Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Расширенные комбинированные резекции в хирургическом лечении рака легкого

1 М ДО*

ВООШО-КЕДИЦИНСКДЯ АКАДЕМИЯ

Иг правах рукописи

ГРШ11АКОВ СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

РАСШИРЕННЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ РЕЗЕКЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНШ? РАКА ЛЕГКОГО

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисжаниа ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Воанко-мсдицинсшй академии

Научный консультант - доктор медицинских наук профессор ЯЛБнсвкков >

Официальные оппоненты: доктор медицине»« наук профессор Ф-В.Бьплюзек, доктор медицинских наук профессор В.И.Ковальчук, доктор медицинских наук профессор ФХКутушев.

Ведущая организация - Саккт-Петербургсютй государственный • ыедацинский университет имени академика М.П.Пааповз

Защита диссертации состойся "■/^У" е^Я 1995 г. ъ/Ж часов на заседании диссертационного Совета Д. 105.03.04. при Военно-медицинской ахгдешш (154175. г. Санкт-Петербург, уп. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии. ,

Автореферат разослан ' Л1995 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор

Бисешсов Леонид Николаевич

- i -

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В большинстве экономически развитых стран мира проблема оказания помощи больным раком легкого представляет одну из наиболее паяных и одновременно сложных в совре-¡*ен:-юй онкологии. Это обусловлено, в первую очередь* прогрессивным ростга заболеваемости и смертности, трудностями ранней диагностики при все еще неудовлетворительных результатах лечения (И.В. Бндях. J991; Т. Т. Богдан, 1SB4; П. Г.Ервсоз. 199Î; С.А.Шалаев С. А. ,1932; Д.Нопе et L.Kesseler, 1S35; Е.Я.Иоогез, 1387). По данным ВСЗ из 4,5 ош смертей от злокачественных новообразован^, ежегодно регистрируешь в мире, около 1 млн приходится на больных, уынращих егг рака легкого (F. R. Joîmstorv, 1935).

В структуре онкологической заболоваедасти и смертности в нпней стране рак легкого устойчиво занимает первое цесто. При этой отмечается неуклонный ежегодный рост заболевасмости. Так в 1987 году было зарегистрировав 107 тис. случаев заболевания злокачественными новообразованиями трахеи и бронхов (МКБ-162), тогда как в 1970 году только 50,4 тыс. Прогнозируется, что к 2000 году абсолютное число заболевших раком легкого в странах бывшего СССР составит-более 130 тыс. человек (В.Н. Иерабишвили, 1990).

Вместе с тем. результата медицинской помощи бальный раком легкого нельзя признать удовлетворительными. Относительная пятилетняя вшгиваемость пациентов с первично установленным диагнозам колеблется в различных странах в пределах 3-1155, причем две трети большд погибает уае е течении первого года заболевания (Л. П.Березкик и В. К. Филатов,19ВЗ; X. А.Мизаушез, 1S84). Достигнутый в 70-х годах в нашей стране уровень относительной пятилетней

выгиваемости iOX и на&лвдаемай S% от числа заболевших не удается существенно увеличить вот уте на протяжении двух десятилетий, несмотря на внедрение в этот период в клиническую практику ковш современных методов диагностики и лечения.

До настоящего времени ведущим и наиболее эффективным методом лечения,. позволяющим надеяться на длительное выживание больных ракой легкого, остается хирургический. Однагсо, лишь небольшая часть больных (15-20%) признгвтея операбельными (A.C.Барчук, 1991; К. Н. Блиноз, 1S83; Э.Я. Друкин, 1S87; И. С. Колесников и С. А. Шалаев, 1982). Если в отношении пациентов с I-II стадиями заболевания активная хирургическая тактик является общепризнанной, го допустимость и целесообразность выполнения оперативного вмешательства у больных с III стадией рака легкого до сих пор продолжает оставаться спорной. В различных лечебных учреждениях показания к хирургическоиу лечению ставятся в зависимость от характера и pacnpoctpaHËHHocTH лимфегешюго метастазирозания, гистологической структуры опухоли, наличия осложнений опухолевого роста, особенностей местной распространенности опухоли.

Несмотря на разработку и внедрение в практику здравоохранения новых современных рентгенологических и инструментальных методов исследования, существенного улучшения диагностики ранних стадий рака легкого не отмечается. У большинства больных заболевание распознается в поздних стадиях (Г. М. Смаков и соавт., 1990). Как показали результаты анализа катериалоз Всесоюзного центра по изучение эффективности лечения 7173 больных раком легкого из 38 онкологических учреждений СССР, почти половину (45л) всех госпитализированных составляют пациенты с III стадией заболевания. Из них только четверть больных (27%) подвергается хирургическом)' лечению.. В целом же, радикальное лечение проводится

лань у 13% госпитализируемых, хотя го мнение авторезв, могло бы быть выполнено у 6а2, в оснйвном за счет расширения показаний к хирургическому лечению, преимущественно у больных III стадией рака легкого (Д. IL Береакин и соазт., 1985. 1S89. 1990). Поэтому улучшение результатов лечения больных раком легкого во многой связано с совершенствованием хирургического лечения, больных Ш стадией заболеваний.

Особую и шогшисленнуо категорию среди больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого составляют пациенты, у которых бластоматознкэ изменения рааттюстраняются на зкелегочнае образования и органы грудной полости. Трудности диагностики распространенности рака легкого, тразиатичность и слоякость предпринимаемых оперативных вмешательств, многообразие и тяжесть послеоперационных ослознений. обусловленных как резекцией пораженного легкого, так и различных анатомических образований и органов грудной полости представляет особу», до конца не решетную проб-лшу хирургического лечения этой категории больных. Ряд авторов ставит под соынение целесообразность выполнения им оперативных вмешательств и даяе полностью стрицает такую возможность. Вежду тем, количество больных этой категории достигает трети всех пациентов, находящихся в стационарах с 1П стадией рака легкого и чаде всего иы отказывается в оперативном лечении.

Современный уровень развития торакальной хирургии, достижения анестезиологии и реаниматологии, внедрение в, клиническую практику швых технических средств диагностики и лечения, использование опыта хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний, пищевода позволяют в настоящее время расширить границы оперативных вмешательств при далеко зашедших стадиях рака легкого, б том числе характеризующихся вовлечением в опухолевый

процесс ннелегочных аштоническиг образований и органов грудной полости. Успешное решение згой проблеш является существенным резерва» улучшения эффективности медицинской помощи больным ракой" легкого.

Цель исследования. Обоснование целесообразности и возможности выполнения оперативных вмешательств у больных, с далеко зг-шгдпими стадиями рака легкого, характеризующихся значителы^аи местным распространение« и вовлеченкем в опухолевый процесс вие-легочньа анатомических образований и органов грудной полости.

Задачи исследования.

1. Кзучкть возмпяности современной до- и интрзоперационной диагностики с целыз обоснования показаний к выполнение расширенных комбинированных резекций у больных ргхаи легкого.

2. Разработать технические приемы расширенных комбинированных резекций при ра^ легкого, в наиболысшч степени отвечающих принципам онкологического радикализма.

3. Уточнить объем и содержание предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения этой категории больных.

4. Изучить возможности и целесообразность комбинированного (с лучевой терапией) метода лечения больных раком легкого посте выполнения расширенных комбинированных резекций легких.

5. Изучить результаты лечения бальных после расширенных комбинированных резекций легких в ближайшие и отдаленные (пять и более лет) сроки.

Научная новизна исследования. В результате проведенных исследований показано, что выполнение расширенных комбинированных резекций у больных раком легкого III стадии является оправданным и позволяет существенно продлить жизнь значительной части этой

категорий больных.

Изучен хараэтср и степень тяжести патологических изменений основных показателей центральной гемодинамики, внешнего дыхания, плазменного гемостаза, агрегациоккшс свойств клгтох крови, иммунологического статуса у больных в предоперационном периоде и в различные сроки после выполнения расширенных кзибишфозанных резекций легких.

Разработано и. сформулировано содержание предоперационного обследования и лечения больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого и вовлечением в процесс вн&пегочнус образований и органов грудной полости, а тагае с высокой степсньс функционального риска (старпей возрастной группы, с сопутствующие заболеваниями, паракан:'фоз:ш?.и воспалительными процесса»™).

Разработана техника выполнения расширенных комбинированных резекций легких с учетом их онкологической целесообразности. Предложены методы пластики перикарда, верхней полой вены при их обширных резекциях, апробирован и внедрен в повседневную клиническую практп-су модифицированный метод уоквания культи бронха после пксбмонзктожн. На трупах и в эксперименте разработана техника резекции бифуркации трахеи из левостороннего передне-бо-ковего доступа. Изучена протяженность опухолевой инвазии различных слоев стенки бронха при центральном раке легкого, предложены наиболее рациональные границы выполнения его резекции.

ría основе изучения и обобариия опыта вьпатненкых расширенных комбинированных резеший предложена новая классификация оперативных вмешательств, учитывающая распространенность опухолевого процесса и особенности резе-гс'ий различных Енелегочных анатомических образований и органов грудной полости.

Определено и индивидуализировано применительно к расширен-

' ныи комбинированным резекциям легких содержание интенсивной терапии. разработаны принципы коррекции расстройств, возникающих в ходе оперативных вкапательств, г ближайте» послеоперационном и более отдаленных периодах их лечения.

Практическая ценность работы. Доказана допустимость и целесообразность внпптаения оперативных вмешательств больным ракш легкого в далеко задедаих стадиях заболевания с поражением впе-легочных структур и органов грудной полости.

Определены показания и противопоказания к расширенным комбинированным резекция« при раке легкого.

Разработаны и систематизированы технические приемы выполнения расширенных комбинированных резекций при далеко зашедших стадиях рака легкого с поражением снелегочных структур и органов грудной полости.

Разработана и предложена система организационных мероприятий, повышавшая безопасность выполнения расширенных комбинированных резекций у бальных с далеко зашедшими стадиями рака легкого.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Бальный с ыестно распространенным раком легкого, характеризующимся вовлечением в опухолевый процесс внелегочных анатомических образований и органов грудной полости, показано выполнение расширенных комбинированных резекций.

2. У больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого часто наблюдается развитие параканкрозных воспалительных изменений, существенно влияющих на оценку их операбельности. Изменение общего состояния больных, рентгенологической картины заболевания, развивающихся-при параканкрозных воспалительных процессах, могут приводить к сложности в оценке распространённости опухолевого

- 7 -

роста к функциональной операбельности больных.

3. При отсутствии признаков генерализации опухолевого процесса и функционально» операбельности больного, в сомнительных случаях, возможность выполнения радикальной операции должна решаться при торакотомии. Интраоперационная ревизия при далеко зашедших стадиях раса легкого является ответственным и часто травматичным хирургически« вмешательством, однако у ряда бальных только в процессе ее проведения можно решить вопрос о технической возможности и онкологической целесообразности выполнения резекции легкого.

4. Распространенный опухолевый процесс в легком с поражением метастазами регионарных лимфатических коллекторов средостения и вовлечением внелегочных образований и органов грудной полости требует специальных технических приемов оперирования. Ряд таких приеиаз и методических подходов, разработанных в клшике, обеспечивает больиуп безопасность оперативного вмешательства.

5. Особенности течения послеоперационного периода определяется исходным функциональным состоянием больного, распространенность» опухолевого процесса и наличием его осложнений, объемом и характером оперативного вмешательства Содержание интенсивного наблюдения и лечения больных в послеоперационном периоде должно быть индипидуапизирозано и строиться'с учетом всех -особенностей состояния больного и выполненной операции.

6. Расширенные комбинированные резекции при далеко зашедших стадиях рака легкого с вовлечением в опухолевый процесс внелегочных анатомических образований и органов грудной полости, позволяет. кроме продления жизни группе больных пять и более лет, увеличить среднюю продолжительность жизни пациентов, перенесших оперативные вмешательства и выписанных из клиники, а также бла-

гоприятно изменить клиническую картину течения заболевания, "за счет устранения развития тяжелы;: местных осложнений опухолевого роста.

-7. Выполнение расширенных комбинированных резекций легких не показано у больных с далеко зашедшими стадиями недифференцированного рака легкого и при наличия генерализации(опухолевого процесса.

Апробация работы. Основные полоиепия диссертации доложены и обсуждены на: Научной конференции "Острые гкойие заболевания легких и плевры" (Ленинград, 1983); Городской научно-практической конференции "Рак легкого: ранняя диагностика и лечение" (Ленинград. 1990);- Всесоюзной кбилейной научной ¡сонфзрснчнч, посвященной 90-летип со дня ррхдения академика АНН СССР И. С. Колесникова (Санкт-Петербург, 1991); Научно-практической конференции врачей округа (Киев, 1991); Республиканской конференции по торакальной онкологии "Совреиешые вопросы хирурпмеского лечения рака легкого, пищевода и кардии" (Тбилиси, 3931); Ш-ем Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 1992); Научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики" (Санкт-Петербург. 1993).

Научные публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, которые отраяавт основные положения разрабэты-ваеиой теки. Получено 7 удостоззрении на рационализаторские предлоаения.

Реализация результатов работы. Разработанная система обследования я хирургического лечения больных с далеко зазедшми стадиями рака легкого, характеризующихся наличием опухолевого поражения анелггочшх анатомических образований к органов грудной полости, внедрена в практику работы, клиники торакальной хирургии

и клиники воешо-пслевай хирургии Военно-медицинской академии. 442 Окружного клинического госпиталя им. 3. П. Соловьева. 1-го Военно-морского госпиталя. Главного клинического госпиталя НО Республики Беларусь.

Материалы работы используются при чтзнки лекций и проведении занятий на факультетах подготовки и усовершенствования врачей Военно-медицинской акадекии.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения. госьми глав, заклячения, выводов и списка литературы. Ее текст изложен на 296 страницах кал.инаписи, иллюстрирован 38 рисункам« и 4В таблицами. Список литературы содержит 717 на>гмеш-ваний источников (541 отечественных и 173 иностранных авторов). Диссертация представлена в одном тоие.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В клинике торакальной (до 39ЭЗ гада - госпитальной) хирургии Военно-»*.здил.',инской академии оперативное лечение бальных с далеко зашедшими стадиями рака легкого проводится с 1953 года. По мере накопления опыта, освоения технических приемов и методов оперативных искательств, улучшения технической оснащенности клиники, совершенствования системы оргачизацга обследования и лечения больных. их госпитализация в клдаияу стзла осуществляться глантаерно. С начала вО-х годоз проблема хирургического лечения болънук с датеко занедшими стадиями рака легкого является одним га ва^шипих направлений научных исследований кафедры.

Изучен опыт хирургического лечения больных рглзм легкого в клинике за период 5360-S9S6 года екг.очительно. Анализ клинических каблкдений разделен на 2 этапа: с I960 по 1975 год и с 1976

по 1986 год. Подобное разделение позволяет более объективно оценить принципиальные подхода и отношение к выполнению расширенных коего инировачньи резекций на протяжении 27 лет работы клиники. В дат>нейшем изложении эти этапы именуется как I и II периода работы.

В течении уже многих десятилетий клиника является одним из крупных специализированных лечебно-диагностических и консультативных центров города. За период 1960-1986 годов на консультативный прием в- клинику было направлено около 12250 стационарных и амбулаторных больных, у которых клинические признаки заболевания и рентгенологические изменения позволяли предположить развитие рака легкого.

В результате амбулаторного обследования, включавшего в себя комплекс рентгенологических, эндоскопических и функциональных методов исследования, у 3150 больных бьш установлен диагноз рака легкого, что составило 25.71 от числа всех обследованных. Всем больным с установленный диагнозом рака легкого обследование расширяли: оценивали распространенность бластоматозных изменений, состояние функциональных и резервных возможностей дыхания, сердечно-сосудистой системы. Отсутствие признаков гематогенной дис-семенации опухоли, других данных, свидетельствующих о неопера-бельности, позволило госпитализировать в клинику для решения вопроса об оперативном лечении 2293 больных раком легкого, что составило 72.8% от всех пациентов с установленным диагнозом заболевания. Причем в I период работы клиники было госпитапизнро-вано 1239 из 3770 (70%), во II - 1054 из 1380 (76.4%).

В клинике проведено углубленное целенаправленное обследование каждого бального, причем нередко функциональную операбель-ность оценивали повторно после курса лечения." направленного на

- и -

стабилизацию и улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, повышение защитных сил организма. Это позволила наиболее полно выявить резервные возможности основных жизненно ванных систем и органоз больных для уточнения показаний к их хирургическому леченир. Оперативные вмешательства выполнены 1084 больным раком легкого (73, 455), причем в I период оперировано 958 из 1239 госпитализированных больных раком легкого (77,3л). во П период - 726 из 1054 (68,9Х). Данные, характеризующие хирургическую работу клиники по лечению больных раком легкого за период 1960-1336 годов представлены в таблице N 1.

Таблица 1

Характер оператизпых вмевательста у больных раком легкого, выполненных в I и II периода работы клиники

1960- -1986 I период II период

Оперативное 1960-1975 1976- -19В6

абс. абс. % абс. %

число число число

Простые 437 26,0 312 .32,6 125 17.2

резекции

Расширенные 689 40,9" 354 37,0 335 46.1

резекции

Расширенные 36В 21,9 178 18,6 190 26,2

комбинированные

резекции

Пробные 190 11,2 114 11.8 76 10.5

торакотомии

ВСЕГО 1684 100.0 958 100,0 726 100.0

Подавляющее большинство бальных раком легкого поступает для лечения с далеко зашедаими стадиями заболевания. Так, среди госпитализированных в клинику Ш стадия била у 75%. Углубленное предоперационное обследование и, особенно, ннграоперационная диагностика потребовали пересмотра стадии развития опухоли в сторону ее повышения еще у 10Z пациентов. >

Основными видами оперативных вмешательств, выполняемых в клинике по поводу рака легкого является расширенные и расширенные комбинированные резекции. В структуре оперативных вмешательств они составляют в целой 62,8Х. Более трети из этих операций (34,8%) приходится на долю расширенных комбинированных резекций легких. По отношению же к общему числу оперированных вмешательств, выполняемых по поводу рака легкого, расширенные комбинированные резекции составляат в целом 21,3%, причем, наблюдалось их значительное увеличение в общей структуре оперативных вмешательств во II периоде работы клиники по сравнению с I, с 18,6% до 26,2%, то есть, они стали производиться каадому четвертому больному. Обобщение опыта 388 расширенных комбинированных резекций легких, выполненных в клинике в этот период времени и легло в основу настоящего исследования.

Среди 368 оперированных больных. преобладали мужчины - 346 человек, хенщин было всего 22», что составило соотношение •!:15, 6. Возраст больных бил от 30 до 71 года и в среднем состазил 54,8±0,45 года.

Расширенные ;сэи5инированкь:з резекции чаще выполнялись при центральном раке легкого {72,8%), при этом практически одинаково часто как при право-, так и левосторонней его локализации, соответственно - 56,5% и 43, 5%.

Преобладающей ¿ормэй, гистологической структуры опухоли был

плоскоклеточный без ороговения рак легкого (47,8%). На дагаэ различных форм низкодифференцировачного рака приходилось 29.3%, причем, он чаще встречался у больных молодого возраста - в 38,-6%, и у женщин - э 36,4%. Для хенщин также оказалось характерным более частое, по сравнении с муячкигмн, наличие железистого рака легкого, соответственно - 27, 3% и 6,1%. ,

Характерны!''^ особенностями местного распространения бласто-матозного процесса у оперированных больных были большие размеры первичной опухоли в легком и наличке обширного лимфогенного ме-тастазирования. Так. в 56, 5% всех наблюдений размер опухоли на момент выполнения оперативного вмешательства составлял более 5 си в диаметре. Лимфогеккие иетастазы были выявлены у 90,8% больных. в 71,2% всех случаев с вовлечением в процесс иедиастнналь-ных люэтических коллекторов. У 14 больных (3,8%) имелось метастатическое поранение лимфатических узлов надключичных областей. Метастазирование в лимфатические узлы, как правило, носило распространенный характер, с одновременным поражением нескольких групп лимфатических коллекторов. Характерным, почти для трети больных (28.8%). явилось слияние нескольких групп метастатически измененных лимфатических узлов и первичной опухоли в массивный опухолевый конгломерат, широко врастающий в средостение.

Распространение опухоли на различные внелегочные анатомические образования и органы грудной полости у 167 больных (45,4%) носило множественный характер. Из них у. 131 пациента (78,4%) было отмечено поражение двух анатомических образований, у 31 (18.6%) - трех и у 5 (3.0%) - четырех.

Наиболее часто, в 60,1% всех случаев, наблюдалось поражение перикарда, потребовавшее выполнения его резекции, почти у трети больных (31,5%) были выполнены субтотальные медиастинальные

плеврэктоиин с резекциями • фрагиаггов нервных стволов средостения. Характер бластоматозного поражения различных внелегочных образований и органов грудной погости существенно зависел от расположения первичного опухолевого узла. Так, при локализации опухоли в верхней доле правого легкого значительно чаще, чем при других локализациях в опухолевый процесс вовлекалась верхняя полая вена, боковая стенка трахеи, ребра. Поражение перикарда и прорастание опухолыэ легочных вен с предсердием встречались значительно реже. Для опухолей средней доли характерным и наиболее частым явилось прорастание перикарда. Поражение диафрагмы встречалось наиболее часто при расположении опухоли в нижних долях и

)

значительно реже - в.средней доли. При этом, справа частота поражения диафрагмы была■значительно выве. Другим характерным поражением для правосторонней ниннедолевой локализации было прорастание опухоли в пищевод и по легочным венам до предсердия. Значительно реже в этих случаях отмечалось распространение опухоли на легочную артерию. При левосторонней локализации опухоли в верхней доле чаще наблвдали поражение перикарда, массивное прорастание опухоли в ыедиастинальнув плевру, блуздаквдй и диаф-рагмалькьй нервы. Характерным для этой локализации было поражение легочной артерии. Прорастание опухоли"в аорту наблюдалось исключительно при раке левого легкого, одинаково часто как при локализации опухоли в верхней, так и в нижней долях.

На основании результатов клинического обследования, данных интраоперационной диагностики, патогистологического изучения операционного материала и данных патологоанатомического исследования умерших в клинике больных устанавливали стадию рака легкого. В результате III А стадия была установлена у 221, ill В - у 326 и IV - у 21 бальног о.. Распределение 36S'оперированных боль-

ных по стадиям развития заболевания в соответствии с ТЛИ классификацией рака легкого, четвертого издания, представлено в таблице-2.

" Для больных раком легкого с далеко зашедшими стадиями заболевания характерным является наличие различных патологических нарушений функционального состояния организма, развивающихся вследствие как возрастных изменений и сопутствующих заболеваний, так и осложнений течения опухолевого процесса, как правило, связанных с развитием параканкрозньа воспалительных изменений. Из 368 больных различные сопутствующие заболевания или нарушения были выявлены у 295 пациентов (80.2%). что значительно повышало у них функциональный риск оперативного лечения. У 218 больных (59,255) отмечалось наличие различных по тяжести параканкрозных воспалительных изменений в пораженном легком и окружающих его тканях: параканкрозных пневмоний, лимфаденитов, гнойных трахеоб-ронхитов, плевритов, абсцессов в распадающейся опухоли. Неблагоприятное сочетание воздействия на организм больного продуктов опухолевого метаболизма и гнойной параканкрозной интоксикации во многом определяет тяжесть развивагадехся функциональных изменений, определяет варианта клинического течения заболевания.

Проведенные исследования показали, что у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого развиваются выраженные патологические нарушения функционирования многих аизнекно вааных систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, кроветворения, происходят существенные изменения плазменного и клеточного гемостаза, снижается иммунологическая толерантность организма. Наиболее значительные нарушения раззиваются при возникновении параканкрозных воспалительных измачекий з легких и окружающих тканях. При этом, стчетлнво снияаются защитные и репаративные возможное-

- le -

Таблица 2

Распределение оперированных больных по стадиям заболевания

[клиническая стадия Международная Число %

j заболевания классификация наблюдений

III А 5 '

27

28

ЬЩКо- 40

ТэНгМо 121

Всего: 221 60,1

III В TiN3Mo 7

TeN3 Mo 27

' ТзЫзМо 5

T4NOMO 3

TiNjMo 28

ЪНгЦ, 46

T4N3M0 10

Всего: 126 34,2

IV TtNjMi 2

T2N2Mi 2

ТгК3»«1 1

Т3ВД 2

T3M1 3

T3N2MI 2

T3N3M1 1

T4NoMJ 1

3

T4«2«l 2

T4M1 1

Всего: 21 5,7

ВСЕГО: * 368 100.0

ти организма больного. Успех предпринимаемого хирургического лечения во многом зависит от эффективности предоперационной подготовки. Именно лечение общих и местных проявлений параканкрозной инфекции составляет ее основное содержание у таких больных.

В процессе предоперационного обследования подтверждение диагноза основного заболевания у больных с далега зашедшими стадиями рака легкого, как правило, не вызывает больших затруднений. У 95,пациентов до операции удается произвести морфологическую верификацию опухоли при помощи цитологических и гистологических исследований материала, полученного при различных методах биопсии. Определенные трудности представляет определение до операции клеточкой структуры опухоли, особенно при низкодифференцироваи-ном раке легкого, что обусловлено полиморфизмом строения опухолей, наличием парзтнкрозных воспалительных изменений и, отчасти, деформацией ткани в процессе получения биопсионного материала. У 39,2% больных с нгокодифферачцированнши формами опухоли отмечалось несовпадение результатов гистологического исследования биопсионного и операционного материала. Поэтому, гистологическая структура опухоли, установленная до операции, не должна являться единственным критерием при решении вопросов лечебной тактики.

Наиболее сложными задачами предоперационного обследования является диагностика местной распространеачости опухолевого процесса и наличия его генерализации. Для их решения ц определения показаний к операции всем больным обязательно должно проводиться комплексное клинико-рентгенологическое и инструментальное обследование. Объем его определяется характером патологического процесса и должен быть индивидуализирован. Кроме обязательных методов исследования, таких как рентгенографии и рентгенотомографии

органов грудной полости, бронхоскопии, ультразвукового исследования органов брюшной полости, по показаниям проводятся другие метода рентгенологических и инструментальных исследований. В их выборе необходимо учитывать не только данные предварительного обследования больного, клинические проявления заболевания, но и особенности течения и распространения различных форм рака легкого. Одним из наиболее информативных и безопасных методов диагностики метастазов опухоли в органы бршной полости и забрюшин-ного пространства является ультразвуковое исследование. При наличии технических возможностей оно должно выполняться в порядке скрининга всем больным раком легкого, поступающим в стационар.

Анализ результатов исследований, выполненных в клинике у 279 больных раком легкого подтвердил высокую эффективность ультразвуковой диагностики в выявлении гематогенных метастазов в органы брюшной полости (печень) . и забрюшинного пространства (почки и надпочечники). В целом, чувствительность метода по выявлению метастазов составила 54,5%. Наиболее высокая точность метода была при диагностике метастатического поражения печени, при этом наличие метастазов подтверждалось в 83% случаев, отсутствие - в 90%. Чувствительность метода составила 71.4%, специфичность - 94. 7%.

Распознавание таких признаков значительного распространения опухоли, как явный переход на трахею, ее бифуркацию, пкцевод обычно не представляет больших трудностей. Более сложной является оценка косвенных признаков опухолевого роста, определение протяженности процесса, возможности выполнить оперативное лечение. Дополнительные, нередко непреодолимые на стадии предоперационного обследования трудности в выяснении этого вопроса, создает сопутствующие ракорому процессу воспалительные изменения.

Окончательно определить возможность выполнения радикальной операции, в ряде случаез, моано только после торакотомии, в процес-се'проведения пцательной интраоперационнон диагностики.

Весьма ватт, определявши всю последущую тактику лечения у Больных с далеко зашедшим раком легкого, является выяснение характера и распространенности бластокатозных изменений после торакотомии. При этом, уточняются и углубляются данные, полученные при обследовании до операции. Особую ответственность при определении объема операции имеет выяснение сопоставимости резекции легкого в онкологически обоснованном объеме с функциональной допустимостью.

Интраоперационная диагностика - сложный, а подчас и травматичный этап оперативного вмешательства. Она требует от хирурга большого опыта и высокого хирургического мастерства. В процессе ее проведения требуется выполнение полного или частичного выделения легкого из сращений, препаровки магистральных сосудов грудной полости и органов средостения, часто (в 77,4%) с использованием внутриперикардиаль.ной ревизии. Для уточнения характера опухолевого поранения стенок предсердий и полых вен ыоасет быть использована внутрисердечная п&пьцевая ревизия.

Переход опухоли на различные внелегочные анатомические образования и органы грудной полости требует их резекции. Определение возможности осуществления оперативного вмешательства и его радикальности может основываться только на точном и достоверном представлении о распространенности бластоматозного процесса. Простой осмотр и пальпация нередко не дают полной информации о всех проявлениях параканкрозных воспалительных изменений и границах опухолезого роста. Наиболее точные сведения могут быть получены проведением срочных, при необходимости многократных гис-

тшюгическия исследований. Только такая организация оперативных вмешательств по поводу рака легкого отвечает представлению о то-рамотомии как завершающей и окончательном этапе диагностики. В процессе ее выполнения наряду с уточнением распространенности опухолевого процесса требуют оценки особенности развития воспалительных реакций в тканях и образованиях грудной полости.

Для изучения особенностей распространения бластоматозных изменений в стенке бронха прокеимапьнее видиных границы опухолевого роста, выполнено гистологическое исследование 54 препаратов удаленных легких больных, оперированных по поводу центрального рака. При помощи световой микроскопии изучены серии срезов бронхов по длине и окруякости. Общее количество приготовленных препаратов 464, среднее.количество гистологических препаратов на один случай 8,6 (от 3 до 21).

Совпадение макро- и микроскопических границ опухолевого роста было обнаружено у 25 больных (48,3%). У 18 больных (33,3%) микроскопические границы находились на удалении от макроскопических на 1-5 мм, у 7 (13,0%) - на 6-10 мм, у 2 (3,7%) - на 11-15 мм. у 1 (1,935) - на расстоянии 16-20 мм и у 1 (1,9%) на 21 мм. Итого инвазия опухоли выявлена у 29 больных (53.72).

При статистической оценке* протяженности распространения опухолевых клеток по стенке бронха установлено, что она подчиняется экспотенциальному закону распределения 0^=31,7; р<0.001) и описывается в виде функции распределения Рх=1-ехр (- 1/а,гг). где Ь - расстояние от видимой границы опухоли. Плотность вероятности Г, =54 ехр (- ь/зггг)- В данном исследовании максимальное распространение опухолевых клеток составило 21 им, однако, исходя из области определения экспотенциалыюй функции (0<Ь<+со). следует, что максимальнее распространение опухолевых клеток по

бронху практически неограничен}, а их обнаружение - промесс вероятностный. . Этим обстоятельством можно объяснить и разноречивые литературные данные о максимальной длине опухолевого поражения бронха.

Таким образом, есть основания полагать, что распространение опухолевых клеток го стенке бронха или трахее промсимальнее видимой границ роста опухоли может достичь значительной протяженности. до 30 им и более. Однако, вероятность обнаружения опухолевых клеток зависит от величины расстояния от границы опухеше-зпго роста и подчиняется экспотенциальноыу закону распределения. Согласно полученным данным, при отсечении бронха или трахеи на расстоянии 15 мм от видимого края опухоли, в 95% всех случаев имеется гарантия от оставления опухолевых клеток. Однако, полностью исключить возможность оставления опухолевых клеток в культе бронха нельзя даже при выполнении резекции на расстоянии 20 и более мм. Поэтому, в каждом конкретном случае целесообразно проводить срочное гистологическое исследование среза бронха уда-летного препарата.

Сложностью определения до операции местной распространенности рака легкого у больных с далеко зашедшими стадиями заболевания, а также постоянным стремлением к расширению показаний к оперативному лечению, можно объяснить тот факт, что количество пробных торакотомий в клинике с течением времени не уменьшается и в целом составляет 11.2% от'всех оперативных вмешательств, выполняемых по поводу рака легкого. Пробная торакотомия у больных с далеко зашедшими стадиями опухолевого процесса является сложим* и травматичным оперативным вмешательством, сопровождается значительной кровопотерей (0.75±0,048 л) и относительно высокой послеоперационной летальностью (9.2%). Однако, как показали про-

веденные исследования, она не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни больных, перенесших операцию и выписанных из клиники.

Учитывая то обстоятельство, что в целом ряде случаев окончательно решить вопрос о возможности выполнения оперативного вмешательства можно только в процессе интраоперационной ревизии, следует считать, что выполнение пробной торакотоыии на сегодняшний день является хотя и вынужденным, но вполне оправданным методом диагностики распространенности рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания, дающим шанс на оказание действенной хирургической помощи бальному.

Расширенные комбинированные резекции по поводу рака легкого - операции нестандартные, включающее в это понятие множество различных по характеру, объему, технике выполнения оперативных приемов. Существующие классификации, на наш взгляд, не охватывают всего многообразия этих оперативных вмешательств и не учитывают качественного различия одиночных и множественных резекций.

Наряду с выделением большинством авторов трех типов резекций внвлегочных анатомических образований и органов грудной полости - сосудисто-предсердного, трахеобронхиального и париетально- диафрагматьного. мы отдельно'рассматриваем, так называемую, медиастинально-пищеводную группу комбинированных резекций легких, включающие в себя обширные субтстальные резекции иедиасти-нальной плевры, крупных нервных стволов средостения, пищевода.

Классификация расширенных комбинированных резекций легких в зависимости от типов резекций различных инелзгочкых образований и органов грудной полости представлена в таблице 3.

Исходя из анализа опыта оперативных вмешательств, выполнен-шх в клинике, ш выдеяиде одиночные и инсаественные расширенные

кшбдаирсванные резекции легких. К тожественный реэекцкш до относим операции, при которых производятся резекции двух и более различных ннелегочных образований. Множественна резекции одного тяпа ш относив к простым множественным, а сочетания различных типов резекций - к множественным сочетанным, (например, сочетание резекций сосудисто-предсердного типа и трах еоброкхиального и т.д.).

Таблица 3

Типы расширенных комбинированных резекций легких

1. Сосудисто-предсердный тип (СП):

-пержарда; -верхней полой вены; -легочных вен с предсердием; -легочной артерии; -ворты.

2. Трахеобронхиальный тип (ТВ):

-боковой стенки трахеи; -стенки трахеи и карины; -бифуркации трахеи.

3. Меднастинально-пищеводный тип (МП):

-медиастшальной плевры и нервных стволов; -пищевода.

4. Париетально-диафрагмальный тип (ГШ): -

-мягких тканей грудной клетки;

-ребер;

-диафрагад.

Таной подход, с нашей точки зрения оправдан, т.к. он дает возможность судить не только об обширности экстрапульыонального распространении опухоли, но и отражает особенности и травматич-ность оперативного вмешательства, позволяет "более дифференцированно подходить к оценке ближайших и отдаленных результатов хи-

пургйчесзссго лечения больных с далеко заяедшими стадиями рака

ЛЕГКОГО.

- Прадпагаедая класснфщация к распределение в соответствии с ней оперлроваидах больных представлены на рис. 1 и в табл. 4.

Раатренте кагбинираванные резекции легких

ПрОСТЬЕ (с Быпшнениеы резекций одного типа): СП. ТЕ. МП или ГЩ.

Частичные резекции легких

Сочетанные (с выполнением сочетаний резекций различного типа): СП+ИП, СП+ТЕ, 01+Ш+ТБ и т.д.

Л

Одиночные:| СП. ТБ. ИП. ОД.

Рис. 1. Классификация расширенных комбинированных резекций легких.

Таблица 4

Распределение оперативных вмешательств по объему и типу Ешолненшх резекций (абе. чиав)

1 - Объел резекции легкого

Всего

Пнешан- Часотвше 1

зхтомия резекцш

СЩШОЧНЕ (всего) 175 26 231

О] 102 7 109

ЕП 33 8 41

пд ¡5 и 33

ТВ 15 - 15

ШОШЛВЕННЕЕ (всезго)- 155 12 167 1

Прлстые (всего) 44 6 50

СП 39 5 44

Ш 4 1 5

ПД 1 - 1

Сочетанньге (всего) 111 6 117

СП + Ш - 59 2 71

СП + МП + ТБ В - 8

СП + ып + ПД 5 - 5

СП + пд 7 - 7

СП + ТБ 14 - • 14

Ш + ТБ 7 - 7

Ш •+ ПД 1 2 3

ПД + ТБ - 2 ' 2

ВСЕГО ........ ...... 330 38 368

Рассяреннш комбинированные резекции - наиболее технически сш=ныг и тразматичнш нз всех оперативных вмешательств, выполняемых по поводу рака легкого. Они требует от хирурга теоретн-чеошх знаний и практических навыков в сердечно-сосудистой хирургии, хкрургнчешой гастроэнтерологии, пластической хирургии. Каздое оперативное виетательстЕО - операция нестандартная, требующая индивидуального пплхпда. порой - неоднозначных решений. Вшогнение раснирекних комбинированных резекций легких оправдано /шзъ в специализирован«!« торакальных и онкологических учреяде-шгах. Оперативке вгеЕлепьства, предпринимаемые по поводу далеко зашедаих стадий гика дегчшго с поражением внелегочных анато-шческих образований и органов грудной полости требуют хорошей технической оснащенности и ютользованга специальных приемов оперирования. Ваяныа является вопрос о выборе материалов для пластики дефектеш различных внелегочных анатомических образований после их резекций.

С 1983 года в клинике для аллопластики перикарда после его резекции применяется болгарская антибактериальная поликапроамид-ная сетка "Аотэксен" (БАЛЛ). Сетка связана из полифиламентных волокон толщиной 20-30 микрон, размер ячеек - 1-2 мы. Антибактериальный эффект достигается созданием специальной химической связи меаду полимером и лекарственным веществом, в состав которого могут входить различные антибиотики и антисептики. БАПП обладает про"#шстью, оптиаашзкой эластичностью, не аллергизирует организм, не обладает бластоиогенньм эффектом, имеет химическую и биологическую инертность, гемостатические свойства.

Дня изучения судьбы имплантанта и реакции на него окружающих тканей нами было проведано 19 экспериментальных исследований на собаках по пластике перикарда БАЛЛ. После выполнения пневмонэк-

тапш 9 гивоткыа справа и 10 слева, производилась резекция учзстка перикарда размераии 4-5 си я пластика образовавшегося дефекта БАШ. Животные выводились из опыта в сроки 1,6.8,11,14 суток. 1 и 2 месяца, 1 год с последующих макроскопическим и гистологически ксследованкеа препаратов.

Установлено, что в тканях, непосредствен® прилегающих к сетке, обнаруживается закономерная смена фаз воспаления: невыраженные альтеративные явления в пркгЕгащеа эпикарда а 1-2 сутки,

сопровождающиеся выпадением фибрина на сетке, о/еияютси картиной

»

апьтератшно-инфильгративного воспаления в субзпшардиальных сшях миокарда с образованием сращений на 3-6 сутки. В дальней-гги прогрессируют пролифератавные нзнененот в месте пластики и контакта тканей с ииплантатом, проявляющиеся образованием сое-дшнтельно-тканного рубца. В атда/Енньге срока (до 1 года) полной резорбции сетки не происходит.

Таким образом, болгарская антибактериальная поликапроамид-ная сетка "Ампоксен" является хорошим пластическим материалом для закрытия дефектов при выполнении расширенных комбинированных операций по поводу рака легкого с резекций перикарда. Возникающая воспалительная реакция тканей на имплантат не резко выражена и носит локальный характер, не вызывает прогрессирующего перикардита. В последующем происходит частичная резорбция сетки с образованием мягкого соединительно-тканного рубца в месте контакта сердца с пластическим материалом, не затрудняющего работу сердца.

БАЛЛ "Ампоксен" применена для пластики дефектов перикарда у 41 больного при выполнении расширенных комбинированных резекций по поводу рака легкого. Ни у одного больного мы не отметили развития осложнений в послеоперационном периоде, которые бы могли

связать с пришзеняем сетка.- Па езезц? шетэ БАШ "АхзпоксЬи" ' язязетш удаскша. нздевнш и безтасныы материалом для аллопластики ДЕуКггш ПЕрнкарда roo© его обширной резекции.

" Д.Т: гшгстика дефектов Еерхней попой вены, образованшхся ссхгдспше ее вбшршх ргзекцнй, пржшяла участки аутопернкар-дз. Реаекфо стешш ш^штеа излай вэи и са пластику выполняли в

усшвкзз щутргшгго сунпфозгша сосуда. Еанааньш вунт вводаши

«

через уса правого прздсердаа.

Ил Сштгш щшвдщщалыю Еатыи . галогена о тол, что кяэдзя кзгйкширозэншз ргзе'кцяы оха должна обязательна включать еи-рзшэ удаленш клетушка и янгфтгчеашх узлов средостения, то есть шшть характер.расширенной. Изучение особенностей лиыфэ-генното изтгстазирозашгя ори акптргпулышнальном распространен)'»! опухоли доказывает необхддта-дсть иедиастинальной лимфаденэктоцыи дssa при отсутствия видишго штастатического поражения лимфатических коллекторов средостЕнш.

В сснпге кдабвшфавшшас резекций, как правило, дааит рас-ЕВргнная пневшнэктсЕша, что обусловлено характером и обширностью игстшй распространенности опухолевого процесса. Так, из ЗБВ больных пневшнзктоши Ёьши выполнены у 230 (89,7%). Поэтому, в процессе подготовки к шинирования оперативного вмешательства необходимо оценивать шзмшность переносимости больным такого обгьеиа резекции легкого. Воешжность выполнения частичных комбинированных резекций легких, с надеждой на их радикальность, представляется редко, как правило, при периферических формах рака легкого, в случаях ограниченного опухолевого поражения того или иного анатомического образования или органа грудной попасти и отсутствии метастатического поражения лимфатических узлов средостения. В ряде случаев{ показания к этим операциям носят вы-

нуждежьй характер и связаны с низкими функциональными резервам« больного и сомнениями в переносимости им пневмонэктомии. В процессе' выполнения частичных резекций легких нередко возникает необходимость проведения реконструктивных к пластически* операций на бронхах и легочных сосудах,

Вмгюяненш расширена« комбинированных пневжзнэктомий у (тльньд с далзк© загзедаши стадиями рака легкого предусматривает необходимость широкой медиастиналькой димфаденэктомии, не редко с обширньш резекциями исдгастинальной плевры, что ведет к "ске-летеззции* трахеи и создает повышенную опасность развития несостоятельности культи главного бронха, В этих условиях выбор метода ушивания культи бронха представляет существенное значение.

ИссУЕдование механизма формирования стенок культи бронха в зависимости от сирины ме«брачозной части бронха и их поперечного сечения, проведенное на 51 трахеобронхиапьном комплексе умерших бальных, позволило разработать и предложить метод ушивания культи главного бронха при пневмонэктомиях, получивший название "модифицированный метод Оверхальта". Внедрение его в клиническую практику позволило снизить частоту развития несостоятельности культи бронха после расширенных комбинированных пневмонэктомии в 2,3 раза.

При поражении опухолью устья главного бронха или стенки трахеи выполняли различные вида трахеобронхиальнщ резекций. Всего было выполнено 46 оперативных вмешательств, из них 44 пневшкэктоши и 2 лзбэктсмки; у 35 бальных выполнены резекции трахеобронхиалыюго угла и боковой стенки трахея, у 5 больных -карины и боковой стенки трахеи и у 6 - циркулярная резекция бифуркации трахеи.

В целях изучения возможности выполнения левосторонней пнев-

монэктоюм в сочетании с резекцией бифуркации трахеи я наложением анастшоза между трахеей к правый главным бронхом из левостороннего передне-бокового доступа проведены исследования на И мужских трупах. Отрабатывалась техника оперативного вмешательства, исследовались параметры операционного доступа: глубина, угол операционного действия, их зависимость от ширины > "аортального оина".

В эксперименте выгюлнено 10 левосторонних пневмонзктомий с резекцией бифуркации трахеи и наложением трахеобронхиального анастомоза из левостороннего доступа у беспородных собак различного пола и массы тела. Целью экспериментов было как отработка техники оперативного. вмешательства, так и изучение особенностей обеспечения искусственной вентиляции легких на этапе выполнения трахеобронхиального анастомоза.

Проведешые анатомические и экспериментальные исследования, а также клинический опыт оперативных вмешательств на дистальном отделе трахеи доказывали принципиальную возможность выполнения гиевмонэктоыии и циркулярной резекции бифуркации трахеи из левостороннего передне-бокового доступа.

Комбинированные резекции выполняются у бальных с далеко зашедшими стадиями рака легкого, при которых, как правило, развивается ряд общих и местных нарушений и расстройств, связанных с опухолевый ростом и его осложнениями. Интоксикация организма продукта»« опухолевого метаболизма, развитие параканкрозной инфекции, пораженке легкого и соседних органов растущей опухолью, как правило, у лиц пожилого возраста, приводят к глубоким нарушениям функции основных систем жизнеобеспечения, всех звеньев гомеостаза, угнетению ишунореактивности и репаративных способностей организма.

На этом фоне тяжелое оперативное вмешательство, выполняемое порой на гране технических возможностей и функциональной лерано-сияости, создает ряд реальных предпосылок к развитию опасных местных и общих осложнений, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Успех выполнения оперативного вмешательства во- многом зависит от организации и слаженной работы всех участников операции: хирургов, анестезиологов, трансфузиологов, среднего медицинского персонала. Полное взаимопонимание и согласованность на всех этапах оперативного вмешательства, точное представление о характере и механизмах возникающих при этом функциональных расстройств и возмоаных осложнений позволяет их успешно преодолевать. Основу этой совместной работы составляет предупреждение развития расстройств и осложнений, а не борьба с уже развившимися.

Успех оперативного вмешательства во многом определяется организацией анестезиологического обеспечения. За три прошедших десятилетия принципы и методы анестезиологического обеспечения операций на легких претерпели значительные изменения. Многие из них закладывались в стенах клиники. Коллективом сотрудников клиники под руководством профессора С.Н.Шанина разработана методология обезболивания и внедрены в практику ряд принципов и методов, составлявших на сегодняшний день основу анестезиологического обеспечения торакальных хирургических операций, в том числе и у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого, •

Хирургическая патология, операция, анестезия и сопутствующие им нарушения ведут к дезинтеграции организма как функциональной системы, что неизбежно увеличивает ее энтропию. Поэтому обобщенная задача анестезиологического пособия заключается а придании ему негэнтропийных свойств, способствующих естественным

кошансаторным процессам. Решение этой задачи достигается надежда обезболиванием и предупреждением гипоксии. Применяемое в клинике анестезиологическое пособие, предусматривающее многоуровневое обезболивание (сочетание внутривенного кетамин-фентанк-ловсго наркоза, регионарной блокады и местной инфшштрационной анестезии), отказ от закиси наркоза, изменение содержания кислорода в дыхательной смеси в соответствии с особенностями этапов операции и потребностями больного обеспечивает наиболее эффективную защиту функциональных резервов и механизмов саморегуляции от операционного стресса.

Расширению возможностей хирургического лечения больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого и повышению его безопасности способствовало внедрение в практику анестезиологического обеспечения высокочастотной иняекционнэй вентиляции легких, различных методов, в том числе и разработанных в клинике, защиты трахеобронхиальнога дерева от аспирации патологического отделяемого во время операций.

Важным фактором безопасности оперативных вмешательств является постоянное внимание к предупреждению кровопотери и ее адекватном восполнении. >Операционная кровопотеря и сопутствующая ей гипоксия у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого могут свести на нет все усилия, направленные на их излечение. Поэтому. наряду с совершенствованием технических приемов оперирования. направленных на профилактику кровопотери. в клинике весьма штенсивно проводились и проводятся научные исследования по созданию наиболее адекватной тактики восполнения операционной кровопотери.

В результате разработки строго дифференцированных, патогенетически обоснованных показаний к гемотрансфузиям, исследований

по заготовке и использование аутологичных гемотрансфузионных сред, обоснования целесообразности применения умеренной гипер- и нормоволеыической гемодилюцки, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, удалось значительно снизить потребности в гомологичных эрктроуитсодержащих средах. Т&ч, использование комбинированных трзнсфузионних прогрг."м, сочетавших различные варианты аугогемотрансфузий и рскнфузию с продленной нормоволсмической гемодилюцней позволило добиваться эффективного восполнения кровопотери объемом до 25% ОЦК. Обоснованное ограничение трансфузий донорской кро~и рассматривали как обязательное условие предупреждения послеопсри¡ионных процессов кислороде-обеспечения организма.

Расширенные комбинированные резекции являются наиболее травматичными и опасными из всех видев оперативных вмешательств, выполняемых по поводу рака легкого. Нарушение функционирования основных систем организма у больных, перенесших эти вмешательства, выражены значительно тяжелее, чем у больных после простых, и даже расширенных резекций легких. Обширные резекции перикарда, грудной стенки, пищевода, трахеи, наряду с удалением лимфатических узлов и клетчатки средостения, "скелетизацией" органов средостения, значительно усугубляют травматичность вмеиательстза и таят в себе целки ряд возможностей развития опасных осложнений в послеоперационном периоде.

Успех лечения больных, перенесших расширенные комбинированные резекции легких, в послеоперационном периоде в целом определяется как рациональным проведением комплекса лечебных мероприятий интенсивной терапии, направленных на поддержание и коррекцию возникающих нарушений функции важнейших систем жизнеобеспечения организма, так и эффективным местным лечением, включающим профи-

лактику, раннюю диагностику и лечение осложнений в зоне операции, непосредственно связанных с хирургическим вмешательством.

- Интенсивная терапия после расширенных комбинированных резекций легких должна носить строго индивидуализированный и комплексный характер. Только обязательным проведением целой систеш лечебных мероприятий, включающей в себя профилактику и лечение нарушений легочного газообмена, нормализацию количества и состава циркулирующей крови, лечение нарушений микроциркуляции, предупреждение циргсуляторной гиподинамии, восстановление гоыеостаза можно добиться неослонненного течения послеоперационного периода. Интенсивное наблюдение, особенно в раннем и ближайшем послеоперационных периодах, позволяет уточнить и конкретизировать эффективность проводимой. терапии, в ранние сроки распознавать и лечить возникающие осложнения.

Расширенные комбинированные резекции, чаще чем другие операции на легких, сопровождаются развитием тяжелых послеоперационных осложнений и приводят к летальным исходам. Так, в I периоде работы клиники послеоперационная летальность достигала 40%. Совершенствование техники хирургических вмешательств, анестезиологического обеспечения, послеоперационной интенсивной диагностики и лечения позволило снизить ее до 25, 5%. При этом были существенно сужены противопоказания к оперативным вмешательствам, связанные с функциональной операбопьностью больных. Частота развития послеоперационных осложнений в II периоде работы снизилась с 49,8% до 36,7%. Сокращение послеоперационной летальности произошло, в основном, за счет более эффективной терапии, направленной на профилактику развития осложнений, и, в меньшей степени, за счет более успешного лечения самих осложнений.

Существенные изменения произошли во II 'периоде работы по

сравнению с I в структуре и частоте причин смертельных исходов. По-прежнему, основной причиной смерти больных осталась сердечно-легочная недостаточность. На ее долю, как ипрежде, приходится -одна треть всех летальных исходов, хотя частота ее снизилась во II периоде почти в два раза. Значительно уменьшилась частота развития тяжелой послеоперационной пневьюнии. приводящей к летальным исходам, зато резко, в 2,6 раза, увеличилась частота тромбоэмболий легочной артерии.

Снижение показателей послеоперационной летальности во II периоде работы клиники с 40% до 25,5% гтрочзотло преимущественно за счет совершенствования лечебных мероприятий, направленных на профилактику и лечение сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, послеоперационных пневмоний. Значительное увеличение продолжительности ензни больных в послеоперационном периоде с 3,1 Ю, В суток до 12,342,5 суток существенно повлияло на частоту и структуру смертельных ослогнений. Одновременно со снижением частоты летальных исходов от сердечно-легочной недостаточности и послеоперационных пневмоний. . участились случаи развития тяжелых тромбоэиболических осложнений.

Послеоперационная летальность существенно зависела от характера и объема поражения внелегочных образований ' и органов грудной полости, а следовательно, и от особенностей выполненных оперативных вмешательстз. При множественных резекциях послеоперационная летальность, особенно во II периоде работы, быта выше, чем при одиночных. Как в I, так и во II периодах работы клиники значительно более высокие показатели летальности отмечались после правосторонних оперативных вмешательств, по сравнению с левосторонними. Менее зависели непосредственные результаты от типа резекции: среди одиночных резекций они были худшими после резек-

ций трахеобронхиалького типа. Более низкая послеоперационная летальность, наблвдаемая в I период работы после частичных резекций легких, во П периоде нивелировалась, по-видимому, потому, чтб большинство частичных резекций производилось по вынужденным показаниям у (юльных с резко сниженными функциональными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Совершенствование организации и содержания системы лечебных мероприятий, проводимых больным как во время хирургических вмешательств, так и после них, позволяет значительно снизить частоту развития тяжадах посдааперацжэдаых осложнений и обусловленных ими летальных исходов и является существенным резервом улучшения в целом результатов хирургического лечения больных ракой легкого с далеко зашедшими стадиями заболевания. Как показал анализ непосредственных результатов расширенных комбинированных резекций легких в последущий период времени из года в год отмечалось снисенне частоты послеоперационных летальных исходов и в 1930-1994 годах она составила. 7,71.

Оценка эффективности и целесообразности комбинированных резекций у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого, характеризующихся наличием экстрапульмснального распространения опухоли осуществлялась на основе" изучения продолжительности жизни больных после хирургических вмешательств. При этом, основным критерием оценки отдаленных результатов операций явились показатели пятилетней выживаемости.

Наблюдение за судьбой 245 больных, перенесших оперативные вмешательства и выписанных из клиники, а также анализ полученных данных, позволяют нам твердо высказаться в пользу того, что экс-трапульионапьное распространение опухоли само по себе не является противопоказанием к хирургическому лечению. Расширенные ком-

бинировакные резекции лепшх у этих пациентов в наибольшей степени отвечают принципам онкологического радикализма и позволяют обеспечить пятилетнею выяизаемость у 21,6%. Выполняемые бальным с наиболее обширным распрострачснисм бластоматозного процесса, расширенные комбинированные резекции легхих имеют значительно худший прогноз, чем другие виды хирургических вмешательств, производимые по поводу рака легкого. Однако, отсутствие на сегодняшний день альтернативы реалы гай помощи згой категории больных позволяет считать их применение оправданна«, и целесообразным.

Шшшаеетсть больных после расширен;с-тс комбинированных резекций легких представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Выживаемость больных после расширенных комбинированных резекций легких

Показатели Количество выписанных больных Прокипи более:

1 года 2 лет 3 лет 4 лет 5 лет

абс. числа 245 157 96 - 69 60 53

% 100 64.1 39.2 28.2 24.5 21.6

Наиболее обоснованным является выполнение расширенных комбинированных резекций легких у больных с III А стадией заболевания. при которой результаты пятилетней выживаемости оказались наилучшими (26,2%). Оперативные вмешательства у больных с III В стадией следует рассматривать как условно радикальные, даае при

возможности "полного" удаления все? элементов опухоли. Показания к выполнении таких оперативных вмешательств должны ставиться сугубо индивидуально, с учетом всех характеристик бластоматозного процесса. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с III В стадией значительно хуже, пять и более лет живут всего 12,3% из числа пациентов, перенесших операции. .

Расширенные комбинированные операции при раке легкого IV стадии, безусловно, носят паллиативный характер. Отдаленные результаты и средняя продолжительность яизни у пациентов, перенесших такие оперативные вмешательства, практически не отличаются от аналогичных показателей у неоперированных больных. Учитывая высокую послеоперационную летальность, следует признать эти операции не только бессмысленными, но и крайне опасными. Выполняться они должны'лишь в исключительных случаях, как правило, по неотложным показаниям.

Отдаленный прогноз хирургического лечения больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого, характеризующихся экстрапульмо-напьным распространением опухоли, зависит от ряда факторов. Наиболее важными из них являются: характер и обширность лимфогенно-го метастазирования, гистологическая форма рака легкого, величина первичной, опухоли, характер и распространенность поражений внелегочных анатомических образований и органов грудной полости.

Наличие метастазов опухоли в медиастинальных лимфатических коллекторах отрицательно сказывается на отдаленных, результатах хирургического лечения больных, однако не должно служить противопоказанием к оперативному вмешательству. Выполнение широкой медиастинальной лимфаденэктомии в сочетании с комбинированной резекцией легкого позволяет у 18% больных добиться пятилетней выживаемости после операции. Вопрос о целесообразности выполне-

ния оперативках змешагельств у больных с наличием лимфогенных метастазов в надключичных областях требует дальнейшего изучения. Ка-основе анализа имеюцихся клинических наблюдений можно высказать только предположение о том, что расширенные комбинированные резекции в сочетании с широкой шейной лимфаденэктомией могут быть показаны у больных с наличием нетастазоз рака легкого в лимфатические узлы надклатачной области одноименной стороны, в случаях высоко- и среднеднфференцированных опухолей, у пациентов с сохраненными функциокальнкий"Т5езервами организма. ''

Различия в гистологическом строении опухоли при высоко-, умеренно- и малодифференцировашкх формах плоскоклеточного рака и аценокарциноьы в далеко зашедших стадиях рака легкого, по полученным данным, не оказывают существенного влияния на отдаленные результаты хирургического лечения. Зкстрапульмонапьное распространение опухоли нивелирует общепризнанное влияние на исход заболевания такого признака, как степень дифференцировки рака легкого. Исключение составляют лишь недифференцированные формы клеточной структуры опухоли, при которых показатели пятилетней выживаемости значительно ниже и составляют 5.1%. Саше низкие показатели получены при мелкоклеточном рапсе, при котором ни один из 21 больного, перенесших операцию, не переяил двух лет, а средняя продолжительность их жизни практически не отличалась от средней продолжительности жизни неоперированных больных. Учитывая высокую степень риска операции и полученные неудовлетворительные результаты, монно полагать, что при этой гистологической форме строения опухоли, у больных с далеко заазе^пими стадиями развития заболевания., плановое оперативное лечение не показано.

Неблагоприятным фактором, отрицательно влияхяуш на отдаленные результаты хирургического лечения, являются большие размеры

апухши. 6 см и более в поперечнике, что косвенно может свидетельствовать как о длительности течения бластоматозного процес-саг так и об интенсивности роста опухали. При таких размерах опухоли, как правило, наблюдается массивное лимфогенное метаста-зирование и множественные поражения внелегочных анатомических образований и органов грудной погости. Пятилетняя выживаемость при таких опухолях составила всего 9, В%. Полученные данные позволяют отметить четко прослеживаемую обратную зависимость между размерам« первичного опухолевого узла и отдаленными результатами хирургического лечения.

Показателями распространенности опухолевого процесса является характер и размеры опухолевого поражения различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости. Наличие их множественных поражений свидетельствует о запущенности бластоматозного процесса, его агрессивности. Как правило, у этих больных отмечается наличие метастазов в лимфатические узлы средостения и большие размеры опухоли. При наличии поражений нескольких анатомических образований и органов грудной полости выполняли множественные расширенные комбинированные резекции легких. Показатели пятилетней выживаемости после таких операций были хуже, чем после одиночных резекций и составили соответственно 18,1% и 23, ВЖ.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств зависели и от характера экстрапульмонапьного опухолевого поражения, а следовательно, и типа резекции. Наихудшие результаты пятилетней выживаемости (8%) были получены после резекций париетапьно-диаф-рагмального типа. При этом оказалось, что наихудший прогноз отмечен у больных с прорастанием опухоли в грудную стенку, особенно при поражении ребер, ^ак, из 20 пациентов", у которых опухоль

прорастала ребра, только 1 пережил пятилетний срок, а все остальные погибли в первые три года после операции.

- Проведенный анализ показал отсутствие существенного, достоверно выраженного влияния на отдаленные результаты хирургического лечения таких факторов, как клинико-анатомическая форма опухоли, сторона поражения, пол больных, объем резекции легкого, хотя отмечалась тенденция к увеличении показателей пятилетней выживаемости у женщин и больных после частичных резекций легких.

Анализ результатов хирургического лечения в различных возрастных группах показал, что наихудшие показатели пятилетней выживаемости (10, В%) оказались у больных в возрасте до 45 лет, несмотря на более низкие показатели у них послеоперационной летальности. Причиной таких неудовлетворительных результатов является более частое наличие у больных молодого возраста недифференцированных форм рака легкого.

Из 245 больных, выписанных после завершения лечения, у 183 в дальнейшем не применяли каких-либо дополнительных методов противоопухолевого лечения. 57 больным после расширенных комбинированных резекций была проведено лучевое лечение. Послеоперационное облучение начинали через 1-2 месяца после хирургического этапа лечения. Лучевую тералия проводили с использованием дистанционного облучения на мегавсльтных источниках (линейный ускоритель - ЛУ-4.3 ЫэВ) и телегажааппаратах ("Рокус" и "Луч").

По основным показателям, характеризующим бластоматозный процесс в легком, группы больных, прошедших комбинированное лечение и только хирургическое быяи сопоставимы меаду собой. Отдаленные результате лечения больных этих двух гругл прэктичесг.ги не отличались друг от друга Возможно, зто объясняется тем. что в ряде случаев поводом для направления больных на лучевую терапию

служили сомнения в радикальности оперативного вмешательства.

В силу особенностей имеющегося клинического материала, не представляется возможным высказать собственное суждение по многим аспектач комбинированной лучевой терапии у больных с далеко зашедшими стадиями рака легкого. На основании данных проведенного исследования можно лишь констатировать, что послеоперационная гамма-терапия в режиме обычного фракционирования не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты расширенных комбинированных .резекций легких.

В заключение, еще раз утверждая о возможности хирургического лечения больных раком легкого с далёко зашедшими стадиями заболевания, у которых имеется экстрапульмонзльное распространение опухоли, необходимо подчеркнуть» что выбор тактики лечения и определение показаний к операции у этих пациентов долдаы быть строго индивидуализированы. При этом, учитывая .сложность и трав-матичность оперативного лечения, необходимо оценивать в совокупности все факторы прогноза, как Функционального характера, так и обусловленные развитием бластоматозного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Подавляющее большинство больных раком легкого поступает в клинику в далеко зашедших стадиях заболевания, причем у каждого третьего из них местное распространение опухолевого процесса характеризуется поражением различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости.

2. Распространение опухоли на органы и анатомические структуры грудной полости у большинства больных сопровождается обширный матастазированием по регионарным лимфатический коллекторам.

3. Своеобразие и тяжесть клинических проявлений рака легкого у больных в далеко зашедших стадиях заболевания с экстрапуль-мональными опухолевыми поражениями определяются как распространенностью бластоиатозного процесса, так и выраженностью пара-канкрозных воспатительных изменений, развивающихся более, чем у половины всех пациентов. 1

4. Параканкрозная инфекция оказывает неблагоприятное влияние на всех этапах обследования и лечения больных: в предоперационном периоде, во время оперативного вмешательства и при проведении послеоперационной терапии.

5. Обследование и подготовка больных к оперативным вмешательствам имеет ряд особенностей, обусловленных как распространенностью бластоматозных и параканкрозных изменений, так и снижением функциональных и резервных возможностей систем дыхания и кровообращения вследствие сопутствующих заболеваний, отягощающих общее состояние больных.

6. При отсутствии противопоказаний к операции, связанных с Функциональной неоперабельностью и генерализацией опухолевого процесса, вопрос об окончательной диагностике местной распространенности рака легкого и возможности выполнения радикального хирургического вмешательства, в сомнительных случаях, должен решаться после торакотомии, в процессе интраоперационной ревизии.

7. Расширенные комбинированные резекции легких у больных с далеко зашедшими стадиями заболевания наиболее сложные и травматичные операции, выполняемые по поводу рака легкого, характеризуются более высокими показателями осложнений и летальности.

8. Лечение больных, перенесших расширенные комбинированные резекции легких, з блихайаеы и раннем послеоперационном периодах требует высокой степени индивидуализации и специальной системы

-и -

организационных иероприятиЛ; учитывающих исходное состояние пациентов до операции, особенности сперапиного вмешательства, индивидуальную реакции организма на операционную травму.

9. У больше ранты легкого в далеко зашедших стадиях заболевания, с наличием опухолевого поражения различных внелегочных анатомических образований и органов грудной полости, расширенные комбинированные резекции в наибольшей степени отвечают прмнцилам онкологического радикализма и позволяют обеспечить З^летгаю выживаемость 28,25?, а 5-леткюю - 21,61 всех больных перенесших операцию, что позволяет считать их применение оправданным и це-лесоабразньы.

•10. На отдаленные результата раотиронных ксмбинироткных резекций оказывает неблагоприятное влияние наличие дасгхествекных поражений внелегочных анатомических образований и органов грудной полости, метастазов з лимфатические у алы средостения, большие. более 6 см в диаметре, размеры опухоли, прорастание спуколн в грудную стенку с поражение*-. ребер. Вьтюлнение подобных оперативных вмешательств нецелесообразно у большх с . недифференцированными форхеми рака легкого, а такжэ пр.ч наличия генерализации опухолевого процесса

11. Проведение послеоперационной лучевой терапии в реяиме обычного фраю{ионироБЗНИя, по наци;.! даннкм, не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты расширенных ¡-ее..1,Минированных резекций легких.

ШССК РАБОТ, (ШУБШОЗДЗШК ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Применение мэтола эндоброяхизлькой оккгиогми длч зашиты гра.хеоброихизлэнога дерева при операциях на - легких /'/ Острые

гнойные заболевания легких ii плевры. - Л.. 1S33. - С. 15-17. (Соавт. С.А.Шалаев, И.Я.Матусевич, Г.А.Ливанов, А.Л.Костюченко).

"2. Клиническое значение изменений трокбоцитарного гемостаза при раке лепсого // Вестн. хирургии. - 1987. - Т. 138, N 4. - С. 7-10. (Соавт.: А.Н.Тулупов. В.И.Буравцов, А. Л. Костюченко, А.Н.Вельских. В. И. Попов).

3. Формирование культи бронха при пульмонэктсмии // Вестн. хирургии. - 1937. - Т. 139, N11. - С. 22-27. (Соавт.: М.И.Лыткин,

B. В. Лишекко, В. И. Василашко).'

4. Солитаркке («етастатическио опухоли легких // Вопр. онкологии. - 1983. - Т.34, N7. -С. 852-855. (Соавт.: М.И.Лыткин, Л. С. Лесницкий. И. А. Чалисов, А. А. Алхазян).

5. Отдаленный результат хирургического лечения больного раком кардиоэгофагеального отдела с одиночным гематогенным легочным метастазом (де^снстрация на заседании хирургического общества) // Вестн. хирургии. - 1939. - Т. 142. N 1. - С. 149. (Соавт.: М.И. Лыткик К. В.Бебия).

6. Пневмопсрнтоиеуи в диагностике опухолей диафрагмы и прилежащих к ней оргапоз // Тез.Ленинградской гор. науч.- практ. конф. "Рак легкого: ранняя диагностика и лечение". - Л., 1990. -

C.32. (Соавт.: А.Д.Кучеренко. О.К.Крешев).

7. Расширенные ю/.бинирозанные резекции в хирургическом-лечении рака легкого // Тез. Ленинградской гор. науч. - практ. конф. "Рак легкого: ранняя диагностика и лечение". - Л., 1990. - С.53. (Соазт.: С. А. Запаса, С. А. Матвеез).

8. Комбинированные операции в хирургии рака легкого // Тез. докл. науч.- практ. конф. врачей округа - Киев, 1991. - С. 10. (Соавт.: В. А. Стариков, А. А. Алхазян. С. Н.Юнитко).

9. Расширенные и комбинированные резекции при далеко зашедших

стадиях низкодифференцироваиного рака легкого // Тез. докл. науч. - прагст. конф. врачей округа. - Киев, .1991. - С. 11. (Соавт.:

A. к. Алхазян» С. Н. Шнитко, В. А. Стариков).

10. Функциональные результаты успешного хирургического лечения рака легкого // Тез. докл. науч. - практ. конф. врачей округа. -Киев, 1991. - С. 12. (Соавт.: С.Б.Сингаевский, ■ А. А. Алхазян,

B.А.Стариков. А.П.Чуприна).

11. Отдаленные результаты хирургического лечения низкодифференцироваиного рака легкого // Современные вопросы хирургического лечения рака легкого, пищевода и кардии: Материалы 1-ой Республиканской конференции по торакальной онкологии. - Тбилиси, 1991. - С. 69-71. (Соавт.: С.А.Шалаев, С.Н.Шнитко).

12. Распространение опухолевых клеток по стенке бронха при центральном раке легкого // Проблемы торакальной хирургии: Тез. Всесоюзной юбил. конф. посвященной 90-летиэ со дня роздекия акад. АМН СССР И. С.Колесникова. - Санкт-Петербург, 1991. - С. 14-15. (Соавт.: А. В. Лятошинсьсий, И. к. Чалксов, С. Н. Шнитко, Э. В. Осипов).

13. Аллопластика перш<арда в клинике и эксперименте // Проблемы торакальной хирургии: Тез. Всесоюзной юбил. конф. посвященной 90-летию со дня рождения- акад.' АМН СССР И.С.Колесникова. -Санкт-Петербург, 1991. .- С. 15-16. (Соавт.: Д.0.Стукаленко, А.П. Чуприна, В. А. Стариков).

14. Современные возможности хирургического лечения ыестнорасп-ространенного рака легкого // Проблемы торакальной хирургии: Тез. Всесоюзной юбил. конф. посвященной 90-летию со дня рождения акад. АМН СССР И. С. Колесникова. - Сачкт-Петербург, 1991. - С. 30-32. (Соавт. >• С. А. Шалаев, Ю.Л.Шевченко, А.Д.Кучеренко, С.А.Матвеев).

15. Енутрисврдечная' пальцевая ревкз1гя камер сердца в интраопе-рацконной диагностике распространенности рака легкого // Проблемы "торакальной хирургии: Тез. Всесоюзной ибил. кенф. посвященной ЭО-летнп со дня рождения акад. АМН СССР И. С. Колесникова. -Санкт-Петербург, !9Э1. - С. 32-33. (Соавт.: Ю. Л. Шевченко, С.А.Матвеев). 1

16. Универсальный зажим // Вестн. хирургии. - 1992. - Т. 148, N 1. -С. S3-94. (Соавт.: Г.Н. Урсол, Л.П.Кондратенко, В. А. Лутовс-кий, В. А.Лазидкин, 5. В. Лишенко, В. А.Стариков).

17. КошьЕтерньгй мониторинг- функционального состояния больных с хирургической патологией легких U Пульмонология. - 1992. - N 4 (приложение). - С. 554. (Соавт.: С. Е. Сикгаевсхий, С. А. Шалаев, И.II.Замятин, А.М.Яковлева, 3.Б.Осипов).

18. Тогюграфо-анатоиические и функциональные изменения после расширенных и комбинированных' резекций легких в отдаленные сроки // Пульмонология. - 1992. - N 4 (приложение). - С. 612. (Соавт.: С. А. Шалаев, С. Б. Сингаевский, В. В. Бытрищак, В. А. Стариков, С. К. Пнитко, 3.В.Осипов).

19. Методика оценки качества жизни больных, оперированных по поводу рака легкого // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медика-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений.— Санкт-Петербург, 1992. - Вып. 23. - С. 15-16. (Соавт.: В. А. Стариков, А. Н. Алехин, М. Н. Замятин).

20. Методика оценки анатома-топографичееккх изменений после резекций легких по поводу рака легкого в далеко зашедших стадиях // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебной процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений. -

-Санкт-Петербург. 1992. - Вш. 23. - С. 16. (Ссавт.: Б.К.Савченко.'В. А.Стариков, С.Н.Шнитко).

21. Метод маркировки клетчатки средостения танталовой спиралью у Сильных раком легкого для послеоперационной лучевой терапии // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборник изобретений и рационализаторских предложений.-Санкт-Петербург, 1992. - Вкл. 23. - С. 60-63. (Соавт.: С.А.Шалаев, С.Н.Шнитко).

22. Расширенные к комбинированные резеьсции при низкодкффарен-циравачнои раке легкого // Всстн.хирургии. - 1992. - Т. 148, N

4. - С. 43-49. (Ссавт,: С. А.Шалаев, С.Н.Шнитко, В. А.Стариков).

23. Функциональная оценгса отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого // Вестн.хирургии. - 1992. - Т. 148, N

5. - С. 154-158. (Соавт.: С.Б.Сингаевский, Л.Д.Цввтковг, С.Н-Шшгга, Б. А. Стариков, В. И. Буравцов).

24. Ультразвуковая диагностика метастазов рака легкого в печень // Вгстн. хирургии. - 1992. - Т. 149. К 7-8. - С. 95-S7. (Соавт. : Э. В. Осипов, Н. Г. Троицкая, С. Н. Шшпко, В. А. Стариков).

25. Распространенность опухоли в стенке бронха при центральном раке легкого // Грудн. и серд. - сосуд, хирургия. - 1992. - N 11 -12. - С. 51-52. (Соавт.: А.В.Лятошинский, С.Н.Шнкткс, И.А.Чали-сов. С. Г. Григорьев).

23. Достоверность отрицательных результатов УЗИ-ксследозакия гематогенных метастазов при раке легкого // Актуальные вопросы клншческой диагностики: Сб. тез. науч. конф. - Санкт-Петербург: 1993. - С.27. (Соавт.: З.В.Осипов, А.Д.Кучеренко).

27. Компьютерный мониторинг как средство диагностики состолний при хирургическом лечении jpa¡ca легкого // "Актуальные вопросы

клинической диагностики: Сб. тез. науч. конф. - Саисг-Петербург: ÎS93. - С. 93. (Соавт. : С. А. Шалаев, D. Н. Шанин, . С. Б. Сингаевский. A. ft. Чуприна).

2EL Послеоперационная лучевая терапия низкодифференцированного рака легкого // Здравоохранение Беларуси. - 1334. - N 1 - С. 16-18. (Соавт. : С.А.Шалаев, В.С.Мус, С. H. IfrwTKo). ,

29. Хирургическое лечение рака легкого // Профессор М. И.Лыткин и его школа: Сборник статей. - СПб, 1994. - С. 64-71. (Соавт.: Л. ЯБисенков).

33. Расширенные комбинированные резекции при раке легкого // Вестн. хирургии, - 1994. - Т. 152, N 1-2. - С. 10-14. (Соавт.: С. к. Палаев, В. А. Стариков, С. Н. Янитко).

Рационализаторские предложения по материалам диссертации:

1. Способ ушивания бронха при резекции легкого: Рац. предложение N 2419/3 /Воен.- мед. акад. -Л., 19В6. (Соавт.: В.В.Ли-шекко).

2. Способ лечения ранних стадий несостоятельностей культи бронха после пульионэктошш: Рац. предложение N 2767/3 /Воен.--мед. акад. - IL, Í987. (Соавт. : В. В. Лишенко, В. К. Василашко).

3. Способ диагностики несостоятельности культи бронха на ранней стадии развития: Рац. предложение Я 2768/3 /Воен. - мед. акад. - Л., 1S87. (Соавт.: В. И. Василашко, В.В.Лииенгаз).

4. Внутрксердечная иктраоперацконная диагностика распространенности рака легкого: Рац. предложение N 2803/4 /Воен. - мед. акад. - Л.. 1991. (Соавт.: D JLШевченко. С.А.Матвеев).

5. Способ пластики дефектов перикарда: Рац. предложение N ЗЭ58/5/Воен. -мед. акад. -Л., 19^1. (Соавт.: В.А.Стариков.

Д.О.Сту*ал£ннп).

6. Снасоб витраопераципжой маркировки клетчатки средостения посшдукжрй лучевой терапии больных раком легкого: Рац.

предло^зше В 5788 /Воен. - мед. акад. - Санкт-Петербург. 1931. (Соавт.: С. А. Шалаев, С. й. Шнктко) -

7. Способ дотирования объектодеряателя при приготовлении гистологических препаратов рака легкого; Рац. предложение N 40552/5 /Воен. - иед. акад. - Санкт-Петербург, 1991. (Соавт.: И.А.Чали-сов, С.Н.Ештко).

Закаа^ЗТ. 10.04.95. Тира»: 100 эка. Типография АСОТ СКВ "Пндак&тор* тел, 252-10-56