Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Распространенный рак желудка: проблемы, возможности восстановительной хирургии

MIHICTEPCTBO ОХОРОНИ ЗДОРОВ'ЯУКРАШИ ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УН1ВЕРСИТЕТ ím. М.ГОРЬКОГО

ПОПОВИЧ ОЛЕКСАНДР ЮШЙОВИЧ

'О УДК 616-006-089:616.3-089

С п ^

V п.

■J

ПОШИРЕНИЙ РАК ШЛУНКА: ПРОБЛЕМИ, МОЖЛИВОСТ1В1ДН0ВЛЮВАЛЬН01Х1РУРГП

14.01.07-онколопя

АВТОРЕФЕРАТ дисертацй" на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Донецьк - 2000

Дисертащею е рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медично\ ушверситет1 ¡м. М.Горького МОЗ Укра'ши.

Науковий консультант: Доктор медичних наук, професо] Бондар Григорш Васильевич Донецький державни медичний ушверситет 1м М. Горького, завщувач ка-федри онколога.

Офщшш опоненти: Доктор медичних наук, професс

Сфетов Володимир Михайлович, Кримський де жавний медичний ушверситет 1М. С.1. Георпевськ го, завщувач кафедри онколога.

Доктор медичних наук, профес< Стартов Володимир 1ванович, Харювський де жавний медичний ушверситет, зав1дувач кафед| ОНКОЛОП1.

Доктор медичних наук, профес( Чорний В'ячеслав Олександрович, Украшсыа науково-дослщний шститут онкологи та радоолог завщувач науково-дослщного вщдшення абдо\ нально'1 онкологи. Провщна установа: Нащональний медичний ушверсит

1м. О.О. Богомольця, кафедра онколог МОЗ Укра'ши, м. Ки1в

Захист дисертаци вщбудеться «_»_2000 року о_

годиш, на засщанш спещагизованоГ вченоУ ради Д. 11.600.01 Д нецького державного медичного ушверситету ¿м. М.Горького адресою: 83003, м. Донецьк, пр. Гллгча, 16. 3 дисертащею можна ознайомитись у б1блютещ Донецько державного медичного ушверситету ¿м. М.Горького (8300 м. Донецьк, пр. Ьшча, 16).

Автореферат розюланцй-«—-у»_1999 року

Вчений секретар (Утдак 1.1.

спещал1зованоТ вчейш ради, доктор медичних наук, професор.

ВСТУП

Рак шлунка залишаеться одним з найпоширешших пухлинних за-хворювань 1 посщае трете м1сце у структур! онкозахворюваноеп населения УкраУни та Свропи в цшому.

За р1внем смертносй вщ цього захворювання Укра'ша входить у першу десятку серед розвинутих кра'ш свпу: смертшсть чолов!чого населения - 31,3 (7 мюце), жшочого - 12,6 (9 мюце). Для пор!вняння т1 ж показники у США, яю посщають останне мюце - 48-ме, склада-ють вщповщно 5,0 12,3 на 100 тис. населения.

Незважаючи на значш усшхи у д!агностищ раку шлунка, ця проблема усе ще далека вщ розв'язання. Нашть в Япони, едишй кра'ш! свь ту, де проводиться масовий скриншг з раннього виявлення пухлин шлунка, частина хворих з 111-1У стад1ями досягае 37%. В кра'шах £в-ропи щ показники значно прцд, а в УкраУш останшми роками понад 80% хворих виявляються з поширеним пухлинним процесом.

Саме тому особливу увагу доводиться придшяти розробщ ефек-тивних метод ¡в Л1кування поширеного раку шлунка, так як хвор! з щ-ею патолопею складають переважну бшышсть. Сучасн! досягнення онкологи ¡, зокрема, онкох!рурги дають пщставу спод]'ватися подаль-шого покращання результат!в л!кування. При цьому на порядок ден-ний висовуеться задача: не лише гарантувати високе виживання, але й забезпечити необхщний р!вень якост! подальшого життя та вщнов-лення працездатност! пац!ент!в.

Актуалыпсть теми. Рак шлунка у раншх стад!ях може вважатись практично вшиковним захворюванням, так як 5 ! 10-р!чне виживання хворих досягають 80-90%.

На цьому фот результата л!кування поширеного раку шлунка (ТЗ-Т4) не можна визнати задовшьними бо, за даними бтьшосп авто-р1в, лише близько 20-30% хворих переживають 5-р!чний строк. Висо-кою залишаеться ! летальн!сть теля гастректоми - основно! операцп, яка застосовуеться у раз! поширеного пухлинного процесу.

По суп не виршена також проблема профилактики постгастрек-том!чних ускладнень, частота яких усе ще неприпустимо висока ! досягае 30-40%! понад.

Оскшьки постгастректом!чш ускладнення е основною причиною швалщизацп хворих п!сля повного видалення шлунка, це примушуе розроблювати ! застосовувати р1зш методи корекцп постгастректом1ч-них порушень травления, як! здебшьшого виявляються коштовними, тривалими та малоефективними.

МЬк тим, застосування сучасних методик гастректома дозволя значно покращити безпосередш результата лiкyвaння 1 уникнути роз витку багатьох тяжких ускладнень шсляоперацшного пер ¡оду, створи ти необхщш передумови для розширення показань до х1рурпчног< лжування у хворих похилого васу з супроводжуючою патолопею т; поширеним пухлинним процесом.

У той же час виконання поширених, комбшованих та пагиативни: гастректомш дае можливють уникнути розвитку тяжких ускпаднен пухлинного процесу 1 забезпечити бшьш сприятлив1 умови для прове дення над ал 1 комбшованоУ" терапа.

Нов1 функционально замщуюч! методики постгастректом1чно1 ре конструкца дозволяють звести до мпнмуму кшьюсть деяких пору шень травления, яы ратше вважалися неминучими шсля повного ви далення шлунка.

Не менш актуальним е анагто результат1в застосування нових ме тодик гастректома як у плаш надШност1, так I за ступенем \'х ради кальност1, що особливо важливо на фон} триваючоУ дискуса про обся л1мфаденектомп у раз! раку шлунка.

Вищезгадаш обставини 1 зумовили актуальшсть обраноУ теми до слщження 1 послужили пщставою для планування та подготовки дано пращ.

Зв'язок роботи з науковими програмамн, планами, темами

Дане дослцркення е фрагментом наукових програм кафедри онколога «Розробка нових сполучень, променевого та лйсарського лжування способ1в первинно-вщновлювального лжування раку молочноТ занози шлунка, ободово'1 та прямоУ кишок, сечового м1хура та кукси шийы матки на основ1 рандом1заци з метою обгрунтування рекомендацн щодо реабштацц хворих» (1990 СН 18. 14. 002 № 01860042232).

Мета дослщження - опрацювання, та впровадження ефективни функц!Онально-зам1щуючих методик постгастректом1чноУ реконстру кцп, спрямованих на покращання результате л!кування хворих н поширений рак шлунка ТЗ-Т4, забезпечення Ух повноцшноУ медичноУ сощальноУ 1 трудовоУ реабштаца.

Задач! дослщження:

1. Вивчити особливосп л1мфогснного метастазування поширено го раку шлунка ТЗ-Т4.

2. Опрацювати нов! засоби постгастректолпчноУ реконструкщ травного тракту на пщстав! застосування функцюнально акгивних функщонально зам1щуючих хфурпчних методик.

3. На основ 1 вивчення результата х!рурпчного лжування встано-вити основш причини та фактори ризику розвитку найчастших шсля-

терацшних ускладнень та удосконалити методи Ух профшактики та кування.

4. Вивчити показники виживання хворих, встановити основш эичини, що впливають на тривалють У'х життя.

5. Ощнити радикализм опрацьованих методик х1рурпчних втру-шь 31 стандартною л!мфаденектом1ею О 1,5 при р!зшй поширеноеп /хлинного процесу.

6. Вивчити функщональш результата застосування опрацьованих рурпчних методик I обгрунтувати мехашзм У'х функцюнально зам1щу-

401 дп.

7. Вивчити та об'ективно ощнити яюсть життя пащатв, як! пе-шесли х1рурпчне втручання за опрацьованими методиками.

8. Обгрунтувати показания до р1зних вщцв гастректомУй 1 мето-в постгастректомУчноУ реконструкщ'У, залежно вщ локал1зацп та по-ирсност! пухлинного процесу.

9. Обгрунтувати показания до хУрурпчного та комб1нованого ль /вання хворих на поширений рак шлунка ТЗ-Т4

Наукова новизна одержаних результатов полягае у тому, що терше в юпшчнш практицУ всео!чно вивчеш результата застосування эигшальних методик х1рурпчних втручань, опрацьованих на тдстав]' ункщонально акгивних метод ¡в постгастректомУчноУ реконструкщ'У.

На шдставУ поширеного юпшчного матерУалу докладно вивчеш сляоперацшш ускладнення та Ух основш причини, специф1чш особ-гаосп псрео1гу тсляоперащйного пер ¡оду. Ощнеш фактори ризику шикнення найчастших ускладнень, обгрунтоваш методи Ух профь 1ктики, д1агностики та лжування.

Уперше в численних дослщженнях у р1зн1 строки шсля операщ'У гачений У обгрунтований мехашзм функцюнально замУщуючо'У ди фацьованих методик \ показана Ух ефектившсть.

На пщстав1 численних морфолопчних дослщжень репонарних ль фовузл1в вивчеш У пщтверджеш особливосп лУмфогенного метастазу-1ння поширеного раку шлунка ТЗ-Т4, показано, що процес метастазу-1ння втрачае законом^рноей У набувае непередбачений характер.

Вперше за допомогою р1зних методУв проведена порУвняльна цнка якостУ життя хворих на рак шлунка до операщУ' У теля хУрурпч-зго лУкування, що дозволяе пщтвердити досто'Унства опрацьованих етодик.

Практично значения одержаних результатов. БезсумнУвне зна-5ння для практики мае розробка надУйних, ефекгивних У технУчно до-:упних методик гастректомУй 1 постгастректомУчноУ" реконструкщ'У,

яю дозволяють забезпечити найкрацц безпосередш 1 вщцалеш результата лисування хворих на поширений рак шлунка.

Великий практичний ¿нтерес представляе анализ тсляоперацшних ускладнень та причин 1'х виникнення, а також рекомендаци з профилактики та л!кування найчаспших ускладнень.

Практично дуже важливими е результата вивчення виживання хворих, як! дозволяють д1йти висновку про ступшь радикальноеи за-стосованих операцш у раз! поширеного раку шлунка ТЗ-Т4.

Важливе практичне значения мае висновок про те, що при захво-рюванш на рак шлунка ТЗ-Т4 л1мфогенне метастазування набувае здебшьшого хаотичний характер 1 розширення обсягу л!мфаденектомп не збшьшуе рад икал 1зму операщ!', тому в метастатичних стадгях раку шлунка ТЗ-Т4 необхщна комбшована тератя.

Не менш суттевим е обгрунтування складного мехашзму функць онально зам1щуючо1 дй" опрацьованих методик 1 шдтвердження збе-реження \'х високоТ ефективност1 протягом усього подальшого житгя пац1е1тв.

о Надзвичайно щкавою з точки зору практики представляеться оцшка якост1 життя хворих на р1зних етапах лшування. Це дозволяе дшти важливих висновюв про те, що застосування сучасних ефектив-них метод1в х1рурпчного лжування раку шлунка дае можлив!сть забезпечити достатню тривалють життя та високий р1вень медично! та трудово!' реабштацп пащенпв.

На сьогодш опрацьоваш методики гастректомп застосовуються багатьма х]'рургами Укра'ши та кра'ш СНД. Досить згадати, що лише в Росшському онколопчному центр1 кшыасть под1бних операцш нара-ховуе декшька сотень, а взагал1 таких операцш в У кра'ш 1 та Роен ви-конано понад 3000. Х1рурги, що користуються цими методиками, пщ-тверджують 1'х ушверсальшсть та ефектившсть.

Особистий внесок здобувача. Автором самостшно виконаш: зб\р, вивчення та анат кшшчного матер!алу; статистична обробка одержаних результата; анализ причин розвитку тсляоперацшних ускладнень та летальних завершень; вивчення законом1рностей лшфо-генного метастазування у раз! пухлин шлунка ТЗ-Т4; анал!з ефек-тивност1 л1мфаденектомп при р1знш диференцшовщ та р13ному ступе-ш поширеноси пухлинного процесу; вивчення показнигав п'яти- 1 де-сятир1чного виживання хворих, залежно вщ р1зних фактор1в, яй характеризуют поширешсть пухлини 1 характер х1рурпчного втручання; анагнз показниюв виживання та його динам!ки; вивчення в1ддалених

ункцюнальних результат!в теля р1зних метсдав постгастректом1чно1 гконструкцй'; вивчення та обгрунтування мехашзму ди «муфтопод1б-ях» анастомсшв, вивчення ефективност1 сощальноТ 1 трудовоУ реабь тацн хворих на рак шлунка ТЗ-Т4.

3 безпосередньою участю автора нов1 методи гастректомн впро-щжеш в практику робота декшькох лжувальних закладов Укра'ши.

При написанш робота не використаш щеТ та результата досль кень сшвавтор1в.

Апробащя результат дисертацн. Основш положения 1 резуль-1ти наукових дослщжень були викладеш на VIII зЧад онколопв краши (1990); VII та IX обласних конференциях морфолопв, Донецьк 990, 1992); науково-практичнш конферешщ онкологов Укра'ши Пляхи пщвищення ефективноет! д1агностики та лжування злоякю-IX пухлин грудно'1 порожнини», Кшв (1993); IX з'Тзд! онколопв краши, Вшниця (1995); I з'Тзд! онколопв кра'ш СНД, Москва (1996), ¡жнароднш конференщ1 «Актуальш питания сучасшл х!рурп1», жгород (1997); науково-практичнш конферетщ «Злоякшш ново-ворення шлунка», Клровоград (1998), загальних зборах АМН УкраТ-\ (1999), засщаннях Донецького та Дншропетровського обласних »вариств онколопв (1995, 1997, 1998).

Публ1каци. Матер!али дисертацп опублжоваш в 18 журнальних аттях (6 - за однооЫбним авторством) наукових видань, затвердже-« ВАК Укра'ши, одному авторському свщоцтв11 17 тезових роботах.

Структура та обсяг дисертащь

Дисертащя складаеться з вступу, 8 роздинв, висновив, практич-IX рекомендацш, та додатюв.

Загальний обсяг дисертацп складае 385 сторшок, основна тексто-I частина викладена на 298 сторшках та шюстрована 92 таблидями I ! рисунками.

Список використаних лггературних джерел складаеться з 437 пу-пкацш вггчизняних та заруб]"жних автор1в.

ЗМ1СТ ДИСЕРТАЦП

Загальна характеристика клмчного матер/'алу

Матер1алом для досл1,дження послужили результата х1рурпчного кування 1805 хворих на рак шлунка ТЗ-Т4, оперованих у Донецько-I протипухлинному центр! протягом 23 роюв (1972-1995).

У зв'язку з постшним удосконаленням метод1в х1рурпчного лжу-1ння \ розширенням показань до р1зних вид1в гастректомш найближ-та вщдалеш результата були вивчеш у двох трупах хворих, оперо-ниху 1972-1988рр. (1040) ¡у 1989-1995рр. (765).

Це обумовлено там, що з 1989 року, в зв'язку ¡з застосуванн: удосконалених х1рурпчних методик 1 метод!в профилактики ! л1кувг ня ускладнень, були значно поширеш показания до гастректомш, тому чиап комбшованих 1 пал1ативних, у хворих похилого вшу, мають р!зномаштш супроводжукга захворювання.

Основш результата дослщжень пор1внювалися в обох трупах, також з лгтературними даними, яи мають вщношення до пробле! лкування хворих на розповсюджений рак шлунка.

Бшыпу частину пащенпв склали чоловжи - 1152 (63,8%), жш було - 653 (36,2%), що вщповщае лггературним даним.

Вковий склад хворих вщображуе вжову захворюванють \ у пс шй м1р1 вщображуе розширення показань до гастректомп за остаь роки у пац1ент1в старших вжових труп (табл. 1).

Табли!

Висовий склад хворих

BiKOBi групи 1972-1988 pp. 1989-1995 pp. Усього 1972-1995

абс. % абс. % абс. %

До 40 poKiB 59 5,7±0,7 28 3,7±0,7 87 4,8±0.

40-49 ромв 182 17,5±1,2 89 11,6±1,2 271 15,0±0,

50-59 роив 407 39,1±1,5 227 29,7±1,7 634 35,1±1,

60-69 рошв 329 31,6±1,4 347 45,3±1,8 676 37,5±1,

70 роыв та понад 63 5,9±0,7 74 9,7±1,1 137 7,6±0,б

* Примтка: р<0,05.

3 1988 року загальна кшыасть хворих 60 рогав i тих, кому пон 60, збшьшилась з 37,7±1,5% до 55,0±1,8% (р<0,05).

Це призвело, у свою чергу, до суттевого збшьшення частини г щенпв з р1зними супроводжуючими захворюваннями з 49,8±1,6% 62,6±1,8% (р<0,05). Найчаспшими серед них були серцево-судиь захворювання (табл. 2).

За локалЬащею i поширешстю пухлинного процесу xeopi розг дшились таким чином: дистальний вщдш - 221 (12,2±0,8%), серед третина - 719 (39,8±1,2%), проксимальний вщдш - 530 (29,4±1,1°/ гастроезофагеальний рак - 218 (12,1±0,8%), субтотальне ураження 197 (10,9±0,7%), тотальне ураження шлунка - 138 (7,6±0,6%).

В ycix 1805 хворих був поширений пухлинний процес ТЗ-Т4. тому числ! рТЗ - 1033 (57,2%) i рТ4 - 772 (42,8%). Метастази у per HapHi л!мфовузли N1-N2 були виявлеш у 623 (60,3±1,5%) хворих з Т

у 480 (62,2±1,7%) з Т4, вщдалет метастази виявлеш у 376 (20,8%±1,1%) хворих.

Таблиця 2

Супроводжуюсп захворювання у р1зних трупах хворих

Супроводжую'и захворювання 1972-1988 рр. п=1040 1989-1995 рр. п=765 1972-1995 п=1805

абс. % абс. % абс. %

Серцево-судинш 311 29,9±1,4 318 41,6±1,8 629 34,8±1,1*

Легенев1 62 6,0±0,7 65 8,5±1,1 127 7,0±0,6

Шлунково-кишков! 39 3,8±0,6 32 4,2±0,7 71 3,9±0,5

Усього хворих 3 супров. захво-рюваннями 518 49,8±1,6 479 62,6±1,8 997 55,3±1,2*

* Пршитка: р<0,05

Поширешсть пухлинного процесу за системою ТЫМ Вивчена частота метастатичного ураження таких груп л1мфовузл!в: параезофагеальних, мало! кривизни, великоТ кривизни, ¡нтрапшоричних 1 повз л1во1 шлунково'1 артерп - так як щ групи л1мфовузл1в ми вважаемо необхщним видаляти у раз1 стандарт! Ю1 гастректом11 (табл. 3).

Таблиця 3

Згставлеиия вУтчизниноТ та япоиськоУ систем класифжаци Л1мфатичних вузл1в

Вивчаюч! групи Л1мфовузл1в

За вггчизняною класифшащею За японською класифжащею

Параезофагеальш N1 та N2

Мало! кривизни N3

Велико!" кривизни N4

Препилоричш N5 та N6

Уздовж Л1В01 шлунково\' артерп N7

Заочеревш N8-1« 5

Печшково-дуоденальш зв'язки N12

Парааортальш N16

Для зручносто аналУзу одержаних результатов ми використали стандартну (ТИМ) 1 розповсюджену останшм часом японську (ЖБОС) системи класифжац!1 регюнарних л1мфатичних вузл1в шлунка. Досль дження показали, що частота метастатичного ураження регюнарних

л1мфовузл1в при рТЗ коливаеться вщ 46,2% до 60,8%, а при Т4 - вщ 50,6% до 60,5 (р<0,05) 1 залежить вщ локал1заци та поширеносп пух-линного процесу (табл. 4, 5, 6).

Таблиця'

Метастатичне ураження репонарних лшфовузл1в при рТЗ, залежало вщ локашзацн пухлини

Пщтверджеш метастази, %

Групи л1мфовузл1в Дистальний вщ- Тшо шлунка Проксимальний

дш (п=132) (п=423) вщщл (п=311)

Параезофагеальш 10,8±2,7 23,2±2,1 40,6±2,8*

Мало!" кривизни 44,1±4,4 52,2±2,5 50,7±2,9

Велико!' кривизни 39,7±4,3 41,9*2,5 28,4±2,6*

Препилоричш 45,0±4,3 27,1±2,2 6,2±1,5*

Л1во'1 шлунково! артерй 30,2±4,0 31,1±2,3 31,2±2,7

Усього 46,2±4,3 60,8±2,4 57,2±3,4

* Примтка: р<0,05

Таблиця

Метастатичне ураження репонарних л1мфовузл1в при рТ4, залежало вед локал1зацп пухлини

Пщтверджеш метастази, %

Групи л1мфовузл1в Дистальний вщ-дш (п=89) Тшо шлунка (п=296) Проксимальний вщщл (п=219)

Параезофагеальш 13,3±3,7 23,2±2,5 46,7±3,4*

Мало! кривизни 43,7±5,3 54,2±3,8 48,8±3,5

Велико!кривизни 41,8±5,5 51,6±3,0 32,4±3,3

Препилоричш 45,9±5,4 36,3±2,9 8,9±2,1*

Л ¡во! шлунково! артери 31,0±4,9 36,9±2,9 38,4±3,3.

Усього 50,6±5,3 60,5±2,8 58,0±2,9

* Примтка: р<0,05

Великий штерес представляе вивчення законом!рностей метаста-тичного ураження л1мфатичних вузл1в, яю належать до р1зних етагпв метастазування. Анашз одержаних результате показуе, що характер л1мфогенного метастазування у раз! раку шлунка ТЗ-Т4 у певнш м1р1 залежить вщ локагпзацп та поширеносп пухлинного процесу, однак, сформулювати будь-яю законом!рносп для кожного конкретного ви-падку практично неможливо, це пов'язано 1 з тим, що досить часто, у 8,9-13,3% спостережень вщзначаеться перехресне метастазування, а у 8,8-12,4% випадк1в мае мюце порушення етапносп метастатичного

гроцесу, коли у pa3Í наивности метастаз i в у л1мфатичних вузлах друго-о píbhh метастази у перигастральних л!мфовузлах вщсутш.

Таблиця 6

Метастатичне ураження регюнарннх л1мфовузл1в при рТЗ, рТ4, субтотальним та тотальним уражепням шлунка

ГПдтверджеш метастази, %

Групи .тпмфовузл1в рТЗ (п=1033) рТ4 (п=772) Субтотальне та тотальне ураження (п=335)

Гараезофагеальн1 27,6±1,4 30,3±1,7 40,0±2,8*

■Тал o'í кривизни 50,4±1,6 50,6±1,8 60,8±2,7*

1елико1 кривизни 36,7±1,5 43,2±1,8 42,3±2,8

[репилоричн! 22,8±1,3 28,3±1,6 36,3±2,7*

[íbo'í шлунковог apTepií 31,0±1,4 37,7±1,7 36,6±2,7

гсього 60,3±1,5 62,2±1,7 76,4±2,3*

* Примтка: р<0,05

Аналопчш результата наводять й íhihí автори. За даними Mamama К. (1989) так зван! «плигаючЬ) метастази у наступний етап Л1м-югенного метастазування виявлялись у 9-11% хворих на рак шлунка, i'x частота в певнш Mipi корелювала з поширешстю пухлинного про-,есу.

Кр!м того, одержан! результата дозволяють д!йти висновку про е, що у pa3i поширеного раку шлунка процеси л!мфогенного, гемато-енного та ¡мплантацшного метастазування переб!гають одночасно i езалежно один в!д одного, а саме метастазування втрачае законом!р-octí i у бшьшост! випадюв носить хаотичний характер.

При морфолог!чних дослщженнях встановлено, що у 1103 51,1%) хворих пухлина шлунка мала будову аденокарциноми, у тому исл! у 413 (37,4%) - низькодиференцьованоь Вщзначено, що за станш роки BiporiflHO зросла кшыасть низько- i недиференцьованих ухлин.

Характер виконаних оперативних втручань

3 1805 хворих 1057 (58,6±1,1%) були виконаш радикальш гастрек-omíí за опрацьованими у kftíhíhí методиками.

Комбшоваш racTpeKTOMi'í виконаш 308 (17,0±0,9%) хворим (табл. 7).

У 376 (20,8±1,1%) випадках гастректомн носили пал!ативний ха-актер у зв'язку з наявн!стю вщцалених метастаз!в або дисем!нац!ею ухлинного процесу. 3 щеТ кшькост! 131 (7,2%) гастректом!я були i

п&шативними, 1 комбшованими. Бтьша частина палштивно-комб1нованих гастрекгомш була виконана за невщкладними показан нями у зв'язку з розвитком ршшх ускладнень або \'х загрозою.

Таблиця

Сшввщносшсть р1зних вид1в гастректомш

Вид операцп 1972-1988 (п=1040) 1989-1995 (п=765) 1972-1995 (п=1805)

абс. % абс. % абс. %

Проста гастрек-томля 641 61,6±1,5 416 54,4±1,8 1057 58,6±1,2

Комбшована гастректом1я 171 16,4±1,1 136 17,8±1,4 307 17,0±0,9

Пашативна гастректомш 114 11,0±1,0 131 17,1±1,4 245 13,6±0,8

Пал1ативно-комбшована гастректом1я 85 8,2±0,9 46 4,4±0,7 131 7,2±0,8

Екстирпащя кукси шлунка 29 2,8±0,5 36 4,7±0,8 65 3,6±0,4

Пщ час 10,7% комбшованих гастректомш одночасно були вида-леш два 1 бшыне сумшних оргашв, виконаш одномоментш резекцп товсто! кишки - 58, пщшлунково! залози - 64, печшки -44 (табл. 8).

Таблиця

Характеристика комбшованих операцш

Комбшоваш операцп з резекщею: Кшьюсть операщй У тому раз1 з резекщею 2-х та понад орган1в

абс. серед ком-бУнованих серед усУх гастректомУй абс. %

ГПдшлунковоТ залози 64 14,6±1,7 3,5±0,4 13 20,3

Печшки 44 10,0±1,4 2,4±0,5 2 4,5

ТовстоУ кишки 58 13,2±1,6 3,2±0,4 4 6,9

Брияа 45 10,3±1,4 2,5±0,5 4 8,9

Д1афрагми 43 9,8±1,4 2,4±0,5 2 4,7

Спленектом1я 172 39,3±2,3 9,5±0,7 22 12,8

1н1ш 12 2,7±0,8 0,7±0,2

Усього 438 100,0 24,3±0,1 47 10,7

Методики застосованих х'1рург1чних втручань

Необхщно вщзначити, що у зв'язку з розширенням показань до х^рурпчного лжування з 1989 року частина комбшованих \ пал1атив-них гастректомш значно зросла 1 досягла 34,9±1,7 (р<0,05).

Методики х1рурпчних втручань були розроблеш з метою пщви-щення надшносп та радикал!зму операцш, для забезпечення повно-цшно'1 медичноТ реабштаци та попередження розвитку постгастрек-том'гених ускладнень.

Стандартною операщею була гастректом1я з формуванням антирефлексного «муфтовидного» стравохщно-тонкокишкового анастомоза за Г.В. Бондарем та його модифжацш, як одного з основних ел~-ме$тв постгастректом1чно1 реконструкцп. Ентеропластика включала також застосування р1зних вар1ант1в «¡жкишкових анастомоз1в, зале-жно вщ методики: звичайних, поперечно-подовжних, за Ру, з формуванням «шпори» на привщнш пeтлi.

У раз1 гастроезофагеального раку виконували екстирпацио шлун-ка з резекщею стравоходу з використанням роздшьного комбшовано-го торако-абдомшального доступу 1 формуванням антирефлюксного анастомоза у серед остшш.

У раз1 раку кукси шлунка використовували два методи вщнов-лення безперервноеп травного тракту: стандартний, з «муфтовидним» анастомозом, або бшьш рщюсний, ¡з застосуванням прямого ганце-юнцевого швапнацшного стравохщно-тонкокишкового анастомоза.

Обсяг л1мфаденектомп в уа'х випадках був - Э1,5, незалежно вщ характеру операщ!'. Застосована л1мфаденектом1Я, з видаленням парае-зофагеальних л1мфовузл1'в, л1мфовузл1в мало! 1 велико! кривизни, пре-пшоричних 1 повз л1во1 шлунковоТ артерп - була стандартною за ус1х гастректомш, у тому чи<уи комбшованих 1 пал1ативних. Такий обсяг л1мфаденектомп бшьший, шж л1мфодиссекщя Б1 (за японською кла-сифжащею), але менший, шж Б2.

В ус1х випадках проводили пстолопчне дослщження видалених Л1мфатичних вузл1в 1 дистального вщр!зка стравоходу довжиною 1,01,5 см, який, вщповщно до методики, зсжаеться тд час формування анастомоза.

Особливост! ведения пюляоперацшного перюду

1нтенсивна терашя у тсляоперацшному перюд! проводилась за стандартною схемою 1 включала тага основш компонента: адекватне знеболення, пщтримка 1 корекщя газообм1ну, забезпечення адекватно-

го кровопостачання, корекщя порушень 1 лшування шсляоперацшних ускладнень.

Принциповою вщмшою у веденш хворих було ранне (з 2-3 доби) пероральне харчування, яке спрямоване на скорше вщновлення функ-цн травного тракту, профщактику гншно-септичних ускладнень I зме-ншення обсягу шфузшно'1 терапи. Зондове харчування ми застосову-вали лише у надзвичайно рщкюних випадках, у раз1 наявноеп ускладнень.

Хвор1 виписуються ¡з стацюнару при неускладненому перебйов! шсляоперацшного перюду на 12-14 добу.

Ускладнення раннього пюляоперацшного перюду

3 метою оцшки надшносп та ефективност! застосованих методик були вивчеш 1 проанагпзоваш ускладнення раннього шсляоперацшно-го перюду та IX основш причини 1 фактори, як! сприяють 1'х виникнен-ню. На тдстав1 одержаних результате удосконалились методи профь лактики та лжування найчастших шсляоперацшних ускладнень.

В цшому ускладнення розвинулись у 377 з 1805 хворих - 20,9%. Завдяки удосконаленню опрацьованих методик загальна кшыасть ускладнень за пер ¡од спостереження знизилась з 21,5±1,3% (1972-1988рр.) до 20,0±1,4% (1989-1995рр.), хоча кшыасть хворих похилого вшу з супроводжуючими захворюваннями I кшьюсть комбшованих операцш значно зросли.

Змшилась останшми роками 1 структура шсляоперацшних ускладнень (табл. 9).

Гншно-запальш ускладнення залишаються на першому мющ, од-нак \'х частота у загальшй структур! ускладнень вфопдно знизилась на третину, з 33,4±3,2% до 24,8±3,5% (р<0,05). На цьому фон! останшми роками збшьшилась частина легеневих I тромбоембол1чних ускладнень, як наслщок змши вжового складу контингенту хворих.

ТаблицяI

Структура шсляоперацшних ускладнень у р!зш роки

Ускладнення 1972-1988 1989-1995 1972-1995

Гшйно-запальш 33,4±3,2 24,8±3,5 30,0±1,1

Легенев1 20,1 ±2,7 23,5±3,4 21,5±2,1

Панкреатит 17,4±2,5 18,3±3,1 17,8±2,0

Тромбоембсшчш 9,4±1,9 11,1±2,5 10,1±1,6

Серцево-судинш 5,4±1,5 5,2±1,8 5,3±1,1

1шш ускладнення 15,3*2,4 17,1±2,9 15,3±1,9

Неспроможшсть стравохщних анастомоз ¡в була 1 залишаеться рщшсним ускладненням, н частота не перевищувала 0,96%-0,78%.

Гншно-запальш ускладнення виникали у 113 (6,2±0,6%) хворих, у тому чи&ш у 55 (3,0%) - первинш [ у 58 (3,2%) - носили вторинний характер.

Шсляоперацшний перитотт був найтяжчим з гншних усклад-нень - 42 (2,7%) випадки. Иого основш причини: панкреатит 15 (30,6±6,6%), кишкова непрохщшсть та некроз тонко!' кишки - 6 (12,3±4,7%), неспроможшсть анастомоза - 5 (10,2±4,3%). У 23 (46,9±7,9%) випадках причину перитошту встановити не змогли 5 вш розцшений як первинний.

У труп! хворих з перитоштом мали перевагу пащенти з пошире-ним пухлинним процесом, ям перенесли комбшоваш - 13 (26,5±5,3%) 1 пашативно-комбшоваш - 19 (32,8±7,0%) гастректомп. У 24 (49,0±7,0%) з них шд час операщ! були р1зш техшчш трудноищ.

Факторами ризику виникнення шсляоперацшного перитонпу були: обсяг та травматичшсть операци; до- та штраоперащйш ускладнення, пов'язаш з поширешстю процесу; «перфоративш» ускладнення; вис пащенпв I наявшсть супроводжуючих захворювань.

Основний метод лжування перитошту - х!рурпчний, вщзначена також висока ефективнгсть ендол1мфатично1 антибютикотерапп на фош адекватно!' санацн черевно!' порожнини.

Профшактика перитошту полягае у вдосконаленш методики I • технжи операцш, ретельному дотриманш принципе асептики 1 антисептики, дотримань принцип! в адекватного дренування, застосуванш до- та штраоперацшно"! антибютикопрофшактики.

Дотримання цих правил останшми роками, незважаючи на роз-ширення показань до гастректомп" та збшынення загальжм кшькост! розширених 1 комбшованих операщй, дало можливють знизити частоту шсляоперацшного перитонпу з 2,9% до 2,5%, а летальшсть при перитонт - з 92,9% до 77,8%.

ШдЫафрагмальт абсцеси зустр1чались у 33 (1,8%±0,4%) хворих, у тому чиоги в 11 (0,6±0,2%) - вторинного характеру.

Основш фактори ризику виникнення цього ускладнення: травмати-чшсть х1рурпчного втручання, шдвтцена кшыисгь вщдишочого з че-ревног порожнини; резекцш печшки або пщшлунковоТ залози; спленек-том1я, панкреатит.

Основний ! найефектившший метод профшактики пщгцафраг-мального абсцесу - адекватне дренування з урахуванням фактор1в ризику виникнення ускладнення.

Сдиним ефективним методом Л1кування цього ускладнення зали-шаеться хУрурпчний - своечасне дренування та санащя гншноТ поро-жнини.

Скрупульозна послщовнють вказаним правилам дозволила з 1989 року виключити летальш завершения за пщд'афрагмальних абсцеав, а частота його виникнення зменшилась з 1,25% до 1,05%, у той час, як кшькють розширених травматичних операцш значно збшьшилась.

Панкреатит належить до частих ускладнень теля гастректоми, у наших спостереженнях вш зустр1вся у 67 (3,7±0,7%) хворих, що склало 18,5% вщ уах ускладнень. Серед хворих з шсляоперащйним панкреатитом 37 (55,2%) перенесли комбшоваш операци, у тому числ! 22 (32,8%) - з резекщею пщшлунковоТ залози, I 21 (31,3%) - ¡з спленек-том1ею.

Фактори ризику виникнення панкреатиту: обсяг та травматич-шсть операци; ¡нтраоперащйна травма шдшлунково! залози 1 спленек-том1я. При наявносп' згаданих фактор(в ми вважаемо доцшьним проведения профшактично! терапн.

Застосування под1бноТ тактики дозволило утримати частоту шс-ляоперацшного панкреатиту на досить низькому р!вш (3,7%), незва-жаючи на значне збшьшення ю'лькост1 травматичних комбшованих операцш.

Тромбоембол1чт ускладнення зустршись у 38 (2,1±0,34%) хворих, 1х частота за останш роки декшька зросла внаслщок збшьшення частини хворих похилого вжу. 1з пащенив цУеГ групи 66,7% були 6075 роклв, 63,7% - перенесли розширеш травматична гастректоми, у 75,0% в анамнез! були супроводжукта захворювання, у тому чион у 54,5% - серцево-судинш. Летальшсть за цих ускладнень залишаеться високою 1 досягае 87,9%.

Легенев1 ускладнення були найчастшими ускладненнями шсля-операщйного перюду У виникали у 199 (7,7±1,9%) хворих, у тому чис-л1 - 81 (4,5±1,5%) первинш А 58 (3,2±1,2%) - вторинш. 1х частота залежала вщ вжу хворих, обсягу У тривалосто операцп 1 була удвУч! ви-щою у хворих похилого вку, яю перенесли комбшоваш гастректоми. Серед хворих з первинними легеневими ускладненнями у 70,8% три-валють операци була понад 4 години. Останшми роками, у зв'язку ¡з змшами вжового складу хворих частота цих ускладнень декшька зросла. У той же час пщвищення ефективносп лжування призвело до зниження летальносп з 8,9% до 5,6%.

Неспроможтсть стравохгдно-тонкокишкового анастомоза, завдяки надшносп нашо'1 методики, залишаеться у нашш практищ дуже рщшсним ускладненням - 16 випадив, тобто 0,89%.

Основною причиною розвитку неспроможноеп стравохщного анастомоза ми вважаемо техшчш погршшосп, допущен! пщ час його формування внаслщок техшчних складностей або у зв'язку з недоста-тшм досвщом х1рурга.

Летальнють при цьому ускладненш залишаеться високою -8183%, а ефективних метод ¡в Л1кування, по суп, немае.

Розв'язанням проблеми е використання надшних методик формування анастомоза. Надшшсть застосованого нами «муфтовидного» анастомоза пояснюеться тим, що перший ряд ишв вкритий тонкокиш-ковою муфтою I ¡зольований вщ черевно! порожнини, тому навггь при його пегерметичносп иеспроможшсть розвиваеться рщко.

За останш роки (1989-1995) частота неспроможност1 стравохщно-тонкокишкового анастомоза за ус1х гастректомш, у тому числ1 ! вико-наних з торако-абдомшального доступу, дор1внювала 0,78%, а шсля радикально!" гастректомй - 0,24%.

Лнал'п причин виникнення тсляоперацшних ускладнень показав, що основними факторами ризику !х виникнення е:

- обсяг 1 травматичшсть операцп;

- вне хворого 1 наявшсть супроводжуючих захворювань;

- наявшсть ускладнень, пов'язаних з поширешстю пухлинного процесу.

Основними причинами розвитку ускладнень х1рурпчного профь лю е операцшна травма та техшчш1 тактичш помилки, яга допущеш шд час операцй [ у ранньому тсляоперацшному перюдк

Частота шсляоперацшних ускладнень була достов1рно вища при Т4 (24,3±1,5%), нЬк при ТЗ (18,3±1,2%).

Шсля звичайно! радикально! гастректомй' ускладнення виникли у 13,2±1,0% хворих, шсля пал1ативно! гастректомй - у 20,8±5,6%, шсля комбшовано'1 - у 34,2±2,7%.

3 1989 року достов1рно зменшилась з 7,1% до 4,9% кшькють гншно-запальних ускладнень, а пов'язана з ними шсляоперацшна летальнють зменшилась вдв1ч1, з 3,0±0,52% до 1,6±0,44% (р<0,05).

Таким чином, застосування удосконалених методик операцЙ \ ме-тод!в профшактики та лжування шсляоперащйних ускладнень дозволило зменшити юлькють ускладнень 1, особливо, найнебезпечшших гнш-но-запальних, незважаючи на значне розширення показань до гастректомй I збшьшення частини розширених та комбшованих операцш за останш роки.

Шсляоперацшна летальшсть

Пюляоперацшна летальшсть протягом перюду спостереження знизилась з 8,8±0,9% до 6,3±0,9%. Показники летальност1 залежали вщ вжу хворих та характеру операцп (табл. 10).

Таблиця 10

Показники летальности за р1зних вцщв гастректомш

Вида гастректомш 1972-1988 1989-1995 1972-1995

Радикальна гастректом1я (п=1057) 3,9±0,8% 3,1±0,85% 3,6±0,6%

Патативна гастректом1я (п=245) 10,5±2,8% 9,2±2,5% 9,8±1,9%

Комбшована гастректом!я (п=307) 18,1 ±2,% 10,3±2,6% 14,7±2,0%

Екстирпащя кукси шлунка (п=65) 10,3±5,6% 5,6±3,8% 7,7±3,3%

Пашативно-комб1нована гастректомш (п=131) 21,2±4,4% 19,6±5,9% 20,6±3,5%

Усього: п=1805

Летальшсть у р1зних вшових трупах була: до 49 рогав -2,8±0,9%, 50-59 рогав - 8,2±1,1%, 60-69 роив - 9,3±1,1%, 70 роюв 1 понад -10,4±2,6% (р<0,05).

Р1зниця у показниках легальное^ у трупах ТЗ (7,7±0,8%) 1 Т4 (8,5±1,0%) статистично нев1ропдна, а при N0 1 N1-2 була практично однаковою (7,7%).

Структура шсляоперадшно! летальносп вщр^знялась вщ структу-ри ускладнень (табл. 11).

Найчастшою причиною летальних завершень були тромбоембо-Л1чш ускладнення, частина яких зросла з 22,0±4,3 до 29,2±6,6%(р>0,05). На другому м1сщ шсляоперацшний панкреатит -20,9±3,4%, його частина також декшька збшьшилась за останш роки з 19,8±4,2% до 22,9±6,1% (р>0,05). На третьему мющ у структур! ле-тальност! перитошт - 14,4±3,0%.

Незважаючи на збшьшення ктькосп хворих похилого вису та кшькосп комбшованих операцш, останшми роками у результат! удо-сконалення методики I техшки х1рурпчних втручань летальшсть в!ро-гщно знизилась. Особливо значно, на 30-40%, знизилась летальшсть теля комбшованих (з 18,1% до 10,3%) 1 пал^ативних гастректомш (з 15,1% до 9,7%).

Таблиця 11

Структура шсляоперацшно! летальности

Шсляоперацшш ускладнення Структура летальносп, %

1972-1988 1989-1995 1972-1995

Тромбоембол1чт 22,0±4,3 29,2±6,6 24,5±3,9

Панкреатит 19,8±4,2 22,9±6,1 20,9±3,4

Перитошт 14,3±3,7 14,7±5,1 14,4±3,0

Неспроможтсть стравохщного анастомоза 8,8±3,0 10,4±4,4 9,4±4,4

Гостра серцево-судинна недостатшсть 5,5±2,4 6,25±3,5 5,8±2,0

Кишкова непрохщшсть 5,5±2,4 2,1±2,1 4,3±1,7

Некроз тонко!' кишки 3,3±1,9 4,2±2,9 3,6±1,6

Пневмошя 3,3±1,9 4,2±2,9 3,6±1,6

Гостра ниркова недостатшсть 4,4±2,1 - 2,9±1,4

ГОдщафрагмальний абсцес 4,4±2,1 - 2,9±1,4

Порушення мозкового кровооб1гу 3,3±1,9 2,1±2,1 2,9±1,4

Неспроможшсть м1жкишкового анастомоза 2,2±1,5 2,1±2,1 2,2±1,2

Неспроможшсть кукси 12-пало\" кишки 1,1±1Д 2,1±2,1 1,4±1,0

1нш 2,2±1,5 2,1 ±2,1 1,4±1,2

УСЬОГО 100,0 100,0 100,0

У структур! шсляоперацшноТ летальносп на перше мкце вийшли «нех1рурпчш» серцево-судинш та легенев! ускладнення - 41,7±7,1%, а частка гншних ускладнень знизилась з 34,1±5,0% до 25,0±6,3%. За-вдяки цьому, летальшсть теля звичайних гастректомш, останшми роками, не перевищуе 3,1%.

Одержан! результата шсляоперацшноТ летальносп шсля гастрек-томп цшком вщповщають р1вню сучасних свггових вимопв, незважа-ючи на те, що у наших дослщженнях вони стосуються виключно гру-пи хворих з мюцевопоширеним пухлинним процесом ТЗ-Т4.

ЕИддалем результаты л'щвання хворих на рак шлунка ТЗ-Т4

Результата виживання хворих вивчеш у груш з 1088 пащенпв, яю перенесли гастректомй' за опрацьованими методиками.

Вивчеш 5- та 10-р1чне виживання та його залежнють вщ р1зних фактор1в, що характеризуготь стан хворого, поширенють пухлинного процесу, характер х1рурпчного втручання. Вивчення виживання проводилось актуриальним методом, шляхом побудови таблиць дожитгя, обчислення середньо! тривалосп житгя та и мед1ани.

Кумулятавне 5-р1чне виживання у доагнджено1 групи склало 34,5±1,97%, 10-р1чне - 19,6±2,23%, показники в1рогщно залежали вщ

мюцевого поширення процесу та наявносп регюнарних л1мфогенних метастаз1в (табл. 12).

Таблиця 12

Показники 5-р1чного виживання хворих за рпно!' поширеносп пухлинного процесу

Групи хворих Показники виживання

5-р1чне виживання Середня трива-лкть життя Мед1ана

рТЗЫО МО 48,3±4,2% 3,28±0,2 4,56±1,7

рТЗШ-2М0 34,7±4Д% 2,79±0,2 2,51±0,6

рТ4Ш МО 34,2±4,9% 2,73±0,2 2,5±0,4

рТ41ч11-2М0 22,3±3,4% 2,36±0,1 1,83±0,2

Одержан! результата дозволяють дшти висновку про те, що за-стосоваш операци найбшьш ефективш у тих випадках, коли л1мфо-генш метастази вщсутн! або уражеш лише перигастральш л1мфовузли.

При виявленщ метастаз1В у заочеревш л!мфовузли показники виживання хворих в1рогщно нижч1, так як у цих випадках навпъ розши-рена л1мфаденектом1я не забезпечуе суттевого пщвищення радикалп-му операци у зв'язку з можливою генерал1защею процесу. Кр1м того, у раз1 пухлин Т4 показники виживання вфопдно прпи навпь при вщ-сутносп метастазов у лУмфатичш вузли. Це свщчить про те, що виживання багато в чому залежить вщ наявносп субклнпчних ¡мплантащй-них та гематогенних метастазУв, ¡мов!ршсть виникнення яких, у раз! раку шлунка ТЗ-Т4, надто висока.

Останне залишаеться одним з основних аргументов опонентов розширено'1 л1мфаденектом11 у раз1 мюцевопоширеного раку шлунка.

Встановлена залежшсть 5-р1Чного виживання вщ локал1зацп пухлинного процесу: середня третина шлунка - 40,8±3,18%, середня три-валкть життя - 2,94±0,13; дистальна третина, вщповщно, 37,1±5,4%, 2,9±0,29; проксимальна третина - 28,2± 3,4%, 2,6±0,1. Результата виживання в1рогщно бшьш низью у груш хворих з пухлинами проксимального вщдшу шлунка.

Пщтверджена також залежшсть В1ддалених результатов вщ ступе-ня диференцшовки пухлини. П'ятир!чне виживання у раз1 диферен-цьовано\' аденокарциноми - 40,5±3,12, у раз1 низько-диференцьованоТ аденокарценоми - 33,1±4,0, у раз1 недиференцьованого раку -26,7±3,5. Таким чином, показники виживання хворих з недиференцьо-ваним раком в!ропдно нижч1, шж у раз! аденокарциноми шлунка.

3 метою оцшки ефективносгп застосованих операцш, вивчене ви-живання хворих теля р1зних операцш (табл. 13).

Таблиця13

Показники виживання шсля р1зних операцш

Вид операцн Показники виживання

5-р1чне Середня трива-л1сть життя Мед1ана

Радикальна гастреютапя 42,1±2,6% ЗД±0,1 3,31*0,47

Комбшована гастректом1я 28,5±4,5% 2,6±0,7 2,23±0,47

Пал1ативна гастректом1я 15,4±4,3% 1,7±0,2 1,62±0,29

Пaлiaтивнo-кoмбiнoвaнa гастректом1я 3-р1чне виживання - 19,7±5,7% 1,6±0,2 1,10±0,43

В1рогщно бшьш високе виживання було теля радикальних та ком-бшованих гастректомш. а одержан! результата вщповщають р1вшо су-часних вимопв.

П'ятир1чне виживання у груш хворих шсля пал1ативних гастректомш, яю у подальшому одержали р1зш вар1анти Х1мютераш1, склало 15,4% при середнш тривалоеп житгя - 2,6 ромв. Це значно вище, шж теля пробних операцш 1 е переконливим пщтвердженням доцшьносп заетосування паш'ативних гастректомш у лжуванш поширеного раку шлунка.

Вивчення вщдалених результате виживання групи хворих, яю одержали комбшоване л1кування з шеляоперащйною ещцшмфальною Х1мютерагпею фторурацилом, показало, що 5-р1чний строк у дослщжу-вальнш груш пережили 12 (28,6%) з 42 хворих, у тому чиелк 6 (40,0%) з 15 теля умовно-радикальних операцш 16 (22,2%) з 27 теля пал1-ативних гастректомш. Таким чином, показники виявились значно вищими, нш у вщповщних групах хворих, яга не одержували комбшованого лжування.

Одержан! результата евщчать про те, що розроблеш нами операци дають найбшьший ефект при пухлинах Т3-4М)-1М0. У цих випадках гас-тректом!я з л1мфаденектом1ею Б1,5 забезпечуе достатнш радикализм, який вщповщае принципу

У раз1 ураження заочеревних л1мфовузгив (N2) показники виживання сутгево попршуються, так як при под1бнш поширеносп процесу значно зростае в1рогщтсть розвитку вщдалених л1мфогенних, гематогенних та ¡мплантацшних метаепшв.

Пор1вняльний анализ одержаних результате пщтвердив, що вони у повнш м1р! вщповщають сучасним вимогам (табл. 14) .

Таблиця14

Виживання хворих на рак шлунка за данимп лггератури

Автори, piK Кшькють хворих Виживання, %

5-р1чне 10-pi4He

1 2 3 4

Давидов M.I. та ш., 1996 735 Dl-2 — 28,3 D3 -38,2

Sprakel В. et.al., 1989 423 Dl,Tl-3 -21,4 Dl,Tl-3 -19,6

Kaibara N. et.al., 1990 345 D2 (185)-48,8 D3 (160)-50,3

Gall F.P. et.al., 1993 545 D2: III А-38,1; III Б-12,3; IV-8,8 Dl: III A-31,4; 1НБ- 11,8; IV-6,3

Maruyama K. et.al., 1995 1094 D2-3, ТЗ,-46,2; Т4,-29,9 D2-3, N2 - 30,0%; N3 - 20,0%

Mieno H. et.al., 1995 416 D2, T3 —25,6 D2, T3 — 22,2

Siewert J.R. et.al., 1996 1654 Dl-2, T2N2-31,6-37,2 Dl-2, T3N1 -14,5-21,9 Dl-2, T4N2-14,5-28,9

Ichiyoshi J. et.al., 1995 715 D2, T2 - 85,5 D2, T3 —49,2

Примтка: ГЕ - гастректомгя; СР - субтотальнарезекц'ш;

ОО-йЗ - лтфаденектомгя.

Портняння одержаних нами результата 5-р1чного виживання з результатами, що наводять автори, яю застосовують розширену Л1м-фаденектомио (02-3), показуе, що рЬниця м1ж ними невелика 1 стати-стично нев1ропдна.

Такий висновок вщповщае 1 численним лггературним даним, яи свщчать про те, що ефектившсть розширено1 Л1мфаденектомп у раз! поширеного раку шлунка ТЗ-Т4 оц1шосться далеко не однозначно.

Кр1м того, ми повшстю згщн! з точкою зору, що у зв'язку з особ-ливостями метастазування поширеного раку шлунка серйозною альтернативою розширено! л1мфаденекгомп може стати комбшоване лжу-вання ¡з застосуванням сучасно! х1мю-променево'1 терапи.

Так, наш1 досл1дження дозволяють дшти висновку про ефектив-нють п1сляоперац1йно1 ендол1мфально'1 х1м10терап1\" у Л1кувашп хворих з метастазами у заочеревш л1мфовузли, що дозволило покращити Тх 5-р!чне виживання.

Анашз одержаних результатов дозволяе дшти таких висновпв:

1. Показники 5 1 10-р1чного виживання хворих на рак шлунка ТЗ-Т4, як! перенесли гастректомпо, залежать вщ поширеносто пухлинного процесу, наявносто ;пмфогенних метастаз1в, локал1зацн У ступеня ди-ференцшовки пухлини.

2. Застосування опрацьованих методик гастректомй' у раз1 захво-рювання на рак шлунка ТЗ-Т4, дозволяе забезпечйти р1вень 5-ршного виживання - 34,5±1,0% 110-р1чного - 19,6±2,2%,! пор!вняно з результатами, одержаними теля застосування розширеноУ лУмфаденектомн.

3. Застосування опрацьованоТ методики операцш найефектившше при пухлинах ТЗМ)-1 I Т4М0-1 1 забезпечуе 5-р1чне виживання 48,3±4,2% У 34,2±4,9% вщповщно, на р1вш сучасних вимог до результатов лшування цих груп пащентов. У раз1 под^бноТ поширеносто процесу застосоваш операцн забезпечують повний радикашзм у вщповщ-носто з принципом 11>Ы+.

4. Застосування розроблено'1 стандартно'1 методики гастректом1\' при комбшованих, умовно-радикальних I пал1ативних операщях дозволяе продовжити житгя хворим 1 створити необхщш умови для проведения комбшовано! терапн.

5. Враховуючи особливосто л1мфогенного метастазування раку шлунка ТЗ-Т4, у раз1 наявносто метастаз1в у заочеревш л1мфовузли (N2), операцн з будь-яким обсягом л1мфаденектомн (01-3) треба розглядати як умовно радикальш з подальшим розв'язанням питания про необхщ-шсть комбшовашнтерашУ.

6. Незалежно вщ ступеня радикал1зму операцн, таи фактори як: локал1защя пухлини у проксимальнш третиш шлунка; вш пащентов менше 50 роив; низька диференщйовка пухлини; наявшсть л1'мфоген-них метастазт (N1-3) - треба розглядати як несприятлив1 фактори прогнозу виживання.

ЕИддален/' функцюнапьн/' результаты х'фург'много л1кування раку шлунка ТЗ-Т4

У зв'язку з тим, що опрацьоваш 1 застосоваш методики Х1рурпч-ного лжування раку шлунка спрямоваш на шдвищення ефективносто медично! 1 сощальноУ реабштащТ хворих та забезпечення високо'У яко-сто IX життя, ми вивчили функщональш результата лисування у 587 пащентов, ян перенесли гастректомто, у р1зш строки теля операцн (вщ 2 до 20 роив).

Стандартна схема обстеження включала вивчення скарг, фУброе-зофагоскотю та рентгенографУю з обов'язковим дослщженням на наявшсть стравохщного рефлюксу.

При спещальному рентгендослщженш рефлюкс контрастно'1 маси у стравохщ виявлений у 32 (12,2%) з 263 обстежених пащенпв. У рент випадмв функцюнально-зам!щуюча дш «муфтовидного» анастомоза забезпечувала повний антирефлюксний ефект.

Кгишчш прояви рефлюкс-езофапту виявлеш у 45 (7,7%) пащенпв, у тому числ1 28 (4,8%) - легкого ступеня 1 17 (2,9%) - середнього ступеня тяжкостг Це значно менше, н1ж у спостереженнях шших ав-тор1в 1 е переконливим пщтвердженням високо\' функцюнально замь щуючоТ активности застосованоТ нами методики.

Комплексне дослщження дозволило пояснити досить складний ! багатокомпонентний механизм антирефлюкснох дн «муфтовидного» анастомоза:

- у споко'1 дистальна частина стравоходу еластично стиснена ¡з зо-вш активно перистальтуючою тонкокишковою «муфтою», у поеднанш з довгою вщвщною петлею (25-30 см) - це попереджуе закид жовч1 у зону анастомоза;

- пщ час Ък! антирефлюксна д1я анастомоза посилюеться, так як шеля перших ковтюв страви «муфта» роздуваеться вщ повиря, яке ковтаеться, 1 ще сильшше стискуе стравохщ;

- кр1м того, при шдвищенш тиску у вщвщнш кишщ пщ час 1яц задня губа анастомоза у вигляд! клапана прикривае анастомоз зеере-дини.

Саме такий складний мехашзм з ефектом утворення аналогу газового мгхура шлунка 1 забезпечуе ефективну антирефлюксну дйо анастомоза та його збереження протягом усього подальшого життя.

Кгншчш прояви демпшг-синдрому виявлеш у 39 (6,6%) хворих, у тому числц легкого ступеня тяжкосп - 21 (3,6%), середнього - 13 (2,2%), тяжкого - 5 (0,85%). Вщзначено, що клинка демпшг-синдрому бшын виражена у перш! роки шеля операци, через 5-10 рок1в його тя-жю прояви практично не зустр!чались (мабуть внаслщок деяко! адап-тацн травно! системи).

Дисфагио р1зного ступеня вщзначали у вщдалеш строки шеля операци 87 (14,5%) хворих. 3 них у 36 (6,1%) виявлений рубцевий стеноз анастомоза 1 у 9 (1,5%) - рецидив пухлини. Найчастшшми причинами рубцевого стенозу були: запальн! процеси у зон! анастомоза та техшчш погршшосп, допущен! пщ час операци.

Таким чином, вивчення функщональних результат1в пщтвердило, що розроблен! на основ! «муфтовидного» анастомоза методики пост-гастректом!чно1 реконструкцп забезпечують ст!йку функцюнально-зам!хцуючу дда протягом усього подальшого життя хворих ! дозволя-

ють значно знизити частоту таких ускладнень, як рефлюкс-езофаггг та рубцевий стеноз, а тяжш форми ускладнень виключити взагаль

Оцшка функцюнальних результат '^ та якосгт' життя хворих пюля гастректомп

3 метою вивчення та оцшки ефективносп опрацьованих методик було проведено вивчення показнтав «якосп життя» пащенпв.

Для Ц1е"1 мети ми використали метод Карновського та ¡ндекс якос-т1 житгя хворих з гастро1нтестинальною патолопею (ОЬС?1), запропо-нований Е. ЕураэсЬ е! а1. (1993).

Були обстежеш 278 хворих на рак шлунка ТЗ-Т4 та, для поргв-няння, 36 практично здорових оаб.

Шкала Карновського виявилась практично непридатною для по-р1вняльно1 оцшки якосп житгя хворих 1 надам ми и не застосовували.

1ндекс СТЛ^ треба визнати зручним 1 цшком застосовним для вивчення якост1 життя пащештв. Показники ¡ндексу у здорових людей дор1внювали 120,0±2,6 при його максимально можливому знaчeннi -144,0. Це цшком вщповщае ¡снуючим л!тературним даним.

Р1вень якост1 життя хворих з пщтвердженим раком шлунка ТЗ-Т4 до операцп був значно нижчим - 89,0±10,4, а при виражешй клшгчнш картин! захворювання ще меншим - 52,0±12,0.

Через два роки теля устилки гастректомп показники якосп життя пашеттв зростали до 108,7±8,8, що свщчить про досить високий р1вень медичноУ та сощальноТ реабиптацп хворих, яю перенесли, роз-роблеш в юпшщ операцп.

У той же час, у невелико!' груш хворих з постгастректо\йчними ускладненнями ¡ндекс якосп життя 63« сутгево нижчим -70,3±4,1, у тому чисш при рефлюкс-езофагт - 77,2±3,7 1 при демпшг-синдром1 -62,3±4,5. Протягом подальшого житгя хворих показники ¡ндексу змь нювались у невеликих межах, але за наявшстю постгастрегатичних ускладнень завжди були суттево бшьш низькими.

Одержан! результата дозволили дшти таких внсновюв: ¡ндекс вЬСЯ у достатнш \iipi вщображуе зм!ну якосп житгя хворих на рак шлунка 1 може використовуватись для и вивчення та оцшки; рак шлунка супроводжуеться значним попршенням якост1 життя хворих; постгастректомлчш ускладнення справляють виражений негативний вплив на яисть життя пащенпв, тому !'х активна профшактика е важ-ливим елементом програми медично! реабштащг хворих; застосуван-ня ефективних функцюнально-зам1щуючих методик дае можливють знизити до мнимуму частоту постгастректом1чних ускладнень (реф-

люкс-езофапту, рублевого стенозу стравоходу) 1 забезпечити опти-мальний р1вень якосп життя та сошальноУ реабштаци хворих.

висновки

1. У раз! мюцевопоширеного раку шлунка ТЗ-Т4 рспонарш або вщдалеш метастази виявляються у 64,9% хворих, яю шдлягають х1ру-рпчному лжуванню, процес л1мфогенного метастазування втрачае законом1рносп, ¡, у бшьшост! випадюв, набувае хаотичного характеру, частота виявлення перехресних метастаз ¡в досягае 8,9-13,3%, пору-шення етапносп л1мфогенного метастазування вщзначено у 8,8-12,4% випадюв.

2. Опрацьоваш методи дають можливють розширити показания до х1рурпчного Л1кування хворих похилого вжу з р1зними супутшми захворюваннями, та забезпечити стабшьш безпосередш результата. Останшми роками, кшыасть пащент1в, яким понад 60 роюв, склала -55,0%, ¡з супутшми захворюваннями - 62,6%, при цьому шсляопера-цшна леталыпсть дор1внювала 6,3%, а шсля звичайних гастректомш -3,1%.

3. Основними причинами розвитку ускладнень <оирурпчного» профшю е недосконашсть х!рурпчних втручань, техшчш та тактичш помилки, тому, найефектившпи методи \'х профшактики - розробка 1 впровадження надшних х1рурпчних методик, та удосконалення х1рур-пчноУ техшки.

4. Застосування сучасних методик гастректомп з використанням «муфтовидного» стравохщно-тонкокишкового анастомоза дозволяе забезпечити високу надшшсть операцн 1 зменшити до мипмуму частоту неспроможносп анастомоза та шших ускладнень х1рурпчного про-фшю, тривашсть шсляоперащйного перебування у стащонарх: частота ускладнень шсля радикально!' гастректомп - 13,2%, неспроможшсть стравохщного анастомоза - 0,24%.

5. В1ддалеш результата лжування поширеного раку шлунка в значнш \iipi залежать вщ наявносп субюпшчних гематогенних та ¡мп-лантацшних метастазш, тому розширення обсягу л1мфаденектомп не збшьшуе радикализму операцп 1 не може сутгево вплинути на трива-Л1сть життя хворих.

6. Досягнут} результата виживання хворих на поширений рак шлунка не поступаються перед результатами, яи одержан! при засто-суванш операщй з розширеною л1мфаденектом!ею, 5-ти р1чне виживання - 34,5%, 10-р1чне - 19,6%, у тому числг. при ТЗК0М0 - 48,3%, Т31М1-2М0 - 34,7%, Т4И0М0 - 34,2%, Т4Ы1-2М0 - 22,3%.

7. Комбшоваш та палУатавш гастректомУУ дають можливУсть про-довжити жихтя хворих та забезпечити бшьш сприятлив1 умови для проведения комбшовано'У тераш'У. ПУсляоперащйна летальшсть теля комбь новано'У гастректомУУ- 10,3%, 5-ти рУчне виживання - 28,5%, летальшсть теля пашативноУ гастректомУУ - 9,2%, 5-ти рУчне виживання - 15,4%.

8. При розповсюдженому пухлинному процес1, у раз! наявностУ метастазов у заочеревнУ л1мфатичнУ вузли, та вщцалених метастазУв (ТЗ-4№-ЗМ1), ад'ювантна ендолУмфатична х1мютератя полУпшуе виживання хворих шеля умовно-радикальних та палУативних гастрек-то\нй: 5-ти рУчне виживання П1сля умовно-радикальних гастректомУй -40,0%, 5-ти рУчне виживання пУеля палУативних гастректомУй - 22,6%.

9. Мехашзм функцУонально-замУщуючоУ дУУ «муфтовидного» стравохУдно-тонкокишкового анастомоза та його аналопв складаеться з трьох, доповнюючих один одного, компонентУв, як1 замУщують фун-кцУю кардГУ та створюють аналог «газового мУхура», це забезпечуе функцУональну ефективнУсть анастомоза протягом усього подальшого життя хворих.

Ю.Застосування ефективних функщонально-замУщуючих методик гастректомУй У постгастректомУчно'У реконструкцУУ дае можливУсть зни-зити до мУшмуму частоту постгастректомУчних ускладнень (рефлюкс-езофагУту, рубцевого стенозу стравоходу) У забезпечити оптимальний р1вень якосп життя та соцУально'У реабшУтацУУ хворих.

11 .Опрацьоваш та апробоват на практицг методики х1рургУчного лУкування раку шлунка ТЗ-Т4 дозволяють забезпечити необхУдш на сучасному р]внУ найближчУ та вУддаленУ результата лУкування У створи-ти оптимальнУ умови для проведения, у раз1 необх1дност1, комбУнова-ноУ терапУУ.

ПРАКТИЧН1 РЕКОМЕНДАЦП

1. У разУ мУсцевопоширеного раку шлунка ТЗ-Т4 оптимальним обсягом операцУУ е гастректомУя з обов'язковим видаленням перигаст-ральних лУмфовузлУв та лУмфовузлУв уздовж лУво'У шлунково'У артерУУ, яка забезпечуе необхУдний радикал1зм втручання при пухлинах ТЗ-4М0-М0.

2. Застосування сучасних методик гастректомУУ з використанням антирефлюксного «муфтовидного» стравохУдно-тонкокишкового анастомоза дозволяе забезпечити високу надУйшсть операцУУ У зменшити до мУшмуму частоту неспроможносп анастомоза та ¡нших ускладнень хУрурпчного профУлю.

3. При виявленш рдиничних в1ддалених л1мфогенних, гемато-генних та ¡мплантацшних метастаз1в i техшчнш можливосп ви-далення шлунка - показано виконання пашативноТ або пал1ативно-комбшовано!" гастректоми. Це дае можливють уникнути розвитку тяжких ускладнень, продовжити життя хворим i створнти бшын спри-ятлшйип умови для проведения додатково\' терапи.

4. Застосування функцюнально заи,пщуючих методик гастректоми' на ochobî «муфтовидного» стравохщно-тонкокишкового анастомоза е найефектившшим методом профшактики постгастректом!чних ускладнень, який забезпечуе стшкий функщональний ефект протягом усьо-го подальшого життя.

5. Пкля виконання комбшованих, пал1ативних та умовно-ра-дикальних (у pa3i виявлення метастаз!в у заочеревш л1мфовузли) гаст-ректомш необхадне проведения додатково'1 х1мю-променево'1 терапи.

АНОТАЦ1Я

Попович О.Ю. Поширений рак шлунка: проблеми, можливос-ri вщновлювальноТ xipypriï. - Рукопис.

Дисертащя на здобутгя наукового ступеня доктора медичних наук за спещальшстю 14.01.07 - онколопя. - Донецький державний медич-ний уншерситет îm. M. Горького, Донецьк, 2000.

Дисертащя присвячена важливш i актуалыий проблем! - опращо-ванню ефективних i ушверсалышх методик гастректоми' та постгастр-сктом1чно'1 реконструкций спрямованих на покращання найближчих, вщдалених та функцюнальних результате л1кування хворих на поширений рак шлунка ТЗ-Т4. В po6oTÎ проведений анагнз особливостей Л1м-фогенного метастазування поширеного раку шлунка, сформульоваш показания до р1зних вид1в xipyprinHoro лжування та комбиюваноТ тера-niï. Обгрунтований мехашзм функцюнально-замкцуючо'1 дп опрацьова-них методик, який забезпечуе ефективну профилактику постгастр-ектом!чних ускладнень протягом усього подальшого життя пащенпв. Одержан! результата: шсляоперацшна летальшсть - 6,3%, п'ятар1чне виживання - 34,5%) - вщповщають pißmo сучасних вимопв. Опрацьо-ваш методики з ycnixoM застосовуються у ряд! клише Украши та Pociï.

Ключов1 слова: поширений рак шлунка, xipypsimie лгкування, фун-кцюнальт результаты

ANNOTATION

Popovich A.U. Advanced gastric cancer: problems, potentialities of reconstructive surgery. Manuscript Dissertation is submitted for the Doctor of Sciences

(Medicine) Degree in Speciality 14.01.07 - oncology. - Donetsk State Medical University, Donetsk, 2000.

Dissertation deals with important and pressing issue - eleboration of methods of gastrectomy and postgastrectomy reconstruction in terms of improving of nearest, remote as well as functional results of treatment in patients with advanced gastric cancer T3-T4. Peculiarities of lymphatic spreading of advanced gastric cancer are analysied. indications for various modes of surgical treatment and combined therapy are defined.

Surgical techniques with basic principles of functional - replacing action which provides efective prophylaxis of postgastrectomy complication both nearest and remote are elaborated.

Obtained results - operative mortality rate - 6,3%, 5-year survival rate -34,5% - correspond to up-to-date tendencies/

Devised techniques are successfully being used in several clinics in Ukraine and Russia.

Key words: advanced gastric cancer, surgical treatment, functional results.

АННОТАЦИЯ

Попович А.Ю. Распространенный рак желудка: проблемы, возможности восстановительной хирургии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. - Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 2000.

Диссертация посвящена важной проблеме - разработке и внедрению универсальных методик гастрэктомии и постгастрэктомической реконструкции, направленных на профилактику функциональных осложнений, улучшение результатов хирургического лечения больных распространенным раком желудка, повышение эффективности их социальной, медицинской и трудовой реабилитации.

Изучены результаты лечения 1805 больных раком желудка ТЗ (1033) и Т4 (772), перенесших гастрэктомии (1740) и экстирпации культи желудка (65) по оригинальным методикам с применением функционально замещающих анастомозов. 307 (17,0%) операций были комбинированными, 245(13,6%) - паллиативными, 131 (7,2%) -паллиативно-комбинированными. Изучены особенности метастазиро-вания рака желудка ТЗ-Т4, установлено, что лимфогенные и гематогенные метастазы выявляются у 64,9% больных, подлежащих хирургическому лечению, в 8,9-13,3% случаев отмечены перекрестные метастазы и в 8,8-12,4% - нарушения этапности лимфогенного метаста-зирования, что подтверждает его хаотичный характер.

Сделан вывод, что расширение объема лимфаденэктомии при раке желудка ТЗ-Т4 не увеличивает радикализм операции, поэтому в

метастатических стадиях (T3-4N1-2M0-1) необходима комбинированная терапия.

Применение надежных хирургических методик позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений до 20,0%, в том числе: гнойно-воспалительных до 4,9% и несостоятельности анастомоза до 0,78%. Летальность после радикальной гастрэктомии снизилась до 3,1%, частота несостоятельности анастомоза - до 0,28%.

Пятилетняя выживаемость составила 34,5±2,0%, после радикальной гастрэктомии - 42,1±2,6%, после комбинированной - 28,5±4,5%, после паллиативной - 15,4±4,3%. Более 10 лет прожили 19,6±2,0% пациентов. В отдаленные сроки после операции рефлюкс-эзофагит выявлен у 7,7%, демпинг-синдром - у 6,7%, при этом, тяжелые формы осложнений отсутствовали. Проведенные исследования подтвердили высокое качество жизни пациентов, перенесших разработанные операции. Изучен и обоснован многокомпонентный механизм функционально-замещающего действия применяемых методик, обеспечивающий их эффективность на протяжении всей последующей жизни пациентов. Предложенные методики технически доступны и надежны, они обеспечивают соответствующие современным требованиям ближайшие и отдаленные результаты лечения распространенного рака желука, а также оптимальные условия для проведения комбинированной терапии.

Разработанные операции с успехом применяются в ряде клиник Украины и России.

Ключевые слова: распространенный рак желудка, хирургическое лечение, функциональные результаты.

СПИСОК О ПУ Б ЛI КО ВАН ИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦП

1. Гринцов А.Г., Дудин A.M., Попович А.Ю., Момот Н.В., Бе-лозерцев A.M., Ярощак В.В. Возможности использования компьютерной томографии при определении тактики лечения рака желудка// Клин, онкология - 1992. - №2. - С.52-55

2. Момот Н.В., Поляк Е.З. Иваницкий С.М., Дудин А.М., Попович А.Ю., Агапченко И.В. Компьютерная томография в диагностике рака желудка и оценке его распространенности// Вестник рентгенологии и радиологии - 1992. - №3. - С.34-39.

3. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Думанский Ю.В. Реконструктивная еюнопластика после полного удаления желудка// Актуальные

проблемы онкологии и медицинской радиологии: Сб. научн. работ: -Минск. НИИ онкологии и мед. радиологии МЗ РБ- 1996. - С.134-138.

4. Попович О.Ю. Функцюнальний анастомоз при гастректо-мпУ/ Льв1вський медичний часопис- 1996. - №4. - С.26-28.

5. Попович О.Ю. Вщдалеш результата xipypri4Horo лжування хворих на поширений рак шлунка// Практична медицина. - 1997. -№34. - С.56-59.

6. Думанский Ю.В., Попович А.Ю., Бондарь В.Г. Реконструкция пищеварительного тракта после гастрекгомии путем создания функционально активных анастомозов// Журн. АМН Украши - 1997. -№2. - C.3I2-3I9

7. Попович А.Ю. Рак желудка, современные тенденции в диагностике и лечении// Архив клинической и экспериментальной медицины.- 1997. - Т.6, №1. - С. 66-69.

8. Попович А.Ю. Результаты и перспективы лечения распространенного рака желудка//Клшчна xipypm—1997. -№9-10. -С. 61-62.

9. Попович О.Ю. Досвщ накладання муфтовидного стравохщ-но-тонкокишкового анастомоза// Юпшчна xipyprä- 1997. - №7-8. -С.21-23.

10. Попович А.Ю., Бондарь В.Г., Ладур А.И., Суганяка В.Г., Первично-восстановительные резекции толстой кишки при распространенном раке желудка// Проблемы колопроктологии - 1998 - вып.16. -С.221-223.

11. Бондарь В.Г., Попович А.Ю., Поливанов А.К., Никулин И.В. Рефлюкс-эзофагит и рубцовий стеноз муфтообразного пище-водно-тонкокишечного анастомоза после выполнения гастректомии по поводу рака желудка// Юпшчна хдрурпя,-1998. - №1. - С.30-31.

12. Попович А.Ю. Лечение местнораспространенного рака же-пудка//Международный медицинский журнал — 1998-№1. —С.104-106.

13. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Ладур А.И., Никулин И.В. Га-лрэктомия: осложнения и летальность // Bichhk проблем бюлогп i иедицини,- 1999. - №1. - С. 111-116.

14. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Ладур А.И., Борота A.B., Пса-эас Г.Г., Бондарь В.Г. Первично-восстановительные операции при ра-

ке желудка, прорастающем в толстую кишку// Вюник проблем бюлогп \ медицини.- 1999. - №10. - С.69-72.

15. Попович О.Ю. Пашативш гастректомй' у лгкуванш пошире-ного раку шлунка // Льв!вський медичний часопис- 1999. - №2. -С.36-38.

16. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Попович А.Ю., Бондарь В.Г. Рак желудка: проблемы и возможности восстановительной хирургии// Журн. АМН Укра'ши. - 1999. - №3. - С.12-15.

17. Забудкин А.Ф., Бондарь В.Г., Попович А.Ю., Комендант В.В. Эндолимфатические инфузии высоких доз 5-фторурацила у больных раком желудка// Вюник проблем бюлогп 1 медицини- 1999. -№12. -С.92-95.

18. Бондарь Г. В., Ладур А.И., Попович А.Ю., Кравцова В.Н., Совпель О.В. Комбинированные оперативные вмешательства в реабилитации больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке толстой кишки// Проблемы колопроктологии. - 1998. -вып.16. - С.148-151.

19. Попович А.Ю., Никулин И.В., Целикова В.В., Бондарь В.Г. Пищеводно-тонкокишечный анастомоз в свете анализа морфологических изменений резецированной части пищевода// Тез. докладов VIII съезда онкологов УССР, Донецк, 1990. - С.579-580.

20. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Никулин И.В., Кубышков-ский А.Л. Объем поражения желудка и пищевода у больных гастро-эзофагеальным раком// Тез. докладов VII областной конференции морфологов, Донецк, 1990. - С.29-30.

21. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Никулин И.В., БухтеевС.В. Особенности местного распространения опухолевого процесса при обширном гастроэзофагеальном раке// Тез. докладов VII областной конференции морфологов, Донецк, 1990. - С.31-32.

22. Гринцов А.Г., Момот Н.В., Попович А.Ю., Дудин А.М. Компьютерная томография в оценке распространенности процесса при раке желудка// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Сб. науч. работ НИИ хирургии Вост.-Сиб. фил. Сиб. отд. АМН РСФСР, Иркутск, 1991. - С286-287.

23. Попович А.Ю. Энтеральное зондовое питание после гастрэктомии по поводу рака// Сб. научных трудов, посвященный 60-летию кафедры общей хирургии ДонМИ, Донецк, 1992. - С.69-70.

24. Гринцов А.Г., Ярощак В.В., Попович А.Ю., Дудин A.M. Профилактика и лечение поддиафрагмальных абсцессов после операций на желудке// Сб. научных трудов, посвященный 60-летию кафедры общей хирургии ДонМИ, Донецк, 1992. - С.73-74.

25. Момот Н.В., Иваницкий С.И., Гринцов А.Г., Атабачен-ко И.В., Дудин A.M., Попович А.Ю. Диагностика регионарных и отдаленных метастазов рака пищевода и желудка по данным компьютерной томографии// Сб. научных трудов, посвященный 60-летию кафедры общей хирургии ДонМИ, Донецк, 1992. - С.37-38.

26. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Звездин В.П., Яковец Ю.И., Попович А.Ю. Ближайшие результаты гастрэктомии// Сб. научных трудов, посвященный 60-летию кафедры общей хирургии ДонМИ, Донецк, 1992. -С.47-48.

27. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Попович А.Ю., Семи-коз Н.Г. Хирургия рака желудочно-кишечного тракта в гереартрии// Тез. докладов юбилейной конференции, посвященной 75-летию проф. Завгороднего Л.Г., Донецк, 1994. - С.53-54.

28. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Яковец Ю.И., Попович А.Ю., Звездин В.П., Фефелов А.И., Бондарь В.Г., Никулин И.В. Непосредственные результаты лечения рака желудка// Тез. докладов юбилейной конференции, посвященной 75-летию проф. Завгороднего Л.Г., Донецк, 1994.-С.54-55.

29. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Думанский Ю.В., Никулин И.В. Поражение пищевода при раке проксимального отдела желудка и его прогностическое значение// Тез. докладов юбилейной конференции, посвященной 75-летию проф. Завгороднего Л.Г., Донецк, 1994. -С.55-56.

30. Забудкин А.Ф., Попович А.Ю., Донченко А.И. Токсикоки-нетика высоких доз фторурацила при разных способах введения больным распространенным раком желудка// Тез. докладов IX съезда онкологов Украины, Винница, 1995. - С.390-391.

31. Попович А.Ю., Думанский Ю.В., Никулин И.В. Опыт и отдаленные результаты применения гастрэктомии с элементами гастро-

пластики// Тез. докладов I съезда онкологов стран СНГ, Москва, -1996. -С.196-197.

32. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Думанский Ю.В. Гастрэкто-мия: ближайшие и отдаленные результаты// Тез. доп. м1жнародно1 конференцй": «Актуальш питания сучасно! xipypri'i», Ужгород, 1997. -С.157-159.

33. Попович А.Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения распространенного рака желудка// Тез. доп. мЬкнародноТ кон-ференци: «Актуальш питания сучасноТ xipypri'i», Ужгород, 1997. -С.160-161.

34. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Попович А.Ю., Ладур А.И., Псарас Г.Г., Никулин И.В. Непосредственные и отдаленные результаты гастрэктомии// Тез. докладов конференции «Злокачественные опухоли, методы диагностики и лечения, современные тенденции и перспективы», Днепропетровск, 1998. - С.36-40.

35. Бондарь В.Г., Попович А.Ю., Ладур А.И., Псарас Г.Г. Первично-восстановительные комбинированные операции при раке желудка, прорастающем в толстую кишку// Тез. докладов конференции «Злокачественные опухоли, методы диагностики и лечения, современные тенденции и перспективы», Днепропетровск, 1998. - С.41-44.

36. A.c. 1663808 СССР, А61 В17/00. Способ реконструкции пищеварительного тракта после экстирпации желудка. Г.В. Бондарь А.Ю. Попович, В.П. Звездин (СССР) №4441577/44. 1991.22.

Пщп. до друку 29.09.1999. Формат 84х901/16. Пашр друк. №1 Умовн. друк. арк. 1,9. Наклад 100 прим. Замовлення 2336. АО «Издательство «Донеччина»