Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Расширенная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака пищевода

Г, 7 9*

российская академия медицшскю: наук

ОНКОЛОГИЧЕСКЛЛ НАУЧНЬЙ ЦЕНТР

Па правах рукописи

ПРЕПЕЛИЦА Корнел Сергеевич

РАСШИРЕННАЯ лшкшлссшш В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

"осква - 1902 г.

Работа выполнена в отделении торакальной онкологии' Онкологического научного центра РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Давыдов ы.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мамонтов Л.С. доктор медицинских наук Денисов Л.Е.

Ведущее учреждение - НИК онкологии им.H.H.Петрова Минздрава Российской Федерации

сащита диссертации состоится " "_1992 г.

на заседании специализированного совета при Онкологическом научном центре Российской A'.ü!

/115472, Москва, Каширское шоссе, 24/ Автореферат разослан " "_1922 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РА'Л1

У'ИШЙ СЕКРЕТАРЬ СШШЛПЙТГОВАЯНОГО 0C3F.TA доктор медицин пшх наук

Б. С. Ту рус он

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Неудовлетворенность непосредственными и отдаленными p-í зультатами -хирургического лечения больных раком грудного отд^ ла пищевода привела целый- ряд» хирургов к полному пессимизму " отношении активной тактики.

О созданием надежных модификаций изоперистальтических, погружных. функционально адекватных пищеводно-желудочных соустий удапось резко снизить послеоперационную летальность, улучшить качество жизни больных. В клиниках, располагай«« ^'иь.яьшим опытом пищеводной хирургии, она снизилась Л'1 у. 71.

С! улучшением непосредственных результатов хирургнчтк'ч ^ лечения рака пищевода назрела необходимость поисков луг»п продления жизни этой категории больных.

Малая чувствительность рака пищевода с существующим химп'Ч" рпирчпичпгким препаратам. паллиативный, кратковременный зФ1*>кт лучевой терапии делают хирургическое вмешательство методом рн ''"Ра при решении этой сложной задачи.

мовомч.лага*чщ1МИ принципами хирургического лечения рака мим"пода на совремеиом этапе должны стать:

1,Одномоментность хирургических вмешательств 2. Ревизия брюшной полости на первом этапе опрряиии п. Внутриплевральные пищеводные анастомозы ■I Л'Ичртичнпсть выполнения репекци" итч»-р>»п \ Г>. ЛЛ'-КР.ЧПИ'Л r.lf'iip '•ЦлрПГПК.ЧИКН " ума <">. Ыгюлноние расширенной п')Д"мннп.пг.нпй и п--гн мальвой мим^п/чкг^/ищч.

Настояшяя работа посвящена одному из основных компонентов операции по поводу рака пищевода - лимфодиссекции.

Поскольку при раке пищевода речь идет об обширном поле лимфооттока, включающего множество групп узлов, возникает проблема определения потенциально пораженных узлов, подлежащих удалению.

Отказ от выполнения расширенных лимфодиесекций при операциях по поводу рака пищевода служит поводом для превращенш лечебной операции в симптоматическую.

Избирательность поражения лимфатического аппарата ср< достения и забрюшинного пространства при плоскоклеточном pai пищевода и относительно невысокий процент отдаленных метает; зов объясняют повышенный интерес исследователей к проблеме Д1 агностики, лечения и профилактики регионарных метастазов pai пищевода.

В связи с этим имеется настоятельная необходимость в ра; работке основных методологических принципов лимфодиссекции хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью настоящей работы является повышение эфф тивности и качества лечения рака грудного отдела пищевода пу совершенствования хирургического метода.

Поставленная цель может быть достигнута по мере ноэтаин решения следующих задач :

3. Исследование закономерностей метастазирования р ка средне- и шютегрудного отделов пищев * в лимфатические уалы средостения и знб

шинного пространства.

2. Разработка методики расширенной лимфодиссекции

средостения и верхних отделов забрюшинного пространства.

3. Изучение возможностей используемых доступов в

осуществлении расширенных лимфаденэктомий при различных локализациях первичного очага

4. Оценка непосредственных результатов расширенных

операций на пищеводе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Представленный клинический материал собран за сравнительно ороткий период в одной клинике, занявшей активную позицию в ечении рака грудного отдела пищевода. Разработанная на основа-ии исследования лимфогенного метастазирования методика расши-енной лимфодиссекции средостения и забрюшинного пространства оказывает, что возможности хирургического метода в лечении ра-а данной локализации далеко не исчерпаны.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Данные настоящего исследования создали предпосылки для рас-ирения показаний к использованию систематической последова-ельной лимфодиссекции средостения и забрюшинного пространства, азработанная методика расширенной лимфодиссекции позволяет зуществить абластичное включение в удаляемый блок регионарных зпей лимфатических узлов, что обеспечивает значительное повы-эние степени радикальности оперативного лечения рака грудного гдела пищевода.

При этом не только повышается радикальность вмешательств; но что ие менее важно, происходит более точное стадироваш процесса, что имеет значение для определений показаний к допо. нительному лечению и для индивидуального прогнозирования Р' з,гльтатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕДРЕНЫ в практику отделения тор кальной онкологии ОНЦ РАМН.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ проведена 26 мая 1992 г. совместной научной конференции отделений торакальной и абдоы нальной онколог и, отделения реанимации"» интенсивной терапи отделения морфологии опухолей человека с преэектурой.

Но материалам диссертации о^бликов^но 5 работ в централ ных медицинских журналах и тематических.сборниках.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 106 стр. машинописи, содержит таблиц, 10 рисунков и фотографий; она состоит из введения, с зора литературы, пяти глав, заключения, выводов и указателя I пользованной отечественной и зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на данных лечения 87 больных, опериров ных по поводу рака грудного отдела пищевода в отделении то кальной онкологии ( зав. - д. м. н., профессор М. И. Давыдов ) Российской АМН ( директор - академик Н. Н. Трапезников ).

В еЬответствии с поставленными задачами в. работе иссле паны особеностл лимфогенного метастаэирония плоскоклеточи

эака пищевода, подробно описана методика расширенной лимфодис-:екции средостения и верхних отделов забрюшинного пространства, 1ан анализ непосредственных рззультатов расширенных операций на жщеводе, приведены результаты ближайших исходов подобных хи-)ургических вмешательств.

Сравнительная топографо-анатомическая оценка' хирургических юступов, используемых при операциях по поводу рака грудного >тдела пищевода по отношению к группам лимфатических узлов, вы-юлнена нами в эксперименте на 20 трупах Людей ( мужчин - 16, кешцин - 4 ь возрасте от 26 до 72 лет, умерших от причин^ не страгивающих синтопию органов желудочно-кишечного трала.

Гистологическая характеристика регионарных лимфотических узлов при раке пищевода

Метастатическое поражение лимфоузлов было выявлено у 78 из )7 больных, что составило 90,8%. В целом морфологическому исс-юдованию были подвергнуты 1827 узлов с окружающей их клетчат-гой. Соотношение пораженных лимфоузлов к общему числу исследо-)анных составило 702/1827 (38,4%). В исследованной группе не !Ыявлено достоверной разницы между частотой метастазирования и юкалиэацией опухоли ( 88,8% - при раке среднегрудного и 92,8% фи рапе нижнегрудного отдела пищевода ).

В тот® время подтверждено наличие прямой корреляционной :вязи между глубиной инвазии опухолью стенки пищевода и часто-•ой метастазировения в регионарные лимфоузлы ( Таблица 1 ).

Таблица

Зависимость частоты метастазирования от глубины инвазии опухолью стенки пищевода

! |Глубина инвазии (стенки пищевода г Количество больных М1з в лимфоузлы есть 1 Частота метаете зирояания %+т

1 (Слизистый и под-| слизистый слои 5 1 20,00+20, ОС

1 | Мышечный слой 28 26 92,85+4,96

1 | Адсентиция 41 39 . 95,12+3,36

1 | Инвазия окружаю-| щей клетчатки 1 13 13 100,00+0,00

1 | Итого 1 ..... 87 . 79 90,8013,1С ..

Прорастание капсулы лимфатического узла (N+1*0 былс больных раком среднегрудного отдела пищевода и у 11 болы локализацией опухоли в иижнегрудном отделе, что к числу бс с регионарными метастазами составляет соответственно 42 28,2%. Разница недостоверна. Группа больных имеющая так; рактеристику символа N характеризовалась низкой степенью , ренцировки опухоли.

Эмболия лимфатических сосудов (ЮЬЧ) была установле

7 пациентов. К общему числу больных с регионарными метастазами TOi' показатель составил 46,8%.

Приведенные данные подтверждают высокую лимфогенную метас-атическую активность плоскоклеточного рака пищевода. Избира-ельность поражения лимфатического аппарата средостения и абрюшинного пространства и относителы э невысокий процент от-аленных метастазов объясняют наш повышенный интерес к проблеме иагностики и лечения рег::онарных метастазов para пигзвог.а.

Этапы лимФогенного метастазирования плоскоклето'шого рака пищевода

Пересмотр хирургической тактики касается прежде всего би-уркационных, паратрахеальных лимфоузлов, узлов общей печеноч-ои и селезеночной артерии, чревного ствола . Практически нет азногласий, скажем, о необходимости удаления узлов, прилежа-tfix к экстраорганным сосудам пищевода и желудка, составляющих (Лижайшие этапы лимфооттока.

Детальные гистопатологические исследования оказались [оступными в отношении случаев, кигда лимфоузлы соответствую-WX групп стали объектами расширенных лимфодиссекций.

В этих исследованиях установлены следующие факты:

1. Группы лимфатических узлов соответствующие III и IV iTany лимфооттока часто поражаются метастазами рака ( у 48 из 17 больных - 55,2Z ).

2. Эти лимфоузлы чаще оказываются вовлеченными в процесс

при наличии лимфогенных метастазов в узлы соответствующие I и 11 этапу лимфооттока С у 35 из 48 больных - 72,9X ).

3. Возможно поражение более отдаленных коллекторов при интактности узлов, расположенных на ближних этапах лимфооттока ( 13 из 48 больных - 27,и ). .

4. Возможны поражения узлов 1 и 3 этапов при интактности увлов, соответствующих второму. Таким образом, по состоянию ближайших регионарных узлов нельзя судить о вовлечении лимфоузлов всего коллектора.

Возможность нарушения "последовательности" метастазиро-вания свидетельствует о вариабельности лимфооттока в условиях патологии, о том, что отнесение узлов к тому или иному этапу лимфооттока является условным, и что возможно перемещение цепи по положению в системе лимфоциркуляции из более отдаленного к первоначальному по метастазированию.

Результаты исследовании частоты поражения определенн: груп лимфатических узлов в зависимости от локализации рака п щевода представлены в таблице ?..

Как видно из приведенной таблицы, с наибольшей частот! как при раке среднегрудного, так и при раке нижнегрудного отд| ла пищевода поражались верхние перигастральные лимфоузлы. Кро! того необходимо отметить достаточно высокую частоту поражеш лимфатических узлов верхней медиастиналыюй зоны (паратрахеал! ные и верхние трахеобронхиальные лимфоузлы).

Таблица 2.

Частота метастатического поражения труп лимфоузлов в зависимости от локали?ации опухоли ( М+т )

1 1 | локализация опухоли 1 1

|Группы л/узлов 1 1 |среднегрудной | I отделе | 1 1 нижнегрудной отделе %)

|Медиастинальныо I верхняя 1 средняя | нижняя 1 1 : 1 | 13,33+5,07 Г | 20,00^5,96 | | 17,78+5,70 | 1 1 9,52+4,53 14,29+5,40 30,95+7,13

|Верхние пери-| гастральные | лимфоузлы 1 1 1 1 | 33,33+7,03 | 1 1 1 1 64,29+7,39 ч ч 1

| Лимфоузлы чрев-|ного ствола 1 1 1 1 | 6,67+3,72 | 23,8116,57

¡Лимфоузлы общей ¡печеночной арт. 1 1 1 1 I 4,44+3,07 | 9,52+4.53

¡Лимфоузлы селезеночной арт. г 1 1 1 1 I 6,67+3,07 | I . 1 16,67+5,75 1 1

Методологические аспекты расширенной лимфодиссекции средостенияи верхних отделов забрюшипного пространства

На абдоминальном этапе топографическая зона, являющаж объектом расширенной лимфодиссекции верхних отделов забрюшинш го пространства, занимает зону от селезенки до ворот печени, < диафрагмы до верхнего края поджелудочной железы. В центре от сываемой области располагается чревный ствол, верхняя брыжее ная артерия и фрагмент аорты.

Формирование блока в этой плоскости связанно с рассечени пристеночного листка брюшины. При этом открывается доступ к з не диссекции, у основаниа которой располагаются вправо и вле от чревного ствола общая печеночная и селезеночная артери Препаровка сосудов на всем протяжении до ворот селезенки двенадцатиперстной кишки является следующем этапом лимфодиссе ции. По ходу операции после рассечения'переходной брюшины, пс рьшающей чревный ствол, возникает-необходимость отделения ве[ него края поджелудочной железы, обнажения сосудс располагающихся частично позади тела поджелудочной железы, с отиетствено уровень лигирсвания левой желудочной артерии нес ходимо сместить Слило к чревному стволу. Перемещается т уровень, на котором перевязывают левую желудочную вену. Эту .1 гатуру накладывает вблизи от воротной вены.

Для выполнения этого птапа операции следует сместить т< поджелудочной железы книгу и произвести диосекцию клетчатки лимфатическими узлам« по направлению кпереди и кверху. Еще (

лее отдаленная в сагитальной плоскости мобилизация блока необходима для удаления ¡слетчатки и лимфатических узлов, прилежащих к чревному стволу.

При лим|Годиссекции клетчатки по ходу селезеночных сосудов скелетизация последних сопровождается перевязкой артерий и врн, направляющихся к дну желудка. Латерально отделяют, таким обра зом, брюшинно-фасциалышй лоскут от задней брюшной стенки, обнажая левый надпочечник.

Тринадцати больным, дополнительно, произведено удаление клетчатки, располагающейся мему полой веной и аортой за головкой поджелудочной железы.

Для этого после мобилизации 12-перстной кишки и головки поджелудочной железы, производится скелетизация аорты и нижней полой вены. Анатомическими ориентирами зоны диссекции. являются: левый контур полой венн, правый контур аорты, левая почечная вена, левая яичковая или яичнигзвая вена. Выполнение этого эта па лимфодиссекции мы не считаем необходимым, однако он мотет иметь значение для более полного стадирования.

Торакальный этап.операции Льюиса выполняется в следующей последовательности. Париетальную плевру рассекают сзади вдоль переднего края непарной вены, а спереди вдоль диафрагмального нерва, огибая по задней поверхности корень легкого. Таким образом, формируется Бона, в прелелах которой будет проводиться ме-диастинальная лммфодиссекция

Диссекцйю производят,следуя анатомическим ориентирам: аорта, перикард, главные бронхи, трахея, левая медиастиналык.л плевра. Резекция последней в условиях искусственной вентиляции

- 14 г

легких, не сопряжена с какими-либо осложнениями.

Для удаления паратрахеальной клетчатки мы мобилизуем верхнюю полую вену по ее заднему контуру. Для этого медиасти-нальную плевру рассекают по трахео-кавалыгай борозде, и производят удаление паратрахеальной клетчатки с оголением передней стенки трахеи. Анатомическими ориентирами служат: задняя поверхность полой вены, дуга аорты, плечеголовная артерия, купол перикарда. В блоке с паратрахеальной клетчаткой удаляются левые, правые, а также претрахеальные лимфоузлы. Манипуляции в этой области сводятся к скелетизации передней и боковых стенок трахеи.

Диссекцию клетчатки необходимо проводить осторожно, чтоб! не поврэдить вагусные ветви, идущие к трахее и главным бронхам

Пакет лимфоузлов, часто значительный, имеет треугольну форму. Его верхние границы представленны бифуркацией трахеи первыми сантимет. ами главных бронхов. Диссекцию в этой облает производят вдоль перикарда и по нижнему краю глазных бронхоЕ Весь пакет лимфоузлов выделяют на пищевод. При интимной заинте рисованности задней стенки перикарда мы выполняем резекцию е] фрагмента, прилегающего к бифуркационным лимфатическим узлам.

Удаление клетчатки по ходу левого возвратного нерва к л< вых верхних трахеобронхиальных лимфоузлов мы выполняем в след ющей последовательности .

Ассистент производит тракцию трахеи кпереди. Хирург удал ет ретпотрахеальную клетчатку, спереди - вдоль мембранозь части трахеи, сзади - вдоль предпозвоночной фасгии. Дисоега выполняют во фронтальной плоскости до дуги аорты. Еое манипу;

1И в этой зоне необходимо производить под строгим визуальным штролем, чтобы избежать повреждения левого возвратного нерва. ) этого доступа удаляют лимфоузлы вдоль п. геиш епз и верхние *вые трахеобронхиальные лимфоузлы.

Указанный объем хирургических манипуляций на средостении ззволяет выполнить диссекнию практически всей медиастиналыюй гетчатки, и удалить пищевод в блоке с верхними, средними и 1жними параэзофагеальными лимфоузлами, лимфоузлами еифуркаци-шой групы, всеми паратрахеальными лимфоузлами, а также лимфа-1ческими узлами но ходу левого возвратного нерва и верхними !выми трахеобронхиальными лимфоузлами.

Методика лимфодиесекции при операции Гэрлока в некоторых ¡ртах отличается от вышеописанной. Особенности данного доступа >уславливают последовательность обработки сосудов и проведения ¡мфодиссекции забрюшинного пространства. Отпадает нео ходи-ють первичной обработки левой желудочной артерии и вены, так 1К дно желудка резецируется вместе с нижнегрудным отделом пи-'Вода, г. следовательно, отпадает необходимость в атаптации же-гдка к правосторонему типу кровоснабжения.

Из данного доступа суицственно затруднено удаление клет-1тки, располагающейся за головкой поджелудочной железы. Кроме 1Го, недоступной является паратрахеальная клетчатка. Единс-енным способом ее визуализации является мобилизация дуги аор I с магистральными сосудами.

Таким образом, при операции Гэрлока возможно выполнение мфодиссекции с удалением средних и нижних параэзоЛагеальных, евных, парааортальных, бифуркационых лимфоузлов, узлов распо

лоиепных по ходу левой желудочной, селезеночной и общей печеночной артерии. По сравнению с операцией Льюиса облегчается этап мобилизации нижних параэзофагиальых и парааортальных лимфоузлов.

При доступе по Льюису такое выделение невозможно, как мы неоднократно убеждались, по следующим причинам. Пищевод на этом уровне расположен в узкой щели, ограниченной позвоночником, перикардом и скатом диафрагмы, и его выделение производится в невыгодных пространственных условиях.

Непосредственные и ближайшие результаты расширенных операций при раке грудного отдела пищевода

Нами изучены непосредственные результаты 87 расширенных операций при раке грудного отдела пищевода с общей'летальностью 8,03% ( умерло 7 больных ). .

Причинами смертельных исходов в 5 случаях стачи дыхательные и сердечно-сосудистые осложнения. В одном случае смерть наступила по причине развившегося панкреонекроза , и в одном от несостоятельности швов пищеводно-желудочного соустья ( Таблиц? 3).

Приведенные данные показывают, что ни одно из осложнений, приведших к смерти, не является патогномоничным для расширенны) операций и в равной степени наблюдаются после типичных вмеша тельств при раке грудного отдела пищевода.

Таблица Я

Структура послеоперационных ос.ожнений.

приведших к смерти

| Характер осложнений | абс. число | % к числу one- | I I осложнений |рированных б-ных|

| Пневмония | 2 | 2,29

|Инфаркт миокарда | 2 | 2,"29

|ТромбзмОолия легочной | 1 | 1,15

|артерии | I (Несостоятельность швов ( I

(пищеводно-лелудочиого | 1 | 1,15

|соустья I I

|Панкреонекроз | 1 ( 1,15

| ВСЕГО | 7 | В,03

i_____I-------1------------------1

Помимо анализированных смертельных осложнений, мы наблюда ли патологическое течение послеоперационного периода у зиачи тельного количества больных, перенесших расширенные операции, закончившиеся выздоровлением. Структура и характер послеопера ционных осложнений в исследуемой группе представлены в таблице 4.

Таблица <

5. 2. Структура несмертельных послеоперационных осложнений

1 | Характер осложнений 1 1 абс. число осложнений 1 X ко всем вы- | жившим больным |

1 |Пневмония 22 27,60 1

|Сердечно-легочная недос- 7 8,75 |

таточность

|Трахеобронхит 39 48,75 |

|Острое нарушение мозгово- 1 1,25 |

го кровообращения

|Почечная недостаточность 2 2,50 |

|Острый панкреатит 3 3,75 |

|Нагноение операционной 3 3,75 |

|раны ■

Высокий удельный вес трахеобронхитов (48,75£) и пневмон! (27,5%), развившихся в послеоперационном периоде обусловлен у< тановками на продленную искусственную вентиляцию легких, в пр| цессе которой наступает разрушение сурфактанта. усиливаются о( структивные процессы, что приводит к возникновению застойн! явлений и нарушению дренажной функции легких.

В патогенезе нарушения дыхания и кровообращения в ра^ послеоперационном периоде, по-видимому, нельзя и исключить ро. повреждения сердечно-легочных ветвей блуждающего нерва. Мы N

ресекаем их лишь при прорастании метастатически измеленными лимфоузлами.

В настоящей работе прослежены ближайшие, годичные результаты у 47 и? 80 больных, перенесших расширенную операцию по поводу рака Грудного отдела пищевода. Рецидив заболевания выявлен у 2 пациентов (4.25%). У обоих диагносцированы метастазы в лимфатические узлы надключичной области. У одного больного выявлен продолженный рост опухоли в области анастомоза.

Из двух больных с рецидивом опухоли в надключичный лимфо-коллектор у одного - интраопе; аторные метастазы были выявлены в бифуркационные и в паратрахеальные лимфоузлы, у второго - в бифуркационные, левые верхние трахеобронхиальные паракардиальные и чревные лимфоузлы.

Таким образом, у обоих больных были интраоперагорно обнаружены метастазы в лимфатических узлах верхнего средостения. Можно предположить, что послегперащюнный курс лучевой терапии на надключичную зону сможет отдалить реали ацию рецидивов рака грудного отдела пищевода в этой области. Нам представляется логичным рекомендовать его проведение прежде всего больным с инт-раоператорно выявленными метастазами в лимфатические узлы верхнего средостения ( паратрахеальные, левые верхние трахеобронхиальные, верхние параэзофагеальные ).

- 20 -ВЫВОДЫ

1. При опухолевой инвазии в пределах слизистого и подсли-зистого слоя пищевода частота метастаэирования состовляет 20,0% ( 1 из 5 больных ). При инвазии в мышечный слой и глубже, она резко возрастает и состовляет 92,8 - 100%.

2. При раке нижнегрудного отдела пищевода достоверно повышается частота поражения верхних перигастральных и чревных лимфоузлов, тогда как медиастинальная группа поражается с одинаковой частотой как при раке нижнегрудного, так и при раке сред-негрудного отделов пищевода.

3. Исследование особенностей метастаэирования плоскоклеточного рака пишевода показало отсутствие строгой последовательности этапов лимфогенного распространения опухоли, что доказывает необходимость удаления всех лимфоколекторов на путя> лимфооттока.

4. Систематическая лимфодиссекция средостения и верхней этажа брюшной полости должна быть обязательным этапом хирурги ческого вмешательства при раке пищевода. При этом не тольгс значительно повышается радикальность оперативного лечения , но что не менее важно, происходит более точное стадирование про цесса, что имеет значение для определения показаний к дополни тельному лечению и для индивидуального прогнозирования резуль татов.

б. Предложенная методика расширенной лимфодиссекпии средс тения и забрюшиннего пространства позволяет осуществить аблас тичное включение в удаляемый блок регионарных цепей лимфатичес

ix узлов, и наиболее( полно и тчательно выполнить охот >•( lepcuuni.

(i При операции Гэрлока существенно 'затруднено удаленш-«етчатки, располагающейся за головкой поджелудочной желени. иуднодоступной для лимфодиссекции является паратрахеальная но л. 14 low время, при данном доступе создаются благоприятны'; ус iBiiH дни удаления параэзофагеалыюй клетчатки па уровне ник :;г|>у/|1Юго отдела пищевода.

V. При операции Льюиса создаются оптимальные условия дин молн-ния систематической лимфодиссекции как в брюшной полепи ПК и и сррдос гении.

м. расширенная лимфодиссекции забрюшинного пространства и |i-.'(i i'iv[iii)f цр ныныварт увеличение частоты послеоперационных ило.иннши.

СПИСОК РЛБ01, 01 |УМИНОВАННЫХ. НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обоснование целесообразности выполнения расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака пищевода. - со авт. Давыдов N. И. , Паршикова С. М. , Кузьмичев К А. , Умаров I. К. . Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 1991 - N.12 - С. 48 Ь"

2. Особенности развития дыхательной недостаточности в раж >■• послеоперационном периоде после операций по поводу рака пищев'1 да и кардии. - соавт. Мазурина О. Г. , Соловьев В. Е. , Карам я 1 Э. Г. , Кузьмичев В. А. , Ремез В. Ф. // Анестезиология и реанимато логия - 1991 - N.5 - С. 17-22.

3. Лимфаденэктомия при операциях по поводу рака пищевода соавт. Давыдов Ы. И., Мазурин Е С., Кузьмичев Е А. // Сборник т<; висов докладов 111 сьезда онкологов БССР - №юск - 1991 - С. 40

4. Современные подходы к радикальному хирургическому лече ниш рака пищевода - соавт. Давыдов М. И.. Кузьмичев В. А., Умэр< Ж, К. // Сборник материалов первой Республиканской конферекши Тбилиси - 1991 - С. 257.

5. Некоторые особенности ведения раннего послеоперационно периода у больных, оперированных по поводу рака пиигвода с авт. Малай Е. Ф. , Берлинский Е Д. , Котенко В. П. , Сйли Ж. Г. Сборник материалов первой Республиканской конференции. ТГшли - 1991 - С. 257. „

УЧАСТОК МНОЖИТЕЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ОНИ о АМН

ПОДЛ- К П 4/ ТИ