Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Распространенность высокого артериального давления, морфо-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы и профилактика артериальной гипертензии у детей в Красноярском крае

На правах рукописи

Котенко Полина Фёдоровна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВЫСОКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ, МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

14.00.09 - педиатрия 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Красноярской Государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава, на кафедре детских болезней № 1

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Таранушенко Татьяна Евгеньевна

Доктор медицинских наук

Емельянчик Елена Юрьевна.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Гончарова Галина Николаевна Доктор медицинских наук, профессор

Болотова Нина Викторовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (г. Томск).

Защита состоится_2005 года в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО Красноярской Государственной медицинской академии Росздрава. (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка 1.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Красноярской Государственной медицинской академии Росздрава. Автореферат разослан «__»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук З.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (мозгового инсульта, инфаркта миокарда и др.), чей вклад в общую смертность взрослого населения РФ достигает 50 %. Медико-социальное значение проблемы в педиатрии определяют недостаточная изученность степени участия разных факторов риска в развитии заболевания, неоднозначность интерпретации клинико-диагностических аспектов, особенности лечения и профилактики АГ в детском возрасте.

Проект Федеральной Программы по снижению заболеваемости артериальной гипертензией в РФ (2002-2008 гг.) определил основные направления работы, которые включают организацию раннего выявления больных, а также совершенствование диагностики, лечения и профилактики болезни. Эти задачи инициировали активные эпидемиологические исследования АГ у детей и подростков. По данным отечественных авторов распространенность АГ у детей разных возрастных групп варьирует от 1% до 18 % [Александров А.А., 1998, Апханова С.А., 1995, Избенко Н.Л., 1999]. Значительный разброс данных могут определять климатогеографические и геохимические особенности регионов, этнические, социальные, возрастно-половые различия групп [Бушуева Е.В., 2000, Гакова Е.И, 1993, Matthews К.А., 2002].

Система стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений АГ, разработанная экспертами Европейского общества по изучению АГ Европейского общества кардиологов (2003 г.), отражает изменение взглядов на заболевание за последние десятилетия и фактически является основой современной классификации, определяя диагностическую и терапевтическую тактику терапевтов. Подход к оценке АД, критерии диагностики АГ у детей и апробированные схемы лечения представлены в «Методических рекомендациях по диагностике и лечению АГ у детей», разработанных ГНИЦ профилактической медицины в 2003 г. [Александров А.А., 2003]. Тем не менее, для практического здравоохранения остаются нерешенными вопросы активного выявления больных и детей группы риска, а также диспансерного наблюдения.

Немногочисленные исследования клиники АГ у детей установили, что среди органов-мишеней наиболее рано поражаются сердце и сосуды, однако авторы не пришли к единому мнению о признаках, определяющих структурно-функциональные отклонения системы [Автандилов Ф.Г., 1999, Chamontin В., Amar J., Barthe P. et al., 1994].

Первичная профилактика АГ в детском возрасте, по мнению экспертов ВОЗ (Женева, 1988), является основой снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у взрослых. Это объясняет интенсивность поиска методов и подходов, способных предотвратить влияние факторов риска развития АГ (избыточной массы тела, недостаточной двигательной активности и др.)

среди школьников. Опыт применения обучающих программ по профилактике артериальной гипертонии у детей опубликован в единичных работах, при этом некоторые исследователи подвергают сомнению успех таких образовательных программ в подростковой аудитории [Цыгин А. Р., 2000]. Цель исследования:

На основании изучения данных о распространенности артериальной ги-пертензии и факторах риска у детей Красноярского края, разработать и апробировать программу «Школа пациента» для подростков, больных артериальной гипертензией, с определением целесообразности и эффективности использования данного проекта. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность артериальной гипертензии, высокого нормального и высокого артериального давления среди детей и подростков Красноярского края.

2. Выявить основные факторы риска и оценить степень их участия в развитии артериальной гипертензии у детей Красноярского края.

3. Изучить особенности артериальной гипертензии у подростков с определением характера поражения сердечно-сосудистой системы по морфометри-ческим и функциональным сонографическим параметрам сердца.

4. Разработать и апробировать программу «Школа пациента» для подростков с АГ с оценкой эффективности обучения на базе средних школ г. Красноярска и в условиях специализированного стационара.

Научная новизна работы.

Впервые на статистически значимом контингенте детей и подростков при использовании стандартной методики и унифицированного подхода оценки АД, предложенного экспертами Второй Рабочей Группы (NHLBI, 1987, 1996), установлена распространенность высокого нормального, высокого артериального давления и артериальной гипертензии в популяции школьников Красноярского края.

Впервые проведен анализ социальных аспектов развития АГ у подростков старшей возрастной группы с уточнением вклада увеличенной учебной нагрузки, дефицита двигательной активности, нерационального режима и активного курения.

Впервые исследованы структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы в зависимости от тяжести артериальной гипертонии и представлены данные, характеризующие отклонения морфометриче-ских и временных показателей диастолического расслабления у подростков при прогрессировании АГ.

Впервые программа по проведению «Школы пациента», разработанная для детей и подростков, апробирована в старшей возрастной группе больных с

оценкой эффективности обучения пациентов по основным клинико-функциональным характеристикам течения заболевания. Практическая значимость.

Создан банк данных больных АГ в Красноярском крае, который позволит взять под наблюдение детей и подростков с АГ, отслеживать частоту заболевания в детской популяции и трекинг АД.

По результатам скрининг-исследования АД в детской популяции Красноярского края разработаны таблицы центильного распределения роста, индекса массы тела, систолического и диастолического артериального давления с учетом пола, возраста и роста.

Определены критерии для выделения групп риска по развитию АГ в детском возрасте с учетом основных причинно значимых факторов заболевания - отягощенный семейный анамнез, гиподинамия и избыточная масса тела у детей и подростков.

Предложен комплекс сонографических показателей (ударный выброс, отношение индексов массы миокарда левого желудочка и его конечного диа-столического размера, временные параметры диастолического наполнения -период изоволюметрического расслабления и время замедления раннего трансмитрального кровотока), позволяющий выявить ранние признаки ремо-делирования сердца и прогрессирование симптомов у подростков с АГ.

Предложена программа «Школы пациента», разработанная для детей и подростков и ориентированная на снижение влияния или устранение управляемых факторов риска артериальной гипертензии. Внедрения в практику.

В лечебно-профилактических учреждениях г. Красноярска и Красноярского края используются центильные таблицы для оценки АД у детей с учетом пола, возраста и роста.

Результаты исследований, сформулированные в методических рекомендациях «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертонии у детей и подростков», используются в практическом здравоохранении и учебном процессе кафедры детских болезней № 1 Красноярской Государственной медицинской академии, рекомендуются для внедрения в лечебно-профилактических учреждениях и лечебно-методических центрах по оказанию медицинской помощи детям и подросткам с артериальной гипертензией.

В специализированных детских отделениях внедрен комплекс ультразвуковых показателей кровообращения для выявления признаков прогресси-рования поражения сердца при артериальной гипертензии.

Разработанная программа «Школы пациента» для детей и подростков применяется в работе кардиологического отделения КДБ для оптимизации лечения и профилактики осложнений у детей с артериальной гипертонией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Установлена распространенность высокого нормального, высокого артериального давления и артериальной гипертензии в детской популяции Красноярского края с выявлением главных факторов риска в развитии болезни, что является важным условием для планирования медико-социальных мероприятий по предупреждению и лечению данной патологии.

2. Определен комплекс социальных факторов (нерациональный режим труда и отдыха с высокой долей интеллектуальной занятости, дефицитом физической активности и значительной распространенностью активного курения), оказывающих влияние на развитие и высокую распространенность артериальной гипертензии у юношей старшей возрастной группы в условиях крупного промышленного центра.

3. Структурно-функциональные параметры сердечно-сосудистой системы, проанализированные в зависимости от тяжести артериальной гипер-тензии, отражают ранние симптомы поражения сердца и прогрессирование изменений (увеличение сердечного выброса, отношения величин массы миокарда левого желудочка и конечного диастолического объема, временных параметров диастолического расслабления миокарда), опережая отклонения традиционно используемых показателей массы миокарда, фракции выброса.

4. Обучение пациентов в «Школе пациентов» обеспечивает оптимизацию контроля уровня АД, увеличение эффективности использования немедикаментозных методов лечения и регулярности лекарственной терапии, что способствует улучшению состояния подростков, больных АГ. Апробация работы. Результаты работы представлены на VII Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2002), на Сибирской региональной конференции по реализации федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» (Томск, 2002), Всероссийском совещании главных терапевтов и главных кардиологов субъектов Российской Федерации «О ходе реализации федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» и научно-практической конференции «Современные принципы диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2002), "Ш Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), на краевом семинаре «Профилактика и лечение артериальной гипертонии у детей и подростков в Красноярском крае» (Красноярск, 2004), на XI Интернациональном японско-российском симпозиуме по обмену медицинскими знаниями (Ниигата, 2004), на X съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005). Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в центральной и международной печати.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 16 рисунками и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 182 источников (83 отечественных и 99 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре детских болезней № 1 (зав. кафедрой д.м.н., профессор Т.Е.Таранушенко) Красноярской Государственной медицинской академии (ректор д.м.н., профессор И.П.Артюхов). Исследования на территории края проводились в рамках региональной программы «Выявление, лечение и профилактика артериальной гипертонии в Красноярском крае».

В соответствии с поставленными целью и задачами были выделены три объекта изучения: дети от 7 до 18 лет, ученики старших классов средних школ г. Красноярска, подростки с АГ. Эпидемиологическое исследование проводилось в два этапа, в типовых общеобразовательных школах 18 районов края. Пациенты с АГ были обследованы в специализированном отделении Краевой детской больницы (главный врач Л.А. Соловьева).

На первом этапе проведено скрининг-исследование 22271 школьника 7-18 лет, которое включало двукратное определение уровня артериального давления стандартным аускультативным методом с оценкой показателей по таблицам перцентильного распределения артериального давления в зависимости от возраста, пола и роста детей и подростков, разработанным экспертами Рабочей Группы Национального Института Сердца, Легких и Крови (NHLBI, США, 1996). В соответствии с рекомендациями NHLBI, 1987 г. в качестве нормальных рассматривались значения систолического и диастолического АД 10-90 перцентиля, высокими считались значения от 95 перцентиля и выше, уровень САД и ДАД в пределах от 90 до 95 перцентиля оценивался как «высокое нормальное АД». Кроме того, проводилось анкетирование обследуемых и их родителей с целью выявления факторов риска развития АГ по анамнестическим данным, оценке физического развития по индексу массы тела (ИМТ = вес/рост2), определению характера двигательного режима, активного курения.

Второй этап эпидемиологического исследования предусматривал наблюдение детей с высоким нормальным и высоким уровнем АД с оценкой показателей трижды с интервалом в 10-14 дней и выделение группы больных АГ и группы риска. После формирования групп был проведен количественный анализ факторов риска с расчетом отношения шансов по формуле ОШ = AD/ВС, где А и В - подгруппы, подвергавшиеся воздействию изучаемого фактора, С и D - не подвергавшиеся; в А и С подгруппах отмечено повышенное или высокое АД, в подгруппах В и D - нормальное АД [Р. Флетчер, С. Флет-чер, Э.Вагнер., 1998].

Медико-социальные аспекты АГ изучались по данным анкетирования учащихся старших классов 4-х общеобразовательных школ г. Красноярска.

Оценка эффективности обучения в «Школе пациентов» проводилась на основании субъективных (приверженность к лечению) и объективных параметров (комплекс клинико-функциональных показателей) через 7 месяцев с учетом:

- регулярность измерения АД ;

- уровень АД;

- выполнение рекомендаций по непрерывной медикаментозной терапии;

- степень снижения избыточной массы тела;

- наличие (отсутствие) активного курения;

- комплекс сонографических характеристик сердца.

Третий этап работы - углубленное обследование больных АГ и здоровых детей, включая ультразвуковое исследование сердца на аппарате HDI 5000 (США). Исследование выполняли датчиком с частотой 4-2 МГц в М-модальном и 2D -режиме в стандартных эхокардиографических позициях, диа-столическую функцию левого желудочка оценивали с помощью импульсной Допплер-эхокардиографии трансмитрального кровотока в 4-камерном сечении сердца с положением стробируемого объема на уровне концов створок митрального клапана. На основании анамнестических и параклинических данных проводилась стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений.

Статистическая обработка и анализ массивов проводились на ПЭВМ «Pentium» с использованием пакета программ «Biostatd» методами вариационной статистики с расчетом средних, средних квадратических отклонений [С. Гланц, 1998]. После проверки рядов на нормальность распределения по «правилу трех сигм» [В. А. Медик, М. С. Токмачев, Б. Б. Фишман, 2000] достоверность различий анализировались с помощью t-критерия Стьюдента-Фишера, для сравнения и определения достоверности различий показателей, выраженных в процентах, использовались ошибки долей и коэффициент z с поправкой Йетса на непрерывность; для определения связи признаков применялся корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Пирсона (r); достоверность коэффициентов корреляции и их различий принимались при р<0,05 и ниже.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Эпидемиологическое исследование АГ в популяции школьников Красноярского края проводилось в рамках региональной программы «Выявление, лечение и профилактика артериальной гипертонии в Красноярском крае» и включило 18 районов края. Первый этап работы установил распространенность высокого нормального и высокого АД, которая практически не имела

половых различий и составила в среднем 8,4 % - 9,3 % у мальчиков и соответственно 7,1 % и 8,2 % у девочек (таблица. 1).

Таблица 1.

Распространенность высокого нормального, высокого АД и АГ в детской популяции Красноярского края (%, ДИ).

Группы N Высокое норм. АД Высокое АД АГ

% ДИ % ДИ % ДИ

Д 10458 9,0 8,3; 9,3 9,3 8,7; 9,8 3,72 3,4; 4,1

М 11813 8,8 8,5; 9,6 8,2 7,7; 8,7 2,43 2,2; 2,7

Всего: 22271 8,9 8,5;9,3 8,7 8,3; 9,1 3,02 2,8; 3,2

М - мальчики, Д - девочки. ДИ - 95% доверительный интервал.

Второй этап исследования предусматривал наблюдение детей с высоким АД и повторное измерение уровня АД в течение месяца, включил 725 первично обследованных детей. Трехкратное измерение уровня АД подтвердило высокие цифры у 3,02 % от числа всех обследованных (2,43 % среди девочек и существенно выше - 3,72 % - у мальчиков). Величина распространенности АГ среди школьников Красноярского края оказалась сопоставимой с аналогичными показателями в Архангельске (3,14%), Санкт-Петербурге (6,5%), Харькове (3,7%).

В возрастно-половых группах установлено отчетливое нарастание случаев измененного АД и артериальной гипертензии по мере взросления. Причем, у девочек 10-12 лет выявляемость высокого нормального АД была выше, чем у мальчиков, что, согласно литературным данным, обусловлено значительной частотой проявлений синдрома вегетативной дисфункции в данной группе наблюдаемых (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение измененного АД в возрастно-половых группах (%, ДИ).

Группы N Высокое норм. АД Высокое АД АГ

% ДИ % ДИ % ДИ

7-9 лет М 1100 4,6 3,4; 5,9 5,2 3,9; 6,5 1,43 0,7; 2,1

Д 1166 3,4 1,0; 4,4 4,7 3,5; 5,9 1,81 1,0; 2,6

10-12 лет М 3526 6,9 6,1; 7,8 6,7 5,9; 7,6 3,0 2,4; 3,6

д 3812 6,6 5,8;7,4 8,1 7,2; 9,0 2,46 2,0; 3,0

13-15 лет м 5100 11,7 10,8; 12,6 11,2 10,4; 12,1 4,43 3,9; 5,0

д 5764 11,1 10,3; 11,9 9,0 8,3; 9,7 2,37 2,0; 2,8

16-18 лет М 752 7,2 5,4; 9,1 13,8 11,3; 16,3 6,21 4,5;7,9

д 1071 10,6 8,7; 12,4 7,7 6,2; 9,4 3,32 2,3;4,4

М - мальчики, Д - девочки. ДИ - 95% доверительный интервал.

В старших возрастных группах параметры распространенности высокого АД и АГ у юношей значительно превосходили аналогичные показатели у девушек и достигли 6,21 % у подростков 16-18 лет. Выраженные половые различия распространенности артериальной гипертонии, вероятно, объясняются особенностями гормонального фона, а также значительной распространенностью курения и алкоголизации мужской части населения. Полученные данные согласуются с результатами аналогичных исследований эпидемиологии АГ в других регионах РФ [А. А. Александров, В. Б. Розанов, 1998].

Изучение региональных особенностей распространенности АГ установило, что самый высокий процент заболевания у детей выявлен в Центральной группе районов Красноярского края - 3,35 %. Высокий уровень урбанизации (значительная интеллектуальная занятость, компьютеризация обучения, большое число социальных контактов, высокий образовательный ценз родителей, особенно матерей) рассматривается в качестве фактора риска развития АГ [Манджавидзе И.М., 1990, Дроздецкий С.И.,2002, Washington R.L., 1999]. У детей, проживающих в Красноярске, распространенность АГ была максимальной - 5,35 %. В Южной и Восточной группах районов данный показатель составил 3,12 % и 3,29 % соответственно.

В зоне Приполярья показатель распространенности АГ приблизился к 3,2 %. Наименьшая распространенность заболевания отмечена в Северной группе районов - 2,1 %. Полученные результаты, по-видимому, обусловлены эффективной системой профилактических осмотров школьников, современным уровнем диагностики, а также организацией работы школьных программ рационального питания и физического развития.

На примере Ачинского и Назаровского районов мы сравнили эпидемиологическую ситуацию по АГ в городах и селах, и обнаружили разницу в пользу сельчан, которые имели на четверть меньше детей с высоким АД и почти на половину меньше больных АГ. Различия показателей обусловлены отличиями образа жизни сельского и городского населения и, в том числе, более значительным объемом двигательных нагрузок у сельских жителей.

Несмотря на то, что среди городского и сельского взрослого населения РФ эпидемиологические исследования не выявили существенной разницы между показателями распространенности АГ, у детей отличия в пользу сельчан позволяют предположить важную роль факторов гиподинамии и экологического неблагополучия.

Определена распространенность и выполнен количественный анализ основных факторов риска формирования повышенного системного АД у детей. Анализируемые факторы риска АГ были представлены неуправляемыми (отягощенная наследственность по АГ, ИМ, мозговому инсульту, ИБС, сочетание АГ с сосудистыми осложнениями у родственников 1-2 степени родства)

и управляемыми (активное курение, курение родителей, гиподинамия, избыточная масса тела и сочетание ИМТ с гиподинамией).

Среди болезней сердечно-сосудистой системы у родственников детей с разным уровнем АД лидировала АГ, выявляемость данного заболевания нарастала от 50,3 % в группе здоровых детей до 75,5 % в группе наблюдаемых пациентов с АГ. На втором месте была ИБС, которая регистрировалась в семейном анамнезе у 27,2 % детей с нормальным уровнем АД и у 46,9 % у больных АГ. Выявляемость семейных случаев ИМ и МИ были примерно одинаковыми и составили 12,6-11,1 % в группе здоровых детей и 27,8-27,3 % у больных АГ.

Из числа управляемых факторов риска АГ самым широко распространенным была гиподинамия, максимальные значения показателя определены в группе больных АГ. Выявление активного курения показало, что число курящих подростков в Красноярском крае значительно превысило средние показатели по РФ. Среди детей с высоким АД и АГ курящих в среднем было в 1,3-3,4 раза больше, чем в контроле. Курение родителей встречалось одинаково часто у детей независимо от уровня АД и в разных возрастно-половых подгруппах колебалось в пределах 42,9 - 87,5 %. Распространенность избыточной массы и ожирения была выше в 5 раз у детей с высоким уровнем АД и в 6,8 раз у больных АГ по сравнению с контролем.

Количественная оценка степени влияния анализируемых факторов риска, проведенная в группе риска по развитию АГ и в группе больных с помощью расчета отношения шансов, представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Показатели отношения шансов основных факторов риска у детей с измененным артериальным давлением.

Группы АГ ИБС ИМ МИ АГ + осл. Акт. куре ние Куре ние род-лей Гипо ДИН. ИМТ ИМТ + ГИ-поДИН.

(в семейном анамнезе)

ГР ОШ 1,25 1,63 1.41 1,42 1,6 1,28 0,93 2,58 7,72 7,87

ДИ 1,12 1,39 1,45 1,84 1,23 1,61 1,24 1,63 1,41 1,81 1,08 -1,5 0,83 1,03 2,32,89 6,88,75 6,08 9,68

АГ ОШ 2,36 2,19 2,66 3,02 3,79 4,17 1,62 4,31 9,27 13,13

ДИ 1,83 3,04 1,49 2,99 1,97 3,47 2,23 3,94 2,82 4,83 3,12 5,65 1,21 2.25 2,99 5,38 7,012,28 8,78 19,6

ГР - группа риска по развитию АГ, ОШ - отношение шансов, ДИ - 95-процентный доверительный интервал.

Установлено, что среди болезней сердечно-сосудистой системы самое значительное влияние на формирование АГ у детей и подростков имеет сочетание АГ с инсультом и/или ИМ в семейном анамнезе - величина относительного риска в группе детей с АГ достигла 3,79 (ДИ=2,82; 4,83). Вторым по значимости заболеванием в семейном анамнезе, повышающим вероятность развития АГ в детском возрасте, был МИ.

Среди управляемых факторов риска развития АГ наибольшее значение относительного риска имеет фактор избыточной массы тела - величина ОШ достигла 7,72 (ДИ=6,8-8,75) у детей с высоким АД и 9,27 (ДИ=7,0; 12,28) у больных АТ.

На втором месте по величине риска оказались факторы гиподинамии -значения ОШ составили 2,58 в группе с измененным АД и 4,31 у детей с АГ, и активного курения -1,28 и 4,17 соответственно.

Сочетание избыточной массы тела и гиподинамии определило максимальный риск развития болезни в группе наблюдаемых с высоким АД - 7,67 и в группе больных АГ - 13,13 (ДИ=8,78-19,6).

Выявление существенных величин ОШ в группе детей с повышенными значениями АД позволяет рассматривать их как группу риска по развитию АГ. Данный подход подтверждает литературные данные о вероятности развития артериальной гипертензии у лиц с высоким нормальным АД в период от 1 до 12 лет наблюдения [Каппе1 "".Б., Сиррек Ь.А., Кашавшаш! Я. е! а1., 1991].

Учитывая, что подростки 16-18 лет имеют самый высокий процент больных АГ и наиболее значительную группу риска по развитию заболевания, а также тот факт, что в г. Красноярске распространенность АГ была максимальной, было принято решение изучить предрасполагающие факторы болезни у старшеклассников красноярских средних школ.

Из 574 обследованных у 70 подростков (12,9 %) была выявлена АГ не-уточненной этиологии, при этом девочки составили 3,2 %, мальчиков было втрое больше - 9,7 %. Результаты анкетирования данной группы подростков сравнивались с ответами здоровых сверстников. Подробное исследование структуры и длительности учебного времени, а также характера досуга установило высокую учебную нагрузку и занятость старшеклассников (рис. 1).

Установлено, что 64,9 % с нормальным АД и 70 % анкетируемых с АГ ежедневно находятся в школе в течение 6-8 часов, соответственно 14,3 % и 17,1 % - более 8 часов, посещая факультативные занятия (левый рисунок). Выполнение домашнего задания у 52 % школьников с нормальным уровнем АД и 45,7 % детей с АГ занимает 1-2 часа, 43 % подростков контрольной группы и 50 % учащихся с АГ тратят на уроки от 3 до 5 часов в день, 6 % старшеклассников контрольной группы и 4,3 % школьников с АГ делают уроки 5 часов и более (правый рисунок).

□ Норм.

Рисунок 1. Характер учебной нагрузки старшеклассников (%).

Суммарно средняя учебная нагрузка на человека в день составила 7,5 часов у подростков с нормальным АД и 8,9 часа в группе наблюдаемых с АГ. Выявленная разница между группами обеспечивалась большими затратами времени у подростков с высоким АД на выполнение домашнего задания и на занятия по подготовке к выпускным и вступительным экзаменам.

Свободное от учебы время подростки занимались компьютером, чтением внепрограммной литературы, просмотром "ГУ (рис. 2). Внеучебные занятия у 42 % подростков контрольной группы и 47,1 % школьников с АГ ежедневно занимают 1-2 часа; 25 % подростков с нормальным АД и 40 % с АГ указали на ежедневную занятость компьютером и ГУ в течение 3-5 часов, более 5 часов данными видами деятельности были заняты 7 % старшеклассников первой и 8,6 % второй группы.

Контрольная группа Подростки с АГ

Рисунок 2. Продолжительность внеучебных занятий (%).

То есть, в дополнение к учебной нагрузке интеллектуальная загруженность старшеклассников с нормальным уровнем АД пополняется еще на 2,7 часа на человека (за исключением 26 % подростков, отрицающих данные варианты проведения досуга), у наблюдаемых с АГ соответственно она возрастает в среднем на 3,8 часа ежедневно. Между продолжительностью интеллектуальных занятий и уровнем систолического АД выявлена прямая корреляци-

онная зависимость (1=О,58), подтверждающая причастность гиподинамичных видов деятельности к формированию повышенного сосудистого тонуса.

В разных странах распространенность гиподинамии среди детского населения высока. Установлено, что школьники 12-16 лет еженедельно затрачивают до 17 часов в неделю на просмотр телепередач, видео и компьютерные игры [С. J. Caspersen, P. A Nixon, R. H. DuRant, 1998]. Недостаточная двигательная активность у российских школьников обнаруживается у 52,1-58 % мальчиков и у 74,5-84,4 % девочек, что на 30 % повышает риск развития АГ в детском возрасте [Избенко Н.Л., 1999, Ровда Ю.И., 1995, Alpert B.S., Willmore J.H., 1994, Ganley Т., Sherman С, 2000].

Анализ двигательного режима выявил, что у 42 % подростков с нормальным АД и 64,3 % с АГ физическая активность ограничена двумя уроками физкультуры в рамках программы средней школы, то есть отмечается выраженный дефицит двигательной активности (рис. 3).

Нопмалыгое АЛ Артериал ьная гипертония

■ 2 урока физ-ры □ 4 часа динамических нагрузок В статические нагрузки а не ответили

Рисунок 3. Объем двигательной активности у подростков (%).

Установлено, что 44 % школьников контрольной группы и 21,4 % подростков с АГ имеют дополнительные физические нагрузки вне школы. Однако только у 27 % здоровых детей и 11,4 % больных нагрузки носят динамический характер и по длительности приближаются к рекомендуемому объему двигательной активности, составляя около 4 часов в неделю. У остальных 17 % здоровых подростков и 10 % юношей с АГ двухразовые нагрузки носили характер силовых статических упражнений, способствующих повышению уровня АД.

В целом, в течение учебного года дефицит двигательной активности испытывают 47 % здоровых старшеклассников и 75,7 % подростков с АГ.

Установлено, что большинство учащихся старших классов имеют укороченный ночной сон: адекватный отдых) имеют только 17,8 % обследованных контрольной группы и 14,3 % больных АГ, 6-7 часов отдыхают соответственно - 73 % и 77,1 % детей сравниваемых групп, 9,2 % подростков с нормальным АД и 8,6 % с АГ спят 4-5 часов в сутки.

Следующим этапом работы явилась разработка и апробация обучающей программы для больных АГ в условиях общеобразовательных школ и специализированного стационара. Известно, что пациенты с АГ в отсутствие жалоб не имеют мотивации к наблюдению, медикаментозному лечению и модификации образа жизни, что повышает интерес к использованию программ у пациентов разного возраста. В последние 6-7 лет в разных странах (США, Швеция, Германия) получены позитивные результаты работы «Школы пациента» у взрослых больных; эффективность обучения в группах превзошла таковую при получении информации от врача-интерниста или из СМИ [Collins J.L., Small M.L., Капп L. et al., 1995]. Успех проведения «Школы» у подростков является предметом дискуссии, большинство авторов считают более оправданным применение популяционных программ профилактики АГ для детей [Александров А.А.., Розанов В.Б., 1998].

Цикл занятий «Школа пациента» проводился среди 70 подростков г. Красноярска на базе средних школ и для 64 пациентов специализированного отделения Краевой детской больницы. Группы были сопоставимы по возрас-тно-половому составу. На занятиях была представлена информация об АГ, обозначены ведущие факторы риска развития АГ для каждого обучаемого и определена конкретная тактика по борьбе с выявленными факторами риска. Эффективность обучения в «Школе пациентов» у стационарных больных оценивалась через 7 месяцев по точности выполнения врачебных рекомендаций и динамике клинико-функциональных показателей.

Проведение занятий в общеобразовательных школах и в условиях стационара выявило значительную разницу результатов. Следует отметить невысокую заинтересованность и низкую посещаемость уроков, не предусмотренных программой средней школы - явка на занятия составила 18,5 %. Причины отсутствия остальных были следующие: 27,1 % не считают знания нужными, так как не считают себя больными, отсутствие времени из-за дополнительных занятий у 40 % старшеклассников, затруднились ответить - 14,4 %. Анкетирование присутствующих в ходе занятий установило, что 2/3 считают полученную информацию новой, 1/2 часть - полезной, 1/4 часть намерена ее использовать для улучшения здоровья, такое же число детей выразили негативное отношение и недоверие к сведениям о курении и употреблении алкоголя.

Среди пациентов КДБ 89 % детей отметили новизну информации и 56,2 % - полезность сведений. Число негативно воспринявших данные о влиянии курения и алкоголя на сосудистую стенку осталось прежним -14 %.

64 пациента КДБ были разделены на группы: 1 группа (21 подросток) -с АГ низким и средним риском развития осложнений и 2 группа (43 пациента) - с высоким и очень высоким риском. Клиническая характеристика обследованных детей представлена в таблице 4. Концентрация факторов риска АГ была наиболее высокой в 2 группе.

Таблица 4.

Распределение больных по величине риска сердечно-сосудистых осложнений АГ (абс. число, %)._

Группы признаков Низкий Средний Высокий Очень

риск высокий

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Число больных 7 10,9 14 21,9 41 64,1 2 3,1

Факторы риска: • ИМТ 6 20 1

• Курение • Семейный анамнез ССЗ 7 9 7 8 36 35 2 2

• Гиподинамия

Поражение органов-мишеней: 10 2

• ХНМК - - 21 1

• глж - - 10 2

• Гиперт. ретинопатия - - 1 1

• Гиперхолестеринемия

Ассоциированные с АГ заболевания: Инсульт и 2

У больных 1 группы самыми частыми комбинациями факторов риска были гиподинамия в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями в семейном анамнезе или активным курением. У пациентов с высоким риском лидировали отягощенный семейный анамнез, гиподинамия, а также избыточная масса тела (ожирение различной степени).

Среди симптомов поражения органов-мишеней наиболее часто выявлялась гипертрофия миокарда левого желудочка. Во вторую группу также были включены двое больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Анализ основных параметров системы кровообращения проводился с учетом степени риска (рис. 4).

Средние значения САД и ДАД в рассматриваемых группах составили 134,1 и 78,98 мм рт. ст. в 1 группе и соответственно 145,2 и 83,95 мм рт. ст. во 2 группе.

Параметры ЧСС у подростков с АГ имели тенденцию к увеличению, а величины УИ в обеих группах больных превышали аналогичное значение в контроле (р<0,001), отражая гиперкинетическое состояние миокарда. Данные особенности определяют характерные черты течения АГ с высокой активностью симпатического звена вегетативной регуляции у лиц молодого возраста [Автандилов Ф.Г.,1999, Ьеепеп Р.Ы., 1999].

-г

100 200 300 400 500 □ Контроль 01 ст. АГ ВII ст. АГ

* -р<0,05; ** -р<0,01; *♦♦ -р<0,0(И; (.)-р<0,05; (..)-р<0,01; (...)-р<0,001. Достоверность различий представлена по отношению к контролю и между группами.

Рисунок 4. Структурно-функциональные характеристики кровообращения у больных АГ с различной степенью повышения ЛД (М±о).

Установлено увеличение диаметра JU1 и некоторое увеличение полости ЛЖ (рост конечного диастолического объема) в наблюдаемых группах больных. Известно, что увеличение УИ и СИ при повышении сосудистого тонуса в сочетании с патофизиологическим влиянием катехоламинов на миокард (воздействие, сходное с влиянием факторов роста и обеспечивающее гиперплазию и гипертрофию кардиомиоцитов) инициирует процессы ремоделирования сердца [Шляхто Е.В., 1991, Schillaci G., Vaudo G., Pascualini L. et al., 2002].

У детей 1 группы, несмотря на существенные отличия величины ММЛЖ от показателя контрольной группы (р<0,001), полученное значение соответствует верхней границе возрастной нормы. При АГ с риском III-IV данный показатель достоверно превысил уровень контроля и значения возрастных нормативов [Vogel M., Buhlmeyer К., 1991]. Более чувствительной характеристикой ГЛЖ явилось отношение ММЛЖ/КДИ. У здоровых подростков данная величина близка к единице, у больных АГ по мере прогрессирования болезни отмечается существенный рост показателя (р<0,05 и р<0,001).

Анализ средних показателей диастолического расслабления миокарда ЛЖ в 1 группе установил снижение скорости раннего трансмитрального кровотока без значимого увеличения вклада предсердной систолы и соотношения

скоростных параметров диастолы, а также удлинение периода замедления раннего трансмитрального кровотока до 190 мсек. (р<0,05).

Во 2 группе сдвиги параметров соответствовали ранней фазе ДД - замедлению диастолического расслабления: отмечено достоверное снижение скорости раннего и ускорение позднего кровотока (р<0,01 и р<0,001) с уменьшением соотношения скоростных параметров диастолического наполнения, выраженное замедление периодов изоволюметрического расслабления и раннего трансмитрального кровотока (р<0,001, р<0,001).

Сопоставление параметров диастолической функции и значений ММ ЛЖ установило у 18 больных (41,8 % группы) изменения диастолического наполнения при нормальных значениях ММ ЛЖ, причем у 10 из них (23,2 %) -при нормальном значении соотношения ММ/КДИ, которое более тонко отражает гипертрофию миокарда, а у 8 (18,6 %) - при увеличении данного соотношения. У 14 пациентов (32,5 %) нарушение показателей диастолической функции отмечалось при выраженном увеличении ММ ЛЖ. Это позволяет предположить, что ДД является одним из ранних признаков поражения сердца и у 32,6 % наблюдаемых опережает увеличение ММ ЛЖ, у 25,6 % больных данные симптомы прогрессируют параллельно, в остальных 41,8 % случаев нарушение диастолического наполнения формируется на фоне ГЛЖ. В 11 случаях признаки нарушения диастолического расслабления отсутствовали.

Через 7 месяцев после занятий в «Школе пациента» была проведена оценка динамики основных клинико-функциональных показателей у всех 64 наблюдаемых, при этом дети были объединены в одну группу. В качестве группы сравнения взяты 57 стационарных больных того же возраста с АГ, которые не проходили обучение по программе школы.

Результатом учебы в «Школе пациентов» стало снижение уровня среднего САД на 9,6 % от исходного, и на 14 % - среднего значения ДАД, тогда как в контрольной группе динамика параметров составила соответственно 4,9 % и 6,5 % (р<0,05 и р<0,01). Важным итогом работы было осознанное отношение подростков к заболеванию: 89 % обучавшихся, против 56 % в сравниваемой группе, постоянно контролировали уровень АД ^<0,001). В целевой группе после обучения 93 % подростков, имевших показания к медикаментозной терапии, регулярно принимали гипотензивные средства; в 14 % наблюдений удалось снизить массу тела в среднем на 17 %; 6,2 % подростков отказались от курения при нулевом результате по данному параметру в контроле. В контрольной группе только 40,3 % больных выполняли рекомендации непрерывного применения гипотензивных препаратов ^<0,001), при этом не отмечены случаи снижения избыточной массы тела.

Кроме того, у детей после курса обучения достигнута существенная положительная динамика основных структурно-функциональных параметров сердца: степень снижения ММ ЛЖ составила 9,3 %, против 3,8 % в контроле

(р<0,001), размеры ЛП в рассматриваемых группах уменьшились на 10,1% и 5,7 % (р<0,001), число пациентов с отклонениями параметров диастолического расслабления в анализируемых группах уменьшилось соответственно на 13,9% и 8 %.

Внутригрупповое исследование функциональных характеристик кровообращения у обучавшихся больных выявило различную степень эффективности комплексной теарпии (рис.5).

-10,5 -14,3 кУУЧУУЧЧЧУД им I ЬзШЯ 8

■13.2 Г 22,6 8,8

I "19'5 А кчуууч^ччччч'йШ 3,3

Г13,89 7)з _ Е 4 кЧЧЧЧЧЧЧЧЧ'-а^^

-43 -12,1 !

Ш 1У1МЛЖ ¡шт 7,1

"2.8 1ЧЧЗ КСИ 3,7 -5,6 -10,4

1ЧЧЧЧЧ1 Ш1И В 0,7 -7,4 .13,5

КЧЧЧЧЧЧЧ 'ЦПГН 0,6 I-1 I-г-1-1-1-1

-30 -20 -10 0 10 20 30 40

Рисунок 5. Динамика структурно-функциональных характеристик сердца у подростков с различной степенью эффективности лечения (%).

У больных с хорошей динамикой обратного развития симптомов АГ установлено сокращение размеров полостей ЛП и ЛЖ, а также уменьшение ММ ЛЖ на 10,4 г/м2, (на 12,1 % от исходного уровня). Отмечено достоверное снижение КДИ в результате ослабления симпатических влияний. Скоростные показатели диастолического расслабления миокарда ЛЖ через 14 месяцев достигли уровня контрольной группы. Отношение скоростных параметров диа-столического наполнения приблизилось к значению здоровых подростков, отражая уменьшение вклада предсердной систолы в диастолу и улучшение эластических свойств миокарда.

У подростков с удовлетворительной динамикой выявлено значительное уменьшение левых полостей сердца, снижение величины ММ ЛЖ на 4,3 % от исходного уровня, КДИ ЛЖ снизился на 5,6 %. При этом параметры скоростей раннего и предсердного трансмитрального кровотоков по соотношению оставались несколько ниже, чем у здоровых подростков, а временные параметры диастолы сохранялись увеличенными.

У пациентов с АГ, нуждавшихся в длительном подборе медикаментозной терапии, зарегистрированы максимальные значения диаметра полостей ЛП и ЛЖ, тенденция к прогрессированию ГЛЖ (ММ ЛЖ увеличилась на

4,7%). Комплекс показателей диастолического расслабления ЛЖ соответствовал начальной стадии дисфункции - замедлению диастолического расслабления.

В целом, результаты выполненного исследования на статистически значимом объеме обследованных детей с использованием комплекса современных клинико-лабораторных методов позволили охарактеризовать распространенность АГ, высокого нормального и высокого АД у школьников в различных районах Красноярского края, определить степень участия факторов риска, выделить некоторые медико-социальные аспекты АГ у подростков, установить ранние симптомы поражения сердца, представить и апробировать обучающую программу «Школа пациента» с обоснование целесообразности и оценкой эффективности результатов обучения.

ВЫВОДЫ.

1. Применение унифицированного подхода оценки артериального давления, предложенного Второй Рабочей Группой по контролю артериального давления (1996), позволило определить у детей Красноярского края распространенность высокого нормального артериального давления - 7,75 %, высокого артериального давления - 8,75 % и артериальной гипертензии - 3,02 %, выявить нарастание случаев высокого артериального давления с возрастом и установить преобладание артериальной гипертензии у мальчиков 13-18 лет.

2. Управляемые факторы риска - гиподинамия (ОШ - отношение шансов 4,31), избыточная масса тела (ОШ - 9,27), активное курение (ОШ - 4,17), а также сочетание избыточной массы тела с гиподинамией (ОШ - 13,13) являются ведущими в развитии артериальной гипертензии у детей; основным неуправляемым фактором риска следует считать отягощенный семейный анамнез по АГ с сердечно-сосудистым осложнениям (ОШ - 3,79 соответственно).

3. Увеличенная продолжительность учебных занятий, дефицит двигательной активности при нерациональном режиме дня и значительной распространенности активного курения являются важными социальными аспектами и причастны к развитию АГ у 12,7% старшеклассников г. Красноярска.

4. АГ у детей сопровождается существенными сдвигами следующих морфо-функциональных показателей - сердечного выброса, диаметра ЛП, соотношения индексов массы миокарда ЛЖ и конечного диастолического размера, а также временных параметров диастолического расслабления сердца, которые в комплексе отражают прогрессирование данной патологии.

5. Проведение «Школы пациентов» в условиях медицинского учреждения обеспечивает приверженность большинства обучающихся к терапии и способствует увеличению эффективности комплекса лечебных мероприятий у 64 % пациентов, что сопровождается позитивной динамикой клинических и структурно-функциональных характеристик сердечно-сосудистой системы у подростков с АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В соответствии с Приказами МЗ РФ № 60 (от 14.03.95), № 154 (от 05.05.99г) и Приказа МЗ и МОбр. РФ №186/272 (от 30.06.92 г.) обеспечить ежегодный контроль за показателями АД с целью выявления детей с высоким нормальным, высоким АД и АГ.

2. Дети и подростки с избыточной массой тела и высоким нормальным и однократно выявленным высоким артериальным давлением нуждаются в динамическом наблюдении педиатра с ежемесячным контролем артериального давления и немедикаментозными мероприятиями по поддержанию нормально-

го уровня (диетотерапия, двигательная активность, нормализация режима дня и т.д.).

3. Показатели сердечного выброса, размеры полости левого предсердия и отношения массы миокарда левого желудочка к диастолическому объему, а также временные параметры диастолического расслабления предлагаются в качестве обязательных параметров для динамического наблюдения за подростками с артериальной гипертонией.

4. Разработанная и апробированная обучающая программа «Школы пациента» предлагается для внедрения в работу детских лечебно-профилактических учреждений Красноярского края.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Емельянчик, Е. Ю. Эпидемиология артериальной гипертензии в детской популяции Красноярского края и распространенность основных факторов риска / Е. Ю. Емельянчик, Т. Е. Таранушенко, Е. П. Кириллова, Г. А. Каневская, П. Ф. Котенко // Рос. педиатр, журн. - 2002. - № 6. - С. 9-13.

2. Котенко, П. Ф. Распространенность артериальной гипертонии у детей Красноярского края (региональные особенности) / П. Ф. Котенко, Е. П. Кириллова, Е. Ю. Емельянчик, Т. Е. Таранушенко // Сиб. мед. обозрение. -2003.-№4.-С. 41-44.

3. Емельянчик, Е. Ю. Распространенность и основные факторы риска артериальной гипертонии у подростков г. Красноярска / Е. Ю. Емельянчик, Т. Е. Таранушенко, Е. П. Кириллова, П. Ф. Котенко, О. А. Ярусова, А. Ю. Журавлева // Матер. II Сиб. Конгресса «Человек и лекарство». - Красноярск, 17-19 мая 2004. -С. 137-138.

4. Таранушенко, Т. Е. Опыт проведения «Школы артериальной гипертонии» у подростков / Т. Е. Таранушенко, Е. Ю. Емельянчик, Е. П. Кириллова, П. Ф. Котенко, Л. Н. Анциферова, Н. К. Журавлева // Матер. II Сиб. Конгресса «Человек и лекарство». - Красноярск, 17-19 мая 2004. - С. 232.

5. Kirillova, К. Epidemiology of arterial hypertonia in children's population in the Krasnoyarsk region / K. Kirillova, P. Kotenko, T. Taranushenko, H. Emelianchik // The Xl-th JRME NIIGATA, 2004. - Abstr. (II) Suppl. - P. 39.

6. Емельянчик, Е. Ю. Диагностика, лечение и профилактика у детей и подростков. / Е. Ю. Емельянчик, Е. П. Кириллова, Л. Н. Анциферова, П. Ф. Котенко, Т. А. Титкова: Метод, рекомендации / Под ред. Т.Е. Таранушенко. - Красноярск: Компьютер, технологии, 2004. - 49 с.

7. Котенко, П. Ф. Применение обучающей программы по артериальной гипертензии у подростков / П. Ф. Котенко, Е. А. Поважнюк, Е. П. Кириллова, Е. Ю. Емельянчик // Матер. X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» - М., 2005. - С. 257.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ВНС - вегетативная нервная система

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - диаметр левого предсердия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

КДИ - конечный диастолический индекс

КСИ - конечный систолический индекс

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МОАГ - Международное общество изучения артериальной гипертонии ОШ - отношение шансов

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный выброс

ССС - сердечно-сосудистая система

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭХОКГ с ЦДК- эхокардиография с цветным Допплеровским картированием

А - «atrial», скорость позднего (предсердного) кровотока

Dec T - время замедления раннего трансмитрального кровотока

Е -«early», скорость раннего трансмитрального кровотока

IVRT - время изоволюмического расслабления

Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии», г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62-120, тел. 26-34-92, Лицензия ПЛД №48-49 от 1604.97 г.

}Н

Ivj H