Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиника и диагностика ишемической болезни сердца у больных ревматическим пороком митрального клапана

Российская академия медицинских наук

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева

РГ6 од

2 3 ::;:;!!

На правах рукописи БАБЕНКО Светлана Ивановна

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМ ПОРОКОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

(Кардиология — 14.00.06)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Научные руководители:

лауреат государственной премии СССР, заслуженный деятель наук РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Г. И. Цукермап,

кандидат медицинских наук 3. В. Чернявская. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. Л. Семеновский, доктор медицинских наук, профессор А. Л. Сыркпн.

Ведущее учреждение — МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «¿г3:» . г.

/V

в . < ./час. на заседании диссертационного совета Д.001.15.01 при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. И. Бакулева РАМН по адресу: 117931, Москва, Ленинский проспект, д. 8, кор. 7, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « . 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

старший научный сотрудник М. А. Милаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Приобретенные пороки сердца составляют 20-25% всех органических заболеваний сердца и по частоте занимают третье место после гипертонической и коронарной болезней (Б.Йонаа,1960, Браунвальд, 1995). Самой частой причиной пороков клапанного аппарата сердца в напей стране является ревматизм. Заболеваемость ревматизмом в 1962 году составляла 13,8 на 1000 детского населения , в 1982 году 0,9 на 1000 (Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер,1987), а в настоящее нреня 0,05 на 1000 детского населения, заболеваемость же приобретенными пороками сердца, в следствие перенесенного ревматизма, составляет 1,41, в основном в старпей возрастной группе (В.А.Насснова, 1995).

Длительное время суцествогало мнение, что рсимати-ш но но сочетается с атеросклерозом. Однако данные секционного материала показали, что поражение коронарных артерий у больных с ревматическим уороком клапанов сердца встречается от 7.3 до 68% случаев (Gardner.White,1949, Colleman, 1970, Riner, 1978, Hancock, 1977, Morrisson, 1980). По данным патоморфологических исследований, проведенных в ИССХ им.А.II.Бакулева з период 1976-80 гг. выраженный атеросклероз коронарных артерий был выявлен у 38,5% больных, умерших после операции по поводу клапанного порока сердца (Г.И.Цукерман с соавт., 1983 ).

.Расширение показаний к радикальной коррекции порока сердца в пожилом и старческом возрасте, а также "омоложение" ИБС привели в последние годы к значительному увеличению процента больных

страдающих сочетанной патологией клапанного аппарата и коронарных артерий. И, если операционная летальность при коррекции порока митрального клапана и реваскуляэизации миокарда составляет 3-20%, то изолированное протезирование клапана у больных с сопутствующей ИБС повыаает операционную летальное.:, до 25% (Сгег, 1984). Неди-агностированная и некорригироваиная ИБС не только сопровождается развитиен интраоперационного *екроза иио..арда и высокой летальностью, но и существенно ухудиает отдаленные результаты операции и выживаемость. Значение своевременно выявленной патологии коронарных артерий, несомненно, велико, однахо диагностика ее представляет серьезную проблему. Клинически выраженная форма ИБС встречается не часто. При этом, отсутствие клинических и ЭКГ признаков при наличии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий встречается у 23-33% больных митральным пороком старте 40 лет( Могг^ээоп, 1980, Каш;!с1а1е, 1984). Подход к доопераци-онному обследованию больных на п;>едмет выявления ИБС по данным различных авторов различен в свяси с отсутствием коррелляции между клиническими, ЭКГ и коронарографическими признаками ИБС. Не определены клинико-диагностические критерии, позволяющие с боль-сей степенью вероятности заподозрить наличие ИБС н провести коро-нароангиографическое исследование и последующую реваскуляризацию миокарда.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось изучение клинической картины и определение критериев диагностики ишемической болезни сердца у больных с ревматическим пороком митрального клапана перед операцией коррекции порока.

Основными ЗАДАЧАМИ явились.

1. Разработать программу обследования больных с помощью

неинваэивных методов;

2. Сопоставить данные о тяжести поражения клапана и степени поражения коронарных артерий с сократительной функцией миокар-. да левого желудочка;

3. Оценить информативность различных общепринятых методик исследования, а также радиоизотопных методов и стресс - эхохарди-ографии;

4. На основании полученных данных опеределить показания к Еьотолненио коронароангиографического исследования.

Диссертация является фрагментом комплексной темы "Хирургическое лечение сочетанной патологии клапанов и коронарных артерий", разрабатываемой в НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН (И государственной регистрации 01940010002), которая входит в государственную программу "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов" .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые 8 отечественной литературе проведен анализ клинических и инструментальных данных, позволясдих выявить сопутствующую исемическус болезнь сердца у больных Й1тральным пороком сердца, которым было показана хирургическая коррекция.порока в условиях искусственного кровообращения. Впервые в работе оценена информативность таких новых методов, как стресс-эхохардиография с добутрексом, проведен многосторонний статистический анализ многих факторов, включая факторы риска и данные клинического исследования. Высокая достоверность данных связана с тем, что всем больным было выполнено коронароангиогра-фическое исследование.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Проведенное комплексное многостороннее исследование позво-

- с -

лило выявить диагностическую ценность различных субъективных, объективных клинических данных, а также ряда инструментальных не-wi'.L я!ИЕ!1Ых и инвазивных методов. Предложенные в диссертации рекомендации по проведению дооперационного обследования больных с ревматическим митральным пороком сердца позволят оптимизировать процесс диагностики, отказаться от ненужных дорогостоящих методик, ' и, что является самым важным, снизит риск оперативного вмешательства.

Основные положения диссертации используются в клинической практике отдела приобретенных пороков сердца НЦ ССХ РАМН и работе кафедры сердечно-сосудистой хирургии Российской академии последипломного обучения врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ученого Совета НЦ ССХ РАМН, на 111 Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ "Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов (Москва, 1990), на II и III Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург,1994, Москва, 1996), на объединенной научной конференции отдела приобретенных порокоБ сердца, клинико-диагностического отделения, лаборатории гатомор-фологии, отделения рентгенологии, лаборатории рентгенохирургичес-ких методов исследования, лаборатории радиоизотопных методов исследования.

По.теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых одна в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа изложена на'98 страницах машинописи, содержит 11 таблиц, и 12 рисунков. Указатель литературы вклпчает 50 отечественных и 56 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Анализу подверглись данные обследования 82 Сольных ревматическими пороками митрального клапана, поступивших в отдел приобретенных пороков сердца НЦ ССХ РАКИ для хирургической коррекции порока. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Табл.1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Показатель

Абс.

Мужчины Женщины

Средний возраст MC

и

мн

кс+мн

Синусовый ритм Мерцательная аритмия III «К IV ФК НК 2А НК 2Б

4 5 Vi, .4

37 45,2 51,4+8,3 (от 41 до 69 лет)

61 74,л

8 9,8

13 С 15,8

21 25,6

61 74,4

16 19,5

66 ВО,5

63 77,0

19 23,0'

%

- Б -

В зависимости от вида порока все больные были распределены на три группы: митральный стеноз, митральная недостаточность и порок без четкого преобладания, однако, преобладающее большинство составили больные с митральным стенозом - 74,4%.

Предоперационную оценку состояния больных проводили на основании данных анамнеза, жалоб, объективных признаков, лабораторных и инструментальных методов клинического исследования: электрокардиографии, фонокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии, велоэргометрии, сцинтиграфии миокарда. Всем больным, также, была выполнена ангиография коронарных артерий.

Из данных анамнеза основное внимание уделяли наличию факторов риска развития атеросклероза: ожирение, курение,, артериальная гипертензия, сахарный диабет. .Из жалоб акцентировали наличие стенокардии, которую расценивали как типичную боль, возникаю-цую за грудиной при физической нагрузке, в'покое, стрессе, на холодном воздухе, продолжительностью от 2 до 15 минут,, проходящую самостоятельно после прекращения действия отрицательного агента или приема нитроглицерина.

Электрокардиографическое исследование проводилось в стандартных и грудных отведениях. Наряду с .признаками, характерными для порока сердца оценивались признахи хоронарной недостаточности: снижение или подъем сегмента БТ с учетом изменения формы /строго горизонтальное, косое нисходящее, косое восходящее, дуга, корытообразное/, различные изменения зубца Т /отрицательный, симметричный "коронарный", высокий положительный заостренный, двухфазный, сниженный или сглаженный/, отрицательный или двухфазный зубец и, наличие патологического зубца О.

Велоэргометрическая проба(ВЭМ) выполнялась по ступенча-

- ч -

той, прерывисто-возрастающей методике. Начальная нагрузка составляла 25 вт, на каждой этапе она увеличивалась на 25 вт до появления объективных или субъективных признаков неадекватности нагрузки. К ним относили:

1. Учащение частоты сердечных сокращений свыяе 150 ударов в минуту у больных с мерцательной аритмией, и, уели ритм бил синусовый, то нагрузка прекращалась при достижении 85% возрастного предела ЧСС;

2. Возникновение стенокардии и/или нарушение коронарного кровообращения по данным ЭКГ;

3. Снижение систолического артериального давления на высоте нагрузки ниже исходного уровня более чем на 10 мм рт.ст. или повышение его более 250 мм рт.ст., а диастолического - более 110 мм рт.ст.!

4.. Чувство резкой усталости, головокружение, холодный пот.

По данным ЭКГ проба считалась положительной, если сегмент ST снижался или поднимался более, чем на 1 мм, наступали изменения комплекса QRS в виде снижения вольтажа зубца R, углубления и уии-рения рацее существовавших зубцов Q и QS, переход зубцов Q в QS.

Методом двумерной эхокардиографии исследовалась контрактиль-ность левого желудочка, расчитывались объемы полостей сердца, давление в легочной артерии и правых полостях сердца, определялась фракция выброса. У 12 больных методика была дополнена Стресс-ЭхоКГ с добутрексом по методике Palac et al(1989), когда на фоне возрастающих доз капельного введения добутрекса оценивались изменения общей и сегментарной сократимости миокарда левого желудочка. Проба считалась положительной и прекращалась при появлении новых участков нарушений локальной сократимости миокарда

или усугублении нарушений на участках с нарушенной сократимостью о покое.

Из других неинвазивных методик оценки нарушений коронарного кровообращения использована перфуэионная сцинтиграфия ииокарда с таллием - 201 на гамма-камере "ОЬ1о-.>;ис1еаг". Исследование проводилось спустя 5- 10 минут и через 3 часа после введения препарата. Оценивалось накопление радиофармпрепарата в 15 сегментах ииокарда .

У всех больных обследование обязательно включало хоронароан-гиографию. Для оценки степени атеросклеротичесхого сужения коронарных артерий использовалась классификация С.С.Петросяна и А.Н.Зингермана(1974): 1 степень - сужение до 504 диаметра крупного сосуда, 2 степень - сужение более 50%, но менее 75%, 3 степень - сужение более 75%, 4 степень - окклюзия.

На основании данных коронарографии все больные разделены на две группы. К первой группе отнесены больные с наличием атероск-леротического поражения коронарных артерий (42 больных). Ко второй группе (40 больных) отнесены больные с неизмененными коронарными артериями. •

Анамнестические, субъективные и неинваэивные объективные ■ .данные сопоставлялись с данными коронарографии. На основании этого проводилась сравнительная оценка межгрупповых различий и информативность различных диагностических мероприятий.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМ ПОРОКОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В СОЧЕТАНИИ С ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

У 42 больных при коронарографии был выявлен атеросклероз коронарных артерий. У 36 больных имелось сужение просвета хотя бы

одного крупного сосудов более чем на 50%. У б больных имелось поражение коронарных артерий 1 степени.

Из 36 больных: 24 - мужчины и 12 - женщины. Средний возраст мужчин составил 51+7,5 (42-59 лет), женщин 54+8,5 (48 - 66 лет). В возрасте 40-49 лет было 8 мужчин и 4 женщины. Остальные были в зоэрасте 50 лет и старше. Преобладающим типом порока был митральный стеноз - 25 человек( 69% ).

По распространенности поражения коронарного русла у 14 больных имелось поражение одной артерии, у 12 - двух, у 6 - трех и у 4 больных - четырех артерий.

У 15 больных(41%) не выявлено факторов риска развития ХИБС, у 14 (40%) больных присутствовал хотя бы один из рассматриваемых факторов, у 7 (19%) - их было 2 и более.

У 5 имелся атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей .

Приступы типичной стенокардии имелись у 12 больных (33%). 5 больных перенесли ранее инфаркт миокарда.

По данным ЭКГ в покое признаки коронарной недостаточности выявлены^у 13 больных. Еще у двух больных, перенеспих инфаркт миокарда, имелись рубцовые изменения миокарда. У 11 больных имелись нарушения внутрижелудочховой проводимости. У 5 больных были нарушения ритма в виде частой желудочковой экстрасистолии( трое из них перенесли ранее инфаркт миокарда).

Из 8 больных с синусовым ритмом, которым была выполнена ВЭМ, только у одного возник приступ стенокардии. У всех больных уже при нагрузке 50 вт возникала депрессия сегмент.. ЭТ на 1-2 мм, одновременно отмечалось учащение ЧСС до 100-140 в мин. Попытки выполнить ВЭМ больным с мерцательной аритмией не удавались из-за

низкой толерантности к нагрузке в виде резко возникающей одышки, тахикардии.

При Эхокардиографии у 11 больных с митральный стенозом отмечено снижение ФВ ниже 50%. Из них у 3 больных выявлена гипокинезия по верхушечно-перегородочному сегменту и у двух - по задней стенке левого желудочка. Снижение ФВ ниже 50% отмечено также у 2 больных с митральной недостаточность«^ 'из ) и у 4 из 7 больных с комбинированным пороком. Трем больным с митральным стенозом выполнена стресс-эхоКГ с добутрексом. Однако, только у одного больного выявлен гипокинез по передне-перегородочной области при дозе добутрекса 10 мкг/кг/мин. У двух других возникли сложные нарушения ритма в виде тахимерцания, желудочковой экстрасистолии, что явилось причиной прекращения пробы. У двух больных при одновременной ЭКГ отмечена депрессия сегмента ST в зоне, соотьетствующей бассейнам пораженных артерий.

По данным радиоизотопной сцинтиграфии миокарда с таллием-201 у 8 больных отмечено снижение накопления препарата в различных зонах миокарда.

В небольшой группе больных(6 человек), у которых при корона-рографии вывлены умеренные изменения кс;.оНарных артерий со стено-зированием менее 50% просвета получены следующие данные.

У 4 больных диагностирован митральный стеноз и у 2 - комбинация стеноза и недостаточности. У '5 больных имелись факторы риска развития атеросклероза: курение -2, ожирение - 1, артериальная гипертенэия- 2. У трех возникали приступы типичной стенокардии. На ЭКГ у одного больного выявлены признаки коронарной недостаточности. у него же получена положительная ВЭМ. При последующей ко-ронарографии выявлен стеноз ПКА на более 25%. По ЭхоКГ у двух

больных выявлен гиг.охинез различных зон левого желудочка. Сцинт-риграфия миокарда показала снижение коронарной перфузии у одного больного.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМ ПОРОКОМ МОРАЛЬНОГО КЛАПАНА И ИНТАКТНЫМИ КОРОНАРНЫМИ АРТЕРИЯМИ.

В этой группа из 40 больных было 25 женщин и 15 мужчин. Средний возраст в группе составил 52,1+7,3 ( 46 - 59 лет), при чем 27 больных были старше 50 лет. У 32 больных(80%) имелся стеноз митрального клапана, у 4 - недостаточность и у 4- стеноз с недостаточностью.

У 60% пациентов не выявлено ни одного фактора развития атеросклероза. У 30% имел место хотя бы один из факторов, у 4(10%) их било два и более. 9 больных длительное время курили, 2 страдали сахарным диабетом, у 4 было ожирение 1-2 степени. Артериальной гипертензией страдали 6 больных. У трех больных выявлен атеросклероз магистральных артерий. 16 из 25 женщин были в менопаузе.

Типичная стенокардия напряжения имелась у 5 больных и у 2 стенокардия покоя. 5 из них постоянно пользовались нитроглицерином. У этих пациентов при ЭхоКГ и рентгенологическом исследовании выявлена высокая легочная гипертензия (давление в пж выше 80 мм рт ст).

При анализе ЭКГ у 3 2 больных была постоянная форма мерцательной аритмии. У 3 отмечалась частая желудочковая экстрасисто-лия, у 8 - нарушения внутрижелудочковой проводимости. Велоэрго-метрическоя проба выполнена у 5 больных с синусовым ритмом. У трех она оказалась ложноположительной: при нагрузке 50 вт(1 боль-

ной) и 75 вт(2 Сольной) возникла горизонтальная депрессия депрос-сия сегнента ST на 2 мм и у третьего больного косо-восходящая депрессия ST с одновременным учащением ритма до 120 - 140 D мин. У двух больных проба была отрицательной. У больных с мерцательной аритмией уже на начальных этапах возникала тахикардия, ухудшалось самочувствие и исследсзанио прекращалось.

По данным зхоКГ в группе с митральным стенозом ФВ в среднем составила 55,3+7,61 (44-68), с КН - 54,5+5,4*(48-60), МН+ИС -56,5+2,94 (52-60). У 8 больных с нитральным стенозом «В била ниже 50%. У двух больных выпвлен гипокинез передне-бокового сегнента, у 2 - передне-септального и у 1 - эадне-базального сегнента.

Стресс-эхоКГ с добутрексом выполнена 9 больным. У 4 больных при дозе 10-15 мкг/кг/кин появился гипокинез передне-перегородочного и у двух - верхушечного сегмента. У 3 больных гипокинезия не развилась. При одновременной ЭКГ у 4 больных отмечена Частая по-литопная желудочковая экстраснстолия, у 2 - депрессия сегмента ST на 2 мм.

8 больным выполнена сцинтиграфия миокарда с талиеи-201. У 2 больных отмечены ишемические изменения миокарда верхушечной, зад-не-боковой с захватом перегородочной области. У одной больной отмечены мелкорубцовые и дистрофические изнененил в области верхушки , базальных отделах перегородки, передне-боковой стенке. У одного - признаки Рубцовых изменений по задней стенке левого желудочка. У двух больных выявлены признаки иаемических изменений в области верхушки. У 5 больных по данным ЭКГ и ЭхоКГ имелась гипертрофия миокарда левого желудочха. У двух больных накопление и распределение препарата в миокарде было равномерным.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

При сравнении двух групп оказалось , что в группе с атеросклерозом коронарных артерий большую часть составляли мужчины (66,6% и 33,3%) соответственно, в группе с интактными артериями было больше женщин ( 62% и 38% соответственнно). Средний возраст больных не отличался по группам. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика групп по полу и возрасту

Диагноз пол количество средний возраст

муж 30 51+7,5

КП+АХА ___

жен - 12 54+8,5

муж 15 48+6,0

(ОТ_____

жен 25 52+7,3

Преобладающим пороком в обеих группах был митральный стеноз (69% в первой и 80% во второй). Основной жалобой у всех больных была одышка (100%). Только у 33% больных в выраженным атеросклерозом коронаркцх артерий была типичная стенокардия, у 23% болевой синдром отсутствовал и у 44% боли носили атипичный характер, в группе с интактными коронарными артериями стенокардия имела место у 17,5% пациентов. У 5 больных из 7 с интактными коронарными ар-

териями стенокардия сочеталась с легочной гипергензией. В группе с атеросклерозом коронарных артерий стенокардия сочеталась с легочной гипертензией у 3 из 12.

факторы риска по развитию ишемической болезни встречались чаще в группе больных с атеросклерозом коронарных артерий. Сраони-тел.чная оценка частоты встречаемости факторов риска в зависимости от наличия атеросклероза коронарных артерий представлена в табл.3

Табл.3

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА ПО ГРУППАМ

Кол-во фактор риска МП + ИБС НП без ИБС

* %

0 41 60 ^ > 0,05

1 40 30 р > 0,05

2 19 10 р > 0,05

100 100

При сравнительном анализе электрокардиограмм у больных с атеосклероэом коронарных артерий достоверно чаще встречались признаки коронарной недостаточности. Данные сравнительной оценки ЭКГ-признаков саны в таблице 4.

Данные сравнительной оценхи гемодинамических показателей по данный ЭхоКГ и РКГ в зависимости от наличия атеросклероза коронарных артерий даны в таблице 5.

Табл.4

Сравнительная оценка ЭКГ-признаков по группан

Признак МП + АКА (%) МП (%)

НА 69,0 30,0 нд

Коронарная

нэдостаточность 36,0 7,5 р < 0,01 '

Гипертрофия ЛЖ 58,0 42,5 нд

Гипертрофия ГШ 44,0 ' 42,5 нд

Нарушения в/я

проводимости 25,0 20,0 нд

Келудочковая

экстрасистолия 14,0 20,0 нд

Табл.5

Сравнительная оценка гемодинамических показателей

МС КН МСН

ПАРАМЕТР

С БЕЗ С БЕЗ С БЕЗ

ФВ ЛЖ, % 52, ,9 55,7 50, ,25 54,5 50, ,7 56 ,5

кдо ла,ил 144, ,0 147,0 242, ,0 212,0 149, ,0 149 ,0

СИ,л/кв.м/н 2, ,88 2,67 1. ,68 1,84 2, ,56 2 ,7

УИ л/кв.м/м/уд. 39, ,6 37,4 19, ,3 21,8 32, ,9 33 ,4

Р > 0,05 Р > 0,05 Р > 0, 05

Мы не получили достоверной информации о состоянии коронарного русла используя метод стресс-ЭхоКГ с добутрексом. При обследовании 12 больных ми получили 33% ложноположительных результата от общего количества исследований.

У 17 больных была выполнена сцинтиграфия миокарда с талли-ем201. По результатам исследования в 47% случаев имело место' диффузное или очаговое снижение накопления препарата, признаки Рубцовых изменений миокарда, однако, последующая коронарография не выявила атеросклероза коронарных артерий.

У всех больных, вошедших в исследование, порок митрального клапана был гемодинамически значимый.

У 14 больных по данным ЭхоКг были признаки томбоза левого предсердия. У 6 - в ананнозе тромбоэмболии, бднако, мы не наблюдали тронбоэнболий, как осложнений, связанных с выполнением ко-ронарографии.

В результате проведенного регрессионного анализа и сравнительной оценки полученных результатов, все исследуемые признаки были разделены на абсолютные (наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий по результатам коронарографии), вероятные (стенокардия, стенокардия в сочетании с артериальной ги-пертензией, "ии:енические" изменения на ЭКГ, зарегистрированные в покое, гориэонтальая депрессия БТ при проведении ВЭМ пробы) и сомнительные (наличие факторов риска, косая восходящая депрессия БТ при проведении ВЭМ пробы, снижение накопления таллия-201 при сцинтиграфии миокарда, появление зон гипокинезии при стресс-ЭхоКГ с добутрексом).

В»ВОДЫ

1. У больных ревматическим пороком митрального клапана хоро-

ларография является единственным достоверным методом исследования, позволяющим выявить сопутствующее поражение коронарных артерия.

2. Типичная стенокардия при сочетании ревматического порока митрального клапана и атеросклероза коронарных артерий наблюдается только в 33% случаев.

3. У больных ревматическим пороком митрального клапана при наличии приступов типичной стенокардии в сочетании с артериальной гипертензией можно с большой вероятностью говорить о наличии сопутствующего стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.

4. У больных ревматическим пороком митрального клапана наличие ишекичесхих изменений на ЭКГ в покое является достоверным признаком сопутствующего стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.

5. У больных старше 40 лет при умеренно выраженном пороке митрального клапана ревматической этиологии низкие показатели сократительной функции левого желудочка япляются вероятным признаком наличия сопутствующей ишемической болезни сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коронарография похазана всем мужчинам с митральным пороком старше 40 лет и всем женщинам старше 45 лет.

2. Стресс-ЭХОКГ 9 добутрвксом, обладая низкой информативностью в отношении, йыявления ИБС в тоже время позволяет оценить

- го -

функциональный резерв миокарда левого желудочка.

3. ВЭМ у больных митральный пороком позволяет повысить информативность докоронарографического обследования при наличии синусового ритма, однако, необходимо учитывать большой процент ложнополсжительных результатов.

4. При наличии митрального порока ревматической этиологии выполнять сцинтиграфию миокарда с таллием-201 для выявления сопутствующей ИБС нецелесообразно.

5. При наличии показаний к коронарографии тромбоз леБого предсердия и тромбоэмболии в анамнезе не являются противопоказанием для проведения исследования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение сочетанных поражений клапанов сердца и коронарных артерий. - Второй всеросииский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Санкт-Петербург, 1993 г., с. 54-55. Соав. И.И.Скопин, О.Р.Мота, З.В.Чернявская, Т.Колесник, Р.М.Муратов.

2. Диагностика сопутствующего поражения коронарных артерий у больных с ревматическими пороками сердца.- Материалы конференции молодых ученых и специалистов, Москва, 1993 г. с. 37

3. Протезирование митрального клапана при его недостаточности с сохранением подклапанных структур. - Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 'Москва, Медицина, 11-12/92, с.58-60. Соав. И.И.Скопин, Р.М.Муратов, «.В.Кузнечевский.

4. Хирургическое лечение сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерия.- Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996 г.,номер б, ноябрь-декабрь, стр.268. Соаз. Скопин И.И., O.P.Кота, 3.В.Чернявская, Л.И.Логинова, C.D-Камбаров, Г.Н.Цукерман.

5. Оценка перфузии ниокарда у Сольных приобретенными пороками сердца с сочетающим поражением коронарных артерий по данным сцинтиграфии миокарда с TL-201. -Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996, номер б, ноябрь-декабрь, стр. 272 Соаз.!!.П. Асланиди, С.А.Совцова, М.С.Панова.