Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Диагностика, хирургические и микрохирургические вмешательства при фронтитах и других воспалительных заболеваниях околоносовых пазух у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

Сергеев Сергей Владимирович

УДК 616.216.-053.2.

ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКИЕ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТРИ ФРОНТИТАХ И ДРУГИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

У ДЕТЕЙ

(14.00.04 - болезни уха,горла и носа)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шеврыгин Б.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Антонив В.Ф. доктор медицинских наук Пискунов Г.З. Ведущее учреждение - 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им.Н.И.Пирогова

Защита состоится " ^^ " ОЯ 1990 г. в II час, на заседании специализированного совета К 074.04.02 в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей (123836, Москва, Баррикадная ул.,д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей

Автореферат разослан

7/

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Л.К.Мошето

; - ОБЩАЯ ХАРАНТЕРИСШКА РАБОТЫ

От л Актуальность проблемы. Успех санации воспаления слизистой -оболочки лобной пазухи у детей зависит от многих факторов. Основ-шаш из них являются полноценная, высокоинформативная диагностика и, как следствие этого, точно-локализованное, достаточное по объему разностороннее лечение.

Фронтит у детей освещен в литературе недостаточно. Частота этой патологии по оценкам клиницистов колеблется от 2,6$ (изолированный) до 7Q& (при полисануите) (Евдощенко Е.А.Декарева Н.П., 1976; Дисовсная М.П., 1978; Дайняк 1.В.,1981; Шеврыгин Б.В.,Сига-рев В.И.,1982; Евдощенко Е.А.,Битер В.К.,1989).

Эти данные не всегда согласуются с данными патоморфологов,которые по разика формам фронтита выявляют более высокую частоту поражения (Кажлаев М.Д.,1930; Нейман Л.В.,1948).

Такой разброс показателей вызван стертыми клиническими проявлениями, связью с патологией других пазух, несовершенством диагностики и лечения (Кузнецов В.Е.,1976), разными методиками оценки частоты.

Неполноценная диагностика способствует формированию стертых фора фронтита, сопровоадащих ребёнка в его развитии, переходящих из детского и подросткового периода жизни во взрослый (Шаихов З.И., Авсякшсов А.П.,Братель IS78).

Как следствие, выявляясь впервые у людей 17-18 лет недостаточно диагностированный и санированный очаг хронической инфекции приобретает социальное звучание: ограничение трудоспособности, профессиональной и ВОИНСКОЙ слукбы ( Loten i-x. F.W. ¿thölivve-t+ч. Р. 1970).

В силу анатомического полозения лобной пазухи фронтит у детей

является главным источником гнойных и негнойных внутричерепных и орбитальных ослоаснений ( Шеврыгин Б.В.,Куранов Н.И. 1976; Благовещенская Н.С. 1972; Евдощенко Е.А. 1989).

Наиболее распространенным методом диагностики заболеваний слизистой оболочки лобной пазухи является рентгенография ( Шустер М.А.ТКалина В.0.,Чумаков Ф .И.1989), которая дает до 50$ ошибочных данных ( Троицкая-Трегубова Т.11.1949) и не освещает полностью характер, объем и локализацию патологического процесса, что негативно влияет на выбор методов лечения, его сроки и результаты.

Зондирование, пункция, трепанопункция лобной пазухи являясь щадящими методами лечения сравнительно редко применяются в детской практике (Батюнин И.Т..Краснов В.А. 1983; Козлов М.Я.1985; Кручини-на И .Л.,Лихачев А.Г.1989). Это связано с отсутствием топографо-ана-томического обоснования этих видов вмешательства. У детей•следствием этого является низкая частота выявление фронтитов, консерватизм лечения этой патологии, а такке нередкие ятрогенные осложнения при вмешательствах на лобно-решетчатой области ( Су 5<гпесЬчч4

а. р., Нчгоп А., Зъпес-Ияе G.*?£8;Kcn+K.O, Мег.win G.E.

Следовательно, разработка новых методов диагностики и лечения требует знания возрастных топографо-анатомических особенностей лобно-решетчатой области у детей ( Лазарев С.АЛ984; ^ЛЛ

1982), выявления границ "хирургической безопасности" лобной пазухи, а также методов улучшающих информативность диагностики.

Все вышеперечисленное показывает, что вопросы диагностики и лечения фронтитов у детей являются в настоящее время решенными не полностью.

Цель работы. Выявить возрастные особенности анатомо-топографи-ческого строения лобной пазухи, лобно-решетчатой области, вреъ-

л.'пих уЧопН^сЧ, разработать новые информативные, щадящие методы диагностики, хирургические и микрохирургические вмешательства на лобной пазухе у детей и подростков.

Для достижения поставленной цели мы решали следующие основные задачи исследования:

- определить возрастные особенности анатомо-топографического строения ■^.оп4а'г,,л ^ра^иг-ч и их размеры на 60 препаратах лобно-рететчато-сфеног?цальных блоках и гистотопограммах этой же области;

- разработать новые методы' диагностики заболеваний лобной пазухи;

произвести топографо-анатомическое обоснование методов зондирования, пункции, трепанопункции лобной пазухи;

- разработать новые методы щадящих хирургических и микрохирургических вмешательств на лобной пазухе.

Диссертационная работа выполнена в рамках народно-хозяйственной проблемы. Долгосрочная целевая программа института ( № 80006331): "Современные методы изучения возрастных особенностей детского организма в норме и патологии".

Решение поставленных задач осуществляли в клинике кафедры детской оториноларингологии (зав.кафедрой доктор мед.наук.профессор Б.В.Шеврыгин) на базе детской городской клинической больницы № 7 г.Москеы.

Исследования проводилось согласно плану научно-исследовательских работ кафедры детской оториноларингологии.

Научная новизна. Впервые определены размеры и закономерности роста, особенности хирургического строения лобной пазухи и апертуры лобной пазухи. Произведен статистический анализ морфометричес-

ких измерений размеров лобной пазухи. Предложены и обоснованы новые

. 3

методы диагностики и лечения лобной пазухи.: зондирование, цункция, трепанопункция, эндоскопия, микросинусоскопия и микрохирургические вмешательства при лечении детей разных возрастных групп.

Практическая ценность. Использование методов зондирования, пункции, трепаноцункции, эндоскопии, микросицусоскопии лобной пазухи позволяет выявить распространенность, характер, локализацию воспалительного процесса, что способствует выработке более рациональной тактике лечения детей разных возрастных групп.

Знание возрастных размеров и особенностей анатоыо-топографи-ческого строения позволяет определить, "зону" хирургической безопасности как при хирургических, так и при микрохирургических вмешательствах на лобной пазухе.

Диагностические и лечебные методы внедрены в практику оторино-ларингологического отделения детской городской больницы К»-7 г.Москвы, а также в учебно-педагогический процесс кафедры детской оториноларингологии ЦСШЙУВ МЗ СССР.

Апробация работа. Основные положения работы долоаены на научно-практических конференциях детских оториноларингологов г.Москвы (1988 и 1989 гг.),на Московском научном обществе оториноларингологов (1989 г.),на международной конференциям аспирантов (г.Москва 1989 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано учебное пособие "Клинико-анатомическое обоснование и методика зондирования лобной пазухи у детей и- подростков", 5 научных работ, защищено б рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы содержащего 233 источника отечественных и иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 8 таблицами, 49 рисунками. 4

ОБЪЕКТ ИЗУЧЕНИЯ Й МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анатомо-топографическне исследование проведено на 60 костных тотальных препаратах, содержащих лобные, решетчатые и клиновидные пазухи. Они извлечены из трупов детей погибших от различных причин, за исключением риногенных заболеваний и пороков развития.

В связи с деонтологическими и косметическими причинами в тотальные препараты (блоки) не входила область передней стенки лобной пазухи, остававшаяся на трупе. В силу этого для полного исследования лобной пазухи проведено рентгено-анатомическое изучение рентгенограмм в прямой и боковой проекции 90 детей, проходивших лечение по поводу фронтита.

Морфологический и рентгено-анатомический материал распределен по возрастным группам, в соответствии со схемой возрастной периодизации А.А.Маркосяна (1969).

Анатомический материал распределен по возрастным группам, начиная с грудного возраста (до I года)-5 препаратов, во вторую группу- ранний детский возраст (от 2-х до 3-х лет) вошло 10 препаратов. В третью группу - от 4-Х до 7 лет (1-е детство) вошло 23 препарата, в четвертую - от 8 до 12 лет (2-е детство) вошло 15 препаратов. В последнюю группу - 13-15 лет вошло 7 препаратов.

Рентгено-анатомические наблюдения включают группы: от 4 до 7 лет 12 обследованных, 8-12 лет - 47 обследованных, 13-15 лет- 31 обследованный. Ранее 4-х лет лобная пазуха на рентгенограммах не определялась.

Для решения поставленных анатомо-топографических задач использовался комплексный метод, включавший: I) выделение тотальных блоков из черепа, 2) иорфометрическое исследование препаратов,3) изготовление гистотопографических срезов с окраской их гематоксилин-эозином^) описание динамики возрастных анатомо-топографических

Особенностей лобной пазухи у детей на основании законов математической статистики.

При вьщелении из черепа блока использовалась методика А.И.Абрикосова (1936), модифицированная С.А.Лазаревым (1984). Перед выделением блока проводились краниометрические измерения черепа,включавшие: I) продольный размер, 2) поперечный размер,3) полную высоту лица, 4) скуловой диаметр, 5) верхнюю ширину лица,6) наименьшую ширину лба, 7) окружность черепа,8) ширину орбиты,9) высоту орбиты.

Морфометрия лобной пазухи, формы лобно-носового сообщения, интрасинусный и интраназальный диаметры апертуры лобной пазухи, толщина нижней стенки лобной пазухи, отношение апертуры к лобной пазухе и пазухам решетчатой кости изучались по блокам, фрагментам блоков, гистотопограммам, изготовленым по методике Н.Г.Туркевича (1967) в 2-х проекциях. Все полученные данные сведены в таблицы и подвергнуты регрессионному анализу.

Рентгено-анатомическое исследование лобной пазухи проводилось в двух проекциях: боковой и носо-подбородочной. В связи с искажениями угловых и линейных размеров пазухи применена рентгеноконт-растная метка ( в виде уголка 20 х 20 мм), позволившая выяснить /коэффициент искажения и вычислить точные размеры.

Анализируя носо-подбородочную проекцию, измерялись следующие размеры: I) ширина лобной пазухи, 2) высота лобной пазухи,3) угол пункции лобной пазухи во фронтальной плоскости. Анализируя боковую рентгенограмму, измерялись следующие параметры: I) расстояние от И/о*.'ол до центра турецкого седла, 2) высота лобной пазухи, 3) глубина лобной пазухи, 4) толщина передней стенки лобной пазухи, 5) радиус кривизны носо-лобного сообщения по методике Е.АЛанд-

сберга (1967),6) расстояние от уУол/оп до лобной апертуры и

6

точки наибольшей глубины лобной пазухи,7) расстояние от центра лобной пазухи до алиертуры и точки наибольшей глубины пазухи, 8) измерялась верхняя высота лица,9) угол пункции пазухи в сагги-тальной плоскости. Полученные данные также подверглись статистической обработке.

Для изучения частоты фронтитов у детей проведена разработка архивного материала (1702 истории болезни за три года 1985-1987), а также обследование и лечение 100 детей различного возраста по следующим методикам:

1) анамнез;

2) осмотр,

3) ольфактометрия;

4) исследование мукоцилиарного клиренса;

5) определение рН отделяемого в полости носа и лобной пазухе;

6) контактная термометрия;

7) диафаноскопия;

8) сонография лобной пазухи;

9) зондирование лобной пазухи;

10) пункция лобной пазухи;

11) расширенная трепанопункция лобной пазухи, позволившая проводить эндоскопию и микросинусоскопию.

Хирургические и микрохирургические вмешательства на лобной пазухе проводили после расширенной трепанопункции с учетом изученных возрастных особенностей анатомического строения.

Возрастные особенности развития лобной пазухи у детей.

Обработка результатов, проведенных анатомических и рентгено-анатомических исследований позволили получить данные параметрпв лобной пазухи и их возрастные изменения (табл.1) В таблице приве-

дены основные показатели лобной пазухи, имеющие прикладное клиническое значение.

На основании полученных данных необходимо отметить, что рост лобной пазухи у детей подчиняется нормальным законам развития, согласуется с динамикой роста других околоносовых пазух и всего организма в целом. В то же время, укладываясь в общие рамки развития, рост лобной пазухи имеет ярко выраженную индивидуальную окраску. Это, по-видимому, связано с тем, что она активно развивается не с первых дней жизни ребёнка, и в своем развитии связана с пазухами решетчатой кости.

Некоторые показатели имеют довольно планную динамику возрастного развития (диаметры рре^игч ), другие параметры имеют возрастные группы, характеризующиеся нервномерным ростом (высота, ширина, кривизна 31ПЛ_1£ ^Чоп+чечл ).

Нами получены регрессионные уравнения расчета показателей лобн ной пазухи. Это позволяет каждому врачу наметить тактику лечения и,рассчитав интересующий показатель пазухи, оценить риск планируемого вмешательства, смоделировать и подобрать соответствующий инструмент .

Сравнение возрастных изменений размеров лобной пазухи показало, что наибольшее развитие по большинству показателей пазуха испытывает в возрасте 8-12 лет.

Высота лобной пазухи по средней линии составляет в среднем,в возрасте. 4-7 лет 12,6- 1,7 мм и изменялась в группе 8-12 до 20,5± 0,7 и в возрасте 13-16 лет до 23,3± 0,9 мм. Ширина лобной пазухи по надорбитальному краю слева составила в первый.возрастной группе (4-7 лет) - 16,3- 2,3 мм, справа - 14,4± 2,0, во второй возрастной.группе слева 22,4^1,0, справа - 22,5-0,8. В третьей возрастной

Таблица & I Возрастная динамика размеров лобной пазухи (по материалу анатомических и рентгено-анатомических исследований)

№ Наименование показателя Возрастная Показатели статистич.

группа достоверности

среднее стандарт. значен, ошибка статист.

I 2 3 4 5 6

I. Глубина лобной пазухи 4-7 лет 6,3 0,8 7,6

8-12 лет 7,62 0,27 27,4

13-16 лет 7,57 0,34 22,2

2. Ширина лобной пазухи 4-7 лет 16,3 2,32 7,05

(левой) 8-12 лет 22,4 1,01 22,07

13-16 лет 22,4 1,25 17,9

3. Ширина лобной пазухи 4-7 лет 14,4 2,02 7,15

(правой) 8-12 лет 22,5 0,88 25,4

13-16 лет 23,1 1,09 21,18

4. Толщина передней стенки 4-7 лет 2,6 0,2 9,8

лобной пазухи 8-12 лет 2,86 од 24,25

13-16 лет 2,73 ОД 18,8

С с « Высота лобной пазухи 4-7 лет 5,22 2,29 2,27

по средней линии над 8-12 лет 14,87 1,0 14,84

уровнем орбит справа: 13-16 лет 16,03 1,23 12,98

слева : 4-7 лет 6,33 2,17 2,91

8-12 лет 15,40 0,94 16,21

13-16 лет 17,82 1,16 15,24

I

2

3

4 5 6

6. Высота лобной пазухи над уровнем орбит в точке середины её ширины справа :

слева :

7. Нижний диаметр лобной апертуры слева :

справа:

8. Верхний диаметр лобной апертуры слева :

справа:

4-7 лет 7,0 1,71 4,09

8-12лет 13,37 0,74 17,86

13-16лет 15,60 0,92 16,93

4-7 лет 8,11 1,66 4,87

8-12лет 13,96 0,72 19,18

13-16лет 16,63 0,89 18,55

1-3 года. 1,01 0,06 15,0

4-7 лет 1,41 0,04 29,0

8-12лет 1,92 0,05 33,9

13-16лет 2,47 0,08 30,7

1-3 года 1,0 0,05 16,9

4-7 лет 1,40 0,04 32,7

8-12лет 1,95 0,04 40,4

13-16лет 2,44 0,07 34,5

1-3 года - - -

4-7 лет 1,43 0,03 36,5

8-12лет 2,0 0,04 43,8

13-16лет 2,54 0,06 39,4

1-3 года - - -

4-7 лет 1,44 0,04 32,2

8-12лет 1,99 0,05 39,4

13-16лет '2,54 0,07 34,39

группе (13-16 лет) ширина лобной пазухи слева составила 22,4±1,25, справа - 23,1-1,0. Глубина лобной пазухи на уровне её центра изменялась следующим образом: н первой возрастной группе 6,3^0,8 мм, во второй 7,62±0,27, в третьей - 7,57±0,3 мм.

Следовательно два основных показателя высота и ширина сильно зависят от возраста. При этом наибольший скачок роста отмечается в возрасте 8-12 лет. Рассматривая ширину пазух можно отметить, что левая лобная пазуха в наших наблюдениях имела большую протяженность по надорбительному краю, что отражает асимметрию их роста. В то же время глубина лобной пазухи развивается вне зависимости от возраста. Этот показатель характеризует индивидуальные черты пазухи. Методом регрессионного анализа установлена прямая связь этого размера с развитием длины передней черепной ямки.

Для изучения роста пазухи в глубину, нами выбраны две точки, относительно которых прослежены изменения этого размера Сл^л/ол и центра лобной пазухи). Выявлена относительная тенденция роста пазухи ПО ЛИНИИ A't&fOn - устье «у=сг.Усгг.е? s!n причем более значительная в возрасте 8-12 лет.

Отмечена прямая зависимость высоты лобной пазухи от высоты лица. Таким образом, можно заметить, что два размера лобной пазухи её высота и глубина имеют прямую зависимость от таких основных краниометрических размеров как высота лица и длина передней черепной ямки.

Другим; главным показателем, лобной пазухи, характеризующим её и важным как в научной, так и в практическом смысле является диаметр -л./*«» л/n^s /tonj'ai^'i .Нами были исследованы

два диаметра: первый- в точке перехода &в пазуху (интрасинусный) размеры и в нижнем отделе сообщения т.е.

(интраназальный диаметр).

Параметры изучались на анатомических блоках в возрастных группах 1-3 года, 4-7 лет, 8-12 лет и 13-16 лет. Верхний диаметр в первой группе не измерялся из-за трудной дифференцировки пазухи, малой протяженности апертуры. Выделение двух диаметров в данной группе не имело прикладной значимости.

Нижний диаметр слева изменялся следующим образом: в первой группе 1,01-0,06 мм, во второй - 1,41±0,04, в третьей - 1,9*0,05, в четвертой - 2,4*0,08. Справа этот размер имел следующую динамику: первая группа -1*0,05, вторая группа -1,40*0,04, третья группа -I,95*0,04, четвертая группа 2,44*0,07. Верхний диаметр слева имелся следующим образом: 4-7 лет -1,43*0,03, 8-12 лет-2*0,04, 13-16 лет - 2,5*0,06. Справа динамика имела следующий вид: 4-7 лет -1,44*0,04, 8-12 лет-1,99±0,05, 13-16 лет -2,5±0,07.

Следовательно клинически значимой'разницы в диаметрах не имеется. Можно отметить что средний диаметр арег.+«гч равен I мм в возрасте до 3-х лет, 1,5 мм в возрасте до 7 лет, 2 мм в возрасте 12 лет, 2,5 мм у детей 13-16 лет. Диаметр канала имеет устрой-чивую тенденцию к росту с увеличением возраста ребёнка. Попытка выявить связь данного показателя с размерами черепа ребёнка в нашем исследовании не удалась. На наш взгляд, необходимо связывать диаметр ореМссщ о параметрами пазух решетчатой кости. Это связано с тем, что орч^иг!? тесно взаимодействует с решетчатой костью.

Помимо этого, на макропрепаратах определялся характер лобно-носового сообщения. Выявлено три типа:

I) рецессуальный ( 61%); 2) инфундибулярный ( 37%); 3) ретробуллярный ( 2%). Эти типы сообщения соответствуют наблюдениям проведенным у взрослых (Якушева А.И.1954,Ландсберг Е.А.1967, 12 Черных В.ГЛ974).

Наряду с диаметром для успешного зондирования необходимо знать угол введения зонда в лобно-носовое сообщение. Этот угол образован осью и срединной плоскостью.Величина его измеренная на блоках и гистотопограммах составила справа -1-3 года -82,4°, 4-7 лет 76°, 8-12 лет -67°, 13-16 лет -62°; слева-1-3 года-81°, 4-7 лет-78°,8-12 лет -67°, 13-16 лет- 62°.

Успех зондирования зависит от кривизны зонда. Её радиус рассчитан наш на рентгенограммах. Полученные значения распределялись следующим образом: 4-7 лет-16,7±1,1 мм; 8-12 лет-22,8±0,4 мм,' 13-16 лет -23,9±0,5. Имея три описанные показателя диаметр,радиус кривизны, угол введения зонда мы с большим успехом проводили зондирование лобной пазухи.

При подготовке к проведению пункции лобной пазухи нас интересовали углы введения иглы во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Эти углы рассчитаны наш по рентгенограммам.

Средним значением угла пункции в сагиттальной плоскости является угол 64°, во фронтальной 60°. При проведении трепанопункции нас интересовала ориентировочная глубина пазухи и толщина её перед ней стенки. Глубина пазухи показана выше, толщина^рассчитанная на рентгенограммах изменялась следующим образом: 4-7 лет-2,6±0,2б; 8-12 лет-28,6±0,П мм", 13-16 лет- 2,73*0,14.

Наряду со средними значениями нами впервые выведен ряд зависимостей, описываемых регрессионными уравнениями и имеющих прикладное значение.

Высота лобной пазухи = а + ввозраст

где: а = 7,05±2,5 в в 1,2±0,2

глубина лобной пазухи = а . у + в . I (для мальчиков)

в . 2 (для девочек)

где: а а 0,09^0,009 у .- длина передней черепной ямки

в = 3,5±0,4

толщина передней стенки пазухи = а . у

где: а = 004±0,00

у - длина передней черепной ямки длина черепной ямки = а + в . у

где: а= 49,2-2,6 у - возраст ребёнка

в = 1,07±0,2

радиус кривизны апертуры * а + в . у

где: а = 14,2±1,6 у- возраст ребёнка

в = 0,7±0,14

Эти основные показатели, имеющие прикладное значение могут быть легко вычислены врачом, согласно выведенным нами уравнениям. Диагностика и лечение фронтитов у детей. Полученные нами данные по возрастному анатомо-топографическо-му строению лобной пазухи позволили решить одну из поставленных в исследовании задач - разработку новых методов диагностики и хирургических и микрохирургических вмешательств на лобной пазухе.

Изучение 1702 историй болезни детей с поражением околоносовых пазух показало, что воспаление слизистой оболочки лобной пазухи наблюдалось у 150 (14%) детей, у всех в сочетании с поражением других околоносовых пазух. Наиболее частой комбинацией явился фронто-этмоидит. Произведено обследование и лечение 100 детей больных разными формами фронтита.

В связи с наличием многих методов диагностики фронтита (диа-франоскопия,рентгенография, термометрия, сонография и др.), и различной величиной получаемых данных мы провели комплексное иссле дование этих методов. Сравнивалась ценность каждого метода отдельно, и в совокупности всей информации. Проведенный анализ показал, что синдром утолщения слизистой оболочки лобной пазухи встречался в среднем в 76%, а эксудат - у 24%. Получены характерные кривые ультразвукового зондирования, иллюстрирующие патологические состоя ния лобной пазухи.

На основании изучения размеров лобной пазухи и изменения их возрастной динамики были смоделированы три зонда, предназначенных для зондирования лобной пазухи у детей разных возрастных групп. Данные зонды наряду с диагностикой позволяют решать, лечебные вопросы (вводить постоянные дренажи).

Изучение углов "безопасности", толщины нижней стенки лобной пазухи, её высоты позволило обосновать и внедрить методику пункции лобной пазухи у детей. Вмешательство имеет диагностическое и лечебное значение. Ее широкое применение позволяет значительно повысить выявляемость фронтита у детей, проводить широкий спектр лечебных мероприятий.

Анатомо.-рентгенологические исследования позволили выбрать оптимальным местом пункции нижнюю стенку пазухи, несколько выше слезной ямки, ориентирующим направлением в продвижении инструмента служили два угла "безопасности". Соблюдая эти углы, и учитывая высоту пазухи, можно с меньшим риском производить данную манипуляцию и избежать травмы задней стенки лобной пазухи. Метод позволяет вводить постоянные тефлоновые дренажи. Такое сообщение лобной, пазухи значительно облегчает диагностические и лечебные мероприятия, в частности, рентгеноконтрастное исследование и интрасинусную лазеротерапию. ^

Метод пункции лобной пазухи позволяет с большим эффектом вводить в пазуху контрастное вещество, т.е. проводить рентгеноконт-растное исследование. В своей работе мы применяли йодолипол и триомботраст. Это позволило выявить характер и локализацию воспалительного процесса. Методика контрастирования проста, удобна и очень информативна. Кроме того, она служит объективным критерием оценки восстановления функции лобной апертуры, т.е. позволяет оценить ход лечения фронтита,

Нами проводилась лазеротерапия лобной пазухи. Кварцевый световод диаметром I мм от лазерного генератора ЛГ-79-1 вводился через постоянный дренаж в лобную пазуху. Лазеротерапия, оказывая стимулирующее воздействие на слизистую, позволила с большим эффектом санировать пазуху, за счет восстановления функций мерцательного эпителия.

Выявленные особенности возрастного анатомо-топографического строения лобной пазухи, информативность новых методов диагностики, а также известные методы операций лобной пазухи, предложенные равнее (Бокштейн Ф.С.1956; Еланцев Б.В.1959) открыли возможность анатомически обоснованному проведению хирургических вмешательств детям различного возраста, больных фронтитом.

Минимально травмирующее безопасное проведение хирургических вмешательств основано не только на знании возрастной анатомии, но и на применении более, совершенных инструментов, эндоскопической и микроскопической оптики.

Как у взрослых, так и у детей, при любом хирургическом вмешательстве на лобной пазухе границей вмешательства сдужит аадняя стенка лобной пазухи. В силу этого, при планировании любого вмешательства хирург долежн знать допустимые интервалы "безопасности",

т.е.глубину лобной пазухи. 16

Нами выведено регрессионное уравнение зависимости глубины лобной пазухи от длины передней черепной ямки и пола ребёнка.

Следовательно, в своей динамике глубина лобной пазухи мало зависит от возраста, а более- от длины передней черепной ямки. Это необходимо учитывать при любом вмешательстве.

Основным методом хирургического вмешательства примененным в нашем исследовании явилось расширенная трепанопункция лобной пазухи. Для её производства применялся усовершенствованный электротрепан Б.В.Шеврыгина-В.Й.Сигарева. Положительным качеством этого прибора является автоматическая остановка сверла при проникновении через переднюю стенку. При подготовке к этой операции мы оценивали не только глубину пазухи, но и толщину её передней стенки в точке вмешательства. Оба размера вычисляются по уравнениям, приведенным выше.

Применяемая обычно методика трепанопункции нас не устраивала. Предложенная методика расширенной трепанопункции (рац.предложение № 64/89 от 19.06.89) заключается в создании более широкого трепано-пункционного канала (диаметром 6 мм) Это позволило с большим удобством проводить лечебные мероприятия на лобной пазухе у детей. Через этот канал нами проводилась лазеротерапия. При этом использовались световоды диаметром 5 мм. Предложенная нами методика, впервые позволила производить эндоскопию лобной пазухи у детей.При этом вместо канюли в канал вставлялась ушная воронка, и осматриваюсь пазуха, затем вводились эндоскопы с боковой и торцевой опти-сой. Осматривались все участки слизистой лобной пазухи. Особое шимание уделялось области арег.+иич -/-».оп-^е^.

Оценивалось состояние её слизистой, степень проходимости; при [еобходимости проводилась фоторегистрация эндоскопической

что служило для объективизации данных. Выявлено две эндоскопических формы синусного устья апертуры: воронкообразная и щелевиднад. Первая характерна для малоразвитых пазух, вторая для больших пазух с выраженной пневматизацией пазух решетчатой кости. В некоторых случаях эндоскоп вводился в средний носовой ход и осматривалась назальная часть **«¡ши -^.оМо^ч .средний носовой ход.

Расширенная трепаноцункция позволила нам впервые проводить микросинусоскопию, т.е. осматривать полость лобной пазухи с помощью микроскопа. В трепанционный канал после извлечения канюли вставлялась воронка и на различных режимах увеличения пазуха осматривалась с помощью микроскопа. При этом,вне поля зрения оставалась задняя поверхность передней стенки пазухи, но эта область хорошо осматривалась эндоскопом с боковой оптикой. Удобной анатомической особенностью парухи у детей является её форма—чаще округлая, небольшая без выраженных бухт. Это позволяло хорошо её осмотреть. Значительное внимание также уделялось состоянию лобно-носового сообщения.

Расширенная трепанопункция явилась в нашем исследовании весьма эффективным хирургическим вмешательством. Это связано с отсутствием ^бых патоморфологических форм воспаления лобной пазухи у у "обенносгями её анатомии (небольшая величина, хорошая

".пособность слизистой, отсутствие бухт и булл), ■•ельство характеризуется щадящим отношением как х костным. Образованный небольшой дефект •а рост лицевых костей.

->вания лобной пазухи у взрослых не-• травмируют лицевые кости,при "ть .причиной различных нару-

шений роста лицевых костей и лобной пазухи (

Эндоназальные методы оперирования у взрослых связаны с удалением пазух решетчатой кости (Якушева А.И. 1954;Черных В.Г. 1974; Устьянов Ю.А. 1975). У детей эти пазухи находятся в процессе развития, зачастую выражены слабо (Лазарев С.А.1984). Вследствие этого вмешательство если и будет возможным, сопряжено со значительным риском.

Расширенная трепанопункция явилась первым этапом микрохирургических вмешательств на лобной пазухе. Под контролем микроскопа на разных режимах увеличения производилось удаление полипов и ги-перплазированной слизистой лобной пазухи. Этот метод позволяет под контролем зрения, без излишней травмы передней стенки пазухи оперировать заболевания лобно-решетчатой области, лобной апертуры.

Для оценки проводимого лечения нами предложено и внедрено исследование функции мерцательного эпителия лобной пазухи. Через пуннционный и трепанопункционный канал в пазуху вводится уголный порошок. Время его эвакуации из пазухи явилось показателем санации синуса.

Описанные приемы и методы диагностики и лечения, примененные, наш с учетом особенностей растущей лобной пазухи позволяют выявлять и лечить фронтит у детей с болыпям эффектом и меньшей операционной травмой.

ВЫВОДЫ

1. Значительное число детей, больных фронтитом, низкая диагностика и недостаточное лечение являются обоснованием для разработки более информативных и эффективных методов диагностики и лечения.

2. Диагностика фронтита и других форм синуита у детей должна носить комплексный характер, включающий функциональные пробы полости носа и околоносовых пазух, с обязательной регистрацией функции мерцательного эпителия и рН среды; инструментальные методы диагностики должны включать: диафаноскопию, рентгенографию, миографию.

3. Воспалительные изменения в лобной пазухе у детей чаще всего носят сочетанный характер, т.е. протекают по типу полисинуита. Острый фронтит выявлен в , хронический - а 21,2%.

4. Нами впервые изучены анатомо-топографические особенности развития лобной пазухи у де®ей. Её рост тесно связан с ростом пе-реденей черепной ямки в срединной плоскости. Диаметры апертуры пазухи увеличиваются прапорционально возрасту и не связаны с размера -ми черепа.

5. В формировании лобной пазухи и лобной апертуры большое значение играют пазухи решетчатой кости.

6. Полученные данные о возрастном развитии топографо-анатоми-ческих особенностей лобной пазухи имеют прикладное значение. Они позволили обосновать методы диагностики и хирургических вмешательств при фронтитах у детей, позволяют избежать ятрогенных осложнений и провести вмешательство с учетом "зоны безопасности".

7. Изучение анатомо-топографических взаимоотношений на секционном материале показывает , что эндоназальные вмешательства на лобной пазухе у детей крайне сложны и не обоснованы анатомически, в силу слабого развития пазух передней группы решетчатой кости. Полученные данные также показывают, что традиционные методы оперирования лобной пазухи наружным доступом у детей. не применимы, из-за большой травматичности активно растущих лицевых костей лобно-

решетчато-верхнечелюстной зоны.

9. Раесшреная треланопункция является наиболее приемлимым с анатомических и физиологических позиций вмешательством, позволяющим провеет;? диагностические маницуляции: эндоскопию, микросинусо-скоптао, а также объективным методом хирургического и этапом микрохирургического лечения.

10. Вкбор метода лечения фронтита у детей требует дифференцированного подхода в зависимости от формы заболевания и особенностей анатомического строения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенного исследования разработана тактика лечения фронтита у детей.

1. Комплексная диагностика (диафаноскошм, рентгенография, сонография, термометрия). Определение характера и локализации поранения.

2. Редрессация средней носовой раковины. Зондирование лобной пазухи.

3. При невозможности зондирования или неэффективности его-пункция лобной пазухи с введением постоянного дренажа. Рентгено-контрастное исследование.

4. В случае неэффективности пункции, при наличии признаков начинающегося орбитального осложнения-расширенная трепанопункция избной пазухи. Синусоскопия, эндоскопия, ыикросинусоскопия, микро-сирургия лобной пазухи.

5. При неэффективности выше описанных методов, при наличии тризнаков внутричерепного осложнения-операция по тицу эксплоратив-юй фронтотомли в типичном месте.

список

работ, оцубликованных по теме диссертации

1. Сергеев C.B. К вопросу о зондировании лобной пазухи у детей и подростков // В кн: Материалы второй конференции детских оториноларингологов СССР- М.,1989- C.I18-IÏ9

2. Шеврыгин В.В..Сергеев C.B. Полисинуиты у детей и подростков // В кн.¡Актуальные вопросы патологии ЛОР-органов.-М.,1988-С.59-60.

3. Лазарев С.А.,Сергеев C.B.,Поддубный В.П. Комплексная диагностика фронтитов у детей // В кн.: Материалы второй конференции детских оториноларингологов СССР.-Ы.,1989.- C.II6-II8.

4. Сергеев C.B..Лазарев С.А. Метод выбора при лечении фронто-этмоидита у детей и подростков // В кн.: Актуальные проблемы современной науки- 89: II-я научная конференция болгарских аспирантов СССР с международным участием /Тезисы выступлений/-М.,1959,-С.36-37.

5. Сергеев С.В.,Лааарев С.А.,Куранов Н.И. Ыетод выбора при лечении фронтитов у детей и подростков// В кн.¡Актуальные вопросы клинической оториноларингологии/ Тезисы докладов 9-ой Краснодарской краевой ЛОР-конференции с участием оториноларингологов других регионов РСФСР/- Краснодар,1989.-С.68-69.

6. Шеврыгин Б.В. .Сергеев C.B. .Лазарев С.А. .Подцубный В.П. Клинико-анатошческое обоснование и методика зондирования лобкой пазухи у детей и подростков: Учебное пособие.М.:ЦОЛИУВ,1989.С.20

Л13720 от 13.07.90 г. Заказ 252 Hipas 100

Формат 60s8VI6 - 1,5 п.д. - 1,56 уч.-изд.л.

Механизированное мноаительное производство ВНШШМПа