Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Расширенная трепанопункция как метод диагностики и щадящего лечения заболеваний лобных пазух

6 од

цоа ад

На правах рукописи Ямпольский Сергей Зигфридович

" Расширенная трепанопункция как метод диагностики и щадящего лечения заболеваний лобных пазух".

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва -1997 г.

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования

Научный руководитель- доктор медицинских наук

профессор Р.Г.Акогош

Официальные оппоненты- доктор медицинских наук

профессор О.К.Патякина доктор медицинских наук профессор В.М.Аксенов

Ведущее учреждение- Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится «У» -Н09&Р9 ,1997г. в 11 часов на заседании диссертационного совета К.074.04.02.при Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ (адрес: Москва,ул.Баррикадная,2.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

___

Автореферат разослан " " 0^1 &Р/1 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Г.Ш.Сабурова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Поражения околоносовых пазух по частоте распространения занимают второе место в структуре ЛОР-заболеваний. (Пальчун В.Т. и соавт., 1982) Особое место среди этой патологии принадлежит заболеваниям лобных пазух. Поражения фронтального синуса в силу своих анатомо-топографических особенностей могут являться причиной развития тяжелых осложнений. (Благовещенская Н.С.,1972). Вместе с тем, традиционные методы диагностики патологии лобных пазух не всегда удовлетворяют специалистов. Полиформизм клинической симптоматики, неоднозначность трактования рентгенографических данных могут приводить к искаженному представлению истинной картины патологического процесса лобных пазух. Несовершенство диагностических методов негативно отражается на выборе адекватного плана лечения. Применяемые в настоящее время консервативные методы лечения больных с воспалительными заболеваниями фронтального синуса недостаточно эффективны. По-прежнему велик процент перехода острых форм в хронические. Радикальные оперативные вмешательства на лобных пазухах травматичны, нередки после них рецидивы. Часть больных отказывается от подобных операций по косметическим соображениям. Трепанопункция лобных пазух, сочетая достоинства консервативного и хирургического методов лечения, способна обеспечивать высокий терапевтический эффект, не нарушая принципы щадящей хирургии.

В то же время признанная многими оториноларингологами трепанопункция лобных пазух по методу М.Р. Антонюк не обеспечивает доступ для проведения необходимых в клинической практике высокоинформативных эндоскопических исследований, что существенно ограничивает диагностическую ценность метода. Использование эндоскопического «эндофронтального» исследования позволило бы проводить точ-

ную идентификацию патологических процессов лобных пазух, устанавливая, тем самым, окончательный диагноз. Не предусмотрено трепано-пункций по М.Р. Антонюк выполнение экономных внутриполостных хирургических манипуляций, направленных на устранение причин стойкой дисфункции лобно-носового канала. Так, в частности, при ограниченных полипозных процессах'лобных пазух, сопровождающихся блокированием пазушных устий лобно-носовых каналов, внутриполостные полипо-томии уменьшили бы потребность в проведении радикальных операций.

Родоначальники метода трепанопункции W. Kumel и К. Beck, сознавая высокую степень риска операции, небезосновательно ограничивали показания к ее проведению. Несмотря на совершенствование операционного инструментария, способов формирования трепанационного канала, фармакотерапии, трепанопункция лобных пазух и сегодня относится к опасным видам хирургических вмешательств. Этому обстоятельству немало способствует стандартный, схематичный подход в определении точки наложения трепанационного отверстия, не учитывающий индивидуальные топографические особенности лобных пазух. Вопросы определения показаний к проведению трепанопункции тесно связаны с увеличением безопасности метода, оптимизацией техники операции, использованием современных лекарственных препаратов местного воздействия.

Поэтому расширение лечебно-диагностических возможностей метода трепанопункции лобных пазух и повышение ее эффективности являются задачами необходимыми и актуальными в клинической практике.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ .

Целью нашей работы является: на основании детального и всестороннего изучения клиники, диагностики и сравнительного анализа различных способов лечения патологии фронтального синуса добиться повышения лечебно-диагностических возможностей метода трепанопунк-ции лобных пазух, снижения числа осложнений путем качественного совершенствования операций.

Для реализации поставленной в нашей работе цели намечены следующие задачи:

1/. Детально изучить симптоматику осторого и хронического фронтитов.

21. Создать оригинальную клинико-рентгенологическую классификацию фронтитов для облегчения определения показаний к проведению трепанопункции.

31. Качественно усовершенствовать методику проведения трепанопункции лобных пазух.

4/. Модернизировать инструментарий для проведения «расширенной трепанопункции» лобных пазух.

5/. Ввести обязательным элементом метода "расширенной" трепанопункции эндоскопическое исследование полости лобных пазух.

6/. На основе результатов эндоскопических исследований полости лобных пазух, полученных при использовании метода "расширенной трепанопункции», определить выбор оптимальной лечебной тактики в зависимости от характера патологии фронтального синуса.

7/. Применить внутриполостную полипотомию лобных пазух в качестве составной части методики «расширенной трепанопункции».

8/. Провести анализ эффективности методики "расширенной трепанопункции».

91. На основании полученных клинических результатов выработать соответствующие практические рекомендации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые представлен и обобщен клинический материал, касающийся применения предложенной нами методики "Расширенной трепанопункции лобных пазух", существенно повышающей эффективность диагностики и лечения различных заболеваний лобных пазух.

Предложена клинико-рентгенологическая классификация фронтитов, облегчающая определение показаний к проведению расширенной трепанопункции.

Разработаны и внедрены:

- инструментарий для проведения расширенной трепанопункции лобных пазух (широкопросветная дренажная канюля, двухпросветная насадка к ней, планка-ориентир, модернизированный трепан).

- определение зоны безопасного наложения трепанационного отверстия при проведении расширенной трепанопункции.

- техника проведения операции "Расширенная трепанопункция лобных пазух".

- техника проведения внутриполостного эндоскопического исследования лобных пазух.

- техника проведения экономных внутриполостных эндоскопических хирургических манипуляций лобных пазух.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Практическая значимость нашей работы определяется как актуальностью- темы, так и объемом освоения предложенных лечебно-диагностических методов в клинике.

Проведенная оценка эффективности метода "Расширенной трепа-нопункции лобных пазух" выявила высокие лечебно-диагностические возможности предложенной нами методики.

Благодаря разработанному и усовершенствованному хирургическому инструментарию, а также оптимальному выбору зоны наложения трепанационного отверстия существенно повысилась безопасность метода трепанопункции лобных пазух.

Широкопросветная дренажная канюля, используемая в методике "расширенной трепанопункции лобных пазух", обеспечивает проведение:

- высокоинформативного диагностического мероприятия - внутрипо-лостного эндоскопического исследования лобных пазух;

- консервативных методов лечения (внутриполостная лазеротерапия, ок-сигенотерапия, озонотерапия и др.);

- экономных внутриполостных хирургических манипуляций в лобных пазухах.

Использование доухпросветной насадки к дренажной канюле обеспечивает полное промывание лобных пазух при непроходимом лобно-носовом соустье, что сокращает сроки санации синуса, уменьшает вероятность развития тяжелых осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Широкопросветная дренажная канюля и двухпросветная насадка к ней, модернизированный трепан и планка-ориентир значительно увеличивают лечебно-диагностические возможности и безопасность метода трепанопункции лобных пазух.

2. Внутриполостное эндоскопическое исследование лобных па[зух является высокоинформативным диагностическим методом.

3. Внутриполостная эндоскопическая полипотомия лобных пазух является высокоэффективным лечебным методом.

4. Клинико-рентгенологическая классификация фронтитов облегчает определение показаний к проведению расширенной трепанопункции лобных пазух.

5. Оптимальной зоной наложения трепанационного отверстия в методике «расширенной трепанопункции» лобных пазух является медиальная часть надбровной дуги.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 117 страницах машинописи. Состоит из введения, 4 глав .заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список включает в себя 161 отечественных и 52 иностранных источника.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы состоялась 04.12.96 года на совместной конференции кафедры оториноларингологии РМАПО и сотрудников ЛОР-отделения 67-й Городской клинической больницы.

Автор выражат глубокую признательность и благодарность засл. деятелю наук РФ, зав. кафедрой оториноларингологии РМАПО, проф. В.С.Погосову, проф. Р.Г. Акопяну, д.м.н. С.Ж. Пхрикяну, а также зав. ЛОР-отделением 59-ой ГКБ г. Москвы М.Б. Лейзерману за помощь в нашей работе.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для повышения лечебно-диагностических возможностей метода трепанопункции лобной пазухи, его эффективности, нами разработана методика, названная "Расширенной трепанопункцией лобных пазух".

Суть метода расширенной трепанопункции состоит в наложении отверстия диаметром 4,5 мм в области передней стенки лобной пазухи. Для проведения расширенной трепанопункции нами модернизирован трепан промышленного образца, предложена новая дренажная канюля (Рац. предложение № 1/96), и специальная насадка к ней (Рац. пред-ложенее № 2/96). Сверло увеличенного диаметра крепится в корпусе трепана посредством цангового механизма, на резаке выполнены острые выступы, предупреждающие его смещение при сверлении.

Канюля выполнена в виде полого цилиндра со "шляпкой" на переднем торце. На внешней поверхности цилиндрического отдела имеется резьбовая нарезка. Наружный диаметр канюли 4,5 мм, внутренний - 4,2 мм.

Предусмотрено непосредственное соединение стандратного шприца с дренажной канюлей. Специальная двухпросветная насадка, навинчиваемая на "шляпку" капхоли, обеспечивает полное промывание лобной пазухи при непроходимом лобно-носовом соустье. При использовании насадки эвакуация промывной жидкости осуществляется обратным током через патрубок. Клиническое назначение двухпросветной насадки состоит, также, в профилактике глазничных и внутричерепных осложнений, так как позволяет освободить полость лобных пазух от длительного нахождения гноя при непроходимом лобно-носовом соустье.

Представленное описание конструктивных особенностей инструментария для расширенной трепанопункции позволяет оценить их функциональное назначение, показывает отличие нашего инструментария от традиционного: дренажная канюля имеет расширенный внутренний диа-

метр (4,2 мм), что позволяет проводить ряд лечебно-диагностических мероприятий; резьбовая нарезка канюли обеспечивает плотную "фиксацию в костном канале и предупреждает выход патологического содержимого лобной пазухи в окружающие мягкие ткани; кроме этого, резьбовая нарезка позволяет регулировать длину находящейся в просвете пазухи части дренажной канюли, что позволяет нам пользоваться канюлей только одного размера; двухпросветная насадка обеспечивает промывание пазухи при блокированном лобно-носовом соустье.

Факторами безопасности метода расширенной трепанопункции являются:

1. оптимальность выбора зоны наложения трепанационного отверстия (проекция медиальной части надбровной дуги);

2. увеличенный диаметр сверла трепана, благодаря чему симптом "проваливания" всегда хорошо выражен;

3. индивидуальное определение зоны наложения трепанационного отверстия;

4. использование специальной планки - ориентира, облегчающей выбор зоны наложения трепанационного отверстия;

5. конструктивные особенности резака трепана (острые выступы, осуществляющие его надежную фиксацию на костной стенке);

6. конструктивная особенность дренажной канюли (резьбовая нарезка цилиндрической части), вследствие которой выход патолического содержимого лобных пазух в окружающие мягкие ткани невозможен.

7. кожный разрез перед операцией, благодаря чему облегчается контакт резака трепана с костной стенкой.

Таким образом, повышенная безопасность метода расширенной трепанопункции способствует расширению показаний к ее проведению. Всем больным проводим рентгенологическое исследование в прямой но-соподбородочной и боковой проекциях.

Особо важное значение мы придаем правильному, выбору зоны сверления. Как известно, зона наложения трепанационного отверстия в методике традиционной трепанопункции находится латеральнее средней линии лба и выше надглазничного края на 10-15 мм. Мы полагаем, что при выборе оптимальной зоны наложения трепанационного отверстия следует руководствоваться не стандартными расчетами, а конкретными, учитывающими индивидуальные топографические особенности лобной пазухи. В выборе зоны наложения трепанационного отверстия мы руководствовались следующими соображениями:

- с точки зрения безопасности оптимальной зоны сверления является проекция надбровной дуги в ее медиальной части, так как именно здесь передне-задние размеры лобных пазух достигают наибольших размеров. В этом можно убедиться, анализируя рентгенограммы лобных пазух в боковых проекциях.

- в области медиальной части надбровной дуги передняя стенка фронтального синуса достигает наибольших поперечных размеров, что является благоприятным фактором для надежной фиксации в костном массиве широкопросветной дренажной канюли;

- дренажная функция канюли наиболее эффективна при ее расположении непосредственно над дном лобной пазухи, где наблюдается наибольшее скопление патологического содержимого, то есть в проекции медиальной части надбровной дуги;

- расположение дренажной канюли в медиальной части надбровной дуги удобно для проведения эндоскопического исследования области пазушного устья лобно-носового канала, а также для проведения внутрипо-лостных хирургических манипуляций.

Для облегчения выбора зоны наложения трепанационного отверстия мы пользуемся планкой-ориентиром, представляющей собой металлическую пластинку длиной 5 см и шириной 0,5 см, в которой проде-

ланы мелкие отверстия, находящиеся на одинаковом друг от друга расстоянии в 0,5см. В середине верхнего края-планки имеется прямоугольный выступ высотой 1,0см.Непосредственно перед рентгенологическим исследованием планка-ориентир закрепляется между обеими надбровными дугами пластырем, ее контуры и отверстия отмечаем растворами бриллиантовой зелени или йодом. Проводим анализ рентгенограмм в прямой проекции, на которой видны соотношения горизонтальных размеров лобной пазухи с размерами планки-ориентира; контуры последней после удаления планки остаются на коже лба благодаря ранее проведенной разметке . Мы пользуемся планкой-ориентиром в основном при малых размерах лобных пазух.

После установления зоны наложения трепанационного отверстия приступаем к проведению расширенной трепанопункции. Трепанопункция осуществляется в положении больного лежа.

Технику проведения операции можно разделить на три этапа: 1. Анестезия и кожный разрез.

В намеченной зоне сверления проводим инфильтрационную анестезию 4 - 5 мл 1% р-ра новокаина. Затем в проекции медиальной части надбровной дуги проводим кожный разрез до кости длиной примерно 0,5 см. Б рану вводим инструмент Труссо и дилятируем ее края. При необходимости проводим гемостаз.

Кожный разрез выполняем по следующим причинам:

- острые выступы резака надежно фиксируют трепан непосредственно на кости;

- сверло увеличенного диаметра оставляло бы заметный рубец на лице после заживления.

С косметической целью стараемся проводить кожный разрез через бровь, что полностью скрывает небольшой послеоперационный шов.

2. Наложение трепанационного отверстия.

В зоне сверления устанавливаем трепан. Острые выступы резака позволяют надежно зафиксировать инструмент на костной стенке и, тем самым, предотвратить его скольжение. Медленными, вращательными движениями проводим сверление кости до ощущения проваливания. Необходимо отметить, что симптом "проваливания" в методике расширенной трепанопункции значительно более выражен, чем при традиционной трепанопункции. Это связано с увеличенной площадью поперечного сечения сверла, вследствие чего разница в ощущениях движения сверла в кости и в просвете лобной пазухи весьма значительна. Нахождение трепанационного отверстия не представляет трудностей из-за увеличенного диаметра отверстия. В качестве щупа пользуемся пуговчатым зондом. Он же используется в качестве мандрена, по которому вводим в костный канал дренажную канюлю.

3. Введение дренажной канюли; промывание пазухй.

В сформированный трепанационный канал вставляем дренажную канюлю и ввинчиваем ее так, чтобы ее задний торец располагался на одном уровне с внутренней поверхностью передней стенки синуса. Это делается с целью создания максимального доступа для последующих внут-риполостных манипуляций и эндоскопических исследований. Ввинчивание канюли прекращаем тогда, когда остается небольшое расстояние (несколько миллиметров) между поверхностью кожи и "шляпкой" канюли, предотвращая тем самым опасность развития пролежней.

Контролировать введение дренажной канюли удобно с помощью пуговчатого зонда. С его помощью определяем расстояние между задним торцом канюли и задней стенкой лобной пазухи.Таким способом в большинстве случаев мы избегаем повторного (контрольного) рентгенологического исследования.

Затем больной переводится в сидячее положение. На шляпку дренажной канюли навинчиваем двухпросветную насадку. К последней подсоединяем стандартный шприц и осуществляем промывание пазухи. В промывной жидкости помимо патологического содержимого может содержаться немного крови. После того, как пазуха полностью промыта, отводящий патрубок насадки закрываем и таким способом пытаемся промыть пазуху через лобно-носовой канал. В случае проходимости канала последующие промывания лобной пазухи проводим непосредственно введением канюли шприца в просвет дренажной канюли.

При непроходимом лобно-носовом соустье пазуха не промывается, при нагнетании раствора определяется сопротивление движению поршня шприца; больной испытывает боль в пораженной пазухе. Дальнейшее промывание лобной пазухи осуществляется при открытом патрубке. После промывания пазухи насадку отсоединяем, накладываем асептическую наклейку. В обязательном порядке направляем гнойный экссудат на бактериологическое исследование.

При определенном опыте собственно операция занимает 3-4 минуты. Как правило, все больные отмечают полную безболезненность операции.

Важнейшим элементом методики расширенной трепанопункции является внутриполостное эндоскопическое исследование лобных пазух, проводящееся через просвет широкопросветной дренажной канюли. Для этого использовали жесткие световолоконные эндоскопы с различным углом зрения. Для ревизии латеральных отделов лобных пазух при больших горизонтальных размерах последних наиболее удобно применение гибкой эндоскопической техники.Внутриполостное эндоскопическое исследование позволяет идентифицировать различные формы патологии фронтального синуса, что было затруднено в методике традици-

онной трепанопункции, и в зависимости от его результатов вносить существенные коррективы в тактику ведения больных. Внутриполостное эндоскопическое исследование позволило нам сделать вывод, какие участки полости лобных пазух наиболее часто подвергаются полипообразованию. К ним относятся область пазушного устья лоб-но-носового канала и « церебро-орбитальная борозда », находящаяся на границе задней и нижней стенок полости лобных пазух.

Составной частью методики расширенной трепанопункции является т. н. « эндоскопическая внутриполостная полипотомия лобных пазух », заключающаяся в удалении наиболее крупных полипов в области пазушного устья лобно-носового канала. Эндоскопическая внутриполостная полипотомия лобных пазух преследует цель создания оптимальных . условий для восстановления функционирования лобно-носового канала и санации, тем самым, фронтального синуса. Внутриполостная полипотомия позволила нам в целом ряде случаев избежать проведения радикальных операций на лобных пазухах.При длительных хронических процессах полипозные изменения слизитой оболочки могот затрагивать практически все отделы полости лобных пазух. Полное полипозное перерождение слизистых оболочек пазух наблюдали редко (3 больных).

Внутриполостную полипотомию проводили под местной аппликационной анестезией р-ром 10% лидокаина или 3% р-ром дикаина под эндоскопическим контролем. Наиболее удобным инструментарием для эн-дофронтальной полипотомии явились щипцы (конхотомы) из микрохирургического набора.

Показания к проведению трепанопункций лобных пазух по данным литературы расплывчаты и нередко противоположны. Для облегчения выработки показаний к проведению расширенной трепанопункции нами предложена классификация фронтитов по степени тяжести. При первой ( легкой ) степени тяжести в основном проводятся комплексные

консервативные мероприятия и лишь при торпидном течении производится расширенная трепанопункция. При второй степени тяжести ( средней ) расширенная трепанопункция проводиться после 3-4 дней безуспешной консервативной терапии. При третьей степени тяжести фронтитов (тяжелой) расширенная трепанопункция проводиться в срочном порядке. Большая часть расширенных трепанопункций проводилось нами при средней степени тяжести фронтитов. Расширенная трепанопункция проводилась в неясных диагностических случаях, при расхождении клинического и рентгенологического диагнозов, при наличии ранее проведенной недостаточно эффективной традиционной трепанопункции ( рецидив заболевания ).

За последнее время из околоносовых пазух высеивается микрофлора смешенного состава ( анаэробная и аэробная ). В связи с этим при промывании лобных пазух в послеоперационном периоде с целью подавления анаэробной флоры мы использовали раствор метронизадола. Применение раствора метронизадола сочеталось с внутрипазушным введением раствора антибиотика секуропена ( азлоцилина ), обладающим широким спектром действия. Сочетанное введение в полость лобных пазух растворов метронизадола и секуропена отмечалось высоким терапевтическим эффектом. Промывание полости лобных пазух дополнялось ин-суфляцией порошком сложного состава (стрептоцид + сульфадиметоксин + преднизолон). Последняя процедура осуществлялась благодаря увеличенному диаметру просвета дренажной канюли.

Увеличенный внутренний диаметр дренажной канюли позволил нам осуществлять введение в просвет лобных пазух смеси антибактериальных порошков, что в методике традиционной трепанопункции не было возможным.

Таким образом, применение широкопросветной дренажной канюли существенно увеличило объем лечебно-диагностических мероприятий,

используемых при лечении больных с заболеваниями лобных пазух. Дренажная канюля, применяемая в методике расширенной трепанопункции, предполагает проведение и других современных лечебно-диагностических методик. Так, например, перспективным представляется использование для внутриполостной хирургии лобных пазух гибкой фиброэндоскопической техники, снабженной различного рода щипцам и скусывателями.

Лечение методом расширенной трепанопункции применено у 56 больных, большую часть которых составили лица мужского пола.

Таблица 1

Распределение больных фронтитом по возрасту и полу.

Возраст Количество пол

больных Мужской Женский

До 20 лет 4 3 1

21-30 25 20 5

31 -40 18 14 4

41-50 4 3 1

51 и выше 5 5 0

Всего 56 (100%) 45 (80%) 11 (20%)

Как видно из представленной таблицы наибольшее количество больных приходится на возрастные группы с 21 до 40 лет - 43 человека (76,7%). Патологией фронтального синуса страдают чаще (в 4,0 раза) лица мужского пола.

Таким образом, можно считать, что воспалительным заболеваниям лобных пазух более подвержена самая активная и трудоспособная часть населения. Эти выводы совпадают с данными других исследователей.

Преобладали хронические формы воспаления лобных пазух

(в 1,6 раза).

Таблица 2

Распределение больных по форме заболевания и локализации процесса.

Фронтит Количество больных Локализация процесса

справа Слева Двусторонний

Острый 20 4 10 6

Хронический 33 12 19 2

Киста 2 1 1 -

Остеома 1 - 1 -

Всего: 56 (100%) 22 (39,2%) 34 (60,7%) 8(14%)

Приведенные в таблице данные показывают, что воспалительный процесс в левых лобных пазухах локализовался чаще, чем в правых (1,52,5 раза). Хронические формы заболевания преобладали над острыми (в 1,6 раза). Следует отметить, что кисты и остеомы лобных пазух диагностированы при помощи эндоскопического исследования, применяемого в методике расширенной трепанопункции.

Наиболее частыми причинами дисфункции лобно-носового канала (по данным эндоскопического исследования) явились отек слизистой оболочки пазушного устья (55,1%), полипозные изменения (34,4%). Кисты лобных пазух наблюдали у 2-х больных, остеому - у 1 больного.

У 10 больных проведена внутриполостная полипотомия под эндоскопическим контролем. Восстановление нормального функционирования лобно-носового канала (после внутриполостной операции) наблюдали на следующие сутки после операции.

Больным с обширным полипозным перерождением слизистой оболочки и с остеомой лобных пазух проведены радикальные операции.

Наиболее ранний срок удаления дренажной канюли составлял 4-й день, наиболее поздний - 8-й день.

Рецидив отмечали у 1-го больного с пристеночно-гиперпластической формой воспаления.

У 3-х больных после проведения расширенной трепанопункции отмечался небольшой отек мягких тканей лба, а 1-ой больной умеренно выраженная гематома верхнего века. Указанные осложения благополучно разрешились.

В 87% исследований в лобных пазухах обнаружен гной. Преобладала кокковая флора (59,3%).

Головная боль значительно уменьшалась в день проведения расширенной трепанопункции у большинства больных (54 наблюдения).

ВЫВОДЫ

1. Предложенная нами расширенная трепанопункция является современным эффективным методом диагностики и лечения различных заболеваний фронтального синуса.

2. Широкопросветная дренажная канюля, применяемая в методике расширенной трепанопункции лобных пазух, обеспечивает необходимый доступ для проведения важных лечебно-диагностических мероприятий.

3. Внутриполостное эндоскопическое исследование лобных пазух, предусмотренное методикой расширенной трепанопункции, обеспечивает высокую информативность метода.

4. Применение двухпросветной насадки к дренажной канюле обеспечивает эффективное промывание лобных пазух при непроходимом лобно-носовом соустье.

5. Необходимость проведения радикальных операций на лобных пазухах существенно уменьшается вследствие возможности выполнения расширенной трепанопункции.

6. Повышенная безопасность метода расширенной трепанопункции обеспечивается оптимальностью выбора зоны наложения трепанацион-ного отверстия (медиальная часть надбровной дуги), увеличенным диаметром сверла трепана, конструктивной особенностью его резака, использованием специальной планки-ориентира, выполнением кожного разреза перед операцией.

7. Выработка показаний к проведению расширенной трепанопункции облегчается использованием клинико-рентгенологической классификации фронтитов.

8. В послеоперационном ведении больных, которым проведена расширенная трепанопункция лобных пазух, положительный терапевтический эффект оказывает сочетанное местное воздействие растворов метрониза-дола секуропена, а также внутриполостная инсуффляция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ-

1.Показания к проведению расширенной трепанопункции следует повысить в силу увеличенной безопасности операции, несложностью ее выполнения и высокой эффективностью.

2. Зона наложения трепаноционого отверстия оправдана в медиальной части надбровной дуги.

3. При непроходимом лобно-носовом соустье рекомендуется использование двухпросветной насадки, осуществляющей эффективное промывание лобных пазух.

4. Для получения полного представления о характере и причинах патологии фронтального синуса следует применять внутриполостное эндоскопическое исследование лобных пазух, что предусмотрено методикой расширенной трепанопункции.

5. При ограниченных полипозных изменениях слизистой оболочки фронтального синуса и других мягкотканных образованиях, явившихся причинами непроходимости лобно-носового канала, рекомендуется прибегать к внутриполостным хирургическим манипуляциям, направленным на устранение причин дисфункции канала.

6. В послеоперационном периоде при промывании лобных пазух рекомендуется использовать комбинированное введение растворов метрони-задола и секуропена, а также внутриполостную инсуффляцию.

7. Применение клинико-рентгенологической классификации фронтитов облегчает определение показаний к проведению расширенной трепанопункции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методика расширенной трепанопункции внедрена в работу ЛОР-отделения 67-ой Городской клинической больницы г. Москвы (кафедра РМАПО), ЛОР-отделения 59-ой Городской клинической больницы г. Москвы.

Используется в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий на циклах усовершенствования врачей ЛОР-кафедры РМАПО.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Погосов B.C., Акопян Р.Г., Лейзерман М.Г., Ямпольский С.З., Пхри-кян С.Ж.

"Щадящие методы лечения заболеваний лобных пазух". (Методические рекомендации). //РМАПО,-Москва -1996 г.

2. Акопян Р.Г., Лейзерман М.Г., Ямпольский С.З., Пхрикян С.Ж. "Расширенная трепанопункция как метод щадящего лечения заболеваний лобных пазух". //РМАПО, -Деп. ЦНМБ,-№ Д-25154- 1996 г. -1-е полугодие.

3. Акопян Р.Г., Ямпольский С.З., Лейзерман М.Г., Пхрикян С.Ж., Аль-Хатиб М. "Расширенная трепанопункция лобных пазух /лечебно-диагностические возможности/" //Вестн. оторинолар. - 1997 г. - № 4. -с.42-43.