительность и качество жизни выше, чем при проведении химиолучевого лечения.

Относительно удовлетворительные результаты получены при пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, что делает показанным это оперативное вмешательство при центральном раке с поражением главных бронхов.

Дефекты, клиновидные и окончатые, ушивались "вручную" узловыми швами. Считалось необходимым для профилактики несостоятельности укрепление линии шва полуанастомоза лоскутом костальной плевры, перевязанной непарной веной.

Повторные операции разделялись на три группы: операции свя-

занные с осложнениями (6), паллиативные (4) и вмешательства по поводу местного рецидива рака легкого (10).

Из послеоперационных осложнений особую опасность представляет кровотечение, в 2 случаях потребовавшее реторакотомии.

Стойкие остаточные полости образовались у пациентов с перенесенными ранее воспалительными заболеваниями, когда легочная ткань оказывается в функциональном отношении неполноценной. Это наблюдалось у 2 больных с перенесенным ранее туберкулезом (1). хроническим неспецифическим заболеванием легких (1). Выполнены 2-х и 5-тиреберные торакопластики с хорошим результатом.

В 2 случаях произведено успешное закрытие бронхиального свища трансплеврально и из контралатерального доступа.

Ряд повторных операций (4) выполнен по поводу метастазов рака в мягкие ткани грудной клетки. Первые операции были пневмонэк-томия с резекцией ребер (3), плевропневмонэктомия (1). Не продляя жизнь, паллиативные вмешательства временно улучшают ее качество.

По поводу местного рецидива оперировано 10 больных. У всех отмечалась довольно выраженная запущенность онкологического процесса. В 4 случаях операция ограничилась пробной торакотомией. У 6 пациентов выполнены расширенные и комбинированные пневмонэкто-мии без летальных исходов, в том числе у 3 с внутриперикардиаль-ной перевязкой сосудов и у 1 с резекцией бифуркации трахеи.

Учитывая агрессивное течение рецидива и несмотря на тяжесть операции, считаем повторные вмешательства целесообразными, поскольку выполнение их позволяет остановить прогрессирование заболевания.

Расширенные и, особенно, комбинированные операции весьма травматичные вмешательства и дают большой процент осложнений -30,2% ( у 72 из 238 больных). Характер послеоперационных осложне-

ний представлен в таблице 2.

Наиболее часто наблюдались: острая сердечно-легочная недостаточность (29). кровотечение (14). ателектаз (6), пневмония (5). отек легкого (5). инфаркт миокарда (3). Обращает на себя внимание значительное число сердечно-легочных осложнений. Это связывается нами не с недооценкой возможных последствий комбинированных операций. а с расширением показаний к их выполнению.

Послеоперационная летальность составила 4.2%. умерло 10 больных из 238 оперированных. У 5 пациентов причиной смерти была острая легочная недостаточность, вызванная двусторонней пневмонией в 1 случае и пневмонией единственного легкого в 4. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная у 2 больных массивным кровотечением из поврежденной лигатурой легочной артерии, привела к летальному исходу в 4 случаях. Один больной погиб от тромбэмболии основного ствола легочной артерии. Изучение причин летальных исходов показало, что у большинства (7) пациентов выполнялись комбинированные операции с резекцией 2 и более внеле-гочных образований.

Исходя из концепции рак легкого - раковая болезнь, считалось целесообразным применение комплексного метода лечения - радикальное хирургическое вмешательство в сочетании с химиолучевой терапией. Проведение последней не всегда возможно в связи с появлением противопоказаний после операций, особенно комбинированных.

Из 238 больных - 126 (53%) получили комплексное, 67 (28%) -комбинированное, остальные хирургическое лечение.

Предпочтение отдавалось послеоперационной лучевой терапии, когда окончательно устанавливалась стадия процесса и гистологическая принадлежность опухоли. Применялась статическая гамматера-пия методом дробных фракций в 0-40 греям. В течение 2 лет или до

- 20 -

Послеоперационные осложнения расширенных и комбинированных операций.

Таблица 2.

1 Оперативное вмешательство | 1 1 в с

1 1 1 1 1 |Расши |Расши |Комбини |Комбини I

Характер осложнения 1реннаяIренная |рованная|рованная | е

1п/э 1 лоб- и| п/э 1 лоб- и би-| г

I Iбилоб/э| |лоб/э | 0

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (острая сердечно-сосудистая 5 недостаточность,инфаркт миокарда)

Осложнения со стороны легочной системы (острая легочная недостаточ- 5 ность, пневмония, ателектаз, отек легкого)

Геморрагии (кровотечение, свернувшийся гемоторакс) 1

Гнойные осложнения (нагноение раны, эмпиема плевры, бронхиальный свищ) 1

Прочие (острый тромбофлебит н/конечностей, нарушение мозгового кровообращения, лигатурный свищ)

18 2 25(10,5%)

2 12 5 24(10,1%)

1 9 7 18(7,6%)

5 - 6(2,5%)

4 2 6(2,5%)

Всего 12 3 48 16 79

* Примечание: п/э - пневмонэктомия, лоб- и билоб/э - лоб и би-лобэктомия. У ряда больных в послеоперационном периоде отмечалось 2 и более осложнений.

окончания ремиссии каждые 3 месяца назначались 2-3 недельные курсы полихимиотерапии.

Отдаленные результаты прослежены у 148 из 228 пациентов, перенесших операцию. По стадиям процесса разделение произошло следующим образом: ША стадия в 145, ШБ - в остальных случаях.

Более 1 года прожили 131 больной (88,5%), более 3 лет -44 (29,7%) и более 5 лет - 20 (13,5%).

Выживаемость пациентов в большей степени зависит от вида лечения, наличия метастазов в регионарные лимфоузлы, гистологической структуры опухоли. Продолжительность жизни в зависимости от гистологической структуры: а) высоко- и умереннодифференциро-ванный рак - 5-летняя выживаемость 15, 9%; б) низкодифференциро-ванный рак - все больные умерли в течении 3 лет после операции. Продолжительность жизни в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в лимфатические узлы: а) без метастазов - 5-летняя выживаемость - 20,5%; б) с метастазами - 6,7%. Пятилетняя продолжительность жизни больных в зависимости от вида лечения: а) комплексное - 17,4%; б) комбинированное - 6,4%; в) хирургическое -1.3%.

Сравнительный анализ с данными литературы показывает преимущество хирургического метода в сочетании с лучевой и химиотерапией над другими видами специфического лечения.

На момент осмотра в живых было 89 пациентов. По клиническим данным с учетом трудоспособности больных оценивались отдаленные результаты лечения. Оценка производилась по 3-х бальной шкале: неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо. Удовлетворительные и хорошие результаты отмечены у 54 (60,7%) пациентов.

Полученные данные свидетельствуют, что расширенные и комбинированные операции наиболее показаны при высокодифференцирован-

ном местнораопространенном процессе, без метастазов в регионарные лимфатические узлы - 5-летняя выживаемость у каждого 5 пациента (20,5%). Предложение о целесообразности их выполнения при мелкоклеточном раке с поражением лимфоузлов сомнительно. При вы-сокодифференцированном раке легкого III стадии комплексное лечение (радикальное хирургическое в сочетании с химиолучевым) является методом выбора. Оно обеспечивает увеличение 5-летней.выживаемости на 16,1% (17,4%) при сравнении с хирургическим. Наилучшие результаты отмечаются при отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы. Метастазирование рака в лимфоузлы корня и средостения и, особенно, низкодифференцированная патоморфологическая разновидность его всегда плохой прогностический признак.

Под нашим наблюдением находилось 10 пациентов с первично-множественным раком органов дыхания. У 6 был синхронный , у 4 - метахронный рак. Дифференциальная диагностика этого заболевания затруднена. Синхронный рак часто принимается за метастатическое поражение рака другой локализации, метахронный - за местный рецидив. На этом основании больным отказывают в радикальном лечении результаты которого не отличаются от таковых при солитарном процессе. По нашему мнению, наиболее достоверным признаком первичной множественности опухолей является их разная гистологическая структура. Характерно, что большая по размеру опухоль при синхронном процессе имела строение плоскоклеточного рака, а при ме-тахронном этот морфологический вариант был первичным.

Особенно дискуссионным остается вопрос о тактике при хирургическом лечении первично-множественного двустороннего синхронного рака.

Мы полагаем целесообразным выполнение последовательных операций с интервалом 3-4 недели. За этот период наступает адаптация

организма больного и повторное вмешательство переносится легче. В результате меньше количество послеоперационных осложнений. Кроме того, не исключается вероятность обнаружения при плановом гистологическом исследовании метастаза внелегочного рака. В таком случае операция на втором легком нецелесообразна.

Всего выполнено 13 радикальных вмешательств, объем которых вариировал от сегментэктомии до комбинированной пневмонэктомии. Послеоперационной летальности не было. Отдаленные результаты прослежены у 7 больных. Умер 1 через год от диссеминации процесса. Более 1 года живет 1 больной, более 3 лет - 3 и свыше 5 лет -2 пациентов.

Эти данные показывают необходимость углубленного обследования больных при наличии множественных тенеобразований в легких на предмет обнаружения первичного очага. При отрицательном результате диагноз первично-множественного рака органов дыхания весьма вероятен, а радикальное лечение позволяет значительно продлить жизнь больным.

Таким образом, расширение показаний к выполнению расширенных и комбинированных вмешательств, усовершенствование оперативной техники позволили повысить резектабельность до 89,5% у больных с III стадией рака легкого при относительно невысокой летальности -4,2%. Наилучшие результаты получены при комплексном методе (операция в сочетании с лучевой и химиотерапией) и его следует считать оптимальным при лечении далеко зашедших форм рака легкого.

ВЫВОДЫ

1. Точность рентгенологического метода исследования в диагностике рака легкого составляет 60,6%. Ошибки в оценке

- 24 -

степени распространенности процесса наблюдаются в 30.3% случаев и связаны в основном с гиподиагностиксй символов ТЗ и N2.

2. Диагностическая торакотомия не должна служить заключительным методом диагностики. При подозрении на центральный рак. при глубоком расположении патологического очага, обоснована активная хирургическая тактика - выполнение резекции легкого.

3. При высокодифференцированном раке легкого III стадии комплексное лечение (радикальное хирургическое в сочетании с химиолучевым) следует считать методом выбора. Оно обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 13,5% больных. Ме-тастазирование рака в лимфоузлы корня и средостения, низкая дифференцировка опухолевых клеток являются плохими прогностическими признаками.

4. Инвазия опухоли легкого на окружающие органы и структуры требует выполнения резекции последних. Комбинированные операции при местнораспространенном процессе без метастазов в регионарные лимфатические узлы обеспечивают 5-летнюю выживаемость в 20.5 % случаев.

5. Расширение показаний к выполнению расширенных и комбинированных вмешательств, усовершенствование оперативной техники позволили повысить резектабельность до 89,5% у больных с III стадией ракй легкого при летальности 4.2%.

6. Разработанный сшивающий хирургический аппарат обеспечивает выполнение на более высоком техническом уровне такого важного этапа операций на легких, как обработка культи бронха.

7. Операциями выбора при III стадии рака легкого должны яв-

- 25 -

ляться расширенная и комбинированная резекции, однако при наличии противопоказаний или ограниченного функционального легочного резерва (ЖЕЛ менее 40%) допустимо выполнение реконструктивно-пластических вмешательств.

8. Плевропневмонэктомия при раке легкого с наличием специфического плеврита и последующая химиолучевая терапия позволяют улучшить отдаленные результаты лечения этой тяжелой категории больных.

9. Плеврэктомия с комбинированной резекцией легкого при раке, осложненном эмпиемой плевры, позволяет одновременно удалять гнойный и раковый очаги интоксикации, что в значительной степени улучшает состояние пациентов.

10. Причиной местного рецидива рака легкого в большинстве случаев является недостаточный радикализм первичной операции. Оптимальным хирургическим вмешательством при рецидиве следует считать удаление остатка легкого по типу пневмонэктомии.

11. При первично-множественном раке органов дыхания радикальное хирургическое лечение позволяет получить результаты сравнимые с.таковыми при солитарном раке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимым этапом радикального оперативного вмешательства при раке легкого является расширенная лимфаденэктомия

2. При глубоком расположении патологического процесса в легком подозрительного на рак. когда невозможно осуществить срочное гистологическое исследование, следует выполнять радикальную операцию, минимальный объем которой - лобэк-

томия.

3. Больным с III стадией высокодифференцированного рака легкого показано комплексное лечение- радикальная операция в сочетании с химиолучевой терапией. Предпочтительным надо считать послеоперационное облучение зон регионарного ме-тастазирования, когда окончательно устанавливается, степень дифференцировки опухолевых клеток и распространенность процеса.

4. Для профилактики бронхо-плевральных осложнений при ушивании главного бронха нужно стремиться к бескультевой обработке с прошиванием в передне-заднем направлении и образованием дубликатуры мембранозной части, что возможно при использовании разработанного нами хирургического сшивающего аппарата.

5. Внутриперикардиальная перевязка сосудов не только повышает радикализм оперативного вмешательства, но и облегчает обработку элементов корня легкого при центральном раке и метастатическом поражении медиастинальных лимфатических узлов. Для предупреждения соскальзывания лигатуры обязательным элементом этой манипуляции является иссечение пе-рикардиального листка, частично покрывающего магистральные сосуды. Дистальнее лигатуры целесообразно наложение механического шва.

6. При интимном сращении периферического рака с париетальной плеврой необходимо удаление последней единым блоком с резецированным легким вне зависимости от того, имеет место истинное прорастание или ложное (воспалительного генеза). Выполняется эта манипуляция по типу экстраплеврального пневмолиза.

7. При прорастании опухоли легкого в заднюю или боковую грудную стенку целесообразно в первую очередь обработать элементы корня легкого или доли, при вовлечении в процесс передней стенки вначале производиться резекция реберного каркаса, а затем обработка корня. Закрытие дефекта, даже обширного, возможно окружающими местными тканями.

8. Во избежании люксации сердца обширные дефекты перикарда при его резекции слева необходимо закрывать лоскутом костальной плевры или широкой фасции бедра. Справа пластического закрытия не требуется, но желательно при пневмо-нэктомии формирование "искусственной капсулы" перикарда за счет образования свернувшегося гемоторакса. Пластика обширного дефекта перикарда приводит к изменению параметров сердечной сорочки, что может вызвать смещение сердца и острую сердечно-сосудистую недостаточность. В связи с этим в раннем послеоперационном периоде необходимо проведение интенсивной кардиотонической терапии.

Э. обнаружение единичных метастатических высыпаний по париетальной плевре и специфического выпота в плевральной полости при раке легкого не служит противопоказанием к хирургическому лечению. В данном случае возможно выполнение плевропневмонэктомии, при которой производят удаление-легкого и, по-возможности, всей париетальной плевры.

10. При нагноительном процессе в легком и плевре обязательна методом обследования .¡деду« \ сппт.ть трахеобронхоскопию, которая позволяет исключить такую причину нагноения кап злокачественное новообразование. Выполнение ранней радикальной операции (ллееро.:ооэктомии, плерролневмонэкт-'.таи) при раке легкого, "оложнешюм эмпиемой плевры, лвдлсл-я

оптимальным методом лечения, поскольку одновременно удаляется как раковый, так и гнойный очаг интоксикации. Плевральные пункции и дренирование в сочетании с противовоспалительной и дезинтоксикационной терапией, проводимые с целью предоперационной подготовки больного, малоэффективны. Оперативное вмешательство предполагает соблюдение следующих 3 условий:

1) пневмолиз осуществляется экстраплеврально:

2) доля или легкое удаляется с эмпиемным мешком в едином блоке;

3) при функциональной неполноценности остающейся легочной ткани целесообразно расширять объем вмешательства до пневмонэктомии.

11. При местном рецидиве и первично-множественном одностороннем метахронном раке оперативное вмешательство из-за массивных сращений с грудной стенкой следует начинать с перевязки магистральных сосудов корня легкого, а пневмолиз осуществлять экстраплеврально.

12. Наличие множественных тенеобразований в легочной ткани не всегда соответствует диагнозу - метастатическое поражение легких рака другой локализации. Больным с такой патологией необходимо тщательное обследование для исключения первично-множественного процесса, при котором возможно радикальное лечение. При двустороннем синхронном поражении целесообразно выполнение последовательных резекций с интервалом 3-4 недели, при одностороннем - операцией выбора следует считать пневмонэктомию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Повторные операции на легких и плевре //Клиническая хирургия. - 1983, N 10. - с. 37-40 ( соавт. : Ю. И. Горшков, A.A. Мирзонов. В.И. Тутиков).

2. Лечение острых двусторонних нагноительных заболеваний легких, осложненных пиопневмотораксом //Вестник хирургии. - 1987, N 5. - с.11-13 (соавтор В.И. Кукош).

3. Хирургическое лечение острого гнойного метапневмоническо-го плеврита //Клиническая хирургия. - 1988, N 10.

с. 26-28.

4. Тактика лечения при остром гнойном метапневмоническом плеврите //Вестник хирургии. - 1989, N 10. - с. 12-14.

5. Катетеризационная аспирационная биопсия в диагностике рака легкого //Материалы XII Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов (12-17 октября 1990 г.): Тезисы докл. -Вестник рентгенологии и радиологии. - 1990, N5/6. - с.63. (соавт.: A.A. Утков , H.A. Терентьева).

6. Первично-множественный синхронный рак легких //Нижегородский медицинский журнал. - 1991, N4. - с.79-80 (соавт.: A.A. Малыгин, C.B. Пенин).

7. Первично-множественный рак легкого в сочетании с абсцеди-рующей пневмонией //Вестник рентгенологии и радиологии. -1991. N5. - с.74-76 (соавт.: H.A. Терентьева. C.B. Пенин, A.A. Малыгин).

8. Хирургическое лечение рака легкого, осложненного эмпиемой плевры //Российский медицинский журнал. - 1992, N1. -с. 42.

9. Комбинированные операции при раке легкого //Нижегородский медицинский журнал. - 1994, N 1. - с.19-21.

10. Трудности диагностики ранних форм рака легкого//Нижего-родский медицинский журнал. - 1995, N2/3. - с. 128-129.

11. Комплексное лечение больных раком легкого при специфическом плеврите //Нижегородский медицинский журнал. - 1995, N 4.- с. 100 (соавт.: Ю.И. Горшков, Ю.П. Киселев).

12. Сшивающий аппарат для обработки культи бронха //Нижегородский медицинский журнал. - 1996, N1. - с.35-36 (соавтор A.M. Федунь).

Изобретения.

1. "Хирургический сшивающий аппарат". - Положительное решение на выдачу патента РФ N 94026118 от 14.07.94 (соавтор A.M. Федунь).