Расширенная лимфаденэктомия у больных локализованным и местно-распространненым раком почки

Калпинский, Алексей Сергеевич

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Расширенная лимфаденэктомия у больных локализованным и местно-распространненым раком почки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Калпинский, Алексей Сергеевич Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Расширенная лимфаденэктомия у больных локализованным и местно-распространненым раком почки

На правах рукописи

□ □347 1782 КАЛПИНСКИЙ АЛЕКСЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

РАСШИРЕННАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗОВАННЫМ И МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ

ПОЧКИ

14.00.14 - онкология 14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ 0 ^/7

Москва-2009

003471782

Работа выполнена в ФГУ «Московский Научно-Исслсдовательский Онкологический Институт имени П.А. Герцена» (Директор - академик РАМН, профессор В. И. Чиссов)

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Франк Георгий Авраамович Доктор медицинских наук Алексеев Борис Яковлевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Каприн Андрей Дмитриевич

ФГУ «Российский Научный Центр Рентгенрадиологии»

Доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Леонид Михайлович

ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова»

Ведущее учреждение: ГУ «Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН»

Защита состоится 16 июня 2009 года в _ часов на заседани

диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцен по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена»

Автореферат разослан « » мая 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Седых Сергей Анатольевич

Общая характеристика работы Актуальность темы

Почечио-клсточиый рак (ПКР) - является в настоящее время одной из наиболее важных проблем онкоурологии в связи с ежегодно возрастающей заболеваемостью и смертностью от данного злокачественного новообразования. В 2000 году было выявлено 189 ООО больных ПКР во всем мире, две трети которых зарегистрированы в развитых странах. [Rubagotti A. et al., 2006] В России в 2007 году выявлено 16770 больных со злокачественными новообразованиями почки. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки составил - 8,09 на 100.000. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает третье место (43,9%), уступая только опухолям предстательной железы и щитовидной железы. Доля ПКР в структуре смертности от злокачественных новообразований составляет 2,87%. [Чиссов В.И. с соавг., 2008]

Рост заболеваемости ПКР обусловлен улучшением ранней диагностики на основе трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). В настоящее время в 25 - 40% заболевание выявляют случайно при профилактическом обследовании. У 25 - 30% больных ПКР при начальном обследовании выявляют метастазы.

Основной метод лечения рака почки - радикальная нефрэктомия (НЭ). Принципы выполнения радикальной НЭ включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вместе с окружающей парансфральной клетчаткой, ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии (ЛАЭ). [Матвеев Б.П. с соавт., 2003; Лопаткин НА. с соавт., 1998; Mickisch G. et al., 2001] Объем ЛАЭ при ПКР определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов (ЛУ). При наличии опухоли правой почки метастазы выявляют в ретрокавальных, аортокавальных, латерокавальных и прекавальных ЛУ. Перекрестное метастазирование отмечается редко и практически всегда сочетается с наличием гомолатеральных лимфогенных метастазов. Метастазы опухолей левой почки преимущественно локализуются в парааортальных ЛУ, поражение аортокавальных и контралатеральных ЛУ отмечается редко. Верхней границей ЛАЭ является уровень ножек диафрагмы, нижней границей - бифуркация аорты и конфлюенс

нижней полой вены. [Матвеев Б.П. с соавт., 2003; Ljungberg В. et al., 2007; Robson C.J., 1963, Walsh P.C. et al., 1998; Wein A.J. et al., 2007]

Наличие метастазов ПКР в ЛУ является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов прогноза. Выявление регионарных метастазов снижает выживаемость больных до 5 - 30%. [Веяиев Е.И. с соавт., 2005; Pantuck A J. et al., 2001; Vasselli J.R. et al., 2001] Как известно, ПКР метастазирует двумя путями: гематогенно и лимфогенно, причем с одинаковой частотой. По данным клинических исследований и аутопсий - большинство метастазов в регионарных ЛУ сопровождается отдаленными метастазами. Иногда при отсутствии метастазов в регионарных ЛУ выявляется поражение отдаленных ЛУ. [Freedland S.J. et al., 2003]

Целесообразность выполнения ЛАЭ при ПКР различных стадий остается спорной. Необходимость выполнения ЛАЭ на поздних стадиях ПКР не вызывает сомнений и выполняется как с целью точного стадирования, так и с целью снижения частоты местных рецидивов и увеличения выживаемости больных. [Аляев Ю.Г. с соавт., 2003; Велиев Е.И. с соавт., 2005; Матвеев Б.П. с соавт., 2003; Freedland S.J. et al., 2003; Robson C.J. et al., 1968] В то же время необходимость выполнения расширенной лимфодиссекции всем больным с начальными стадиями опухолевого процесса при отсутствии данных за увеличение регионарных ЛУ представляется сомнительной вследствие противоречивых данных литературы о влиянии ЛАЭ на точность стадирования, частоту развития рецвдивов и выживаемость больных. [Матвеев В.Б. с соавт., 2007; Blom J.H. et al., 2009; Karakiewicz P.I. et al., 2009; Ditonno P. et al., 1992; Herrlinger A. et al., 1991; Minervini A. et al., 2001]

В настоящее время в литературе не выработаны показания к выполнению регионарной ЛАЭ у больных ПКР. В связи с этим необходима разработка комплексного подхода для определения показаний к выполнению расширенной лимфодиссекции у больных ПКР с учётом изучения прогностических факторов метастатического поражения регионарных ЛУ.

Цель исследования:

Оптимизация результатов хирургического лечения больных локализованным и место-распространенным ПКР на основании дифференцированного определения показаний к выполнению расширенной ЛАЭ с учётом факторов прогноза лимфогенного метастазирования.

Задачи исследования:

1. Оценить частоту выявления метастазов в регионарных ЛУ при выполнении НЭ с расширенной ЛАЭ.

2. Определить клинические и морфологические прогностические факторы метастатического поражения ЛУ у больных ПКР.

3. Провести сравнительный анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений у больных локализованным и мсстно-распространснным ПКР после выполнения НЭ с расширеной ЛАЭ и НЭ без расширеной ЛАЭ.

4. Сравнить безрецидивную и общую выживаемость у больных локализованным и местно-распространенным ПКР после выполнения НЭ с расширенной ЛАЭ и НЭ без расширенной ЛАЭ.

5. Провести сравнительный анализ безрецидивной и общей выживаемости у больных с метастазами и без метастазов в ЛУ.

Научная новизна.

В исследовании на большом клиническом материале изучена роль расширенной ЛАЭ у больных с клиническим локализованным и местно-распространенным ПКР. Показана частота выявления метастазов в регионарных ЛУ у больных без дооперационных и интраоперацнонных данных за их метастатическое поражение. Проведен моновариантный и мультивариантный анализ прогностического значения таких клинических факторов как пол и возраст больных, клиническая стадия процесса, размер опухоли, наличие или отсутствие симптоматики для оценки вероятности метастатического поражения регионарных ЛУ.

Впервые изучена корреляция данных морфологического исследования первичной опухоли с частотой выявления метастазов в ЛУ, показано достоверное прогностическое значение степени дифференцировки опухоли, размера опухоли и удаленных ЛУ, присутствие в опухоли некроза, веретеноклеточной дифференцировки и сосудистой инвазии.

На сопоставимых по полу и возрасту группах больных, которым при радикальной НЭ выполняли и не выполняли расширенную ЛАЭ, проведен сравнительный анализ частоты интра - и послеоперационных осложнений.

Впервые на репрезентативной выборке пациентов, которым оперативное вмешательство выполнялось в одном учреждении, проведено изучение отдаленных результатов радикальной НЭ с расширенной ЛАЭ и без нее, а также произведена сравнительная оценка показателей общей и безрецидивной выживаемости больных в двух группах после стратификации по основным прогностическим факторам. Проанализирована общая и безрецидивная выживаемость больных с метастазами в регионарных ЛУ.

Практическая значимость.

В исследовании показано, что частота выявления метастазов в ЛУ у больных с клиническим локализованным и местно-распространенным ПКР без предоперационных и интраоперационных признаков их увеличения составляет только 3,7%. Наиболее значимыми факторами прогноза лимфогенного метастазирования являлись клиническая стадия и наличие симптоматики.

Выявлена корреляция степени дифференцировки опухоли и частоты выявления лимфогенных метастазов, что позволило определять показания к выполнению ЛАЭ у больных, которым в предоперационном периоде выполняется биопсия опухоли почки.

При анализе отдаленных результатов не выявлено достоверных различий в показателях общей и безрецидивной выживаемости больных, которым выполняли радикальную НЭ с расширеной ЛАЭ и без нее, что позволяет рассматривать регионарную лимфодиссекцию как факультативную процедуру, показания к выполнению которой должны быть определены на основании клинических факторов прогноза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Частота выявления метастазов в регионарных ЛУ у больных ПКР без признаков увеличения ЛУ по данным предоперационного обследования и интраоперационной ревизии невелика и составляет только 3,7%.

2. Основными клиническими факторами риска метастатического поражения ЛУ являются III стадия ПКР, размер опухоли более 5 см и наличие симптоматики.

3. Морфологическими факторами прогноза вероятности выявления

метастазов в регионарных ЛУ являются степень дифференцировки опухоли,

наличие неретсноклеточного компонента, размер опухоли, наличие сосудистой инвазии и некрозов в опухолевой ткани.

4. Не выявлено достоверных различий в показателях общей и безрецидивной 5-летней выживаемости больных клинически локализованным и местно-распространенным ПКР, которым выполняли НЭ с расширенной ЛАЭ и НЭ без расширенной ЛЛЭ при различных стадиях опухолевого процесса.

5. Выполнение расширенной ЛАЭ приводит к достоверному увеличению степени интраоперационной кровопотери и не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений.

6. У больных ПКР с клинической стадией сТ1-2 при отсутствии увеличения забрюшинных ЛУ по данным предоперационного исследования и размерах опухоли менее 5,0 см расширенную ЛАЭ можно не выполнять т.к. она не приводит к увеличению выживаемости больных.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на IV Съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006), Всероссийской школе молодых онкологов (Москва, 2006), II конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2007), конференции Embracing excellence in prostate and kidney cancer, 1st European Multidisciplinary Meeting on Urological Cancers (Барселона, 2007).

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции ФГУ «Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена» 02 апреля 2009 г.

Внедрение результатов в клшшчсскую практику.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу отделения онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, использованы в материалах методических рекомендаций и пособий для врачей. Материалы исследования излагаются в лекциях при проведении сертификационных циклов в регионарных онкологических диспансерах, а также при проведении курсов повышения квалификации ФППО ММА им. И. М. Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, среди них 5 статей в центральной печати и 6 тезисов в материалах научных конференций и съездов.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 180 страницах машинописного текста, иллюстрированы 36 таблицами и 61 рисунком. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 153 источника: из них - 47 отечественных и 106 зарубежных.

Материалы и методы исследования.

Общая характеристика больных.

В работе представлен опыт хирургического лечения 489 бальных с клинически локализованным и местно-распространенным ПКР без отдаленных метастазов, которым выполняли радикальную НЭ в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена в период 11.1992-11.2008 года. Из 489 пациентов было 265 (54,2%) мужчин и 224 (45,8%) женщины. Опухолевое поражение правой почки наблюдали у 253 (51,7%) больных, левой почки - у 236 (48,3%). Возраст больных на момент включеЕшя в исследование варьировал от 16 до 80 лет, средний - 56,6 ±11,1 лет.

Как видно из рисунка №1, в исследуемой выборке преобладали пациенты с клиническим локализованным ПКР и размером опухоли почки от 4 см до 7 см (cTlb) - 35,8%, размером опухоли почки более 7 см (сТ2) - 22,1% и с признаками выхода за пределы капсулы почки в паранефральную клетчатку (сТЗа) - 22,1%. Доля больных с клиническим локализованным ПКР (сТ1а,Ь-Т2) составила 71,8% (351), доля больных с сТЗа-b стадиями - 28,2% (138).

Рисунок №1. Распределение больных в зависимости от клинической стадии РПЖ.

40 Г-------------------—|

35 30 25

% больных 20 15 10 5 0

Т1а Т1Ь Т2 ТЗа ТЗЬ ТЗс Т4 Клиническая стадия

Согласно данным предоперационного обследования средний размер опухоли почки в общей популяции исследуемых больных составил - 6,97 + 3,05 см (2-25 см), медиана 6,5 см (интерквартильный размах 4,5-8,5 см). При анализе степени выраженности симптоматики, обнаружено, что у 233 (47,6%) больных имела место локальная симптоматика, у 210 (42,9%) преобладало бессимптомное течение, а в 46 (9,4%) случаев диагностированы системные проявления опухолевого процесса. Общие сроки наблюдения варьировали от 1 до 196 месяцев (средние 48,6 ± 39,3 месяцев), медиана - 41 месяц (18-72 месяцев).

По принципу выполнения или не выполнения расширенной ЛАЭ сформировали две группы: в группу НЭ с расширенной ЛАЭ включили 351 (71,8%) больных, в группу НЭ без ЛАЭ - 138 (28,2%) человек.

Сравнительная характеристика больных в группах НЭ с расширенной ЛАЭ и НЭ без ЛАЭ

Сравнивая группы больных, которым выполнили НЭ с ЛАЭ и без нее, по возрасту, полу и стороне поражения статистически достоверных различий между группами не выявлено, группы сопоставимы. Средний возраст больных в группе НЭ с ЛАЭ составил 56,5 ± 11,1 года (16-80 лег); в группе НЭ без ЛАЭ

- 56,7 ± 10,9 лет (23-77 лет); (р=0,85; метод и Манна-Уитни). Сравнительная характеристика больных приведена в Таблице

Таблица №1 Сравнительная характеристика больных по возрасту симтоматнке и времени наблюдения.

Число больных, % НЭ с ЛАЭ НЭ без ЛАЭ Р

351 (71,8%) 138 (28,2%)

Возраст, лет Среднее (мин.-макс.) 56,5 ± 11,1 (16-80) 56,7 ± 10,9 (23-77) р=0,85

Медиана (интеркв. размах) 57 (49-65) 58 (51-65)

Время наблюдения, мес. Среднее (мин.-макс.) 48,3 ± 35,3 (1-196) 55,6 ±48,3 (1-186) р=0,66

Медиана (интеркв. размах) 41 (19-71) 40,5 (15,5-86,5)

Симптоматика Бессимптомная 141 (40,2%) 69 (50%) р=0,14

Локальная 175 (49,8%) 58 (42%)

Системная 35 (10%) И (8%)

При сравнении по размеру опухоли почки выявлены статистически значимые различия: медиана размера опухоли почки в группе НЭ с ЛАЭ была больше, чем в группе НЭ без ЛАЭ, 6,5 см и 5 см, соответственно (р<0,001, метод и Манна-Уитни). Сравнение размеров опухоли почки в группах приведено на Рисунке №2.

Достоверных различий по степени выраженности симптоматики не найдено: в группе НЭ с ЛАЭ преобладали больные с локальными симптомами (49,8%), в группе НЭ без ЛАЭ - с бессимптомным течением (50%), системные проявления зарегистрировали у 10% и 8% больных, соответственно (р=0,14; метод %2 Пирсона). Во всех группах больных отмечали достоверную корреляцию между степенью выраженности симптоматики, клинической стадией и размером опухоли (р<0,001; метод Спирмена).

Рисунок №2 Медиана и ингерквартильный размах размера опухоли почки в группах НЭ с ЛАЭ и без ЛАЭ

26 24 22 20 18 16 14 12 10

НЭ без ЛАЭ НЭ с ЛАЭ

д МесКап I 125%-75%

~Т" ММах

При сопоставлении групп по клиническим стадиям обнаружена статистически достоверная разница: в группе НЭ без ЛАЭ пациенты с локализованным ПКР составили 86,2% и только 13,8% с местно-распространенным ПКР, в то время как в группе НЭ с ЛАЭ 66% и 34%, соответственно (р<0,001; метод у; Пирсона). Распределение по клиническим стадиям в группах ИЭ с ЛАЭ и без ЛАЭ представлено на Рисунке №3. Рисунок №3. Распределение по клиническим стадиям в группах НЭ с ЛАЭ

и без ЛАЭ.

Т1а Т1Ь Т2 ТЗа ТЗЬ ТЗс Т4 Клиническая стадия

% больных

Медиана времени наблюдения в обеих группах оказалась схожей: 41 месяц у больных с выполненной НЭ и ЛАЭ и 40,5 месяцев у группы НЭ без ЛАЭ (р=0,66; метод и Манна-Уитни).

Характеристика методов исследования и лечения.

Характеристика методов предоперационного обследования больных.

Всем больным проводили стандартное общее клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, физикалыюе обследование, исследование клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, свертывающей системы крови (коагулограмма), ЭКГ. Всем больным выполняли УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, оценивали локализацию объёмного образования почки, вовлечение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), распространенность опухолевого процесса, зоны регионарного метастазирования. С помощью УЗИ с доплеровским картированием диагностировали уровень опухолевого тромбоза. Больным с увеличенными регионарными ЛУ проводили КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для оценки функции почек всем больным проводили динамическую нефросцинтиграфию методом непрямой ангиографии. При оценке состояния лёгких выполняли рентгенографию органов грудной клетки. При подозрении на метастатический процесс в легких проводили КТ органов грудной клетки. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства использовали у пациентов с распространенным опухолевым процессом, возможным опухолевым тромбозом, с почечной недостаточностью или аллергией на внутривенный контраст. При подозрении на метастатическое поражение костей (клинические и данные лабораторных исследований) или головного мозга, план обследования дополняли остеосцинтиграфией костей скелета и КТ головного мозга, соответственно.

Техника выполнения радикальной нефрэктомии.

Оперативное вмешательство выполняли открытым (трансперитонеальным) или лапароскопическим доступом по стандартной методике. При опухолях правой почки выполняли ЛАЭ с удалением латерокавальных, аортокавальных, ретрокавальных и прекавальных ЛУ. При опухолях левой почки выполняли лимфодиссекцию с удалением

латероаортальных, ретроаортальных и преаортальных ЛУ. Верхней границей ЛАЭ считали ножки диафрагмы, нижней - бифуркацию аорты. Весь операционный материал отправляли на плановое гистологическое исследование.

Статистическая обработка данных.

Для описания исследуемых параметров использовали минимальные и максимальные значения признака, среднее значение, стандартное отклонение среднего, при распределении, отличающемся от нормального - медиану и интерквартильный размах (25% процептиль и 75% процентиль) признака. При сравнении независимых групп использовали нспараметрические методы: для сравнения количественных признаков - метод и Манна-Уитии (для двух групп) и А>ЮУА Краскела-Уоллиса (для трех и более групп), для сравнения качественных признаков - метод у* Пирсона. Для оценки взаимосвязи двух признаков проводили корреляционный анализ по Спирмсну или строили таблицы сопряженности (метод у? Пирсона). Для анализа выживаемости больных применяли метод множительных оценок Каплана-Майера. Для изучения влияния одного фактора на выживаемость больных использовали лог-ранговый критерий. Для оценки влияния нескольких факторов на выживаемость больных применяли регрессионную модель пропорциональных рисков Кокса. Статистически достоверными различиями считались различия с уровнем статистической значимости р < 0,05. Для обработки данных и применения методов статистического анализа применяли программу 51л&1юа 6,0.

Результаты послеоперационного морфологического исследования

При сравнительном анализе по патоморфологической стадии групп больных, перенесших НЭ с лимфодиссекцией и без нее, обнаружена статистически достоверная разница: в группе НЭ без ЛАЭ преобладали больные с локализованным процессом 73,9%, а численность местно-распространенного ПКР составила только 26,1%, в тоже время, в группе НЭ с ЛАЭ локализованный ПКР диагностировали у 66,4%, а местно-распространенный ПКР у 33,6%, причем у 8,8% больных верифицировали метастазы в регионарных ЛУ. (р<0,001, метод х1 Пирсона). Распределение по патоморфологическим стадиям в обеих группах продемонстрировано в Таблице №2.

Таблица №2 Распределение по патоморфологическим стадиям в

группах НЭ с ЛАЭ и НЭ без ЛАЭ

Труп Стадн Локализованный ПКР Местно-распространенный ПКР N4-

па я ПКР рТ1а№ МО рТ1Ь№ МО рТ2Ш МО рТЗаЫО МО рТЗЬ№ МО рТЗсШ МО рТ4№ МО Тлюб. И+МО

НЭ с ЛАЭ Абс. 49 93 91 61 23 2 1 31

% 14 26,5 25,9 17,4 6,5 0,6 0,3 8,8

66,4 24,8 8,8

НЭ Абс. 37 40 25 30 6 0 0 -

без ЛАЭ % 26,8 29 18,1 21,8 4,3 0 0 -

73,9 26,1 -

Метастазы в регионарных ЛУ у больных группы НЭ с ЛАЭ

Из 351 больного ПКР без отдаленных метастазов, перенесших НЭ с расширенной ЛАЭ, у 31 (8,8%) верифицировали лимфогенные метастазы, причем, у 18 (5,1%) пациентов увеличение ЛУ диагностировано на пред- или интраоперационном этапе, и только у 13 (3,7%) больных метастатическое поражение ЛУ обнаружили исключительно после планового гистологического исследования. (Рисунок №4) Следует отметить, что метастазы в ЛУ выявили у 18 (20,9%) из 86 больных с увеличенными забрюшинными ЛУ, интерпретируемые по данным предоперационных методов лучевой диагностики не однозначно (гиперплазия, липоматоз, подозрение на метастатическое поражение), что не позволило трактовать эти изменения как метастатические.

Средний возраст больных с лимфогенными метастазами составил 55,22 + 9,69 лет (34-73 лет). Размер опухоли почки варьировал от 4 до 25 см (средний -9,37 + 4,43 см), медиана 8 см (6-11 см). Медиана максимального размера удаленных ЛУ составила 1,8 см (1,3-2,0 см), средний 2,09 + 1,35 см (0,5 - 6 см). Количество удаленных ЛУ распределялось от 2 до 28 (среднее 9,41 + 6,91), медиана 7 (5-11). Медиана выявленных лимфогенных метастазов ПКР составила - 2 (1-4). Плотность поражения ЛУ (отношение между количеством

лимфогенных метастазов и общим количеством удаленных ЛУ) располагалась в диапазоне между 4,17 % и 100 % (средняя 41,1 + 31,15%), медиана 28,57% (20 - 57,14%).

Рисунок №4 Метастазы в регионарных ЛУ у больных группы НЭ с ЛАЭ

Клинические прогностические факторы метастатического поражения регионарных ЛУ.

Проведен анализ прогностического значения основных клинических факторов: пола, возраста больных, стороны поражения, наличия или отсутствия симптоматики, клинической стадии и размера опухоли на вероятность выявления лимфогенных метастазов.

При оценке взаимосвязи между полом, возрастом больных и стороной поражения и вероятностью выявления метастатического поражения регионарных ЛУ статистически достоверной корреляции не найдено (метод Спирмена, р>0,05). При сравнительном анализе групп больных с лимфогенными метастазами и без них по полу, возрасту и стороне поражения статистически достоверных различий также не обнаружено, группы были сопоставимы (р>0,05, метод хг Пирсона и Спирмена).

Анализ взаимосвязи лимфогенного метастазирования со степенью выраженности симптоматики, выявил статистически достоверную слабую корреляцию, (коэффициент корреляции 11=0,16; метод Спирмена; р<0,001). Группы оказались разнородными по степени выраженности симптоматики: 58,1% (18) больных в группе с метастазами в ЛУ предъявляли жалобы на

локальные симптомы, 22,6% (7) - на системные проявления болезни и 19,3% (6) бессимптомных опухолей, в то время как в группе без метастазов в ЛУ у 42,2% (135) больных течение заболевания было бессимптомным, у 49,1% (157) с локальными симптомами и у 8,7% (28) с системными проявлениями (р=0,008; метод х2 Пирсона).

Размер опухоли почки достоверно коррелировал с метастатическим поражением ЛУ (11=0,19; метод Спирмена, р<0,001). Медиана размера опухоли почки в группе с лимфогенными метастазами оказалась достоверно больше и составила - 8 см, а в группе без метастазов в ЛУ - 6,5 см (р<0,001, метод и Манна-Уитни). (Рисунок №5)

Рисунок №5. Медиана и ннтерквартнльный размах размера опухоли почки в группах с метастатическим поражением ЛУ и без метастазов в ЛУ 26

о МесЯап I 125%-75% ~Т~ Мт-Мах

р№) р^

При оценке взаимосвязи между клинической стадией и наличием метастазов в ЛУ, выявлена умеренная статистически достоверная корреляция (11=0,29; метод Спирмена, р<0,001). Статистически значимые различия обнаружены и при сравнении групп по клиническим стадиям: в группе с лимфогенным метастазированием преобладали пациенты с локализованным ПКР: сТ1Ь - 34,7% и сТ2 - 24,7%, доля больных с местно-распространенным ПКР и сТЗа стадией составила - 23,1%, напротив, в группе с метастатическим поражением ЛУ преобладали пациенты с местно-распространенным ПКР с сТЗа стадией - 61,3% и сТЗЬ стадией - 16,1%, (р<0,001; метод %2 Пирсона). (Рисунок №6)

Таким образом, при однофакторном анализе достоверно с вероятностью поражения регионарных ЛУ при ПКР коррелировали только размер опухоли почки, клиническая стадия и степень выраженности симптоматики (р<0,001).

Рисунок JN»6 Распределение по клиническим стадиям в группах

больных с метастазами ЛУ и без метастазов в ЛУ.

70------------

60 !

% больных 30

10 о

Т1а T1b Т2 ТЗа ТЗЬ ТЗс Т4 □ pNO BpN+ Клиническая стадия

При проведении многофакторного регрессионного анализа достоверное влияние на частоту лимфогенного метастазирования оказывала только клиническая стадия (р<0,001). Наличие симптоматики и размер опухоли в многофакторном регрессионном анализе не являлись достоверными факторами прогноза лимфогенного метастазирования (р>0,05). См. таблицу №3.

Таблица №3 Результаты многофакторного регрессионного анализа для основных клинических факторов прогноза.

Фактор прогноза Р Стандартная ошибка р Р

Пол больных 0,068057 0,052082 0,192178

Возраст больных -0,046087 0,052232 0,378202

Сторона поражения 0,052716 0,051775 0,309305

Наличие симптоматики 0,086696 0,054077 0,109805

Клиническая стадия 0,241020 0,068711 0,000512

Размер опухоли 0,034965 0,068137 0,608174

Морфологические прогностические факторы метастатического поражения регионарных ЛУ

Проведен анализ прогностического значения таких морфологических факторов как вариант гистологического строения опухоли, степень дифференцировки опухоли, размер опухоли, количество удаленных ЛУ, размер удаленных ЛУ, присутствие в опухоли некроза, веретеноклеточной дифференцировки или сосудистой инвазии.

Варианты гистологического строения опухоли достоверно не коррелировали с лимфогенным метастазированием (11=0,08; метод Спирмена, р=0,1). Группы были сопоставимы по вариантам гистологического строения опухоли с преобладанием светлоклеточного ПКР: 27 (87,1%) больных с метастазами в ЛУ и 303 (94,7%) в группе без метастазов в ЛУ; в группе с метастатическим поражением ЛУ папиллярные опухоли встречались чаще, чем в группе без лимфогенных метастазов - 12,9% и 3,5%, соответственно (р=0,08; метод х2 Пирсона).

В нашем исследовании степень дифференцировки опухоли по РиЬппап достоверно коррелировала с наличием метастазов в ЛУ (р<0,01; метод х2 Пирсона). При сравнении групп больных с метастазами в ЛУ и без них по степени дифференцировки опухоли статистически значимых различий не найдено. Чаще всего диагностировали опухоли II степени дифференцировки: у 48,4% в группе с метастазами в ЛУ и без метастатического поражения ЛУ у 58,9% (р=0,07, метод х2 Пирсона). См. Рисунок №7.

Рисунок №7 Распределение по степени дифференцировки опухоли в группах больных с лимфогенными метастазами и без метастазов в ЛУ.

60 50 40

% больных

20 10 0

□ р1Ч0 И рЫ+

Степень дифференцировки опухоли

Учитывая наличие достоверной корреляции степени дифференцировки опухоли с лимфогенным мегастазированисм, больных дополнительно разделили на 2 группы: в 1 включили пациентов с опухолями I и И степени дифференцировки, во 2 - ПКР III и IV степени дифференцировки. После сопоставления I и 2 групп больных обнаружено достоверное различие: в группе с метастазами в ЛУ у 14 (45,1%) диагностировали опухоли III и IV степени дифференцировки, а у больных без лимфогешшх метастазов опухоли III-IV степени дифференцировки вверифицировали только у 49 (24,3%) пациентов. (р=0,01; метод х2 Пирсона).

Между размером опухоли почки и метастатическим поражением регионарных ЛУ также выявлена слабая достоверная корреляция (R=0,18; метод Спирмена, р<0,001). См. Рисунок №8.

Рисунок №8 График рассеяния корреляции размера опухоли почки н лимфогенного метастазировання

26[---1-1----!-1-!---

S i ! Р 24 —.........—f---------------т------------------------f----------1.......—.....-....................

2 -.....-..................................-р-...................—......^-----------------|-------------

01-----1----1-|---

рКО рЫ+

Медиана размера опухоли почки у больных с метастазами в ЛУ оказалась достоверно больше, чем в группе без метастазов в ЛУ, и составила - 8 см (4,78) и 6 см (6-11), соответственно, (р<0,001; метод и Манна-Уитни).

Учитывая наличие достоверной корреляции между размером опухоли

почки и наличием метастазов в ЛУ, больных ПКР с выполненной НЭ и ЛАЭ

разделили на группы в зависимости от размера опухоли и наличия

лимфогенных метастазов, (таблица № 4) Выделили 3 группы: с размером

опухоли почки менее 5 см; 5,1 - 10 см, более 10,1 см, при этом частота

выявления метастазов ПКР в регионарных ЛУ составила 2,08%; 9,09%; 19,3%;

соответственно. При проведении статистического анализа данных по методу х2

Пирсона, отмечено статистически достоверное увеличение частоты метастазирования в ЛУ при размере опухоли более 5 см в диаметре (р<0,0013).

Таблица № 4 Вероятность выявления метастазов в ЛУ в зависимости от

размера опухоли

менее 5 см 5,1 -10 см 10,1 см и более

р1М0 94 180 46

2 18 11

Всего 96 198 57

% метастазов 2,08 9,09 19,30

Р 0,025 <0,001

В нашем исследовании обнаружена слабая статистически достоверная корреляция между присутствием в опухоли веретеноклеточной дифференцировки (11=0,22; Метод Спирмена, р<0,001), некроза (11=0,19; Метод Спирмена, р<0,001) и метастатическим поражением регионарных ЛУ. Умеренная статистически достоверная корреляция также найдена мевду наличием сосудистой инвазии и лимфогенным метастазированием ПКР (11=0,33; Метод Спирмена, р<0,001).

Частота присутствия веретеноклеточной дифференцировки и некроза в опухолях почки у группы больных с метастазами в ЛУ была выше, чем в группе без лимфогенных метастазов и составила 19,4%; 71% и 3,1%; 38,1% случаев, соответственно, (р<0,001, метод х2 Пирсона).

Кроме того, в группе с метастатическим поражением ЛУ наличие сосудистой инвазии регистрировали чаще, чем в группе без метастазов в ЛУ - в 74,2% удаленных опухолей почки и 22,2% случаев, соответственно, (р<0,001; метод х2 Пирсона).

При анализе взаимосвязи между максимальным размером удаленного ЛУ и лимфогенным метастазированием выявлена слабая статистически достоверная корреляция, (11=0,20; метод Спирмена, р<0,001). Медиана максимального размера удаленного ЛУ была достоверно больше в группе с

метастазами в ЛУ, чем в группе без лимфогенных метастазов и составила - 1,8 см и 1 см, соответственно (р<0,001; метод и Манна-Уитни). См. Рисунок №9.

Рисунок №9 Медиана и интерквартильный размах максимального размера удаленного ЛУ у больных с метастазами в ЛУ и без них.

С 4

о Ме^ап I 12556-75% "Т~ М(п-Мах

рМ+ рЫО

В нашем исследовании статистически достоверной корреляции при анализе взаимосвязи между лимфогенным метастазированием и количеством удаленных ЛУ не найдено (р=0,25; 11=0,06; метод Спирмена). Медиана количества удаленных ЛУ в обеих группах оказалась схожей: 7 (6-11) - в группе с метастазами в ЛУ и 6 (4-10) - в группе без метастатического поражения регионарных ЛУ (р=0,26; метод и Манна-Уитни).

При одкофакторном анализе основных морфологических факторов прогноза достоверно с вероятностью поражения регионарных ЛУ при ПКР коррелировали только степень дифференцировки опухоли, размер опухоли и удаленных ЛУ, присутствие в опухоли некроза, веретеноклеточной дифференцировки или сосудистой инвазии, (р<0,01). С количеством удаленных ЛУ и вариантами гистологического строения опухоли, достоверной корреляции не обнаружено, (р>0,05).

При мпогофакторном анализе морфологических факторов прогноза достоверное влияние на вероятность выявления лимфогенного метастазирования оказывали: размер удаленных ЛУ (р<0,001), присутствие в опухоли некроза (р<0,05), веретеноклеточной дифференцировки (р<0,01) или сосудистой инвазии (р<0,001). Результаты многофакторного регрессионного анализа представлены в Таблице №5.

Таблица № 5. Результаты многофакторного регрессионного анализа для основных морфологических факторов прогноза.

Фактор прогноза Стандартная ошибка р Р

Гистологический вариант 0,064226 0,064837 0,323076

Веретеноклеточная дифференцировка 0,192932 0,067829 0,004905

Размер опухоли 0,132662 0,067284 0,050006

Объем ЛАЭ 0,024898 0,066468 0,708358

Размер ЛУ 0,191798 0,065455 0,003775

Некроз опухоли 0,171403 0,067306 0,011618

Сосудистая инвазия 0,259551 0,074173 0,000573

Степень дифференцировки -0,126945 0,079535 0,112024

Время операции, частота интра- и послеоперационных осложнений

Интраоперационной и ранней послеоперационной летальности не отмечено. Наиболее частым интраоперационным осложнением радикальной НЭ стало кровотечение. Степень кровопотери колебалась от 50 до 11000 мл (средняя 1009 ± 1009 мл), медиана - 750 мл, (500 - 1200 мл).

Рисунок №10 Медиана и интерквартильный размах времени операции и степени кровопотери в группе больных НЭ с ЛАЭ

400

350

300

250

200

150

100

НЭ без ЛАЭ НЭ с ЛАЭ

2600 2400 2200 2000 1800 к 1600 ¡1 1400 § 1200 § 1000 £ 800 600 400 200

о Median 0

СЗ 25*-75Ч, Л1 MirvMax -ZQQ

НЭ без ЛАЭ НЭ с ЛАЭ

о Median I \ 25%-75% ~Т~ Non-Outlier Range

Группы больных значимо различались по медиане времени операции и интраоперационной кровопотсри: у больных с выполненной НЭ и ЛАЭ составили - 175 мин и 800 мл, а в группе НЭ без ЛАЭ - 150 мин и 500 мл, соответственно (р<0,001; метод U Манна-Уитни). См. Рисунок №10

Ранние послеоперационные осложнения зарегистрировали у 30 (6,0%) больных. Частым послеоперационным осложнением было кровотечение, в 9 (1,8%) случаях, потребовавшее консервативной гемостатической терапии в 8 (1,6%) случаях и экстренной операции для 1 (0,2%) больного. Группы были сопоставимы по частоте послеоперационных осложнений: в группе НЭ и ЛАЭ у 6,44% больных и у 5,04% пациентов в группе НЭ без ЛАЭ (р=0,07; метод у2 Пирсона). Структура осложнений раннего послеоперационного периода отражена в Таблице № 6.

Таблица №6. Осложнения раннего послеоперационного периода у

больных с выполненной НЭ с ЛАЭ и без ЛАЭ.

Осложнения НЭ с ЛАЭ НЭ без ЛАЭ Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Кровотечение 7 1,96 2 1,44 9 1,8

Тромбоз вен н/конечностей 5 1,4 0 0 5 1

Абсцесс в

забрюшинном 2 0,56 1 0,72 3 0,6

пространстве

Эвентрация 1 0,28 3 2,16 4 0,8

Длительная лимфоррея 2 0,56 0 0 2 0,4

Желудочное кровотечение 1 0,28 0 0 1 0,2

Мерцательная аритмия 1 0,28 0 0 1 0,2

Пневмония 1 0,28 0 0 1 0,2

Желчный свищ 1 0,28 0 0 1 0,2

Пиелонефрит 1 0,28 0 0 1 0,2

Другие 1 0,28 1 0,72 2 0,4

Всего 23 6,44 7 5,04 30 6,0

Общая и безрецндивная выживаемость больных в группах НЭ с ЛАЭ

и без ЛАЭ.

На момент окончания проведения исследования собраны отдаленные результаты лечения 419 (85,7%) человек: 303 (86,3%) больных из группы НЭ с ЛАЭ и 116 (84,0%) - из группы НЭ без ЛАЭ. За время наблюдения умерли 66 (15,7%) человек: 51 (12,1%) - от генерализации ПКР, 15 (3,6%) - от причин, не связанных с ПКР. (Таблица № 7) Прогрессирование ПКР диагностировали у 73 (17,4%) человек: местный рецидив - у 7 (1,7 %) больных, генерализация ПКР - у 66 (15,7%). (Таблица № 8)

Таблица № 7. Причины смерти

Причина смерти НЭ с ЛАЭ НЭ без ЛАЭ Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Генерализация ПКР 43 14,2 8 6,9 51 12,1

Причины, несвязанные с ПКР 8 2,6 7 6,0 15 3,6

Всего 51 16,8 15 12,9 66 15,7

Мы не включали в анализ пациентов с лимфогенными метастазами, чтобы исключить влияние на выживаемость больных с выполненной НЭ и ЛАЭ.

Таблица № 8 Частота местного рецидивирования и отдаленного метастазирования.

Прогрессирование ПКР НЭ с ЛАЭ НЭ без ЛАЭ Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Местный рецидив 4 1,3 3 2,6 7 1,7

Отдаленные метастазы 56 18,5 10 8,6 66 15,7

Всего 60 19,8 13 П,2 73 17,4

Группы оказались сопоставимы по частоте смертности и местному рецидивированию: от генерализации РП умерло 8 (6,9%) больных, которым выполняли только радикальную НЭ, и 31 (10,2%) пациент, перенесший НЭ с ЛАЭ (р=0,17; метод х2 Пирсона). Частота выявления местного рецидива была

невелика и составила: 3 (2.6%) больных, которым выполнили только НЭ, и 4 (1.3%) пациента группы НЭ с ЛАЭ, (р=0,28; метод х2 Пирсона). (Таблица № 8) Достоверных различий общей выживаемости, (р=0,12) и безрецидивной выживаемости (р=0,2), между группами больных, которым выполняли и не выполняли ЛАЭ, не отмечено. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость в группе больных с ЛАЭ составила 86,1% + 2,7% и 79,6% + 3,1%, соответственно, а в группе больных без ЛАЭ 92,4% ± 2,9% и 86,1 + 3,8, соответственно, (р>0,05; лог-ранговый тест).

Общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарных ЛУ Выявлены достоверные различия в общей выживаемости, (р<0,001) и безрецидивной выживаемости (р<0,001), между группами больных с метастазами в регионарных ЛУ и без метастазов в ЛУ. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных с лимфогенными метастазами составила 53,0% ± 10,6% и 36,2% + 10,4%, а без метастазов в ЛУ - 86,1% + 2,7% и 80,6% ± 3,0%, соответственно. (Рисунок №11)

Рисунок №11. Общая выживаемость больных с лимфогенным метастазированием и без метастазов в ЛУ.

1,0

| 0,9

1 0,8 о

£ 0,7 3

S 0,6

m 0,5 £

0,4 0,3

0 40 80 120 160 200

20 60 100 140 180 220 Время, мес.

Безрецидивная и общая выживаемость в зависимости от клинической стадии

На сопоставимых по клинической стадии группах мы провели анализ безрецидивной и общей выживаемости у больных с выполненной НЭ и ЛАЭ и

Завершенное Цензурированием наблюдение

i Ч „• ■it * i

— pNO

— pN+

НЭ без регионарной лимфодиссекции. Мы не включали в анализ пациентов с лимфогенными метастазами, чтобы исключить влияние на выживаемость больных с выполненной НЭ и ЛАЭ.

При сравнении показателей пятилетней безрецидивной и общей выживаемости при сТ1 стадии в группе больных с ЛАЭ безрецидивная выживаемость составила 94,0%, общая выживаемость - 97,4%, а в группе больных без ЛАЭ - 92,4% и 94,5%, соответственно. Достоверных различий в группах не выявлено (р>0,05; лог-ранговый тест). (Рисунок №12)

Рисунок №12. Общая выживаемость больных группы НЭ с ЛАЭ и без ЛАЭ при сТ1 стадии.

о Завершенное : Цензурованное наблюдение

1,04 1,02 I 1,00 | 0,98 £ 0,96 g 0,94 I 0,92 1 0,90

m 0,88 ^ 0,86 0,84 0,82

0 40 80 120 160 200 20 60 100 140 180 220

Время, мес.

При сТ2 стадии показателей пятилетней безрецидивной и общей выживаемости достоверно не различались: в группе больных с ЛАЭ безрецидивная выживаемость составила 76,2%, общая выживаемость - 83,4%, а у больных без ЛАЭ - 86,7% и 94,1%, соответственно ( р>0,05; лог-ранговый тест). (Рисунок №13)

В сравнительном анализе пятилетней безрецидивной и общей выживаемости при сТЗа стадии в группах достоверных различий в выживаемости не выявлено: в группе больных с ЛАЭ безрецидивная выживаемость составила 68%, общая выживаемость - 77,6%; а в группе больных без ЛАЭ - 42,5% и 65,6%; соответственно. (р>0,05; лог-ранговый тест). (Рисунок №14)

-НЭ без ЛАЭ

—i- НЭ с ЛАЭ

Рисунок №13. Общая выживаемость больных группы НЭ с ЛАЭ и без ЛАЭ при сТ2 стадии.

1,0 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4

- .

6- - !......

4. !

..............:......■..... • ' ' ' : .......;...........

.........................................!.................. - НЭ без ЛАЭ М :

т— НЭ с ЛАЭ \ | 1 —----

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Время, мес.

При сравнении пятилетней безрецидивной и общей выживаемости при сТЗЬ стадии в группах достоверных различий также не выявлено: в группе больных с ЛАЭ безрецидивная выживаемость составила 28,1%, общая выживаемость - 71,4%, а в группе больных без ЛАЭ - 75,0% и 100,0%, соответственно. (р>0,05; лог-ранговый тест).

Рисунок №14. Общая выживаемость больных группы НЭ с ЛАЭ и без ЛАЭ при сТЗа стадии.

1,0

с 0,9

о ю

X 5

3 п я

0,7

0,6

НЭ без ЛАЭ НЭ с ЛАЭ

0 АО 80 120 160 200

20 60 100 140 180 220

Время, мес

Таким образом, значимого лечебного эффекта ЛАЭ не приносила при сравнении больных из сопоставимых но клинической стадии групп.

Безрецидивная и общая выживаемость в зависимости от размера опухоли

Перед проведением сравнительной оценки общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от размера опухоли мы разделили всех больных на сопоставимые группы: 1 группа опухоли - менее 5 см в диаметре, 2 группа -от 5,1 см до 10 см и 3 группа - более 10,1 см. Пациентов с метастатическим поражением регионарных ЛУ в анализ не включали.

При сравнении показателей пятилетней общей и безрецидивной выживаемости при размере опухоли почки менее 5 см в диаметре статистически достоверных различий не выявлено: в группе больных с ЛАЭ, общая выживаемость составила 96,6%; безрецидивная выживаемость - 96,6%; а в группе больных без ЛАЭ - 97,4% и 95,7%, соответственно. (р>0,05; лог-ранговый тест).

Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость при размере опухоли почки от 5,1 см до 10 см также достоверно не различалась: в группе больных НЭ с ЛАЭ общая выживаемость составила 87,4%; безрецидивная выживаемость - 74%; а в группе больных без ЛАЭ - 87,3% и 76,4%, соответственно. (р>0,05; лог-ранговый тест) (Рисунок №15)

Рисунок №15. Общая выживаемость больных группы НЭ с ЛАЭ и без

ЛАЭ при размере опухоли почки 5-10 см.

1,0

л ш

^ 0,7

0,6

0 40 80 120 160 200 20 60 100 140 180 220 Время, мес.

Достоверных различий пятилетней общей и безрецидивной выживаемости при размере опухоли почки более 10 см в диаметре в группах не выявлено: в группе больных с ЛАЭ, общая выживаемость составила 75,4%; безрецидивная выживаемость — 65,5%; а в группе больных без ЛАЭ - 85,7% и 71,4%, соответственно. (р>0,05; лог-ранговый тест). (Рисунок №16)

Рисунок №16. Общая выживаемость больных группы НЭ с ЛАЭ и без ЛАЭ при размере опухоли почки более 10 см.

1,0 0,9

m 0,8

* 0,7 0,6

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Время, мес.

Таким образом, значимого лечебного эффекта ЛАЭ не приносила при сравнении больных из сопоставимых по размеру групп.

Общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от степени выраженности симптоматики

Исследуемые группы больных были сопоставимы по показателям общей и безрецидивной выживаемости при различных степенях выраженности симптоматики, р>0,05. Пятилетняя безрецидивная и общая выживаемость в группе больных, которым выполнили НЭ с ЛАЭ при бессимптомном течении опухолевого процесса составила 78,9% и 86,1%, а в группе больных без ЛАЭ, 86,3% и 94,9%; соответственно. (р>0,05; лог-ранговый тест).

При сравнении показателей пятилетней общей и безрецидивной выживаемости больных с локальной симптоматикой в исследуемых группах достоверных различий также не обнаружено: в группе больных с ЛАЭ общая

НЭ без ЛАЭ НЭ с ЛАЭ

г........Ь.....г

;

■I—

выживаемость составила 61,7%; безрецидивная выживаемость - 52,6%; а в группе больных без ЛАЭ - 84,6% и 69,2%; соответственно. (р>0,05, лог-ранговый тест).

Из-за малого количества • завершенных наблюдения и общего числа случаев в группе больных с системными проявлениями опухолевого процесса, выполнить анализ выживаемости невозможно. Таким образом, значимого лечебного эффекта ЛАЭ при различных степенях выраженности симптоматики также не найдено.

Многофакторный анализ основных клинических прогностических

факторов

Для оценки влияния на безрецидивную и общую выживаемость клинических прогностических факторов мы использовали многофакторный регрессионный анализ по Коксу. Результаты многофакторного регрессионного анализа по Коксу представлены в таблице №9.

Таблица №9. Результаты регрессионного анализа по Коксу

зависимости общей выживаемости от клинических факторов прогноза.

Фактор прогноза Р Стандартная ошибка р Р

Пол больных 0,674162 0,293629 0,021684

Возраст больных 0,034228 0,015333 0,025600

Наличие симптоматики 0,559065 0,224770 0,012878

Сторона поражения -0,003026 0,285998 0,991558

Клиническая стадия 0,686458 0,148448 0,000004

Размер опухоли 0,002636 0,047572 0,955814

Выполнение ЛАЭ 0,612703 0,404881 0,130216

Как видно из таблицы №9, достоверное влияние на общую выживаемость оказывали клиническая стадия (р<0,001), наличие симптоматики (р<0,05), пол (р<0,05) и возраст больных (р<0,05). Сторона поражения (р=0,99), размер опухоли почки (р=0,95) и выполнение ЛАЭ (р=0,13) не являлись в

многофакторном регрессионном анализе по Коксу достоверными факторами прогноза общей выживаемости.

Статистически значимое влияние на безрецидивную выживаемость оказывали клиническая стадия (р<0,001), наличие симптоматики (р<0,05) и иол (р<0,05) больных. Возраст больных (р=0,14), сторона поражения (р=0,67), размер опухоли почки (р=0,32) и выполнение ЛАЭ (р=0,34) не являлись в мпогофакторном регрессионном анализе по Коксу достоверными факторами прогноза безрецидивной выживаемости.

Выводы:

1. Метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены у 8,8% больных. При отсутствии данных за увеличение лимфатических узлов при предоперационном обследовании и интраоперационной ревизии частота выявления метастазов в лимфатических узлах после планового морфологического исследования составила 3,7%.

2. Клиническими факторами прогноза, достоверно влияющими на вероятность выявления метастазов в лимфатических узлах при однофакторном анализе являлись: наличие симптоматики (р<0,001), размер опухоли почки (р<0,001) и клиническая стадия заболевания (р<0,001). При многофакторном регрессионном анализе статистически достоверным фактором прогноза лимфогенного метастазирования являлась только клиническая стадия (р<0,001).

3. Морфологическими факторами прогноза, достоверно влияющими на вероятность выявления метастазов в лимфатических узлах при однофакторном анализе являлись: степень дифференцировки опухоли (р<0,01), размер опухоли (р<0,001) и удаленных лимфатических узлов (р<0,001), присутствие в опухоли некроза (р<0,001), веретеноклеточной дифференцировки (р<0,010) и сосудистой инвазии (р<0,001). При многофакторном анализе достоверное влияние на вероятность выявления лимфогенного метастазирования оказывали: размер удаленных ЛУ (р<0,001), присутствие в опухоли некроза (р<0,05), веретеноклеточной дифференцировки (р<0,01) и сосудистой инвазии (р<0,001).

4.. Медиана интраоперационной кровопотери была достоверно выше в группе больных с выполненной лимфаденэктомией 800 мл (Интерквартильный размах 500 - 1300 мл), чем в группе больных без лимфаденэктомии 500 мл (Интерквартильный размах 300 - 1000 мл), (р<0,001). Частота послеоперационных осложнений не различалась в обеих группах (р=0,46)

5. 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость в группе больных с расширенной лимфаденэктомией составила 86,1% + 2,7% и 79,6% + 3,1%, соответственно, а в группе больных без лимфаценэктомии 92,4% + 2,9% и 86,1 + 3,8, соответственно. Достоверных различий общей выживаемости, (р=0,12) и безрецидивной выживаемости (р=0,2), между группами

больных, которым выполняли и не выполняли лимфаденэктомию, не отмечено.

6. При многофакторном анализе выполнение расширенной лимфадеэктомии не являлось достоверным фактором прогноза 5-летней общей (р=0,13) и безрецидивной (р=0,34) выживаемости больных раком почки.

7. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах составила 53,0% + 10,6% и 36,2% + 10,4%, соответственно, и без метастазов в лимфатических узлах - 86,1% + 2,7% и 80,6% + 3,0%, соответственно. Выявлены достоверные различия в общей выживаемости, (р<0,001) и безрецидивной выживаемости (р<0,001), между группами больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах и без метастазов в лимфатических узлах.

Практические рекомендации.

1. Выполнение расширенной лимфаденэктомии при хирургическом лечении рака почки показано:

A) больным с размером опухоли более 5,0 см; Б) больным с клинической стадией ТЗ;

B) больным с наличием симптоматики, связанной с опухолевым процессом.

2. Расширенная лимфаденэктомия показана всем больным независимо от клинической стадии при увеличении регионарных лимфатических узлов по данным методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) и интраоперациоиной ревизии.

3. Расширенная лимфаденэктомия показана больным раком почки с любой клинической стадией, у которых перед операцией при биопсии опухоли выявлена степень дифференцировки G3.

4. У больных раком почки с клинической стадией Т1-2 при отсутствии увеличения забрюшинных лимфатических узлов по данным предоперационного исследования и при размерах опухоли менее 5,0 см расширенную лимфаденэктомию можно не выполнять, так как частота метастазирования в лимфатические узлы составляет 3,7%, а выполнение лимфаденэктомии не приводит к увеличению 5-летней выживаемости больных.

Список работ по теме диссертации:

1. Лимфаденэктомия у больных раком почки, (соавт. И.Г. Русаков. Б.Я. Алексеев) // Онкоурология №3, 2006, стр. 19-24.

2. Лимфаденэктомия у больных раком почки, (соавт. Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков) // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ сентябрь 2006, г. Баку. Стр. 201-202.

3. Факторы прогноза лимфогенного метастазирования у больных раком почки, (соавт. Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков) // Материалы I конгресса российского общества онкоурологов, Москва, октябрь 2006, стр. 125-126.

4. Лимфаденэктомия у больных раком почки. // Материалы всероссийской школы молодых онкологов, Москва, октябрь 2006, стр. 20-22.

5. Prognostic factors of lymph node invasion in patients with localized and locally-advanced renal cell carcinoma, (соавт. Alekseev Boris, Rusakov Igor, Frank Georg, Andreeva Yulia, Nyushko Kirill, Vorobyev Nicolay) // Материалы конференции Embracing excellence in prostate and kidney cancer, 1st European Multidisciplinary Meeting on Urological Cancers. P 133, pagel58.

6. Глава Рак почки. «Онкология». Учебник для вузов. // Под ред. акад. В.И. Чиссова, проф. СЛ. Дарьяловой. Москва, «Гэотар-мед», 2007, стр.427436.

7. Глава «Рак почки», (соавт. И.Г. Русаков, Б.Я. Алексеев, C.B. Быстров) // Национальное руководство по онкологии. Москва, «Гэотар-мед», 2008г, стр.759-777.

8. Глава «Ошибки в диагностике и лечении рака почки», (соавт. И.Г. Русаков, Б.Я. Алексеев) Ошибки в диагностике и лечении онкологических заболеваний.,. Москва, 2008г (в печати).

9. Лапароскопическая резекция почки с применением радиочастотной абляции, (соавт. Б.Я. Алексеев, В.А. Поляков) // Материалы III конгресса российского общества онкоурологов, Москва, 2-3 октября 2008, стр. 129.

10.Факторы прогноза лимфогенного метастазирования у больных локализованным и местно-распространенным раком почки, (соавт. Б.Я.Алексеев, Г.А.Франк, Ю.Ю.Андреева) // Материалы международного конгресса по онкохирургии, Краснодар, май 2008, // Онкохирургия №2, 2008, стр. 65.

11 .Целесообразность выполнения лимфаденэктомии у больных локализованным и местно-распространенным раком почки, (соавт. И.Г. Русаков, Б.Я.Алексеев, Г.А.Франк, Ю.Ю.Андреева) // Онкохирургия №1, 2009, стр. 9-15.

Подписано в печать:

15.05.2009

Заказ № 2071 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Калпинский, Алексей Сергеевич :: 2008 :: Москва

Оглавление.

Введение.

Глава ЬСовременное состояние проблемы целесообразности выполнения расширеной ЛАЭ у больных локализованным и местно-распространенным

ПКР (обзор литературы).

Глава II Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика больных.

2.1.1. Общая характеристика больных.

2.1.2. Характеристика больных в группе НЭ с расширенной ЛАЭ.

2.1.3. Характеристика больных в группе НЭ без расширенной ЛАЭ.

2.1.4. Сравнительная характеристика больных в группах НЭ с расширенной ЛАЭ и НЭ без ЛАЭ.

2.2. Характеристика методов исследования.

Глава Ш Частота выявления метастазов в ЛУ и факторы прогноза лимфогенного метастазирования.

3.1 Результаты послеоперационного морфологического исследования.

3.1.1. Патоморфологическая стадия в группе больных ПКР с выполненной НЭ без ЛАЭ.

3.1.2. Патоморфологическая стадия в группе больных ПКР с выполненной НЭ с расширенной ЛАЭ.С!.

3.1.3 Сравнительная характеристика больных в группах НЭ с расширенной ЛАЭ и без ЛАЭ.

3.1.4 Метастазы в регионарных ЛУ у больных группы НЭ с расширенной ЛАЭ.

3.2. Клинические прогностические факторы метастатического поражения регионарных ЛУ.

3.2.1 Прогностическое значение пола больных.

3.2.2 Прогностическое значение возраста больных.

3.2.3 Прогностическое значение стороны поражения.

3.2.4 Прогностическое значение степени выраженности симптоматики.

3.2.5 Прогностическое значение размера опухоли.

3.2.6 Прогностическое значение клинической стадии опухолевого процесса. 76 3.2.7. Многофакторный анализ основных клинических прогностических факторов.

3.3. Морфологические прогностические факторы метастатического поражения регионарных ЛУ.

3.3.1 Прогностическое значение гистологического варианта опухоли.

3.3.2 Прогностическое значение степени дифференцировки опухоли.

3.3.3 Прогностическое значение размера опухоли почки.

3.3.4 Прогностическое значение присутствия в опухоли веретеноклеточной дифференцировки.

3.3.5 Прогностическое значение присутствия в опухоли некроза.

3.3.6 Прогностическое значение присутствия сосудистой инвазии в опухоли.

3.3.7 Прогностическое значение количества удаленных ЛУ.

3.3.8 Прогностическое значение размера ЛУ.

3.3.9. Многофакторный анализ основных морфологических прогностических факторов.

Глава IV Непосредственные и,отдаленные результаты выполнения расширенной ЛАЭ у больных локализованным и местно-распространенным

4.1 Время операции, частота интра- и послеоперационных осложнений.

4.1.1. Время операции:.

4.1.2. Интраоперационные осложнения.

4.1.3. Ранние послеоперационные осложнения.

4.2. Общая выживаемость и смертность.

4.2.1. Общая выживаемость больных в группахНЭ с расширенной ЛАЭ и без регионарной ЛАЭ.

4.3. Безрецидивная выживаемость.

4.3.1. Безрецидивная выживаемость больных из группы НЭ с расширенной ЛАЭ и без регионарной ЛАЭ.

4.4. Общая выживаемость в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарных ЛУ.

4.5. Безрецидивная выживаемость в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарных ЛУ.

4.6. Безрецидивная выживаемость в зависимости от клинической стадии.

4.6.1. Безрецидивная выживаемость при сТ1а клинической стадии.

4.6.2. Безрецидивная выживаемость при cTlb клинической стадии.

4.6.3. Безрецидивная выживаемость при сТ2 клинической стадии.

4.6.4. Безрецидивная выживаемость при сТЗа клинической стадии.

4.6.5. Безрецидивная выживаемость при сТЗЬ клинической стадии.

4.7. Безрецидивная выживаемость в зависимости от размера опухоли.

4.7.1. Безрецидивная выживаемость при размере опухоли почки менее 5 см

4.7.2. Безрецидивная выживаемость при размере опухоли почки 5,1 - 10 см

4.7.3. Безрецидивная выживаемость при размере опухоли почки более 10 см119 4.8. Безрецидивная выживаемость в зависимости от степени выраженности симптоматики.

4.8.1. Безрецидивная выживаемость у больных с бессимптомным течением опухолевого процесса.

4.8.2. Безрецидивная выживаемость у больных с локальной симптоматикой и с системными проявлениями опухолевого процесса.

4.9 Общая выживаемость в зависимости от клинической стадии.

4.9.1 Общая выживаемость при сТ1 клинической стадии.

4.9.2. Общая выживаемость при сТ2 клинической стадии.

4.9.3. Общая выживаемость при сТЗа клинической стадии.

4.9.4. Общая выживаемость при сТЗЬ клинической стадии.

4.10. Общая выживаемость в зависимости от размера опухоли.

4.10.1. Общая выживаемость при размере опухоли почки менее 5 см

4.10.2. Общая выживаемость при размере опухоли почки 5,1 - 10 см.

4.10.3. Общая выживаемость при размере опухоли почки более 10 см.

4.11. Общая выживаемость в зависимости от степени выраженности симптоматики.

4.11.1. Общая выживаемость у больных с бессимптомным течением опухолевого процесса.

4.11.2. Общая выживаемость у больных с локальной симптоматикой и системными проявлениями опухолевого процесса.

4.12. Многофакторный анализ основных клинических прогностических факторов.

Введение диссертации по теме "Онкология", Калпинский, Алексей Сергеевич, автореферат

Почечно-клеточный рак (ПКР) - является в настоящее время одной из наиболее важных проблем онкоурологии в связи с ежегодно возрастающей заболеваемостью и смертностью от данного злокачественного новообразования. В 2000 году было выявлено 189 ООО больных ПКР во всем мире, две трети которых зарегистрированы в развитых странах. [128] В России в 2007 году выявлено 16770 больных со злокачественными новообразованиями почки. Стандартизованный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки составил - 8,09 на 100.000. По темпам прироста онкологической^ заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает третье место (43,9%), уступая только опухолям предстательной железы и щитовидной железы. Доля ПКР в структуре смертности от злокачественных новообразований составляет 2,87%. [46]

Рост заболеваемости ПКР обусловлен улучшением ранней диагностики на основе трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). В настоящее время в 25' - 40% заболевание выявляют случайно при профилактическом обследовании. У 25 — 30% больных ПКР при начальном обследовании выявляют метастазы.

Основной метод лечения ПКР - радикальная нефрэктомия (НЭ). Принципы выполнения радикальной НЭ включают раннюю перевязку почечной артерии и вены, удаление почки вместе с окружающей паранефральной клетчаткой, ипсилатерального надпочечника и выполнение регионарной лимфаденэктомии (ЛАЭ). [20, 24, 31, 101, 106] Объем ЛАЭ при ПКР определяется особенностями лимфатической системы и частотой развития метастазов в различных группах лимфатических узлов (ЛУ). При наличии опухоли правой почки метастазы выявляют в ретрокавальных, аортокавальных, латерокавальных и прекавальных ЛУ. Перекрестное метастазирование отмечается редко и практически всегда сочетается с наличием гомолатеральных лимфогенных метастазов. Метастазы опухолей левой почки преимущественно локализуются в парааортальных ЛУ, поражение аортокавальных и контралатеральных ЛУ отмечается редко. Верхней границей ЛАЭ является уровень ножек диафрагмы, нижней границей - бифуркация аорты и конфлюенс нижней полой вены. [21, 101, 127, 146, 148]

Наличие метастазов ПКР в ЛУ является одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов прогноза. Выявление регионарных метастазов снижает выживаемость больных до 5 - 30%. [11, 114, 145] Как известно, ПКР метастазирует двумя путями: гематогенно и лимфогенно, причем с одинаковой частотой. По данным клинических исследований и аутопсий -большинство метастазов в регионарных ЛУ сопровождается отдаленными метастазами. Иногда при отсутствии метастазов в регионарных ЛУ выявляется поражение отдаленных ЛУ. [71]

Целесообразность выполнения ЛАЭ при ПКР различных стадий остается спорной. Необходимость выполнения ЛАЭ на поздних стадиях ПКР не вызывает сомнений и выполняется как с целью точного стадирования, так и с целью снижения частоты местных рецидивов и увеличения выживаемости больных. [9, 11, 21, 24, 71, 126] В то же время необходимость выполнения расширенной лимфодиссекции всем больным с начальными стадиями опухолевого процесса при отсутствии данных за увеличение регионарных ЛУ представляется сомнительной вследствие противоречивых данных литературы о влиянии ЛАЭ на точность стадирования, частоту развития рецидивов и выживаемость больных. [51, 64, 67, 83, 90, 91, 108, 139]

Цель исследования:

Оптимизация результатов хирургического лечения больных локализованным и местно-распространенным ПКР на основании дифференцированного определения показаний к выполнению расширенной ЛАЭ с учётом факторов прогноза лимфогенного метастазирования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту выявления метастазов в регионарных ЛУ при выполнении НЭ с расширенной ЛАЭ.

2. Определить клинические и морфологические прогностические факторы метастатического поражения ЛУ у больных ПКР.,

3. Провести сравнительный' анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений у больных локализованным и местно-распространенным ПКР после выполнения НЭ с расширенной ЛАЭ'и НЭ без расширеной ЛАЭ.

Научная новизна.

В исследовании на большом клиническом материале изучена роль расширенной ЛАЭ у больных с клиническим локализованным и местно-распространенным ПКР. Показана частота выявления метастазов в регионарных ЛУ у больных без дооперационных и интраоперационных данных за их метастатическое поражение. Проведен моновариантный и мультивариантный анализ прогностического значения таких клинических факторов как пол и возраст больных, клиническая стадия процесса, размер опухоли, наличие или отсутствие симптоматики для оценки вероятности метастатического поражения регионарных ЛУ.

Впервые изучена корреляция данных морфологического исследования первичной опухоли с частотой выявления метастазов в* ЛУ, показано достоверное прогностическое значение степени дифференцировки опухоли, размера опухоли и удаленных ЛУ, присутствие в опухоли некроза, веретеноклеточной дифференцировки и сосудистой инвазии.

На сопоставимых по полу и возрасту группах больных, которым при радикальной' НЭ выполняли1 и не выполняли расширенную ЛАЭ, проведен сравнительный анализ частоты интра - и-послеоперационных осложнений.

Впервые' на репрезентативной выборке пациентов, которым оперативное вмешательство выполнялось в одном учреждении, проведено $ изучение отдаленных результатов радикальной НЭ с расширенной!ЛАЭ и без нее, а также- произведена сравнительная оценка показателей общей и безрецидивной выживаемости больных в двух группах после стратификации по основным прогностическим факторам. Проанализирована общая и безрецидивная выживаемость больных с метастазами в регионарных ЛУ.

Практическая значимость.

Выявлена корреляция степени дифференцировки опухоли* и частоты выявления лимфогенных метастазов, что позволило определять показания к выполнению ЛАЭ у больных, которым в предоперационном периоде выполняется биопсия опухоли почки.

При анализе отдаленных результатов не выявлено достоверных различий в показателях общей и безрецидивной выживаемости больных, которым выполняли радикальную НЭ с расширенной ЛАЭ и без нее, что позволяет рассматривать регионарную лимфодиссекцию как факультативную процедуру, показания к выполнению которой должны быть определены на основании клинических факторов прогноза.

Заключение диссертационного исследования на тему "Расширенная лимфаденэктомия у больных локализованным и местно-распространненым раком почки"

Выводы:

1. Метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены у 8,8% больных. При отсутствии данных за увеличение лимфатических узлов при предоперационном обследовании: и интраоперационной ревизии частота выявления метастазов в лимфатических узлах после планового морфологического исследования составила 3,7%.

2. Клиническими факторами прогноза, достоверно влияющими на вероятность, выявления метастазов в лимфатических узлах при однофакторном; анализе являлись: наличие симптоматики (р<0,001), размер опухоли? почки (р<0,001) и клиническая: стадия заболевания (р<0,001). При; многофакторном регрессионном анализе статистически?; достоверным? фактором прогноза лимфогенного метастазирования^ являлась только клиническая стадия (р<0^001).

•X

3: Морфологическими факторами прогноза, достоверно влияющими на вероятность выявления метастазов в, лимфатических узлах при однофакторном анализе являлись: степень'дифференцировки; опухоли (р<0,01),. размер опухоли (р<0,001) и удаленных лимфатических узлов (р<0,001), присутствие в опухоли некроза (р<0,001), веретеноклеточной дифференцировки (р<0,010) и сосудистой инвазии (р<0,001). При многофакторном анализе достоверное влияние на вероятность выявления лимфогенного метастазирования оказывали: размер удаленных лимфатических узлов (р<0,001), присутствие в опухоли некроза (р<0,05), веретеноклеточной дифференцировки (р<0,01) и сосудистой инвазии (р<0,001).

4. Медиана интраоперационной кровопотери была достоверно выше в группе больных с выполненной лимфаденэктомией 800 мл (Интерквартильный размах 500 - 1300 мл), чем в группе больных без лимфаденэктомии 500 мл (Интерквартильный размах 300 - 1000 мл), р<0,001). Частота послеоперационных осложнений не различалась в обеих группах (р=0,46)

5. 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость в группе больных с расширенной лимфаденэктомией составила 86,1% + 2,7% и 79,6% + 3,1%, соответственно, а в группе больных без лимфаденэктомии 92,4% + 2,9% и 86,1 + 3,8, соответственно. Достоверных различий общей выживаемости, (р=0,12) и безрецидивной выживаемости (р=0,2), между группами больных, которым выполняли и не выполняли лимфаденэктомию, не отмечено.

6. При многофакторном анализе выполнение расширенной лимфадеэктомии не являлось достоверным фактором прогноза 5-летней общей (р—0,13) и безрецидивной (р=0,34) выживаемости больных раком почки.

Практические рекомендации.

1. Выполнение расширенной лимфаденэктомии при хирургическом лечении рака почки показано:

A) больным с размером опухоли более 5,0 см; Б) больным с клинической стадией ТЗ;

B) больным с наличием симптоматики, связанной с опухолевым процессом.

4. У больных раком почки с клинической стадией Т1-2 при отсутствии увеличения забрюшинных лимфатических узлов по данным предоперационного исследования и при размерах опухоли менее 5,0 см расширенную лимфаденэктомию можно не выполнять, так как частота метастазирования в ЛУ составляет 3,7%, а выполнение лимфаденэктомии не приводит к увеличению 5-летней выживаемости больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Калпинский, Алексей Сергеевич

1. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., Франк Г.А., Андреева Ю.Ю, Нюшко К.М. Целесообразность парааортальной лимфаденэктомии у больных раком почки, Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике: Материалы конференции. — М., 2004. Стр.130.

2. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин А.А., Султанова Е.А. Опухоль почки. М.: Геотар-Мед, 2002.- стр.51.

3. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Резекция почки при раке. М.: Медицина, 2001.- стр.223-.

4. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Выбор диагностической и лечебной тактики при опухоли почки, М.:"Триада", 2005. - Стр. 94-105.

5. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? "Онкоурология", №1, 2005, Стр. 10-15.

6. Аляев Ю.Г., Пытель Ю.А. Лимфаденэктомия при раке почки.// Урология и нефрология. 1996. №3 - стр.12-15.

7. Аляев Ю.Г., Салон М.Р., Бочаров В.Я., Крапивин А.А., Аль Агбар Н.И., Спирин Р.П., Объем лимфаденэктомии при органо-сохраняющей операции у больных раком почки. Урология, № 2, 2003,Стр.З-7.

8. Ю.Андреева Ю.Ю., Завалишина Л.Э., Кекеева Т.В., Михайленко Д.С., Франк Г.А., Рак почки. Морфологические и молекулярно-генетические характеристики. «Вместе против рака» №4, 2008: Стр. 5 13 .

9. Изгейм В.П., Лыков А.В., Симоненко В.В., Павлов Д.Ю., Регионарная лимфаденэктомия при почечно-клеточном раке. Материалы I конгресса российского общества онкоурологов, Москва, октябрь 2006, стр. 140141.

10. Карякин О.Б., Попов A.M., Паллиативное и симптоматическое лечение больных ракомпочки. Практическая Онкология 2005, Т.6, № 3 Стр. 186 192.

11. Карякин О.Б., Попов A.M., Применение вакцины на основе белков теплового шока у больных раком почки. "Вместе против рака" .2008, №3;. стр.5 9.

12. Карякин О.Б., Попов A.M., Эффективность сунитиниба у больных диссеминированным почечно-клеточным раком. "Онкоурология", №1, 2008, Стр. 25 29.

13. Карякин О.Б., Сафиуллин К.Н., Попов A.M., Бирюков В.А., Таргетная терапия в лечении больных метастатическим раком почки. Материалы III конгресса российского общества онкоурологов, Москва, октябрь 2008, стр.155

14. Лопаткин Н.А., Руководство по урологии. Т.З. М.: Медицина. 1998. Стр. 190-233.

15. Матвеев Б.П., Клиническая онкоурология / — М.: Вердана, 2003. — Стр.5-175.

16. Матвеев В.Б., Баронин А.А., Метастазы рака почки в надпочечник. Роль адреналэктомии. "Урология" 2002, №1, стр. 11-15.

17. Матвеев В.Б., Волкова М.И., Органосохраняющее лечение при раке-почки. Материалы I конгресса российского общества онкоурологов, Москва, октябрь 2006, стр. 149.

18. Матвеев В.Б., Волкова М.И., Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению рака почки. "Онкоурология", №1, 2008, Стр. 21 -25.

19. Матвеев В.Б., Комаров И.Г., Волкова М.И. Ромащенко Н.Н. Результаты 102 лапароскопических нефрэктомий при опухолях почечной паренхимы. Материалы II конгресса российского общества онкоурологов, Москва, октябрь 2007, стр. 129.

20. Матвеев В.Б., Сай Е.В., Волкова М.И., Анализ результатов лечения 119 пациентов с местным рецидивом рака почки после радикальной нефрэктомии. Материалы II конгресса российского общества онкоурологов, Москва, октябрь 2007, стр. 129.

21. Матвеев В.Б., Сай Е.В., Волкова М.И., Лечение местных рецидивов рака почки после радикальной нефрэктомии. Материалы I конгресса российского общества онкоурологов, Москва, октябрь 2006, стр. 149.

22. Матвеев В.Б., Хирургическое лечение осложненного венозной инвазией и метастатического рака почки: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2002.

23. Нечипоренко Н.А., Дискуссионные моменты техники радикальной операции при почечно-клеточном раке, Материны I съезда урологов Республики Беларусь, г. Минск, октябрь 2008.

24. Переверзев А.С., Переверзев Ю.А., Регионарная лимфаденэктомия -реальный шанс улучшения' результатов лечения онкоурологических больных., Материалы 10 Съезда онкологов Украины, Ялта, октябрь 2001г.

25. Петров С.Б., Новиков Р.В., Основные принципы операций по поводу рака почки, Практическая онкология, Т.6, № 3 — 2005, Стр. 156-161.

26. Пучков К.В., Крапивин А.А., Лапароскопическая резекция почки при раке, Материалы 4-ой Международной Конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии», Санкт-Петербург, апрель 2007, стр.107.

27. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Крапивин А.А., Васин Р.В., Резекция почки при раке лапароскопическим доступом, Материалы XI Российского онкологического конгресса, Москва, ноябрь 2007, стр. 16.

28. Сай Е.В., Матвеев В.Б., Волкова М.И., Результаты лечения местных рецидивов почечно-клеточного рака. "Онкоурология", №1, 2008, Стр. 9 15.

29. Сергеев В.П., Широкорад В.И., Гордеев Ю.Н., Амосов Ф.Р., Трубникова Л.В., Морфологические особенности почечно-клеточного рака. Материалы II конгресса российского общества онкоурологов, Москва, октябрь 2007, стр. 138-139.

30. Спирин Р.П. Объем лимфаденэктомии при органосохраняющих операциях у больных раком почки. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М.: 2003г.

31. Суконко О.Г. Прогнозирование при раке почки.// Клиническая онкология: сборник научных работ. Минск. 1999. - Стр. 190-196.

32. Суконко О.Г., Мавричев А.С. Лимфодиссекция при раке почки.// Материалы 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. М., 1999. Стр. 160-162.

33. Фурашов Д.В., Баглай Г.В., Донцов Д.Н. К вопросу о целесообразности лимфаденэктомии при радикальной нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака. // Материалы 3-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. М., 1999. Стр. 162.

34. Фурашов Д.В., Шаплыгин JI.B., Сергиенко Н.Ф. Рак почки: десятилетний опыт лечения. // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки: Материалы конференции. М., 2003. Стр. 134.

35. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., Злокачественные новообразования в России в 2007 году, Москва, 2008 год.

36. Шукруллаев Ш.А., Тилляшайхов М.Н., Рахимов Н.М., Низамов Д.Ф., Вероятность метастатического поражения регионарных лимфоузлов при почечно-клеточном раке. Материалы XI Российского онкологического конгресса, Москва ноябрь 2007.

37. Allan J., Zisman A., Forey F. Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes: role of lymph node dissection // J. Urol. 2001. Vol. 169. P. 2076-2083.

38. Belldegrun A, Tsui KH, deKernion JB, Smith RB. Efficacy of nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system. J Clin Oncol. 1999;17:2868-2875

39. Bochner BH, Herr HW, Reuter VE. Impact of separate versus en bloc pelvic lymph node dissection on the number of lymph' nodes retrieved in cystectomy specimens. J Urol 2001; 166: 2295-2296.

40. Capitanio U, Jeldres C, Patard JJ, Perrotte P, Zini L, et al. Stage-specific effect of nodal metastases on survival in patients with non-metastatic renal cell carcinoma. BJUInt. 2009*Jan;103(l):33-7.

41. Capitanio U, Jeldres C, Shariat SF, Karakiewicz P. Clinicians are most familiar with nomograms and rate their clinical usefulness highest, look-up tables are second best. Eur Urol. 2008;54: p. 958-959.

42. Chapman TN, Sharma S, Zhang S, Wong MK, Kim HL., Laparoscopic lymph node dissection in clinically node-negative patients undergoing laparoscopic nephrectomy for renal carcinoma., Urology. 2008 Feb;71(2):287-291.

43. Cindolo L, de la Taille A, Messina G, et al. A preoperative clinical prognostic model for non-metastatic renal cell carcinoma. BJU Int. 2003;92:p. 901-905.

44. Clark JI, Atkins MB, Urba WJ, Creech S, Figlin RA, Dutcher JP; Flaherty L, Sosman JA, Logan TF, White R, Weiss GR, Redman BG, Tretter CP,

45. McDermott D, Smith JW, Gordon MS, Margolin KA. Adjuvant high-dose bolus interleukin-2 for patients with high-risk renal cell carcinoma: a cytokine working group randomized trial. J Clin Oncol 2003;21:3133-3140.

46. Dimashkieh H.H., Lohse C.M., Blute M.L., Kwon E.D., Leibovich B.C., Cheville J.C. Extranodal Extension in Regional Lymph Nodes is Associated With Outcome in Patients With Renal Cell Carcinoma. J Urol. Volume 176, Issue 5, Pages 1978-1983 (Nov. 2006)

47. Ditonno P, Traficante A, Battaglia M, Grossi FS, Selvaggi FP., Role of lymphadenectomy in renal cell carcinoma., Prog Clin Biol Res. 1992; 378:169-74.

48. Ebert T, Schnell D, Weissbach L., Lymph node dissection in patients with renal cell carcinoma, Urologe A. 2005 Jun; 44(6):635-7.

49. Eisen Т., Christmas Т., Clinical progress in Renal Cancer Edited, London, 2007. P. 209.

50. Esrig D., Ahlering Т. E., Lieskovsky G. Experience with fossa recurrence of renal cell carcinoma // J. Urol. 1992. Vol. 147. P. 1491.

51. Ferlay J, Autier P, Boniol M Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol. 2007 Mar;18(3):581-92. Epub 2007 Feb 7.

52. Freedland S.J., deKernion J.B., Role of Lymphadenectomy for Patients Undergoing Radical Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma, MedReviews, Reviews in urology, Vol.5, N0.3, 2003, pages 191-195.

53. Fuhrman SA, Lasky LC, Limas C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol. 1982;6: p.655-663.

54. Giannakopoulos X, Charalabopoulos K, Charalabopoulos A, Golias C, Baltogiannis D, Sofikitis N., The role of lymphadenectomy in renal cancer surgery., Exp Oncol. 2004 Dec; 26(4):261-4

55. Giberti C, Oneto F, Martorana G, Rovida S, Carmignani G., Radical nephrectomy for renal cell carcinoma: long-term results and prognostic factors on a series of 328 cases., Eur Urol. 1997;31(l):40-8.

56. Gilloz A, Tostain J. Comparative study of actuarial survival rates in stage II and III renal cell carcinomas managed by radical nephrectomy alone or associated with formal retroperitoneal lymph node dissection. Prog Clin Biol Res. 1982;100:489-492.

57. Giuliani L, Martorana G, Giberti C, et al. Results of radical nephrectomy with extensive lymphadenectomy for renal cell carcinoma. J Urol. 1983; 130: p.664-668.

58. Giuliani L. Gilberti C. Martorana G. and Rodiva S. Radical extensive surgery for renal cell carcinoma. Long-term results and prognostic factors // J. Urol. 1990. Vol.143. P.468-477.

59. GLOBOCAN cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, database. International Agency for Research of Cancer Available at: http://www-dep.iarc.fr/.

60. Herr HW. Pathologic evaluation of radical cystectomy specimens. Cancer. 2002 Aug l;95(3):668-9.

61. Herrlinger A, Schrott KM, Schott G, Sigel A., What, are the benefits of extended dissection of the regional renal lymph nodes in the therapy of renal cell carcinoma., J Urol. 1991 Nov; 146(5): 1224-7.

62. Jeffers MD, O'Dowd GM, Mulcahy H. The prognostic significance of immunohistochemically detected lymph node micrometastases in colorectal carcinoma. J Pathol. 1994 Feb; 172(2): 183-7.

63. Jemal A, Tiwari RC, Murray T Cancer statistics, 2004. American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2004 Jan-Feb;54(l):8-29.

64. Johnsen JA, Hellsten S. Lymphatogenous spread of renal cell carcinoma: an autopsy study. J Urol. 1997;157:450-453.

65. Joslyn S.A., Sirintrapun S.J., Konety B.R., Impact of lymphadenectomy and nodal burden in renal cell carcinoma: Retrospective analysis of the National

66. Surveillance; Epidemiology, and End Results database. Eur Urol. Vol. 65, Issue 4, Pages 675-680.

67. Karakiewicz P.I., Lewinshtein DJ, Chun FK-I I, et al. Tumor size improves the accuracy of TNM predictions in patients with гепаГ cancer. Eur Urol. 2006;50: P. 521-529.

68. Kim HL, Belldegrun AS, Freitas DG, et al. Paraneoplastic signs and symptoms of renal cell carcinoma: implications for prognosis. J Urol. 2003; 170: p. 1742-1746.

69. Kim HL, Lam JS, Belldegrun AS. Role of lymphadenectomy in renal cell carcinoma surgery. In Genitourinary Urology (eds. Voselgang NJ, Scardino PT, Shipley WU et al.), 3rd edition, 2006.

70. Kim HL, Lam JS, Belldegrun AS. The role of lymphadenectomy in renal cell carcinoma. Curr Urol Rep. 2004 Feb;5(l):25-9;

71. Kletscher B;A., Qian J., Bostwick D.G. Prospective analysis of the incidence of ipsilateral adrenal metastasis in localized renal cell carcinoma-// J. Uroli1996, Vol.155. P. 1844.

72. Koren R, Kyzer S, Paz A. Lymph node revealing solution: a new method for detection of minute axillary lymph nodes in breast cancer specimens. Am J Surg Pathol. 1997 Nov;21 (11): 1387-90.

73. Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, Figlin RA, Belldegrun AS. Renal cell carcinoma 2005: new frontiers in staging, prognostication and targeted molecular therapy. J Urol. 2005;173:P.1853-1862.

74. Lang H, Lindner V, de Fromont M, et al. Multicenter determination of optimal interobserver agreement using the Fuhrman grading system for renal cell* carcinoma: assessment of 241 patients with > 15-year follow-up. Cancer. 2005; 103: p.625-629.

75. Ljungberg В., Hanbury D.C., Kuczyk M.A., Merseburger A.S., Mulders P.F.A., Patard1 J-J, Sinescu I.C., Guidelines on renal cell cancer. European Association of Urology 2007.

76. Matsuyama H, Hirata H, Korenaga Y, Wada T, Nagao K, Yamaguchi S, Yoshihiro S, Naito K., Clinical significance of lymph node dissection in renal cell carcinoma., Scand J UroLNephrol. 2005; 39(l):30-5

77. Mcintosh GH, Morris B. The lymphatics of the kidney and the formation of renal lymph. J Physiol. 1971 May;214(3):365-76.

78. Messing E.M., Manola J, Wilding G, et al. Phase III study of interferon alpha-NL as adjuvant treatment for resectable renal cell carcinoma: an Eastern Cooperative Oncology GroupAntergroup Trial. J Clin Oncol. 2003;2:1214-1222.

79. Messing E.M., Node Positive Renal Cell Cancer. Who Can Be Helped? J Europ. Urol. June 2007 Vol. 51, Issue 6, Pages 1477-1478

80. Mickisch G., Carballido J, Hellsten S, Schulze H, Mensink H. Guidelines on renal cell cancer. Eur Urol 2001; 40:252-5.

81. Mickisch G.H., Lymphatic metastases in renal cell carcinoma. What is the value of operation and adjuvant therapy?, Urologe A. 1999 Jul;38(4):326-31.

82. Mortensen H. Transthoracic nephrectomy. J Urol 1948; 60: 855.

83. National Comprehensive Cancer Network, Cancer and Treatment -Kidney Cancer, Practice Guidelines in Oncology — v.1.2009. Available at: http://www.nccn.org/

84. Novick AC. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. Annu Rev Med. 2002; 53:393-407.

85. Ou YC, Ho HC, Cheng CL, Ka YL, Lin CH, Yang CR., The role of lymphadenectomy in the radical nephrectomy for renal cell carcinoma., Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2001 Apr;64(4):215-22.

86. PalapatUr GS, Kim HL, Belldegrun AS., Lymph node dissection in patients with kidney cancer: when is it indicated?, Rev Urol. 2003; 5 (3) :p. 196-9.

87. Pantuck AJ, Zisman A, Belldegrun AS. The changing natural history of renal cell carcinoma. J Urol. 2001;166:1611-1623

88. Pantuck AJ, Zisman A, Dorey F, Chao DH, Han KR, Said J, Gitlitz BJ, Figlin RA, Belldegrun AS Renal cell carcinoma with retroperitoneal lymph nodes: role of lymph node dissection. J Urol. 2003 Jun;169(6):2076-83.

89. PantuckB AJ, BelldegrunB AS, FiglinB RA. Cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma: is it still imperative in the era of targeted therapy?. Clin Cancer Res. 2007;13:p.693-696.

90. Parasuraman S. ASCO Annual Meeting Proceedings : 2007;25(18S).

91. Parker A. Studies on the main posterior lymph channels of the abdomen and their connections with the lymphatics of the genitourinary system. Amer J Anat 1935; 56: 409.

92. Patard JJ, Leray E, Cindolo L, et al. Multi-institutional validation of a symptom-based classification for renal cell carcinoma. J Urol. 2004; 172: p.858-862.

93. Patard JJ, Prognostic and Biological Significance of Lymph Node Spreading in Renal Cell Carcinoma. 2006, Vol. 49, Issue 2, Pages 220-222.

94. Patard JJ, Rioux-Leclercq N, Fergelot P. Understanding the importance of smart drugs in renal cell carcinoma. Eur Urol. 2006;49:633-643.

95. Patel NP, Lavengood RW. Ranal cell carcinoma: natural history and results of treatment. J Uroll978; 119: 722.

96. Peters P.C., Braun G.L. The role of lymphadenectomy in* the management of renal cell carcinoma // Urol. Clin. North.Amer. 1980. Vol.7. P.705-709.

97. Pizzicaro J, Piva L, Colavita M, et al. Interferon adjuvant to radical-nephrectomy in Robson stages II and III renal cell carcinoma: a mulitcentric randomized study. J Clin Oncol. 2001;19:425-431.

98. Poirier P, Cuneo B, Delamere G. The Lymphatics. London: Archibald Constable and Co Ltd, 1903.

99. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Trans Am Assoc Genitourin. Surg. 1968; 60:122.)

100. Robson CJ: Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1963; 89:37.

101. Rubagotti A, Martorana G, Boccardo FM, Epidemiology of Kidney Cancer, 2006, Eur. Urol. Suppl.Vol. 5, Issue 8, Pages 558-565

102. Sagalowsky Al, Kadesky KT, Ewalt DM et al. Factors influencing adrenal metastases in renal cell carcinoma. J Urol 1994; 151: 1881-1884.

103. Saitoh H., Nakayama K., Hida M. et al. Metastatic process and a potential indication of treatment from metastatic lesions of renal carcinoma / J. Urol. 1982. Vol.128. P.916-921.

104. Sandock D.S., Seftel A.D., Resnick M.I. Adrenal metastases renal cell from carcinoma: role of ipsilateral adrenalectomy and definition of stage / Urology. 1997. Vol.49. P.22-31.

105. Shimazui T, Kawai K, Akaza H:, Renal cell carcinoma., Gan To Kagaku Ryoho. 2004 Nov; 31(12):2073-5.

106. Skinner DG, Colvin RB, Vermillion CD et al. Diagnosis and management of renal cell carcinoma: a clinical and pathological study of 309 cases. Cancer 1971; 28: 1165-1177.

107. Sobin LH, Wittekind CH, eds. International Union Against Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumours. 6th edn. New York: Wiley-Liss, 2002, pp. 193-195.

108. Stadler WM, Huo D, George C, Yang X, Ryan CW, Karrison T, Zimmerman TM, Vogelzang NJ. Prognostic factors for survival with gemcitabine plus 5-fluorouracil based regimens for metastatic renal: cancer. J Urol 2003;170:141-1145.

109. Steinbach F., Stockle M., Mtiller S.C. Conservative surgery* of renal cell tumon in 140 patients: 21 years of experience // J.Urol. 1992. -Vol. 148.-P. 24.

110. Studer U.E., Birkhauser F.D., Lymphadenectomy Combined with Radical Nephrectomy: To Do or Not to Do? Eur Urol, Volume 55, Issue 1, Pages 35-37 (Jan. 2009)

111. Studer UF, Scherz S, Scheidegger J et al. Enlargement of regional lymph nodes in renal cell carcinoma is often not due to metastases. J Urol 1990; 144: 243-245.

112. Tanguay S., Pisters L.L., Lawrence D.D. Therapy of locally recurrent renal cell carcinoma after nephrectomy // J. Urol. 1996. Vol. 155. P. 26.

113. Terrone С, Cracco C, Porpiglia F, Bollito E, Scoffone C, Poggio M, Berruti A, Ragni F, Cossu M, Scarpa RM, Rossetti SR., Reassessing the Current TNM Lymph Node Staging for Renal Cell Carcinoma., Eur Urol. 2006 Feb; 49(2):324-31.

114. Terrone С, Guercio S, De Luca S, Poggio M, Castelli E, Scoffone C, Tarabuzzi R, Scarpa RM, Fontana D, Rocca Rossetti S The number of lymph nodes examined and staging accuracy in renal cell carcinoma. BJU Int. 2003 Jan; 91(l):37-40.

115. Terrone C, Volpe A. The role of pathology for clinical decisionmaking in renal cell carcinoma is increasing. Eur Urol. 2007;51: p. 11661168.

116. Tsui K.H., Shvarts O., Barbaric Z. Is adrenalectomy a necessary component of radical nephrectomy? UCLA experience with 511 nephrectomies // J. Urol. 2000. - Vol.163. - P. 437.

117. Tsui KH, Shvarts O, Smith RB Renal cell" carcinoma: prognostic significance of incidentally detected tumors. J Urol. 2000 Feb;163(2):426-30.

118. Vasselli J.R., Yang J.C., Linehan W.M. Lack of retroperitoneal lymphadenopathy predicts survival of patients with metastatic renal cell carcinoma. J Urol 2001; 166: Pages 68-72.

119. Walsh P.C., Campbell's Urology, 1998, 7th ed., p. 1998-2003.

120. Ward J.F., Blute M.L., Cheville J.C. The influence of PNxPNo group in multivariate setting for outcome modeling in patients clear cell renal cell carcinoma // J. Urol. 2002. -Vol. 168. - P. 56.

121. Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin A.W., Peters C.A., Campbell-Walsh Urology, 2007, 9th ed., Vol.2, Section 12, p. 1565-1819.

122. Wille AH, Roigas J, Deger S, Turk I, Tullmann M, Dubbke A, Schnorr D Laparoscopic radical nephrectomy: indications, techniques, and oncological outcome. Urologe A. 2003 Feb; 42(2):205-10.

123. Wood DP Jr., Role of lymphadenectomy in renal cell carcinoma., Urol Clin North Am. 1991 Aug;18(3):421-6.

124. Yagoda A, Abi-Rached B, Petrylak D. Chemotherapy for advanced renal-cell carcinoma: 1983-1993. Semin Oncol 1995;22:pages 42-60.

125. Yaycioglu О, Roberts WW, Chan T, et al. Prognostic assessment of nonmetastatic renal cell carcinoma: a clinically based model. Urology. 2001;58:p.l41-145.

126. Zisman A, Pantuck AJ, Wieder J, et al. Risk group assessment and clinical outcome algorithm to predict the natural history of patients with surgically resected renal cell carcinoma. J Clin Oncol. 2002; 20: p. 45594566.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Расширенная лимфаденэктомия у больных локализованным и местно-распространненым раком почки

Автореферат диссертации по медицине на тему Расширенная лимфаденэктомия у больных локализованным и местно-распространненым раком почки

Оглавление диссертации Калпинский, Алексей Сергеевич :: 2008 :: Москва

Введение диссертации по теме "Онкология", Калпинский, Алексей Сергеевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Расширенная лимфаденэктомия у больных локализованным и местно-распространненым раком почки"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Калпинский, Алексей Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций