Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетические факторы формирования артериальной гипертензии у подростков

На правах рукописи

□и344БЭ07

Дунаева Марина Павловна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

У ПОДРОСТКОВ

14 00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о п ГЕН 2008

Кемерово - 2008

003446987

Работа выполнена в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров", г Ленинск-Кузнецкий

Научный руководитель:

доктор биологических наук,

профессор Устьянцева Ирина Марковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лисаченко Геннадий Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Антонов Александр Рудольфович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится "__2008 г в_часов на заседании

диссертационного Совета Д 208 035 02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, 650029, г Кемерово, ул Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан "_"_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистая патология и ее осложнения прочно занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности населения в экономически развитых странах [Беляева JIМ , 2003, Виленский Б С , 2005, Леонтьева И В , 2006, Wong Е R , 2002, Neuhauser Н R, 2007]

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) особое место принадлежит артериальной гипертензии (АГ) Эго связано не только с большой распространенностью, но и с тем, что она служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, которые составляют 40% в структуре причин смерти среди взрослого населения и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии [Барсуков А В , Горячев А А , 2003] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем Атласе заболеваний сердца и инсультов (2004) указала на "высокое АД как на одну из наиболее важных предупреждаемых причин преждевременной смерти во всем мире" Тем более что для последних лет характерно прогрессивное увеличение заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения в детском и подростковом возрасте [Леонтьева И В , 2006, Sinha М D , 2007]

Многочисленные работы по выявлению истоков АГ у взрослых показали, что формирование их происходит в детском и подростковом возрасте [Александров А А, 2004, Автандилов АГ, 2005] АГ наблюдается у 8-12% детей школьного возраста и в дальнейшем у 17-25% подростков приобретает прогрессирующее течение [Леонтьева И В , 2005, Розанов В Б , 2006] Распространенность АГ среди подростков в США по сравнению с Россией более низкая, однако, в динамике существенно возросла и достигла 4,5% [Sorof J М., 2000, Flynn J Т, 2005] Из факторов повышенного риска возникновения АГ особое внимание обращено на генетические аспекты, хронический стресс и гиподинамию, избыточную массу тела, вредные привычки, некоторые биохимические параметры, которые являются индикаторами ранних метаболических нарушений при этой патологии [Ровда Ю И, 2004, Кушнир С М, 2005, Розанов В Б , 2006]

Влиянием ранее установленных факторов риска ССЗ можно объяснить развитие лишь 30-50% кардиоваскулярной патологии [Pasternak R С et al, 1996; Kuschnir M С, 2007]. Особенно неблагоприятным в прогностическом отношении является сочетание АГ у подростков с нарушениями липидного, пу-ринового и углеводного обменов [Ровда Ю И, 2005, Метлицкая, А В , 2007, Reaven G M, 2003] Поэтому в последнее время интенсивно изучаются факторы риска развития ССЗ и их роль в формировании этой патологии [Blacher J, 2002, Flynn J , 2005, Flonañczyk T, 2008]

В связи с этим становится очевидной актуальность исследования роли изменений вегетативного статуса, морфо-функционального состояния ССС в развитии и прогрессировании у подростков АГ Более того, изучение нарушений липидного, углеводного, пуринового спектров крови, обмена гомоцистеи-на, сопровождающих развитие гипертензии у подростков, представляется наиболее важным, что и определило цель и задачи настоящего исследования

Цель работы: установить общие закономерности и патогенетическую значимость изменений морфо-функционального состояния сердечнососудистой системы и метаболического статуса при формировании артериальной гипертензии у подростков

Задачи исследования

1 Изучить клинико-анамнестические данные и морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у подростков с лабильной артериальной гипертензией

2 Оценить основные показатели липидного, углеводного спектров крови, содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, гомоцистеина, витамина В]2 и фолиевой кислоты у подростков с лабильной артериальной гипертензией

3 Изучить морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, показатели метаболизма у подростков через 5 лет после выявления лабильной артериальной гипертензии

4 Установить клинико-прогностическую значимость показателей морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса у подростков с лабильной артериальной гипертензией

5 Оценить патогенетическую значимость мофро-функциональных и метаболических факторов при формировании у подростков гипертонической болезни

Научная новизна

Установлено, что АГ у подростков характеризуется повышенной вариабельностью артериального давления и частоты сердечных сокращений (на 15% и 33%, соответственно), увеличением фракции выброса левого желудочка, ударного на 17% и минутного объемов сердца на 18%, гиперкинетическим типом мозгового кровотока и происходит на фоне неблагоприятной наследственности по гипертонической болезни, наличия признаков дисплазии соединительной ткани сердца, гиперсимпатикотонии и снижения толерантности к физической нагрузке

Показано, что при лабильной АГ (ЛАГ) у подростков имеются изменения липидного спектра крови атерогенной направленности- уменьшение ХС ЛПВП (на 17%), увеличения общего холестерола (на 30%), триглицеролов (на 29%) за счет увеличения ХС ЛПНП (на 30%), развивается гиперинсулинемия при нормальной концентрации глюкозы в крови, гиперурикемия (на 63% и 20%, соответственно) и гипергомоцистеинемия (на 85%) на фоне снижения концентрации фолиевой кислоты и витамина В12

Установлено, что через 5 лет после впервые диагностированной ЛАГ у 44% подростков происходит формирование гипертонической болезни, что сопровождается повышением среднесуточного уровня коэффициента вариабельности САД и ДАД, соответственно, на 37% и 16%, на фоне гиперсимпатикотонии, низкой толерантности к физической нагрузке и атерогенной дислипиде-мии Формируется поражение органов-мишеней ангиопатия сетчатки, гипертрофия миокарда левого желудочка, гиперкинетический тип мозгового кровотока

Впервые доказано, что у подростков с ЛАГ прогностически неблагоприятными критериями являются сочетание раннего ремоделирование миокарда левого желудочка и дисплазии соединительной ткани сердца, гиперкинетиче-

ский тип центральной гемодинамики и мозгового кровотока, гиперинсулине-мия, гипергомоцистеинемия, гиперурикемия

Впервые показано, что патогенетическими факторами формирования гипертонической болезни у подростков с ЛАГ являются ригидный профиль АД, снижение толерантности к физической нагрузке, гиперкинетический тип кровообращения, ремоделирование миокарда левого желудочка, дисплазия соединительной ткани сердца, гиперинсулинемия, гипергомоцистеинемия, снижение концентрации фочиевой кислоты и витамина Ви Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные углубляют существующие представления о патогенетических факторах формирования ГБ у подростков

Показана возможность выявления ранних нарушений состояния ССС, углеводного, пуринового и липидного спектров крови, обмена гомоцистеина, приводящих к развитию сердечно-сосудистой патологии Установлено, что оценку риска развития гипертонической болезни у подростков с ЛАГ необходимо проводить с помощью комплекса клинико-функциональных и лабораторных методов исследования

Полученные данные могут быть использованы для прогноза риска развития сердечно-сосудистой патологии у подростков с лабильной АГ Основные положения, выносимые на защиту:

1 Повышенная вариабельность артериального давления и частоты сердечных сокращений, гиперкинетический тип мозгового кровотока на фоне неблагоприятной наследственности по гипертонической болезни, наличия признаков дисплазии соединительной ткани сердца, гиперсимпатикотонии и снижения толерантности к физической нагрузке характеризуют течение лабильной артериальной гипертензии у подростков

2. Изменения показателей липидного спектра атерогенной направленности, увеличение концентрации в плазме крови инсулина, мочевой кислоты, гомоцистеина на фоне снижения концентрации фолиевой кислоты и витамина Вп в крови являются патогенетическими факторами развития артериальной гипертензии у подростков

3 Выраженное повышение среднесуточного САД и ДАД на фоне гипер-симпатикотонии, низкой толерантности к физической нагрузке и атерогенной дислипидемии характеризует прогрессирование артериальной гипертензии с развитием ГБ у подростков и сопровождается поражением органов-мишеней

4 Ригидный профиль АД в течение суток, изменения показателей центральной гемодинамики (увеличение ударного объема и общего периферического сопротивления сосудов), увеличение конечного диастолического объема, наличие признаков ремоделирования миокарда левого желудочка, выраженная гиперинсулинемия, гипергомоцистеинемия, гиперурикемия обусловливают стабилизацию лабильной артериальной гипертензии у подростков и формирование ГБ

5 Наличие прямой зависимости между САД с одной стороны и ударным и минутным объемами сердца, массой миокарда левого желудочка, метаболическими показателями (уровнем мочевой кислоты, ХС ЛПОНП, гомоцистеина) с другой стороны и обратной корреляционной связи САД с толерантностью к физической нагрузке и ХС ЛПВП, прямой связи ДАД с ударным и минутным объемами сердца, ОПСС, метаболическими показателями (уровнем инсулина, мочевой кислотой, ХС ЛПОНП, гомоцистеина) и обратной корреляционной связи с ХС ЛПВП, определяет выраженность и формирует клиническое течение артериальной гипертензии

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию ФГЛПУ "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на I, II Всероссийских научно-практических конференциях Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений (Ленинск-Кузнецкий, 2005, 2007), научно-практических врачебных конференциях ФГЛПУ "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" (Ленинск-Кузнецкий, 2005, 2006, 2007, 2008), на IV Всероссийском семинаре памяти профессора Н А Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте» (Томск, 2005)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, включая 3 публикации в журналах, входящих в перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" по комплексной теме" "Разработка эффективных способов профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний" (№ Госрегистрации 01200010135)

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 229 источников, из них 159 - отечественных и 70 - зарубежных Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, курация больных, сбор клинического материала, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Было обследовано 90 подростков в возрасте от 12 до 16 лет Из них 45 - с лабильной артериальной гипертензией, находившихся на лечении в педиатрическом отделении Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров Критерием постановки диагноза являлось троекратное повышение артериального давления более 95 перцентиля для соответствующего возраста, пола и роста. Критериями исключения были- ожирение, сахарный диабет, вторичный ге-нез заболевания 40 подростков основной группы с установленной лабильной артериальной гипертензией были обследованы в динамике через 5 лет Контрольную группу составили 45 детей с нормальным артериальным давлением, не предъявляющих жалоб и не имеющие хронических заболеваний

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1 Таблица! - Характеристика исследуемых групп подростков

Характеристика групп Контрольная группа (п=45) Основная группа (п=45) Основная группа через 5 лет (п=40)

Девочки / мальчики, абс (%) 15(40%)/25 (60%) 20(32%)/25(68%) 17(43%)/23(57%)

Отягощенная наследственность 13 (45%) 24 (80%)* -

Степень полового созревания по шкале Таннера III-IV III-IV IV-V

ДАД (мм рт ст) 67,1 ±6,72 87,2+7,89* 85,8±9,42

САД (мм рт ст) 105,5±10,41 142,8±11,99* 129,8±11,56**

ЧСС (уд/мин) 80,9±2,5 84,1±2,77* 71,9+3,87**

Индекс Кетле (кг/м2) 18,9+0,81 19,7+0,31 20,8±0, 61

Ангиопатия сетчатки 3 (6%) 26 (57%)* 30 (80%)**

Примечание * - р<0,05 в основной группе по сравнению с контрольной группой,

**-р<0,05 в основной группе исходно и через 5 лет

У всех подростков оценивали клинико-анамнестические и антропометрические данные

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили аппаратом "Кардио-тоника-4" по стандартной методике [Домницкая Т М и соавт, 2002]

Морфо-функциональпое состояние сердечно-сосудистой системы изучали с помощью методов электрокардиографии (ЭКГ) аппаратом Shiller Plus (Швейцария) и эхокардиографии аппаратом Acuson-128 ХР/10с (США) Оценивались следующие параметры конечно-диастолический объем (КДОлж), ударный объем левого желудочка (УО), параметры трансмитрального потока (пик Е, А, E/A), масса миокарда левого желудочка (ММлж) (вычисляли по формуле конвекционного метода Devereux ММЛЖ = 1,04 (КДРЛЖ+ТЗСЛЖ+ ТМЖП) 3-КДРЛЖ3), индекс массы левого желудочка (ИМЛЖ) (вычисляли по формуле ММЛЖ (гр)/рост пациента (м), возведенному в степень 2,7) Интра-краниальные сосуды исследовались с помощью аппарата Acuson-128 ХР/10с (США) В средней мозговой артерии (СМА) определялись линейная систолическая (ЛСК max) и диастолическая (ЛСК min) скорости кровотока, индекс периферического сопротивления - резистивный индекс (RI) Purselo по формуле RI = (ЛСК шах -ЛСК mm) / ЛСК шах.

Центральную гемодинамику оценивали по уровням общего периферического сосудистого сопротивления (ОГТСС), расчиганного по формуле Франка-Пуазейля ОПСС (дин/см/сек"5) = АДср х 1333 х 60 МО, и сердечного индекса (СИ) по формуле СИ (л/м2) = Минутный объем (МО) / площадь поверхности тела

Исследование вегетативного статуса осуществляли с помощью опросника А М Вейна (1998) и вегетативного индекса Кердо, а также с помощью метода кардиоинтервалографии (КИГ) по программе "СПЕКТР" в состоянии покоя и при нагрузке (счет в уме, гипервентиляция)

Толерантность к физической нагрузке (ТФН) оценивали методом велоэр-гометрии (ВЭМ) на велоэргометре Ergohne (Германия)

Метаболический статус основные показатели липидного и углеводного спектра крови исследовали автоматизированными методами (анализатор «ШТАСШ-912», «Roche Diagnostics Corporation», США) Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле ИА = (ОХС-ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП [Климов АН, 1981] Инсулинорезистентность оценивали по индексу HOMA-IR (Homeostasis Model Assesment), полученному в результате деления произведения концентрации глюкозы (ммоль/л) и инсулина (в мкМЕ/мл) на 22,5 [Бова Е.В, 2003] Критерий инсулинорезистентности - величина индекса более 2,7 Концентрацию мочевой кислоты в крови определяли энзиматическим методом (анализатор «ШТАСН1-912», «Roche Diagnostics Corporation», США) Уровень гомоцистеина, витамина В)2 и фолиевой кислоты определяли иммунохемилю-минесцентным методом (анализатор «IMMULITE», США) [Babson A L , 1991]

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере IBM / PC с использованием пакета программ Statistica 6,0 Первый этап расчетов - определение нормальности распределения выборок количественных показателей с помощью критерия Колмогорова-Смирнова При распределении, отличающемся от нормального, применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, для оценки различий качественных признаков - критерий X2 Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 Оценка статистической связи (корреляция) осуществлялась с помощью определения коэффициента корреляции рангов Спирмена

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-мстаболическис проявления артериальной гипертензии у подростков. Установлено, что у подростков с артериальной гипертензией (основной группы) наряду с повышенными показателями САД и ДАД (в среднем на 28 и 23%, соответственно), отмечаются достоверно более высокие значения коэффициента вариабельности (КВ) АД и ЧСС за сутки и в дневные часы (табл 2). Ночью КВ САД снижался у подростков обеих групп Величина индекса времени (ИВ) при этом колебалась в пределах 25-50%

Через 5 лет у подростков основной группы было установлено снижение средних значений как САД, так и ДАД (на 8,5% и 3,2% соответственно, р=0,08) (табл 1) Однако, у 44% подростков сохранялось высокое АД, при этом среднее АД у юношей превысило таковое у девушек на 7,4% (р<0,05)

Таблица2 — Показатели коэффициента вариабельности АД и ЧСС

Показатели Контрольная группа (п=45) Основная группа (п=45) Основная группа через 5 лет (п=40)

КВ САД Среднесуточный 11,7±1,72 13,612,72* 14,411,82

Среднедневной 10,9+2,46 12,5+9,46* 10,912,46

Средненочнои 8,7±2,46 10,7+4,46 13,812,56**

КВ ДАД Среднесуточный 15,6+1,91 15,6+2,92 17,513,92**

Среднедневной 16,513,96 20,713,86* 18,414,86

Средненочной 14,7±2,99 17,911,99* 16,914,19

КВ ЧСС Среднесуточный 13,7+5,72 20,715,32* 18,814,72

Среднедневной 15,615,96 19,915,06* 16,715,06**

Средненочной 11,215,97 13,4+5,92 13,415,07

Примечание * - р<0,05 в основной группе по сравнению с контрольной группой,

**- р<0,05 в основной группе исходно и через 5 лет

Показатели САД и ДАД в подгруппе со стабилизировавшейся АГ на 17% и 21%, соответственно, превышали таковые в подгруппе без АГ (р=0,03) При этом уровни среднесуточного КВ САД и КВ ДАД на 33% и 11% соответственно (р<0,05) были выше у подростков с сохранившейся АГ

При анализе степени ночного снижения (СНС) АД у пациентов основной группы обнаружено недостаточное снижение САД и чрезмерное снижение ДАД СНС САД по отношению к дневному (суточный индекс АД) у 38% обследованных составила 15,7±3,18%, что позволило отнести их к группе поп-ёфрег

Через 5 лет в подгруппе подростков с АГ недостаточное ночное снижение САД выявлено у 77%, в подгруппе без АГ у - 22% (СИ САД составил 6,5±3,18%, 7,5±2,29% соответственно, ¿=9,9, р=0,002)

Характеристика вегетативного статуса подростков с лабильной артериальной гипертензией. Установлено, что у 67% подростков основной группы наблюдается исходная гиперсимпатикотония В нагрузочных тестах выявлено достоверно более низкое значение Мо на 82% при умственной нагрузке и на 58% при гипервентиляционной нагрузке

Через 5 лет у 44% пациентов основной группы сохранилась гиперсимпатикотония (подгруппа с сохранившейся АГ), у 30% - нормотония, у 26% - ваго-тония Высокий уровень ИН в подгруппе с сохранившейся АГ свидетельствует о значительном напряжении компенсаторных механизмов Относительно постоянная Мо, зафиксированная как в покое, так и в нагрузочных тестах, при существенном повышении ВПР и ИН подтверждает это предположение У подростков без АГ у 38% выявлена ваготония, у остальных - нормотония

Толерантность к физической нагрузке у подростков с артериальной гипертензией. Установлено, что у подростков с ЛАГ объем выполненной динамической нагрузки на 44,6% меньше, чем в контрольной группе (р<0,05) Меньшим на 38% оказалось и время, затраченное пациентами на выполнение динамической нагрузки (р<0,05), при этом на высоте нагрузки был зафиксирован достоверно более высокий прирост САД, ЧСС и двойного произведения (ДП), соответственно, на 80%, 24%, и 51% Период восстановления был более длительным.

Через 5 лет только у 52% подростков сохранялось снижение ТФН объем выполненной динамической нагрузки у этих подростков на 48,2% меньше, чем у остальных 48% сверстников Меньшим на 58,4% было время, затраченное больными на выполнение динамической нагрузки При этом через 5 лет у 88%

подростков основной группы был выявлен гипертонический тип реакции на физическую нагрузку, у них отмечено на 35% повышение САД (р=0,033) с одновременным повышением ДАД, зафиксирован статистически значимый прирост ЧСС и ДП, соответственно, на 24% и 38% (р<0,05) Дистонический тип реакции был обнаружен у 12% пациентов У 81% (п=15) подростков с сохранившейся АГ переносимость физических нагрузок была низкой

Морфо-функциональные и гемодинамические показатели сердечнососудистой системы у подростков с артериальной гипертензией. Установлено, что у 96% пациентов основной группы сердечный индекс (СИ) на 19% был выше, чем в контрольной группе По мере прогрессирования заболевания у 44% пациентов через 5 лет зарегистрировано увеличение ОПСС (на 88%, р<0,05)

При оценке систолической функции ЛЖ в основной группе отмечались достоверно более высокие значения ударного (УО) и минутного объемов (МО), а также фракции выброса левого желудочка (табл 3)

Таблица 3 - Структурные и гемодинамические эхокардиографиче-ские показатели у подростков

Показатели Контрольная группа (п=45) Основная группа (п=45) исходно Основная группа (п=40) через 5 лет

Ударный объем (УО), мл 44,3±2,3 53,1+3,2* 67,3±11,28**

Минутный объем (МО), л/мин 3,88+0,61 4,56±0,32* 4,9±0,22

Е, м/с 0,92±0,02 0,91±0,01 0,93±0,120

А, м/с 0,52+0,02 0,58±0,03 0,57±0,140

Е/А 1,77+0,09 1,56+0,04* 1,63±0,310

КДО лж, мл 82,4±4,6 86,5±4,34 91,3±6,45**

ТЗСлжД, см 0,83±0,02 0,85±0,04 0,98+0,060**

ММлж, г 115,8±5,9 120,7±8,05 126,0±4,86

Индекс массы миокарда, г/м2 47±2,9 50±1,5 51,0±4,12

Примечание * - р<0,05 в основной группе по сравнению с контрольной группой,

**- р<0,05 в основной группе исходно и через 5 лет

У пациентов с ЛАГ отмечалась тенденция к повышению индекса массы миокарда ЛЖ (на 6%, р<0,07), что может быть начальным проявлением гипертрофии миокарда ЛЖ У 44% подростков с сохранившейся АГ отмечались бо-

лее высокие значения толщины задней стенки JDK (ТЗСлж) (на 13%, р=0,03) и массы миокарда ЛЖ (ММлж) (на 5%, р=0,045), значительно выше УО (табл. 3) У них установлен более высокий ИММ

У 63% подростков основной группы выявлен пролапс митрального клапана (ПМК), аномалия хордального аппарата (AXA), тогда как в группе контроля подобные изменения отмечались только у 20% подростков (х2=31,6, р=0,002).

У подростков с АГ в 58% случаев выявлены синусовая тахикардия, повышение возбудимости миокарда (единичные предсердные и реже - желудочковые экстрасистолы) - в 40% случаев У 38% пациентов отмечено преобладание электрических потенциалов ЛЖ Низкоамплитудные, сглаженные зубцы Т в левых грудных отведениях встретились у 91% подростков Через 5 лет у 36% пациентов в подгруппе с нормальным АД выявлена нормальная ЭКГ, у пациентов с сохранившейся АГ выявлены изменения в 100% случаев (х2=4,05, р=0,044)

Исследование кровотока в сосудах головного мозга. У 82% подростков основной группы установлено преобладание гиперкинетического типа кровотока У 90% подростков выявлена асимметрия линейной скорости кровотока в СМА более 30% В то же время у 40% подростков контрольной группы отмечался гипокинетический тип кровотока, у 59% - эукинетический. Через 5 лет в целом по группе RI в СМА достоверно изменился в сторону снижения (на 8%, р=0,046). При этом у 48% пациентов сохранился гиперкинетический тип кровотока в церебральных сосудах, у 55% выявлена асимметрия ЛСК в СМА У 18% подростков без АГ отмечался гиперкинетический тип кровотока, у 46% установлен гипо-, у 36% - эукинетический тип церебрального кровотока

Особенности метаболического статуса подростков. У подростков с ЛАГ отмечается более высокий уровень общего холестерола (на 30%, р=0,006) и ТАГ (на 29%, р=0,023), а также увеличение уровня ХС ЛПНП (на 30%, р=0,00045) и уменьшение концентрации ХС ЛПВП (на 17%, р=0,039), что позволяет охарактеризовать состояние липидного спектра крови как атерогенную дислипидемию

Средние значения концентрации глюкозы в сыворотке крови при сравнении достоверных различий не имели Средний уровень инсулина у подростков с АГ на 62,6% (р<0,05) превысил значения в контрольной группе Индекс инсу-линорезистентности в 3,3 раза был выше в основной группе

К составным компонентам метаболического синдрома ряд авторов относит увеличение уровня мочевой кислоты Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови пациентов основной группы на 20% (р<0,05) превышала таковые в контрольной группе

Концентрация гомоцистеина у подростков с ЛАГ на 85% превышала значение в контрольной группе (табл 4) При этом у 57% подростков основной группы содержание ГЦ в сыворотке крови было выше 7 мкмоль/л В то же время только 8% здоровых подростков имели уровень гомоцистеинемии более 7 мкмоль/л Кроме того, у подростков с АГ установлено статистически значимое уменьшение содержания фолиевой кислоты на 43%

Таблица 4 — Концентрация гомоцистеина, фолиевой кислоты и витамина В12 У подростков с артериальной гипертензией

Показатели Контрольная группа (п=45) Основная группа (п=45)

Гомоцистеин, мкмоль/л 5,47± 0,32 10,00± 1,17*

В12, пмоль/л 280,6± 27,86 269,4±21,20

Фолиевая кислота нмоль/л 9,15±2,067 5,19±0,453*

Примечание * - р<0,05 в основной группе по сравнению с контрольной группой

У подростков основной группы через 5 лет из исследуемых параметров выявлено только увеличение в сыворотке концентрации ТАГ и мочевой кислоты на 39% и 30%, соответственно При этом более существенное увеличение уровней данных параметров наблюдалось в подгруппе подростков с сохранившейся АГ (на 11% и 22%, соответственно) У подростков с сохранившейся АГ отмечена более высокая концентрация в сыворотке крови ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП - на 34% и 15%, соответственно, при одновременном снижении ХС ЛПВП на 18% (р=0,035)

Таким образом, лабильная АГ у подростков характеризуется повышенной вариабельностью АД, ЧСС, начальным поражением органов-мишеней, увели-

чением фракции выброса левого желудочка, ударного и минутного объемов, гиперкинетическим типом мозгового кровотока и происходит на фоне неблагоприятной наследственности по гипертонической болезни, наличия признаков дисплазии соединительной ткани в сердце, гиперсимпатикотонии и снижения физической работоспособности Особенностями метаболического статуса у подростков с ЛАГ являются атерогенная дислипидемия, гиперинсулинемия, ги-перурикемия и гипергомоцистеинемия на фоне снижения концентрации фолие-вой кислоты и витамина В;2

Прогрессирование АГ через 5 лет отмечается у 44% подростков Стабилизация высокого АД через 5 лет сопровождается поражением органов-мишеней в виде ангиопатии сетчатки, гипертрофии миокарда левого желудочка, гиперкинетическим типом кровотока в сосудах головного мозга

Клинико-прогностическая значимость исходных проявлений лабильной артериальной гипертензии у подростков.

Установлено, что подгруппы подростков с нормализовавшимся в течение 5 лет АД и с сформировавшейся ГБ исходно не отличались друг от друга по уровню САД (142,0±10,32 и 142,8±12,63 мм ртст, соответственно) и ДАД (82,0±14,75 и 85,0±11,15 мм рт ст соответственно), индексу Кетле (19,9+3,02 и 18,4±2,35 кг/м2, соответственно), предъявляемым жалобам Однако в подгруппе подростков с прогрессирующей АГ исходно достоверно чаще выявлялись ан-гиопатия сетчатки и повышение ЧСС ИВ у подростков в подгруппе с АГ был в среднем 48%, а в подгруппе без АГ - 32% (р<0,05) При этом у подростков в подгруппе с АГ исходно отмечались достоверно более низкие значения КВ САД и ЧСС. Отмечено преобладание подростков с недостаточной СНС преимущественно САД и, в меньшей степени, ДАД в подгруппе с АГ (х2=6,06, р=0,014, х2=6,13, р=0,013, соответственно) В подгруппе подростков без АГ преобладали пациенты с нормальной СНС САД и ДАД

Характеристика исходного вегетативного статуса. Установлено, что в подгруппе подростков с АГ исходно индекс Кердо был на 15% ниже, чем в подгруппе без АГ (р<0,05), в 92% случаев отмечалась исходная гиперсимпатикото-ния, в то время как у подростков с нормализовавшимся впоследствии АД -только у 46%

Исходная толерантность к физической нагрузке. Установлено, что у подростков с АГ объем выполненной динамической нагрузки на 42 % был меньше, чем у подростков с нормализовавшимся в течение 5 лет АД (р<0,05) У 92% подросков в подгруппе с АГ выявлен гипертонический тип реакции на физическую нагрузку с значительным повышением САД (на 38%, р=0,013) и одновременным повышением ДАД Зафиксирован статистически значимый прирост ЧСС и ДП, соответственно, на 28% и 33% Дистонический тип реакции на физическую нагрузку был обнаружен у 8% пациентов, повышение САД на 36% сопровождалось снижением ДАД на 22% (р<0,05) В подгруппе подростков без АГ у 80% выявлен гипертонический тип реакции на нагрузку, у 20% - дистонический тип с падением ДАД к концу пробы

Исходные морфо-функциональиые изменения сердечно-сосудистой системы. Установлено, что у подростков с развившейся ГБ исходно отмечались более высокие значения УО, КДО и ОПСС (на 9%, 5% и 75%, соответственно, р<0,05) Масса миокарда ЛЖ, ТЗСлж у пациентов с прогрессирующей АГ исходно также были выше, чем у подростков с нормализовавшимся АД (табл 5)

Таблица 5-Исходные структурные и гемодинамические эхокардио-графические показатели у подростков основной группы

Показатели Без АГ (п=22) САГ (п=18)

Ударный объем (мл) 51,2±1,65 55,8±2,30*

КДОлж (мл) 84,6±5,30 88,5±5,25*

ТЗСлжД (см) 0,81±0,020 0,86±0,030*

ММлж (г) 117,8±4,79 123,3±5,39*

Индекс массы миокарда (г/м2) 48,0±2,48 51,0±2,22

Примечание * - р<0,05 в основной группе исходно без АГ и с АГ

У 100% подростков с сохранившейся АГ выявлены исходно ПМК и AXA, в подгруппе с нормализовавшимся АД - лишь у 32% подростков (%2=16,8, р<0,001) В подгруппе с АГ чаще встречались нарушения сердечного ритма (Х2=2,2,р=0,036)

Преобладание электрических потенциалов ЛЖ выявлено в 66% случаев в подгруппе с АГ, в подгруппе без АГ - у 28% (-/=4,7, р=0,030).

У 100% подростков с АГ исходно отмечалось наличие гиперкинетического типа мозгового кровотока, в то время как у подростков в подгруппе с нормализовавшимся АД - только в 82% случаев У 52% подростков с АГ была выявлена асимметрия ЛСК в СМА более 30%, в подгруппе без АГ - в 38% случаев

Исходные метаболические особенности подростков с артериальной гипертензией. Установлено, что исходное содержание компонентов липидного спектра крови и глюкозы у подростков с прогрессирующей АГ существенно не отличалось от подгруппы с нормализовавшимся АД В то же время отмечалась разница по уровню ГЦ, инсулина и мочевой кислоты (табл 6)

Таблицаб - Исходные метаболические показатели у подростков основной группы в зависимости от наличия артериальной гипертензии через 5 лет

Показатель Основная группа исходно

Без АГ (п=22) С АГ (п=18)

Инсулин, мкМЕ/мл 10,4±0,71 17,3±1,16*

Индекс ИР (НОМА-Ж) 2,26±0,075 3,22±0,324*

Мочевая кислота, мкмоль/л 350±72,6 398±74,7*

Гомоцистеин, мкмоль/л 7,9±0,45 10,3±0,95*

Примечание * - р<0,05 в основной группе исходно без АГ и с АГ

Таким образом, прогрессирование АГ у подростков происходит на фоне исходно увеличенных ударного и конечно-диастолического объемов сердца, ОПСС, наличия признаков ремоделирования миокарда левого желудочка, дис-плазии соединительной ткани в сердце

Факторами, способствующими стабилизации АГ у подростков, могут быть повышенное исходное содержание в сыворотке крови инсулина, гомоци-стеина, мочевой кислоты

Клинико-патогенетическая значимость клинических и метаболических факторов развития гипертонической болезни у подростков. Корреляционный анализ установил прямые, сильные связи между САД, ДАД и ОПСС, СИ, УО, МО сердца, что весьма ожидаемо В то же время выявлено влияние САД на процесс ремоделирования миокарда ЛЖ, о чем свидетельствует сильная корреляционная связь между ММЛЖ и уровнем САД (г=0,71, р<0,002) Установлена обратная корреляция ТФН с уровнем САД и ДАД (г=-0,49, р<0,008,

г=-0,38, р<0,05) У подростков с ЛАГ установлена прямая зависимость САД и ДАД от массы тела (г=0,49, р<0,02 и 1=0,59, р<0,001 соответственно) В свою очередь, масса тела коррелировала с концентрацией ХОЛ и ГЦ в сыворотке крови (г=0,53, р<0,005 и г=0,48, р<0,05, соответственно), а индекс Кетле - с уровнем инсулина (1=0,73, р<0,001) Кроме того, корреляционный анализ показал сильную прямую связь САД от содержания ХС ЛПОНП в сыворотке крови, и обратную - от уровня ХС ЛПВП (г=0,84, р<0,02, г=-0,9, р<0,001, соответственно). Выявлена также связь уровня АД, в большей степени ДАД, от концентрации МК и ГЦ (г=0,71 и 1=0,90, р<0,004, соответственно)

Через 5 лет зафиксирована связь между Ш и ЛСК в СМА и содержанием ХС ЛПОНП (г=0,62, р<0,004 и г=-0,48, р<0,03, соответственно) Появилась слабая прямая зависимость САД и ДАД от ИК (г=0,32 и г=0,37, р<0,05, соответственно) Установлена прямая корреляционная связь между ММЛЖ и уровнем ХС ЛПОНП (г=0,50, р<0,008) и обратная - между ММЛЖ и ХС ЛПВП (г=-0,33, р<0,05)

При разделении подростков основной группы на подгруппы установлена в подгруппе с АГ более сильная прямая корреляционная связь между САД и ГЦ с ХС ЛПНП (г=0,73, р<0,001, г=0,71, р<0,001) Уровень ДАД в подгруппе с АГ исходно был связан с весом, ростом и уровнем ГЦ (г=0,67, р<0,03, г=0,72, р<0,001 и г=0,57, р<0,03, соответственно) Установлена связь высокого М с ЧСС в подгруппе со стабилизировавшейся АГ (г=0,90, р<0,001)

Наличие прямой корреляционной связи исходно между САД, ударным и минутным объемом сердца, массой миокарда левого желудочка, уровнем мочевой кислоты, ХС ЛПОНП, гомоцистеином и обратной связи с ТФН и ХС ЛПВП, а ДАД с ударным и минутным объемом сердца, ОПСС, уровнем инсулина, мочевой кислотой, ХС ЛПОНП, гомоцистеина и обратной связи с ХС ЛПВП свидетельствуют об участии гиперкинетического типа центральной гемодинамики, гиперсимпатикотонии, метаболического синдрома, гипергомоци-стеинемии в развитии гипертонической болезни

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали участие различных патогенетических факторов в формировании АГ у подростков

Эти факторы могут взаимообусловливать друг друга, образуя «порочный круг», который способствует развитию гипертонической болезни (рис 1)

Рисунок 1- Патогенетические факторы, способствующие развитию сердечно-сосудистой патологии (по результатам собственных и литературных данных) Курсивом выделены исследования, проводимые ЕА Белогордевой, 2003, О И Хохловой, 2007, Напкеу в 1, 1999

ВЫВОДЫ

1. АГ у подростков характеризуется повышенной вариабельностью артериального давления и частоты сердечных сокращений, увеличением фракции выброса левого желудочка, ударного и минутного объемов сердца, гиперкинетическим типом мозгового кровотока и развивается на фоне неблагоприятной наследственности по гипертонической болезни, наличия признаков дисплазии соединительной ткани сердца, гиперсимпатикотонии и снижения толерантности к физической нагрузке

2 При лабильной АГ у подростков имеются изменения липидного спектра крови атерогенной направленности уменьшение ХС ЛПВП, увеличения триацилглицеролов, общего холестерола за счет увеличения ХС ЛПНП, развивается гиперинсулинемия при нормальной концентрации глюкозы в крови, ги-

перурикемия и гипергомоцистеинемия на фоне снижения концентрации фолие-вой кислоты и витамина В|2

3 Через 5 лет после впервые установленной лабильной атериальной ги-пертензии у 44% подростков происходит стабилизация высокого АД с развитием ГБ, что сопровождается повышением среднесуточного уровня коэффициента вариабельности САД и ДАД на фоне гиперсимпатикотонии, низкой толерантности к физической нагрузке и атерогенной дислипидемии Формируются поражения органов-мишеней ангиопатия сетчатки, гипертрофия миокарда левого желудочка, гиперкинетический тип мозгового кровотока

4 У подростков с лабильной артериальной гипертензией прогностически неблагоприятными критериями являются раннее ремоделирование миокарда левого желудочка и дисплазии соединительной ткани сердца, гиперкинетический тип центральной гемодинамики и мозгового кровотока, повышение концентрации инсулина, гомоцистеина, мочевой кислоты

5 Патогенетическими факторами формирования гипертоничской болезни у подростков с лабильной артериальной гипертензией являются ригидный профиль АД, снижение толерантности к физической нагрузке, гиперкинегиче-ский тип кровообращения, ремоделирование миокарда левого желудочка, дисплазии соединительной ткани сердца, гиперинсулинемия, гипергомоцистеинемия, снижение концентрации в плазме крови фолиевой кислоты и витамина В12

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности прогноза развития гипертонической болезни у подростков с ЛАГ целесообразно в алгоритм исследования включать комплексную оценку клинико-анамнестических данных, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, метаболическою стагуса.

Выявление у подростков с ЛАГ сочетания гиперсимпатикотонии, ригидности АД в течение суток с недостаточным снижением АД в ночное время, гиперкинетического типа центральной гемодинамики с повышенным СИ, ОПСС и ударным объемом сердца, на фоне признаков дисплазии соединительной ткани, существенное снижение толерантности к физической нагрузке, гиперинсу-

линемии, гиперурикемии и гипергомоцистеинемии позволяет предположить стабилизацию высокого АД и развитие гипертонической болезни

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Хохлова, О И Влияние инсулинорезистентности на показатели метаболизма у подростков с артериальной гипотензией / О И Хохлова, И М Усть-янцева, М П Дунаева // Клин лаб диагностика - 2006 - № 9 - С 44

2 Хохлова, О И Показатели электролитного обмена и реологических свойств крови у подростков с артериальной гипотензией / О.И. Хохлова, И М Устьянцева,МП Дунаева//Клин лаб диагностика -2006 - №9 -С. 45.

3 Клинико-морфологические и функциональные особенности сердечнососудистой системы у подростков с артериальной гипертензией /МП Дунаева, И В Власова, Л В Смирнова, И М Устьянцева // Сибирский мед журнал -2008 - № 1 - Вып 2 - С.102-104

4 Клинические особенности лабильной артериальной гипертензии у подростков / С С Обухова, И В Власова, М П Дунаева, И М Устьянцева // Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения материалы II Всерос науч -практ конф - Ленинск-Кузнецкий, 2004 -С 280-281

5 Нейропсихологические характеристики у подростков с синдромом нейроциркуляторной дистонии / Л В Смирнова, С С Обухова, М П Дунаева, И М. Устьянцева // Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения материалы II Всерос науч - практ. конф - Ленинск-Кузнецкий, 2004 - С 285

6 Использование дозированной физической нагрузки в лечении синдрома нейроциркуляторной дистонии у подростков и оценка ее эффективности методом исследования вариабельности сердечного ритма / С С Обухова, Л В Смирнова, С В Корнева, М П. Дунаева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы 4 Российского конгресса - Москва, 2005 - С 90-91

7 Оценка нейропсихологических характеристик у подростков с синдромом нейроциркуляторной дистонии / Л В Смирнова, С С Обухова, М П Дунаева, В Н Цюрюпа// Сибирский мед журнал - 2005 - Т 20, № 4 - С 107

8 Современные представления о факторах риска и профилактике развития церебро - и кардиоваскулярной патологии у лиц молодого возраста / О И Хохлова, И М Устьянцева, Т Л Визило, И А Писарева, М П Дунаева // Материалы I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока — Новосибирск, 2005 -С 759-761

9. Современный подход к профилактике развития церебро- и кардиоваскулярной патологии у лиц молодого возраста / О И Хохлова, И М Устьянцева, Т Л Визило, И А Писарева, М П Дунаева // Политравма, диагностика, лечение и профилактика осложнений материалы Всерос науч -практ конф -Ленинск-Кузнецкий, 2005 - С 279-280

10 Хохлова, О И Концентрация кортизола у подростков с артериальной гипертензий / О И Хохлова, И М Устьянцева, М П Дунаева // Многопрофиль-

ная больница проблемы и решения материалы II Всерос науч -практ конф -Ленинск-Кузнецкий, 2006 -С 271

11 Хохлова, О И Метаболический профиль у подростков с гиперинсули-немией / О И Хохлова, И М Устьянцева, М П Дунаева // Многопрофильная больница проблемы и решения материалы II Всерос. науч -практ конф - Ленинск-Кузнецкий, 2006 -С 271-272

12 Хохлова, О И Патогенетические факторы развития сердечнососудистых заболеваний у подростков с артериальной гипо- и гипертензией / О И Хохлова, И М Устьянцева, М П Дунаева // Политравма диагностика, лечение и профилактика осложнений материалы II Всерос науч -практ конф -Ленинск-Кузнецкий, 2007. - С 236-237

13 Дунаева, МП Клинико-метаболические особенности течения артериальной гипертензии у подростков /МП Дунаева, И М Устьянцева, О И Хохлова//Политравма -2007 -№3 -С 57-62

14 Устьянцева, ИМ Признаки синдрома гиперметаболизма у детей с острым нарушением мозгового кровообращения /ИМ Устьянцева, О И Хохлова, МП Дунаева//Политравма -2007 -№1 -С 70-73

15 Пат 2312350 Российская Федерация, МПК G 01 N 33/52, G 01 N33/53 Способ диагностики первичной артериальной гипертензии и гипотензии у подростков /ИМ Устьянцева, О И Хохлова, ЕА Белогорцева, МП Дунаева (Россия), заявитель и патентообладатель ФГЛПУ «НКЦ ОЗШ» Федерального агентства по энергетике (Россия) - № 2005141378/15, заявл 28 12 2005, опубл 10 12 2007, Бюл № 34 - 6 с табл

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АД вне

ВЭМ

ГБ

ГЦ

ДАД

киг лп

САД ССЗ ССС ТАГ ХОЛ

артериальное давление вегетативная нервная система велоэргометрия гипертоническая болезнь гомоцистеин

диастолическое артериальное давление

кардиоинтервалография

липопротеины

систолическое артериальное давление сердечно-сосудистые заболевания сердечно-сосудистая система триацилглицеролы общий холестерол

холестерол липопротеинов очень низкой плотности холестерол липопротеинов высокой плотности холестерол липопротеинов низкой плотности

ХС ЛОНП ХСЛПВП ХСЛПНП

Подписано в печать 04 09 2008 г

Бумага белая, мелованная Гарнитура "Тайме" Услпечл 1,0 Тираж 100

Отпечатано в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров"

652509, Россия, Кемеровская область, г Ленинск-Кузнецкий, микрорайон 7, № 9

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистая патология и ее осложнения прочно занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности населения в экономически развитых странах [Беляева Л.М., 2003; Виленский Б.С., 2005; Леонтьева И.В., 2006; Wong E.R., 2002; Neuhauser H.R, 2007].

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) особое место принадлежит артериальной гипертензии (АГ). Это связано не только с большой распространенностью, но и с тем, что она служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, которые составляют 40% в структуре причин смерти среди взрослого населения и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии [Барсуков A.B., Горячев A.A., 2003]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем Атласе заболеваний сердца и инсультов (2004) указала на "высокое АД как на одну из наиболее важных предупреждаемых причин преждевременной смерти во всем мире". Тем более что для последних лет характерно прогрессивное увеличение заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения в детском и подростковом возрасте [Леонтьева И.В., 2006; Sinha, M.D., 2007].

Многочисленные работы по выявлению истоков АГ у взрослых показали, что формирование их происходит в детском и подростковом возрасте [Александров A.A., 2004; Автандилов А.Г., 2005]. АГ наблюдается у 8-12% детей школьного возраста и в дальнейшем у 17-25% подростков пробретает прогрессирующее течение [Леонтьева И.В., 2005; Розанов В.Б., 2006]. Распространенность АГ среди подростков в США по сравнению с Россией более низкая, однако в динамике существенно возросла и достигла 4,5% [Sorof J. М., 2000; Flynn J.T., 2005]. Из факторов повышенного риска возникновения АГ особое внимание обращено на генетические аспекты, хронический стресс и гиподинамию, избыточную массу тела, вредные привычки, некоторые биохимические параметры, которые являются индикаторами ранних метаболических нарушений при этой патологии [Ровда Ю.И., 2004; Автандилов А.Г., 2005; Розанов В.Б., 2006].

Влиянием ранее установленных факторов риска ССЗ можно объяснить развитие лишь 30-50% кардиоваскулярной патологии [Pasternak R.C. et al., 1996; Kuschnir M.C., 2007]. Особенно неблагоприятным в прогностическом отношении является сочетание АГ у подростков с нарушениями липидного, пуринового и углеводного обменов [Ровда Ю.И., 2005; Метлицкая, A.B., 2007; Reaven, G.M., 2003]. Поэтому в последнее время интенсивно изучаются факторы развития ССЗ и их роль в формировании этой патологии [Blacher J., 2002; Flynn J., 2005; Florianczyk T., 2008].

В связи с этим становится очевидной актуальность исследования роли изменений вегетативного статуса, морфо-функционального состояния ССС в развитии и прогрессировании у подростков АГ. Более того, изучение нарушений липидного, углеводного, пуринового спектров крови, обмена гомоцистеина, сопровождающих развитие гипертензии у подростков, представляется наиболее важным, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: установить общие закономерности и патогенетическую значимость изменений морфо-функционального состояния сердечнососудистой системы и метаболического статуса при формировании артериальной гипертензии у подростков.

Задачи исследования

1. Изучить клинико - анамнестические данные и морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой - системы у подростков с лабильной артериальной гипертензией.

2. Оценить основные показатели липидного, углеводного спектров крови, содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, гомоцистеина, витамина В\2 и фолиевой кислоты у подростков с лабильной артериальной гипертензией.

3. Изучить морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, показатели метаболизма у подростков через 5 лет после выявления лабильной артериальной гипертензии.

4. Установить клинико-прогностическую значимость показателей морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса у подростков с лабильной артериальной гипертензией.

5. Оценить патогенетическую значимость мофро-функциональных и метаболических факторов при формировании у подростков артериальной гипертензии.

Научная новизна

Установлено, что АГ у подростков характеризуется повышенной вариабельностью артериального давления и частоты сердечных сокращений (на 15% и 33%, соответственно), увеличением фракции выброса левого желудочка, ударного на 17% и минутного объемов сердца на 18%, гиперкинетическим типом мозгового кровотока и происходит на фоне неблагоприятной наследственности по гипертонической болезни, наличия признаков дисплазии соединительной ткани сердца, гиперсимпатикотонии и снижения толерантности к физической нагрузке.

Показано, что при лабильной АГ (ЛАГ) у подростков имеются изменения липидного спектра крови атерогенной направленности: уменьшение ХС ЛПВП (на 17%), увеличения общего холестерола (на 30%), триацилглицеролов (на 29%) за счет увеличения ХС ЛГШП (на 30%), развивается гиперинсулинемия при нормальной концентрации глюкозы в крови, гиперурикемия (на 63% и 20%, соответственно) и гипергомоцистеинемия (на 85%) на фоне снижения концентрации фолиевой кислоты и витамина В12.

Установлено, что через 5 лет после впервые диагностированной ЛАГ у 44% подростков происходит формирование гипертонической болезни, что сопровождается повышением среднесуточного уровня коэффициента вариабельности САД и ДАД, соответственно, на 37% и 16%, на фоне гиперсимпатикотонии, низкой толерантности к физической нагрузке и атерогенной дислипидемии. Формируется поражение органов-мишеней: ангиопатия сетчатки, гипертрофия миокарда левого желудочка, гиперкинетический тип мозгового кровотока.

Впервые доказано, что у подростков с ЛАГ прогностически неблагоприятными критериями являются: сочетание раннего ремоделирование миокарда левого желудочка и дисплазии соединительной ткани сердца, гиперкинетический тип центральной гемодинамики и мозгового кровотока, гиперинсулинемия, гипергомоцистеинемия, гиперурикемия.

Впервые показано, что патогенетическими факторами формирования гипертонической болезни у подростков с ЛАГ являются: ригидный профиль АД, снижение толерантности к физической нагрузке, гиперкинетический тип кровообращения, ремоделирование миокарда левого желудочка, дисплазия соединительной ткани сердца, гиперинсулинемия, гипергомоцистеинемия, снижение концентрации фолиевой кислоты и витамина В12.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные позволяют расширить существующие представления о патогенетических факторах формирования ГБ у подростков.

Показана возможность выявления ранних нарушений состояния ССС, углеводного, пуринового и липидного спектров крови, обмена гомоцистеина, приводящих к развитию сердечно-сосудистой патологии. Установлено, что оценку риска развития гипертонической болезни у подростков с ЛАГ необходимо проводить с помощью комплекса клинико-функциональных и лабораторных методов исследования.

Полученные данные могут быть использованы в работе педиатрических , кардиологических стационаров для прогноза риска развития" сердечнососудистой патологии у подростков с лабильной АГ.

Основные положения, выносимые на защиту £

1. Повышенная вариабельность артериального давления и частоты сердечных сокращений, гиперкинетический тип мозгового кровотока на фоне неблагоприятной наследственности по гипертонической болезни, наличия признаков дисплазии соединительной ткани сердца, гиперсимпатикотонии и снижения толерантности к физической нагрузке характеризуют течение лабильной артериальной гипертензии у подростков.

2. Изменения показателей липидного спектра атерогенной направленности, увеличение концентрации в плазме крови инсулина, мочевой кислоты, гомоцистеина на фоне снижения концентрации фолиевой кислоты и витамина В12 в крови являются патогенетическими факторами развития артериальной гипертензии у подростков.

3. Выраженное повышение среднесуточного САД и ДАД на фоне гиперсимпатикотонии, низкой толерантности к физической нагрузке и атерогенной дислипидемии характеризует прогрессирование артериальной гипертензии с развитием ГБ у подростков и сопровождается поражением органов-мишеней.

4. Ригидный профиль АД в течение суток, изменения показателей центральной гемодинамики (увеличение ударного объема и общего периферического сопротивления сосудов), увеличение конечного диастолического объема, наличие признаков ремоделирования миокарда левого желудочка, выраженная гиперинсулинемия, гипергомоцистеинемия, гиперурикемия обусловливают стабилизацию лабильной артериальной гипертензии у подростков и формирование ГБ.

5. Наличие прямой зависимости между САД с одной стороны и ударным и минутным объемами сердца, массой миокарда левого желудочка, метаболическими показателями (уровнем мочевой кислоты, ХС ЛПОНП, гомоцистеина) с другой стороны и обратной корреляционной связи САД с толерантностью к физической нагрузке и ХС ЛПВП, прямой связи ДАД с ударным и минутным объемами сердца, ОПСС, метаболическими показателями г ' уровнем инсулина, мочевой кислотой, ХС ЛПОНП, гомоцистеина) и обратной корреляционной связи с ХС ЛПВП, определяет выраженность и формирует клиническое течение артериальной гипертензии.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию ФГЛПУ "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" (Ленинск-Кузнецкий, 2003), на I, II Всероссийских научно-практических конференциях: Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений (Ленинск-Кузнецкий, 2005, 2007), научно-практических врачебных конференциях ФГЛПУ "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" (Ленинск-Кузнецкий, 2005, 2006, 2007, 2008), на IV Всероссийском семинаре памяти профессора H.A. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте» (Томск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, включая 3 публикации в журналах, входящих в перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" по комплексной теме: "Разработка эффективных способов профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний" (№ Госрегистрации 01200010135).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 229 источников, из них 159 -отечественных и 70 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками. I

ВЫВОДЫ

1. АГ у подростков характеризуется повышенной вариабельностью артериального давления и частоты сердечных сокращений, увеличением фракции выброса левого желудочка, ударного и минутного объемов сердца, гиперкинетическим типом мозгового кровотока и происходит на фоне неблагоприятной наследственности по гипертонической болезни, наличия признаков дисплазии соединительной ткани сердца, гиперсимпатикотонии и снижения толерантности к физической нагрузке.

2. При лабильной АГ у подростков имеются изменения липидного спектра крови атерогенной направленности: уменьшение ХС ЛПВП, увеличения общего холестерола, триацилглицеролов за счет увеличения ХС ЛПНП, развивается гиперинсулинемия при нормальной концентрации глюкозы в крови, гиперурикемия и гипергомоцистеинемия на фоне снижения концентрации фолиевой кислоты и витамина В12.

3. Через 5 лет после впервые установленной лабильной артериальной гипертензии у 44% подростков происходит стабилизация высокого АД с развитием ГБ, что сопровождается повышением среднесуточного уровня коэффициента вариабельности САД и ДАД на фоне гиперсимпатикотонии, низкой толерантности к физической нагрузке и атерогенной дислипидемии. Формируются поражения органов-мишеней: ангиопатия сетчатки, гипертрофия миокарда левого желудочка, гиперкинетический тип мозгового кровотока.

4. У подростков с лабильной артериальной гипертензией прогностически неблагоприятными критериями являются: раннее ремоделирование миокарда левого желудочка и дисплазии соединительной ткани сердца, гиперкинетический тип центральной гемодинамики и мозгового кровотока, повышение концентрации инсулина, гомоцистеина, мочевой кислоты.

5. Патогенетическими факторами формирования гипертонической болезни у подростков с лабильной артериальной гипертензией являются: ригидный профиль АД, снижение толерантности к физической нагрузке, гиперкинетический тип кровообращения, ремоделирование миокарда левого желудочка, дисплазии соединительной ткани сердца, гиперинсулинемия, гипергомоцистеинемия, снижение концентрации в плазме крови фолиевой кислоты и витамина В12.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью повышения эффективности прогноза развития гипертонической болезни у подростков с ЛАГ целесообразно в алгоритм исследования включать комплексную оценку клинико-анамнестических данных, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, метаболического статуса.

Выявление у подростков с ЛАГ сочетания гиперсимпатикотонии, ригидности АД в течение суток с недостаточным снижением АД в ночное время, гиперкинетического типа центральной гемодинамики с повышенным СИ, ОПСС и ударным объемом сердца, на фоне признаков дисплазии соединительной ткани, существенное снижение толерантности к физической нагрузке, гиперинсулинемии, гиперурикемии и гипергомоцистеинемии позволяет предположить стабилизацию высокого АД и развитие гипертонической болезни.

Автор выражает глубокую благодарность за консультативную и практическую помощь на всех этапах исследования доктору медицинских наук, профессору, академику РАЕН Ваграму Вагановичу Агаджаняну, доктору биологических наук, профессору Ирине Марковне Устьянцевой, кандидату медицинских наук Ольге Ивановне Хохловой, кандидату медицинских наук Ирине Валентиновне Власовой, кандидату медицинских наук Смирновой Любови Валентиновне, врачу - педиатру Обуховой Светлане Сергеевне, а также всем сотрудникам отделений педиатрии, функциональной диагностики, лабораторной диагностики, принявшим участие в данной работе.