Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиническая характеристика и эпидемиология рассеянного склероза в Нижегородской обл.

На правах рукописи

КИМ Елена Радионовна

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.13 -нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2004

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.В. Густов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор О.В. Халецкая Доктор медицинских наук А.Н. Белова

Ведущее учреждение:

НИИ неврологии РАМН

Защита диссертации состоится "/7" 2004 г. в /С^

_часов

на заседании диссертационного совета К.208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603006, г.Н.Новгород, пл.Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской

государственной медицинской академии по адресу: г.Н.Новгород, ул.Медицинская, За. Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

К.Н. Конторщикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) представляет собой, актуальную медицинскую и социальную проблему в связи с. широкой распространённостью, заболеванием лиц молодого трудоспособного возраста, ранним развитием стойкой инвалидизации (Гусев Е.И. и соавт., 1997; Завалишин И. А. и соавт., 2000). За последние 20 лет во всём мире зарегистрировано увеличение заболеваемости РС в связи с этим в 1994 году было предложено выделять зоны высокого риска при распространённости PC более 50 случаев, среднего риска от 10 до 50 случаев и низкого риска менее 10 случаев на 100000 населения (Lauer К., 1994). На большинстве территорий России, Украины, Белоруссии, республик Прибалтики, северных-районов Казахстана распространённость PC находится на среднем и высоком уровне. Описаны случаи заболевания у представителей «коренных» этнических групп Сибири и Дальнего Востока, ранее считавшихся «свободными» от PC (Домаев Ю.А. и соавт., 1985; Кожова И.И. и соавт., 1992; Николаева Т.Я. и соавт., 1995). Анализ частоты встречаемости PC в разных национальных группах, проживающих на разных территориях, свидетельствует о важности как внешних, так и генетических факторов в этиологии PC.

По многим внешним воздействиям в литературе имеются крайне противоречивые данные. Практически все известные микроорганизмы в разное время предполагались в качестве причины PC, включая простейших, спирохет, риккетсий, бактерий, вирусов и прионов (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997). Как и риск развития PC, диета характеризуется особым географическим и этническим распределением и может являться тем социокультурным фактором, который помимо генетического, обуславливает своеобразие распространения PC в мире и может меняться при смене места проживания (Agranoff B.W. et Goldberg D., 1974; Elian M. et al., 1990). He исключается возможность, что с мясными продуктами, а особенно с молоком, происходит передача человеку латентной вирусной инфекции, которая может играть определённую роль в активации иммунопатологических реакций (Malosse D. et al., 1992). Неоднократно сообщалось о более высокой распространённости PC в областях с неблагоприятной экологической обстановкой, наличием металлургических, нефтеперерабатывающих и химических предприятий (Борисова Н.А., Качемаев В.П., 1992; Смирнова Н.Ф., 1998; Матвеева ХВ. и соавт., 2002; Спирин Н.Н. и соавт., 2003; Bauer H.J., 1987; Lauer К., 1989-1995). Возможность прямой связи между возникновением или обострением PC и психоэмоциональным ■ перенапряжением предполаг

первого в истории документально подтверждённого случая PC у принца Августа де Эсте было отмечено после стресса (Firth , D., 1948). Эпидемиологические и биохимические исследования пока не могут дифференцировать, является ли внешний фактор причиной заболевания, или он влияет на особенности его патогенеза и течения, стимулируя обострения заболевания (Andersen О. et al., 1993; Dean G., 1994).

В настоящее время PC рассматривается как мультифакториальное заболевание, в возникновении которого определённую роль играет наследственный фактор, гипотетический инфекционный агент, который может при определённых условиях» (географических, социальных, диетических, токсических воздействий и др.) как самостоятельно поражать ткань мозга, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций на миелин (Карнаух В.Н. 1986; Хондкариан О.А. 1987; Алаев Б.А., 1988; Гусев Е.И., Дёмина Т.Л., Бойко А.Н., 1997, 2001; Завалишин И.А., Головкин В.И. 2000; Granieri E. et al. 1993; Sadovnick A.D. 1994; Ebers G.C. et al. 1995; Lauer K. 1993, 1997). Проведение широкомасштабных эпидемиологических исследований необходимо для формирования объективной картины распространения PC на территории нашей страны, открывая новые направления в изучении этиологии и патогенеза PC.

Нижегородская область - одна из крупнейших высокоиндустриальных областей центральной части России, имеет- географическое своеобразие, которое определяется большой площадью территории, вариабельностью ландшафтного, почвенного и растительного состава. Это позволяет провести анализ распространения заболевания в регионе в зависимости от разных сочетаний этиологических предпосылок PC-

Целью работы являлось исследование эпидемиологических характеристик, особенностей течения, внешних факторов, обуславливающих риск развития рассеянного склероза в Нижегородской области.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость, динамику заболеваемости рассеянным склерозом на примере определённой популяции города Нижнего Новгорода.

2. Выявить особенности клинического течения и распределения рассеянного склероза в Нижегородской области.

3. Определить возможные факторы риска развития заболевания.

Научная новизна. Впервые проведено описательное и аналитическое эпидемиологическое исследование рассеянного склероза в Нижегородском регионе с использованием единых методов и международных критериев. Составлена и проанализирована карта распространения заболевания, выявлены

особенности клинического течения рассеянного склероза в Нижегородской области. Изучены факторы риска развития рассеянного склероза с применением методологии «случай-контроль».

Практическая значимость работы. Создана база данных о больных рассеянным склерозом, проживающих в Нижегородской области, необходимая для оптимизации медико-социальной помощи больным. Установленные внешние факторы риска имеют определённое теоретическое значение для изучения этиологии рассеянного склероза, а также позволяют проводить профилактические мероприятия по уменьшению вероятности развития как самого заболевания, так и его обострений. Исследование связей между особенностями течения и рядом клинических характеристик рассеянного склероза позволяет расширить возможности прогнозирования дальнейшего развития заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нижегородская область относится к зоне среднего риска по развитию рассеянного склероза. Выявленные колебания показателей распространённости на территории региона не связаны с климатогеографическими особенностями районов. Заболеванию подвержены в основном русские и татары, районы, населённые мордвой имеют более низкие цифры распространённости. К внутренним факторам риска рассеянного склероза также относится принадлежность к женскому полу.

2. Установленные внешние факторы риска: рождение в многодетной семье, более высокая заболеваемость ветрянкой, наличие в анамнезе пищевой аллергии, тяжёлого кариеса зубов, повышенного влияния стрессового фактора, длительного контакта с красками, частого использования животного жира для- приготовления пищи объясняются с позиций иммунопатогенеза и позволяют сформировать систему профилактических мероприятий развития рассеянного склероза.

Апробация и внедрение результатов исследования. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ научного совета по неврологии РАМН и Минздрава России, Нижегородской государственной медицинской- академии (НГМА) и апробирована на расширенном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ЦПК и ППС) НГМА, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики НГМА (Н.Новгород, 2003).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I конгрессе неврологов, психиатров, нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии» (Н.Новгород, 19-20 сентября 2002), научно-практической конференции молодых учёных «Нейронауки и здоровье человека» (Н.Новгород, 27 марта 2003), VIII Нижегородской сессии молодых учёных «Голубая Ока» (Н.Новгород, 20-25 апреля 2003). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии ЦПК и ППС НГМА, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики НГМА, практическую деятельность неврологических отделений, Нижегородской областной клинической больницы (НОКБ) им. Н.А.Семашко, городских клинических больниц №28 и №12 г. Нижнего Новгорода.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (115 отечественных и 142 иностранных авторов), содержит 50 таблиц, 10 рисунков. Общий объем работы составляет 155 страниц машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В исследование включены больные с достоверным диагнозом PC по критериям С.М. Poser et al. (1983). Использовалась классификация PC с делением на церебральную» спинальную и цереброспинальную формы (Шмидт Е.В. и соавт., 1980, Хондкариан О.А. и соавт., 1987). По течению заболевания больные PC разделялись на 3 группы: с ремиттирующим, вторично прогрессирующим, первично прогрессирующим типами течения. Соматическое, неврологическое, офтальмологическое обследование проводились традиционным методом. При необходимости использовались рентгенологическое исследование, компьютерная, томография, магнитно-ренонансная томография. Тяжесть клинического состояния' больных оценивалась с помощью шкал FS (Functional System scale) и EDSS (Expanded Disability Status scale) J.F.Kurtzke в модификации H.L. Weiner и G.W. Ellison (1983). Для оценки быстроты нарастания неврологического дефицита использовалось понятие «скорость прогрессирования» (СП), которая рассчитывалась как. отношение показателя степени инвалидизации EDSS в баллах на длительность болезни в годах (Verjans E. et al., 1983). По значению СП выделяли медленный темп прогрессирования - СП<0,3, умеренный -

0,3<СП<0,7 и быстрый - СП>0,7 баллов в год (Малкова Н.А., 1988; Попова Т.Ф., 1994), СП рассчитывалась только для больных с длительностью заболевания 5 и более лет.

Описательные эпидемиологические показатели распространения PC изучены в популяции Сормовского и Московского районов г.Н.Новгорода с численностью населения 312968 человек. Демографические данные предоставлены областным комитетом государственной статистики на основании Всероссийской переписи населения 2002 года (предварительных итогов). Распространенность рассчитывалась как количество больных с достоверным диагнозом PC, проживающих на данной территории, на 100000 населения. Заболеваемость - число новых случаев PC, смертность - число случаев смерти больных с данным диагнозом на 100000 населения в год. Период наблюдения составил 3 года - 2000-2002гг. Выявлено и обследовано 123 больных PC в условиях неврологических стационаров городских больниц №28, №12 г.Н.Новгорода, поликлиник №1, №15, №16 Сормовского и №1, №17 Московского районов, а также осмотрены на дому инвалиды 1 группы. Выбыли из исследования 4 пациента по причине смерти. Для уточнения анамнестических сведений были изучены амбулаторные карты больных, архивные истории болезни, документация районных бюро медико-социальной экспертизы. В работе использованы данные о 119 больных с PC.

При изучении влияния уровня загрязнения атмосферного воздуха на течение PC группа больных PC (n=119) была дополнена 11 пациентами с PC для увеличения репрезентативности выборки. Таким образом, расширенная группа, состоящая из 130 больных PC, была поделена на подгруппы в зависимости от проживания в зонах умеренного (n=33), высокого (n=67) и критического (n=30) уровней загрязнения атмосферного воздуха. Данные по медико-экологическому картированию г.Н.Новгорода предоставлены кафедрой общей гигиены и экологии НГМА.

Для оценки распространённости PC в Нижегородской области была проанализирована медицинская документация больных PC, госпитализированных в неврологическую клинику на базе НОКБ им. Н.А.Семашко, за 12 лет — 1990-2002 гг. Полученная база данных дополнялась сведениями от районных неврологов, которые предоставляли информацию о больных PC, находящихся на диспансерном учёте в поликлиниках и центральный районных больницах. Таким образом, было выявлено 1125 больных PC. Подсчитана распространённость PC в каждом районе области.

Сопоставлены карты распространения PC с географическими картами Нижегородской области.

В качестве метода аналитической эпидемиологии использовался метод случай-контроль. На основе унифицированного вопросника (Бойко А.Н., 1997) проводилось детальное исследование участия внешних факторов различного характера на риск развития PC. Анкета состояла из 64 вопросов, объединённых в 3 раздела: демографические данные; вопросы, касающиеся типов, возрастного интервала, продолжительности воздействия экзогенных факторов; клиническая база данных. Для анализа взяты результаты анкетирования 100 больных PC (34 мужчины и 66 женщин), наблюдавшихся в клинике нервных болезней НОКБ им.Н.А.Семашко в 2000-2002 гг., и 100 лиц группы контроля. Для исключения влияния известных факторов риска PC контроль подбирался парным методом -конкордантность по полу, возрасту ± 5 лет, национальности и месту проживания до 15 лет. Были использованы два источника контролей: первый -госпитальный - 76% - больные с другими неврологическими заболеваниями (вертеброгенной патологией — 53%, вегетативной дистонией - 14%, начальными проявлениями недостаточности мозгового кровоснабжения - 9%), второй - здоровые добровольцы - 24% - работники клиники нервных болезней. Все респонденты были" русской национальности, родившиеся и постоянно проживающие в Нижегородской области.

Для выявления особенностей клинического течения PC в нижегородской популяции проанализирована группа из 250 больных с достоверным PC, наблюдаемых клиникой нервных болезней на базе НОКБ им. Н.А. Семашко за период 1997-2003 гг. Группа включала 79 мужчин (32%) и 171 женщину (68%). Средний возраст на момент исследования составил 37,8±0,59 лет, длительность заболевания - 9,38±0,41 лет.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 97, STATISTICA.

Изучаемые количественные признаки представлялись в виде М±m, где М -среднее, m - ошибка средней. Для оценки значимости различий выборок

применялся критерий Стьюдента t, критерий X с коррекцией по Yates и двусторонний вариант точного критерия Фишера. Разность считалась достоверной при р<0,05. При построении четырёхпольной таблицы рассчитывался показатель соотношения - ПС (относительный шанс, Odds ratio) и его интервал достоверности (ИД) в пределах 95% по метод у Woolf.

Результаты исследования и их обсуждение.

Распространённость и заболеваемость PC в популяции Г.Н.Новгорода.

На контрольный день 31.12.2002 распространённость PC в популяции г.Н.Новгорода с населением 312968 человек составила 38 на 100 000 населения, что позволяет отнести её к зоне среднего риска по заболеванию. За период наблюдения 2000-2002 гг. в изучаемой популяции было выявлено 123 больных PC, четверо из них умерли (2 в 2001 г и 2 в 2002г), поэтому в разработку включены данные о 119 пациентах (табл.1). Показатель смертности соответственно составил 0,64 на 100 000 населения в год.

Установлено двукратное преобладание женщин в группе больных PC, в связи с чем показатель распространённости PC среди женщин оказался в 1,7 раза выше, чем среди мужчин и составил соответственно 47 и 27 на 100000 населения. При анализе средних величин между группами мужчин и женщин статистически значимых различий не выявлено. Обнаружена тенденция к более высокой средней скорости прогрессирования (СП) заболевания в группе мужчин 0,43 баллов/год, по сравнению с 0,37 баллами/год в группе женщин. В целом для обеих групп характерны низкий и умеренный темпы прогрессирования заболевания в 90% случаев, высокая СП встречалась у 10% больных. У всех пациентов выявлена цереброспинальная форма PC. Превалировал вторично прогрессирующий тип течения у 70% больных PC.

Таблица 1. Характеристика 119 больных рассеянным склерозом, выявленных при популяциоыном исследовании.

Показатель Мужчины Женщины Вся группа

Количество больных РС 38 (32%) 81 (68%) 119(100%)

Средний возраст на 2002г, годы 42,7±1,8 44,0±1,2 - 43,6±1,0 ,

Средняя длительность заболевания, годы 11,4±U 13,7±0,9 12,9±0,7

Средний возраст дебюта, годы 31,3±1,5 30,7±1,0 30,9±0,8

Средний балл ЕОББ 4,5±0,3 4,4±0,2 4,5±0,2

Средняя скорость прогрессирования, балл/год 0,43±0,04 0,37±0,02 - 0,39±0,02

Тип течения: ремиттирующий вторично прогрессирующий первично прогрессирующий 7(18%) 26 (68%) 5 (13%) 17 (21%) 57 (70%) 7 (9%) 24 (20%) • 83(70%) ' 12 (10%)

Трудоспособные лица Инвалиды 1 труппы 2 группы 3 группы 9 (24%) 11 (29%) 11(29%) 7(18%) , 21(26%) 21 (26%) 26 (32%) 13(16%) 30 (25%) 32 (27%) 37(31%) " 20(17%)

Молодой средний возраст пациентов, ранний возраст дебюта, наряду с высокими показателями инвалидизации (76%) наглядно демонстрируют социальную проблему PC.

Проанализирована заболеваемость PC в изучаемой популяции с 1990 по 2000 гг. На рисунке 2 показана цикличность течения PC с ростом и спадом заболеваемости с интервалом 4-6 лет. Средний показатель заболеваемости за 11 лет (1990-2000гг) составил 1,6±0,2 случаев на 100000 населения в год. Выявленные колебания заболеваемости свидетельствует в пользу инфекционной теории PC, поскольку именно для инфекционных агентов характерна волнообразность атак.

3>

0) §

ю (в я

3,5 3 2.5 2 1,5 1

0,5 О

да 1

/г 2 />2,2

1 9 ~ — в

«о 12 2

к т/Ь 9

-

о о>

О)

О) О)

см

СП СП

<о <я о>

5Ю О)

О) 0>

(О

СТ) СП

о>

00 о> о>

СП о

о> о

со о

т- СМ

Рис. 2. Заболеваемость рассеянным склерозом в популяции г.Н.Новгорода за период 1990-2000 гг.

Течение PC и уровень загрязнения атмосферного воздуха.

Совместно с кафедрой экологии и общей гигиены НГМА (зав. кафедрой, профессор Н.А. Матвеева), проанализировано влияние уровня загрязнения атмосферного воздуха на течение PC. Для выявления картины повсеместного загрязнения атмосферного воздуха был проведён расчёт максимальных приземных концентраций от выбросов всех промышленных предприятий города, котельных и автотранспорта. Приоритетность химических веществ определена исходя из опасности для здоровья населения: токсичность, доля в реальной аэрогенной нагрузке, биологический эквивалент выброса, канцерогенные и мутагенные свойства, эффект биологической суммации. Комплексные показатели суммарного загрязнения (Ксум.) атмосферного воздуха, рассчитанные по каждой микротерритории Н.Новгорода, площадью 1 кв. км, позволили дифференцировать всю жилую зону города по 5 уровням загрязнения: 1 уровень - допустимый Ксум. до 10,0; 2 - повышенный Ксум. 10,1-20,0; 3 - высокий Ксум. 20,1-40,0; 4 - очень высокий Ксум. 40,1-70,0 и 5 -

критический Ксум. 70,1 и более (Чиркунова О.В., 2002). Учитывая место жительства, пациенты (п=130) были поделены на 3 группы, первая -проживающие в зоне умеренного (1-2), вторая - высокого (3) и третья — критического (4-5) уровней загрязнения атмосферного воздуха. В связи с тем, что Сормовский и в большей степени Московский районы г. Н.Новгорода относятся, к экологически неблагоприятным районам, большинство больных РС (75%) проживали в зонах высокого (52%) и критического (23%) уровней загрязнения атмосферного воздуха. Значимые различия между 1 и 3 группами получены только при анализе длительности заболевания. В 1 группе преобладали пациенты с длительностью заболевания более 10 лет 73%, тогда как в 3 группе этот показатель составил 43% (р<0,05). Выявлена тенденция к увеличению доли высокой СП от первой группы к третьей, соответственно 7%, 10% и 17%. Если в 1 группе большинство пациентов имели медленный темп прогрессирования (59%), то в 3 группе преобладала умеренная СП (48%). Среднее значение СП в 1 группе составило 0,34+0,03, а в 3 группе 0,45+0,05 баллов в год (р>0,05). Более высокий средний уровень инвалидизации по шкале ЕБ88 4,6+0,27 баллов среди пациентов из районов с умеренным уровнем, загрязнения атмосферного воздуха в сравнении с ЕБ88 4,3+0,29 у больных из критических зон, объясняется большей длительностью заболевания (в среднем 14,5+1,5 в первой и 10,7+1,41 лет в третьей группах). При проведении корреляционного анализа получена достоверная , прямая связь продолжительности заболевания и уровня инвалидизации (г=О,43). Средний возраст дебюта РС практически не отличался и составил 29,9+1,45,30,1+1,18 и 31,3+1,63 лет соответственно в первой, второй и третьей группах. Обращает внимание более высокий средний возраст пациентов на момент исследования в первой группе 44,9+1,74 лет по сравнению с 42,9+1,36 лет во второй и 41,5+2,02 лет в третьей группах. При сравнении характера течения РС достоверных различий не получено, во всех группах превалировал вторично-прогрессирующий тип течения.

Таким образом, в зоне с более благоприятной экологической обстановкой по уровню загрязнения атмосферного воздуха РС имеет большую продолжительность течения и тенденцию к более медленному темпу прогрессирования заболевания.

Распространение PC в Нижегородской области.

Нижегородская область расположена в центре Восточно-Европейской равнины, имеет площадь 74,8 тыс. кв. км., по численности постоянного населения (3524 тыс. человек) занимает 10 место среди субъектов Российской

Федерации. На территории области ярко проявляются взаимоотношения и взаимовлияния между всеми природными компонентами: рельефом, климатом, горными породами, почвами, растительностью, животным миром.

Информация о больных PC собиралась двумя способами: 1) по данным госпитализации в клинику нервных болезней НОКБ им. Н.А.Семашко за период с 1990 по 2002 гг.; 2) по отчётам районных неврологов.

Средний показатель распространённости PC по Нижегородской области составил 32,8 на 100000 населения. Имеются колебания' показателей по районам от минимального значения 11,0 в Дивеевском до максимального 47,9 в Сеченовском районе. Показатель распространённости в преимущественно городских районах оказался равным 29,6, в сельских - 29,0 случаев на 100000 населения.

Географическое распределение национальностей схематично представляется в следующем виде: преобладает русская масса населения и занимает северо-западные части края, большинство южных районов между Окой и Сурой. Красно-Октябрьский район почти полностью населен татарами и показатель распространённости оказался выше, чем средний по области - 42,6 случаев на 100000 населения. В соседнем Пильнинском районе также в основном проживают татары и распространённость составила 39,2 случая. Лукояновский район более чем на треть населён мордвой и имеет более низкий уровень распространения PC 14,7 случаев на 100000 населения. Вероятно, мордва менее подвержены заболеванию PC.

В Нижегородском регионе выделяют три внутриобластных экономических района: I- Заволжский, II- Волго-Окский, III- Правобережный. В табл.3 представлены показатели распространённости для каждого экономического района.

Таблица 3. Распространённость рассеянного склероза во внутриобластных экономических районах.

Экономические районы области Количество районов Численность населения, тыс. человек Количество больных РС Распространён ностьРС

Заволжский 12 303,0 89 29,4

Волго-Окский 18. 2620,9 875 33,4

Правобережный 20 565,2 180 31,8

Итого 50 3498,1 1144 32,8

Волго-Окский район является индустриальным центром области, занимает 32% территории области, на которой проживают 76% населения. Для Волго-Окской зоны актуальны экологические проблемы. Источники

загрязнений поступают с предприятий Н.Новгорода, химической промышленности Дзержинска, нефтеперерабатывающей - Кстова, целлюлозно-бумажной - Балахны, металлургической - Выксы и Кулебак. Правобережный район — житница нашего края. На его долю приходится 32% территории и 16% населения. В зоне сосредоточены крупнейшие сельскохозяйственные угодья. Лесопромышленный Заволжский район включает 36% территории и 8% населения области. За последние десятилетия леса сильно вырублены, и зона из лесосырьевой преобразуется в деревообрабатывающую. Достоверных различий между районами, отличающимися социально-экономическими характеристиками, не выявлено. Наибольшие показатели распространённости фиксируются в Волго-Окском районе.

Распространение РС на территориях двух крупных провинций -низменного лесного Заволжья и возвышенного лесостепного правобережья существенно не различалась (табл.4). Следовательно, разнообразие климатических, ландшафтных, почвенных и растительных факторов на территории нашей области не играет значительной роли в развитии РС.

Таблица 4. Распространённость рассеянного склероза в соответствии со схемой районирования природных комплексов Нижегородской области.

Природный комплекс Кол-во районов Числ. нас., тыс. чел. Кол-во больных РС Распр. РС на 100000 нас.

I- Провинция низмен, лесного Заволжья 20 2374,1 780 32,9

1. Ветлужско-Керженский 184,4 50 27,1

2. Средне-Керженский 219,4 72 32,8

3. Волжско-Окский 1901,6 641 33,7

4. Волжско-Керженский 68,7 17 24,7

П- Провинция возвыш. лесостепного Правобережья 30 1114,9 364 32,6

5. Приокский 227,0 81 35,7

6. Теше-Серёжинский 189,1 56 29,6

7. Волжско-Пьянско-Алатырский 698,8 227 32,0

Имеются колебания показателей внутри провинций, причем наибольшие значения распространённости фиксировались в бассейнах рек Волги и Оки.

РС является мультифакториальным заболеванием, поэтому оценивалось влияние совокупности различных факторов (экономических, природных) на распространённость РС в Нижегородской области. Неоднородность

распределения PC в пределах административно-территориальных районов области предполагает поиск каких-либо других причинных факторов и необходимость осуществления точного учёта пациентов с PC, длительного мониторинга распространённости заболевания.

Внешние факторы риска развития PC в Нижегородской области.

Для выявления факторов риска проанализированы результаты анкетирования 100 больных с достоверным PC (по критериям Позера, 1983), наблюдавшихся в клинике нервных болезней НОКБ им. Н.А.Семашко в 20002002 гг., и 100 лиц группы контроля. Большинство обследованных больных PC и контролей составили лица женского пола - 66%, в обеих группах средний возраст на 2002г составил 36,5± 1,0 лет, все респонденты были русской национальности, родились и проживали в пределах Нижегородской области, из них 59% являлись городскими жителями. Средние показатели FS, EDSS, равные соответственно 13,1±0,43 и 4,1±0,13 баллов, а также СП, составляющая 0,45±0,03 баллов в год, указывали на преобладание пациентов со средней степенью тяжести и умеренным темпом прогрессирования PC. Достоверно чаще встречались пациенты с длительностью болезни до 10 лет - 62% (р<0,05), ремиттирующим типом течения - 62% (р<0,05), на стадии вторичного прогрессирования находились 30% больных, первичное прогрессирование имели 8% пациентов.

Выявленные факторы риска графически изображены на рисунке 5.

Основная масса пациентов с PC - 86% - молодого трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. На момент исследования только 54% больных PC сохранили свою трудоспособность. Более половины 26 человек (57%) из 46 пациентов, имеющих инвалидность по PC, инвалиды 1 и 2 групп.

В группе больных PC уровень разводов оказался в 2 раза выше (р=0,047), чем в группе контролей, что, по-видимому, объясняется сложностью взаимоотношений между супругами после развития тяжелой неизлечимой болезни, с другой стороны сам развод в некоторых случаях служил мощным стрессовым фактором, провоцирующим развитие заболевания.

Большие семьи (5 и более человек) в группе больных PC встречались в 2,5 раза чаще (р=0,029). Семьи с количеством 3-4 человека преобладали среди контролей (р=0,018). Можно предположить, что в больших семьях имеется более высокая вероятность инфекционных заболеваний, что в свою очередь служит дополнительным фактором, влияющим на иммунную систему.

Рис.5. Факторы риска PC в Нижегородской популяции.

Средний возраст матерей на момент рождения опрашиваемого в группе больных PC составил 27,8+0,63, в группе контролей - 27,6+0,65 лет. Средний возраст отцов в исследуемых группах также заметно не отличался и соответственно составил 29,5+0,65 и 29,3+0,69 лет.

Обнаружено, что большая часть пациентов с РС из многодетных семей (с количеством детей 3 и более) - 48%, в сравнении с контрольной группой -32% (р=0,026). Выявленный факт подтверждает гипотезу о том, что РС должен встречаться чаще в многодетных семьях, поскольку среди детей возрастает риск перенести детскую инфекцию в более старшем возрасте, а это, как показало большинство аналитических исследований, является фактором риска

РС (Хондкариан О.А. и соавт., 1987; Л^ег М. ^ Сепёгс№8Й W., 1976; Isager Н. й а1., 1980). Среднее количество детей у родителей представителей основной группы оказалось равным 2,75+0,17, в группе контролей этот показатель составил 2,57+0,17 (р>0,05). Средний порядковый номер рождения ребенка достоверно не отличался и составил в группе больных РС 2,15+0,15 и 2,0+0,17 в группе контролей. Респонденты обеих групп в основном являлись первыми детьми (43% и 56%).

Изучение семейного анамнеза не выявило значимых различий в частоте заболеваний (сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем, желудочно-кишечного тракта, аллергических реакций) у родственников больных РС и контролей. В обеих группах имелись сведения о наличии РС в анамнезе: 4 случая в семьях больных РС и 1 случай у контролей, причем во всех наблюдениях РС страдали не родители, а тёти или дяди респондентов.

Практически по всем вредным факторам частота воздействия преобладала в группе пациентов с РС, а доля респондентов, никогда не имевших вредных контактов, среди больных РС оказалась меньше, чем в контрольной группе. Однако, достоверных различий по частоте воздействия вредных веществ и материалов, за исключением контакта с красками (р=0,046), а также экологических характеристик районов проживания в основной и контрольной группах не получено.

По большинству перенесённых инфекций не обнаружено достоверной разницы в частоте встречаемости в группе больных и группе контролей, за исключением ветрянки. Факт наличия ветрянки в возрасте до 7 лет был отмечен 47 респондентами основной и 32 - контрольной группы (р=0,036), в остальных возрастных интервалах (от 7 до 15 лет и старше 15 лет) достоверных различий не получено, хотя в целом обращает внимание почти двукратное преобладание лиц перенёсших ветрянку после 7 лет (то есть в более старшей возрастной категории) среди больных РС (р>0,05). Получены достоверные различия в частоте встречаемости аллергических реакций на пищевые продукты в группе больных РС и группе контроля (р=0,04). Таким образом, нарушения иммунорегуляции, вызывающие развитие аллергических явлений, могут способствовать повышению риска развития РС, в патогенезе которого огромную роль играют аутоиммунные процессы. Тяжёлый кариес зубов достоверно чаще встречался у больных РС (р=0,021), тем самым ещё более ухудшая их качество жизни.

В нашем исследовании не получено значимых различий по количеству и характеру травм, по частоте тонзиллэктомий, других оперативных

вмешательств, частоте контактов с домашними животными между основной и контрольной группами. Наличие связи РС с вредными привычками также не выявлено.

Неспецифические механизмы стресса могут явиться основной силой, активирующей иммунную систему и приводящей к развитию специфических аутоиммунных реакций на антигены мозга (Гусев Е.И. и соавт., 1997). Получено достоверное преобладание встречаемости стрессовых ситуаций среди больных РС (р=0,02), соответственно значительно большая доля контролей отмечала отсутствие стресса (р=0,02). Среди факторов, непосредственно предшествовавших началу заболевания (в течение 3 месяцев до его дебюта), на первом месте также оказался стресс -21%, на втором - острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) -17%, на третьем — перегревание -8%, затем следовали физические перегрузки -7%, переохлаждения -5%. Оставшиеся 42% больных РС не могли указать на какие-либо провоцирующие факторы.

В разделе диетические факторы получено достоверное преобладание употребления животных жиров в детском возрасте (р=0,004) и от 15 лет до болезни в группе больных РС (р=0,002) и соответственно более частое приготовление пищи на растительном масле в группе контролей (р=0,004). Животные жиры обладают иммуностимулирующим влиянием и при определённых условиях могут активировать «запрещённые» клоны клеток, сенсибилизированные к аутоантигенам, и таким образом вызывать аутоиммунные реакции, а также усиливать синтез одного из основных воспалительных цитокинов - фактора некроза опухолей альфа, играющего большую роль в патогенезе РС.

Клиническая характеристика рассеянного склероза.

Для оценки клинического течения РС группа больных, участвовавших в аналитическом исследовании (п=100), была дополнена до 250 человек. Критерием отбора служили: 1) наличие у пациента достоверного РС по критериям Позера (1983); 2) принадлежность к русской национальности и 3) рождение и проживание на территории Нижегородской области. Период наблюдения в клинике нервных болезней НГМА составил 6 лет с 1998 по2003гг.

В изучаемой группе преобладали женщины 171 человек (68%) над мужчинами 79 человек (32%). Наибольшая доля больных находилась в возрастном интервале 40-44 года. Средний возраст на момент исследования в группе составил 37,8+0,59 лет, среди женщин - 38,5+0,73 лет, среди мужчин -

36,3+0,98 лет. Преобладающий возрастной диапазон в группе больных мужского пола (30-34 года) оказался моложе, чем в группе женщин (40-44 года). Для мужчин был характерен более ранний средний возраст дебюта 27,1+0,91 лет, у женщин этот показатель составил 29,0+0,68 лет (р>0,05). Обе группы оказались сопоставимы по длительности заболевания 9,2+0,76 лет у мужчин и 9,5+0,48 лет у женщин. Степень нарушения неврологических функций 11,5+0,44 и 11,6+0,32, баллов), уровень инвалидизации (ЕБ88 3,8+0,14 и 3,9+0,11 баллов) и темп прогрессирования заболевания (СП 0,43+0,02 и 0,43+0,02) существенно не различались в группе мужчин и женщин. Первичное прогрессирование несколько чаще встречалось в группе мужчин 12%, тогда как среди женщин в 7%, в обеих группах преобладал ремиттирующий тип течения РС в 88% случаев у мужчин и в 93% случаев у женщин, причем в половине случаев пациенты находились на стадии вторичного прогрессирования.

Наиболее часто в общей группе дебют РС возникала возрасте-25-29 лет (21%), также как и в группе женщин (22%). Среди мужчин преобладал более ранний возрастной интервал начала заболевания 20-24 года (23%). Самый ранний дебют отмечен в 13-летнем возрасте, самый поздний в 49 лет у представительниц женского пола.

Моносиндромный вариант начала заболевания в виде поражения одной проводниковой системы выявлен у 164 (66%) пациентов: 50 мужчин (63%) и 114 женщин (67%). Наиболее часто в качестве симптомов дебюта у мужчин встречались зрительные нарушения, у женщин поражения пирамидной системы, однако различия не являлись статистически значимыми. Вовлечение черепных нервов в основном, наблюдалось в виде глазодвигательных нарушений у 23 пациентов, в 3 случаях РС дебютировал невритом лицевого нерва. Начало заболевания в виде сочетания поражения двух и более проводниковых систем встречалось у 86 пациентов (34%): 29 мужчин и 57 женщин. Наиболее часто наблюдалось совместное поражение пирамидной и мозжечковой систем (55%). Таким образом, в исследуемой группе больных РС преобладало полисиндромное начало заболевания - 34%, второе место поделили изолированные пирамидные и зрительные нарушения по 21%, на третьем месте оказалось поражение других черепно-мозговых нервов (в основном в виде глазодвигательных расстройств) - 10%, завершили ряд мозжечковые - 8% и чувствительные нарушения - 6%.

Выявлено преобладание пирамидных нарушений в дебюте заболевания при всех типах течения РС, причём пирамидные и мозжечковые расстройства

достоверно чаще встречались при первичном и вторичном прогрессировании. Напротив, зрительные и чувствительные нарушения, как симптомы начала заболевания, более характерны для ремитирующего типа течения. Таким образом, начальные симптомы заболевания позволяют установить возможный тип течения PC: поражение пирамидной и мозжечковой систем ассоциируется с прогрессирующим течением, а зрительные и чувствительные расстройства - с более благоприятным ремиттирующим течением.

Из 250 пациентов только 152 могли точно вспомнить месяц дебюта заболевания (или он был указан в амбулаторной карте). Распределение больных: по месяцам дебюта представлено на рисунке 6. Обращает внимание наличие октябрьского, январского и мартовского пиков начала заболевания. В целом доля заболевших зимой и весной 66% превышала долю пациентов с летними и осенними дебютами 44%. Выявленный факт, по-видимому, связан с сезонностью простудных вирусных и бактериальных инфекций, несомненная роль которых в развитии иммунопатологических реакций и влияние на риск развития PC доказаны многочисленными исследованиями (Леонович А.Л., 1961; Черниговская Н.В., 1970; Sibley W.A. и соавт., 1985; Panitch H.S., 1994).

Рис.6., Распределение, пациентов, с РС в,зависимости от месяца дебюта заболевания.

Сравнительный анализ встречаемости основных клинических симптомов при PC в целом показал сопоставимость данных, полученных в Нижегородском регионе, с результатами других исследований, проведённых в России, Украине

дек

сет

июнь

и Белоруссии. По нашим данным в развёрнутой клинической картине заболевания почти, во всех случаях имеется сочетание пирамидных и мозжечковых нарушений, а наиболее редкими являются зрительные расстройства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Рассеянный склероз, характеризующийся неуклонной прогредиентностью и приводящий к глубокой инвалидизации лиц молодого трудоспособного возраста, привлекает внимание многих исследователей, поскольку до сих пор неясны его этиология и патогенетические факторы.

Географическое и социально-экономическое своеобразие Нижегородского края, а также отсутствие интегральных эпидемиологических исследований PC инициировали изучение распространения и особенностей клинического течения, поиск возможных факторов риска развития PC среди населения Нижегородской области. Выявлено, что разнообразие климатических, ландшафтных, почвенных и растительных факторов на территории области не играет значительной роли в развитии PC. Отсутствие существенных различий в частоте PC в сельских и городских районах, незначительное преобладание распространённости PC в промышленной Волго-Окской зоне, сравнение течения заболевания и уровня загрязнения атмосферного воздуха свидетельствуют о том, что неблагоприятная экологическая ситуация скорее всего не оказывает влияния на риск развития PC, но несколько усугубляет течение болезни. Неоднородность распространения PC в пределах административно-территориальных районов области предполагает поиск других причинных факторов и необходимость осуществления точного учёта пациентов с PC, длительного мониторинга распространённости заболевания.

Аналитический раздел исследования, на основании изучения результатов анкетирования 100 пар больной PC - контроль, позволил выделить ряд внешних факторов риска развития PC: рождение в многодетной семье, более высокая заболеваемость ветрянкой, наличие пищевой аллергии, тяжёлого кариеса зубов, повышенного влияния стрессового фактора, длительного контакта с красками, частого использования животного жира для приготовления пищи. Следовательно, к- истеме «антириска» развития PC следует отнести здоровый образ жизни, который включает рациональное питание с использованием растительных масел, закаливание для профилактики ОРВИ, своевременное санирование очагов инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость рассеянного склероза, изученная на основании выборки всех пациентов, проживающих на территории двух районов города Нижнего Новгорода, с численностью населения 312968 человек, на 2002 г. составила 38 случаев на 100000 населения. Показатель распространённости рассеянного склероза среди женщин оказался в 1,7 раза выше, чем среди мужчин и составил соответственно 47 и 27 человек на 100 000 населения. Заболеваемость рассеянным склерозом в изучаемой популяции за период 1990-2000 гг. имела циклический характер с ростом и спадом каждые 4-5 лет и оказалась на уровне, равном 0,6-3,1, в среднем за 11 лет - 1,6 случаев на 100000 населения в год.

2. В целом по области зафиксирована распространенность рассеянного склероза, равная 32,8 случаям на 100000 населения, что позволяет отнести Нижегородскую область к зоне среднего риска по возникновению заболевания. Характер распределения рассеянного склероза по районам показал, что разнообразие социально-экономических, климатических, ландшафтных, почвенных и растительных факторов на территории области не играет значительной роли в развитии рассеянного склероза.

3. Аналитическое исследование методом случай-контроль позволило выделить ряд внешних факторов риска развития рассеянного склероза в нижегородской популяции: рождение в многодетной семье, более высокая заболеваемость ветрянкой, наличие пищевой аллергии, тяжёлого кариеса зубов, повышенного влияния стрессового фактора, длительного контакта с красками, частого использования животного жира для приготовления пищи.

4. Изучение влияния экологического фактора, в частности уровня загрязнения атмосферного воздуха, на риск и течение рассеянного склероза показало отсутствие связи критических уровней загрязнения с более высокими показателями распространённости и степени инвалидизации. Пациенты, проживающие в зонах умеренного уровня загрязнения атмосферного воздуха, имели достоверно большую продолжительность заболевания и тенденцию к более медленному темпу прогрессирования патологического процесса.

5. Особенностью клинических проявлений начала заболевания в исследуемой группе, состоящей из 250 больных рассеянным склерозом, коренных жителей Нижегородской области, является преобладание моносимптомного дебюта (66%) чаще в виде изолированных зрительных (32%) и пирамидных нарушений (31%), причем для мужчин более характерен зрительный, а для

женщин пирамидный дебюты заболевания. Выявлены достоверные различия инициальных симптомов в зависимости от типов течения заболевания: при первично и вторично-прогрессирующем течении превалировали пирамидные и мозжечковые расстройства, тогда как при ремиттирующем типе течения - более благоприятные зрительные и чувствительные нарушения. Отмечена сезонность повышения заболеваемости рассеянным склерозом с преобладанием зимой и весной, пиками дебюта в октябре, январе и марте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поиск этиологических причин развития рассеянного склероза возможен при длительном и постоянном мониторинге эпидемиологических показателей на основе созданной базы данных о больных рассеянным склерозом. Высокие уровни ранней инвалидизации, социальной дезадаптации при рассеянном склерозе свидетельствуют о необходимости улучшения существующей системы медико-социальной защиты, что требует образования единого центра изучения и организации помощи пациентам с рассеянным склерозом в регионах, в том числе и в Нижегородской области.

2. Выявленные внешние факторы риска рассеянного склероза в нижегородской популяции лежат в основе создания мер профилактики развития заболевания.

3. Клинические проявления дебюта рассеянного склероза позволяют прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а, значит, в большей степени оптимизировать тактику ведения больных.

4. Преобладание моносимптомного варианта дебюта требует дальнейшего развития дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования для более раннего установления рассеянного характера процесса, постановки диагноза и выбора адекватных методов лечения.

5. Сезонность заболеваемости и обострений рассеянного склероза определяют необходимость проведение профилактических (вне обострения) курсов лечения как минимум 2 раза в год весной и осенью.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ким Е.Р., Кабановский О.А., Мельникова Т.В. Особенности течения и клинических проявлений рассеянного склероза в Нижегородской области // VIII Всероссийский съезд неврологов: Тезисы докладов. - Казань, 2001.-С.74-75.

2. Ким Е.Р., Кабановский О.А., Густов А.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в Нижнем Новгороде // Тезисы докладов 10-ой конференции «Нейроиммунология». — Санкт-Петербург, 2001.-С.133-134.

3. Ким Е.Р., Кабановский О.А., Седышев Д.В. География рассеянного склероза в Нижегородской области // Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии: Материалы 1-го конгресса неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа. Под ред. В.Д. Трошина. - Н.Новгород: Изд-во ВОН, 2002.- С.81-83

4. Ким Е.Р. Особенности течения рассеянного склероза в Нижегородской популяции // Нижегородский медицинский журнал. - 2003.- № 3-4.- С. 91-95

5. Ким Е.Р. Факторы риска развития рассеянного склероза в Нижегородской популяции // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга, «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». - СП б, 2003.- С.253-254

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ*

НГМА - Нижегородская государственная медицинская академия

НОКБ — Нижегородская областная клиническая больница

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция

ПС - показатель соотношения

PC - рассеянный склероз

СП - скорость прогрессирования

ЦПК и ППС - Центр повышения квалификации и переподготовки специалистов EDSS - Expanded Disability Status Scale (расширенная шкала инвалидизации) FS - Functional System (шкала нарушений функциональных систем) n - количество наблюдений r - коэффициент корреляции р - степень достоверности

Подписано к печати 24.12.03. Формат 60х8471/16. Бумага писчая. Печать офсетная. Усл. печ. 1. Тираж 100 экз. Заказ 252.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1.

11 - 26 8 4

Актуальность темы. Рассеянный склероз (PC) представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему в связи с широкой распространённостью, заболеванием лиц молодого трудоспособного возраста со стойкой инвалидизацией (Гусев Е.И. и соавт., 1997, 2002.; Завалишин И.А. и соавт., 2000, 2002). За последние 20 лет во всём мире зарегистрировано увеличение заболеваемости PC с расширением его возрастных, этнических и географических границ. (Ebers G.C., 1993; Granieri Е. et al., 1993, 1994, 1995; Lauer К. et al., 1994, 1995; Midgard R. et al., 1994; Poser S. et al., 1989, 1994; Comston A., 1994; Rosati G. et al., 1988, 1994 и другие). Разработаны и внедрены в практику новые дорогостоящие методы патогенетического и симптоматического лечения, позволяющие в определенной степени замедлить прогрессирование патологического процесса и компенсировать необратимые изменения. Данные многочисленных исследований позволили сформулировать гипотезу о PC как мультифакториалыюм заболевании, в возникновении которого определённую роль играет наследственный фактор, гипотетический инфекционный агент, который может при определённых условиях (географических, социальных, диетических, токсических воздействий и др.) как самостоятельно поражать ткань мозга, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций на миелин (Алаев Б.А., 1985, 1988; Карнаух В.Н., 1987; Хондкариан О.А. и соавт., 1987; Гусев Е.И. и соавт., 1995, 1997, 1999, 2002; Завалишин И.А., Головкин В.И., 2000; Granieri Е. et al. 1993; Sadovnick A.D., 1993; Ebers G.C. et al. 1993, 1994; Lauer K., 1995).

В России в настоящее время повысился интерес к изучению региональных особенностей течения, экзогенных факторов риска PC с использованием современных методов описательной и аналитической эпидемиологии. Проведение широкомасштабных эпидемиологических исследований открывает новые направления в изучении этиологии и патогенеза PC.

Нижегородская область - одна из крупнейших высокоиндустриальных областей центральной масти России, имеет географическое своеобразие, которое определяется большой площадью территории, вариабельностью ландшафтного, почвенного, растительного состава. Это позволяет провести анализ распространения заболевания в регионе в зависимости от разных сочетаний этиологических предпосылок PC. Первое клинико-статистическое исследование PC в нашей области проводилось Т.В. Мельниковой, О.А. Кабановским и А.Г. Якубович в 1992 году. На основании полученного показателя распространённости (36 случаев на 100000 населения) Нижегородская область была отнесена к зоне среднего риска развития PC. Данная работа была продолжена с использованием современных критериев, единой методики проведения, расширением границ исследования. Актуальность изучения эпидемиологических характеристик, факторов риска PC также определяется высоким уровнем ранней инвалидизации молодого трудоспособного населения, требующим улучшения системы медико-социальной помощи больным. Создание базы данных о пациентах с PC необходимо для организации центра PC в Нижегородской области.

Цель работы. Исследовать эпидемиологические характеристики, особенности течения, внешние факторы, обуславливающие риск развития PC в Нижегородской области.

Задачи исследования.

1. Изучить распространённость, динамику заболеваемости рассеянным склерозом на примере определённой популяции города Нижнего Новгорода.

2. Выявить особенности клинического течения и распределения рассеянного склероза в Нижегородской области.

3. Определить возможные факторы риска развития заболевания.

Научная новизна. Впервые проведено описательное и аналитическое эпидемиологическое исследование PC в Нижегородском регионе с использованием единых методов и международных критериев. Составлена и проанализирована карта распространения заболевания, выявлены особенности клинического течения рассеянного склероза в Нижегородской области. Изучены факторы риска развития PC с применением методологии «случай-контроль».

Практическая значимость работы. Создана база данных о больных PC, проживающих в Нижегородской области. Изучение течения PC выявило высокий уровень ранней и стойкой инвалидизации при PC, что указывает на необходимость улучшения существующей системы медицинской и социально-психологической реабилитации больных PC. Установленные внешние факторы риска имеют теоретическое значение для изучения этиологии PC, а также позволяют проводить профилактические мероприятия по уменьшению вероятности развития как самого заболевания, так и его обострений. Исследование связей между особенностями течения и рядом клинических характеристик PC расширяет возможности прогнозирования дальнейшего развития заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

1. Нижегородская область относится к зоне среднего риска по развитию PC. Выявленные колебания показателей распространённости на территории региона не связаны с климатогеографическими особенностями районов. Заболеванию подвержены в основном русские и татары, районы, населённые мордвой имеют более низкие цифры распространённости. К внутренним факторам риска PC также относится принадлежность к женскому полу.

2. Установленные внешние факторы риска: рождение в многодетной семье, более высокая заболеваемость ветрянкой, наличие в анамнезе пищевой аллергии, тяжёлого кариеса зубов, повышенного влияния стрессового фактора, длительного контакта с красками, частого использования животного жира для приготовления пищи объясняются с позиций иммунопатогенеза и позволяют сформировать систему профилактических мероприятий.

Внедрение результатов исследования и публикации. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и психиатрии Центра повышения квалификации и переподготовки специалистов Нижегородской государственной медицинской академии (НГМА), кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики НГМА, практическую деятельность неврологических отделений Нижегородской областной клинической больницы (НОКБ) им. Н.А.Семашко, городских клинических больниц №28 и №12 г. Нижнего Новгорода. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость рассеянного склероза, изученная на основании выборки всех пациентов, проживающих на территории двух районов города Нижнего Новгорода, с численностью населения 312968 человек на 2002 г., составила 38 случаев на 100000 населения. Показатель распространённости рассеянного склероза среди женщин оказался в 1,7 раза выше, чем среди мужчин и составил соответственно 47 и 27 человек на 100 000 населения. Заболеваемость рассеянным склерозом в изучаемой популяции за период 1990-2000 гг. имела циклический характер с ростом и спадом каждые 4-5 лет и оказалась на уровне, равном 0,6-3,1, в среднем за 11 лет - 1,6 случаев на 100000 населения в год.

2. В целом по области зафиксирована распространенность рассеянного склероза, равная 32,8 случаям на 100000 населения, что позволяет отнести Нижегородскую область к зоне среднего риска по возникновению заболевания. Характер распределения рассеянного склероза по районам области показал, что разнообразие социально-экономических, климатических, ландшафтных, почвеЕшых и растительных факторов на территории области не играет значительной роли в развитии рассеянного склероза.

3. Аналитическое исследование методом случай-контроль позволило выделить ряд внешних факторов риска развития рассеянного склероза в нижегородской популяции: рождение в многодетной семье, более высокая заболеваемость ветрянкой, наличие пищевой аллергии, тяжёлого кариеса зубов, повышенного влияешя стрессового фактора, длительного контакта с красками, частого использования животного жира для приготовления пищи.

4. Изучение влияния экологического фактора, в частности уровня загрязнения атмосферного воздуха, на риск и течение рассеянного склероза показало отсутствие связи критических уровней загрязЕЕения с более высокими показателями распространённости и степени ннвалидизации. Пациенты, проживающие в зонах умеренного уровня загрязнения атмосферного воздуха, имели достоверно большую продолжительность заболевания и тенденцию к более медленному темпу прогрессировання патологического процесса.

5. Особенностью клинических проявлений начала заболевания в исследуемой группе, состоящей из 250 больных рассеянным склерозом, коренных жителей Нижегородской области, является преобладание моносимптомного дебюта (66%) чаще в виде изолированных зрительных (32%) и пирамидных нарушений (31%), причем для мужчин более характерен зрительный, а для женщин пирамидный дебюты заболевания. Выявлены достоверные различия инициальных симптомов в зависимости от типов течения заболевания: при первично и вторично-прогрессирующем течении превалировали пирамидные и мозжечковые расстройства, тогда как при ремиттирующем типе течения - более благоприятные зрительные и чувствительные нарушения. Отмечена сезонность повышения заболеваемости рассеянным склерозом с преобладанием зимой и весной, пиками дебюта в октябре, январе и марте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поиск этиологических причин развития рассеянного склероза возможен при длительном и постоянном мониторинге эпидемиологических показателей на основе созданной базы данных о больных рассеянным склерозом. Высокие уровни ранней инвалидизации, социальной дезадаптации при рассеянном склерозе свидетельствуют о необходимости улучшения существующей системы медико-социальной защиты, что требует образования единого центра изучения и организации помощи пациентам с рассеянным склерозом в регионах, в том числе и в Нижегородской области.

2. Выявленные внешние факторы риска рассеянного склероза в нижегородской популяции лежат в основе создания мер профилактики развития заболевания.

3. Клинические проявления дебюта рассеянного склероза позволяют прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а, значит, в большей степени оптимизировать тактику ведения больных.

4. Преобладание моносимптомного варианта дебюта требует дальнейшего развития дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования для более раннего установления рассеянного характера процесса, постановки диагноза и выбора адекватных методов лечения.

5. Сезонность заболеваемости и обострений рассеянного склероза определяют необходимость проведение профилактических (вне обострения) курсов лечения как минимум 2 раза в год весной и осенью.