Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Экологически детерминированная патология почек у детей, проживающих в районах с различной антропогенной нагрузкой

На правах рукописи

ПОПОВА Лариса Юрьевна

ЭКОЛОГИЧЕСКИ ДЕТЕРМИНИРОВАННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЙОНАХ С РАЗЛИЧНОЙ АНТРОПОГЕННОЙ НАГРУЗКОЙ

14.00.09 - Педиатрия 14.00.07-Гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оренбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Вялкова Альбина Александровна Сетко Нина Павловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Захарова Ирина Николаевна Воляник Маргарита Николаевна Березин Игорь Иванович

Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей Российской Академии Медицинских Наук

Защита состоится

<лг ^

2004г. в

часов на заседании

диссертационного совета Д.208.066.01 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская,6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000, г. Оренбург, Парковый проспект, 7.

Автореферат разослан

« /Уу,

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

7?/г

•ХМ/

Г.Н. Соловых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы особую актуальность в педиатрической практике приобретают заболевания, обусловленные экопатогенными воздействиями (Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В., 1996; Вялкова А.А., 1996; Студени-кин М.Я., Ефимова А.А., 1998; Щеплягина Л.А.,1999; Баранов А.А., 2001). Доказано, что наличие внешнесредовых факторов коррелирует с частотой различной патологии, в том числе органов мочевой системы, как у детей, так и у взрослых. Для промышленных регионов характерна более высокая частота нефропатий в детской популяции: от 177 до 210 на 1000 детского населения (Перепелкина Н.Ю., 1995; Егорова А.И., 1998; Трухи-на О.Н., 2000). При этом, экологические факторы, уступая наследственным, и действуя на всю популяцию, усиливают влияние других причин---ных факторов риска, имеющих место у отдельного индивидуума (Брже-зовский М.М., Студеникин М.Я., Ефимова А.А., 1998).

Прослеживается определенная связь структуры заболеваемости детей с экологическими особенностями регионов. Гетерогенная группа заболеваний органов мочевой системы (ОМС), объединяемая под термином экопатология почек, доминирует в структуре нефропатий в регионах с высокой антропогенной нагрузкой (Трухина О.Н., 1996; Османов И.М., 1996; Игнатова М.С. и соавт., 1997; Макарова Т.П., 2001).С комплексным влиянием неблагоприятных экологических факторов (высоким уровнем в грунтовых водах Fe, Mn, Si, Al, Ni, Be, P, Zn, Cu, Sn, фенолов) связывают развитие интерстициального нефрита, дизметаболических нефропатий (Антонова Е.Б., Топоровская Е.А., 1992).

Вместе с тем, до настоящего времени остаются нерешенными вопросы раннего выявления и рационального лечения экологически детерминированных нефропатий, что определяет актуальность разработки программ их ранней диагностики, дифференцированного лечения и реабилитации.

Несмотря на то, что в настоящее время доказано влияние комплекса химических антропогенных факторов на иммунный статус детей (Долгих О.В., Кеворков H.H., 2002), а также и И ^ RgVfiWW Ifißt Ч сен"

3 I БИБЛИОТЕКА I

! SnfP83_\

сибилизирующее действие тяжелых металлов-аллергенов (кобальта, хрома, свинца, кадмия), в схеме обследования детей отсутствует индивидуальная диагностика сенсибилизации к этим металлам. Противоречивы данные о состоянии специфического и неспецифического иммунитета у детей с экологически детерминированными заболеваниями почек. Остается нерешенной проблема иммунокоррекции у больных с эконефропа-тиями.

Высокое содержание тяжелых металлов (марганца, хрома, свинца, кобальта, никеля) в окружающей среде приводит к развитию нарушений не только иммунной, но и эндокринной систем (Давыдова Т.В., 1980; Тор-шин СП. и соавт., 1990). Однако имеются лишь единичные сведения о состоянии гормонального статуса у детей с нефропатиями, проживающих в районах с высокой антропогенной нагрузкой, с учетом влияния приоритетных региональных экотоксикантов (никеля, хрома, кобальта, марганца, кадмия, свинца).

Достаточно противоречивы представления о терапевтической тактике у больных с экологически детерминированными нефропатиями. Не разработаны профилактические мероприятия детям, проживающим в регионах влияния тяжелых металлов (ТМ), а также эффективные индивидуализированные программы медико-экологической реабилитации больных с нефропатиями и детей групп риска по их развитию с учетом исходного состояния здоровья, ведущих факторов риска и специфического действия экотоксикантов.

Цель исследования - разработать критерии ранней диагностики, профилактики и способы коррекции экологически детерминированной патологии почек у детей, проживающих в районах с различным уровнем антропогенной нагрузки. Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ антропогенного загрязнения окружающей среды в районах проживания детей с различным уровнем экологической нагрузки.

2. Изучить структуру нефропатий у детей, проживающих в районах с различным уровнем антропогенного загрязнения.

3. Выявить клинико-лабораторные особенности нефропатий у детей в зависимости от уровня экологической нагрузки.

4. Определить содержание тяжелых металлов в биосредах, показатели иммунологической реактивности у детей с нефропатиями и детей группы риска, сопоставив их с эколого-гигиенической характеристикой территорий проживания.

5. Исследовать функциональное состояние гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, половых желез и определить роль нарушений их функции в формировании нефропатий у детей, испытывающих длительное ксенобиотическое воздействие.

6. На основании сопоставления показателей гормонального статуса и сенсибилизации к тяжелым металлам у детей в зависимости от уровня антропогенной нагрузки оценить их диагностическую значимость в развитии экологически детерминированной патологии почек.

7. Научно обосновать основные принципы медико-экологической реабилитации детей с нефропатиями, оценив в катамнезе состояние здоровья детей и уровень накопления ксенобиотиков в биосредах.

Научная новизна исследования

Впервые установлена особенность структуры патологии почек у детей, проживающих в районе с высокой антропогенной нагрузкой, характеризующаяся преобладанием нефропатий, протекающих с изолирован -ным мочевым синдромом на фоне тубулоинтерстициального поражения почек.

Впервые установлены клинико-лабораторные особенности экологически детерминированных нефропатий, обусловленные обменными, микроэлементными, иммунными, мембранопатологическими и гормональными- нарушениями.

Впервые доказано, что влияние высокого уровня антропогенной нагрузки тяжелыми металлами приводит к гормональному дисбалансу с изменением активности гормонов гипофиза, коры надпочечников, яичников у детей группы риска по патологии почек и больных с нефропатия-ми.

Впервые показано, что приоритетные региональные поллютанты такие как, кадмий, свинец, никель, марганец, хром приводят к развитию сенсибилизации у детей с нефропатиями и группы риска при длительном ксенобиотическом воздействии.

Впервые научно обоснованы отдельные патогенетические механизмы, развития экологически детерминированных нефропатий у детей. Доказана роль иммунных, нейроэндокринных, обменных и мембранопа-тологических нарушений у больных с нефропатиями, проживающих в районе с высоким уровнем антропогенной нагрузки.

Разработан алгоритм диагностики экологически детерминированных нефропатий у детей, проживающих в районах с различным уровнем нагрузки тяжелыми металлами.

На основании контролируемых сравнительных клинических испытаний впервые научно обоснована программа лечения экологически детерминированных нефропатий, включающая применение энтеросорбен-тов и иммуномодуляторов, способствующих выведению тяжелых металлов из организма.

Впервые научно обоснована и разработана программа медико-экологической реабилитации детей с нефропатиями и группы риска по их развитию, проживающих в районе с высокой антропогенной нагрузкой.

Практическая значимость. Определены новые подходы к проведению превентивной терапии экологически детерминированных нефропа-тий. на основе установленного патогенетического значения дисбаланса иммунного и гормонального статуса. в развитии нефропатий у детей, проживающих на территории с высокой антропогенной нагрузкой тяжелыми металлами.

Разработан алгоритм диагностики эконефропатий с учетом анамнестических, клинических, иммунологических, гормонометрических маркеров экологически детерминированной патологии почек у детей.

Доказана диагностическая значимость способа прогнозирования патологии почек у детей, проживающих в регионе с высокой нагрузкой тяжелыми металлами (справка на изобретение № 2003104264 (004450) от 12.02.2003).

По результатам проведенных исследований разработано пособие для врачей «Экологически детерминированная патология почек у детей (клиника, диагностика, лечение)», утвержденное МЗ РФ (М., 2003).

Научно обоснованы методические подходы к проведению медико-экологической реабилитации детей группы риска и больных с нефропа-тиями, проживающих в районах с высокой антропогенной нагрузкой на основе выявленных особенностей состояния иммунной, нейроэндокрин-ной систем, а также кумуляции тяжелых металлов в биосредах.

Внедрение результатов в практику. Разработанный алгоритм диагностики и медико-экологической реабилитации детей группы риска и больных с нефропатиями используются в детских поликлиниках г. Ново-троицка (акт внедрения от 8.10.03 г.), внедрены в практику врачей педиатров, нефрологов детских поликлиник г.Оренбурга (акт внедрения от 3.10.03 г.), г. Ульяновска (акт внедрения от 2.04.03 г.).

Пособие для врачей «Экологически детерминированная патология: почек у детей (клиника, диагностика, лечение)» МЗ РФ (М;, 2003) используется при решении вопросов перспективного управления охраной окружающей среды и здоровьем детского населения ФГУ Центра Госсанэпиднадзора по Оренбургской области (акт внедрения от 17.10.03 г.).

Результаты проведенного исследования используются при решении вопросов планирования природоохранных мероприятий и целевых программ комитетом по природоохранной деятельности и мониторингу окружающей среды Администрации Оренбургской области (акт внедрения; от 10.09.03 г.).

Материалы диссертационного исследования включены в лекционный курс по педиатрии для студентов, аспирантов, врачей-педиатров, гигиенистов Оренбургской государственной медицинской академии (акт внедрения от 5.09.03 г.) и Самарского государственного медицинского университета (акт внедрения от 10.10.03 г.).

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на Международной школе детских нефрологов под эгидой ESPN (Оренбург, 1997), I Конгрессе педиатров-нефрологов России (Москва, 1998), II Конгрессе педиатров-нефрологов России (Москва, 2000), Всероссийской научно-практической конференции с международным

участием (Новосибирск, 2002), заседании общества детских нефрологов (Москва, 2002), Конгрессе педиатров России (Москва, 2003), X Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье детского населения» (Оренбург, 2003), пленарных заседаниях Региональной Ассоциации нефроурологов Урала (2002, 2003).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно выбрана тема диссертации, определены цель и задачи работы, выбраны объект и методы исследования, разработана методическая схема обеспечения, исследования.

Автор принимал личное участие в сборе исходных данных, самостоятельно проведен анализ данных центров Госсанэпиднадзора, центров по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды,.ведомственных лабораторий промышленных предприятий для оценки: загрязнения атмосферного воздуха, состояния депонирующих сред, качества питьевой воды. Совместно с сотрудниками кафедры гигиены детей и подростков с гигиеной питания и труда проведены маршрутные исследования, за что автор выражает благодарность.

Автором проведен расчет экологического риска развития нефропа-тий в каждой зоне исследования, рассчитанный по двум количественным характеристикам: атрибутивному и относительному рискам.

Самостоятельно проведено комплексное обследование здоровых и больных детей, проживающих в обеих территориях, с использованием метода анкетирования семей, анализом генеалогического, медико-биологического, социального анамнеза.

Автором самостоятельно выполнены биохимические методики определения содержания щавелевой,, мочевой кислот, кальция в сыворотке крови, а также определения оксалатов, уратов, кальция в моче, антикри-сталлобразующей способности мочи, кристаллометрией мочи.

Автором самостоятельно проведена индивидуальная диагностика сенсибилизации к тяжелым металлам у детей, проживающих в районе с различным уровнем антропогенной нагрузки, освоена и проведена реакция повреждения гранулоцитов с подсчетом цитотоксического индекса. Автор выражает благодарность заведующему кафедрой патофизиологии

ОГМА, д.м.н., профессору Б.А. Фролову за консультативную и методическую помощь, а также предоставленную возможность проведения иммунологических исследований.

Участие автора в сборе материала для исследования более 80%, в анализе и внедрении результатов - 100%.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 36 научных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре хронической патологии почек у детей, проживающих в районе с высокой антропогенной нагрузкой, выделены нефропа-тии, детерминированные экологическими факторами, в том числе тяжелыми металлами, отличающиеся особенностями патогенеза, клинико-параклинических проявлений и течения.

2. Основанием для создания дифференциально-диагностического . алгоритма экологически детерминированных нефропатий у детей является прямая корреляция между воздействием тяжелых металлов, иммунологическими показателями с развитием сенсибилизации к тяжелым металлам, дисбалансом гипофизарно-надпочечниково-гонадной системы и клиническими проявлениями нефропатий.

3. Программа медико-экологической реабилитации позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс по выявлению и своевременной терапии детей с нефропатиями, детерминированными экологическими факторами.

4. Обоснованием к проведению профилактических мероприятий детям группы риска по патологии почек, проживающим в районах с высокой нагрузкой тяжелыми металлами, являются: выявленные при длительном динамическом наблюдении кумуляция тяжелых металлов в организме и нарушения иммунитета, проявляющиеся нарастанием степени сенсибилизации к тяжелым металлам.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 321 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает

386 отечественных и 265 - зарубежных источников. Текст иллюстрирован 45 таблицами, 20 рисунками, 2 схемами.

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии и является составной частью НИР, включенной в отраслевую Федеральную программу «Новые технологии в превентивной, клинической педиатрии и детской хирургии» (договор №605/010/023).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В «Обзоре литературы» представлены данные современной отечественной и иностранной литературы, анализ которых свидетельствует о том, что в педиатрии не решены проблемы влияния экопатогенов, в том числе роли тяжелых металлов на формирование нефропатий. Имеются малочисленные сведения о состоянии иммунитета и значении нейроэн-докринных нарушений у детей с нефропатиями, проживающих в районах с высокой антропогенной нагрузкой. Отсутствуют сведения о формировании сенсибилизации к тяжелым металлам у детей с нефропатиями и группы риска, проживающих в районах с высокой нагрузкой тяжелыми металлами.

До настоящего времени остается нерешенной проблема диагностики, и терапию экологически детерминированных нефропатий: отсутствует единый методический подход к лечебно-диагностической тактике.

Низкая эффективность применения различных медикаментозных средств в лечении экологически детерминированных нефропатий свидетельствует, что в настоящее время отсутствует научно обоснованная программа медико-экологической реабилитации у данного контингента детей.

Анализ литературных данных подтверждает актуальность проведения данного исследования.

В главе «Материалы и методы исследования» представлены клиническая характеристика обследованных детей и методы проведенных исследований.

В основу работы положены результаты наблюдения 848 детей, которым проведен комплекс анамнестических, клинико-параклинических, в том числе биохимических, бактериологических, иммунологических, радиоиммунных методов исследований с оценкой полученных результатов.

Рандомизированным методом отбора по принципу «копия-пара» по возрасту, полу, характеру поражения почек, длительности проживания на исследуемых территориях были сформированы следующие группы детей: 249 детей с нефропатиями и 200 детей группы риска по патологии почек, проживающих в г. Новотроицке (основной район), а также 239 детей с нефропатиями и 160 детей группы риска, проживающих в г. Соль-Илецке, п. Саракташе (контрольный район) Оренбургского региона.

Проведена комплексная гигиеническая оценка среды проживания детей, которая включала анализ загрязнения атмосферного воздуха, качества питьевой воды и пищевых продуктов с использованием данных центров Госсанэпиднадзора, центров по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, ведомственных лабораторий промышленных предприятий, а также маршрутных исследований.

Анализ загрязнения атмосферного воздуха проведен в соответствии с ГОСТом 17.2.3.01-86 и РД 52.04.186-89. Определялся коэффициент превышения ПДК (ГН 2.1.6.695-98) и суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха (Буштуева К.А. и соавт., 1985).Характеристика источников загрязнения атмосферного воздуха, осуществлялась с учетом особенностей выбросов крупных промышленных предприятий (данные государственной статистической отчетности по форме 2-ТП «воздух»).

Оценка качества питьевой воды и воды водоисточников осуществлялась в соответствии с требованиями ГОСТа 2761-84 и СанПин 4630-88 с учетом особенностей количественных и качественных данных по сбросам крупных промышленных предприятий, очистных сооружений.

Оценка качества пищевых продуктов проведена в соответствии с СанПин 2.3.2.560-96 «Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов».

В результате проведенных эколого-гигиенических исследований в двух исследуемых территориях были рассчитаны величины гигиенического ранга.

Комплексная оценка санитарно-гигиенической ситуации осуществлялась в соответствии с методическими рекомендациями «Совершенствование методической схемы гигиенического прогнозирования влияния комплекса факторов окружающей среды на здоровье городского населения»

(1990), «Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» (1996).

Суммирование комплексных показателей загрязнения воздуха и воды позволило получить суммарный показатель окружающей среды в двух исследуемых территориях.

В каждой зоне исследования определен экологический риск развития нефропатий, рассчитанный по двум количественным характеристикам: атрибутивному и относительному рискам.

Проведена программа комплексного обследования здоровых и больных детей, проживающих в обеих территориях, с использованием метода анкетирования семей, анализом генеалогического, медико-биологического, социального анамнеза; влияния экологических факторов, комплексного нефрологического обследования детей.

Клинико-параклиническое обследование детей наблюдаемых групп включало комплекс современных общепринятых методов диагностики: общий анализ крови, общий анализ мочи, количественная проба мочи по Нечипоренко, определение антикристаллобразующей способности мочи (АКОСМ) к оксалатам кальция (Юрьева Э.А. с соавт., 1985), уратам по методу Эйхгорна, трипельфосфатам, определение и идентификацию кристаллов в мочевом осадке методом световой микроскопии (Байгильдина Л.М., Юрьева Э.А., 1979), определение суточной экскреции: оксалатов, уратов, кальция с подсчетом их клиренса; бактериологическое исследование мочи с видовой идентификацией возбудителя и определением его персистентных свойств (антилизоцимной, антиинтерфероновой и антикомплементарной активности микроорганизмов по методикам: Бухарина О.В. и соавт., 1984; 1990; 1992).

Функциональное состояние почек оценивалось путем определения клиренса эндогенного креатинина, уровня мочевины, креатинина, калия, натрия в сыворотке крови, а также показателей функции канальцевого аппарата почек на основании исследования экскреции микроальбумина, Р2 - микроглобулина, концентрационной способности почек (по пробе Зимницкого, показателям аммониоацидогенеза (экскреции титруемых кислот, аммиака, рН мочи), по показаниям — статической нефросцинтигра-

фии с тубулотропными препаратами (Тс — 99), уродинамические исследования.

Детям с нефропатиями и группы риска по патологии почек, проживающим в основном и контрольном районах, проводилось ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, по показаниям - допплерография. почек с цветным допплеровским картированием, а также урологическое обследование, включающее цистоскопию, внутривенную экскреторную урографию, цистографию.

В комплексное обследование всех детей включена оценка физического развития с использованием региональных таблиц процентильного распределения массы и длины тела с последующей оценкой соматометриче-ских и функциональных показателей физического развития по нормативам, разработанным для детей с учетом их морфотипа, возраста и пола (Кацова Г.Б., 1991).

Половое развитие оценивалось по комплексу критериев, разработанных И.М. Воронцовым, А.В. Мазуриным (1980, 1986). Для оценки эстро-генной насыщенности с определением индекса скученности, складчатости, созревания использованы цитологические исследования влагалищных мазков (Арсеньева М.Г.,1973; Базарова М.Н., 1991).

Гормональный статус оценен на основании комплекса показателей с определением содержания гормонов гипофиза (фолликулостимулирую-щего, лютеинизирующего, тиреотропного гормонов, пролактина), яичников (эстрадиола, прогестерона), надпочечников (кортизола) в сыворотке крови иммунометрическим методом с использованием стандартных наборов «Амерлайт» фирмы «Амеркард».

Оценка содержания тяжелых металлов в биосредах (моча, волосы) обследованных детей проводилась по результатам одновременного определения их уровня в волосах и моче атомно-эмиссионным спектральным методом.

Иммунный статус определен 50 детям (30 — с нефропатиями, 20 — группы риска), проживающим в основном районе, и 50 детям (30 — с нефропатиями, 20 - группы риска), из контрольного района. Оценка иммунного статуса проводилась по показателям содержания лейкоцитов, лей-коформулы периферической крови по унифицированной методике

(Меньшиков В.В., 1987). Определялось суммарное количество лимфоцитов, вычислялся процент общей популяции Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии (Манчини, 1965). Оценивалось наличие циркулирующих иммунных комплексов по реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Осипов С.Г. и соавт., 1983). Показатели фагоцитоза оценивали на основании определения фагоцитарной активности нейтрофилов с подсчетом фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа.(Пинегин Б.В. и соавт., 1987). Иммунологические показатели сравнивали с региональными нормативами (Попова Е.В., 1996). Всем обследуемым детям проведена индивидуальная диагностика сенсибилизации к тяжелым металлам по реакции повреждения гранулоцитов с подсчетом цитотоксического индекса (Новиков Д.К., Новикова И.В., 1987).

Для расшифровки характера гематурии проведена фазово-контрастная микроскопия эритроцитов мочи в сочетании с рН — метрией мочи, определением осмотической резистентности эритроцитов мочи. Все дети консультированы урологом, отоларингологом, окулистом, девочки -гинекологом. Для выявления сочетанной патологии со стороны нервной,, пищеварительной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем дети консультированы неврологом, гастроэнтерологом, кардиологом, эндокринологом. По показаниям проведены эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая рН-метрия, обследование на геликобактериоз методом мазка-отпечатка, копрологическое исследование, ультразвуковое сканирование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря с определением его функционального состояния.

Медико-экологическая реабилитация проводилась единовременно 60 детям с нефропатиями и 50 - группы сравнения, проживающим в основном районе.

Программа реабилитационной терапии проводилась в 4 группах детей. В группе №1 больные с нефропатиями (п=30) получали традиционное лечение в сочетании с методами энтеросорбции (энтеросгель) и им-мунокоррекции (веторон). Группа №2, больные с нефропатиями (п=30), получала традиционное лечение. Дети группы риска составили группу

№3 (п=25), получали энтеросорбенты (энтеросгель) и иммуномодуляторы (веторон). В 4-й группе дети группы риска получали плацебо (п=25). Курсы лечения энтеросорбентами и иммуномодуляторами составили в группе №1 и №3 - 3 недели дважды в год.

У всех детей до и после лечения проводился клинико-параклини-ческий контроль, включающий общеклинические и специальные методы обследования с определением функционального состояния почек, оценкой мочевого синдрома, состояния иммунного и гормонального статуса, сенсибилизации к тяжелым металлам, определением их кумуляции в биосредах детей.

Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с использованием корреляционного, регрессионного анализа, факторного анализа количественных характеристик, сгруппированных в логические системы с составлением математических моделей (Гублер Е.В., 1978; Углов Б.А. и соавт., 1994). После определения матрицы факторных нагрузок для лучшей интерпретации факторов использовано вращение в пространстве общих факторов методом варимакс. При определении информативности признаков была использована формула Кульбака (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973; Гублер Е.В., 1979). Для вычисления степени информативности признака определялся диагностический коэффициент.

В третьей главе «Комплексная эколого-гигиеническая оценка загрязнения селитебных территорий основного и контрольного районов» представлены результаты комплексного изучения территорий проживания детского населения сравниваемых районов с последующей оценкой атрибутивного и относительного рисков формирования экологически детерминированных нефропатий.

Установлено, что в основном районе антропогенные условия формировались высоким удельным весом добывающей, химической, металлургической промышленности. Показатель загрязнения атмосферы Катм составил в основном районе 7,35, в контрольном районе - 0,12. Показатель суммарного загрязнения питьевой воды в основном и контроль-

ном районах составил 4,93 и 1,84, соответственно. Комплексная антропогенная нагрузка окружающей среды (КН), количественно оцененная суммой пофакторных оценок, составила в основном районе 12,28 и в кон-

трольном районе — 1,96. По величине гигиенического ранга степень напряжения санитарно-гигиенической ситуации районов оценивается: для основного района (ранг - 3,65) как напряженная; для контрольного района (ранг- 0,85) как относительно удовлетворительная.

Установлено, что в основном районе с высоким уровнем антропогенной нагрузки распространенность нефропатий достоверно выше (в 2,61 раза, р<0,05) по сравнению с контрольным районом.

По выявленным различиям частоты нефропатий в районах сравнения были рассчитаны величины, характеризующие экологический риск нефропатий.

Выявлен высокий риск (атрибутивный и относительный) формирования нефропатий у детей, проживающих в основном районе. Атрибутивный риск развития нефропатий составил 75,53% (рис.1), относительный риск - 2,6 (рис.2).

[□основнойрайон □ контрольный район

Рис. 1. Показатели атрибутивного риска

[□основной район В контрольный район |

Рис. 2". Показатели относительного риска

Степень экологической обусловленности нефропатий у детей основного района определяется как 2<2,6<3,2. При этом показатель этиологической доли относительного риска составляет 0,61 (рис.3).

□ основной район; □ контрольный район

Рис. 3. Показатели этиологической доли относительного риска развития нефропатий:

Совокупность данных параметров являются доказательством высокой степени экологической обусловленности нефропатий у детей, проживающих в основном районе.

В четвертой главе «Клинико-лабораторные особенности нефропатий у детей, проживающих в районах с различной экологической нагрузкой». При проведении анализа структуры патологии почек у детей основного района установлено, что в районе с высокой нагрузкой тяжелыми металлами из верифицированых заболеваний почек, преобладают нефропатий, протекающие с изолированным мочевым синдромом (63%), в том числе с изолированной гематурией (27%), а также тубулоинтерсти-циальный нефрит (14%), обменные нефропатий (12%), аномалии органов мочевой системы (11%). В контрольном районе в структуре нефропатий доминируют инфекции мочевой системы (55%), в том числе хронический пиелонефрит (15%), дизметаболические нефропатий (17%), реже - нефропатий с изолированным мочевым синдромом (15%), гломерулопатии (13%) (рис.4).

Анализ перинатального периода детей с нефропатиями, проживающих в основном и контрольном районах, показал, что причины неблагополучного течения беременности и родов были различными в зависимости от характера антропогенной нагрузки. Так, в основном районе у 65%

Основной район

12%:

——-—

□ изолированный мочевой синдром -• Втубулоинтерстициальный нефрит

□ аномалии органов мочевой системы О обменные нефропатии_

Контрольный район

55% к.

□ инфекция мочевой системы ■ □ дизметаболическая нефропатия• ■ гломерулопатии • □ изолированный мочевой синдром

Рис. 4. Структура патологии почек в основном и контрольном районах.

матерей детей с нефропатиями имелось патологическое течение беременности и родов. Установлена высокая частота анемии у матерей (14% против 5,4% - в контрольном районе, р<0,05). Среди причин патологиче-. ской беременности у матерей больных детей также высокий удельный вес имели гестозы (44%), нефропатии (25,6%). У 44% матерей детей с нефропатиями отмечались неблагоприятные исходы предыдущих беременно -стей: мертворождения, самопроизвольные аборты, преждевременные роды. У 43% матерей детей с нефропатиями, проживающих более пяти лет в основном районе, отмечалось патологическое течение родов (стимуляция родовой деятельности, кесарево сечение, преждевременные роды).

Сравнительный анализ показал, что в контрольном районе в группе детей с нефропатиями патология беременности и родов встречалась достоверно реже: у 20% матерей выявлено патологическое течение беременности (гестозы), у 13% - родов (аномалии родовой деятельности).

Анализ анамнестических и экологических факторов, проведенный с помощью созданной корреляционной матрицы, выявил прямую корреляционную связь между перенесенной матерью в период беременности вирусной инфекцией и наличием анатомических аномалий органов мочевой системы у детей основного района (г=0,54, р<0,01), между нефропатией в период беременности и наличием синдрома хронической интоксикации у детей с нефропатиями с изолированной гематурией (г=0,40; р<0,05), частотой беременностей (более 3) и нейровегетативными нарушениями, в т.ч. сосудистой дистонией у детей, страдающих нефропатиями (г=0,36, р<0,05), а также изменениями в почечной ткани в виде уплотнения эхо-генности чашечно-лоханочной системы (г=0,44, р<0,01).

В контрольном районе характер корреляционных связей был иным. Отмечалась средняя степень корреляционной связи между вирусной инфекцией в период беременности и наличием пиелоэктазии у детей (г=0,31 ,р<0,05). Между другими признаками в группе больных с нефро-патиями из контрольного района корреляционных связей не выявлено.

Установлены достоверные отличия в частоте встречаемости профессиональных вредностей у родителей в основном и контрольном районах. Результаты проведенного анкетирования семей детей с нефропатиями, проживающих в основном районе, свидетельствуют о том, что у 32% матерей и 42% отцов имеются профессиональные вредности на производстве (контакт с соединениями тяжелых металлов, с красками, олифами со свинцовыми, марганцевыми, цинковыми добавками). В контрольном районе только у 2,3% родителей детей с нефропатиями (р<0,001) и у 1,6% детей группы сравнения (р<0,001), проживающих в контрольном районе, имели место профессиональные вредности на производстве.

Стаж работы родителей детей основного района с соединениями тяжелых металлов в среднем составил 11,4±0,3 года. Длительность проживания семей в основном районе составил 13,2±0,4 года. В семьях детей группы риска профессиональные вредности встречались у 19% родителей

(у 6% матерей и 13% отцов, р<0,05) и были связаны с воздействием шумов, вибрации, высоких температур.

Установленные различия значимости вкладов экологических и анамнестических факторов в формирование нефропатий (по данным регрессионного анализа) в основном и контрольном районах, не исключают воздействие хронического химического стресса на организм матери и ребенка.

У 48,8% больных основного района клинические признаки нефропа-тий выявлены случайно при проведении профилактических осмотров, что в 8 раз чаще по сравнению с больными контрольного района (6,1%, р<0,001).

Установлено, что манифестация нефропатий в основном районе произошла в более ранние сроки по сравнению с контрольным (8±0,2 года против 13 ±0,4 года), что свидетельствует о длительном латентном периоде в течении нефропатий у детей, подвергшихся воздействию экоток-сикантов.

Выявлены особенности течения нефропатий у детей основного района. У 25% больных с нефропатиями установлено малосимптомное течение заболевания, бессимптомное - у 22%, часторецидивирующее - у 32% детей. В контрольном районе преобладали манифестные формы патологии почек (89,2%), лишь у 6% больных отмечалось малосимптомное, у 4,8% - бессимптомное течение нефропатий (р < 0, 0 5).

Характерным являлось отсутствие жалоб у большинства больных с нефропатиями (82%), проживающими в основном районе. Клиническая симптоматика характеризовалась синдромом хронической интоксикации, проявляющимся бледностью кожных покровов, головными болями, астенией, снижением аппетита, наличием периорбитальных теней. У 67,4% больных против 18% больных (р<0,001) в контрольном районе отмечались атипичные клинические проявления нефропатий.

При этом выявлена высокая частота наличия множественных внешних стигм дизэмбриогенеза (47%), коррелирующая с длительностью проживания родителей до рождения ребенка (более 3 лет) в районе с высокой экологической нагрузкой тяжелыми металлам (г=0,85).

Для больных с нефропатиями, проживающих в основном районе, характерна полиорганность и полисистемность поражения (рис.5).

Рис. 5. Характеристика сочетанной патологии у детей с нефропатиями в районах с различной антропогенной нагрузкой4

Так, установлена высокая частота (53% детей) сочетанности патологии почек и нервной системы (синдром церебрастении, логоневроз, задержка речевого развития, дислалия). В контрольном районе достоверно реже имелась патология нервной системы у детей с нефропатиями (12%).

У 1/4 детей с нефропатиями (23%) в основном районе имелись аллергические заболевания (респираторные аллергозы, аллергодерматозы). У 32% детей с нефропатиями выявлены эндокринопатии, в том числе гиперплазия щитовидной железы (13%). В контрольном районе сочетан-ность нефропатий с патологией эндокринной системы имелась у 6% (р<0,05), с аллергопатологией - у 8% детей (р<0,05).

У 43% детей с нефропатиями, проживающих в основном районе, установлено сочетание патологии почек с поражением сердечно-сосудистой системы, проявившихся нарушением реполяризации желудочков (44%), метаболическими нарушениями в миокарде желудочков (34%), нарушениями ритма в виде брадиаритмии (34%), тахикардии (33%), брадитахиа-ритмии (18%), синдромом слабости синусового узла (22%). В контроль-

ном районе кардиологическая патология у детей с нефропатиями встречалась достоверно реже (12%, р <0,05).

Отмечается высокая частота патологии пищеварительной системы у детей с нефропатиями, проживающих в основном районе. У 47% детей выявлена хроническая гастроэнтерологическая патология. Среди хронических форм гастритов имели место наиболее тяжелые варианты (52%) в сочетании с дуоденитами (гранулярный гастродуоденит, эрозивный гаст-родуоденит, геморрагический гастродуоденит). В 87% случаев имели место геликобактер-ассоциированные формы гастродуоденитов с высокой степенью обсемененности кампилобактер пилори. У 31% детей выявлены гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, панкреатопатии, у 18% - дисфункция желчевыделительной системы. Характерной особенностью поражения гепатобилиарной системы у детей с нефропатиями является формирование ранних изменений в печени в виде гепатозов.

Анализ данных корреляционной матрицы показал, что существует прямая корреляционная связь между содержанием тяжелых металлов в моче и депонирующих средах (почве) основного района. У больных с нефропатиями установлена высокая степень корреляционной связи между содержанием марганца (г=0,89),стронция (г=0,89), свинца (г = 0,86), кобальта (г= 0,79) в моче и их уровнем в почве. Средняя и низкая степень корреляционной связи отмечалась по отношению к никелю (г =0,54), кадмию (г=0,56) и хрому (г=0,38). Обратная корреляционная зависимость (р<0,05) установлена между содержанием меди (г=-0,53), цинка (г=-0,64) в почве и их уровнем в моче. Выявлена прямая корреляционная связь между (р<0,05) уровнем накопления металлов в волосах детей с нефропа-тиями из основного района и содержанием в атмосферном воздухе хрома (г = 0,48), свинца (г = 0,53); в снеге свинца (г= 0,76), кадмия (г = 0,52), хрома (г = 0,58), кобальта (г=0,41), никеля (г = 0,58) (рис. 6).

Анализ параклинических данных у детей с нефропатиями и группы риска, проживающих в обоих районах показал, что в основном районе у 31% детей выявлен анемический синдром. В контрольном районе подобные изменения имели место у 8% (р<0,001) детей.

У детей с нефропатиями, проживающих в основном районе, в 3,9 раза чаще, чем у больных контрольного района встречается лимфоцитоз

Рис. 6. Анализ корреляционных связей меяеду содержанием МЭ и ТМ в окружающей среде и их накоплением в волосах, моче детей с нефропатиями основного района.

(32,0 ± 5,6% против 18,3+5,0%, соответственно, р<0,05), моноцитоз (21,0+4,3% против 4,5+0,5%, р<0,001), эозинофилия (11,0+3,2% против 4,3+1,2%, р<0,001) с тенденцией к росту к пубертатному возрасту (14,0+2,13% против 5,0+2,5%, р<0,001).Изменение состава лейкоцитов периферической крови главным образом за счет лимфоцитов и эозинофи-лов не исключают бессимптомную сенсибилизацию как одну из фаз адаптации к хроническому поступлению аллергена в организм (Клеменарская Н.Н., Глебова А.Ф., 1982; Волков И.Д., Погорельская С.А., 1986).

Установлена высокая частота диспротеинемий (64+3,2%) за счет снижения фракции гамма-глобулинов (43,6 + 4,3%) у больных с нефропа-тиями из основного района, что косвенно указывает на дисфункцию иммунного ответа при ксенобиотическом воздействии. У больных контрольного района диспротеинемий встречаются значительно реже (30,4%, р<0,001).

В основном районе у 32% больных с нефропатиями выявлена гипер-липидемия. Средний уровень содержания ß-липопротевдов в крови у

23

этих детей составил 7,96±0,81 ммоль/л, что в 1,95 раза превышало уровень содержания показателя (4,08±0,76 ммоль/л, р<0,05) у детей с нефро-патиями контрольного района. Такая же закономерность отмечалась и в содержании холестерина в крови у больных с нефропатиями, проживающими в контрольном районе, что не исключает процесс перестройки энергообеспечения за счет окисления липидов у данного контингента больных, приводящее к увеличению содержания свободных жирных кислот, холестерина, Р-липопротеидов (Панин Л.Е., 1978; Макотченко В.М, Белинская Т.В., 1986). Полученные данные характеризуют реакцию адаптации детей с нефропатиями, подверженных длительному ксенобиотиче-скому воздействию.

Результаты проведенного корреляционного анализа показали, что коэффициенты корреляции между уровнем гиперлипидемии и сенсибилизацией к нефротоксичным тяжелым металлам были высокими. Так, коэффициент корреляции к кадмию составил г=0,83, к свинцу - 0,82, хрому -0,79. В контрольном районе корреляционных связей между этими показателями выявлено не было.

Установлено, что у 75±5,1% больных отмечается повышенная суточная экскреция с мочой оксалатов, тогда как в контрольном районе - у 43±6,0% больных (р<0,001). Повышение суточной экскреции уратов отмечается у 34±4,3% больных против 21,3±2,8% (р<0,05). В частоте встречаемости фосфатурии в обоих районах достоверных отличий не выявлено (у 14±3,2% детей в основном районе против 12,9±2,1% в контрольном районе, р>0,05).

Частота экскреции оксалатов с мочой коррелировала с гематурией (г=0,67), канальцевой дисфункцией (г=0,78), высокой степенью сенсибилизации к свинцу (г=0,89).

У 44,3% детей основного района выявлены следующие парциальные нарушения функции почек по тубулярному типу: нарушение осмотической концентрации в виде снижения амплитуды колебаний относительной плотности при проведении пробы Зимницкого (21%), нарушение показателей аммониоацидогенеза в виде снижения экскреции аммиака, титруемых кислот (43%), гиперэкскреция с мочой Рг - микроглобулина (47%).

По современным представлениям, адекватным методом диагностики токсического повреждения почечной паренхимы тяжелыми металлами является определение в моче 02 - микроглобулина. Установлено, что уровень р2 - микроглобулина в моче больных с нефропатиями был в 4,4 раза выше, чем у здоровых детей контрольного района и составил 0,092 ±0,001 мг/л против 0,021 ±0,0005 мг/л (р<0,001). У детей с нефропатиями, проживающими в контрольном районе, уровень р2 -микроглобулина, мочи был в 2,3 раза ниже (0,048±0,002 мг/л), чем у больных основного района (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о повреждении почечной паренхимы у детей с нефропатиями, проживающими в районе с высокой нагрузкой ТМ, что подтверждается повышенным уровнем содержания р2-микроглобулина в моче этой группы больных.

При оценке вклада иммунологических нарушений в формирование нефропатий с помощью регрессионного анализа установлено, что наиболее значимой в нарушении ренальной функции была сенсибилизация к никелю (вклад параметра в регрессионную модель составила (6,42), хрому (5,78), свинцу (7,50), кадмию (8,31). Сенсибилизация к кобальту (0,16), цинку (0,12), железу (0,32), калию (0,11), меди (0,21) не оказывала влияния на формирование функциональных отклонений почек у детей с неф-ропатиями..

В основном районе у детей с нефропатиями выявлена высокая частота мембранопатологических нарушений в виде кальцифилаксии (54%, р<0,002), гипероксалурии (46%, р<0,001), выраженной этаноламинурии (32%, р<0,001). У детей с нефропатиями в контрольном районе кальци-филаксия отмечалась лишь у 13,5% больных, гипероксалурия - у 8%, эта-ноламинурия - 9%.

Выявленные изменения в виде триады Фанкони (гипераминоациду-рии, глюкозурии, гиперфосфатурии) установлены у 46% больных с неф-ропатиями с изолированной гематурией, что является лабораторным подтверждением наличия митохондриальной дисфункции у наблюдаемых нами детей с накоплением в биосредах нефротоксичных металлов. В контрольном районе лабораторно-диагностические признаки митохонд-риальной дисфункции у больных не были выявлены (отсутствовала глю-

козурия, гипераминоацидурия, лишь у 3,5% больных имелась гиперфос-фатурия, р>0,05).

У детей с нефропатиями в основном районе при проведении УЗИ установлены признаки тубулоинтерстициального поражения почечной ткани, проявляющиеся асимметрией ренального процесса (97%), уплотнением стенок чашечно-лоханочной системы (35%), уплотнением паренхимы (25%), снижением дифференцировки коркового (24%) и мозгового слоев (16%).

Проведенные исследования показали, что у больных с нефропатиями, проживающих в основном районе, выявлены существенные изменения преморбидного фона в виде высокой частоты патологии беременности и родов, коррелирующей с высокой антропогенной нагрузкой территории проживания детей. Установленные клинико-параклинические особенности экологически детерминированных нефропатий отличают их от других форм патологии.

Учитывая известные данные о тесной взаимосвязи между кумуляцией тяжелых металлов в организме, состоянием иммунной и мочевой систем,-нами определены изменения иммунного статуса у детей с нефропатиями, проживающими в условиях постоянного ксенобиотического влияния.

В пятой главе «Роль иммунных нарушений в развитии и про-грессированнн нефропатий у детей, проживающих в районах с различным уровнем антропогенной нагрузки» на основе изучения гомео-стаза микроэлементов у детей группы риска и больных с нефропатиями установлено достоверное различие уровня накопления тяжелых металлов в волосах детей с нефропатиями по сравнению с детьми группы риска: свинца в 4,72 раза, серебра в 2,98 раза, титана в 2 раза, хрома в 1 раз, циркония в 2,37 раза. Выявлено превышение уровня накопления эссенциаль-ных металлов: марганца в 2,3 раза, цинка в 3,3 раза, меди в 2,7 раза. Кроме того, у здоровых детей основного района было выявлено достоверное увеличение по сравнению со здоровыми детьми контрольного района содержания следующих эссенциальных металлов: меди в 4,5 раза, никеля, марганца в 3,6 раза, хрома в 2,2 раза. Отмечался повышенный уровень накопления токсичных металлов: кадмия в 2,2 раза, титана в 2,8 раза (рис.7,8).

Комплексное изучение содержания ТМ в биосредах детей показало, что наряду с кумуляцией ТМ в волосах имеется повышение уровня содержания свинца и кадмия в моче у здоровых и больных детей основного района. Содержание других металлов не отличалось у детей сравниваемых групп. Возможно, малая интенсивность выведения ТМ через почки

свидетельствует о наличии порога выведения данных химических веществ почками (Рудавина Т.И., 1997; Грановский Э.И., 1985).

Установлено, что у детей с нефропатиями в условиях постоянного воздействия тяжелых металлов выявлен супрессивный тип иммунного статуса (ИС), проявляющийся дефицитом относительного числа Т-лимфоцитов, дефектами фагоцитоза и дисиммуноглобулинемией.

Установленные отличия состояния ИС у детей с нефропатиями, проживающими в районах, различных по экологической нагрузке тяжелыми металлами, свидетельствуют о значительных поломках в иммунной системе, характеризующихся ее компенсаторной перестройкой, приобретающей состояние напряжения или дезадаптации как ответ на хронический химический стресс. Так, по факторам аэрогенного накопления никеля, хрома, свинца, кадмия в атмосферном воздухе (по превышению ПДК по сравнению с контрольным районом) выявлена взаимосвязь между накоплением никеля и снижением фагоцитарного показателя, а также снижением уровня иммуноглобулинов класса О в крови детей с нефропатиями в основном районе; хрома и дефицитом иммуноглобулина А в крови больных детей основного района; свинца и снижения относительного содержания Т-лимфоцитов, повышенного содержания в крови иммуноглобулинов класса М; кадмия и высокого содержания в крови ЦИК, иммуноглобулинов класса Е.

Выявленные иммунологические нарушения у больных с нефропа-тиями и известные данные о том, что приоритетные региональные пол-лютанты являются металлами-аллергенами, побудили нас провести индивидуальную диагностику сенсибилизации к тяжелым металлам у детей, проживающих в обоих сравниваемых районах. Изучены показатели цитотоксического индекса к 14 тяжелым металлам: кадмию, никелю, хрому, молибдену, марганцу, цирконию, серебру, стронцию, титану, меди, кобальту, свинцу, цинку, железу.

Отмечаются достоверные отличия показателей сенсибилизации к тяжелым металлам у детей основного и контрольного районов (табл. 1).

Таблица 1

Показатели сенсибилизации к тяжелым металлам у детей. исследуемых групп

Металлы Показатели цитотоксического индекса (М±ш)

Основной район. Контрольный район -

Больные Группа риска Больные Группа риска

Сё 0,42±0,02** 0,13±0,01 # 0,06±0,01 0,04 ±0,01

гп 0,15±0,01** 0,01± 0,001 0,05 ±0,01 0

Ре 0,13±0,02* 0,04±0,01 0,06±0,01 0,02± 0,001

РЬ 0,49±0,03* * 0,09±0,02 0,09±0,01 0,03± 0,001

N1 0,39±0,02** 0,02±0,01 0,08± 0,01 0,01± 0,001

Со 0,32±0,03** 0,03±0,01 0,07±0,01 0

Си 0,14±0,01* 0,09±0,002# 0,06±0,01 0

Сг 0,38±0,03** 0,10±0,03# 0,03±0,01 0

Мо 0,11±0,01** 0,01± 0,001 0,05±0,02 0

Мп: 0,16±0,02* 0,07±0,002# 0,06±0,01 0,006± 0,0002

Ъх 0,18±0,03** 0,05±0,01 0,04±0,01 0,07 ±0,002

Аи 0,17±0,03 0,06±0,01 0,05±0,02 0,05± 0,001

П 0,15±0,02** 0,01 ±0,002 0,06±0,01 0,02± 0,01

Бп 0,13±0,02- 0,07±0,02 0,06±0,01 0,08± 0,02

*- р<0,001 в сравнении с больными контрольного района

*-р<0,05 в сравнении с детьми группы риска контрольного района

#- р<0,05 здоровые дети основного района в сравнении с детьми группы риска

контрольного района

Так, показатели цитотоксического индекса у детей основного района были достоверно выше к нефротоксичным металлам (кадмию, свинцу) и двум эссенциальным ксенобиотикам (кобальту, хрому) в сравнении с показателями цитотоксического индекса к этим металлам у детей с нефро-патиями контрольного района. Обращает на себя внимание наличие сенсибилизации к эссенциальным металлам (меди, марганцу, хрому) у здоровых детей основного района.

Для установления взаимообусловленности изучаемых параметров созданы регрессионные модели, с помощью которых установлено, что не все металлы вносят одинаковый вклад в развитие нефропатий. Установлено, что сенсибилизация к кадмию, свинцу и хрому влияла на формиро-

29

вание ранних нарушений функционального состояния почек. Вклад сенсибилизации к этим металлам в нарушение реабсорбции р2 - микроглобулина был высоким и составил 2,54.

В контрольном районе сенсибилизация к кадмию, свинцу, хрому была низкой степени и выявлена лишь у части больных с нефропатиями (8,3%) и, соответственно, по данным регрессионного анализа, не влияла на функциональное состояние почек (вклад в регрессионную модель -0,0002).

Установлено, что на выраженность гематурии у детей с нефропа-тиями, проживающих в основном районе, влияет сенсибилизация к токсичным металлам, при этом отмечалась высокая степень сенсибилизации к кадмию (цитотоксический индекс составил 0,72), свинцу (0,94), стронцию (0,78), серебру (0,65), цирконию (0,71).

Результаты проведенного регрессионного анализа позволили определить влияние сенсибилизации к ряду тяжелых металлов на развитие мем-бранопатологических нарушений у больных с нефропатиями. Так, определены значимые вклады в регрессионные модели только трех металлов: никеля (1,56), меди (2,00), свинца (1,95), другие металлы не вызывали подобных изменений.

Для определения влияния экологических факторов на кумуляцию тяжелых металлов в биосредах больных и здоровых детей, а также установления роли ксенобиотиков на формирование нефропатий проведено длительное катамнестическое наблюдение (5 лет) исследуемых групп детей.

Динамическое наблюдение за детьми группы риска показало, что в основном районе выявлены симптомы нефропатий у 9% пациентов, у которых имелись также иммунные и гормональные нарушения с кумуляцией тяжелых металлов в биосредах детей при длительном их проживании в районе с высокой антропогенной нагрузкой. Тогда как у детей группы риска из контрольного района за период наблюдения не отмечено признаков формирования патологии почек.

При этом результаты комплексного клинико-лабораторного обследования детей, проведенного через 1 год, показали, что у 3 детей (1,5%) группы риска, проживающих в основном районе, выявлен патологиче-

ский мочевой синдром в виде микрогематурии, при этом ультразвуковые признаки поражения почечной ткани отсутствовали.

В динамике через три года от начала наблюдения детей группы риска патологические изменения мочевого синдрома и ультразвуковые изменения почек обнаружены у 9 детей (4,5%). При этом установлено нарастание степени сенсибилизации к таким металлам как кадмий, марганец, никель, хром, свинец.

Дальнейшее катамнестическое наблюдение детей группы риска показало, что по мере накопления токсических и некоторых эссенциальных металлов в биосредах отмечается повышение степени сенсибилизации к ним.

В наблюдаемой группе детей риска через пять лет от начала наблюдения выявлена отрицательная динамика в состоянии здоровья. Так, помимо 11(5,5%) детей с нефропатией с изолированной гематурией, диагностированной на третьем году наблюдения, патологический мочевой синдром обнаружен еще у 7 (3,5%) детей. Изменения в анализах мочи представлены гематурией в сочетании с микропротеинурией. У 5,5% детей, с ранее выявленными изменениями, установлены нарушения тубулярной функции почек (гипераминоацидурия, - микроглобулинурия), присоединение мембранопатологического процесса (появление повышенной экскреции с мочой этаноламина). Ультразвуковые изменения со стороны почек представлены уплотнением чашечно-лоханочной системы и повышенной эхогенностью паренхимы. Кроме того, у трех детей присоединились признаки функционального поражения пищеварительной системы в виде дисхолии. У 4 детей обнаружены дисбиотические нарушения кишечника.

При увеличении накопления тяжелых металлов в биосредах (волосы) через три года от начала наблюдения здоровых детей, проживающих в основном районе, выявлено, что у всех 11 детей (5,5%) имелась персисти-рующая гематурия. При этом установлена взаимосвязь накопления кадмия в волосах здоровых детей с гематурией (г=0,54) и сенсибилизацией к этому металлу (г=0,46),свинца с кристаллурией (г=0,68) и сенсибилизацией к нему (г=0,66), никеля с сенсибилизацией к этому металлу (г=0,41).

Клиническим проявлением иммунотоксического эффекта тяжелых металлов у детей группы риска из основного района являлась гипогам-маглобулинемия (8,4±0,2%). У 13,4% детей группы риска отмечались явления атопии: дерматоинтестинальный синдром, повышенное содержание ^ E (325,0 ±7,2 МЕ/мл) на фоне кумуляции свинца и никеля. У всех вновь выявленных детей с нефропатией с изолированной гематурией выявлен гепатоз при ультразвуковом исследовании печени, что не исключает гепатотоксический эффект тяжелых металлов.

Изучение гормонального статуса детей группы риска показало, что у 15,3% детей отмечался повышенный уровень содержания кортизола в крови. Отмечены индивидуальные колебания в содержании гормона (от 108,0 до 214,3 нг/мл). Активация коры надпочечников у здоровых детей, длительно проживающих в районе с высокой экологической нагрузкой тяжелыми металлами, возрастает со временем и является предрасполагающим фактором, ведущим к перенапряжению компенсаторных механизмов и гипоксии многих органов и тканей (Алексеев С. В., Пивоваров Ю.П., 2001). Полученные данные, свидетельствующие об изменениях гормонального статуса у детей группы риска, длительно проживающих в районе с высокой антропогенной нагрузкой, послужили основанием для оценки состояния гормонального статуса у больных с неф-ропатиями.

Шестая глава «Состояние гормонального статуса у детей с неф-ропатиями в зависимости от экологической нагрузки тяжелыми металлами». Установлено, что в основном районе существуют два пика роста патологии - препубертатный (6,3±1,5 года) и пубертатный (13,4±2,2 года) периоды. При этом в контрольном районе средние сроки манифестации нефропатий приходились на пубертатный возраст (12,4±2,1 года). Полученные данные позволили провести оценку связи возрастных периодов манифестации нефропатий с состоянием становления репродуктивных функций, начиная с анализа акушерско-гинекологического анамнеза матерей.

Выявлена высокая частота гинекологических заболеваний у матерей (хронический аднексит, поликистоз яичников) девочек с нефропатиями в обеих возрастных группах, причем в 13,3% случаев - в группе препубер-

татного возраста и 8,8% - пубертатного возраста, что в 3 раза чаще по отношению к группе риска.

Эндокринопатии (патология щитовидной железы, ожирение) были отмечены у 6,6% и 8,8% матерей в пре- и пубертатных возрастных группах детей с нефропатиями, соответственно, и лишь у 1% детей группы риска (р<0,05).

У 6% и 11% больных детей с нефропатиями в пре- и пубертатном возрасте, соответственно, выявлены ультразвуковые изменения в виде мелкокистозных структур в яичниках, а также признаки аднексита. В обеих возрастных группах выявлена сочетанность с рецидивирующим вульвовагинитом (3,6%). Отклонения менструальной функции проявлялись поздним сроком ее установления (29%), полименореей (31%), альго-менореей (36%), аменореей (11%). Установленные отклонения в перинатальном периоде, а также неблагоприятные факторы окружающей среды, в том числе тяжелые металлы, оказывают специфическое действие на репродуктивное здоровье, как матери, так и ребенка, способствуя нарушению полового развития больных обоего пола(Ревич Б.А., 2001).

При оценке полового развития девочек с нефропатиями в препубер-татном возрасте выявлена задержка появления вторичных половых признаков у 15% из них. Средний балл по Таннеру составил 0,4 против 1,3 в группе риска.. В пубертатном возрасте отмечается задержка появления вторичных половых признаков в 38% случаев, у 47% - позднее появление менархе, (средний балл — 5,9 против 7,8 в группе риска). В контрольном районе выявленные патологические изменения в половом развитии отмечались редко, в 3,4% (р<0,05) и 5,3% (р<0,05) случаев, соответственно, в пре- и пубертатном возрасте. Среди мальчиков, проживающих в основном районе, частота крипторхизма составила 4,9%, гипоспадии - 2,3%, фимоза - 6,5%. В контрольном районе крипторхизм выявлен лишь у 1,2% детей с нефропатиями (р>0,05), гипоспадии - у 2,0% (р>0,05), фимоз - у 2,2% (р<0,05). При этом в обеих возрастно-половых группах у детей с нефропатиями, проживающих в основном районе, установлена распространенность морфотипов, характеризующихся физической ретардацией.

Установлено, что у 1/3 детей с нефропатиями с нарушением тубуляр-ной функции почек, проживающих в основном районе, отмечались от-

ГП РОС.НАЦИОНАЛЬНАЯ I

& БИБЛИОТЕКА |

СПеТ«рб«>г |

09 МО мт »

клонения как в физическом, так и в половом развитии, что не исключает влияние дисфункции желез внутренней секреции на течение и прогресси-рование нефропатий в пре- и пубертатном возрасте.

Согласно данным, представленным в таблице №2, анализ содержания гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактина), а также гормонов яичников и надпочечников (эстрадиола, прогестерона, кортизола) показал, что у детей с нефропатиями развивается гормональный дисбаланс, как в препубертатном, так и в пубертатном возрасте в условиях постоянного ксенобиотического воздействия.

Выявлены различные типы гормонограмм у больных с нефропатиями в районе с высокой антропогенной нагрузкой в зависимости от возраста. У детей препубертатного возраста установлены изменения в виде снижения уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови, снижения уровня лютеинизирующего гормона, повышение уровня тирео-тропного гормона с тенденцией к повышению пролактина и кортизола, гипоэстрогенемией при нормальном уровне прогестерона.

В пубертатном возрасте выявлена гормонограмма с пониженным уровнем ФСГ, ЛГ, эстрадиола, повышенным содержанием ТТГ. Особенностью гормонального профиля больных с нефропатиями пубертатного возраста, проживающих в основном районе, является повышение уровня пролактина, прогестерона и кортизола.

В контрольном районе гормонограммы детей с нефропатиями пре- и пубертатного возрастов отличались по содержанию 3 гормонов: ТТГ, эс-традиола, кортизола. В группе риска помимо указанных гормонов выявлены отличия в уровне ЛГ в пубертатном возрасте.

При проведении регрессионного анализа установлено, что нарушение гормонального гомеостаза развивается у детей с дисиммуноглобули-немией за счет гиперпродукции 1§ О и 1§ Е (вклады в регрессионную модель 4,35 и 5,71), а также высокой степенью сенсибилизации к кадмию (5,78), хрому (4,90), никелю (6,12), марганцу (4,92).

В седьмой главе «Алгоритм диагностики и научное обоснование модели экологически детерминированных нефропатий у детей» разработаны алгоритм диагностики и модель основных звеньев патогенеза экологически детерминированных нефропатий у детей.

Для разработки критериев диагностики нефропатий у детей, проживающих в районе с высокой нагрузкой тяжелыми металлами, проведены расчет диагностических коэффициентов и оценка информативности комплекса анамнестических, клинических, гормонометрических и иммунологических показателей с использованием меры Кульбака.

Таблица 2.

Характеристика гормонального статуса у детей с нефропатнями в зависимости от уровня экологической нагрузки тяжелыми

металлами в возрастном аспекте (М±т)

Содержание Группы детей;

гормонов в крови о Нефропатии 2 Группа риска >

с < препуберт.. пубертатный препуберт. пубертатный

а. возраст возраст возраст возраст

ФСГ О 1,40± 0,72* 3,06±0,40* 6, 45±0,68 8,60±0,34

(мМЕ/мл) К 7,02±0,91 12,44± 0,86 9,00±0,82 14,68±0,34

ЛГ (мМЕ/мл) о 6, 56±0,45* 11,76±0,80* 0,83±0,20 1,48±0,22

к 3,10± 0,08 4,67±0,92# 4,61 ±1,03 8,71±1,10

Пролактин О 223,0± 39,0* 296,3±27,9* 178,9±9,9 186,0±П,3

(мМЕ/л) к 167,2± 14,0 193,8±16,7 159,4±11,3 205,9±12,8

ТТГ (мкМЕ/мл) О 2,11±1,35# 2,13±0, 15# 1,60±0,22 1,47±0,10

к 1,34±0,91* 2,00±0,87# 3,57±1,10 4,8±1,50

Эстрадиол О 26,0±0,70* 53,5±10,8* 145,0±15,0 199,5+12,6

(пкмоль/л) к 83,0±9,31* 100,3±8,36* 136,0±10,8 210,6±14,3

Прогестерон О 1,01± 0,17 3,75±0,58* 1,25±0,16 1,03±0,10

(нмоль/л) к 0,18±0,09 0,34±0,02 0,22±0,04 0,41 ±0,06

Кортизол О 130,2±11,4# 375,6±19,4# 174,3±9,3 234,3±10,5

(нмоль/л) к 121,5±9,6# 194,1 ± 10,8# 89,6±8,2 100,8±12,3

Примечание: О - основной район, К - контрольный район

и - достоверность различий по отношению к группе риска аналогичной возрастной группы при р<0,001; * - достоверность различий по отношению к группе риска аналогичной возрастной группы при р<0,05.

Результаты апробации диагностической таблицы экологически детерминированных нефропатий позволил выявить следующие закономерности:

1. Алгоритм диагностики с использованием эколого-гигиенических, анамнестических, клинико-параклинических, в том числе иммунологических, гормонометрических маркеров и степенью накопления тяжелых металлов в биосредах, позволяет оптимизировать диагностический процесс, направленный на раннее выявление экологически детерминированных нефропатий.

2. Использование программы ранней диагностики с использованием алгоритма способствует снижению риска развития прогрессирующего течения патологии и своевременному проведению лечебных мероприятий.

Проведенный факторный анализ позволил выделить 5 значимых факторов (рис.9). Фактор F1 условно назван «фактором загрязнения среды», F2 - «микроэлементным фактором», F3 - «иммунологическим фактором», F4 - «гормональным фактором», F5 — «ренальным фактором». Полученные данные по объединению этих факторов позволили выявить структуру взаимосвязей средового влияния, кумуляции тяжелых металлов в организме, гормональных, иммунологических, функциональных показателей в формировании нефропатий у детей, проживающих в основном районе, обосновать и создать математическую модель патогенетической схемы развития экологически детерминированных нефропатий (схема 1).

В восьмой главе «Разработка методов медико-экологической реабилитации детей с нефропатиями, проживающими в районе с высокой нагрузкой тяжелыми металлами» на основе исследованных этио-патогенетических механизмов развития нефропатий у детей, проживающих в районе с высокой нагрузкой тяжелыми металлами, разработана программа медико-экологической реабилитации (МЭР), включающая применение диетотерапии (элиминационная, гипоаллергенная диеты), сорбционной (энтеросгель), иммунокоррегирующей (2% водорастворимый раствор бета-каротина) и витаминотерапии (витамины А, Е, В6).

Рис. 9. Результаты факторного анализа формирования нефропатий -у детей основного района;

Схема 1;

Основные патогенетические механизмы развития экологически детерминированной патологии почек у детей:

Наибольшая эффективность (89%) проведенной МЭР достигнута в 1-й группе в сравнении с детьми, получавшими традиционное лечение (2-я группа): наблюдалось улучшение общего состояния детей, положительная динамика основного заболевания (купирование симптомов хронической интоксикации, абдоминального синдрома, проявлений сосудистой дистопии), нормализация тубулярных функций почек, показателей резистентности организма (повышение уровня и активация клеточного иммунитета, функциональной активности фагоцитов). Установлено значительное снижение степени сенсибилизации к тяжелым метал-

лам (в 5,3 раза к кадмию, р<0,05; в 5,2 раза к свинцу, р<0,05; в 4,8 раз к никелю, р<0,05; в 4,4 раза к хрому, р<0,05; в 3,6 раза к марганцу, р<0,05 по сравнению со 2-й группой). Кроме того, в результате проведенного курса МЭР выявлено увеличение экскреции кадмия, свинца с мочой у детей с нефропатиями; при этом менее интенсивно экскретировались никель, хром, цирконий. Отмечалось положительное влияние проведенной МЭР на состояние гормонального статуса (нормализовался уровень ФСГ, эстрадиола, снизилось содержание кортизола в крови больных группы №1). В группе риска (№3) в сравнении с 4-й группой, получавшей плацебо, также отмечалась значительная; эффективность (98%) применения МЭР: кумуляция тяжелых металлов в волосах снизилась в 2,6 раза по отношению к кадмию (р<0,05), в 9 раз - к свинцу (р<0,001), в 10 раз - к хрому (р<0,001), в 3,5 раза к марганцу (р<0,05). У 62% детей группы риска в результате проведенной МЭР купировались признаки сенсибилизации к цинку, железу, никелю, кобальту, меди, стронцию.

Выводы

1.Высокий уровень антропогенной нагрузки тяжелыми металлами среды обитания формирует высокий риск развития нефропатий у детей (атрибутивный риск - 75,5%, относительный - 2,6, показатель этиологической доли относительного риска - 0,61) и способствует значительной распространенности этой патологии (в 2,61 раза в основном районе по сравнению с контрольным).

2.Установлены особенности структуры патологии органов мочевой системы у детей, проживающих в районах с различным уровнем антропогенной нагрузки. У детей, подвергающихся высокой нагрузкой тяжелыми металлами, из верифицированных заболеваний почек, преобладают неф-ропатий, протекающие с изолированным мочевым синдромом (63%), в том числе с изолированной гематурией (27%), а также тубулоинтерстици-альный нефрит (14%), обменные нефропатий (12%), аномалии органов мочевой системы (11%); в то время как в структуре нефропатий у детей контрольного района доминируют инфекции мочевой системы (55%), в том числе хронический пиелонефрит (15%), дизметаболические нефропа-

тии (17%), реже - нефропатии с изолированным мочевым синдромом (15%), гломерулопатии (13%).

3. Нарушения микроэлементного гомеостаза при нефропатиях, детерминированных экологическими факторами, характеризуются накоплением в волосах таких тяжелых металлов как свинец, кадмий, стронций, хром,. никель, коррелирующих с высокой степенью сенсибилизации к ним.

4. Установлены клинические особенности экологически детерминированных нефропатии, характеризующиеся малосимптомным или часто рецидивирующим течением, полиорганным характером патологии, признаками тубулоинтерстициального поражения почек, протекающего со стойким мочевым синдромом в виде изолированной гематурии в сочетании с симптомами хронической ксеногенной интоксикации, обменными нарушениями и митохондриальной дисфункцией.

5. Длительное динамическое наблюдение детей с нефропатиями позволило установить, что кумуляция и токсическое воздействие тяжелых металлов приводит к развитию иммунологической недостаточности с развитием сенсибилизации к таким приоритетным региональным поллю-тантам как свинец, кадмий, никель, хром, медь, стронций в сочетании с нейроэндокринными нарушениями, проявляющимися: дисбалансом гормонов гипофиза, надпочечников, яичников, что является основой отдельных патогенетических звеньев развития экологически детерминированных нефропатии.

6. Разработанный алгоритм диагностики на основе эколого-гигиенических, анамнестических, клинических, лабораторных (иммунологических, гормональных) критериев оптимизирует диагностический процесс и способствует раннему выявлению экологически детерминированных нефропатии.

7. Доказана эффективность дополнительного использования к традиционному лечению методов энтеросорбции в сочетании с иммунокоррек-цией в программе медико-экологической реабилитации детей с экологически детерминированными нефропатиями. Включение веторона в сочетании с энтеросгелем в комплекс медико-экологической реабилитации оказывает нормализующее влияние на микроэлементный, иммунный,

гормональный гомеостаз у детей, проживающих в регионе с высокой экологической нагрузкой тяжелыми металлами.

Практические рекомендации

1. Внедрение в экологически неблагополучных районах современных методов гормональной диагностики и иммунологического обследования с определением характера сенсибилизации и своевременным назначением патогенетической терапии позволяет обеспечить эффективность медико-экологической реабилитации детям с экологически детерминированной патологией почек.

2. Разработанный алгоритм диагностики экологически детерминированных нефропатий предусматривает обследование детей с изолированной гематурией в сочетании с признаками тубулоинтерстициального поражения почек на содержание тяжелых металлов в биосредах, состояние иммунного и гормонального статуса для проведения своевременных лечебных мероприятий.

3. Детям с нефропатиями с кумуляцией тяжелых металлов в биосредах; и сенсибилизацией к ксенобиотикам необходимо включить в базисную терапию энтеросорбенты (энтеросгель) в сочетании с иммуномодулято-рами (веторон) для уменьшения токсического воздействия тяжелых металлов и коррекции иммунных нарушений.

4. Для профилактики нефропатий, детерминированных экологическими факторами, необходимо использовать разработанную программу медико-экологической реабилитации детей, проживающих в районе с высокой нагрузкой тяжелыми металлами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Перепелкина Н.Ю., Гордиенко Л.М., Слюсарева Л.Ю. Частота и структура нефропатий у детей промышленного города //Тез. докл.-XI итоговой конференции «Молодые ученые - здравоохранению». -Оренбург. -1993.- С.44-45

2. Вялкова А.А., Слюсарева Л.Ю. Диагностика гормональных нарушений при пиелонефрите у девочек //Сб. трудов IV ежегодного Санкт-

Петербургского нефрологического семинара. - С.-П6.-1996.-С. 229230

3. Перепелкина Н.Ю., Вялкова А.А., Слюсарева Л.Ю., Павленко Т.Н., Гордиенко Л.М., Саломатина И.И. Патология органов мочевой системы у детей, проживающих в районе экологического неблагополучия //1 Конгресс педиатров-нефрологов России.- Москва.- 1996.-С.58

4. Вялкова А.А., Архиреева В.А., Малеева Н.П., Саломатина И.И., Слюсарева Л.Ю. Оценка этиологических и патогенетических факторов в прогнозировании течения нефропатий у детей //1 Конгресс педиатров-нефрологов России. - Москва.- 1996. - С. 213-214

5. Вялкова А.А., Слюсарева Л.Ю., Юрьева Э.А. Репродуктивная система при пиелонефрите у девочек-подростков //Сборник трудов IV ежегодного Санкт - Петербургского нефрологического семинара. — С.-П6.-1996.-С.92-93

6. Вялкова А.А., Павленко Т.Н., Малеева Н.П., Перепелкина Н.Ю., Слюсарева Л.Ю., Гордиенко Л.М., Саломатина И.И. Патология пищеварения и почек у детей //Материалы Конгресса педиатров России.- Москва - Нижний Новгород.-1996.- С.325

7. Слюсарева Л.Ю., Вялкова А.А., Гриценко В.А., Юрьева Э.А. Гормональные нарушения при пиелонефрите у девочек-подростков //Материалы 1 Пленума правления научного общества нефрологов России и Российской научно-практической конференции.- Орен-бург.-1996. - С.27-28

8. Вялкова А.А., Перепелкина Н.Ю., Слюсарева Л.Ю., Малеева Н.П. Характеристика нефропатий у детей, проживающих в условиях крупного промышленного города //Тез. докл. Всерос. науч. конф. «Экологические интоксикации: биохимия, фармакология, клиника». -Чита.-1996.-С. 188

9. Вялкова А.А., Слюсарева Л.Ю., Малеева Н.П., Космович Т.В. The clinical course of acute glomerulonephritis complicated by acute renal failure in children //Международный симпозиум Acute Renal Falure.-Cairns.-Australia.-1997.- C.I 15

10. Вялкова А.А., Слюсарева Л.Ю., Перепелкина Н.Ю. Нефропатии в системе медико-социальных аспектов экопатологии //Материалы меж-дунар. школы и научно-практической конф. по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии». - Оренбург.- 1997. -С. 165-172

11. Слюсарева Л.Ю., Лаврик Д.В., Журба Е.В. Характеристика состояния здоровья детей из группы риска по нефропатиям, проживающих в зоне экологического неблагополучия //Труды молодых ученых ИГМА. -Ижевск.-1997.-С.108-110

12.Слюсарева- Л.Ю., Лаврик Д.В., Журба Е.В. Клинико-анамнестическая характеристика детей с накоплением тяжелых металлов в биосредах //Материалы международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии. - Оренбург.-1997.-С.179-180

13. Слюсарева Л.Ю., Вялкова А.А. Лаврик Д.В., Журба Е.В. К характеристике состояния здоровья детей, проживающих в зоне экологического неблагополучия //Тез. докл. областной конференции молодых ученых и студентов областного благотворительного фонда памяти Дмитрия Соловых «Охрана природы и здоровья человека». — Оренбург. -1997.-С. 32-34

14.Слюсарева Л.Ю., Вялкова А.А. Использование отдельных гормоно-метрических показателей для диагностики активности пиелонефрита у девочек //Материалы 1 Конгресса педиатров. — Москва.-1998.- С.70

15.Vyalkova A., Slusareva L., Gordienko L., Gritsenko V. Medico-ecological finding and problems of pediatric nephrology //II Международный Конгресс по интегративной медицине.- Пафос, Кипр.-1998.- С. 102

16. Вялкова А.А., Малюга В.В., Слюсарева Л.Ю., Кремина Е.И., Сало-матина И.И. Мониторинг нефрологического здоровья в системе профилактики заболеваний почек у детей //Материалы Конгресса педиатров России. - Москва.- 1999.-С.96

17.Слюсарева Л.Ю., Вялкова А.А., Жогова М.В. Экология и нефроло-гическое здоровье девочек-подростков //Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей и подростков в со-

временных социально - экономических и экологических условиях». — Уфа.-1999.-С. 219-220

18. Вялкова А.А., Слюсарева Л.Ю., Сетко Н.П., Гордиенко Л.М. Медико-экологическая экспертиза и проблемы нефрологии детского возраста //Сборник материалов II съезда нефрологов России.- Москва.-1999.-С.47

19. Вялкова А.А., Слюсарева Л.Ю., Сетко Н.П., Лаврик Д.В. Особенности эконефропатий различного возраста //Материалы II съезда педиатров-нефрологов России.- Москва.-2000.- С. 158

20. Лаврик Д.В., Слюсарева Л.Ю., Трубникова Н.С., Абзалилова Н.Н. Содержание экотоксикантов в биосредах детей, проживающих в районах с разным уровнем техногенной нагрузки //Материалы II съезда педиатров-нефрологов России. - Москва.- 2000.-С. 156-157

21.Попова Л.Ю., Жогова М.В. Сенсибилизация к тяжелым металлам при нефропатиях у детей, проживающих в регионе с высокой экологической нагрузкой. // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей».- Оренбург.- 2001.- С. 147-148

22. Вялкова А.А., Попова Л.Ю., Гордиенко Л.М.. Лаврик Д.В. Патология органов мочевой системы у детей Оренбургской области //Нефрология и диализ.- 2001.- т.З.-№4.- С. 437-439

23. Вялкова А.А., Попова Л.Ю., Перепелкина Н.Ю. Распространенность, структура и факторы риска инфекции органов мочевой системы у детей промышленного города //Нефрология и диализ.-2001.- т.3,-№4.-С. 486-487

24.Попова Л.Ю., Сетко Н.П., Вялкова А.А., Лаврик Д.В. Роль антропогенных факторов в развитии патологии мочевой системы у детей //Материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 80-летию создания госсанэпидслужбы России «Госсанэпидслужбе России — 80 лет: реальность и перспективы». - Москва. - 2002.- ч.2.- С. 134-136

25.Вялкова А.А., Попова Л.Ю., Перепелкина Н.Ю. Региональные особенности нефропатий у детей промышленного города //Омский научный вестник.- Омск.-2002.-Вып. 19.-С.129-131

26.Попова Л.Ю., Вялкова Л.Ю. Характеристика заболеваний почек у детей, проживающих в регионе с высокой экологической нагрузкой //1 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Влияние загрязнения окружающей среды на здоровье человека». - Новосибирск.-2002.-С. 126-127

27. Попова Л.Ю., Вялкова А.А. Ранняя диагностика и профилактика экопатологии почек у детей // Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». - Мо-сква.-2003.-С. 286

28. Попова Л.Ю., Сетко Н.П., Вялкова А.А. Применение веторона у детей с экологически детерминированной патологией почек// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье человека». - Оренбург. -2003. -С. 213-215

29.Вялкова,А.А., Попова Л.Ю., Гордиенко Л.М., Малеева Н.П. Особенности течения нефропатий у детей различного возраста //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье человека». - Оренбург. - 2003. - С. 72-74

30.Попова Л.Ю. Клинико-патогенетические особенности заболеваний почек у детей промышленного города //Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые ночи» XI Ежегодного неф-рологического семинара и V Балтийской практической конференции. -Санкт-Петербург.-2003.- С. 93

31 .Вялкова А.А., Н.Ю. Перепелкина, Попова Л.Ю. Профилактика заболеваний почек у детей в системе формирования- нефрологического здоровья //Материалы II Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва.-2003 .-С.222.

32.Попова Л.Ю., Вялкова А.А., Сетко Н.П. //Способ прогнозирования патологии почек у детей, проживающих в регионе с высокой антропогенной нагрузкой тяжелыми металлами. Заявка №2003104264 (004450)

33.Попова Л.Ю., Вялкова А.А., Сетко Н.П., Вострикова М.В. Экологически детерминированная патология почек у детей (клиника, диагностика, лечение). //Пособие для врачей МЗ РФ. - Москва.- 2003.- 32 с.

34. Попова Л.Ю. Медико-экологическая реабилитация детей с экологически детерминированной патологией почек //Информационно-методическое письмо. - Оренбург.-2004.- 45с.

35. Попова Л.Ю. Влияние антропогенных факторов на состояние здоровья детей, проживающих в регионе с различной экологической нагрузкой //Российский педиатрический журнал.-2004.-№ 1.- С. 39-42

36. Попова Л.Ю. Эколого-гигиенические аспекты формирования патологии органов мочевой системы у детей //Гигиена и санитария. - 2004.-№2.-С. 44-50

Список сокращений

АКОСМ — антикристаллобразующая способность мочи

АОМС - аномалии развития мочевой системы

ГН - гломерулонефрит

ДН -дизметаболическая нефропатия

ИС - иммунный статус

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МЭР - медико-экологическая реабилитация

ПН—пиелонефрит

ТМ - тяжелые металлы

ТТГ - тиреотропный гормон

ФСГ- фолликулостимулирующий гормон

ЦИ - цитотоксический индекс

Попова Лариса Юрьевна Экологически детерминированная патология почек у детей, проживающих в районах в различной антропогенной нагрузкой

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Оригинал-макет сверстан в программе УеМка. Лицензия ИД №05978. Подписано в печать 15.12.2003. Формат 60x84/16, гарнитура «Таймс». Усл. печ. листов 2,0. Заказ № 121. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО МП «Электа».

220g

РНБ Русский фонд

2004-4 18122