Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Стратегия хирургии рака пищевода

На правах рукописи

С т И Л и д и

ИВАН СОКРЛТОВИЧ

СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИИ РАКА ПИЩЕВОДА

14.00.14. - Онкология

Автор е-ф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2002 г.

РГБ ОД

27 0ЕВ т

Работа выполнена в Онкологическом Научном Центре РАМН (директор, член-корреспондент РАМН, профессор М.И.Давыдов)

Научный консультант: член-корреспондент РАМН,

Заслуженный деятель науки РФ, профессор М.И.Давыдов

Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор В.И. Чиссов

академик РАМН, профессор B.C. Савельев

доктор медицинских наук, профессор К.П. Лактионов

Ведущее учреждение: Российский Научный Центр Рентгенорадиологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «/у» £} ьер/ШЛЯгш г-в «7 7» часов на заседании диссертационного совета Д. 001.17.01 при Онкологическом Научном Центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. х? .

Автореферат разослан « // »

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Ю.В.Шишкин

ОТ АВТОРА

Многообразие подходов в лечении и значительная степень риска хирургических вмешательств у больных раком пищевода, определяют повышенный интерес врачей-хирургов к этому сложнейшему разделу клинической медицины. Драматическая история хирургии пищевода показала, что прогрессивное ее развитие невозможно без детальных знаний топографической анатомии, неординарной техники оперирования и постоянного стремления хирургов к самосовершенствованию.

Стратегия - это ученье о лучшем расположении и употреблении всех ... сил и средств.'

Главной стратегической целью хирургов онкологов является увеличение продолжительности жизни больных злокачественными новообразованиями. На настоящем этапе развития онкологии, вряд ли можно рассчитывать на достижение высоких результатов, используя только хирургический метод. Именно комбинированное лечение, в режиме неоадъговантной либо адъговантной хн-миолучевой терапии, может привести к желанному успеху. Для этого каждую из составляющих противоопухолевого лечения необходимо использовать в полном объеме, постоянно развивать и совершенствовать. Не является исключением и основной метод - хирургический, возможности которого еще далеко не исчерпаны.

Развитие онкохирургии пищевода должно базироваться на универсальных принципах, сформулированных моим Учителем профессором Давыдовым МИ. (1986 г.), которые будут актуальны столь долго, сколь долго будет существовать область медицинского искусства - хирургия:

- онкологическая адекватность,

- максимальная безопасность,

- высокая функциональность.

ВВЕДЕНИЕ -

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рак пищевода занимает 14 место в структуре заболеваемости и 7 место в структуре смертности среди злокачественных новообразований в России (Тра-

* Владимир Даль - «Толковый словарь живого великорусского языка».

пезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001). Низкая чувствительность опухоли к существующей консервативной терапии делает хирургическое вмешательство основным методом лечения больных с данным заболеванием (Давыдов М.И., 1988; Isono К. et al., 1986; KaíoH. etal, 1991; SatoT, LizukaT, 1992; AltorkiN.D. etal., 1997, L.Harrison 2000).

Остроактуальной на протяжении нескольких десятилетий была проблема формирования надежного пищеводного анастомоза. Это обстоятельство длительное время оставляло в тени другие крайне важные аспекты - оптимальность хирургического доступа, уровень резекции пораженного органа и, в особенности, адекватность объема удаления лимфоколлекторов.

Разработка технических приемов выполнения одномоментной резекции и пластики пищевода, создание безопасных и функционально состоятельных пищеводных анастомозов, когда несостоятельность возникает менее чем в 1% случаев (Давыдов М.И. и соавт., 1999), обусловили дальнейшее развитие метода. Это привело к более глубокому изучению хирургами особенностей лимфо-генного метастазирования рака пищевода, а также разработке методики расширенной лимфодиссекции. Ожидаемым результатом было повышение радикализма хирургического вмешательства и более точное стадирование опухолевого процесса, а, следовательно, максимально корректный анализ клиническогс материала.

Отдаленные результаты хирургического лечения не всегда удовлетворя ют клиницистов - 5-летняя выживаемость, по данным некоторых авторов, hi превышает 4-25% (Мамонтов А.С. с соавт., 1986; Дулганов К.П., 1986г.; Erlan R, Cunha-Melo J.R.,1980; Motojima et al., 1987; L.Harrison, 2000). Необходим учесть, что у 65 - 75% пациентов распространенность опухолевого процесса моменту лечения достигает III-IV стадии (Напалков Н.П. с соавт., 1981; Дво( рин В.В. с соавт. 1984; Harrison L., 2000). Такой показатель является следствие крайне высокого потенциала лимфогенного метастазирования рака пищевод Так, при инвазии опухолью подслизистого слоя у 40% пациентов выявляют метастазы в регионарные лимфоколлекторы, а прорастание мышечного слс влечет за собой поражение лимфоузлов в 80% случаев (Isono К. et al, 1992).

Однако существуют работы, в которых авторы приводят более приемл мые показатели отдаленных результатов. Общая 5-летняя выживаемость больных раком грудного отдела пищевода, оперированных с профилактичесю лнмфодиссекцией, достигает 30-43% (Sato I. et al., 1992; Fujito H. et al., 1995;

torki N.K., Skinner D., 1997, Tabira Y. et al 1999). В литературе мы встретили сообщение о 10-летней выживаемости после радикальной операции по поводу плоскоклеточного рака грудного отдела пищевода - 19,3% (Stein H.J., Siewert J.R., 1998).

Такое различие в результатах хирургического метода, по данным мировой литературы, высвечивает отсутствие единой позиции различных хирургических школ в отношении необходимого и достаточного объема оперативного вмешательства. В частности, предметом острых дискуссий, и не только у нас в России, все еще остается вопрос о целесообразности выполнения расширенной лимфодиссекции при раке внутригрудного отдела пищевода.

Существуют объективные причины, препятствующие активному внедрению прогрессивных хирургических методик в практику: отсутствие конкретных показаний к удалению различных групп лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в пищеводе, а также отсутствие единой классификации типов операции в зависимости от объема лимфодиссекции. И самое главное -отсутствие четко описанной методологии выполнения приемов лимфодиссекции.

В настоящее время актуальным и очень важным для достижения успеха хирургического лечения остается вопрос выбора онкологически адекватного оперативного доступа у больных раком грудного отдела пищевода. Широко применяемые в различных клиниках варианты, на наш взгляд, далеко неравноценны с точки зрения повышения уровня радикализма.

До настоящего времени нет ответа на вопрос - целесообразно ли выполнение паллиативных резекций при раке пищевода?

За весь период развития хирургии пищевода разработано в эксперименте и применено в клинике множество различных вариантов эзофагопластнки - желудком, тонкой и толстой кишкой. В целом, выбор метода пластики зависит от нескольких обстоятельств: характер заболевания, уровень поражения и резекции пищевода, индивидуальные особенности больного, традиции клиники, личный опыт хирурга и т.д. Наиболее часто используемым был признан желудочный трансплантат. Тем не менее, на практике нередко возникает ситуация, когда желудок не может быть использован для соединения с оставшейся частью пищевода. Тогда выбор варианта пластики и определение уровня формирования пищеводного соустья, оказываются весьма сложной проблемой.

Отдельная, крайне сложная проблема - хирургическое лечение больных со злокачественной пищеводной фистулой. В абсолютном большинстве хирургических клиник эти пациенты попадают в разряд бесперспективных и не подлежат никакому лечению, кроме симптоматического. В Онкологическом научном Центре им. Н.Н.Блохина есть группа таких больных, которым были выполнены уникальные расширенно-комбинированные операции.

В настоящее время в отделении торако-абдоминальной онкологии РОЩ при нерезектабсльных опухолях пищевода, в качестве альтернативы такому калечащему виду симптоматического пособия как гастростомия, широко применяется операция пищеводного шунтирования, с использованием желудка и толстой кишки.

В основе прогнозирования течения злокачественного заболевания лежат факторы, определяющие распространённость опухолевого процесса и характеризующие биологические свойства первичной опухоли. Однако показано, что у больных с одинаковой стадией (по классификации ТЫМ) индивидуальный прогноз сильно варьирует (кЬЬаэЫ Б., 1998). Следовательно, необходимо находить другие, более значимые индивидуальные факторы прогноза течения и исхода заболевания.

Таким образом, выбор рациональной тактики хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода по-прежнему остается весьма диску-табельной и нерешенной проблемой. Определение стратегии хирургического лечения и решение ряда принципиальных тактических задач, позволит сделать реальный шаг в совершенствовании этого сложнейшего раздела клинической онкологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения и повышение качества жизни больных раком грудного отдела пищевода, за счет адекватного объема удаления пораженного органа и регионарных лимфоколлекгоров, а так же формирования безопасного пищеводного соустья и выбора функционального варианта эзофагопластики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Дать определение стандартной и расширенной лимфодиссекции для рака пищевода внутригрудной локализации, с учетом прогностической значимости удаления различных групп регионарных и отдаленных лимфоузлов.

2. Разработать и внедрить оригинальные методики выполнения адекватной расширенной двух- и трехзональной лимфодиссекции.

3. Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные результаты хирургических вмешательств со стандартной и расширенной лимфодиссекцией при раке грудного отдела пищевода.

4. Обосновать оптимальный хирургический доступ для резекции пищевода при раке, с учетом синтопии органа, уровня его поражения, частоты лимфоген-ного метастазирования.

5. Разработать методику расширенно-комбинированных резекций пищевода по поводу злокачественной пищеводной фистулы и изучить 1гх непосредственные и отдаленные результаты.

6. Обосновать целесообразность внутриплеврального формирования пищевод-но-толстокишечного анастомоза при невозможности использования желудка для эзофагопластики.

7. Создать протокол стандартизованного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удаленного препарата с целью корректного ста-дирования опухолевого процесса и индивидуального прогнозирования течения заболевания.

8. Определить основные морфологические факторы прогноза для рака пищевода и изучить их клиническую значимость.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые отработаны методологические подходы к решению актуальных задач хирургического лечения больных раком внутригрудного отдела пищевода. Определена рациональная лечебная тактика и обоснован выбор метода хирургического лечения в зависимости от локализации опухоли в пищеводе, степени ее распространения и состояния больного.

С учетом изученной прогностической значимости удаления различных групп лнмфоколлекторов, впервые в отечественной литературе даны характеристики стандартной и расширенной лимфодиссекции для рака пищевода внут-ригрудной локализации. Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов (частота послеоперационных осложнений, летальность, выживаемость) операций со стандартной и расширенной лимфодиссекцией у больных раком грудного отдела пищевода.

Усовершенствована методика операции типа Льюиса с расширенной лимфодиссекцией и обоснован оптимальный хирургический доступ при различных уровнях поражения внутригрудного отдела пищевода.

На основе уникального собственного клинического материала, разработаны новые подходы в хирургическом лечении больных со злокачественной пищеводной фистулой.

Впервые представлены обоснование и целесообразность формирования внутриплеврального пищеводно-толстокишечного анастомоза при наличии у больного «скомпрометированного» желудка и невозможности использования его для эзофагопластики.

С целью корректного стадирования опухолевого процесса и определения показаний к проведеншо дополнительной терапии, разработан протокол стандартизованного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удаленного препарата.

Изучены значимые факторы индивидуального прогноза при раке пищевода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на материале одной клиники получены уникальные результаты, подтверждающие целесообразность и правомочность операций с расширенной лимфодиссекцией при раке грудного отдела пищевода.

Усовершенствована операция типа Льюиса: разработана и внедрена в практику методика расширенной абдоминальной, медиастинальной и билатеральной шейной лимфодиссекции.

Обоснован и определен оптимальный хирургический доступ при раке внутригрудного и абдоминального отделов пищевода.

Разработана и внедрена в практику методика толстокишечной эзофагопластики с внутриплевральным анастомозом.

На основе собственного клинического материала разработаны новые подходы в хирургическом лечении больных со злокачественной пищеводной фистулой.

Изучены факторы прогноза при хирургическом лечении рака пищевода внутригрудной локализации.

Разработан и внедрен в практику протокол стандартизированного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удаленного препара^ та, повысивший эффективность стадирования опухолевого процесса.

РЕАЛИЗАЦИЯ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику хирургического отделения торако-абдоминалыюй онкологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, отделения грудной хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, торакального отделения Тамбовской областной больницы, торакального отделения Челябинского областного онкологического диспансера, торако-абдоминального отделения Казахского НИИ Онкологии и Радиологии. Основные положения работы используются в педагогической практике кафедр онкологии ММА им. И.М.Сеченова, РГМУ, Российской Медицинской Академии Постдипломного Образования.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 29 работ в центральных медицинских журналах, сборниках отечественных и международных конференций, в монографии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При раке грудного отдела пищевода радикальное и безопасное выполнение хирургического вмешательства возможно только с применением правостороннего трансторакального доступа.

2. Высокий потенциал раннего лимфогенного метастазирования и гиподиагно-стика макроскопической оценки поражения лимфатических узлов определяют необходимость стандартизации методики выполнения профилактической расширенной лимфодиссекции независимо от локализации опухоли в грудном отделе пищевода.

3. Операции с расширенной лимфоднссекцией не сопровождаются увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности у больных раком грудного отдела пищевода.

4. Расширенная лимфодиссекция увеличивает радикализм хирургического вмешательства, что выражается в улучшении показателей 3-летней выживаемости оперированных больных.

5. Комбинированные резекции при злокачественной пищеводной фистуле -единственная профилактика ближайших фатальных осложнений, применение их оправдано и целесообразно.

6. При «скомпрометированном» желудке наиболее целесообразна внутриплев-ральная колоэзофагопластика с использованием различных сегментов толстой кишки.

7. При нерезектабельном раке пищевода операция пищеводного шунтирования - наиболее предпочтительная альтернатива гастростоме, относительно безопасный, функциональный и косметически выгодный вид хирургического вмешательства.

8. Заведомо паллиативные операции при раке грудного отдела пищевода правомочны и целесообразны. Они позволяют предотвратить фатальные осложнения клинического течения опухоли, повышают качество жизни больного и создают перспективы для консервативного противоопухолевого лечения.

9. Поражение лимфатических узлов трех анатомических зон (живот, грудь, шея), прорастание капсулы лимфоузла и наличие сосудистой инвазии являются отрицательными факторами прогноза, характеризующими хирургическое вмешательство при раке пищевода как паллиативное.

10.Стандартизованный протокол морфологического исследования помогает клиницисту более точно сталировать опухолевый процесс и планировать дальнейшую лечебную тактику.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация апробирована 8.11.2001 г. на совместной научной конференции хирургических отделений торако-абдоминальной онкологии, абдоминальной онкологии, диагностики опухолей, отделения эндоскопии, отделов лучевой диагностики и радиационной онкологии, анестезиологии и реаниматологии.

ОБЪЕМ II СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, указателя литературы (97 отечественных и 215 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 47 таблицами и 54 рисунками. Объем диссертации - 225 страниц машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Основу исследования составляет детальный анализ клинических данных о 528 больных первичным раком грудного отдела пищевода, получивших только оперативное лечение в хирургическом отделении торако-абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор М.И.Давыдов) с января 1985 года по декабрь 2000 года.

Распределение больных по стадиям заболевания произведено в соответствии с 4 изданием классификации злокачественных опухолей по системе TNM (UICC, 1989). Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета «Statistica». Достоверность различий качественных показателей определялась по критерию х2 с поправкой Йейтса на непрерывность, или по двухстороннему варианту точного критерия Фишера (при значении ожидаемых чисел меньше пяти). Выживаемость рассчитывалась продукт-лимит методом по Kaplan-Meier. Достоверность различий определялась по критерию Gehan-Wilcoxon или по log-rank тесту.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Среди 528 пациентов, включенных в наше исследование, было отмечено значительное преобладание мужчин над женщинами: 406 (76,9%) против 122 (23,1%), соотношение 3:1. Средний возраст пациентов составил 56 лет, стандартное отклонение (а) - 8,5 лет, возрастной диапазон от 25 до 78 лет. Отмечено значительное преобладание среднегрудной локализации поражения пищевода - 62,7 %. Реже выявлялось поражение нижней трети внутригрудного отдела -31,6 %, а также верхнегрудного и шейного отделов пищевода - 5,7 %. У всех больных диагноз был морфологически верифицирован дооперационно. При этом у 506 пациентов (95,8%) выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки, у 12 (2,3%) - аденокарцинома, у 10 (1,9%) - диморфный рак.

Распределение оперированных больных по стадиям представлено на диаграмме (рис.1).

Рисунок 1. Распределение больных по стадиям.

Самая многочисленная группа представлена пациентами с III и IV стадией - 346 (65,5%). У 17 пациентов с гастростомой не удалось достоверно установить стадию рака по современной классификации.

Радикальных операций было выполнено 378 (71,6%), паллиативных - 83 (15,7%), симптоматических-56 (10,6%), эксгаюративных- 11 (2,1%).

Наиболее частым хирургическим вмешательством была одномоментная субтотальная резекция и пластика пищевода широким желудочным стеблем комбинированным лапаротомным и правосторонним торакотомным доступом (операция типа Льюиса) - 420 пациентов (79,5%). Резекция нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка левосторонним косым лапа-роторакотомным доступом по Осава-Гарлоку (операция типа Гарлока) была выполнена 41 больному (7,8%) при раке нижнегрудного отдела.

Гастростомия была выполнена 30 (5,7%) больным с местнораспростра-ненным и генерализованным процессом. С 1993 года не было сформировано ни одной гастростомы. Во всех случаях предпочтение отдавалось более функциональной и косметически выгодной операции пищеводного шунтирования - 26 (4,9%) пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Типы операций у больных раком грудного отдела пищевода

Операция Число больных (%)

Типа Льюиса 420 (79,5%)

Типа Гарлока 41 (7,8%)

Пищеводного шунтирования 26 (4,9%)

Гастростомия 30 (5,7%)

Эксплоративные И (2,1%)

' Использовались два варианта одномоментной внутриплевральной пластики пищевода: широким стеблем желудка (наиболее частый вид пластики) -87% (401 из 461) и толстой кишкой - 4,1% (19 из 461). В клинике накоплен крупнейший в мире опыт колоэзофагопластики с внутриплевральным пищеводным анастомозом при первичных и рецидивных опухолях пищевода и желудка.

Операции с лимфодиссекцией, в соответствии с классификацией 1с1е, включают в себя стандартные (2Б) операции, расширенные 2-х зональные (2И) и расширенные 3-х зональные (ЗР) операции. Хирургические вмешательства без удаления лимфатических коллекторов не выполняли уже с 1983 года. Все

операции до 1996 года в соответствии с современной классификацией решено обозначать как стандартные вмешательства, ибо лимфодиссекция в зоне верхнего средостения выполнялась крайне редко и только с одной стороны. Не проводилась маркировка удаленного препарата, а, следовательно, отсутствует документальное подтверждение объема удаления лимфоколлекторов (табл.2).

Таблица 2

Характер выполненных операции

Характер операции Локализация (отдел пищевода) Всего Всего (%)

шейный в/грудной с/грудной н/грудпой

Стандартная 2 172 45 221 41,85

Комбинированная 3 54 36 93 17,61

Расширенная 2-зон. 8 53 37 98 18,56

Расширенно-комбинированная 2-зон. 2 1 7 11 28 5,3

Расширенная 3-зон. 7 11 3 21 3,97

Симптоматическая 3 5 15 33 56 10,60

Эксплоративная 9 2 и 2,08

ВСЕГО 3 27 331 167 528

ВСЕГО(%) 0,56 5,11 62,68 30,87 100

Дополнительно резецированные органы и структуры, а также частота их эезекцин представлены в таблице 3. С 1996 года удаление грудного лимфатиче-жого протока стало обязательным при резекции пищевода (31,9%). Спленэкто-лия и резекция хвоста поджелудочной железы не носила принципиальный характер, а выполнялась по техническим причинам.

Таблица 3

Частота резекции соседних органов при комбинированных операциях

Дополнительно резецированные органы Количество больных %

Селезенка 48 39,7

Легкое 48 39,7

Предсердие 1 0,8

Перикард 79 65,3

Адвентиция аорты 14 11,6

Трахея 1 0,8

Верхняя полая вена 2 1,6

Непарная вена (на протяжении) 6 5,0

Поджелудочная железа 4 3,3

Печень 5 4,1

Непосредственные результаты

Следует отметить, что гнойно-воспалительные изменения в легких и тра-хеобронхиальном дереве - это самое частое осложнение у больных после операций по поводу рака пищевода - 215 (40,7%). Диагноз пневмонии был уставлен у 191 пациентов (36,2%), причем у 113 (21,4%) отмечалась односторонняя, преимущественно правосторонняя пневмония. У 24 пациентов (4,5%) на фоне низкой эффективности антибиотикотерапии отмечено абсцедирование пневмонических очагов (таб.4).

Таблица 4

Частота и характер послеоперационных осложнений у оперированных

больных

Осложнения Количество больных (%) Умерло (%)

Инфаркт миокарда 6(1,1) 2 (0,4)

Гнойно-некротический трахеобронхит 28 (5,3) -

Пневмония 191 (36,2) 25 (4,7)

Пневмония с абсцеднрованием 24 (4,6) 18(3,4)

ТЭЛА 13 (2,5) 6(1,1)

Сердечно-сосудистая недостаточность 26 (4,9) 13 (2,5)

Панкреонекроз 2(0,4) 2 (0,4)

НША в плевральной полости 9(1,9) 4 (0,8)

Некроз желудка 12 (2,5) 6(1,2)

Некроз толстой кишки 1 (5,3) 1 (5,3)

Пилороспазм 9 (1,7)

Медиастинит 34 (6,4) -

Спаечная кишечная непроходимость 2 (0,4) -

Хилоторакс 12 (2,3) -

Эмпиема плевры 39 (7,4) -

Кровотечение 4 (0,8)

Парез правой голосовой связки 7(1,3) -

Парез левой голосовой связки 1 (0,2) -

Парез обеих голосовых связок 1 (0,2) -

Абсцесс брюшной полости 12 (2,3) -

Такие грозные, и некогда фатальные, осложнения как НША и некроз трансплантата являются редкими (1,9% и 2,5% соответственно). Почти все они имели место до 1990 года, за исключением нескольких отдельных случаев, наблюдавшихся в середине 90-х годов. Обязательная резекция грудного лимфатического протока на протяжении привела к тому, что мы ни разу не встретили

хилоторакс в нашей клиники с 1996 г. С другой стороны, именно в конце 90-х годов в клинике отмечен новый вид послеоперационных осложнений - парез голосовых связок. Связано это, безусловно, с расширением границ лимфодис-секции, а именно по ходу правого и левого возвратных нервов. Техника исполнения приемов лимфоднссекции в этой зоне требует ювелирной точности и деликатности.

Показатели летальности и выживаемость в общей группе больных

Общая летальность в группе оперированных больных составила 13,5% (71 из 528). Летальность после резекций - 14,7% (68 из 461), после симптоматических и эксплоративных вмешательств - 4,5% (3 из 67). Динамика послеоперационной летальности представлена на графике (рис.2). Кривую летальности с тенденцией на снижение, особенно в последние годы, можно прокомментировать отработкой методики оперативного вмешательства и повышением технического мастерства хирургов, а также возросшим опытом и квалификацией анестезиологов и реаниматологов.

Рисунок 2. Динамика послеоперационной летальности.

Общая выживаемость больных после резекций пищевода, включая операции типа Льюиса и Гарлока, с учетом всех стадий опухоли представлена на графике (рис.3). Общая 5-летняя выживаемость достигает 42%, при послеоперационной летальности 13,5%. Представленная выживаемость нескоррегиро-ванная, с учетом послеоперационной летальности. До смерти прослежены 282 пациента.

пищевода по поводу рака (1985-2000 г.).

Обоснование расширенной лимфодиссекции у больных раком груд но с отдела пищевода.

Лимфатическая система пищевода характеризуется обильным развитие сети лимфососудов, достигающих соответствующих групп узлов в различнь анатомических областях - шейно-надключичной, в средостении и в брюшнс полости.

Рак пищевода характеризуется высоким потенциалом раннего лимфоге] ного метастазирования. Уже при прорастании подслизистого слоя (Т|) часто-метастатического поражения лимфоузлов составила 81,3%. Частота лимфоге! ного метастазирования при прорастании опухолью адвентиции и окружагоии структур достоверно выше чем при заинтересованности слизисл подслизистого и мышечного слоев стенки пищевода (двухсторонний вариа! точного критерия Фишера Р=0,0022, р<0,05) (табл.5).

Выявлена зависимость между формой роста опухоли и частотой лимф' генного метастазирования (табл. 6). Более злокачественно протекают опухох эндофитной и смешанной (эндофитно-экзофитной) формы роста. Эти даннь

позволяют рассматривать макроскопическую форму роста как отражение злокачественного потенциала опухоли.

Таблица 5

Зависимость частоты метастатического поражения лнмфоколлекторов от глубины опухолевой инвазии стенки пшцсвода

Глубина инвазии стенки пищевода Количество больных Лимфогенные метастазы есть

Т] (т+Бт) 16 13(81,3%)

Т2 (тр) 32 20 (62,5%)

Т3 81 73 (90,1%)

Т4 18 16(88,9%)

ИТОГО 147 122 (83,0%)

Таблица 6

Зависимость частоты лнмфогснного метастазнрованип от формы роста

опухоли

Форма роста Общее число больных Метастазы в лимфоузлы

Экзофитная 14 8 (57,1%)

Инфильтративно-язвенная 46 37 (80,4%)

Эндофитная 29 25 (86,2%)

Смешанная 58 52 (89,7%)

ИТОГО 147 122 (83,0%)

При раке пищевода у 29 пациентов (19,7%) случаев выявляются «прыгающие метастазы» в регионарных и отдаленных лимфоузлах (табл. 7). Прыгающие метастазы выявлялись при поражении любого из трех отделов пищевода.

Таблица 7

Частота и направление прыгающего метастазироваиия в зависимости от

локализации опухоли в пищеводе

Лимфоколлекторы Верхнегрудной Среднегрудной Нижнегрудной

отдел (13) отдел (86) отдел (48)

Верхнего средостения - 2 1

Заднего средостения - - -

Паракардиальные 1 - 6

Забргошинные 4 12 3

ИТОГО 5 14 10

Таблица 8

Частота метастатического поражения групп лимфатических узлов в

зависимости от локализации первичной опухоли

Группы Лимфоузлов Локализация опухоли (отдел пищевода)

верхнегрудной (п=13) среднегруд-ной (п=86) нижнегрудной (п=48)

Наружные и внутренние глубокие шейные лимфоузлы (102) (п=21) 2(33,3%) 2(20%) -

Надключичные лимфоузлы (104) (п=21) 3(50%) 3(30%) -

Верхние периэзофагеальные (105) 6(46,15%) 25(29,07%) 3(6,25%)

Цепочка возвратного гортанного нерва (106 top) 7(53,85%) 24(27,91%) 5(10,42%)

Правые паратрахеальные (106г) 5(38,46%) 21(24,42%) 2(4,17%)

Левые паратрахеальные (1061) 6(46,15%) 8(9,30%) 2(4,17%)

Бифуркационные (107) 6(46,15%) 49(56,98%) 15(31,25%)

Средние периэзофагеальные (108) 6(46,15%) 59(68,60%) 5(10,42%)

Ворот правого легкого (109) - 11(12,79%) 4(8,33%)

Нижние периэзофагеальные (110) - 33(38,37%) 13(27,08%)

Диафрагмальные (111) - 2(2,33%) 1(2,08%)

Заднего средостения (112) - 11(12,79%) 3(6,25%)

Аортального окна (114) 2(15,38%) 5(5,81%) 2(4,17%)

Правые паракардиальные (1) 4(30.77%) 40(46,51%) 22(45,83%)

Левые паракардиальные (2) - 10(11,63%) 10(20,83%)

Малой кривизны (3) - 14(16,28%) 12(27,75%)

Большой кривизны (4) - - 1(2,08%)

Левой желудочной артерии (7) 1 (7,69%) 51(59,31%) 22(45,83%)

Общей печеночной артерии (8) - 13(15,17%) 14(29,17%)

Чревного ствола (9) 2 (15,38%) 18(20,93%) 10(20,83%)

Ворот селезенки (10) - - 1(2,08%)

Селезеночной артерии (11) 1(7,69%) 10(11,63%) 3(6,25%)

Гиподиагностика метастатического поражения лимфатических узлов отмечалась в 36% случаев. Особенно часто, при ревизии верхнего средостения и апертуры грудной клетки.

В связи с вышесказанным, необходима стандартизации методики выполнения резекции пищевода с профилактической расширенной лимфодиссекцией зон регионарного метастазирования.

Общая характеристика больных, перенесших операцию шипа Льюиса со стандартным и расширенным объемом лимфодиссекции

В анализируемый период времени, самым частым хирургическим вмешательством при раке грудного отдела пищевода была одномоментная субтотальная резекция и пластика пищевода широким желудочным стеблем комбинированным лапаротомным и правосторонним торакотомным доступом (операция типа Льюиса) - 79,6% пациентов (420 из 528). Этот тип операции признается нами наиболее адекватным хирургическим вмешательством по объему удаления пораженного органа и регионарных лимфоузлов. Следовательно, по характеру он более других может претендовать на радикальность. Оценивать преимущество расширенных операций перед стандартными, целесообразно именно в группе больных после операции типа Льюиса.

Абсолютное большинство операций типа Льюиса до 1995 года включительно, выполнялись в стандартном объеме лимфодиссекции и часть из них были с резекцией соседних органов - 196 (46,7% из 420) и 77 (18,3% из 420) соответственно. Начиная с 1996 года в клиническую практику отделения вошли операции с расширенной двух- и трех зональной лимфодиссекцией (табл. 9).

Таблица 9

Распределение операций типа Лыоиса по объему лимфодиссекции

Объем операции Число операций

Типичная стандартная (2Б) 196

Комбинированная стандартная (2БС) 77

Расширенная двух-зональная (2Р) 98

Расширенная трех-зональная (ЗР) 21

Расширенно-комбинированная двухзональная (2РС) 28

Анализируя общие закономерности опухолевого роста в группе больных со стандартными (2Б и 2БС) и расширенными операциями (2Р, ЗИ и 2РС), мы в обеих группах выявили тенденцию аналогичную полученной в общей популяции. Распределение больных по стадиям в системе ТИМ представлено в таблицах 10,11.

В группе больных, которым были выполнены операции со стандартным объемом лимфодиссекции, хирургическое лечение оказалось паллиативным в 18,3% случаев (50 из 273). Среди операций с расширенной лимфодиссекцией, паллиативным хирургическое лечение было у 38,1% (56 из 147). Факт увеличения частоты паллиативных хирургических вмешательств с расширением объе-

ма лимфодиссекции, безусловно, связан с принципиально иным качеством морфологического исследования у больных во второй группе. На микроскопическом уровне у них были обнаружены дополнительные признаки паллиативное™ (табл. 12).

Таблица 10

Распределение больных, которым выполнена операция со стандартной

лимфодпссекцией, по стадиям (Т1ЧМ)

Стадия там Количество больных (%)

1 стадия (п=1) Т^оМо 1 (0,4)

2А стадия (п=106) Т2М0Мо 25(9,2)

ТзИоМо 81 (29,7)

2В стадия (п=29) Т^Мо 8 (2,9)

Т2М,Мо 31(11,4)

3 стадия (и=123) Тэ^Мо 77 (28,2)

ЪИоМо 22 (8,1)

Т4Н,Мо 24 (8,8)

4 стадия (и=4) Т2^1М, 1 (0,4)

Тэ^М, 2 (0,8)

Т^М, 1 (0,4)

Таблица 11

Распределение больных, которым выполнена операция с расширенной

лимфодпссекцией по стадиям (ШМ)

Стадия там Количество больных (%)

1 стадия (и=3) Т,НоМо 3 (2,0)

2А стадия (и-20) Т^оМо 12 (8,2)

ТзИоМо 8(5,4)

2 В стадия (п-29) Т,Н,Мо 11(7,5)

Т2Н,Мо 18(12,2)

3 стадия (п=54) ТзИ.Мо 39 (26,5)

Т4НоМо 2(1,4)

Т4Н1М0 13 (8,8)

4 стадия (и=41) Т.ИоМ, 1 (0,7)

Т^М, 1 (0,7)

Т^М, 2(1,4)

Т3М,М, 34 (23,1)

Т4М,М, 3 (2,0)

Таблица 12

Частота радикального н паллиативного хирургического лечения у больных после стандартных н расширенных операций типа Лыоиса

Хирургическое лечение Стандартные операции Расширенные операции ВСЕГО ВСЕГО (%)

Радикальное 223 91 314 74,76

Паллиативное 50 56 106 25,24

ВСЕГО 273 147 420

ВСЕГО(%) 65 35 100

Сравнительные результаты стандартных и расширенных операций типа Лыоиса у больших раком грудного отдела пищевода

Главными показателями, определяющими обоснованность любого метода лечения, являются непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Непосредственные результаты операций типа Лыоиса

Спектр осложнений и летальность после стандартных и расширенных операций типа Лыоиса представлены в таблице 13.

Единственным патогномоничным осложнением расширения объема лим-фодиссекции следует считать парез гортани, за счет травмы либо повреждения возвратного гортанного нерва - 6,1% (9 из 147).

Приведенные в таблице 14 данные показывают, что ни одно из осложнений, приведшее к смерти, не является абсолютно патогномоничным для расширенных операций, и в равной степени наблюдается после стандартных вмешательств.

Разница частоты послеоперационных осложнений статистически не значима (двухсторонний вариант точного критерия Фишера Р=0,7552).

Летальность в группе больных со стандартной лимфодиссекцией составила 18,3% (50 из 273), а в группе с расширенной лимфодиссекцией - 6,1% (9 из 147). Разница статистически достоверна (двухсторонний вариант точного критерия Фишера Р=0,0004).

Таблица 13

Спектр послеоперационных осложнений и летальность после операций

типа Льюиса со стандартньш и расширенным объемом лимфодиссекцни

Осложнения Стандартные операции (п=273) Расширенные операции (п=147)

Осложнения Летальность Осложнения Летальность

Инфаркт миокарда 4 (1,5%) 2 (0,73%)

Пневмония 87 (35,2%) 11 (4,03%) 52 (35,4%) 4 (2,7%)

Пневмония с абцеди-рованием 19(7,0%) 12 (4,4%) 4 (2,7%) 3 (2,0%)

ТЭЛА 6 (2,2%) 4(1,47%) 1 (0,7%) 1 (0,7%)

ССН 12 (4,4%) 12 (4,4%) 1 (0,7%) 1 (0,7%)

ССВР 4(1,5%) 6(4,1%)

Панкреонекроз 2 (0,7%) 2 (0,73%)

Некроз желудочного трансплантата. 9(3,3%) 6 (2,2%) 1 (0,7%)

Некроз толстокишечного трансплантата 1 (0,4%) 1 (0,37%)

Пилороспазм 5(1,8%) 3 (2,0%)

Медиастинит 25 (9,2%) 3 (2,0%)

Эмпиема плевры 3 (1,1%) 3 (2,0%)

Абсцесс брюшной полости 2 (0,7%) 2(1,4%)

Хиплоторакс 12(4,4%)

П/О кровотечение 2 (0,7%) 1 (0,7%)

Спаечная кишечная непроходимость. 2 (0,7%)

Нагноение по раны 16 (5,9%) 3 (2,0%)

Парез правой голосовой связки 7 (4,8%)

Парез левой голосовой связки 1 (0,7%)

Парез обеих голосовых связок 1 (0,7%)

Таблица 1'

Частота послеоперационных осложнений и летальность после операций

типа Лыоиса с расширенной и стандартной лнмфодиссекциен

Тип операции П/о осложнения Летальность

Стандартные 110(40,3%) 50(18,3%)

Расширенные 62(42,1%) 9(6,1%)

Отдаленные результаты операций типа Лыонса

При анализе показателей 3-х летней выживаемости в группе больных раком грудного отдела пищевода Нд, IIb и III стадии после операции типа Лыоиса отмечено преимущество расширенной лимфодиссекции по сравнению со стандартной (рис.4). Во всех случаях представлена нескоррегированная выживаемость.

1.0

0,9 0,8 0,7 0,6 0.5 0,4 0,3 0.2 0.1 0,0

1-Х-чп

1

а !

а*

..... .........

го 40 60 »о

Месяцы

Расш. Стоил.

Рисунок 4. Выживаемость больных раком пищевода ПА стадии после операции типа Лыонса с расширенной и стандартной лимфоднссекцией.

Итак, при Ид стадии 3-х летняя выживаемость в группе больных после операций с расширенной лимфоднссекцией составила 73%, а после вмешательств со стандартным объемом лимфодиссекции 46%. Разница достоверна (критерий Гехана-Вилкоксона W= 2,548; р=0,01). До смерти прослежены

При IIb стадии 3-х летняя выживаемость в группе больных после операций с расширенной лимфоднссекцией составила 59,9%, после стандартной лимфодиссекции - 17,7%. Разница достоверна (log-rank тест р=0,003) (рис.5).

При III стадии 3-х летняя выживаемость в группе больных после операций с расширенной лимфоднссекцией - 57,5%, со стандартной лимфоднссекцией - 25,4%. Разница статистически достоверна (log-rank тест р=0,00001) (рис.6).

г

fl,

..........Т.......... {

O-i : о I

: b

U\ < I-++ ! !

tii

jo---, О ----t+i- — - i i

I ! ; ! 1 i

30 40 SO Месяцы

Расш. Сганд,

Рисунок 5. Выживаемость больных со ПБ стадией после операции типа Лыоиса с расширенной и стандартной лнмфодиссекциен.

1,0 0,9 0.8 0.7 0,6 0,5 0,4 0.3 0,2 0,1 0,0

ГЧ

k

X

H----J.

1 1

60 80 100 Месяцы

Расш. Ста на.

Рисунок 6. Выживаемость больных с III стадией после операции типа Лыоиса с расширенной и стандартной лимфоднссекцисй.

Метастатическое поражение лимфоколлекторов при раке пищевода является самым значимым фактором прогноза. Трехлетняя выживаемость у больных при наличии метастазов в лимфоузлах составила 50,5%, против 83,6% при непораженных лимфоколлекторах. Достоверность разницы подтверждена log-

_25_

rank тестом (p=0,009) (рис.7).

3-х летняя выживаемость после радикальных операций типа Льюиса достоверно выше таковой после паллиативных хирургических вмешательств (logrank тест р=0,007) и составила 73,7% (рис.8).

1,0

0,9 0,8 0,7 0.6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

\ Of—И] —н- —1—

1

"Л

\

о

30 40

Месяцы

NO el N1 С1

Рисунок 7. Выживаемость больных с лимфогенными метастазами (N1) и _без лимфогенных метастазов (N0)._

1,0 0,9 0,8 0.7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

20 30 40

Месяцы

L

L+

I ч

,{Ji t>

<> н-

о- "1 1 О------

6—t

1 Ь- ----м.

Радик. Падл.

0

Рисунок 8. Сравнительная выживаемость после радикальных и паллиативных операций типа Лыоиса у больных раком грудного отдела

пищевода.

_26_

Низкий показатель летальности в группе больных с расширенной лимфо-диссекцией (6,1%) и отсутствие статистически достоверной разницы в частоте послеоперационных осложнений у пациентов с расширенной и стандартной лимфодиссекцией, говорит о принципиальной возможности расширения границ хирургического вмешательства при раке пищевода до расширенных и расширен но-комбинированных операций.

Достоверность различий 3-х летней выживаемости в группе больных раком грудного отдела пищевода НА, Щ и III стадии, которым выполнены стандартные и расширенные операции типа Льюиса, подтверждает обоснованность выполнения расширенной лимфодиссекции.

Методика морфологического исследования удаленного препарата Любое полноценное морфологическое заключение в онкологии предполагает правильное исследование удаленного препарата. Для этого необходима тщательная маркировка всех удаленных тканей. В нашем исследовании все данные вносились в специально разработанный в клинике унифицированный протокол морфологического исследования удаленного препарата с макроскопическим и микроскопическим разделами. Вырезка проводилась оперирующим хирургом совместно с морфологом. Все лимфоколлекторы разделялись с учетом анатомической локализации на регионарные и отдаленные. Лимфатические узлы выделялись и маркировались в соответствии с рекомендациями Японского Общества по Заболеваниям Пищевода (15ЕО, 1978).

Предложенный протокол морфологического исследования способствует совершенствованию хирургической техники оперирования на лимфатических коллекторах, позволяет детально исследовать удаленный препарат и более точно сталировать опухолевый процесс, планировать дальнейшую лечебную тактику, облегчает статистическую обработку данных. Морфологическое исследование в таком виде стало стандартным в торако-абдоминальной клинике с 1996 года. Мы рекомендуем его к широкому применению в клиниках, занимающихся хирургическим лечением рака пищевода.

Клинико-морфологические факторы прогноза оперированных больных по поводу рака грудного отдела пищевода

Основными клинико-морфологическими параметрами рака пищевода, оказывающими влияние на длительную выживаемость, являются стадия про-

цесса, глубина опухолевой инвазии и метастатическое поражение регионарных лимфоузлов. Количество пораженных лимфоузлов, их локализация и число зон метастазирования, вовлеченных в процесс, прорастание капсулы лимфоузла и сосудистая инвазия коррелируют с основными клинико-морфологическими характеристиками рака пищевода и оказывают влияние на отдаленные результаты хирургического лечения и прогноз заболевания. Количество метастатических лимфоузлов больше 7, вовлечение всех трех зон поражения в процесс, прорастание капсулы лимфоузла и наличие сосудистой инвазии являются отрицательными факторами прогноза, свидетельствующими о паллиативном характере хирургического лечения.

Возможности хирургического метода в лечении больных со злокачественной пищеводной фистулой

Накопленный за многие годы позитивный опыт брюшной и грудной он-кохирургии, высокий профессиональный уровень специалистов анестезиологов и реаниматологов позволили в клинике торакоабдоминальной онкологии РОНЦ в начале 90-х годов пересмотреть принципы лечения больных со злокачественной пищеводной фистулой в пользу активной хирургической тактики. С 1990 по 2000 г. было оперировано 35 пациентов с различными по локализации злокачественными пищеводными свищами, в возрасте от 28 до 67 лет. Преобладали мужчины - 4:1. III стадия рака пищевода (T4N0M0; T4N1M0; T(NxMo) зарегистрирована у 26 пациентов, IV (T4NXM1; T4N1M1) - у 9. Гистологическая структура опухоли во всех случаях представлена плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. Верхнегрудной отдел пищевода был поражен опухолью в 4 случаях, среднегрудной - в 20, опухоль располагалась в нижнегрудном отделе у 11 больных. Сообщение полости пищевода с окружающими структурами представлено в таблице 15.

Таблица 15

Пищеводные сшнцн

Сообщение пищевода Количество больных

С трахеей 3 (8,6%)

С бронхами 4(11,4%)

С плевральной полостью 2 (5,7%)

Со средостением 21 (60,0%)

С легкими 5 (14,3%)

Всего 35 (100%)

_28_

Одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика желудком с формированием пищеводно-желудочпого анастомоза в куполе правого гемито-ракса (операция типа Лыоиса) была выполнена 18 пациентам. Резекция проксимального отдела желудка и нижнегрудного отдела пищевода левосторонним абдомино-торакальным доступом (операция типа Гарлока) произведена 3 пациентам. В 10 случаях имело место обходное пшцеводно-желудочное соустье из различных доступов. В связи с крайне низкими показателями функции дыхания и выраженной сердечной патологией, 3 пациентам была сформирована гастро-стома (табл. 16).

Таблица 16

Варианты операции в зависимости от характера пищеводного свища

Тип операции Ха рактер свища Всего

трахе-аль-ный бронхиальный легочный медиа- сти-нальный плевральный

Типа Лыоиса 1 1 3 12 1 18

Типа Гарлока 1 1 1 3

Пищеводное шунтирование 1 3 6 10

Гастростомия 1 2 3

Субтотальная рез. пищевода с внутри-плевральной толсто-кишечнон пластикой 1 1

Итого 3 4 5 21 2 35

У всех 18 пациентов операция типа Лыоиса носила комбинированный характер: у 8 - с резекцией грудного лимфатического протока на протяжении и магистральных вен; у 6 - с клиновидной резекцией нижней доли правого легкого, перикарда и диафрагмы; еще у 2 - с нижней лобэктомией справа; 1 пациенту по поводу пищеводно-броихиального свища выполнялась резекция пищевода единым блоком с правым легким; у 1 больного резекция пищевода сопровождалась моноблочным удалением 6 полуколец трахеи с формированием внутри-грудного циркулярного трахеального анастомоза. В одном случае операция типа Гарлока была выполнена в комбинированном варианте с удалением нижней доли левого легкого и в одном - с резекцией нижней доли правого легкого.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения выявил осложнения в 40% (14 из 35) случаев и 14,3% (5 из 35) послеоперационной летальности. Летальность после резекции пищевода составила 13,6% (3 из 22).

Таблица 17

Частота послеоперационных осложнений и летальность в зависимости от

характера операции

Характер операции Всего больных Число больных с осложнениями (%) Число умерших (%)

Резекция пищевода 22 8 (36,4%) 3 (13,6%)

Пищеводное шунтирование, гастростомия 13 6 (46,2%) 2(15,4%)

ИТОГО 35 14 (40,0%) 5 (14,3%)

Только 1 больной из тех, кому была сформирована гастростома, пережил шестимесячный срок. Среди пациентов с пищеводным шунтированием таких было 7. До года не дожил ни один больной после симптоматических вмешательств. Четверым после резекции пищевода удалось пережить 18 месяцев. Один больной после комбинированной операции Льюиса с нижней лобэктоми-ей прожил 51 мес. (табл.18).

Таблица 18

Результаты лечения больных со злокачественной пищеводной фистулой

Вид операции N Непосредственные пезультаты Продолжительность жизни

п/о осложнения летальность 6 мес. 12 мес. 18 мес.

Типа Льюиса 18 10 4 13 11 3

Типа Гарлока 3 2 - 3 3 1

Пищеводное шунтирование 10 5 3 7 - -

Гастростомия 3 - - 1 - -

Колоэзофаго-пластика 1 - - 1 - -

ИТОГО 35 17 (48,6%) 7 (20%) 25 (71,4%) 14 (40%) 4 (11,4%)

Анализируя непосредственные результаты и выживаемость в этой группе больных, необходимо учитывать, что комбинированные резекции по поводу

злокачественных свищей пищевода - единственная профилактика ближайших фатальных осложнений. Удалось существенно повысить качество жизни пациентов, путем устранения дисфагии. Именно больные, которым была выполнена резекция пищевода, в том числе и комбинированная, прожили значительно дольше остальных. И очень важно, что хирургическое вмешательство в данном случае может служить первым этапом противоопухолевого лечения, создающим условия для дальнейшего проведения лучевой и химиотерапии.

Симптоматические операции у больных раком грудного отдела пищевода

За 15 лет в торакальном отделении РОНЦ больным раком грудного отдела пищевода было сформировано 30 антиперистальтических гастростом из большой кривизны желудка и выполнено 26 операций пищеводного шунтирования, 73% из которых завершались анастомозом в плевральной полости (табл. 19).

Таблица 19

Виды симптоматических операций

Вид операции Количество %

Пищеводно-желудочное шунтирование 24 42,8

Пищеводно-толстокишечное шунтирование 2 3,6

Гастростомия 30 53,6

ВСЕГО 56 100

Перечень используемых органов для соединения с пищеводом и уровень формирования соустья приведен в таблице 20.

Таблица 20

Уровень формирования обходного пищеводного анастомоза

Вид операции Количество %

Пищеводно-желудочное шунтирование с внутриплевральным анастомозом 18 69,2

Пищеводно-желудочное шунтирование с анастомозом на шее 6 23,1

Пищеводно-толстокишечное шунтирование с внутриплевральным анастомозом 1 3,85

Пищеводно-толстокишечное шунтирование с анастомозом на шее 1 3,85

ВСЕГО 26 100

На наш взгляд, оптимальными для операции пищеводного шунтирования являются желудочный стебель (92,3%) и сегмент толстой кишки (7,7%). У 73,1% больных пищеводное соединение выполняли в плевральной полости, решая функциональные и косметические задачи вмешательства. Лишь когда опухоль распространялась на трахеальный сегмент и не оставляла хирургам возможности пересечения пищевода с надежным укрытием соустья, операцию заканчивали обходным анастомозом на шее (26,9%).

Различие летальности после операций пищеводного шунтирования и га-стростомии невелико - 7,7% против 3,3%; статистически разница недостоверна (двухсторонний вариант точного критерия Фишера Р=0,586; р>0,05). Не было получено, так же, статистически достоверной разницы при сравнении кривых выживаемости у больных с гастростомами и с операцией пищеводного шунтирования.

По существу можно говорить о сравнимых показателях послеоперационной летальности и идентичной продолжительности жизни в обеих группах, что абсолютно соответствует логике симптоматических хирургических вмешательств, целью которых является восстановление энтерального питания, а не воздействие на опухоль. После операции пищеводного шунтирования 10 месяцев прожили 15% и после гастростом - 9% пациентов (разница не достоверна (^-гапк тест р=0,63). Тем не менее, достоверное и реальное различие результатов двух типов симптоматического пособия заключается именно в качестве жизни больных после операции. Поэтому, в клинике торако-абдоминальной онкологии РОНЦ, предпочтение отдается пищеводному шунтированию, которое позволяет больному до последних дней жизни питаться естественным путем, ощущая вкус воды и хлеба.

Толстокишечная пластика пищевода с виутриплевральпъш анастомозом

Использовать желудок в целях эзофагопластики возможно не всегда. На практике это происходит по причине перенесенных ранее оперативных вмешательств на желудке н различных сопутствующих заболеваний. В этом случае наиболее целесообразным считаем использование различных сегментов толстой кишки, в особенности, левую ее половину в изоперистальтическом расположении. Эзофагопластика толстой кишкой с виутриплевральным пищеводным анастомозом была выполнена 19 больным раком грудного отдела пищевода.

Показания к толстокишечной пластике был обусловлены различными причинами:

• наличие гастростомы, сформированной из большой кривизны желудка у 6 пациентов,

• резекция желудка в анамнезе по поводу язвенной болезни, по Бильрот-2, в модификации Гофмейстера-Финстерера - у 10

• распространение плоскоклеточного рака нижнегрудного отдела пищевода на проксимальный отдел желудка - у 3 больных.

Двенадцать из 19 больных оперированы по поводу рака среднегрудного отдела, 6 - по поводу рака нижнегрудного отдела и у 1 больного операция выполнена при раке верхнегрудного отдела пищевода.

Семнадцать из 19 больных оперированы из срединного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов (доступ по Льюису). Двое больных раком нижнегрудного отдела пищевода с распространением на желудок оперированы левосторонним торако-лапаротомным доступом по 6-му межреберью (доступ по Осава-Гарлоку). У 16 больных была выполнена субтотальная резекция пищевода с резекцией кардии и верхней трети малой кривизны, у 2 - резекция пищевода с резекцией проксимального отдела желудка и у 1 - субтотальная резекция пищевода, гастрэктомия.

Пластика пищевода осуществлялась с использованием поперечно-ободочной или нисходящей кишки В наших наблюдениях в большинстве случаев для пластики использовался сегмент нисходящей кишки - 14 больных. В остальных 5 случаях был использован сегмент поперечно-ободочной кишки.

У всех больных пищеводно-толстокишечный анастомоз был сформирован в средостении ручным способом, по разработанной в клинике методике.

В группе больных с колоэзофагопластикой, у 1 пациента (5,3%) с пластикой поперечно-ободочной кишкой, развился некроз апикального участка толстокишечного трансплантата с несостоятельностью швов анастомоза. Присоединившиеся гнойно-септические осложнения привели к гибели больного. Причиной смерти еще 1 пациента послужила массивная двухсторонняя пневмония. Таким образом, послеоперационная летальность в группе больных с внутри-плевральной колоэзофагопластикой составила 10,6% (2 из 19).

Остальные пациенты были выписаны. Субъективно, а также объективно с помощью рентгенографии, у них была зарегистрирована удовлетворительна;

_33__

функция внугриплеврального толстокншечного трансплантата. Отмечались своевременная эвакуация и наличие резервуарной функции.

Основные требования, предъявляемые к пищеводному анастомозу:

1. Максимальная безопасность (высокая физическая и биологическая надежность при условии технически правильного выполнения);

2. Функциональность (противорефшоксные и антистриктурные свойства);

3. Возможность универсального применения вне зависимости от уровня пересечения пищевода, при наличии супрастенотического расширения его стенки с гипертрофией слоев;

4. Техническая простота и быстрота исполнения.

На наш взгляд, именно этим требованиям отвечает погружной пищевод-но-желудочный анастомоз, разработанный М.И. Давыдовым (1988 г.).

ВЫВОДЫ

1. При раке грудного отдела пищевода радикальное и безопасное хирургическое вмешательство выполнимо только с применением правостороннего трансторакального доступа (послеоперационная летальность 6,1% и общей 5-летней выживаемость 42%).

2. Левосторонний косой лапаро-торакотомный доступ по Осава-Гэрлоку неадекватен как по возможности мобилизации и резекции пищевода, так и по выполнению полноценного объема лимфодиссекции.

3. В целях стандартизации методики удаления регионарных лимфоколлекто-ров, у больных раком грудного отдела пищевода, следует использовать классификацию типов операций в зависимости от объема лимфодиссекции:

стандартная 2-х зональная операция - 28; расширенная 2-х зональная операция - 2¥\ расширенная 3-х зональная операция - ЗР.

4. Высокий потенциал раннего лимфогенного метастазирования (68,8% при Т| - Т2), возможность появления «прыгающих метастазов» (19,7%), гиподнаг-ностика макроскопической оценки поражения лимфатических узлов (36%) и отсутствие четкой сегментарности поражения лимфоколлекторов определяют необходимость стандартизации методики выполнения профилактической

_34_

расширенной лимфодиссекции независимо от локализации опухоли в пищеводе.

5. Невысокая послеоперационная летальность в группе больных с расширенной лимфодиссекцией (6,1%) и сравнимая частота послеоперационных осложнений у пациентов с расширенной и стандартной лимфодиссекцией (42,1% и 40,3% соответственно; р>0,05), создают условия для расширения границ хирургического вмешательства на путях лимфоотгока у больных раком грудного отдела пищевода.

6. Достоверность различии 3-х летней выживаемости в группе больных раком грудного отдела пищевода после стандартной и расширенной операции типа Льюиса со ПА, 1Ю и III стадией, (46%, 17,7%, 25,4% и 73%, 59,9%, 57,5% соответственно), подтверждает обоснованность выполнения расширенной лимфодиссекции.

7. Комбинированные резекции при злокачествешюй пищеводной фистуле -единственная профилактика ближайших фатальных осложнений, применение их оправдано и целесообразно.

8. Одномоментная внутриплевральная эзофагопластика широким стеблем желудка является онкологически адекватным, безопасным и функциональным методом замещения пищевода. При скомпрометированном желудке наиболее целесообразна внутриплевральная колоэзофагопластика с использованием различных сегментов толстой кишки.

9. При нерезектабельном раке пищевода операция пищеводного шунтировани - это наиболее предпочтительная альтернатива гастростоме, относительна безопасный, функциональный и косметически выгодный вид хирургическо го вмешательства.

10.Заведомо паллиативные операции при раке грудного отдела пищевода пра вомочны и целесообразны. Они позволяют предотвратить фатальные ослол нения клинического течения опухоли, повышают качество жизни больного создают перспективы для консервативного противоопухолевого лечения.

11.Поражение лимфатических узлов трех анатомических зон (живот, грудь, шея), прорастание капсулы лимфоузла и наличие сосудистой инвазии являются отрицательными факторами прогноза, характеризующими хирургическое вмешательство при раке пищевода как паллиативное.

12.Стандартизованный протокол морфологического исследования помогает клиницисту более точно стадировать опухолевый процесс и планировать дальнейшую лечебную тактику.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Surgical Aspects in the Treatment of Esophageal Cancer. Seminars in Surgycal Oncology, v.8, №1,1992, p.4-8; (with M.I.Davydov G.G.Ahvlediani, V.S.Masurin).

2. Лечение хирургических осложнений после операций при раке пищевода и кардиоэзофагеального перехода. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.1993, №4, стр.46-49. (соавт.: М.И.Давыдов В.Д.Рынднн А.Н.Акбаров и другие).

3. Возможности хирургического лечения у больных со свищами при раке пищевода. Материалы научно-практической, конференции "Актуальные вопросы онкологии" Тез. докл. Уфа, 1995, стр.152-154. (соавт.: М.И.Давыдов, Ж.А.Арзыкулов А.Б.Германов и другие).

4. Хирургическая тактика при раке пищевода. Московский, межд. симп. "Актуальные вопросы торакальной хирургии", Тез. докл. стр.44-47, 1996. (соавт.: М.И.Давыдов, С.М.Волков, М.Д.Тер-Ованесов).

5. Результаты хирургического лечения больных со свищами при раке пищевода. Тез. докладов Научно-практической конференции, посвященной 25-летию Калмыцкого респ. онкол. диспансера. Элиста. 1996, стр.94, (соавт.: М.И.Давыдов, Ж.А. Арзыкулов, A.A. Баймухамедов).

6. Место хирургического метода в комбинированном лечении рака пищевода. Доклад на Российской научной конференции "Комбинированное и комплексное лечение злокачественных новообразований органов дыхания и пищеварительного тракта", Москва, МНИОИ им. П.А. Герцена, 1996. (соавт.: М.И.Давыдов Б.Е. Полоцкий. А.Н. Нечипай, и другие).

7. Современные принципы хирургического лечения рака пищевода. Тезисы I Съезда онкологов стран СЫТ, Москва, декабрь 1996 г., часть 1, стр 287. (соавт.: М.И.Давыдов В.А. Нормантович, А.А. Уваров, и другие).

8. Surgery for patients with esophageal carcinoma complicated with malignant esophageal fistula. International Congress of Thorax Surgery. Abstracts., Athens, Greece, 1997, p.196. (with M.I. Davydov A.M. Nechipai. S.M. Volkov J. Arziculov)

9. Опыт хирургического лечения рака средне- и нижнегрудного отдела пищевода. Анналы Московского онкологического общества №2, 1997, стр.45-46; 1. (соавт.: М.И.Давыдов, Ж.А. Арзыкулов М.Д.Тер-Ованесов и другие).

10.Структура ранних послеоперационных осложнений у больных раком пищевода. Анналы Московского онкологического общества №2, 1997, стр.47, (соавт.: А.П.Плесков, О.С.Мазурина, С.В.Ломидзе).

11.Новые подходы к формированию пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов. Доклад на шестой (LXIX) сессии общего собрания Российской академии медицинских наук, 1997. (соавт.: М.И.Давыдов).

12.Хирургическое пособие при раке пищевода с формированием свищей. Анналы хирургии, №1, 1997, стр. 46-53. (соавт.: М.И.Давыдов Ж.А.Арзыкулов А.М.Нечипай и другие).

13.Развитие хирургического метода лечения рака среднегрудного отдела пищевода в онкологическом научном центре РАМН. Анналы Московского онкологического общества №2, 1997, стр.43, (соавт.: М.И.Давыдов, Б.Е.Полоцкий, А.Т.Лагошный).

14.The experience in surgical treatment of middle and lower third esophageal carcinoma. 17th International Cancer Congress. Rio de Janeiro, Brazil, August 1998, p.82. (with M.Davydov I.Aitaliev, J.Boshkoev Maria G.C.Carvalho).

15.К проблеме хирургического лечения рака грудного отдела пищевода: многолетний опыт и пути достижения успеха. Центрально-Азиатский медицинский журнал, t.IV, №6, 1998, с.292-296. (соавт.: М.И.Давыдов, М.С.Аиталиев, Ж.А.Арзыкулов и другие).

16.Особенности лимфогенного метастазирования рака грудного отдела пищевода. Центрально-Азиатский медицинский журнал, t.IV, №6, 1998,

с.З59-361. (соавт.: М.И.Давыдов М.Д.Тер-Ованесов М.С.Аиталиев и другие).

17.Хирургическое лечение рака внугригрудного отдела пищевода. Доклад на Конференции молодых ученых Московского региона "Современные аспекты клинической медицины", Москва, МОНИКИ, 1998. (соавт.: М.Д.Тер-Ованесов В.А.Марчук).

^.Непосредственные результаты расширенных операций с двух- и трехзо-налыюй лимфодиссекцией в хирургическом лечении рака пищевода. Материалы юбилейной конференции «Проблемы современной онкологии», Томск, 1999, с.82-85. (соавт.: М.И.Давыдов С.П.Свиридова О.Г.Мазурина и другие).

19.Опыт одномоментной резекции и пластики пищевода по поводу рака. Конференция молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии», Москва, 1999, с.123-125. (соавт.: В.Ю.Бохян, А.П.Плесков, М.Д.Тер-Ованесов).

20.Непосредственные результаты расширенных операций с двух- и трехзо-нальной лимфодиссекцией в хирургическом лечении рака пищевода. Материалы юбилейной конференции «Проблемы современной онкологии», Томск, 1999, с.82-85. (соавт.: С.П.Свиридова О.Г.Мазурина А.П.Плесков и другие).

21.Обоснование расширенной лимфодиссекции при раке грудного отдела пищевода. II съезд онкологов стран СНГ, Украина, Киев, 23-26 мая 2000, № 562. (соавт.: Годжаманов Я.К. Тер-Ованесов М.Д. и другие).

22.Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода. Современная онкология Том 2, №1, 2000: 15-19. (соавт.: М.И. Давыдов Арзыкулов Ж.А. и другие).

23.Выбор адекватного объема лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода «Высокие технологии в онкологии» Материалы V Всероссийского съезда онкологов, Казань, 4-7 октября 2000 г., т.2, стр.66, (соавт.: Я.Г.Годжаманов М.Д.Тер-Ованесов и другие).

24.Выбор метода эзофагопластики при раке пищевода и желудка. «Высокие технологии в онкологии» Материалы V Всероссийского съезда онкологов, Казань, 4-7 октября 2000 г., т.2, стр.63, (соавт.: В.Ю.Бохян Я.Г.Годжаманов М.Д.Тер-Ованесов и другие).

25.Surgical treatment of esophageal carcinoma complicated by fistulas. European Journal of cardio-thoracic Surgery, 20/2, 2001, p.405-408. (with M.Davydov V. Bokhyan G. Arzykulov).

26. Расширенная лимфодиссекдия в хирургическом лечении рака пищевода. «Хирургия Узбекистана», №2, 2001, стр.17-22. (соавт.: М.Д.Тер-Ованесов А.Н. Абдухакимов).

27.Этапы лимфогенного метастазирования рака пищевода. Сборник научных трудов, посвященных 135-летию Подольской Центральной Городской Больницы. Подольск, 2001. с.52-57. (соавт.: М.И. Давыдов М.Д. Тер-Ованесов).

28.Внутриплевральная толстокишечная пластика в хирургии рака пищевода. Приоритетные направления противораковой борьбы в России, Екатеринбург, 2001, стр.221-223. (соавт.: М.И.Давыдов В.Ю.Бохян А.А.Степанов).

29.Рак пищевода. В монографии «Хирургия; теоретическое и клиническое обоснование». Под ред. Г.М. Соловьева, Москва, Мед. Информационное Агентство, 2002, гл. 36. (соавт.: Давыдов М.И.).

Участок множительной техники POHLI им. Н.Н. Блохина РАМН

Тираж 100 экз.

Заказ J g