Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Рассеянный склероз в Республике Дагестан (клинико-эпидемиологическое исследование)

На правах рукописи

Айсаева Зухра Зияутдиновна

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН (КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.11. - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003432240

МОСКВА-2010

003492240

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шмырев Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Шварков Сергей Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «2010г. в..^/ласов на заседании

диссертационного Совета Д 208.041.04. при ГОУ ВПО «Московский

//

государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «¿»^^2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доцент

ХОХЛОВА Т.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Одной из актуальных проблем в клинической неврологии является Рассеянный склероз (PC)- тяжелое прогрессирующее заболевание нервной системы из группы демиелинизирующих заболеваний. Особенностью PC является его высокая распространенность, поражение лиц молодого трудоспособного возраста и ранняя их инвалидизация( Гусев Е.И.с соавт., 1997; Завалишин И. А. с соавт., 2000). В результате использования современных иммунологических, вирусологических, эпидемиологических, биохимических, генетических, нейрофизиологических методов получено много данных об этом заболевании. Особенно важными являются исследования, посвященные изучению критериев диагностики PC, его этиологии и патогенеза, патофизиологических механизмов демиелинизации. Немаловажное значение в изучении PC придается проведению эпидемиологических исследований, как на территории России, так и в других странах, которые свидетельствуют об увеличении заболеваемости PC, появление его в областях, где он раньше вообще не регистрировался. В настоящее время в мире насчитывается около 3 миллионов больных PC, в России около 150 тысяч. По данным Poser S.(1994), Elian (1994) на риск развития PC влияют принадлежность к определенной национальности, этнической группе,географический и экологический факторы (Кожова И. И. и соавт. 1992; Николаева Т. А. и соавт.1995; Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., с соавт. 2003).

А также нельзя забывать об экономических аспектах PC. Длительный хронический характер течения болезни, требующий неоднократных курсов лечения как в амбулаторных, так и в стационарных условиях; необходимость выплат по больничным листам и пенсиям больным по инвалидности, а также

L

исключение из числа экономически активного населения больных-инвалидов. Эти и другие моменты определяют экономическую значимость проблемы РС.

Последние эпидемиологические исследования РС в республике Дагестан проводились в 70-е гг., (Аджиев Б. Л., 1973г.). В нагорном Дагестане на 456 тыс. населения приходилось 14 случаев РС. В предгорных и низменных районах на 897,5 тыс. населения-55 случаев заболевания. Однако за последние годы в республике произошли большие события. Долгое время Дагестан был практически в изоляции, значительно уменьшилось количество русских. Население живет в условиях хронического стресса. С учетом эпидемии рассеянного склероза в мире можно предположить, что показатели заболеваемости РС в республике изменились. Безусловно актуальным является анализ состояния помощи данным больным.

Цель исследования

Провести клинико-эпидемиологический анализ распространенности и заболеваемости РС в республике Дагестан, в современных условиях, с дальнейшим использованием этих данных при целевом планировании лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Определить показатель заболеваемости и распространенности рассеянного склероза в республике Дагестан.

2. Выявить особенности клинического течения рассеянного склероза в зависимости от ряда факторов (пол, возраст, национальность, дебют заболевания, характер течения, наличие семейных случаев, частота обострений).

3. Установить взаимосвязь распространенности РС с экологическим, территориально-географическим и биогеохимическими факторами.

4. Оценить уровень организации медицинского обслуживания больных РС (уровень диагностики РС, состояние стационарного и амбулаторного лечения, обеспечение больных лекарственными препаратами). Наметить пути оптимизации на основании полученных результатов.

Научная новизна

Впервые проведен эпидемиологический анализ особенностей распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом по 42 административным районам республики Дагестан во взаимосвязи с территориально-географическими, экологическими факторами. Составлена и проанализирована карта распространения заболевания, выявлена клиническая характеристика рассеянного склероза, особенности его течения в республике Дагестан.

Охарактеризована зависимость между структурой населения по национальности и уровнем распространенности РС. Проведен фармакоэкономический анализ лечения обострения РС, намечены пути профилактики данной болезни в республике Дагестан.

Практическая значимость исследования

Составлена база данных о больных РС республики Дагестан. Полученные данные о росте распространенности, заболеваемости РС в республике Дагестан могут быть представлены в Министерство здравоохранения РД для разработки целенаправленной помощи больным РС, ранней профилактики и улучшения социальной адаптации больных.

Положения, выносимые па защиту

1. Республика Дагестан относится к зоне низкого риска по развитию РС, с распространенностью - 5,7 на 100 ООО тыс. населения. Показатель

распространенности заболевания женщин в 1,17 раза больше, чем у мужчин (соответственно 6,1 и 5,2 на 100 ООО тыс. населения).

2. На показатели распространенности РС в республики Дагестан оказывает влияние особенности территориально- географических зон и геохимический состав почв РД.

3. Выявленные клинические проявления рассеянного склероза и особенности его течения в республике Дагестан, помогают планировать медико-социальную помощь больным РС.

Внедрение в практику и публикации

Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней Дагестанской Государственной Медицинской Академии, практическую деятельность отделений неврологии Центральной Республиканской клинической больницы, городской больницы г. Махачкалы, кафедре нервных болезней лечебного факультета МГМСУ.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на IX Всероссийском съезде неврологов -Ярославль,2006г., XVI Всероссийской конференции «нейроиммунология» «нейроимидж» - Санкт-Петербург, 2007г.,совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ и сотрудников отделений неврологии, нейрореанимации ГКБ №6, международной конференции «Клинические науки: нейрофизиология, неврология» .- Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе в 1 работа в издании, рекомендованном перечнем ВАК Минобнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 22 рисунками, 6 приложениями. Указатель литературы содержит 105 работ отечественной и 76 зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования /.Общая характеристика больных.

В результате проведенной работы нами выявлено и опрошено 148 больных РС ( по 42 районам РД ), состоящих на учете в Центральной республиканской больнице города Махачкалы, из них женщин 80 (54,1%) со средним возрастом 35±1,17 лет, мужчин 68 (45,9%) со средним возрастом 36,7±1,27лет. Средний возраст больных составил 35,8±0,86 лет, со средней длительностью заболевания 10±0,62 лет. В связи с многонациональным составом РД, больные РС распределялись по национальности: аварцы - 52 чел., даргинцы - 35 чел., кумыки - 21 чел., лезгины - 20 чел., русские - 7 чел., лакцы - 4 чел., табасаранцы - 3 чел., азербайджанцы - 2 чел., рутульцы - 1 чел., евреи - 1 чел., чеченцы - 2 чел. Больные были осмотрены в условиях неврологических отделений городских больниц г. Махачкалы, Хасавюрта, Кизляра, Кизилюрта, Дербента, а также поликлиник. Для определения показателей распространенности, заболеваемости, инвалидизации, летальности использовались данные Республиканского комитета государственной статистики. Изучая

территориально - географический фактор, больные РС были разделены по географическим зонам: равниной зоны- 112 чел., горной зоны - 26 чел., высокогорной зоны - 10 чел.

Методы исследования

В исследовательской работе по изучению распространенности и заболеваемости PC в республике Дагестан использовался метод описательной эпидемиологии, а также элементы аналитической эпидемиологии. При этом применялись оригинальные карты обследования больных PC, разработанные в клинике нервных болезней МГМСУ. При затруднениях в заполнении анкет больными, прибегали к помощи их родственников. В картах обследования отражены паспортные данные: место проживания, национальность, возраст, половое распределение. У женщин подробно собирался акушерский анамнез, влияние беременности, родов, абортов на течение болезни. Далее были отмечены вопросы о наличии наследственной отягощенности, наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, а также кори, дебют заболевания (моносимптомный и полисимптомный), характер течения , клинические проявления заболевания, частота обострений, группы инвалидности, проводимое лечение. Больным проводились неврологическое, соматическое, офтальмологическое обследования традиционным методом.

Для клинической оценки функционального состояния проводящих систем при PC использовалась шкала, составленная John Kurtzke (FS- Functional Sistems) , позволяющая оценить в баллах выраженность неврологических симптомов в сумме John Kurtzke по семи системам. Оценить трудоспособность больного, степень его адаптации к патологическим изменениям позволила шкала инвалидизации по J.Kurtzke ( EDSS- Expanded Disability Status skale ), включающая в себя девять градаций (от 1 до 9 баллов).

Для оценки типа течения заболевания, т.е. быстроты нарастания степени инвалидизации, использовалось понятие «скорость прогрессирования» (Соотношение показателя степени инвалидизации по DSS в баллах к длительности болезни в годах.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью компьютерных программ Microsoft Excel, Biostatistika. Для оценки значимости различий выборок применялся критерий Стьюдента t, коэффициент корреляции Пирсона- для изучения зависимости между случайными величинами. Количественные признаки представлялись в виде М±ш, М-среднее арифметическое, m-ошибка средней (Гланц С., 1999). Разность считалась достоверной при р<0,05.

Результаты исследования

В результате обследования 148 больных ( из них женщин 80 (54%), мужчин 68 (45,9%), распространенность PC по РД составила 5,7 на 100 000 тыс. населения, что позволяет отнести её к зоне низкого риска по заболеванию PC. Было выявлено что, распространенность заболевания женщин в 1,17 раза больше, чем у мужчин (соответственно 6,1 и 5,2 на 100 000 тыс. населения). Отчетливо наблюдается рост числа больных PC в РД с 69 в 1973г. до 148 в 2004г., однако следует отметить, что распространенность заболевания значимо не увеличилась (с 5 на 100 000 до 5,7 в 2004г.), (р=0,06). Заболеваемость PC на 100 000 населения в 1973 г.в Дагестане составлял 0,07, в 2004 г.-0,2, что позволяет судить о росте заболеваемости PC (р<0,05).

Распределение больных PC по возрасту. Таблица!.

Возрастные Женщины Мужчины Всего

группы

до 20 лет 7(8,7%) 5(7,3%) 12(8,1%)

от 21 до 30 лет 23(28,7%) 15(22%) 38(25,7%)

от 31 до 40 лет 29(36,2%) 25(36,8%) 54(36,5%)

от 41 до 50 лет 16(20%) 14(20,6%) 30(20,3%)

от 51 до 60 лет 4( 5%) 8(11,8%) 12(8,1%)

от 61 до 70 лет 1(1,2%) 1(1,2%) 2(1,3%)

Географический фактор РС в республике Дагестан.

В настоящее время в республике 43 района, которые относятся к следующим географическим зонам : районы равниной зоны, районы предгорной зоны, районы горной зоны и районы высокогорной зоны (Акаев Б.А., Гаджиева Х.З., Залибеков З.И., Тагиров Б.Д., и.т.д., 1996). Для наглядности составлена географическая карта-схема РД с изображением зон распространенности по районам.

Показатели распространенности РС по географическим зонам. Таблица 2.

Географические зоны Количество больных Численность населения (тыс. чел.) Показатель распространен ности РС на 100 000 нас.

Равнинная 112 1 668,0 6,7

Горная 26 698,4 3,7

Высокогорная 10 235,6 4,2

Распространенность равниной зоны выше, чем горной и высокогорной зон (р<0,05), поэтому можно предположить, что географические зоны могут оказывать влияние на развитие РС.

Рис.1. Распространенность РС на территории Дагестана. Карта-схема Показатели распространенности РС (на 100 ООО населения)

■ зона до 5

® зона от 5 до 10

■ от 10 и выше

Показатели распространенности РС по разделению районов на городские смешанные и сельские. Таблица 3.

Тип районов Количество больных Численность населения (тыс. нас.) Показатель распространенности на 100 000 населения

Городские 70 978,1 7Д

Сельские 64 1028,3 6,2

Смешанные 14 236,9 5,9

Показатели распространенности РС у городского и сельского населения достоверно различны (р=0,034).

Среди больных группу инвалидности имели 134(90,5%) человек, из них больные первой группы инвалидности составляли 9(6,1%) человек, вторая группа инвалидности установлена у 105(70,9%) человек, третья группа инвалидности отмечалась у 20(13,5%) человек. Больные, не имеющие инвалидность составляли 14(9,4%) человек.

Влияние экологического фактора на развитие РС в республике Дагестан.

Проведен корелляционный анализ о состоянии атмосферного воздуха (доля проб превышающих ПДК) вблизи автомагистралей в городах: Махачкала, Дербент, Хасавюрт, Кизляр, Кизилюрт, а также в Дербентском районе на предмет наличия связи с распространенностью РС. По результатам анализа не было обнаружено связи между состоянием атмосферного воздуха (долей проб превышающих ПДК) и распространенностью РС в этих городах и районах. Также был проведен анализ данных о состоянии атмосферного воздуха вблизи промышленных объектов в городах: Махачкала, Дербент, Кизилюрт, Буйнакск и в целом по РД, по результатам которого не было обнаружено связи состояния воздуха с распространенностью РС в перечисленных городах и всей РД.

Дагестан - многонациональная колоритная республика , где проживают около 30 коренных народностей и небольших этнических групп.

Наиболее высока распространенность РС среди аварцев, даргинцев и евреев, чьи показатели между собой значимо не отличаются, но значимо выше от показателей распространенности среди представителей народностей - лакцы, табасаранцы, а также среди чеченцев и азербайджанцев (р<0,05). Национальный состав больных РС в РД. Таблица 4 .

Численность Количество Показатель

Национальность населения больных распространенности

(тыс.нас.) (на 100 000 нас.)

Аварцы 773,4 52(35,1%) 6,7

Даргинцы 432,5 35(23,6%) 8,1

Кумыки 367,3 21(14,1%) 5,7

Лезгины 338,7 20(13,5%) 5,9

Лакцы 139,7 4 (2,7%) 2,9

Русские 120,9 7 (4,7%) 5,8

Азербайджанцы 111,7 2 (1,3%) 1,8

Табасаранцы 110,2 3 (2 %) 2,7

Рутульцы 24,3 1 (0,7%) 4,1

Чеченцы 87,9 1 (0,7%) 1,1

Евреи 1,8 1 (0,7%) 55,5

Влияние геохимического фактора на развитие РС в республике Дагестан.

Геохимические аномалии, обозначающие пониженное или повышенное содержание химических элементов в почвах, были выявлены в районах предгорной климато-географической зоны, а именно - Буйнакском, Сергокалинском, Кайтагском, Табасаранском, Хивском и Сулейман-Стальском,

В исследовании выявлено, что распространенность РС положительно связана с содержанием цинка (2п) в средних и глубоких слоях почвенного покрова (1=0,9; р<0,05) и бора (В) в глубоких слоях почвенного покрова (г=0,9; р<0,05), т.е. их

избыток ведет к росту заболевания, а также обратная зависимость между содержанием марганца (Мп) во всех слоях почвенного покрова - (г= -0,9; р<0,05) и йода (I) - (г=-0,58; р<0,05). Недостаток этих микроэлементов ведет к росту распространенности РС в данных районах. Содержание мышьяка в почвах высокогорной части Дагестана, в основном Цумадинском, Тляратинском, Ахтынском, Рутульском районах, не дает нам судить о его влиянии на распространенность РС как и других микроэлементов.

Клиническая характеристика больных РС в РД.

Среди 148 человек число женщин составляло 80 (54,1%) со средним возрастом- 35±1,17 лет; мужчин - 68 (45,9%) со средним возрастом 36,7±1,27 лет. Средний возраст больных составлял 35,8±0,86 лет. Наибольшая часть больных находилась в возрастном интервале от 31-40 лет.

Длительность заболевания составила в среднем 10±0,62 лет, у мужчин-9±0,78 лет, женщин- 10,8±0,93 лет (р>0,5). Наибольшая длительность болезни составила 40 лет, наименьшая - 1 год. Для большинства больных РС - 96 (64,8%) больных длительность заболевания колебалась в пределах до 10 лет. У больных 28(18,9%) заболевание дебютировало в возрасте до 20 лет, от 20 до 30 лет - у 76(51,3%) больных, от 30 до 40 лет - у 27(18,2%), у остальных 17(11,5%) больных в возрасте от 40 лет. Самый ранний дебют отмечен в 15- летнем возрасте, самый поздний - в 45 лет. Для женщин был характерен более ранний средний возраст дебюта - 24,2±0,65 лет, у мужчин этот показатель составил 27,2±0,93 лет, что является статистически достоверным (р<0,05).

Выявлено, что степень инвалидизации достоверно положительно связана с длительностью заболевания (г = 0,4491; р<0,001), и с возрастом дебюта (г = 0,1882; р < 0,05). Влияние фактора пола на клинические характеристики РС в нашем исследовании, проявлялось в том, что возраст дебюта у мужчин был значимо выше по сравнению с женщинами (р<0,05). Остальные характеристики:

длительность заболевания, степени инвалидизации в группах мужчин и женщин существенно не различались.

Средние клинические показатели больных PC (M±m). Таблица 5.

Показатель Мужчины п=68 Женщины п=80 Всего п=148

Длительность заболевания, лет 9,08±0,78 10,8±0,93 10±0,62 р=0,017

Возраст дебюта, лет 27,4±0,93 24,2±0,65 25,7±0,56 р=0,064

EDSS, балл 2,8±0,12 2,9±0,13 2,8±0,09

Моносимптомный дебют заболевания отмечался у 64(43,2%), из них у женщин- 37(57,8%), мужчин - 27(41,5%), симптомами дебюта были координаторные нарушения, двигательные нарушения, расстройства чувствительности, нарушения функций тазовых органов, зрительные нарушения (ретробульбарный неврит). Пирамидные нарушения встречались достоверно чаще других и у мужчин, и у женщин (р<0,05). Кроме этого у женщин пирамидные нарушения встречались при моносимптомном дебюте чаще, чем у мужчин. В группе мужчин отсутствовали зрительные нарушения, в сравнении с группой женщин, где чаще достоверно (р<0,05) встречались данные нарушения в виде ретробульбарного неврита. Таким образом, превалирующими клиническими проявлениями при моносимптомном дебюте заболевания отмечались, в основном пирамидные расстройства. У мужчин и женщин процентное соотношение этих клинических проявлений составило 66,6% и 67,5% соответственно, что не является статистически значимым.

Моносимптомный дебют заболевания РС.

Таблица 6.

Симптомы дебюта Мужчины Женщины Всего

Мозжечковые нарушения 2(7,4%) 5(13,5%) 7(10,9%)

Пирамидные нарушения 18(66,6%) 25(67,5%) 43(67,2%)

Зрительные нарушения 0 3(8,1%) 3(4,6%)

Расстройства чувствительности 5(18,5%) 4(10,8%) 9(14%)

Нарушения функций тазовых органов 2(7,4%) 0 2(3,1%)

При полисимптомном дебюте РС и в группе мужчин, и в группе женщин достоверно чаще преобладали сочетание пирамидных и чувствительных нарушений - 48,8%, и сочетание пирамидных нарушений и поражения черепных нервов - 36,9%, (р<0,05). Различий между мужчинами и женщинами по встречаемости групп симптомов выявлено не было. Полисимптомный дебют заболевания РС. Таблица7.

Сочетание симптомов Мужчины Женщины Всего

Пирамидные и чувствительные нарушения 17(50%) 23(46,9%) 40(48,8%)

Пирамидные, зрительные и мозжечковые нарушения 2(5,9%) 5(10,2%) 7(8,4%)

Пирамидные нарушения и поражение черепных нервов .11(32,3%) 20(40,8%) 31(36,9%)

Пирамидные нарушения и нарушения функций тазовых органов 4(11,7%) 1(2%) 5(6%)

В двух вариантах дебюта количество женщин - 50 и 37 соответственно, превосходило количества мужчин - 34 и 27 соответственно (р<0,05).

Продолжительность первой короткой ремиссии до года отмечалась у 68 (45,9%) пациентов, продолжительность первой ремиссии до 3 лет наблюдалось у 63(42,5%) пациентов, продолжительность первой ремиссии больше 3 лет отмечалось 17(11,5%). Причинными факторами, которые вызывали обострения, были представлены следующим образом: группа женщин, наиболее частой причиной обострения РС отмечала психоэмоциональные стрессы - 29%, перенесенные ОРВИ - 18%, реже причиной обострения были беременность и аборты. У мужчин пациентов фактором обострения являлись в равной степени в основном, тяжелый физический труд, переутомление и перенесенные ОРВИ-23%.

Для оценки быстроты нарастания степени инвалидизации определялась средняя скорость прогрессирования (СП) (СП=степень тяжести инвалидизации (ЕБ88) / длительность болезни в годах) - составила 0,46±0,36 баллов в год. В зависимости от пола у мужчин и женщин СП составила, соответственно, 0,44±0,33 и 0,48±0,4 баллов в год. Значимых различий по этому показателю между мужчинами и женщинами обнаружено не было.

В данном клинико-эпидемиологическом исследовании практически у всех больных РС отмечалась цереброспинальная форма 143(96,6%), и крайне редко, спинальная и оптическая формы у 2(1,3%) больных и мозжечковая форма у 1(0,7%) больной. В нашей группе больных мужчины с цереброспинальной формой РС составляли 66(46,1%), женщины - 77(53,8%); спинальную форму имели только мужчины 2(1,3%); оптическую и мозжечковую форму только женщины - соответственно 2(1,3%) и 1(0,7%).

Изучая скорость прогрессирования по климато- географическим зонам нам не удалось выявить статистической значимости.

Скорость прогрессирования РС в разных климато-географических зонах

СП<0,3 СП 0,3 - 0,7 СП>0,7

Скорость прогрессирования

В развернутой стадии заболевания пирамидные нарушения встречались у 120(81%) больных , из них женщин - 62(51,6%), мужчин - 58(48,3%). При данной

группе поражения чаще отмечался нижний спастический парапарез - 84(70%), гемипарез отмечался у 18(15%) больных, в основном выраженностью пареза от 3 до 4,5 балла, сочетание спастического пареза и мышечной гипотонии -15(12,5%), монопарез встречался у 2(1,6%) больных, тетрапарез у 1(0,8%), мужчина 37 лет.

При зрительных нарушениях, женщины - 47(60,2%), мужчины - 31(39,7%), чаще отмечались снижение остроты зрения у 24(30,7%) больных, побледнение височных половин диска зрительного нерва у 17(20,5%), признаки атрофии зрительного нерва у 8(10,2%) больных, сужение полей зрения у 4(5,1%) больных, ангиопатия сосудов сетчатки у 54(69,2%) больных. Ретробульбарный неврит отмечался у одной женщины 1(1,3%).

Нарушения чувствительной сферы отмечались у 49(52,6%) больных -мужчин и у 44(47,3%) больных - женщин. Нарушения вибрационного чувства -34(36,5%) больных, снижение мышечно-суставного чувства - 21(22,6%), снижение болевой чувствительности 63(67,7%) больных. А по зонам распределения - по сегментарному типу - 40(63,4%) больных, по дистальному типу - 9(14,2%) больных, по проводниковому типу 14(22,2%) больных . 38 (25,6%) пациентов периодически жаловались на боли в пояснице и ногах.

Поражения ствола головного мозга и черепных нервов имелись у 103(69,6%), из них женщины - 53(51,4%), мужчины - 50(48,5%). В основном отмечались нистагм вертикальный, горизонтальный, с ротаторным компонентом у 68(66%) больных, глазодвигательные нарушения в виде диплопии, недоведения глазных яблок кнаружи, межъядерной офтальмоплегии, симптом Белла , тригеминальная невралгия у 56(54,3%) больных, бульбарный синдром у 3 мужчин (2,9%).

Мозжечковые нарушения проявлялись у 82(55,4%) больных, из них женщины - 48(58,5%), мужчины - 34(41,4%). Отмечались в основном

статистическая и динамическая атаксия у 57(69,5%) больных, интенционное дрожание, мимопоиадание при выполнении координаторных проб у 46(56%), скандированная речь у 19(23,2%) больных.

Тазовые нарушения встречались у 79(53,4%) больных, из них женщины -33(41,7%), мужчины - 46(58,2%). Императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочеиспускания отмечались у 51(64,5%) больных, недержания мочи у 24(30,4%) больных, запоры у 43(54,4%) больных, необходимость постоянной катетеризации - у одного мужчины (1,2%).

Нейропсихологические расстройства отмечались у 54(36,5%) больных, из них женщины - 37(68,5%), мужчины - 17(31,5%). Чаще отмечались депрессия, больше в легкой степени,- у 34(62,9%) больных, эйфория, сопровождающаяся снижением интеллекта, недооценки тяжести своего состояния, склонность к неадекватным шуткам - у 20(37%) больных, суицидальные мысли возникали у 2 (3,7%), 1 мужчина и 1 женщина, значительное снижение интеллекта, деменция отмечалась у 2(3,7%) женщин.

Клиническая симптоматика РС в развернутой стадии заболевания в (%).

Таблица 8.

Симптомы жен муж всего Р

Пирамидные нарушения 51,6 48,3 81 >0,05

Зрительные нарушения 60,2 39,7 52,7 <0,05

Нарушения чувствительности 47,3 52,6 62,8 <0,05

Мозжечковые нарушения 58,5 41,4 55,4 <0,05

Поражения ствола мозга и черепных нервов 51,4 48,5 69,6 >0,05

Тазовые нарушения 41,7 58,2 53,4 <0,05

Нейропсихологические нарушения 68,5 31,5 36,5 <0,05

У больных женщин зрительные, мозжечковые и нейропсихологические нарушения встречались достоверно чаще (р<0,05), чем у мужчин. У мужчин достоверно чаще, по сравнению с женщинами, встречались тазовые нарушения, и нарушения чувствительности (р<0,05).

В связи с тем, что в России в большинстве случаев используется отечественная градация степени тяжести болезни, разработанная академиком Е.В. Шмидтом при определении группы инвалидности, мы приводим соответствующую таблицу по обследованным пациентам.

............—,———1................. 1 .......)-1-

1 2 3 4 5

степени тяжести

Рис 2. Степень тяжести заболевания больных РС. По Шмидту Е.В.(1980г)

Фармакоэкономический анализ купирования обострения при рассеянном склерозе.

В нашем исследовании представлены данные, полученные с использованием

метода "стоимость-эффективность", показывающие некоторые результаты

21

расходов, связанных с лечением обострения РС. Для этого использовалась средняя медицинская стоимость необходимых препаратов. Данная информация была найдена как с помощью сети аптек «Аптека 36,6», «Старый лекарь», «Доктор Столетов», так и интернета. В таблице указаны препараты, используемые в клинике неврологии МГМСУ (ГКБ №6) в течение многих лет.

Расходы, связанные с лечением одного обострения РС.

Таблица 9.

Лекарственные средства Условия применения Средняя стоимость препарата

Метипред 3 флакона на 1 капельницу (750мг), 5 капельниц-15 флаконов. 1фл,- 430р., 15фл.- 6450р.

Преднизолон 20мг в день, в течении 25 дней 5мг №100-78р.

Гепарин 1 флакон гепарина на 2,5 дня - 2 недели 5000ед./мл 5мл - 88р., бфл. -528р.

Контрикал 1 флакон в день - 5 дней 1фл. ЮОООед. - 98р., 5фл,-490р.

Гемодез в/в 200мл в день (5-Юдней) Флакон 200мл - 65р., 10 дней - 650р.

Дипиридамол В течении месяца по 150мг в день 25мг №100-268р., 2 упаковки - 536р.

Супрастин В течении 2 недель по 50мг в день 25мг №20- 104р., 2 упаковки - 208р.

Витамин Е В течении месяца по 1 капсуле 3 раза в день 100мг №30-58р., 3 упаковки - 174р.

Эйконол В течении месяца по 1 капсуле 3 раза в день 0,45мг №100-369р.

Ксидифон Внутрь 2 флакона в месяц Конц. д/приг.р-ра 20% 50мл - 680р., 2 флакона - 1360р.

Мексидол В течении 20 дней по 250мг в день 125мг №30-228р., 2 упаковки - 456р.

22

Общая сумма расходов, практически всегда применяемых медикаментов на лечение одного обострения с ремитирующей формой РС, составляет 11299 рублей ( без учета на затраты пребывания в стационаре).

ВЫВОДЫ

1. Распространённость рассеянного склероза в республике Дагестан с численностью населения 2 602,0 тыс. человек, составляет 5,7 на 100 ООО тыс. населения, что позволяет отнести республику Дагестан к зоне низкого риска заболевания рассеянным склерозом. Показатель распространенности заболевания женщин в 1,17 раза больше, чем у мужчин (соответственно 6,1 и 5,2 на 100 000 тыс. населения).

2. За промежуток с 1973г. по настоящее время, среди показателей рассеянного склероза достоверно повысилась заболеваемость с 0,07 до 0,2 случаев на 100 000 тыс. населения.

3. Географическое своеобразие республики Дагестан оказывает некоторое влияние на развитие рассеянного склероза: распространенность в равниной зоне выше, чем в горной и высокогорной зоне (р<0,05). На показатели распространения рассеянного склероза влияют условия проживания: в городской местности распространенность выше, чем в сельской (р=0,034). В северных районах Дагестана больных больше, чем на юге (р=0,068).

4. Распространенность рассеянного склероза среди русского населения Дагестана не преобладает по сравнению с коренным населением.

5. Выявленная зависимость распространения рассеянного склероза от геохимического состава почв республики Дагестан. Прямая зависимость распространенности рассеянного склероза от содержания в почве цинка (Xп) (г=0,9) и бора (В) (г=0,9), а также обратная зависимость между содержанием в почве марганца (Мп) (г= -0,9) и йода (I) (г=-0,58).

6. В клинической картине рассеянного склероза в республике Дагестан в структуре больных (148 чел.) преобладают больные женского пола со средним возрастом - 35±1,17 лет, заболевание проявляется в основном, цереброспинальной формой (96,6%), ремитирующим течением, с преобладанием полисимпомного дебюта заболевания (56,7%), чаще в виде сочетания пирамидных и чувствительных нарушений - 48,8%, и сочетания пирамидных нарушений и поражения черепных нервов - 36,9%. с первой ремиссией заболевания до года у (45,9%) больных.

7. В развернутой стадии клинической картины рассеянного склероза , в группе женщин зрительные, мозжечковые и нейропсихологические нарушения встречаются достоверно чаще (р<0,05), чем у мужчин. В свою очередь у мужчин достоверно чаще встречались тазовые нарушения, и нарушения чувствительности (р<0,05).

8. Средняя степень инвалидизации 2,8±0,09 балла, достоверно положительно связана с длительностью заболевания 10±0,62 лет , и с возрастом дебюта 24,2±0,65 лет. Остальные характеристики: длительность заболевания, степени инвалидизации в группах мужчин и женщин существенно не различались.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о росте распространенности, заболеваемости РС в республике Дагестан могут быть представлены в Министерство здравоохранения РД для разработки целенаправленной помощи больным РС, ранней профилактики и улучшения социальной адаптации больных.

2. Выявленные эпидемиологические показатели РС, с различным количеством больных в разных районах РД, могут учитываться при планировании обеспечения и подготовки медицинских специалистов.

3. Изучение внешних факторов риска развития РС в РД, могут обеспечить

необходимые меры профилактики заболевания.

24

4. Выявленные клинические особенности дебюта PC, развернутой стадии заболевания требуют более тщательного проведения лабораторных и инструментальных методов исследования, индивидуальной тактики ведения больных при соблюдении имеющихся стандартов лечения.

5. Сумма расходов на медикаменты, необходимая для лечения одного обострения при PC составляет 11299 рублей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Распространенность рассеянного склероза в республике Дагестан /3.3. Айсаева, A.A. Савин// В кн. «Неврология длиною в жизнь»,- М.,2006 - С.86-88.

2. Рассеянный склероз в Дагестане / Р.К. Шихкеримов, A.C. Койчакаева, A.A. Савин, 3.3. Айсаева // Труды международной конференции,- Украина, Крым, -Ялта-Гурзуф, 2008. С.-31-33.

3. Ситуация с рассеянным склерозом в республике Дагестан/ Р.К. Шихкеримов, A.C. Койчакаева, A.A. Савин, 3.3. Айсаева // Нейроиммунология - 2007,том V,№2. С-137.

4. Эпидемиология рассеянного склероза в республике Дагестан/ 3.3. Айсаева, A.A. Савин, Р.К. Шихкеримов , A.C. Койчакаева, // IX Всероссийский съезд неврологов.-Ярославль, 2006. С-300.

5. Болевой синдром у больных рассеянным склерозом и его купирование/ A.A. Савин, Р.К. Шихкеримов, Е.Б. Савина, 3.3. Айсаева/ Научно-практический журнал «Боль», 2009.-№3 (24).С 68-69.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N 307

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Актуальность научного исследования

Рассеянный склероз (PC) в области неврологии остается одной из важных проблем, представляя собой прогрессирующее демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы с неизвестной этиологией, с выраженной широкой клинической симптоматики, как правило, с частым плохим прогнозом. Медико-социальная значимость данного неврологического заболевания связана с его высокой распространенностью, заболеванием людей молодого трудоспособного возраста, ранней их инвалидизацией (Гусев Е.И. с соавт., 1997; 2002; Завалишин И.А. с соавт., 2000; 2002;). К числу отличительных особенностей PC относятся высокая стоимость медицинских затрат на диагностику, лечение и реабилитацию больных, а таюке значительный уровень немедицинских расходов, связанных с инвалидизацией ( выплата пенсий, пособий, выделение транспортных средств и т.д.), необходимостью привлечения родственников, друзей, социальных работников, платных сиделок к обслуживанию пациентов ( Henriksson F., Jansson В., 1998; Шварц Г.Я., 2001). Кроме того, значительные экономические потери несет государство и общество в целом из-за выключения больных, главным образом, трудоспособного возраста. В частности, по данным разных авторов, в период 1981—1992 гг. в США, Великобритании и Австралии вынуждены были прекратить работу не менее 75—85% больных PC. Затраты, связанные с PC, в США составили 9,7 млрд. долларов, в Великобритании в середине 90-х годов составили в среднем 1,192 млрд. фунтов стерлингов в год, в Австралии — 240,5 млн. долларов.

В последнее время PC нередко отмечается и у детей, а также у лиц пожилого возраста. Почти в 2 раза чаще заболевают женщины, чем мужчины, но вероятность дальнейшего развития неблагоприятного течения у мужчин выше. Среди неврологических заболеваний по частоте PC занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма (Столяров И.Д. с соавт., 2002). В мире PC страдают, по разным оценкам до 3 млн. человек. Проводимые исследования по эпидемиологии PC в нашей стране, позволяют судить о том, что распространенность PC в России варьирует в пределах от 7,2—180 на 100 000 населения (Гусев Е.И. с соавт., 1997). В нашей стране отмечаются регионы, в которых распространенность PC достаточно высока. Так, например, в Северо-Западном регионе распространенность PC составляла 160-180 на 100000 тыс. населения, в Рязани - 60-61, в Москве- 41,4 (1993г). Следует отметить, что в России ежегодно регистрируется около 5 тыс. новых случаев, а средний возраст дебюта PC составляет 25—40 лет.

В результате использования современных иммунологических, вирусологических, эпидемиологических, биохимических, генетических, нейрофизиологических методов получено много данных об этом заболевании. Особенно важными являются исследования, посвященные изучению критериев диагностики PC, его этиологии и патогенеза, патофизиологических механизмов демиелинизации. Немаловажное значение в изучении PC придается проведению эпидемиологических исследований, проведённых на территории России и в других странах, которые свидетельствуют об увеличении заболеваемости PC, появлении его в областях, где он раньше вообще не регистрировался. По данным Poser S.(1994), Elian (1994) на риск развития PC влияют принадлежность к определенной национальности, этнической группе, географический и экологический факторы (Кожова И. И. с соавт., 1992; Николаева Т. Я. с соавт., 1995). Проводившиеся эпидемиологические исследования выявили значение наследственных, внешних и территориально-географических факторов (Завалишин И.А., 1996; Завалишин И.А., с соавт., 2000; Трошин

В.Д. с соавт., 2002; Kesselring J., 1997; Steck В., 2000). По данным Poser СМ. (1983) на заболеваемость PC значительно влияют генетические факторы .

Последние эпидемиологические исследования PC в республике Дагестан проводились в 70-е гг. XX века (Аджиев Б. JL, 1977). В нагорном Дагестане распространенность PC такова - на 456 тыс. населения приходилось 14 случаев. В предгорных и низменных районах на 897,5 тыс. населения - 55 случаев заболевания. Однако за последние годы в республике произошли большие события. Долгое время Дагестан был практически в изоляции, значительно уменьшилось количество русских. Население живет в условиях хронического стресса. С учетом эпидемии рассеянного склероза в мире можно предположить, что показатели заболеваемости PC в республике изменились. Безусловно актуальным является анализ состояния помощи данным больным.

Цель исследования

Провести клинико-эпидемиологический анализ распространенности и заболеваемости PC в республике Дагестан в современных условиях, с дальнейшим использованием этих данных при целевом планировании лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Определить показатель заболеваемости и распространенности рассеянного склероза в республике Дагестан.

2. Выявить особенности клинического течения рассеянного склероза в зависимости от ряда факторов (пол, возраст, национальность, дебют заболевания, характер течения, наличие семейных случаев, частота обострений).

3. Установить взаимосвязь распространенности PC с экологическим, территориально-географическим и биогеохимическим факторами.

4. Оценить уровень организации медицинского обслуживания больных PC (уровень диагностики PC, состояние стационарного и амбулаторного лечения, обеспечение больных лекарственными препаратами). Наметить пути оптимизации на основании полученных результатов.

Научная новизна

Впервые проведен эпидемиологический анализ особенностей распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом по 42 административным районам республики Дагестан во взаимосвязи с территориально-географическими, экологическими факторами. Составлена и проанализирована карта распространения заболевания, проанализирована клиническая характеристика рассеянного склероза, особенности его течения в республике Дагестан.

Охарактеризована зависимость между национальным составом населения и уровнем распространенности PC. Проведен фармако-экономический анализ лечения обострения PC, намечены пути профилактики данной болезни в республике Дагестан.

Практическая значимость исследования

Составлена база данных о больных PC республики Дагестан. Несомненно, полученные данные о росте распространенности заболеваемости PC в республике Дагестан могут быть представлены в Министерство здравоохранения РД для разработки целенаправленной помощи больным PC, ранней профилактики и улучшения социальной адаптации больных.

Положенияу выносимые на защиту

1. Республика Дагестан относится к зоне низкого риска по развитию PC с распространенностью - 5,7 на 100 000 тыс. населения. Показатель распространенности заболевания женщин в 1,17 раза больше, чем у мужчин (соответственно 6,1 и 5,2 на 100 000 тыс. населения).

2. На показатели распространенности PC в республики Дагестан оказывают влияние особенности территориально- географических зон и геохимический состав почв РД.

3. Выявленные клинические проявления рассеянного склероза и особенности его течения в республике Дагестан помогают планировать медико-социальную помощь больным PC.

Внедрение в практику и публикации

Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры нервных болезней Дагестанской Государственной Медицинской Академии, практическую деятельность отделений неврологии Центральной Республиканской клинической больницы, городской больницы г. Махачкалы, кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ. По теме диссертации опубликовано 5 печатные работы.

выводы

1. Распространённость рассеянного склероза в республике Дагестан с численностью населения 2 602,0 тыс. человек составляет 5,7 на 100 ООО тыс. населения, что позволяет отнести республику Дагестан к зоне низкого риска заболевания PC. Показатель распространенности заболевания женщин в 1,17 раза больше, чем у мужчин (соответственно 6,1 и 5,2 на 100 000 тыс. населения).

2. За промежуток времени 1973-2004 гг., среди показателей PC достоверно повысилась заболеваемость с 0,07 до 0,2 случаев на 100 000 тыс. населения.

3. Географическое своеобразие республики Дагестан оказывает некоторое влияние на развитие PC: распространенность в равниной зоне выше, чем в горной и высокогорной зоне (р<0,05). На показатели распространения PC влияют условия проживания: в городской местности распространенность выше, чем в сельской (р=0,034). В северных районах Дагестана больных больше, чем на юге (р=0,068).

4. Распространенность PC среди русского населения Дагестана не преобладает по сравнению с коренным населением.

5. Выявлена зависимость распространения PC от геохимического состава почв республики Дагестан. Прямая зависимость распространенности PC от содержания в почве цинка (Zn) (г=0,9) и бора (В) (г=0,9), а также обратная зависимость между содержанием в почве марганца (Мп) (г= -0,9) и йода (I) (г=-0,58).

6. В клинической картине PC в республике Дагестан в структуре больных (148 чел.) преобладают больные женского пола со средним возрастом - 35±1,17 лет, заболевание проявляется в основном, цереброспинальной формой (96,6%), ремитирующим течением, с преобладанием полисимпомного дебюта заболевания (56,7%), чаще в виде сочетания пирамидных и чувствительных нарушений - 48,8%, и сочетания пирамидных нарушений и поражения черепных нервов - 36,9%. с первой ремиссией заболевания до года (45,9%) больных.

7. В развернутой стадии клинической картины PC, в группе женщин зрительные, мозжечковые и нейропсихологические нарушения встречаются достоверно чаще (р<0,05), чем у мужчин. В свою очередь у мужчин достоверно чаще встречались тазовые нарушения, и нарушения чувствительности (р<0,05).

8. Средняя степень инвалидизации 2,8±0,09 балла, достоверно положительно связана с длительностью заболевания 10±0,62 лет , и с возрастом дебюта 24,2±0,65 лет. Остальные характеристики: длительность заболевания, степени инвалидизации в группах мужчин и женщин существенно не различались.

9. Сумма расходов на медикаменты, необходимая для лечения одного обострения при PC составляет 11071 рублей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о росте распространенности, заболеваемости PC в республике Дагестан могут быть представлены в Министерство здравоохранения РД для разработки целенаправленной помощи больным PC, ранней профилактики и улучшения социальной адаптации больных.

2. Выявленные эпидемиологические показатели PC, с различным количеством больных в разных районах РД, могут учитываться при планировании обеспечения и подготовки медицинских специалистов.

3. Изучение внешних факторов риска развития PC в РД обеспечит необходимые меры профилактики заболевания.

4. Выявленные клинические особенности дебюта PC, развернутой стадии заболевания требуют более тщательного проведения лабораторных и инструментальных методов исследования и дальнейшей тактики ведения больных с подбором необходимых методов лечения.