Возможности улучшения результатов хирургического лечения больных раком пищевода

Павелец, Константин Вадимович

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности улучшения результатов хирургического лечения больных раком пищевода

На правах рукописи

ПАВЕЛЕЦ Константин Вадимович

ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

. Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия»

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгий Иванович

доктор медицинских наук профессор СИМОНОВ Николай Николаевич

доктор медицинских наук профессор МИХАЙЛОВ Андрей Потапович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова»

Защита состоится 19 сентября 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

<ь5 »

Автореферат разослан <ь_/ >> июня 2005 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема хирургического лечения рака пищевода в целом далека от окончательного решения и сохраняет свою актуальность и значимость. Не смотря на то, что в ведущих клиниках страны и за рубежом, занимающихся этой проблемой, послеоперационная летальность снизилась до 3 - 10% (Черноусов А.Ф., 1991, 1997, Зубарев П.Н., 1995, Давыдов М.И., 1991, 1999, Мирошников Б.И., 2002, Sons H.U., 1989, MBoyle. 1999, J.Skuhety, 2000), у ряда авторов показатели летальных исходов по прежнему колеблются от 15 до 45%, составляя в среднем 33% (Джафаров Ч.М., 1991, Жарков В.В., 1991, Карякин A.M., 1991, Orringer M., 1989, Siewert J.R., 1989). Достаточно высокой остается частота послеоперационных осложнений (от 40 до 70%). Следует отметить, что немаловажную роль при этом играет личный опыт хирурга и методика формирования трансплантата для эзофагопластики.

Резектабельность опухоли остается на довольно низком уровне. Даже при местно-распространенном раке она колеблется между 22 и 53% (De Gara C.J., 1989, Domergue J., 1988). Нельзя не отметить низкий процент операбельности онкологических больных, не превышающий 60% в нашей стране и 27,5 и 37,5% в Японии и Германии соответственно (Мамонтов А.С., 1996, Скобелкин O.K., 1996, Siewert J.R., 1989). Сдерживающими факторами являются распространенность опухолевого процесса, пожилой возраст больных с наличием сопутствующих заболеваний и т.д.

Остаются весьма дискутабельными многие вопросы, относящиеся к послеоперационному ведению больных после внутригрудной эзофагопластики.

В литературе не получили должного отражения вопросы профилактики и тактики лечения рубцовых стриктур пищеводно-желудочного анастомоза.

В то же время, эндоскопическая ингубация пищевода через опухолевые ткани, лазерная деструкция опухоли, внутриопухолевое введение спирта, фотодинамическая терапия и различные варианты лучевой терапии дают

лишь паллиативный кратковременный эффект. Удельная годичная выживаемость больных при использовании одного из паллиативных методов не превышает 10% (Скобелкин O.K., 1996, Мамонтов А.С., 1996, Nephaus H., 1992, Fleischer D., 1990, Heier S.K., 1993). Таким образом, на сегодняшний день только хирургическое вмешательство оставляет надежду на излечение.

Несмотря на достигнутые успехи в снижении послеоперационной летальности, отдаленные результаты лечения рака пищевода остаются неутешительными - пятилетняя выживаемость составляет от 5 до 20% (Чернявский АА. и соавт., 1996, Лозак П. и соавт., 1997, Сигал М.З., 1995, Earlam R., 1991, Akiyama H, 1994, Nashimaki Т., 1998).

Одним из методов, способствующих улучшению отдаленных результатов хирургического лечения, является расширенная лимфодиссекция, поскольку метастатическое поражение лимфоузлов наблюдается более чем в половине случаев. При этом в 40 - 60% лимфатическое метастазирование происходит в узлы, расположенные ниже диафрагмы (Черноусое А.Ф., 1997, 1998, Чиссов В.И., 1998, Давыдов М.И., 2000, Akiyama H, 1994, Law S., 1997).

Выбор этапности и доступа при выполнении радикального хирургического вмешательства по поводу рака внутригрудного отдела пищевода в сочетании с одномоментной эзофагогастропластикой всегда был и остается одним из наиболее дискутабельных вопросов как с методологической, так и с онкологической позиций. Убедительного подтверждения преимуществ той или иной техники удаления пищевода со значительным улучшением как ближайших, так и отдаленных результатов не найдено. Следует полагать, что дальнейшее изучение этой проблемы позволит ответить на ряд назревших вопросов.

Цель исследования: расширить возможность хирургического вмешательства и повысить его результативность при раке грудного отдела пищевода.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить диагностическую значимость компьютерной томографии и ультрасонографии в оценке степени распространенности опухолевого процесса.

2. Выявить ведущие факторы, определяющие резектабельность раковой опухоли.

3. Уточнить частоту и локализацию метастазирования рака грудного отдела пищевода.

4. Обосновать преимущества начала операции с абдоминального этапа и выполнение его в полном объеме.

5. Разработать последовательность и объем выполнения лимфодиссекции при хирургическом лечении рака пищевода.

6. Детализировать методологические особенности выполнения операции при раке пищевода для повышения ее радикализма и соблюдения максимальной абластичности.

7. Внести новые технические приемы в методику эзофагогастропластики.

8. Провести сравнительную оценку течения ближайшего послеоперационного периода в группах больных в зависимости от последовательности выполнения торакального и абдоминального этапов операции, а также с различным объемом лимфодиссекции.

9. Уточнить причины развития послеоперационных Рубцовых стриктур пищеводного анастомоза и разработать профилактику данного осложнения.

Ю.Изучить зависимость отдаленных результатов лечения от исходного состояния первичной опухоли, степени вовлечения в опухолевый процесс лимфатического аппарата и объема выполненной лимфодиссекции.

Научная новизна исследования. Расширены показания к оперативному лечению рака пищевода с одноэтапной внутригрудной

эзофагопластикой и до минимума сведены противоречия между понятиями операбельного» и резектабельность опухолевого процесса.

Установлено, что компьютерная томография и ультрасонография в определенной мере уточняют степень распространенности опухолевого процесса, но не определяют в полном объеме резектабельность карциномы пищевода.

На основе анализа большого клинического материала констатировано, что степень радикализма хирургического вмешательства определяется полнотой выполнения лимфодиссекции в зоне чревного ствола. Лимфодиссекция должна включать в себя последовательное удаление лимфатического бассейна вдоль чревного ствола и его ветвей, паракардиальной, параэзофагеальной, парааортальной, бифуркационной, паратрахеальной клетчаток.

Доказано, что абластичность оперативного вмешательства достигается в большей степени при начале операции с лапаротомного доступа.

Установлено, что основной причиной развития рубцовой стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза является его деформация в сочетании с другими известными факторами. Разработаны профилактические мероприятия и тактика лечения данного осложнения.

Доказано, что отдаленные результаты хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода определяются адекватностью производства лимфодиссекции в средостении и области чревного ствола.

Установлено, что единственным признаком нерезектабельности опухоли является ее диссеминация.

Практическая значимость работы. Выполненная работа позволила расширить показания к выполнению одномоментных операций при раке грудного отдела пищевода, так как установлено, что результаты лечения больных раком пищевода зависят от степени инвазии опухоли, наличия или отсутствия метастатического процесса, радикализма оперативного

вмешательства. Наличие диссеминации карциномы пищевода является единственным фактором нерезектабельности опухоли. Кроме того, использованная методика хирургического лечения обеспечила снижение послеоперационной летальности, уменьшение количества осложнений и частоту возникновения рубцовых стриктур пищеводно-желудочного анастомоза.

Разработанный и апробированный у большого количества больных универсальный метод формирования желудочного трансплантата в значительной степени способствовал успешному решению проблемы выполнения одноэтапных внутригрудных вмешательств на пищеводе и практически полностью исключил возможность развития несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза из-за его трофических изменений.

Определены возможные меры профилактики развития стриктуры эзофагогастроанастомоза в виде плевризации верхней трети трансплантата. Представлен алгоритм лечения данного осложнения, предполагающий бужирование под контролем эндоскопа и/или рассечение стриктуры с последующим бужированием.

На большом клиническом материале доказана целесообразность оперативного пособия, начинаемого с абдоминального доступа в качестве первого этапа вмешательства.

Обоснован объем абдоминальной и торакальной лимфодиссекции, повышающий степень радикализма хирургического вмешательства при раке пищевода.

Разработанная методика хирургического лечения доказала целесообразность более широкого выполнения паллиативных резекций пищевода, увеличивающих продолжительность и улучшающих качество жизни больных.

Основные положения, выносимые на зашит}':

1. Резектабельность опухоли пищевода зависит от отсутствия

клинических признаков.запущенности рака в сочетании с отсутствием

отдаленного метастазирования, подтвержденного данными ультрасонографии и компьютерной томографии.

2. С целью повышения абластичности и радикализма хирургическое вмешательство при раке грудного отдела пищевода должно начинаться с лапаротомии с последующим полным выполнением абдоминального этапа и завершаться торакальным этапом операции в сочетании с расширенной двухуровневой лимфодиссекцией и перевязкой грудного лимфатического протока.

3. Зонами регионарного метастазирования при раке грудного отдела пищевода могут быть не только всевозможные лимфатические узлы всего заднего средостения, но и лимфоузлы верхнего этажа брюшной полости, с наиболее часто встречаемым поражением паракардиальных лимфоузлов и узлов зоны чревного ствола.

4. Расширенная двухуровневая лимфодиссекция с перевязкой грудного лимфатического протока не влияет на количество послеоперационных осложнений, не отягощает послеоперационный период и способствует увеличению выживаемости оперированных больных, страдающих раком грудного отдела пищевода.

5. Одномоментная резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом в сочетании с расширенной двухуровневой лимфодиссекцией с перевязкой грудного лимфатического протока при опухолях пищевода со степенью инвазии Т1 — Т2 и отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы является достаточно радикальным пособием, обеспечивающим пятилетнюю выживаемость в пределах 50%.

6. Пятилетняя выживаемость при раке грудного отдела пищевода, соответствующего Т3Ш и Т4К1, после одномоментных операций в сочетании с расширенной лимфодиссекцией остается достаточно низкой, что побуждает рассматривать хирургическое пособие в этой

стадии заболевания, как паллиативное, но, в тоже время, значительно улучшающее качество жизни оперированных больных. Реализация работы. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга, Дорожной клинической бопьнииы Октябрьской железной дороги, Ленинградского областного онкологического диспансера, хирургического отделения больницы г. Мончегорска Мурманской области. Материалы диссертации излагаются на леьциях и практических занятиях для студентов IV курса педиатрического и лечебного факультетов и клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых (Ленинград, 1989), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию работы кафедр ЛПМИ на базе больницы №16 «Новые достижения в медицинской науке и практике» (Ленинград, 1989), на городской научно-практической конференции молодых специалистов учреждений здравоохранения Ленинграда «Актуальные проблемы здравоохранения Ленинграда» (Ленинград, 1990), на Всесоюзном симпозиуме «Пластика пищевода» (Москва, 1991), на Международной конференции молодых ученых по клинической медицине (Киев, 1992), на городской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения» (С-Петербург, 1998), на Международном симпозиуме «Актуальные вопросы развития раковых регистров» (С-Петербург, 1998), на втором конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (С-Петербург, 1998), на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Дорожной клинической больницы (С-Петербург, 1999), на третьей ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 1999), на четвертой Всероссийской конференции «Паллиативная помощь в онкологии» (Анталия, Турция, 1999), на

Международном симпозиуме «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2000), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы» (С-Петербург, 2000), на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения з.д.н.РФ, проф.П.Н.Напалкова «Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии» (С-Петербург, 2000), на ежегодной Российской онкологической конференции (Москва, 2000), на пятой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильной больнице» (С-Петербург, 2001), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию медслужбы ГУВД «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России» (С-Петербург, 2001), на научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (С-Петербург, 2001), на научно-практической конференции, посвященной 70-летию Военно-медицинской службы УФСБ России «Актуальные вопросы медицинского обеспечения военнослужащих органов Государственной безопасности» (С-Петербург, 2002), на заседаниях хирургического общества Н.И.Пирогова в виде докладов и демонстраций (С-Петербург, 1991, 1992, 1993, 2000, 2002). По теме диссертации защищено авторское свидетельство на изобретение «Способ пластики пищевода» №1777835 от 01.08.92, с положительным заключением кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им.С.М.Кирова, оформлено 7 рационализаторских предложений. По теме диссертации опубликовано 45 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Последний включает 253 работы, из которых 136 принадлежат отечественным, 117 - иностранным авторам. Диссертация изложена на 247

страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 таблицами и 41 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положен опыт хирургического лечения 195 больных за период с 1989 по 1999гг., страдающих раком грудного отдела пищевода.

На ряду со специальными методами исследований, подтверждающими диагноз рака пищевода, и традиционными, мы на собственном материале изучили значимость ультрасонографии и компьютерной томографии в комплексной оценке регионарного метастазирования рака пищевода и получили следующие результаты.

Применение ультразвукового метода исследования у 95 больных позволило выявить метастатическое поражение паракардиальных лимфатических узлов лишь у 5 пациентов. Обнаруженное при ультрасонографии поражение паракардиальных лимфатических узлов -подтверждено во время интраоперационной ревизии во всех случаях. Отсутствие метастазов подтвердилось только у 55 пациентов (61%), а у 35 (39%) - результаты оказались ложноотрицательными.

Из 30 пациентов, которым была выполнена компьютерная томография в предоперационном периоде, метастазы в лимфатических узлах средостения были выявлены только у 3 (10%). Во время операции и при последующем морфологическом исследовании поражение лимфатическихузлов отмечено у 16 больных.

Подавляющее большинство, 170 из 195 больных, страдали сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. 12 из них в прошлом перенесли инфаркт миокарда, у 5 имел место цирроз печени, еще у 4 - инсулннозависимый сахарный диабет.

Всем больным была произведена радикальная операция - резекция пищевода с пластикой желудочным трансплантатом.

Методика формирования желудочного трансплантата с учетом взаимосвязи экстр- и интраорганного межсосудистого анастомозирования

Детально изучив экстра- и интраорганюе кровоснабжение желудка в условиях его мобилизации, было выявлено, что на фоне существующего внеорганного коллатерального сосудистого русла, в наибольшей степени выраженного по большой кривизне, но носящего непостоянный характер, и многочисленных бессистемных анастомозов, имеется строго топографоанатомически очерченная внутриорганная сосудистая магистраль между тремя основными сосудистыми коллекторами желудка (a.gastroepiploica dextra, a.gastrica sinistra, a.gastroepiploica sinistra) через систему сосудов первой и второй ветвей нисходящего отдела левой желудочной артерии. При этом, rarnus transversus (A1) через свои ветви А1-а и А1-6 является связующим интраорганным межсосудистым анастомозирующим стволом между системами a.gastrica sinistra и a.gastroepiploica sinistra, а вторая ветвь нисходящего отдела левой желудочной артерии (А2) - между a.gastrica sinistra и a.gastroepiploica dextra. Конечным звеном данной магистрали являются две сосудистые веточки, отходящие от проксимальной ветви a.gastroepiploica sinistra к апикальной части дна желудка. Описанная сосудистая магистраль является устойчивой и не подвержена влиянию анатомических различий ветвления сосудов желудка. При этом, имеются и другие внутриорганные пути анастомозирования основных сосудов желудка, но они, по нашему мнению, могут рассматриваться как вторичные, не гарантирующие надежного кровоснабжения всех его отделов.

На основании полученных данных нами разработана методика формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики, основанная

на полной сохранности магистрального внутриорганного сосудистого русла (авторское свидетельство Л14769328/14 от 24.05.91 г.).

Исходя из нашего опыта, формирование трансплантата следует начинать с обнажения малой кривизны желудка на участке между кардиально-пишеводно-фундальной артерии и первым сосудом (А1) нисходящего отдела левой желудочной артерии. Перевязка последней на этом уровне обеспечивает полное удаление соответствующего лимфатического коллектора желудка, предусмотренная онкологическими канонами, и не оказывает негативного влияния на внутриорганную сосудистую магистраль.

Затем следует резекция кардиального отдела и части малой кривизны желудка с использованием сшивающих аппаратов в следующих границах. Первоначально аппарат (У0-40 или У0-60) необходимо накладывать со стороны обнаженной малой кривизны желудка, располагая его параллельно основному стволу А1. после прошивания этого участка дальнейшее направление резекции следует строго в вертикальном направлении вдоль А1-а до видимого места внутриорганного межсосудистого анастомозирования А1-а с начальными интраорганными ветвями левой желудочно-сальниковой артерии. Далее сшивающий аппарат направляется к верхнему краю дна желудка. Танталовый шов на всем протяжении следует погружать серозно-мышечными швами, за исключением последних 2-2,5 см. диаметр просвета желудочного транспланатата в проксимальном отделе следует формировать в пределах 2,5-3 см. необходимо иметь в виду, что наложение сшивающих аппаратов следует производить на растянутый желудок. При этом следует строго следить за обеими его стенками, чтобы не допустить попадание в механический шов краевых шунтирующих сосудов А1 и А1-а. Тракция желудка осуществляется по направлению его проксимальной оси с тем расчетом, чтобы линия иссечения малой кривизны и кардии представляли собой кривую, параллельную ходу А1 и восходящей его ветви А1-а. Кроме того, предварительное перед механическим прошиванием растяжение

желудка с одной стороны значительно улучшает визуализацию интраорганных сосудов, а с другой стороны - в определенной мере способствует увеличению длины формируемого трансплантата. Как правило, его общая длина от пилорического жома до апикального отдела колеблется в пределах 25-27 см.

Удаление кардии обусловлено, с одной стороны, повышением радикализма оперативного вмешательства при раковом процессе, а с другой стороны, формированием трансплантата достаточной длины. Кроме того, за счет уменьшения в размерах площади проксимального отдела желудка и моделирования трансплантата непосредственно по ходу сосудов с наибольшим диаметром представляется возможным формировать последний с оптимальным кровоснабжением, т.е. создаются наиболее выгодные условия между объемом поступающего кровотока и площадью питаемой поверхности.

При необходимости удлинения желудочного трансплантата возможно полное расправление его угла путем перевязки и пересечения нисходящего отдела левой желудочной артерии ниже отхождения от нее ветвей А2 и А3. другая возможность увеличения желудочного трансплантата в перевязке правой желудочной артерии ниже пилорического жома. Это позволяет удлинить сформированный трансплантат на 2-3 см.

Таким образом, одновременное лигирование сосудов правой желудочной артерии ниже пилорического жома и нисходящего отдела левой желудочной артерии ниже отхождения от нее экстраорганных ветвей А2 и А3 обеспечивает суммарное увеличение длины желудочного трансплантата на 57 см. В результате этого представляется возможность свободного, без натяжения, формирования пищеводно-желудочного анастомоза в куполе плевральной полости, а в ряде случаев и на шее.

В тех случаях, когда возникает необходимость формирования анастомоза на более высоком уровне (в пределах шейного отдела пищевода), мы несколько изменяем методик)' формирования проксимального отдела

трансплантата. После этапного прошивания стенок желудка параллельно расположению А1-а до уровня ее внутриорганного анастомозирования с проксимальной ветвью левой желудочно-сальниковой артерии сшивающий аппарат УО-40 направляется параллельно последней в сторону малой кривизны желудка, образуя изгиб в виде «клюшки». В этом случая общая длина трансплантата увеличивается еще на 5-7 см. В общей сложности, сочетая все три вышеописанные дополнительные приемы по созданию желудочного трансплантата максимальной длины, возможно сформировать последний в пределах 35-41 см, что является вполне достаточным для наложения анастомоза с пищеводом на любом уровне.

Анализ клинико-морфологических сопоставлений

Весь свой клинический материал - 195 больных, страдающих раком грудного отдела пищевода, оперированных в клинике с 1989 по 1999 гг. мы разделили на две сравнимые группы.

В первую группу с 1989 по 1994 гг. вошли 95 пациентов. Главной целью этого периода явилось изыскание путей максимального снижения послеоперационной летальности. Удаление регионарных лимфатических узлов в этой группы больных носило преимущественно избирательный характер и касалось зоны пораженных лимфоузлов. Как и большинство хирургов с 1989 по 1994 гг. оперативное вмешательство начинали с лапаротомии. Последняя являлась завершающим этапом диагностики рака пищевода с учетом высокой вероятности метастазирования ниже диафрагмы. При отсутствии запущенности онкологического процесса выполнялась правосторонняя торакотомия с последующей резекцией пищевода, пораженного опухолью. Затем из выполненного ранее лапаротомного доступа мобилизовался желудок, формировался трансплантат, который перемещался в плевральную полость, где в ложе удаленного пищевода накладывался инвагинационный эзофагогастроанастомоз по К.Н.Цацаниди.

Такие разнонаправленные действия в ходе операции осуществлялись не менее четырех раз.

Вторую группу составили 100 пациентов, оперированных с 1995 по 1999 гг. В данной группе основное внимание было сосредоточено на повышении степени радикализма хирургического вмешательства с максимальной его абластичностью.

Соотношение мужчин и женщин составило 5:1. Средний возраст пациентов - 60 лет. От 31 до 40 лет было 4 (3 - в первой группе; 1 - во второй) больных, от 41 до 50 - 25 (11; 14), от 51 до 60 - 78 (34; 44), от 61 до 70-65 (39; 26), от 71 до 80-22 (8; 14), свыше 80 лет- 1 пациент(0; 1).

Чаще всего процесс локализовался в средней трети грудного отдела пищевода - ПО (62; 48). Поражение нижней трети отмечено у 62 (21; 41), верхней трети - у 4 (2; 2), абдоминального отдела - у 2 (1; 1) и двух анатомических зон - у 17 (9; 8).

Протяженность опухоли до 2 см наблюдалась у 17 человек (11; 6), до 5 см - у 67 (32; 35), до 10 см - у 96 (44; 52) и свыше 10 см - у 15 (8; 7).

По данным операционной диагностики и гистологического исследования удаленных препаратов степень инвазии опухоли соответствовала Т1 у 9 пациентов (7; 2), Т2 - у 24 (15; 9), ТЗ - у 102 (61; 41), Т4 — у 60 (12; 48). При этом основными структурами, вовлекавшимися в опухолевый процесс, являлись параэзофагеальная, преаортальная и превертебральная клетчатки (16), нижняя доля правого легкого (6), перикард (10), медиастинальная плевра противоположной стороны (27), грудной лимфатический проток (13), непарная вена (5), ножки диафрагмы (15).

Метастатическое поражение лимфоузлов выявлено у 140 из 195 больных (74; 67), что составило 73%. Изолированное поражение лимфоузлов средостения наблюдалось у 50 (26%) человек, паракардиальных и зоны чревного ствола - у 42 (22%) и сочетанное - у 49 (25%) пациентов. У 54 (27%) исследуемых метастазы в лимфоузлах отсутствовали.

Частота метастазирования не зависела от локализации процесса и наблюдалась почти в равной степени при раке средней и нижней трети грудного отдела пищевода. Вместе с тем, локализация метастазов находилась в определенной зависимости от расположения опухоли. Так, при раке средней трети пишевода основной зоной метастазирования явились внутригрудные лимфоузлы. Их поражение наблюдалось у 68 из 110 больных (62%). При этом изолированная локализация отмечена только у 43 из них. У остальных 25 пациентов дополнительно были выявлены метастазы и во внутрибрюшных лимфоузлах. Следует отметить, что у 14 (13%) больных имелось поражение только паракардиалъных лимфоузлов.

При раке нижней трети пищевода почти в половине случаев (у 22 из 42 с выявленными метастазами) имело место поражение только паракардиальных лимфатических узлов или узлов зоны чревного ствола. У. 18 (29%) человек метастазы были выявлены одновременно выше и ниже диафрагмы. И лишь у 2 (3%) пациентов они локализовались только в пределах средостения.

Поражаемость отдельных внутригрудных лимфатических коллекторов была неодинаковой. В изолированном или сочетанном варианте в процесс были вовлечены параэзофагеальный (56 человек) и бифуркационный (44) бассейны. Поражаемость паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфоузлов была значительно реже и наблюдалась соответственно в 23 и 15 случаях.

Среди внутрибрюшных лимфатических узлов наиболее часто поражались паракардиальные (81 человек). Однако вовлеченность в процесс лимфоузлов зоны чревного ствола также была нередким явлением (17 человек).

Таким образом, зоной наиболее частого метастазирования рака пищевода явились лимфатичгские узлы всего заднего средостения от купола плевральной полости до диафрагмы, паракардиальный лимфатический коллектор и лимфоузлы зоны чревного ствола.

В 91 % наблюдений гистологическая структура опухоли была представлена плоскоклеточным раком рахчичной степени дифференцировки, в 3,7% - аденокарциномой, в 1,6% - недифференцированным раком, у 1,6% -железистоэпидермоидным раком, у 1% наблюдался железистопапиллярный и в 1% - аморфный рак.

Окончательная характеристика стадии опухолевого процесса по двум группам больных представлена в таблице 1, из которой видно, что в 88% случаев заболевание находилось в далеко зашедшей стадии развития.

Таблица 1

Характеристика опухолевого процесса

Стадия процесса Число больных %

Всего 1 группа 2 группа

ТШ0 9 7 2 5

Т2Ш 14 7 7 7

Т3Ш 22 6 16 11

Т4Ш 8 0 8 4

Т2М 10 8 2 5

Т3М 80 55 25 41

Т4№ 52 12 40 27

Итого 195 95 100 100

Методологические особенности хирургического лечения рака пищевода на современном этапе

Основу хирургического вмешательства с 1995 г. составляли резекция грудного отдела пищевода, части кардиального отдела желудка и расширенная двухуровневая лимфоднссекция с перевязкой грудного лимфатического протока. Лимфодиссекция в пределах грудной полости включала в себя удаление в максимальном объеме клетчатки заднего

средостения от купола плевральной полости до диафрагмы. При этом повышенное внимание уделялось лимфатическим узлам, наиболее подверженным раковому метастаз ированию. К ним относились трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические коллекторы, лимфатические узлы зоны аортального 'окна. Лимфодиссекция считалась адекватной, если происходило полное обнажение мембранозной и боковых поверхностей трахеи, ее бифуркации вместе с обоими главными бронхами на всем их протяжении, дуги аорты и ее грудного отдела, медиастинальной плевры противоположной стороны.

Чрезвычайно важное значение придавалось адекватности операции в брюшной полости. Здесь стремились выполнить лимфодиссекцию в объеме типа И2 или Я2-3. В результате ее производства полностью скелетировались ножки диафрагмы, абдоминальный отдел аорты вместе с чревным стволом, общая печеночная и селезеночная артерии на всем протяжении и верхний край селезеночной вены за счет удаления ретропанкреатический лимфатических узлов. Кроме того, в целях соблюдения максимальной абластичности операции последнюю всегда начинали с брюшного этапа с полной его реализацией. Грудной этап вмешательства начинали с мобилизации и пересечения пищевода выше опухоли, лигирования грудного лимфатического протока над диафрагмой и на уровне непарной вены. Только после этого приступали к мобилизации пищевода, начиная с этапа отделения его от аорты. Завершающей стадией операции являлось формирование инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза с погружением его в средостение, в ложе удаленного пищевода и восстановление целостности париетальной плевры от купола плевральной полости до пересеченной непарной вены.

В качестве оперативного доступа использовали верхнюю срединную лапаротомию и переднебоковую торакотомию справа по пятому межреберью.

Согласно разработанной концепции пищеводно-желудочный анастомоз на уровне непарной вены сформирован у 15; в пределах дуги аорты - у 95; в куполе плевральной полости - у 81, и на шее - ) 4 больных.

Послеоперационное ведение, характеристика осложнений и летальность.

В послеоперационном ведении пациентов акцент делался на следующие моменты:

1. Профилактике развития дыхательной недостаточности.

2. Поддержанию баланса водных секторов.

3. Коррекции ионного баланса.

4. Коррекции кислотно-щелочного равновесия.

5. Коррекции показателей центральной гемодинамики и ритма сердечных сокращений.

6. Мерах по обеспечению объемного транспорта кислорода.

7. Парентеральному питанию.

8. Антибактериальной терапии.

9. Послеоперационному обезболиванию.

10. Профилактике коагулопатий.

11. Трех-четырех суточному дренированию плевральной полости.

12. Рентгенологическому контролю за легочными полями, герметизмом пищеводно-желудочного анастомоза и эвакуатсрной функцией желудочного трансплантата.

В общей сложности из 195 оперированных пациентов осложнения возникли у 42 (21,5% - у 22-х в первой группе и у 20 - во второй). По характеру осложнений имели место следующие: кровотечение в плевральную полость - 9 (2; 7), пневмония - 12 (7;5), пневмоторакс - 2 (0;2), хилоторакс -2 (1;1), ранняя спаечная непроходимость - 1 (0;1), пароксизмальная тахикардия - 1 (0;1), острая сердечно-сосудистая недостаточность - 3 (2;1), гнойный медиастинит - 1 (1;0), нагноение торакальной раны - 6 (5;1),

нагноение срединной раны - 4 (3;1), перитонит с эвентрацией - 1 (1;0) (таблица 2).

Таблица 2

Осложнения послеоперационного периода

Вид осложнения 1 группа (п=95) 2 группа (п=100) Всего (п=195)

Абс. % Абс. % Абс. %

Кровотечение в плевр, полость 2 2,. 7 7,0 9 4,6

Пневмония 7 7,3 5 5,0 12 6,2

Пневмоторакс * 2 2,0 2 1,0

Хилоторакс 1 1,1 1 1,0 2 1,0

Ранняя спаечная непроходимость 1 1,0 1 0,5

Пароксизмальная тахикардия 1 1,0 1 0,5

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 2,1 1 1,0 3 15

Гнойный медиастинит 1 1,1 - * 1 0,5

Перитонит с эвентрацией 1 1,1 - - 1 0,5

Нагноение торакальной раны 5 5,2 1 1,0 6 3,1

Нагноение срединной раны 3 3,2 1 1,0 4 2,1

ВСЕГО 22 23,2 20 20,0 42 21,5

Анализируя характер послеоперационных осложнений, следует отметить, что наиболее частым во второй группе больных было кровотечение в плевральную полость (7), Данное осложнение наблюдалось в 1995-1996 гг.

и, по-видимому, было связано с эгапом овладения техникой торакальной лимфодиссекции. В то же время во второй группе пациентов уменьшилось количество пневмоний (5;7). Снижение частоты этого грозного осложнения, по-видимому, связано с изменением последовательности хирургического вмешательства и, как следствие, уменьшением травматизации легкого и времени открытой плевральной полости.

Справиться с возникшими осложнениями удалось у 32 больных. У 10 — они послужили причиной смерти: пневмония - у 3, острая сердечнососудистая недостаточность - у 3, кровотечение в плевральную полость - у 2, гнойный медиастинит - у 1, перитонит с эвентрацией - у 1. Общая летальность составила 5,1%. При этом в первой группе умерло - 8 (8,4%), а во второй - 2 (2%). Следует отметить, что ни у одного из 195 оперированных больных не возникло несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза. Выполнение расширенной двухуровневой лимфодиссекции с перевязкой грудного лимфатического протока не увеличивало количества послеоперационных осложнений и не отягощало послеоперационный период.

Рубцовая стриктура пищеводно-желудочного анастомоза.

В ближайшие 4 месяца после операции у 36 (19,5%) из 185 выписанных больных возникло рубцовое сужение эзофагогастроанастомоза. Эта осложнение выражалось в дисфагии легкой и средней степени тяжести. Причинами развития рубцовой стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза по нашему мнению явились:

- наличие эзофагита и лимфангоита к началу производства операции;

-высокая патогенность и полимикробность флоры пищевода,

обусловленная стенозом;

- развитие микроабсцессов вокруг лигатур в зоне анастомоза;

-технические погрешности формирования последнего и характер

формируемого анастомоза.

Инвагинационный тип эзофагогастроанастомоза в определенной мере обусловливает гипоксию тканей зоны соустья, способствуя тем самым повышенному развитию соединительной ткани.

Основу диагностики составили рентгенологический и эндоскопический методы исследования. Во веек случаях, независимо от локализации, а также давности производства операции, лечение больных с рубцовой стриктурой пищеводного анастомоза начинали с бужирования под непосредственным эндоскопическим контролем. Выполнение бужирования под эндоскопическим контролем сочетали с удалением лигатур из области анастомоза, являющихся источником анастомозита. Бужирование оказалось эффективным при умеренно выраженных и сравнительно «мягких» стенозах, развившихся спустя 1-1,5 месяца после оперативного вмешательства. Полный клинический эффект получен у 18 пациентов.

При наличии плотного рубца, сформировавшегося в сроки от 2 до 4 месяцев после операции, обычное бужирование под контролем эндоскопа оказалось неэффективным. В этом случае оптимальным лечебным пособием являлось эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры, сочетающееся с бужированием. Для рассечения стриктуры использовали диатермические петли, либо папиллотом. Хороший клинический эффект достигнут у 16 больных:

У 2 больных дисфагия была вызвана не столько стриктурой пищеводно-желудочного анастомоза, сколько его деформацией вследствие технических погрешностей выполнения операции. Улучшить проходимость пищи позволили неоднократные сеансы дилатации анастомоза кардиодилататором.

Совершенствуя технические аспекты формирования пищеводно-желудочного анастомоза, а также, используя прием плевризации последнего путем сшивания париетальной плевры от купола плевральной полости до культи v.azygos над верхней третью трансплантата, нам удалось добиться наиболее физиологичного расположения эзофагогастроанастомоза в ложе

удаленного пишевода, в строго сагиттальном положении. Это позволило значительно уменьшить частоту возникновения рубцовой стриктуры анастомоза с 31% в 1994 году (25 из 87 пациентов 1 группы) до 9,2% в 1999 году (9 из 98 больных 2 группы) и полностью ликвидировать возможность искривления пищеводно-желудочного соустья.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода

Отдаленные результаты изучались прямым методом и по методу Д.П.Березкина. Изучение отдаленных результатов показало, что годичная выживаемость составила 74,9% (р=0,03), двухгодичная - 44,4% (р=0,04), трехгодичная - 34,5% (р=0,04), четырехгодичная - 26,4% (рЮ,04) и пятилетняя - 23,7% (р=0,04). Наибольшее количество больных умерло на втором году после операции.

Прослежена определенная зависимость онкологической выживаемости больных от протяженности опухоли. Если последняя превышала 10 см, то операция носила, как правило, паллиативный характер (таблица 3).

Таблица 3

Зависимость выживаемости от протяженности опухоли (%)

Протяженность опухоли

Выживаемость до 2 см (п=17) 2,1-5,0 см (п=65) 5,1-10 см (п=90) более 10см (п=13)

1 год 82,3 87,5 65,5 53,8

2 года 76,4 55,0 32,0 23,0

3 года 64,7 43,5 24,0 14,8

4 года 46,8 40,2 14,9 7,5

5 лет 40,8 36,9 14,9 0

Но более достоверным фактором, определявшим судьбу оперированных, явилась степень инвазии опухоли в стенку пищевода и рядом лежащие структуры. При Т1 выживаемость в течение первых трех лет составляла 88,8%, четыре года - 76,8%, пять лет - 59,5%. Несколько ниже эти показатели наблюдались при степени инвазии, соответствующей Т2. При этом выживаемость в течение первых трех лет оставалась достаточно высокой - 72,8%, а затем она снижалась до 55,6%, и пятилетняя равнялась 49,9%. Более удручающими были показатели в основной группе больных со степенью инвазии опухоли ТЗ. В данной группе пациентов двухлетняя выживаемость составила 37,2%, а трех- и пятилетняя - 25,8% и 18,9%. Еще более низкие показатели имели место при инвазии опухоли соответствующей Т4. Трех- и пятилетняя выживаемость равнялась соответственно 23,4% и 7,9%.

Другим весьма значимым прогностическим фактором являлось поражение раковым процессом лимфатического аппарата. Так, при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах выживаемость по годам составила: 1 год - 88,4%, 2 года - 67,3%, 3 года - 61,3%, 4 года -44,2%, 5 лет - 42,3%. При наличии метастазов эти показатели оказались более чем в два раза ниже. Но особенно неудовлетворительные результаты отмечались при метастатическом поражении одновременно нескольких лимфатических узлов с различными зонами их расположения в средостении и брюшной полости. Если при поражении одной регионарной зоны годичная, трех- и пятилетняя выживаемость составила соответственно 68,1%, 28,9% и 22,6%, то при множественных метастазах в различных коллекторах эти показатели были значительно хуже - 70,1%, 11,7% и 11,7%.

Далее мы попытались оценить прогностическую значимость показателей Т и N в их различных сочетаниях между собой. При этом оказалось, что при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах пятилетняя выживаемость при Т1 равнялась 66,3%; Т2 - 43,2%; ТЗ -35,5%; Т4 - 36,4% (р=0,11-0,12). Вместе с тем, при поражении лимфоузлов

отдаленные результаты резко ухудшались и составили 50,8% при Т2Ш, 16,4% при Т3Ш и 11,4% при Т4М (р=0,03).

Затем мы проанализировали влияние на показатель выживаемости больных объема лимфодиссекции. С этой целью сопоставили результаты лечения в двух достаточно сравнимых между собой группах больных. У пациентов первой группы (87 человек) удаление регионарных лимфатических узлов носило преимущественно избирательный характер и касалось зоны визуально пораженных лимфатических узлов. Во второй группе (98 больных) отличительной особенностью было стремление к повышению степени радикализма операции за счет выполнения расширенной двухуровневой лимфодиссекции, перевязки грудного лимфатического протока и соблюдения в наибольшей мере принципа абластичности вмешательства. Сравнительные результаты этих двух групп показывают, что расширенная двухуровневая лимфодиссекция с перевязкой грудного лимфатического протока действительно способствует увеличению выживаемости оперированных больных. Если при избирательной лимфодиссекции (первая группа) годичная выживаемость составила 663%, двухлетняя - 41,5%, трехлетняя - 34,5%, четырехлетняя - 24,8%, а пятилетняя - 21,6% (р = 0,01 - 0,03), то во второй группе эти показатели составили 82,1%, 46,9%, 34,6%, 27,5% и 27,5% (р = 0,02 - 0,04). Наиболее показательно выглядят отдаленные результаты резекции пищевода с расширенной лимфодиссекцией при далеко зашедшей степени инвазии опухолевого процесса соответствующего ТЗ, Т4 и наличии пораженных лимфатических узлов. Если при Т3Ш в первой группе больных годичная, трех- и пятилетняя выживаемость составила 59,7%, 20,9% и 4,3%, то во второй - 92,5%, 37,0% и 22,8% соответственно. При Т4Ш эти показатели выглядят еще нагляднее - 60,0%, 0%, 0% и 71,7%, 25,0% и 10,4%. В случае Т3М и Т4Ш показатели выживаемости также существенно отличаются и составляют 59,3% против 91,7%; 20,8% против 27,2%; 14,2% против 27,2% (Г3Ш). При Т4Ш и избирательной лимфодиссекции год прожило 60,0%

больных, три года не прожил никто. При расширенной лимфодиссекции 68,4% прожили год, 30,8% - два года, 19.6% - три года, четыре и пять лет -14,0% пациентов.

Следовательно, отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода в большей степени определяются степенью инвазии опухоли, наличием метастатического процесса и методикой и объемом оперативного вмешательства.

Выводы:

1. Выявленная в мобилизованном желудке интраорганная сосудистая магистраль, объединяющая основные артериальные коллекторы желудка, позволяет сформировать желудочный трансплантат для эзофагопластики необходимой длины с гарантированным кровоснабжением.

2. Ультрасонография и компьютерная томография не позволяют с достаточной степенью вероятности судить о поражении лимфатического аппарата при раке грудного отдела пищевода.

3. При отсутствии клинических симптомов запущенности рака грудного отдела пищевода, а также признаков отдаленного метастазирования, подтвержденного данными ультрасонографии и компьютерной томографии, пищевод, пораженный опухолью, резектабелен практически всегда.

4. С методологической точки зрения оперативное вмешательство при раке грудного отдела пищевода должно начинаться с абдоминального этапа и завершаться торакальным. С целью соблюдения принципов максимальной абластичности операции торакотомию следует рассматривать как завершающий этап оперативного вмешательства

5. При раке грудного отдела пищевода зонами метастазнрования могут быть не только лимфатические узлы всего заднего средостения, но и лимфатические коллекторы верхнего этажа брюшной полости при

наиболее частом поражении паракардиальных лимфоузлов и узлов зоны чревного ствола. В связи с этим, объем абдоминальной лимфодиссекции должен включать в себя удаление правых и левых паракардиальных лимфоузлов, лимфоузлов вдоль левой желудочной, общей и собственно печеночной, селезеночной артерий, верхнезадней поверхности поджелудочной железы, брюшной аорты, а также вокруг чревного ствола и ножек диафрагмы. Медиастинальная лимфодиссекция включает в себя удаление паратрахеального, трахеобронхиального, бифуркационного, параэзофагеального лимфатических коллекторов и лимфатических узлов зоны аортального окна в сочетании с перевязкой грудного лимфатического протока на протяжении.

6. При формировании пищеводно-желудочного анастомоза предпочтение следует отдавать инвагинационному варианту по К.Н.Цацаниди, как технически более простому и надежному с обязательным погружением как анастомоза, так и верхней трети трансплантата в заднее средостение путем сшивания над ним медиастинальной плевры. Все это обеспечивает наиболее сагиттальное расположение желудочного трансплантата в ложе удаленного пищевода и является одним из способов профилактики возникновения стриктуры эзофагогастроанастомоза.

7. При возникновении стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза в ближайшие четыре месяца следует производить бужирование под контролем эндоскопа. При его неэффективности методом выбора является эндоскопическое рассечение стриктуры с последующим бужированием.

8. Расширенная двухуровневая лимфодиссекция в сочетании с перевязкой грудного лимфатического протока существенно не увеличивает количество послеоперационных осложнений и при этом не отягощает послеоперационное течение.

9. Расширенная двухуровневая лимфодиссекция в сочетании с перевязкой грудного лимфатического протока при опухолях Т1 - Т2 и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы является достаточно эффективным пособием, обеспечивающим пятилетнюю выживаемость в пределах 50%.

Ю.Пятилетняя выживаемость при Т3Ш и Т4Ш остается низкой, но повышается при выполнении расширенной двухуровневой лимфодиссекции по сравнению с избирательной.

11.Онкологические результаты хирургического лечения рака грудного отдела пищевода преимущественно определяются степенью инвазии опухоли, наличием регионарных метастазов, методикой и объемом хирургического вмешательства.

Практические рекомендации.

1. С целью повышения абластичности хирургического вмешательства оперативное пособие следует начинать с лапаротомии с дальнейшим выполнением абдоминального этапа в полном объеме, не прибегая к предварительной торакотомии для оценки резектабельности опухоли.

2. Мобилизацию желудка следует производить таким образом, чтобы левая желудочная артерия была перевязана и пересечена с одноименной веной в области чревного ствола, а правая желудочно-сальниковая артерия сохранена на всем протяжении. Левая желудочно-сальниковая и правая желудочная артерии не имеют существенного значения в кровоснабжении будущего желудочного трансплантата, сформированного в изоперистальтическом направлении.

3. Абдоминальная лимфодиссекция включает в себя скелетирование чревного ствола, общей и собственно печеночной артерий, селезеночной артерии, верхнезадней поверхности поджелудочной железы, а также, брюшной аорты в сторону средостения с удалением диафрагмальной клетчатки и обнажением ножек диафрагмы.

4. Формирование желудочного трансплантата необходимо производить строго с учетом интраорганной сосудистой магистрали, объединяющей основные артериальные коллекторы в мобилизованном желудке.

5. Абдоминальный этап оперативного вмешательства следует заканчивать выполнением закрытой дигитопилороклазии для устранения пилороспазма, возникающего вследствие пересечения блуждающих нервов, и нормализации эвакуаторной функции желудочного трансплантата в раннем послеоперационном периоде.

6. Торакотомию следует рассматривать как завершающий этап оперативного пособия. От ревизии распространенности патологического процесса необходимо воздерживаться до пересечения пищевода выше опухоли на 5 - 6 см.

7. Грудной лимфатический проток необходимо перевязывать над диафрагмой и на уровне дуги аорты.

8. Мобилизацию пищевода, пораженного опухолью, следует выполнять вместе с торакальной лимфодиссекцией, включающей в себя удаление паратрахеальных, трахеобронхиальных, бифуркационных, параэзофагеальных лимфатических коллекторов и лимфатических узлов зоны аортального окна. Адекватность торакальной лимфодиссекции оценивается по полному обнажению мембранозной и боковых поверхностей трахеи, ее бифуркации вместе с обоими главными бронхами на всем их протяжении, дуги аорты, ее грудного отдела, а также медиастинальной плевры противоположной стороны.

9. Для восстановления непрерывности пищеварительного тракта следует использовать инвагинационный эзофагогастроанастомоз по К.Н.Цацаниди.

10.Для предотвращения искривления пищеводно-желудочного анастомоза и наиболее физиологичного расположения желудочного трансплантата плевра над верхней третью трансплантата сшивается от купола плевральной полости до пересеченной дуги непарной вены.

11.При возникновении стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза в

ранние сроки после операции методом выбора лечебной тактики

является бужирование под контролем эндоскопа или рассечение

стриктуры с последующим блокированием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лабазанов М.М. Возможности повышения надежности пищеводных анастомозов // Городская научная конфер. Актуальные проблемы здравоохранения Ленинграда. Тез. докл. - Ленинград: 1990. - С.ЗЗ.

2. Мирошников Б.И. Лабазанов М.М. Внутригрудная пластика пищевода желудком.// Всесоюзный симпозиум "Пластика пищевода". Тез.докл. - М.: 1991. - С.39.

3. Долгоруков М.И. Поздние осложнения в антеторакальном искусственном пищеводе // Вестник хирургии. - 1993. - №9-10. — С.277.

4. Мирошников Б.И., Федотов Л.Е. Лечебная тактика при рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза // Отчет о выполнении комплексной научной работы за 1988 - 1992 гг. «Разработка оптимальных методов профилактики, диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и пищевода». - М.: 1993. - №02930004982. - С.24-26.

5. Мирошников Б.И., Федотов Л.Е. Сочетанные ожоговые поражения пищевода и желудка // там же - С.21-24.

6. Мирошников Б.И., Лебединский К.М. Оценка степени риска производства одноэтапных вмешательств на пищеводе // там же -С.15-17.

7. Мирошников Б.И., Капиво Э.А. Определение уровня резекции пищевода с учетом его кровоснабжения //там же - С.11-15.

8. Мнрошников Б.И., Лабазанов М.М. Методика формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики // там же - С.4-11.

9. Мирошников Б.И., Федотов Л.Е. Лечебная тактика при ожоговых стриктурах пищевода // там же - С. 17-21.

Ю.Мирошников Б.И., Лабазанов М.М. Тактические и технические аспекты формирования пищеводного анастомоза // Вестник хирургии. - 1993. - №7-12. - С.138-139.

11 .Мирошников Б.И., Королев М.П. Варианты локализации и формы роста лейомиомы пищевода // Вестник хирургии. - 1994. - №5-6. -С. 152.

12.Мирошников Б.И., Федотов Л.Е. Лечение стойких рубцовых стриктур пищевода // Вестник хирургии. - 1994. - №3-4. - С. 10-14.

13.Мирошников Б.И., Федотов Л.Е. Лечение сочетанных ожоговых поражений пищевода и желудка // Вестник хирургии. - 1995. - №1. -С.13-17.

Н.Мирошников Б.И., Каливо ЭА Определение уровня резекции пищевода с учетом его кровоснабжения // Вестник хирургии. - 1995. -№4-6.-С.9-12.

15.Мирошников Б.И., Лабазанов М.М. Методика формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики // Вестник хирургии. - 1995. - №2. - С.24-28.

16.Мирошников Б.И., Лабазанов М.М. Резекция пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагогастропластикой // Вестник хирургии. - 1995. - №3. - С.22-25.

17.Мирошников Б.И., Каливо ЭА Опыт внутригрудных резекций пищевода с одноэтапной эзофагогастропластикой // Вестник хирургии.- 1995.- №4-6. -С. 137.

18.Мирошников Б.И., Лабазанов М.М. Определение уровня резекции пищевода с учетом его кровоснабжения // Хирургия. - 1996. - №6. -С.4-6.

19.Мирошников Б.И. Успешное лечение синдрома Бургаве // Вестник хирургии.- 1997.-Х25.-С.119.

20.Мирошников Б.И., Лабазанов М.М. Особенности внутриорганного коллатерального кровообращения желудка // ЕхСопаИо. издательство «ТЕЗА». - СПб. - 1997. - Уо1.1. - №1. - Р.24-28.

21.Шостка К.Г. Частота и локализация метастатического поражения лимфатического аппарата при раке грудного отдела пищевода // Городская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения»: тез.докл. - СПб. - 1998. - С.34.

22.Мирошников Б.И., Роман Л.Д. Обоснование паллиативных резекций пищевода // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1998. - №2-3.-С.90.

23.Мирошников Б.И., Бураков В.В. Операбельность и резектабельность при раке пищевода // Вестник хирургии. - 1998. -№2. - С. 14-17.

24.Мирошников Б.И. Резекция естественного рубцовоизмененного пищевода и реконструкция пищеводно-тонкокишечного анастомоза на шее через чО лет после ожога и внутриплевральной эзофагопластики // Вестник хирургии. - 1998. - №1. - С. 120-121.

25.Мирошников Б.И., Роман Л.Д., Шостка К.Г. К вопросу о целесообразности лимфодиссекции при раке пищевода // Материалы международного симпозиума «Актуальные вопросы организации и развития раковых регистров»: тез.докл. - СПб. -1998.-С.164.

26.Мирошников Б.И., Роман Л.Д. О целесообразности производства паллиативных резекций при раке пищевода // там же. - С. 165.

27.Мирошников Б.И., Бураков В.В. Резектабельность и операбельность при раке пищевода // Вестник хирургии. - 1998. - №1. - С.121.

28.Мирошников Б.И., Бураков В.В. Операбельность и резектабельность при раке грудного отдела пищевода// ЕхСопяКо. -издательство «ТЕЗА». - СПб. - 1998. - Уо1.2. - №3. - Р.145-149.

29.Мирошников Б.И., Шостка К.Г. Лимфодиссекция при раке пищевода // Вестник хирургии. - 1999. - том 158. - №5. - С.50-53.

30.Мирошников Б.И., Роман Л.Д., Ширяев Ю.Н. Возможность улучшения качества жизни больных с распространенными формами рака пищевода // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1999. -№2.-С.29-30.

31 .Мирошников Б.И., Роман Л.Д. Лимфодиссекция при раке пищевода // ЕхСопйю. - издательство «ТЕЗА». - СПб. - 1999. - Уо1.3. - №2. -Р.1 19-124.

32.Мирошников Б.И. Лимфодиссекция при раке пищевода // Вестник хирургии. - 1999. - №3. - С. 108-109.

33.Мирошников Б.И., Ширяев Ю.Н. Применение паллиативных резекций пищевода // Материалы научно-практической конференции, посвященной 85-летию Дорожной клинической больницы: тез.докл. - СПб. - 1999. - С.41-42.

34.Марочкин Н.Е. Прогностические факторы онкологической выживаемости оперированных больных раком пищевода // Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы. Материалы юбилейной НПК: тез.докл. -СПб.-2000.-С.97-99.

35.Роман Л.Д., Шостка К.Г. Обоснование хирургического вмешательства при распространенном раке пищевода // там же. -С.148-150.

36.Мирошников Б.И., Ширяев Ю.Н., Шостка К.Г. Опыт паллиативных резекций пищевода // Преемственность в решении актуальных вопросе хирургии. Сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения з.д.н. РФ, проф. П.Н.Напалкова: тез.докл. -СПб.- 2000.-С.78.

37.Мирошников Б.И., Роман ЛД- Факторы онкологической выживаемости оперированных больных раком пищевода // там же. -С.81.

38.Мирошников Б.И., Марочкин Н.Е., Роман Л.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком пищевода // Вестник хирургии. - 2000. - Т. 159. -№4. - С.33-36.

39.Роман Л.Д., Мирошников Б.И., Марочкин Н.Е. Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода // Сборник научных работ VI ежегодной Российской онкологической конференции: тез.докл. - М. - 2000. - С.60-61.

40.Ширяев Ю.Н., Роман Л.Д. Паллиативная резекция пищевода // там же. - С.63-64.

41.Мирошников Б.И. Лечение разрыва пищевода // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД России. Материалы НПК, посвященной 70-летию мед.службы ГУВД СПб и ЛО: тез.докл. - СПб. - 2001. - С.289-291.

42.Марочкин Н.Е. Влияние распространенности опухолевого процесса на отдаленные результаты хирургического лечения больных раком пищевода // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов СПб. Сборник работ: тез.докл. - СПб. - 2001.

- С. 176-179.

43.Мирошников Б.И., Роман Л.Д. Возможные варианты внутригрудной эзофагопластики при ущербном желудке // Вестник хирургии. -2001.-T.160.-Xol.-C.122.

44.Мирошников Б.И., Ананьев Н.В. Резекция грудного отдела пищевода как метод лечения ахалазии кардии // Вестник хирургии.

- 2001.-Т. 160.-№6.-С 105-106.

45.Мирошников Б.И., Марсчкин Н.Е., Кондаков СБ. Отдаленные результаты эзофагопластикн при раке грудного отдела пищевода и

их зависимость от распространенности опухолевого процесса // Актуальные вопросы медицинского обеспечения военнослужащих органов ГБ. Материалы НПК, посвященной 70-летию ВМС УФСБ России по СПб и ЛО: тез докл. - СПб. - 2002. - С. 103-105.

Подписано в печатьЭt.QíoS Формат 60x84'/,

Объем 24 п-Д._Тираж loo экз._Заказ №SÜS

* Типография ВМедА,

194044, СПб, ул. Академика Лебедева, 6

ы \

О 9 ИЮЛ 2005

1310

Оглавление диссертации Павелец, Константин Вадимович :: 2005 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Краткий очерк истории развития пластической хирургии пищевода.

1.2. Основные,этапы развития эзофагогастропластики.

1.3. Инструментальные методы диагностики определения степени распространения рака пищевода.

1.4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения рака пищевода.

1.5. Операбельность и резектабельность при раке пищевода.

1.6. Лимфатическая система пищевода, особенности метастазирования рака и объем лимфодиссекции.

1.7. Выбор операционного доступа и последовательность выполнения хирургического вмешательства при раке грудного отдела пищевода.

Глава И. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

2.1. Материал и клинические методы исследования.

2.2. Методы расчета показателей выживаемости.

2.2.1. Динамический метод определения показателей выживаемости.

2.2.1.1.Расчет показателей наблюдаемой выживаемости.

2.2.1.2.Расчет показателей скорректированной выживаемости.

2.2.1.3.Прямой метод определения показателей выживаемости.

Глава 1П. АНГИОАРХИТЕКТОНИКА МОБИЛИЗОВАННОГО

ЖЕЛУДКА.

Глава IV. МЕТОДИКА ФОРМИРОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО

ТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ.

Глава V. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

5.1. Клинико-лабораторная характеристика больных и опухоли.

5.2. Роль ультрасонографии и компьютерной томографии в диагностике регионарного метастазирования рака пищевода.

Глава VI. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ПРОИЗВОДСТВА ОПЕРАЦИИ.

6.1. Методика укладки больного на операционном столе.

6.2. Выбор уровня торакального доступа.

6.3. Технические особенности мобилизации пищевода на торакальном этапе.

6.4. Абдоминальный этап.

6.4.1. Формирование желудочного трансплантата.

6.4.2. Дигитодуоденопилороклазия.

6.4.3. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза.

6.5. Одномоментная эзофагопластика при раке пищевода с избирательной лимфодиссекцией.

6.6. Методологические аспекты хирургического лечения рака пищевода на современном этапе.

Глава VII. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ЛЕТАЛЬНОСТЬ.

7.1. Ведение послеоперационного периода.

7.2. Осложнения послеоперационного периода и летальность.

Глава VIII. " РУБЦОВАЯ СТРИКТУРА ПИЩЕВОДНОГО АНАСТОМОЗА.

8.1. Частота рубцовой стриктуры эзофагогастроанастомоза.

8.2. Диагностика рубцовой стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза.

8.3. Лечение рубцовых стриктур пищеводного анастомоза.

8.3.1. Бужирование под контролем эндоскопа.

8.3.2. Рассечение рубцовой стриктуры под контролем эндоскопа.

8.3.3. Коррекция пищеводного анастомоза кардиодилятатором.

Глава IX. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

РАКА ПИЩЕВОДА.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Павелец, Константин Вадимович, автореферат

Проблема хирургического лечения рака пищевода в целом далека от окончательного решения и сохраняет свою актуальность и значимость. Не смотря на то, что в ведущих клиниках страны и за рубежом, занимающихся этой проблемой, послеоперационная летальность снизилась до 3 - 10% (Черноусов А.Ф., 1991, 1997, Зубарев П.Н., 1995, Давыдов М.И., 1991, 1999, Мирошников Б .И., 2002, Sons H.U., 1989, M.Boyle, 1999, J.Skultety, 2000), у ряда авторов показатели летальных исходов по прежнему колеблются от 15 до 45%, составляя в среднем 33% (Джафаров Ч.М., 1991, Жарков В.В., 1991, Бисенков Л.Н., 1992, Карякин A.M., 1991, Orringer М., 1989, Siewert J.R., 1989). Достаточно высокой остается частота послеоперационных осложнений, составляя от 40 до 70%. Следует отметить, что немаловажную роль при этом играет личный опыт хирурга и методика формирования трансплантата для эзофагопластики.

Резектабельность опухоли остается на довольно низком уровне даже при местно-распространенном раке, составляя от 22 до 53% (De Gara C.J., 1989, Domergue J., 1988). Нельзя не отметить низкий процент операбельности онкологических больных, не превышающий 60% в нашей стране и 27,5 и 37,5% в Японии и Германии соответственно (Мамонтов A.C., 1996, Скобелкин O.K., 1996, Siewert J.R., 1989). Сдерживающими факторами являются распространенность опухолевого процесса, пожилой возраст больных с наличием сопутствующих заболеваний и т.д.

Остаются весьма дискутабельными многие вопросы, относящиеся к послеоперационному ведению больных после внутригрудной эзофагопластики.

В литературе не получили должного отражения вопросы профилактики и тактики лечения рубцовых стриктур пищеводно-желудочного анастомоза.

В то же время, эндоскопическая интубация пищевода через опухолевые ткани, лазерная деструкция опухоли, внутриопухолевое введение спирта, фотодинамическая терапия и различные варианты лучевой терапии дают лишь паллиативный кратковременный эффект. Удельная годичная выживаемость больных при использовании одного из паллиативных методов не превышает 10% (Скобелкин O.K., 1996, Мамонтов A.C., 1996, Nephaus Н., 1992, Fleischer D., 1990, Heier S.K., 1993). Таким образом, на сегодняшний день только хирургическое вмешательство оставляет надежду на излечение.

Несмотря на достигнутые успехи в снижении послеоперационной летальности, отдаленные результаты лечения рака пищевода остаются неутешительными, пятилетняя выживаемость составляет от 5 до 20% (Чернявский A.A. и соавт., 1996, Лозак П. и соавт., 1997, Сигал М.З., 1995, EarlamR., 1991, Akiyama Н, 1994, Nashimaki Т., 1998).

Одним из методов, способствующих улучшению отдаленных результатов хирургического лечения, должна явиться расширенная лимфодиссекция, поскольку метастатическое поражение лимфоузлов наблюдается более чем в половине случаев. При этом в 40 - 60% лимфатическое метастазирование происходит в узлы, расположенные ниже диафрагмы (Черноусов А.Ф., 1997, 1998, Чиссов В.И., 1998, Давыдов М.И., 2000, Akiyama Н, 1994, Law S., 1997).

Выбор этапности и доступа при выполнении радикального хирургического вмешательства по поводу рака внутригрудного отдела пищевода в сочетании с одномоментной эзофагогастропластикой всегда был и остается одним из наиболее дискутабельных вопросов как с методологической, так и с онкологической позиций. Убедительного подтверждения преимуществ той или иной техники удаления пищевода со значительным улучшением как ближайших, так и отдаленных результатов не найдено. Следует полагать, что дальнейшее изучение этой проблемы позволит ответить на ряд назревших вопросов.

Цель исследования

Расширить возможность хирургического вмешательства и повысить его результативность при раке грудного отдела пищевода.

Задачи исследования