Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эпидемиология, структура и факторы риска нефропатий у детей сельской местности Липецкой области

—

■ о

С.1

>.....;

На правах рукописи

ГРИДНЕВА РАИСА ИВАНОВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СТРУКТУРА И ФАКТОРЫ РИСКА ИЕФРОГМТГЙ У ДЕТЕЙ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

ГРИДНЕВА РАИСА ИВАНОВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СТРУКТУРА И ФАКТОРЫ РИСКА НЕФРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей Воронежской государственной медицинской академии им ,Н.Н.Бурденко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.М.Поздняков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.И.Логвинова кандидат медицинских наук В.Н.Пенкин

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится "_" _ 1997 г.

в ___ часов на заседании диссертационного совета

Д.084.62.01. при Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко по адресу: 394622, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА им.Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь •'•■•"

диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.Ф.Неретина

Актуальность проблемы. Патология почек занимает одно из ведущих мест в общей структуре заболеваний детского возраста. Так, по материалам ВОЗ, болезни мочевой системы стоят на втором месте после заболеваний респираторного тракта. В настоящее время во всем мире отмечается увеличение числа нефропатий, причем как среди взрослого (Д.Л.Арустамов и соавт., 1985; О.В.Зозуля, 1988; А.Д.Грачев и соавт., 1990; Г.Н.Кулагина, 1993), так и среди детского населения (М.С.Игнатова и соавт., 1989; В.Н.Пенкин, 1995; Т.А.Кулакова и соавт., 1996; Ь.Мога\узка а1., 1989; Е.ЕзЬуогпег е1 а1., 1990).

Однако систематизированные данные о распространенности этой группы заболеваний в литературе представлены в недостаточно полном объеме. Большинство имеющихся сведений о распространенности и структуре почечных заболеваний у детей получены на материалах,основанных на изучении обращаемости, данных госпитализации, больничной летальности и не отражают истинной частоты этого вида патологии. Большая часть работ посвящена изучению распространенности почечных заболеваний в крупных промышленных городах и только единичные разработки касаются изучения этого вопроса в сельской местности. В научных исследованиях недостаточно отражены критерии раннего выявления нефропатий, особенно их малосимптомных и латентных форм, не уделено должного внимания изучению региональных особенностей распространенности и структуры нефропатий, их зависимости от хозяйственно-производственного комплекса, социально-бытовых условий, профессиональной ориентации родителей.

В последние годы в структуре нефропатий у детей отмечается увеличение врожденной патологии (М.С.Игнатова, Н.А.Коровина,1989; И.Н.Андреева и соавт., 1996; Н.Н.Силищева и соавт., 1996), которая при отсутствия наслоения микробно-воспалителъного процесса может длительное время не сопровождаться клиническими проявлениями и патологическим мочевым синдромом (Ж.Ж.Рапопорт и соавт., 1988; Н.ОПэшст, 1987; 8.РеЫ, МЛипк, 1989;). Вместе с тем, врожденные и наследственные формы нефропатий являются первостепенной основой для формирования хронической почечной недостаточности, развивающейся, как правило, уже в детском возрасте (Д.Б.Гуджабидзе, 1987; А.А.Ахудзянов и соавт., 1996; У.Юика et а1., 1985; М.А.МсЬег е! а1., 1986; С.Сгешег & а!., 1987; !.Оа1ап е1 а1., 1989).

По данным годовых отчетов Липецкой областной детской больницы за последние пять лет наметилась устойчивая тенденция к росту почечных заболеваний среди детей этого региона. Отмечается увеличение врожденной патологии (в том числе и нефропатий) в структуре причин детской смертности (И.Т.Черных, 1994).

Назрела существенная потребность в разработке критериев ранней диагностики латентно протекающих нефропатий, внедрения в практику нетрудоемких, информативных методов их выявления, доступных не только в работе специализированных отделений, но и в условиях сельской больницы. Вышеизложенное и определило необходимость проведения данной работы.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась разработка критериев ранней диагностики и профилактики нефропатий у детей сельской местности Липецкой области.

Для достижения поставленной цели решались следующие основные задачи:

1. Изучить распространенность и структуру заболеваний органов мочевой системы у детей сельской местности Липецкой области.

2. Выявить ведущие факторы риска по развитию нефропатий у детей этого региона.

3. Определить диагностические критерии нефропатий.

Научная новизна. Настоящей работой впервые проведено комплексное изучение диагностически-прогностических критериев нефропатий у детей, жителей сельской местности Липецкой области.

Впервые в целях раннего выявления заболеваний органов мочевой системы при эпидемиологических обследованиях детей применялся селективный ультразвуковой скрининг, наряду с массовым. Представлена сравнительная оценка эффективности этих методов обследования. Установлено, что выявляемость патологии органов мочевой системы при селективном скрининге в 3,5 раза превышает таковую при массовых ультразвуковых исследованиях.

Проведена оценка влияния характера сельскохозяйственного труда родителей на частоту развития нефропатий у детей.

Практическая значимость работы. Результаты исследований по частоте встречаемости и структуре заболеваний органов мочевой системы, факторам риска их возникновения послужили основой для разработки мероприятий по совершенствованию специализированной нефрологической помощи детям сельской местности Липецкой области. На уровне участковой педиатрической службы апробирована программа исследований

для изучения распространенности заболеваний почек.

Даны рекомендации ранней диагностики латентных форм нефропатий.

Внедрение в практику. Результаты научных исследований внедрены в практику здравоохранения Липецкой области (селективный ультразвуковой скрининг, скрининг на бактериуршо, анкета по изучению заболеваний органов мочевой системы у детей).

Разработана и рекомендована для широкого внедрения в практическое здравоохранение программа для персональной ЭВМ "1ВМ РС АТ" по определению индивидуальной степени риска развития нефропатий у детей.

Апробация работы. Фрагменты исследований докладывались на 13-ой областной научно-практической конференции педиатров (Воронеж, 1992), 1-ом Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 1996) и на семинарах для слушателей-педиатров факультета усовершенствования врачей.

Публикации. По теме диссертации оформлено 1 рационализаторское предложение, опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 54 таблицы, 27 рисунков, 2 выписки из историй болезни. Список литературы включает 249 отечественных и 153 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследований. Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (зав. кафедрой -доктор медицинских наук, профессор А.М.Поздняков), на базе территориально-медицинского объединения Усманского (гл. врач -Н.В.Черных), Задонского (гл. врач - М.М.Коротких) и Хлевенского (гл. врач - О.П.Амелин) районов Липецкой области.

Проводились эпидемиологические обследования детей сельской местности гнездно-территориальным методом по единой программе исследования.

Анализ проведен на статистически репрезентативном материале,

включавшем 5032 детей в возрасте от 0 до 15 лет, среди которых девочек - 2593, мальчиков - 2439.

Обследование детей произведено в 3 этапа.

На первом этапе каждому ребенку заполнялась специально разработанная карта, содержащая кроме паспортных данных ряд сведений социально-гигиенического и клинического характера. Эта форма являлась основной учетно-статистической стандартизированной медицинской документацией и была составлена по схеме, предложенной Институтом педиатрии АМН СССР (В.П.Непомнящий, С.Э.Шляхтина, 1978), и дополнена в соответствии с задачами собственного исследования.

На первом этапе предусматривалось проведение общего анализа мочи (И.Тодоров, 1968) и анализа мочи по А.З.Нечипоренко, выявление бактериурии с помощью ТТХ-теста (химический метод с использованием трифенилтетразолия хлорида) в модификации Ю.А.Пытеля и С.Б.Шапирс (1970), а также массовое ультразвуковое исследование (УЗИ) почек в измерение артериального давления (АД). Общий анализ мочи и количественный анализ мочевого осадка по Нечипоренко проведен всем 5032 детям (100%), ТТХ-тест - у 42,2% обследованных. УЗИ почек осуществляли на ультразвуковых аппаратах фирмы "Тошиба" (Япония) и отечественных эхотомоскопах ЭТС-ДМУ-02, работающих в реальном масштабе времени. Обследование проводили с использованием линейных и секторальных датчиков по общепринятым методикам (И.В.Дворяковски? и соавт., 1987). Сплошным методом эхография почек проведена у 2314 детей (45,3%). Всем детям старшего возраста измерялось АД методов Короткова с использованием ртутного сфигмамонометра.

Параллельно скрининговым программам исследования проводился тщательный профилактический осмотр и опрос детей, использовали также метод анкетирования.

Ребенка считали практически здоровым при отсутствии клиническое симптоматики, изменений в анализах мочи и отклонений от нормы прг эхографии почек. При обнаружении патологического мочевого осадка положительной реакции на бактериурию или изменений на эхограммах почй ребенок подвергался дальнейшему обследованию (2-ой этап).

На втором этапе амбулаторно всем детям повторно иеследовалаа моча (общий анализ, колличественные методы по Каковскому-Аддису шн Нечипоренко, ТТХ-тест). Производился обязательный осмотр педиатром а по показаниям - консультации у смежных специалистов: гинеколога уролога, дерматолога, окулиста, отоляринголога и др.

При выявлении каких-либо заболеваний проводилось соответствующее лечение, по окончании которого повторно исследовалась моча. При необходимости оценивали функцию концентрирования по пробе Зимницкого, проводили трехкратные посевы мочи на стерильность, исследовали общий и биохимический анализ крови с определением общего белка сыворотки крови биуретовым методом и белковых фракций с помощью электрофореза на бумаге, остаточного азота по Братковскому и Канторовичу, холестерина методом Илька.

На данном этапе обследования всем детям проводилось УЗИ почек. Кроме больных с патологическими анализами мочи УЗИ подлежали и дети из групп повышенного риска по развитию болезней органов мочевой системы (БОМС). В группу селективного ультразвукового скрининга вошли 296 детей: а) из семей с нефропатиями; б) с рецидивирующим абдоминальным синдромом; в) с повышенным АД; г) с множественными стигмами дизэмбриогенеза и/или врожденными пороками развития; д) с пониженным АД; е) с длительным субфебрилитетом.

В случае обнаружения патологических изменений со стороны мочевой системы и при возникновении трудностей в уточнении диагноза конкретной нефропатии ребенок госпитализировался в стационар -третий этап обследования.

На последнем этапе проводилось углубленное специализированное обследование. Оно включало следующие диагностические мероприятия: повторные общие анализы мочи и исследование мочи по Не-чипоренко и Каковскому-Аддису, посевы мочи на твердые питательные среды, определение степени бакгериурии и антибиотикограммы с помошью ТТХ-теста в модификации В.С.Рябинского и В.Е.Родомана (1965), изучение морфологического состава лейкоцитов мочи по Б.В.Петровскому с соавт. (1973), клинический и биохимический анализ крови, включая определение в сыворотке крови креатинина по цветной реакции Яффе (метод Поппера с соавт.) и мочевины по цветной реакции с диацетилмонооксимом или набором реактивов БИОЛА-тест; оценку клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, функции осмотического концентрирования по пробам Зимницкого и на сухоедение, секреторно-выделительной функции канальцев методом радиоизотопной ренографии с 131-гиппураном, эхографию почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию.

По показаниям проводилась цистография и цистоскопия, исследовались электролиты сыворотки крови на аппаратах "Фрезениус", "Микролит"(Австрия), основные параметры кислотно-щелочного равновесия методом микро-Аструп, анализировалась суточная экскреция белка методом Лоури, оксалатов - титрометрическим методом Н.В.Дмитриевой, уратов - модифицированным методом Брауна. В необходимых случаях проводили определение острофазовых (сиаловых кислоты методом Гессе, гексоз - орциновым методом, серомукоида -турбидиметрическим методом) и других показателей сыворотки крови.

Математическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью персональной ЭВМ "IBM РС/АТ-386". Программа для проведения статистического анализа была составлена в диалоговом режиме на языке "Си".

Для изучения влияния факторов риска на формирование болезней мочевой системы применялся алгоритм последовательной процедуры Вальда. Прогностические коэффициенты вычислялись на основе вероятностного метода Бейса (Е.В.Гублер, 1978, 1990).

Результаты исследований. Результаты последовательного трехэтапного обследования 5032 детей трех районов Липецкой области показали, что частота заболеваний органов мочевой системы среди них составляет 38,4 на 1000 детского населения (табл.1).

В структуре выявленных нефропатий превалировали микробно-воспалительные заболевания (пиелонефрит (ПН) и инфекции мочевых путей (ИМП)), составляющие суммарно 66,8%, второе место занимали врожденныеи наследственные заболевания почек (ВНЗП) (рис.1).

В структуре ПН ведущее место занял вторичный хронический

ПН (рИС.2). □ Инфекция мочевыводящих путей

11 Врожденные и наспедственные заболевания почек

□ Прочие

Рисунок 1

СТРУКТУРА НЕФРОПАТИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ МАССОВОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

■ Гломерулонефрит

ЕЗ Пиелонефрит

Отличительной особенностью структуры заболеваний мочевой системы у обследованных детей явился сравнительно высокий удельный вес ВНЗП, среди которых преобладали неинфицированные аномалии строения (96,4%). Чаще всего из врожденных пороков развития диагностировались аномалии количества (рис.3).

Рисунок 2

Рисунок 3

СТР> KTYJ'A ПИЕЛОНЕФРИТА, ВЫЯВЛЕННОГО ПРИ МАССОВОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

СТРУКТУРА НЕИНФИЦИРОВАННЫХ АНОМАЛИИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ МАССОВОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

38.5%

13.3%

48.2%

18.6%

37.0%

29.6%

Острый пиелонефрит Хронический первичный пиелонефрит Хронический вторичный пиелонефрит

О Удвоение почек 9 Нефроптоз

Гидронефроз Прочие

Таблица 1

Контингент больных детей по данным массового обследования

Возраст Пол Количество детей Количество Частота заболе-

(годы) обследованных больных ваний на 1000

абс. % обследованных

0-3 м 422 11 5,7 26,1±7,76

Д 466 15 7,8 32,2±8,18

4-7 м 625 15 7,8 24,0±6Д2

Д 677 33 17,1 48,7±8,27

8-15 м 1392 34 17,6 24,4±4,14

д 1450 85 44,0 58,6±6,17

Всего 5032 193 100,0 38,4±2,71

Следует подчеркнуть, что основная масса больных ВНЗП (82,1%) выявлена впервые при массовом обследовании благодаря использованию ультразвукового сканирования почек, что убеждает в информативности и необходимости применения этого метода при эпидемиологических исследованиях.

В то же время, когда мы применили селективный ультразвуковой скрининг, то оказалось, что выявляемость патологии почек возрасла в 3,5 раза по отношению к массовому (24,0% против 6,8%, р<0,001). Наиболее часто изменения на эхограммах почек, особенно врожденного характера, обнаруживались у детей с сочетанными признаками селективного скрининга (в 52,4% случаев).

Важным результатом эпидемиологического обследования явился большой процент впервые выявленных заболеваний (52,3%), что свидетельствует о преобладании среди нефропатий патологии с латентным течением.

Распространенность нефропатий по результатам массового обследования более чем в 2 раза превышала таковую по материалам обращаемости (38,4±2,71%о против 18,3±1,89%о, р<0,001). Все нозологические группы заболеваний, исключая гломерулонефрит, чаще выявлялись при целевом обследовании (табл.2).

Статистический анализ материала показал, что частота Б ОМС у девочек более чем в 2 раза превосходит таковую у мальчиков. Наибольшие различия обнаружены в распространенности ПН, который у девочек регистрировался в 5,6 раза чаще, чем у мальчиков (табл.3).

Таблица 2

Распространенность нефропатий по результатам целевого обследования и по обращаемости (в %о)

Нозологические группы заболеваний Распространенность

целевое обследование по обращаемости

гломерулонефрит 1,8±0,59 1,8±0,59

пиелонефрит - 16,5±1,79 9,5±1,37**

ИМП 9,1±1,34 4,4±0,93*

ВНЗП 5,6±1,05 1,0±0,45***

прочие 5,4±1,03 1,6±0,56**

Примечание: * -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001.

Таблица 3

Распространенность нефропатий по нозологии в зависимости от пола детей (в %о)

Нозологические группы заболеваний Количество больных Распространенность

мальчики девочки мальчики девочки

гломерулонефрит 5 4 2.1±0.93 1.5±0.76

пиелонефрит 12 71 27.4±3.21 4.9±1.41**

ИМП 14 32 5.7±1,52 2.3±2,16**

ВНЗП 11 17 6.6±1,59 4.5±1.36

прочие 18 9 7.4±1,74 3.5±1,16*

Итого 60 133 24.6±3.14 51.3±4.33**

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,001.

Нами установлен максимальный уровень распространенности БОМС в возрасте детей от 8 до 15 лет (41,9±3,75%о), хотя статистически значимого его отличия от аналогичных показателей в возрастной группе от 0 до 3 лет (29,3±5,66%о) и от 4 до 7 лет (36,9±5,22%о) не получено.

Пики общей распространенности БОМС приходились на первый год жизни в младшей, на седьмой год жизни в средней и на восьмой год жизни в старшей возрастной группе (рис.4).

Пики распространенности нефропатий у мальчиков и девочек были тождественны и максимальны в 8-летнем возрасте (рис.5).

Во всех возрастных группах детей ведущие места в структуре нефропатий занимали ПН и ИМП. Причем частота ПН постепенно увеличивалась с возрастом, достигая своего максимума , в возрасте от 8 до 15 лет (табл.4).

Рисунок 4

РАСПРОСТАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА (%„)

гола

Рисунок 5

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА И ПОЛА (%„)

70 60 50 40 30 20 10 0

20.8

20-8~19.6 «Г*"

до I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 14 15 года

Мальчики

Девочки

Наибольшая распространенность пиелонефрита обнаружена у девочек старшего школьного возраста (35,9%о). Не исключено, что это связано с особенностями гормонального гомеостаза пубертатного периода (Н.С.Тру-тко и авт., 1985).

Таблица 4

Распространенность нефропатий по нозологии в зависимости от возраста детей (в %о)

Нозологические Распространенность

группы 0-3 4-7 8-15

заболеваний года лет лет

гломерулонефрит 1,1+1,13 1,5+1,07 2,1+0,86

пиелонефрит 9,0+3,17** 10,8+2,86* 21,5+2,72**

ИМП 12,4+3,71 13,8+3,23* 5,9+1,43*

ВНЗП 3,4+1,95 6,9+2,29 5,6+1,40

прочие 3,4+1,95 3,8+1,71 6,7+1,53

Примечание: * - различия показателей между собой достоверны, р<0,05; ** -р<0,001.

С целью установления влияния различных факторов возникновения нефропатий у детей изучена распространенность некоторых медико-биологических и социально-гигиенических признаков, потенциально могущих оказывать воздействие на возникновение заболеваний органов мочевой системы, в группах почечных больных и здоровых детей (контрольная). Проанализировано влияние 60 факторов, из них информативными оказались 43.

Математическая обработка материала показала, что наиболее значимыми факторами риска развития заболеваний органов мочевой системы у детей сельской местности Липецкой области являются следующие: наследственная предрасположенность, неблагоприятный антенатальный период, высокий инфекционный индекс, гастроэнтерологические и аллергические заболевания, хронические очаги инфекции, гипертония у родственников.

Проведенные исследования подтвердили суждение ряда авторов (М.П.Боровикова, 1983;. О.И.Изюмец,1983; М.С.Игнатова, 1979, 1989; И.И.Логвинова, 1990 и др.) о наибольшей степени влияния наследственной предрасположенности на формирование нефропатий. Нами установлено, что заболевания почек у любых родственников первой и второй степени родства повышали риск развития БОМС в 15-20 раз. Следует отметить, что наиболее высоким он оказался при наличии нефропатии у сестры (75,9%) или дедушки (73,3%), примерно равный при страдании этой патологией родителей, тетей, дядей и бабушек (66,7%, 62,1%, 66,7%, 56,4% соответственно), тогда как у детей с неотягощенной по почечной патологии наследственностью частота развития нефропатий составляла всего 3,6%, р<0,001.

Высокой оказалась также выявляемость БОМС и у детей, в семьях которых встречались больные с артериальной гипертензией. Чаще всего БОМС регистрировались у детей, родители которых имели повышенный уровень АД (56,5%), несколько реже - при обнаружении этого синдрома у тетей (50,0%) и дядей (45,5%), бабушек и дедушек (33,6% и 34,3%). В контрольной группе нефропатии диагностировались намного реже (3,7%), р<0,001.

Состояние здоровья матери при рождении ребенка оказывало существенное влияние на возникновение нефропатий у детей. Обнаружено, что наибольший риск развития БОМС был среди детей, матери которых страдали почечной патологией (51,2%), заболеваниями желудочно-кишечного тракта (20,7%), частыми (более 3 раз в году) ОРВИ (11,5%). Пагубное влияние оказывали заболевания ¿матери во время беременности,

а среди них особенно пиелонефрит и ОРВИ. Частота развития БОМС у детей в этих случаях составляла 56,8% и 22,9% соответственно, тогда как у детей, рожденных от здоровых матерей, она была достоверно ниже (5,6%), р<0,001.

Нами установлена также и значительная степень влияния на развитие Б ОМС у потомства нефропатий беременных. Так, из 162 детей, рожденных от таких матерей, БОМС развились в различные возрастные периоды в 81 случае (50,0%), а у детей от матерей с нормальным течением беременности всего лишь в 4,5% наблюдений, р<0,001. Частота развития заболеваний почек у детей от матерей с почечной патологией и от матерей с гестозами 2-ой половины беременности примерно совпадали. Не исключено, что это обусловлено редкой встречаемостью "чистых" нефропатий беременных (О.В.Зозуля и соавт,1994).

На развитие нефропатий у детей, согласно полученным данным,-оказывало влияние и состояния здоровья отца в периоде прогенеза. Дети от отцов, страдающих нефропатиями, заболевали БОМС в 6,9 раза чаще, нежели дети от здоровых отцов (50,0% и 7,2% соответственно, р<0,001).

Обращает на себя внимание большая частота сочетанной патологии у больных БОМС. Проведенный анализ позволил отнести к факторам риска такие сопутствующие заболевания, как гастродуоде-ниты, дискинезии желчевыводящих путей, аллергические заболевания, вегетососудистые дистонии, а также хронические очаги инфекции.

Как показали наши данные, БОМС у детей наиболее часто сочетались с патологией органов пищеварения (79,8%). Известно, что общепринятой точки зрения на механизмы формирования поражений пищеварительной системы при нефропатиях не существует, однако, учитывая, что боли в животе являются общим и частым клиническим признаком этих состояний, следует случаи с рецидивирующим абдоминальным синдромом включать в группу повышенного риска по заболеваниям органов мочевой системы (М.П.Боровикова, 1983; И.Н.Усов и соавт., 1989).

Распространенность пищевой, медикаментозной аллергии, нейродермита и других аллергических заболеваний в наших исследованиях оказалась более чем в 12 раз выше в группе больных детей.

При оценке исходного вегетативного статуса у больных нефропатией оказалось, что вегетативная дизрегуляция встречалась в 2,5 раза чаще, чем в общей популяции, причем наиболее часто выявлялась ваготоническая ее направленность.

ПОМЕСЯЧНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ (%)

Интересно отметить, что дети, имеющие в анамнезе указания на перенесенную родовую травму или внутриутробную гипоксию в 3,8 раза чаще страдали БОМС, чем дети, рожденные в физиологических родах (24,6% против 6,5%, р<0,001).

Нами определено, что при высоком инфекционном индексе БОМС у детей встречались достоверно чаще (24,6%), чем при отсутствии такового (6,2%), р<0,001. Наиболее значительной частота нефропатий

оказалась при перене-Рисунокб Сенных в прошлом

неоднократных ОРВИ (3 раза в год и более), частых ангинах, ветряной оспе. Особенно выраженным было влияние сочетанных инфекционных заболеваний, что в известной мере может указывать на наличие парциального гипо-иммунного состояния у этой категории детей (М.С.Игнатова, Н.А. Коровина, 1989).

В структуре нефропатий, непосредственно предшествующих развитию приобретенной почечной патологии, главенствовали ОРВИ, провоцирующие развитие как острых, так и обострение хронических форм нефропатий. Оценка уровня заболеваемости БОМС по месяцам года представлена на рис.6.

Высокие цифры распространенности нефропатий получены у детей, имеющих множественные стигмы дизэмбриогенеза. Так, из 392 обследованных детей нефропатии диагностированы у 120 (30,6±2,32%), что в 8,5 раза выше аналогичного показателя у детей при отсутствии этого признака.

Проведенная сравнительная оценка физического развития здоровых и с нефропатиями детей позволила обнаружить, что больные достоверно чаще, чем здоровые имели физическое развитие ниже среднего, причем распространенность БОМС у них (14,5±1,98%) значительно отличалась от аналогичного показателя в группе детей со средним физическим развитием (6,8±0,63%), р<0,01. ,

Л! III: IV

VI. VII У1П .IX ' МЕСЯЦЫ

X XI XII

Следует указать и на большую частоту встречаемости гипотонии у нефрологических больных (27,9%), особенно при ВНЗП (42,6%). По мнению некоторых авторов, генез ее может быть объяснен наличием параллельного дизэмбриогенеза надпочечниковой системы (МГ.Ганиев, 1983).

В эпидемиологии нефропатий у детей сельской местности Липецкой области помимо медико-биологических влияний нами обнаружено определенное воздействие и ряда социально-гигиенических факторов.

Так, установлено, что распространенность БОМС у детей зависит от уровня образования матери. Наиболее высокой частота нефропатий оказалась у детей, матери которых имеют начальное (13,6%) или высшее образование (14,9%), различия статистически достоверны по сравнению с аналогичным показателем у детей от матерей со средним образованием (5,6%).

Поскольку дети, имеющие неблагоприятные жилищные условия, часто болеют ОРВИ и другими инфекционными заболеваниями, можно считать закономерной и их большую подверженность БОМС. Такие дети в 2 раза чаще страдали нефропатиями по сравнению с детьми из удовлетворительных условий проживания (14,8±2,13% против 7,1±0,56%, р<0,01).

Сущность влияния такого фактора, как профессия родителей, требует дальнейшего изучения. Нами обнаружено, что показатели заболеваемости БОМС наиболее высоки у детей от матерей-животноводов, отцов-механизаторов или шоферов (рис.7).

Многочисленные неблагоприятные условия труда жешцин-живот-новодов (поднятие тяжестей, переохлаждение, вынужденная рабочая поза, ненормированный рабочий день и др.), по-видимому, способствуют формированию у них, а в дальнейшем и у их потомства заболеваний мочевой системы (по принципу "от органа к органу"). Именно такие условия материнского труда среди изучаемой нами популяции оказывали наиболее пагубное влияние на развитие у детей БОМС.

Неблагоприятной для развития нефропатий у детей оказалась также постоянная занятость матери непосильным домашним сельскохозяйственным трудом. Распространенность этого признака среди матерей больных детей гораздо выше по сравнению с аналогичным показателем у здоровых детей (54,4±3,58% против 39,3± 1,04%), р<0,001. Наибольшая частота развития БОМС отмечалась в группе детей, домашний сельскохозяйственный труд матерей которых был сопряжен с частыми подъемами тяжестей (17,9%).

Рисунок 7

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ НЕФРОПАТИЙ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОФЕССИИ РОДИТЕЛЕЙ (%)

Ж.......л-.'-.....- Не работает „ 5.8 ' ..................■■ 0

животновод : • • • Оч -л :' //:/'' : 15.2

........"..... < .................. Птицевод ;р.2 3.4

Полевод И ' 12.2

Механизатор 0 (шофер) 29.7

Сфера обслуживания 6.9

Сфера культуры я - (искусства) ^ . ... - 1.9

Разнорабочий ШШОХШЖЬ 9.0

Прочие р 4.4

Мать Отец

Отцы-механизаторы и шоферы имеют такие профессиональные вредности, как контакт с горюче-смазочными и другими токсичными веществами, способными проявлять свое тератогенное действие на уровне генетических структур (Ю.И.Кундиев и соавт., 1989).

Аналогичным образом может проявляться и действие частого приема спиртных напитков и курения (Г.Н.Золотарева и соавт., 1987; В. В .Белоусов, 1991), когда, как показал наш анализ, частота нефропатий у детей составляла соответственно 18,6% и 8,9%, что гораздо выше по сравнению с данными в случаях с детьми от отцов, не имеющих вредных привычек (3,9%), р<0,001.

Нами проанализированы особенности питания и питьевого режима в семьях обследуемых детей и выявлено следующее: нерегулярность приема пищи, недостаточный питьевой режим, употребление в качестве питья некипяченой воды, а также пересоленная пища способствуют формированию нефропатий.

Статистический анализ вышеуказанного спектра нефропатогенов убедительно доказывает, что самое пагубное воздействие оказывает употребление для питья некипяченой воды, при этом частота развития нефропатий была в 6 раз выше, чем у детей, потребляющих кипяченую воду (35,4% против 5,6%, р<0,001).

Перечисленные особенности пищевого и питьевого режима у детей могут способствовать нарушению кристаллообразующей функции мочи и развитию солеурии, которая, как известно, поддерживает длительное расстройство уродинамики, занимающего не последнее место среди прочих причин в процессе формирования латентно протекающих нефропатий (И.Е.Тареева,1995). Нельзя исключить также мембранотрошюе действие на нефротелий воды повышенной минерализации (Л.Е.Лагутина и соавт., 1990).

Установленное нами влияние такого фактора, как использование для приготовления пищи сельскохозяйственных продуктов, купленных на рынке, по всей видимости, связано с применением при выращивания таких овощей и корнеплодов большого количества удобрений и пестицидов. Нефропатии у детей в таких семьях регистрировались достоверно чаще, чем в семьях, использующих для приготовления пищи в основном продукты собственного хозяйства (23,6% против 6,7%, р<0,001).

Практически необходимым завершением нашей работы была разработка оценочно-прогностической таблицы (табл.5) и создание на ее основе специальной программы для персональной ЭВМ "IBM PC АТ"по определению в пределах анализируемых факторов индивидуальной степени риска развития нефропатий у детей.

Применение в участковой педиатрической службе разработанной нами таблицы позволит проводить обследование большого контингента детей, обеспечит возможность более ранней диагностики скрыто протекающий нефропатий и на этой основе повысить эффективность существующий профилактических мероприятий,

Полученные нами данные могут послужить дополнительным вкладом в имеющиеся разработки способов и методов нефрологической помощи детям и обеспечить задачи раннего выявления и предупреждения заболеваний мочевой системы.

Таблица 5

Критерии индивидуального прогнозирования развития заболеваний почек у детей

Признаки ПК Признаки ПК

1 .Возраст 11 .Наличие заболеваний

от 0 до 3 лет -1 почек V родственников

от 4 до 7 лет 0 не выявлено -2

от 8 до 15 лет 0 у родителей +7

2.Пол у сестер +8

девочки +1 у дедушек , , +7

мальчики -1 у бабушек +6

3.Вид жилья у тетей +6

собственный дом 0 У дядей +7

коммунальная квартира +1 12. Наличие гипертонии

отдельная квартира +1 у родственников -2

4 .Жилищные условия не выявлено

неблагоприятные +1 у родителей +6

удовлетворительные 0 у дедушек +4

5.Возраст матери на у бабушек +4

момент рождения ребенка у тетей

до 30 лет 0 У дядей +>

30 лет и старше +2 13. Особенности течения

6.Возраст отца на момент родов -1

рождения ребенка нормальные

до 30 лет 0 преждевременные +2

30 лет и старше +1 слабость родовой

7.Заболевания матери деятельности +3

здорова -1 длительный безводный период +4

частые ОРВИ +1 14. Масса тела при рождении

нефропатии гастропатология 8.Заболевания отца +6 +2 нормальная гипотрофия 0 +2

здоров 0 крупный плод + 1

нефропатии +5 15. Состояние здоровья ребенка

9.Течение беременности -1 при рождении

нормальное -1

гестоз 2-ой половины +5 здоров

10. Заболевания матери родовая травма +3

во время беременности здорова ОРВИ -1 +3 16. Характер вскармливания

на первом году жизни

пиелонефрит -Н5 естественное -1

обострение хрошгческих соматических заболеваний 44 искусственное +1 +1

смешанное

Признак

ПК

Признак

17. Перенесенные заболевания нет

аллергические заболевания анемия'" ветряная оспа кишечные инфекции отит

частые ОРВИ частые ангины хронический тонзиллит пневмония

аллергические реакции 18 .Сопутствующие заболевания

нет

хронический тонзиллит кариес зубов

аллергические заболевания аллергические реакции аденоиды

заболевания желче-выводящих путей вегетативная дисфункция гастроэнтерологические 19. Артериальное давление нормальное пониженное 20.0бразование матери начальное среднее высшее 21 .Полнота семьи есть отец и мать отсутствует отец 22.Питьевой режим достаточный недостаточный

-1

+5 +3 +2

+3 +2 +2 +3 +2 +4

-5

+3 +2 +5 -Н5 +2

+5 +5

-1

+4

+1 -1 +2

О +1

-1

+3

23. Предпочитают пищу умеренно соленую пересоленную недосоленную

24.Излюбленное питье нет излюбленного питья некипяченая вода

25. Для приготовления пищи используют с/х продукты

собственного хозяйства с рынка

26. Вредные привычки отца отсутствуют

злоупотребление алкоголем

27. Профессия отца механизатор или шофер

28. Профессия матери животновод

29. Неблагоприятные факторы труда матери

отсутствуют поднятие тяжестей переохлаждение вынужденная поза ненормированный рабочий день

30. Неблагоприятные факторы домашнего с/х труда матери

отсутствуют поднятие тяжестей переохлаждение

31. Физическое развитие среднее

ниже среднего

32. Малые аномалии (5 и более), врожденные пороки развития

есть нет

33. Рецидивирующий абдоминальный синдром

есть нет

0 +2 -4

-2

+2

-1

+1 +2 +2

0 +1

+4 -4

Примечание: ПК - прогностический коэффициент.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическое обследование детей сельской местности Липецкой области позволило установить у них распространеность заболеваний органов мочевой системы, составившую 38,4 на 1000 детского населения.

2. В структуре выявленной патологии органов мочевой системы преобладают микробно-воспалительные заболевания - 66,8% (пиелонефрит - 43,0%, инфекции нижних мочевых путей - 23,8 %). Второе место занимают врожденные и наследственные нефролатии - 14,5%. Удельный вес гломерулонефрита составляет 4,7%. На долю прочих заболеваний приходится 14,0%.

3. Наиболее значимыми факторами риска возникновения заболеваний органов мочевой системы у детей являются: наследственная предрасположенность, высокий инфекционный индекс, неблагоприятный антенатальный период, гастроэнтерологические и аллергические заболевания, хронические очаги инфекции, гипертония у родственников.

4. Характер сельскохозяйственного труда родителей оказывает прямое влияние на частоту развития нефропатий у детей. Нефропатии чаще всего развиваются у детей, рожденных от матерей-животноводов, от отцов-механизаторов или шоферов. Среди неблагоприятных факторов материнского труда наиболее значимыми являются подъемы тяжестей, переохлаждение, вынужденная рабочая поза, ненормированный рабочий день.

5. С целью раннего выявления латентных форм нефропатий при массовом обследовании детского населения в качестве наиболее информативного скрининг-теста следует применять ультразвуковое сканирование почек.

6. Применение ультразвукового селективного скрининга при эпидемиологическом обследовании детей группы повышенного риска по развитию нефропатий (наследственная отягощенность по почечной патологии, рецидивирующий абдоминальный синдром, сосудистая гипер-или гипотензия, множественные внешние стигмы дизэмбриогенеза и/или врожденные пороки развития, длительный субфебрилитет) позволяет обнаружить патологию органов мочевой системы в 3,5 раза чаще,- чем при массовом ультразвуковом обследовании. Наиболее часто отклонения

на эхограммах почек выявляются у детей с сочетанными признаками селективного скрининга.

7. Выявляемость нефропатий при целевом обследовании в 2,1 раза превышает таковую по обращаемости за медицинской помощью, что свидетельствует о необходимости регулярного планирования мероприятий по ранней диагностике данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной и ранней диагностики латентных и малосимптомных нефропатий необходимо проведение массовых профилактических осмотров с использованием анкетирования, скрининг-тестов на бакгериурию, ультразвукового сканирования почек.

2. В случаях технических и экономических сложностей в проведении массовых ультразвуковых исследований при эпидемиологическом обследовании детского населения в целях раннего выявления нефропатий рекомендуется использовать селективный ультразвуковой скрининг.

3. В группу селективного ультразвукового скрининга в первую очередь должны включаться дети с наследственной отягощенностью по нефропатиям, рецидивирующим абдоминальным синдромом, сосудистой гипер- или гипотензией, множественными внешними стигмами дизэмбриогенеза или врожденными пороками развития, а также дети с длительным субфебрилитетом.

4. При проведении ранней диагностики нефропатий и планировании профилактических мероприятий необходимо учитывать медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска, влияющие на частоту заболеваний почек у детей.

5. При обследовании и диспансеризации детей рекомендуется использование разработанных нами оценочно-прогностических таблиц индивидуальной степени риска возникновения заболевания почек с последующей их обработкой на ЭВМ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ТТХ-тест как скрининг при массовых обследованиях детского населения // Совершенствование помощи детям на этапах медицинского обслуживания: Тез. докл. 13-ой обл. научно-практич. конф.педиатров.-Воронеж,1992.-С.З 5-36.

2. Современные методы диагностики и терапии неотложных состояний и соматических заболеваний у детей // Актуальные проблемы медицины: Юбилейный сб. науч. трудов. - Т.1. - Воронеж, 1993. - С.134-138 (соавт. А.М.Поздняков,Т.В.Степанова и др.).

3. Применение ультразвукового метода исследования для выявления нефропатий у детей при массовых обследованиях// Достижения в педиатрии: Юбилейный сб. статей к 50-летию обл. детской больницы. - Воронеж, 1993. - С. 103-106 (соавт. А.М.Поздняков,О.В.Зазулина).

4. Частота нефропатий у детей с артериальной гипертензией/ /1-ый съезд нефрологов России: Тез.докл.- Казань, 1994.-С.114-115.

5. Частота и факторы риска нефропатий у детей раннего возраста // Неотложные состояния в медицине: Тез. научно-практич. конф., посвященной 50-летию Великой Победы. - Липецк, 1995,-С.202 (соавт. НГ.Зарникова,Л.И.Богданова и др.).

6. Минимальная протеинурия у детей//Современные методы диагностики и лечения: Межвуз. сб. науч. трудов-Т. 1,-Воронеж, 1995. - С.40-43 (соавт. В.П.Ситникова,Л.И.Стахурлова).

7. Результаты ультразвукового скрининга детей с абдоминальным синдромом // Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка: Матер. 2-го Конгресса педиатров России. - Москва-Нижний Новгород, 1996,- С.132.

8. О сочетанной патологии пищеварительной и мочевыдели-тельной системы у детей //Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка: Матер. 2-го Конгресса педиатров России. - Москва-Нижний Новгород, 1996.- С. 132.

9. Вегетативный гомеостаз при заболеваниях органов мочевой системы у детей //1-ый Конгресс педиатров-нефрологов России: Лекции, тез. докл.- СПб., 1996,- С.46-47.

10. О врожденных и наследственных заболеваниях органов мочевой системы у детей //1-ый Конгресс педиатров-нефрологов России: Лекции, тез. докл.- СПб., 1996.- С.13-24.

11. Сравнительная оценка данных рентгеноконтраетных методов исследования и ультразвукового сканирования почек //1-ый Конгресс педиатров-нефрологов России: Лекции, тез. докл.- СПб., 1996,- С. 14-15 (соавт. О.В.Зазулина).

12. Ультразвуковой скрининг в диагностике врожденных аномалий мочевой системы // Новые методы диагностики и исследований: Сб. науч. работ,- Воронеж, 1996. - С. 110 (соавт. О.В.Зазулина, С.Е.Ходова).

Внедрено рационализаторское предложение "Применение УЗИ в качестве селективного скрининга при массовых обследованиях детей" -Удостоверение N 1989 от 1.04.1993, Воронеж, ВГМИ (соавт. А.М.Поздняков,О.В.Зазулина).