Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Распространенность ревматических пороков митрального клапана сердца в МНР и результаты хирургического лечения в условиях искусственного кровообращения

■г оз з%

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИИ

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА

МОНГОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ЧУЛТЭМИЙН БАТМУНХ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКОВ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА СЕРДЦА В МНР И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

(сердечно-сосудистая хирургия —14.00.44)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

^ Москва — 1992

• -1 * У ... „

Работа выполнена в отделении приобретенных пороков сердца ИССХ им. А.Н.БакулоБа АМН СССР и в кардиохирургическом отделении ЦП® ем. П.Н.Шаотина г. Улан-Батора (МНР).

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. Л .СЕМЕНОВСКИЙ доктор медицинских щук, профессор Е.ГЛБЛОКОВ доктор медицинских наук В.Т.СЕЛИВОНЕНКО

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А.В .Вишневского АМН СССР.

при Институте сердечно-оосудиотой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР по адресу: 117931, Мсоква, Ленинский просп., д; 8, кор. 7, конференц-зал.

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке Института оордочно-сосудастой хирургии им. А.Н.Бакулбва АМН СССР.

состоится

специализированного совета Д 001.15.01

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета кандидат биологических наук старший научный сотрудник

М.А.Милаева

"v'.r¡:'íatfis:

• í» i

ОБЩАЯ ХАРАКТЕГОС ТИКА РАБОТЫ

"i Актуальность проблема. Среди ревматических пороков сердца митральный порок занимает доминирующее положение. Тяжесть клинических проявлений его у больных является частой причиной преждевременной инвалидазации, а смертность без оперативного лечения достигает высокого уровня. Так, по данным В.И.Бура-ковского с соавт. (1974), Н.Б.Воловика с соавт. (1964), В.И. Сербина с соавт. (1978), В.Ионаша (1963), Harria с соавт. (1966), ñtenton с соавт. (1970), Ben-Ismail с соавт. (1974). Muñoz с соавт. (1975) и др., в течение первых 5 лет после появления симптомов нарушения кровообращения без оперативного лечения умирает более 90$ больных, в то время как при возникновении мерцательной аритмии смертность в течение 1,5-2 лет достигает практически 100$ (Haivia с соавт., 1966), поэтому хирургическое лечение пороков митрального клапана остается весьма важным вопросом современной кардиохирургии. Примерно у 70-75?? больных ревматизмом происходят значительные изменения створок митрального клапана, причем у большинства пациентов эти изменения требуют полной замены клапана искусственным протезом (Kay о соавт., 1958; Wade, 1979; Horstkotte с соавт., 1983 и др.).

Одной из основных причин ранней инвалидности и летальности является несвоевременное выявление больных и позднее направление их на оперативное лечение. В связи с вышеуказанным данная проблема должна рассматриваться как важный аспокт социальной проблемы г плане усиления профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение заболеваний сердечно-сосудистой системы. В решении этих вопросов хирургические метода лечения занимают одно из ведущих мест.

В развитие хирургических методов лечения ревматических пороков сердца наряду с зарубежными кардиохирургами (<ЗегЬо<1е( ШЪовС, М11еЬе1, Ооо1оу, В^Вгк, Сахрап^ег и Др.) огромный вклад внесли известные советские кардиохирурги А.Н.Бакулев, А.А.Вишневокий, В .И .Бураковский, Н.М.Амосов, Б.В. Петровский, Г.И.Цукерман, Е.Н.Мешалкин, Б.А.Королев, Г.М.Соловьев, В.И. Шумаков, Б.А.Константинов и др.

Эпидемиологические исследования последних лет в МНР показали, что среди населения страны широко распространены заболевания органов кровообращения (Б.Дэмбэрал, 1989; Ш.Баяр-тогтох, 1989; А.Улзийхутаг, 1990; Ч.Батмунх, 1990), в то время как хирургические метода лечения только начинают внедряться в клиническую практику.

В Советском Союзе, начиная с 1965 г., для коррекции митрального клапана применялся исключительно шаровой протез. Несмотря на ряд неоспоримых достоинств протеза: удовлетворительные гемодинамические показатели, надежность и долговечность функционирования, - эта модель протеза обладает и существенными недостатками: определенным стенозирующим эффектом; значительными габаритами и весом, затрудняющими его применение при малых полостях левого желудочка. Достаточно высока частота тромбоэмболических осложнений.

С 1970-х годов за рубежом начаты интенсивные разработки нового поколения механических искусственных клапанов сердца, так называемых поворотно-дисковых протезов. Этому типу протезов отдает предпочтение в настоящее время подавляющее большинство кардиохирургов, использующих механические искусственные клапаны сердца (В^Вгк с соавт., 1975, 1977; Но.т^коЪЪе с соаьт., 1983; Шш11а с соавт., 1988 и др.).

С начала 1980-х годов в СССР были разработаны и о 1983 г. внедрены в клиническую практику новые низкопрофильнне протезы ЭМИКС и ЛИКС. В настоящее время эти протезы применяются во многих кардиохирургических центрах СССР, В то же время не полностью дана комплексная шганико-гемодшамическая оценка новых советских протезов в митральной позиции, нет сравнительной оценки протезов ЭМИКС и ЛИКС с длительно применявшимся в СССР протезом МКЧ-25.

Данное исследование является фрагментом целевой комплексной программы "Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца", которая разрабатывается в отделении приобретенных пороков сердца Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР (руководитель комплексной программы - профессор Г.И.Цукерман, директор ЙССХ гол. А.Н.Бакулева АМН СССР - академик АМН СССР В.И.Бураковский), и комплексной темы "Хирургия сердечно-сосудистых заболеваний" НИИМ МЗ МНР (руководитель темы - директор НИИМ МЗ МНР профессор Ё.Бодьху).

Работа основана на изучении результатов протезирования митрального клапана у 176 больных с использованием протезов МКЧ-25, ЭМИКС и ЛИКС и результатов работы кардиологических экспедиций Монгольской Народной Республики по выявлению распространенности ревматических пороков митрального клапана.

Цель исследования. Основной целью исследования явилось изучение распространенности ревматических пороков митрального клапана в МНР и разработка основных положений хирургии пороков митрального клапана, направленных на снижение частоты операционных и послеоперационных осложнений, уменьшение госпитальной летальности и улучшение отдаленных результатов хирургического лечения больных.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность митральных пороков в условиях МНР и определить количество больных, нуждающихся в оперативном лечении.

2. Разработать показания к протезированию митрального клапана низкопрофильНымя протезами ЭМИКС и ШКС.

3. Еровести анализ непосредственных результатов операций, определить основные причины госплтапьной летальности и разработать мероприятия, направленные на снижение риска операций.

4. Изучить отдаленные результаты протезирования митрального клапана низкопрофильными протезами ЭМИКС и ЛИКС.

5. Выявить причины неблагоприятных исходов и наметить пути их уменьшения. Проанализировать причины и частоту специфических осложнений в разные сроки после имплантации ннзко-профильных протезов ЭМИКС и ЛИКС.

Пголмет исследования с краткой характеристикой. Больные с ревматическими пороками митрального клапана, метода диагностики, методы хирургической коррекции, методы реабилитации.

Впервые в МНР сделан массовый осмотр населения в трех зонах республики по выявлению распространенности ревматических пороков митрального клапана и выявлению количества больных, нуждающихся ежегодно в оперативном вмешательстве.

Впервые в МНР дана комплексная сравнительная клинико-гемодшшмическая оценка новых советских протезов ЭМИКС и ЛИКС при протезировании митрального клапана и проведена сравнительная оценка новых дисковых протезов ЭМИКС и ЛИКС с длительно применявшимся советским шаровым протезом МКЧ-25,

В практическую работу здравоохранения МНР внедрены метода протезирования митрального клапана по поводу ревматиче-

ского порока сердца в условиях искусственного кровообращения.

Практическая ценность работы. Работа посвящена решению важной практической задачи кардиохирургии - выявлению количества больных в МНР, нуждающихся в оперативном лечении, выбору оптимальной модели искусственного клапана сердца при коррекции пороков митрального клапана.

Выполненное исследование указывает на необходимость активного выявления больных с митральным пороком сердца, особенно в труднодоступных и отдаленных районах страны, свовре-менного направления их на оперативнее лечение до появления необратимых изменений в миокарде и других органах.

Практически важно, что схема предоперационной подготовки больных позволила не только уточнить показания и противопоказания к операции, но и значительно уменьшить ее риск.

Убедительно доказана необходимость постоянной антикоагу-лянтной терапии и строгого контроля за свертывающей системой крови, уменьшающих риск тромбоэмболических осложнений.

Доказано, что оперированные больные с механическими протезами нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении для проведения комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на увеличение выживаемости и стабильности хороших результатов операции.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований широко применяются в отделении приобретенных пороков сердца Института сердечно-сосудистой хирургии им. Л.Н. Бакулева АМН СССР, в кардиохирургическом отделении ЦГКБ им. П.Н.Шастина г. Улан-Батора (МНР) и кардиохирургических центрах СССР, в которых выполняются операции в условиях искусственного кровообращения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 3 из которых являются самостоятельными.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуздены на 22-й, 25-й, 26-й и 27-й научных конференциях преподавателей МШИ (Улан-Батор, МНР, 1982, 1984, 1£86); научно-практических конференциях врачей (Улан-Батор, МНР, 1981, 1982, 1985); заседаниях научного общества хирургов (Улан-Батор, МНР, 1984) и на I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1990), а также изложены в методическом письме "Хирургическое лечение и реабилитация больных с протезированием клапанов сердца" МЗ МНР (1991).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста и содержит рисунков и таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Изучение частоты распространенности митральных пороков сердца среда населения путем активного выявления больных является одним из актуальных вопросов в организации и осуществлении специализированной хирургической помощи больным митральными пороками сердца.

Для этой цели нами с 1988 по 1990 гг. во время специальных кардиохирургических экспедиций изучены частота и распространенность митрального порока сердца среди населения в трех зонах МНР: 1) горно-лесной (представлена Хубсугульским аймаком); 2) степной (представлена Восточным аймаком) и 3) зоне Гоби (представлена Южно-Гобийским аймаком).

1. В Хубсугульском аймаке в зоне высокогорья обследованы: аймачный центр - г.Мурэн, оомоны Галт, Улан-Ул, Рэнчинлхумбэ.

2. В Восточном аймака в зоне среднегорья обследованы: аймачный центр - г. Чойбалсан, сомоны Дашбалбар, Баянтумэн, Сумбэр.

3. В Южно-Гобпйском аймаке в зоне низкогорья обследованы: аймачный центр - г. Дзланзадгад, сомоны Баяндалай, Бул-ган, Ханхонгор.

Данные по обследовании населения в аймаках и сомонах и выявлению больных с ревматическими заболеваниями сердца в 1988-1990 гг. представлены в табл. 1.

Таблица 1

№№ п/п Показатели Аймачные центры и сомоны | Общее ¡количество ( обследо-; ванных Количество больных с ревматическими заболеваниями сердца

I. Хубсугульский аймак

1. г. Мурэн 91 34 - 37,3$

2. сомон 1&лт 147 54 - 36,7$

3. сомон Рэнчинлхумбэ 78 28 - 35,855

4. сомон Улан-Ул 55 15 - 27,2/2

ВСЕГО 371 131 - 35,3%

П. Восточный аймак

1. г. Чойбалсан 132 10 - 7,5$

2. сомон Дашбалбар • 146 16 - 10,9$

3. сомон Баянтумэн 74 4 - 5,4$

4. сомон Сумбэр 129 21 - 16,2$

ВСЕГО 481 51 - 10,6$

Ш. Южно-Гобийский аймак

1. г. Лдланзадгад 65 19 - 29,2$

2. сомон Баяндалай 41 16 - 39,02$

3. сомон Ханхонгор 93 22 - 22,4$

4. сомон Булган 66 16 - 24,2$

ВСЕП) 270 73 - 27,0$

ВСЕГО ПО ТРЕМ АЙЛАКАМ 1122 255 - 22,7$

- а -

Количество обследованных по аймакам и сомонам показало, что в зоне высокогорья - в Хубсугульском аймаке обследованием было охвачено всего 371 человек и выявлен с ревматическим заболеванием оердца, 131 больной, что составляет 35,3$; в зоне среднегорья - в Восточном аймаке - соответственно 481 человек и 51 больной (10,6$); в зоне низкогорья - в Южно-Гобийском аймаке* - соответственно 270 человек и 73 больных (27,0$).

Таким образом, всего в трех зонах обследовано 1122 человека обоего пола в различных возрастах и выявлено о ревматическими заболеваниями сердца 255 больных (22,7$;.

Митральный порок сердца среди ревматических пороков составляет 73,3$ (33 больных).

Частота заболеваемости на 1000 человек населения представлена в табл. 2.

Таблица 2

Всего|Кол-во,Всего населе-;жи-елей{обеления в ,в об- ¡дован-аймаке (в тыс чел.)

¡следо- ;ных

•тзоптптл^ '

¡Митральный порок

ванных

,аймаках

!

¡И СОМО-'

¡нах ;

Частота заболеваний на 1000 обследованных

I.

1.

2.

3.

4.

Х^угульский Ю4>4

371

г. Мурэн

сомон Балт

сомон Улан-Ул

сомон Рэнчин-лхумбэ

ВСЕГО

21255 4485 2825

4320

32885

13

35&

П. Впсточняй аймак '1. г. Чойбалсан

76,1

481

3686С

14,5!»

6

7

7

Таблица 2 (продолжение)

1! ! ! з I 4 | 5 I 6 ! *

2. 3. 4. сомон Дашбалбар сомон Баянтумэн сомон Сумбэр ВСЕГО 2743 2005 4108 45722

Ш. 1. 2. 3. 4. Юмо-Гобийский аймак г. Даланзадгад сомон Булган сомон Баяндалай сомон Ханхонгор ВСЕГО 43,5 14337 2046 1886 2300 20565 270 13 48, \%

ВСЕГО по трем аймакам 224,0 99172 1122 33

Средние данные на один аймак 74,6 33057 374 11 3215%о

ВСЕГО населения республики = 2 млн. 48 тнс. 200

человек

Эти данные различны для разных аймаков: в Хубсугульском аймаке она составляет 35%,, в Восточном - 14,5$», в Южно-Го-бийском - 48,1%,.

Всего на 99172 человека населения приходится 33 больных о митральным пороком сердца при общей численности населения в МНР 2 млн. 48 тыс. 200 человек. Таким образ ал, в среднем по стране насчитывается 682 больных о ревматическими пороками, среди которых около 300 больных нуждаются в оперативном лечении. По итогам наших наблюдений можно сказать, что больные,

(

имеющие митральный порок сердца, составляют 0,03$ по отношению ко всему населении МНР.

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что в обследованных районах П зоны (Восточный аймак) с благоприятными климатическими условиями, хорошим сообщением и лучшим уровнем профилактических и лечебных мероцриятий распространенность ревматических митральных пороков сердца среди населения (0,625?) значительно ниже, чем в I и Ш зонах. В I и Ш зонах распространенность ревматического митрального порока составляла 1,16$ от общего числа обследованных.

Подводя итоги проведенных исследований, можно сказать, что климато-географические зоны имеют определенное значение в распространенности ревматического митрального порока сердца в МНР и его клиническом течении. При корреляционном анализе выявлено влияние метеорологических факторов на заболеваемооть ревматическим митральным пороком сердца сильной обратной связью (е^ = 0,8; _р = -1), т.е. коэффициент корреляции подтвердился по критерию Стькщента-Фишера (* =4).

Под нашим наблюдением находилось 176 больных, оперированных по поводу ревматического митрального порока сердца в отделении приобретенных пороков сердца ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР и кардиохирургическом центре МНР (Улан-Батор.). Среди них йыли 81 (46,1$) мужчина и 95 (53,9#) женщин (табл. 3).

Таблица 3

Виды ! \клапа-{ \нов , Пол ! I { | ! !

ЭМИКС !. ЛИКС 1 МКЧ-25 ! ВСЕГО

1 ) { I !

Мужчины 58 15 8 81 (46,1$)

Женщины 74 14 7 95 (53,9$)

ВСЕП) 132 (75%) 29 (16,455) 15 (8,5$) 176 (10052)

Возраст больных

^~ДЗозраст Годы 0-15 ! |16-19 ! 20-29(30-39 1 40-49 ..... 50-59 Более! 60 лет Всего

1987 1 1 2 19 9 7 3 42

1988 1 3 8 19 16 11 - 58

1989 - 2 19 20 21 13 1 63

Всего 2 6 29 58 46 31 4 176

1,12 3,4$ 16,4£ 32,9$ 26,1$ 17,6$ 2,3£ 100$

Как видно из табл. 4, большинство больных было вынуждено обращаться за хирургической помощью в наиболее продуктивном возрасте - от 20 до 59 лет.

Для оценки исходной тяже с т.? состояния больных была использована классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, в основе которой лежит разделение больных на 4 функциональных класса, а также классификация Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко по стадиям нарушения кровообращения.

Данная классификация приемлема для практической деятельности не только кардиохирургов, но и педиатров, ревматологов, терапевтов, так как она позволяет не только обозначить схему терапевтических мероприятий, но и определить момент для направления больных на оперативное лечение, что на современном этапе развития кардиохирургии является очень валнш, ибо большинство больных и в настоящее время направляется на оперативное лечение в крайне тяжелом состоянии, что значительно увеличивает риск оптативного вмешательства.

Классификация | Количество | ; больных | Процент

ПК Па Ш Ш 51 28,9$

ПК Па Ж 1У 101 57,3$

НК Пб Ж Ш 1 0,56$

НК 116 <Ж 1У 23 13,0$

ВСЕГО 176 100$

Из табл. 5 видно, что 70,4$ больных оперировано в тяжелом состоянии.

Исходная тяжесть большинства больных определяла и значение предоперационной подготовки, так как от ее эффекта в большинстве случаев зависели не только показания к операции, но и ее результаты.

Окончательно показания к операции определялись после длительной консервативной терапии.

У больных Ш функционального класса (52 человека) операция считалась показанной при отсутствии стойкого и продолжи-тел!ного эффекта комплексной консервативной терапии. У больных 1У функционального класса (124 человека) показания к операции были абсолютными, так как комплексная медикаментозная терапия оказывала непродолжительный эффект, в то время как хроническая застойная сердечная недостаточность часто приво-хдла к дистрофическим изменениям миокарда, вторичным изменениям в других органах и повышению риска оперативного вмешательства.

Успех оперативного лечения зависел не только от эффективной предоперационной подготовки и правильно выбранных по-

казаний, но и от анестезиологического обеспечения, адекватности искусственного кровообращения, эффективных методов защиты миокарда и технического обеспечения операции.

У всех больных нами был применен трансстерналькый доступ, который обеспечивал хороший доступ не только к митральному клапану, но и к другим клапанам сердца. ■

Конструкции механических протезов, имплантированных больным, представлены в табл. 6.

Таблица 6

Виды протезов | МКЧ-25 3 ! лике | ЭМИКС | ; Всего

Количество случаев 15 29 132 176

Процент 8,5$ 16,4$ 75,0$ 100$

Все больные, которым был имплантирован шаровой протез МКЧ-25, были оперированы в МНР. Б настоящее время мы отказались от имплантации шаровых протезов МКЧ-25 как устаревшей конструкции.

Общая госпитальная летальность составила 6,8$ (табл. 7).

Таблица 7 Причины госпитальной летальности

Причины ; МКЧ-25\ ЛИКС ; ЭМИКС I \ Всего I %

Острая сердечная недостаточность 3 2 5 2,8$

- гематома правой коронарной артерии 2 - 2 -

- эмболия левой коронарной артерии - 1 1 -

- исходная тяжесть 1 1 2 -

Печеночно-почечная недостаточность 1 3 4 2,2%

Пневмония 1 1 2 1,1$

Сепсис - 1 1 0,56$

Всего 5 „ 2,8$ 3,9$ 12 6,8$

- 14 ^

Из табл. 7 видно, что основной причиной в структуре госпитальной летальности, как и по данный других авторов (И.Гва-хария, 1989; Г.И.Цукерман с соавт.,1989; М.Л.Семеновский, 1990; Ю.В.Таричко о соавг.,1991; с соавт.,1989),

была рстрая сердечная недостаточность.

Таблица 8

Структура нелетальных осложнений

Осложнение I 1 МКЧ-25! ЛИКС 1 ЭМИКС ! Всего I $

Острая сердечная недостаточность - 2 ' "бТ 8 4,8$

Осложнения со стороны центральной нервной системы I I 2 1,2$

Кровотечение, реторокотомия - 2 2 4 2,4$

Печеночно-почечная недостаточность - - 4 4 2,4$

Ранние тромбоэмболии I I ' I 3 1.8$

Желудочно-кишечные кровотечения - - 4 4 2,4$

Нагноение раны I 4 10 15 9,1$

ИТОГО 2 10 28 40 24,3$

Как показано в табл.8, в структура нелегальных осложнений наблвдалась примерно аналогичная закономерность.

Отдаленные результаты протезирования митрального клапана в сроки до 3 лат изучены у 102 больных, из них с МКЧ-25 II больных (10,7$), с ЛИКС - 10 (9,8$), о ЭМИКС - 81 (79,4$).

В оценке результатов операции, помимо общеклинических обследований ЭКГ, ФКГ, рентгенологического исследования, изучены также гемодинамика методом радиокардиотрафии, частота хронического внутрисосудистого гемолиза и влияние антикоа1улянтной терапии на частоту' тромбоэмболических осложнений.

У 36 больных о различными конструкциями протезов изучены показатели механической травмы форменных элементов крови (табл. 9).

Таблица 9

Показатели скрытого гемолиза у больных о протезами МКЧ, МКС и ЭМИКС

Конструкция протеза ! Содержание ! , гемоглобина] ЛДГ 1 Гаптоглобин 1

МКЧ (.№ 9) 15,4+0,8 415+42,5 98,5+3, 4

ЛИКС (№ 9) 14,4+0,6 373*25,0 120 ±6,4

ЭМИКС (№ 12) 14,53±3,8 455±38,5 100,4±7,6

Полученные данные показали, что травма форменных элементов крови отсутствовала как у больных с протезами МКЧ-25, так и о низ к опрофиль ными протезами Э'ШС и ЛИКС, и эти показатели отражали хорошие гемодинамические характеристики к°к шаровых, так и поворотно-дисковых протезов.

У 33 больных методом катетеризации были изучены показатели внутрисердечной гемодинамики (табл. 10).

Таблица 10

Показатели внутрисердечной гемодинамики и функции различных конструкций механических протезов т

Показатели

Вид протеза;

МКЧ-25-2-3 № 9)

ЗМИКС 29-31 № 9) |

ЛИКС 28-30 (й 15)

ДНА сист., мм рт.ст. ДПА ср., мм рт.ст. ЛКД сист., мм рт.ст. ЛКД ср., мм рт.ст. МО, л/мин УО, л/млн

Градиент, мм рт.ст. 8 эфф. отв., см^

40,1*4.7 27,05+1,6 23,05±1,6 17.7±1,1 4,6±0,26 56,6±4,3 7,05±0,7 1,73+Р,04

34,045,2 23,6±1,7 16,2±1,9 14,3±1,3 5,0^0,2 55,7*4,0 3,98*0,4 2,52±0,24

31,8±3,1 21

20,3±1,6 15,3±1,3 5,4+0,2 63,4+5,06 4 „27*0,4 2,45+0,1

Как видно из табл. 10, гемодинамичеокие показатели среди больных о протезами МКЧ-25, несмотря на их большие размеры, не очень значительно отличаются в пользу поворотно-дисковых низкопрофильных цротезов "Эмикс" и "Лике.

.Полученные гемодинашческие характеристики низкопрофильных протезов заставили отказаться от клинического использования протезов МКЧ-25 не только советских, но и монгольских кардиохирургов.

Низкопрофильные протезы "Эмикс" и "Лике*! превосходят шаровые МКЧ-25 по таким показателям, как градиент на протезе, площаль аффективного отверстия, минутный и ударный объем.

Оценка отдаленных результатов операции была проведена по трехбальной системе с учетом функциональной классификации ИУНА. В группу больных с хорошим результатом операции выделены пациенты, не предъявляющие жалоб. Субъективные показатели улучшение подтвердились объективными методами исследования (ЭКГ, ФКГ, рентгенологическими и другими методами).

Оценка отдаленных результатов по видам протезов

Бида"протезов } $ ! Т

; Эмикс } Лико МКЧ-25 Всего Оценка результатов I 1 ! !

Хороший 62-75,6$ 6-80$ 8-72,7$ 78-76.4$

Посредственный 18-22,2$ 2-20$ 2-18,2$ 22-21,6$

Летальный 1-1,2$ - 1-9,1$ 2-1,9$

ВСЕГО 81 10 II 102

К группе больных о посредственным результатом операции были отнесены пациенты с субъективным улучшением, не под-

тверзденным данным объективного исследования или не о ухудшением состояния вследстви специфических осложнений, прогрос-сирования шокардиальпой недостаточности или обострения ревматизма о формированием сопутствующих пороков других клапанов сердца.

В грушу больных о плохими результатами операции вошли пациенты, не имеющие улучшения после операции или ухудшение состояния которых наступило вследствие специфических осложнений, прогресоирования сопутствующих пороков сердца или исходно некомпетентного миокарда.

Таблица 12

Основные причины посредственных п плохих результатов операций

Причины ухудшения !ТКол-во 1 больных I- "¡Процент .1_____

Тромбоэмболические осложнения 13 12,7

Формирование сопутствующих пороков 2 1,9

Прогрессировать млокардиальноЗ недостаточности 3 2,9

Протезный эндокардит • 6 5,8

ВСЕГО 24

Как видно из табл. 12, у большинства больных основпой причиной ухудшения отдаленных результатов были тромбоэмболи-чоские осложнения. Среди 63 больных с ниэкопрофильными протезами Эмикс п Лике тромбоэмболические осложнения были отмечены у 4 больных, причем они наступили в течение первого по.»угодия

- 1Ь -

после операции, неврологическая симптоматика была кратковременной и маловыраженной. При расчете актуарных кривых к 3 году наблюдения свободными от тромбоэмболических осложнений были 97,6$ обследованных больных с протезами Эмикс и Лике.

У 1Ъ,1% (9 человек) больных с протезами МКЧ-25 наступили тромбоэмболичвекие осложнения,' причем они были повторными и наступили в различные сроки после операции. Неврологическая симптоматика не была выраженной и значительного ухудшения состояния не наступило. У I больного вследствие тяжести поражения центральной нервной системы наступил летальный исход.

Столь частые тромбоэмболичеокие осложнения у больных о протезами МКЧ-25 в условиях МНР мы можем объяснить низкой информацией кардиологов, наблюдавших оперированных пациентов по месту жительства и нарушением режима антшеоагулянтной профилактики.

Среди других наиболее частых причин, ухудшающих отдаленные результаты, была прогрессирующая миокардйальная недостаточность, наблвдавшаяоя нами у 2 (3,5$) больных. Она завиоела от походной тяге оти оперированных больных и не была связана о конструкцией имплантированного протеза (I больной с протезом Эмико-31 и I - с Лике - 28).

К редким причинам ухудшения отдаленных результатов отно-оигоя сформирование сопутствующих пороков сердца, чаще обусловленное вялотекущим ревмокардитом при отсутствии сезонной профилактики обострений ревматизма. Осложнение характерно для молодого возраста и мы его наблюдали у I больного.

Анализ специфических осложнений но видам прот зов не выявил особой закономерности (табл. 13).

Частота специфических осложнений у больных с протезами Эмикс и Лика и МКЧ-25

Вид протеза | { ( (

ф0р?Л1 | Эмикс | Лпкс I ШСЧ-25 | Всего

осложнения ! ! ! !

Тромбоэмболия 4-7,5$ - 9-18,1$ 13

Протезный эндокардит 6 - 5,6$ - - 2

Как видно из табл. 13, частота тромбоэмболических осложнений была значительно выпе у больных с протезами МКЧ-25, на специфику которых в условиях МНР мы указывали выше. Что же касается протезного эндокардита у бояыпп: о протезами Эмикс, то объяснение этот факт находит э том, что данные больные были оперированы с активным инфекционным эндокардитом и в указанных случаях как причину можно предположить некупированную инфекцию.

Оценка функционального состояния больных на основании данных объективного обследования также выявила высокий процент хороших отдаленных результатов операции. Практически у всех больных, оперированных в Ш функциональном классе, наступило полное выздоровление, в то время как эти показатели у больных, оперированных в 17 функциональном класса, несколько отлетаются.

При функциональной оценке отдаленных результатов отчетливой зависимости результатов от конструкции- протезов не выявлено. Примерно 90$ пациентов во всех трех группах было отнесено к I и Л функциональным классам.

Всего хороший отдаленный результат отмечен у 78 больных (76,4/0. удовлетворительный - у 22 (21,5$), плохой - у 2 больных (1,96). Отдаленная летальность составила 1,96$.

Стабильность хороших результатов в течение 3 лет составила 95$ для больных о протезами Эмико.

Анализ полученных результатов позволял оделать следующие выводы.

вывода !

1. Ревматические пороки сердца чаще встречаются в молодом возрасте. Высокая.летальность при естественном течении

заболевания и увеличение риска операции в далеко зашедшей стадии нарушения кровообращения диктуют необходимость активного выявления больных на ранних этапах заболевания.

2. В условиях МНР аффективным методом выявления больных с ревматическими пороками на ранних стадиях заболевания являются экспедиционные обследования населения различных климато-гемрафичеоких зон кардиологическими бригадами.

3. Обобщение первого опыта экспедиционного обследования в МНР позволило выявить основные факторы, способствующие заболеванию населения ревматизмом и определить количество больных, ежегодно нуждающихся в оперативном лечении.

4. Показания к операции определяются отадией нарушения кровообращения и функциональной активностью больных. Осно ным критерием является отсутствие стойкого и длительного эффекта консервативной терапии.

5. Фармакохолодовая кардиоплегия в сочетании с гипотер-мическим искусственным кровообращением (28-30 С) ьа современном уровне развития кардиохирургии являются эффективным мето-

дом защиты миокарда, создающим благоприятные условия для имплантации протеза и уменьшения риска операции.

6. Госпитальная летальность имеет постоянную тенденцию к снижению и в общой груше больных она составила 6,8$, что со-стхатству т ряду ведущих зарубежных клиник. Летальных случаев среди пациентов, оперировании в МНР, не было, что находит объяснение в совместной работе монгольских и сов8тегах опецпа-лиотов.

7. Лучшие гемодинамические характеристики советских низ-копрофияьных поворотно-дисковых протезов заставили я монгольских специалистов отказаться от имплантации шаровых протезов МКЧ-25. В 1990 г. в Советском Союзе закуплены новые протезы и имплантация их внедрена в клпнлчеокую практику.

8. При сроках наблюдения до 3 лет выживаемость и отабиль-ноогь хороших результатов значительно вышо у больных с поворотно-дисковыми протезами.

9. У больных с шаровыми протозат.ш МКЧ-25 выживаемость н стабильность хороших результатов несколько ниже и основными причинами ухудшения являются более частые тромбоэмболические осложнения.

10. Обобщение совместного опыта ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР и монгольоких кардиохирургов и постоянная практическая помощь советских специалистов в настоящее время позволили внедрить в постоянную клиническую практику операции протезирования клапанов сердца в МНР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСМЕНДАЦИИ

I. Экспедиционные кардиологические обследования населения в МНР рекомендуется внедрить в постоянную клиническую

практику, так как они способствуют выявлению больных с ревма-тичеокиш штральными пороками оердца на ранних отадаях заболевания и определению количества больных, нуждающихся в оперативном лечении.

2. Оперативное лечение рекомендуется выполнять на более ранней стадии заболевания в условиях комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии, так как она являете.- эффективным методом защиты миокарда, улучшающим уоловия операции и сникающим ее риск. : |

3. Поворотно-дисковым протезам, обладающим лучшими гемо-данашпеекпми характерно тиками и меньшей частотой специфических ооложнегай, должно быть отдано предпочтение перед шаровыми. •

4. В целях сохранения высокой выживаемости и стабильности хороших и длительных результатов операции больные о механическими протезами должны находиться под поотошшым наблюдением кардяореьштологического диспансера.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ" РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О больничной летальности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Тр. науч.-практ. конф., посвяц. 60-летию Народной революции и ХУШ съезду МНРП. Улан-Батор, 1981.

С. 2-6. Соавт. А.В.Бурдуковский, З.Батмунх.

2. О больничной летальности с заболеванием сердца и сосудов

в течение последних 5 лет // Тр. науч.-практ. конф. преподавателей МИЛИ. Улан-Батор, 1981. С. 4-7. Соавт. акад. Т.Шагдарсурэн.

3. Некоторые итоги развития нардиохирургической помощи в МНР // Науч.-практ. конф. преподавателей МШИ, посвящ. 60-летию соглашения об установлении дружественных отношений между Монголией и РСФСР. Улан-Батор, 1981. С. 2-5. Соавт. акад. Т.Шагдарсурэн, Ц.Бундан.

4. К вопросам диагностики, клиники и лечения митрального стеноза // Тез. докл. 23-й науч.-практ. конф. преподавателей МШИ. Улан-Батор, 1982. С. 16-19. Соавт. акад. Т.Шагдарсурэн, Н.Баасанжав.

5. Некоторые показатели у больных, оперированных с врожденными приобретенными пороками сердца // Тез. докл. 25-й на-, уч.-практ. конф. преподавателей МОТ. Улан-Батор, 1384.

С. 64-65. Соавт. Н.Баасанжав.

6. Хирургическое лечение аортального порока // Тр. науч.-практ. конф. врачей, посвящ. 30-летию основания клинич. больницы. Улан-Бато^, 1984. С. 13-16. Соавт. Ц.Булдан, Н.Баасанжав.

7. Хирургическое лечение митрального стеноза и его отдаленные результаты // Тр. науч.-практ. конф. врачей, посвящ. 30-летию основания клинич. больницы. Улап-Батор, 1ВЯ4. С. 37-

41. Соавт. Ц.Бундан, Н.Баасанжав.

8. К некоторым вопросам протезирования митрального клапана // Тр. 26-й науч.-практ. конф. преподавателей МШИ. Улан-Батор, 1984. С. 2-6. Соавт. Ц.Бувдан, Ё.Бодьху, Ж.Моондой, Н/Баасанжав, Ж.Цэцэгээ.

9. Успешное протезирование митрального клапана сердца // Тр. Об-ва монгольских хирургов. Улан-Батор, :984. Соавт. Ц.Бундан, Н.Баасанжав, Ё.Бодьху, Ж.Цэцэгээ.

10. К вопросу пластической коррекции при клапанных пороках сердца // Тр. 27-й науч.-практ. конф. преподавателей МШИ. Улан-Батор, 1985. С. 19-21. Соавт. Ц.Бундан, Н.Баасанжав.

11. К вопросу протезирования митрального клапана при митральной недостаточности // Тр. ХХШ науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию со дня рожд. акад. Т.Шагдарсурэна. Улан-Батор, 1988. Соавт. Ц.Бундан, Н.Баасанжав, Ж.Моондой, Ё.Бодьху.

12. О распространенности ревматического митрального порока сердца в некоторых сомонах и аймаках // Тр. Об-ва монгольских хирургов. Улан-Батор, 1990.

13. Опыт применения отечественных дисковых протезов ЭМИКС и ЛИКС // Tp.'I Всесоюз. съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 1990. Соавт. Г.И.Цукерман, Д.О.Фаминский, Н.Г. Фомина, А.А.Филиппов, Л.В.Поморцева, Г.В.Грошева.

14. Протезирование митрального клапана при митральной недостаточности и профилактика послеоперационных осложнений: Метод, письмо. Улан-Батор, 1990. Соавт. Ё.Бодьху, Н.Баасанжав, Ш.Баяртогтох.

Подл, в печ. 12.02.92 г. Тираж 150 экз. Заказ № 11955

Централизованная типография ГА "Союзстройматериалов"