Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Современные факторы прогноза при хирургическом лечении больных раком грудного отдела пищевода

Актуальность темы*

Рак пищевода является одним из тяжело протекающих заболеваний человека. Данная патология занимает 13-е место в структуре заболеваемости и 8-е место в структуре смертности среди злокачественных новообразований [17]. За последние два десятилетия не отмечено тенденции к снижению заболеваемости раком пищевода, что свидетельствует о социальной актуальности данной проблемы.

Сегодня единственным радикальным способом лечения рака пищевода остается хирургический метод. Получили признание и широко распространены различные одномоментные операции, включающие эзофагэктомию или субтотальную резекцию и этап реконструкции пищевода.

Уровень развития хирургии и анестезиологии позволяет удалять местнораспространенные и осложненные формы рака пищевода, успешно решая задачи профилактики летальных осложнений и улучшения качества жизни пациентов. Однако отдаленные результаты хирургического лечения и сегодня не удовлетворяют клиницистов. Во многом это связано с высоким удельным весом среди оперированных больных пациентов с распространенными формами, что является следствием высокого потенциала раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода и трудностями своевременной диагностики. Особенностями клинического течения рака пищевода являются отсутствие этапности лимфогенного метастазирования, выявление «прыгающих» метастазов, высокий процент локорегионарных рецидивов после стандартных операций, что побуждает к поиску путей совершенствования хирургического мегода лечения этого недуга. Одним из путей решения данной проблемы является расширение объема лимфодиссекции. За последние годы разработаны и внедрены в клиническую практику резекции пищевода с выполнением двухзональных расширенных (2Р) и трехзональных (ЗБ) лимфодиссекций, которые, не ухудшая непосредственные результаты по сравнению со стандартным объемом лимфодиссекции (2Б), улучшают отдаленные результаты [9,10,11,30,44,45,49,91,142].

Вместе с тем, до сих пор продолжаются дискуссии по поводу обоснованности выполнения расширенных операций при раке пищевода. Некоторые авторы считают нецелесообразным применение расширенных операций при раке пищевода, полагая, что данное заболевание является первично-диссеминированным [20, 62, 67, 109, 126, 133, 134, 169]. Считая хирургическое лечение у данной категории больных изначально паллиативным, они предлагают ограничиваться операциями меньшего объема, направленными на купирование дисфагии.

Не менее острой проблемой является выбор рационального доступа при операциях по поводу рака пищевода. Наибольшей популярностью пользуются комбинированный трансторакальный (типа Льюиса) и трансхиатальный (абдомино-цервикальный) доступы. Сторонники трансторакального доступа обосновывают свою приверженность онкологической адекватностью и лучшими отдаленными результатами после подобных вмешательств [45, 46, 49, 91, 142]. Хирурги, проповедующие трансхиатальный доступ, утверждают о меньшей травматичности абдоминоцервикальных вмешательств [126,133,169].

Накопление опыта лечения больных раком пищевода, появление различных схем комбинированного и комплексного лечения новообразований данной локализации привело к необходимости индивидуализации лечебной тактики у конкретного больного, то есть речь идет о проблеме прогнозирования течения и исхода болезни.

Постоянный рост числа онкологических больных также требует наличия четких критериев прогноза, которые позволили бы составить корректные реабилитационные программы, включающие медицинский, социально-трудовой и психологический компоненты.

Все критерии прогноза подразделяются на две основные группы: 1. факторы, характеризующие опухолевый процесс;

2. факторы, характеризующие адекватность и степень радикальности предпринятого лечения.

Факторы, характеризующие свойства опухоли, подразделяют на две группы:

1. признаки, характеризующие биологические особенности и степень злокачественности опухоли;

2. признаки, характеризующие степень местного, регионарного и отдаленного распространения опухоли.

Параметры, определяющие распространенность процесса, лежат в основе классификации по ШМ. Прогностическое значение имеет глубина инвазии (символ Т) и наличие метастазов в регионарных лимфоузлах (символ 1чГ). Однако, показано, что в группах больных с одинаковой стадией индивидуальный прогноз сильно варьирует [161]. Проблема корректного стадирования опухолевого процесса и индивидуального прогнозирования течения и исхода опухолевого процесса остается весьма актуальной. Данные о прогностических факторах течения и исхода рака пищевода весьма противоречивы. Несовершенство прогнозирования рака пищевода на основе классификации по системе ТЫМ делает необходимым дальнейшее совершенствование существующих схем прогнозирования и поиск новых параметров, способных облегчить решение данной проблемы.

Одним из основных критериев распространенности рака пищевода некоторые авторы рассматривают количество пораженных лимфоузлов и распространенность по лимфатическим зонам [89, 96, 110, 123, 154]. При этом выделяют «критическое число пораженных лимфоузлов», превышение которого свидетельствует об условной радикальности выполненной операции. По данным разных авторов, критическое число варьирует от 2-3 [123] до 8 [110]. Также учитывается процент пораженных лимфоузлов, удаленных во время операции [58, 149]. Окончательно не выяснена прогностическая значимость удаления различных групп лимфоузлов при расширенных операциях по поводу рака пищевода внутртрудной локализации. Метастазы в лимфоузлы - достоверный прогностический фактор. Длительное время различали два параметра в оценке состояния лимфоузла - отсутствие или наличие метастатического поражения (ЬИ- и Ы-). В последние годы стали появляться сообщения о прогностической значимости поражения капсулы лимфатического узла и Я-) и перинодальной опухолевой инвазии (ПОИ) как фактора прогноза течения рака пищевода [50, 71,164,171]. Показано, что у больных раком пищевода ПОИ является значимым фактором прогноза при радикальной операции.

Активно изучаются параметры, характеризующие биологические особенности опухолевого процесса. Предпринимаются попытки создания системы определения злокачественности рака пищевода, которые основываются на морфологических параметрах, определяющих агрессивное течение болезни. Определенное значение в прогнозе болезни придается макроскопической форме роста опухоли, гистологической структуре и степени дифференцировки опухоли. Важными гистологическими параметрами, характеризующими агрессивность течения болезни, являются наличие в опухоли инвазии кровеносных и лимфатических сосудов [123, 139,161].

Большое значение придаётся наличию внутристеночных (интрамуральных) метастазов [99]. Выявлена корреляция между этим показателем с частотой рецидива болезни и неблагоприятным прогнозом.

Важной группой факторов, оказывающих влияние на прогноз болезни, являются параметры, характеризующие проведенное лечение. Особый интерес в клинической практике имеют критерии радикальности и паллиативности проведенного лечения. Данной проблеме посвящен ряд исследований. Разработаны критерии паллиативности операции [19, 30], позволяющие судить о характере лечения и прогнозе. Пользуется популярностью классификация, основанная на выявлении резидуальной опухоли (критерий Я) после хирургического лечения [61, 151, 152]. Однако существующие классификации позволяют неоднозначно толковать характер выполненной операции, который может поменяться с радикального на паллиативный в зависимости от микроскопических находок после морфологического исследования удаленного препарата.

Таким образом, вопросы обоснования целесообразности выполнения расширенных операций, выбора рациональных доступов при этих вмешательствах, изучения факторов прогноза при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода далеки от своего окончательного разрешения, что делает проведенное нами исследование актуальным и отвечающим насущным требованиям клинической онкологии.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных раком грудного отдела пищевода и прогнозирования течения заболевания путем совершенствования хирургического метода и выявления новых значимых факторов прогноза.

Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов стандартных и расширенных операций.

2. Оценить прогностическую значимость факторов, характеризующих опухолевый процесс, с учетом основных клинико-морфологических показателей рака пищевода и выживаемости больных.

3. Изучить прогностическую значимость факторов, отражающих особенности и характер проведенного лечения с учетом выживаемости больных.

4. На основе анализа выживаемости сформулировать критерии радикальности и паллиативности проведенного лечения.

5. Разработать модель определения индивидуального прогноза у оперированных больных на основе оценки комплекса факторов.

Материалы и методы исследования,

В работе проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 196 больных плоскоклеточным раком грудного отдела пищевода, проведенного в отделении торако-абдоминальной онкологии НИИКО РОНЦ в период с января 1994 по май 2000 года. Все больные были оперированы в объеме одномоментной субтотальной резекции пищевода и пластики широким желудочным стеблем из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа (операция типа Льюиса). В зависимости от объема лимфодиссекции все больные были разделены на две группы: перенесшие двухзональную стандартную (2S; п=89) и двухзональную расширенную (2F; п=107) лимфодиссекции.

Научно - практическая значимость исследования.

Обоснована целесообразность выполнения расширенных операций с двухзональной лимфодиссекцией у больных раком грудного отдела пищевода.

На основе моно- и многофакторного анализа изучены факторы прогноза при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода. Разработаны критерии радикальности прсззденного хирургического лечения. С учетом прогностической значимости изученных факторов с помощью метода Пирсона - Неймана создана модель индивидуального прогнозирования течения и исхода рака пищевода. С целью более корректного стадирования, индивидуального прогнозирования и определения показаний к проведению дополнительной терапии разработан протокол стандартизированного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удаленного препарата.

выводы

1. Радикальная хирургическая операция при раке грудного отдела пищевода должна включать расширенную двухзональную (2Р) абдомино-медиастинальную лимфодиссекцию, с обязательным применением правостороннего торакотомного доступа.

2. Сравнимые показатели частоты послеоперационых осложнений и летальности у пациентов, перенесших расширенные (43,0% и 8,4%) и стандартные (41,6% и 11,2%) вмешательства, создают предпосылки для раширения границ хирургической активности на путях лимфооттока у больных раком грудного отдела пищевода.

3. Сравнительный анализ 3-х летней выживаемости после стандартной и расширенной операций типа Льюиса (20% и 44,3%; р=0,01) демонстрирует онкологическую адекватность расширенной лимфодис-секции.

4. Независимыми прогностическими факторами, характеризующими опухолевый процесс, являются: поражение регионарных лимфоузлов (р=0,0022), число пораженных лимфоузлов (р=0,0015), число пораженных зон регионарного метастазирования (р=0,0085), прорастание капсулы лимфоузла (р=0,000007), поражение грудного протока (р=0,0023), инвазия лимфатических (р=0,0251) и кровеносных (р=0,000029) сосудов, интрамуральное метастазирование (р=0,003).

5. Независимыми факторами прогноза, отражающими адекватность выполненного лечения, являются индекс метастазирования (р=0,0001) и характер проведенного лечения (р=0,00001).

6. Критериями паллиативности проведенного лечения являются опухолевая инвазия рТ4, метастатическое поражение 8 и более лимфоузлов в двух анатомических зонах, индекс III метастазирования (удельный вес >0,2), прорастание капсулы лимфоузла, опухолевые эмболы в просвете грудного протока, интрамуральное метастазирование, инвазия лимфатических и кровеносных сосудов, наличие отдаленных метастазов.

7. Различные показатели 3-х летней выживаемости после радикальных вмешательств и радикального лечения (50,0% и 78,6% соответственно) свидетельствуют о необходимости более корректной трактовки характера выполненой операции и проведенного лечения.

8. Разработанная с помощью математической процедуры Пирсона-Неймана модель индивидуального прогнозирования, включающая изученные факторы прогноза, позволяет определять течение и исход болезни с уровнем надежности 88,9%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Несмотря на достижения современной лучевой и лекарственной терапии, следует признать, что единственно радикальным способом лечения рака грудного отдела пищевода по-прежнему остается хирургический метод. Основным требованием, предъявляемым к хирургическому вмешательству при раке пищевода, является онкологический радикализм.

Современный этап в развитии хирургии рака пищевода - это период расширенных резекций и лимфодиссекций. Основным путем увеличения продолжительности жизни больных данной патологией является радикализация хирургических вмешательств. При этом главным направлением является применение методики расширенной регионарной лимфодиссекции. Невыполнение при имеющихся показаниях расширенной лимфодиссекции автоматически переводит предпринятое вмешательство в разряд паллиативных.

Приведенные в настоящей работе данные являются отражением этапа широкого клинического применения расширенных вмешательств при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода в отделении торако-абдоминальной онкологии НИИКО РОНЦ РАМН (заведующий отделением -член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Давыдов М.И.). Ретроспективный анализ показал, что стандартная хирургическая тактика неадекватна местной распространенности процесса, преимущественно на путях лимфогенного метастазирования. Это особенно важно при инвазивном раке пищевода, которым страдает основная масса больных, поступающих на хирургическое лечение.

Настоящая работа посвящена изучению роли расширенных операций в хирургическом лечении рака пищевода и разработке современных факторов прогноза.

Анализ литературы показал отсутствие единого стандартизованного подхода к проблеме хирургического лечения рака внутригрудного отдела пищевода. Нет единого мнения о необходимом и достаточном объеме удаления лимфатических узлов.

С одной стороны, был проведен ряд исследований, авторы которых придерживаются агрессивной хирургической тактики, предполагающей выполнение en-bloc резекций с расширенной двух- и трехзональной лимфодиссекцией. С другой стороны, в некоторых хирургических клиниках рак пищевода рассматривается как первично диссеминированное заболевание, не требующее выполнения широкой лимфодиссекции.

Теоретической базой для расширенных вмешательств послужили исследования особенностей строения лимфатической системы пищевода и метастазирования рака данной локализации. Анализ результатов расширенных операций свидетельствует о l елесообразности активного хирургического подхода в лечении больных раком пищевода, способного улучшить длительную выживаемость без увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Наше исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 196 больных плоскоклеточным раком грудного отдела пищевода, проведенного в отделении торако-абдоминальной онкологии НИИКО РОНЦ в период с января 1994 по май 2000 года. Никто из представленных в работе больных не получал пред- и послеоперационного химио- и лучевого лечения.

Обязательным элементом нашего исследования являлось совместное с отделом патологической анатомии опухолей человека (руководитель -профессор, д.м.н. Петровичев H.H.) подробное морфологическое исследование удаленных первичной опухоли и лимфатических узлов по группам, согласно "Руководству по клиническому и патогистологическому изучению рака пищевода" Японского общества болезней пищевода (JSED, 1976).

Все препараты, удаленные у больных, включенных в данное исследование, были подвергнуты морфологическому исследованию по разработанному протоколу хирургом оперирующей бригады совместно с морфологом. Препарат включал в себя моноблочно резецированный пищевод с кардиальным отделом и малой кривизной желудка, окружающей клетчаткой средостения с заключенным в ней грудным протоком, малым сальником, желудочно-поджелудочной связкой и отдельно доставленным большим сальником. Вначале производилась маркировка (вырезка) удаленных лимфоузлов. Каждый удаленный лимфоузел с окружающей клетчаткой помещался в баночку с соответствующим ему номером согласно классификации рака пищевода. После выделения всех лимфоузлов подсчитывалось количество лимфоузлов каждой группы. Отдельному исследованию подвергался удаленный грудной проток. Вся информация заносилась в бланк протокола.

Среди пациентов было отмечено значительное преобладание мужчин над женщинами: 160 (81,6%) против 36 (18,4%); соотношение 4,5:1. Возраст больных находился в интервале от 39 до 75 лет и в общей группе составил в среднем 57,8±8,2. Средний возраст больных в группе со стандартной лимфодиссекцией составил 58,0±8,9, в группе с расширенной лимфодиссекцией 57,6±7,7. Сравнительный анализ не выявил значимых различий между группами ( 1 = -0,337; р = 0,736). Около 40% оперированных больных были старше 60 лет.

Отмечалось значительное преобладание среднегрудной локализации поражения пищевода - 119 (60,7%) больных. Реже выявлялось поражение нижнегрудного и верхнегрудного отделов - 63 (32,1%) и 14 (7,2%) соответственно.

Предоперационное обследование больного раком пищевода предусматривало оценку местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функционального состояния органов и систем пациента. Обязательным элементом предоперационного обследования являлась морфологическая верификация диагноза.

Высокий удельный вес больных пожилого возраста, отягощенный анамнез, распространенные стадии заболевания с выраженными алиментарными и иммунологическими нарушениями обусловили широкий спектр сопутствующей патологии у анализируемой группы, которая была выявлена у 117 больных, что составило 59,7%. Превалировали легочные нарушения - 49,0%, сердечно- сосудистая патология - 46,4% и алиментарное истощение - 45,4%. Широкий спектр сопутствующих заболеваний, обусловленных высоким удельным весом лиц пожилого возраста, отягощенный преморбидный анамнез, высокая частота распространенных стадий болезни с выраженными алиментарными и иммунологическими нарушениями требуют проведения предоперационной подготовки, направленной на улучшение результатов хирургического лечения.

Распространенность опухолевого процесса определялась до операции при помощи рутинных диагностических методик, а позже уточнялась при макроскопическом и гистологическом исследовании операционного материала.

В соответствии с данными обследования и послеоперационного исследования удаленных препаратов, были выделены следующие макроскопические формы опухолей: экзофитная, изъязвленная, язвенно-инфильтративная и диффузная. У двух третей больных в общей группе имели место опухоли с более агрессивными, злокачественными (язвенно-инфиль -тративный и диффузный) типами роста. Сравниваемые группы по данному параметру оказались однородными.

Распределение больных по стадиям произведено в соответсвии с пятым изданием классификации злокачественных опухолей по системе TNM (UICC, 1997). ПА стадия была зарегистрирована у 37 пациентов, IIB - у 38, III - у 91, IV - у 30 больных. Все больные с IV стадией имели метастазы в отдаленные лимфоузлы, удаленные во время операции. В группе пациентов, перенесших расширенные операции, IV стадия установлена достоверно чаще, чем в группе со стандартным объемом лимфодиссекции (х = 8,05; р = 0,005).

Рациональное использование любой хирургической методики требует оптимизации условий её применения. Расширенная лимфодиссекция является неотъемлемой частью радикального хирургического вмешательства при раке грудного отдела пищевода. Поэтому выполнение лимфодиссекции обязательно во всех случаях, когда показано радикальное хирургическое лечение.

150

Существующие диагностические возможности не позволяют перед операцией определить истинные границы распространенности опухолевого процесса. Даже во время операции не представляется возможным достоверно судить о глубине опухолевой инвазии стенки пищевода и метастатическом поражении лимфатических узлов. Наиболее полное представление о местной и регионарной распространенности рака грудного отдела пищевода можно получить только после выполнения резекции органа с расширенной лимфодиссекцией и последующего тщательного гистологического исследования удаленного препарата. Данное обстоятельство вынуждает стандартизировать хирургическую тактику и объем радикального вмешательства при любых резектабельных опухолях грудного отдела пищевода независимо от их распространенности.

Основными принципами радикальной операции при раке пищевода являются удаление или резекция органа, пораженного опухолью, моноблочно с окружающей клетчаткой и заключенными в ней регионарными лимфоузлами в пределах фасциальных структур, с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта.

Исходя из вышеназванных условий, операционный доступ при раке грудного отдела пищевода должен обеспечивать мобилизацию и резекцию пищевода в пределах здоровых тканей с оптимальными условиями формирования надежного пищеводного анастомоза, выполнение моноблочной лимфодиссекции зон регионарного метастазирования в средостении от уровня верхней апертуры до диафрагмы, адекватную мобилизацию пластического материала (желудка или толстой кишки) с лимфодиссекцией зон регионарного метастазирования в верхнем этаже брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Исходя из онкологических и хирургических задач, большинством клиник, занимающихся хирургией рака пищевода, предпочтение отдается различным трансплевральным доступам. Однако целесообразность правостороннего или левостороннего доступов определяется при этом в зависимости от уровня поражения пищевода, исходя из возможности резекции пищевода в пределах здоровых тканей и удобства формирования анастомоза. При этом не затрагивается проблема доступа к лимфоколлекторам пищевода и необходимости расширенной лимфодиссекции, которая, как правило, не выполняется систематически. На наш взгляд, такой подход не верен как нарушающий основные принципы радикального вмешательства при раке пищевода. Высокий потенциал лимфогенного рапространения рака пищевода, отсутствие этапности и преобладание продольного вектора метастазирования обуславливает целесообразность расширенной абдомино-медиастинальной лимфодиссекции, а её неадекватное выполнение переводит любую операцию в разряд паллиативных.

Исходя из вышеизложенных положений, в нашей клинике для субтотальной резекции пищевода с билатеральной медиастинальной и верхней абдоминальной лимфодиссекцией адекватным с онкологических позиций признан комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступ (типа Льюиса). Данный доступ позволяет мобилизовать грудной отдел пищевода на всем его протяжении и резецировать в пределах здоровых тканей, делает достижимыми все регионарные лимфоколлекторы как в брюшной полости, так и в средостении от уровня верхней апертуры и до диафрагмы Кроме того, лапаротомный доступ позволяет в комфортных условиях проводить мобилизацию будущего пищевода (желудка или толстой кишки).

Все больные (п=196), включенные в данное исследование, были оперированы в объеме субтотальной резекции пищевода с пластикой желудочным стеблем из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа (операция типа Льюиса).

В соответствии с общепринятой терминологией, все операции по своему характеру были подразделены на типичные и комбинированные. В зависимости от объема лимфодиссекции больные были разделены на две группы: перенесшие двухзональную стандартную (2Б; п=89) и двухзональную расширенную (2Р; п=107) лимфоднссекцни. Комбинированные операции составили 24% всех вмешательств (47 из 196). Сравниваемые группы были сопоставимы по частоте комбинированных вмешательств.

Объем комбинированной резекции определялся местной распространенностью опухолевого процесса - инвазией соседних органов и анатомических структур средостения и органов брюшной полости. По онкологическим соображениям чаще в обеих группах выполнялись резекции перикарда и легких. Многие авторы в группу комбинированных операций включают случаи резекций грудного протока на протяжении и медиастинальной плевры. В нашей клинике данные процедуры являются обязательным этапом резекции пищевода и выполняются всем больным. Поэтому операция не рассматривается как комбинированная лишь по этим признакам.

Морфологическому исследованию были подвергнуты 6299 лимфоузлов с окружающей их клетчаткой. Метастатическое поражение было выявлено в 1094 лимфатических узлах, что составило 17,4%. При двухзональной расширенной лимфодиссекции было удалено от 22 до 98 лимфоузлов, что в среднем составило 44,9±1,6, тогда как при стандартной лимфодиссекции аналогичные показатели составили 10, 31 и 16,8±0,7. Сравнительный анализ показал достоверную разницу среднего числа удаленных лимфоузлов в группах (1=15,05; р<0,0001).

С целью изучения целесообразности применения расширенных операций при лечении рака грудного отдела пищевода, нами был проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения в группах пациентов, перенесших стандартную и расширенную лимфодиссекцию.

В общей группе больных гладким течение послеоперационного периода было у 113 (57,7%) из них, осложненным - у 83 (42,3%). Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений в группах со стандартной и расширенной лимфодиссекциями не выявил статистически достоверных различий; осложненное течение послеоперационного периода выявлено у 37

41,6%) и 46 (43,0%) больных соответственно (х=0,003; р=0,95). Таким образом, расширение объема лимфодиссекции не привело к увеличению частоты послеоперационных осложнений по сравнению со стандартными вмешательствами.

Частота развития осложнений в послеоперационном периоде нарастала по мере увеличения возраста пациентов. Так, у больных моложе 50 лет осложнения возникли в 11,8%, тогда как в старших возрастных категориях их частота возрастает, достигая 93,3% у лиц старше 70 лет. Разница между группами достоверна (х2=3&,6; р<0,0001). В группе больных без сопутствующих болезней послеоперационный период осложнился у 24 (30,4%) из 79 пациентов, тогда как при их наличии аналогичный показатель составил 50,4% (59 из 117), разница достоверна (х =6,97; р=0,008).

На основании опыта ведения больных раком грудного отдела пищевода после субтотальных резекций считаем оправданным разделение послеоперационных осложнений на хирургические и терапевтические.

Анализ показал, что ведущее место в структуре послеоперационных осложнений заняли осложнения со стороны дыхательной системы. В группе стандартных операций данное осложнение выявлено в 32 (36,0%) случаях из 89, а после расширенных - в 39 (36,4%) из 107.

Среди хирургических осложнений ведущее место занимают панкреатит, который был выявлен в 13 случаях в общей группе, причем в 2 случаях осложнившийся панкреонекрозом. По нашему мнению, это связано с широкой лимфодиссекцией в ретро-, супрапанкреатической зоне по ходу селезеночной артерии, что может сопровождаться травмой железы.

Особого внимания заслуживает низкая частота в обеих группах такого грозного осложнения, как несостоятельность швов анастомоза, которая отмечена в 4 случаях (2%). Данный факт объясняется анатомичностью выделения внутригрудного отдела пищевода с сохранением адекватного кровоснабжения и простотой и надежностью применяемого в клинике анастомоза по методу М.И. Давыдова (1988).

При сравнительном анализе стандартных и расширенных операций достоверная разница получена в частоте развития парезов голосовых связок, который был выявлен в 1 (1,1%) и 9 (8,4%) случаях соответственно. Преобладание данного осложнения после расширенных операций объясняется повреждением возвратного нерва при диссекции в верхнем средостении. Во всех случаях данное осложнение носило транзиторный характер и выражалось в нарушении фонации.

Обращает на себя внимание отсутствие после расширенных операций такого осложнения, как хилоторакс. Это связано с тем, что выделение на всем протяжении, перевязка и резекция грудного протока является обязательным элементом расширенных операций, позволяющим наряду с профилактикой хилоторакса повышать радикализм вмешательства.

Анализ послеоперационной летальности не выявил достоверных различий в сравниваемых группах пациентов. Летальность составила 11,2% (10 из 89) после стандартных операций и 8,4% (9 из 107) после расширенных (Х=0,18; р=0,67). Основными причинами летальности в обеих группах являются терапевтические осложнения, ведущее место среди которых занимают легочные осложнения. При этом не выявлено ни одно летальное осложнение, которое было бы специфически связано с расширением объема лимфодиссекции.

Таким образом, расширенные операции не ухудшают течение послеоперационного периода по сравнению со стандартными вмешательствами.

Сравнительный анализ выживаемости больных, которым были выполнены расширенные и стандартные операции типа Льюиса, подтвердили обоснованность выполнения расширенной лимфодиссекции. Так, получено двухкратное превышение 3-х летней выживаемости в группе расширенных операций по сравнению со стандартными. Выживаемость составила 44,3% и 20% соответственно (критерий Кокса Р=1,55; р=0,01). Достоверные различия получены и при постадийном сравнении.

Таким образом, сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов, перенесших стандартные и расширенные операции типа Льюиса, показал преимущества последних в улучшении выживаемости больных при сопоставимых показателях частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Факторы прогноза были изучены путем анализа отдаленных результатов лечения 98 больных раком грудного отдела пищевода, перенесших операцию типа Льюиса с двухзональной расширенной лимфодиссекцией. Из анализа были исключены 9 больных, умерших от осложнений в послеоперационном периоде. В данной работе наряду с общеизвестными факторами прогноза мы изучили некоторые современные морфологические критерии. Изучение прогностического фактора проводилось путем выявления корреляции его с основными клинико - морфологическими характеристиками опухолевого процесса и влияния на выживаемость. Независимость прогностического значения фактора подтверждалась с помощью регрессионного анализа на модели пропорциональных интенсивностей Кокса.

При выборе факторов для последующего определения их прогностического значения они были подразделены на три основные группы:

1. факторы, характеризующие распространенность опухолевого процесса;

2. факторы, характеризующие биологические особенности опухоли;

3. факторы, характеризующие адекватность и степень радикальности предпринятого лечения.

Основным критерием группового прогноза является стадия болезни. Среди факторов, характеризующих степень местного, регионарного и отдаленного распространения опухоли особо выделяют глубину опухолевой инвазии, поражение регионарных лимфоузлов и наличие отдаленных метастазов. Эти параметры составляют основу классификации по системе TNM. На основе монофакторного анализа выявлена корреляция с выживаемостью основных клинико-морфологических характеристик опухолевого процесса: стадии, глубины инвазии и поражения регионарных лимфоузлов. Однако в ряде случаев индивидуальный прогноз в рамках одной стадии сильно варьирует, что побуждает клиницистов к разработке новых критериев прогноза, характеризующих распространенность опухолевого процесса.

Одним из критериев, характеризующих интенсивность регионарной лимфогенной распространенности опухолевого процесса, является количество пораженных лимфоузлов. Нами изучена корреляция данного фактора с основными клинико-морфологическими характеристиками опухолевого процесса и выживаемостью. Также проанализировано влияние на выживаемость локализации пораженных лимфоузлов по анатомическим зонам, числа пораженных зон метастазирования, прорастания капсулы лимфоузла, обнаружения в просвете грудного протока опухолевых эмболов.

Изученные морфологические критерии, характеризующие распространенность опухоли, являются важными факторами прогноза. Выявлена достоверная корреляция их с основными характеристиками злокачественного процесса. Оказывая влияние на выживаемость, они являются важными предикторами течения и исхода заболевания.

Наряду с морфологическими критериями, характеризующими распространенность рака пищевода, в последние годы идет активный поиск новых факторов прогноза, характеризующих биологические особенности и степень агрессивности опухоли. Данная группа факторов ещё недостаточно изучена, а имеющаяся информация весьма противоречива.

В нашей работе мы оценили прогностическую значимость некоторых из них. Изучены корреляции с основными клинико-морфологическими характеристиками рака пищевода и выживаемостью анатомической формы роста, дифференцировки опухоли, инвазии лимфатических (ИЛС) и кровеносных (ИКС) сосудов, интрамуральных метастазов (ИММ).

Изученные факторы, характеризующие биологические свойства опухоли и агрессивность течения болезни, коррелируют с основными клинико-морфологическими критериями рака пищевода. Монофакторный

157 анализ показал достоверность различий выживаемости в зависимости от степени выраженности вышеописанных параметров.

Для оценки независимости изученных факторов прогноза, нами был проведен регрессионный анализ с помощью модели пропорциональных интенсивностей Кокса. Независимыми прогностическими факторами при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода, характеризующими опухолевый процесс, являются: поражение регионарных лимфоузлов, число пораженных лимфоузлов, число пораженных зон регионарного метастазирования, прорастание капсулы лимфоузла (Я), поражение грудного протока, инвазия лимфатических (ИЛС) и кровеносных (ИКС) сосудов, интрамуральное метастазирование (МММ).

Факторы, отражающие особенности и характеризующие адекватность и радикальность проведенного лечения, оказывают влияние на течение и исход рака пищевода. Улучшения отдаленных результатов хирургического лечения рака пищевода можно добиться за счет оптимизации объемов оператиьного вмешательства и повышения его радикальности. Одним из путей разрешения данной проблемы является оценка прогностической значимости факторов, характеризующих проведенное лечение и выявление критериев радикальности хирургического вмешательства.

Одной из задач нашего исследования являлось изучение влияния на выживаемость и оценка прогностической значимости следующих факторов, характеризующих лечебный процесс: течение послеоперационного периода, индекс метастазирования (удельный вес метастатически пораженных лимфоузлов), радикальность выполненной операции и проведенного лечения.

Важнейшей клинической проблемой, стоящей перед хирургом, является определение радикальности выполненного вмешательства. При этом врач опирается на макроскопические интраоперационные данные и визуальную оценку распространенности онкопроцесса. Однако после детального морфологического исследования удаленного препарата эта информация, а вместе с ней h характер вмешательства претерпевает значительные изменения, иногда от радикального до паллиативного.

В этой связи для избежания повторного толкования характера оперативного вмешательства предложено ввести два термина: характер операции и характер проведенного лечения (лечебного этапа).

Характер операции - радикальная или паллиативная - определяется непосредственно после выполненного вмешательства на основе интраоперационных визуальных (макроскопических) данных.

Характер проведенного лечения - радикальный или паллиативный -определяется на основе микроскопических находок после тщательного морфологического исследования удаленного препарата.

Проведенный анализ выявил корреляцию критериев, отражающих качество и адекватность лечебного процесса с выживаемостью пациентов. Для оценки независимости изученных факторов прогноза нами был проведен регрессионный анализ с помощью модели пропорциональных интенсивностей Кокса. Независимыми факторами прогноза при хирургическом лечении рака пищевода являются индекс метастазирования и характер проведенного лечения.

На основе анализа выживаемости были сформулированы критерии радикальности и паллиативности проведенной операции и хирургического лечения.

Критериями радикальности оперативного вмешательства являются следующие критерии:

• Удаление первичной опухоли с резекцией достаточного по онкологическим критериям неизмененного участка стенки пищевода и желудка - отступив от края опухоли не менее 8см в проксимальном направлении и 5см в дистальном;

• Выполнение расширенной двухзональной лимфодиссекции;

• Отсутствие плотного спаяния пищевода в зоне опухоли с анатомическими структурами средостения;

• Отсутствие после окончания резекционного этапа макроскопически выявляемой резидуальной опухолевой ткани в организме больного.

• Отсутствие отдаленных метастазов.

Радикальным хирургическое лечение признавалось при наличии критериев радикальности выполненного вмешательства и отсутствии признаков паллиативности, подтвержденных морфологически:

• Прорастание стенки пищевода с истинным врастанием в окружающие структуры (рТ4) и клетчатку;

• Метастатическое поражение 8 и более лимфоузлов;

• Поражение 2 анатомических зон регионарного метастазирования;

• III индекс метастазирования (удельный вес >0,2);

• Прорастание капсулы лимфоузла;

• Опухолевые эмболы в просвете грудного протока;

• Интрамуральное метастазирование;

• Инвазия лимфатических сосудов;

• Инвазия кровеносных сосудов;

• Наличие отдаленных метастазов.

Лечение признавалось паллиативным при выявлении пяти признаков паллиативности. На основании перечисленных критериев лечение было признано радикальным у 39 больных, перенесших двухзональную расширенную лимфодиссекцию, и паллиативным у 59 из этой же группы. Показатели 3-х летней выживаемости после радикального и паллиативного лечений составили 78,6% и 11,2% соответственно (критерий Кокса Е=6,05; р-0,00028). Выявлено семикратное превышение выживаемости после радикального лечения по сравнению с паллиативным. При этом аналогичный показатель выживаемости после радикальной операции составил 50%. Разница в выживаемости объясняется тем, что после морфологического исследования число радикальных операций (п=72) сократилось до 39 за счет перехода "условно-радикальных" вмешательств в разряд паллиативных.

Таким образом, нами был проведен анализ факторов прогноза, характеризующих распространенность злокачесвенного процесса, биологические свойства первичной опухоли и качество и онкологическую адекватность проведенного лечения. Изученные критерии коррелировали с основными клинико-морфологическими характеристиками рака пищевода и оказывали влияние на отдаленные результаты лечения. Независимыми факторами прогноза являются поражение регионарных лимфоузлов, число пораженных лимфоузлов, число пораженных зон регионарного метастазирования, прорастание капсулы лимфоузла (К), поражение грудного протока, инвазия лимфатических (ИЛС) и кровеносных (ИКС) сосудов, интрамуральное метастазирование (ИММ), индекс метастазирования и характер проведенного лечения.

Полученные данные позволяют решать проблему группового прогноза, то есть предположить исход заболевания у группы больных, объединенных по совокупности нескольких признаков. Однако клиницистов интересует прежде всего возможность постановки индивидуального прогноза, который может быть осуществлен на основе анализа всего комплекса факторов. Данный процесс требует объективизации количественных оценок прогностических критериев с математической оценкой их вклада в исход болезни (удельного веса признака). Решение данной задачи выполнено с помощью метода максимума правдоподобия (Пирсона - Неймана).

Для количественной оценки прогностических критериев весь массив больных был разделен на две группы: благоприятного (п=25) и неблагоприятного (п=47) прогнозов. Для каждой степени выраженности прогностического фактора определяли вероятность его появления в группах благоприятного и неблагоприятного прогнозов. Конечный прогноз каждого наблюдения определяли вычислением итогового прогностического индекса Z, который представляет собой сумму удельных весов признаков, наблюдаемых у каждого больного. Прогноз считается благоприятным при Z>0, неблагоприятным при Z<0.

Для определения уровня достоверности созданной модели из числа пациентов с известным исходом болезни была создана группа контроля, которая формировалась путем включения в нее каждого четвертого наблюдения из общего алфавитного списка выборки. Таким образом, численность группы контроля составила 18 пациентов. Уровень надежности модели выражается относительным числом правильных прогностических заключений, то есть числом совпадений предполагаемого и действительного исхода заболевания, полученных в группе контроля. Для созданной нами модели уровень надежности составш 48,9%.

В заключение хотим отметить, что информация о каждом из факторов, привлеченных для постановки прогноза, ложет быть получена в ходе рутинного морфологического исследования операционного материала. Следовательно, реализация процедуры постановки индивидуального прогноза доступна в любом медицинском учреждении, где лечатся больные раком пищевода, что позволяет непосредственно после окончания лечения составить научно обоснованную реабилитационную программу, включающую медицинские и социальные аспекты.