Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Распространенность, особенности формирования и клинического течения хронического бронхита у рабочих алюминиевого производства

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ШСТШТ

На правах рукописи

ТИСДЗНКО ЛЮЩШ НИКОЛАЕВНА

УДК.616.233-022-057

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ССОШШОСШ ФОРМИРОВАНИЯ' И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ИРОНИЧЕСКОГО ЕРОШТА У РАБОЧИХ АЛШИНИЕ30Г0 ЕРОИЕЗОДСТВА

14.00.05 - внутреннее болезни 14.00.43 - лулшонология

АВТОРЕФЕРАТ -диссертации на соискание ученой степени. кандидата медицинских наук '

КРАСНОЯРСК • 1392

Работа, выполнена' в Красноярском государственной медицинском институте.

Научные руководители - доктор медицинских наук

•профессор Н.А.Богданов

доктор медицинских наук профессор Ю.А.Терещенко

Официальное оппоненты - академик РАМН, профессор

К.Р.Седов . -

доктор медицинских наук профессор П.П .Горбенко

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия (г.Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится " " на заседании Специализированного совета 1С 084.47.01 при Красноярскш государственном медицинскш институте

(5600||^ Красноярск, ул.Партизана Еелезняка, I)

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке института. •

Автореферат разослан

п $ „ Х992 Г.

У*

Ученый секретарь Специализированного совета /' у З.Е.Гончарук кандидат медицинских наук ' ., >,

Ла/А

■1у 7

I £ТД5Л }

- . ОШ^'^АЙСЕРРТС^ЗМ РАБОТЫ

^¿bJÏttJ I û.

Актуальность темы. В структуре хронических неспецишических заболеваний легких (ХНЗЛ) ведущее место занимает хронический бронхит (ХБ), который в последние годы представляет одну из главных медико-социальных проблем (Палеев Н.Р.исоавт.,1985, 1989; Луценко М.Т.и соавт.,1986; Чучалин А.Г., 1986,1989; Кокосов А.Н., 1986,1991;'Путов Н.В.,1991 ; Q-iHUitS Р. 1Э87; (шс£ à Й- IS87;

К 1988; л др.). Среди этиологических факторов

ХБ существенное значение имеют неблагоприятные условия производственной среды, в частности промышленные аэрозоли.

В процессе электролитического получения алюминия рабочие" основных профессии- электролизных цехов подвергаются воздействию комплекса производственных вредностей, ведущими из которых явля-* ются газообразные фториды и пыль сложного состава. Несмотря на совершенствование технологического процесса и проводимые мероприятия по улучшению условий труда, концентрации их в воздухе рабочей зоны колеблются от предельно допустимых до значительно превышающей ЩК (Щербаков C.B. и соавт. ,1983,1991; He?S' ® е/ з-С Г990). Данные профессиональные вредности являются факторами риска для развития хронической легочной патологии. В условиях Сибири их неблагоприятное воздействие усугубляется влиянием холодного климата. Ускоренное развитие алюминиевой промышленности "при-зодит к вовлечению з сферу этого производства большого количест-за трудящихся, что обусловливает актуальность проблемы состоящая их здоровья.

По данным литературы наиболее часто встречающейся формой 'тонхолегочной патологии у рабочих электролизных цехов является S (Гирская Е.Я. и соавт.,1980;„Стерехова Н.П. и соавт., 1989;,

mJëât 1989; Comzi M., Pist Z. 1986; Ь tSScA ■ г/ 1989). В то же время сведения о его распространенности осят неоднозначный характер. По данным различных авторов часто-а ХБ в алюминиевой прсмшленности колеблется от 4,3 до 44% Готлиб Е.В. и соавт.,1971; Визир А.Д. и соавт.,1981; %0ia % t^aP. 981). Данные, указанные в отечественной литературе, основаны з материалах периодических медицинских осмотров без использова-Е1я современных зпвдемиологических подходов. В связи с этим ос-эется неизученной распространенность ранних форм бронхита у гой категории работа, до конца не определена значимость факто-

ров риска его развития, не освещены этапы формирования патологического процесса в бронхах при проспективном наблюдении.

Несмотря на имеющиеся в литературе сообщения о клинической картине ХБ у рабочих алюминиевого производства (Третьякова М.А., 1988; Стерехова Н.П.и соавт.,1989; р'^'л 1384) глубоко не

изучена роль воспаления в формировании бронхита, не расхфыты патофизиологические механизмы обструктивного синдрома, ке определена значимость аллергии в развитии последнего.

Значительные трудопотери, обусловленные ХБ, определяют актуальность создания комплекса лечебно-профилактических мероприятий с учетом выявленных особенностей течения ХБ. Однако вопросы диспансеризации больных с ХБ и ее эффективности у рабочих алюминиевой промышленности не нашли отражения в литературе, хотя имеют важное практическое значение.

Целью исследования явилось изучение распространенности ХБ среди рабочих алюминиевого производства, этапов его формирования, выявления отдельных патогенетических звеньев воздействия фтористых соединений на органы дыхания для разработки научно-обоснованных подходов, позволяющих улучшить диагностику, лечение и профилактику бронхита.

При выполнении работы были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность ХБ и факторы риска его развития среди рабочих алюминиевого производства.

2. Установить этапы 'формирования ХБ и особенности .его течения у рабочих, занятых в электролитическом получении алюминия.

3. Оценить значение парасимпатических и адоенергических ме-

•а

ханизмов в развитии обструктивного синдрома.

4. Разработать практические рекомендации по лечению и профилактике ХБ с оценкой неэффективности в процессе проспективного наблюдения.

Научная новизна. Впервые среди рабочих алюминиевого производства проведено комплексное клинико-эпвдешюлогическое исследование с' использованием пульмонологического скрининга, позволяющего выявить распространенность не только развернутых, но и начальных стадий ХБ для последующего формирования диспансерных групп и их проспективного наблюдения. В ходе динамического наблюдения установлены этапы формирования ХБ. Дана оценка значимости факторов риска его развития. Показано, что ведущую роль в

этиологии бронхита играет промышленный аэрозоль сложного состава, образующийся в процессе электролитического получения алюминия. Установлено, что по сравнение с банальным бронхитом у рабочих алюминиевого производства ХБ йе сопровождается напряженностью реакций воспалительного характера. В то яе время уже на ранних этапах формирования бронхита регистрируются признаки . . пнешосклероза, плевральные изменения и атрофия слизистой, особенно выраженная в бронхах мелкого калибра, которые по течению имеют прогредиентный характер. Впервые доказано значение ваго«о-31-31 в развитии б|онхоспастического синдрома на стадии предброн-хжта (ПБ) и нарушения функционального состояния адренергических рецепторов при его прогрессировакии. Разработан комплекс лечеб-' ^-профилактических мероприятий для диспансерных групп на блюде- * 1ия и показана его эффективность. Впервые обосновано применение ^ипербарической сксигензцпи (ГБО) з комплексном лечении ХБ у ра-ючих алюминиевого производства.

Научно-практическая значимость. Работа выполнена в рамках • 'осударственной программы C69.G8 "Пульмонология", .'5 Гос.регистрации 01.84.0048910. Результаты активного выявления больных с Б позволили сформировать диспансерные группы для проспективно-о наблюдения. Установление характера воспаления, патофязиологи-еских механизмов бронхиальной обструкции послужили основанием ля разработки методов патогенетической терапии и комплекса зш-ектнвннх профилактических мероприятий, что позволило снизить аболеваемость с временной утратой трудоспособности (БУТ).

Результаты исследований дают возможность для проведения со-эставлений с данными других научных центров по распространенно-ги хронического бронхита и могут быть использованы для планирр-зния и реализации лечебно-профилактических'мероприятий среди ' замышленных рабочих.

Внедрение в практику. Разработанные рекомендации по профи-жтике и противорецидивнсму лечению ХБ внедрены в практическую стельность медсанчастей Красноярского алюминиевого завода и инского глиноземного комбината. Оформлено рационализаторское едлояение "Способ лечения хронического бронхита у рабочих алю-ниевого производства с помощью гипербарической оксигенации" 1718 от 14.12.88г. Данный метод внедрен на базе пулылонологи-ского центра Краевой клинической больницы й I и медсанчасти

Красноярского алюминиевого завода. Результаты исследования, касающиеся особенностей течения ХБ у рабочих алюминиевого производства, используются в педагогическом процессе Красноярского государственного медицинского института.

Апробация работы проведена на мегкафедральной конференции кафедр терапевтического профиля Красноярского государственного медицинского института 19 октября 1992г.

Материалы диссертации долоаекы на краевой научной конференции 'Молодые' ученые Красноярья - практическому здравоохранению" (Красноярск, 1984); I Всесоюзной конференции "Неспецифические заболевания легких на промышленных предприятиях и сельском производстве" (Красноярск, 1985); 71 Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной аллергологии и иммунологии" (Каунас, 1986); I Съезде пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 1986); заседании Краевого общества терапевтов (Красноярск, 1986); Итоговых научных конференциях Красноярского медицинского института (Красноярск, 1953, 1986, 1987, 1988); I и П Всесоюзных конгрес-. сах по болезням органов дыхания (Киев, 1990; Челябинск, 1991); УТ Всесоюзном симпозиуме "Зколого-шизиологические проблемы адаптации" (Красноярск, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

I. Высокая распространенность ХБ среди рабочих алюминиевого производства дшоует необходимость его активного выявления для формирования диспансерных групп наблюдения и проведения лечебно-профилактических мероприятий.

2? Ведущим этиологическим фактором ХБ у рабочих алюминиевого производства является промышленный аэрозоль сложного состава. ХБ характеризуется стадийностью течения с минимальной степенью активности воспалительного процесса, ранним развитием пневмо-склероза и атрофией слизистой оболочки бронхиального дерева,-, наиболее выраженной в бронхах мелкого калибра. На стадии пред-бронхита в развитии бронхоспастического синдрома превалирует ва-готония, а при сформировавшемся бронхите - нарушение функционального состояния адренергических рецепторов.

3. Разработанный комплекс лечебно-профилактических меропри-

ятий приводит к улучшенею течения ХБ и сншекшо заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста (основной текст занимает 141 стр) и состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Работа иллюстрирована- 24 таблицами и 9 рисунками.'Указатель:'лйтературы содержит 175 отечественных и 112 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование рабочих алюминиевого производства осуществлялось в несколько последовательных этапов. На первом зтапе был проведен пульмонологический скрининг среди 565 рабочих, который включал в себя анкетный опрос, флюорографию грудной клетки, йс- * следование функции внешнего дыхания ОВД) и'осмотр пульмонологом. При проведении анкетного опроса была использована оригинальная карта-анкета, разработанная сотрудниками КИИ пульмонологии (С.-Петербург) с учетом рекомендации экспертов 303. Изучение <5БД осуществлялось с помощью аппарата "Пкеамоскрик-П" фпр-лы , позволяющим регистрировать кривую "поток-объ-

зм" форсированного выдоха. Оценка спирографическнх показателей зроводилась в соответствии с критерия.«:, разработанными Р.Ф.Клементом и соавт.(1986).

Среди обследованных муячин было 840 (875?), кенщш - 125 ',13^). Средний возраст рабочих составил 38,4+0,2 года, а стаж заботы - 11,9+0,1 года.

Все рабочие алюминиевого производства подвергались воздей-!твиа комплекса неблагоприятных факторов, ведущим из которых яв-¡яется промышленный аэрозоль. В его состав входят тазообразные ¡торцды, оксид углерода, продукты возгона анодной массы и пыль ложного состава. Основными компонентами пыли являются соединена штора, натрия, алюминия, кремния, кальция, углерод и оксид елеза.

Среди всех обследованных рабочих основных профессий 'было 09, вспомогательных - 355 человек. К рабочим основных ирофес-пй были отнесены электрслизники (364 чел. - 60£), анодчики (116 эл. -182), крановщики (80 чел. -13%) и литейщики (49 чел. -о%). эксшальные концентрации фтористого водорода и его солей в зо-з дыхания рабочих основных профессий превышали ПДК в 2-7 раз ЦЦС фтористого водорода - 0,5 мг/м3, фтористых солей - 1,0),

оксида углерода в 2-6 раз (ЦДК - 20,0 мг/м3), пыли в 4-5 раз (ЦЦК - 6,0 мг/м3), смолистых возгонов каменноугольного пека в 5-7 раз (ЦЦК - 0,20 мг/м3). Б воздухе рабочей зоны лиц вспомогательных профессий концентрации производственных вредностей не превышали ПДК. Рабочие основных профессий подвергались как воздействию повышенных концентраций промышленного аэрозоля, так и влиянию электромагнитных полей и неблагоприятного микроклимата.

Б результате проведенного скрининга были выделены: здоровые, лица с предбронхитом (ПБ) и больные хроническим бронхитом (ХБ). К здоровым мы относили лиц, не предъявляющих «алоб на кашель, одышку и не алеющих рентгенологических и функциональных нарушений со стороны органов дыхания. Основой диагностики ПБ служили критерии, разработанные А.Н.Кокосовым и соавт.(1983) и дополненные А .В .дубинской и соавт.(1987, 1991). Диагноз ХБ устанавливался по критериям, предлоненкш экспертами ВОЗ (1959).

Второй этап включал з себя клинико-ннструментальксе обследование в пульмонологическом центре 139 человек, в том числе 124 больных ХБ и 15 рабочих с ПБ. Среди больных ХБ у 49 диагностирован хронический обструктивный бронхит (ХОБ), а у 75 - хронический необструктивный бронхит (ХНБ). У 73 человек ХБ находился в фазе обострения и у 51 - в фазе ремиссии. Контрольная группа состояла из 32 больных с ХБ идентичных по полу и возрасту. Б группу сравнения вошли лица, проживающие в сельской местности и не имеющие контакта с производственными вредностями.

Б стационаре больным проводилось общеклиническое я специальное обследование, включающее в себя рентгенографию грудной клетки, бронхофиброскопию (ФБС) с биопсией, цито-бактериологиче-ское исследование мокроты и бронхиального секрета,>изучение функции внешнего дыхания (ШД) и аллергологнческое обследование. Всем проводилась рентгенография грудной клетки в прямой проекции на вдохе и выдохе,-а 71 рабочему с артралгкями и оссалгиями для исключения флюороза - рентгенография костей с алшиниевым клин-эталоном. БФС выполнялась совместно с зав.отделением торакальной -хирургии к.м.н. И.А.Хорошиловым с помощью аппарата фир-" мы ОЬ^ич- типа 142 больным, в том числе 110 рабочим алюминиевого производства и всем больным контрольной группы. Характер воспалительного процесса в бронхах оценивался по критериям, разработанным ВЛ.Герасиным (1981), а распространенность и ин-

тенсивность бронхоскопических изменений - по классификации Г.И.Луксмского и соавт.(1282). Мазки мокроты и бронхиального секрета окрашивались по-Ромаиовскому-Гимза. Количественная оценка клеточного состава бронхиального секрета проводилась при подсчете 500 клеток. Из полученного биоптата при щипковой биопсии готовились гистологические препараты с окраской гематоксилин-зозинсм, по Ван-Гизону и ШИК-реа'ктивом. Оценка препаратов проводилась зав.отделом морфологии ЩИ1 Красноярского медицинского института к.м.н. А.Г.Гитлиной, часть материала была проконсультирована "руководителем лаборатории патсморфологии НИИ иулъмоно-логии (С.-Петербург) д.м.н. А.Г.Бобковым. Активность воспали- • тельного процесса оценивалась-с учетом симптоматики, результатов клинического анализа крови, биохимических показателей (со- * держания в крови серомуксида, сиаловых кислот и С-реактивного белка), щ1То-бактериолсгического исследования мокроты и бронхиального секрета, а такпсе характера эндоскопической картины. Для уточнения патофизиологических механизмов обструктивного синдрома на разных этапах формирования ХБ были'использованы ингаляционные тесты с сальбутамолом и атровентсм. При этсм 15 лицам с ПБ были проведены тесты с сальбутамолом и атровентсм и 20 больным с ХОБ - тест.с сальбутамолом. Состояние бронхиальной проходимости оценивалось по результатам спирографии до и после ингаляции бронхолнтиками. Креме того, 52 больных с нарушениями ФВД проводилось аллергологическое обследование по общепринятой методике .

С. целью оценки эффективности ишербарической оксигенации (ГБО) з терапии ХБ последняя была включена в комплексное лечение 37 больным с рецидивом-ХБ. Контроль составил 35 больных. Метод ГЕО осуществлялся в одноместных камерах "Бнисей-З" и "0КА-Líl" при давлении 1,5-2,0 ATA и экспозищш 40 минут. Курс лечения состоял из 10 сеансов. Эффективность ГБО оценивалась по динамике клинических симптомов ХБ, спирографических показателей, сроку госпитализации и продолжительности ремиссии. ';

Для верификации диагноза, изучения характера течения бронхита, оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий было проведено проспективное наблюдение 333 рабочих в течение 3-х лет и IC6 - в течение 5 лет. На протяжении 3-х лет наблюдались 87 здоровых,-IGS лиц с ПБ, 140 больных ХБ, а в течение

5 лет - соответственно 20, 39 и 47 человек. Все наблюдаемые были разделены на две группы: I груша - рабочие, получавшие лечебно-профилактическую помощь, П труппа - лица, уклоняющиеся от нее. Среди наблюдаемых в течение 3-х лет в I группу вошло 227 человек (68,2$), во П группу - 106 рабочих (31,8^), а среди наблюдаемых в течение 5 лет соответственно 73 (68,9%)и 33 (31,1%) рабочих. В процессе наблюдения всем проводился разработанный нами применительно для каждой группы комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий в себя а'эрозольтерапию, адаптоге-ны, фитотерапию, бронхолитики, физиопроцедуры, посещение сауны, оздоровление в профилактории'. Состояние здоровья оценивалось по динамике клинических проявлений, спирографических показателей, частоте обострений и срокам временной нетрудоспособности (БН).

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием ЗЕМ для результатов эпидемиологического обследования и динамического наблюдения. Достоверность различий мезду показателями в сравниваемых группах устанавливали по критерию £ Стъюдента (Венчиков А-.И., Венчиков В.А., 1974).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным эпидемиологического обследования, более чем у половины рабочих (54,9%) имелись признаки поранения бронхиального дерева, причем почти у 1/3 рабочих диагностировались развернутые формы ХБ (29/5), а каждый четвертый включен в группу ПБ (25,9*).

Распространенность ХБ среди рабочих алюминиевого производства отчетливо зависела от характера их трудовой деятельности. Так, среди рабочих, непосредственно занятых в производстве алюминия, ХБ встречался достоверно чаще, чем среди рабочих неосновных профессий, и его частота составила соответственно 34,3+1,9 и 18,9+2,1/5 (Р< 0,001). Среди анодчиков, на рабочем месте которых регистрируются максимальные концентрации производственных вредностей, ХБ встречался в 43,1+4,6/5 случаев, в то время как у литейщиков с более благоприятными условиями труда ХБ диагностирован в 3,5 раза реже (12,2+4,7$, Р<0,001). Выявлена прямая корреляционная связь между распространенностью ХБ и стажем работы (Г= 0,74). Так, если-у обследованных со стажем работы до 5 лет ХБ диагностирован в 12,7+2,8$ случаев, то в группе рабо-

шх со стажем 6-10 лет он встречался в 2 раза чаще (25,0+2,7$, 5<0,002), а 16-20 лет - в 3 раза чаще (38,0+3,2$, Р<0,001). [астота обструктивкого синдрома, который был выявлен более-чем ' половины обследованных с ХБ (59,6$), также зависела от концентрации производственных вредностей на рабочих местах. Так, среда рабочих основных профессий он был .зарегистрирован в. 19,2+1,6$ :лучаев, а среди рабочих неосновных профессий его распространен-юстъ была достоверно ниже (14,0+1,8$, Р<0,05). Нами была измена зависимость распространенности ХБ от курения и интенсивно-ти воздействия производственных вредностей. Так, у некурящих^ абочих основных профессий с высоким уровнем воздействия небла-'оприятных факторов производственной' среды ХБ встречался в 2 ра-а чаще, чем у рабочих неосновных профессий (14,4+2,7 и ,3+2,2$, РС0,05). В то время у курящих, частота ХБ возрастала о 41,4+2,5$ случаев и была достоверно выше (27,9+3,2$, Р<0,00Д ем лиц неосновных профессий (рис. I).

Полученные данные свидетельствуют о первостепенной значнмо-ти производственных вредностей как этиологического фактора ХБ рабочих алюминиевого производства. В то хе вреда курение игра-о существенную роль, а в совокупности с воздействием промышлен-ого аэрозоля оказывало потенцирующее влияние на распространен-ость ХБ.

Клиническая картина у лиц с 1ГБ характеризовалась нестабильна кашлевым синдромом при отсутствии каких-либо патологических зменений пви объективном обследовании и клинико-биохимических

■у

яализов крови. Однако узе на стадии ПБ на рентгенограмме орга-эв грудной клетки в 73,3$ случаев выявлялись признаки первично-о интерстициалького фиброза и почти у половины обследованных, 16,6$) - реакция со стороны плевры в виде утолщения ее паракос-эльных листков. Помимо рентгенологических изменений у лиц с ПБ лело место легкое нарушение бронхиальной проходимости в дис-эльных отделах бронхов. Используя ингаляционные тесты с.бронхо-шшами различного механизма действия, установлено вагусное шшие на развитие бронхосдастического синдрома. Так, спирогра-гческие показатели, характеризующие бронхиальную проходимость ) разных уровнях бронхиального дерева, после ингаляции атровен-) достоверно возросли от исходных величин (Р<с0,01 -0,05), то-1а как после ингаляции сальбутамола увеличение этих показателей

РАБОЧИЕ .ОСНОВНЫХ ПРОФЕССИЙ

РАБОЧИЕ НЕОСНШБЫХ . ПРОФЕССИЙ

Рис.1. Распространенность ХБ среди рабочих'алгаминие-

'о

ео

£0

50

¿а

о<ьа/ тс посг5 тс5о пос7г

Рис.2. Прирост (в %) значений спирограйических показателей, . характеризующих бронхиальную проходимость, после ингаляционного-теста с сальбута-молам и атровентом у лиц с предбронхитом.

70

СО

£О

ъо го 10

М,4>

7,3

.ЕЙ

гч,9

Щг

-Ь-

□

ШКУРЯЩИЕ

КУРЯЩИЕ

зого производства в зависимости от курения и характера их трудовой деятельности.

(^уЗ ТЕСТ С

.САДЬШАШЛОМ

№ т

ыр

П*~1

573 т

ТЕСТ С АТРОВЕНТОМ

81 и

т

т N

/04 8

I

I

было недостоверно. Изучение прироста значений спирографических юказателей после ингаляционных фармакологических тестов показано, что он более выражен после ингаляции холинолитика атровента [рис. 2). Вагусное влияние на организм подтверждалось и наличк-зм ЭКГ-признаков, свидетельствующих о ваготропном влиянии на гункциональное состояние миокарда у этих обследованных.

У всех рабочих с ГШ при В2С наблюдались "атр.офкческие изме-гения слизистой оболочки, наиболее выраженные в сешентарных 5ронхах, что, вероятно, обусловлено более длительной экспози* щей газообразных фтордцов в бронхах мелкого калибра. Визуально )пределяемые атрофические изменения слизистой подтверждались результатами морфологического исследования. В гистологических пре-гаратах слизистой оболочки были обнаружен^ участки перестройки !ерцательного эпителия в многослойный плоский. Результаты цито->актериологического исследования бронхиального секрета сввде-'ельствовали об отсутствии актизности воспалительного процесса I бронхах.

Таким образом, у рабочих алюминиевого производства ранняя стадия ХБ характеризуется наряду со скудной клинической симпто-атикой наличием рентгенологических, функциональных и эндоскопи-:еских изменении.

Развернутая стадия ХБ у рабочих алшикиевого производства ротекает по двум вариантам: необструктизному и обструктивному. случае последнего в клинической картине доминирует обструкткв-ый синдром постоянного характера, усиливающийся при физической агрузке. При ШБ ведущим является кашель с умеренным количест-ом слизистой мокроты. Как в том, так и в другом случае воспали-ельный процесс цри рецидиве ХБ носит катаральный характер, про-екает при нормальной или субфебрильной температуре о отсутствии наклонности к нагноению. Невыраженная клиническая симптомати-э сочетается со слабым ответом острофазовых реакций. 3 то же ремя следует заметить, что наиболее информативными показателя-а активности.воспалительного, процесса оказались СОЭ, уровень. • каловых кислот, серсмуковда» СРБ. Обращает на себя внимание, го указанные показатели в фазе ремиссии ХБ были сниженными, а ри обострении лишь умеренно повышались, не достигая уровня, от-гченного цри рецидиве банального ХБ у лиц контрольной группы, го, вероятно, связано с угнетением реактивности организма в

результате токсического влияния фторидов. В то ке время наряду с умеренными клиническими проявлениями отмечались выраженные рентгенологические изменения, характеризующиеся прогрессирова-нием: нежная мелкосетчатая .деформация легочного рисунка с преимущественной плотностью элементов в нияне-медиалъных отделах легочного поля,, выявляемая на доклинической стадии бронхита, усугубляется присоединением перебронхиальных изменений в виде линейных структур, присоединяются признаки буллезной или диффузной эмфиземы. Нарастает частота плевральных изменений (66,0$), в то время как у больных контрольной группы патология паракос=-тальной плевры не обнаруживается вовсе. Подобные изменения у рабочих алюминиевого производства были зарегистрированы Г.И.Глушенко (1982). Выраженные органические изменения легочной ткани нашли отражение в результатах функционального исследования. Независимо от наличия обструктнзного синдрома у больных осноеной группы отмечалось снижение ЖЕЛ, в то время как в контроле этот показатель был снизен лишь у больных ХОБ. В зависимости от стадии формирования ХБ патофизиологические механизмы нарушения бронхиальной проходимости были неоднозначны. Если на стадии ПБ превалировал вагусный компонент бронхоспастического синдрома, то на стадии сформировавшегося ХОБ присоединялась дисфункция адренергических рецепторов. Это подтверждалось положительным ингаляцнонным тестом с сальбутамолом: значение показателя (Ж^ увеличилось с 66,0±4,6$ до 78,3+3,5$ (Р<0,05). Влияния бытовой и микробной сенсибилизации на формирование обструктивного синдрома не выявлено. Указанное обстоятельство позволяет дифререЕ- ■ цированно проводить фармакологическую коррекцию нарушения бронхиальной проходимости на различных стадиях развития ХБ.

■ Эндоскопическая картина бронхиального дерева у больных основной группы имела также отличительные особенности по сравнению с лицами контрольной группы, заключающиеся в а трофических изменениях при максимальной выраженности в' сегментарных бронхах и отсутствии наклонности к нагноению даже при обострении. -Бронхоцитограммы были беднн клеточными элементами, основную массу которых составляли расположенные пластами клетки бронхиального эпителия (67,0+1,8$, достигая 90$ в отдельных препаратах) с деструктивными изменениями. Бактериологическое исследование бронхиального секрета не выявило гноеродной флоры. Отсут-

¡твие активного воспаления в бронхах подтверждалось и результа-•ами гистологического исследования бионтатов слизистой оболсч-:и. Особенностш морфологической картины являлись резко выражение изменения эпителия бронхов с плоскоклеточной метаплазией ри сравнительно слабых изменениях подлекащей соединительной кани. Итак, развернутая стадия ХБ у рабочих алюминиевого про-:зводства отличается выракеннымк морфофункциональными изменени-ми со стороны бронхиального дерева при малой степени активно-ти воспалительного процесса даке при рецидиве заболевания.

Учитывая влияние фтор-иона на процессы окисления з клетке последующим развитием тканевой гипоксии и антигипоксическое ействие ГБО, последняя была включена з комплекс лечения реци-ива ХБ. Использование этого метода иризодило к более быстрому упированию текущего обострения и удлиняло- сроки ремиссии. Так, группе рабочих с ХБ, получавших ГБО, по сравнению с больными Б, в лечении которых использовались лишь традиционные методы ечения, в 1,5 раза быстрее исчезали клинические симптомы реци-пва, достоверно улучшались показатели бронхиальной проходимо-ти (OSBj-94,1+2,655 против. 73,9+3,0^, Р<0,01), сокращались роки госпитализации (26,2+5,0 против 21,8+0,9 дня, Р<0,01), длинялся период ремиссии (25,2+2,0 против 18,3+1,7 месяцев, <0,01).

Динамическое наблюдение за больными позволило проследить э только эффективность используемого лечения, ко и изучить ха-эктер течения бронхита, верифицировать первично установленный загноз. Результаты проспективного наблюдения показали, что при роведении пульмонологического скрининга возможна гипердиагнос-яка ХБ. По нашил данным она составила 18,&%. Это свидетельст-fет о том, что изолированное снизкение спирографических иоказа-злей MOC^q, L'CGrjg и симптом утреннего кашля у курящих людей, 5 влияющий на их работоспособность, нельзя считать-критерием В. К этому заключению в последние годы пришли и другие исследо-зтели, занимающиеся эпидемиологией ХБ. Мы считаем целесробраз-. м относить этих людей в группу ПБ и лишь иссле определенного рока наблюдения решать вопрос об окончательном диагнозе. Прощение пульмонологического скрининга, особенно в оргакпзозак-IX популяциях, оправдано, так как при этом выявляются ранние развернутые фор.сы К, а сосредоточение рабочих е рамках завода рощает проведение лечебно-профилактических мероприятий. Приме-

нение разработанного нами комплекса лечебно-профилактических мероприятий у рабочих алюминиевого производства с различными стадиями ХБ свидетельствует о его важном практическом значении для предотвращения развития и прогрессирования патологического процесса в бронхах. Так, здоровые рабочие, получавшие комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, спустя 3 года в 96,4+2,5/? случаев оставались здоровыми, у лиц с ПБ в 63,6+5,9$ случаев'выявленные симптомы подвергались обратному развитию и в 27,3+5,5/5 не имели тенденции к прогрессированию; у больных ХБ в 84,3+4,0$ случаев течение заболевания становилось более благоприятным, -что нашло отражение в сокращении сроков временной нетрудоспособности. В то же время отказ рабочих от лечебно-профилактических мероприятий приводил к более быстрому появлению первых симптомов бронхита и трансформации их в манифестные формы заболевания у каадого третьего пациента с ПБ, а при наличии бронхита в 64,5+8,7$ случаев наблюдалось его прогрессирование. Вместе с тем, развитие бронхита в 9,1+3,3$ случаев у лиц с ПБ и ухудшение течения развившегося бронхита в 15,8+4,0?? случаев несмотря на проведение профилактического лечения, говорит о возможном прогредиентном течении ХБ у части рабочих алшиниевого производства, что, вероятно, связано с индивидуальными особенностями организма и продолжающимся воздействием этиологического фактора. Наблюдение за частью рабочих на протяжении 5 лет выявило те не закономерности, что еще раз подтверждает Еанность выполнения ле-че бно-профилактиче ских мероприятий.

Плановое проведение противорецидивного лечения в сочетании с оздоровительными мероприятиями привело к удлинению ремиссий, уменьшению числа рецидивов и снижению заболеваемости с ЗУТ. Так, в блияайший год заболеваемость с ВУТ по хронической патологии легких среди рабочих алшиниевого завода снизилась по сравнению с предыдущим годом в случаях на 26,5$ и в днях на 26,9$, а в последующий год соответственно на 17 ,.8 и.25,6$. Зто привело к экономическому эффекту и составило 470 тыс.рублей.

ВЫВОДЫ

I. Хронический бронхит у рабочих алюминиевого производства характеризуется значительной распространенностью и по результатам эпидемиологического обследования встречается в 29$ случаев.

Частота его находится в прямой зависимости от концентрации промышленного аэрозоля в воздухе рабочей зоны и стала работы, что свидетельствует о ведущей роли неблагоприятных условий труда з развитии заболевания. Курение и воздействие промышленного аэрозоля обладают взаимно потенцирующая действием.

2. Хронический бронхит у рабочих, занятых з электролитическом •получении алюминия, носит первично хронический характер и в СЕоем развитии имеет дзе стадии: предбронхита и сформировавшегося бронхита, протекающего по обструктпзнстлу и необструктйв- ' ному Т1ШУ.

3. На стадии предбронхита регистрируются изменения слизистой оболочки бронхов в виде ее атрофии,, мелкосетчатый пнеэло-склероз (73,3%) и утолщение паракостальной плевры (46,6/?).

4. При хроническом бронхите наблюдается прогрессирование пкешосклероза и атрофии слизистой оболочки бронхиального дерева, наиболее выраженной з сегментарных бронях, а также нарастает частота легочного фиброза (31,5,«) и патология паракостальной плевры (60,О/о). При этом рецидив бронхита характеризуется низкой степенно активности воспалительного процесса с отсутствием признаков нагноения. Указанные особенности формирования и течения хронического бронхита, очевидно, связаны с токсическим воздействием фтористых соединений.

5. На стадии ггредбронхита одним из ванных патогенетических механизмов обструвтивного.синдрома является повышение тонуса блуждающего нерва, а при сформировавшемся бронхите - дисфункция адренергнческих_рецепторов, что определяет дифференцированную фармакологическую коррекцию нарушения бронхиальной проходимости на различных стадиях развития хронического бронхита.

6. Включение гипербарической окспгенацш з комплексную терапию хронического бронхита способствует более быстрому,купированию рецидива заболевания и увеличению продолжительности ремиссии.

7. По данным проспективного наблюдения, диспансеризация и реализация комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий предотвращает у большинства рабочих как развитие, так и прогрессиро-ванке хронического бронхита и приводят к повышению уровня здоровья и снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособ-

рюсти.

8. Пульмонологический скрининг необходимо прозодить для

выявления как ранних, так и развернутых стадий хронического бронхита, и формирования диспансерных групп. Вместе с-тем при этом методе массового обследования возмонна гипердиагностика, что и предопределяет целесообразность проспективного наблюдения с целью верификации диагноза;

фактические РЕжшдащи

1. Высокая распространенность хронического бронхита среди рабочих алюминиевого производства диктует необходимость улучшения качества проведения периодических медицинских осмотров. Последние долякы проводиться с использованием пульмонологического опросника и спирсграфического исследования, позволяющего регистрировать нарушения бронхиальной проходимости в периферических отделах бронхов с целью выявления не только сформировавшегося бронхита, но и стадии предболезки.

2. Для первичной и вторичной профилактики хронического бронхита рекомендуется комплекс санитарно-гигиенических и лечеб-ко-оздоровительных мероприятий, направленных на улучшение условий труда, и дифференцированное оздоровление в процессе диспансерного наблюдения как групп риска (сталированные рабочие и лица с дредбронхитом), так и больных хроническим бронхитом.

3. Лечение нарушения бронхиальной проходимости необходимо проводить с учетом ведущего патогенетического механизма обструк-тизного сицдрсма: на стадии предбронхита показаны бронхолитики холинолитического действия, а при сформировавшемся бронхите -селективные сигшатомиметики.

4. При рецидиве хронического бронхита в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать гипербарическую оксигенацию, _ особенно рабочим, имеющим отдельные симптомы хронической фтористой интоксикации.

5. Результаты исследования рекомендуются для включения в педагогический процесс при изучении заболеваний органов дыхания и профессиональных болезней.

СПИСОК СОУБЖКСЗАНШХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Хронический бронхит у рабочих электролизных цехов алюмикиево-гр производства // Методы снижения заболеваемости рабочих на промышленных предприятиях. - Красноярск, 1984. - С.40-43 (в соавт. с В.Ф.Диденко, Б.М.Кальником, Ю.Г.Ткачевым).

2. Особенности некоторых факторов иммунитета у рабочих КРАЗа с заболеваниями легких У/ Молодые ученые Красноярья - практи-' ческому здравоохранению: Тез.конф. - Красноярск, 1984. CJ35. (в соавт. с В.Т.Хендогиной, Б.М.Кальниксм, I.A.Карповой, Н.Е.Иванцовой).'

3. Бронхологическое исследование при хроническом бронхите у рабочих алюминиевого завода // Неспецитические заболевания легких на промышленных предприятиях и сельскохозяйственном производстве. - Красноярск, 1985. - С.60-62 (в соавт. с В.Ф.Диденко, И.А.Хорошиловым, Б.М.Кальником).

4. Особенности течения хронического бронхита у рабочих, занятых производством алюминия У/ Там же. - С.75-77 (в соавт. с В.Ф.Диденко, Б.М.Кальником, Ю.Г.Ткачевым, Е.А.Лучко).

5. Особенности формирования бронхолегочной патологии у рабочих алюминиевого производства г.Красноярска // Там не. - С.114-116 (в соавт. с Е.А.Пучко, И.Г.Турушевым, В .В .Поляковым, Л.К.Шаповаловой).

6. Астматический синдром у рабочих электролизных цехов алюминиевого производства У/ Актуальные вопросы клинической и экспериментальной аллергологии и иммунологии: Тез.докл. - Каунас, 1985. - C.I80-I8I (в соавт. с Е.А.Пучко).

7. Клинико-зпвдемиолсгические и функциональные аспекты диагностики синдрома бронхиальной обструкции у рабочих алюминиевого производства IJ Диагностика, особенности течения и профилактики болезней органов дыхания в Дальневосточном регионе. Благовещенск, 1986. - С.44-45 (в соавт. с ИЛ .Андреевой,

В.В .Поляковым).

8. К вопросу о патогенезе формирования хронических бронхитов у рабочих электролизных цехов алюминиевого производства У/Там же. - С.56-57 (в соавт. с В.Ф.Дцденко, Н.М.Корецко^, З.М.Тя-жельниковой).

9. Применение гипербарической оксигенапди в лечении хронического бронхита у рабочих алюминиевого производства У/ Актуальные вопросы диагностики и лечения хронического бронхита. -Ленинград, 1989. - C.I37-I4I (в соавт. с H.A.Богдановым, БЛ.Кальникш, А.ИЛац).

Э. Информативная ценность цитологических показателей бронхиального содержимого при хроническом бронхите у рабочих алюмини-

евого производства // Актуальные вопросы клинической медицины: Сб.науч.работ. - Красноярск, 1990. - Т.1. - С.30-32 (в соавт. с Е.А.Пучко).

11. Цитсморфологические особенности поражения бронхиального дерева у рабочих алюминиевого производства У/ Сборник резюме

I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - Киев, •. 1990. - Л 778 (в соавт.-с Ю.А.Терещенко). '

12. Временная нетрудоспособность, обусловленная хроническими неспецифическими заболеваниями легких и пути ее снижения у рабочих крупного промышленного предприятия. - Деп.рук.Д-18535, МРЖ, 1990. Раздел 7, £ I, публ. 221. - 7 с. (в соавт. с Г.Н.Гончаровой, Н.Ы.Корецкой, А.М.Подлубновым).

13. К функциональной оценке сердца у рабочих алюминиевого производства // Эколого-физиологические проблемы адаптации:!Латер. У1 Всесоюз.симп. - Красноярск, 1991. - С.72-73. (в соавт. с Б.М.Кальниксм, А.ИЛбузяровым).

14. ¿Морфофункциональная характеристика патологии органов дыхания при воздействии фтористых соединений // Сборник резюме 2-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. -Челябинск, 1991. - й 1006. (в соавт. с Ю.А.Терещенко, _ А.Г.Гитлиным, Е.К.Ивановым).