Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Распространенность и факторы риска рассеянного склероза в г. Орле

На правах рукописи

ХОРОШИЛОВА НАТАЛЬЯ ЛЕОНИДОВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В Г. ОРЛЕ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2005

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете и Медицинском институте Орловского государственного университета

Научные руководители: доктор медицинских наук

Яковлев Александр Павлович доктор медицинских наук, профессор Бойко Алексей Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сидоров Геннадий Алексеевич кандидат медицинских наук Пысин Виктор Генрихович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская ака-

демия имени И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 2005 г. в^ ча-

сов на заседании диссертационного совета К 208.039.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук, профессор

cUmj

reyv

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

¿JW79C

Актуальность темы.

Рассеянный склероз (PC) - хроническое заболевание нервной системы, развивающееся преимущественно у лиц в возрасте от 18-45 лет. Распространенность рассеянного склероза во многих странах мира растет. Экономические затраты на оказание медицинской и социальной помощи больным рассеянным склерозом очень велики. В США экономические потери, связанные с оказанием регулярной медицинской помощи и нетрудоспособности, больных рассеянным склерозом, в 1994 г. превысили 9.7 миллиардов долларов.

По данным ВОЗ (Boiko A.N. et al., 1999) PC является основной неврологической причиной стойкой нетрудоспособности в молодом возрасте, что обуславливает медико-социальную значимость проблемы. В проведенных ранее специальных исследованиях выявлено, что через 10 лет до 50% больных PC имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет - белее 50% имеют трудности в самостоятельном передвижении, а при длительности болезни более 20 лет - проблемы в самообслуживании.

Этиология этого заболевания полностью пока неизвестна. Однако наиболее обоснованной является мультифакториальная теория, подразумевающая воздействие внешнего фактора на лиц с генетической предрасположенностью.

Значение экзогенного (внешнего) фактора риска PC определяется временем и силой воздействия, сочетанием с наследственной предрасположенностью (Гусев Е.И. и соавт., 1999). Среди внешних факторов, связанных с повышенным риском PC, наибольшее внимание привлекают инфекционные агенты, в первую очередь вирусы (вирусы EBV, herpes simplex VI, JC-вирус, ретровирусы, вирусы кори, краснухи и другие). В последнее время показана возможность развития при PC двойной и даже тройной вирусной инфекции, например, - одновременное присутствие экзогенного и эндогенного ретро-вирусов, один из которых запускает патогенное действие другого (Rasmussen

H.B. et al., 2000). Возможно, особую роль играют ранее неизвестные вирусы (особый тип ретровирусов) (Perron Н. et al., 1997). Вирусные инфекции могут иметь как непосредственное цитопатические действие, так и существенно модулировать иммунные реакции, способствовать срыву толерантности к антигенам мозга, что и приводит к развитию хронического воспалительного и аутоиммунного заболевания (Гусев Е.И. и соавт., 1997). Исследования кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ выявили связь риска развития PC с повышенной частотой хронических тонзиллитов (в возрасте с 7 до 15 лет) и преобладание в питание в возрасте до 16 лет жиров и белков мясного происхождения. Повторное более детальное исследование выявило особое значение возрастного интервала от 7 до 15 лет. Хроническая бактериальная инфекция, как и животные белки и жиры, могут не специфически стимулировать все аутоиммунные реакции у предрасположенных лиц (Гусев Е.И. и соавт., 1999).

Механизмы патогенного действия других факторов риска, таких как интоксикации, особенности питания и т.д., вероятнее всего также связаны с иммунорегуляцией и изменением биохимических и иммунологических свойств миелина. Все это позволяет связать повышение частоты PC в ряде популяций с ухудшением экологической обстановки, внося PC в список «болезней цивилизации» (Lauer К., 1995).

Особое значение имеет хронический психоэмоциональный стресс, который при наличии определенных личностных особенностей и характерном типе психоэмоционального реагирования, вероятно также генетически обусловленного, может явиться существенным фактором предрасположенности, резко повышающим риск развития этого заболевания (Алексеева Т.Г. и соавт., 2000, Mohr D.C. et al., 2000). Возможно наличие особых патогенных сочетаний внешних и наследственных факторов, также существенно повышающих риск развития заболевания (Гусев Е.И. и соавт., 1999).

В Орле и области ранее не исследовалась описательная эпидемиология РС, поэтому нельзя адекватно планировать медико-социальную помощь этим молодым больным с временной и стойкой нетрудоспособностью.

В городе и области не проводилось и не учитывалось: 1) оценка заболеваемости и смертности, возрастного и полового состава больных в сравнении с характеристиками популяции, 2) оценка экзогенных факторов риска развития демиелинизирующих заболеваний в популяции, 3) особенности направления профилактической работы в семьях больных и в популяции в целом, 4) влияние внешних факторов, клинических особенностей РС, медико-социальных условий на качество жизни больных РС.

Ряд описательных эпидемиологических исследований, проведенных ранее, ¿.мели методологические недостатки. Отсутствуют данные о сроках анализа и источниках информации, использовались косвенные показатели, характеризующие только определенную часть больных, а не популяцию в целом, например, процент от общего числа больных в стационарах, процент от всех обращений в амбулатории и т.д. Иногда для расчетов использовали время постановки диагноза РС, а не время его клинического начала. Не всегда учитывалась этническая принадлежность больных. Использовался различный подход к классификации больных, недостаточно применялись международные критерии диагностики и тяжести РС. В связи с этим становится актуальным углубленное изучение распространенности и факторов риска РС в современных городских популяциях. Цель работы.

Совершенствование специализированной неврологической помощи больным РС на основе анализа его распространенности и факторов риска. Задачи:

1. Оценить распространенность заболеваемости РС в г. Орле.

2. Изучить особенности медико-социальных характеристик больных с РС.

3. Определить прогностические факторы течения РС в типичной городской популяции.

4. Выявить влияние внешних факторов на развитие и распространенность РС.

Научная новизна. В диссертации впервые:

установлены показатели распространенности и заболеваемости РС в средней городской популяции России;

осуществлено комплексное исследование медико-демографических характеристики и факторов риска больных РС;

показано сочетанное влияние экологических и бытовых факторов риска развития РС с возрастом пациентов до 15 лет;

проведена количественная оценка структуры снижения трудоспособности, адаптации до достижения инвалидизации больных РС; показано влияние перенесенных заболеваний тонзиллитом, герпесом, длительного воздействия бензина, стрессов, облучения, нарушения рационального питания на прогноз развития и течения РС; организован кабинет в областной консультативной поликлинике и АРМ врача-невролога для ведения больных РС. Научно-практическая значимость работы.

Полученные результаты исследования являются основой для планирования необходимого объема медицинской и социальной помощи больным РС, что чрезвычайно важно ввиду высокой стоимости их лечения.

Данные компьютерного мониторинга позволяют осуществлять прогнозирование динамики заболеваемости и распространенности РС в г. Орле.

Организация и внедрение в практику специализированного кабинета для больных РС обеспечивает улучшение преемственности и качества лечения больных РС. Реализация разработанного АРМ врача-невролога для больных РС позволяет накапливать необходимую информацию о предыдущих обращениях и госпитализациях, повышает эффективность работы специалистов.

Результаты исследования внедрены в Российском государственном медицинском университете, Медицинском институте Орловского государст-

4

венного университета, Орловской областной клинической больнице, больнице скорг 'I медицинской помощи г. Орла.

Апробация работы Основные положения и научные результаты диссертации докладывались на: научно-практической конференции «Центральная районная больница - главное звено сельского здравоохранения» (г. Орел, 2002 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы научно-практической медицины» (г. Орел, 2003 г.), рабочем совещании «Организация специализированной помощи больным рассеянным склерозом» (г. Томск, 2003 г.), восьмой Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (г. Рязань, 2004 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Данные о распространенности и заболеваемости РС служат основой планирования специализированной неврологической помощи.

2. Факторы риска РС и совершенствование профилактики данной патологии.

3. Влияние различных факторов риска на течение, трудоспособности и прогноз развития РС.

4. Создание кабинета для больных РС в областной консультативной поликлинике и АРМ врача-невролога улучшают ведение пациентов и деятельность медицинского персонала.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, заключения, списка литературы, включающего 198 источников, в том числе 113 иностранных. Диссертация содержит 103 таблицы и 1 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность, цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость диссертации, основные положения, выносимые на защиту, сведения об апробации работы и числе публикаций.

Первая глава посвящена анализу распространенности рассеянного склероза в различных странах мира и государствах бывшего СССР, изученным и подтвержденным фактором риска заболевания и организации неврологической помощи данной категории больных.

Во второй главе рассмотрены объект и методы исследования.

Исследование проводилось в три этапа, изучались эпидемиологические характеристики больных рассеянным склерозом в городе Орле в период с 1995 по 2000 гг.

На первом этапе, для решения поставленных задач было изучено 2375 единиц первичной документации неврологических больных г. Орла. Информация была запрошена во всех территориальных амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях, в социальных службах, ведомственных учреждениях, обслуживающих больных с рассеянным склерозом. Для сбора данных о количестве прикрепленного населения и числе больных использовались материалы статистических кабинетов поликлиник, протоколы заседаний комиссий МСЭК по представлению инвалидности больным РС, журналы регистрации приема больных неврологами и терапевтами поликлиник, карты диспансерного учета больных с РС, журналы регистрации больных неврологических отделений стационаров города. Большинство больных наблюдались в динамике, вызывались активно в отделение или посещались на дому. На основании полученных материалов рассчитывали: распространенность, заболеваемость РС на данной территории. На втором этапе были отобраны 146 пациентов с диагнозом рассеянный склероз, находившихся на неврологическом учете в период с 1995 по 2000 гг. Более половины больных, проживающих в городе (54%), имели инвалидность 1 и 2 группы. Средний возраст всех

больных - 40.8±2,4 лет, средняя длительность заболевания - 7,8±1,6 лет, женщин было 101 (69,2%) Раннее начало PC в возрасте до 16 лет было у 4 больных (2,7%). В начале PC преобладали двигательные и зрительные нарушения При ремитирующем течении PC средняя продолжительность первой ремиссии составила 24.11±1,68 месяцев, а второй 15.5±1,51 месяца

На третьем этапе исследования была отобрана группа больных, с достоверным по критериям С.М. Poser at all (1983) диагнозом рассеянного склероза, включала 38 женщин и 15 мужчин. На момент первичного обследования возраст больных был от 15 до 60 лет, длительность заболевания от 1 года до 28 лет (в среднем). Средний возраст больных, принявших участие в анкетировании составил 35.7±2,4 года.

Вторую группу также 53 человека составили контроли. Использовали два основных источника контролен. Первый - госпитальные контроли - 41 (77.4% от всей группы контролей) больные с другими не воспалительными, ненаследственными заболеваниями ЦНС, находящиеся на лечении в неврологическом отделении областной клинической больницы г. Орла. Вторую группу контролей составили здоровые добровольцы - 12 человек или 22.6% от всей группы контролей. Парный метод рандомизации позволил подобрать группу контролей, практически полностью соответствующих группе больных PC по основным характеристикам, которые являются или могут явиться самостоятельными факторами риска развития PC или влиять на вероятность контакта респондента с тем или иным внешним фактором.

Тяжесть клинического состояния больных рассеянным склерозом оценивали с помощью двух шкал, составленных на основе соответствующих шкал J.F. Kurtzke в модификации H.L. Weiner и G.W. Ellison. Первая шкала позволяет оценить в баллах выраженность объективных неврологических симптомов по 7 системам, оценивали сумму баллов неврологического дефицита (Functional System scales-FS). Вторая шкала позволяет оценить трудоспособность больного, степень его адаптации к патологическим изменениям

(Expanded Disability Status Scale-EDSS). При клинико-эпидемиологическом

7

анализе оценивали длительность ремиссий, время от начала заболевания до достижения пациентом степени инвалидизации в 3 балла (ЕОЗБ-З) и 6 баллов по шкале ЕОББ (ЕОБЗ-б).

В третьей главе представлены данные о распространенности и факторах риска рассеянного склероза.

Возникновение заболевания характеризуется полисимптомным началом, которое отмечено у 35 (66%) из 53 больных РС. Чаще всего это было сочетание пирамидных расстройств с другими неврологическими проявлениями, преимущественно мозжечковыми и чувствительными нарушениями, иногда в сочетание со зрительными расстройствами и поражением различных мозговых нервов. Начало заболевания в виде изолированного оптического неврита отметили 12 (22.6 %) из 53 больных РС (см. табл. 1).

Таблица 1

Характеристики течения РС

Показатель Характеристики больных РС

Достоверный РС 53 (100%)

Тяжесть РС: средний балл по ББ средний балл по ЕОББ 17,4±0,89 3,8±0,41

Течение РС: ремитирующее ремитирующее прогрессирующее вторичное прогрессирование первично прогрессирующее 4 (7,5%) 27 (50,9%) 14 (26,4%) 0 (0%)

Средняя длительность ремиссии (в месяцах, при ремитирующем течении): первой второй 24,11±1,68 15,5±1,51

Средняя длительность заболевания (в годах) 7,5±1,35

Средний индекс прогрессирования 2,35

В нашем исследовании медико-социальные параметры собраны на основе анкет у более 80 больных с достоверным диагнозом рассеянный склероз и более 70 контролей. Но для проведения анализа были оставлены анкеты

только 53 пациентов, остальная часть была исключена. Основные причины

8

исключения: 1) неполное заполнение анкеты; 2) не найдено соответствующей пары по критериям рандомизации; 3) исключены анкеты тяжелых больных РС, которые даже с помощью родственников не смогли ответить на вопросы анкеты из-за снижения памяти. Окончательно в анализ были включе-( ны анкеты 53 пары больной-контроль. В группу больных вошли: 1) больные

с достоверным РС, проживающее в Орле; 2) больные РС, находившиеся на стационарном и амбулаторном лечении в неврологических отделениях больниц и поликлиник города: Все больные имели достоверный диагноз РС по критериям Позера. Не включались тяжелые больные и с выраженными ин-теллектуально-мнестическими нарушениями, так как это могло повлиять на результаты анкетирования. У больных, включенных в данное исследование, выявлены характерные клинические проявления РС в виде симптомов многоочагового поражения проводниковых систем ЦНС различной степени выраженности, что подтверждено клинически и параклиническими методами (КТ, МРТ). Ни в одном случае не было выявлено, каких либо других заболеваний, сопровождающихся таким повреждением ЦНС.

Основные социально-демографические характеристики больных и контролей представлены в табл. 2.

Таблица 2

Основные социально-демографические характеристики ► групп больных РС

Показатель Характеристики больных РС Характеристики контролен

Пол: женщины мужчины 38(71,7%) 15 (28,3%)) 38 (71,7%) 15 (28,3%)

Возраст: средний возраст 35,7±2,4 года 34,3±1,8 года

Образование: высшее неполное высшее среднее среднее специальное 21 (39,6%) 4 (7,5%) 9(17,1%) 19 (35,8%) 13 (24,5%) 15 (28,3%) 25 (47,2%)

Коренные жители Орла и области 46 (86,8%) 15 (28,3%)

Национальность: русские 53 (100%) 25 (47,2%)

Первая группа из 53 человек (женщин и мужчин) включала больных с достоверным диагнозом рассеянного склероза.

Анализ демографических характеристик выявил некоторые особенности семей больных по сравнению с контролями. Так, в Орле у больных РС при рождении был достоверно старше возраст отца, и они чаще были вторыми и третьими детьми в семье (все ассоциации с р<0.05) (рис. 1).

РС контроль

1- второй и третий в семье РС - 36 (68%) человек Контроль 17 (32%)

2- возраст отца старше 30 лет РС - 32 (60.4%) Контроль 21 (39.6%)

Рис. 1. Порядковый номер кодов и возраст родителей у больных с РС (в %).

I

В результате проведенного анализа оказалось, что повышенный риск развития РС в данной популяции достоверно ассоциирован с рядом внешних факторов, воздействовавших на больных в возрасте до 15 лет, что подтверждает особое значение именно этого возраста в определении риска развития РС в последующем (табл. 3).

Также существенное влияние имели характеристики зоны проживания в детстве - наличие в непосредственной близости химических и металлургических предприятий, что повышает риск развития РС.

10

В данной популяции были подтверждены результаты предшествующих исследований в Москве, Благовещенске и Казани, указавших На наличие ассоциаций между риском развития РС и хроническими инфекциями носоглотки (тонзиллиты), а также особенностями питания в возрасте до 15 лет. Не вызывает сомнения, что инфекционные заболевания могут провоцировать развитие обострений РС, выступая в роли триггерных факторов.

Таблица 3

Ассоциации риска развития РС с внешними факторами по данным исследования по методу «случай-контроль» в Орле

Фактор Уровень ассоциации и ее достоверность*

Проживание в возрасте до 15 лет близко (в пределах 5 км) от химических предприятий 011=8,29 (С1 1,63-56,61); р=0,005

Проживание в возрасте до 15 лет близко (в пределах 5 км) от металлургических предприятий 011=3,33 (С1 1,29-8,75); р=0,001

Наличие хронического тонзиллита с началом в возрасте от 7 до 15 лет 011=3,67 (С1 1,27-10,95); р=0,013

Наличие простого герпеса с началом в возрасте от 7 до 15 лет 011=9,24 (С1 1,1-204,62); р=0,031

Ежедневное потребление в возрасте от 7 до 15 лет копченого мяса 011=20,53 (С1 2,64-434,43); р=0,0004

Проживание в семье в детстве (до 15 лет) домашнего животного (кошка, собака) 011=2,55 (С1 1,03-6,35); р=0,04

Наличие в семье в детстве (до 15 лет) хронической психотравматизирующей ситуации 011=5,42 (С12,18-13,69); р=0,0001

Длительный профессиональный и бытовой контакт с бензином или продуктами его переработки 011=3,79 (С1 1,15-13,23); р=0,025

*по относительному риску (ОК) и его интервалу 95% достоверности (С1)

Известно, что наряду с инфекционным механизмом, в нарушении ГЭБ могут играть роль и другие интеркуррентные факторы, например травма, стресс, интоксикации. Однако в нашем исследовании не выявлено ассоциаций между РС и различными травмами, как периферическими, так и травмами позвоночника и головы.

и

При анализе частоты случаев с наличием стрессовых ситуаций в анамнезе у больных РС и контролей установлены статистически достоверные отличия по наличию стрессовых ситуаций в семье у больных РС (табл. 3).

Для выявления прогностического значения различных факторов риска получена дополнительная информация при анализе ассоциации между некоторыми характеристиками течения РС и внешними факторами в популяции г. Орла. Оказалось, что при наличии в анамнезе фактора «тонзиллит с началом в возрасте до 15 лет», РС имеет более тяжелое и быстро прогрессирующее течение, что выражается в коротких первой и второй ремиссиях (соответственно 20,1±3,3 и 12,2±2,1 месяцев), а также более высоким уровнем инвалидности по шкале ЕОБв (4,72±0,38 балла) по сравнению с показателями у тех больных, у которых этого анамнестического фактора не было (соответственно 29,8±3,2 и 18,6±2,2 месяцев, 3,71±0,32 балла, для всех отличие с р<0,05) (рис. 2 и 3).

Есть (п=23) Нет (п=30)

1- ЕБвв больных при наличии фактора - 4.7 балла;

больных без данного фактора - 3.7 балла.

2- Длительность РС при наличие фактора 6 лет;

без данного фактора 8 лет.

Рис. 2. Сочетание тонзиллита с возрастом до 15 лет у больных РС.

1 - Длительность 1-ой ремиссии при наличии фактора - 20 мес.

без наличия фактора - 29,8 мес.

2 - Длительность 2-ой ремиссии при наличии фактора - 12 мес.

без наличия фактора - 18,6 мес.

Рис. 3. Влияние заболеваемости тонзиллитом и возраста на течение РС.

Такое же отрицательное влияние на течение РС имеет наличие в анамнезе хронических стрессовых ситуаций, что наиболее ярко проявляется отличием в частоте случаев вторичного прогрессирования РС среди больных, имеющих такой фактор в анамнезе - 37,1%, и не имеющих его - 5,5% (р<0,05 по х2)- Соотношение вероятностей или относительный риск СЖ=10,05 при 95% С1 1,15-226,03) при одинаковой длительности заболевания (рис. 4). При наличии в анамнезе фактора «герпес» (повышающего риск развития РС) на момент осмотра больные выявлено достоверно более тяжелое течение и по шкале ЕОББ и по шкале ББ, что может быть в определенной степени связано с большим числом больных с вторичным прогрессированием РС. Так как общая длительность РС в подгруппах с и без этого фактора существенно не отличалась, возможно, эта вирусная инфекция способствует более раннему переходу к неблагоприятному неуклонному прогрессированию симптоматики РС (рис. 5).

1 - Индекс ЕБББ у больных и контролей

2 - Сумма баллов по шкале Е8 у больных и контролей

Рис. 4. Сочетание хронического стресса с течением РС.

1 - Индекс ЕББЗ у больных и контролей

2 - Сумма баллов по шкале РБ у больных и контролей

Рис. 5. Влияние заболеваемости герпесом в возрасте до 15 лет на тяжесть РС. 14

□ Благоприятное начало с оптического неврита

(ОН) или чувствительных нарушений (%) ■ Другие варианты начала РС

при наличии фактора при отсутствии фактора

при наличии фактора при отсутствии фактора

Рис. 6. Влияние чрезмерного употребления копченого мяса в возрасте до 15 лет на течение РС.

Наличие в анамнезе фактора «частое употребление в диете в детстве копченого мяса» оказалось связанным с повышенным риском развития РС, но по ряду параметров отмечается более легкое течение РС в тех случаях, когда этот фактор присутствовал по сравнению с теми, когда его в анамнезе не было. Статистически достоверно эта тенденция к менее активному и тяжелому течению заболевания проявилась только при сравнении времени достижения необратимой инвалидности с Е058=3. Также у этих больных достоверно чаще, по сравнению с группой сравнения, встречалось прогностически более благоприятное начало РС с оптического неврита и чувствительных нарушений (рис. 6).

Существенное влияние в развитии РС имеют экологические характеристики места проживания. У пациентов, проживавших в детстве около металлургических предприятий при одинаковой длительности РС, отмечается более раннее наступление выраженной инвалидности в 6 и более баллов по шкале ЕБ83 (8,20±1,11 лет при наличии этого фактора и 12,3±1,4 лет при его отсутствии).

В четвертой главе рассмотрены организационные и экономические аспекты лечения больных РС с применением медицинских информационных систем.

Для повышения эффективности лечения больных РС в Орловской областной клинической больнице на базе консультативной поликлиники организован специализированный кабинет для приема пациентов с РС. Накопление информации о данном контингенте больных ведется на основе разработанного «АРМ врача-невролога» с использованием соответствующих шаблонов. Программное обеспечение ведения истории болезни больных РС осуществляется по универсальной технологии и взаимодействует с АБИС. Это позволяет удобно и быстро выполнять регистрацию поступивших пациентов, заполнять статистические документы, производить обследования и лечения пациентов. Для больных с РС система позволяет получать информацию о

ходе выполнения назначений и показатели состояния здоровья за необходимый период. Система имеет два режима работы - локальный и сетевой.

Программное обеспечение разработанного АРМ предлагает пользователю стандарты обследования и лечения больных РС. Дополнительно к этому врач-невролог может назначить требуемые методы исследования и лечения, учитывая состояние больного и течение заболевания. Автоматически все виды обследования и лечения заносятся в электронную историю болезни, которая заполняется также данными, поступающими из лаборатории, аптеки.

АРМ врача-невролога обеспечивает создание различных электронных медицинских документов (анамнез, дневники, выписки и др.). Кроме того, в системе осуществляется накопление информации о больных РС, что позволяет выполнять компьютерный мониторинг по различным параметрам за данным контингентом больных. Такой вариант мониторинга за больными РС ведется с 1993 года. При необходимости данную информацию можно использовать для восстановления истории развития РС у конкретного больного, находившихся как на амбулаторно, так и стационарном лечении.

Достоинством предложенного АРМ является осуществление различных статистических, экономических и аналитических расчетов без дублирования ввода данных. Одновременно достигается интеграция информации с других систем и подсистем. Находясь во взаимодействии с другими системами, АРМ врача-невролога позволяет лечащему врачу назначать необходимые консультации смежных специалистов, получая результаты в электронном виде, что уменьшает сроки их выполнения.

Аналогичным образом осуществляется взаимосвязь врача-невролога и среднего медицинского персонала, рабочие места которых оборудованы специализированными АРМ-постовой медсестры Медицинские сестры по компьютерной связи получают от врачей-неврологов назначения для больных РС и перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований. Это позволяет рациональнее распределять поток больных РС на обследования в параклинические отделения.

выводы

1. В Орле распространенность рассеянного склероза в 1995-2000 годах составляла 40,4 на 100000 населения, а заболеваемость - 1,45 на 100000 населения.

2. Сравнительный анализ демографических характеристик и семейного анамнеза больных РС и контрольной группы показал, что у больных РС при рождении достоверно старше возраст отца и они чаще были вторыми и третьими детьми в семье имели родственников с бронхиальной астмой.

3. У больных РС достоверно выше частота проживания в возрасте до 15 лет в экологически неблагоприятных областях, где в непосредственной близости находятся химические или металлургические предприятия, а также электростанции. Фактором, повышающим риск развития РС, является также одновременное проживание в семье в детстве (до 15 лет) кошек и собак.

4. При анализе ассоциаций между инфекционными заболеваниями и риском развития РС у больных РС установлена повышенная частота герпетической инфекции, отитов и хронических тонзиллитов, причем последний фактор достоверно повышал риск развития РС только при воздействии в детстве (в возрасте до 15 лет).

5. У больных РС вне зависимости от возраста до развития РС чаще были хронические психотравматизирующие ситуации по сравнению с контрольной группой. Выявлена статистически достоверная связь между частым потреблением в пищу копченого мяса и кофе и риском развития рассеянного склероза.

6. При наличии в анамнезе «тонзиллита с началом в возрасте до 15 лет», герпетической инфекции и психотравмирующей ситуации течение РС отмечается более тяжелое развитие заболевания, высокие баллы по шкале ЕОББ и по шкале Р8, быстрое прогрессирование процесса. В то-

же время, у тех больных, которые в детстве не менее одного раза в неделю употребляли копченое мясо, течение оказалось более мягким и развивалось с оптического неврита.

7. АРМ врача-невролога улучшает информационное обеспечение специалиста при ведении больных РС и интеграцию различной медицинской информации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения уровня специализированной медико-специализированной помощи больным с РС необходимо организовать кабинет рассеянного склероза на базе областных консультативных поликлиник.

2. Лицам, имеющим случаи РС в семье, рекомендуется избегать контактов с бензин содержащими продуктами, ионизирующим излучением или соблюдать повышенные меры предосторожности при работе с ними.

3. Семьям с наличием генетических факторов риска РС по возможности избегать проживания с детьми в возрасте до 15 лет в непосредственной близости (радиус 5 км) от металлургических и химических предприятий электростанций.

4. В детском и подростковом возрасте активнее проводить профилактику и лечение хронических очагов инфекции носоглотки (тонзиллитов, синуситов), герпетической инфекции.

5. Составной частью здорового образа жизни детей и подростков должно стать ограничение потребления продуктов, содержащих жиры животного происхождения, особенно копченого мяса.

6. При прогнозировании течения РС следует учитывать наличие в анамнезе пациента перенесенных в детском возрасте тонзиллитов и герпетической инфекции, проживание в экологически неблагоприятных районах.

7. Для повышения эффективности деятельности специалистов рекомендуется использовать АРМ врача-невролога.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Хорошилова, H.JI. Распространенность рассеянного склероза в Орле /Н.Л. Хорошилова, А.П. Яковлев //Центральная районная больница -главное звено сельского здравоохранения. - Орел, 2002. - С. 398-401.

2. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России /Е.И. Гусев, И.А. Завалишин, А.Н. Бойко и др. //Журн. неврологии и психиатрии. - М., 2002. - спец. выпуск. - С. 3-6.

3. Хорошилова, H.JI. Медико-социальные вопросы рассеянного склероза /Н.Л. Хорошилова //Актуальные вопросы научно-практической медицины. - Выпуск 7. - Орел, 2003. - С. 396-398.

4. Клинико-эпидемиологическое исследование рассеянного склероза в Орле /А.П. Яковлев, А.Н. Бойко, Н.Ф. Смирнова и др. //Организация специализированной помощи больным рассеянным склерозом: Сб. материалов рабочего совещания. - Томск, 2003. - С. 87-89.

5. Хорошилова, H.JI. Особенности эпидемиологических характеристик больных рассеянным склерозом /Н.Л. Хорошилова, А.П. Яковлев //Консилиум - 2004. - № 1(46). - С. 20.

6. Экзогенные факторы развития рассеянного склероза /А.Н. Бойко, H.H. Спирин, Д.А. Качура // Рассеянный склероз и другие демиелинизирую-щие заболевания: Руководство для врачей под ред. Е.И. Гусева, И.А. За-валишина, А.Н. Бойко. - Изд.: Миклош, 2004. - С. 30-43.

7. Хорошилова, H.JI. Клинико-эпидемиологические ассоциации рассеянного склероза /Н.Л. Хорошилова, А.П. Яковлев //Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Сб. материалов VIII Республиканской науч.-практ. конф. - Рязань, 2004. - С. 115-118.

8. Хорошилова, Н.Л. Современные организационные аспекты ведения больных рассеянным склерозом /Н.Л. Хорошилова, А.П. Яковлев //Консилиум - 2005. - № 2. - С. 36-37.

Издательство «Вешние воды». Лицензия ИД № 01064 от 25.02.2000 г. г. Орел, ул. Салтыкова-Щедрина, 1. Сдано в набор 03 05.05 г. Подписано в печать 05 05.05 г. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Отпечатано в ГУП «Орловская областная типография «Труд». 302000, г. Орел, ул Ленина, 1. Заказ № 587 Тираж 100 экз

ц1060*

РНБ Русский фонд

2006-4 7670

Актуальность темы.

Рассеянный склероз (PC) - хроническое заболевание нервной системы, развивающееся преимущественно у лиц в возрасте от 18-45 лет. Распространенность рассеянного склероза во многих странах мира растет. Экономические затраты на оказание медицинской и социальной помощи больным рассеянным склерозом очень велики. В США экономические потери, связанные с оказанием регулярной медицинской помощи и нетрудоспособности, больных рассеянным склерозом, в 1994 г. превысили 9.7 миллиардов долларов.

По данным ВОЗ (Boiko A.N. et al., 1999) PC является основной неврологической причиной стойкой нетрудоспособности в молодом возрасте, что обуславливает медико-социальную значимость проблемы. В проведенных ранее специальных исследованиях выявлено, что через 10 лет до 50% больных PC имеют трудности в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет — белее 50% имеют трудности в самостоятельном передвижении, а при длительности болезни более 20 лет — проблемы в самообслуживании.

Этиология этого заболевания полностью пока неизвестна. Однако наиболее обоснованной является мультифакториальная теория, подразумевающая воздействие внешнего фактора на лиц с генетической предрасположенностью.

Значение экзогенного (внешнего) фактора риска PC определяется временем и силой воздействия, сочетанием с наследственной предрасположенностью (Гусев Е.И. и соавт., 1999). Среди внешних факторов, связанных с повышенным риском PC, наибольшее внимание привлекают инфекционные агенты, в первую очередь вирусы (вирусы EBV, herpes simplex VI, JC-вирус, ретровирусы, вирусы кори, краснухи и другие). В последнее время показана возможность развития при PC двойной и даже тройной вирусной инфекции, например, - одновременное присутствие экзогенного и эндогенного ретро-вирусов, один из которых запускает патогенное действие другого (Rasmussen H.B. et al., 2000). Возможно, особую роль играют ранее неизвестные вирусы (особый тип ретровирусов) (Perron Н. et al., 1997). Вирусные инфекции могут иметь как непосредственное цитопатические действие, так и существенно модулировать иммунные реакции, способствовать срыву толерантности к антигенам мозга, что и приводит к развитию хронического воспалительного и аутоиммунного заболевания (Гусев Е.И. и соавт., 1997). Исследования кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ выявили связь риска развития PC с повышенной частотой хронических тонзиллитов (в возрасте с 7 до 15 лет) и преобладание в питание в возрасте до 16 лет жиров и белков мясного происхождения. Повторное более детальное исследование выявило особое значение возрастного интервала от 7 до 15 лет. Хроническая бактериальная инфекция, как и животные белки и жиры, могут не специфически стимулировать все аутоиммунные реакции у предрасположенных лиц (Гусев Е.И. и соавт., 1999).

Механизмы патогенного действия других факторов риска, таких как интоксикации, особенности питания и т.д., вероятнее всего также связаны с иммунорегуляцией и изменением биохимических и иммунологических свойств миелина. Все это позволяет связать повышение частоты PC в ряде популяций с ухудшением экологической обстановки, внося PC в список «болезней цивилизации» (Lauer К., 1995).

Особое значение имеет хронический психоэмоциональный стресс, который при наличии определенных личностных особенностей и характерном типе психоэмоционального реагирования, вероятно также генетически обусловленного, может явиться существенным фактором предрасположенности, резко повышающим риск развития этого заболевания (Алексеева Т.Г. и соавт., 2000, Mohr D.C. et al., 2000). Возможно наличие особых патогенных сочетаний внешних и наследственных факторов, также существенно повышающих риск развития заболевания (Гусев Е.И. и соавт., 1999). с, В Орле и области ранее не исследовалась описательная эпидемиология РС, поэтому нельзя адекватно планировать медико-социальную помощь этим молодым больным с временной и стойкой нетрудоспособностью.

В городе и области не проводилось и не учитывалось: 1) оценка заболеваемости и смертности, возрастного и полового состава больных в сравнении с характеристиками популяции, 2) оценка экзогенных факторов риска развития демиелинизирующих заболеваний в популяции, 3) особенности направления профилактической работы в семьях больных и в популяции в целом, 4) влияние внешних факторов, клинических особенностей РС, медико-социальных условий на качество жизни больных РС.

Ряд описательных эпидемиологических исследований, проведенных ранее, имели методологические недостатки. Отсутствуют данные о сроках анализа и источниках информации, использовались косвенные показатели, характеризующие только определенную часть больных, а не популяцию в целом, например, процент от общего числа больных в стационарах, процент от всех обращений в амбулатории и т.д. Иногда для расчетов использовали время постановки диагноза РС, а не время его клинического начала. Не всегда учитывалась этническая принадлежность больных. Использовался различный подход к классификации больных, недостаточно применялись международные критерии диагностики и тяжести РС. В связи с этим становится актуальным углубленное изучение распространенности и факторов риска РС в современных городских популяциях. Цель работы.

Совершенствование специализированной неврологической помощи больным РС на основе анализа его распространенности и факторов риска.

Задачи:

1. Оценить распространенность заболеваемости РС в г. Орле.

2. Изучить особенности медико-социальных характеристик больных с РС.

3. Определить прогностические факторы течения РС в типичной городской популяции.

4. Выявить влияние внешних факторов на развитие РС.

5. Организовать специализированнй прием для больных РС.

Научная новизна. В диссертации впервые:

- установлены показатели распространенности и заболеваемости РС в средней городской популяции России;

- осуществлено комплексное исследование медико-демографических характеристики и факторов риска больных РС;

- показано сочетанное влияние экологических и бытовых факторов риска развития РС с возрастом пациентов до 15 лет;

- проведена количественная оценка структуры снижения трудоспособности, адаптации до достижения инвалидизации больных РС;

- показано влияние перенесенных заболеваний тонзиллитом, герпесом, длительного воздействия бензина, стрессов, облучения, нарушения рационального питания на прогноз развития и течения РС;

- организован кабинет в областной консультативной поликлинике и АРМ врача-невролога для ведения больных РС.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные результаты исследования являются основой для планирования необходимого объема медицинской и социальной помощи больным

РС, что чрезвычайно важно ввиду высокой стоимости их лечения.

Данные компьютерного мониторинга позволяют осуществлять прогнозирование динамики заболеваемости и распространенности РС в г. Орле.

Организация и внедрение в практику специализированного кабинета для больных РС обеспечивает улучшение преемственности и качества лечения больных РС. Реализация разработанного АРМ врача-невролога для больных РС позволяет накапливать необходимую информацию о предыдущих обращениях и госпитализациях, повышает эффективность работы специалистов.

Результаты исследования внедрены в Российском государственном медицинском университете, Медицинском институте Орловского государственного университета, Орловской областной клинической больнице, больнице скорой медицинской помощи г. Орла.

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертации докладывались на: научно-практической конференции «Центральная районная больница - главное звено сельского здравоохранения» (г. Орел, 2002 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы научно-практической медицины» (г. Орел, 2003 г.), рабочем совещании «Организация специализированной помощи больным рассеянным склерозом» (г. Томск, 2003 г.), восьмой Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (г. Рязань, 2004 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Данные о распространенности и заболеваемости РС служат основой планирования специализированной неврологической помощи.

2. Факторы риска РС и совершенствование профилактики данной патологии.

3. Влияние различных факторов риска на течение, трудоспособности и прогноз развития РС.

4. Создание кабинета для больных РС в областной консультативной поликлинике и АРМ врача-невролога улучшают ведение пациентов и деятельность медицинского персонала. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, заключения, списка литературы, включающего 198 источников, в том числе 113 иностранных. Диссертация содержит 103 таблицы и 1 рисунок.

ВЫВОДЫ

1. В Орле распространенность рассеянного склероза в 1995-2000 годах составляла 40,4 на 100000 населения, а заболеваемость - 1,45 на 100000 населения.

2. Сравнительный анализ демографических характеристик и семейного анамнеза больных РС и контрольной группы показал, что у больных РС при рождении достоверно старше возраст отца и они чаще были вторыми и третьими детьми в семье имели родственников с бронхиальной астмой.

3. У больных РС достоверно выше частота проживания в возрасте до 15 лет в экологически неблагоприятных областях, где в непосредственной близости находятся химические или металлургические предприятия, а также электростанции. Фактором, повышающим риск развития РС, является также одновременное проживание в семье в детстве (до 15 лет) кошек и собак.

4. При анализе ассоциаций между инфекционными заболеваниями и риском развития РС у больных РС установлена повышенная частота герпетической инфекции, отитов и хронических тонзиллитов, причем последний фактор достоверно повышал риск развития РС только при воздействии в детстве (в возрасте до 15 лет).

5. У больных РС вне зависимости от возраста до развития РС чаще были хронические психотравматизирующие ситуации по сравнению с контрольной группой. Выявлена статистически достоверная связь между частым потреблением в пищу копченого мяса и кофе и риском развития рассеянного склероза.

6. При наличии в анамнезе «тонзиллита с началом в возрасте до 15 лет», герпетической инфекции и психотравмирующей ситуации течение РС отмечается бол ее тяжелое.развитие„заболевания,высокиебаллыпо^шкале

ЕББЗ и по шкале ББ, быстрое прогрессирование процесса. В тоже время, у тех больных, которые в детстве не менее одного раза в неделю употребляли копченое мясо, течение оказалось более мягким и развивалось с оптического неврита.

7. АРМ врача-невролога улучшает информационное обеспечение специалиста при ведении больных РС и интеграцию различной медицинской информации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения уровня специализированной медико-специализированной помощи больным с РС необходимо организовать кабинет рассеянного склероза на базе областных консультативных поликлиник.

2. Лицам, имеющим случаи РС в семье, рекомендуется избегать контактов с бензин содержащими продуктами, ионизирующим излучением или соблюдать повышенные меры предосторожности при работе с ними.

3. Семьям с наличием генетических факторов риска РС по возможности избегать проживания с детьми в возрасте до 15 лет в непосредственной близости (радиус 5 км) от металлургических и химических предприятий электростанций.

4. В детском и подростковом возрасте активнее проводить профилактику и лечение хронических очагов инфекции носоглотки (тонзиллитов, синуситов), герпетической инфекции.

5. Составной частью здорового образа жизни детей и подростков должно стать ограничение потребления продуктов, содержащих жиры животного происхождения, особенно копченого мяса.

6. При прогнозировании течения РС следует учитывать наличие в анамнезе пациента перенесенных в детском возрасте тонзиллитов и герпетической инфекции, проживание в экологически неблагоприятных районах.

7. Для повышения эффективности деятельности специалистов рекомендуется использоваться АРМ врача-невролога.