Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Распространенность, структура и факторы риска нефропатий у детей в условиях экологически неблагоприятного региона

Мйнистерсто здравоохранения и медицинской промышленности Ч" Российской Федерации

Оренбургская государственная медицинская академия

На правах рукописи

ПЕРЕПЕЛ ГСПНА Наталья Юрьеена

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СГРУКПТА II ФАКТОРЫ РИСКА НЕФРОПАТПП У ДЕЛЕН В УСЮВИЯХ ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО РЕП ЮНА

14.00.09 - педиатрия

¡4.00.33 - социальная гигиена ь

организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

дпссертащш на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург -

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии Оренбургской государственной медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор А.А.Вялкова, доктор медицинских наук, профессор И.В.Лебедева.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.А.Архиреева, кандидат медицинских наук, доцент В.А.Романов.

Ведущее учреждение: Российская медицинская

академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « » 1995 г.

в _ часов на заседании специализированного совета

Д 084.51.01. в Оренбургской государственной медицинской академии, по адресу: 460834, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан Ж 1995 г.

Ученый секретарь

специализированного совета, М.Н.Воляник

доктор медицинских наук, профессор

- 1 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Среди проблем современной педиатрии заболевания органов мочевой системы занимают одно из ведущих мест в связи с их большой распространенностью, тенденцией к маломанифестному течению, что создает определенные трудности в ранней ' диагностике и лечении больных с этой патологией /Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989/.

В последние десятилетия, когда усилились неблагоприятные воздействия внешней среды на организм человека, обращено внимание на учащение нефропатий в популяции /Папаян A.B., 1989; Ал-бегова Д.В., 1990; Мальченко A.M., 1991; Feder GL, Radovanovik Z, FinkelmanRB, 1991; ИгнатоваМ.С., ДегтяреваЭ.М., 1992/.

Негативные изменения в организме ребенка, вызванные нарушением экологического равновесия, регистрируются повсеместно. Изучено влияние неблагоприятных факторов окружающей среды на распространенность различных форм неспецифической патологии у детей: сердечно-сосудистой, бронхо-легочной, пищеварительной /ЛебедьковаС.Е., Боев В.М., 1991, 1994; ВоляникМ.Н., 1993; Хрущева H.A., Синявская O.A., 1993; Павловская О.Г., 1994; Евстифеева Г.Ю., 1994/. Однако сведения о географическом распространении нефропатий у детей экологически неблагоприятных регионов единичные. В исследованиях Д.В.Албеговой /1984/ установлено значительное увеличение патологии почек у детей, проживающих в регионах с развитой горнодобывающейпромышленностью. В районах расположения алюминиевых заводов детская заболеваемость болезнями мочеполовой системы в 2-3 раза выше среднестатистической /Рафель Ю.Б.,1991/.

Вместе стем, известно, что показатели распространенности нефропатий варьируют в широких пределах от 12 до 210 на 1000 детского населения, составляя в среднем 29 на 1000 в различных регионах России /Игнатова М.С., 1989; Наумова В.И.,1991; Егорова А.И., 1993/. Такой диапазон данных связывают с различными климато-географическими условиями, экологическими особенностями, характером питания и быта населения, а также с отсутствием стандартной методики эпидемиологического обследования и единых критериев диагностики заболеваний почек /Боровикова М.П., 1983; Игнатова М.С., 1989; Лагутина Л.Е., 1990; Эрээдэрнин Лувсандагва, 1990; Ефимова A.A., 1991/. По материалам И.Н.Усова /1991/ данные официальной статистики, регистрирующие заболеваемость по обращаемости, занижены в 3-5 и более раз. Разница между показателями заболеваемости болезнями

почек при обследовании детей методом скрининга и при регистрации по обращаемости в различных регионах еще более значительная.

Изучение частоты и структуры нефропатий в районах, где имеются предприятия, являющиеся потенциальными источниками загрязнения окружающей среды, есть первый этап поиска связи между патологией и экологией. Кроме того эти данные позволяют решать вопросы организации детской нефрологической службы в конкретном регионе. Вместе с тем, исследования по изучению распространенности, структуры и особенностей клинического течения почечной патологии у детей, проживающих в городе с развитой металлургической и химической промышленностью, ранее не проводились.

В последние годы нефрология детского возраста обогатилась новыми сведениями о роли различных эндогенных и экзогенных факторов в формировании заболеваний почек /Игнатова М.С., 1986; Вялкова A.A., 1989; Коровина H.A., 1990; Дегтярева Э.М., 1990/. Обсуждается влияние медико-социальных факторов в развитии нефропатий у детей. Установлено значение многих из них: хронических заболеваний матери, неадекватного питания и водного режима, вредных привычек, приема различных медикаментов и др. /Havers et al.,1980, Abrisqueta Z.J.A.,1984; Nolan, Nnyts, 1991; Goyer, 1992/. Однако комплексные исследования по изучению социальныхи медико-биологических факторов у детей с заболеваниями почек, проживающих в крупном промышленном центре, практически не выполнялись. Вместе с тем, установление наиболее значимых региональных факторов риска, определение информативных критериев отбора детей, угрожаемых по почечной патологии с учетом экологической ситуации имеет большое практическое значение.

Вот почему выбор данного направления, с изучением распространенности, структуры нефропатий и социальных факторов риска у детей, проживающих в экологически неблагоприятном регионе, является актуальным.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: на основе углубленного изучения распространенности, структуры, клинических особенностейзаболеваний органов мочевой системы у детей промышленного города определить ведущие факторы риска формирования нефропатий с учетом экологической ситуации и обосновать пути совершенствования детской нефрологической помощи.

Для реализации этой цели решены следующие задачи:

- при популяционном обследовании детей, проживающих в экологически различных регионах, выявить больных нефропатиямии установить сравнительную распространенность и структуру заболеваний почек;

- изучить клинические и лабораторные проявления заболеваний органов мочевой системы у детей экологически неблагоприятного региона;

- сопоставить социальные и медико-биологические факторы у больных нефропатиями, проживающих в экологически различных регионах, для выявления ведущих региональных факторов риска возникновения заболеваний почек;

- на основании полученных данных обосновать комплекс медико-социальных мероприятий по профилактике нефропатий у детей в условиях экологически неблагоприятного региона и предложить пути совершенствования детской нефрологической службы.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная новизна работы заключается в том, что впервые в результате эпидемиологических исследований в Оренбургском регионе Южного Урала изучены распространенность, структура, клинические особенности нефропатий и медико-социальные факторы риска возникновения заболеваний почек у детей, проживающих в экологически различных регионах Оренбуржья.

Полученные результаты позволили установить неравномерность распределения патологии органов мочевой системы, структурные различия и клинико-лабораторные особенности нефропатий у детей, проживающих в экологически различных регионах.

Выявлены региональные социальные и медико-биологические факторы, способствующие развитию заболеваний органов мочевой системы у детей и установлены ведущие из них: экстрагенитальные заболевания матери, особенно патология почек, осложненное течение беременности, в т.ч. нефропатии, частые ОРВИ и прием медикаментов во время беременности, курение матери во время беременности, предшествующие выкидыши и медаборты, патологические роды, профессиональные вредности на производстве родителей.

Предложены схемы профилактики нефропатий и диспансерного наблюдения за детьми группы высокого риска, обоснованы пути совершенствования детской нефрологической службы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость исследования состоит в том, что разработаны информативные критерии отбора детей, угрожаемых по нефропатиям, с учетом региональных факторов риска, что вооружаеа врачей-педиатров перечнем маркеров выделения групп высокого риска по возникновению заболеваний органов мочевой системы у детей в экологически неблагоприятном регионе.

Полученные данные о распространенности, структуре, особенностях течения патологии почек и факторах риска их возникновения позволили обосновать комплекс медико-социальных мероприятий пс профилактике нефропатий у детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах и разработать программу совершенствования нефрологической помощи детям с учетом экологической ситуации и региональных факторов риска.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Работа выполнена в соответствии с государственной программой научных исследований, запланированных на 1990 -1995 г.г., одобренной Министерством науки и технической политики Российской Федерации /№ 3875ф/. Результаты диссертационной работы обобщены е методических рекомендациях, предназначенных для врачей-педиатров. Методические рекомендации внедрены в работу детски? лечебных учреждений городов: Новотроицка, Соль-Илецка, Куван-дыка и Медногорска. Результаты проведенного исследования, включая роль факторов риска развития нефропатий у детей, проживающю в условиях промышленного города, и данные о методах профилактика заболеваний почек использованы при составлении методическогс пособия для студентов, а также включены в лекционный курс и цикг занятий для студентов на кафедре факультетской педиатрии Оренбур гской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В регионе с развитой металлургической и химической промышленностью имеется высокий уровень распространенности нефропатий у детей, нарастание частоты патологии почек с возрастом ребенка, своеобразие структуры и клинических проявлений заболеваний органов мочевой системы.

2. Выявлены медико-биологические и социальные факторы, ассоциирующие с высокой распространенностью, структурными и клиническими особенностями нефропатий у детей, проживающих в экологически неблагоприятном регионе.

3. Обоснован комплекс информативных критериев отбора детей в группу высокого риска по развитию заболеваний органов мочевой системы и предложены пути совершенствования детской нефрологи-ческой помощи.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на 1-й Российской научно-практической конференции и рабочего совещания главных нефрологов и урологов России «Актуальные проблемы детской нефроурологии. Экология и почка. Рефлюкс-уропа-тии»/апрель 1994, г.Оренбург/, Всероссийской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» /октябрь 1994, г.Оренбург/, Все-российскойнаучно-практическойконференции «Заболевания органов пищеварения у детей» /сентябрь 1993, г. Саратов/, юбилейной научной сессии «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины», посвященной 50-летию Оренбургского медицинского института /октябрь 1994,г.Оренбург/, I областной конференции молодых ученых и специалистов /апрель 1993, г.Оренбург/, областной научно-практической конференции «Медико-экологические аспекты патологии детского возраста» /апрель 1993, г.Новотроицк/, межвузовской конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы экологии»/март 1994, г.Оренбург/, региональной конференции молодых ученых Урала и Поволжья /апрель 1994, г.Оренбург/.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, включая обзор литературы, описание материала и методов исследования, четырех глав результатов собственныхисследований, заключения, выводов и предложений. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 27 рисунками, 4 схемами. Библиографический указатель включает 152 источника отечественной и 47 источников зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования: Работа представляет собой трехэтапное исследование, включающее изучение распространенности, структуры, клинических проявлений и факторов риска нефропа-тий у детей, проживающих в экологически различных условиях /1 регион - г.Новотроицк, 2 регион - г.Соль-Илецк/.

Сплошное эпидемиологическое исследование /первый этап работы/ проведено 1040 и 560 детям из двух регионов в возрасте от 1 до 14 лет. Первый этап включал: анализ генеалогического, медико-биологического анамнеза, комплексный осмотр детей, оценку физического и нервно-психического развития, проведение функциональных исследований, анализ лабораторных данных /ОАМ, мочевой скрининг, в т.ч. кристаллурия, кристаллометрия/. На каждого ребенка заведена карта индивидуального наблюдения, проведено анкетирование родителей.

Используя метод селективного скрининга, отобраны дети с подозрением на нефропатии /175 и 57 из двух регионов/ и пограничными состояниями /246 и 87/для целенаправленного углубленного нефрологического обследования на втором и третьем /госпитальном/ этапах работы. Сформирована также контрольная группа детей/по 50 из каждого региона/.

Второй этап исследования включал: УЗИ почек, консультации специалистов/уролог, гинеколог, отоларинголог, окулисти др./, пробу мочипоНечипоренко, специальные биохимические исследования крови /иммуноглобулины А, М, G в сыворотке/, мочи /суточная экскреция оксалатов, уратов, кальция/и бактериологические исследования уро-флоры /посев мочи на флору, чувствительность к антибиотикам и определение степени бактериурии/.

На третьем /госпитальном/ этапе обследования детям с различными нефропатиями и группе риска их развития /по показаниям/ проведено полноенефроурологическое обследование, в т.ч. специальные рентгенологические исследования /экскреторная урография, цис-тография/, цистоскопия, бактериологические исследования /посевы мочи с проведением видовой идентификации, выделением истинного возбудителя, изучением его персистентных свойств/.

В результате проведенного исследования сформированы следующие группы детей: больные с различными нефропатиями/197 - из экологически неблагополучного и 47 - из контрольного региона/ и практически здоровые /по 30 из каждого региона/.

Всем детям, страдающим нефропатиями /из двух регионов/, проведена математическая обработка анкет родителей методом факторного анализа/НагтапН.Н., 1960; RaoC.R.,1965; Heathetal., 1967; Жуковская В.М., Мучник И.Б., 1979 ; Uberla К., 1980 и др./ для выявления значимых социальных и медико-биологических факторов риска. При анализе влияния социальных условий на состояние здоровья детей учтены управляемые /характеристика питания, режим физической нагрузки и др./, малоуправляемые /средний уровень дохода в семье, жилищные условия, возраст родителей, образование родителей, полнота семьи и др./ и неуправляемые /экологические показатели окружающей среды, профессиональные вредности родителей и др./факторы, а также социально-гигиенические факторы условий и образа жизни семьи /ранний переход на искусственное вскармливание, нарушение режима питания ребенка, занятия спортом, закаливание и др./.

В работе использованы методы социологического исследования; анкетный опрос; экспертные оценки; статистический метод; корреляционный и факторный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность и структура нефропатий у детей, проживающих в различных регионах

Исследование распространенности нефропатий у детей в изучаемых регионах проведено путем сплошного обследования репрезентативной выборки детского населения общей численностью 1600 человек с использованием метода селективного скрининга. Работа проведена в три этапа. В результате трех этапов исследования

выявлены больные с различной почечной патологией: 197 и 47 человек /из двух регионов/. Показатель распространенности нефропатий у детей, проживающих в условиях крупного промышленного города -Новотроицка/1 регион/, составил 189,4 на 1000, тогда как распространенность заболеваний почек в контрольном городе - Соль-Илецке /2 регион/непревышала83,9на 1000 детского населения /рис. II.

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20

№А

*

шг

Рис. 1. Распространенность нефропатий у детей в изучаемых регионах /на 1000/.

Анализ структуры патологии органов мочевой системы выявил что у детей, проживающих в экологически неблагоприятном регионе дизметаболическая нефропатия зарегистрирована в 4,44 случаев н< 1000, пиелонефрит-в 2,35, аномалия органов мочевой системы-в 1,27 нефропатия с микрогематурией и тубулоинтерстициальным компо нентом - в 0,85, инфекция мочевыводящих путей - в 0,46, гломеруло нефрит - в 0,39, мочекаменная болезнь - в 0,12, вторичные нефропатш - в 0,08, туберкулез почек - в 0,04 случаев на 1000 детей. Характерно что дизметаболические нефропатии, врожденные и наследственны заболевания почек являлись преобладающими у детей этого региона ] составляли 75%. Среди врожденных и наследственных нефропати] значительный удельный вес составляли аномалии органов мочево] системы, в структуре которых превалировали удвоения почек, пузыр но-мочеточниковый рефлюкс, врожденный гидронефроз.

Приобретенные нефропатии у детей крупного промышленног города диагностировались в 25% случаев. Ведущими среди них бы пиелонефрит, составивший 23,5%, причем у 70,4% детей выявлен!

вторичные формы заболевания. Нефропатии с микрогематурией и тубулоинтерстициальным компонентом регистрировались у 44,8% детей и в 36,3% случаев развивались на фоне аномалий органов мочевой системы и /или/ метаболических нарушений. Обращала на себя внимание высокая распространенность мочекаменной болезни /1,2%/ среди детей, проживающих в крупном промышленном центре.

На рисунке 2 показана структура нефропатий у детей, проживающих в условиях экологически неблагоприятного региона. 1 ___

1 Дизметаболическая нефропатия

2 Аномалии органов мочевой системы

3 Мочекаменная болезнь

4 Пиелонефрит

5 Гломерулонефрит

6 Тубулоинтерстициальный нефрит

7 Инфекция мочевыводящих путей

Рис.2. Структура нефропатий у детей 1 региона.

В результате трехэтапного обследования детей, проживающих в контрольном регионе, установлено, что наиболее часто встречались следующие заболевания органов мочевой системы: дизметаболическая нефропатия /68,6%/, пиелонефрит/14,8%/и инфекция мочевыводящих путей /11,2%/. Нефропатии с микрогематурией и тубулоинтерстициальным компонентом регистрировались у 3,4%, аномалии органов мочевой системы - у 1,9% детей /рис. 3/.

1 Дизметаболическая нефропатия

2 Аномалия органов мочевой системы

3 Пиелонефрит

4 Тубулоинтерстициальный нефрит

5 Инфекция мочевыводящих путей

Рис.3. Структура нефропатий у детей 2 региона.

Сравнительный анализ структуры нефропатий у детей, прожи вающих в экологически различных регионах /рис. 4/, показал, чтс преобладающи мизаболеваниямипочеквэтихрегионахявляютсядизмета болические нефропатии. Врожденные и наследственные заболеванш почек чаще регистрировались у детей в экологически неблагоприятном регионе, причем в 27,4% случаев они протекали с присоединением бактериальногоилиабактериального воспаления, тогдакаквконтроль-ном регионе таких больных было меньше - 15% . Кроме того, частота аномалий органов мочевойсистемыудетейсравниваемыхрайоноврезкс отличалась, составляя 22,2% случаев в крупном промышленном центре и 1,9% в контрольном регионе .

Среди приобретенных нефропатий у детей сравниваемых районов пиелонефрит занимал ведущее место, тогда как нефропатия с микрогематурией и тубулоинтерстициальным компонентом в 1 регионе диагностирована у 8,5% детей, а во 2 регионе - у 3,4% детей.

Рис.4. Структура нефропатий у детей сравниваемых регионов.

В результате проведенных исследований установлены различия показателей распространенности заболеваний органов мочевой системы у детей, проживающих в условиях различного экологического влияния. Кроме того, использование метода селективного скрининга позволило выявить, что распространенность нефропатий у детей в изучаемых регионахв 6,5и болеераз выше, чем официальные данные, регистрирующиезаболеваемость по обращаемости.

Нами изучены особенности нозологической структуры патологии органов мочевой системы в детской популяции промышленного города и установлено преобладание дизметаболических нефропатий, врожденных и наследственных заболеваний почек над приобретенными формами патологии. Данная тенденция не позволяет исключить нефротоксическоеи тератогенное влияние различных факторов окружающей среды как патогенетической основы заболеваний органов мочевой системы у детей в условиях крупного промышленного города.

У детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, аномалии органов мочевой системы занимают значительное место, тогда как у детей контрольного региона данная патология встречалась в 6 раз реже.

Преобладание у детей, проживающих в регионе с развитой металлургической и химической промышленностью, торпидно протекающих нефропатий с микрогематурией и тубулоинтерстициальным компонентом, и незначительное распространение этой патологии среди детей контрольного региона, не позволяет исключить неблагоприятное влияние различных факторов внешней среды, в т.ч. специфическое действие тяжелых металлов, что требует проведения специальных эконефрологических исследований.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлена контрастная распространенность нефропатий у детей в изучаемых регионах, показана высокая частота патологии органов мочевой системы, особенность структуры заболеваний почек у детей промышленного города, гдеимеются предприятия, являющиеся потенциальными источниками загрязнения окружающей среды тяжелыми металлами.

Характеристика заболеваний органов мочевой системы у детей в условиях экологически неблагоприятного региона

Следующим этапом исследования явилось изучение клинико-лабора-торных проявлений заболеваний органов мочевой системы у детей, проживающих в условиях крупного промышленного города.

Возрастно-половая характеристика детей с нефропатиями показана на рисунке 5. Обращало на себя внимание преобладание девочек - 75%. Заболевания почек чаще встречались среди детей в возрасте 8-12 лет /55%/ и 4-7 лет /22%/. Нарастание частоты нефропатий с возрастом ребенка, выявленное у детей, проживающих в экологически неблагоприятном регионе, не исключает негативное и возрастающее влияние различных экзогенных факторов.

- 12100%

Рис.5. Возрастно-половая характеристика детей с нефропатиями.

При оценке физического развития детей с нефропатиями, проживающих в условиях крупного промышленного города, установлено, что дисгармоничное развитие имели 52% детей с врожденными, наследственными заболеваниями почеки 48% - с приобретенной патологией.

В ходе исследования выявлено, что частота встречаемости и выраженность признаков селективного скрининга в группах больных с врожденными, наследственными и приобретенными заболеваниями органов мочевой системы быларазличной.

Так у детей, страдающих врожденными и наследственными нефропатиями чаще отмечались: различные заболевания почек в семье /33%/, рецидивирующий абдоминальный синдром/32%/, артериальная гипо- или гипертония /33%/, более 5 малых внешних аномалий развития /6%/ и кристаллурия /34%/. Кроме того, в этой группе больных детей сочетания трех, четырех и более перечисленных признаков селективного скринингарегистрировались достоверно чаще /рис. 61. В группе детей с приобретенными формами нефропатий признаки селективного скрининга встречались достоверно реже. Так, отягощенная наследственность по патологии почек регистрировался у 9% детей, абдоминальный рецидивирующий синдром - у 11%, артериальная гипо- или гипертония - у 16%, малые внешние аномалии развития /более5/- у 0,5% детей, кристаллурия - у 5,5%. Сочетание перечисленных признаков селективного скрининга в группе детей с приобретенными формами нефропатий выявлено в 5% случаев.

1 Отягощен, наследственность.

2 Абдоминальный синдром

3 Гипо- или гипертония

4 Малые аномалии развитая /более5/

5. Крисгаллурия

6. Сочетание 3 и более признаков

1 2 3 4 5 6 Рис.6. Признаки селективного скрининга у детей с нефропатиями, проживающих в крупном промышленном городе.

Особенностью заболеваний мочевой системы у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, явилось преобладание сочетан-ной патологии других органов и систем. Так более 73% детей с врожденными, наследственными нефропатиями и 54,3% детей с приобретенными заболеваниями почек имели сочетанные поражения: пищеварительной /37%/, сердечно-сосудистой системы/25%/, лор-органов/17%/, различные аллергические заболевания /15,2%/ и др., что свидетельствует о полиорганном характере патологических изменений. У 1/3 детей отмечалась дисфункция центральной и вегетативной нервной системы. Кроме этого, более 40% детей с нефропатиями имели сочетания двух и более заболеваний.

100%

1 Эршроцигурия

2 Кристалпурия

3 Гипераминоацндурия

4 Снижение аншкр! 1сталл образующей способности мочи.

5. Кальцифилаксия

6. Калыдиурия

12 3 4 5 6 Рис.7. Характеристика мочевого синдрома у детей с нефропатиями.

- 1340%

Нами проведен анализ лабораторных проявлений нефропатий у детей, позволивший установить, что в группе больных с дизметаболи-ческими нефропатиями, врожденными и наследственными заболеваниями почек чаще регистрировались следующие изменения: микрогематурия /30%/, кристаллурия /47%/, снижение антикристаллобразую-щей способности мочи/62%/, кальцифилаксия/18%/, в сочетании с тубулярной дисфункцией канальцев почек/гипераминоацидурия, глю-козурия и др. /. Характеристика мочевого синдрома у детей с патологией почек представлена на рисунке 7.

Анализ анамнестических, клинико-лабораторных проявлений нефропатий у детей крупного промышленного города показал: высокую частоту патологии почек /42%/ и заболеваний обмена /47%/ в семьях; преимущественно латентноеи маломанифестноетечение заболеваний /у 53%) детей/, с преобладанием в клинике абдоминального синдрома, чаще в группе детей с дизметаболическими нефропатиями, врожденными и наследственными заболеваниями почек, вегето-сосу-дистой дистонии и изолированного мочевого синдрома; случайное выявление и /или/ транзиторный характер изменений в моче, преимущественно в виде микрогематурии; установление заболеваний почек на стадии присоединения бактериального или абактериального воспаления; преобладание сочетанной патологии различных органов и систем, что свидетельствует о полиорганном характере изменений.

Кроме того, у больных с заболеваниями органов мочевой системы, проживающих в условиях крупного промышленного города, отмечались выраженные мембранопатологические и дизметаболические нарушениями в виде спонтанной кристаллурии, гипероксалурии, гиперу-ратурии, в сочетании со значительным снижением антикристаллобра-зующей способности мочи. Чаще регистрировались нарушения функции почек по тубулярному типу с дисфункцией проксимального и дистального отделов канальцев, что проявлялось в виде никтурии, гипераминоацидурии и глюкозурии, реже снижения показателей аммо-нио-, ацидогенеза.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что высокая распространенность, особенность нозологической структуры заболеваний почек у детей промышленного города сочетаются со своеобразием клинико-лабораторных проявлений нефропатий и преобладанием форм, протекающих с гематурией, торпид-ным течением, тубулярной дисфункцией, что не исключает вероятность неблагопритного нефротоксического воздействия среды. Для

оценки влияния различных экологических факторов в регионах, где имеются предприятия, являющиеся потенциальными источниками загрязнения внешней среды тяжелыми металлами, требуются специальные эконефрологические исследования.

Роль социальных и медико-биологических факторов в формировании нефропатий у детей

В нашем исследовании предпринята попытка выявления ведущих социальных факторов риска развития заболеваний почек у детей.

Для этого 197 и 47 детям с нефропатиями, проживающим в изучаемых регионах, проведено анкетирование родителей. Данные из анкет, а именно 97 показателей, введены в матрицы наблюдений для проведения факторного анализа, в основе которого лежат методы главных компонент и варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок /Нагшап H.H., 1960; Rao C.R.,1965; Heath et al., 1967; Жуковская В.М., Мучник И.Б., 1979; Uberla К.,1980 и др./. Варимаксная ротация осей позволяет работать с выражденными матрицами факторных нагрузок, что делает подход универсальным и пригодным для любых матриц наблюдений. В ходе работы использованы подпрограммы из пакета научных программ /ПНП/, написанные на алгорифмическом языке Фортран - IV для персональных ЭВМ PC/ AT /286,386/.

В качестве биологических факторов рассмотрены болезни материи ближайших родственников, особенности анте- и интранаталь-ных периодов развития, сведения о состоянии здоровья ребенка, перенесенные им заболевания.

Среди социальных факторов учитывались следующие: демографические /возраст, образование, состояние здоровья родителей, размер, полнота семьи и др./, экономические /жилищные, материальные условия семьи, профвредности на производстве родителей и др./, гигиенические условия и образ жизни семьи /характер и регулярность питания, продолжительность сна, занятие спортом, двигательная активность ребенка, закаливание и др./.

Программа для факторного анализа состояла из 2 матриц наблюдений /по изучаемым регионам/. Используя метод главных компо-нентиваримаксноевращение матриц факторных нагрузок, в 1 регионе выделилось 45 факторов, во 2 регионе - 31. Из них учтены факторы, сумма квадратных нагрузок которых больше 2.0.

Решая задачу поиска взаимосвязи между заболеваниями почек у детей и социально-биологическими факторами, в условиях сравниваемых регионов мы приняли во внимание следующее положение: доказательства взаимосвязи между нефропатиями и социально-биологическими факторами не являются бесспорными, т.к. в последние годы особенно быстро меняются демографические и экономические показатели.

Результаты многофакторного анализа показали, что такие факторы как статус отца, матери и семьи; социальные условия и характер питания ребенка; двигательная активность и здоровый образ жизни ребенка; жилищно-бытовые условия семьи существенной роли в возникновении нефропатий у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условия, не играют. Тогда как, отягощенный акушерский анамнез и заболевания матери, особенности антенатального периода развития ребенка, профессиональные вредности на производстве родителей являются факторами риска формирования заболеваний органов мочевой системы у детей.

Таким образом, проведенные исследования выявили наличие у детей с заболеваниями органов мочевой системы частых сочетаний различных медико-социальных факторов /экстрагенитальные заболевания матери, в т.ч. патология почек, осложненное течение беременности, прием медикаментов и курение во время беременности, частые ОРВИ у матери во время беременности,предшествующие выкидыши, наличие профвредностей у родителей и др./.

Установленные факторы риска развития нефропатий у детей позволили обосновать информативные критерии отбора детей в группу высокого риска по возникновению заболеваний почек и наметить пути совершенствования детской нефрологической службы.

Пути совершенствования детской нефрологической помощи

В соответствии с поставленной в исследовании задачей нами изучены некоторые аспекты деятельности кабинета нефролога Областной детской клинической больницы /ОДКБ/. Анализ показателей первичной обращаемости больных с нефропатиями показал, что ежегодно количество обращений за консультативной помощью в Областную детскую поликлинику растет. Данная закономерность отражает на ряду с медицинской активностью населения, улучшением деятельности педиатрической службы на местах и возрастающую распространенность нефропатий у детей в Оренбургской области.

Совершенствование детской нефрологической службы не возможно без первичного звена здравоохранения, т.е. без участкового педиатра. Формирование групп риска по нефропатиям, раннее выявление больных с почечными заболеваниями и наблюдение за этими детьми -первыйшагвнаправленииулучшениядетской нефрологическойпомощи. Догоспитальная диагностика заболеваний органов мочевой системы у детей должна проводиться с учетом метода селективного скрининга /Игнатова М.С., 1989 /. Известно, что одним из основных факторов предрасположенностикнефропатиямявляетсянаследственнаяотягощен-ность. Поэтому важен семейный подход к раннему выявлению заболеваний почек у детей. Кроме того, при отборе детей в группу риска по возникновению заболеваний почек должны быть учтены региональные социальные и медико-биологические факторы, в т.ч. экстрагенитальные заболевания матери, особенно патология почек, осложненное течение беременности, прием медикаментов и курение матери во время беременности, частые ОРВИ матери во время беременности, предшествующие выкидыши и медаборты, патологические роды, наличие профессиональные вредности на производстве родителей.

Одним из путей совершенствования нефрологической службы являетсяпроведениепервичнойпрофилактикизаболеваний органов мочевой ситемы у детей. Она делает возможным предупреждение самой болез-никактаковой. Профилактические мероприятия должны осуществляться совместными усилиями акушер-гинекологов, участковых терапевтов и педиатров задолго до рождения ребенка.

Система профилактики заболеваний органов мочевой системы у детей, проживающих в экологически неблагоприятном регионе /схема 1/, предполагает проведение мероприятий, включающих антенатальную /устранение профессиональных вредностей на производстве родителей, оздоровлениеженщин, страдающих хроническими болезнями, в том числе заболеванием почек; предупреждение патологического течения беременности/ и постнатальную профилактику/полноценный сбор генеалогического и медико-биологического анамнеза, раннее выделение групп риска по возникновению нефропатий, проведениемочевого скринингадетям груп-пыриска, санация очагов хроническоговоспаленияразличныхорганов и систем, проведение оздоровительных мероприятий и сезонная профилактика с применением диетотерапии, витаминов, мембранстабилизирую-щих и обменкорригирующих препаратов и др.

Должно осуществляться диспансерное наблюдение за детьми группь высокого риска по почечной патологии /схема 21.

Схема 1.

Схема проведения первичной профилактики нефропатий у детей

Этапы Содержание мероприятий Исполнитель

Антенатальная 1 .Устранение профессиональных Администрация

профилактика вредностей на производстве региона

родителей. Служба сан.

2 .Оздоровление женщин с хрони- эпид.надзора

ческими заболеваниями, Терапевт

в т.ч. почек. Акушер-

3.Предупреждение патологичес- гинеколог

кого течения беременности. Терапевт

Постнатальная 1.Полноценный сбор генеалоги- Неонатолог

профилактика ческого, медико-биологического, Участковый

в т.ч. акушерского анамнеза. педиатр

2.Формирование групп риска по Участковый

заболеваниям почек с учетом педиатр

селективного скрининга и

медико-социальных факторов.

3.Проведение мочевого скринин- Участковый

га детям группы риска. педиатр

4.Диспансерное наблюдение за Участковый

детьми группы риска. педиатр

5.Санация очагов хронического Узкие специа-

воспаления органов и систем, листы

в т.ч.полости рта и зубов. Зубной врач

6.Коррекция функциональных Узкие специа-

состояний у детей. листы

7.Предупреждение переохлажде- Участковый

ний у детей группы риска, педиатр

щадящее закаливание их. Родители

8.Проведение оздоровительных Участковый

мероприятии. Выезд в профи- педиатр

лактории и санатории.

9.Сезонная профилактика /дие- Участковый

та, фитотерапия, обменкор- педиатр

ригирующие и мембранстабили- Узкие специа-

зирующие препараты и др./. листы

Схема 2.

Диспансерное наблюдение за детьми группы риска по почечной патологии

Наблюдение Кратность наблюдения

Участковый педиатр 2 раза в год

Нефролог 1 раз в год

Уролог, гинеколог 1 раз в год

Узкие специалисты

/гастроэнтеролог,

невропатолог,

эндокринолог,

аллерголог и др./ По показаниям

Инструментальные

исследования:

УЗИ почек и внутренних 1 раз в год

органов

Лабораторные

исследования:

Анализ мочи / общий/ 3-4 раза в год

Проба по Нечипоренко 2-3 раза в год

Скрининг-тест мочи

/ГААУ,АКОСМ,Пр.Сулко-

вича, кальцифилаксия,

глюкозурия и др./ 2 раза в год

Скрининг на кристал-

лурию, кристалл ометрию 1-2 раза в год

Суточная моча на экскрецию

оксалатов,уратов, кальция По показаниям

Посев мочи на флору

и чувствительность к а/б По показаниям

Исследования функции

почек /Пр.Зимницкого,

клиренс эндогенного

креатинина и др./ По показаниям

Биохимические иссле-

дования крови.

Иммунограмма. По показаниям

- 20 -ВЫВОДЫ

1. На основании 3-х этапного исследования с использованием селективного скрининга распространенность нефропатий /189:1000/ у детей промышленного города оказалась в 2,5 раза выше, чем в контрольном регионе /83,9:1000/ и в 6,5 раз выше, чем общепопуляционная по России / 31,3:1000/.

2. У детей, проживающих в экологически контрастных регионах, установлены различияраспространенностизаболеванийпочекинараста-ние ее с возрастом ребенка.

3. Нозологическая структура патологии почек у детей крупного промышленного города отличалась преобладанием дизметаболических нефропатий, врожденных и наследственных заболеваний почек, в т.ч. аномалий органов мочевой системы.

4. Клиническими особенностями нефропатий у детей промышленного города являются: преобладание изолированной гематурии и тубулоин-терстадиального компонента, в сочетании с мембранопатологическими и дисметаболическими нарушениями /спонтанная кристаллурия, гипе-роксалурия, гиперуратурия, снижениеантикристаллобразующей способности мочи/; маломанифестное и торпидное течение заболевание почек; множественные поражения различных органов и систем /полиорганный характер патологических изменений/.

5. В результате факторного анализа выделены ведущие социальные и медико-биологические факторы риска возникновения нефропатий: отягощенная наследственность по патологии почек; эксграгенитальные заболевания матери, особенно болезни почек; осложненное течение беременности, в т.ч. нефропатия, частые ОРВИ и прием медикаментов во время беременности, курение матери во время беременности; предшес-твующиевьпсидышиимедаборты; патологическиероды; профессиональные вредности на производстве родителей.

6. Критериями оценки медико-экологической ситуации промышленного города являются: уровень распространенности заболеваний почек у детей в возрастном аспекте, структурные и клинико-лабораторные особенностинефропатий, в сочетании сведущими социально-биологическими факторами, в т.ч. отягощенным акушерским анамнезом, профессиональными вредностями на производстве родителей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети, проживающие в условиях крупного промышленного города, рожденные женщинами с патологией почек, имеющими контакт с профессиональными вредностями, осложненное течение беременности, предшествующие выкидыши, должны быть отнесены в группу высокого риска по возникновению нефропатий.

2. Высокая частота развития заболеваний органов мочевой системы у детей с отклонениями медико-биологического и социального анамнеза требует диспансерного наблюдения за ними с проведением мочевого скрининга, изучением тубулярных функций почек, выявлением обменных и мембранопатологических изменений.

3. Предложенные схемы профилактики нефропатий и диспансерного наблюдения за детьми группы риска будут способствовать предупреждению возникновения данной патологии, выявлению заболевания органов мочевой системы на ранних стадиях, что приведетк снижению хронизации болезней почек у детей и улучшению показателей здоровья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Распространенность нефропатий и факторов риска их развития в экологически неблагоприятном регионе //Тез. докл. молодых ученых-медиков к предстоящейконференции.-Оренбург, 1992.-С. 97-99. (соавт.:Л.М.Гордиенко, Д.В.Лаврик, Н.П.Малеева).

2. «Семейные» нарушения обмена щавелевой кислоты при окса-латной нефропатии у детей //Тез. докл. молодых ученых-медиков к предстоящей конференции. - Оренбург, 1992. - С. 101-103. (соавт.: Н.В.Резник, Л.Ю.Слюсарева, Л.М.Гордиенко).

3. Заболевания органов пищеварения и мочевой системы у детей промышленного города//Материалынаучно-практическойконференции «Заболевания органов пищеварения у детей». -Саратов, 1993.-С. 10. (соавт.: А.А.Вялкова, Л.М.Гордиенко,Н.П.Малеева, И.Н.Боброва).

4. Распространенность заболеваний органов мочевой системы и факторов риска их возникновения у детей промышленного города //Тез. научных работ I областной конф. молодых ученых и специалистов.-Оренбург, 1993. -С. 7577. (соавт.: Л.М.Гордиенко, Е.П.Кулагина, Г.Г.Громова).

5. Роль генетических и средовых факторов в развитии окса-латной нефропатии у детей экологически неблагоприятного региона / //Тез. научных работ I областной конф. молодых ученых и специалистов.-Оренбург, 1993. -С. 77-78. (соавт.: Н.В.Резник, М.Ю.Каган).

6. Семейный подход в диагностике микробно-воспалительных нефропатий у детей промышленного города//Тез. докл. к XI итоговой конф. «Молодые ученые - здравоохранению». -Оренбург, 1993.- С. 12-13. (соавт.: Л.М.Гордиенко, В.А.Гриценко, Г.Г. Громова, Т.А.Илюхина, Н.Ф.Королева).

7. Частота и структура нефропатий у детей промышленного города //Тез. докл. к XI итоговой конф. «Молодые ученые - здравоохранению». - Оренбург, 1993. - С. 44-45. (соавт.: Л.М.Гордиенко, Д.В.Лаврик, Л.Ю.Слюсарева).

8. Распространенность и структура нефропатий у детей в экологически неблагоприятном регионе //Тез.докл. к 48 итоговой конф. СНО. -Оренбург, 1993. -С. 110-111. (соавт.: Н.Тарасенко, М.Шеенкова).

9. Клинико-бактериологическая характеристика инфекции мочевой системы у детей //Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии..- 1994. - N 8-9. - С. 77-80. (соавт.: А.А.Вялкова, Л.М.Гордиенко, Л.Ю.Слюсарева).

10. Заболевания органов мочевой системы у детей промышленного города: распространенность, структура //Материалы республиканской научно-практической конф."Экология и здоровье детей". -Томск, 1994. - С. 49. (соавт.: Л.М.Гордиенко).

11. Экопатологические аспекты в нефрологии детского возраста //Сб. научных трудов ученых Оренбургского медицинского института «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины». - Оренбург, 1994. - С. 187-191. (соавт.: А.А.Вялкова, Н.П.Малеева, О.Л.Чернова, В.А.Гриценко, Л.М.Гордиенко, Е.П.Кулагина, Г.Г.Громова).

12. Эконефрология в системе биомониторинга //Материалы XII итоговой конф. молодых ученых-медиков, посвященной 50-летию института «Молодые ученые - здравоохранению». - Оренбург, 1994. -С. 66-67. (соавт.: Н.В.Резник, Р.Г.Штиль, М.Ю.Каган, В.Н.Спиридонов).

13. Характеристика нефропатологии у детей и оценка биопрофиля уроштаммов как критерия медико-экологической экспертизы региона//Материалы XII итоговой конф. молодых ученых-медиков, посвященной 50-летию института «Молодые ученые - здравоохранению». - Оренбург, 1994. - С. 62-63. (соавт.: Л.М.Гордиенко, A.A. Вялкова, Л.Ю.Слюсарева).

-2314. Распространенность и структура нефропатий у детей города Новотронцка //Материалы областной научно-практической конференции " Медико-экологические аспекты патологии детского возраста". -Оренбург, 1995.- С. 17-18. (соавт.: Н.В.Резник, Л.В.Ванюшина, И.В.Зорин).

15. Факторы риска развития заболеваний органов мочевой системы у детей экологически различных регионов //Материалы I Российской научно-практической конференции и рабочего совещания главных нефрологов и урологов России "Актуальные проблемы детской нефро-урологии. Экология и почка. Рефлюкс-уропатии".-Оренбург, 1995. -С. 24-25. (соавт.: И.В.Лебедева).

16. Роль селективного скрининга в ранней диагностике заболеваний органов мочевой системы у детей, проживающих в экологически неблагоприятном регионе//Материалы I Российской научно-практической конференции и рабочего совещания главных нефрологов и урологов России "Актуальные проблемы детской нефроурологии. Экология и почка. Рефлюкс-уропатии". - Оренбург, 1995. - С. 25-27. (соавт.: А.А.Вялкова, И.В.Лебедева, Л.М.Гордиенко).