Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Повторные операции на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения при осложненных ревматических пороках

2 8

п 9 Щ

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А.В.ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

ГРАБАР Леонид Емельянович

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА В УСЛОШЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКАХ.

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1991

Работа выполнена в отделе хирургии сердца Института хирургии имени А.В.Вишневского АМН СССР Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кайдаш А.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Цукерман Г.И. доктор медицинских наук Селиваненко В.Т. доктор медицинских наук Тарично Ю.В.

Ведущая организация - Московская Медицинская Академия

имени И.М.Сеченова.

Защита состоится " _" __ 1991 г. в 14-00

на заседании Специализированного Ученого Совета (Д.001.19.01.) Института хирургии имени А.В.Вишневского АМН СССР. Адрес: ПЗЫ1, Москва, Б.Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Института хирургии имени А.В.Вишневского АМН СССР

Автореферат разослан "_" _1991 г.

Ученый секрктарь Специализированного Ученого Совета, кандидат медицинских наук САМЫЙ И Л.М.

^ГСГ-"'": ¡)"-Г'. .г'.

KCSpl1 - "Я I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная кардиохирургия достигла значительных успехов в лечении приобретенных пороков сердца. В отечественной ( Амосов Н.М., 1981; Соловьев Г.М., 1983; Цукерман Г.И., 1984; Константинов Б.А., 1986; Кайдаш А.Н., 1988; Ларцинкявичус A.M., 1990 ) и зарубежной ( R.3.Douglas, j980; C.G.Trible, 1987; K.T.Teoh, 1991 ) литературе имеются многочисленные сообщения о больных оперированных 10-20 и более лет тому.

Наряду с хорошими отдаленными результатами, до 20% ранее оперированных больных нуждаются в повторной хирургической коррекции клапанных пороков сердца ( Бураковский В.И., 1981; Цукерман Г.И., [986; Малиновский H.H., 1986; Королев Б.А., 1987; A.Vilard, 1986; ¡à.Olivier, 1989 ). Частой причиной неудовлетворительных результатов является: рецидив митрального стеноза после его коМиссурото-лии, или возникновение регургитации после этой операции; развитие торока неоперированного клапана; паравалъвулярная фистула; рромбоз протеза, или его разрушение ( Цукерман Г.И., 1981; Соловьев Г.М., 1983; Семеновский М.Л., 1990; :...ЗеПогааг, jgßS; 3 .Chauvand, 1990 ).

Среди пациентов перенесших митральную комиссуротомию наиболее :яжелую группу составляют больные с ревматическими пороками, »сложненными: кардиомегалией, легочной гипертонией, тромбозом швого предсердия, или обызвествлением структур клапана. В этой группе больных госпитальная летальность в два раза выше, чем у

больных без указанных осложнений. В связи с этим существуют противоречивые мнения о показаниях и противопоказаниях к операции у этого тяжелого контингента больных.

Актуальными остаются вопросы протезирования митрального клапана после ранее выполненной аннулопластики левого атрио-вентрикулярного отверстияя хирургической тактики при параклалан-ной недостаточности. Нерешенными задачами на отдаленных сроках после протезирования клапанов сердца являются тромбоэмбодические осложнения, тромбоз протеза, протезный бактериальный эндокардит ( Шумаков В.И., 1980; Кнышов Г.В., 1983; Соловьев Г.М., 1986; .ЬИогго*, 1981; .ыигкПп, 1987; Е.Сагг1еп, 1989 )..

Нерешенной остается проблема трудовой реабилитации больных на различных сроках после повторных операций на клапанах сердца ( Амосов Н.М., 1980; Серегин Г.И., 1982; К.Агот, 1985 ).

Цель работы. Разработка методик хирургической коррекции осложненных ревматических пороков у больных после предшествующих операций на клапанах сердца для улучшения результатов хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов повторных операций на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения. Определить степень риска повторных хирургических вмешательств при различных формах осложненных ревматических пороков.

2. Разработать методику повторного хирургического вмешательсиъа на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения без кардиолиза.

3. Разработать методику профилактики воздушной эмболии в артериальные сосуды при повторных операциях на клапанах сердца.

4. Разработать методики пластических операций на оперированных клапанах сердца. ^

5. Разработать методику протезирования клапанов сердца при кальцинозе распространяющемся на стенку левого предсердия, левого желудочка, межжелудочковую перегородку и стенку аорты.

6. Разработать методику профилактики тромбообразования в полостях сердца после хирургической коррекции ревматических пороков, осложненных тромбозом левого предсердия.

7. Разработать методику протезирования митрального клапана после ранее выполненной аннулопластики левого атриовентрикулярного отверстия.

8. Разработать простую и надежную методику ликвидации параклапан-ной фистулы.

9. Изучить непосредственные и отдаленные результаты операций по разработанным методикам.

Научная новизна работы состоит в разработке новых методик хирургического лечения больных с осложненными ревматическими пороками, после предшествующих операций на клапанах сердца:

- разработана методика выполнения повторных хирургических вмешательств без выделения сердца из внутриперикардиальных сращений;

- разработана методика профилактики воздушной эмболии при повторных операциях на клапанах сердца;

- разработаны методики пластических операций на оперированных клапанах сердца;

- разработана методика протезирования клаланов сердца при кальцинозе распространяющемся на стенку левого предсердия, левого желудочка, межжелудочковую перегородку и стенку аорты;

- разработана методика профилактики тромбообразования после громбэктомии у больных ревматическими пороками, осложненными

тромбозом левого предсердия;

- разработана методика протезирования митрального клапана после ранее выполненной аннулопластики левого атриовентрикуляр-ного отвестия;

- разработана методика ликвидации митральной параклапанной фистулы.

Разработанные методики позволили выработать рациональную хирургическую тактику при выполнении повторных хирургических вмешательств на клапанах сердца, с учетом кардиомегалии, легочной гипертонии, степени обызвествления клапанов и наличия внутри-сердечного тромба. Ноивзна разработанных методик потвервдена авторскими свидетельствами.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов позволил выявить причины неблагоприятных исходов, наметить пути повышения эффективности хирургического лечения больных после предшествующих операций на клапанах сердца.

Практическая ценность работы. В работе с современных позиций проанализирован 15-летний опыт хирургического лечения ревматических пороков, осложненных: кардиомегалией, легочной гипертонией, массивным обызвествлением клапанов, тромбозом левого предсердия. С учетом клинической картины и функциональных изменений органов и систем, разработаны показания к повторным хирургическим вмешательствам на клапанах сердца, а также определен кбнтингент больных требующих терапевтического лечения. Наряду с этим раскрыты условия возникновения основных операционных и послеоперационных осложнений, что явилось определяющим фактором для разработки методик с целью их профилактики. Разработанные методики позволили улучшить результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца, снизить продолжительность

госпитального периода, процент инвалидов и операцию сделать доступной для выполнения в кардиохирургических центрах страны.

Общее практическое значение работы состоит в обосновании показаний и выбора метода хирургической коррекции ревматических пороков у больных после предшествующих операций на клапанах сердца.

Реализация результатов работы. Разработанные хирургические приемы нашли практическое применение в отделе хирургии сердца „ Института хирургии имени А.В.Вишневского АМН СССР и в отделении хирургии сердца МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского при повторных операциях на клапанах сердца у больных с осложненными ревматическими пороками.

Работа выполнена в отделе хирургии сердца Института хирургии имени А.В.йшневского АМН СССР как фрагмент плановой темы: "Хирургическое лечение осложненных ревматических пороков сердца".

Апробация работы и публикации. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1У Всесоюзной конференции сердечнососудистых хирургов ( Киев, 1983 ), на XXXI Всесоюзной съезде хирургов ( Ташкент, 1986 ), на хирургической секции Московского научного кардиологического общества ( 1983, 1986 ), на заседании ученого совета Института хирургии имени А.В.Вишневского АМН СССР ( 1983, 1986, 1991 ).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста. Состоит из введения, II глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 57 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных.

В Институте хирургии имени А.В.Вишневского АМН СССР с 1976

года по 1990 год, у 236 больных вшолнены повторные операции на клапанах сердца. Оперированы 97 мужчин и 139 женщин в возрасте от 24 до 53 лет.

У 208 (88,1$) больных повторным операциям предшествовала закрытая митральная комиссуротомия. 28 (11,9$) человек были оперированы в условиях искусственного кровообращения. 7 больным была выполнена' пластическая коррекция порока митрального клапана и 21 больному протезирование одного или двух клапанов сердца.

Период от предшествующей операции до повторного хирургического вмешательства составил от 1,5 месяцев до 21 года. 219 (92,7$) болз ных повторно оперированы по поводу ревматических пороков сердца и 17 (7,3$) человек - по поводу дисфункции протезов ( таблицы 1-2

Таблица I.

Характер поражения клапанов сердца у повторно оперированных больных.

Характер поражения

Число больных

Изолированный порок аортального клапана

Изолированный порок митрального клапана

Митрально-трикуспидальный порок

Митрально-аортальный порок

Митрально-аортально-трикуспидальний •порок

133 (60,7$) 54 (24,6$) 28 (11,9$)

I (0,5$)

3 (1,4$)

Всего:

) (100$)

Таблица 2.

Характер нарушения функции искусственных клапанов сердца.

Характер нарушения

Число больных

Митральная парапротезная недостаточность

Аортальная парапротезная недостаточность

Сочетание митральной и аортальной парапротезной недостаточности

Тромбоз протеза митрального клапана

9 (52,9%)

5 (29,458)

1 (5,958)

2 (11,8$)

Всего: 17 (1005?)

Как видно из таблицы № I у 134 больных было выявлено поражение одного из клапанов сердца и у 85 больных был диагностирован .порок двух или трёх клапанов сердца.

У I больного наряду с митральной парапротезной недостаточностью был диагностирован аортальный порок и у 2 больных с аортальной парапротезной недостаточностью был выявлен митрально-трикуспидальный порок.

Увеличение объема сердца более 1000 мл/м^ поверхности тела, массивное обызвествление клапанов сердца с распространением кальциевых масс на внутрисердечные структуры, легочная гипертония, или тромбоз левого предсердия были зарегестрированы у всех повторно оперированных больных ( таблица 3 ).

Таблица 3.

Осложнения ревматических пороков сердца.

Осложнения

Число больных

Кардиомегалия

Кальциноз клапанов

Тромбоз левого предсердия

Сочетание кардиомегалии с легочной гипертонией

Сочетание кардиомегалии с легочной гипертонией и кальцинозом клапанов

Сочетание кальциноза с тромбозом левого предсердия

Сочетание кардиомегалии с легочной гипертонией и тромбозом левого предсердия

Сочетание кальциноза с кардиомегалией и тромбозом левого предсердия

14

72 (30,558) 8,(3,#)

71 (30,3%)

42 (17,758)

13 (5.6J0

7 (2,95?) 9 (3,856)

Всего:

236 (10056).

Мерцательная аритмия была у 194 (82,2$) больных. У 42 (17,8$) больных сохранялся синусовый ритм.

Недостаточность кровообращения IIA степени была у 52 (22$) больных, 11Б степени - у 173 (73,356) больных и недостаточность кровообращения III степени - у II (4,7%) больных.

Согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

III функциональному классу соотвествовали 86 (36,4$) больных,

IV функциональному классу - 150 (63,6$) больных.

Все повторные операции на клапанах сердца при осложненных рематических пороках выполнены в условиях искусственного кровообращения ( таблица 4 ).

- 9 - Таблица 4.

Выполненные операции.

Вид хирургического вмешательства Число больных

I : 2

Пластическая коррекция,порока митрального и трикуспидального клапанов 5 (2,ВД

Тромбэктомия из левого предсердия, пластическая коррекция порока митрального и трикуспидального клапанов 5 (2,158)

Пластическая коррекция порока митрального клапана, протезирование аортального клапана II (4,7$)

Тромбэктомия из левого предсердия, пластическая коррекция порока митрального клапана, протезирование аортального клапана I (0,4$)

Пластическая коррекция порока митрального и трикуспидального клапанов, протезирование аортального клапана I (0,45?)

Протезирование митрального клапана ИЗ (47,9$)

Тромбэктомия из левого предсердия, протезирование митрального клапана 20 (8,6$)

Протезирование митрального клапана, пластическая коррекция порока трикуспидального клапана 36 (15,4$)

Тромбэктомия из левого предсердия, протезирование митрального клапана, пластическая коррекция порока трикуспидального клапана 8 (3,4$)

Протезирование митрального и 'аорталь-

ного клапанов 16 (6,8$)

Продолжение таблицы 4.

Протезирование митрального и аортального клапанов, пластическая коррекция порока трикуспидального клапана

Протезирование аортального клапана

Ушивание митрального параклапанной фистулы

Ушивание митральной параклапанной ^истулы, протезирование аортального клапана

Ушивание митральной параклапанной фистулы, пластическая коррекция порока трикуспидального клапана

Репротезирование митрального клапана

Тромбэктомия из левого предсердия, репротезирование митрального клапана

Репротезирование митрального клапана, протезирование аортального клапана

Репротезирование аортального клапана, протезирование митрального клапана

Репротезирование митрального и аортального клапанов

2 (0,8$)

1 (0,4$)

2 ( 0,8$)

1 (0,4$)

3 (1,3$)

2 (0,8$)

2 (0,8$) I (0,4$) I (0,4$) I (0,4$)

Всего: 236 (100$)

I

Доступ к сердцу и методы выделения сердца из сращений.

Доступ к сердцу осуществляли путем продольного рассечения грудины. В зависимости от выраженности внутриперикардиального

спаечного процесса применяли 3 методики выделения сердца из сращений.

Полный кардиолиз выполнен у 116 (49,1$) больных перенесших митральную комиссуротомию по закрытой методике! Перикард вскрывали продольным разрезом от переходной складки на аорте до диафрагмы. Затем разрез продолжали вдоль диафрагмы к верхушке сердца и на 2-3 см. вправо. Правый и левый листки перикарда брали на держалки и подтягивали в рану. В первую очередь освобождали аорту и правые отделы сердца, на случай необходимости экстренного подключения аппарата искусственного кровообращения. Переднюю поверхность левого желудочка выделяли с особой тщательностью, так как практически у всех больных передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии не дифференцировалась. Левый листок перикарда максимально оттяшвали кнаружи и изогнутыми ножницами, острием повернутым к перикарду, производили последовательное рассечение спаек. Левую и заднюю поверхность сердца выделяли после кардиоплегии.

Частичный кардиолиз применили у 92 (39,0$) больных с выраженным спаечным процессом в области'левого желудочка. Перикард вскрывали как при полном кардиолизе. Из внутри-перикардиальных сращений выделяли только восходящую аорту и правые отделы сердца дат подключения аппарата искусственного кровообращения.

Вез кардиолиза повторные операции на клапанах сердца выполнены у 28 (11,9$) больных ранее оперированных в условиях искусственного кровообращения. Перикард не вскрывали. Канюляцию аорты и полых вен осуществляли через разрезы перикарда и сросшуюся с ним стенку аорты и правого предсердия. Обтяжки вокруг полых вен проводили экстраперикардиально, для чего широко вскрывали правую медиастинальную плевру.

Применение методики частичного выделения сердца из внутри-перикардиальных сращений и выполнение операций без вскрытия перикарда позволило в два раза уменьшить объем кровопотери в раннем послеоперационном периоде и избежать повторных реторакотомий.

Следует отметить, что применению методики частичного выделения сердца из сращений и операциям без кардиолиза предшествовала разработка новых, принципиально отличающихся друг от друга способов удаления воздуха из камер сердца после окончания внутрисердечного этапа операции.

У 91 (38,6$) больного доступ к митральному клапану осуществляли путем рассечения стенки левого предсердия параллельно межпредсердной борозде справа. У 145 (61,4$) больных доступ к митральному клапану осуществляли через разрез стенки правого предсердия и межпредсердной перегородки. У 68 больных применили дополнительное рассечение межпредсердной перегородки книзу, по переднему краю овальной ямки. Такой Г-образный, широкий разрез межпредсердной перегородки обеспечил хороший и удобный доступ к митральному клапану. Доступ к аортальному клапану осуществляли путем поперечной аортотомии.

Методы удаления воздуха из камер сердца при повторных операциях на клапанах сердца.

Па основании изучения приемов профилактики воздушной эмболии используемых отечественными и зарубежными кардиохирургами и опыта, накопленного в Институте хирургии имени А.В.Бишневского АМН СССР были разработаны методики удаления воздуха из камер сердца при частичном кардиолизе и при повторных операциях на клапанах сердца без кардиолиза.

На первом этапе была разработана и у 37 больных применена

методика активного заполнения кровью камер сердца и коронарных сосудов. После окончания внутрисердечного этапа операции, специально изготовленными иглами пунктировали корень аорты и легочной артерии для активной аспирации крови в аппарат искусственного кровообращения. В полость левого и правого желудочков сердца устанавливали дренажные трубки из силиконизи-рованной резины диаметром 10 мм и длиной 70 см. Каждая трубка на конце имела по два боковых отверстия, что обеспечивало свободной сообщение предсердия и желудочка. При имплантации в митральное отверстие дискового протеза дренажную трубку проводили через большое гемодинамическое отверстие клапана. При использовании шарового клапана, запирательный элемент фиксировали в положении "открыто" лигатурой, проведенной за стойки каркаса протеза. Дополнительно катетером Сван-Ганц катетеризировали устье коронарного синуса. Дренажные трубки и катетер Сван-Ганц соединяли с магистральной трубкой коронарной банки, проведенной через насос аппарата искусственного кровообращения. Камеры сердца ушивали до дренажных трубок. Трубки фиксировали кисетными швами, проведенными внутри турникетов Руммеля. Таким образом создавался дополнительный, замкнутый внутрисердечный круг искусственного кровообращения позволяющий производить вымывание кровью воздуха из камер сердца и коронарных сосудов.

Кровянную коронарную перфузию и заполнение кровью камер сердца производили в течении 3-5 минут под давлением 15-30 мм рт. ст. Эвакуацию воздуха с кровью производили через .дренажные иглы в коронарную банку аппарата искусственного кровообращения. Из полости правого предсердия воздух удаляли через отверстие между венозной канюлей и стенкой правого ушка сердца. Удаление воздуха из полости левого предсердия производили путем пункции его стенки в промежутке между восходящей аортой

и верхней полой веной, или через межпредсердную перегородку.

Одним из наиболее ранних способов удаления воздуха из камер сердца при операциях с искусственным кровообращением являлась методика вытеснения воздуха углекислым газом. В последующем данный способ был несправедливо забив ЕИтеснение воздуха из камер сердца по разработанной нами методике осуществляется следующим образом. После окончания внутри-сердечного этапа операции, специально изготовленными иглами с боковыми отверстиями пунктировали корень аорты и легочной артерии ниже их пережатия. Затем двумя трубками диаметром 10 мм каждая, соединенными через тройник с магистральной трубкой диаметром 20 мм, которая в свою очередь соединена через газовый фильтр и газовый ротаметр с баллоном содержащим углекислый газ, раздельно канюдировали полость правого и левого желудочков сердца. После герметичного ушивания камер сердца до дренажных трубок, вокруг них накладывали по кисетному шву, нити которых проводили внутри турникетов Руммеля. Кисетные швы затягивали. Дренажные иглы соединяли с магистральной трубкой работающей на отсос крови в аппарат искусственного кровообращения. Перед восстановлением сердечной деятельности, через дренажные трубки заполняли камеры сердца СО2 с объемной скоростью 1000 мл/мин. Через I минуту с момента заполнения камер сердца СО2 начинали вентиляцию легких. Затем через I минуту с начала вентиляции легких подачу газа в полость правого желудочка прекращали. Удаляли дренажнре иглу из корня легочной артерии. Одновременно с этим подачу газа в полость левого желудочка уменьшали до 500 мл/мин и параллельно производили заполнение кровью полости левого желудочка. Через 2 минуты подачу газа в полость левого желудочка прекращали. Восстанавливали сердечную деятельность. Данная методика удаления воздуха из камер сердца применена у 83

больных. При применении разработанных методик ни у одного из 120 больных с частичным выделением сердца из внутриперикардиаль-ных сращений и оперированных без кардиолиза не было зарегестрировано воздушной эмболии из камер сердца в артериальные сосуды.

Пластические операции на атриовентрикулярных клапанах сердца при повторных операциях у больных с осложненными ревматическими пороками.

Изолированная пластическая корекция порока митрального клапана выполнена у 12 больных, трикуспидалъного клапана - у 49 больных. Сочетанная пластическая коррекция порока митрального и трикуспидалъного клапанов сердца выполнена у II больных. ¡Многокомпонентную восстановительную операцию на атриовентрикулярных клапанах сердца начинали с разделения створок сросшихся по комиссурам. Разделение по комиссурам обычно производили острым путем до фиброзного кольца клапана. При утолщенных, ригидных створоках их мобильность восстанавливали истончением. Створку расправляли на специально изготовленном крючке с утолщением на конце в виде оливы. Толщина тангециального среза зависила от выраженности и очаговости фиброзных изменений створок.

Небольшие включения кальция не являлись препятствием для выполнения пластической операции. Очаги кальция иссекали, а образовавшийся дефект в створке ушивали или закрывали заплатой из аутоперикарда.

Распространенной операцией на хордах атриовентрикулярных клапанов сердца являлось их продольное рассечете. Наиболее трудной задачей было разделение конгломерата спаявшихся хорд. Вначале конгломерат разделяли на части соотвественно створкам клапана в зависимости от прикрепления к папиллярной мышце.

Затем каждую из этих частей рассекали продольно с таким расчетом, чтобы расправилась соотвествующая часть створки.

На папиллярных мышцах чаще всего выполняли два вида операций: продольное рассечение и отделение папиллярных мышц припаянных к эндокарду левого желудочка.

Реконструктивно-восстановительные операции на створках, хондах и папиллярных мышцах позволили восстановить подвижность створок, сопоставить края створок по линии смыкания и значительно уменьшить обьем регургитации. Виды восстановительных операций на створках, хордах и папиллярных мышцах атриовентрикуляр ных клапанов сердца представлены в таблице $ 5.

После восстановления функции хордо-палиллярно-створочного компекса переходили к заключительному этапу многокомпонентной восстановительной операции - устранению остающейся регургитации путем суживания фиброзного кольца клапана.

В Институте хирургии имеци А.В.Вишневского АМН СССР разработаны две методики суживания фиброзного кольца левого атриовентрикулярного отверстия при митральной регургитации:

1. Двойным полукис'егнш швом проведенным в толще фиброзного кольца по его периметру.

2. На вязаном опорном кольце собственной конструкции.

Выбор метода суживания фиброзного кольца основывается на

определении локализации и степени регургитации, а также состоянии прилегающих поверхностей створок по линии смыкания.

У 5 больных с центральной регургитацией 1-11 степени применили методику суживания фиброзного кольца митрального клапана двойным полукисетным швом. Нить проводили в толще фиброзного кольца у основания задней створки с захватом области комиссур. Через тефдоновую прокладку проводили второй ..оьец нити параллельно первой на расстоянии 2-3 мм. Потягивая

Таблица 5.

Пластические операции на створках, >ордах и папиллярных мышцах атриовентрикулярных клапанов сердца.

Вид хирургического вмешательства Количество операций Митральный 1 Трикуспидаль-клапан : ный клапан

Операции на створках:

Разделение сросшихся по

комиссурам створок 23 20

Тангенциальное истончение

створок 16 4 '

Удаление калъцинатов 15

Ушивание створки 7

Наложение заплаты на дефект

в створке 4

Операции на хордах:

Продольное расщепление хорд 16 9

Пересечение хорд 2-го и 3-го

порядка 22 5

Отделение хорд припаянных к

створкам и эндокарду желудочка 13 4

Укорочение хорд I

Операции на папилляр-

ных мышцах:

Продольное расщепление папилляр-

ных мышц 9 3

Отделение папиллярных мышц

сращенных с эндокардом

желудочка 4 I

нити шва добивались хорошего сопоставления краев створок

I

митрального клапана под контролем гидравлической пробы. Шов завязывали на второй тефлоновой прокладке.

У 9 больных с краевой регургитацией или регургитацией II-III степени фиброзное кольцо митрального клапана суживали на вязаном опорном кольце. Кольца изготовляли десяти размеров, отличающихся по диаметру на 2 мм, методом круговой вязки. Вначале накладывали кисетный шов по периметру фиброзного кольца, отступая на 3 мм от основания передней створки и стягивали его до полного сопоставления створок, под контролем гидравлической пробы. Полученный диаметр измеряли калибратором и по его размеру подбирали вязаное опорное кольцо. 2/3 окружности опорного кольца фиксировали к основанию передней створки и 1/3 - к основанию задней створки митрального клапана. Опорное кольцо фиксировали в области кисетного шва отдельными П-образными швами на фторопластовых трубочках, что позволяло дозированно сузить фиброзное кольцо митрального клапана.

У 14 больных с чистой недостаточностью трикуспидального клапана II-III степени выполнена аннулопластика правого атриовентрикуляр-ного отверстия двумя полукисетными швами по Н.М.Амосову. У 46 больных с недостаточностью трехстворчатого клапана I-II степени аннулопластику выполнили двойным полукисетным швом проведенным в толще фиброзного кольца по периметру передней и задней створок клапана по Де Вега.

Интраоперационный контроль эффективности многокомпонентной восстановительной операции на атриовентрикулярных клапанах сердца проводили на трех этапах: во время внутрисердечного этапа операции с помощью гидравлической пробы и после окончания искусственного кровообращения пальцевой ревизией клапана. Заключительным этапом интраоперационного контроля эффективности

многокомпонентной восстановительной операции является определение внутрисердечной гемодинамики, после полного восстановления адекватных сердечных сокращений и стабилизации показателей центральной гемодинамики. По данным исследования внутрисердечной гемодинамики у всех больных была достигнута полная коррекция порока. У 3 больных была зарегестрирована остаточная регургитация через митральный клапан I степени.

Новые методы имплантации протезов при повторных операциях у больных с осложненными ревматическими пороками.

При поражении кальцинозом створок клапана с вовличением фиброзного кольца и миокарда иссечение клапана производили через крошащуюся, измененную ткань створок, отступя 2-5 мм от фиброзного кольца. Слабо фиксированные кальциевые массы удаляли. На этом обработку среза заканчивали и начинали проведете швов, фиксирующих протез, с последующим укрыванием вынужденно оставленных кальциевых масс.

У 40 больных с массивным обызвествлением митрального клапана и у 15 больных с обширным поражением кальцинозом аортального клапана применили методику укрывания оставшихся кальциевых масс двухрядными П-образными швами с прокладками и манжеткой протеза. Сначала накладывали "желудочковый" ряд швов. Зколы иглой производили из полости левого желудочка, отступя 2-4 мм в сторону верхушки, выколы - в линию среза обызвествленной створки через толщу кальциевых масс. При протезировании митрального клапана второй ряд швов накладывали со стороны левого предсердия, вколы -отступя 5-10 мм от фиброзного кольца, захватывая возможно больше миокарда предсердия, а выколы - через срез створки и толщу кальциевых масс. При протезировании аортального клапана, у 5 больных второй ряд швов проводили со стороны внутренней

поверхности аорты и у 10 больных с наружной поверхности аорты. Выколы двух рядов швов располагались напротив, на расстоянии, зависящем от толщины кальциевых масс на срезе створок. Концы П-образных швов проводили через манжетку протеза: первый ряд швов - ближе к каркасу протеза, второй - через самый край манжетки клапана. После затягивания и завязывания швов

I

кальциевые массы среза оказывались прижатыми рядами швов с прокладками к манжетке протеза.

У 7 больных с грубым кальцинозом в области медиальной комиссу-ры очаги кальция закрыли заплатой, фиксированной к манжетке прогеза и стенке левого предсердия. У 2 больных в качестве заплаты был использован тефлоновый войлок и у 5 больных -аутоперикард. После наложения двухрядного шва и проведения нитей через манжетку протез устанавливали в митральное отверстие, а

I

нити проводили через край заплаты, выкроенной в форме серпа. После затягивания и завязывания швов фиксированной оказывается одновременно манжетка клапана и заплата над ней. Далее формировали свободный край заплаты, чтобы хорошо укрыть кальциевые массы, и обвивным швом подшивали ее к стенке левого предсердия, не прокалывая последнюю насквозь.

Эти простые и эффективные методы исключают фрагментирование кальциевых масс и попадание мелких кусочков в артериальное русло.

У 3 больных с сочетанным массивным обызвествлением митрального и аортального клапанов сердца, наряду с укрыванием оставленных кальциевых масс двумя рядами П-образных швов, в области фиброзно-мышечного контакта сшили между собой манжетки протезов. Данный прием позволил укрыть оставшиеся кальциевые массы и надежно фиксировать протезы.

Протезирование митрального клапана после ранее выполненной

аннулопластики левого атриовентрикулярного отверстия выполнено у 5 больных. Створки митрального клапана иссекали до внутренней поверхности фиброзного кольца левого атриовентрикулярного " отверстия. Единным блоком иссекали хорды и папиллярные мышцы. Для увеличения диаметра митрального отверстия его фиброзное кольцо рассекали на отдельные сегменты. Фиксацию протеза осуществляли двумя рядами П-образных швов на прокладках. Вкол каждой иглы производили с предсердной поверхности фиброзного кольца клапана. Первым рядом швов прошивали основание сегментов, отступая на I мм от их краев. Второй ряд швов накладывали между швами первого ряда отступая на 2-3 мм кзади. Концы П-образных швов проводили через манжетку протеза: первый ряд швов - ближе к каркасу протеза, второй - через самый край манжетки протеза. При натяжении нитей швов сегменты фиброзного кольца выворачивались к стенке левого предсердия, что увеличивало площадь митрального отверстия. У всех больных был имплантирован протез большого размера.

Методика ушивания митральной параклапанной фистулы.

Учитывая тот факт, что в формировании параклапанной недостаточности главенствующее значение имеет мышечное натяжение швов фиксирующих протез и гемоданамический удар на протез, во время систолы сердца, в разработанной методике применены приемы обеспечивающие снижение мышечного натяжения в месте ушивания фистулы, а также снижение гемодинамического удара на данный участок клапана. Ушивание параклапанной фистулы выполнено у 5 больных. Фиксирующие протез швы накладывали со стороны левого предсердия с захватом мышечной ткани предсердия. Манжетку протеза прошивали со стороны левого желудочка. Этими же швами, к предсердной поверхности манжетки протеза пришивали внутреннюю полуокружность серповидной заплаты. При завязывании швов часть

протеза в области расположения параклапанной фистулы перемещалась в супрааннулярную позицию, что уменьшало гемодинамический удар на протез в области ушивания фистулы. Для снижения мышечного натяжения со стороны левого желудочка, непрерывным обвивным швом фиксировали свободный лоскут аутоперикарда к стенке левого предсердия. Рецидива параклапанной недостаточности у больных нет.

Особенности тромбэктомии из левого предсердия при повторных операциях на клапанах сердца у больных с осложненными

ревматическими пороками.

Тромбэктомия из левого предсердия выполнена у 37 больных. Перед тромбэктомией тщательно изолировали полость левого предсердия от левого желудочка и легочных вен. Значительные трудности возникали при удалении субтотального тромба левого предсердия. Вначале осторожно вскрывали один из каналов, по которым оттекала кровь из легочных вен в левый желудочек и через него в полость левого желудочка вводили мягкий резиновый баллон. Баллон заполняли раствором, подтягивали и жестко фиксировали в митральном отверстии. Затем от тромботических масс освобождали устья легочных вен. Обтурацию легочных вен производили отдельными мягкими резиновыми баллонами которые заполняли раствором. Рыхлые и плотные тромботические массы удаляли ложкой и окончатыми зажимами. У 9 больных с истонченной и дистрофически измененной стенкой левого предсердия, плотно фиксированное основание тромба не удаляли. У 5 больных тромботическую площадку укрыли заплатой из аутоперикарда и у 4 больных использовали тефлоновый войлок. Данный прием позволил избежать повторного тромбообразова-ния в полости левого предсердия на отдаленных сроках после операции, несмотря на сохраняющуюся у больных левую атриомегалшо.

Анализ осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде.

Неосложненное течение раннего послеоперационного периода было у 82 (34,7$) больных. У 154 (65,3$) больных ранний послеоперационный период протекал с различным! осложнениями, которые у 59 человек привели к летальному исходу. Общая госпитальная летальность составила 25$. Наибольшее число осложнений и летальных исходов было в первые 6 лет освоения методик повторных хирургических вмешательств на клапанах сердца. Если после первых ЬО повторных операций летальность составила 37,8$, то в последующие годы на 156 повторных хирургических вмешательств она снизилась до 17,5$. Сведения о частоте осложнений и летальных исходов в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Частота осложнений и летальных исходов в госпитальном периоде.

Вид осложнения : Число больных Умерли'

I : 2 3

Острая сердечная недостаточность 48 31,3$) 27 (45,7$)

Нарушение ритма 16 (10,4$) 2 (3,4$)

Кровотечение 18 (11,7$) 4 (6,8$)

Воздушная эмболия в сосу-

ды головного мозга 14 (9,1$) 9 (15,2$)

Тромбоэмболические осложнения 3 (1,9$) 3 (5,1$)

Легочные осложнения 19 (12,4$) 2 (3,4$)

Печеночно-почечная

недостаточность 6 (3,9$) 4 (6,8$)

- 24 -

Продолжение таблицы 6.

I

Гнойно-септические осложнения

Дисфункция протеза Перикардит

Обострение ревматизма Совокупность осложнений

12 (7,8$) 2 (1,3%)

4 (2,6$) 7 (4,5$)

5 ( 3,1$)

5 (8,5$) 2 (3,4$)

I (1,7$)

2

3

Всего: 153 (100$) 59 (100$)

Наиболее частой причиной летальных исходов была острая сердечная недостаточность ( таблица 7 ).

Таблица 7.

Причины развития острой сердечной недостаточности.

Причины развития

острой сердечной Число больных Умерли

недостаточности

I 2 3

Первичная миокардиальная

недостаточность 18 (37,5$) 11(4Р,8$)

Массивная кровопотеря I (2,1$) I (3,7$)

Нарушение коронарного кровообращения:

I.Материальная эмболия коронарных артерий

а) эмболия мелкими частичками тромба I (2,1$) I (3,7$)

Продолжение таблицы 7.

б) кальциевая эмболия 2 (4,2$)

2.Воздушная эмболия коронарных артерий 6 (12,5$)

Нарушение ритма:

1.Полная атриовёнтри-

кулярная блокада 2 (4,2$)

2.Неполная атрио-вентрикулярнал

блокада 2 (4,2$)

3.Другие нарушения

ритма 5 (10,4$)

Травматичный кардиолиз 3 (6,2$)

Неадекватная защита миокарда 4 (8,3$)

Совокупность причин 4 (8,3$)

2 (7,4$)

I (3,7$)

2 (7,4$) I (3.7?)

4 (14,8$) 4 (14,8$)

Всего: 48 (100$)

27 (100$)

Наиболее тяжело острая сердечная недостаточность протекала у 18 больных с первичной миокардиальной недостаточностью. 14 человек были оперированы в первые 3 года освоения повторных операций на клапанах сердца. Травматичность повторного хирургического вмешательства усугубило исходную тяжесть поражения миокарда, что привело к развитию острой сердечной недостаточности. У 12 человек признаки острой сердечной недостаточности появились до основного этапа операции, что потребовало у 7 больных экстренного подключения аппарата искусственного кровообращения.

При анализе причин развития острой сердечной недостаточности у больных с различной степенью кардиомегалии и легочной гипертонии установлено, что острая сердечная.недостаточность чаще наблюдалась у больных с объемом сердца более 2000 мл/м^ поверхности тела и при систолическом давлении в легочной артерии выше 80 мм рт. ст(39,6$). Наряду с этим отмечена высокая частота развития острой сердечной недостаточности у больных с массивным обызвествлением клапанов сердца (18,8$). Госпитальная летальность в данной группе больных составила 35,2$. Полученные данные свидетельствуют о том, что кардаомегалия, высокая легочная гипертония и массивное обызвествление клапанов сердца увеличивают риск повторного хирургического вмешательства и дают наибольший процент неудовлетворительных результатов.

Воздушная эмболия в артериальные сосуды была зарегестрирована у 3 больных с полным кардиолизом, у 9 больных с частичным и у 2 больных оперированных без кардиолиза, при использовании общепринятой методики активного дренирования камер сердца и магистральных сосудов. В раннем послеоперационном периоде умерли 9 человек. У 18 больных с полным кардиолизом послеоперационный период осложнился кровотечением из рассеченных спаек перикарда. Реторакотомия по поводу кровотечения была выполнена у 10 больных. Интра- и послеоперационная кровопотеря при полном выделении Сердца из сращений являлась одним из основных факторов механизма развития гнойно-септических осложнений у 12 повторно оперированных больных. У 8 больных послеоперационный период осложнился передним гнойным медиастинитом и у 4 больных - сочетанием переднего гнойного медиастинита и септического клапанного эндокардита. В раннем послеоперационном периоде от гнойно-септических осложнений умерли 5 больных.

Таким образом, острая сердечная недостаточность, воздушная

эмболия из камер сердца в артериальные сосуда, интраоперационная и послеоперационная кровопотеря, а также передний гнойный медиастинит и септический клапанный эндокардит были характерными осложнениями при повторных операциях на клапанах сердца. Госпитальная летальность от данных осложнений составила 41,1$. Основной причиной развития послеоперационных осложнений являлась неэффективность методик применяемых при первичных операциях у повторно оперируемых больных.

Отдаленные результаты повторных операций у больных с осложненными ревматиче(Кими пороками.

Отдаленные результаты повторных операций на клапанах сердца изучены у 177 больных в сроки от 8 месяцев до 14 лет. 124 больных были обследованы в институте. 53 больных на обследование в институт не явились и среди них был проведен анкетный опрос. По результатам исследования все больные разделены на три группы. Распределение больных по результатам полученным на отдаленных сроках после операции представлено в таблице 8.

Таблица 8.

Отдаленные результаты повторных операций.

Результаты

% к находящимся под наблюдением

Хорошие Удовлетворительные ■ Неудовлетворительные

70 63 44

39,5$ 35,6$ 24,9$

Саше лучшие результаты повторных операций зарегестрированы у 20 больных после клапаносохраняющих операций. У 16 из них объем сердца нормализовался к первому году после операции. У 54

больных с хорошими отдаленными результатами до операции объем

Л

сердца составлял 1347,9 - 185,6 мл/м поверхности тела. После операции объем сердца уменьшился незначительно и составил

о

1234,2 - 103,4 мл/м поверхности тела. Давление в легочной артери нормализовалось в первые месяцы после операции у всех больных с хорошими отдаленными результатами. Следует отметить, что стабилизация объема сердца происходила к 10 месяцам после операции и на поздних сроках этот показатель существенно не изменился.

Хорошие результаты повторных операций проявились и при функциональных пробах, проводимых для выявления толерантности пациентов к физической нагрузке. Сравнительный анализ переносимости физической нагрузки 20 больными после пластической коррекции ревматических пороков сердца и 50 больными с различными типами искусственных клапанов сердца показал, что больные после клапаносохраняюсцкх операций более легко переносили нагрузочные тесты, чем больные с протезами. Наряду с этим у 23 больных с дисковым протезом "ЭМИКС" функциональные показатели были лучше чем у 6 больных с полушаровым протезом и у 19 больных с шаровым протезом. Бресте с тем, у 41 больного, являющихся носителями одного искусственного клапана сердца, переносимость физической нагрузки была выше чем у 9 больных после имплантации двух протезов "ЭМИКС".

Из 70 больных с хорошими отдаленными результатами, 49 пациентов через 12-48 месяцев после операции приступили к трудовоЕ деятельности. 16 больных являются инвалидами II группы, 5 человек - инвалидами III группы.

Улучшение физического состояния больных после хирургической коррекции ревматических пороков сердца позволило 52 больных перевести из III функционального класса в I функциональный класс 18 больных из 1У функционального класса во II. Улучшение

- -

физического состояния больных не нашло своего отражения в положительной динамике их трудовой деятельности. Так, если до операции все больные находились на инвалидности, то после хирургического лечения только 49 человек возратились к трудовой деятельности, что составляет 70$ от всех больных с хорошими результатами'и 28$ от всех больных, находящихся под наблюдением. Приведенные данные говорят о нередком завышении групп инвалидности на основе факта операции, без учета истинных возможностей оперированных.

Удовлетворительные результаты повторных операций отмечены у 63 больных, что составляет 35,6$ от всех обследованных.

У больных с удовлетворительными результатами на ранних сроках после операции обычная физическая нагрузка вызывала одышку, сердцебиение, утомляемость. У ь больных состояние улучшилось и стабилизировалось только через 6-14 месяцев после операции и у 55 больных - через 1-2 года после операции. Несмотря на это, до настоящего времени все больные постоянно принимают сердечные гликозиды, препараты калия и мочегонные. У них сохраняется мерцательная аритмия. Следует отметить, что в группу с удовлетворительными результатами вошли больные у которых в раннем послеоперационном периоде наблюдались те или иные осложнения.

В институте обследованы 48 больных. При проведении функциональных проб пациенты переносили физическую нагрузку 65-80 вт. Минутный объем дыхания при этом достигал 60 литров в минуту. Потребление кислорода составляло 1700 мл/мин. Прирост сердечного индекса осуществлялся в основном за счет увеличения частоты сердечных сокращений.

По данным рентгенологического исследования сердца, его объем у 47 больных не изменился и у I больной увеличился на

13$ от исходной величины.

По данным клинического обследования больных в институте и по данным анкеты, 24 больных из III функционального класса и 29 больных из 1У функционального класса переведены во II функциональ ный класс. 10 человек из 17 функционального класса переведены в III функциональный класс. 38 больных являются инвалидами II группы и 25 больных инвалидами III группы.

Неудовлетворительные отдаленные результаты повторных операций отмечены у 44 больных, что составляет 24,9$ от всех обследованых. Время наблюдения за больными с неудовлетворительными результатами составляет от I года до 9 лет.

У всех больных с неудовлетворительными результатами в отдалены сроки после операции наблюдались те или иные осложнения, которые привели к смерти 36 человек ( таблица 9)

Таблица 9.

Частота осложнений и летальных исходов в отдаленные сроки

после операции.

Вид осложнения Число больных : Умерли

I 2 ; 3

Тромбоэмболия в артериальные сосуды 30 (68,1$) 25 (69,4$)

Миокардиальная недостаточность 3 (6,9$) 3 (8,2$)

Прогрессирование сопутствующего порока 2 (4,5$) I (2,8$)

Нарушение ритма I (2,3$) I (2,8$)

Параклапанная недостаточность 2 (4,5$) 2 (5,6$)

Септический клапанный

эндокардит I (2,3$) I (2,8$)

Продолжение таблицы 9.

Инфаркт миокарда Сывороточный гепатит

3 (6,958) 2 (4,5$)

2 (5,6$) I (2,8$)

Всего: 44 (100$) 36 (100$)

Из всех больных с неудовлетворительными результатами следует отметить неблагоприятное течение послеоперационного периода у 7

о

больных с увеличением объема сердца более 2000 мл/м поверхности тела и высокой легочной гипертонией. У них послеоперационный период протекал с выраженными явлениями миокардиальной недостаточности. Оценивая исходное состояние данных больных и результаты хирургического лечения всех 19 больных с резко выраженной кардиомегалией и легочной гипертонией можно константи-ровать тот факт, что они находились в критической стадии операбильности и показания к их хирургическому лечению были завышены. 12 больных умерли в раннем послеоперационном периоде. Казалось бы, что 7 выживших больных в какой-то мере могут оправдать необходимость выполнения повторных операций на клапанах сердца у больных находящихся в 1У тяжелой стадии заболевания. При анализе летальности на отдаленных сроках после операции оказалось, что 3 больных погибли в течении первого года после операции от прогрессирующей миокардиальной недостаточности и 4 больных в течении первых двух лет от тромбоэмболических осложнений, что также является характерным осложнением для данной группы больных.

На отдаленных сроках после операции тромбоэмболические

осложнения были у 30 больных, что составляет 16,9$ от всех больных находящихся под наблюдением. У 9 больных в митральной позиции был шаровой протез, у 13 больных - полушаровой и у 8 больных -дисковый. У 3 больных была выполнена тромбэктомия из левого предсердия.

У 20 больных тромбоэмболия была в сосуды головного мозга и у 6 больных - в сосуды почек. Сочетанные тромбоэмболии были у 4 больных. Погибли 25 человек. 3 больных являются инвалидами I группы и 2 больных - II группы. Из-за массивности тромбоэмболии и выраженности клинических проявлений ни один больной не был повторно оперирован.

У 2 больных на отдаленных сроках после операции было зарегестрировано прогрессирование трикуспидальной недостаточности На операции трикуспидальная недостаточность была расценена как относительная и ее коррекция не производилась. Одна больная от предложенного оперативного лечения отказалась и погибла через 2,5 года после операции. Вторая больная в ближайшее время будет повторно оперирована. Параклапанная недостаточность как причина летальности на отдаленных сроках после опера ции выявлена у 2 больных. До операции у больных было массивное обызвествление .-.з'трального клапана. Больные оперированы в первые 4 года освоения повторных операций и тщательно выполненная декальцинация привела к прорезыванию швов фиксирующих клапан и формированию фистулы. Один больной погиб через 6 месяцев после операции, второй - через 5 лет. Поздний септический эндокардит был зарегест рован у I больного. Больной погиб через 6 лет после выполненной операции. Инфаркт миокарда явился причиной смерти 2 больных.

I больной погиб от печеночной недостаточности развившейся на фоне сывороточного гепатита.

Таким образом, выживаемость больных на отдаленных сроках после повторных хирургических вмешательств на клапанах сердца составила 79,7$, что является хорошим показателем для такого тяжелого контингента больных. Из всех повторно оперированных пациентов 59,7$ больных успешно перенесли операцию и 38$ больных занимаются активной трудовой деятельностью.

Выводы.

1. Самыми частыми причинами неудовлетворительных результатов повторных хирургических вмешательств на клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения являются: травматичность операции, массивная кровопотеря во время операции и в раннем послеоперационном периоде, воздушная эмболия из камер сердца

в артериальные сосуды, острая сердечная недостаточность.

2. Выполнение повторных операций без кардиолиза позволяет значительно уменьшить травматичность операции, операционную и послеоперационную кровопотерю, а также частоту реторакотомий и гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

3. Разработанная методика вытеснения зоздуха из камер сердца углекислым газом, обеспечивает надежную профилактику воздушной эмболии в артериальные сосуды при повторных операциях без выделения сердца из сращений.

4. Разработанные методики пластических операций на оперированных клапанах сердца позволяют восстановить функцию клапанов на длительный срок и значительно уменьшить частоту острой сердеч-

ной недостаточности.в послеоперационном периоде.

5. Разработанная методика фиксации протеза двухрядными швами

на прокладках с укреплением линии швов заплатой из аутоперикарда при массивном обызвествлении клапана и прилежащих к неод внутрисердечных структур позволяет укрыть оставленные кальциевые массы, надежно фиксировать протез и предупредить кальциевую эмболию в артериальные сосуды и прорезывание швов.

6. Разработанная методика изолирования плотно фиксированных тромботических масс от полости левого предсердия подаиванием заплаты из аутоперикарда по их периметру позволяет предупредить разрыв стенки левого предсердия и массивное кровотечение после восстановления сердечной деятельности и избежать повторного тромбообразования на отдаленных сроках после операции.

7„.При несоотвествии диаметра протеза искусственному атрио-эентрикулярному кольцу, искусственное атриовентрикулярное кольцо необходимо разделить острым путем на отдельные сегменты, что позволяет увеличить диаметр имплантируемого протеза.

8. Разработанная методика фиксации протеза П-образными швами

нл прокладках с укреплением линии швов заплатой из аутоперикарда при небольших, с гладкими краями параклапанных фистулах позволяет надежно фиксировать протез и предупредить развитие септического тромбэндокардита.

9. Ввиду выраженной тромбогенности протеза ГДКЧ-27 показана его замена во всех случаях повторного хирургического вмешательства.

10. Тромбоэмболические осложнения являются специфическими и определяют основной процент неудовлетворительных результатов

на отдаленных сроках после повторных хирургических вмешательств на клапанах сердца.

Практические рекомендации.

1. Первично оперированные на клапанах сердца больные нуждаются в постоянном, динамическом наблюдении в кардиохирургических центрах. При повторном формировании ревматического порока

или нарушении функции искусственного клапана сердца больные должны оперироватся до развития осложнений.

2. Показания к повторным хирургическим вмешательствам на клапанах сердца у больных с осложненными пороками должны определятся индивидуально, с учетом степени увеличения объема сердца, выраженности обызвествления клапанов сердца, состояния функциональной активности миокарда левого желудочка и степени нарушения гемодинамики.

3. Повторные операции на клапанах сердца следует выполнять в условиях искусственного кровообращения с-целью радикальной коррекции порока.

4. При повторных операциях на клапанах сердца целесообразно сердце не выделять из внутриперикардиальных сращений. Это уменьшает травматичксть операции и общую кровопотерю.

5. Для профилактики воздушной эмболии из полостей сердца в артериальные сосуды при повторных операциях без кардиолиза целесообразно применять методику вытеснения воздуха углекислым газом.

6. С целью снижения частоты острой сердечной недостаточности при повторных операциях без кардиолиза, кардиоплегию следует выполнять через 15-20 минут под контролем температуры миокарда.

7. Многокомпонентную восстановительную операцию на атрио-вентрикулярных клапанах сердца целесообразно выполнять с учетом всех морфологических изменений структур клапана и для придания створкам максимальной подвижности с целью сопоставления их краев

по линии смыкания в систолу и раскрытия в диастолу, необходимо выполнить мобилизацию створок, хорд и"папиллярных мышц путем комиссуротомии, разделения спаявшихся хорд, отделение хорд и папиллярных мышц, припаянных к эндокарду желудочка, папиллотоми] удаления или укорочения хорд, а также прецизионным истончением, удалением очагов фиброза и кальция, пересечением хорд 2-го и 3-го порядков. Остаточную регургитацию можно устранить двойным полукисетным швом или путем суживания левого атриовентрикулярного отверстия на вязаном опорное кольце.

8. При массивном обызвествлении клапанов сердца следует воздержатся от радикальной декальцинации. Для фиксации протеза следует применить двухрядный шов или укрыть вынужденно оставленные кальциевые массы заплатой из аутоперикарда, что позволяет избежать повреждение коронарных сосудов и проводящих путей сердца, возникновение параклапанной недостаточности.

9. При значительном сужении митрального отверстия после ранее выполненной аннулопластики левого атриовентрикулярного отверстия следует пересечь фиброзное кольцо митрального клапана на отдельные сегменты и к ним фиксировать протез. '

10. При отсуствии вегетаций и тромботических наложений на каркасе протеза, небольшие параклапанные фистулы целесообразно уштть отдельными П-образными швами которые необходимо укрепить заплатой из аутоперикарда фиксированной к манжетке протеза и стенке левого предсердия.

■II. Полусферический протез МКЧ-27 не следует применять в клинической практике из-за высокой тромбогенности, а при повторных хирургических вмешательствах во всех случаях следует производить его замену.

12.Дйя эффективной реабилитации повторно оперированных больных необходима пожизненная профилактика тромбоэмболических

и септических осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Реконструктивная хирургия осложненного митрального порока сердца. // В кн.: Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов. - Челябинск. - 1984. - С. 31-34.

2. Способ аннулопликации атрновентрикулярных отверстии сердца. // Авторское свидетельство СССР. - 1984. - 1П4403.

3. Аннулопластика левого атриовентрикулярного отверстия вязаным опорным кольцом. // Грудная хирургия. - 1984. - 3. -С. 12-16. ( Соавт.: А.Н.Кайдаш, Н.К.Горянина, В.В.Голома ).

4. Способ хирургического лечения порока митрального клапана, осложненного атриомегалией. // Авторское свидетельство СССР. -1986. - Л 1273070. ( Соавт.: А.Н.Кайдаш ).

5. Повторные операции на митральном клапане при кальцинозе, распространяющемся на фиброзное кольцо и стенку левого предсердия. // В кн.: Современные проблемы реконструктивной хирургии. - Москва. - С. 177.

6. Гнойно-септические осложнения после протезирования клапанов сердца у больных ревматическими пороками. // В кн.:

II Всесоюзная конференция "Хирургический сепсис". - Тула. - 1989. - С. 168-169. ( Соавт.: О.А.Крастин, А.Н.Коростылев, Н.Ю.Соловьев, Н.В.Чагоров ).

7. Нарушение функции механических протезов при септическом протезно-клапанном эндокардите у повторно оперированных больных. // В кн.: II Всесоюзная конференция "Хирургический сепсис". -Тула. - 1989. - С. 163-164. ( Соавт.: Э.Б.Могилевский, В.А.Крчагин, Р.М.Бения ).

8. Пластика стенки аорты при протезировании аортального клапана. // В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и

восстановительной хирургии. - Часть I. - Иркутск. - 1989. -С. 122-123. ( Соавт.: Э.Б.Могилевский, Р.М.Бенин, А.Н.Орлов ).

9. Уменьшение полости левого предсердия при повторных операциях на клапанах сердца. // В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Часть I. -Иркутск. - 1989. - С. 41-42. ( Соавт.: Э.Б.Могилевский, Р.М.Бения, Д.Паукар ).

10. Повторные реконструктивно-восстановительные операции на трикуспидальном клапане при осложненных ревматических пороках. // В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Часть II. - Иркутск. - 1989. - С. 43-44. ( Соавт.: Р.М.Бения, Л.Амадо М. ).

11. Хирургические нити с полимерным покрытием. // В кн.: I Всесоюзная конференция "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов". - Москва. - 1989. - С. 243-244. ( Соавт.: Т.И.Виноградова, В.В.Шевченко, А.В.Филлипова, А.В.Проворникова, В.П.Кащеева ).

12. Способ пластики атриовентрикулярных клапанов сердца. // Авторское свидетельство СССР. - 1989. - № 1537224. ( Соавт.:

A.Н.Кайдаш, Р.М.Бения ).

13. Изменение размеров сердца после хирургической коррекции ревматических пороков, осложненных кардиомегалией, у повторно оперированных больных. // Кардиология. - 1989. - № 2. -

С. 29-31. ( Соавт.: А.М.Гришкевич, В.В.Голома ). • 14. Реинфузия крови после протезирования митрального клапана при ревматичком пороке, у повторно оперированных больных. // Кровообращение. - 1990. - № 4. - С. 52-53. ( Соавт.: Н.Ю.Соловьев,

B.Л.Щипакин ).

15. Способ протезирования митрального клапана после аннулопластики левого атриовентрикулярного отверстия эластичным

опорным кольцом. // Авторское; свлдетелъство СССР. - 1990. -£ 1586688. ( Соавт.: Л.Н.Каидаш ).

16. Клинико-гемодинамичеокие результаты протезироваши митрального клапана при ревматических пороках, ослошкшых *ардиомегалией у повторно оперированных больных. // В кн.: Всесоюзная научная конференция "Новые методы функциональной плагностики в хирургии". - Москва. - 1990. - С. 126-128.

( Соавт.: Р.И.Бения, А.А.Маркосян, В.Ф.Гордеев, Л.Амадо М., З.Н.Чагоров ).

17. Способ протезирования клапана сердца при кальцинозе его фиброзного кольца. // Положительное решение по заявке № 4733648/30 - 14 (113612). - 1990. ( Соавт.: А.Н.Кайдаш ).

18. Протезирование митрального клапана после аннулопластики 1евого атриовентрикулярного отверстия у больных с ревматическими юроками сердца. // Хирургия. - 1990. - Л II. - С. 130-131.

19. Способ тромбэктомии из левого предсердия в условиях: юкусственного кровообращения. // Положительное решение по шявке № 4816880/14. - 1990. ( Соавт.: А.Н.Кайдаш ).

20. Способ профилактики воздушной эмболии при операциях на ¡ердце в условиях искусственного кровообращения. // Голожительное решение по заявке !Ь 4807648/14. - 1990.

21. Протезирование митрального клапана при ревматическом гороке, осложненном атриомегалией у повторно оперируемого юльного. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1990. - а I. -:. 51-53.

22. Способ профилактики воздушной эмболии при операциях на ухом сердце. // Положительное решение по заявке И 4829317/14. -:990.

23. Динамика размеров сердца после протезирования митрального лапана при ревматическом пороке, осложненном кардиомегалией,

у повторно'оперированных (Зольных. // Ревматология. - 1990. -№ I. - С. 21-23. ( Соавт.: А.Н.Кайдаш, А.М.Гришкевич, Н.К.ГорянинЕ

24. Фармакодинамика антибиотиков при их профилактическом применении у больных, оперированных на сердце в условиях общего искусственного кровообращения. // Клиническая хирургия. - 1990. -Л 9. - С. 17-18. ( Соавт.: О.А.Крастин, В.А.Корчагин, Н.В.Чагоров)

25. Профилактика воздушной эмболии при повторных операциях на клапанах сердца у больных с ревматическими пороками. // Клиническая хирургия. - 1990. - ]& 10. - С. 67.

26. Способ кардиоплегии при операциях с искусственным кровообращением. // Положительное решение по заявке Л 4829318/14. -

1990. ( Соавт.: А.Н.Кайдаш ).

27. Реконструктивно-восстановительные операции на клапанах сердца у больных ревматичекими пороками. // В кн.: I Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 1990. - Том II. - С. 54-57. ( Соавт.: А.Н.Кайдаш, Э.Б.Могилевский, Н.К.Горянина, Р.М.Бения ).

28. Рентгенодиагностика параклаланных фистул и тромбоза искусственных клапанов сердца. // В кн.: Актуальные проблемы клинической хирургии. - Москва. - 1991. - С. 26-27. ( Соавт.:

A.М.Гришкевич, Т.О.Бабаджанян ).

29. Параклапанные фистулы после протезирования клапанов сердца. // В кн.: Актуальные проблемы клинической хирургии. - Москва. -

1991. - С. 27-30. ( Соавт.: Д.Е.Сушилин, А.Н.Коростылев,

B.А.Корчагин, Н.К.Горянина ).