Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика заболеваний органов мочевой системы у детей, проживающих в промышленном городе

На правах рукописи

ПУХОВА Татьяна Геннадьевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ

14.01.08-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МДР 2012

Иваново 2012

005012316

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Спивак Евгений Маркович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Вотякова Ольга Иннокентьевна

доктор медицинских наук,

профессор Зайцева Ольга Витальевна

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 21 марта 2012 г. в 11:30 на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан <А » _

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Л. А. Жданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Последние десятилетия прошлого и начало нынешнего века характеризуются значительным увеличением числа детей с заболеваниями органов мочевой системы. Особенно высокие темпы роста обнаруживают врожденные пороки развития почек, а также дисметабо-лические нефропатии, что приводит к изменению структуры данной патологии. Поэтому изучение ее эпидемиологических особенностей у детей считается одной из актуальных проблем педиатрии (Игнатова М. С., 2007, 2011).

Среди факторов риска, способствующих возникновению, развитию и прогрессированию болезней органов мочевой системы у детей, в настоящее время все большее внимание уделяется неблагоприятным воздействиям на организм ребенка антропогенного загрязнения окружающей среды (Вялкова А. А. с соавт., 2003). Установлено, что распространенность патологии почек в экологически неблагополучных регионах существенно превышает среднероссийские показатели. В специальной литературе прочно укоренился термин «эконефропа-тии», под которым понимают ряд синдромов и отдельных нозологических форм, возникших вследствие нефротоксического действия ксенобиотиков (Османов И. М., Длин В. В., 2009).

Результаты исследований, посвященных изучению эпидемиологии нефропатий у детей, проживающих в крупных промышленных городах, нередко противоречивы. Кроме того, при достаточно хорошо изученной клинической р. лабораторной феноменологии собственно эконефропатий крайне мало работ, касающихся этих вопросов применительно к наиболее часто встречающимся нефрологическим заболеваниям (инфекционно-воспалительным и дисметаболическим нефро-патиям, врожденным порокам развития органов мочевой системы, гломерулонефритам) у детей из районов с выраженным антропогенным загрязнением. Нельзя считать окончательно решенными и проблемы лечения, реабилитации и медицинского сопровождения этой категории пациентов.

Цель научного исследования - установить особенности эпидемиологии и клиники нефропатий в детской популяции промышленного центра для обоснования дополнений в программу диспансеризации и лечения этой категории пациентов.

Задачи научного исследования

1. Определить динамику основных эпидемиологических показателей патологии мочевой системы в детской популяции промышленного центра в течение последнего десятилетия.

2. Установить отличительные особенности клинических проявлений наиболее частых вариантов нефропатий у детей, проживающих в районах промышленного центра с различной экологической ситуацией.

3. Оценить динамику клинической картины одного из вариантов экологически зависимого заболевания почек — дисметаболической нефропатии с оксалурией при включении препарата левокарнитин в схему лечения данной группы пациентов.

4. Обосновать дополнения в программу диспансеризации детей с заболеваниями органов мочевой системы, проживающих в экологически неблагоприятных районах.

Научная новизна исследования

Установлено, что в последнее десятилетие в детской популяции промышленного центра значительно увеличились показатели нефро-логической заболеваемости и распространенности патологии органов мочевой системы. Определены изменения в ее структуре в виде снижения удельного веса инфекционно-воспалительных и возрастания числа случаев невоспалительных нефропатий.

Выявлены особенности заболеваний мочевой системы у детей, проживающих в районах города с высоким уровнем загрязнения окружающей среды, к которым относится ассоциация с другой хронической соматической патологией, дисгармоничное физическое развитие, снижение резистентности, а также нарушение функции почек, чаще концентрационной.

Показано, что хронический пиелонефрит у детей из районов города с неблагоприятной экологической ситуацией имеет более частые обострения с высокой степенью активности и характеризуется длительным сохранением симптоматики на фоне терапии. Пороки развития почек и дисметаболические нефропатии у значительного числа таких пациентов сопровождаются вторичной инфекцией мочевой системы.

Доказано положительное влияние левокарнитина на динамику клинико-лабораторной симптоматики дисметаболической нефропатии с оксалатурией у детей, проживающих в экологически неблагоприятных районах.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость дифференцированного подхода к организации специализированной нефрологической помощи детскому населению крупного промышленного центра с учётом экологической характеристики района проживания пациентов.

Предложены дополнения в существующую программу диспансерного наблюдения и реабилитации детей с заболеваниями органов мочевой системы, проживающих в экологически неблагоприятном городском районе, предусматривающие увеличение кратности осмотров педиатра, нефролога и исследований функционального состояния почек независимо от длительности ремиссии заболевания.

Рекомендовано использование препарата левокарнитина при дисметаболической нефропатии с оксалурией у больных из районов с высоким уровнем антропогенного загрязнения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиология болезней мочевой системы в детской популяции крупного промышленного центра за последнее десятилетие характеризуется существенным ростом их распространенности и нефрологической заболеваемости, изменением их структуры с уменьшением удельного веса инфекционно-воспалительных и увеличением представленности невоспалительных форм патологии, прежде всего пороков развития почек и дисметаболических нефропатий.

2. Особенности клинической картины, характер течения, наличие осложнений и нарушения функции почек при нефропатиях у детей в значительной мере определяются экологической ситуацией в районе проживания пациентов.

3. Включение в терапевтический комплекс левокарнитина при дисметаболической нефропатии с оксалурией у детей из городского района с неблагоприятной экологией позволяет достичь более быстрого исчезновения клинических проявлений заболевания, нормализации мочевого синдрома и значительного уменьшения экскреции оксалатов с мочой.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на III Конгрессе педиатров-нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003), V Межрегиональной научно-практической конференции, посвящён-

ной 1000-летнему юбилею г.Ярославля «Инфекции мочевых путей у детей и взрослых» (Ярославль, 2010), форумах педиатров Ярославской области (2007, 2010), доложены и обсуждены на заседаниях Ярославского областного научно-практического общества педиатров в 20052011 гг.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 1 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Дополнения в программу диспансеризации и лечения детей с заболеваниями органов мочевой системы, проживающих в экологически неблагоприятных районах, внедрены в практику работы районных нефрологов детских поликлиник города Ярославля, нефрологического отделения ГУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», учебный процесс кафедр педиатрии ИПДО, детских болезней лечебного факультета и факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 169 источников, из них 130 отечественных и 39 зарубежных.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование современной эпидемиологии заболеваний органов мочевой системы у детей проведено на модели городской детской популяции города Ярославля, являющегося крупным промышленным центром. В течение 1994-2010 гг. оценивались следующие показатели: распространенность нефропатий, их структура и нефрологиче-ская заболеваемость, для чего анализировали годовые отчеты районных нефрологов и детских поликлиник г. Ярославля (ф. 12/у).

Для определения значимости экологических факторов риска патологии органов мочевой системы проводили сопоставление указанных эпидемиологических параметров в двух городских районах: с относительно благополучной экологической ситуацией (район сравне-

ния) и с высоким уровнем антропогенного загрязнения воздушной среды, воды и почвы (основной район). Сведения о состоянии экологии получены из многолетних данных Государственного -доклада ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ярославской области».

На втором этапе работы проведено клинико-анамнестическое обследование 212 детей с патологией ОМС, находившихся на обследовании и лечении в нефрологическом отделении ГУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница». Число лабораторных и инструментальных методов определялось диагностическими стандартами и протоколами по каждой конкретной нозологической форме. Статистический анализ цифрового материала осуществлялся в соответствии с программой (^а^эйса», версия 6.0.

Общая распространенность нефропатий является интегральной характеристикой эпидемиологической ситуации в отношении болезней ОМС. Установлено, что, несмотря на снижение общей численности городской детской популяции Ярославля, имеет место весьма значительный рост показателя распространенности ОМС (с 37,3%о в 1994 г. до 86,1%о в 2010 г., то есть в 2,3 раза, р < 0,001).

По нашим данным (рис. 1), наиболее частыми вариантами патологии ОМС в детской популяции крупного промышленного города являются инфекционно-воспалительные нефропатии (ИВНП). Их общая распространенность в последнее десятилетие колебалась от 31,9 до 47,5%о, составив в среднем 40,6%о. Второе место по этому показателю занимают врожденные пороки развития (ВП) ОМС, которые обнаруживают максимальные темпы роста с 8,3%о в 2001 г. до 21,3%о в 2010 г. - в 2,6 раза (р < 0,001). На третьем месте находятся дисмета-болические нефропатии (ДН), распространенность которых за исследуемый период увеличилась более чем в 2 раза - с 5,1 до 10,4%о (р< 0,001).

Таким образом, суммарная доля случаев ИВНП, ВП и ДН составляет более 90% всех заболеваний ОМС. Параллельно наблюдается достоверное снижение частоты гломерулонефритов (с 2,7 до 0,7%о, р < 0,001) при стабильных показателях распространенности тубулоин-терстициального нефрита (1,0-1,5%о) и тубулопатий (0,2-0,4%о).

Исследование структуры болезней ОМС в детской популяции промышленного города в динамике позволило установить следующую закономерность: наблюдается постепенное снижение доли ИВНП при одновременном увеличении представленности невоспалительных

нефропатий (НВНП). Так, если в 2002 г. ИВНП составляли 65,1% среди всех имеющихся у детей заболеваний ОМС, то в 2010 г. - только 50,7% (р < 0,001). Аналогичные показатели для НВНП были равны соответственно 34,9 и 49,3% (р < 0,001).

1994 г.

2002 г. 2010 г.

Рис. 1. Структура заболеваний ОМС в детской популяции г. Ярославля: 1 - инфекционно-воспалительные нефропатии, 2 - гломерулонефрит, 3 - тубулоинтерстициальный нефрит, 4 - дисметаболическая нефропатия, 5 - врожденные пороки развития почек, 6 - прочие

Важным параметром, определяющим эпидемиологическую ситуацию, считается заболеваемость. Установлено, что за период 20022010 гг. она возросла в 2,9 раза (с 5,8 до 16,8%о, р < 0,001). Наибольший вклад в прирост этого показателя внесло появление новых случа-

ев ИВНП, ДН и ВП ОМС, частота которых за анализируемый период увеличилась соответственно в 1,7; 2,1 и 2,6 раза (р < 0,001).

Одной из причин увеличения частоты нефропатий и изменения структуры заболеваний ОМС у детей считается негативное воздействие факторов внешней среды. Учитывая характер обследуемой популяции, мы провели сопоставление основных эпидемиологических показателей в двух районах города. Первый из них, определенный в качестве района сравнения, по данным многолетнего мониторинга характеризуется относительно невысокими параметрами загрязнения окружающей среды (воздуха, воды и почвы) и не имеет на своей территории крупных промышленных предприятий. Второй (основной район) включает в себя центральную часть города с интенсивным движением автомобильного транспорта, а также обширную промышленную зону с расположенными на ней предприятиями химической промышленности, энергетики, металлообработки. Экологическая ситуация здесь неблагополучна: почва загрязнена солями тяжелых металлов, а атмосферный воздух - окислами азота, серы, углерода, фенолом, продуктами неполного сгорания бензина, пылью и др.

Проанализирована динамика эпидемиологических параметров за период 2002—2010 гг., показатели 2002 г. принимали за 100% (рис. 2, 3,4, 5).

600

500

400

300

200

100

-Р-н сравнения - Ос новной р-н

(■V/ Г^ Г^

Рис. 2 Динамика распространенности патологии ОМС (%) в районах города с различной экологической ситуацией

350 300 250

200

-Р-н сравнения Основной р-н

Рис. 3 Динамика нефрологической заболеваемости (%) в районах города с различной экологической ситуацией

500 450 400 550 300 250 200 150 100 50 0

-Р-н сравнения Основной р-н

ООООООООг-1

ооооооооо

Рис. 4. Динамика распространенности ДН (%) в районах города с различной экологической ситуацией

900 800 700 600 500 400 300 200 100

—♦—Р-н

сравнения »Основной р-н

/

ООООООООт-1

ооооооооо

а

500 450 4 00 550 300 250 ¿00

б

Рис. 5. Динамика распространенности ВП ОМС (а) и ИВНП (б) (%) в районах города с различной экологической ситуацией

Установлено, что в районе сравнения колебания большинства исследуемых эпидемиологических индексов были статистически незначимыми. Исключение составили только ВП ОМС, частота которых к 2010 году в этой зоне увеличилась в 2,76 раза (р < 0,001).

В детской популяции основного района за изучаемый период общая распространенность патологии ОМС увеличилась в 5,1 раза. Ее рост обеспечили ИВНП (в 4,6 раза), ДН (в 4,6 раза) и особенно ВП почек (в 7,8 раза) (р < 0,001). Показатель общей нефрологической заболеваемости увеличился в 2,95 раза (р < 0,001).

Таким образом, территория крупного промышленного центра является гетерогенной в отношении эпидемиологии нефропатий. На фоне общего увеличения распространенности патологии ОМС и нефрологической заболеваемости, характерной для городской детской популяции в целом, в экологически неблагоприятном районе города

регистрируются максимальные значения и наиболее неблагоприятные тенденции в динамике указанных эпидемиологических показателей. Это обстоятельство, по нашему мнению, следует учитывать при организации структуры специализированной нефрологической службы на конкретной территории. Тем не менее, существующие в настоящее время нормативы при планировании штатов опираются лишь общую численность детского населения.

Исследованиями М. С. Игнатовой, В. В. Длина, И. М. Османова и др. установлена феноменология собственно эконефропатий. Учитывая это обстоятельство, а также цель нашей работы, мы поставили перед собой задачу установить особенности клинических и лабораторных проявлений наиболее часто встречающихся заболеваний ОМС, формирующихся и протекающих в условиях неблагоприятной экологии. Речь идет о нозологических формах, составляющих основу нефрологической патологии у детей, прежде всего, ИВНП, ДН, ВПР ОМС и гломерулонефритах.

Мы наблюдали 90 детей с хроническим пиелонефритом (табл.), из которых 61 ребенок проживал в условиях значительного загрязнения окружающей среды (основной район), а 29 — в относительно благоприятной зоне (район сравнения). Группы были однородны по воз-растно-половому составу и представленности ведущих факторов риска патологии ОМС. Сравнительный анализ позволил установить ряд особенностей хронического пиелонефрита у детей, проживающих в зоне высокого антропогенного риска.

1. Характерно сочетание хронического пиелонефрита с достоверно большим числом других хронических заболеваний (чаще сердечно-сосудистых, оториноларингологических, а также врожденных аномалий и пороков развития ряда органов и систем). Среднее значение индекса коморбидности. в основной группе составило 1,4 ± 0,1 против 1,1 ±0,1 в группе сравнения (р < 0,05). В 15% случаев хронический пиелонефрит у этих детей протекал на фоне урологической патологии, требующей хирургической коррекции (в контроле эта цифра была равна 3%, р < 0,05). Частота сопутствующего вульвита составила соответственно 55 и 26% (р < 0,05).

2. Среди этих пациентов достоверно чаще (р < 0,01) отмечалось дисгармоничное физическое развитие (29 против 10%) и снижение резистентности (44 против 17%).

Таблица

Характеристика пиелонефрита у детей двух городских районов

Признаки Число больных, %

Группа Основная

сравнения группа

1. Течение заболевания

Начало заболевания:

острое 67 69

латентное с последующей атакой 27 17

после оперативного вмешательства 7 14

Три и более рецидива 0 25**

Степень активности атаки:

минимальная 7 6

умеренная 89 74

высокая 4 20*

2. Клинические и лабораторные проявления

Выраженная интоксикация 85 74

Дизурические проявления 31 33

Болевой синдром 15

Выраженная лейкоцитурия 39 93**

Выраженная бактериурия 54 52

Лейкоцитоз 54 85*

Относительный нейтрофилез 46 82*

Увеличение СОЭ 77 93*

Примечание. Достоверность различий: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, ***-р< 0,005.

3. Хронический пиелонефрит у детей из района техногенного загрязнения в абсолютном большинстве случаев является вторичным (92% против 76%, р < 0,05), чаще встречалось его латентное течение (26% против 12%, р < 0,05). Отмечалась большая частота пороков развития ОМС как фона для возникновения пиелонефрита (82% против 55%, р < 0,05) при одновременном снижении встречаемости нейро-генной дисфункции мочевого пузыря (3% против 21%, р < 0,05). Осложнения основного заболевания были зарегистрированы исключительно у детей, проживающих в основном районе (8% случаев, р < 0,01).

4. Течение хронического пиелонефрита у детей из экологически неблагоприятного района характеризуется достоверно большей средней частотой рецидивов и степенью активности воспалительного процесса (соответственно 2,3 ± 0,07 против 2,0 ± 0,1 и 20% против 4%, р < 0,05).

Анализ клинико-лабораторных симптомов обострения заболевания подтверждает факт их большей выраженности у больных основой группы. При сопоставимой частоте проявлений интоксикации и дизурии у них во много раз чаще встречался болевой синдром (74% против 15%), р < 0,005). В этой же клинической группе регистрировались достоверно большая частота гематологических сдвигов (р < 0,05), отражающих активность воспаления: лейкоцитоза (85% против 54%), относительного нейтрофилеза (82% против 46%), увеличенная СОЭ (93 и 77%).

5. Отмечены также статистически значимые различия в отношении сроков обратной динамики основных клинических и лабораторных признаков активности обострения хронического пиелонефрита. В группе сравнения в большинстве случаев острая интоксикация, дизурия, боли в пояснице или в нижней части живота полностью исчезали в первые трое суток от начала лечения. Гематологические сдвиги спустя 7 дней терапии сохранялись только у 46%> этих пациентов, мочевой синдром - лишь у 31%. В основной группе у большинства больных клиника обострения держалась не менее 5-7 дней. Так, гипертермия и абдоминальный синдром, превышающие по длительности 3 суток, имели место у 41 и 74% пациентов данной группы (против 8 и 31%о в группе сравнения, р < 0,01). Изменения в анализах мочи спустя 1 неделю регистрировались в 78% случаев (против 31%, р < 0,01), а в анализах крови - в 89% (против 46%, р < 0,01).

6. Нарушения функционального состояния почек имели место у каждого второго пациента основной группы. Это касалось, прежде всего, концентрационной (51%), реже - эвакуаторной (23%) и азото-выделительной функции (10%>). У детей из района сравнения, частота указанных изменений была достоверно меньшей, составив соответственно 28; 3 и 0% (р < 0,01).

По данным проведенных нами эпидемиологических исследований, второе место в структуре нефропатий в детской городской популяции принадлежит ВП ОМС. Эта патологии обнаруживает наибольшие темпы роста, что считается индикатором ухудшения экологической ситуации (Вялкова А. А., 2003).

Под нашим наблюдением находился 71 ребенок с ВП ОМС; 47 из них проживали в основном районе, а 24 - в районе сравнения. Структура аномалий и ВП ОМС в обоих районах была практически однородной. Преобладали ВП с пиелоэктазией, второе место по частоте занимали аномалии количества почек (удвоение или агенезия), реже встречались поликистоз и гипоплазия, подковообразная почка, нефроптоз и пороки развития ренальной сосудистой системы. У большего числа пациентов из основного района наблюдалось дисгармоничное физическое развитие (30% против 10%, р < 0,05) и снижение резистентности (33% против 5%, р < 0,01). ВП у них в большинстве случаев сопровождались наслоением хронического пиелонефрита (70% против 42%, р < 0,05), снижением эвакуаторной (64% против 16%, р < 0,005) и концентрационной (42% против 16%, р < 0,05) функции почек. Таким образом, можно сделать вывод о большей выраженности проявлений поражения мочевой системы у детей основной группы.

Третье место в структуре болезней ОМС у детей промышленного города, по нашим данным, занимают ДН. За последнее десятилетие число таких больных в городе Ярославле увеличилось более чем в 2 раза. Нами обследовано 38 детей с ДН с оксалурией. В районе с высоким уровнем техногенного загрязнения проживали 16 из них (основная группа), а 22 ребенка из относительно экологически благополучной зоны составили группу сравнения. Группы были сопоставимы по возрастно-половому составу пациентов и представленности основных факторов риска патологии ОМС.

Особенностью ДН у больных из основного района, как у лиц с другими вариантами нефропатий, была ассоциация с хронической неинфекционной патологией других органов и систем. Индекс комор-бидности в этой группе составил в среднем 2,8 ± 0,4 против 1,2 ± 0,2, (р < 0,01). Более чем у половины детей был снижен уровень гемоглобина (56,3% против 18,2%, р < 0,01). Эти пациенты значительно чаще имели дисгармоничное физическое развитие (37,6% против 9,1%, р < 0,05).

При оценке клинической картины заболевания на момент обследования установлено, что у больных из основного района дизуриче-ский и болевой синдром имели место в 56,3 и 43,8% случаев (против 31,8 и 4,5%, р < 0,005), в 31,3% случаев у детей основой группы эти синдромы сочетались, чего не наблюдалось в группе сравнения

(р < 0,005). Величина суточной экскреции оксалатов с мочой у них была достоверно выше — 102 ± 10 мг/сут против 77 ± 8 мг/сут (р < 0,05).

Особенностью ДН у детей, проживающих в экологически неблагоприятном районе, имело место частое наслоение инфекции мочевой системы (68,8% против 40,9%, р > 0,05). У этой категории больных статистически значимо чаще регистрировалось нарушение концентрационной функции почек (43,8% против 13,6%, р < 0,05).

Мы наблюдали 13 детей с различными вариантами гломеруло-нефрита (ГН), среди которых 6 больных имели острую, а 7 - хроническую форму заболевания. 9 из 13 (69,2%) пациентов проживали в экологически неблагоприятном районе города. В структуре хронического ГН в основном районе доминировала гематурическая (67%), а в районе сравнения - нефротическая форма (75%). Высокий индекс комор-бидности (3,0 ± 0,1) и дисгармоничность физического развития по типу дефицита массы тела (33,3%) при ГН, как и при других вариантах нефропатий, встречались достоверно чаще у больных из экологически неблагоприятного района (в группе сравнения эти цифры составили 1,8 ± 0,3 и 0% соответственно, р < 0,01). Особенностью течения хронического ГН у пациентов основного района явилась короткая продолжительность ремиссии заболевания (менее одного года), а также большая частота нарушений азотовыделительной функции почек (67% против 25%, р > 0,05). Снижение концентрационной их способности имело место в 100% случаев (против 50%, р < 0,05).

Таким образом, можно констатировать, что у пациентов из зоны с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды нефропатии протекают с более манифестной клиникой, чаще рецидивируют, имеют меньшую длительность ремиссии, чаще регистрируются нарушения функции почек. У больных этой группы достоверно чаще диагностируется сопутствующая хроническая соматическая патология, дисгармоничное физическое развитие, пониженная резистентность. Нефропатии, возникшие у детей из экологически неблагополучного городского района, можно с высокой долей вероятности считать экозависимыми. Поэтому сам факт проживания или длительного нахождения ребенка с заболеванием ОМС в такой зоне диктует необходимость внесения дополнений в программу его лечения и реабилитации.

В качестве модели такой экозависимой нозологии нами выбрана ДН с оксалурией, а с целью нивелирования негативного действия ксе-

нобиотиков использован препарат левокарнитин, который применялся как компонент базисной терапии. Использование левокарнитина продиктовано его многообразными эффектами: действием на мембраны митохондрий с улучшением их функции и интенсификацией энергетического обмена клеток, а также положительным влиянием на процессы перекисного окисления липидов.

Обследованы 32 пациента с ДН, которые были разделены на 2 подгруппы. В первую (контрольную) вошли 15 детей, получавших традиционное лечение. Вторую (подгруппу вмешательства) сформировали 17 больных, которым дополнительно назначали двухмесячный курс левокарнитина в суточной дозе 20 мг/кг в виде 20%-ного раствора дважды в день за полчаса да приема пищи. Подгруппы были однородными по полу и возрасту.

Установлено, что у всех больных подгруппы вмешательства имело место исчезновение болевого и дизурического синдромов (р < 0,005), у части детей (11,8%) - микрогематурии (р < 0,05). В 47,1% случаев (р < 0,01) наблюдалась положительная динамика параметров физического развития, статистически значимо уменьшалась степень суточной оксалурии (с 101 ± 13 до 61 ± 4 мг/л, р < 0,01), у 76,5% пациентов ее снижение было значительным и превышало 20%.

Таким образом, дополнение препарата левокарнитина к стандартной терапии ДН с оксалурией позволяет достичь более полный лечебный эффект у больных детей, проживающих в районе с высоким уровнем антропогенного загрязнения окружающей среды.

ВЫВОДЫ

1. В течение последнего десятилетия в детской популяции промышленного центра наблюдается увеличение общей распространенности патологии органов мочевой системы и нефрологической заболеваемости соответственно с 37,3 до 86,1%о и с 5,8 до16,8%о, изменения их структуры характеризуются уменьшением доли инфек-ционно-воспалительных при одновременном увеличении представленности неинфекционных нефропатий. Среди последних отмечено преобладание темпов роста врожденных пороков развития органов мочевой системы и дисметаболических нефропатий. Частота гломерулонефритов статистически значимо снизилась.

2. Показатели нефрологической заболеваемости и распространенности указанных нозологических форм в районах города с высокой

степенью антропогенного загрязнения значительно превышают таковые в зоне с относительно благоприятной экологической ситуацией, в наибольшей степени это касается врожденных пороков развития органов мочевой системы и дисметаболических нефро-патий.

3. Заболевания органов мочевой системы у детей, проживающих в городских районах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды, чаще сопровождаются нарушением функции почек, снижением резистентности, высоким уровнем коморбидности и дисгармоничным физическим развитием.

4. Хронический пиелонефрит у детей в зоне экологического неблагополучия чаще, чем у детей из благоприятных районов, развивается на фоне врожденных пороков мочевой системы. Заболевание имеет более высокую степень активности, чаще рецидивирует, отличается торпидностыо к стандартной терапии.

5. Особенностями пороков развития почек у этой категории пациентов являются частое снижение эвакуаторной и концентрационной их функций и присоединение инфекционно-воспалительного процесса. Дисметаболическая нефропатия с оксалурией протекает с более выраженными проявлениями болевого, дизурического и мочевого синдромов; у каждого второго пациента регистрируется нарушение концентрационной функции почек, в 2/3 случаев -наслоение инфекции мочевой системы.

6. Включение в терапевтический комплекс левокарнитина при дис-метаболической нефропатии с оксалурией у детей, проживающих в районах с высоким уровнем антропогенного загрязнения окружающей среды, позволяет добиться более раннего исчезновения болевого и дизурического синдромов, снижения частоты регистрации микрогематурии, значительного уменьшения экскреции оксалатов с мочой.

7. Детей с заболеваниями органов мочевой системы, проживающих в экологически неблагоприятных районах, следует рассматривать в качестве группы высокого риска в отношении более тяжелого течения указанной патологии. Это является обоснованием для внесения в программу их диспансеризации дополнений, предусматривающих увеличение кратности осмотров педиатра, нефролога и исследований функционального состояния почек независимо от длительности ремиссии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При организации специализированной педиатрической нефроло-гической службы кроме численности детской популяции следует учитывать показатели распространенности болезней органов мочевой системы и нефрологической заболеваемости. Это обусловлено гетерогенностью территории крупного промышленного центра в отношении эпидемиологии данной патологии у детей, что определяется экологической ситуацией в конкретном районе. Пациентов из районов города с высоким уровнем техногенного загрязнения окружающей среды следует рассматривать в качестве группы высокого риска в отношении более тяжелого течения нефрологической патологии, нарушения функции почек, раннего формирования хронической почечной недостаточности. При диспансерном наблюдении за детьми с патологией органов мочевой системы, проживающими в экологически неблагополучных районах города, рекомендуется увеличить кратность осмотров педиатра и нефролога, исследований функции почек (не реже 1 раза в 6 месяцев) независимо от длительности ремиссии заболевания. В комплекс лечения дисметаболической нефропатии с оксалурией у детей из экологически неблагоприятных районов целесообразно включать препарат левокарнитин двухмесячным курсом.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК

Влияние антропогенного загрязнения окружающей среды на состояние мочевой системы у детей / Т. Г. Пухова, Е. М. Спивак, П. Н. Братин, М. В. Пасхина // Ярославский педагогический веста.-2011.-Т. 3, № 4. - С. 144-147.

Прочие публикации

Современные аспекты заболеваний почек и мочевыделительной системы у детей г. Ярославля / Г. А. Урывчиков, Т. Г. Пухова, Д. И. Захаренко, Ю. Б. Бурцева, Е. Б. Ульянова // Вопросы педиатрии : сб. науч. статей. — Ярославль, 1997. - С. 31—32. Состояние и актуальные проблемы детской нефрологической службы в условиях промышленного города / Т. Г. Пухова,

Г. А. Урывчиков // Современные проблемы здоровья и медицинского обслуживания населения : сб. науч. работ. — Ярославль, 1998.-С. 187-190.

4. Состояние и актуальные вопросы детской нефрологической службы в условиях промышленного города / Г. А. Урывчиков, Т. Г. Пухова // Материалы II Международного конгресса нефрологов России. - М., 1999. - С. 288-289.

5. Заболевания органов мочевой системы у детей в условиях промышленного города / Т. Г. Пухова, Г. А. Урывчиков, Д. С. Касаткин, В. П. Давыдова, О. В. Кисельникова// III Конгресс педиатров-нефрологов России. - СПб., 2003. - С. 150.

6. Экозависимые нефропатии как индикатор экологического неблагополучия крупного промышленного города (на примере г. Ярославля) / Г. А. Урывчиков, Т. Г. Пухова, Д. С. Касаткин, Т. В. Творогова // Материалы X съезда медицинских и фармацевтических работников Ярославской области. - Ч. 2. - Ярославль, 2003.-С. 198-202.

7. Экозависимые нефропатии у детей г. Ярославля / Т. Г. Пухова, Г. А. Урывчиков, В. П. Давыдова, Т. В. Творогова, Д. С. Касаткин // Актуальные вопросы педиатрии : сб. науч. работ. - Ярославль, 2005.-С. 110-112.

8. Экозависимые нефропатии как индикатор экологического неблагополучия крупного промышленного города / Т. Г. Пухова, Г. А. Урывчиков, В. П. Давыдова, Д. С. Касаткин, Т. В. Творогова // Новости здравоохранения. - 2005. - № 2. — С. 60-61.

9. Влияние современной фитотерапии на течение рецидивирующего пиелонефрита у детей / О. В. Кисельникова, Т. Г. Пухова // Вестн. педиатрической фармакологии и нутрициологии. - 2007. - Т. 4, № 4. - С. 64-67.

10. Демография и экология среды обитания / Н. JI. Чёрная, Т. Г. Пухова, Г. П. Федотова, О. К. Мамонтова // Новости здравоохранения. -2010.-№ 1. - С. 36-38.

11. Клиника и лечение оксалурии у детей, проживающих в районе экологического неблагополучия / Т. Г. Пухова, Е. М. Спивак // Профилактическая медицина - 2011 : матер, конф. - СПб., 2011. -С. 252-254.

12. Эпидемиология и клинические особенности нефропатий в детской популяции промышленного города / Т. Г. Пухова, Е. М. Спивак //

Профилактическая медицина - 2011 : матер, конф. - СПб., 2011. -С. 254-256.

13. Особенности клиники и коррекция нефропатий у детей, проживающих в районе экологического неблагополучия : информ. письмо / Т. Г. Пухова, Е. М. Спивак, О. Ю. Сорокоумова, М. В. Пасхина, Е. Ю. Колбовский, П. Н. Брагин. - Ярославль, 2011. - 12 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВП врождённые пороки развития

ГН гломерулонефрит

ДН дисметаболическая нефропатия

ИВНП инфекционно-воспалительные нефропатии

ОМС органы мочевой системы

ПУХОВА Татьяна Геннадьевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.02.2012. Формат 60х84!/16. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 75 экз.